導語：如何才能寫好一篇醫院院外會診管理規定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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(二)臨床檢驗項目準入管理

1、承擔為臨床服務的實驗室的室內質控、室間質評、實驗項目比對或其它驗證方法必須符合北京市及醫院的有關規定。對臨床檢驗項目比對有困難時，實驗室應對方法學進行評價，包括準確性、精密度、特異性、線性范圍、穩定性、抗干擾性、參考值范圍等，并有質量保證措施。

2、符合上述條件的實驗室，其檢驗結果必須能與醫院計算機信息系統接口，檢驗項目結果可以在檢驗科及臨床科室終端設備查詢。

3、醫院應對檢驗結果報告單統一設計格式，出具報告時間符合北京市有關規定(≤2個工作日)。

4、上述實驗室應能夠為臨床提供檢查結果的解釋和咨詢服務。

(三)醫學實驗室檢驗項目的質量管理及控制要求

1、檢驗科:負責全院所有為臨床提供服務檢驗項目的實驗室的技術管理和指導，負責貫徹行業管理規定和接待有關行業檢查;負責對實驗室技術質量管理，技術培訓和定期檢查;對其業務管理要等同于檢驗科各專業組質量管理要求。

2、實驗室:為臨床提供服務的實驗室必須嚴格執行醫院相關管理規定;服從檢驗科的技術管理和業務指導;定期向檢驗科報告質控結果。

3、醫務處和科研處:共同負責所有臨床檢驗項目的管理協調工作，在檢驗科的技術指導下，負責定期質量監督工作。

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(四)特殊檢查室

(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

(五)會診制度

1.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

2.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

3.急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

4.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

5.院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

6.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

7.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

(六)轉院、轉科制度

1.醫院因限于技術和設備條件，對不能診治的病員，由科內討論或由科主任提出，經醫務科報請院長或主管業務副院長批準，提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

2.各盛市、自治區級醫院病員(包括門診病員)需轉外地醫院治療時，應由所在醫院科主任提出，經院長或業務副院長同意，報請盛市、自治區衛生廳批準辦理手續。急性傳染并麻風并精神并截癱病人，不得轉外省市治療。

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一、首診負責制度

(一)、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

(二)、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

(三)、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

(四)、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送;如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

(五)、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

(一)、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師(或副主任醫師)、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

(二)、主任醫師(副主任醫師)或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師(副主任醫師)查房每周2次;主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

(三)、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師(副主任醫師)臨時檢查患者。

(四)、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師)應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

(五)、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

(六)、查房內容：

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論;聽取住院醫師和護士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師(副主任醫師)查房，要解決疑難病例及問題;審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;進行必要的教學工作;決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

(一)、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

(二)、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

(三)、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

(四)、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

(一)、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

(二)、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。

(三)、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

(四)、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

(五)、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政(務)科同意或由醫政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政(務)科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政(務)科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行2次，由醫政(務)科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

(六)、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。

五、危重患者搶救制度

(一)、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

(二)、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫師手術、門診值班或請假等)由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政(務)科或院領導參加組織。

(三)、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

(四)、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

(五)、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行五定，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術分級管理制度

(一)、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術;

3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術;

4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

(二)、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：(1)低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。(2)高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

(三)、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

(四)、術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政(務)科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術可能導致毀容或致殘的;

(2)同一患者因并發癥需再次手術的;

(3)高風險手術;

(4)本單位新開展的手術;

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術;

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等;

(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

七、術前討論制度

(一)、 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

(二)、 術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

(三)、討論內容包括：診斷及其依據;手術適應證;手術方式、要點及注意事項;手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施;是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字);麻醉方式的選擇，手術室的配合要求;術后注意事項，患者思想情況與要求等;檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

(四)、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

八、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執行醫囑時要進行三查七對：操作前、操作中、操作后;對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史;使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度--六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位(左、右)。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質，是否超過有效期;查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要雙查雙簽，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、 制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、 發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、 發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、 低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、 高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、 針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)

1、 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、 發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

九、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、 病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政(務)科。

五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、 值班醫師不能一崗雙責，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、 每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十一、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院四級病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[2019]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[2019]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十二、病歷書寫規范

1、統一用藍黑墨水，要求內容客觀、真實、準確、及時、完整。

2、使用規范的漢字;數字用阿拉伯數字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國家法定計量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補，個別錯字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯別字上;上級醫師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁修改3處以上需要重新書寫。

4、普通病人24小時以內完成入院病歷、危重病人6小時以內完成;首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成。5、病程記錄一般1次/2～3天，入院及術后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節1次/月。

6、入院前3天有三級醫師查房記錄：新入院的普通病人48小時以內有主治醫師以上查房并記錄，72小時以內有副主任醫師以上查房并記錄。

7、手術前有主治醫師以上查房記錄或討論記錄。

8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術有術前討論記錄。

9、專科病人要有轉入、轉出記錄，并及時完成。

10、落實簽字制度：凡是需行手術、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。

11、凡診療操作，術前術后有操作人員的記錄。

12、輔助檢查報告單24小時以內要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。

十三、臨床用血審核制度

1、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

2、血庫必須按照當地衛生行政部門指定的采供血機構購進血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

3、各科室用血，必須根據輸血原則，嚴防濫用血源。

4、預約血辦法：患者需輸血時，應由臨床主管醫師逐項認真填寫輸血單，值班護士按醫囑行三對后，給病人采交叉血，試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血庫(急癥例外)。

5、血庫工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

6、血庫工作人員接受標本時，應逐項進行認真核對，無誤后將標本收下備血。

7、凡血庫所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在4攝氏度冰箱內，并隨時觀察冰箱內溫度變化。

8、血庫工作人員應嚴格按照血液交叉試驗操作規定進行交叉試驗，必要時復查血型，并觀察全血，應無脂血、無溶血，血袋應密封，絕對無誤，方可發出。

9、取血護士在取血時，應認真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后方可將血液拿出血庫。

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【關鍵詞】 醫院病歷檔案；檔案；信息化建設；利用

【中圖分類號】R197.323 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0510-02

醫院的病歷檔案屬于中國國家檔案局所列出的檔案目錄中專門檔案的民生檔案，是醫務人員在醫務活動過程中所形成的與醫療有關的文字、圖表、符號、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，并經過病案管理科進行病歷檔案的收集，整理加工，并裝訂成冊。病歷檔案的載體可以是紙張、磁盤、硬盤、光盤或其他設備。隨著醫療衛生事業改革的推進，社會衛生事業的發展，醫療資源的共享，與國際的接軌，醫院病歷檔案信息化建設就顯得尤為的重要，病歷檔案的利用價值也就尤為凸顯出來。

1 醫院檔案信息化建設的必要性

黨的十七大報告中就明確指出，加快推進改革以民生為重點的社會建設，努力使全體人民學有所教，勞有所得、病有所養，住有所居，推動建設和諧社會。為了認真貫徹黨的十七大的精神，為了滿足醫院管理的現代化發展，醫院病歷檔案信息化建設就要與時俱進，實現病歷檔案從采集、存儲、傳遞和服務利用過程中全面信息化，不斷提高病歷檔案的利用率。

2 病歷檔案信息化建設的優點

2.1 實現了病歷檔案資源的共享 是應用現代網絡信息技術，利用網絡優勢充分實現資源共享。醫療機構之間的醫療信息實時共享，實現醫療服務從疾病診治為中心向以病人為中心的全程轉變，醫療服務的組織從院內合作向區域協統轉變，醫療資源的配置從單個醫院向區域統籌轉變，提高了醫院的管理服務水平，使遠程會診變得實際可行，因此醫療機構也從共享中獲得利益。（1）

2.2 使病歷檔案的重要性得到體現 醫院肩負著“救死扶傷”的重要使命和責任，醫院的宗旨就是“一切以患者為中心”但是醫療的過程是一個復雜的、多樣化的，而且是不可預知的，因此醫院的病歷檔案信息也是復雜而多元化的。這使得醫院的病歷檔案信息顯得尤為的重要，使得它的利用價值有著更高的期待，因此醫院病歷檔案信息在醫院的管理中具有舉足輕重的作用，那么醫院病歷檔案的信息建設使病歷檔案信息的使用，利用價值，及其服務社會的作用得到了巨大的提升和延伸。

2.3信息數據傳遞速度快 醫院信息系統（HIS）、電子病歷系統、臨床路徑等醫院個信息系統的數據交換，查閱，利用等，在電子計算機網絡和通訊設備的支持下使海量的數據從收集、存儲、處理、提取和通訊上，都能很快并及時的滿足各方面授權用戶的使用需求。使醫院病歷檔案信息的利用價值得以充分應用，讓各個層次的信息使用者能夠及時的調取，利用病歷檔案資料，

3 建立嚴格的醫院電子文件歸檔制度，加強監管 根據國家檔案局先后印發《全國檔案信息化建設實施綱要》和《電子公文門檔管理暫行辦法》，制定了檔案信息化信息化建設的標準和綱要，并結合衛生部頒發的《全國醫院工作條例、醫院工作制度與醫院工作人員職責》規定：“醫院必須建立病案室，負責全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作。”及衛生部、國家中醫藥管理局頒發的《醫療機構病歷管理規定》，建立健全相關的醫院電子檔案歸檔制度，并有專門人員進行監管。加強檔案意識，加強檔案的管理，經常與立檔的科室溝通，做好檔案的收集、整理、保管工作，使電子檔案能夠及時的歸檔。及時保證醫院病歷檔案信息的及時性、完整性、真實性，可靠性。醫院檔案工作人員要把被動服務轉變為主動服務。變被動接受各科室文件歸檔為主動上門指導科室開展指導檔案立卷整理業務，主動與立檔者或檔案利用者建立聯系，按照檔案管理的要求，隨時收集檔案材料，并積極為檔案利用者提供服務。（2）

4 醫院病歷檔案信息的利用 一份病案可謂集醫療信息之大成，一些病案資料本身就具有信息的特征。（3）為了滿足醫療、科研、教學服務；滿足院內、院外及社會的需求提供一下信息服務：

4.1 醫療作用 醫院病案信息的醫療作用主要是備忘。沒有那個醫生可以永遠記得住每一個患者的健康狀況，例如他們做了些什么檢查？檢查結果是什么.最終確診的是什么疾病，等等。但是這些診療計劃、方案、記錄對醫務人員卻很重要。

4.2臨床研究與臨床流行病研究的作用 對疾病在家族、在人群流行、分布的科學研究。病案信息可以為臨床研究與臨床流行病研究提供有計劃的進行相關收集和建立相關索引的作用。

4.3醫院的病歷檔案信息還具有教學的作用被稱為活教材，記錄了人們對疾病的認識、辨析、治療的成功與失敗的過程；還具有醫院管理作用，醫療付款憑據作用，醫療糾紛和醫療法律憑證作用，歷史的作用。

總之，醫院病歷檔案信息化建設和利用是醫療改革的需要，是國家醫療衛生事業發展的需要，是社會的需要。要作為一名合格的醫院病歷檔案管理人員就要掌握多方面的知識，要有檔案管理的知識、醫學知識、病案信息知識、計算機知識，才能應對復雜的醫院病歷檔案管理，要不斷的學習和參加知識培訓。

參考文獻

[1] 干芊、李揚新、胡瑛 鐘偉梅.關于醫療檔案信息資源共享的理論思考[J].蘭臺世界，2012（17）：6-7.

篇4

我首先代表全院干部職工，向蒞臨我院檢查指導工作的各位領導、各位專家，表示熱烈的歡迎。

我院始建于1949年，現占地面積4.5 萬平方米，業務用房建筑面積2萬平方米，設置臨床、醫技、職能等31個科室，開放床位500張，現有在職職工476名，其中高級職稱72人，中級職稱178人，資產8200萬元。幾年來，我院在各級領導的正確領導和大力支持下完善各項規章制度，強化管理，深化改革，各項工作一步一個臺階，尤其是自20__年參加“全國百姓放心示范醫院”以來，借助三個主題的創建工作，醫院不斷強化質量意識，優化服務，改善環境，以病人為中心，不斷推出便民服務新舉措，醫院綜合水平，社會信譽度日益增強，取得了三個效益的大豐收，連續近10年來，醫院年門診量、出院人次、業務收入年均分別以18%、16%、22%的速度增長，20__年門診量達28萬余人次，年出院1.9萬人次，人均業務居全市前列。先后獲得省級“文明單位”、“衛生先進單位”、“消費者信得過單位”、“富民興魯勞動獎章”和“廉政建設先進單位”等榮譽稱號。

20__年11月，我院被中國醫院協會推薦為第二批“全國百姓放心示范醫院”，20__年12月份通過第一次復審。醫院以動態管理為契機，全面提升醫院管理水平，醫院成立了由院長牽頭、相關職能科室負責人組成的領導組，對動態管理的各項工作進行安排部署。20__年8月參加了片區培訓會，20__年11月份，醫院分管領導和相關科室負責人，參加了天津工作會議，20__年5月份參加了北京會議，昨天我們又參加了在濟南召開的專題會議，對協會安排部署的一系列工作進行深入學習領會。每次會議后，醫院都通過召開中層干部會議、全院職工大會等形式將百姓放心示范醫院動態管理的標準、辦法、工作要求向全院職工進行傳達，并相關資料下發各科室，以科室為單位組織職工認真學習，反復討論,使全院職工對動態管理的目的、任務、步驟和具體要求形成了共識，在全院形成了良好的工作氛圍。根據中國醫院協會的有關要求，以《全國百姓放心示范醫院動態管理辦法》和《全國百姓放心示范醫院動態管理標準》為準則，在加強自律和“示范”上下大功夫，在“安全和放心”上下力氣，心系百姓，關愛患者。以實際行動打造社會認可、人民滿意、名副其實、享有盛譽的百姓放心示范醫院品牌。

下面，我就20__年12月份第一次復審后醫院所做的主要工作，向各位領導和專家簡要匯報，不當之處，懇請指正。

一、完善制度，重于防范，確保安全

醫療質量與安全是醫院發展的根本。我院從完善制度，加強防范上狠下功夫。首先從管理制度上強化，我們以文件的形式轉發了《中國醫院協會<關于加強全國百姓放心示范動態管理的通知>》、《<cha患者安全目標>考核和測評標準》、菏澤市衛生局《關于印發<菏澤市醫患溝通指導意見>的通知》、《關于印發<醫療機構執業行為“十不準”規定>的通知 》、《關于 “cha患者安全目標”考核評分標準的通知》等一系列文件，醫院制定了《關于實施患者安全目標措施的意見》，就貫徹落實“三查七對”制度、提高用藥安全性、如何正確對患者識別和有效溝通、手衛生和術后廢棄物的管理、建立實驗室危急值報告制度以及不良事件的報告制度，都進行明確規定和要求，并將此管理目標作為示范醫院動態管理第二周期的主題和標準，把安全、質量放在突出位置，務求工作實效。藥品管理嚴格執行《藥品管理法》、《實施條例》及《山東省藥品質量管理規定》，強化藥品不良反應監測工作。麻醉、嚴格按照“五專”管理，實行交接班制度，做到帳物相符，雙人簽字備案，對癌癥病人持品專用卡購藥，執行登記備案制度。同時，我們根據山東省衛生廳制定的《山東省綜合醫院評價標準和實施細則》，重新修訂了《鄄城縣人民醫院科室“千分制”評價標準考核細則》，把有關加強醫護質量的各項核心制度以及20__年以來醫院下發的有關文件分別匯集成冊，人手一冊。其次是抓落實求實效。為使各項制度落到實處并有成效，醫院成立了醫療質量檢查小組、護理質量檢查小組、藥政檢查小組、行政及后勤檢查小組等組織，每周由分管領導帶領，不定期、不定時到科室檢查督導，檢查結果一周一公布，一月一匯總，檢查結果與科室績效掛鉤，形成了執行、督導、反饋、改進的工作機制。三是營造安全就醫環境。醫院不斷強化綜合治理工作，充實了保衛科力量，制訂完善了《火災和緊急情況下的報警和處置預案》等制度，進一步完善了“防火、防盜、防患者意外”的各種標識和設施，全院監控設備實現了無盲區覆蓋，增設防火、防盜設施設備，強化人防、技防，保證了醫院正常的醫療秩序和良好的安全狀況。醫院還聘請縣消防大隊消防人員對醫護人員進行了火災和緊急情況下搶救患者、幫助患者逃生和自救的培訓，增強了大家實戰技能。同時加大了后勤保障功能，醫院水、電供應均采取多套措施。用電既有工業線路，也有

生活線路供電，緊急情況下醫院備有發電設備。用水有600深的自備井，也有城市自來水供水管道，水電供應始終保障到位。今年5月份，全省“衛生強基工程”啟動，我院有幸成為省立醫院對口幫扶單位，我們借助這次歷史機遇，制定了醫院三年人才培訓、培養規劃，借助省立醫院的人才、技術優勢，加快我院綜合水平建設。目前，省立醫院已選派了婦科主治醫師　孟金來　博士在醫院指導工作，我院中層負責人也在在分批接受輪訓。

二、廣架橋梁，使醫患溝通多樣化

1、堅持院長接待日制度。除由院級領導、職能科室主任組成的院總值班每日值班外，院領導還輪流到門診辦公室值班，面對面聽取患者、群眾的意見和建議，對反映的問題認真記錄、及時研究、解決。

2、制定并認真落實了住院、出院、術前、術后醫患溝通制度。醫務人員之間能有效溝通，正確執行醫囑，醫院對醫患溝通的時間、形式、內容做了詳細規定。。健全并執行手術病人術前確認制度，醫院現開設手術間7間，其中萬級凈化手術間3個，嚴格執行無菌操作規范。

3、認真落實出院患者回訪制度。出院病人回訪，醫院實行護士長管理，經治醫生負責的服務模式，以電話回訪為主，輔助家訪、信件回訪、短信回訪等形式。醫院為每位人員配備了聯通、移動手機各一部，暢通了聯系渠道，每月按不少于各科出院病人總數的5%進行電話回訪，各科有回訪記錄，發現問題及時解決。

4、嚴格落實醫療信息公示制度。醫院充分利用門診大廳的電子屏、價格公開欄、住院費用“一日清單”等形式，將醫療服務收費標準與藥品價格向社會公示；嚴格執行“雙　十”　制度，對銷售量大的前十種藥品每月由藥政科進行公示，接受監督。在各臨床科室啟動了護理工作站，使醫院管理和收費更加規范，杜絕了不合理收費現象的發生，群眾對醫療費用更加明白，真正實現了看明白病、花明白錢、吃放心藥。

5、門診辦每天下午對住院病人進行問卷調查，每月對病人反饋結果進行匯總，對發現的問題在全院中層干部會議上進行通報，及時反饋各科室，作為對科室進行行風建設考核的重要依據。各科室也定期召開工休座談會，進行醫患溝通。這些工作的開展，加深了醫患之間的互相理解和支持，使醫患關系更加融洽，減少了醫患矛盾的發生。

6、醫務科牽頭，定期到各鄉鎮開展義診活動，在每年的三夏農忙季節、“七.一”、“十.一”等節日，我們都組織醫護人員深入集市、農村田間地頭、街道、學校，為群眾進行義診，送醫送藥上門。

三、心系患者，務求醫院服務人性化

1、為更好地方便病人，醫院在門診大廳設置導診導醫臺的基礎上，又在門診各診室門口安排了導醫人員，向就診患者提供咨詢和導醫導診服務大大方便了患者就醫。

2、合理布局醫療流程，縮短患者等侯時間。醫院實行劃價、收費統一，分別在一樓門診大廳、二樓大廳和東西兩端開設劃價、收費窗口，門診掛號、化驗、收款等窗口服務人員每天提前半小時上班，較好地方便了病人，病人基本上不需要排隊。生化檢測2小時內出結果，常規半小時出結果，放射、ct半小時內出結果。

3、確保急救綠色通道暢通。多年來，醫院始終抓住急診、急救工作不放松，從人力、財力、物力方面對急診工作大力扶持，打造了一支技術過硬、醫德高尚的急診隊伍。現在，醫院共有3輛救護車，全部配備有心電圖機、呼吸機等急救設施，全天24小時免費接診，接診后5分鐘內開始處置，院內急會診可在10分鐘內到位。急診科現有2名副高職稱醫師，負責業務技術把關。并實行了全院住院醫師全部到急診科輪轉的制度，有效提高了急診的技術力量。醫院還制訂了《門、急診住院病人接診服務措施》，不斷優化接診流程，方便群眾。輔助科室堅持為臨床一線、為急診提供服務的原則，急診各項檢驗檢查項目隨到、隨做、隨出報告。

4、從1998年開始，醫院便在內科等部分病區實行了整體護理，并逐步展開，護理部不斷更新護理觀念，在全院嚴格執行“三基三嚴”、“三查七對”制度，加強護理質量控制，對全院護理人員進行系統的理論、操作培訓，使護理人員綜合素質不斷提高。在日常工作中，護理人員利用入院宣教等形式加強同患者的交流，主動解答病人詢問，為病人提供心理、預防、保健等多方面的綜合服務，讓病人真正感受到“親情護理”。我院外一科病房獲得全市首批“優質規范化護理服務病房”稱號

四、虛功實做，使醫院環境潔凈化

為給患者創造一個良好的就醫環境，在“全國百姓放心醫院”第三主題創建過程中，醫院先后投資數百萬元對基礎設施進行建設改造，給所有科室安裝了空調、為部分病房安裝有線電視、為各科病房全部安裝了紫外線消毒設備。在手術室、產房、監護室、供應室、治療室等重點區域配備了靜電吸附式空氣消毒機，保證了室內空氣潔凈。醫療廢物由市醫療廢物處置中心統一處置，有效減少了交叉感染的發生。

今年5月份，新擴建的病房樓又投入使用，新舊樓連為一體，一樓為內科系統，二樓為外科，三樓為婦產科，四樓為重癥監護、兒科、五官科，新樓的五、六樓為標準化手術室。目前手術室、產房、重癥監護室全部達標。新樓使用后，使醫院床位由336張增加到500張，緩解了病人住院壓力。新樓投入使用后，對舊病房樓進行部分裝修改造，對院內地面進行硬化、綠化。

通過動態管理各項工作的開展，全院職工的工作積極性和主動性明顯提高，醫療安全意識、醫療質量意識、醫療環境意識、人性化服務意識進一步增強。醫院各項工作開展有序，各項醫療指標明顯好轉，服務質量不斷提升，病人滿意度逐年提高，在全市范圍內起到了全國百姓放心示范醫院的表率作用。

篇5

（一）目標

以人人享有基本醫療衛生服務為目標，加強縣、鄉、村三級醫療服務網絡建設，建立適應我市農村經濟發展水平和農民健康需求的新型農村合作醫療制度，逐步解決農民群眾病有所醫的問題，使我市農民平均期望壽命、孕產婦死亡率、嬰兒死亡率等主要指標達到西部地區中上水平。

（二）原則

——堅持政府組織引導，尊重群眾意愿，多方籌措資金，報銷及時兌現的原則；

——以收定支、收支平衡、略有節余、保障適度的原則；

——住院統籌、低水平、廣覆蓋、解決基本醫療的原則；

——公開、公平、公正的原則；

——堅持合作醫療基金專款專用、專戶儲存、封閉管理、定期監督、合理使用、滾動發展的原則；

——方便群眾、就近醫療、降低費用的原則。

二、組織管理

(一)分級管理。新型農村合作醫療制度以縣（市）區為單位組織實施，實行自治區、*市和縣（市）區分級管理。*市負責對轄區內各縣（市）區新型農村合作醫療工作進行監督、指導和管理。各縣（市）區負責具體實施。

（二）組織機構。*市和各縣（市）區成立新型農村合作醫療工作領導小組，負責本地區新型農村合作醫療的管理和協調工作。*市和各縣（市）區新型農村合作醫療工作領導小組辦公室設在衛生局，負責日常工作；各縣（市）區新型農村合作醫療管理中心負責新型農村合作醫療管理的具體事務。

三、籌資管理

（一）參保對象。凡具有*市戶籍的農村居民（含轄區內農場具有農業戶口的居民）和被征地農民均可在戶籍登記地參加新型農村合作醫療。必須以戶為單位參合，其家庭成員全部參加新型農村合作醫療。

（二）籌資標準。中央財政對參加新型農村合作醫療的農民補助標準為每人每年40元。自治區與縣（市）區級財政補助共40元，其中自治區財政對川區參合農民每人每年補助24元、縣（市）區級財政補助16元（市轄區由市財政補助10元）；對川區的移民吊莊鄉鎮參合農民由自治區財政每人每年補助36元、縣（市）區級財政補助4元。農民的個人繳費標準以家庭為單位，每人每年不低于20元（移民吊莊鄉鎮參合農民每人每年繳納15元，由市財政補助5元）。

（三）籌資方式。各縣（市）區參合農民的新型農村合作醫療資金由本轄區政府負責收繳，農墾系統參合居民的新型農村合作醫療資金由所在農場負責組織收繳。

（四）籌資時間。各縣（市）區及農墾系統于9—10月收繳下年度參合農民的新型農村合作醫療資金，在11月28日前將農民個人繳納資金全部上交到各縣（市）區新型農村合作醫療基金專戶。各縣（市）區財政于次年1月30日以前，將當年補助資金撥付到新型農村合作醫療基金專戶，并及時將中央和自治區財政補助資金撥付到新型農村合作醫療基金專戶。

（五）特殊人群籌資。農村低保戶、五保戶、殘疾人、重點優撫對象，可憑有關部門的證明，經審核后免收其個人應繳資金。免繳的資金由本縣（市）區民政部門或殘聯代繳。

四、資金管理

新型農村合作醫療資金實行專戶儲存、專賬管理、獨立核算、專款專用，做到銀行管錢不管賬，經辦機構管賬不管錢，實現基金收支分離、管用分開、封閉運行。

（一）管理機構。采取統一招標方式，選擇網點覆蓋面廣、信譽好、服務質量高的國有商業銀行作為各縣（市）區基金銀行。財政部門必須在銀行設立基金專用賬戶。合作醫療經辦機構嚴格按照新型農村合作醫療資金管理辦法管理帳物，使用資金時報同級財政部門審核后由銀行支付。審計、監察部門對資金使用情況進行監督。

（二）運行方式。嚴格按照《自治區人民政府關于新型農村合作醫療工作的指導意見》做好資金籌集、支出、運行等工作，確保資金安全。

1、資金收繳。各縣（市）區政府、農墾系統在收取合作醫療資金時，要詳細登記《新型農村合作醫療收繳登記表》，并出具“寧夏回族自治區財政廳統一收據”，同時在《新型農村合作醫療證》“統籌資金交費記錄”一欄中登記簽名蓋章。在收繳農民個人費用時，原則上當天收費當天上繳。如遇特殊情況，三天內收繳的資金必須上繳縣（市）區新型農村合作醫療基金專戶。

2、資金支出。新型農村合作醫療管理中心在基金銀行設立支出賬戶，由財政局每月預撥一定的經費到支出賬戶。銀行派駐專人到新型農村合作醫療管理中心，直接給住院參合農民兌付。參合農民在各醫療單位核銷的門診費用，由各醫療單位按月向合作醫療管理中心申報，經合作醫療管理中心審核后報財政局審批，由財政局直接撥付各醫療單位。

五、基金分配

根據新型農村合作醫療統籌模式，合理分配合作醫療基金。我市統籌模式分為兩種，一種是承擔寧夏人人享有基本醫療衛生服務實驗研究項目試點工作的縣（市）區采用門診提供基本醫療服務加住院統籌模式；另一種是未承擔寧夏人人享有基本醫療衛生服務實驗研究項目試點工作的賀蘭縣采用住院統籌加門診統籌模式。

（一）門診提供基本醫療服務加住院統籌模式：合作醫療基金分配為門診基本醫療服務藥品基金和住院補償基金兩部分。

1、門診基本醫療服務藥品基金：以村為統籌單位，按參合農民每人每年30元的標準設立門診基本醫療服務藥品基金，主要用于購買基本用藥。

2、住院統籌基金：按參合者每人每年70元的標準，設立住院統籌基金，主要用于住院醫藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

（二）住院統籌加門診統籌模式：將合作醫療基金按照一定比例分配為門診統籌基金和住院統籌基金兩部分。

1、門診統籌基金。以縣（市）區為統籌單位，按參合者每人每年30元的標準設立門診統籌基金。門診統籌基金只能用于參合病人在定點醫療機構發生的門診費用（包括慢性病門診費用）的補償。

2、住院統籌基金：按參合者每人每年70元的標準，設立住院統籌基金，主要用于住院醫藥費用的報銷和符合計劃生育政策住院分娩費用的補償。

六、基金使用

（一）門診提供基本醫療服務藥品基金的使用（適用于承擔寧夏人人享有基本醫療衛生服務實驗研究項目試點工作的地區）

參合農民持《新型農村合作醫療證》到本行政村（社區）定點醫療機構就診，由本行政村（社區）定點醫療機構為參合農民提供30種一般性疾病的診療和74種藥品的基本醫療服務，每次只向參合患者收取1元藥事費，其他費用不再收取。定點醫療機構每月將前一個月的用藥清單、處方、藥品配送統計報表和用藥計劃上報到各縣（市）區新農合管理中心，新農合管理中心根據定點醫療機構所上報的藥品配送統計報表、用藥計劃經審核后據實予以核撥。按參合農民每人每年30元的標準，實行村級統籌，超出不補，結余歸入縣（市）區級住院統籌。具體按照《*市開展人人享有基本醫療衛生服務試點實施方案》執行。

參合農民歷年結余的家庭賬戶資金可在鄉鎮衛生院及二級定點醫療機構就診核銷。

（二）門診統籌基金的使用（適用于賀蘭縣）

1、使用范圍。門診統籌基金只能用于參合病人在定點醫療機構發生的門診費用（包括慢性病門診費用）的補償。

2、補償范圍和標準

（1）補償范圍：治療費、常規檢查費（限于衛生院和村衛生室檢查項目）、材料費、藥品費（限于合作醫療目錄內藥品）。

（2）補償比例和額度：普通門診費用補償不設起付線。補償比例為20%-30%。普通門診全年累計封頂補償100-150元，慢性病全年累計封頂補償500-1000元。賀蘭縣可根據本縣次均門診費用水平、年門診人次等情況，結合當年門診統籌可用資金的規模，精確測算確定具體的補償比例和補償額度。

（三）住院統籌基金的使用（全市均適用）

住院補償按照以收定支，略有節余的原則，采取單病種定額付費和分級按比例補償兩種方式進行補助。住院統籌基金使用率低于85%時當年必須進行二次補償。

1、實行單病種定額付費制度，規定部分疾病的個人繳費和新型農村合作醫療報銷費用標準,具體見《*市單病種定額付費管理標準》（由市衛生局另行制定）。

（1）在單病種執行過程中，參合農民住院費超出最高限額的部分應由醫療機構承擔，參合農民自付及報銷標準不變。

（2）在單病種執行過程中，參合農民住院費小于單病種規定最高限額，而大于單病種規定參合農民自付費用時，參合農民自付費用標準不變，經辦中心對定點醫院補助標準不變。

2、尚未確定為單病種定額付費標準的病種，根據醫療機構的級別不同，設定起付線或起報點，按比例進行補償。

（1）設定起付線。設定起付線的原則是定點鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心最低，為50～70元；定點二級醫院，為200～250元；定點三級醫院，為400～500元；非定點醫院最高，為600～700元。各縣（市）區可根據轄區實際，進行適度調整。

（2）住院醫藥費補償的報銷比例

a、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心定點機構報銷比例起付線以上，報銷70～75％。

b、二級定點醫療機構報銷比例

起付線以上，報銷60～65％。

c、三級定點醫療機構報銷比例

起付線以上，報銷30～35％。

d、非定點醫療機構報銷比例

起付線以上，報銷10～20％。

各縣（市）區可根據本地住院醫藥費補償比例的測算結果，進行適度調整。

3、新生兒費用隨參合母親享受新農合各項補償。2009年1月1日及以后出生的新生兒開始享受新農合各項補助，享受時間為半年。新生兒住院補償包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫療費用，不包括生活及與生活相關的其他費用。新生兒隨參合母親享受新農合住院補償費用與參合母親分別結算，新生兒出生時產生的住院費用不另設起付線，按比例報銷。新生兒隨母親出院后截至當年12月31日再次住院產生的住院費用按一般參合人員進行報銷。

4、在同一定點醫院門診診斷檢查（住院前3天之內）并連續住院治療的患者，屬于非單病種的門診檢查費用納入住院費用報銷，按比例報銷；屬于單病種的門診檢查費用按35％的比例報銷，（結算方式：單病種定額包干費用不變，農民只交單病種規定的自付部分減去門診檢查費用的35％，給醫療機構補償的費用應扣除門診檢查費用的65％）。參合患者住院期間，醫院不具備檢查條件，因病情需要出外檢查，由主治醫生同意后與病情相關的大型檢查費用可列入本院住院費用補償范圍。

5、設置年度補償最高限額：每人每年新農合補助不超過15000元。對達到封頂線的參合者，新農合不再進行二次補償，不再設定針對達到封頂線的特殊病例再進行補償的規定。

七、參合農民醫療住院的管理

1、實行持證就醫制度。各縣（市）區統一印制發放《新型農村合作醫療證》，參合農民一戶一證。參合農民必須持證到符合規定的新農合定點醫療機構就診，方可享受醫藥費用補償。

2、實行外地就診備案制度。參加新型農村合作醫療的農民患病后，要優先選擇新農合定點醫療機構就近就診住院，縣（市）區內定點醫院就診住院在各醫院農合辦登記；需要在自治區、市新農合定點醫院就診住院的，在住院治療后3日內患者應將參合基本情況、住院醫療機構基本情況、聯系電話報所在縣（市）區新農合經辦機構備案。參合者因外出打工、經商、上學等原因需要在自治區境外急診治療，可就近在當地合法醫療機構住院治療，在住院治療后3日內將患者參合基本情況、住院醫療機構基本情況、聯系電話報所在縣（市）區新農合經辦機構備案。

3、參合農民用藥執行《寧夏回族自治區新型農村合作醫療基本藥品目錄》。定點醫療機構要嚴格控制住院患者藥品費用支出比例（各級定點醫院藥品費用占住院總費用的比例由各縣（市）區新型農村合作醫療管理中心以協議形式與醫院作出限制性約定）。《寧夏回族自治區新型農村合作醫療基本藥品目錄》以外的藥品均為自費藥品(兒科用藥除外)，定點醫療機構要嚴格控制自費藥品，若確屬病情需要，由經治醫師提出用藥方案，經患者或家屬簽字同意后，方可使用，自費藥品比例不得超過住院藥品費用的15%。出院帶藥不得超過3日用量（慢性病帶藥不得超過2周用量），每日不超過20元。

4、大型醫療設備檢查(如CT、彩超等)由醫務人員根據病情決定，每季度大型檢查陽性率必須達到75%以上。

5、參合農民在定點醫療機構住院發生的醫療糾紛或醫療事故，按相關法律、法規處理。

八、報銷管理

1、新農合報銷標準、程序、范圍等必須在公開、公正、公平、透明的原則下，實行公示，經辦機構工作人員必須按規定管理。

2、新農合住院費用實行直通車報銷制度。

（1）參合農民在*市和各縣（市）區新農合管理機構確定的定點醫療機構住院，我市開通直通車報銷的定點醫院，屬單病種定額付費報銷范圍的，在患者辦理入院手續時，患者只交納單病種定額包干費用中的自付部分費用，不交押金，不交單病種定額自付以外的其他費用。合作醫療補償部分在患者痊愈出院后，由經治醫療機構與縣（市）區合療辦結算。

（2）參合農民在*市和各縣（市）區新農合管理機構確定的定點醫療機構住院，我市開通直通車報銷的定點醫院，屬于非單病種的，住院醫療費用全部由患者先行墊付,出院時由經治醫療機構按照合作醫療的相關補償規定，將患者應該享受的合作醫療補償費用直接返還給患者。返還部分由經治醫療機構與各縣（市）區新農合經辦機構結算。

（3）自治區境外住院的參合農民，入院后應向所在縣（市）區新農合經辦中心電話備案。出院后一月內應由患者本人或委托人持村委會出具的外出證明及經治醫療機構提供的相關醫療資料（住院發票、診斷證明、病歷、每日費用清單）報戶口所在縣（市）區新農合經辦機構審核后，領取報銷資金，補償比例按照所住醫院等級比照同級醫院降低10％進行報銷。

（4）參合農民發生的慢性病門診醫藥費用，在本年度末，持經治醫療機構出具的診斷證明、專用門診處方，有效交費票據、合作醫療證、身份證或戶口本復印件到戶口所在地鄉鎮定點醫療機構登記、初審，縣新農合經辦機構審核，經鄉、村兩級公示后，在戶口所在地鄉鎮衛生院新農合辦領取報銷資金。

（5）跨年度住院病人，在本年度12月31日以前入院所產生的醫療費用納入本年度報銷。

（6）縣（市）區新農合經辦中心每月與定點醫療機構結算一次補助費用。

3、新型農村合作醫療住院統籌基金的補償范圍：

（1）參合農民在定點醫療機構就診住院，符合規定的藥品費、一般檢查費、化驗費、放射費、手術費、材料費、普通床位費、病室綜合處置費等；

（2）外出急診患病及在縣境外打工因病住院的參合農民，經批準在當地醫療機構住院治療的醫藥費；

4、不屬于新型農村合作醫療住院統籌基金補償的范圍：

（1）新農合不予報銷費用的服務項目

a、掛號費（包括急診掛號費、計算機預約掛號費）；

b、院外會診費（包括本地院際會診費、外阜院際會診費、遠程會診費）等；

c、尸體整容費、尸體存放費、離體殘肢處理（包括死嬰處理）費；

d、眼科的驗光費、鏡片檢測費；

e、中醫辨證施膳指導費、中藥特殊調配費；

f、就醫交通費、伙食費、營養費、陪人費、損害物品賠償費、取暖費、電話費、空調費、新生兒費用中的生活（奶粉、尿不濕等）和與生活相關（寶寶紀念冊、紀念幣、照片、攝像、剪臍帶、臍帶血保存、胎毛紀念品等）的費用；

g、住院者一人普通病床床位費之外的床位費等。

（2）新農合不予報銷的非疾病診療項目

a、各類美容、健美項目，非功能性整容、矯形手術項目。主要包括：重瞼成形術、激光重瞼成形術、雙行睫矯正術、眼袋整形術、斜視矯正術、隆鼻術、隆鼻術后繼發畸形矯正術、弱視矯治、隱形眼鏡配置、口吃矯治、計算機言語疾病矯治、計算機嗓音疾病評估、唇腭裂手術、祛斑、色素沉著、腋臭、脫發、吸脂、穿耳眼、祛手疣、激光脫毛術、電解脫毛治療、激光除皺術、胡須再造術、粉刺去除術、隆顳術、隆額術、隆頦術、頦下脂肪袋整形術、酒窩再造術、除皺術、激光除皺術、毛發移植術、紋飾美容術、隆乳術、隆乳術后繼發畸形矯正術、乳暈整形術、延長術、陰道縮緊術、處女膜修補術等項目的費用；

b、減肥、增胖、增高、增智項目的費用；

c、健康體檢（用于消化沉淀的門診統籌補償基金、經過批準的健康體檢除外）、婚前體檢、求職體檢、離境體檢的費用；

d、生殖與輔助生殖項目費用，產后恢復期體療費；

e、預防、保健性診療項目費用（如：疫苗接種、預防用藥、疾病普查、疾病跟蹤隨訪等）；

f、尸體解剖費用、尸體防腐處理費用；

g、醫療鑒定費（含醫療事故鑒定費），醫療咨詢費（如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等）；

h、康復功能評定、運動療法及功能訓練費用；

i、非疾病治療需要的高壓氧倉費。

（3）新農合不予報銷的診療設備、材料

a、安置、使用眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器等康復性器具的費用；

b、安置、使用各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅車、各種家用檢測治療儀、背甲、腰圍、頸圍、骨托、腎托、宮托、牙托、磁療胸罩、磁療背心、磁療褲、磁療褥、磁療鞋、畸形鞋墊、護膝、護腕、護肘、疝氣袋、提睪帶、健腦器、拐杖、藥枕、藥墊、止痛泵、熱敷帶（袋）等的費用；

c、安置、使用埋藏式自動復律除顫器（ICD）的費用；

d、物價部門規定可以單獨收費的一次性醫用材料之外的其他的醫用材料。

（4）新農合不予報銷的治療項目

a、各類器官或組織移植的器官源及組織源（不含器官保護液）的費用；

b、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、造血干細胞移植、肝移植外的其他器官或組織移植的費用；

c、前牙美容修復術、牙脫色術、牙齒漂白術、口腔種植治療設計、口腔種植、正畸治療、牙再植術、牙移植術、牙種植體植入術、牙齒矯正、牙齒鍍金加工、配金加工、貴金屬材料加工、牙科烤瓷等費用；

d、氣功療法、音樂療法、心理療法、保健性的營養療法、磁療、按摩和電按摩等輔治療項目費用；

e、眼科準分子激光治療儀的治療費用。

（5）新農合不予報銷并且應當由醫療機構全部自行承擔的項目

a、非緊急情況下，超越權限開展的業務產生的費用。如：違反《醫療機構管理條例》的規定，超越《醫療機構執業許可證》許可的診療科目開展業務所產生的費用；違反《*市醫療機構手術分級管理暫行規定》等技術準入管理政策，超越手術權限實施的手術發生的費用，等等。

b、非緊急情況下，由不具備法定資格的人員實施的診療產生的費用。如：沒有《護士執業證書》的人員實施的護理服務產生的費用；內科醫生給患者實施的外科手術產生的費用，等等。

c、非緊急情況下，應當通過達標驗收方可開展的業務，醫療機構在沒有通過達標驗收的情況下實施的相應診療產生的費用。如：消毒供應室、手術室沒有通過達標驗收者開展手術業務產生的費用；產科沒有通過達標驗收者開展產科業務產生的費用；內鏡清洗消毒沒有通過達標驗收者開展內鏡業務產生的費用，等等。

d、由于醫療機構或其工作人員的過錯導致或者增加的費用。如：因醫療事故、醫療差錯而導致或者增加的費用，等等。

e、使用上級明令淘汰的診療技術、設施設備，或者不合格的藥品、衛生材料、診療器械、設施設備等發生的費用。

f、應當取得參合患者知情同意方可提供的服務，醫療機構或其工作人員沒有取得就提供服務產生的費用。

g、醫療機構或其工作人員誘導“參合”患者的服務需求導致或者增加的費用。

h、由于醫療機構或其工作人員過錯，導致的“搭車開藥”、“串換”藥品或者衛生材料、“掛帳吃藥”、套取新農合基金而發生的費用。

i、過度治療、過度檢查發生的費用。

j、沒有診療依據而實施的診療發生的費用。

k、與治療疾病無直接關系的診療費用。

L、科研性、臨床驗證性的診療發生的費用。新農合藥品、衛生材料管理政策明確規定由醫療機構自行承擔的藥品、衛生材料費用。

m、法律法規規定應當獲得批準方可使用，但醫療機構沒有獲得批準就使用的診療設備、診療項目（或技術）所發生的費用。如：沒有取得有效的配置許可證而購置、使用核磁共振、CT、放療設施等大型設備開展診療發生的費用。

n、市以上新農合管理機構、衛生行政部門規定，或者定點醫院與新農合經辦機構協議約定的由醫療機構承擔的其他費用。

（6）新農合不予報銷的其他項目

a、障礙的診療費用。

b、、煙、酒等物質成癮癥的診療費用。

c、應由生育保險支付的診療費用。

d、應由計劃生育方面支付的計劃生育費用。

e、因刑事案件、交通事故、工傷、職業病、酗酒、打架斗毆、自殘、自殺造成的傷害所發生的費用。

f、在市內非新農合定點醫療機構診療所發生的費用（急診急救除外）。

g、在非法醫療機構診療發生的費用。

h、新農合藥品、衛生材料管理政策明確由參合患者自行承擔的藥品、衛生材料費用。

i、市以上新農合管理機構、衛生行政部門規定的新農合不予報銷的其他費用。

九、定點醫療機構的管理

1、市轄三區新型農村合作醫療定點醫院由市新型農村合作醫療工作領導小組辦公室統一確定；兩縣一市新型農村合作醫療定點醫院由兩縣一市新型農村合作醫療工作領導小組辦公室分別確定，并報市新型農村合作醫療工作領導小組辦公室備案。各級新農合定點醫療機構由*市和兩縣一市新型農村合作醫療管理機構按照醫院管理水平、人員素質、設備情況和診療科目確定并實行動態管理，由醫療單位自愿申報，分別經*市和兩縣一市新型農村合作醫療管理機構審查批準并簽訂《新型農村合作醫療定點醫療機構協議書》后，方可被確定為新型農村合作醫療定點醫療單位，并向社會公告。

2、*市和各縣（市）區新型農村合作醫療管理機構通過協議方式,明確定點醫療機構與新型農村合作醫療的關系、權利、義務和醫藥費用控制的方法措施。定點醫療機構要遵守合作醫療有關制度、規定，履行協議，接受*市和各縣（市）區新型農村合作醫療管理機構的業務指導和監督。嚴格執行診治原則，堅持合理用藥，因病施治。合作醫療用藥目錄、診療項目、收費標準應向農民公示，接受農民的監督。

3、定點醫療機構要接受*市和各縣（市）區新型農村合作醫療監督委員會定期或不定期檢查和監督，接受社會公開評議。經檢查對不合格或評議滿意率未達到85％的定點醫療機構，要作出通報批評、限期整改，整改仍不合格的取消定點醫療機構資格。被取消資格的定點機構在一年內不得重新申請。對違反規定虛掛病床、虛構項目收費，不合理使用一次性耗材、開大處方、不合理用藥、亂檢查、亂收費的醫療機構，*市和各縣（市）區新型農村合作醫療管理機構和經辦機構有權追繳不合理費用并視情節輕重給予警告、通報批評、取消定點醫療機構資格等處理。情節嚴重造成不良后果的依法追究有關人員的責任。

4、各級定點醫療機構確定專人負責參合農民入院、出院資格審查和手續辦理，住院費用報銷和資金墊付等日常工作，定期將有關信息和報表向*市和各縣（市）區新型農村合作醫療管理機構上報，并將政策調整情況和補償報銷情況及時向群眾公布。

十、合作醫療的監督與管理

1、建立縣、鄉、村三級信息網絡和統計報告制度。信息管理的主要任務是收集、整理、傳遞、貯存有關信息，為合作醫療的決策提供依據。各鄉（鎮）政府要確定一名專職或兼職信息員，將群眾意見定期向合療辦反饋。各縣（市）區新型農村合作醫療管理中心負責對合作醫療信息進行匯總、統計、分析，定期向各縣（市）區新型農村合作醫療管理委員會和市新型農村合作醫療領導小組辦公室匯報執行情況，及時解決合作醫療運行中存在的問題，并及時將信息反饋到基層。

2、實行公開公示和舉報投訴制度。縣（市）區新型農村合作醫療管理中心、各定點醫療機構堅持做到公開服務項目、公開服務程序、公開服務價格、公開相關政策，在行政村定期公示參合農民住院報銷名單及金額。縣（市）區新型農村合作醫療管理中心設立投訴電話，并在定點醫療機構設置意見箱。對舉報投訴，縣（市）區新型農村合作醫療管理中心要做好記錄，派專人負責調查處理，在十個工作日內將調查處理情況反饋舉報或投訴人。

3、實行資金定期審計和社會監督制度。審計部門每年對縣（市）區新農合經辦中心的新農合基金收支和管理情況進行一次審計。聘請有關監督機構的人員及老干部、人大代表、政協委員、村干部和有一定群眾基礎的村民代表為社會監督員，頒發聘書，對新農合工作進行經常性的監督。

4、實行檢查督導和考核制度。鄉、村兩級新農合管理組織負責對本級的新農合情況進行經常性檢查，縣（市）區新型農村合作醫療管理中心要經常開展新農合的檢查督導工作。對檢查結果進行評估并對存在的突出問題提出處理意見。各級新農合管理機構、經辦機構要向同級政府匯報工作。每年由市新型農村合作醫療工作領導小組對全市新型農村合作醫療工作進行考核，對做出突出貢獻的單位和個人，由市新型農村合作醫療工作領導小組予以表彰，對工作相對滯后的通報批評，對嚴重違反合作醫療有關規定，造成嚴重后果的，依法依紀追究責任。

5、參合農民有下列行為之一者，除追回已補償的醫療費外，視情節輕重，給予批評，暫停合作醫療待遇。構成犯罪的，交由司法機關處理。

（1）將本戶《新型農村合作醫療證》轉借給他人就診的；

（2）利用虛假醫藥費收據、處方、冒領合作醫療資金的。

（3）同醫療機構相互串通、虛掛病床、虛開住院費用，套取新型農村合作醫療基金的；

（4）因本人原因、不遵守新農合辦事程序，造成醫療費用不能報銷而無理取鬧的；

（5）私自涂改《新型農村合作醫療證》、醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規檢查及采取其他弄虛作假手段騙取新農合基金的；

（6）利用新農合定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

（7）不遵照醫囑，已達到臨床出院標準而不出院的；

（8）其他違反新農合管理規定的行為。

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“十三五”期間我院在縣委政府及上級衛健健康主管部門的正確領導下，全面貫徹黨的衛生健康工作方針和政策，醫院各項工作取得較好成效，醫院各項工作有序推進，基礎設施進一步完善，人才隊伍建設和醫療服務能力及醫療技術能力進一步提高，護理及康復管理工作持續改進，取得較好成效。醫院的科學建設增強，醫院整體形象得到穩步提升。

一、醫療服務改善相關情況

（一）鞏固切實有效舉措，形成醫院工作制度

1、規范預約診療制度。我院通過現場預約、電話預約、微信預約為患者提供預約診療服務，進一步增加預約診療服務比例，大力推行分時段預約診療和集中預約檢查檢驗。對于預約患者和預約轉診患者實行優先就診、優先檢查、優先住院。

2、落實遠程醫療制度。在醫聯體內開展遠程醫療服務。醫聯體牽頭醫院建立遠程醫療中心，向醫聯體內醫療機構提供遠程會診、遠程影像、遠程超聲、遠程心電、遠程病理、遠程培訓等服務。

3、完善臨床路徑管理制度。我院現有臨床路徑病種74個，實現臨床路徑管理信息化，并將藥學服務、檢查檢驗服務等納入臨床路徑管理，增加住院患者臨床路徑管理比例，實現臨床路徑“醫、護、患”一體化，增強臨床診療行為規范度和透明度。

4、推進檢查檢驗結果互認制度。實現醫學檢驗、醫學影像、病理等專業醫療質量控制全覆蓋。在加強醫療質量控制的基礎上，積極推進二級以上醫療機構檢查、檢驗結果互認和同城同級醫療機構檢查、檢驗結果互認工作。

5、建立醫務社工和志愿者制度。大力推行志愿者服務，鼓勵醫務人員、有愛心的社會人士等，經過培訓后為患者提供志愿者服務。

（二）創新醫療服務模式，滿足醫療服務新需求

1、以病人為中心，推廣多學科診療模式。針對腫瘤、腦卒中等，為患者提供“一站式”診療服務。我院將麻醉，醫學檢臉、醫學影像、病理、藥學等專業技術人員納入多學科診療團隊，促進各專業協同協調發展，提升疾病綜合診療水平和患者醫療服務舒適性。持續探索建立符合中醫學術特點，有利于發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效，方便群眾看病就醫的中醫綜合治療、多專業聯合診療等模式。

2、以危急重癥為重點，創新急診急救服務。實現各相關專業統籌協調，為患者提供醫療救治綠色通道和一體化綜合救治服務，提升重大急性病醫療救治質量和效率。

3、以醫聯體為載體，提供連續醫療服務。我院正在建設醫聯體內信息化管理，努力實現電子健康檔案和電子病歷信息共享等方式，為患者提供健康教育、疾病預防、診斷、治療、康復、護理等連續醫療服務，完整記錄健康信息。

4、以日間服務為切入點，推進實現急慢分治。我院計劃開展日間手術，完善工作制度和工作流程等相關工作。

5、以“互聯網+”為手段，建設智慧醫院。我院利用互聯網技術不斷優化醫療服務流程，為患者提供預約診療、移動支付、結果查詢、信息推送等便捷服務。加強以門診和住院電子病歷為核心的綜合信息系統建設，利用大數據信息技術為醫療質量控制、規范診療行為、評估合理用藥、優化服務流程、調配醫療資源等提供支撐。

6、以“一卡通”為目標，加強就診信息互聯互通。加強居民健康卡、醫保卡等應用，繼續推動落實全省醫療機構就診“一卡通”，患者使用統一的就診卡可以在任一醫療機構就診。逐步增加、整合就診卡的就診、結算、支付、查詢、掛號等功能。

7、以社會新需求為導向，延伸提供優質護理服務。進一步擴大優質護理服務覆蓋面，逐步實現優質護理服務全覆蓋，逐步開展優質護理服務。在醫聯體內通過培訓、指導、幫帶、遠程等方式，將老年護理、康復護理、安寧療護等延伸至基層醫療衛生機構。

8、以簽約服務為依托，拓展藥學服務新領域。逐步實現藥學服務全覆蓋，臨床藥師利用信息化手段，為門診和住院患者提供個性化的合理用藥指導。臨床藥師通過現場指導或者遠程方式，指導基層醫療衛生機構醫務人員提高合理用藥水平，為患者提供中藥個體化用藥加工等個性化服務。

9、以人文服務為媒介，構建和諧醫患關系。加強醫務人員人文教育，提升溝通能力和服務意識。建立醫務人員和窗口服務人員服務用語和服務行為規范。加強患者隱私保護，在關鍵區域和關鍵部門完善私密性保護設施。

10、以后勤服務為突破,全面提升患者滿意度。不斷改善設施環境, 標識清晰，布局合理。加強后勤服務管理，重點提升膳食質量和衛生間潔凈狀況。在公共區域為候診患者提供網絡、餐飲等舒緩情緒服務，為有需要的住院患者提供健康指導和治療飲食。進一步提升后勤人員服務意識，重點規范保安、保潔等物業管理崗位的服務用語和行為規范，改善服務態度。

“改善醫療服務行動”是一項長期工程、系統工程，我院將嚴格按照國家和省衛健委各項工作要求，結合醫院實際，創新服務舉措，不斷改善醫療服務行為。

二、醫療技術臨床管理

（一）為加強醫療技術臨床應用管理，促進醫學科學發展和醫療技術進步，保障醫療安全和患者安全，醫院制定了《醫療技術檔案管理制度》、《醫療技術臨床應用審批制度》、《介入診療技術臨床應用管理制度》、《高風險診療技術操作授權管理制度》《新技術、新項目管理制度》、《手術分級管理制度》、《非計劃再次手術管理制度》、《重大（特殊）手術報告審批制度》等醫療技術管理的相關制度。

（二）根據國家、省、市關于醫療技術的相關管理規定，我院2019年12月修訂了《儀隴縣中醫醫院關于印發醫療技術臨床應用及分級管理制度》（儀中醫發[2019]50號），成立了醫療技術臨床應用管理組織，組長由彭建院長擔任，辦公室在醫教部，負責日常管理工作，明確了相關職責。對醫療技術進行了分級，同時針對我院醫療技術臨床應用進行了準入管理。

（三）建立了我院臨床科室手術科室分級目錄，對開展手術、麻醉科室的人員進行資質、資格審核、授權，再授權。

（四）落實新技術、新項目管理。每年醫院學術管理委員會、倫理管理委員會對我院新開展或準備開展的新技術/項目進行審查、授權。

三、醫院護理管理工作方面

（一）護士隊伍建設

注重護理隊伍建設:2016-2020年我院共招考聘用了護理人員54人（包括在編65人和臨聘119人），同時配合醫院人事安排對新進護理人員，落實了崗前培訓，同時相應科室亦對新進護理人員進行了科內崗前培訓及必要的專科培訓。

（二）護理人員培訓

1、于2017年9月根據護理人員崗位分級管理要求，落實了護理人員的分層評定與考核，護理部每年一次考核和再評定。

2、“十三五”期間共組織院內學習培訓496.5學時，其中中醫藥知識與技能培訓340.5學時，培訓人次達4932人次，培訓內容包括新進護士崗前培訓、各類操作規范、規章制度、中醫知識與技能以及護理知識新進展等，2020年主要針對N0-N3級護士行中醫基礎知識的反復培訓及我院重要西醫護理技能的培訓與考核（重點放在急診急救方面）。

（三）深化優質護理服務

1、我院深化“以病人為中心”的服務理念，至2017年3月，我院全面鋪開優質護理服務，開展優質護理服務的病房數達100%,并在門診、手術室等非病房科室積極推行相關優質服務內容。

2、強化優質護理服務內涵，繼續加強優質護理服務內涵的培訓，特別是新建科室人員對優質護理服務的認識，認真落實為患者全方位的、全程的滿意的優質護理服務，運用專業知識和技能為群眾提供醫學照顧、病情觀察、健康指導、慢病管理、康復促進、心理護理等服務，體現中醫特色及人文關懷。各科的陪檢陪送、基礎護理工作進一步落實，對出院患者的回訪和延續護理服務基本能配合到位，護理服務滿意度達90﹪以上，得到了患者的好評。

3、根據醫院相關激勵措施文件，每季度評選5名優質護理服務明星，上報院部進行表彰。

4、開展難點：我院地處基層，患者不飽和，季節性明顯，春冬季患者較多，明顯集中在春節前后，且我院護理人力資源配備不足，患者較多時，不能達到優質護理服務相關要求。

（四）護理質量管理

1、各科繼續按照隨查周評月考核總結的護理質控流程進行科內護理質量環節把控，護理部隨時巡視督查各科落實情況。每周二、周四參加醫院組織的上下院區行政查房，及時發現并解決臨床護理工作中的問題與不足，加強與臨床科室的管理交流和相關部門的協調配合；護理部每周一至二次夜查房及各科護士長每天輪流夜查房，巡查夜間護理工作運行情況，排查安全隱患，協助解決護理疑難問題，以達到質量安全的最大化，有效地保障了我院臨床護理工作良好運行。

2、優化整理出了我院“2016年護理質量管理考核評價標準”、“2016版護理文件書寫規范”及“患者身份識別制度”，并制定了全年考核計劃進行實施考核，護理部每月定期組織護理質控小組對各專項護理質量及月重點護理質量進行考核，并將考核結果上報院部，與科室績效掛鉤。

3、完成了我院《護理管理手冊》的第5次修訂，進一步明確了護理組織管理體系與崗位職責，實施了護理崗位分級管理，優化了相關護理核心制度與工作制度及護理應急預案處理流程等，同時編制了我院《護士手冊》。進一步優化了2017年護理質量考核標準與考核方式，對《常用護理技術操作規程與評分標準》進行了第4次修訂，每月認真落實重點考核，考核并將考核結果上報院部作為科室績效考核的一項指標。及時將考核的結果反饋到相關科室，要求科室有針對性的做出整改，補齊短板，不斷提高護理質量與安全。

（五）護理崗位管理

2017年9月完成各層級護士的評定與公示，并修訂各層級護士的崗位職責，下發各科室，要求科室組織學習。醫院推行崗位綜合目標管理責任制，加強有效的服務質量的監督管理，護理部對護士長、護理員，科護士長對護士、護理員進行綜合考核評價與職效掛鉤。

（六）區域幫扶指導

對轄區內（大寅、岳來中心衛生院）進行對口幫扶，主要幫扶措施有：人員派駐，院內護理技術指導，院內理論知識培訓，院內一般技術操作與中醫護理技術的培訓。于2020年我院承擔了9個鄉鎮醫院醫共體成員單位的培訓與考核工作。

（七）中醫/老年/婦兒等特色專科護理

2016-2020年6月我院共開展26項中醫護理技術，開展較好的科室有針康科、內科系統、五官科和普外科。醫院護理志愿者隊伍多次院外義診為市民行耳穴貼壓、腕踝針、刮痧等中醫護理技術，較好的發揮了祖國醫學傳統技術。培養專科護士采用中西醫治療方法效果確切，患者滿意度高。

（八）延續護理

我院下屬金城社區服務中心，對轄區內的人員進行健康檔案的建立，定期組織義診及健康知識講座，定期對轄區內的慢性病人進行疾病回訪,對轄區內的新生兒，幼兒進行預防接種。各臨床科室落實病員隨訪制度，得到患者的高度贊揚。

（九）存在困難及問題

1、優質護理服務的意識仍未完全得到改變，因待遇提升不大，所以雖然有各項激勵機制，但個別職責落實仍有不主動現象。

2、由于護理人員待遇不高，離職人員仍保持較前增長態勢，使護理隊伍的持續穩定得不到保障。

3、因低年資護士多，護理人員職稱配比也不合理，影響科室護理人員職稱架構，實施層級管理有難度，整體專業服務技術水平欠缺，容易出現護理安全隱患。

4、床護比未達標，護士常有超時拖班現象，尤其是在內分泌科、普外科和婦產科。

5、由于醫保控費等原因醫用耗材使用品質就低不就高，在一定程度上影響護理質量，及許多一次性衛生耗材和治療項目不能收費致使今年各科費用較往年明顯降低。

6、外出參觀學習機會仍不夠，知識技術水平提升欠缺。

7、中醫護理技術受醫保制度影響，不能更全面地實施治療方案，項目數量和治療頻次的限制在療效上有相當大的影響。

四、康復管理方面

（一）加大科室管理力度

首先我們認真組織科室工作人員，反復學習《醫療衛生機構及其工作人員索要、收受紅包、回扣責任追究暫行辦法》和各種核心制度等文件及反面材料。今年科室將“總量控制、結構調整”作為工作的“重頭戲”之一。為此，一方面加大對醫生的管理和懲戒力度。另一方面，積極調整醫療結構，采取有效措施，想方設法降低醫療費用，取得顯著效果。一是抓合理用藥，二是抓單病種付費，三是抓一次性材料的使用。四是加快病床周轉。通過采取一系列強有力措施，保證了科室今年圓滿完成醫院下達的各項費用指標，在科室業務增長速度較快的情況下，使各項費用維持在相對較低的水平，平均住院日僅為 天，切實減輕群眾的負擔。抓好醫德考評制度落實。工作人員形象的好壞直接影響到我科及醫院的形象，我們運用多種形式，強化正面教育，普及醫德醫風和崗位職業道德的修養。

（二）規范醫療質量管理，提高醫療技術水平

1、注重人才隊伍建設。我科今年共招聘了針灸推拿專業醫師5名，康復治療專業 11名。外派進修 5 名。同時，我科人員利用帶教青年醫生和三級醫師查房制度，努力學習專業知識，利用病歷討論、科內學習及主任查房積累臨床經驗，業務水平不斷提高。

2.強化規章制度的落實。科內定期召開會議，每日交班，布置工作;每周一次，強調安全，質量，醫生，護士職責執行情況;每月兩次安全，質量檢查，對不合格表現給以兩徹底：(1)徹底整改。(2)徹底查辦。

3.抓好“三個環節”的管理和監控。(1)入院時：全面查體，詳細病史，嚴格用藥;(2)住院時：嚴密觀察，安全護理，文明服務。 (3)出院時：注意事項，復查標準，熱情相送。

4. 加大安全管理力度。加強全面質量控制。科室嚴格執行診療常規和操作規范，嚴格進行醫療質量控制，有效地控制了醫院感染。我們抓好衛生法律法規，規章及診療常規學習，要求重點抓專病知識學習，提高診斷符合率，提高治療效果，不斷提升員工的素質，以充分激發員工的積極性，開發員工的潛能，重視患者的診斷治療，以高度責任心，嚴謹的科學態度，高超的醫護水平提高了治愈率，保證了患者就診和治療效果。制定切實有效的安全管理措施。實行中、西醫雙重診斷，并嚴格執行相關的診斷標準，診斷準確率達到相應級別醫院的要求，專科的ICD-10診斷正確率達99.6%;專科重視中醫藥療法，注重理法方藥準確性，建設期間療效水平有顯著提高，中藥治療率達99.6%;專科對頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等脊柱退變性疾病、中風病、膝關節骨性關節炎和肩周炎療效水平有顯著提高，嚴格按照臨床路徑執行，提高患者滿意度，縮減住院時間，減少住院費用，制定頸椎病、腰椎間盤突出癥、中風病、面癱病、肩周炎和膝關節骨性關節炎的臨床診療規范和臨床路徑并突出中醫特色治療。

（三）加強學科建設，促業務快速發展

繼續沿著“突出中醫重點專科特色，發揮優勢，以專科專病建設為重點，以完善綜合服務功能為目標”的業務發展思路。(1)繼續加快重點專科建設步伐。對有發展前景、有專科特色與優勢人才出去進修學習。(2)倡導多科室的參與合作，采取協同攻關、優勢互補，推動相關學科的發展，輔助科室的齊心協力，為專科業務發展提供保障。

（四）存在問題

廉潔行醫、誠信服務、“精心服務、愛心關懷”還沒有成為每一位員工都認同的價值觀，需進一步引進專業技術人員或外派進修;科內康復設備配置欠合理，而且沒有充分運用起來，制約科室進一步發展;科室的行政管理、經營管理水平仍有待提高、缺乏核心競爭力、專科影響力也有待提高，醫院醫療技術形象雖然得到廣泛認同，但是還有很大空間提升。

以上為我院2020年及“十三五”期間醫療、護理、康復相關管理工作總結，在今后的工作中我院將繼續以高標準要求各方面齊發展，為健康儀隴事業舔磚加瓦。