導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險(xiǎn)的繳納方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

第二條《辦法》第二條規(guī)定范圍內(nèi)的用人單位和人員，應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。《辦法》實(shí)施后新登記注冊(cè)的用人單位，應(yīng)當(dāng)自登記注冊(cè)之日起30日內(nèi)，辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位與職工簽訂勞動(dòng)合同，或國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體招用的人員從工作之月起，單位應(yīng)按《辦法》的規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第三條用人單位按下列規(guī)定到相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)：

（一）《辦法》實(shí)施前已參保的用人單位，繼續(xù)在原參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn);

（二）《辦法》實(shí)施后本市行政區(qū)域內(nèi)尚未進(jìn)行社會(huì)保險(xiǎn)登記的用人單位，按屬地原則，在用人單位所在地或單位隸屬關(guān)系地的區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條個(gè)體參保人員按下列規(guī)定到相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保業(yè)務(wù)：

（一）《辦法》實(shí)施前已參保的個(gè)體參保人員，繼續(xù)在原參保的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；

（二）新參保的個(gè)體參保人員，在戶籍所在地的區(qū)（市）縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第五條單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全部在職職工繳費(fèi)工資總和為繳費(fèi)基數(shù)；有雇工的個(gè)體工商戶繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以全部雇工和雇主的工資總和為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定列入工資總額統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目的實(shí)際收入計(jì)算，包括計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼和補(bǔ)貼、加班工資以及特殊情況下支付的工資。

單位及有雇工的個(gè)體工商戶應(yīng)當(dāng)按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)全部職工或雇工及雇主上月工資總和，未按規(guī)定申報(bào)的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按單位上月繳費(fèi)基數(shù)核定應(yīng)繳數(shù)額。用人單位補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，次月按核定后的基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照繳費(fèi)基數(shù)計(jì)征基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以后，繳費(fèi)基數(shù)不得變動(dòng)，國(guó)家、省、市另有規(guī)定的除外。

第六條下列人員按下列規(guī)定申報(bào)和核定繳費(fèi)基數(shù)：

（一）職工因工作調(diào)動(dòng)，以在新單位領(lǐng)取的月工資收入作為繳費(fèi)基數(shù)，月工資變動(dòng)的，以變動(dòng)后的月工資作為繳費(fèi)基數(shù)；

（二）轉(zhuǎn)業(yè)、退役軍人和機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工到企業(yè)工作，以到企業(yè)工作的月工資作為繳費(fèi)基數(shù)；

（三）用人單位內(nèi)部退養(yǎng)職工，以內(nèi)部退養(yǎng)前12個(gè)月的月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，內(nèi)部退養(yǎng)生活費(fèi)高于退養(yǎng)前12個(gè)月平均工資的，以內(nèi)部退養(yǎng)生活費(fèi)作為繳費(fèi)基數(shù)；

（四）在醫(yī)療期內(nèi)的病休職工，以實(shí)際領(lǐng)取的疾病津貼作為繳費(fèi)基數(shù)；

（五）企業(yè)停工放假的職工，以實(shí)際領(lǐng)取的生活費(fèi)作為繳費(fèi)基數(shù)；

（六）與用人單位保留勞動(dòng)關(guān)系的脫產(chǎn)學(xué)習(xí)人員，由用人單位支付工資的，以每月實(shí)際領(lǐng)取的月工資性收入作為繳費(fèi)基數(shù)；

（七）公派出國(guó)、出境工作，外派、外借到其他單位工作的職工，以每月實(shí)際領(lǐng)取的月工資性收入作為繳費(fèi)基數(shù)；

（八）因特殊情況不能準(zhǔn)確核定月工資的職工，以上一年*市職工月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)。

第七條單位職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)低于繳費(fèi)時(shí)上一年*市職工月平均工資60%的，按60%作為繳費(fèi)基數(shù)，高于上一年*市職工月平均工資300%的，按300%作為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算到元。

第八條達(dá)到法定退休年齡辦理了退休手續(xù)，按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，本人基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金高于上一年*市職工月平均工資300%的，個(gè)人賬戶的劃入按上一年*市職工月平均工資300%作為個(gè)人賬戶的計(jì)入基數(shù)。

第九條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)有商業(yè)銀行代扣繳納。用人單位應(yīng)當(dāng)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供其在國(guó)有商業(yè)銀行開(kāi)設(shè)的銀行賬戶作為代扣賬戶，并按月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)足額存入代扣賬戶。

第十條參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位職工，因單位進(jìn)行公司制改造、股份制改造、出售、拍賣等原因變動(dòng)工作單位，應(yīng)繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十一條用人單位破產(chǎn)或注銷的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳至人民法院宣告破產(chǎn)之日或注銷之日。

第十二條用人單位在人民法院宣告破產(chǎn)或注銷后，應(yīng)當(dāng)依照法定程序清算欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按下列規(guī)定為退休人員繳納一次性基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（一）企業(yè)破產(chǎn)的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納8年；

（二）用人單位解散或撤銷的，按上一年*市職工平均工資的15%一次性繳納10年。

第十三條終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的參保職工，應(yīng)當(dāng)在四個(gè)月內(nèi)接續(xù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

第十四條個(gè)體參保人員應(yīng)當(dāng)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂銀行代扣繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)協(xié)議，通過(guò)國(guó)有商業(yè)銀行按時(shí)足額向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十五條《辦法》實(shí)施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，因國(guó)有企業(yè)改制、破產(chǎn)解除和終止勞動(dòng)關(guān)系，或困難企業(yè)經(jīng)批準(zhǔn)按上年度*市職工月平均工資的4%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，達(dá)到法定退休年齡辦理退休手續(xù)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按《辦法》第八條規(guī)定從養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇審批的次月建立個(gè)人賬戶。

第十六條個(gè)體參保人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可自愿選擇按上一年*市職工平均工資的80%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為9.5%的統(tǒng)賬結(jié)合參保方式參保，建立個(gè)人賬戶；也可選擇按上一年*市職工平均工資的100%為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4%的住院統(tǒng)籌參保方式參保，不建個(gè)人賬戶。

個(gè)體參保人員確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保方式后，一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更。

第十七條繳費(fèi)年限中既有統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限，又有住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)年限的個(gè)體參保人員，在達(dá)到退休年齡并辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)后，按下列規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

（一）《辦法》實(shí)施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立個(gè)人賬戶；

（二）《辦法》實(shí)施前參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限與住院統(tǒng)籌繳費(fèi)年限合計(jì)達(dá)到15年，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建個(gè)人賬戶。其中統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限累計(jì)不足15年的，參保人員自愿一次性補(bǔ)足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)差額，使統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限達(dá)到15年的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《辦法》的規(guī)定，從辦理補(bǔ)繳費(fèi)用的當(dāng)月為其新建個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳年度的個(gè)人賬戶不補(bǔ)記。補(bǔ)繳年度計(jì)算公式為：【（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應(yīng)補(bǔ)交月數(shù)（應(yīng)補(bǔ)交月數(shù)以第一次選擇住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)年度起順延計(jì)算。下同）

（三）《辦法》實(shí)施后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限達(dá)到連續(xù)15年或累計(jì)20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，建立個(gè)人賬戶；

（四）《辦法》實(shí)施后參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限與住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)年限合計(jì)達(dá)到連續(xù)15年或累計(jì)20年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繼續(xù)享受住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不建個(gè)人賬戶。其中統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限不足連續(xù)15年或累計(jì)20年的，參保人員自愿一次性補(bǔ)足統(tǒng)賬結(jié)合參保方式與住院統(tǒng)籌參保方式繳費(fèi)差額，使統(tǒng)賬結(jié)合參保方式繳費(fèi)年限達(dá)到連續(xù)15年或累計(jì)20年的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從辦理補(bǔ)繳費(fèi)用的當(dāng)月起為其新建個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳年度的個(gè)人賬戶不補(bǔ)記。補(bǔ)繳年度計(jì)算公式為：【（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×80%×9.5%）－（補(bǔ)繳年度的上年度職工月平均工資×4%)】×應(yīng)補(bǔ)交月數(shù)

第十八條用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，單位參保人員暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》規(guī)定補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金后，補(bǔ)記個(gè)人賬戶和繳費(fèi)年限。欠費(fèi)期間職工住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)和范圍等予以報(bào)銷。

第十九條按規(guī)定辦理了異地安置及長(zhǎng)期在本市行政區(qū)域外工作的參保人員，個(gè)人賬戶金由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥給單位，由單位發(fā)放給個(gè)人，或由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托銀行或郵政部門隨養(yǎng)老金發(fā)放給個(gè)人。單位辦理?yè)芨妒掷m(xù)時(shí)須提供以下資料：

（一）單位經(jīng)辦人身份證；

（二）單位開(kāi)具的非經(jīng)營(yíng)性收據(jù)；

（三）領(lǐng)取個(gè)人賬戶金的人員名單。

第二十條參保人員中止繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在本市行政區(qū)域外就業(yè)或出國(guó)定居的，其個(gè)人賬戶金一次性支付給本人。辦理支付手續(xù)時(shí)，需提供以下資料：

（一）參保人員身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件；

（二）《*市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員提取個(gè)人賬戶金申請(qǐng)表》；

（三）異地就業(yè)和參保證明或出國(guó)定居證明材料的原件及復(fù)印件。

委托他人辦理的，應(yīng)提交委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十一條參保人員死亡的，個(gè)人賬戶余額由法定繼承人或指定受益人依法繼承。辦理手續(xù)時(shí)需提供以下資料：

（一）死者死亡證明原件及復(fù)印件；

（二）死者身份證原件及復(fù)印件或戶口簿原件及復(fù)印件；

（三）社會(huì)保險(xiǎn)卡原件及復(fù)印件；

（四）法定繼承人或指定受益人本人身份證原件及復(fù)印件和與死者的關(guān)系證明原件；

（五）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

由單位代辦或委托他人辦理的，應(yīng)提交單位代辦人身份證明原件及復(fù)印件或委托書和受委托人身份證原件及復(fù)印件。

第二十二條參保人員可以在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，自主選擇醫(yī)院就醫(yī)和藥店購(gòu)藥。除急救搶救外，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)目錄、醫(yī)用材料目錄以及《辦法》所規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員住院醫(yī)療期間使用特殊醫(yī)用材料的費(fèi)用，按*市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于確定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付植入人體材料和人工器官等特殊醫(yī)用材料費(fèi)用比例的通知》（成勞社發(fā)[2004]186號(hào)）執(zhí)行。

第二十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)按日限額納入報(bào)銷范圍。具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）普通住院床位三級(jí)醫(yī)院30元/日，二級(jí)醫(yī)院20元/日，一級(jí)醫(yī)院及以下（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）15元/日，在此基礎(chǔ)上，腫瘤、婦產(chǎn)科病房床位上浮30%，結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、精神病醫(yī)院及綜合醫(yī)院的結(jié)核病床、傳染病床、骨牽引床、燒傷翻身床上浮50%；

（二）無(wú)菌隔離以及危重病人搶救的住院床位（含監(jiān)護(hù)病房、復(fù)蘇室、ICU\CCU\層流病房、器官移植病房等）三級(jí)甲等醫(yī)院60元/日，三級(jí)乙等醫(yī)院50元/日，二級(jí)甲等醫(yī)院40元/日，二級(jí)乙等醫(yī)院30元/日，一級(jí)醫(yī)院27元/日，無(wú)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)24元/日；

參保人員實(shí)際住院床位費(fèi)未達(dá)到限額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

第二十五條參保人員因病情需要，使用血（含成份血），按物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價(jià)格計(jì)算發(fā)生的費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

參保人員因搶救或因晚期肝硬化腹水、大面積燒傷、惡性腫瘤、腎病綜合癥且血清白蛋白低于30克/升的，使用人血白蛋白的費(fèi)用，個(gè)人首先自付10%后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍。

第二十六條參保人員門診搶救無(wú)效死亡發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，比照《辦法》規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌基金支付。

參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，全額墊付的醫(yī)療費(fèi)用，在搶救結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）死亡證明（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（四）門診病歷復(fù)印件（須加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；

（五）社會(huì)保險(xiǎn)卡；

（六）死者和人的身份證原件及復(fù)印件；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十七條參保人員因急救搶救在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，辦理了異地安置的參保人員在安置地選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，辦理了市外轉(zhuǎn)診的參保人員在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，以及因特殊原因未能在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的費(fèi)用，由本人全額墊付，出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）異地安置人員需提供《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)表》，異地住院須提供住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療保險(xiǎn)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)證明和等級(jí)證明，市外轉(zhuǎn)診的參保人員需提供《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》；

（三）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（四）出院病情證明或死亡證明；

（五）社會(huì)保險(xiǎn)卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

委托他人辦理的應(yīng)同時(shí)委托書和受委托人的身份證原件和復(fù)印件。

第二十八條參保人員因外傷、中毒等住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，在住院期間經(jīng)參保關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，由個(gè)人全額支付。

住院期間不能確認(rèn)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，出院時(shí)由本人全額墊付，出院后經(jīng)參保關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，參保人員應(yīng)在出院后3個(gè)月內(nèi)，特殊情況不超過(guò)12個(gè)月，持下列資料到參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予辦理：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)專用票據(jù)；

（二）患者或家屬簽字認(rèn)可的費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及相關(guān)檢查報(bào)告；

（三）出院病情證明或死亡證明；

（四）住院期間的病歷首頁(yè)、入院記錄復(fù)印件；

（五）社會(huì)保險(xiǎn)卡；

（六）參保人或人身份證；

（七）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。

第二十九條《辦法》第十一條所稱精神病是指阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙。

第三十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，實(shí)行按醫(yī)院級(jí)別和屬地相結(jié)合的結(jié)算方式。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和五城區(qū)（含高新區(qū)）范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；其余的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由所在區(qū)（市）縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算；個(gè)人墊支的醫(yī)療費(fèi)用由參保關(guān)系所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)全面升級(jí)前,暫按原管理方式進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第三十一條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十二條參保人員入院前3日內(nèi)的陽(yáng)性特殊檢查費(fèi)用、住院期間因所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用，由參保人員所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額墊付，并入當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十三條參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與個(gè)人結(jié)清全部費(fèi)用，辦理出院手續(xù)。

第三十四條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需提供以下資料：

（一）結(jié)算申請(qǐng)單；

（二）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付匯總表；

（三）住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表；

（四）記賬專用表；

（五）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的住院收費(fèi)專用票據(jù)；

（六）患者或家屬簽字認(rèn)可的住院醫(yī)療費(fèi)用清單、中藥復(fù)式處方以及檢查報(bào)告單；

（七）出院病情證明。

第三十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算個(gè)人賬戶費(fèi)用時(shí)，須提供《個(gè)人賬戶結(jié)算申請(qǐng)單》或《費(fèi)用結(jié)算匯總表》。

第三十六條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店每月結(jié)算一次。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從受理結(jié)算之日起20個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算工作，特殊情況除外。

第三十七條參保人員住院或門診搶救無(wú)效死亡期間，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、報(bào)銷范圍等發(fā)生變化時(shí)，以參保人員入院時(shí)或門診搶救開(kāi)始時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；統(tǒng)籌基金最高支付限額以參保人員出院時(shí)或門診搶救無(wú)效死亡時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十八條經(jīng)本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不能確診的疑難病癥患者、因條件限制不能在本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查或治療的傷病員，可以申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診。

申請(qǐng)辦理市外轉(zhuǎn)診的程序是：參保人員提出申請(qǐng)，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管醫(yī)生簽字，業(yè)務(wù)院長(zhǎng)同意，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

本市指定可以辦理市外轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是：四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、*中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(限中醫(yī)方面)、*市第一人民醫(yī)院、*市第二人民醫(yī)院、*市第三人民醫(yī)院、四川省第二人民醫(yī)院（限腫瘤專科）、*市第四人民醫(yī)院（限精神病專科）、四川省骨科醫(yī)院（限骨科專科）、四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（限婦科）。

第三十九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年對(duì)達(dá)到法定退休年齡，按規(guī)定不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的資格進(jìn)行核查。

經(jīng)本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核查了養(yǎng)老待遇資格的退休人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇資格不再重復(fù)核查。

第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向參保人員發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》，參保人員可持卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥、查詢基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息。

第四十一條《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或破損的，參保單位或個(gè)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)。

參保單位辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)時(shí)，經(jīng)辦人應(yīng)提交加蓋公章的《社會(huì)保險(xiǎn)卡制作（掛失）申請(qǐng)表》及申領(lǐng)人身份證原件和復(fù)印件。

個(gè)體參保人員辦理掛失、申領(lǐng)手續(xù)時(shí)，應(yīng)提交本人身份證或戶口簿原件和銀行代扣協(xié)議書。

委托他人代辦的，應(yīng)提交申領(lǐng)人身份證和委托書，以及代辦人身份證原件和復(fù)印件。

參保人員憑本人身份證明或戶口簿原件及已經(jīng)受理的《社會(huì)保險(xiǎn)卡制作（掛失）申請(qǐng)單》領(lǐng)取《社會(huì)保險(xiǎn)卡》

篇2

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目前，我國(guó)一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，附加了一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限（含視同繳費(fèi)），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，就沒(méi)有可能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。筆者認(rèn)為，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護(hù)社會(huì)弱勢(shì)群體的利益，需要進(jìn)一步加以改進(jìn)。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的規(guī)定

我國(guó)絕大多數(shù)省（市、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，都有基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿25年，女性職工累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿20年，其退休時(shí)才有資格獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；達(dá)不到受益資格條件的人員，則無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進(jìn)一步理解基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第11條，本規(guī)定實(shí)施后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年，女滿20年，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本規(guī)定實(shí)施前參加工作、實(shí)施后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對(duì)上述規(guī)定，本文的理解如下：

1．享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，必須達(dá)到養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)者不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。若當(dāng)前，我國(guó)大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件是，最低累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計(jì)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限（含視同繳費(fèi)年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。現(xiàn)在，即使該職工愿意補(bǔ)足企業(yè)和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。由此可見(jiàn)，退休人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。

2．達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，就會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后參加工作的，累計(jì)繳費(fèi)年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來(lái)將有一些享受退休金的退休人員，不會(huì)獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件比養(yǎng)老保險(xiǎn)的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的范圍比養(yǎng)老保險(xiǎn)制度保障的范圍狹窄。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的利弊分析

制度設(shè)計(jì)是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的積極作用。

（1）可以防止個(gè)人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些沒(méi)有履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人，可以在即將退休時(shí)，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時(shí)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。可見(jiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的設(shè)計(jì)，可以起到防止道德風(fēng)險(xiǎn)、防止個(gè)人逆向選擇行為發(fā)生的作用。

（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，有些企業(yè)就會(huì)不履行依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。有些企業(yè)就會(huì)在有即將退休的職工時(shí)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；在企業(yè)沒(méi)有即將退休的職工時(shí)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣會(huì)使一些企業(yè)不愿意履行繳費(fèi)義務(wù)，就會(huì)影響到基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的依法、足額征繳。

（3）可以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，目的在于防止繳費(fèi)年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。如果一個(gè)職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費(fèi)義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這對(duì)于長(zhǎng)期履行繳費(fèi)義務(wù)的企業(yè)和職工來(lái)說(shuō)，是不公平的。為了實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件。

（4）可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，未來(lái)將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這會(huì)減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的積累。

2．基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定的消極作用。

（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件規(guī)定得過(guò)于苛刻。筆者認(rèn)為，我國(guó)一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）過(guò)長(zhǎng)，條件過(guò)于苛刻，許多職工特別是低學(xué)歷、低收入職工在達(dá)到法定退休年齡、年老退休時(shí)，可能會(huì)達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的受益資格條件，將會(huì)成為無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的社會(huì)群體。其理由主要有以下四個(gè)方面：

第一，勞動(dòng)者面臨失業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)比較大。目前，我國(guó)勞動(dòng)市場(chǎng)處于勞動(dòng)力供給嚴(yán)重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動(dòng)者在勞動(dòng)市場(chǎng)上處于弱勢(shì)地位，企業(yè)在勞動(dòng)市場(chǎng)處于強(qiáng)勢(shì)地位，勞動(dòng)者時(shí)刻面臨著被解雇的失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。勞動(dòng)者失業(yè)后，就會(huì)失去繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的依托——企業(yè)，就會(huì)不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。因此，對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大、失業(yè)頻率較高的勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，其未來(lái)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的可能性非常大。

第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在買方勞動(dòng)市場(chǎng)條件下，一方面是勞動(dòng)者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔(dān)的責(zé)任，不為員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局公布的資料顯示，在過(guò)去4年對(duì)9680戶繳費(fèi)單位進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)顯示，64.54%的被審計(jì)單位存在漏、逃社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)問(wèn)題。北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局的有關(guān)人士介紹，繳費(fèi)單位漏繳、少繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的主要方法是在繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)手續(xù)，而以各種理由不給臨時(shí)工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。一些勞動(dòng)者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不敢維護(hù)自己的合法權(quán)益；否則，就會(huì)失去來(lái)之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費(fèi)義務(wù)，勞動(dòng)者退休后自然無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強(qiáng)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導(dǎo)致一些勞動(dòng)者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也會(huì)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。如果勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門不進(jìn)一步加強(qiáng)執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來(lái)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的群體中，這部分人將會(huì)占很大比例。這對(duì)于勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，也是不公平的。反過(guò)來(lái)，政府對(duì)于勞動(dòng)者權(quán)益保護(hù)的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

第四，我國(guó)法定退休年齡比較低。目前，我國(guó)法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國(guó)教育制度的延長(zhǎng)，勞動(dòng)者實(shí)際就業(yè)的平均勞動(dòng)年齡大約為20歲。這也就是說(shuō)，即使個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30—40年。20年或25年基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，實(shí)際上意味著個(gè)人在勞動(dòng)年齡內(nèi)需要用大約50%—70%的時(shí)間履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障；否則，就無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這樣嚴(yán)格的繳費(fèi)受益資格條件的規(guī)定，對(duì)大多數(shù)勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，是難以達(dá)到的。

（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)相悖。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)是，實(shí)現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。累計(jì)繳費(fèi)男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無(wú)疑會(huì)使許多履行了繳費(fèi)義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障時(shí)，由于達(dá)不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格。根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費(fèi)。根據(jù)個(gè)人生命周期理論，個(gè)人醫(yī)療消費(fèi)的80%是在退休后的時(shí)間里花費(fèi)的。可見(jiàn)，社會(huì)群體中，最需要基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出，減少政府財(cái)政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導(dǎo)致退休人員因病致貧、病困交加。

（3）苛刻的受益條件，對(duì)于未達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人是不公平的。對(duì)于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的個(gè)人來(lái)說(shuō)，其單位已經(jīng)履行了繳費(fèi)義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費(fèi)用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當(dāng)其職工退休時(shí)，卻因?yàn)檫_(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定，而無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也是不公平的。同樣，對(duì)于個(gè)人累計(jì)繳費(fèi)年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時(shí)，只能一次性結(jié)清個(gè)人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。這對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)，也是不公平的。例如，對(duì)于履行了18年繳費(fèi)義務(wù)的女職工和23年繳費(fèi)義務(wù)的男職工來(lái)說(shuō)，他們同其他勞動(dòng)者一樣，長(zhǎng)期履行了繳費(fèi)義務(wù)，只是由于達(dá)不到苛刻的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的制度設(shè)計(jì)對(duì)于大部分勞動(dòng)者來(lái)說(shuō)，是不公平的。可以預(yù)期，未來(lái)會(huì)有許多勞動(dòng)者由于達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的限制，而無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（4）苛刻的受益條件，會(huì)促使勞動(dòng)者放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較高的勞動(dòng)者群體來(lái)說(shuō)，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，預(yù)期個(gè)人達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的條件，就會(huì)主動(dòng)放棄繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，就會(huì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的損失。勞動(dòng)者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當(dāng)喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的人員無(wú)法支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，依然需要國(guó)家提供醫(yī)療救助的保障。我國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來(lái)幾個(gè)子女供養(yǎng)1個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個(gè)子女供養(yǎng)幾個(gè)老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)，難以通過(guò)家庭成員的互濟(jì)互助加以分散，其醫(yī)療費(fèi)用的最終承擔(dān)者只能是國(guó)家，政府的負(fù)擔(dān)并沒(méi)有減輕。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格規(guī)定的改進(jìn)措施

基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件的利弊分析，筆者認(rèn)為，有必要改進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度苛刻的受益條件，降低履行繳費(fèi)義務(wù)的年限，可以將履行繳費(fèi)義務(wù)的時(shí)間降低為累計(jì)繳費(fèi)滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險(xiǎn)受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時(shí)間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動(dòng)者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標(biāo)，更適合政府實(shí)現(xiàn)全民保障的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。這樣設(shè)計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的理由主要有以下三個(gè)方面：

1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件是勞動(dòng)者可以接受的。這一受益資格的時(shí)間限制，大約相當(dāng)于勞動(dòng)年齡的1/3—1/4，是勞動(dòng)者可以接受的，也是勞動(dòng)者較容易達(dá)到的，可以激勵(lì)勞動(dòng)者積極履行繳費(fèi)義務(wù)，。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計(jì)繳費(fèi)年限相比，設(shè)置15年的累計(jì)繳費(fèi)年限可以使勞動(dòng)者比較容易達(dá)到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動(dòng)者退休后獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，適合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標(biāo)。

2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的來(lái)源是企業(yè)繳納的費(fèi)用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以鼓勵(lì)職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源，從而形成制度運(yùn)作的良性循環(huán)。

3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格條件，可以實(shí)現(xiàn)制度設(shè)計(jì)的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費(fèi)義務(wù)的個(gè)人獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，也可以防止個(gè)人因擔(dān)心繳費(fèi)年限過(guò)長(zhǎng)、達(dá)不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。

四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格實(shí)施的制度建設(shè)

降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計(jì)就是盡善盡美的，需要?jiǎng)趧?dòng)和社會(huì)保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良性運(yùn)作。筆者認(rèn)為，需要做好以下四方面的工作：

1．強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度。目前我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，即使職工個(gè)人愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無(wú)法繳費(fèi)。鑒于企業(yè)在履行繳費(fèi)義務(wù)中的特殊作用，勞動(dòng)和社會(huì)保障管理部門進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

2．盡快擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。隨著勞動(dòng)者就業(yè)難度的加大，許多勞動(dòng)者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動(dòng)者到非公有制企業(yè)勞動(dòng)、就業(yè)，即使履行了勞動(dòng)的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，這些勞動(dòng)者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益資格的風(fēng)險(xiǎn)。由此，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，尤其是擴(kuò)大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)者退休后才能達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。；否則，即使勞動(dòng)者履行了20年或25年的勞動(dòng)義務(wù)，而沒(méi)有依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

3．?dāng)U展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的方式。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式主要是企業(yè)代扣代繳，個(gè)人缺乏有效的繳費(fèi)渠道，如果個(gè)人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也沒(méi)有繳費(fèi)的渠道。這就意味著，勞動(dòng)者一旦失業(yè)、中斷繳費(fèi)，就有可能喪失基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益的資格，這對(duì)于失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的社會(huì)群體來(lái)說(shuō)，是不公平的。失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)比較大的人員，本來(lái)就沒(méi)有工資收入，再無(wú)法獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，會(huì)進(jìn)一步加劇這些人員的貧困化，會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)的貧富差距。有鑒于此，筆者認(rèn)為，應(yīng)該允許中斷繳費(fèi)的個(gè)人、失業(yè)人員、鐘點(diǎn)工等繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴(kuò)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)方式，可以委托各地人才交流中心等管理機(jī)構(gòu)，個(gè)人、鐘點(diǎn)工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)、繳費(fèi)手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的個(gè)人擁有依法繳費(fèi)的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的公平。

4．規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。在買方市場(chǎng)條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會(huì)處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達(dá)不到基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益條件的可能性比較高。為了保護(hù)這部分職工的利益，國(guó)家有必要出臺(tái)法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動(dòng)合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動(dòng)用工制度。

參考文獻(xiàn)：

［1］北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號(hào)）［S］．北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局網(wǎng)站．

篇3

第二條 本辦法適用于原州區(qū)境內(nèi)男未滿60周歲，女未滿55周歲城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其他從業(yè)人員、自由職業(yè)者、失業(yè)人員及進(jìn)城務(wù)工人員（以下簡(jiǎn)稱靈活就業(yè)人員）。

參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店都均應(yīng)遵守本辦法。

第三條 靈活就業(yè)人員就醫(yī)、購(gòu)藥實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。

第四條 靈活就業(yè)人員憑本人身份證、戶口本（暫住證）原件等有關(guān)證件及所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處）出具的證明文件直接到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)，也可由所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（勞動(dòng)保障事務(wù)所或居民委員會(huì)勞動(dòng)保障工作站）到市醫(yī)保中心辦理參保登記手續(xù)。若登記事項(xiàng)發(fā)生變更，應(yīng)在當(dāng)月到市醫(yī)保中心辦理變更登記手續(xù)。

第五條 靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按自治區(qū)上年度城鎮(zhèn)職工社會(huì)月平均工資核定。

參保人員可依自己經(jīng)濟(jì)承受能力按繳費(fèi)基數(shù)4%或8%的標(biāo)準(zhǔn)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)核定的繳費(fèi)基數(shù)和選擇的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)年內(nèi)不做調(diào)整。

未確立勞動(dòng)關(guān)系的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納；與用人單位確立勞動(dòng)關(guān)系的，由用人單位和個(gè)人按比例共同繳納。選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納3%，個(gè)人繳納1%；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位繳納6%，個(gè)人繳納2%.

第六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，個(gè)人繳費(fèi)全部進(jìn)入統(tǒng)籌基金；選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，建立個(gè)人醫(yī)療帳戶，從繳費(fèi)當(dāng)月起分年齡段按不同比例劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶資金：

（一）年齡在44周歲以下（含44周歲）的按本人當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的2.8%按月劃入；

（二）年齡在45周歲以上（含45周歲）的按當(dāng)月繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入；

（三）到達(dá)職工法定退休年齡的，按8%的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)年限達(dá)10年以上（含10年）的以到達(dá)退休年齡時(shí)繳費(fèi)基數(shù)的3%按月劃入；不滿10年的個(gè)人醫(yī)療帳戶不劃入資金；

（四）參保人員的年齡以上年度12月31日的實(shí)足年齡一次核定，當(dāng)年內(nèi)不做變動(dòng)；

（五）個(gè)人醫(yī)療帳戶金額按個(gè)人繳費(fèi)的進(jìn)度實(shí)時(shí)計(jì)入，結(jié)存的本金和利息由銀行定期結(jié)算。

第七條 統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶分開(kāi)管理，按各自的支付范圍進(jìn)行支付，互不擠占挪用。個(gè)人醫(yī)療帳戶本金及利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用或依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

第八條 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金用于定點(diǎn)醫(yī)院的個(gè)人普通門診醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店的個(gè)人醫(yī)保藥品費(fèi)用、定點(diǎn)醫(yī)院個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第九條 靈活就業(yè)人員首次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按時(shí)足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金支付待遇。

第十條 參保人員基本醫(yī)療費(fèi)可按月、季、半年或全年為結(jié)算期按時(shí)向市醫(yī)保中心繳納。

第十一條 中斷繳費(fèi)的，從中斷當(dāng)月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶原有資金可繼續(xù)使用。中斷繳費(fèi)后續(xù)保的，足額補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，實(shí)際繳費(fèi)年限可合并計(jì)算；未補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，扣除中斷時(shí)間，中斷繳費(fèi)前后的實(shí)際繳費(fèi)年限，可合并計(jì)算。續(xù)保時(shí)，保險(xiǎn)生效時(shí)間相應(yīng)推遲6個(gè)月。

第十二條 個(gè)人繳費(fèi)參保實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到男30年、女25年，年齡達(dá)到國(guó)家法定退休年齡的，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，按達(dá)到退休年齡之年時(shí)的本市上年度職工社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)補(bǔ)繳到男30年，女25年后可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，按本市平均壽命計(jì)算的余命年數(shù)補(bǔ)繳后方可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

國(guó)有企業(yè)（單位）失業(yè)人員在原企業(yè)（單位）工齡視同繳費(fèi)年限，達(dá)到國(guó)家法定退休年齡，實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到15年以上的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)不到15年，應(yīng)以本市上年在職職工平均工資為基數(shù)補(bǔ)繳到滿15年。

第十三條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，與原單位解除勞動(dòng)關(guān)系，在市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)后，以靈活就業(yè)人員的方式參保，其原繳費(fèi)年限可合并計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。

第十四條 參保人員因患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員自付起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)用屬于甲類目錄藥品和常規(guī)檢查的，由參保人員和統(tǒng)籌基金共同負(fù)擔(dān)。

第十五條 本市起付標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)醫(yī)院定為700元，二級(jí)醫(yī)院定為600元，一級(jí)醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院定為500元。在同一醫(yī)療年度內(nèi)住院兩次以上的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低10%，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最多只降低兩次。

第十六條 選擇4%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查按不同年齡段的個(gè)人自付比例見(jiàn)下表：

年齡比例住院費(fèi)用（甲類） 44周歲以下 45周歲以上 退休

起付額以上—3000元 40% 35% 30%

3001元—5000元 35% 30% 25%

5001元—10000元 30% 25% 20%

10001元—20000元 25% 20% 15%

20001元以上 20% 15% 10%

第十七條 選擇8%繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用中的甲類目錄藥品和常規(guī)檢查，按年齡以“分段計(jì)算，累加支付”的辦法支付，個(gè)人自付比例見(jiàn)表：

年 齡 比例 住院費(fèi)用（甲類）

44周歲以 下 45周歲以 上 退休

起付額以上—3000元 12% 11% 10%

3001元—5000元 14% 13% 12%

5001元——10000元 17% 16% 15%

10001元—20000元 14% 13% 12%

20001元以上 12% 11% 10%

第十八條 參保人員住院使用的乙類目錄藥品及住院期間實(shí)施的支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付30%，其余的進(jìn)入統(tǒng)籌基金，按不同繳費(fèi)方式規(guī)定的比例支付。

第十九條 參保人員因病確需轉(zhuǎn)往市外治療的，經(jīng)我市二級(jí)醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院建議，市醫(yī)保中心審批后方可轉(zhuǎn)院，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付10%后，剩余部分按不同繳費(fèi)方式規(guī)定比例支付。

第二十條 參保人員非轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院而外出在異地所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十一條 靈活就業(yè)人員參保后，因患尿毒癥的血透、腹透，器官移植后抗排斥治療，惡性腫瘤中、晚期放、化療可設(shè)立門診特定病種進(jìn)行診治，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)設(shè)一次起付額500元，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%，轉(zhuǎn)外治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高10%.不屬于該病種范圍發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十二條 統(tǒng)籌基金一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)最高支付限額暫定為3萬(wàn)元。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際運(yùn)行情況住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額可做適當(dāng)調(diào)整，調(diào)整后由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局向社會(huì)公布。超出最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

第二十三條 建立個(gè)人醫(yī)療帳戶的靈活就業(yè)人員可持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡就診購(gòu)藥。門診醫(yī)療費(fèi)直接從IC卡上扣除，IC卡資金不足時(shí)由本人用現(xiàn)金支付。購(gòu)處方藥須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的專用處方，既可到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)藥，也可在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。接診或購(gòu)藥時(shí)，接診醫(yī)生及藥店工作人員必須查驗(yàn)核實(shí)《醫(yī)療保險(xiǎn)證》及IC卡。未建立個(gè)人醫(yī)療帳戶的參保人員門診就診、購(gòu)藥所需費(fèi)用由本人用現(xiàn)金支付。

第二十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和靈活就業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。嚴(yán)重違反規(guī)定的，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的資格。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)未開(kāi)通前，靈活就業(yè)人員患病需住院的須填寫審批表，接診醫(yī)生及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科室加注意見(jiàn)，報(bào)市醫(yī)保中心登記備案后辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及住院審批表收取預(yù)付金后進(jìn)行診治，出院后持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、劃價(jià)處方、每日住院費(fèi)用清單、原始微機(jī)收據(jù)到市醫(yī)保中心審核報(bào)銷。參保人員報(bào)銷費(fèi)用所需手續(xù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)償提供。

醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)開(kāi)通后，參保人員憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理住院手續(xù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定上傳參保人員基本信息。住院所需醫(yī)療費(fèi)：屬于參保人員個(gè)人自付部分的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛帳，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與市醫(yī)保中心按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的規(guī)定定期結(jié)算。

第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要堅(jiān)持因病施治，合理檢查，梯次用藥，合理治療的原則，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為靈活就業(yè)人員提供高質(zhì)量、低成本的醫(yī)療服務(wù)。每日的治療費(fèi)用要及時(shí)清算并告知患者，由患者或患者家屬簽字確認(rèn)，嚴(yán)禁濫開(kāi)藥，濫用大型物理檢查、開(kāi)大處方、人情方、暗箱操作等加大醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象出現(xiàn)，杜絕隨意放寬入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)而加重患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的行為發(fā)生。

第二十七條 靈活就業(yè)人員因工傷、生育、打架斗毆、酗酒鬧事、被他人故意傷害及其他違法犯罪行為所引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用，因交通事故、醫(yī)療事故、自傷、自殘、自殺等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。

第二十八條 若遇自然災(zāi)害、突發(fā)性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范圍危、急、重病患者住院，造成靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金無(wú)力支付時(shí)，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)，市財(cái)政予以補(bǔ)貼。

第二十九條 靈活就業(yè)人員有下列行為之一者，住院費(fèi)用不予報(bào)銷；已報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用除追回外，視情節(jié)輕重，由市醫(yī)保中心報(bào)請(qǐng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（一）將本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；

（二）開(kāi)虛假醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、處方冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的；

（三）不嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的。

（四）私自涂改醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開(kāi)方取藥、違規(guī)檢查、先診治后補(bǔ)處方，采取其他非正常方式或授意醫(yī)護(hù)、售藥人員作假的。

（五）用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店開(kāi)出藥品進(jìn)行非法倒賣的；

（六）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的行為。

第三十條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，具體辦法按照城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定執(zhí)行。彭陽(yáng)、隆德、西吉、涇源四縣可根據(jù)本縣實(shí)際制定相應(yīng)的實(shí)施辦法。

篇4

一、統(tǒng)籌思路

按照“統(tǒng)分結(jié)合，分步實(shí)施，基金暫時(shí)調(diào)劑”的市級(jí)統(tǒng)籌模式，按照市本級(jí)政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、生育保險(xiǎn)政策，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)行與市本級(jí)分級(jí)管理的體制，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫不實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，每年上繳10％的職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金作為全市統(tǒng)一調(diào)劑使用的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保單位與市本級(jí)一致，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額與基本險(xiǎn)同步調(diào)整，執(zhí)行全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助由縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作管理，根據(jù)我縣財(cái)政支付能力，從年1月開(kāi)始分兩步達(dá)到市本級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

二、政策調(diào)整

按照市統(tǒng)籌方案要求，自年1月1日，我縣按照市本級(jí)政策標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)施《市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》。將現(xiàn)行的《縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理暫行辦法及配套管理辦法》有關(guān)規(guī)定做如下調(diào)整：

1、繳費(fèi)基數(shù)及繳費(fèi)比例。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位和參保職工個(gè)人共同繳納。繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局《關(guān)于明確城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)問(wèn)題的通知》（人社字[]91號(hào)）精神,參保單位按照繳費(fèi)基數(shù)的6.5%繳納；職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納，由參保單位從其工資中代扣代繳，退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶劃撥比例。個(gè)人帳戶由職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中的一部分構(gòu)成。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶。參保單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，一部分按年齡段劃入職工個(gè)人帳戶。其中45周歲以下的按上年度本人工資收入的1％劃入；45周歲以上（含45周歲）按1.5%劃入；退休人員按本人上年度養(yǎng)老金（當(dāng)年退休人員以本人退休時(shí)月養(yǎng)老金×12作為基數(shù)）的4%劃入。參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按規(guī)定的比例劃入個(gè)人帳戶后，其余部分進(jìn)入統(tǒng)籌基金。

3、最高支付限額。統(tǒng)籌基金最高支付限額執(zhí)行市本級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為5.5萬(wàn)元。

4、轉(zhuǎn)往外地治療的參保職工住院費(fèi)用報(bào)銷辦法。參保職工因病情嚴(yán)重需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院的，按照市內(nèi)普通參保職工住院辦法結(jié)算。轉(zhuǎn)往外地治療的參保職工，住院再支付起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，個(gè)人先自付醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用的20%，余下部分按照市內(nèi)住院有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。凡未經(jīng)批準(zhǔn)私自轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

5、參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)住院采用特殊檢查、特殊治療享受的待遇。醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的特檢特治項(xiàng)目，參保職工需自付費(fèi)用的20%。

6、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病病種范圍。由現(xiàn)行十三種調(diào)整為二十八種:（1）糖尿病合并高血壓三級(jí)（2）糖尿病腎病（3）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變（4）糖尿病足（5）高血壓三級(jí)（6）冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛、心律失常型、心功能障礙、心肌梗死）（7）腦血管后遺癥（腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）（8）惡性腫瘤（9）慢性肝炎活動(dòng)期（10）肝硬化代償期（11）肺氣腫（12）肺心病（13）慢性周圍血管病（血栓閉塞性脈管炎、肢端動(dòng)脈閉塞癥）（14）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙（15）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（16）尿毒癥（17）腎移植術(shù)后（18）慢性再生障礙性貧血（19）白血病（20）精神病（精神分裂癥和腦、軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙）（21）帕金森氏病（22）胃潰瘍（23）十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期（24）慢性萎縮性胃炎（25）潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期（26）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病（27）骨髓異常增生綜合癥（28）重癥肌無(wú)力。

7、使用《門診特殊疾病專用證》患者的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)及辦法。參保職工自發(fā)證之日起，一個(gè)自然年度內(nèi)，專用證內(nèi)核定病種醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)960元部分（如有調(diào)整另行通知），按照80%比例報(bào)銷。醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)門診總費(fèi)用超過(guò)960元后，直接在定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算自付20%部分。門診特殊疾病患者在門診所發(fā)生的醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用列入住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

8、城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為參保職工每人每年132元。

報(bào)銷起付線、報(bào)銷比例及最高支付限額，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算年度計(jì)算，參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)職工的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由保險(xiǎn)公司賠付90%，個(gè)人自付10%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，由保險(xiǎn)公司賠付的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為20.5萬(wàn)元。

9、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法。從年起兩年內(nèi)實(shí)現(xiàn)按列入公務(wù)員補(bǔ)助范圍人員上年度工資總額和養(yǎng)老金總額的8%標(biāo)準(zhǔn)籌資。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)劃分的年齡段，以上年度本人工資或養(yǎng)老金為基數(shù)，具體劃入比例：年齡45歲以下的為4.5%；年齡45歲以上（含45歲）為5.4%；退休人員為6%。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的使用范圍、支付方式與基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶相同。

10、城鎮(zhèn)職工意外傷害保險(xiǎn)。自年1月1日起將意外傷害列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。

11、城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)。從年1月1日起執(zhí)行《市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)暫行辦法》。用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加生育保險(xiǎn)，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員必須同時(shí)參加生育保險(xiǎn)。用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)相同。機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款事業(yè)單位生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為職工工資總額的0.25％，其他用人單位為0.8％，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例為0.25％。職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員退休后也不再享受生育保險(xiǎn)待遇。

12、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)。按照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（醫(yī)組字[2007]1號(hào)）執(zhí)行。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身實(shí)際，從下列兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇中任選其一，A檔：建立個(gè)人賬戶，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為8.5％，個(gè)人賬戶劃撥比例及待遇與機(jī)關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同。B檔：不建個(gè)人賬戶，以上年度統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例為4.5％，享受與機(jī)關(guān)企事業(yè)單位參保人員相同的門診特殊疾病和住院待遇。靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身收入變化情況在繳費(fèi)期間調(diào)整繳費(fèi)檔次，但距退休年齡（男60周歲，女50周歲）不足10年時(shí)，不得由B檔轉(zhuǎn)為A檔。

三、基金征繳和管理

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照每年初由市政府下達(dá)參保擴(kuò)面和統(tǒng)籌基金征繳任務(wù)，加強(qiáng)基金征繳，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金征繳比例和繳費(fèi)基數(shù)政策，不得隨意減免應(yīng)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金，符合條件減免的必須經(jīng)過(guò)行政管理部門批準(zhǔn),確保應(yīng)收盡收，對(duì)因基金征繳不到位和故意瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)造成基金流失的，追究相關(guān)人員的責(zé)任。

歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金由財(cái)政專戶管理，用于解決遺留問(wèn)題或統(tǒng)籌調(diào)劑使用時(shí)，須報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從年1月起，將所征繳職工基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，逐月按照應(yīng)征額10％的比例上繳市財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金專戶，并按要求上報(bào)各類財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

財(cái)政部門要按規(guī)定將行政事業(yè)單位職工（含退休人員）基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金作出預(yù)算，由參保單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)繳納。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，原參保登記范圍不變。

參保人員需要更換統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，此項(xiàng)工作采取換卡收費(fèi)的方式逐步解決。社會(huì)保障卡由省人社廳統(tǒng)一制作，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)信息采集、組織發(fā)放。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好參保單位資料和檔案管理工作，及時(shí)準(zhǔn)確地上報(bào)業(yè)務(wù)報(bào)表。

參保人員在參保登記服務(wù)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，直接持證、卡結(jié)算。

因工作需要或生活原因需要在縣外市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由單位到縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一備案辦理臨時(shí)就醫(yī)憑證，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑臨時(shí)憑證、相關(guān)證卡對(duì)參保人員進(jìn)行治療（因臨時(shí)出差發(fā)病需要急診搶救的除外）。到市統(tǒng)籌區(qū)以外工作、生活發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用管理，按相關(guān)就醫(yī)政策執(zhí)行。

因病情需要轉(zhuǎn)縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明并報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，可直接轉(zhuǎn)市級(jí)三甲或?qū)？漆t(yī)院，需要繼續(xù)轉(zhuǎn)往市轄區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由治療醫(yī)院提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。因病情特殊，需要直接由縣委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往市轄區(qū)外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由縣委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，報(bào)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)審核縣內(nèi)“兩定點(diǎn)”單位的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在縣外“兩定點(diǎn)”單位就醫(yī)、購(gòu)藥的費(fèi)用，由縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同審核，也可委托就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為審核。

公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保登記地范圍辦理。

“兩定點(diǎn)”單位的審批事項(xiàng)，由市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一管理。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌前，已聯(lián)網(wǎng)的“兩定點(diǎn)”單位由市人力資源和社會(huì)保障局按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)審核規(guī)范，新增“兩定點(diǎn)”單位，必須經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局批準(zhǔn)后聯(lián)網(wǎng)。

五、扎實(shí)推進(jìn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作

篇5

    第一條  為了保障職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫(yī)療，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本規(guī)定。

    第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè) 、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位 、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規(guī)定。

    用人單位及其職工和退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體時(shí)間由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門（以下簡(jiǎn)稱市勞動(dòng)保障行政部門）規(guī)定。

    第三條  市勞動(dòng)保障行政部門主管全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。

    區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督檢查。

    市和區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

    第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)、共同繳納、全市統(tǒng)籌的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平應(yīng)當(dāng)與本市社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)。

    第五條  本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

    第六條  結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，積極推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，用比較低廉的費(fèi)用，為職工和退休人員提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要。

    第二章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

    第七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)以收定支，收支平衡。

    第八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

    （一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （二）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的利息；

    （四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的滯納金；

    （五）依法納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金。

    第九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。不按時(shí)足額繳納的，不計(jì)個(gè)人帳戶，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費(fèi)用。

    第十條  職工按本人上一年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的60％為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    無(wú)法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十一條  本規(guī)定施行前已退休的人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    本規(guī)定施行后參加工作，累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    本規(guī)定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補(bǔ)足應(yīng)當(dāng)由用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門認(rèn)定，職工的連續(xù)工齡或者工作年限符合國(guó)家規(guī)定的，視同基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

    第十二條  用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

    第十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

    第十四條  用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)職工上一年月平均工資，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工資基數(shù)。

    第十五條  用人單位應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位的開(kāi)戶銀行以 “委托銀行收款（無(wú)付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。

    職工個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。

    第十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行全市統(tǒng)籌，分級(jí)管理，全部納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財(cái)政收支。

    第十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)年籌集的部分，按銀行活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶的沉淀基金，比照3年期零存整取儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。

    第十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。

    第三章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶

    第十九條  社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為職工和退休人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）。

    第二十條  個(gè)人帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

    （一）職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （二）按照規(guī)定劃入個(gè)人帳戶的用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

    （三）個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額的利息；

    （四）依法納入個(gè)人帳戶的其它資金。

    第二十一條  用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按照下列標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人帳戶：

    （一）不滿35周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的0。8劃入個(gè)人帳戶；

    （二）35周歲以上不滿45周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的1％劃入個(gè)人帳戶；

    （三）45周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的2％劃入個(gè)人帳戶；

    （四）不滿70周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．3％劃入個(gè)人帳戶；

    （五）70周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的4．8％劃入個(gè)人帳戶。

    第二十二條  個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額每年參照銀行同期居民活期存款利率計(jì)息。

    第二十三條  個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

    職工和退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額劃入其繼承人的個(gè)人帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額可一次性支付給繼承人；沒(méi)有繼承人的，個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

    第二十四條  失業(yè)人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人帳戶停止計(jì)入，余額可繼續(xù)使用。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，按照失業(yè)保險(xiǎn)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

    第二十五條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保的區(qū)、縣內(nèi)流動(dòng)時(shí)，只轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，不轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額；跨區(qū)、縣或者跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)時(shí)，轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，同時(shí)轉(zhuǎn)移個(gè)人帳戶存儲(chǔ)額。

    第四章  基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十六條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得互相擠占。符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分別支付。

    第二十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合本市規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。

    基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的具體辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

    第二十八條  個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

    （一）門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

    （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

    （四）超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

    個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。

    第二十九條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

    （一）住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；

    （二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；

    （三）惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用。

    第三十條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

    （一）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；

    （二）在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；

    （三）因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；

    （四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；

    （五）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；

    （六）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；

    （七）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

    第三十一條  企業(yè)職工因工負(fù)傷、患職業(yè)病的醫(yī)療費(fèi)用，按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    第三十二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的10％左右確定。個(gè)人在一個(gè)年度內(nèi)第二次以及以后住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)按上一年本市職工平均工資的5％左右確定。

    第三十三條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額按上一年本市職工平均工資的4倍左右確定。

    第三十四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后，由市勞動(dòng)保障行政部門。

    第三十五條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用設(shè)定結(jié)算期。

    結(jié)算期按職工和退休人員住院治療的時(shí)間，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時(shí)間設(shè)定。

    第三十六條  在一個(gè)結(jié)算期內(nèi)職工和退休人員的醫(yī)療費(fèi)用，按

    醫(yī)院等級(jí)和費(fèi)用數(shù)額采取分段計(jì)算、累加支付的辦法，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人按照以下比例分擔(dān)：

    （一）在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，職工支付20%;

     2、超過(guò)1萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     3、超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     4、超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%。

    （二）在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付82%，職工支付18%;

     2、超過(guò)1萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付87%，職工支付13%;

     3、超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付92%，職工支付 8%;

     4、超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （三）在一級(jí)醫(yī)院以及家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：

     1、起付標(biāo)準(zhǔn)至1萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付85%，職工支付15%;

     2、超過(guò)1萬(wàn)元至3萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，職工支付10%;

     3、超過(guò)3萬(wàn)元至4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付95%，職工支付 5%;

     4、超過(guò)4萬(wàn)元的部分，統(tǒng)籌基金支付97%，職工支付 3%。

    （四）退休人員個(gè)人支付比例為職工支付比例的60%。

    但基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付的最高數(shù)額不得超過(guò)本規(guī)定第三十三條規(guī)定的最高支付限額。

    第五章  補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

    第三十七條  建立大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金按比例支付職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)一定數(shù)額的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用和超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的醫(yī)療費(fèi)用。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工和退休人員應(yīng)當(dāng)參加大額醫(yī)療費(fèi)用互助，但實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法的用人單位及其職工和退休人員除外。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

    第三十八條  大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由用人單位和個(gè)人共同繳納。用人單位按全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1％繳納，職工和退休人員個(gè)人按每月3元繳納。大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在每月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金不足支付時(shí)，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金繳費(fèi)比例、繳費(fèi)金額需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。

    第三十九條  大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，單獨(dú)列帳，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金計(jì)息辦法計(jì)息。

    大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一籌集、管理和使用。

    第四十條  大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的大額醫(yī)療費(fèi)用按照下列辦法支付：

    （一）職工在一個(gè)年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)2000元的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付50％，個(gè)人支付50％。

    （二）退休人員在一個(gè)年度內(nèi)門診、急診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付60％，個(gè)人支付40％；70周歲以上的退休人員，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％。

    （三）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付職工和退休人員門診、急診醫(yī)療費(fèi)用的最高數(shù)額為2萬(wàn)元。

    （四）職工和退休人員在一個(gè)年度內(nèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下以及個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）的住院醫(yī)療費(fèi)用，惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診醫(yī)療費(fèi)用，大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70％，個(gè)人支付30％。但大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付最高數(shù)額為10萬(wàn)元。

    第四十一條  參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)和事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在本企業(yè)職工工資總額4％以內(nèi)的部分，列入成本。

    補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門制定。

    第四十二條  國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇，具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后施行。

    第四十三條  對(duì)于享受本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障的職工和退休人員，在個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用上給予照顧。

    本市設(shè)立特困人員醫(yī)療救助資金，有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決特困人員因醫(yī)療費(fèi)支出過(guò)大造成的困難。

篇6

【關(guān)鍵詞】基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳

武漢市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是根據(jù)市職工實(shí)際承受能力、人口老齡化程度及現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)的實(shí)際情況，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主、大額醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(包括企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助)和社會(huì)醫(yī)療救助為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。

一、覆蓋范圍

為了保證城鎮(zhèn)職工和退休人員的基本醫(yī)療，武漢市人民政府根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，于2001年10月31日頒布了《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》。它規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象為：一是機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休人員；二是城鎮(zhèn)所有企業(yè)(包括國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)和其他企業(yè))及其職工、退休人員；三是部隊(duì)在漢單位(不含現(xiàn)役軍人和軍隊(duì)在編職員)、行業(yè)單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休人員；四是已參加武漢市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。從這點(diǎn)可以看出，武漢市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)貫徹的是“廣覆蓋”的指導(dǎo)思想。

二、基本醫(yī)療費(fèi)用的征繳方式

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工按月共同繳納。在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)，并按2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由所在單位從職工本人工資中代扣代繳。2％的繳費(fèi)水平是依據(jù)一下情況確定：一是因?yàn)椤秶?guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定的硬性指標(biāo)，二是因?yàn)槲錆h市近幾年的勞保和公費(fèi)醫(yī)療已經(jīng)普遍實(shí)行了個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法，職工自我保障意識(shí)逐步增強(qiáng)，在心理上和經(jīng)濟(jì)上都能接受。職工沒(méi)有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費(fèi)基數(shù)；沒(méi)有本年度月平均工資的，以當(dāng)月工資作為繳費(fèi)基數(shù)。而對(duì)于已經(jīng)按國(guó)家規(guī)定辦理退休手續(xù)的退休人員，個(gè)人則不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位全體職工繳費(fèi)基數(shù)之和，繳費(fèi)比例為8％。確定用人單位繳費(fèi)水平的依據(jù)：第一，武漢市是老工業(yè)城市，部分企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益低，財(cái)政負(fù)擔(dān)沉重，繳費(fèi)不能偏高，否則困難企業(yè)繳不起費(fèi)，效益好的企業(yè)也會(huì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，不愿意繳，造成基金收繳難，參保率低。第二，武漢市職工工資水平偏低，人口老齡化程度高，繳費(fèi)率如果偏低，則醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體規(guī)模偏小，醫(yī)療消費(fèi)實(shí)際供求差距較大，醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行缺乏資金保障，職工基本醫(yī)療需求難以滿足。第三，當(dāng)時(shí)上海、北京、深圳、杭州用人單位繳費(fèi)比例為9％，南京、廣州、青島、大連為8％，成都、哈爾濱、寧波、鄭州為7.5％。武漢市采取8％的繳費(fèi)比例參考了其他城市的繳費(fèi)比例。

對(duì)于退休人員，武漢市規(guī)定：用人單位應(yīng)按上年度全市職工平均工資的50％為退休人員繳納一次性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工退休時(shí)實(shí)際繳費(fèi)年限每滿一年，繳費(fèi)比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；滿十年后，用人單位不再為其繳納一次性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這樣做，一方面可以緩解基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)，同時(shí)為老齡化高峰做準(zhǔn)備；另一方面，可以逐步解決歷史負(fù)擔(dān)的消化問(wèn)題，建立獨(dú)立于企事業(yè)單位之外的醫(yī)療保障體系，促進(jìn)企業(yè)改革、解困和發(fā)展。

政府對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)的特困國(guó)有企業(yè)按本單位職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，比一般單位少了3個(gè)百分點(diǎn)，所繳費(fèi)用全部計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金；職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所繳費(fèi)用全部計(jì)入個(gè)人賬戶。而國(guó)有企業(yè)破產(chǎn)、改制時(shí)被解除勞動(dòng)合同的職工按上年度全市職工平均工資7％的比例，由本人在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定的繳費(fèi)窗口一年一次性繼續(xù)繳費(fèi)，其中：2％計(jì)入個(gè)人賬戶，5％計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

另外，武漢市還根據(jù)職工的年齡確定了不同的個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌賬戶工資比例，詳細(xì)情況見(jiàn)表1。

注：繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資；職工月平均工資或當(dāng)月工資低于上年度全市職工月平均工資60％的，以上年度全市職工月平均工資的60％作為繳費(fèi)基數(shù)；超過(guò)上年度全市職工月平均工資300％的，以上年度全市職工月平均工資的300％作為繳費(fèi)基數(shù)。退休人員沒(méi)有上年度月平均退休費(fèi)的，以本年度月平均退休費(fèi)為基數(shù)；沒(méi)有本年度月平均退休費(fèi)的，以當(dāng)月退休費(fèi)為基數(shù)；退休費(fèi)低于上年度全市職工月平均工資80％的，以上年度全市職工月平均工資的80％為基數(shù)。

資料來(lái)源：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，武漢市人民政府令第126號(hào)。

從該表可以看出，用人單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的工資比例隨著職工年齡的增長(zhǎng)而遞增，并對(duì)退休人員個(gè)人賬戶給予了較大的照顧，這遵循了年齡別患病率的規(guī)律特點(diǎn)。

三、支付方式

個(gè)人賬戶主要包括職工個(gè)人繳費(fèi)和從用人單位繳費(fèi)劃入的部分，主要用于支付職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)和定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用。

用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除劃人參保人員個(gè)人賬戶的部分后，即為統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救和在門診治療部分重癥基本的醫(yī)療費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)按上年度全市職工平均工資的10％左右，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)分別確定：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元。

對(duì)職工、退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診緊急搶救發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由參保個(gè)人自付；醫(yī)療費(fèi)用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上且在最高支付限額(3萬(wàn)元)以下的部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例支付。最高支付限額是按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定，2001年武漢市社會(huì)平均工資是9080元，所以限額標(biāo)準(zhǔn)為定為3萬(wàn)元，沿用至今。據(jù)調(diào)查，武漢市96％左右住院病人的醫(yī)療費(fèi)都在3萬(wàn)元以下，因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)能解決絕大多數(shù)職工的基本醫(yī)療保障問(wèn)題。

資料來(lái)源：《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，武漢市人民政府令第126號(hào)。

從表2可以看出，隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的提高，不管是在職人員還是退休人員，個(gè)人支付比例是逐漸上升的，對(duì)應(yīng)地統(tǒng)籌基金支付比例逐步下降。這是完全合理的，因?yàn)橐硎芨玫尼t(yī)療服務(wù)，相應(yīng)地個(gè)人就應(yīng)支付更高的成本，同時(shí)這也是為了減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)。而且對(duì)退休人員給予了很大的照顧，在職人員個(gè)人支付各等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例都高于退休人員個(gè)人支付比例。這樣，統(tǒng)籌基金對(duì)于退休人員醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力就會(huì)比較大了，特別是在武漢市退休人員比例會(huì)逐年增大的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否持續(xù)順利運(yùn)行提出了挑戰(zhàn)。

對(duì)于門診治療部分重癥疾病采取了特別規(guī)定：慢性腎功能衰竭需作腎透析治療、惡性腫瘤(含白血病)放化療、高血壓Ⅲ期(有心、腦、腎并發(fā)癥之一的)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)。對(duì)于這些重癥疾病在門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金對(duì)職工是按80％的比例支付，對(duì)退休人員是按85％的比例支付，余下的部分由參保人員個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目主要是那些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目，例如鑲牙、色斑牙治療、矯治口吃、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士和點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)等服務(wù)項(xiàng)目。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目則主要為臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項(xiàng)目，如核磁共振成像裝置(MRI)、血液透析、骨髓移植和心臟搭橋術(shù)等。

四、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用實(shí)行定額結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政管理部門、財(cái)政、衛(wèi)生部門根據(jù)武漢市同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近三年職工實(shí)際平均住院費(fèi)用水平，結(jié)合年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金預(yù)算總額、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)因素確定。

住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行月度結(jié)算，其計(jì)算公式是：

篇7

第一條為完善社會(huì)保障制度，保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和《四川省貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉的意見(jiàn)》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合成都市實(shí)際，制定本辦法。

第二條實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)與我市的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；

（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合。

第三條市勞動(dòng)保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)工作。市和區(qū)（市）縣勞動(dòng)保障行政部門按照規(guī)定設(shè)立的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱社保機(jī)構(gòu)）依照本辦法的規(guī)定，具體承辦所轄統(tǒng)籌范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第二章基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍和統(tǒng)籌層次

第四條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列城鎮(zhèn)用人單位和人員（包括退休人員和按國(guó)務(wù)院有關(guān)規(guī)定辦理的退職人員），必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

（一）企業(yè)（包括各種所有制和各種組織形式的企業(yè)）及其職工；

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)及其工作人員、事業(yè)單位及其職工、社會(huì)團(tuán)體及其專職人員；

（三）民辦非企業(yè)單位及其職工；

（四）有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工；

（五）其他應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位及其職工。

有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工可本著積極穩(wěn)妥和區(qū)別對(duì)待的原則，逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

沒(méi)有雇工的城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

在本市行政區(qū)域內(nèi)的外國(guó)人和港、澳、臺(tái)地區(qū)人員，不適用本辦法。

第五條離休人員、老不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。原由財(cái)政支付的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)管理；原由企業(yè)及其他單位支付的離休人員、老的醫(yī)療費(fèi)，仍由所在單位負(fù)責(zé)管理，支付確有困難的，由同級(jí)政府幫助解決。在切實(shí)保障離休人員、老醫(yī)療待遇不變的前提下，要加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生和老干部主管部門制定。

二等乙級(jí)及其以上革命傷殘軍人不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社保機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由同級(jí)政府幫助解決。其醫(yī)療管理辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、民政、衛(wèi)生行政部門制定。

第六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以市和區(qū)（市）縣為統(tǒng)籌單位，條件具備時(shí)再實(shí)行全市統(tǒng)一調(diào)劑。

（一）市社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；

1、錦江、青羊、金牛、武侯、成華區(qū)（含高新區(qū)，以下統(tǒng)稱五城區(qū)）范圍內(nèi)，由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

2、五城區(qū)范圍內(nèi)，經(jīng)市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

（二）區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦下列單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)：

1、由區(qū)（市）縣工商行政部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

2、區(qū)（市）縣有關(guān)部門批準(zhǔn)成立的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位；

3、由市或省工商行政管理部門發(fā)給營(yíng)業(yè)執(zhí)照，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、由市或市以上有關(guān)部門批準(zhǔn)成立，地處五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的非生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性單位。特殊情況經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)后，可以到市社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶和城鎮(zhèn)自由職業(yè)人員，居住在五城區(qū)以內(nèi)的，可到市或所在地的區(qū)社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)；居住在五城區(qū)以外的區(qū)（市）縣的，到所在地的區(qū)（市）縣社保機(jī)構(gòu)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第七條跨地區(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性大的企業(yè)及其職工，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)，可以采取相對(duì)集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三章繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

第八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的7.5%繳納。職工個(gè)人按上一年本人工資收入的2%繳納，由用人單位在其工資收入中代扣代繳。個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)全部由個(gè)人繳納。按國(guó)家和省、市有關(guān)規(guī)定并經(jīng)有關(guān)部門辦理退休手續(xù)的退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

用人單位的人均工資總額，低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)；職工個(gè)人的工資收入低于上一年本市職工平均工資60%的，以上一年本市職工平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心以上一年本市職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員以及新建單位均以上一年本市職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

第九條企業(yè)依法破產(chǎn)，應(yīng)當(dāng)依照法定順序清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按上一年度本市退休人員人均醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支付額，為退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

用人單位因解散或撤銷，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按前款規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

第十條在建立完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上積極開(kāi)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。具有條件的單位應(yīng)當(dāng)按照本市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，所需費(fèi)用在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支。特定行業(yè)福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。

第四章個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金

第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分開(kāi)核算，互不擠占。個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金用于支付住院醫(yī)療費(fèi)。

第十二條社保機(jī)構(gòu)按下列標(biāo)準(zhǔn)為參保人員建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)卡：

（一）不滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.02%；

（二）年滿50周歲的在職職工：個(gè)人按2%繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的金額，按年齡計(jì)算，每1周歲增加本人繳費(fèi)基數(shù)的0.035%；

（三）退休人員按上一年本市職工平均工資的2%劃入；按年齡計(jì)算，每1周歲增加上一年本市職工平均工資0.035%。退休人員的個(gè)人帳戶金全部從單位繳費(fèi)中劃入。退休人員基本養(yǎng)老金高于上一年本市職工平均工資時(shí)，以其基本養(yǎng)老金為基數(shù)。

第十三條個(gè)人帳戶金及利息屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。本人到醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌范圍外的單位工作時(shí)，個(gè)人帳戶隨之轉(zhuǎn)移。

第十四條統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：住一級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的5%；住二級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的8%；住三級(jí)醫(yī)院為入院時(shí)上一年本市職工平均工資的12%。起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)多次住二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的，逐次降低1%。

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額：一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)為上一年本市職工平均工資的4倍。

第五章基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十五條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的門診醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。確需長(zhǎng)期門診治療的特殊疾病，個(gè)人帳戶不足支付的，可由統(tǒng)籌基金支付一部分。具體病種和支付辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門另行制定。

第十六條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的部分，個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用以后，由統(tǒng)籌基金支付75%，在此比例上，每1周歲增加支付0.2%。

個(gè)人先自付一部分特殊費(fèi)用按住院期間下列費(fèi)用的20%計(jì)算：

（一）實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的費(fèi)用；

（二）使用國(guó)家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中“乙類目錄”藥品費(fèi)；

第十七條個(gè)體工商戶和自由職業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第十八條國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國(guó)家和省政府的規(guī)定，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門另行制定。

第十九條工傷（職業(yè)病）、生育所需醫(yī)療費(fèi)用不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。已參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，按工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的，由原資金渠道列支。原享受公費(fèi)醫(yī)療的機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工的工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用，在參加工傷、生育保險(xiǎn)前列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體報(bào)銷辦法另定。

第二十條繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定不間斷并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。中斷繳費(fèi)時(shí)，統(tǒng)籌基金停止支付其醫(yī)療費(fèi)用。繳費(fèi)單位和繳費(fèi)個(gè)人按規(guī)定足額繳納中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、利息和滯納金以后，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。

第六章基本醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第二十一條參保人員門診或購(gòu)藥，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店記帳，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)或藥費(fèi)，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第二十二條住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由醫(yī)院與社保機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。

入院時(shí)個(gè)人要向醫(yī)院繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。預(yù)付金的具體數(shù)額由醫(yī)院根據(jù)病情確定，出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算。收取費(fèi)用時(shí)醫(yī)院應(yīng)向繳款人出具收款賃據(jù)。

篇8

醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)國(guó)家法律規(guī)定，與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員有權(quán)參加醫(yī)療保險(xiǎn)。各地在具體實(shí)施中，要根據(jù)農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員的特點(diǎn)和醫(yī)療需求，合理確定繳費(fèi)率和保障方式，解決他們?cè)趧?wù)工期間的大病醫(yī)療保障問(wèn)題，用人單位要按規(guī)定為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)在城鎮(zhèn)從事個(gè)體經(jīng)營(yíng)等靈活就業(yè)的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員，可以按照靈活就業(yè)人員參保的有關(guān)規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。據(jù)此，在已經(jīng)將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的地區(qū)，農(nóng)民工應(yīng)當(dāng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位和農(nóng)民工本人應(yīng)依法繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民工患病時(shí)，可以按照規(guī)定享受有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》（國(guó)務(wù)院令第259號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工、個(gè)體工商戶和靈活就業(yè)人員，包括農(nóng)民工，都應(yīng)該參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。各地在具體操作中，對(duì)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的農(nóng)民合同制職工，在與企業(yè)終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)保留其養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，保管其個(gè)人帳戶并計(jì)息，凡重新就業(yè)的，應(yīng)接續(xù)或轉(zhuǎn)移養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系；也可按照省級(jí)政府的規(guī)定，根據(jù)農(nóng)民合同制職工本人申請(qǐng)，將其個(gè)人帳戶個(gè)人繳費(fèi)部分一次性支付給本人，同時(shí)終止養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系，凡重新就業(yè)的，應(yīng)重新參加養(yǎng)老保險(xiǎn)。農(nóng)民合同制職工在達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡后，累計(jì)繳費(fèi)年限滿15年以上的，可按規(guī)定領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；累計(jì)繳費(fèi)年限不滿15年的，其個(gè)人帳戶全部?jī)?chǔ)存額一次性支付給本人。

失業(yè)保險(xiǎn)

根據(jù)《失業(yè)保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第258號(hào)）規(guī)定，城鎮(zhèn)企業(yè)事業(yè)單位招用的農(nóng)民合同制工人應(yīng)該參加失業(yè)保險(xiǎn)，用人單位按規(guī)定為農(nóng)民工繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)，農(nóng)民合同制工人本人不繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。單位招用的農(nóng)民合同制工人連續(xù)工作滿1年，本單位并已繳納失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，勞動(dòng)合同期滿未續(xù)訂或者提前解除勞動(dòng)合同的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)其工作時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)其支付一次性生活補(bǔ)助。補(bǔ)助的辦法和標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。

生育保險(xiǎn)

目前我國(guó)的生育保險(xiǎn)制度還沒(méi)有普遍建立，各地工作進(jìn)展不平衡。從各地制定的規(guī)定看，有的地區(qū)沒(méi)有將農(nóng)民工納入生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，有的地區(qū)則將農(nóng)民工納入了生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。如果農(nóng)民工所在地區(qū)將農(nóng)民工納入了生育保險(xiǎn)覆蓋范圍，農(nóng)民工所在單位應(yīng)按規(guī)定為農(nóng)民工參加生育保險(xiǎn)并繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，符合規(guī)定條件的生育農(nóng)民工依法享受生育保險(xiǎn)待遇。

工傷保險(xiǎn)

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)規(guī)定，用人單位必須為與之形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工及時(shí)辦理參加工傷保險(xiǎn)的手續(xù)，職工個(gè)人不繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位繳納。發(fā)生工傷的，勞動(dòng)保障行政部門要依法進(jìn)行認(rèn)定。未參加工傷保險(xiǎn)的企業(yè)，農(nóng)民工發(fā)生工傷的，企業(yè)必須按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付工傷費(fèi)用。

篇9

第一條  根據(jù)國(guó)務(wù)院同意的國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  職工醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)是：適應(yīng)建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和提高職工健康水平的要求，建立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶相結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者。

第三條  建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則是：

（一）為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障，以利于形成比較完善的社會(huì)保障體系。

（二）基本醫(yī)療保障的水平和方式與我省社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)，國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

（三）公平與效率相結(jié)合，職工享受的基本醫(yī)療保障待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤，以利于調(diào)動(dòng)職工的積極性。

（四）職工醫(yī)療保障制度改革要有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)，有利于轉(zhuǎn)換國(guó)有企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

（五）建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深化改革，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和工作效率，遏制浪費(fèi)，同時(shí)建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

（六）推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、有計(jì)劃、有步驟地推進(jìn)企事業(yè)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)化，逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用。

（七）公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集方式和基本結(jié)構(gòu)要統(tǒng)一，基金使用可以分別管理，獨(dú)立核算。

（八）實(shí)行政事分開(kāi)。政府主管部門制定政策、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)；職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、給付和營(yíng)運(yùn)等由相對(duì)獨(dú)立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；加強(qiáng)管理和監(jiān)督，保證資金的合理使用。

（九）對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行預(yù)算內(nèi)管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。

（十）建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

第二章  試行范圍和對(duì)象

第四條  本辦法適用于全省各級(jí)行政、事業(yè)單位、國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、外商及港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)、軍隊(duì)所屬企業(yè)（以下簡(jiǎn)稱用人單位）。

上述范圍內(nèi)各用人單位的在職職工、勞動(dòng)合同制工人、外商投資企業(yè)的中方職工、軍隊(duì)所屬企業(yè)的無(wú)軍籍職工、與用人單位簽訂勞動(dòng)合同的臨時(shí)工、退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，均為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。

第五條  大專院校在校生（不含自費(fèi)生），仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行，醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)校包干管理。

第六條  中央駐青單位都應(yīng)參加當(dāng)?shù)芈毠ど鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

駐縣武警部隊(duì)，暫仍按原公費(fèi)醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。

第七條  職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費(fèi)用仍按原管理辦法執(zhí)行，暫不納入職工醫(yī)療保障制度改革施行范圍。

第八條  用人單位使用的返聘人員，參加原所在單位的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。行政、事業(yè)單位非在編的臨時(shí)用工，農(nóng)墾企業(yè)中非工資在冊(cè)人員以及私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體工商戶中的職工暫不納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)試行范圍，待條件具備后逐步實(shí)行。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第九條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。

（一）用人單位繳費(fèi)：用人單位繳費(fèi)率原則上為本單位上年度實(shí)發(fā)職工工資總額的10％。在改革起步時(shí)，各州、地、市、縣（市），可根據(jù)地方財(cái)政和用人單位的負(fù)擔(dān)能力確定征繳比例。今后根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平適時(shí)調(diào)整。

（二）職工個(gè)人繳費(fèi)：先按本人工資收入的1％繳納，今后隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資增加逐步提高。

退（離）休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  用人單位繳費(fèi)來(lái)源：

（一）行政機(jī)關(guān)、全額預(yù)算管理的事業(yè)單位和差額預(yù)算管理的全民所有制醫(yī)院，按照財(cái)政管理體制隸屬關(guān)系由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

（二）差額預(yù)算管理的其它事業(yè)單位，由用人單位和同級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)，其負(fù)擔(dān)比例由同級(jí)人民政府核定。

（三）自收自支預(yù)算管理和實(shí)行企業(yè)化管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開(kāi)支。

（四）企業(yè)單位在職職工從職工福利費(fèi)中開(kāi)支，退（離）休人員從勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中開(kāi)支。

第十一條  凡列入職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的用人單位，都要向同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)送《青海省職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》和《享受職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人員花名冊(cè)》，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定繳費(fèi)基數(shù)。當(dāng)用人單位職工人數(shù)、工資總額等發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第十二條  用人單位必須按照規(guī)定的繳費(fèi)比例，按時(shí)足額向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣。職工個(gè)人繳費(fèi)由用人單位代為扣繳。

第十三條  用人單位在分立、兼并、終止時(shí)，必須先清償欠繳的醫(yī)療保障費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)，應(yīng)繳足在職職工當(dāng)年和退（離）休人員以后10－15年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十四條  用人單位應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳交情況逐月向職工公布，接受職工監(jiān)督。

第四章  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立

第十五條  職工個(gè)人醫(yī)療帳戶的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的50％部分，以職工本人工資（退休職工以退休費(fèi)）為計(jì)算基數(shù)，按職工年齡段確定不同的比例記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。年齡分段及比例由各地根據(jù)本地情況自行確定。職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人醫(yī)療帳戶。

個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但不得提取現(xiàn)金或挪作它用，職工工作變動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。調(diào)省外工作的也可一次性支付給職工本人。

職工個(gè)人醫(yī)療帳戶由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理，也可由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托用人單位代管，具體辦法由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)決定。

第十六條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用參照上年支出數(shù)的一定比例專項(xiàng)安排，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，專款專用，結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)，若有超支，由原資金渠道解決。

第十七條  社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金的建立：用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶以外的其余部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)集中調(diào)劑使用。

第十八條  用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開(kāi)設(shè)的專戶儲(chǔ)存，按照人民銀行規(guī)定的同期城鄉(xiāng)居民儲(chǔ)蓄存款利率計(jì)息，所得利息分別并入個(gè)人醫(yī)療帳戶和社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金。

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其利息免征稅費(fèi)。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第十九條  凡列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，其人員依照本辦法的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第二十條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工患病，必須持醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制發(fā)的《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。《職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》不得轉(zhuǎn)借他人和冒名使用。

第二十一條  職工醫(yī)療費(fèi)用先從個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付時(shí)，先由職工自付。按年度計(jì)算，自付的醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本人年工資收入5％以上部分，由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但個(gè)人仍要負(fù)擔(dān)一定比例，采取分段累加計(jì)算的辦法，由各地根據(jù)本地情況確定個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為在職職工的一半。

第二十二條  按照保障基本醫(yī)療的原則，特殊檢查和治療以及轉(zhuǎn)外地醫(yī)院診療等，需經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審批，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例適當(dāng)提高。

第二十三條  各級(jí)人民政府可按照當(dāng)?shù)啬晟鐣?huì)平均工資五倍確定社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金所能支付的醫(yī)療費(fèi)用限額，超過(guò)限額的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、用人單位、職工個(gè)人合理負(fù)擔(dān)。各地也可探索其它解決辦法。

第二十四條  離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的基本醫(yī)療費(fèi)用由專項(xiàng)安排的醫(yī)療基金支付。各地也可實(shí)行建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的辦法。建立個(gè)人專用醫(yī)療帳戶的離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人專用醫(yī)療帳戶支付，節(jié)約歸已，其具體辦法由各地確定。

第二十五條  患有國(guó)家認(rèn)定的特殊病種的職工，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用全部由社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

第六章  醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配套改革與管理

第二十六條  各級(jí)人民政府應(yīng)重視醫(yī)療事業(yè)，搞好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理布局，充分利用和合理配置衛(wèi)生資源。公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于非營(yíng)利性公益事業(yè)，應(yīng)由當(dāng)?shù)厝嗣裾?guī)劃建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)及大型醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、維修，要納入同級(jí)人民政府的基本建設(shè)計(jì)劃和財(cái)政預(yù)算，統(tǒng)籌安排。各級(jí)人民政府應(yīng)隨著財(cái)政收入的增長(zhǎng)，增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入。要合理調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增設(shè)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目并調(diào)整這類項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，降低大型設(shè)備檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，在合理用藥的基礎(chǔ)上，降低藥品收入在醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入中所占的比重。

第二十七條  實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥制度。凡是參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，可根據(jù)所屬醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的規(guī)定，在若干定點(diǎn)醫(yī)院選擇就醫(yī)，可以持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)院的審定，會(huì)同醫(yī)藥主管部門進(jìn)行定點(diǎn)藥店的審定。

第二十八條  為明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的單位簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍、項(xiàng)目、費(fèi)用定額等內(nèi)容的合同。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和用藥，其費(fèi)用不能在個(gè)人醫(yī)療帳戶中開(kāi)支，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不予支付。

第二十九條  參照上年度公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療人員平均門診人次費(fèi)用、平均住院日、平均住院床日費(fèi)用制訂定額標(biāo)準(zhǔn)，試行醫(yī)療服務(wù)平均費(fèi)用定額結(jié)算支付辦法。

第三十條  由衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門與醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門制定診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療保險(xiǎn)用藥報(bào)銷范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法、費(fèi)用結(jié)算辦法、分檔次的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院等項(xiàng)規(guī)定。

第三十一條  定點(diǎn)醫(yī)院要建立健全各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育和內(nèi)部管理，規(guī)范與引導(dǎo)醫(yī)療行為，做到合理診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)院的藥品銷售收支與醫(yī)療服務(wù)收支實(shí)行分開(kāi)核算。醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要公開(kāi)明碼標(biāo)價(jià)，接受物價(jià)部門的檢查和群眾的監(jiān)督。

第三十二條  政府有關(guān)部門和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院在診斷、檢查、治療等過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況進(jìn)行考核檢查，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)管理制度的要追究單位和有關(guān)人員責(zé)任，造成嚴(yán)重后果的要取消定點(diǎn)醫(yī)院資格。

第七章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與監(jiān)督

第三十三條  根據(jù)政事分開(kāi)的原則，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門要和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分開(kāi)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金分別由各級(jí)行政、事業(yè)單位醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)經(jīng)辦。各地醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門的機(jī)構(gòu)設(shè)置由各級(jí)政府根據(jù)本地實(shí)際情況確定。

成立青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（隸屬省衛(wèi)生廳），負(fù)責(zé)全省行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作。組建青海省省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦公室，經(jīng)辦省級(jí)行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第三十四條  職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理要堅(jiān)持以收定支，收支平衡、略有結(jié)余的原則，專款專用，不得挪作它用，確保基金的安全，實(shí)現(xiàn)保值增值。

第三十五條  醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立科學(xué)的運(yùn)行機(jī)制，不斷提高社會(huì)化服務(wù)水平，簡(jiǎn)化費(fèi)用報(bào)銷、帳戶結(jié)算等手續(xù)，為職工提供方便。

第三十六條  各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都要建立健全預(yù)決算審批制度，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和審計(jì)制度，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)費(fèi)經(jīng)主管部門審核報(bào)財(cái)政部門審批后，列入財(cái)政預(yù)算，由財(cái)政撥款。

第三十七條  建立由政府代表、用人單位代表、工會(huì)和職工代表、專家代表參加的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督組織，監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、營(yíng)運(yùn)及管理工作，并向社會(huì)公布。審計(jì)部門定期對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的收支情況進(jìn)行審計(jì)。

第八章  附則

第三十八條  省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)辦公室）統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)全省職工醫(yī)療保障制度改革工作并負(fù)責(zé)制定政策和綜合協(xié)調(diào)。

第三十九條  鼓勵(lì)企事業(yè)單位發(fā)展職工醫(yī)療互助保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，以滿足基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅(jiān)持自愿參加、自主選擇的原則。

第四十條  對(duì)暴發(fā)性、流行性傳染病、自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重病人搶救治療的醫(yī)療費(fèi)用，由各級(jí)人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第四十一條  本辦法實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳實(shí)行劃段，今后逐步由原資金渠道解決。

第四十二條  本辦法由省人民政府頒布實(shí)施。由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳、省財(cái)政廳會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)本辦法制定有關(guān)配套文件，經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后與本辦法一并實(shí)施，或經(jīng)省人民政府授權(quán)，由有關(guān)部門施行。

由省衛(wèi)生廳、省勞動(dòng)人事廳分別制定行政、事業(yè)和企業(yè)單位職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施細(xì)則，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后施行。

第四十三條  各州（地、市）、縣（市）人民政府可根據(jù)本辦法制定本州（地、市）、縣（市）職工醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案，報(bào)省人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施，其實(shí)施細(xì)則及配套文件亦應(yīng)報(bào)省職工醫(yī)療制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組備案。

篇10

第一章  總  則

    第二章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

    第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

    第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)

    第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 

 

    第七章  法律責(zé)任

    第八章  附  則

    第一章  總  則

    第一條  為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，遵循國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的原則，結(jié)合海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)實(shí)際，制定本條例。

第二條  本條例適用于海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)下列人員：

（一）企業(yè)的從業(yè)人員；

（二）國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體的從業(yè)人員；

（三）部隊(duì)所屬用人單位中無(wú)軍籍的從業(yè)人員；

（四）個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織的從業(yè)人員。

離休、退休人員適用本條例。

第三條  建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶（以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶）與社會(huì)共濟(jì)醫(yī)療帳戶（以下簡(jiǎn)稱共濟(jì)帳戶）支付相結(jié)合的制度。

個(gè)人帳戶的所有權(quán)屬于個(gè)人。共濟(jì)帳戶的所有權(quán)屬于參加醫(yī)療保險(xiǎn)的全體人員。

第四條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由國(guó)家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。

第五條  醫(yī)療保險(xiǎn)由人民政府強(qiáng)制實(shí)施，統(tǒng)一管理。

第二章  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳

    第六條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率為從業(yè)人員本人月工資總額的11％，其中用人單位繳納10％，從業(yè)人員本人繳納1％。

個(gè)體經(jīng)營(yíng)者按本人月收入的11％繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織中的受雇人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的10％由雇主繳納，1％由雇員本人繳納。

繳費(fèi)工資總額按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算。

第七條  計(jì)算繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的從業(yè)人員本人月工資總額，不得低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì)月平均工資。

從業(yè)人員本人月工資總額低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì)月平均工資60％的，應(yīng)當(dāng)由本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)改由用人單位繳納。

第八條  從業(yè)人員本人月工資總額超過(guò)所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會(huì)月平均工資300％以上的部分，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不作為核定個(gè)人帳戶定額的基數(shù)。

第九條  從業(yè)人員離休、退休后的第一個(gè)月起，本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第十條  醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月征繳，用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每月15日前繳納。從業(yè)人員本人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)委托用人單位開(kāi)戶銀行代扣或者由用人單位直接向社會(huì)保障機(jī)構(gòu)繳納。

個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可以由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)委托有關(guān)管理機(jī)構(gòu)代為征繳。

參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，用人單位必須一次性預(yù)繳一個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照本條例第十九條第一款規(guī)定的比例記入從業(yè)人員的個(gè)人帳戶，退休人員由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)按照本條例第十九條第二款規(guī)定的比例，記入其個(gè)人帳戶，年度結(jié)算。

第十一條  用人單位無(wú)能力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，經(jīng)書面申請(qǐng)、社會(huì)保障機(jī)構(gòu)審查批準(zhǔn)后可以緩繳。緩繳期為三個(gè)月。緩繳期滿后應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。緩繳期內(nèi)，免繳滯納金。

第十二條  用人單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，企業(yè)列入管理費(fèi)用，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織列入成本，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位及社會(huì)團(tuán)體從行政事業(yè)經(jīng)費(fèi)中列支。

用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。

第十三條  用人單位在本條例施行后30日內(nèi)、取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后的30日內(nèi)，必須向社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記。

用人單位在招用人員后的30日內(nèi)，必須向社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

第十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行年檢制度。凡未經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)年檢合格手續(xù)的用人單位，工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續(xù)。在辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)持有由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)書。

第十五條  用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由合并、分立、受讓的單位負(fù)擔(dān)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。

第十六條  本條例實(shí)施前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，仍由原渠道解決。

第十七條  提倡和鼓勵(lì)社會(huì)各界捐助社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，支持發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。

第十八條  省人民政府可以根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支狀況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整，并報(bào)省人大常委會(huì)備案。

第三章  醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

    第十九條  從業(yè)人員個(gè)人帳戶分別不同年齡段，按本人繳費(fèi)工資總額的下列比例記入：40歲以下的，按4％記入；41歲至50歲的，按5％記入；51歲以上的，按6％記入。

退休人員的個(gè)人帳戶按本人養(yǎng)老金總額8％記入。

第二十條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金在扣除記入個(gè)人帳戶的基金和按規(guī)定提取管理費(fèi)后，記入共濟(jì)帳戶。

共濟(jì)帳戶用于：

（一）離休人員的醫(yī)療費(fèi)；

（二）從業(yè)人員、退休人員按本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)由共濟(jì)帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)；

（三）特殊困難人員的醫(yī)療補(bǔ)助。

第二十一條  個(gè)人帳戶不得提取現(xiàn)金，不得透支，超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶的資金余額可以繼承。

第二十二條  用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個(gè)人帳戶資金。

第二十三條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，專款專用，不得挪作他用。

第二十四條  離休人員的醫(yī)療費(fèi)，按上年度離休人員人均實(shí)際醫(yī)療費(fèi)支出金額建立專戶，實(shí)行單列。不足支付時(shí)，由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

第二十五條  社會(huì)保障機(jī)構(gòu)有權(quán)核查個(gè)人帳戶的有關(guān)情況，用人單位和從業(yè)人員、退休人員應(yīng)當(dāng)予以配合。

從業(yè)人員、離休退休人員有權(quán)查詢醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)和用人單位應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)資料。

第二十六條  從業(yè)人員遷離本經(jīng)濟(jì)特區(qū)時(shí)，個(gè)人帳戶的資金余額退還本人，在本經(jīng)濟(jì)特區(qū)內(nèi)流動(dòng)時(shí)，個(gè)人帳戶資金余額應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到遷入地區(qū)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)。記入共濟(jì)帳戶的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還，也不轉(zhuǎn)移。

第二十七條  從業(yè)人員失業(yè)期間，由失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)記入個(gè)人帳戶管理。

第二十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支預(yù)算、決算應(yīng)當(dāng)報(bào)同級(jí)財(cái)政部門備案并向社會(huì)公告。

第四章  醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

    第二十九條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，依照本條例的規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

凡未按本條例規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者緩繳期滿仍未繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，暫停享受共濟(jì)帳戶支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的待遇。

第三十條  住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列疾病的從業(yè)人員、退休人員（以下簡(jiǎn)稱住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員）醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：

（一）從業(yè)人員醫(yī)療費(fèi)在所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度二個(gè)月社會(huì)平均工資以下部分，退休人員醫(yī)療費(fèi)在退休時(shí)所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度一個(gè)月社會(huì)平均工資以下部分，由本人支付。

（二）從業(yè)人員、退休人員一次性醫(yī)療費(fèi)超過(guò)本條第（一）項(xiàng)所列數(shù)額以上部分，分段按不同比例計(jì)算，由本人和共濟(jì)帳戶分別支付；從超過(guò)數(shù)額起點(diǎn)至十個(gè)月社會(huì)平均工資的，從業(yè)人員支付15％、共濟(jì)帳戶支付85％，退休人員支付7.5％、共濟(jì)帳戶支付92.5％；超過(guò)十個(gè)月至二十個(gè)月社會(huì)平均工資的，從業(yè)人員支付9％、共濟(jì)帳戶支付91％，退休人員支付4.5％、共濟(jì)帳戶支付95.5％；超過(guò)二十個(gè)月社會(huì)平均工資的，從業(yè)人員支付5％、共濟(jì)帳戶支付95％，退休人員支付2.5％、共濟(jì)帳戶支付97.5％。

（三）按照本條第（二）項(xiàng)自付醫(yī)療費(fèi)，從業(yè)人員超過(guò)三個(gè)月社會(huì)平均工資以上部分，退休人員超過(guò)一個(gè)半月社會(huì)平均工資以上部分，本人不再負(fù)擔(dān)。

（四）從業(yè)人員、退休人員當(dāng)年再次住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列的疾病時(shí)，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)本條第（一）項(xiàng)所列醫(yī)療費(fèi)。

本條例實(shí)施的第一年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第（一）項(xiàng)中本人應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)減少50％；本條例實(shí)施第二年度，從業(yè)人員、退休人員按照本條第（一）項(xiàng)本人應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費(fèi)減少30％；本條例實(shí)施第三年度起按照本條第（一）項(xiàng)規(guī)定執(zhí)行。

共濟(jì)帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的病種目錄，由省人民政府公布并適時(shí)修訂。

第三十一條  住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員進(jìn)行X線電子計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）、發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查，單項(xiàng)檢查費(fèi)在100元以上的，其檢查費(fèi)由本人支付20％。

前款人員安裝國(guó)產(chǎn)普及型人工器官、心臟起搏器，進(jìn)行震波碎石、血液透析等，以及施行器官移植的醫(yī)療單項(xiàng)費(fèi)用，個(gè)人支付20％。

前款人員使用符合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療藥品范圍的國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口貴重藥品，最小制劑規(guī)格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單價(jià)100元以上的，個(gè)人單項(xiàng)支付藥費(fèi)20％。

第三十二條  住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員，住院醫(yī)療床位費(fèi)單獨(dú)核算，符合醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格規(guī)定和療程標(biāo)準(zhǔn)的，從業(yè)人員支付20％，退休人員支付10％。

第三十三條  甲類傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由共濟(jì)帳戶支付。暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥專款解決。

第三十四條  除由共濟(jì)帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)外，其他醫(yī)療費(fèi)均由個(gè)人帳戶支付，超支自理。

第三十五條  參加醫(yī)療保險(xiǎn)的從業(yè)人員、退休人員因自負(fù)醫(yī)療費(fèi)而影響基本生活的，可以向社會(huì)保障機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)厥饫щy醫(yī)療補(bǔ)助。

第三十六條  離休人員不設(shè)立個(gè)人帳戶，其醫(yī)療費(fèi)用依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十七條  依照《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》有關(guān)規(guī)定計(jì)算繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)年限不滿十年的退休人員，不享受本條例規(guī)定的退休人員同等醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第三十八條  凡參加醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)年滿50歲，且按國(guó)家規(guī)定計(jì)算工齡不足一年，或者參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)不滿二年的人員，俟參加醫(yī)療保險(xiǎn)滿一年后，方能享受共濟(jì)帳戶支付醫(yī)療費(fèi)的待遇。

本條例實(shí)施前的從業(yè)人員按照國(guó)家規(guī)定已享受醫(yī)療保險(xiǎn)的，視為已參加醫(yī)療保險(xiǎn)。

第三十九條  從業(yè)人員發(fā)生工傷，依照《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定辦理。

從業(yè)人員、離休退休人員因違法犯罪、酗酒、自殺自殘等支出的醫(yī)療費(fèi)，共濟(jì)帳戶不予支付。

因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理。

第四十條  經(jīng)社會(huì)保障機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)往本經(jīng)濟(jì)特區(qū)以外地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療或者因公出差本經(jīng)濟(jì)特區(qū)以外地區(qū)的人員，醫(yī)療費(fèi)支付辦法依照本條例執(zhí)行。離休、退休人員遷離本經(jīng)濟(jì)特區(qū)的，其醫(yī)療費(fèi)可以實(shí)行定額管理。

第四十一條  因公出國(guó)或者赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)期間的醫(yī)療費(fèi)用，由派出單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十二條  各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，省人民政府可以根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況和各方面承受能力進(jìn)行調(diào)整，并報(bào)省人大常委會(huì)備案。

第五章  醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)第四十三條  實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)資格認(rèn)證和年檢制度。

凡經(jīng)本省縣級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，均可以向社會(huì)保障機(jī)構(gòu)申請(qǐng)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)；經(jīng)審查合格，由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)頒發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)資格證書（以下簡(jiǎn)稱資格證書），并每年向社會(huì)公布一次。

凡未取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，不得進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)。

第四十四條  社會(huì)保障機(jī)構(gòu)與取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。

第四十五條  病人使用個(gè)人帳戶時(shí)，可以在本省任何一個(gè)取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。

第四十六條  醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定由共濟(jì)帳戶支付的，病人應(yīng)當(dāng)?shù)蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由社會(huì)保障機(jī)構(gòu)從取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)選確認(rèn)后公布。

第四十七條  病人憑醫(yī)療保險(xiǎn)證就醫(yī)。發(fā)現(xiàn)人證不符的，醫(yī)務(wù)人員不得為其開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療單據(jù)，并告知社會(huì)保障機(jī)構(gòu)。

第四十八條  實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目及藥品的目錄準(zhǔn)入制度。醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品目錄，由省醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門會(huì)同有關(guān)部門制定，并適時(shí)修訂。

未列入目錄的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品不得進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療單據(jù)，其費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金各帳戶不予支付。

第四十九條  醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門會(huì)同省衛(wèi)生行政、財(cái)政、物價(jià)等部門制定，并適時(shí)修訂。

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療藥品價(jià)格，應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)藥品定價(jià)的規(guī)定，其利潤(rùn)率不得高于國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

違反醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格規(guī)定的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金各帳戶不支付超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)。

第五十條  取得資格證書的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公布醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理辦法、辦事制度和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

第六章  醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)

    第五十一條  省人事勞動(dòng)行政主管部門是海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)。

省社會(huì)保障機(jī)構(gòu)是實(shí)施海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)。

市、縣、自治縣人事勞動(dòng)行政主管部門是本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)。市、縣、自治縣社會(huì)保障機(jī)構(gòu)經(jīng)辦本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

第五十二條  各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第五十三條  社會(huì)保障機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料及個(gè)人醫(yī)療帳戶。

第五十四條  社會(huì)保障機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、檢查、治療過(guò)程中執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)的情況，審驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療處方、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時(shí)，可以請(qǐng)求衛(wèi)生行政主管部門、物價(jià)管理部門等予以協(xié)助。

第五十五條  社會(huì)保障機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理費(fèi)的提取：本條例實(shí)施的第一年度為當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的3％；本條例實(shí)施的第二年度為當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的2.5％；本條例實(shí)施的第三年度起為當(dāng)年度征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總額的2％。

社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所需特殊設(shè)施的費(fèi)用，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畬ｍ?xiàng)解決。

第五十六條  成立省醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)事會(huì)，負(fù)責(zé)審定醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度預(yù)算、決算，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳、管理和支付進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)事會(huì)由政府或者其指定部門、用人單位和工會(huì)三方代表組成，可以聘請(qǐng)專家代表。監(jiān)事會(huì)活動(dòng)方式由章程規(guī)定。監(jiān)事會(huì)章程必須報(bào)省人民政府批準(zhǔn)。

第七章  法律責(zé)任

    第五十七條  用人單位或者從業(yè)人員拒繳、拖欠或者少繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)用公告或者其他書面形式發(fā)出繳費(fèi)通知書，公告或者通知書發(fā)出之日起滿30日，即視為送達(dá)。被送達(dá)單位或者從業(yè)人員在公告或者通知書送達(dá)之日起10日內(nèi)必須按照通知書要求繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息，并按日加收欠繳額2‰的滯納金。逾期仍未如數(shù)繳納的，處以欠繳額20％的罰款。

滯納金和罰款并入醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第五十八條  社會(huì)保障機(jī)構(gòu)違反本條例有下列行為之一的，由醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門責(zé)令其改正，并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：

（一）未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶、共濟(jì)帳戶的；

（二）貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的；

（四）擅自提高管理費(fèi)比例的；

（五）擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（六）擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的；

（七）徇私舞弊，索賄受賄的。

第五十九條  單位、個(gè)人冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)或者醫(yī)務(wù)人員故意給冒名頂替者開(kāi)處方、診治的，社會(huì)保障機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費(fèi)，并處以責(zé)任人冒領(lǐng)金額2倍的罰款；構(gòu)成犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

第六十條  當(dāng)事人對(duì)處罰決定不服的，可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，向作出處罰決定機(jī)關(guān)的上一級(jí)機(jī)關(guān)申請(qǐng)復(fù)議；對(duì)復(fù)議決定不服的，可以自接到復(fù)議決定書之日起15日內(nèi)向人民法院提起訴訟。當(dāng)事人也可以自接到處罰決定書之日起15日內(nèi)，直接向人民法院提起訴訟。當(dāng)事人逾期不申請(qǐng)復(fù)議、也不提起訴訟，又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機(jī)關(guān)可以申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第八章  附  則

    第六十一條  本條例所稱“從業(yè)人員”是指領(lǐng)取一個(gè)月以上工資收入的社會(huì)勞動(dòng)者和經(jīng)營(yíng)者。