導語：如何才能寫好一篇醫療機構醫療廢物處置方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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切實規范醫療機構醫療廢物處置行為，為進一步加強全市醫療廢物監督管理。凈化患者就醫環境，市衛生局決定即日起至年12月15日，全市范圍內開展醫療機構醫療廢物專項整治。現將有關事宜通知如下：

一、執法依據

1污染病防治法》

2醫療廢物管理條例》

3醫療衛生機構醫療廢物管理方法》

4醫院感染管理方法》

5消毒管理方法》

6醫療廢物管理行政處罰辦法》

7平頂山市醫療廢物管理方法》

二、組織領導

市衛生局副局長任組長，市衛生局成立全市醫療機構醫療廢物專項整治工作領導小組。市衛生監督局局長任副組長。各縣（市、區）衛生局也要成立主管局長負責的領導小組，切實加強領導。各級醫療機構、衛生監督機構要明確職責分工，責任落實到人。

一）市衛生監督局負責對所管轄醫療機構的執法檢查。對各縣（市、區）衛生局和衛生監督機構的執法檢查工作進行督查。

二）各縣（市、區）衛生局負責對所屬醫療機構及鄉鎮衛生院、村衛生室（所）民營（個體）醫療衛生機構的執法檢查。

三）各級各類醫療機構要嚴格依照相關法律法規要求。認真開展自查，自覺規范醫療廢物處置行為。對執法人員提出的整改意見，要立即認真落實。

三、檢查內容

一）制度建設。重點檢查建立醫療機構的醫療廢物管理責任制、醫療廢物分類收集制度、內部轉運平安制度、平安防護制度、交接登記制度、意外事故緊急處置制度、一次性醫療用品管理制度、集中處置制度、監督考評制度、經常性培訓制度和發生意外事故時的應急方案。

二）分類收集。重點檢查是否按衛生部和國家環境維護總局《關于印發〈醫療廢物分類目錄〉通知》衛醫發〔2003〕287號）執行分類收集。

三）臨時貯存。重點檢查是否在醫療機構內設置臨時貯存設施、設備。

四）分層管理。嚴禁將廢棄的一次性醫療器具轉賣給不法商販。

五）處置情況。醫療機構對使用后的一次性醫療器械是否進行毀形消毒。否直接收集于醫療廢物專用包裝物內集中處置，針頭、刀片等銳器是否收集在防銳器穿透的專用收集容器內，再交集中處置。

自行就地處置醫療廢物的重點檢查使用后的一次性醫療器具和容易致人損傷的醫療廢物是否在第一操作環節毀形并作消毒處置；可以采用高溫熱處置技術作為過渡性處置方法的設施選址是否遠離住宅和耕地，不具備醫療廢物集中處置條件的醫療機構。并在設施周圍設置防止畜禽和無關人員接近的防護設施；不能采取高溫熱處置技術處置的醫療廢物，消毒后是否集中填埋，并在集中填埋地設置固定警示標志。

四、工作要求

一）提高認識。

以對黨和人民高度負責的精神，醫療廢物的管理和平安處置直接關系人民群眾的身體健康和社會安全。各單位要充分認識醫療廢物管理工作的重要性。認真貫徹落實《醫療廢物管理條例》等法律法規，切實提高認識，加強領導，做好醫療廢物平安管理工作。

二）依法規范。

應當建立、健全醫療廢物管理責任制，醫療廢物管理條例》第七條明確規定：醫療衛生機構和醫療廢物集中處置單位。其法定代表人為第一責任人，切實履行職責，防止因醫療廢物導致污染病傳達和環境污染事故”各級各類醫療衛生機構要切實加強對《條例》和有關配套規章、文件的學習、宣傳和貫徹，提高認識，保證全面、準確地掌握《條例》及有關配套規章、文件的各項規定，依法規范醫療廢物管理。

三）加大力度。

處置不當對環境和群眾健康平安將造成巨大威脅。各縣（市）區衛生局、各級衛生監督機構要認真貫徹落實《醫療廢物管理條例》醫療衛生機構醫療廢物管理方法》和《平頂山市醫療廢物管理方法》依據《年省污染病防治監督重點檢查計劃》衛監[]48號）立即開展對本轄區范圍內醫療機構醫療廢物管理情況的拉網式監督檢查，醫療廢物屬于危險廢物。對醫療機構不按規定收集、貯存、處置醫療廢物或將醫療廢物混入生活垃圾處置的要嚴格按照《醫療廢物管理行政處罰辦法》規定進行立案處分，并在媒體上予以曝光；要督促醫療機構建立健全組織機構、管理制度，強化各項措施落實到位，加強全行業管理，建立完善醫療廢物處置管理體系，加強定期監督檢查或者不定期的抽查。

四）落實責任。

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1 傳染病專用門診設置有關問題

1.1 腸道、肝炎門診設置存在醫療資源浪費

20世紀90年代前特別是六七十年代，上海市腸道傳染病一直處于高發期，當時根據疫情要求在各級公立醫療機構設置的腸道、肝炎門診對腸道傳染病的防控發揮了重要作用；20世紀90年代后，隨著公共衛生體系建設的日益完善和社會生活水平的提高及人民群眾衛生健康意識的明顯增強，腸道傳染病發病率明顯下降，且處于較低水平。然而，20世紀90年代前為腸道傳染病高發疫情防控設置的腸道、肝炎門診直至目前大部分沒有作出相應的調整，造成不低的醫療資源浪費。上海市虹口區衛生監督機構調查資料顯示，1996--2005年該區腸道傳染病新發病例數之和僅占20世紀60年代的3.13％，腸道、肝炎門診醫務人員人均日接診腸道病人數僅O，14人，是內科門診人均接診病人數的1／60，一級醫療機構則更低，為日均O，06人。說明腸道、肝炎門診使用率相當低，造成人員、設備等醫療資源大部分處于閑置狀態，且用房面積占內科門診總面積的43.82％。

面臨腸道、肝炎門診設置存在醫療資源浪費問題，衛生行政部門需要嚴密考慮。我們認為，長期固定設置并使用的腸道、肝炎門診要進行布局和配置調整。由于腸道傳染病防控作用重要，因此，省級衛生行政部門應在組織對現設置的腸道、肝炎門診運轉狀況、經濟和社會效益、存在的主要問題、解決問題的模式和意見方面進行全面調研，根據調研結果提出調整、布局、配置比較完整和科學的框架，并組織專家進行論證、修正后作出決策。

1.2發熱門診設置效果和安全性

隨著社會經濟快速發展，不少生態、生活平衡相應出現了變化，影響人類健康的不確定因素在增多，相應會出現某些傳染病的發生或流行，特別是以氣溶膠形式通過呼吸道傳播的疾病由于難以防范則更易發生或流行。因此，在醫療機構設置發熱門診對早發現、早治療、早控制呼吸道傳染病起著重要作用。但是，我們在日常監督中發現，在突發疫情發生期間，上海大部分醫療機構高度重視，認真按規定要求履行職責，發熱門診發揮的防控作用是肯定的。然而在常態情況下，發熱門診發揮的作用處于較低甚至很低水平，不少發熱門診形式上開設，實際上沒有醫務人員坐診，形同虛設。這種狀態可能存在二方面原因，其一，就診患者的數量極少；其二，預檢分診未認真實施，部分應分診到發熱門診就診的患者被分診到其他科室診療。上述二個原因若成立，直接引發出二個問題，即發熱門診配置的設施、設備一定程度上處于閑置狀態；醫療機構內存在交叉感染的風險。在日常監督中我們還發現，有些發熱門診所有就診對象在一個診室進行，這對免疫功能相對較差的兒童或幼兒來說，交叉感染的風險較大。發熱門診x線診斷設施不少是未按照放射防護要求建立的，存在放射性污染的隱患。此外，設置發熱門診的醫療機構與非設置發熱門診的醫療機構在防控傳染病過程中未建立有效的聯手工作機制，造成前者醫療機構發熱門診閑置，使醫療資源浪費，后者預檢應分診的病人不清楚分診到何處，病人自行選擇門診診療，存在交叉感染的隱患。

發熱門診設置對防控突發傳染病疫情的作用是肯定的，但在常態情況下按照原設置方式執行存在醫療資源浪費和交叉感染的危險。因此，我們認為，發熱門診在上海市區縣級層面的轄區內布局、在醫療機構內設置、突發和常態疫情轉換時調整、發熱門診設置單位和非設置單位整合聯手等問題應提到議事日程進行專題調研后予以解決。

1.3傳染病門診整合中的問題

依據衛生部文件要求，二級以上綜合性醫療機構將發熱門診、腸道門診、呼吸道門診、傳染病科統一整合為醫院感染性疾病科，這對提高傳染病的篩查、預警和防控能力能起到重要作用，且符合整個醫院的隔離布局。需要探討的是怎樣通過統一整合，使感染性疾病科在防止交叉感染的隔離布局更合理有效，且更有利于醫療資源充分使用。上海市二級以上綜合性醫療機構在整合建立感染性疾病科過程中無參照標準，無指導性意見，無技術上支持。因此，有些已整合建立的感染性疾病科整體隔離布局不合理，甚至內部各專用門診建立各自的小隔離布局而不服從整體大隔離布局，少數醫療機構因把握不準至今也未整合。總之，傳染病門診通過整合未使隔離布局達到更合理，存在交叉感染的隱患。由于布局未能從整體考慮，各專用門診各配備諸如實驗室、配藥、掛號收費等功能設施及人員未能充分發揮作用，造成不小浪費。

鑒于傳染病門診整合出現的隔離布局不合理、醫療資源浪費等問題，我們認為，衛生行政部門應組織有關專業人員或專家進行現場調研、評議，制定合理、有效、切實可行的統一整合方案，方案中應包括布局設計圖示。方案的制定不但有利于新建、改擴建醫療機構傳染病門診的整合，也有利于已整合建立疾病感染科的醫療機構按照方案要求進行整改。

2 醫療機構污水處理監測中的問題

《醫療機構水污染物排放標準》(GB 18466--2005)(標準)明確規定，醫療機構污水連續式處理采用含氯消毒劑消毒時，接觸池出口總余氯每日監測不得少于2次，監測方法為“分光光度法”或“滴定法”。即醫療機構污水必須嚴格消毒處理，且應按規定的頻次、采樣地點和方法進行總余氯監測，以確保排放污水衛生安全。然而，我們在日常監督中發現，有些醫療機構不進行總余氯監測或不正常監測，距《標準》每日監測不少于2次的規定甚遠；有些醫療機構總余氯監測地點在單位污水外排口，未按《標準》規定對消毒接觸池出口的總余氯進行監測，失去了對污水消毒效果監測的作用；有些醫療機構對污水總余氯監測未按照《標準》規定的方法進行，采用的是試紙、余氯比色器等簡單的比色法，這些方法進行總余氯監測其結果存在很大誤差，難以作為污水消毒效果的評價依據。對污水消毒效果的不正確判定，將會對人類健康和社會環境造成隱患。

醫療機構污水嚴格消毒處理后達標排放，是確保社會環境衛生安全和人類健康的重要措施，其中污水使用含氯消毒劑消毒處理后所實施的“總余氯”監測，對確保消毒效果和生態環境安全具有重要意義。實施對“總余氯”監測必須嚴格執行《標準》規定的監測頻率和方法，切不可走形式。由于《標準》規定的監測方法具有一定專業技術含量，醫院管理部門應對有關人員開展污水處理專題培訓。

3　小型醫療機構醫療廢物處置中的安全隱患

上海市小型醫療機構數量多，分布廣而散。由于每家單位產生的醫療廢物較少，本市具有資質的醫療廢物收運單位尚未做到全覆蓋收運。根據市衛生監督機構調查，約有46.8％小型醫療機構只能對其產生的醫療廢物送交就近醫療機構代交收運單位處置。這種送交代交行為是違反法規規定的，且送交過程存在不少隱患。市衛生監督機構調查發現，約有95.3％醫療機構對其產生的醫療廢物超過法定48 h送交處置1次的規定，最長達1年余；34.0％醫療機構直接手提醫療廢物包裝袋運送或直接將醫療廢物包裝袋用非機動車運送，該運送方式不但易使醫療廢物包裝袋刺破造成環境污染和人員感染風險，還存在醫療廢物流失、擴散的危險；19.1％醫療機構雖將醫療廢物包裝袋置于軟質包中運送，但運送過程易發生擠壓使醫療廢物包裝袋破損造成軟質包污染。存在人體感染的隱患，若污染的軟質包不及時消毒處理，人體感染的風險更大。市衛生監督機構調查還發現，部分小型醫療機構對醫療廢物采取不合法的自行處置，且因焚燒、消毒等處置技術問題，難以確保處置效果，安全隱患較大，甚至出現未經消毒處理直接將其作為生活垃圾處理的情況。

鑒于小型醫療機構處置醫療廢物存在的諸多問題，我們認為，建立醫療廢物收運中轉站是解決問題的重要保障性措施。因此，市衛生行政部門應提請市環保部門，結合小型醫療機構數量和分布，合理設置醫療廢物收運中轉站，即采取專人、專用工具將各小型醫療機構醫療廢物收運到中轉站暫存后再轉運到集中處置場所集中處置，以確保小型醫療機構全部醫療廢物依法得到安全處置。

4　參考文獻

[1]上海市衛生局，上海市醫療機構傳染病專用門診設置的基本要求[S]，2003

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各村衛生室、衛生院各科室：

為加強醫療廢物管理，防止醫療廢物產生、收集、運送、處置等環節的壞境污染，保障人民群眾和環境安全，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫療廢物管理行政處罰辦法》等規定，制定本實施方案，請各村衛生室或各科室認真遵照執行。

一、高度重視，加強領導

醫療廢物屬于危險廢物，具有感染性、毒性及其他危害性，若不重視，管理不到位、處置不當，流行社會及環境，不僅會造成環境危害，而且會成為疾病傳播的重要傳染源。為進一步加強我鎮醫療廢物的收集、轉運、處置等環節的管理，經鄉衛生院會議研究決定，成立大灣鄉衛生院醫療廢物管理領導小組。

組長：

副組長：

成員：

職責：負責建立健醫療廢物管理各項規章制度、應急預案、工作流程，人員管理，負責醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的上報工作，負責醫療廢物分類收集、轉運、暫存及處置過程中的職業衛生個人安全防護、技術指導、業務培訓以及監督檢查工作。

二、落實責任，規范管理

（一）綜合管理

各村衛生室及各科室要嚴格按照《醫療廢物管理條例》等有關要求，建立健全各項管理規章制度，明確專（兼）職人員負責醫療廢物收集、暫存、轉運等管理工作，建立管理臺賬，做好臺帳、轉移聯單、運送等記錄與交接，確保各項工作落到實處。臺帳、轉移聯單等所有資料必須至少保存三年。

（二）醫療廢物分類收集與暫存管理

各村衛生室及各科室嚴格按照感染性、損傷性、藥物性、化學性、病理性五類醫療廢物分類收集，購置和修建使用符合相關要求的醫療廢物專用包裝袋、容器、內部轉運工具、暫存場所（暫存間、暫存柜或周轉箱）等。暫存時間原則上不得超過1周。

（三）醫療廢物安全轉運與處置管理

各村衛生室及各科室產生的醫療廢物均由我院與簽約的固原市惠眾廢棄物綜合處理公司轉運處置，不得私自處置。衛生院負責接收各村衛生室及各科室所產生的醫療廢物，集中交由惠眾廢棄物處理公司；衛生院各科室產生的醫療廢物轉運至暫存間暫存；各村衛生室產生的醫療廢物安全轉運至衛生院。各醫療機構轉運原則上1周/次，各轉運環節均須做好交接及相關記錄。

（四）醫療廢物處置人員的技能及職業防護

1、專業技能

認真履行崗位的職責，掌握醫療廢物有關衛生法律法規及規章制度，了解醫療廢物對環境和健康的危害性，熟悉醫療廢物分類包裝標識、裝卸、搬運醫療廢物容器（包裝袋、利器盒等）、周轉箱（桶）的正確操作程序，一旦發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故，采取相應的應急措施，并及時報告。

2、職業防護

在醫療廢物處置（收集、轉運等）過程中，堅持使用個人衛生防護用品，如：防護手套、口罩、工作服、靴等。堅持崗前、離崗體檢，在崗期間體檢2年/次，必要時進行預防性免疫接種。

三、醫療廢物處置登記及報表

1、各村衛生室及各科室應當對醫療廢物進行登記，即：填寫《醫療廢物管理臺帳》，內容應當包括醫療廢物的來源、種類、數量（重量）、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽名。衛生院接收轄區內村衛生室醫療廢物應單獨建立《醫療廢物管理臺帳》。

2、衛生院對本單位及接收的醫療廢物交由惠眾廢棄物處理公司上門收運車輛時，如實填寫《危險廢物轉移聯單》（醫療廢物專用）、《醫療廢物運送記錄卡》。

四、嚴格管理，加強監督

醫療廢物管理領導小組定期或不定期對各醫療機構或科室進行醫療廢物管理檢查與指導，每年不少于2次。對于不按規定進行分類收集、暫存、轉運、處置醫療廢物的違法行為，將依法嚴處。

附件：1、大灣鄉衛生院醫療廢棄物管理制度

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一、工作目標

進一步加強醫療廢物源頭管理，完善醫療廢物長效管理機制，提高醫療廢物的管理水平,實現醫療廢物的收集、運送、貯存、處置全程跟蹤管理，進一步提高醫療廢物規范化管理水平。

二、檢查范圍和內容

（一）檢查范圍

全區各級各類醫療衛生機構。

（二）主要內容

醫療廢物管理組織、制度、專人負責、應急方案的建立和落實情況；從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存工作人員的職業衛生安全防護和培訓情況；醫療廢物分類收集、轉運、登記的情況；醫療廢物暫存地的情況；醫療廢物處置情況；醫療廢水處理設施及運轉、消毒排放記錄等。

三、任務分工

區衛生局醫政科聯合區衛生監督所對轄區內疾控中心、血站、醫院進行拉網式檢查；各鎮衛生所對轄區內個體診所、廠校醫務室、社區衛生服務站進行拉網式檢查。

四、時間安排

1、2013年11月18日前，各鎮衛生所完成對轄區個體診所、廠校醫務室、社區衛生服務站的檢查；2、區衛生監督所會同局醫政科于2013年11月12日—18日對轄區內疾控中心、血站、醫院進行全面檢查，檢查結束后抽查部分個體診所、廠校醫務室、社區衛生服務站；3、區衛生監督所各職能科室、各鎮衛生所將檢查表于2013年11月20日前交區衛生監督所衛生監督三科處。

五、工作要求

（一）提高認識，加強領導

醫療廢物的管理和安全處置直接關系人民群眾的身體健康和社會安全。區衛生監督所、各鎮衛生所要認真組織實施此次專項整治行動，責任落實到崗到人，切實做好檢查記錄，并對存在問題提出針對性整改意見，本次檢查將進行結果通報。

（二）落實責任，嚴格執法

各醫療衛生機構必須落實法定代表人或者主要負責人為第一責任人制度，確保醫療廢物處置、醫院廢水處理工作的管理。醫務、護理、后勤、感控、臨床等職能部門及醫務人員切實履行相應職責，查缺補漏，不留死角。區衛生監督所、各鎮衛生所對檢查發現的不嚴格執行分類收集規定、不認真落實集中暫存設施管理制度、不規范處置醫療廢物、不正常使用廢水處理設施等違法違規行為，要依法立案查處。尤其是將醫療廢物混入生活垃圾，倒賣醫療廢物，醫療廢水不處理直接排放的違法行為要從嚴從重處罰。

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為認真貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規，進一步規范醫療機構、疾病預防控制機構傳染病防治工作，加強傳染病防治監督工作，切實維護人民群眾的健康利益，根據《2018年傳染病防治監督檢查計劃》要求，對轄區內各級醫療機構、疾控機構的傳染病防治工作開展監督檢查。此次檢查工作主要對象為轄區內所有醫療機構，二級醫院和疾病預防控制機構為重點，檢查內容主要針對傳染病疫情控制、傳染病疫情報告、預防接種工作、醫療廢物處置、病原微生物實驗室生物安全管理、消毒隔離制度執行情況等。根據《傳染病防治法》、《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《突發公共衛生事件應急條例》、《疫苗流通和疫苗接種管理條例》、《消毒管理辦法》、《醫療廢物管理辦法》等相關法律、法規、規章、規范、標準及文件的規定，認真有序的開展了傳染病防治重點監督工作，現將工作總結如下： 

一、《疫苗流通和疫苗接種管理條例》實施情況  

根據工作計劃，我所對轄區內的1家縣級CDC、34家醫療機構開展的預防接種工作進行了監督檢查，檢查覆蓋率100%。 

檢查結果:各預防接種單位均依法持有有效的《醫療機構執業許可證》，有合法的預防接種診療科目。接種人員均接受縣衛計委的集中培訓，并取得考核合格證書。一二類疫苗統一由縣CDC統一購進并分發到各接種單位。各接種單位應向縣CDC索要各類疫苗的相關證明文件及資質等。28家接種單位在預防接種場所的顯著位置公示第一類疫苗的品種和接種方法；27家接種單位主動進行接種前家長的告知和詢問工作；27家接種單位有疫苗的接收、購進、分發、供應、使用登記；轄區內共上報一般不良反應0例，無異常反應及疑似異常反應發生。 

二、傳染病疫情報告、疫情控制情況 

5--10月對轄區內1家二級醫院、 68家其他醫療機構、1家疾病預防控制機構的傳染病防治工作情況進行監督檢查。55家醫療衛生機構能夠按照相關法律法規開展傳染病防治工作，有比較健全的管理制度，有專兼職人員進行傳染病的上報工作，網絡直報運行正常；34家醫療機構開展疫情報告管理自查；70家醫療機構都能按規定執行首診負責制，使用門診日志；55家醫療衛生機構能夠按照相關法律法規使用疫情報告登記本和統一的傳染病報告卡，按要求保存傳染病報告卡；疾病預防控制機構建立疫情管理制度，有疫情報告、咨詢電話。  

主要存在問題如下：（1）部分醫療機構門診日志項目登記不全或登記空白傳染病登記本登記不完整，存在傳染病遲報的隱患。 

（2）未切實開展醫院感染監測工作。 

（3）依法開展傳染病自查未切實執行等。  

三、消毒隔離制度執行情況 

對轄區內2家醫院，68家其他醫療機構的消毒產品進行了監督檢查。54家醫療機構設置負責消毒管理工作部門及專兼職人員，應制定并落實有關消毒和院感的規章制度；二級醫院及20家其他醫療機構有定期開展消毒與滅菌效果檢測；49家醫療機構開展消毒隔離知識培訓；30家醫療機構設置了消毒產品的進貨驗收制度，明確責任驗收科室，有消毒產品生產企業和經營企業許可證。70家醫療機構做到醫療器械一人一用一消毒，且治療室、換藥室物體表面消毒登記項目齊全，如缺少消毒液名稱、濃度及消毒方法、時間等項目；主要抽查的消毒產品有艾邸遜75%酒精消毒液、名德75%酒精消毒液、利爾康外科手消毒液、德新康手消毒液、3%過氧化氫消毒液、艾邸遜碘伏消毒液、名德碘伏消毒液、德新康消毒片等。  

存在的主要問題： 

（1）個別醫療機構對醫護人員的消毒隔離培訓不到位。 

（2）索證意識不強，不知道消毒產品應索哪些證件，導致索證不全。 

（3）供貨機構不主動提供相關產品合法合格證明文件。

（4）大部分醫療機構未開展消毒產品檢測。 

四、醫療廢物監督管理情況 

5--10月對轄區內1家二級醫院、68家其他醫療機構、1家疾病預防控制機構的醫療廢物管理工作進行監督檢查。各級醫院設置醫療廢物處置管理組織。法定代表人為第一責任人，設置監控部門或者專兼職人員；確定本單位從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的責任部門和管理人員的組成。  

存在主要問題： 

（1）部分醫療單位對醫療廢棄物管理不到位，醫療廢物未進行分類存放，運送醫療廢物的工具未進行消毒與登記工作。  

（2）未建立醫療廢物暫時貯存設施。  

（3）自行處置醫療廢物的醫療機構未嚴格按照國家規定實施。  

五、病原微生物實驗室生物安全管理監督情況 

轄區醫院檢驗科應屬于一級實驗室，目前未見相關資質的證明文件；各實驗室明顯位置標示符合規定的生物危險標識；各級醫院有生物安全制度。  

六、下一步工作思路 

我所將進一步加大監管力度，督促醫療衛生機構落實傳染病防治工作要求。  

（一）強化醫療衛生機構傳染病防治管理工作，加強制度建設，建立健全醫療廢物處置、消毒隔離制度和傳染病疫情控制等工作的管理制度，落實工作職責，明確具體責任人。  

（二）做好人員培訓工作。特別是要求醫院加強衛生人員及個體診所人員的培訓，定期組織學習傳染病防治有關工作規范，提高醫護人員素質。 

（三）提高對各類醫療機構傳染病防治工作的監管力度，加大對違反傳染病防治工作要求的違法行為的處罰力度，將傳染病防治工作納入醫療機校驗管理和績效考核內容，提高醫療機構對傳染病防治工作的重視程度，進一步完善我轄區各類醫療機構傳染病防治工作。

巴里坤縣衛生監督所

2018年11月15日

區衛生局衛生監督所傳染病防治監督工作總結

為認真貫徹落實《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢物管理條例》、《醫院感染管理辦法》等法律法規，進一步規范醫療機構、疾病預防控制機構傳染病防治工作，切實保障人民群眾的身體健康，根據《2011安徽省傳染病防治監督重點檢查計劃》的要求，我局衛生監督員于2011年9-10月對轄區內醫療機構、疾病預防控制機構的醫療廢物處置情況和轄區內所有醫院的消毒隔離制度執行情況進行了監督檢查，現將情況小結如下：為確保傳染病防治監督工作有序開展，結合我區實際制定了工作方案，健全了制度，明確監督重點、監督要求，確保監督檢查工作落實到位。

在醫療廢物處置方面， 23家鄉鎮衛生院（所）和6家社區衛生服務中心均能嚴格按照《醫療廢物管理條例》等相關法律法規要求，對醫療廢物進行收集、包裝、運送、暫存處理。醫療廢棄物污染物品均經嚴格消毒毀形處理，醫療廢棄物回收人員的個人防護健康檢查均能落實。個別單位也存在未建立健全醫療廢物管理制度、本文由收集整理醫療廢物登記不全、未對醫療廢物進行分類收集的現象。

在消毒隔離制度執行情況方面，主要檢查了23家鄉鎮衛生院（所）和6家社區衛生服務中心是否設置負責消毒管理工作的部門，是否制定并落實有關規章制度；是否定期開展消毒與滅菌效果監測；是否建立對住院病人合并傳染病的消毒隔離措施等情況。檢查發現，大部分醫院領導都非常重視消毒隔離工作；制定了完善工作制度；執行各項制度的力度也有了很大的提高；并且加強了醫院自身管理。在傳染病疫情報告方面，23家鄉鎮衛生院（所）和6家社區衛生服務中心傳染病防治工作的各項措施已落實到位，各單位疫情報告基本規范，有專（兼）職疫情報告人員，傳染病報告卡填寫項目也基本齊全。

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為進一步貫徹落實《衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知》的要求，切實加強我市醫療衛生機構醫療廢物管理工作，有效防范醫療廢物處置不當帶來的社會隱患，為市民營造一個安全的就醫和生活環境。市衛生局醫療廢物專項整治工作領導小組組織對各區（縣）開展醫療廢物專項整治工作情況進行督導檢查。督導檢查實施方案如下：

一、督查內容

（一）落實市衛生局《轉發衛生部辦公廳關于加強醫療衛生機構醫療廢物監督管理工作的通知》、《關于開展醫療廢物專項整治工作的通知》的情況。

（二）落實年月日“天津市衛生行業醫療廢物專項治理工作會議”情況。

（三）組織部署有關部門開展醫療廢物專項整治工作情況。

（四）檢查工作中發現的違規行為及處理情況。

二、督查時間

年月底開始至月日進行督導檢查。

三、督查安排

（一）分組情況。

督導檢查工作分3個組，分別由后勤基建處、醫政處、執法監督處帶隊，每個督導組檢查5-6個區（縣）。檢查人員名單見附件1.

（二）督查方式。

采取查閱資料和現場檢查相結合的方式進行檢查。

1.查閱資料。聽取區縣衛生局工作匯報（匯報情況包括屬地各級各類醫療衛生機構情況），查閱相關資料。

2.現場檢查。在每個區（縣）抽查6家醫療衛生機構。市內六區檢查二級以上醫院1家，門診部或診所1家，社區衛生服務中心和社區衛生服務站各1家，疾病預防疾控機構或專科疾病防治機構1家，血站1家（南開區），其他被查單位由各督導組自行安排。

其他區（縣）檢查二級以上醫院1家，門診部或診所1家，鄉鎮衛生院和村衛生室各1家，疾病預防控機構或專科疾病防治機構1家，血站1家（塘沽、薊縣），其他被查單位由各督導組自行安排。

四、工作要求

（一）明確目標，落實責任。

要充分認識醫療廢物專項治理督導檢查工作的重要性，避免搞形式、走過場。要明確工作目標，周密部署，根據各區縣醫療衛生機構類型、分布、醫療廢物管理工作自查情況，采取不同的督導方式，有針對性的開展督導檢查，特別是對未納入醫療廢物集中處置范圍的醫療機構進行抽查。

（二）加強指導，注重協調。

在開展檢查工作的同時，要加強對各區（縣）衛生行政部門和醫療衛生機構醫療廢物管理工作的指導。督導檢查過程中，如在區（縣）發現部門或單位間由于職能不清、溝通不暢，致使醫療廢物管理工作存在扯皮、推諉的情況，要及時給予協調，盡快解決問題。

篇7

一、工作目標

全面維護人民群眾健康權益，持續加強院感防控，最大限度降低院內感染發生風險，堅決做到院內“零感染”。

二、成立醫療機構院感防控巡查小組

組長：

副組長：

三、全面開展院感防控風險隱患大排查大篩查大培訓

（一）院感防控風險隱患大排查

1、查感控專職隊伍的建設。500張床位以下的機構至少配備3名感控管理人員。

2、查預檢分診制度的落實。查預檢分診設置是否規范，患者篩查、發熱患者登記和引導就診等工作是否及時、完整、規范。

3、查發熱病人全封閉管理制度的落實。院內通道設置是否規范，查發熱門診是否獨立設置CT、檢驗、藥房、掛號收費等設備設施，查發熱患者就診信息是否及時上報，查發熱門診隔離留觀病房是否充足并實行單人單間管理。

4、查集中過渡病房設置。查集中過渡病房是否單人單間設置。查醫療機構患者入院前是否在集中過渡病房等待核酸檢測結果。

5、查陪護探視管理制度的落實。查住院患者陪護是否每天報告個人健康狀況，查陪護、探視記錄是否完整、及時。

6、查消毒隔離和醫療廢物處理制度的落實。院內環境和設備消毒是否規范，查醫療廢物管理和處置是否規范及時。

（二）院感防控風險隱患大篩查

1、立即對醫院全體醫務人員、工作人員進行一次全員核酸檢測，并常規每周一次核酸檢測，做好記錄。

2、開展全院環境重點部位監測。根據人員接觸、流動情況，適度擴大監測區域和密度。

3、加大醫院環境中的監測頻次，重點部位每周至少監測一次。

4、醫療機構每日進行院感巡查，發現問題，臺帳管理，及時整改，及時銷號。

（三）院感防控風險隱患大培訓

1、線上培訓。充分運用遠程會診平臺、互聯網等平臺對醫務人員進行院感防控內容培訓。

2、院內培訓。針對不同人群、不同崗位特點，制定實用性、操作性強的疫情防控知識培訓內容，不斷強化進行穿脫防護服實操演練，制定考題全員過關。不定期開展傳染病疫情醫院內暴發技術演練，全面提高醫院感染暴發的防控和處置水平。

3、骨干培訓。加強對科室感控督查員等骨干人員的培訓力度，并充分發揮其感控督導作用，帶動科室的院感防控水平，從而不斷提高醫療機構整體感染防控能力。

4、現場培訓指導。對門診部、診所等分散小型醫療機構采取實地檢查指導和現場培訓的方式開展感控培訓。

四、工作計劃及職責分工

1、醫政醫管與體制改革科、中醫藥管理科負責對縣人民醫院、縣中醫院、同康醫院、康和護理院每月進行巡查。

2、基層衛生和婦幼科負責對婦幼保健院、鄉鎮衛生院、村衛生室每月進行巡查。

3、職業健康與綜合監督科會同衛生監督所負責對個體診所每月進行巡查。

五、工作要求

（一）全縣各級各類醫療機構務必高度重視院感防控工作，指定專人負責院感防控風險隱患大排查大篩查大培訓工作，制定具體工作計劃，列出工作時間表，認真組織實施。

（二）各級各類醫療機構負責人要切實擔起院感防控第一責任人責任，務必高度重視此次工作，指定專人負責，精心組織開展自查、篩查和學習，確保工作組織周密細致，工作開展有力有序。

篇8

一、進一步推進衛生監督體系建設

1、加強各級衛生監督所建設。各級衛生行政部門要積極落實衛生監督經費，使衛生監督所的執法裝備、辦公用房、執法車輛達到國家和本市的有關規定標準。

2、加強衛生監督隊伍建設。推進各級衛生監督所參照公務員管理改革。各級衛生行政部門要結合實際需求，充實一線衛生監督員，不斷優化人員結構，確保日常工作順利開展。通過多種形式加強對衛生監督員的培訓，不斷提高衛生監督隊伍的綜合素質。

3、進一步加強衛生監督稽查工作。各級衛生行政部門要落實衛生監督稽查工作經費，加強衛生監督稽查隊伍建設，認真開展衛生監督稽查工作。

4、加強衛生監督技術支持能力建設。按照《2011年－2014年上海市衛生監督技術支持能力建設規劃》要求，全面加強衛生監督技術支持能力建設，提高衛生監督技術支持水平。

5、加快學科建設和人才培養。加大對衛生監督學科及學科帶頭人的扶持力度，加強優秀青年人才的培養，注重對現場執法技術等衛生監督重點領域的研究，努力提高衛生監督工作的技術含量。

6、做好行政審批制度改革相關工作。根據本市有關行政審批制度改革文件要求，優化建設項目預防性衛生審核以及公共場所衛生許可的審批程序，做好建設項目預防性衛生審核工作以及公共場所衛生許可并聯審批工作，提高審批效率。

二、做好世博會公共衛生監督保障工作

7、做好世博會公共衛生監督保障工作。根據《關于下發<2011-2011年上海世博會公共衛生監督保障工作方案>的通知》的要求，完成世博園區建設項目竣工驗收工作及公共場所衛生許可證發放工作。強化公共場所、生活飲用水等衛生監督保障工作，加強世博會期間公共衛生監督工作，有效維護公共衛生秩序。

三、加強職業衛生監督工作

8、建立和完善職業病綜合防治體系。以構建政府統一領導、部門協調配合、用人單位負責、行業規范管理、職工群眾監督的職業病防治工作體制為目標，實施《上海市職業病防治規劃（2011-2015年）》，提升職業病綜合防治能力。

9、進一步加強職業衛生監督工作。按照本市職業衛生監督管理職責分工，加強對用人單位職業健康監護工作和職業衛生服務機構的監督檢查。加強醫療機構放射防護監督管理工作，切實保護放射工作人員、受檢者和公眾的健康權益。

10、加強職業衛生服務機構建設。建立全市統一的“上海市職業衛生管理信息系統”。建立職業衛生服務機構質控中心，加強對職業衛生服務機構的指導和培訓，規范職業衛生服務行為，提高職業衛生服務的能力和水平。

11、擴大基本職業衛生服務試點工作。在本市開展衛生部基本職業衛生服務試點工作的基礎上，穩步擴大基本職業衛生服務試點工作，加強基層職業衛生服務網絡建設，探索本市基本職業衛生服務和監管模式。

12、進一步加強法律法規宣傳。開展多種形式的《職業病防治法》等法律法規宣傳、培訓工作，提高全社會對職業病防治工作重要性的認識，增強用人單位對職業病防治的責任意識，提高勞動者的自我保護意識。

四、加強公共場所、生活飲用水、涉水產品和消毒產品衛生監督工作

13、加強公共場所衛生監督檢查。積極推進本市公共場所衛生監督量化分級管理工作。開展本市重點公共場所集中空調通風系統的監督檢查工作。

14、加強生活飲用水衛生監督檢查。加強對集中式供水、二次供水、現制現售水和管道分質供水單位的監督檢查，確保本市生活飲用水衛生安全。繼續推進本市生活飲用水監測網絡試點工作，在嘉定、奉賢兩區開展本市生活飲用水監測網絡試點工作的基礎上，進一步擴大本市生活飲用水監測網絡試點區縣范圍，同時完成衛生部城市生活飲用水監測網絡試點工作。

15、加強涉水產品和消毒產品的監督檢查。繼續開展涉水產品、消毒產品和生產企業的監督檢查，認真做好《消毒產品生產企業衛生規范（2011版）》和《省級涉及飲用水衛生安全產品衛生行政許可程序》的貫徹執行工作。

五、加強傳染病防治和學校衛生監督工作

16、加強傳染病防治工作監督檢查。繼續做好以甲型h1n1流感為主的重點傳染病防控工作的監督檢查。結合季節特點，開展冬春季呼吸道和夏秋季腸道傳染病防控工作的監督檢查。

17、加強對醫院感染控制工作的監督檢查。重點加強對醫療機構感染性疾病科、口腔、內鏡等科室消毒隔離措施落實情況的監督檢查。

18、進一步加強對醫療廢物處置工作的監督檢查。嚴格醫療衛生機構對醫療廢物的管理，嚴防醫療廢物流失、泄露、擴散。加強對村衛生室和家庭病床的醫療廢物監管，進一步規范其醫療廢物處置工作。加強對醫療機構污水處理的監督檢查。

19、加強對病原微生物實驗室生物安全監督檢查。繼續做好病原微生物實驗室的備案工作。開展病原微生物實驗室日常監督檢查和專項監督檢查，重點加強對高致病性病原微生物實驗室的監督檢查。 【1】

20、加強對學校和托幼機構的監督檢查。依據《學校衛生工作條例》和《學校和托幼機構傳染病疫情報告工作規范（試行）》等有關規定，加強對學校和托幼機構監督檢查和宣傳指導，督促學校和托幼機構進一步規范傳染病防治管理工作，切實保障廣大學生身體健康。

六、加強醫療服務和血液安全監督管理

21、加強醫療機構監督管理工作。結合衛生部《醫療機構校驗監督管理辦法（試行）》的實施，加強對《上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》實施效果的評估，進一步完善《上海市醫療機構不良執業行為積分管理暫行辦法》。嚴格按照相關法律法規開展大型醫用設備、醫療技術的監督管理工作，加強臨床檢驗質量的監管。探索中醫醫院科室設置及名稱的規范管理。繼續開展醫療廣告和互聯網醫療保健信息服務的專項治理和整頓，規范醫療廣告和互聯網醫療保健信息服務。

22、加強對醫務人員的監督管理。擬定本市《醫師定期考核實施細則》、《上海市醫務人員不良執業行為記錄管理制度》，規范從業人員的執業行為。

23、提高醫療服務監督管理信息化水平。探索建立醫療服務監管信息管理系統，為醫療服務監管提供信息支持平臺。

24、加強對醫療機構依法執業的指導和培訓。通過舉辦專題講座、培訓班等多種形式，開展對醫療機構及其從業人員法律法規和相關政策的宣傳培訓，增強其依法執業的意識和自覺性，規范醫療執業行為。

25、繼續加大血液安全監督力度。加強對采供血機構和臨床用血單位的監管，確保臨床用血安全。嚴格規范采供臍帶血行為。應加強部門聯動，加大打擊非法組織他人賣血、冒名頂替獻血等不法行為的力度。

七、繼續開展打擊無證行醫和整治“醫托”工作

26、繼續開展打擊無證行醫工作。重點打擊固定場所無證行醫行為，特別是非法接生、非法開展終止妊娠手術的行為。建立健全由政府牽頭、多部門聯動的工作機制，加大對無證行醫處罰力度，并認真做好相關司法銜接工作。

27、繼續開展整治“醫托”工作。根據《上海市整治“醫托”工作方案》要求，通過采取部門聯合、上下聯動、綜合整治、疏堵結合等措施，嚴厲打擊“醫托”違法行為，維護醫療服務秩序。

八、認真做好衛生監督信息公開和投訴舉報處置工作

28、推進衛生監督信息公開工作。依據政府信息公開有關規定，制定本市衛生監督信息公開工作規范。各區縣衛生局應根據要求，制定轄區衛生監督信息公開工作管理規范，落實信息公開工作。

篇9

一、檢點內容

傳染病預檢分診、疫情報告、醫院感染、消毒隔離、醫療廢物、污水處理、實驗室生物安全等工作開展情況。

二、檢查范圍

全市各級疾病預防控制機構、各級各類醫療機構、采供血機構等。

三、檢查方法

采取分級管理、市區聯動、市級督導、通報考核相結合的方法進行檢查。

（一）市衛生局組成檢查組負責全市二級以上綜合醫院、專科醫院、市中心血站、市急救中心、市疾病預防控制中心的檢查，其中省注冊、局直屬醫療機構、市中心血站、市疾病預防控制中心為必查單位，其它醫療機構隨機抽查；負責對各區（市）衛生局工作開展情況進行督導檢查，隨機抽查各區（市）區屬綜合醫院1個，鎮衛生院或社區衛生服務中心（站）1個，疾病預防控制機構或其他醫療機構1個；對各區（市）衛生局工作開展情況進行綜合評分、考核和通報。

（二）各區（市）衛生局結合轄區實際，制訂轄區具體檢查方案，組織衛生執法人員對轄區內醫療衛生機構、疾病預防控制機構等開展監督執法檢查，并對轄區檢查情況進行通報。其中，一級醫院、婦幼保健院、鎮衛生院、疾控機構為必查單位，其他醫療機構隨機抽查，數量不少于監管總數的50%。

四、時間安排：

1、檢查時間：5月20日—6月30日；

2、督導時間：7月5日—7月12日

五、人員安排

市衛生局組織市衛生局衛生監督局、市內四區衛生局衛生監督人員進行檢查和督導，分為兩個檢查督導組。

第一組：

組長：

成員：

第二組：

組長：

成員：

六、工作要求

（一）高度重視，落實責任。傳染病防治工作是維護社會穩定，保護人民群眾健康的大事。各級衛生行政部門和醫療衛生機構要本著對社會、對人民群眾健康高度負責的態度，充分認識做好傳染病防治工作的意義，切實加強領導，精心部署，明確責任，認真履行工作職責，嚴格按照標準要求，組織好自查自糾工作。發現問題及時糾正，確保傳染病防治各項措施真正落實到位。

（二）依法行政，加大力度。各級衛生行政部門要認真履行法律賦予的職責，嚴格按照《傳染病防治法》等有關法律法規要求，加大對違法違規行為的打擊力度，檢查中一旦發現違法行為要認真做好現場記錄，依法立案，嚴肅查處，并嚴格按照市局下發的《關于加強全市醫療機構不良執業記分管理工作的通知》（青衛監督字〔2010〕7號）文件要求依法記分。

篇10

（試行）

2019年5月23日

感染預防與控制（以下簡稱感控）是醫療管理的重要內容，做好感控工作對保障醫療質量與醫療安全具有重要意義。為進一步落實相關法律法規、規章制度和規范性文件等要求，指導醫療機構開展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。本制度是各級各類醫療機構必須遵守和嚴格執行的基本要求，具有“底線性”、“強制性”。

一、感控分級管理制度

（一）涵義。是指導和規范醫療機構建立層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效的感控分級管理組織體系，并有效開展感控工作的規范性要求。

感控分級管理組織體系的各層級主體包括：醫院感控委員會、感控管理部門、臨床與醫技科室感控管理小組，以及感控專（兼）職人員等。

感控涉及的相關職能部門包括但不限于醫務、藥學、護理、信息、總務后勤、醫學裝備、質量控制，以及教學科研等管理部門；涉及的臨床與醫技科室包括全部臨床學科、專業，并覆蓋各學科、專業所設立的門（急）診、病區和檢查治療區域等。

（二）基本要求。

1．按規定建立感控組織體系，結合本機構規模和診療活動實際，配置數量充足、結構合理的感控專兼職人員。

2．明確感控組織體系的管理層級與責任主體。管理層級有“醫療機構、感控管理部門和臨床科室”三級管理和“醫療機構、臨床科室”二級管理兩種基本模式，后者主要適用于依規定不需要設置獨立感控管理部門的醫療機構。采用二級管理模式的醫療機構應當設置專（兼）職感控管理崗位。

3．明確管理體系中各層級、各部門及其內設崗位的感控職責；明確各層級內部、外部溝通協作機制。

4．教育引導全體工作人員踐行“人人都是感控實踐者”的理念，將感控理念和要求融入到診療活動全過程、全環節、全要素之中。

5．規范預檢分診工作，落實醫療機構內傳染病防控措施。將發熱伴有呼吸道、消化道感染癥狀，以及其他季節流行性感染疾病癥狀、體征的就診者納入醫療機構預檢分診管理；將基于特定病種、操作和技術等的感染防控核心措施納入重點病種臨床路徑管理和醫療質量安全管理；參與抗菌藥物臨床合理應用與管理。

二、感控監測及報告管理制度

（一）涵義。是醫療機構根據感控工作需要，對健康保健相關感染的發生、分布及其影響因素等數據信息開展收集、分析、反饋，以及依法依規上報等活動的規范性要求。

（二）基本要求。

1．制訂并實施可行的健康保健相關感染監測與報告管理規定，主要內容包括但不限于：監測的類型、指標、方法以及監測結果的反饋等；明確監測責任主體、參與主體及其各自職責；強化臨床一線醫務人員履行健康保健相關感染監測與報告義務第一責任人的主體責任。

2．為開展健康保健相關感染監測提供物資、人員和經費等方面的保障；積極穩妥地推動信息化監測工作，并將健康保健相關感染的監測質量、結果評價及數據利用等納入醫療質量安全管理考核體系。

3．加強對健康保健相關感染監測制度執行情況的監管，并進行持續質量改進及效果評價。

4．完善健康保健相關感染監測多主體協調聯動機制和信息共享反饋機制，確保監測工作順利開展，監測結果能夠有效應用于醫療質量安全持續改進的實踐。

三、感控標準預防措施執行管理制度

（一）涵義。是醫療機構中各相關主體自覺、有效、規范地執行感控標準預防措施的規范性要求。

（二）基本內容。標準預防主要包括手衛生、隔離、環境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。醫療機構應當加強資源配置與經費投入，以保障感控標準預防措施的落實；不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用，影響標準預防措施的落實。

1．手衛生。

（1）涵義。是醫療機構及醫務人員依據標準預防的規定和診療活動的需要，合理配置手衛生設施、持續推動和優化手衛生實踐的規范性要求。

（2）基本要求。

①根據《醫務人員手衛生規范》等標準和規范的要求，制訂符合本機構實際的手衛生制度，全面推動手衛生的實施。

②指定相關部門負責手衛生的宣傳教育、培訓、實施、監測和考核等工作；定期開展覆蓋全體醫務人員的手衛生宣傳、教育和培訓，并對培訓效果進行考核。臨床科室是手衛生執行的主體部門，日常實施自查與監督管理。

③根據不同部門和專業實施手衛生的需要，為其配備設置規范、數量足夠、使用方便的手衛生設備設施，包括但不限于：流動水洗手設施、洗手池、洗手液、干手設施、速干手消毒液，以及手衛生流程圖等。重點部門、區域和部位應當配備非手觸式水龍頭。

④建立并實施科學規范的手衛生監測、評估、干預和反饋機制，不斷提升醫務人員手衛生知識知曉率、手衛生依從性和正確率。

2．隔離。

（1）涵義。是醫療機構及醫務人員針對診療過程中出現或者可能出現的感染傳播風險，依法、規范地設立有效屏障的規范性要求。

隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進行隔離；另一類是具有獲得感染可能的高風險目標人員，對其進行保護性隔離。隔離屏障包括物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現空間分隔為基本手段，行為屏障以規范診療活動和實施標準預防為重點。

（2）基本要求。

①根據感染性疾病的傳播途徑及特點，制訂并實施本機構的隔離措施管理規定。

②對需要實施隔離措施的患者，應當采取單間隔離或同類患者集中隔離的方式；對醫務人員加強隔離技術培訓；為隔離患者和相關醫務人員提供必要的個人防護用品；隔離患者所用診療物品應當專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）。

③在嚴格標準預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施。

④加強對隔離患者的探視、陪護人員的感控知識宣教與管理，指導和監督探視、陪護人員根據患者感染情況選用合適的個人防護用品。

⑤對隔離措施執行情況進行督查、反饋，并加以持續質量改進。

3．環境清潔消毒。

（1）涵義。是醫療機構及其工作人員對診療區域的空氣、

環境和物體（包括診療器械、醫療設備、床單元等）表面，以及地面等實施清潔消毒或新風管理，以防控與環境相關感染的發生和傳播的規范性要求。

（2）基本要求。

①確定實施環境物表清潔消毒的主體部門及監管部門，明確各部門及相關崗位人員的職責。

②確定不同風險區域環境物表清潔消毒的基本規范、標準操作流程和監督檢查的規定，并開展相關培訓。

③規范開展針對診療環境物表清潔消毒過程及效果的監測。

④制訂并嚴格執行感染暴發（疑似暴發）后的環境清潔消毒規定與床單元終末處置流程。

⑤明確對空調通風系統、空氣凈化系統與醫療用水實施清潔消毒、新風管理和進行監管的主體部門及其職責，制訂并執行操作規程及監測程序。

4．診療器械/物品清洗消毒和/或滅菌。

（1）涵義。是醫療機構對臨床使用的診療器械和物品正確地實施清潔消毒和/或滅菌處置的規范性要求。

（2）基本要求。

①根據所使用可復用診療器械/物品的感染風險分級，選擇適宜的消毒滅菌再處理方式，包括但不限于：各種形式的清潔、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或滅菌等；相關操作人員應當做好職業防護。

②在實施消毒滅菌處置前應當對污染的器械/物品進行徹底清洗。但針對被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，在滅菌處置前應當先消毒。

③建立針對內鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規范和相應標準操作規程，做好清洗消毒滅菌質量監測和反饋。

④診療活動中使用的一次性使用診療器械/物品符合使用管理規定，在有效期內使用且不得重復使用。

⑤醫療機構使用的消毒滅菌產品應當符合相應生產與使用管理規定，按照批準使用的范圍、方法和注意事項使用。

⑥器械/物品清洗、消毒、滅菌程序符合標準或技術規范的規定，做好過程和結果監測，建立并執行質量追溯機制和相應的應急預案。醫療機構對經清洗消毒滅菌的器械/物品應當采取集中供應的管理方式。

5．安全注射。

（1）涵義。是醫療機構及醫務人員在診療活動中，為有效防范因注射導致的感染風險所采取的，對接受注射者無害、使實施注射操作的醫務人員不暴露于可避免的風險，以及注射后醫療廢物不對環境和他人造成危害的臨床注射活動的規范性要求。

（2）基本要求。

①制訂并實施安全注射技術規范和操作流程；明確負責安全注射管理的責任部門和感控部門或人員的監督指導責任；加強對醫務人員的安全注射相關知識與技能培訓；嚴格實施無菌技術操作。

②診療活動中使用的一次性使用注射用具應當一人一針一管一用一廢棄；使用的可復用注射用具應當一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥品的共用、復用等不規范使用。

③加強對注射前準備、實施注射操作和注射操作完成后醫療廢物處置等的全過程風險管理、監測與控制，強化對注射全過程中各相關操作者行為的監督管理。

④提供數量充足、符合規范的個人防護用品和銳（利）器盒；指導、監督醫務人員和相關工作人員正確處置使用后的注射器具。

四、感控風險評估制度

（一）涵義。是醫療機構及醫務人員針對感控風險開展的綜合分析、評價、預判、篩查和干預等活動,從而降低感染發生風險的規范性要求。感控風險評估種類主要包括病例風險評估、病種風險評估、部門（科室）風險評估、機構風險評估，以及感染聚集、流行和暴發等的風險評估。

（二）基本要求。

1．醫療機構及其科室、部門應當根據所開展診療活動的特點，定期開展感控風險評估。

2．明確影響本機構感控的主要風險因素和優先干預次序。

3．根據風險評估結果，合理設定或調整干預目標和策略，采取基于循證證據的干預措施。

4．建立并實施根據風險評估結果開展感染高危人員篩查的工作機制。

五、多重耐藥菌感染預防與控制制度

（一）涵義。是醫療機構為預防和控制多重耐藥菌引發的感染及其傳播，根據本機構多重耐藥菌流行趨勢和特點開展的監測、預防與控制等活動的規范性要求。

目前要求納入目標防控的多重耐藥菌包括但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。

（二）基本要求。

1．制訂并落實多重耐藥菌感染預防與控制規范，明確各責任部門和崗位的分工、職責和工作范圍等。

2．依據本機構和所在地區多重耐藥菌流行趨勢和特點，確定多重耐藥菌監控范圍，加強信息化監測，采取有效措施預防和控制重點部門和易感者的多重耐藥菌感染。

3．加強感染防控、感染病學、臨床微生物學、重癥醫學和臨床藥學等相關學科的多部門協作機制，提升專業能力。

4．加強針對本機構相關工作人員的多重耐藥菌感染預防與控制知識培訓。

5．嚴格執行多重耐藥菌感染預防與控制核心措施，核心措施包括但不限于：手衛生、接觸隔離、環境清潔消毒、可復用器械與物品的清潔消毒滅菌、抗菌藥物合理使用、無菌技術操作、標準預防、減少侵入性操作，以及必要的針對環境和患者的主動監測和干預等。

6．規范病原微生物標本送檢，嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，合理選擇并規范使用抗菌藥物。

六、侵入性器械/操作相關感染防控制度

（一）侵入性器械相關感染防控制度。

1．涵義。是診療活動中與使用侵入性診療器械相關的感染預防與控制活動的規范性要求。

侵入性診療器械相關感染的防控主要包括但不限于：血管內導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、呼吸機相關肺炎和透析相關感染的預防與控制。

2．基本要求。

（1）建立本機構診療活動中使用的侵入性診療器械名錄。

（2）制訂并實施臨床使用各類侵入性診療器械相關感染防控的具體措施。

（3）實施臨床使用侵入性診療器械相關感染病例的目標性監測。

（4）開展臨床使用侵入性診療器械相關感染防控措施執行依從性監測。

（5）根據病例及干預措施依從性監測數據進行持續質量改進。

（二）手術及其他侵入性操作相關感染防控制度。

1．涵義。是診療活動中與外科手術或其他侵入性操作（包括介入診療操作、內鏡診療操作、CT/超聲等引導下穿刺診療等）相關感染預防與控制活動的規范性要求。

2．基本要求。

（1）建立本機構診療活動中所開展手術及其他侵入性診療操作的名錄。

（2）制訂并實施所開展各項手術及其他侵入性診療操作的感染防控措施，以及防控措施執行依從性監測的規則和流程。

（3）根據患者病情和擬施行手術及其他侵入性診療操作的種類進行感染風險評估，并依據評估結果采取針對性的感染防控措施。

（4）規范手術及其他侵入性診療操作的抗菌藥物預防性使用。

（5）實施手術及其他侵入性診療操作相關感染病例目標性監測。

（6）開展手術及其他侵入性診療操作相關感染防控措施執行依從性監測。

（7）根據病例及干預措施執行依從性監測數據進行持續質量改進。

七、感控培訓教育制度

（一）涵義。是醫療機構針對不同層級、不同崗位的工作人員開展針對性、系統性、連續性的感控相關基礎知識、基本理論和基本技能培訓教育活動的規范性要求。感控培訓教育的基本內容包括但不限于：培訓目標、適用對象、進度安排、實施方式，以及考核評估等。

（二）基本要求。

1．醫療機構人力資源、醫療、護理、教育科研和后勤保障等相關管理職能部門和各臨床、醫技科室應當將感染防控相關內容納入所開展的培訓教育之中。各部門和臨床、醫技科室應當根據培訓對象制訂培訓計劃并組織實施。

2．明確不同層級、不同崗位工作人員接受感控知識培訓的形式、內容與方法等，并做好培訓教育組織管理工作。

3．制訂并實施感控知識與技能培訓教育考核方案，將考核結果納入相關醫務人員執業資質（準入）、執業記錄和定期考核管理。

4．向陪護、探視等人員提供感控相關基礎知識宣教服務。

八、醫療機構內感染暴發報告及處置制度

（一）涵義。是醫療機構及醫務人員針對診療過程中出現的感染疑似暴發、暴發等情況，依法依規采取預警、調查、報告與處置等措施的規范性要求。

（二）基本要求。

1．建立醫療機構內感染暴發報告責任制，強化醫療機構法定代表人或主要負責人為第一責任人的定位；制訂并執行感染監測以及感染暴發的報告、調查與處置等規定、流程和應急預案。

2．建立并執行感染疑似暴發、暴發管理機制，組建感控應急處置專家組，指導開展感染疑似暴發、暴發的流行病學調查及處置。

3．強化各級具有報告責任主體履職情況的監督問責。在診療過程中發現短時間內出現3例或以上臨床癥狀相同或相近的感染病例，尤其是病例間可能存在具有流行病學意義的共同暴露因素或者共同感染來源時，無論有無病原體同種同源檢測的結果或檢測回報結果如何，都應當按規定逐級報告本機構感控部門（或專職人員）和法人代表人或主要負責人。

4．制訂并實施感染疑似暴發、暴發處置預案。處置預案應當定期進行補充、調整和優化，并組織開展經常性演練。

九、醫務人員感染性病原體職業暴露預防、處置及上報制度

（一）涵義。是醫療機構感染性病原體職業暴露預防、處置和上報等活動的規范性要求。

感染性病原體職業暴露按傳播途徑分類，主要包括血源性暴露、呼吸道暴露、消化道暴露和接觸暴露等。

（二）基本要求。

1．建立適用于本機構的感染性病原體職業暴露預防、處置及上報規范和流程，主要內容包括但不限于：明確管理主體及其職責；制訂并執行適用的預防、處置和報告流程；實施監督考核等。

2．根據防控實踐的需要，為醫務人員提供數量充足、符合規范要求的用于防范感染性病原體職業暴露風險的設備設施、個人防護用品，以及其他支持、保障措施。

3．對醫務人員開展有關預防感染性病原體職業暴露的培訓教育，感染性病原體職業暴露高風險部門應當定期進行相關應急演練。

4．建立醫務人員感染性病原體職業暴露報告管理體系與流程。

5．對發生感染性病原體職業暴露的醫務人員進行暴露后評估、處置和隨訪，嚴格按照相關防護要求采取檢測、預防用藥等應對處置措施。

6．建立并執行預防感染性病原體職業暴露相關醫務人員疫苗接種管理制度。

十、醫療機構內傳染病相關感染預防與控制制度

（一）涵義。是醫療機構及醫務人員依法依規開展本機構內傳染病相關感染防控活動的規范性要求。

（二）基本要求。

1．診療區域空間布局、設備設施和診療流程等符合傳染病相關感染預防與控制的要求。

2．確定承擔本機構內傳染病疫情監測、報告、預防和控制工作的主體部門、人員及其職責；明確感控管理部門或人員指導監督本機構內傳染病相關感染防控工作開展的職責。

3．嚴格執行傳染病預檢分診要求，重點詢問和關注就診者發熱、呼吸道癥狀、消化道癥狀、皮膚損害等臨床表現和流行病學史，并了解就診者癥狀出現以來的就醫、用藥情況。醫療機構不具備相應的救治條件時，應當規范采取就地隔離或轉診至有能力救治的醫療機構等措施。