導語：如何才能寫好一篇慢性病防控工作，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關鍵詞] 慢性病；防控；問題；對策

[中圖分類號] R181.8 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2011）11（a）-156-02

Problems and solutions in primary prevention and control of chronic diseases in China

LUO Juan, GAO Chunfang, LI Shunfei

The 150th Central Hospital of the People's Liberation Army, He′nan Province, Luoyang 471031, China

[Abstract] Primary prevention and control work of chronic diseases in China are researched and the situation is not optimistic. There is a lack of awareness of chronic diseases prevention and control, low monitoring quality and relatively lagging technology, personnel and facilities. This paper analyzes the problems in chronic diseases prevention and control and proposes corresponding countermeasures.

[Key words] Chronic diseases; Prevention and control; Problems; Countermeasures

慢性非傳染性疾病患病率的快速增長是全球面臨的重大公共衛生問題。據報道，2005年，全球總死亡人數為5 800萬，其中近3 500萬人死于慢性病，而我國慢性病死亡人數占了750萬。未來10年，全世界慢性病死亡人數還將增長17%[1]。近年來，我國政府十分重視慢性病防治工作，在《中國癌癥預防與控制規劃綱要（2004-2010）》和《中國慢性病防治規劃（2006-2015）》中對慢性病防治有了綱領性的要求，并開展了各種形式的慢性病防治活動。為了解我國慢性病防控工作情況，筆者查閱并分析了2008～2010年國內十一個省、自治區有關城鎮慢性病預防控制工作的相關資料。總體而言，在慢性病防治工作上取得了一定的成績。但是，仍然存在著一些問題。

1 慢性病防控工作中存在的問題

1.1 慢性病防控意識不強

總體上看，基層衛生機構規模在逐步擴大，但設施、人才、環境差距較大。而慢性病防治工作總體不容樂觀，有的衛生院沒有慢性病防治的措施；有的社區衛生服務中心只顧營業盈利，忽視了慢性病防治工作；有的單位對慢性病防控有宣教圖片和展板，但沒有記錄具體防控內容，防控意識普遍不強。

1.2 政策落實不夠到位

對于慢性病防治，國家早在“七五”就有部署。但是，到目前，我國的慢性病防控政策、法規還不完善，有些單位對慢性病防控的相關政策法規執行不到位，具體政策沒有認真落實；有的單位在政策上只是宏觀指導，具體方法沒有細化。

1.3 基層人員學歷偏低

從學歷上看，社區要高于鄉鎮。由于農村條件落后，高等院校畢業的醫學生選擇鄉鎮衛生院的鳳毛麟角。目前，大多數鄉鎮衛生院衛生人員由大中專畢業或沒有專業學歷人員組成。據資料報道，鄉鎮衛生機構無衛生專業學歷者比例高達18.5%，約15萬人，占全國醫療衛生機構無衛生專業學歷人員總數的1/3[2]，這就導致其慢性病防病相關知識的匱乏。

1.4 經費籌集難度較大

慢性病是一個長期的過程，患者需要長期監測和服用藥物，靠患者自己解決是不夠的。特別是在西部經濟欠發達和農村地區，經費籌集機制不完善，經費短缺已成為制約當地慢性病防控的重要原因[3]。此外，慢性病不需要住院治療，對“新農合”患者而言，也就無法報銷以得到補償。

1.5 防治監測職能缺乏

目前，國內在慢性病防控的監測方式、頻率、指標上沒有統一的標準，各地執行存在差異。有以人群為基礎的監測，有以抽樣人群為基礎的監測，有以單病種的專項調查等。監測職能的定位不明確，得出的數據不可靠。

1.6 健康教育宣傳不夠

不少鄉鎮衛生院、社區服務中心把力量放在醫療創收上，對防治慢性病沒有系統的計劃，零散的宣傳欄不足以引起百姓的關注。調查中，大多數居民不了解什么是慢性病，有的甚至認為慢性病就是老年病，有的認為慢性病不會危及生命，不以為然。

2 對策

2.1 強化政府為民行為

慢性病防控是社會行為，是一項造福于民的系統工程，需要政府的支持和干預，需要多部門配合，全社會參與[4]。政府對該項工作應“理解、重視、投入”，要確實從全民的健康利益出發，采取系列措施，諸如建立好公共營養政策體系，鼓勵全民健身運動，進一步改善居住環境，制定煙草控制政策和政府政策綜合干預等，為全面進行慢性病防制提供可靠保障。

2.2 解決基層實際問題

目前，二級以上醫院住院患者“人滿為患”，各家醫院都在加床，其實有的患者完全可以在基層的鄉鎮、社區就診，為什么患者“舍近求遠”不選擇基層？技術、人才、設施滯后的問題就凸現出來。因此，政府一定要加強和扶持基層衛生機構，尤其是人才建設不可忽視，在經費、待遇上給予政策，著力培養全科醫師[5]，為基層防控慢性病發揮職能作用。

2.3 完善各級防控組織

我國城市慢性病防控組織較健全，能夠指導和監控慢性病的發生、發展。而鄉鎮、社區的慢性病防控組織較為欠缺，因此，要進一步建立和完善鄉鎮、社區慢性病防控組織，從制度、體制上加以保證，將慢性病防控工作納入鄉、村、社區衛生機構的績效考核范圍[6]，包括常見慢性病的基本知識、服務人次、健康教育次數等，由此提高基層人員慢性病防控水平。

2.4 加強健康普及教育

注重慢性病防控的長遠效應，從娃娃抓起，將慢性病健康防治列為中小學生以至大學衛生教程中，讓孩子們從小接受健康教育，養成良好的衛生習慣，對各種慢性病有著較強的防御意識，從而促進預防醫學與成長教育相結合，提高全民自我保護意識。

2.5 提倡個性化防控

當今醫學已進入一個嶄新的時代，即以預警、預防和個性化為核心的“3P”（prediction；prevention；personalization）醫學時代，它代表著醫學發展的終極目標和最高階段[6]。在基層，要大力提倡對個人進行慢性病的規范化管理，針對高血壓、糖尿病、腫瘤等慢性病的不同分型，針對不同的個體差異采取不同的防控方案，并進行建檔、防治、隨訪和轉診等一系列服務。這樣有的放矢，對癥下藥，有利于慢性病的防控。

2.6 建立慢性病電子檔案

政府應組織研發統一的慢性病防控管理系統，配備計算機，使基層衛生防控機構能為居民建立慢性病防治電子檔案，根據檔案記錄，及時掌握和了解區域居民慢性病防控的效果，并及時進行防控方案的調整。同時，定期對居民進行健康普查，通過健康普查來增強居民的自我保健意識，做到早發現、早診斷、早治療，從而有效地預防與控制慢性病的發生。

2.7 提高監測職能質量

慢性病監測需要長期、連續、系統地收集、核對、分析疾病的動態分布和影響因素，從而形成有效信息并及時上報和反饋，為政府制定、實施、評價和調整預防疾病的相關政策、采取干預措施提供基礎資料。因此，各級衛生機構要認識監測的重要性，明確慢性病的界定標準，注重監測數據的準確性、完整性和可靠性，使慢性病監控工作得以持續發展。

2.8 加大防控資金投入

建立國家統一的慢性病防控體系，加大對慢性病防控工作的資金投入，保證慢性病防控的經費供給，并隨著經濟的增長不斷提高其在財政支出中所占的比例，要合理配置有限的資源，縮小城鄉差距，并將慢性病納入“新農合”補償之中，以分擔農民的經濟負擔。

2.9 養成良好生活習慣

慢性病作為多因素復雜性疾病，與環境、個人習性有著密切關系。如通過控制飲食、加強運動和戒除吸煙等干預措施，可預防70%的腦卒中和超過80%的冠心病以及超過90%的2型糖尿病[7]。因此，政府要提倡開展愛國衛生運動，保證清潔整齊的居民生活環境。全民要加強鍛煉身體，工作中勞逸結合，飲食中注意營養搭配，遠離煙酒，保持健康的生活心態[8]。

3 結語

面對基層衛生機構慢性病防控工作存在的不足，如果政府不及時采取有效措施，將蒙受嚴重的災難和巨大的經濟負擔。因此，面對急待解決的慢性病防控工作，政府行動刻不容緩。

[參考文獻]

[1] 李桂雪,鞠彩紅,劉媛媛,等.我國慢性病現狀與自我管理[J].黑龍江醫學,2010,34(4):299-230.

[2] 衛生部人事司,衛生部統計信息中心.中國衛生人力報告[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2006.

[3] 莊立輝,劉明亮,郭繼志,等.慢性病防治現狀分析[J].衛生軟科學,2009,23(1):64-67.

[4] 陶利平,謝莉,劉曉平,等.社區慢性病管理實踐的文獻綜述[J].中國衛生事業管理,2006,23(7):427-429.

[5] 馮鎮湘.全科醫師參與慢性病防治的做法和優勢[J].中國全科醫學,2001,4(9):710-713.

[6] 紀艷,張冬梅,汪長如.農村地區慢性病流行現狀及防治對策研究[J].中國全科醫學,2010,13(7):2147-2149.

[7] 李振光,蔣東曉,周麗,等.“3P”醫學新概念[J].中國卒中雜志,2008,3(8):608-611.

篇2

復旦大學健康風險預警治理協同創新中心（以下簡稱“中心”）的最新研究結果顯示，如果按2014年中國人均GDP為46 531元人民幣計算，每年因慢性病導致的經濟損失高達4834億元人民幣（不包括就醫費用）。隨著人口老齡化程度的進一步提高，慢性病的醫療負擔將會快速加重。雖然慢性病的發病受不可變因素、行為危險因素和社會危險因素等諸多因素的影響，但是學界公認，慢性病發生發展的主要因素是不合理膳食、缺乏體力活動以及飲酒、吸煙等不良生活方式。中心認為，慢性病防治可針對病情發生、發展和惡化的不同階段，采取病因預防、三早預防和臨床預防三級預防模式。其中，病因預防為一級預防，三早預防為二級預防，臨床預防為三級預防。

我國對慢性病快速發展的勢頭向來缺乏重視，亟待各級政府從宏觀層面加強引導，將各類慢性病及其病種的預測與治理納入各地政府工作規劃，形成衛生工作常態。通過定期、前瞻、量化預測，把握影響規律，找準針對病種的主要干預措施，針對性落實三級預防措施，積極應對慢性病的挑戰。

要切實加強慢性病防治措施，首要條件是人力、財力、物力的基本保障。以慢性病高血壓防治為例，中心對全國10個省的168所省、市、縣級疾病預防控制中心調查發現，高血壓防治工作質量達標率僅為49.2%，工作數量總體完成率僅為43.8%。人、財、物基本保障無法到位，成為制約各地高血壓防治工作的主要瓶頸。

中心經過測算提出，做好高血壓防治，尤其是社區基層的綜合防治工作，全國地級和縣級疾病防治機構共需配置3958人，需要在現有人力基礎上增加22.2%；工作經費需9億元，需追加投入4.6億元；儀器設備需要12.6億元，還需追加投入9.1億元。中心認為，在現有基礎上，滿足上述人、財、物投入要求，對于有效防治高血壓這一人類的“頭號殺手”，是必要的，也是政府應該承擔的。

篇3

1　資料與方法

1.1　資料來源

收集2007年張家港市各級醫療單位填報的冠心病、腦卒中、糖尿病報告卡，冠心病、腦卒中發病以28d為期，超過28d再次發病者為新發病例。如該患者同時被診斷糖尿病、腦卒中則視為2例病例，余類同。

1.2　方法

市疾病預防控制中心對轄區內各級醫療單位填報的3種慢性病報告卡進行整理、審核，并錄入蘇州市疾病預防控制中心編制的Epidata 3.0數據庫，導人Excel 2003軟件中，剔重后進行統計分析。2007年平均人口數由張家港市公安部門提供，用世界標準人口構成計算標化發病率。

1.3　質量控制

對每張卡片進行審核，發現漏項、錯項和邏輯錯誤后，及時與責任報告單位負責慢性病報病人員進行核對，補漏糾錯。定期對慢性病報病單位開展漏報調查，發現漏報及時補報，2007年慢性病漏報率為3.79％。

2　結果

2.1　3種慢性病發病的性別分布

張家港市2007年平均人口數為890 422人，其中男性440 888人，女性449 534人。2007年全市報告新發冠心病、腦卒中、糖尿病病例共5 016例，3種慢性病總報告發病率為563.33/10萬，標化發病率為353.14/10萬，其中腦卒中的報告發病率最高。總體發病率男性高于女性(X2=19.86，P＜0.01)，冠心病和腦卒中發病率的男女差別均有統計學意義(X2=5.33，28.97，分別P＜0.05、0.01)。而糖尿病的發病率則男女差別無統計學意義(X2==2.08，P＞0.05)，見表1。

2.2　3種慢性病發病的年齡分布

3種慢性病的發病率均隨著年齡的增加而升高，總發病率從65歲開始升高明顯，85歲以上組最高，但每種慢性病發病率增高的年齡組卻有所不同。糖尿病最小發病年齡為10歲，且在各年齡組中均有發病，見表2。

2.3　冠心病、糖尿病和腦卒中發病情況

2.3.1　心病　冠心病以其他類型居多，占冠心病總數的62.58％，冠心病猝死最少，占0.52％，急性心肌梗死占9.96％，心絞痛占26.94％。間隔28d后發病2次及以上者占冠心病發病總數的6.81％。

2.3.2　糖尿病　在糖尿病發病中，以2型糖尿病多發，占發病總數的96.15％，1型糖尿病占3.04％，其他特殊類型的糖尿病占0.54％，妊娠期糖尿病僅占0.27％。

2.3.3　腦卒中　以腦梗死為主，占發病總數的81.43％.腦出血占16.37％，蛛網膜下隙出血占1.80％，未分類者占0.44％。間隔28d后發病2次及以上者占腦卒中發病總數的2.34％。

2.3.4　冠心病、糖尿病和腦卒中并況

腦卒中合并糖尿病者84人，分別占腦卒中和糖尿病發病總數的2.85％、7.52％；腦卒中合并冠心病者53人，分別占腦卒中和冠心病發病總數的1.80％、5.56％；冠心病合并糖尿病者22人，分別占冠心病和糖尿病發病總數的2.30％、1.97％。

3　討論

張家港市2007年冠心病、糖尿病、腦卒中3種慢性病總發病率為563.33/10萬，發病率隨著年齡的增長而升高，男性高于女性，與國內相關報道一致。慢性病已成為嚴重威脅老年人健康的主要疾病。因此，老年人特別是老年男性應是慢性病防治的重點人群。

在3種慢性病中，腦卒中的發病率最高，為330.74/10萬，標化率為203.27/10萬，低于深圳市2003―2006年腦卒中事件發病率(標化率為268.22/10萬)。腦卒中主要類型為腦梗死(81.43％)，腦出血占16.37％，與歐美等國家相似。28d再發率為2.34％，而腦卒中的再發將增加腦卒中患者死亡的危險。為此，當地政府和醫務人員應予以高度重視，針對腦卒中的危險因素，特別是高血壓，通過各級醫療單位執行35周歲首診測血壓制度、定期開展健康體檢和高血壓篩查等措施，盡早發現和及時治療高血壓病人，有效控制其血壓水平，以減少腦卒中的發病。同時要重視腦卒中患者的康復治療，以防復發，提高腦卒中患者的生活質量，降低死亡率。

在1117例糖尿病病例中，96.15％為2型糖尿病，其發病率雖位于腦卒中之后，但也應對此給予足夠的重視，根據實際情況，采取有效的措施，加以預防和控制。

冠心病的初發年齡為25歲組，發病年齡呈年輕化。其原因可能與生活水平提高、工作壓力大、體力活動減少及吸煙或飲酒人數增多等因素有關。

冠心病、糖尿病和腦卒中2種以上并發事件也占有一定的比例，表明多種慢性病之間互為危險因素，可能與它們具有共同的危險因素有關。

篇4

【摘要】目的：從慢性非傳染性疾病的發展趨勢，預防措施，控制能力方面探討中國疾病預防控制系統對慢性非傳染性疾病的預防和控制能力。方法：對國內慢病的現狀、發展趨勢、預防措施以及控制能力方面進行分析。結論：改變不合理的膳食結構和不良的生活方式，控制環境污染，實施行為等綜合干預是預防和控制慢性非傳染性疾病的最有效措施。

【關鍵詞】中國疾病預防控制系統 慢性非傳染性疾病 預防和控制能力

慢性非傳染性疾病（簡稱慢病），已經嚴重威脅我國居民健康，是目前導致我國居民死亡的主要疾病，每年因慢性非傳染性疾病死亡人數占所有死亡人數的80%以上，而且還在呈上升趨勢［1］。慢病的病程非常漫長，一朝得病，疾病與治療往往伴隨終生，不僅嚴重影響了全民的健康水平，也大大降低了慢病患者的生活質量，加大了醫療費用的支出，對因慢病致殘的患者，不僅增加了患者的痛苦，也增加了家庭的負擔，同時減少了勞動力，給我國經濟的發展帶來了一定的負面影響。要預防控制慢性非傳染性疾病，需要各級政府、衛生部門、社區健康中心以及全民共同努力。

1 國內慢病的現狀

據中國疾病預防控制中心2006年的中國慢性病報告，2000年全國死亡人數731萬，而慢性病的死亡人數就達到了近600萬人，占82%。慢病已成為威脅我國人民生命的第一大殺手。其中，慢病中死于心血管疾病的250萬，占34%；癌癥死亡人數140萬，占19.3%；慢性阻塞性肺部疾患死亡128萬，占17.6%。更為糟糕的是普通老百姓對慢病的了解和認知水平還很低。在我國慢病控制的總體水平還處在非常低下的水平，再加之人口老齡化進程的加快，據最新人口普查數據，我國60歲以上老年人口已達1.77億，占總人口的13.26%。預計我國2015年60歲以上的老年人將超過2億，老年人發病率一般比年輕人要高出3~4倍，更增加了慢病發生的概率。

2 國內慢病的發展趨勢

目前，我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉變為慢病，在城市居民中，占死亡人數比例最大的是腦血管疾病，第二為惡性腫瘤，第三為心血管疾病。在農村，居第一位的是慢性阻塞性肺病，其次是腦血管疾病和惡性腫瘤。在近十年來，城市里“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）人數不斷升高，肥胖與糖尿病已經成為危害健康的重大公共衛生問題，最令人擔憂的是，肥胖兒童和青少年的增加，約占10%以上。兒童青少年肥胖也成為成年時期發生心腦血管疾病發生的隱患。20世紀80年代以前，糖尿病的患病率不足2%，現已上升到4.6%，目前中國的糖尿病患者有4000萬人以上，并且還呈上升趨勢。

3 慢病人數急增的原因

行為生活方式、飲食習慣、大氣污染、環境污染以及食品存在的安全問題等，均是引發慢病的主要因素。慢性病的病因主要是由于外界環境，人體長時間吸收低劑量毒物在體內逐漸蓄積，當達到一定的閾值劑量時才可能啟動病理變化過程，從而發病［2］。

4 預防和控制能力

4.1 預防措施：治療的目的是對癥治療，對慢病來講，目前的醫學科技技水平還不能采取針對病因的治療措施，僅僅是在一定程度上阻止、減慢、延緩病程的進展，預防因慢病而引發的并發癥的發生，延長患者的壽命和提高其生活質量。維持健康的四大要素為科學的膳食結構、必要的體育鍛煉、戒除損害健康的不良習慣和始終保持樂觀的心態。合理膳食和必要的鍛煉是健康的基礎，戒除不良習慣是保持健康的關鍵，樂觀的心態是健康的核心。在預防措施上當以這四點為基礎，有針對性的采取預防措施，首先控制鹽與高脂、高蛋白的攝入量，其次是提倡全民健身運動。因為慢病往往有一段漫長的發病過程，正是因為這一過程，所以給預防慢性病提供了有利的時機。所謂慢性病的防治，就是減慢病程的進展。通過對環境的綜合治理和對人們行為方式進行有效的干預，是預防和控制慢病的主要手段。

4.2 中國疾病預防控制系統對慢病的控制：一個國家和民族走向文明的重要標志的體現是全民健康教育水平和衛生保健水平，21世紀，世界衛生組織提出的要求是：各成員國用在本世紀初采取的對待傳染病相類似的姿態對待慢病的預防與控制, 促進多數成員國采取行動,共同進行慢病的預防與控制, 改變全人類的健康狀況。我國的慢病預防和控制工作起步較早,早在 “七.五”期間在北京、天津、上海等省市就開展了以心血管疾病為主的社區干預。到“八•五”期間又將腦血管疾病的防治納入國家科技攻關項目。近年來，隨著社區工作的逐漸深入,全國范圍內陸續建立了社區健康服務中心, 逐步普及了高血壓、糖尿病的監測，社區健康服務中心的建立不僅可以促進居民改善不良生活方式［3］ 同時還可以通過宣傳提高社區居民的健康知識水平, 組織居民開展全民健身運動等。在慢病研究項目上，我國與國際上同類研究項目相比,效果更好, 可能與我國居民的生活習慣、人群順應性等因素有關, 也與政府的高度重視以及各相關部門的密切配合有關。衛生部還下發了全國慢性病綜合防治方案》、《全國慢性病預防控制工作規范》、《社區慢性非傳染性疾病綜合防治示范點工作手冊》等綱領性文件, 對慢病的預防和控制提供了有力的政策支持。今年國家出臺了全國從五月一日起禁止在公共場合吸煙的明文規定，實施對不良行為的政府干預。

綜上所述，慢病是一個全球性的健康問題，人群中慢病的發生和變化需要一個漫長的過程, 一般很難通過數年預使人群發生疾病和死亡發生改變, 但通過有效干預可在短期內看到政策、環境和行為的改變。目前許多發展中國家均已開始實施一些計劃, 但像我國這樣進行綜合干預計劃的例子很少。我國是在亞洲開展干預計劃進展突出的國家，并且在“十二五”規劃中將人均預期壽命提高1歲列入了經濟社會發展主要指標。

參考文獻

［1］ 白雅敏,周敏茹,陳波.全國慢性病綜合防治示范點基本情況調查［J］.中國慢性病預防與控制,2007,2(15):3-6

［2］ 孫汝，蔣志群，陳大靈.預防和控制慢性非傳染疾病的必要性和衛生防疫機構參與的可行性［J］.中國慢性病預防與控制,1994,(05):229-230

篇5

肥胖成重大公共衛生問題

預防和控制超重肥胖，將有助于預防包括缺血性腦卒中在內的心血管病發病上升的趨勢。然而，近年來我國超重和肥胖患病率呈持續上升趨勢，預防和控制肥胖已成為我國面臨的重大公共衛生問題。

據統計，2010年我國成人超重率、肥胖率分別達30.6%和12%；中心性肥胖患病率，也就是男性腰圍達85厘米以上、女性腰圍達80厘米以上為45.3%……近年來，我國缺血性腦卒中發病率呈上升趨勢，與肥胖流行日趨嚴重相關。與超重和肥胖密切相關的是，我國公民體力活動明顯不足。調查顯示，作為心血管病的危險因素，體力活動不足可導致超重肥胖、高血壓、血脂異常、血糖升高，并增加心血管疾病發生的危險。

吸煙和被動吸煙都是危險因素

中國疾病預防控制中心副主任楊功煥教授指出，不健康飲食、高血壓和吸煙是構成我國殘疾調整生命年的主要危險因素。

一項研究表明，美國控煙近50年以來，避免了800萬人過早死亡，其平均壽命也因此延長了19～20 年。1964～2012年，美國40歲男性和女性的預期壽命分別延長7.8年和5.4年，其中控煙促使平均壽命分別延長2.3年和1.6年。

與美國形成巨大反差的是，自1984年以來，我國一直是世界上男性吸煙率最高的幾個國家之一。2010年的全球成人煙草調查報告顯示，我國15歲及以上男性現在吸煙率為52.9%，女性現在吸煙率為2.4%，15歲以上的煙民達到3.56億。1996年到2010年的調查顯示，我國近十幾年來二手煙暴露水平增加。2002年我國非吸煙者二手煙暴露率高達51.9%，被動吸煙者達到5.4億。

我國每年因吸煙相關疾病死亡的人數約為140萬人，相當于每天有3800余人因煙草相關疾病而死亡，預計到2025年和2050年，分別有200萬人和300萬人因煙草相關疾病死亡。

社區醫療應成慢病防控主戰場

患有高血壓、高血脂癥等慢性病的病人，其所患慢性病的防治工作是一個長期的過程。因此，基層及社區醫療單位更應該在未來的慢性病防控格局中扮演重要角色，基層及社區醫療單位就是慢性病防治的主戰場，全科醫生更應該成為管理慢性病的主力軍。

遺憾的是，截至2011年，中國注冊的全科醫生只有7.8萬。尤其需要重視的是，由于教育背景問題、臨床實踐能力問題，社區全科醫生在醫療服務中，尤其在對慢性病的管理中，特別需要在醫療行為規范方面、慢病危險因素的評估及干預知識方面、心血管疾病預防獲益的教育和訓練方面進行切實有效的提高。

控制慢性病已成為我國乃至全世界所面臨的重要而急迫的問題。從國際上的管理經驗來看，將基層及社區醫療單位建設成為慢性病防控的主戰場，將全科醫生培養成為慢性病管理的主力軍，以社區為基礎進行人群綜合干預措施，才能有效防控心血管病。

心血管病要從源頭治理

應對我國心血管疾病的危機，應當把提升心血管病的防治水平提高到國家戰略的高度，結合我國的國情，制定心血管病的防治戰略，實現國家整體心血管病防治水平的提高。

中國心臟大會主席胡盛壽院士表示，未來國家心血管病中心的工作將重點放在四個方面：首先，將建立心血管病完善的體系；其次，致力于心血管病的醫療資源、醫療規范的建設，重點是疾病治療的數據研究；第三，將致力于研究先進的醫療技術和新產品，爭取有更多原創性的成果，在國際范圍內有我國的一席之地；最后，國家會更多的關注基層心血管疾病的醫療資源和醫療設備建設，尤其是對基層醫生的培訓。

篇6

關鍵詞：社區衛生事業管理；實證研究；影響因素

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2012）18-0303-02

0 引言

隨著我國經濟的迅速發展，人民生活水平的提高，伴隨著生活方式的改變、中國人口老齡化情況不斷加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害居民健康的主要疾病，城市和農村慢性病死亡的比例高達85.3%和79.5%[1]。 由于慢性病往往需要終身治療，并且可能產生一系列并發癥，給個人、家庭和國家都帶來了沉重的經濟負擔，近年來我國慢性病的醫療費用增幅已大大超過GDP的增長速度。與1993年相比，2005年我國的醫療費用中：腦卒中增加19倍；糖尿病增加24倍；癌癥增加15倍；心臟病增加11倍。2005年我國由慢性病所致的經濟負擔為15345億元，相當于當年GDP的8.4%[2]。課題組通過實證研究探討江寧區居民的健康狀況與衛生服務需要現狀及其影響因素，以期為江寧區衛生行政部門在社區健康管理中科學合理的實施慢性病干預措施提供理論和實踐依據。

1 資料和方法

1.1 對象與方法 本文主要運用實證分析方法來探討影響江寧區社區居民健康狀況與衛生服務需要的因素和被調查者人口學特征。被調查對象以戶為單位，采用多階段分層整群隨機抽樣方法確定監測對象，第一階段抽樣按照城區和農村分類采用分層隨機抽樣的方法從江寧區隨機抽取城區和農村各兩個街道（農村A、B；城區C、D）；第二階段抽樣采用完全隨機的抽樣方法從上述樣本街道中各抽取2個居委會/行政村；第三階段從每個居委會/行政村中隨機抽取30戶家庭，該家庭戶中符合調查要求的全部常住人口均作為調查對象，預計調查戶數240戶。

1.2 調查內容 本次調查涉及的內容主要包括調查對象人口學基本信息、健康行為測量和社區居民健康影響因素等。

1.3 質量控制 主要涉及問卷設計質量控制、調查員質量控制、調查實施階段質量控制和資料整理階段質量控制。本次調查采用統一的調查表，所有調查員由醫學院校研究生組成，經統一培訓與考核后全程參與調查；規范調查員的提問方式，對問卷每一選項都制定出判斷標準；調查員在調查當日審核所有調查問卷，及時發現問題并糾正后交由質控員審核；質控員對當天所有問卷進行核查，將結果記錄在質量控制檢查結果記錄表上并簽字；調查數據運用Epidata2.0建立數據庫，每份問卷雙份錄入，經過嚴密考核，剔除缺失值。

1.4 統計分析 調查數據運用SPSS18.0統計軟件分析處理，統計學處理采用χ2檢驗、方差分析，顯著性水準α=0.05。

2 分析結果

2.1 調查對象的基本情況 本次調查共涉及240戶，回收967份有效問卷，其中男性512人，占52.9%，女性455人，占47.1%，性別比例為112.31。慢性病患病率為101.34‰。抽樣的四個街道慢性病患病率情況分析見表1 。

2.2 影響慢性病患病率的主要因素

2.2.1 城鄉差別對慢性病患病率的影響 由表1可以看出，樣本中農村街道B的慢性病患病率為117.37‰；樣本中城區街道D的慢性病患病率為77.84‰，反映出江寧區農村街道和城區街道慢性病患病率差異有顯著性，也表明在江寧區農村街道更需要加強對慢性病治療、康復和保健干預。

2.2.2 性別差異對慢性病患病率的影響 江寧區城鄉地區不同性別慢性病患病率情況見表2，其中男性合計患病率占87.72‰，女性合計患病率占113.07‰。城鄉區分性別慢性病患病率差異有統計學意義，表明性別是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.3 年齡組對慢性病患病率的影響 江寧區城鄉不同年齡組之間的慢性病患病率情況見表3。不同年齡組之間的患病率隨年齡的增長而呈現遞增趨勢，不同年齡組之間的慢性病患病率差別有統計學意義，表明年齡是影響慢性病患病率的因素之一。

2.2.4 文化程度對慢性病患病率的影響 江寧區城鄉不同文化程度的慢性病患病率情況見表4。江寧區慢性病患病率隨文化程度的提升呈遞減趨勢，處于農村的街道社區居民患病率較城區街道社區居民為高，且文化程度之間的慢性病患病率差異具有統計學意義，可以認定文化程度也是影響慢性病患病率的因素之一。

3 結論與展望

3.1 江寧區慢性病衛生服務需要城鄉差異明顯 本次調查發現南京市江寧區慢性病患病率受城鄉差別、性別、年齡和文化程度等因素影響明顯。農村街道社區居民總體慢性病患病率高于城區街道，新醫改施行以來江寧區政府向轄區內的農村街道社區衛生服務中心投入重點傾斜，基層醫療機構慢性病防控能力和效果已經得到質的提升，本次調查數據顯示江寧區整體慢性病患病率為101.34‰，其中男性合計患病率87.72‰，女性合計患病率113.07‰，均低于2008年衛生部在全國范圍內組織開展的第四次國家衛生服務調查200‰的居民慢性病患病率（按病例數計算）[3]。從城鄉街道橫向比較來看，農村街道社區居民慢性病患病情況較城區街道為高，表明農村社區居民存在較高的慢性病預防、治療和康復的需要，更深層次的說明長期的城鄉二元結構體制格局影響依然存在，江寧區農村街道慢性病防控壓力依然存在，在下階段醫療資源布局時要特別注重加強對農村街道基層傾斜。

3.2 江寧區居民慢性病患病情況與性別、年齡和文化程度等社會學指標因素有關 本次調查發現江寧區居民中女性慢性病患病率高于男性，高年齡組慢性病患病率高于低年齡組，低文化程度組慢性病患病率高于高文化程度組。表明在今后慢性病社區干預方面要特別重視對女性人群、高年齡人群和低文化程度人群的健康教育和健康促進，要在居民健康檔案管理方面明顯標注危險人群范圍，指導社區全科醫生有效開展工作。

3.3 江寧區居民的健康狀況逐步得到改善，社區健康管理重點面臨新的變化 從本次調查得到的數據來看，江寧區城鄉社區居民健康狀況穩步得到改善，慢性病患病率遠低于全國平均水平，城鄉社區居民參保率保持在較高的水平；但是由于慢性病患者病程較長、終生治療和預后恢復生命質量不高的客觀現實，都會隨著社會經濟的發展和老齡化趨勢的日益顯現而給新醫改帶來新的困難和挑戰。因此，在今后的慢性病管理過程中要積極借鑒“健康管理”經驗，分別對健康人群、亞健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估、預測、預防和維護[4]，加強對社區居民的健康咨詢、健康體檢、健康治療和健康數據庫管理等環節；另外，在社區慢性病管理中應該融入祖國中醫學“治未病”的豐富思想，力求用中醫藥調養來減少慢性病的發生，創新具有中醫藥特色優勢的健康管理新模式，為我國經濟社會事業平穩、有序、健康發展提供有力支撐。

參考文獻:

[1]衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心.中國慢性病報告[R].2006.05.

[2]廣西壯族自治區疾病預防控制中心.醫改框架下的慢性病預防與控制面臨的新挑戰.[ER/OL](2009-07-30)[2011-01-24]..

篇7

Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.

關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估

Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02

0 引言

慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點

意見。

1 制定社區慢病檔案督導評估方案

根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。

2 隨機抽查

2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。

2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。

3 針對不同社區存在的問題，加強督導

3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。

3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。

3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。

3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。

3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。

4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員

4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。

4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。

4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。

4.4 善于溝通

4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。

4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。

4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。

導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。

4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。

4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。

5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員

督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。

參考文獻：

[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.

篇8

【關鍵詞】督導評估；慢性病管理；基層社區衛生服務

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.758文章編號：1004-7484（2014）-05-2995-02慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。近年來，慢性病發病率卻隨著生活方式的改變而呈逐年升高的趨勢，面對日益嚴重的影響居民健康的慢性病問題，需依據基層社區衛生服務的特點，分析影響慢性病管理成效的諸多因素，制定解決問題的方案，以達到提高居民生存質量和健康水平的目標。

1基層社區鄉鎮慢性病管理現狀分析

1.1在社區的慢病管理實際工作中，存在較多的問題，如經費問題，基層社區沒有強有力的經費支持；組織管理問題，基層社區對慢性病管理工作沒有完整的計劃和實施配檔，很多事都處于走形式、應付上級檢查；考核評估問題，沒有落實好慢性病的考核評估工作，使基層社區沒有感覺到慢性病工作的重要性，導致許多工作無法開展，比如高血壓等慢性病的規范管理不到位，高血壓、糖尿病等高危人群的篩查、管理個性化的健康指導，病人的自我管理等慢病綜合防治工作還有較大差距。

1.2認識與宣傳力度不夠，各實施單位對項目管理工作不夠重視，宣傳力度不夠，群眾參與積極性不高，上門建檔、年體檢工作和隨訪工作存在一定困難，致使我區項目管理工作受到一定的影響。

1.3老年人病人管理率、高血壓病人管理率、糖尿病人管理率都達不到年目標要求。

1.4有部分社區服務站（中心）沒有設立專人負責資料的收集、匯總和管理致使資料比較散亂，較難找到。

1.5只注意慢性病患病人群，對健康人群的健康管理和教育卻忽略，慢性病發病率不能從根本上控制；慢性病管理專業隊伍缺乏，缺乏全科醫生參與；社區人群健康意識、文化素質健康知識知曉率低。慢性病管理工作起步晚，人員專業技術不高，經驗不足，社區管理人員不固定，很多人身兼數職。多項工作認為人員不足，時間不夠就可以隨意臆造。

1.6部分實施單位缺少技術人員和設備不足，使輔助檢查項目難以開展；檔案質量不高，隨訪質量不能保證，檔案信息與體檢表內項目填寫不完整、漏項、缺項、錯誤填寫，從我們對檔案的隨機抽查和電話訪問患者所得，每季度的一次隨訪記錄墨跡相同，年初與年終隨訪記錄出自同一個人的筆跡，造假跡象一目了然，電話訪問部分患者從未接受過治療與指導，甚至聯系電話是空號。

2慢性病社區管理模式

2.1組織管理建立慢性病技術指導小組和防治領導小組，明確責任人和責任單位，強化慢性病防治的執行力度，依據社區情況對慢性病管理實施方案進行制定，組織成立慢性病管理機構，相關工作由公共衛生科慢性病管理辦公室負責落實，按照《國家基本公共衛生服務規范》要求，做好基層醫療衛生服務人員衛生知識培訓工作，以提高相關工作人員技術水平和管理能力。

2.2基層社區衛生服務管理的干預措施①掌握社區衛生資源狀況，以社區衛生綜合服務點和社區衛生服務中心的自然區域和人群為范圍開展；②建立居民家庭健康檔案，掌握各家庭成員疾病史；③形成社區慢性病監測網絡，在防治小組的領導下對慢性病管理措施進行評價；④社區針對高血壓患者的不同情況進行了針對性的分級管理，并且以對患者進行用藥指導和健康教育為主要措施，針對危險因素和不良生活習慣進行健康指導和行為干預。

2.3重點人群患者的健康管理現場查看慢性病患者健康管理資料，隨機抽查10份檔案，核查檔案完整性和動態使用情況，完成高血壓、糖尿病、冠心病患者10名電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年4次面對面隨訪，血壓是否得到控制，對社區衛生服務是否滿意，回訪核實檔案的真實性。

2.4慢性病患者信息收集多措并舉，提高慢性病人的發現率，增加自助點的建立，每個村、居建立一個自助點，充分利用居民健康檔案和健康體檢、主動篩查等形式，提高病人的發現率，使慢性病病人早診早治。加強社區高血壓、糖尿病、腦卒中和冠心病患者的隨訪管理，建立重點人群檔案，并由社區專業人員每年為患者提供4次隨訪，1次免費體檢。加強高血壓和糖尿病高危人群的管理，對發現的高危人群每半年至少測量一次血壓，糖尿病高危人群每年測一次空腹血糖和一次餐后2小時血糖。落實山東省減鹽防控高血壓綜合干預項目、基層醫療機構服務規范，進行高血壓與食鹽攝入量相關因素調查、高血壓患者低鹽膳食干預，繼續推廣高血壓自我管理小組模式，抓好自我管理小組的建立和管理工作，以提高患者的自我管理能力。

2.5考核評估為了把慢性病的考核評估工作落到實處，我區加大了督導評估的力度，每月對基層社區衛生服務機構慢性病管理工作進行督導，每季度進行慢病工作考核，考核結果和公共衛生服務經費掛鉤，從而促進了社區管理慢性病的積極性，提高了慢性病規范管理率。

3結論

近年來，慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。社區衛生服務以全科醫生服務團隊為主體，充分發揮其有效、綜合、便捷、連續的特點，在慢性病的健康教育、檢出、預防和管理方面起到了關鍵性的作用。盡管實施中尚存在一定困難，若利用衛生系統改革的機遇，將社區衛生服務、初級衛生保健、區域衛生規劃、醫療保險制度改革等與慢性非傳染性疾病防治相結合，把慢性病防治在社會系統工程中納入，與新型醫學模式相結合，采取群體健康干預策略，以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。

基層社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

參考文獻

[1]馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》，2010（7）：669.

篇9

為進一步加強我區今冬明春流感預防控制工作，認真落實好監測、疫苗接種、疫情處置、宣傳和培訓等各項措施，現將有關要求通知如下：

一、進一步加強流感監測工作

*醫院、疾控中心要按照《*市流行性感冒監測方案》的要求，進一步規范哨點醫院管理，增強專業人員現場流行病學調查能力，提升我區流感監測工作整體水平。

二、及時有效處置暴發疫情

各單位要制定本單位的相關應急預案，疾控中心要加強應急處置工作，做好物資儲備、清晰工作流程，做好人員按排。加強疫情監測，重點關注托幼機構、學校、敬老院等重點人群和場所，一旦發現發熱性呼吸道感染病人增多趨勢，要立即核實并組織現場調查，及時有效控制疫情傳播。

三、做好流感疫苗接種工作

接種流感疫苗是預防流感的最有效手段，可以顯著降低受種者罹患流感及流感相關并發癥的風險。各單位要進一步加強對轄區預防接種的管理，積極組織開展宣傳教育活動，提高公眾和醫療衛生人員對流感危害及疫苗作用的認識，逐步提高高危人群的疫苗覆蓋率，并按照市疾病預防控制中心要求做好流感疫苗接種的登記、統計工作。各單位要結合實際情況，本著自愿、自費的原則，優先接種以下人群：

（一）患流感后發生并發癥風險較高的人群：

1、5歲及以下兒童，尤其是2歲及以下的嬰幼兒；

2、60歲及以上老年人；

3、心血管疾病（除高血壓）、慢性呼吸系統疾病、肝腎功能不全、血液病、神經系統疾病、神經肌肉功能障礙、代謝病（包括糖尿病）等慢性病患者；

4、患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和兒童（包括藥物或HIV感染引起的免疫抑制）；

5、18歲以下青少年中長期接受阿司匹林治療者；

6、長期居住在養老院和其他慢性病康復機構的人員；

7、孕婦及準備在流感季節懷孕的婦女。

（二）有較大機會將流感病毒傳播給高危人群的人員。

1、養老院和其他慢性病康復機構的工作人員；

2、5歲及以下兒童、60歲及以上老年人、上述流感高危人員的家庭成員及照看、護理他們的人員，以及照看6月齡以下嬰兒的人員；

3、醫療衛生保健人員。

各單位在接種流感疫苗的同時，要做好接種不良反應的監測工作。

篇10

【關鍵詞】社區衛生；醫療；慢性病；管理

【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02

伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）的人數將成倍增長，慢性病在中國已經提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。

社區衛生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區衛生服務中心的人、財、物現狀，發揮不了應有的作用，陜西煤業化工實業集團醫院管理中心（以下簡稱“醫管中心”）針對這種現狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業化醫療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。

醫管中心現有醫療衛生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質的社區衛生服務中心（站）15家。經調研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區衛生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛生廳授予省級示范社區衛生服務中心，取得了顯著的社會效益和經濟效益，現介紹我們的做法與體會，供同道參考。

1 方法

1.1以健康檔案為依托。

1.1.1開發了健康檔案查詢系統軟件。在原有的社區衛生服務軟件、醫生工作站的基礎上，又開發了健康檔案查詢系統文件，根據輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數、姓名、年齡、住址、聯系方式，及時掌握轄區居民健康狀況的動態變化，有助于決策和進行針對性管理。

1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。

1.2全科醫生“專科化”。目前，患者主要集中在三級醫院和區域性大醫院，基層院、所工作量不飽和，全科醫生能力是決定雙向轉診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫生“專科化”的思路，根據篩選出來的發病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫生人數，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫院專科進修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發展轉歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫生業務素質，慢性病診治方案與上級醫生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫院建立聯系，方便了業務指導、會診、雙向轉診的實施。

1.3細化慢性病管理。

1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區居民發病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫療機構協助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫生、一名護士、一名公衛人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。

1.3.2制定慢性病管理常規。每個慢性病團隊按照衛生部相關的防治指南、診療規范，結合《國家基本公共衛生服務規范》，根據本單位的醫療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規。內容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規的落實實行團隊負責制，團隊內部分項到個人，與績效考核相結合。

13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協助治療。

1.3.4發放便民聯系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發放了便民聯系卡，卡上有慢病醫生聯系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯系卡免除掛號費，方便患者就診。

1.3.5簽約責任醫師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫師服務協議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。

1.3.6技術協作，雙向轉診。與上級醫院建立了技術協作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫院專科醫生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉院患者，由慢性病醫生聯系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續性。

2 結果

2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區衛生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發癥發生率13%。

2.2職工服務理念轉變。通過以專業化醫療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫療促進公共衛生服務，全體職工服務理念、服務方式發生了很大轉變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。

2.3有效利用了醫療資源。社區衛生服務中心與醫院人員共用，通過系統慢性病管理，合理調配、統籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。

2.4探索企業醫院發展的一種模式。隨著國家醫療體制改革的深入開展，對企業醫院的政策依然不明朗，又受企業經濟效益的影響，致使企業醫院發展遇到了瓶頸。按社區衛生服務模式用專業化醫療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業收入的目的。

3 討論

3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫改的重要內容，但是面臨著嚴峻的挑戰，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業醫院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。

3.2探索社區衛生服務與基本醫療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫院服務的被動性、局限性，又彌補了社區衛生服務的專業性不強、不夠深入的現狀。

3.3受醫學高校畢業生就業價值觀和企業用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業務技術人才，也急需培養一批具有中、高級職稱骨干技術力量。

參考文獻：

[1] 衛生部等15部門.中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）.衛疾控發[2012]34號.