導語：如何才能寫好一篇慢性病管理原則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者

項目管理在我國發展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業,成為政府和企業提高效率的手段。但迄今為止,只有為數不多的醫藥企業、少數公共衛生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統的管理模式。

項目檔案是項目執行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執行、計劃、執行、控制到結束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛生體系中的慢性病預防與控制項目,現將體會介紹如下。

1具體做法

1.1健全網絡,加強檔案管理硬件建設

要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網絡。載止2003年,全市6個區均成立慢性病防治機構,各鎮成立了防保所,綜合醫院成立了防保科,全市共建289個社區健康服務中心。

在慢性病防治工作中,現已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區慢性病防治機構為樞紐,社區健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網。各慢性病防治機構都有自己的檔案室和檔案管理人員。

1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用

為了落實各單位項目檔案管理的人員和經費,特別是區一級項目執行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業單位檔案管理”驗收。

表1深圳市公共衛生項目管理檔案

項目名稱

深圳市HIV感染者結核病控制項目

深圳市初治涂陰活動性肺結核病人免費治療醒目

深圳市學校結核病控制項目

深圳市結核病控制項目

第五輪中國全球基金耐多藥結核病防治項目

深圳市耐藥結核病控制項目

深圳市流動人員結核病控制項目

深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目

深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目

深圳市公共服務場所高危人群干預項目

深圳市社區-醫院一體化糖尿病管理項目

深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目

深圳市社區中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目

深圳市實施子宮頸癌早診早治項目

深圳市傷害監測項目

深圳市性病規范化實驗室建設與質量控制

1.3導入項目管理經驗,促進項目檔案規范化

根據我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。

結核病防治項目檔案包括各級政府有關結核病防治文件,市區組織機構、各級政府經費投入文件等。市、區衛生行政部門與各區醫療衛生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內容、各級結核病防機構工作計劃和總結。

“結核病耐藥性監測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。

性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區淋球菌耐藥監測”“發廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結,暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。

慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區/醫院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規范整個操作過程而統一設計、印制的“口腔保健知識問卷調查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監測工作統計結果的準確性和權威性。加強對社區的督促和檢查,現場考察慢性非傳染性疾病

醫生診療技能的記錄以及隨訪資料。

根據年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。

1.4加強培訓

通過市、區兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業人員和項目檔案管理人員的專業技能和綜合素質,進一步明確慢性病防治機構項目檔案管理與各級醫療機構在慢病防治工作中的職能,探索合適的協調機制,建立團結、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。

2體會

為迎接信息知識和創新經濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現代化手段,采用網絡直報系統,通過全市網絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。

但仍存在一些問題,如少數人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經過專業培訓等。

為此,必須加強檔案管理人員業務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質。同時加大檔案管理的投入,完善網絡基礎設施建設,實現項目檔案管理現代化,適應創新時代的要求。

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【關鍵字】社區保健慢性病自我管理效果探討

慢性病自我管理是在醫療保健工作人員指導下，患者自己承擔的預防、治療的醫療保健活動【1】。慢性病自我管理具有全套的理論體系及嚴格的操作流程，可在不同慢性疾病、不同患者中廣泛推廣。目前我國慢性病患者數量較大，構成也較復雜，其中五分之四的人群均處在疾病穩定期，患者可進行自我疾病管理。我國目前慢性病患者的管理和預防工作均在社區及家庭內執行，需要慢性病患者主動參與，積極有效地進行疾病自我管理【2】。2013年我社區通過海報、板報、社區中心健康教育等形式，對糖尿病、高血壓、心臟病、哮喘、慢性支氣管炎等慢性疾病患者進行慢性病自我管理課程的培訓。

1資料和方法

1.1一般資料

本次研究本著患者自愿的原則，共報名慢性病患者80例，其中男性35例，女性45例，年齡在52-78歲之間，平均年齡62.4歲，患者平均受教育年限11年，其中已婚患者78例，未婚患者2例，平均患者慢性病種數為1.5種，研究對象均為參加過任何健康教育培訓和課程。將80例研究對象分為干預組40例，對照組40例，兩組研究對象在年齡、性別等無統計學差異，具有組間可比性。

1.2研究方法

對照組患者接受太極拳課程【3】。太極拳課程排除太極拳禁忌癥患者，由太極拳老師教授24式太極拳，課程合計8個課時，授課時間為每周1次，每次1.5小時。干預組患者接受慢性病自我管理項目課程【4】。慢性病自我管理項目課程內容主要為：維持改善力量、運動耐力、柔韌性；指導患者日常合理用藥；了解和認識疾病癥狀的知識技能；自我管理身體疲勞及睡眠質量；管理自我異常情緒，如何與醫護人員交流；有效解決自身疾病問題等。課程合計8個課時，授課時間為每周1次，每次2小時。社區健康中心醫生擔任課程講師，按照《慢性病指導者手冊》在社區健康中心通過小組的形式為慢性病患者進行講解。課程模式除了講解外還可增加患者互動和啟發教程，鼓勵慢性病患者積極分享個人經驗，并且讓患者參考閱讀《慢性病患者健康幸福生活》。

1.3效果評價

設立健康狀況評定表，包括9個項目為軀體功能、軀體疼痛、總體健康、身體狀況、生命活力、社會功能、心理健康、情緒狀況、自述健康，得分越高表明患者狀況越好[5]。采用美國斯坦福大學自我效能測定表進行自我管效能評定，包括6個項目，每個項目滿分10分，得分越高表明自我管理效果越好。

1.4統計學方法

數據資料錄入統計學分析軟件，計量資料用標準差，計數資料用%表示，分別進行T檢驗和X2檢驗，比較統計學差異，顯著性為P

2 結果

干預組和對照組患者均全部完成培訓課程，且培訓前兩組患者的健康狀況評定表和自我管理效能評定無統計學差異。在培訓結束后干預組的健康狀況評定表的得分明顯高于對照組，P

表一 課程結束后干預組與對照組的評價比較

干預組 對照組

培訓前 培訓后 培訓前 培訓后

軀體功能 21.22±3.40 23.34±4.32 21.89±4.34 22.67±4.34

軀體疼痛 5.65±2.34 6.03±1.22 5.89±1.23 5.67±1.77

總體健康 14.99±3.22 15.67±3.23 15.89±2.34 5.98±1.33

身體狀況 4.89±1.12 5.20±1.21 4.89±1.23 4.90±1.30

生命活力 12.56±4.78 13.89±4.23 12.90±3.09 13.67±2.34

社會功能 5.89±1.00 6.44±1.69 5.45±1.23 5.89±1.66

心理健康 17.37±5.65 18.30±5.90 15.67±4.89 16.23±4.34

情緒狀況 3.99±1.10 5.12±1.23 3.78±0.99 3.52±1.06

自述健康 2.34±1.33 3.09±1.55 2.55±1.22 2.77±0.88

癥狀管理 6.3±2.2 7.8±2.8 6.7±2.4 7.1±2.9

疾病共性管理 6.7±2.1 8.3±2.9 6.5±2.0 6.9±2.2

3 討論

慢性病自我管理項目是由美國斯坦福大學醫學院疾病與病人教育研究中心創辦的教育課程，主要為指導在社區中對慢性疾病患者的慢性病教育課程，患者通過學習自我管理項目長我自我管理所用到的疾病知識、預防技能，重新樹立與醫護人員交流的技巧，在醫療架構工作人員的支持下，憑借患者自己對慢性病給日常生活帶來的不便進行應對和解決。

本次研究未能進行長期評估和持續隨訪，未能觀察到慢性病自我管理項目對患者疾病持續性影響及效果，但在短期干預效果明顯，可明顯改善患者的生活質量和身體狀況，降低慢性病急性發作的影響。社區開展慢性病自我管理項目，特別適合慢性病患者及高危人群，對于醫療資源相對薄弱的地區，可在試點的基礎上進一步推廣。

【參考文獻】

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第二條本暫行辦法適用于參加市直城鎮職工基本醫療保險的人員。

第三條補助原則：

（一）根據醫療保險統籌基金的承受能力確定補助費用支付水平的原則。

（二）實行“分病種、按比例、限額補助”辦法。

（三）側重對年齡較大的參保人員及長期藥物治療人員的補助。

第四條補助資金來源：補助費用從醫療保險統籌基金和歷年結余基金中支付。

第五條補助標準:確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，在統籌年度末視統籌基金支付能力給予適當補助，在職人員補助比例上限為65%；退休人員補助比例上限為75%。統籌基金支付特殊慢性病門診補助費年度最高支付限額為5000元。

身患多種特殊慢性病的參保人員，確定享受特殊慢性病門診醫療費補助的幾種特殊慢性病門診醫療費用單據均可納入報銷范圍，但每人每年多種特殊慢性病的報銷費用總額不超過個人報銷比例規定的單病種最高限額。

第六條補助病種：

（一）器官移植依賴抗排異藥物治療；

（二）糖尿病（中度以上）伴并發癥；

（三）高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥；

（四）冠心病；

（五）腦血栓后遺癥；

（六）尿毒癥門診透析治療；

（七）惡性腫瘤及手術后放化療；

（八）慢性肝炎（活動期）；

（九）再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）；

（十）慢性阻塞性肺氣腫。

第七條申報程序：

參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的，由本人持相關資料，向所在單位提出書面申請，單位對參保人員特殊慢性病申報資料進行初審，并在一定范圍內公示，符合條件的，填報《市城鎮職工醫療保險特殊慢性病門診醫療費補助申報表》，由單位負責人簽署意見，加蓋單位公章，于每年三月底以前報送市社會保險局。

關破企業的參保人員申請享受特殊慢性病門診醫療費補助的，由本人持相關資料，于每年三月底前向市社會保險局提出申請。

第八條申報所需資料：

（一）患有器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）等四種特殊慢性病的人員申報享受特殊慢性病門診醫療費補助時，需提供以下資料：

1、器官移植依賴抗排異藥物治療人員提供器官移植術記錄；

2、尿毒癥門診透析治療人員提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明及長期透析記錄；

3、惡性腫瘤及手術后放化療人員和再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）需提供二級及以上醫院主治醫師開具的診斷證明、住院（手術）病歷記錄及申請之日前一年內放、化療記錄。

（二）患有糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）、慢性阻塞性肺氣腫六種特殊慢性病人員申報享受特殊慢性病門診醫療補助費時，需提供住院或門診病歷記錄、二級及以上醫院專科主任或副主任主治醫師開具的診斷證明和可證明患有特殊慢性病的醫學檢查有關資料。

第九條鑒定程序：市社會保險局建立醫療衛生專家庫，鑒定時隨機抽取專家，組成專家組進行鑒定工作。市社會保險局接收特殊慢性病門診醫療費補助申請后，按以下程序組織鑒定：

（一）參保人員申報器官移植依賴抗排異藥物治療、尿毒癥門診透析治療、惡性腫瘤及手術后放化療、再生障礙性貧血、白血病（需繼續化療者）門診醫療費補助的，憑申請人提供的相關資料，在醫療衛生專家庫中抽取專家，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》進行鑒定，提出鑒定意見。專家組認為需要進一步進行醫學檢查的，通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。

（二）參保人員申報糖尿病（中度以上）伴并發癥、高血壓病（Ⅱ期以上）伴并發癥、冠心病、腦血栓后遺癥、慢性肝炎（活動期）醫療費補助的，由市社會保險局通知申請人持身份證明在規定的時間到指定醫院進行醫學檢查。醫學檢查由市社會保險局統一組織，檢查醫院從醫療保險定點醫院中隨機抽取。檢查結束后，從醫療衛生專家庫中隨機抽取專家，組成專家組，按《特殊慢性病各病種鑒定標準》進行鑒定，提出鑒定意見。

市社會保險局根據專家組的鑒定意見確定享受慢性病門診醫療費補助的對象，并將結果告知申請人所在單位或本人。

鑒定特殊慢性病門診醫療費補助檢查所需費用由個人前期墊付，確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，檢查費用從特殊慢性病門診醫療費補助的限額內報銷；未被確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，鑒定費用由個人承擔。

第十條已確定享受慢性病門診醫療費補助的參保人員，享受慢性病門診醫療費補助的時限為一年，期滿后需繼續享受的，應重新申報確定。慢性病得到有效醫治且達不到鑒定標準的不再享受門診醫療費補助。

第十一條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，由單位統一到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續；關破企業的參保人員，憑本人身份證明直接到市社會保險局經辦大廳辦理特殊慢性病登記手續。

第十二條確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，居住本市的，應在本市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥；異地安置的，應在居住地基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。

特殊慢性病醫療清單、購藥發票所記載的藥品，須與治療所申報的慢性病相對癥，購藥量與藥品所規定使用劑量相符，一次門診治療處方給藥量或購藥量最長不超過30天的劑量。

特殊慢性病所購藥品必須為《省城鎮基本醫療、工傷保險和生育保險（版）》藥品目錄范圍內的藥物，目錄外藥品由患者自負。

第十三條確定為享受特殊慢性病慢性病門診醫療費補助的參保人員，特殊慢性病慢性病門診醫療費先由個人墊付，每年11月1日至12月20日期間由所在單位聯系人持單位介紹信、特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章），統一到市社會保險局醫療保險科一次性審核；關破企業的參保人員，憑本人身份證明，持特殊慢性病醫療清單、費用發票（財政監制章或稅務監制章），于每年11月1日至12月20日期間直接到市社會保險局醫療保險科一次性審核；基金管理科支付醫療待遇。

特殊慢性病門診醫療費補助的結算報銷年度為上年11月1日至當年10月31日。確定為享受特殊慢性病門診醫療費補助的參保人員，特殊慢性病門診醫療費用當年結算，剩余部分不結轉，未及時申請支付的，跨結算年度不予報銷。

單位或個人年度內未繳納或未足額繳納基本醫療保險費的不享受當年特殊慢性病門診醫療費補助。

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近年來，隨著我國經濟的迅猛發展，人們生活水平的提高，使得人口老齡化進程加快，人類的疾病譜、死因譜正在發生變化，慢性非傳染性疾病（慢性病）如糖尿病、高血壓、冠心病以及腦卒中等問題日益嚴峻，成為我國居民主要死因之一[1]，同時也導致了巨大的經濟損失。據統計，全國僅用于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4種慢性病的醫療費用占全國總衛生費用的12.5%[2]。世界衛生組織估計，每年慢性非傳染性疾病導致的死亡占死亡總數的60.0%，由其造成的死亡比例已達到傳染病的兩倍[3]，經濟損失幾乎占了全球疾病負擔的一半[4]。由此可見，慢性病已成為全球重要的公共衛生問題，采取有效的預防及控制措施已引起人們的重視。目前，慢性病的干預模式主要包括社區干預模式[5]，自我管理模式[6-7]、家庭干預模式[8]、知己健康管理模式等[9]。大量研究表明，我國慢性病主要由高危行為及不健康的生活方式引起，例如吸煙[10]、過度飲酒[11]、超重[12]等。針對不同的危險因素，各個干預模式在干預單位、干預方式、干預技術等方面的側重點也各有不同。我國社區慢性病管理尚處于探索階段，完善的干預模式還不成熟。本文就常見的慢性病干預模式及各自的特點作簡要綜述，為我國慢性病干預研究提供參考。

慢性病干預是以慢性病患者作為干預對象，對其采取有效的慢性病預防及控制措施。干預對象單位的選擇對干預措施有計劃、有組織的實施有重要意義。目前常見的干預單位主要包括以社區、家庭以及自我個體。

1.1 社區干預

社區衛生工作是慢性病防治的前沿，以社區為干預單位實施慢性病防治是提高居民生活質量積極而有效的方法。社區干預模式，對社區內慢性病病人實施有計劃、有組織的活動，從而創造有利健康的環境、改變人們的不良行為和生活方式，降低危險因子水平，以達到預防疾病、促進健康、提高生活質量的目的[13]。社區干預方法主要包括行為干預、心理干預、健康教育等。

1.2 家庭干預

家庭干預模式的特點是以家庭為最小干預單位，對患者家屬開展疾病知識的教育，或在此基礎上結合醫務人員定期家訪、實施訓練，以加強患者的治療依從性，從而達到改善生活質量的目的[8]。家庭是社會支持最重要的組成部分，健康和諧的家庭環境是提高生活質量的基礎和前提[14]。同時由于慢性病存在知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”情況[15]，將

干預對象擴大到家庭成員層面有利于更好地控制慢性病的發展及管理。家庭干預的內容主要包括認知干預、行為干預及心理干預。慢性病單純藥物的治療效果并不十分理想，例如高血壓病，它與心理和社會因素有密切聯系。因此，家庭干預的應用越來越受到人們的重視。對嘉興市某院66例中青年高血壓患者家庭干預的研究顯示，實施家庭干預后，患者家屬了解了健康飲食、按時服藥的重要性，患者的血壓控制及服藥依從性得到了改善[8]。

1.3 自我管理

慢性病自我管理模式是指個人在衛生保健專業人員的協助下完成包括生理、心理、社會等方面的衛生保健活動，強調患者以個體為干預單位，主動參與管理自身健康狀況。慢性病自我管理的具體實施在不同個體、社區之間存在差異。英國慢性病自我管理的實踐主要包括幫助患者正確認識自身的疾病狀況，制定個人的自我管理行為，開展自我管理技巧的培訓教育等，從而加強患者在認知、營養、心理及溝通等方面的自我管理能力[16]。黃麗勃[17]在社區高血壓患者自我管理干預研究中強調社區醫師與個人的合作，在社區醫師的指導下主動發現自身癥狀、個人行為危險因素、心理情緒等方面面臨的問題，進而在判斷和分析問題后進行自我評估，與社區醫師共同商討治療方案，隨時反饋問題，提出解決辦法，進行有效的自我管理。

國外社區較早應用慢性病自我管理，且慢性病病種的覆蓋面也逐漸擴大。國外一項關于關節炎患者自我管理干預的研究顯示，自我管理有助于改善關節炎患者的活動，促進放松行為[18]；英國1項為期5年的慢性病自我管理研究顯示，成功的自我管理可促進患者的健康行為，減少就醫時間，在自我管理的基礎上增進與專家的溝通，有助于強化個人知識及技巧以期達到有效的管理長期帶病狀態[16]。近年來，我國部分社區也嘗試在社區慢性病患者中推行自我管理模式。傅東波等[19]對上海慢性病自我管理項目實施效果評價的研究結果顯示，采取自我管理項目的干預組在自我管理行為、自我效能及部分健康狀況方面得到改善，并減少了就醫次數。于普林等[20]對社區高血壓患者的自我管理研究顯示，干預組在健康知識知曉率、膳食及健康狀況方面均有明顯改善。

2 干預方式

近年來，我國居民所處的生態環境、生活方式均發生了很大的改變，各種危險因素促使慢性病的發病率迅速上升，它已成為我國重要的公共衛生問題。許多地區已嘗試推行慢性病的干預工作，實踐證明，針對不同的目標人群開展疾病防治和心理、行為的健康教育活動，通過改變生活方式和行為習慣的綜合干預方式往往能取得良好的效果。

2.1 行為干預

行為干預旨在改變人們不良的生活方式及行為習慣，其內容主要包括建立合理的膳食模式，限制鈉鹽的攝入，控制吸煙、飲酒，同時注重參加適宜的體力活動。家庭干預模式中的行為干預是以改變整個家庭的不良生活方式及行為習慣為目標，通過向家屬講解合理的膳食模式、煙酒對疾病的危害等改善家庭的不良行為，并要求家屬督促患者按時服藥，定期復診。在眾多行為干預理論中，行為轉變理論模式在糖尿病健康教育和行為干預上被廣泛應用并取得了一定成效[21]。此外，國際上也開始探索行為階段改變模型在健康行為干預中的應用[22-23]，取得了良好的效果。

2.2 心理干預

心理干預旨在減輕患者心理壓力，保持良好的心態。心理干預常用的方法有心理支持和放松療法，通過啟發、鼓勵、關懷、傾聽音樂、放松訓練等方式改善患者的心理狀態。同時要鼓勵患者參與社交活動，保持一定的人際交往，從而提高生活質量。社區干預模式中常采用心理干預方式，并取得了良好的效果。劉向紅[24]對社區60例慢性病病人的干預顯示，支持性心理治療可幫助患者減少心理應激，改善健康狀況。家庭心理干預的重點則是患者家屬的心理健康，干預人員需給予家屬心理指導，改善家屬焦慮、緊張等不良情緒，同時要求家屬在患者情緒不良時給予安慰、理解，促進患者的心理健康。

2.3 健康教育

健康教育可指導患者掌握疾病防治知識，提高自我保健和自我護理的能力。社區作為在結構與功能上的一個共同體，是開展健康教育的良好平臺。因此，健康教育干預方式是社區干預模式中較為常見并很受重視的一種干預方式。在社區舉辦慢性病學習班，組織患有高血壓、糖尿病及腫瘤等疾病的患者參加，利用圖片、影像、廣播等多種傳播方式宣傳，讓廣大居民更直觀的了解慢性病防治知識。根據患者的病種、文化層次不同，實施群體教育與個別指導相結合的方式，保障健康知識的普及。一項關于健康教育對社區慢性病管理的研究顯示，經過健康教育，社區離退休人群吸煙、飲食偏好、少運動、心理不平衡等情況得到了很大改善[25]。開展家庭健康教育，以提高患者家屬的健康意識為目標也很有實際意義。對家屬進行健康教育，使他們了解疾病的相關知識，如疾病的危險因素、護理知識、識別疾病惡化的先兆等，提高家屬對疾病的認知程度。

2.4 健康促進

健康促進是指盡最大可能讓人們的精神和身體保持在最佳狀態，其宗旨是使人們了解健康知識，以健康的生活方式生活，并且有能力做出健康的選擇[26]。健康促進理論作為一套實用策略需要廣泛的社會聯盟作為支持，不僅要開展教育、組織管理等干預工作，還需有相應法規政策配合。因此健康促進干預方式主要應用于社區干預模式。社區健康促進的內容包括制訂指導和管理健康策略的政策，加強政策與環境的支持，開展社會動員，調動基層組織的積極參與，并對基層醫護人員的知識和技能進行教育培訓，對社區人群展開健康教育。社區健康促進是促進社區人群健康、改善慢性病患者生活質量的有效手段。胡運紅等[27]對健康促進在社區慢性病管理的一項研究顯示，實施健康促進的慢性病患者在健康知識知曉率、藥物治療依從性、身體健康狀況方面都有所改善，并減少了并發癥的發生。芬蘭冠心病發病率最高的北家里里地區運用健康促進模式使20年里35～64歲男性冠心病死亡率下降了42.0%，心血管疾病死亡率下降了48.0%[28]。

3 干預技術

隨著慢性病干預工作在我國的開展與推進，人們已開始不斷探索新的干預技術以更好的實現慢性病的管理。

3.1 知己健康管理技術

慢性病知己健康管理模式的核心技術即為知己健康管理技術，與其他干預模式相比，該技術的運用是知己健康管理模式最大的特點，也是該模式的重要組成部分。知己健康管理是針對慢性病患者實施的一種新的管理方法，它是世界衛生組織提倡的一種從合理飲食、適量運動的健康理念發展出來的量化管理技術。知己健康管理的特點是針對個體，通過個性化的信息收集進行全面的分析與評估，旨在預防并糾正不良生活方式，并在評估的基礎上促進對象參與制訂個體管理方案，在管理者指導下改變不良行為從而改善自身的健康。知己能量監測儀是量化行為的有效工具，它采用運動加速度傳感器原理來監測人體運動時消耗的能量，并直觀地以能量千卡值形式顯示出來[9]。此外，知己生活方式疾病綜合防治健康管理系統軟件作為一項新技術也被應用于知己健康管理中。該軟件通常與知己能量監測儀結合使用，將運動數據與飲食內容輸入軟件中進行自動化分析，便可準確得到各項指標，從而清晰的掌握患者的運動行為及飲食習慣，做出合理的干預[9]。這一技術有效地避免了服從的盲目性，有利于促使干預對象自覺按運動與飲食的指導方案去實施。王慧敏等[29]在知己健康管理改善老年高血壓患者不良生活習慣的研究表明，知己健康管理有效地提高了老年患者對疾病的認識及對自我健康行為的重視，改善了他們的飲食習慣、吸煙量，并形成了規范服藥等良好習慣。

3.2 契約管理技術

契約管理是指患者按自愿的原則簽訂保健合同，以契約的形式將醫患之間的責任和義務加以固定[30]。研究表明，契約制度有利于建立醫患之間穩定而又相互信任的關系，加強患者合理用藥等遵醫行為，提高患者對慢性病管理的認同[31]。由于契約管理技術可建立更加牢固的醫護關系，因此，當干預對象人數多、依從性差時可重點采用該技術進行管理。

3.3 載體干預技術

對慢性非傳染性疾病的干預，有研究人員提出載體干預技術，即以實物為載體，攜帶健康信息進行反復刺激，長期連續地對某一種或幾種危險行為實施良性誘導，從而有效地預防控制慢性病的發生及發展，干預一定時間后再進行效果評價[32]。載體干預技術的實施需在經濟發達、人們生活水平較好的地區進行，以便能夠承擔載體干預所必需的費用。另外，優越的政策環境、人們的衛生健康意識也是載體干預技術實施的有利因素。

對慢性病患者采取適當的干預措施可幫助慢性病患者掌握相關知識、促進健康行為、改變不良生活方式，從而提高生活質量。慢性病在我國普遍流行，研究有效的干預模式對控制慢性病的發生和發展有重要意義。目前，國內外對常見干預模式在干預單位、干預方式及核心技術等方面已進行了一定程度的研究，取得了一定的成果。但對于這幾種模式的可行性、管理成本以及眾多干預手段的交互作用還需進一步的研究與探索，為選擇最優的干預模式提供科學依據。

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篇5

【摘要】目的：探討慢性病自我管理的效果。方法：摘取前來本單位門診就診的慢性病患者30例進行觀察研究，對患者開展慢性病自我管理，觀察效果。結果：通過對慢性病患者開展自我管理干預，患者的健康狀況有效提高。結論：鼓勵慢性病患者進行自我管理，能夠有效加強患者的自我保健以及疾病控制的能力，值得推廣。

【關鍵詞】慢性病；自我管理；綜合干預

慢性病即慢性非傳染性疾病，近年來，患病人數持續增高，但是到目前為止還沒有有效的根治手段，很多患者都會選擇社區或者門診進行疾病的后續治療，而自我管理作為一種新型的保健手法，被廣泛應用于慢性病保健中，該種方法強調患者要對自己的健康進行有效的自我保健管理，在日常的生活中徹底貫徹自我管理保健意識，發揮主觀能動性，對自己的健康負責，不但能夠將患者的生活質量有效提高，同時也能夠改善疾病預后的狀況，防止醫療資源浪費現象的發生。本研究對我單位門診中就診的慢性病患者進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

摘取2010年1月至2011年12月前來本單位門診就診的慢性病患者30例進行觀察研究，其中，男性患者11例，女性患者19例，患者平均年齡為（56.3±4.6）歲，患者所患的慢性非傳染性疾病主要為心腦血管疾病、內分泌疾病、呼吸系統疾病、消化系統疾病以及骨關節疾病等。

1.2 方法

對前來本單位門診進行治療的慢性病患者開展自我管理課程，主要自我管理方法如下：

1.2.1 自我管理課程形式

主要的課程形式就是采取小組討論，將30例患者分為5個小組，每個小組6人，每次討論的時間不能超過40分鐘，將小組患者的討論座位采取圓圈式進行排列，方便患者之間的面對面交流。

1.2.2 自我管理課程內容

在課程內容設置上，一定要有教授患者進行自我管理的內容，從溝通、運動、心理、飲食以及藥物治療等幾個方面的內容進行討論，使患者能夠通過在課程中的熱烈討論，加強自我管理意識。每個星期可以進行一次課程，并且課程內容與內容之間要有連貫性，使患者能夠充分了解并且掌握自我管理的內容。每個小組成員都必須要遵循下述原則：小組成員之間相互尊重、對其他成員的病情要保密、準時出席課程、制定每周計劃。

1.2.2.1 消極情緒管理

慢性疾病大多數都為終身疾病，無法根治，需要患者長期服用藥物控制病情，因此，在長期的治療過程中，患者必然會產生消極情緒，影響治療。因此，在慢性病治療的過程中，一定要保證積極的心態對抗疾病，一般來說，可以對患者進行下述心理指導來進行消極情緒自我管理，第一，應用心力管理。出現消極情緒，患者可以采取冥想、將心情記錄下來或者思考以往感動的、鼓舞的事情，使自己能夠有效轉移注意力，激勵自己。第二，應用呼吸管理。出現消極情緒的時候，患者可以采取深呼吸的方法放松自己，同時，學會圓唇呼吸法以及腹師呼吸法，運用呼吸使自己的身心能夠得到放松，轉移消極情緒。第三，應用放松肌肉管理。患者可以采取肌肉放松的方法進行消極情緒的釋放，漸進式放松，從而能夠達到緩解情緒的目的。第四，應用分散注意力管理。如果患者出現消極情緒，也可以采取分散注意力的方法進行自我調節，可以進行運動、看電視節目、聽歌或者閱讀等轉移自己的注意力，忘記消極情緒的影響；也可以找朋友或者家人傾訴，訴說自己的感受，有效釋放負面情緒。

1.2.2.2 運用交流溝通解決問題

從慢性病患者的角度來看，與朋友或者家屬進行良好的溝通，能夠使他們清楚自己的健康狀況，出現緊急狀況的時候，能夠及時得到應有的幫助，使自己及其家屬都能夠減輕心理壓力。有效地交流溝通如下：①勇于表達內心的感受。在交談中，盡量采取第一人稱進行敘述，這樣才能夠引起別人的認同感以及使訴說者正面面對自己內心的感受。②分辨關鍵所在。進行交談的時候，一定要分辨清楚到底是什么事導致自己感到煩惱不安，清楚問題的關鍵所在，才能在交談中說到重點。

1.2.2.3 形成良好的飲食習慣

良好健康的飲食習慣能夠有效控制病情，在自我管理中，培養患者良好的飲食習慣是一個重要的環節，課程中要教授患者在飲食方面堅持低糖低鹽低脂的飲食習慣，戒煙酒，同時還要忌刺激性食物，多喝水，保持體內的酸堿平衡，能夠最大限度發揮藥物在人體內的作用。

1.2.2.4 適當鍛煉進行自我管理

適當的運動鍛煉能夠有效改善患者疲倦狀況，使患者的心血管功能以及肌肉力量都能夠有所增強，同時，還能夠鍛煉患者的平衡度。患者應該要針對自己的具體情況，制定適合自己的鍛煉計劃，先從簡單的運動開始，如打太極、慢跑等，循序漸進，要堅持，直到達到目標，通過鍛煉管理，可以使患者的消極情緒以及疲勞狀態消除，同時也能夠提高患者睡眠質量，打好身體基礎，更加有利于病情的控制。

1.2.2.5 藥物治療管理

用藥治療是為了能夠控制患者的病情，有效舒緩癥狀，避免出現進一步的問題。慢性病患者通常都是患病時間較長，需要服用多種藥物控制病情，并且幾乎都是長期服藥，因此，在藥物治療過程中，很容易產生藥物副作用以及不良反應，導致患者難以長期堅持服藥。因此，慢性病患者一定要按照醫生的叮囑按時按量服用藥物，可以將藥物放在顯眼的地方，將藥物的服用時間、劑量、每天服用次數以及注意事項等寫在紙條上面，然后貼在藥物的包裝上，保證正常用藥。另外，患者也可以要求家屬提醒用藥，加強自我管理，有效控制病情。對于一些新的治療方法，患者一定不能盲從，要與醫生商量是否合適自己進行治療。

3 結果與討論

通過對慢性病患者開展自我管理課程，使患者能夠詳細了解慢性病的相關知識，正確掌握自我管理技巧以及衛生知識，改善不良生活習慣，加強鍛煉能夠有效打好身體基礎，有助于控制病情。另外，慢性病患者進行自我管理能夠有效提高用藥依從性，改善健康狀況。從本研究中對患者進行自我管理教育，都能夠加強自我參與意識，有效提高自我保健以及控制疾病的能力，提升生活質量。

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篇6

2010年夏,我們單位參加無錫市疾控錢云老師組織授課的該項目師資培訓班后,返回社區,選擇群眾基礎較好的陽山社區,針對實際,精心準備,并結合高血壓、糖尿病兩大慢病為具體切入點,開展了《高血壓、糖尿病等慢病自我管理技能推廣培訓》講座。在內容編排上作了增減,一方面加進了高血壓、糖尿病的有關健康科普知識,使講座更具實用性和說服力。另一方面,對講座中有些一時難以為基層居民理解接受的知識作了選擇梳理,從而保證了大家在短時間內接受體驗慢病知識的實效性。反饋表明,我們帶來了一種新的醫療理念,一種新的慢病應對思維,取得了預期效果。

陽山是著名桃鄉,根據居民隨陽山水蜜桃種植特殊性多有起居早晚、忙閑不定這一特點,及中老年人慢病特點,在授課時,我們以講解為主,穿插講一些居民身邊的活生生的失敗或成功的病例,讓大家從具體案例中體會到慢病管理的重要性和益處,吸取教訓,改進不足,做得更好。在課件中,具體加進了目前CDC重點關注之“高血壓、糖尿病”兩大慢病的健康科普知識與“和平共處原則”,如何管理,如何服藥,什么是它們的應急狀況、必須立即醫療干預等等。結合一些桃農的疑問:為什么賣桃子的時候不覺得累,賣過了,閑了,反而覺得累,要生病?我們就試著利用祖國的中醫中藥知識,用王琦教授的“9種體質相”理論跟他們解釋:什么是陰虛體質,陰虛的人為什么不覺得累,怎么調理等等。針對居民關注的一些具體健康問題如整體健康自評、健康擔憂、疲勞、氣短、疼痛、失能、情緒低落及社會活動/角色受限等,我們也按培訓要求做了簡單扼要的闡述,并讓大家互動,互相交流應付慢性不適的經驗與體會,讓學員互相學習,取長補短,共同體驗和戰勝疾病痛苦。針對失眠患者,我們教他們怎樣有效助眠、不拒絕助眠藥,并用季羨林大師和身邊一些長壽者的實例,解開他們的的困惑。針對各種疼痛,我們也提出了一些可以試試的緩解方法,如冥想、太極,適當參與麻將、撲克等民間娛樂,尤其如參與陽山地區群眾基礎較好的健身舞、門球、爬山等鍛煉活動。課后,一些居民由衷感慨道:原來看病可以這么看,原來我們可以與慢病和平共處。

我國的醫療體制雖然正在轉型,但由于國情所致,在解決一些慢性病問題時,醫療干預所起作用有限、且費用昂貴已成詬病,又由于慢性病人的預防性干預和衛生保健活動通常都必須長期在社區和家里執行,單純的醫療行為可操作性和可持續性均有不足。慢性病已成為我國多數地區的主要健康問題之一,隨著我國人口老齡化的加劇,慢性病者患病的絕對數和相對數更將日益增加。這些均是客觀存在的事實。而通過這次交流傳播,我們體會到,該技能的推廣培訓的確可以讓一部分社區居民學會自我管理,解決一些健康問題和慢病困擾。

篇7

1社區居民健康檔案的構建

社區衛生服務站中的六位一體標準，要求服務站必須將居民的健康作為服務的中心，以家庭作為單位，在社區范圍之內，把居民的實際需求作為導向，因此，針對社區居民的家庭、身體狀況等構建出科學健康檔案至關重要。本衛生院主要以孕期婦女、老年人、兒童、慢病患者以及殘疾人等居民作為重點對象，建立健康檔案，并逐步往建立全社區人員檔案的方向發展，檔案由各個科室人員進行構建與管理，如孕期婦女的檔案由婦科進行管理，兒童的檔案則交由預防保健科室管理，慢病患者檔案由慢病科室管理等[1]。

社區居民健康檔案的構建方式比較多樣化，在社區衛生服務站開展六位一體服務過程中，就可以進行居民健康檔案的構建，例如，在預防、醫療門診服務中，對老年人的保健指導、殘疾人的康復指導以及其他的健康教育中，在對社區慢性病進行篩查、于社區內進行義診以及開展社區宣教活動時，都可以在為居民提供服務的同時，收集居民的信息資料，為其建立健康檔案，實現篩查、義診、建檔、健康教育以及指導等多種服務同時進行的社區衛生服務模式[2]。

2社區居民健康檔案管理與慢病防控對策

2.1構建社區居民健康電子檔案

社區衛生服務站應該充分利用計算機技術，運用市衛生局統一使用的系統軟件，把社區居民原有的紙質檔案輸入到標準的電腦健康檔案表格中，構建出完整的居民電子健康檔案，并制出社區居民健康信息卡片，要求社區居民每一次到院就診時，都必須攜帶健康信息卡、醫療保險卡以及身份證等，以便提取居民的電子檔案，讓醫護人員第一時間了解到患者的健康狀況，并對該次就診中出現的問題與實際的處理效果進行記錄[3]。對于需要轉診的患者，可以使用雙向轉診系統平臺，通過平臺與上級醫院進行患者的信息交換與共享，為患者的遠程醫療創造條件，達到醫患雙贏的目的，并以此實現社區慢性病檔案的動態性監控與管理。

2.2科學管理社區居民紙質健康檔案

社區居民的健康檔案構建完成之后，社區服務站應該對紙質檔案的書寫和記錄進行嚴格的規范，并將檔案資料保存于專室、專柜中，安排專門的人員對相關的信息資料進行完善、補充以及歸類。正常情況下，社區居民的健康檔案可以劃分為六種類型，不同類型以不同的顏色進行區分，如普通的健康居民檔案，無顏色；老年居民的健康檔案，以綠色標記；高血壓患者檔案，以紅色標記；糖尿病患者的檔案，以黃色標記；高血壓與糖尿病合并患者的檔案以紅色與黃色標記；老年高血壓伴隨糖尿病患者的檔案，則以紅、黃以及綠三種顏色標記。需要注意的是，在實際的檔案管理工作中，管理人員應該將社區健康居民與慢性病患者的檔案分開存放，并依據檔案號上面標注的順序，放置于對應的檔案柜里，以便日后查找[4]。

3構建社區居民健康檔案的作用

3.1提高社區慢病管理的人數與管理率

本中心衛生院社區轄區內的常住居民在10874人左右，醫務工作人員共有3個服務隊，主要是由責任醫生與護理人員構成，以分片方式進行管理，每個星期入戶建檔與隨訪，且定期進行各種健康教育活動，從2014年至今，本衛生院共建檔約9839份，參與健康教育活動的人數累計為936人，發現的高血壓患者1048人，糖尿病患者372人，健康檔案的完成率為90.4%，明顯高于2013年的83.2%。

3.2提高社區慢病的防控效率

社區居民健康檔案的構建，讓社區衛生院可以依據居民的實際情況進行健康教育，可有效提高社區慢性病管理的人數與管理率，社區居民對于衛生院的認可度也日益提高，居民的健康保健知識不斷增強，很多不良的生活習慣都發生了改變，例如，慢性病患者的不規律服藥情況、嗜鹽以及懶動等行為均得到了有效的控制；許多肥胖的居民也通過健康的飲食與適當的運動，體重得到了有效的控制；高血壓、糖尿病等患者經過合理的飲食控制、規律服藥以及適當鍛煉等方式，血壓與血糖指標逐步恢復平穩，疾病并發癥的發生率明顯降低，大幅度提高了社區慢性病的防控效率[5]。

篇8

一、醫療補助原則。醫療補助水平與本地經濟發展水平和財政負擔能力相適應，保障公務員基本醫療待遇，并努力使公務員醫療待遇隨經濟發展有所提高。

二、醫療補助對象。行政機關，黨群機關，人大、政協機關，各派、工商聯機關，審判機關、檢察機關，以及列入參照國家公務員管理的事業單位的工作人員和退休人員。

三、建立個人醫療帳戶和醫療補助統籌基金。醫療補助費的繳費率為本單位人員工資總額的4%，由所在單位繳納。單位所繳納經費一部分劃入個人醫療帳戶，一部分劃入醫療補助統籌基金。劃入個人醫療帳戶的比例為所在單位為其個人繳納的醫療補助費的30%。

四、醫療補助統籌基金的支付范圍：

(一)基本醫療保險統籌基金支付限額以上的醫療費用補助。醫療補助統籌基金的最高支付限額在基本醫療保險最高支付限額的基礎上增加15萬元。(二)支付部分門診基本醫療費用。公務員個人醫療帳戶資金用完后，當年再次發生的門診基本醫療費用先由個人自付，按年度計算，在職人員個人自付部分超過400元的，其超過部分個人自付50%，統籌基金支付50%；退休人員個人自付部分超過300元的，其超過部分個人自付40%，統籌基金支付60%。

(三)支付門診特殊大病的基本醫療費用。公務員的個人醫療帳戶資金用完后，惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，器官、組織移植的抗排異治療，腎功能衰竭的門診透析治療的基本醫療費用，由統籌基金支付80%，個人自付20%。

(四)其他因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用由基本醫療保險統籌基金、醫療補助統籌基金和個人共同負擔。具體辦法按市勞動和社會保障局、市財政局會同有關部門制定的規定執行。

五、實行門診特殊慢性病統籌。公務員應統一參加門診特殊慢性病統籌，統籌經費由所在單位按本單位人員年工資總額的2%繳納。參加門診特殊慢性病統籌的人員患有特殊慢性病的，其門診治療的基本醫療費用按本方案第四條第(三)項門診特殊大病管理和報銷。特殊慢性病病種由市勞動和社會保障局會同市財政局、市衛生局制定后向社會公布。

六、醫療補助統籌基金實行專款專用、單獨建帳、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。市勞動和社會保障局、市財政局應按照以收定支、收支平衡、略有節余的原則，根據醫療補助制度的實施情況，對醫療補助統籌基金的籌資比例及公務員的醫療待遇提出調整意見，報市政府批準后執行。

七、醫療補助經費來源。按現行財政管理體制，醫療補助經費由財政部門根據基本醫療保險的籌資水平、財政承受能力和單位性質等情況，在預算中足額安排或安排補助。

篇9

關鍵詞：慢性病；管理；實踐

1慢病管理的現狀

隨著衛生體制改革的推進，社區衛生服務工作越來越重視，慢病防治工作要求更是嚴格、繁雜。慢病管理難度也越來越大，具體表現在以下3個方面。①合適管理人員難尋，須有較強的責任心、良好的醫患溝通能力，更要有嫻熟的專業能。②管理標準要求難度大： 按照2010版全國基本公共衛生服務項目考核標準對慢病管理的要求如下：高血壓健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%規范管理率 ≥80%、規范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社區慢病患者配合難：慢病的病程長、治愈率低、預后差、致殘率高，而且慢患者群都往往看過很多的專家、在大醫院不僅1次的住院治療，到社區真正能4次面對面加1次/年的全身體格檢查很難，不好管理。我中心為解決這一問題制作了慢性病老人預約卡：上面應填寫疾病名稱、檔案編號、預約下次隨訪時間、有責任醫生的姓名與聯系電話，這樣與患者溝通方便、為患者提供連續性管理，提高了患者的依從性，讓患者對中心產生一種歸屬感。同時慢病管理涉及的面較廣，比如居民健康檔案、老年人保健、健康教育都有聯系。如何做好這項工作用7個字概括：兩抓、兩建、三創新。

2兩建

2.1建團隊 管理慢病的人員少，工作量大，組建慢病管理團隊難。目前我中心兩種管理模式： 專干管理：以2名護士作為慢病管理專職人員，負責轄區內所有慢病患者的體檢及常規隨訪工作。兼職全科醫師管理：由2名兼職全科醫生負責：①負責每次慢病患者的面對面隨訪管理、②負責體檢后化驗單講解③進行個體化生活方式干預指導、④用藥指導、⑤預約下次隨訪時間 。

2.2建制度 建立慢病的各項規章制度，進一步完善社區慢性病信息網絡化防治管理工作。并把慢病管理工作與門診診療相結合起來，讓每1例患者都能接受全科醫生一對一的、有針對性的、生活方式干預指導及用藥指導。同時將病情重、并發癥多、血壓及血糖值不達標的患者收入院治療。充分利用門診醫生與慢病管理人員的交接、完成慢病患者三者的動態管理與服務，并將此項工作納入績效考核方案中，進行考核。

3兩抓

3.1抓技術 為了更好地開展慢病管理工作，我中心對相關慢病管理人員進行適宜技術培訓。每季度組織學習2型糖尿病防治指南，中國高血壓防治指南，對高血壓類藥物、降糖藥物、胰島素的作用機理、適用人群、用法、用量、不良反應及低血糖的急救措施進行系統學習。每月組織學習國家基本公共衛生服務規范要求，吃透規范的內容，不斷提高慢病管理人員的工作能力水平。

3.2抓質量 中心副主任親自任慢病管理醫生，策劃和指導管理人員開展慢病工作。責任到位、落實到人。①每人每天按照規范化要求管理20份檔案，按月隨訪，同步完成紙質與電子檔案錄入。②慢性檔案按照《慢性病規范管理指導》要求內容書寫。③每月考核慢性病健康檔案，對不合規范的檔案，限期整改。四是規范化管理檔案做到按時（至少2～3個月）隨訪。五是對日常出錯較多的問題，集中進行培訓，培訓原則要求每位慢病管理人員及門診醫生均參加。

4三創新

4.1檔案的動態管理模式 總結經驗，不斷創新新的管理模式。 例如：從檔案篩查方面：下片①家庭入戶篩查，②居民樓群發宣傳單、免費體檢通知單，③各個社區健康講座、免費義診中宣傳。中心①門診就診患者中篩查，②每周兒童疫苗接種時在家長中宣傳，③住院部患者中篩查。

4.2從檔案調取方便方面 我中心把慢病檔案進行細化分類管理。除了高血壓、糖尿病外同時將冠心病、腦卒中及老年人共五類人群都一同加入到慢病檔案編號序列中，按社區、有序的排成編號，將用豎立分好份數，排好的編碼標注在豎立上，同時填寫在登記冊中，以便調取檔案時查找進行定期隨訪，完成動態化管理。

4.3從檔案的隨訪連續性方面 我中心繪制表格登記冊。表格標注：姓名、性別、出生年月日、本年度隨訪日期、體檢日期、疾病史、備注。這張表能體現是否到月隨訪，是否來體檢，很清晰，對我們日常工作有了很大的幫助。對規范化管理方面有很大的提高。

4.4檔案的分類管理

4.4.1高血壓分類管理 根據血壓升高水平分為1、2、3級高血壓。1級高血壓血壓值≥140/90 mmHg，且無其它危險因素的高血壓患者管理頻度及內容：至少3個月隨訪1次；監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和非藥物干預為主，如3～6個月無效再進行藥物治療 。2級高血壓血壓值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2個危險因素的高血壓患者 管理頻度及內容：至少2個月隨訪1次；管理內容：監測病情控制情況（包括自覺癥狀、指標檢測等），以健康教育和用藥指導為重點，有針對性進行行為干預技能指導和規范用藥指導 。3級高血壓血壓值≥180/120 mmHg以上需轉上級醫院診治。4.4.2糖尿病分類管理

4.4.2.1根據既往有無糖尿病史分 ①既往未被確診為2型糖尿病患者。②既往確診為2型糖尿病患者。

篇10

貫徹以人為本的思想，滿足參合農民的愿望，發揮新農合制度互助共濟的作用及鄉村兩級衛生機構提供基本衛生服務的功能，擴大受益面，引導參合農民有病早治，減少不必要的住院。

二、基本原則

1、保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

2、以鄉村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫。

3、普通門診統籌與慢性病門診統籌同步推進，擴大門診受益面。

4、對醫療機構實行“金額包干、超支不補”、對病人實行“按比例補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

三、資金來源、用途及管理

新農合基金在提取風險金以后，按20%的比例用作門診統籌資金。

門診統籌資金只能用于參合病人在定點醫療機構發生的普通門診費用和慢性病門診費用的補償。

門診統籌資金由縣級經辦機構統一管理。

四、門診費用的補償與結算程序

參合門診病人須持《合作醫療就診證》（慢性病患者持《慢性病就診證》）等有效證件在縣（市、區）內定點醫療機構就診。

普通門診：由定點醫療機構當場為就診病人墊付應該補償的門診醫藥費用，墊付的費用由醫療機構與新農合經辦機構結算（在實行鄉村衛生組織一體化管理的鄉鎮，鄉鎮衛生院可以代表村衛生室結算）；定點醫療機構須提供“門診補償登記匯總表”、“收費發票（或電腦打印的收費清單）”、“復式處方（結算聯）”等材料向經辦機構申報資金。

慢性病專科門診：由病人自付全部醫藥費用，然后憑門診收費發票或電腦費用清單或專用處方，攜《慢性病就診證》到新農合經辦機構申請報銷。

五、門診費用的補償比例與額度

普通門診費用補償不設起付線。鄉鎮衛生院（含一級醫院）單次門診費用補償比例為20%，村衛生室單次門診費用補償比例為25%，縣醫院單次門診費用補償比例為15%；鄉鎮衛生院（含一級醫院）、縣醫院單次門診補償封頂額10元，村衛生室單次門診補償封頂額8元。參合農民的年門診補償次數，戶均不得超過8次。

在縣外以及縣內非定點醫療機構就診的門診費用一般不予補償。

慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年或一年結報一次。按30%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。

六、門診費用補償范圍

1、《安徽省新型農村合作醫療藥品目錄（*年版）》內的藥品費用。

2、注射費、清創縫合及外科換藥費、針灸及拔火罐費用等常規治療費用。

3、X線、心電圖、B超、化驗等常規檢查費用(僅限于縣鄉兩級醫療機構)。

慢性病專科門診費用補償范圍不受上述第2、第3條限制。

七、門診定點資格和醫療規范的管理

1、門診統籌定點資格的管理。由醫療機構自愿申報、縣新農合管理經辦機構考核評估、縣衛生行政部門審批發證，確定醫療機構的門診統籌定點資格。符合鄉村衛生服務一體化管理的村衛生室可優先考慮定點資格。同時由縣合作醫療管理經辦機構與定點醫療機構簽訂門診服務協議。

2、門診醫療規范的管理。門診定點醫療機構須使用縣（市、區）衛生行政部門統一制作的門診登記本、門診補償登記表、合作醫療門診專用雙聯處方和專用三聯收據（或發票）。得到補償的門診患者在門診補償登記表或專用處方上簽名，并留下住址和聯系電話號碼。

八、門診費用控制與支付方式

1、我縣、鄉、村三級醫療機構的次均門診醫藥費用控制為：縣醫院70元，鄉鎮衛生院45元，村衛生室25元。

2、門診費用支付方式，以“總額預算、分期支付、績效考核”（PFP）的方式，向定點醫療機構支付門診統籌費用，嚴禁定點醫療機構以分解處方的方式增加門診人次、以開大處方的辦法提高單次門診費用。

3、縣、鄉定點醫療機構應安排專人承擔本院門診費用的結報服務工作。鄉鎮必須安排專職人員對村衛生室門診費用的結報憑據進行初次審核和檢查，并建立門診費用補償臺帳。

九、門診統籌的監督管理

1、縣內各級定點醫療機構應根據醫院等級統一診療收費項目標準和藥品價格。

2、公開服務信息。定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、補償項目及常用藥品的價格等信息公開張貼，將農民獲得門診補償的情況定期公示。縣新農合管理經辦機構應將各定點醫療機構次均門診費用和目錄外用藥情況以互相比較的方式向全社會公布，引導參合農民自主選擇門診定點醫療機構。

3、嚴格監督檢查。縣衛生行政部門采取不定期抽查各級定點醫療機構門診診療及用藥的規范執行情況。鄉鎮衛生院《目錄》外用藥費用不得超過門診藥品總費用的5%，村衛生室不得使用《目錄》外藥品。對次均門診費用和目錄外藥費比重明顯高于以上標準、或克扣農民補償金的定點醫療機構，予以通報批評，并扣除違規所得。發現用分解處方、虛開處方（冒名簽字）、假發票等辦法套取門診統籌資金等嚴重違規違紀行為，依照有關法律法規嚴肅處理。情節嚴重的，取消其定點資格，直至取消醫療機構執業資格、執業醫師資格、鄉村醫生執業資格。

十、有關說明