導語：如何才能寫好一篇數字化慢性病管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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    目前開展的慢性病研究內容局限,主要是收集身高、體重、腰圍、血壓等生物危險因素,吸煙、飲酒、飲食習慣、身體活動等行為危險因素,以及高血壓、糖尿病等慢性病的患病情況等相關信息,而無慢性病患者臨床癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學檢查等指標,與臨床關聯性不強,對保健工作的臨床指導作用有限。人群流動性大依從性不理想現況調查所獲得的描述性資料是在某一時點或在較短時間內收集的,客觀地反映了這一時點的疾病分布以及人們的某些特征與疾病之間的關聯,但由于被調查人群的不固定性,難以繼續進行再次或多次調查,因而無法與既往的調查資料進行對比分析。此外,受年齡、職業、受教育程度等因素影響,所表現出的依從性也并不理想。監測形式陳舊人力投入較多目前,我國慢性病信息監測主要是依靠常規報卡和流行病學調查,大樣本人群和較高層次的監測網絡尚未建立。在監測中,通過單病種流行病學調查收集的信息量較少,通過常規報卡效率低、環節多,手工操作量大,數據質量不高。同時,所收集的信息不便于數據交換、數據共享和數據再利用,制約了研究的延展。

    2慢性病監測新思路

    有關慢性病行為方式的研究已經很多,但呈現給臨床醫生的患者大多已經是癥狀明顯或相關臨床指標警示明確的人群,而處在臨界狀態的人群卻失去了更好的干預時機。對于有相同特征的固定人群,或是有更高醫療保健需求的人群,我們提出了一個慢性病監測新思路:將健康管理與慢性病監測結合起來,實現慢性病研究的早期化、臨床化、連續化、數字化。

    2.1長期監測與隨訪實現監測早期化

    較好的預防疾病和及早發現疾病是保健工作的重點。對于健康醫療需求較高的保健人群,不僅需要在患病后得到良好的診治,更需要對健康狀況進行長期監測。通過對各種健康指標的長期監測并及早進行臨床和行為因素的干預,為處在臨界狀態的人群贏得更好的干預、治療機會,實現疾病的早發現、早診斷、早治療,以期獲得良好的預后。

    2.2結合體檢與臨床實現監測臨床化

    將慢性病監測的內容由單一的行為因素拓展到更多的臨床項目,將患者的癥狀、體征、實驗室檢驗、影像學檢查等指標納入監測內容。這不僅對研究臨床指標變化與疾病發生、發展的關系有所幫助,更可以為保健計劃的制定及體檢項目的設立和執行提供指導。

    2.3開展持續性調查

    實現監測連續化開展長期的、連續的、有間隔的、定時定點的現況調查,短則6個月1次,長則24個月1次,將同質指標的結果按時間順序排列或連接起來,形成慢性病相關的臨床指標和危險因素曲線。這些曲線既可以反映慢性病及相關因素的變化,也可以反映臨床和行為因素干預的效果和效益。

    2.4運用計算機技術實現監測數字化

    隨著較大規模研究的開展,監測的數據量將不斷增加,傳統的紙張記錄和手工操作已不能滿足信息化發展的要求。運用計算機網絡技術,建立監測信息采集、管理、分析和利用的管理系統,可以更好地支撐業務活動的信息管理需求,從而實現數據采集網絡化、信息管理自動化、調查分析一體化[4]。這不僅可以大大減少手工操作環節,提高工作效率,更可以較好地提升信息準確性并提高數據質量。

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隨著人們物質生活水平的不斷提高，與生活方式密切相關的慢性非傳染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD，以下簡稱慢性病）已成為危害人們健康的頭號“公敵”。無論發達國家還是發展中國家，慢性病正成為致殘的主要原因和衛生資源的主要消耗所在[1]。文獻報道全球40%的醫療資源用于慢性病[2]。國內研究也顯示，我國慢性病死亡占總死亡的比例在持續上升[3]，2000 年已達80.9%；更為嚴重的是與慢性病相關的風險和患病率仍然持續上升。因此，慢性病的防治正面臨著嚴峻的挑戰，慢性病健康管理正成為眾多學者研究的熱點問題，也成為政府的關注點。

1 慢性病健康管理的概念

健康管理最早起源于20 世紀50 年代的美國，是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面監管的過程。我國中醫記載“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”其實就是對健康管理的認識。現代醫學認為健康管理是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務性管理服務，是建立在現代生物醫學和信息數字化管理技術模式上的，從生物學、心理學、社會學的角度，實現對每個人進行全面的健康保障服務，主要是根據個人的健康狀況，進行健康與疾病的風險評估，提供有針對性的健康咨詢和指導，促使他們采取行動來改善健康。美國的健康管理研究成果表明，依靠這種強有力的措施可保持或改變人群的健康狀態，使人群維持低水平的健康消費。

目前世界上還沒有一個公認的、大家都能接受健康管理的概念。當前比較完整的定義是：對個體或群體的健康進行全面監測，分析，評估、提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。簡單的來說，所謂健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程。它是基于個人健康檔案基礎上的個性化健康事務管理服務，是建立在現代生物醫學和信息化管理技術的模式上，從生物、心理、社會的角度對每個人進行全面的健康保健服務，協助人們有效維護自身的健康。以減少或消除危險因素，保證良好的健康狀態的過程;健康管理包括健康咨詢、健康體檢與監測、健康教育、健康危險因素干預和健康信息管理等[4]。

2 社區慢性病健康管理的方法

社區慢性病的健康管理應當根據不同地區、不同人群、不同經濟條件、不同文化背景建立相應的健康管理方法。國內外有著慢性病健康管理的技術與方法也在不斷創新，目前常用的方法有：

2.1 建立健康檔案

一般來講，慢病病人的健康檔案包括個人健康檔案和部分家庭健康情況。個人健康檔案的內容主要是記載有關服務對象健康的系統資料，主要分為4 個部分：① 個人的一般情況(人口學資料)；② 健康行為與既往史； ③家庭生活史和生物學基礎資料；④危險因素。為了使慢病的健康管理行之有效，也有學者認為在收集和建立慢病健康檔案的同時，還應包括服務對象對健康的各種需求、期望以及家庭的一般情況。目前我國正在政府引導下將逐步建立個人電子健康檔案，這將為社區健康管理工作具有重要的意義。

2.2 進行健康評估和疾病風險評價

根據慢性病患者的健康信息，對患者進行健康評估和疾病風險評價。陳建勛等[10]在對慢性生活方式疾病的健康危險因素評價中，按代謝綜合征及其高危人群的診斷標準和我國心腦血管疾病的預測模型，分別進行個體和群體的健康危險因素評價，并且強調對群體的健康危險因素進行評價，充分利用群體監測資料，以便于對群體進行干預。也有學者認為根據健康評估中得出的疾病危險因素應結合出院醫囑的內容，對病人現存和潛在的健康問題做出診斷。

2.3 制定健康干預與促進方案

健康干預與促進(又稱健康改善) 是在前兩步的基礎上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果。根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

倪延梅等[5]根據病人不同的情況，為17 例不同慢性病患者調整膳食，通過配帶能量監測儀來量化運動，對所患疾病給予個體化的指導。經過1 個月的管理，17 例病人均有不同程度的改善，并且增強了醫院的服務信譽。呂書紅等[6]對274 例高血壓病人進行管理，通過慢病俱樂部，舉辦防治知識講座，指派責任醫生進行隨訪和開展自我管理。結果顯示，管理組病人對血壓的判定標準、每日合理攝鹽量、卒中的前兆、規范合理服用藥物和定期監測血壓是控制血壓的措施等知識的知曉率明顯高于非管理組病人。

3 社區慢性病健康管理存在的問題

社區衛生服務是被WHO 公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結構不合理；醫療機構不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要；社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。

4 我國社區慢性病健康管理的前景

衛生部于2004 年10 月的《中國居民營養與健康現狀》報告表明，中國居民慢性非傳染性疾病患病率上升迅速，超過6 億人處于非健康狀態。研究表明[7-10]，在慢性病形成的諸多因素中，遺傳因素占15%、社會因素占10%、氣候因素占7%、醫療條件占8%，而個人行為生活方式占60%。也就是說，人們對慢病發病率上升諸多原因的分析，揭示了個人生活方式習慣是心腦血管疾病、高血壓病、糖尿病、脂肪肝、高血脂等慢性病發生的決定性因素，并且是可管理和可控制的。通過有效的主動預防與干預，健康管理服務的參加者按照醫囑定期服藥的比例提高50%，其醫生能開出更為有效的藥物與治療方法的幾率提高了60%，從而使健康管理服務的參加者的綜合風險降低了50%，醫療成本降低了30%。

社區慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發展;另一方面，健康管理的出現應對時代的需要，體現出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。

我國的健康管理作為后來者，與國際水準存在著一定的差異，在把與國際接軌作為發展目標的同時，應該建立“具有中國特色的健康管理”，依托祖國傳統醫學文化，豐富健康管理服務的新內涵、創新服務模式與內容，只有這樣才能夠使慢性病的健康管理服務在中國良性發展。

參考文獻

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[2] World Health Organization: World Heath Report 2004: Changing History[S]. Geneva， Switzerland， World Health Organization，2004.

[3] 衛生部疾病預防控制局，中國疾病預防控制中心[R].中國慢性病報告，2006.05.

[4] 陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京:中國協和醫科大學出版社，2007:12-24.

[5] 倪延梅，杜春平，溫蓮玲“飲食、運動、平衡”促健康服務模式在慢病管理的應用及體會[J].中國初級衛生保健，2003，17(1):68-69.

[6] 呂書紅，李曼春，田本淳，等.寧波海曙區高血壓社區管理模式效果分析[J].中國公共衛生，2006，4(3):222.

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【關鍵詞】社區；健康管理；衛生服務；策略

1 社區健康管理的概念與意義

健康管理是一種對個人及人群的健康危險因素進行全面管理的過程，是健康管理循環的不斷運行。[1]健康管理過程主要包括對個人及群體的健康進行監測、分析、評估，為其提供健康咨詢與指導，并對危害其健康的因素進行干預。社區健康管理是指將健康人群、亞健康人群、疾病人群以社區為單位進行的健康管理，在社區內將被動的疾病治療變為主動的疾病預防與管理，是現代醫學服務的一個新模式。

有效的健康管理模式能夠調動個人及群體甚至是整個社會的積極性，利用有限的社會資源創造最大程度的健康效果。加強社區健康管理，可以預防和控制個人疾病的發展與群體疾病的蔓延，降低發病率、病死率以及疾病致殘率，可以有效防治慢性病的發生與發展并降低醫療成本，可以建立有效的個人、家庭及社區健康檔案以形成科學、完整的健康信息系統，為醫療衛生部門制定與實施相關政策提供理論參考。加強社區健康管理，可以全面提高社區健康的整體水平，對良好的社區衛生服務體系的理論建設與實踐發展具有著重要的意義。

2 社區健康管理的發展與問題

我國社區衛生服務機構的主要服務范圍包括預防、醫療、保健、康復、計劃生育、健康教育，“六位”一體，承擔著為社區居民提供基礎預防保健服務的工作。[2]社區衛生服務中心有著良好的基礎醫療條件，因此以社區服務中心為平臺開展健康管理具有良好的時效性，既能夠滿足廣大人民群眾對基本醫療保健的需求，同時提高社區健康的整體水平。在我國健康管理還是一個新興行業，加之我國還是發展中國家，與發達國家相比較而言貧窮與患病人數眾多，但是經濟發展水平卻相對落后，因此發展社區健康管理是一項非常艱巨的戰略任務，既有著廣泛的發展空間與前景，又在發展過程中遇到了社區人口老齡化、慢性病發病率升高、醫療衛生費用上漲等諸多問題。

2.1 社區人口老齡化

社區人口老齡化為社區健康管理帶來了很多困難，老年人群是多種疾病的易發群體，加之體質上的衰退導致在健康管理過程中對疾病監測與預防能力下降，以及在日常保健與康復護理上都要投入較大的人力與物力。

2.2 社區人口慢性病發病率升高

近年來我國慢性病死亡人數占總死亡人數的比例呈逐年上升的趨勢，社區人口慢性病發病率增高不僅造成了慢性病相關危險因素的流行，降低了社區居民的健康水平，同時也給社區居民帶來了嚴重的經濟負擔。

2.3 醫療衛生費用上漲

隨著我國人口數量的不斷增長、人口老齡化日益嚴重與衛生服務需求量的增大，多種因素導致醫療衛生費用的增加，很多社區群眾不愿將錢花在疾病預防與日常保健上，忽視了健康管理的作用，影響了社區健康管理的建設與發展。

3 加強社區健康管理的策略

3.1 促進社區衛生服務中心與政府合作

與政府合作主要是為了解決由于現階段社區健康管理制度還不夠完善，人們還不愿意為購買健康管理而付費的實際問題。政府出資進行財政支持，主要包括社區衛生管理系統的建設費用、居民的部分醫療費用與醫保費用，以及社區健康教育工作者開展社區健康管理宣傳與教育的費用支出。社區服務中心出力，對社區居民進行檔案數據系統的建立，對居民的健康狀態進行評估與制定管理方案，對危害健康的因素進行干預，大力宣傳并開展健康管理教育。促進社區衛生服務中心與政府聯手，共同為社區居民的健康保駕護航，提升社區健康的整體水平。

3.2 完善社區健康管理網絡化

社區健康管理系統是以滿足社區基本衛生服務需求為目的，融醫療、康復、保健、預防、健康教育、計劃生育技術服務等為一體，利用網絡通訊技術、計算機軟硬件技術等現代化手段對社區衛生服務進行規范化、科學化、標準化的管理，以此來加強社區衛生服務管理水平的一種系統。[3]社區健康管理系統可以通過網絡收集社區居民的健康信息，應用信息、網絡、數字化技術對個人的健康狀況、危險因素、就醫情況等進行整體評估與分析，減少社區健康管理過程中的人力與物理投資，實現辦公與信息處理的自動化，并逐步實現網上在線的健康監測、管理與教育。完善社區健康管理網絡化，可以在社區醫務工作人員與社區居民之間搭建起一座良好的溝通橋梁，為社區居民的健康拉起一張保護網。

3.3 加強社區健康管理教育

疾病的發病要通過一個不斷累積與發展的過程，加強社區健康教育可以做到將疾病防患于未然，病患可以熟知疾病的康復與保健知識，提升社區健康的整體水平。影響人類健康的主要因素包括：行為與生活方式、醫療衛生服務因素、環境因素以及生物遺傳因素，其中對人類影響最大的因素是行為與生活方式以及醫療衛生服務因素。[4]社區健康教育的目的是通過對社區居民的生活與行為方式進行干預，使得社區居民樹立健康意識，養成良好的生活習慣，摒棄不健康的行為。加強社區健康教育，要通過學校、家庭、社區等多渠道對多人群以多種方式進行健康知識的宣傳與普及：在校園里可以在兒童游戲過程中灌輸健康管理知識，在中小學生的課堂上講解健康管理的文化課程；在家庭里貼掛健康管理宣傳活頁；在社區里開展老年人健康管理俱樂部等。加強社區健康教育，可以提高社區居民的健康意識與文化水平，知病懂病防病，降低疾病的發病率。

4 小結

社區健康管理在我國還處于一個初級探索階段，社區衛生服務行業的發展與完善是解決我國醫療矛盾的一大出路，加強社區健康管理可以有效的改善我國醫療體系與制度中所存在的一些問題，改善看病難與看病貴的實際狀況，實現人人享有醫療服務的權力。雖然要全面實現社區健康管理功能還需要多方面的努力，發展道路任重道遠，但是在我國只有大力推進社區醫療服務機構開展健康管理服務，才能真正的將社區健康管理建設成一項惠民利民的服務項目，提升社區居民健康的整體水平。

【參考文獻】

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[2]鄧晨珂，等.社區發展健康管理服務的價值分析[J].衛生軟科學，2012，26（09）.

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國家基本公共衛生服務項目的實施，是深化醫藥衛生體制改革近期重點任務，是我國政府堅持以人為本、落實預防為主衛生工作方針的具體體現，也是我國公共衛生領域的一項長期的、基礎性的制度安排。而疾控中心在此項工作中負有重要的使命。

1 材料來源

按照《哈爾濱市社區衛生服務機構績效考核實施辦法（試行）》中的《哈爾濱市社區衛生服務機構績效考核指標體系》的具體要求，開展考核指導工作，收集了哈爾濱市原市區的道里、道外、南崗、香坊、平房等5個行政區的有代表性的31個社區衛生服務中心的相關材料進行整理分析。

2 當前形勢

2.1 基本公共衛生服務項目得到很好的落實

2.1.1 居民健康檔案管理、老年人健康管理、高血壓和糖尿病患者健康管理務實深入。居民健康檔案的建立各單位均有突破性進展，除各別單位外，均達到了60%的建檔率標準。老年健康體檢得到加強，取得了很好的社會反響。各社區機構更加注重慢病篩查工作，慢病檢出率和管理率有所提高，35歲以上人群首診測血壓方面有了很大改善，血壓、血糖控制率顯著提高。各社區踴躍參加各級部門組織的慢性病管理知識培訓，使得慢性病人的管理日趨規范化。

2.1.2 健康教育工作內容豐富多彩。各中心均能夠提供健康教育計劃及與計劃相對應的年終總結，并根據自身發展需要制定中心健康教育工作的長期規劃，主動做到向群眾發放宣傳材料，定時面向公眾播放健康教育影像資料，并按照要求開展健康教育講座以及健康教育咨詢活動，定期更新健康教育宣傳板內容。

2.1.3 計劃免疫和傳染病及突發衛生公共事件處理措施落到實處。各中心均做到轄區兒童的建證率達到98%以上，疫苗接種率均達到98%以上。傳染病報告率和及時率達到100%，并且開展傳染病病人社區管理，能夠制定突發公共衛生事件應急預案及組建應急隊伍，開展突發公共衛生事件模擬應急演練和培訓工作。

2.2 在運行中存在的問題

2.2.1 居民健康檔案、慢性病管理和老年健康體檢工作還需進一步開展。主要問題一是各家社區衛生服務中心居民健康檔案合格率沒有達到指標要求。二是居民健康檔案的管理方式不規范，有些機構的健康檔案管理混亂。三是在老年人健康管理、高血壓和糖尿病患者管理的工作上存在底數不清、原始單據不全、隨訪記錄涂改等問題。

2.2.2 健康教育與健康促進工作還應深入細化。一是居民健康檔案建檔大部分單位資料檔案不規范，缺少社區診斷、中遠期規劃、計劃、效果評價、圖片佐證、經費預算。二是編印健康教育資料形式單一，普遍以健康處方或傳單形式發放，內容定制不夠通俗易懂，不能因地制宜，達不到良好的宣傳效果。三是公眾健康教育咨詢活動和衛生日宣傳活動混淆并流于形式，活動規模與受眾面小；健康知識講座講授內容不能通俗易懂，講授內容與聽課人員不匹配，參加人數不夠。四是健康教育專欄版面不能通俗易懂、圖文并茂，不符合季節性，沒有效果評價。

2.2.3 計劃免疫和傳染病及突發公共衛生事件的問題體現在一是信息登記不完整、不準確。例如《傳染病報告登記簿》信息未按年份登記管理、《冷鏈測溫記錄》、《流動兒童登記表》、《國家免疫規劃常規報表》、《疫苗運輸記錄》等表格填寫不規范，疫苗賬物不符。二是突發公共衛生事件工作完成的不好。突發公共衛事件應急預案內容、突發公共衛生事件模擬應急演練和培訓的相關佐證材料不全，演練次數不夠。三是傳染病的報告和處理工作存在漏洞，相當一部分社區無重點傳染病二級和三級預防以及上級培訓的相關佐證材料。

3 促進社區公共衛生工作進一步開展的對策

3.1 慢性病工作 應當健全工作機制，做到分工明確，職責清楚，要做到責任落實到人，規范健康檔案的管理方式。具體措施一是加強健康檔案的管理，在建檔率達標的基礎上，注意檔案填寫的規范化要求。保證所有檔案信息真實有效。二是老年人健康體檢率要達標，體檢表要注意書寫規范、字跡清晰，輔助檢查報告單要及時粘貼在體檢表上，并且在體檢結束后給予有針對性的健康指導意見。三是規范隨訪服務，做到隨訪表填寫規范，每次隨訪結束之后統計本次隨訪人數、失訪人數、血壓達標人數，形成一個系統的管理報表，及時歸檔。四是加大宣傳教育力度，提高社區居民的健康意識，提高配合度。

3.2 健康教育 第一要制定社區衛生診斷，找出轄區主要健康問題和健康需求，有針對性地開展健康教育服務。第二要促進社區衛生服務中心小型影音資料庫的建成。第三要促進社區衛生服務中心健康教育咨詢的發展。四是在工作先進社區開展以健康教育資料檔案規范化、多種形式健康教育材料制作、健康教育咨詢活動為主要內容的健康教育工作觀摩。五是強化業務培訓及參訓，重點對社區衛生診斷與效果評價進行培訓。

3.3 預防接種工作 一是要推進免疫規劃宣傳教育工作廣泛深入地開展，特別是利用免疫規劃宣傳日，深入開展對一般、重點人群的各項免疫規劃宣傳活動。二是工作人員要按照接種規范嚴格操作。三是要建立流動兒童管理制度，加強對流動兒童管理，定期對流動兒童開展摸底登記與查漏補種工作。四是要掌握0-6歲兒童數、建證數、建證率，建立流動兒童人口分布與變化圖。五是要提高兒童信息化錄入率，完善兒童信息化中接種信息相關資料。六是要積極開展疑似預防接種異常反應監測工作。七是要規范管理接種室消毒和注射器材的使用及回收銷毀工作。八是要疫苗和注射器實行專人負責，專賬管理。保證疫苗真正在冷藏條件下運輸、儲存和使用。最后是有條件的社區衛生服務中心可推行數字化預防接種門診，為兒童提供一整套的取號、候診、登記、接種和觀察的自動服務體系。

3.4 傳染病報告和處理服務要 一方面加強傳染病報告管理工作，完善傳染病上級培訓相關佐證資料。另一方面，積極協助預防保健機構開展重點傳染病病人的管理工作，加大對重點傳染病健康教育和健康促進工作，完善重點傳染病相關佐證資料。

3.5 在衛生應急管理工作 要做到依據各級預案的有關內容，結合社區實際情況，制定適合社區《突發公共衛生事件應急預案》，并做到內容詳盡、可行。還要做到每年至少開展2次突發公共衛生事件應急演練，并將每次演練的計劃、腳本、簽到、試卷、記錄、照片等資料進行整理存檔。

社區衛生服務直接關系到人民群眾的身體健康和生命安全，必須按科學辦事，真抓實干，才能使廣大人民群眾享受到更高效、更優質、更實惠、更全面、更安全的社區衛生服務，做到上對得起國家財政的每一分錢投入，下對得起基層的老百姓和自己的良心[1]，為構建和諧社會做出應有的貢獻。

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【關鍵詞】檔案管理；醫藥衛生；行業利用

自2007年以來，新一輪的深化醫藥衛生體制改革在全國范圍內蓬蓬勃勃地開展起來，改革的目標聚焦“保基本，強基層，建機制”，至目前，改革已進入深水區，在解決廣大群眾看病難、看病貴問題的同時，產生了大量的檔案信息資料。但由于受地域、歷史、經濟、文化等條件影響，各省區市進展不均衡，在中西部欠發達地區的縣級以下基層醫療衛生系統，醫療技術以及管理水平相對滯后，這些檔案資料大量地以紙質形態存在，在群眾調閱醫療文書檔案時，紙質檔案管理模式的局限性日益顯現。作為社會信息的重要門類，醫療衛生檔案在飛速發展的“互聯網+”時代，要積極主動響應“互聯網+醫療”的需要，力推衛生優質資源共建共享，創新醫療衛生行業檔案管理的理念、模式、手段、載體等，以“區域衛生信息化平臺”為技術支撐，嘗試建立檔案“雙軌制”管理模式，即紙質檔案和數字檔案并存的管理模式。

一、醫療衛生檔案“雙軌制”管理是衛生事業發展的時代要求

醫學科學是集知識性、理論性、實踐性和探索性于一體的科學，隨著經濟的發展，隨著人們健康意識的增強，醫療衛生檔案管理范疇愈來愈廣泛，不僅僅有公眾熟知的病案、病歷、檢查報告單等醫療文書檔案，亦有醫療衛生單位管理過程中產生的文書檔案、人事檔案、財務檔案、醫療器械管理與維修檔案、院內安全管理檔案等。還有隨著衛生事業的發展，精細化管理衍生出的重大新發傳染病（如SARS,埃博拉疫情等）、新型農村合作醫療、衛生應急、居民健康、65歲老人體檢、慢性病管理等檔案，門類繁多，量大面寬，這些檔案在形成的過程中有絕大一部分既有紙質的，也有電子的，這就為“雙軌制”的管理提供了基礎條件。當前醫院在診療活動中產生的主要檔案資料都是采用紙質材料為載體進行保存，但在飛速發展的信息時代，紙質材料易于老化的弊端日益凸顯，于是電子檔案應運而生，各級醫院采用掃描儀或數碼相機等數碼設備對紙質檔案進行數字化加工，將其轉化為存儲在磁帶、磁盤、光盤等載體上并能被計算機識別的數字圖像或數字文本。而對于紙質檔的查閱、檢索，也基本告別手工操作，實現數字化。

二、醫療衛生行業紙質檔案的原始憑證作用不可替代

紙質檔案的原始性特征，使其在法治社會成為最具權威性的法律憑證。醫療衛生行業所涉諸如患者就診卡、病歷、住院病案、醫保卡以及出生醫學證明等，都是在醫療衛生行業業務工作過程中形成，并記錄保存的重要原始憑證，若是缺乏妥善保管，會給我們的生活帶來很多困擾。如：一個人的出生醫學證明就是他的第一份檔案。它記錄了出生的時間、性別、體重、健康狀況、是否順產、父母情況、接生的醫院、醫生、家庭住址，甚至小腳印等。在辦理戶口登記、撫養權確定或變更、出國留學時，會作為重要材料進行提供，一旦缺失將寸步難行。再如：在醫療糾紛發生時，使用最為普遍的，最具法律效力的就是患者的病歷、處方、病案等等，包括診療過程中產生的檢查單、化驗單，開出的票據，甚或是掛號單、出診單等都可能成為重要的憑證，這些目前除部分以紙質與電子形態并存，大部分以紙質形態保存，作為最原始的憑證其作用不可替代。

三、醫療衛生行業電子檔案是互聯網時代醫療服務發展的現時產物

以網絡為依托的衛生信息化建設成為了衛生事業發展的重要基礎工程，醫療衛生檔案信息面廣、利用頻率高，群眾特別關注。為了適應貼近實際、貼近生活、貼近群眾的要求，為群眾提供更加便利的條件，各醫療衛生單位管理依賴于先進的醫院管理系統軟件，開發利用高效的查詢系統，給患者群眾提供便利和快捷的查詢功能，滿足群眾對醫學檢查結果查詢的需求。為了改善醫療服務，各級醫院積極推行電子病歷、建立互聯互通信息庫，提供診療信息、費用結算等服務，實現醫院科室間、醫務人員間以至于不同醫院之間的互動與互補。陜西省2015年啟動建立以居民健康檔案、電子病歷和全員人口數據庫為核心的“區域衛生信息化平臺”，從高層設計強力推進數字信息化工程。隨著信息化的推進，諸如綜合管理、婦幼保健信息管理、干部保健信息管理、免疫規劃、慢性病管理、衛生監督管理、新農合異地結算、醫療機構經濟運行監管、區域合理用藥等應用系統會被開發并應用，衛生管理者、醫務人員在使用這些系統時，每一個行為都會留下痕跡，形成電子信息數據。這些都是醫療衛生工作充分發揮電子信息產品“可共享性”“存儲的高密度性”以及“信息的可操作性”特性的具體表現，所產生的電子文件存放起來，無需轉化成為紙質形式，但卻是醫療衛生管理或醫院診療活動的唯一憑證，后期即成為備查的電子檔案。診療活動中還有一些特殊類型的電子文件，諸如視頻、音頻、多媒體等，并不能徹底還原成紙質文件輸出。所以，這就要求我們利用計算機操作、先進的信息技術實現電子文件全生命周期的管理，將需要永久保存的電子檔案資源妥善留存，與紙質檔案相互參考，以備查證。

四、電子檔案與紙質檔案在數字信息時代相輔相成，互為補充

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2010年全國第六次人口普查結果顯示，60歲及以上人口占13.26%。[1]2011年以后的30年里，我國人口老齡化形勢將更加嚴峻，據預測，2020年60歲以上老年人將達到2.48億，占總人口的17.17%；到2030年，中國65歲以上人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家；2050年，老年人口總量將超過4億，占總人口的30%以上，社會進入深度老齡。由于老年人的各器官機能退化的生理特點和慢性病長年纏身，經常會輾轉于不同的醫療機構尋求醫療護理服務。

二、延續護理及其模式

延續護理正是設計一系列護理活動，以確保患者由一地轉往另一地，或在同一地點接受不同層次的服務時，健康服務具有協調性及延續性，通過提高患者及其照顧者的自我護理能力，達到降低衛生服務利用和改善健康預后和提高患者滿意度的目的。[2]

國外發展了許多延續護理模式，其中，最具有代表性的從醫院到家庭的模式有護理轉移干預模式（the Care Transitions Intervention，CTI）、延續護理模式（Transitional Care Model，TCM）、老年人安全轉移優化效果模式（Better Outcomes for Olderadultsthrough Safe Transitions，BOOST）、重新設計的出院模式（Re-Engineered Discharge，RED）。[3]CTI模式由經過培訓的高級實踐護士、注冊護士、社區人員、社會工作者等組成轉移輔導員，通過出院前的醫院內訪視和出院后的家庭訪視和家訪后隨訪，同時指導患者進行藥物自我管理和書寫健康記錄，讓患者盡早識別和有效應對危險因素，重視患者自我管理的重要作用。TCM模式用于協調解決老年慢性病患者出院后的健康問題。由高級實踐護士領導的多學科專業團隊對患者進行個案管理。BOOST模式通過提供資源、優化出院過程，減少老年人非計劃性再住院。模式的參與者有藥師、護士、老年學家與患者的支持者。RED模式，護士與臨床藥師協作對出院患者進行教育及調整藥物，以減少成年患者的再住院率、急診就診率和醫療費用。該模式中，Bickmore等發明了“虛擬護士”智能對話系統，能模擬護士與患者面對面交流，用于醫院內患者的用藥教育。

日本通過成立醫療機構中的社區醫療鏈接部門、訪問護理科以及社區訪問護理站，采取出院協調和家庭訪視，實現為老年人的延續護理服務。社區醫療鏈接部門負責為往來于醫院、診所、養老設施和家庭的老年患者進行必要的聯絡和協調。設立于社區的訪問護理站一般由護士來管理和運營，主要職責是與社區診所或醫療機構中的社區醫療鏈接部門的醫務人員配合協作，依據醫囑為出院后的居家老年患者提供持續的護理介入。[4]

三、延續護理的產業需求

老齡化快速發展的態勢，將使延續護理需求與日俱增，其產業需求首先會帶來護理人力資源的變革，延續護理服務的提供者是以延續護理護士為核心建立的多學科團隊。隨著我國醫改不斷深入，具備資格的護士將可以開辦護理機構，在老齡化背景下，開辦延續護理機構，為老年人提供從醫院到社區、家庭的延續護理服務或轉介時的協作護理將可能成為未來延續護理產業化標志之一。延續護理將成為醫療服務和養老服務中一個新的經濟增長點，相關醫療設備也將有廣闊的市場前景。

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按照縣合管中心的要求，我院實行院長法人責任制，由分管院長親自主管此項業務并進行日常事務處理。同時，任命了合醫辦主任（報請縣合管中心批準）和專職核報員六名，由合醫辦主任認真理解新農合的政策、并切實負責政策的執行，起到協調和溝通作用。平時不僅由合醫辦人員大力宣傳新農合制度和政策，還要求我們的醫務人員也要進行新農合政策宣傳。我們不僅有《合醫辦人員日常監管》、《統計工作制度》、《合醫辦工作職責》、《核報員崗位職責》、《醫院收費一日清單制度》、《醫療收費管理制度》、《合醫辦工作人員》、《醫院財務制度》、《新農合首診醫師驗證制度》等，而且是分工明確，嚴格執行不流于形式。

二、我院定期對全院職工進行新農合相關政策、業務進行培訓

我院進行了每年不少于四次的全院職工關于新農合政策、業務及思想認識的學習培訓，并有相關的學習記錄，目的是提高自身素質才能更好的宣傳、普及更多參合農民。從我們與他們的接觸中看到，這項宣傳工作必須由當地政府、定點醫療機構、學校、當地村委會及電視媒體多方長期且持久的宣傳下去，讓他們真正明白這是一項保民生的工程，讓他們自覺自愿的參合。另外，加大了經治醫師在新農合管理中的位置，避免參與騙保現象發生，并明確了責任（情節輕的給予5000元處罰并全縣通報，情節重的吊銷醫生資格證并追究相關人員刑事責任）。

三、我院的HIS系統與縣農合中心的信息系統能夠做到無縫對接

2015年1月1日起我院按縣合管中心要求實行身份證就診，不僅避免了冒名頂替現象發生，還簡化了就診手續，方便患者看病。在縣合管中心和我院HIS系統商的大力支持下，現在我院的HIS系統已經做到無縫對接。不僅慢性病門診可以進行現場報銷，還能對住院患者進行實時審核、實時上報、實時結算。同時，也能方便合醫人員對患者財務數據進行分析，確保患者明明白白消費。即減少了他們的排隊時間，又讓他們得到及時的報銷，還減少了我院的核報員的工作量。讓我們真正從繁重的手工勞動中解放出來，有更多的時間能參與新農合的宣傳和管理中去。

四、我院無科室承包和設備租賃等現象

我院目前擁有西門子核磁共振、CT、DR、彩超，全數字化DSA、日立全自動生化分析儀、16排（64層）血管造影CT以及腹腔鏡和宮腔鏡等大型設備，全部是醫院自己購置不存在外部租賃現象。設有病床510張，下設有20個科室、診療科目28個如心血管內科、消化內科、神經內科、呼吸內科、內分泌內科、兒科、普外科、泌尿外科、胸外科、腦外科、腫瘤外科、骨科、五官科、口腔科、介入科、婦科、產科、功能檢查科室等，也是全部醫院設置，無超范圍執業和科室承包現象。

五、嚴格按省物價局和省衛計委醫改要求規范收費

我院是省公立醫院改革試點單位，醫院所有收費都是按省物價局要求執行。藥品實行順價銷售、護理收費提高50%、手術費提高20%、大型檢查下降了20%等，沒有發現有超標準收費、分解項目收費、私立項目收費和擅自超范圍收費等現象發生。

六、對我院病歷進行嚴格評審，未發現不合理檢查、不合理用藥、不合理治療現象。

我院醫務科牽頭成立了“病歷評審專家委員會”和“藥品管理委員會”，每月兩次對科室現病歷進行現場評審和指導以及歸檔病歷每月一次評審和指導，對于發現的問題及時糾正和處理。對于發現不符合規范的病歷，給予經治醫師和科室主任不僅不予當年評優處理，還對于發現一例給予相應的經濟處罰。通過不斷的培訓和指導，目前沒有發現不合理檢查、不合理用藥、不合理治療情況發生。同時，也在評審過程中，對于醫護人員所做與所收費用一致性進行評審，也沒有發現問題。

七、新農合網上結算手續更加完善及真實合理

對于門診患者的報銷：新農合慢特病患者要帶齊身份證、慢特病證以及門診病歷，先到相關科室醫生開處方（初審）到藥房進行復審后，再到收款處新農合核算員處進行報銷，目的就是針對此項慢性病或特種病的專用藥品、檢查和治療項目費用的準確報銷，防止冒用或借用慢性病證以及非此慢性的藥品、檢查、治療擠占此項資金而進行重點監控。對于住院患者的報銷，也是提供身份證或戶口本，切實有效的防止借證冒名頂替騙取新農合資金的現象。我們要求收治醫生初審患者的信息，合醫辦復審患者的信息，另外，護士還要負責審核患者信息（病人出院時要經治醫生和護士兩人在患者資料中簽名確認其真實性），方可出院辦理即時結報。平時，我院合醫辦人員每月要到病區不定期抽查，核對身份證與人是否一致防止借用冒用現象發生，同時，還要核對是否有掛床現象發生，一旦查處就取消合醫資格并上報縣合管中心進一步處理。雖然，在平時新農合工作中手續有些繁瑣和患者不理解，但是，確實能防止互相借用合醫卡騙保的現象。

八、認真貫徹縣衛生局及合管中心的要求，進行逐級轉診制度。

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一、健康管理的概述

健康是指無疾病（不虛弱），身體、心理和社會適應能力等方面處于良好狀態。健康管理指的是對個人或群體的健康危險因素進行全面監管的動態過程，是基于個人檔案基礎上的個性化健康事務性管理服務，也就是建議在現代生物醫學和信息化數字化管理技術模式上，從生物學、心理學、社會學的角度，實現對每個人進行全面的健康保障服務。其目的是對個人或群體的健康進行全面的檢測、評估、分析，提供健康咨詢和知識，制定健康計劃管理，對健康危險因素進行干預，防患未然。

二、 健康管理的主要內容

健康管理的主要內容包括：生活方式、心態、體質和體檢。

1.生活方式。生活方式包括健康、良好的生活方式和不良的生活方式。不良的生活方式與長時間的飲食不合理、沒有進行科學的運動、心態的不平衡等有著密不可分的關系，不良生活方式的積少成多，則會形成慢性病，如高血壓、高血脂等。我們要對健康進行學習，做到合理搭配營養，堅持多做運動，注意休息，遠離不良的生活方式，最重要的是保持一顆良好的心態，才能夠健康。其中不良的生活行為方式包括吸煙、酗酒、過度飲水、失眠等。

2.心態。隨著時代的發展和社會的進步，人們在享受科學技術所帶來的舒適生活和各種便利的同時，受到了來自方方面面的精神壓力。在這個生活節奏快速增長的社會里，心理健康也逐漸上升為核心地位。科學研究表明：運動可以緩解精神壓力，預防各種疾病的產生。因此，我們要進行適當運動來調整自己的情緒，擺脫不良情緒的困擾，走向更加健康美好的新生活。

3.體質。“生命在于運動”，這句名言揭示了生命活動的基本規律。運動健身能夠增強體質、提高免疫力、緩解心理壓力，有助于機體康復，有助于緩解身心疲勞。運動能夠給身體帶來健康，這是每個人都知道的知識，但是運動的適當不適當對健康有一定的影響。長期的運動過少會造成新陳代謝的減弱，血液循環減慢，容易引起肥胖，因而我們要經常運動鍛煉。運動在堅持的基礎上顯得更加完美，所以我們要保持好堅持每天運動的心態。

4.體檢。面對最主要的健康問題，我們首先應該建立以問卷、體檢和疾病診療檔案為基礎的一些信息，實現以預防為主，逐步建立患者慢性病人的完整檔案；其次我們要建立健康查體管理模式，讓更多的人參與進來；第三還要普及更多的健康管理的相關知識，大力向人們宣傳經常性健康查體的益處；第四要讓人們多深入了解并掌握最基本的醫療信息；最后把亞健康管理列入重要議程。

三、體質概述

體質是指人體的質量，它是在遺傳性和獲得性的基礎上表現出來的人體形態結構、身體機能、身體素質、適應能力和心理因素綜合穩定的特征。體質是人類生命活動和勞動工作能力的物質基礎，它反映了生命活動和身體運動的水平，是人類的自然屬性，是健康的重要前提，是人體機能強弱的標志。

四、體質鍛煉的方法與途徑

從運動的精髓看，有氧運動、力量訓練、柔韌運動等運動中都能體現出體質鍛煉的方法。有氧運動是一種運動強度低、持續時間長、有一定的節奏、方便易行、易于掌握的鍛煉方法。體質的鍛煉途徑是多方面的，我們在進行有氧運動的同時，要結合自己的身體健康狀況來選擇適合自己的有氧運動，在進行力量運動練習時我們要堅持循序漸進的原則。

五、結論

1.人們對健康的認識隨時代的發展不斷變化著，健康不僅僅指身體健康，它還是自身機體與自然環境和社會環境的動態平衡。

2.健康管理主要包括生活方式、體質、心態和體檢等內容。運動健身能夠增強體質、提高免疫力、緩解心理壓力，有助于機體康復，有助于緩解身心疲勞。

3.合理適當的運動可以促進血液循環的加快，可以改善呼吸系統的功能，還可以改善人們的精神面貌等。

4.無論運動、膳食、健康的生活方式等，體質鍛煉是防治疾病最根本的手段，是任何藥物都無法取代的，要堅持“適度運動，貴在堅持，張弛有度，因人而異，動靜結合”的方法，才能達到體質鍛煉的效果。

參考文獻

[1]張繼平 中外大學生體質健康管理研究[J].科教導刊（中旬刊），2011，（11），11-16。

[2]唐月香 從大學生的體質健康狀況看高校體育教學改革[J].產業與科技論壇， 2010，（11），193-194。

[3]陳志崗 大學生體質影響因素與改善方法研究[J].湖北體育科技，2011，（03），312-313。

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關鍵詞：  數字化;雙向轉診;醫院;社區衛生服務

1 總論

2006年2月，衛生部在全國社區工作會議上提出：要在全國范圍內推廣“雙向轉診制度”，鼓勵社區醫院實行“首診制”，實現“小病不出社區，大病及時轉診”。“雙向轉診”是根據病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治的過程。它有縱向轉診、橫向轉診兩種形式。縱向轉診，即下級醫療對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療有困難的病人轉至上級醫院就醫;反之，上級醫院對病情得到控制后相對穩定的病人，亦可轉至下級醫院繼續治療。橫向轉診，即綜合醫院可將病人轉至同級專科醫院治療，專科醫院亦可將出現其他癥狀的病人轉至同級綜合醫院處置[1]。同樣，不同的專科醫院之間也可進行上述轉診活動。

“雙向轉診制度”是今后我國衛生改革與發展的方向性問題，它可以有效地引導病人合理流動，促進衛生資源合理利用。目前我國建立“雙向轉診制度”仍要做許多工作，關鍵是做好區域衛生規劃。“雙向轉診制度”必須與醫療保障制度改革相銜接、配套，在政策上要鼓勵、引導病人按照規定合理就診。經濟上對不同級別醫院拉開收費標準;技術上規定病種分級診斷、治療和轉診標準，指導醫療服務供需雙方的行為，以保證“雙向轉診制度”的建立和實施。

2 材料與方法

2.1 參與單位 在北京市朝陽區衛生局的統一組織下，北京市垂楊柳醫院與雙井、十八里店、勁松、南磨房和小紅門5家社區衛生服務中心正式簽署了對口支援協議書，并成立數字化雙向轉診研究課題組。每周，我們醫院每天都會派中級職稱以上的醫生到各社區中心應診。

北京市垂楊柳醫院是北京東南部一所二級甲等醫院，合作的五個社區衛生服務中心均距離垂楊柳醫院5公里左右，呈放射狀分布。其中雙井社區衛生服務中心服務戶籍人口數9.4萬,十八里店社區衛生服務中心服務戶籍人口數17.6萬，勁松社區衛生服務中心服務戶籍人口12.9萬，南磨房社區衛生服務中心服務戶籍人口10.4萬和小紅門社區衛生服務中心服務戶籍人口7.5萬，五個社區衛生服務中心共計服務人口數合計約57.8萬人。

2.2 研究對象 對五個社區服務中心中建立健康檔案并符合四種慢性病(高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中)管理要求的病人，要求具有北京市社保和醫保身份，有上轉(社區衛生服務中心—醫院)和下轉(醫院—社區衛生服務中心)要求的病人。

2.3 轉診流程設計 患者到垂楊柳醫院“協作社區衛生服務中心”就診時，如達到轉診要求，經社區服務中心審核同意，與垂楊柳醫院“社區醫療辦公室”協調，可直接進行轉診。其中，門診病人憑“協作社區”開具的轉診單轉至醫院急診、門診或醫技科室檢查;住院病人憑社區開具的轉診單和入院單轉至醫院相關病房。治愈的患者直接出院，由“協作社區”進行管理。醫院“社區醫療辦公室”還會定期通知患者來醫院復診[2]。我院雙向轉診流程規定[3]如下。

2.3.1 社區衛生服務機構病人轉入垂楊柳醫院 (1)非急診病人。由社區衛生服務機構的主管醫生填寫雙向轉診單，到垂楊柳醫院社區醫療辦公室安排就診。(2)垂楊柳醫院社區醫療辦公室負責接待持有雙向轉診單的就診病人。①單純取藥和單純檢查者可由社區醫療辦公室辦理。②患者由社區辦公室辦理0元掛號，并轉到有關科室。(3)有關科室接到雙向轉診單后，要及時接診，給予診治。(4)需住院患者由社區醫療辦公室負責聯系優先安排住院。(5)急、重癥患者由社區衛生服務機構開具雙向轉診單，而后由垂楊柳醫院社區醫療辦公室(夜間由總值班)聯系急診搶救治療，或由急診綠色通道直接入院治療。

2.3.2 垂楊柳醫院病人轉入社區衛生服務機構繼續治療 (1)垂楊柳醫院需要轉入社區繼續治療的病人，由主管醫生填寫雙向轉診單(轉診單由患者轉交社區醫生)，并電話通知社區衛生服務機構的工作人員。(2)社區衛生機構接到轉診單后，優先安排患者的治療、康復。(3)垂楊柳醫院的專科醫生根據病情的需要深入社區隨訪出院的病人。

2.4 數字化雙向轉診平臺的搭建 有了良好的制度和流程作為依托，再借助信息化網絡交換平臺，病人就可以在社區—醫院—社區進行雙向轉診，這樣也就形成了真正意義上的雙向、快捷的轉診綠色通道。

2.4.1 網絡平臺的搭建 考慮到網絡安全和方便臨床使用這兩個問題，網絡采用專線網接入的方式，為醫院和各社區服務中心接入光纖。專線網是獨立的，不與互聯網相連，這樣就保證了信息數據的安全和網絡的安全，也有效地防止了計算機病毒的侵入。專線網也可以與醫院和社區衛生服務中心的內部局域網相連，極大地方便了醫生的使用，醫生可在局域網用機上操作雙向轉診模塊，也節省了硬件系統的重復設置。網絡拓撲圖見圖1。

考慮到保護病人信息和權限問題，我們為相關操作人員配備了E盾(密碼匙)，操作人員憑E盾登錄慢病管理系統，不使用系統時，將其拔出，避免他人登錄查詢本系統，以致病人信息被泄露。

2.4.2 數字化雙向轉診管理系統 雙向轉診平臺采用Linux操作系統，JAVA+ORACLE作為開發主要工具，通過WEB方式提供分布式應用。平臺分為住院情況、門診情況、社區衛生中心和疾病評估四大模塊。

住院和門診部分由醫院的醫生來操作，住院部分記錄患者在醫院的住院情況，由負責醫生來書寫患者的住院經過、住院時情況，以及出院時情況和出院摘要，還可以根據患者的實際情況，為患者制定隨訪計劃，以便監測患者的病情。社區醫生和門診醫生可以看到患者上次的在院情況，以便為患者做出治療計劃、飲食計劃等。門診部分記錄患者的簡單門診病歷。社區部分可錄入患者的健康檔案。門診醫生和社區醫生也可以為患者制定相應的隨訪計劃。醫院的醫生也可以看到患者的健康檔案，可以更系統地了解患者的患病情況、用藥情況、生活情況等相關的內容。

這樣為患者和醫生提供了極大的方便，患者不必攜帶眾多單據去醫院復診，醫生可以輕松地從系統中獲得患者的基本情況，還方便了專科醫生與全科醫生的交流，也方便了醫生全程監控患者的用藥、飲食、運動等情況。隨訪計劃表也方便了醫生提示患者復診。患者采用預約的方式來醫院專門設置的慢病門診進行復診，減少了患者的就診流程，同時也縮短了患者的就診時間，進一步解決看病難的問題。

3 結論

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一、病案管理工作的重要性

1、病案是臨床科、教、研最基礎的原始資料

病案內容來源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎的真實記錄。它不僅記載著疾病轉歸、治療的全過程，為臨床醫療提供詳細信息;還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實的基礎性材料。

2、病案是解決醫療糾紛的法律文書

病案做為醫療活動的原始記錄，是發生醫療糾紛時進行醫學鑒定、法院及第三方協調的主要依據，是重要的法律文書。。

3、病案為社會各界需求病案提供原始證據

病案記載了醫療診治的全過程，為醫療保險、商業保險、慢性病鑒定等需求提供原始證據，使病人的合法權益得到保障。

4、加強病案管理，科學發揮病案作用

衛生部對2002年版《醫療機構病歷管理規定》的重要內容進行了保留和完善，修改的新版內容其中有一點就是增加電子病案管理相關內容，按照新規定，電子病案與紙質病案具有同等效力。建立科學、合理、符合現代化管理要求的病案管理流程，充分發揮病案信息的寶貴作用。

二、我院病案管理工作不斷改進的幾個方面

1、加強醫務人員、病案管理人員相關知識的培訓

為了適應新形勢的要求，我院自2011年以來，每年都會選派病案管理人員去北京進修、學習，考取疾病分類編碼員資格證。科室定期組織全科人員進行業務學習、交流，不斷提高專業技術水平。另外醫院還通過繼續教育項目對全院醫務人員進行病案書寫質量、病案首頁規范化填寫等相關內容培訓，使病案書寫質量得到有效保障。

2、不斷完善病案管理制度

我院是三級甲等綜合醫院，按照河北省三甲醫院相關規定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關制度，制定了各專業組崗位職責、技術標準和工作流程，使我院病案管理工作更加標準化、制度化和規范化。

3、建立病案全流程管理機制

病案全流程管理機制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目標而形成的管理機制。它是病案送達病案科后在工作流通過程中所有環節的流轉管理，是在明確每個環節的工作重點、界定每個環節的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機制。通過全流程管理機制，在病案的接收、整理、質控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環節中，實施有效地質量監控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質量，促進了病案信（下轉第31頁）（上接第51頁）息的分析統計和開發利用。

4、定期召開病案管理委員會工作會議

在主管院長的領導下，定期對病案管理工作進行督促、檢查，征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關于病案管理方面的情況匯報，不斷完善病案信息開發利用和現代化管理工作。

5、質控科定期對病案書寫質量進行抽查審閱

質控科定期隨機抽取各臨床科室醫生病歷，對病案書寫質量進行抽查審閱，并將抽查結果上報月質控簡報，全院通報，對書寫質量好的醫生進行表揚獎勵，對不達標的醫生進行批評處罰，通過有效地質量監控，不斷提升病案的書寫質量，進一步促進病案管理工作的不斷提高。

6、使用數字化病案翻拍系統