導語：如何才能寫好一篇慢性病管理方式，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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>> 零售業未來發展的方向是互聯網零售 淺論零售藥店的品類管理 連鎖零售藥店GSP的管理實施 零售藥店的定位 論零售藥店品類管理現狀與發展對策 淺談零售藥店品類管理之困境 零售藥店藥學服務工作的現狀及發展對策分析 零售藥店品類管理的三個核心問題 零售藥店藥品管理存在的問題及對策 零售藥店品類管理存在的問題及完善 零售藥店在GSP管理中關鍵條款的解讀與實踐 欲壑難填是慢性病的病因 淺析零售藥店中的執業藥師 關于零售藥店執業藥師工作的思考 新醫改下零售藥店的對策研究 零售藥店開展藥學服務的探析 淺議藥師在零售藥店的作用 藥學服務與零售藥店的關系探討 零售藥店藥學服務的探討 慢性病的防治與管理 常見問題解答 當前所在位置：l.

[2] 公共健康法律資訊. 2015年中國人的健康大數據[EB/ OL]. （2015-08-05）[2016-11-01]. .

[6] 醫訊通平臺. 2016年中國慢病市場研究報告[EB/ OL]. （2016-11-09）[2017-1-10]. .

[7] 蔣香香. 中國慢病市場研究報告：慢病藥在零售藥店的機會與落地[EB/OL]. （2016-09-01）[2016-12-18]. .

[8] 趙振基， 徐國， 楊劍英， 等. 2015-2016中國藥店發展報告[J]. 中國藥店， 2016（4）： 40-76.

[9] 郝嵐. 建立以藥店為中心的處方藥零售模式[J]. 中國藥店， 2016（6）： 4.

[10] 國務院辦公廳. 國務院辦公廳印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》[EB/OL]. （2017-02-09）[2017-02-09]. http：///xinwen/2017-02/09/ content_5166809.htm.

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“有一切R社區慢性病綜合管理系統”開發以“維持”和“控制”為核心目標，以管理慢性病主要危險因素為切入點、以信息技術作為支持平臺的慢性病管理關鍵技術。通過這個管理系統，將大大促進社區人群的體力活動水平、增強平衡膳食和體重管理意識，研究個體和群體健康狀況及慢性病危險性評估方法，探索降低危險因素水平、控制肥胖和血壓的有效方法，逐步建立長期可持續發展的社區慢性病綜合防治模式、工作機制及評價系統。

系統自2004年推廣以來，理念先進、管理過程標準、操作簡單、功能齊全、參與費用低、更新維護及時等特點，經數千名基層醫務工作者、近百所社區中心／站及地市衛生局參與使用后得到好評。特別是浙江省心血管病防治研究中心為在基層醫院中貫徹落實衛生部2004年10月頒布的《中國高血壓防治指南》(實用本)及實施衛生部《全國高血壓社區規范化管理》五年計劃、配合本省《高血壓社區綜合干預信息化管理規范》的實施、最大限度的提高基層醫生對高血壓防治的專業水平、更快更新高血壓防治知識所采取的結合“有一切R社區慢性病綜合管理系統”在全國首創社區規模化、規范化、信息化管理模式在2006年全國高血壓防治現場交流會中受到來自全國各地的代表贊譽。

“有一切R社區慢性病綜合管理系統”平臺是現代健康管理和疾病管理理念與尖端IT技術相結合的網絡互動平臺，也是基于社區衛生服務中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統。是社區居民、社區醫生、各級專家、衛生行政管理人員交流、互動的信息平臺。系統為社區衛生服務中心提供包括高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病、腦卒中在內的社區健康管理規范化、信息化、專業化支持，通過系統可以更為簡捷的建立起由專家、社區醫生、社區居民共同參與的立體化慢病防治體系。還可以更規范、更權威、更便捷的進行慢病管理的相關數據統計。

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一、目標和原則

(一)工作目標

到2014年底，在全縣初步建立覆蓋城鄉、管理健全、運行規范，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度相銜接的城鄉醫療救助制度，使城鄉困難群眾醫療難的問題得到有效緩解。

(二)基本原則

1．政府救助為主，社會互助、慈善救助為補充；

2．救助標準與當地經濟和社會發展水平相適應；

3．屬地管理，突出重點，分類施救；

4．與城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度相銜接。

二、救助范圍和對象

(一)救助對象

本轄區內持有常駐戶口的以下居民：

1．城鄉居民最低生活保障對象；

2．五保供養對象(含農村孤兒)；

3．重點優撫對象(不含1-6級殘疾軍人)；

4．因患有各系統重大疾病、重殘喪失勞動能力或因突發事件住院醫療費用支出較大造成特殊困難的其他低收入家庭成員。

救助對象中的前三類人員享受除臨時救助以外的救助方式，第四類人員只享受臨時救助方式。

(二)下列情形不予救助

1．因違法犯罪、自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的醫療費用；

2．因整容、矯形、減肥、增高、保健、康復、預防等發生的費用；

3．因交通事故、醫療事故、意外傷害等由他方承擔醫療費用賠償責任的；

4．自請醫生、婚檢、救護車費等。

三、救助方式和標準

以住院救助和特殊慢性病門診救助為主，兼顧慢性病門診救助和臨時救助，救助資金原則上60%要用于住院救助。

(一)住院救助。已參保參合的救助對象，住院醫療費用經醫療保險或新農合報銷后，按個人自理費用（個人自理費用為城鎮醫保內金額和新農合參與補償金額減報銷金額）的60%比例救助，年救助封頂線為10000元；未參保參合的住院救助對象，總醫療費用80%部分，按已參保參合對象相同比例進行救助，年救助封頂線為10000元；城鎮低保中“三無”人員和農村五保供養對象住院，經醫療保險或新農合報銷后個人自理總醫療費用（含城市醫保外金額和新農合不予補償金額）在15000元年封頂線以內全額救助，超出封頂線部分按50%比例救助。

(二)門診慢性病救助。具體包括特殊門診慢性病和一般門診慢性病救助。特殊門診慢性病經醫保和新農合報銷后個人自理費用按60%比例救助，年封頂線為15000元；一般門診慢性病救助實施定額救助，年救助額在500至1000元，由民政部門根據每年城鄉醫療救助資金量、救助對象人數和病種等確定具體救助金額。特殊門診慢性病和一般門診慢性病病種參照醫保和新農合規定執行。

(三)臨時救助。城鄉低保對象、五保供養對象和重點優撫對象以外的其他低收入家庭成員，符合本實施方案中救助對象第四款規定并住院或特殊門診慢性病治療的，參保參合的經醫保或新農合報銷后，個人自理費用達到15000元以上、未參合參保人員總醫療費用扣除20%后剩余的80%部分達到15000以上，減去5000元后的剩余部分按40%的比例給予救助。年救助封頂線為8000元。臨時救助不規定年內救助次數，首次救助未達到年封頂線的，以后再發生的住院醫療費用，不再設救助底線，按個人自理費用的40%比例繼續實施救助，達到年救助封頂線8000元為止。

(四)二次救助。年末資金累計結余超過當年籌集額15%時，利用超出部分對住院救助及特殊慢性病門診救助對象給予二次救助，最高救助額為5000元。由民政部門根據城鄉醫療救助資金結余情況確定具體二次救助標準。

(五)慈善救助。患大、重疾病經醫療救助后，醫療費用負擔仍然很重的救助對象，可通過慈善捐贈款給予救助。

四、救助程序

(一)住院救助“一站式”服務。

縣民政部門依托城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息管理平臺，建立醫療救助管理信息系統，與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療實行信息共享、監管統一、結算同步。在全縣內逐步實現醫療救助“一站式”服務，救助對象持醫療卡或新型農村合作醫療證、本人身份證明及低保證、五保證、優撫證等相關證件直接到轄區定點醫院住院，在核對確認身份后，個人只需預交醫療費用中個人承擔部分，居民醫保或新農合和醫療救助報銷部分由醫院墊付，出院即時結算。

(二)門診慢性病救助“一站式”服務。

由個人向所在鄉(鎮、園區)提出申請，患特殊慢性病門診的救助對象在定點醫院門診治療，在核對確認身份后，個人只需交納個人承擔的費用，相關部門可報銷的費用由定點醫院墊付，并依據醫療救助信息管理系統軟件實行“一站式”即時結算服務。門診慢性病救助，由個人向鄉(鎮、園區)申請，并提交相關證件的原件及復印件、定點醫療機構出具的診斷證明及病史資料，由鄉(鎮、園區)對申請救助對象進行入戶核查，符合救助條件的填寫《縣城鄉醫療救助申請審批表》。縣民政局每半年審批一次，救助對象持身份證、五保證、低保證、優撫證等相關證件，自由選擇到定點醫療機構門診、定點藥店購藥。民政局定期與定點醫療機構或定點藥店結算。精神病患者可到專業精神病院購藥，憑正規發票到民政局辦理救助手續。

(三)臨時救助、二次救助和醫前救助流程。

臨時救助由個人向鄉鎮申請，鄉鎮入戶核查，申請人要提交個人相關證件的原件及復印件、定點醫療機構出具的診斷證明、醫療報銷憑證等資料。對符合救助條件的，由鄉(鎮、園區)在申請人所居住的村(社區)公示3日，無異議后上報縣民政部門，縣民政部門每月集體審批一次。年末二次救助無需個人申請，由縣民政部門根據城鄉醫療救助資金結余情況，憑醫療救助信息系統對年內已救助的對象中個人自理醫療費用數額給予直接二次救助，并通過定點醫療機構結算或實行社會化發放。對救助對象中患危急重癥需到非定點醫療機構就診或急診的，縣民政局根據個人申請，及時給予1000-2000元的醫前救助，保證其得到及時有效治療。

(四)轉診、急診辦理程序。

轉診治療的，救助資金通過首診定點醫院結算，不能通過首診醫院結算的救助對象可到鄉鎮申請，由民政部門審批救助，救助資金社會化發放。未經醫保、新農合批準到上級定點醫療機構、外地定點醫療機構或非定點醫療機構急診住院治療的，一周內向縣民政部門提出申請，待治療結束后，憑出院小結、出院診斷證明、出院結算明細單和住院費用收據，在總醫療費用扣除20%后，余額根據不同救助對象，給予住院救助或臨時救助。

(五)慈善救助程序。

按《省社會慈善捐贈款使用審批辦法(試行)》有關規定辦理。

縣民政部門對醫療費用憑證及相關資料審核有異議的，定點醫療機構、醫療保險經辦機構和新型農村合作醫療管理機構以及保險機構要協助核查。

五、基金籌集和管理

(一)基金籌集。要通過建立醫療救助基金形式籌集資金，基金主要來源為：

1．中央和省財政下撥的城鄉醫療救助資金；

2．中央和省安排的福利彩票公益金；

3．縣級財政和福利彩票公益金按規定預算內安排的醫療救助資金；

4．按規定用于農村醫療救助的鄉鎮公共事業費；

5．社會捐贈資金；

6．其他資金。

(二)基金管理。縣級財政部門要在社保基金財政專戶中設立城市和農村醫療救助基金專賬，辦理醫療救助資金籌集、撥付。要堅持專款專用，嚴禁擠占、挪用、套取醫療救助資金。積極推行民政審批，財政直接支付的方式，住院救助、門診救助全部實行與定點醫院和定點藥店直接結算；對在非定點醫院治療的特殊病例，經民政部門審批后，能通過指定定點醫療機構結算的在定點醫療機構結算，否則，由民政部門實行社會化發放。二次救助和臨時救助要采取社會化發放方式。資助城鄉低保對象參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，要嚴格按照實際參保參合人數核撥資金。要努力提高基金使用率，降低基金結余率，年末資金累計結余控制在當年籌集額15%以內。醫療救助基金剩余超過當年籌集額的15%時，除二次救助外，可對患慢性病低保對象進行免費體檢，體檢人次及支出列入門診慢性病救助。

(三)基金支付及費用結算。住院救助和門診慢性病救助資金支付原則上采取財政直接支付管理方式。定點醫療機構和定點藥店每月將發生的醫療救助費用報縣民政局審核，經縣財政局復核后直接撥付定點醫療機構或定點藥店。

二次救助和臨時救助資金由縣民政局按規定提出支付計劃，經縣財政局復核后將資金從基金財政專戶撥付至民政部門基金支出專戶，由縣民政部門組織發放。

六、醫療服務

醫療救助實行定點醫療制度。定點醫療救助機構要與城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構一致，定點藥店要考慮醫藥集團、連鎖藥店的價格優勢和網絡優勢確定。由于我縣醫療救助信息網絡化管理尚處于起步階段，要在試點基礎上，有計劃分階段在全縣范圍逐步展開。

(一)加強操作管理，提高工作質量。縣級民政部門及鄉鎮要實行住院醫療救助核查制度，確保醫療救助對象身份屬實、醫療費用真實，避免冒名等騙取醫療救助資金行為。醫前救助經手人要書寫借款憑據，并簽署醫后及時提交相關醫療資料和票據的保證書后，方可批準救助。慢性病門診救助和臨時救助，要實行分管領導和具體工作人員集體審批制度，努力縮短審批時限。要加強救助結果公開力度，定期將各項救助結果返回所在鄉鎮進行公示，對群眾舉報有異議的要加大查處力度，確保救助公平有效。

(二)加強定點醫療機構管理。民政部門要加強與城鎮居民醫保和新型農村合作醫療經辦機構協調配合，定期對定點醫療機構進行監督檢查，隨機抽查，防止冒名頂替、掛床等行為。要規范醫療服務，控制醫藥費用不合理增長。嚴格控制目錄外藥品費用比例和診查項目，使用目錄外藥品必須告知患者家屬，并經過患者（或家屬）同意，降低個人負擔。

(三)規范檔案管理和統計報表工作。民政部門要配備專（兼）職人員，負責醫療救助檔案管理和數據統計，對醫療救助工作中形成的材料進行收集、整理、立卷、歸檔和保存。確保要在每月上旬及時準確上報醫療救助統計報表。

七、加強組織領導

(一)加強領導。為扎實做好城鄉醫療救助工作，縣政府決定成立縣城鄉醫療救助工作領導小組，成員名單如下：

領導小組下設辦公室，辦公室設在縣民政局，負責協調日常工作，辦公室主任由張永明兼任。

(二)各部門職責。民政部門負責醫療救助政策的制定、綜合協調、組織實施和業務管理工作；衛生部門負責對提供醫療救助服務的定點醫療機構(藥店)和新農合經辦機構的監管指導工作，制定醫療服務標準，規范醫療服務行為，為救助對象提供優質服務；人社部門配合民政部門做好醫療救助與城鎮居民基本醫療保險的銜接；財政部門負責醫療救助基金的籌集和管理，同時安排必要的工作經費，確保醫療救助工作正常運轉。

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國家基本公共衛生服務項目的實施，是深化醫藥衛生體制改革近期重點任務，是我國政府堅持以人為本、落實預防為主衛生工作方針的具體體現，也是我國公共衛生領域的一項長期的、基礎性的制度安排。而疾控中心在此項工作中負有重要的使命。

1 材料來源

按照《哈爾濱市社區衛生服務機構績效考核實施辦法（試行）》中的《哈爾濱市社區衛生服務機構績效考核指標體系》的具體要求，開展考核指導工作，收集了哈爾濱市原市區的道里、道外、南崗、香坊、平房等5個行政區的有代表性的31個社區衛生服務中心的相關材料進行整理分析。

2 當前形勢

2.1 基本公共衛生服務項目得到很好的落實

2.1.1 居民健康檔案管理、老年人健康管理、高血壓和糖尿病患者健康管理務實深入。居民健康檔案的建立各單位均有突破性進展，除各別單位外，均達到了60%的建檔率標準。老年健康體檢得到加強，取得了很好的社會反響。各社區機構更加注重慢病篩查工作，慢病檢出率和管理率有所提高，35歲以上人群首診測血壓方面有了很大改善，血壓、血糖控制率顯著提高。各社區踴躍參加各級部門組織的慢性病管理知識培訓，使得慢性病人的管理日趨規范化。

2.1.2 健康教育工作內容豐富多彩。各中心均能夠提供健康教育計劃及與計劃相對應的年終總結，并根據自身發展需要制定中心健康教育工作的長期規劃，主動做到向群眾發放宣傳材料，定時面向公眾播放健康教育影像資料，并按照要求開展健康教育講座以及健康教育咨詢活動，定期更新健康教育宣傳板內容。

2.1.3 計劃免疫和傳染病及突發衛生公共事件處理措施落到實處。各中心均做到轄區兒童的建證率達到98%以上，疫苗接種率均達到98%以上。傳染病報告率和及時率達到100%，并且開展傳染病病人社區管理，能夠制定突發公共衛生事件應急預案及組建應急隊伍，開展突發公共衛生事件模擬應急演練和培訓工作。

2.2 在運行中存在的問題

2.2.1 居民健康檔案、慢性病管理和老年健康體檢工作還需進一步開展。主要問題一是各家社區衛生服務中心居民健康檔案合格率沒有達到指標要求。二是居民健康檔案的管理方式不規范，有些機構的健康檔案管理混亂。三是在老年人健康管理、高血壓和糖尿病患者管理的工作上存在底數不清、原始單據不全、隨訪記錄涂改等問題。

2.2.2 健康教育與健康促進工作還應深入細化。一是居民健康檔案建檔大部分單位資料檔案不規范，缺少社區診斷、中遠期規劃、計劃、效果評價、圖片佐證、經費預算。二是編印健康教育資料形式單一，普遍以健康處方或傳單形式發放，內容定制不夠通俗易懂，不能因地制宜，達不到良好的宣傳效果。三是公眾健康教育咨詢活動和衛生日宣傳活動混淆并流于形式，活動規模與受眾面小；健康知識講座講授內容不能通俗易懂，講授內容與聽課人員不匹配，參加人數不夠。四是健康教育專欄版面不能通俗易懂、圖文并茂，不符合季節性，沒有效果評價。

2.2.3 計劃免疫和傳染病及突發公共衛生事件的問題體現在一是信息登記不完整、不準確。例如《傳染病報告登記簿》信息未按年份登記管理、《冷鏈測溫記錄》、《流動兒童登記表》、《國家免疫規劃常規報表》、《疫苗運輸記錄》等表格填寫不規范，疫苗賬物不符。二是突發公共衛生事件工作完成的不好。突發公共衛事件應急預案內容、突發公共衛生事件模擬應急演練和培訓的相關佐證材料不全，演練次數不夠。三是傳染病的報告和處理工作存在漏洞，相當一部分社區無重點傳染病二級和三級預防以及上級培訓的相關佐證材料。

3 促進社區公共衛生工作進一步開展的對策

3.1 慢性病工作 應當健全工作機制，做到分工明確，職責清楚，要做到責任落實到人，規范健康檔案的管理方式。具體措施一是加強健康檔案的管理，在建檔率達標的基礎上，注意檔案填寫的規范化要求。保證所有檔案信息真實有效。二是老年人健康體檢率要達標，體檢表要注意書寫規范、字跡清晰，輔助檢查報告單要及時粘貼在體檢表上，并且在體檢結束后給予有針對性的健康指導意見。三是規范隨訪服務，做到隨訪表填寫規范，每次隨訪結束之后統計本次隨訪人數、失訪人數、血壓達標人數，形成一個系統的管理報表，及時歸檔。四是加大宣傳教育力度，提高社區居民的健康意識，提高配合度。

3.2 健康教育 第一要制定社區衛生診斷，找出轄區主要健康問題和健康需求，有針對性地開展健康教育服務。第二要促進社區衛生服務中心小型影音資料庫的建成。第三要促進社區衛生服務中心健康教育咨詢的發展。四是在工作先進社區開展以健康教育資料檔案規范化、多種形式健康教育材料制作、健康教育咨詢活動為主要內容的健康教育工作觀摩。五是強化業務培訓及參訓，重點對社區衛生診斷與效果評價進行培訓。

3.3 預防接種工作 一是要推進免疫規劃宣傳教育工作廣泛深入地開展，特別是利用免疫規劃宣傳日，深入開展對一般、重點人群的各項免疫規劃宣傳活動。二是工作人員要按照接種規范嚴格操作。三是要建立流動兒童管理制度，加強對流動兒童管理，定期對流動兒童開展摸底登記與查漏補種工作。四是要掌握0-6歲兒童數、建證數、建證率，建立流動兒童人口分布與變化圖。五是要提高兒童信息化錄入率，完善兒童信息化中接種信息相關資料。六是要積極開展疑似預防接種異常反應監測工作。七是要規范管理接種室消毒和注射器材的使用及回收銷毀工作。八是要疫苗和注射器實行專人負責，專賬管理。保證疫苗真正在冷藏條件下運輸、儲存和使用。最后是有條件的社區衛生服務中心可推行數字化預防接種門診，為兒童提供一整套的取號、候診、登記、接種和觀察的自動服務體系。

3.4 傳染病報告和處理服務要 一方面加強傳染病報告管理工作，完善傳染病上級培訓相關佐證資料。另一方面，積極協助預防保健機構開展重點傳染病病人的管理工作，加大對重點傳染病健康教育和健康促進工作，完善重點傳染病相關佐證資料。

3.5 在衛生應急管理工作 要做到依據各級預案的有關內容，結合社區實際情況，制定適合社區《突發公共衛生事件應急預案》，并做到內容詳盡、可行。還要做到每年至少開展2次突發公共衛生事件應急演練，并將每次演練的計劃、腳本、簽到、試卷、記錄、照片等資料進行整理存檔。

社區衛生服務直接關系到人民群眾的身體健康和生命安全，必須按科學辦事，真抓實干，才能使廣大人民群眾享受到更高效、更優質、更實惠、更全面、更安全的社區衛生服務，做到上對得起國家財政的每一分錢投入，下對得起基層的老百姓和自己的良心[1]，為構建和諧社會做出應有的貢獻。

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一、實踐與成效

建立新型農村合作醫療制度，是一項旨在組織農民、服務農民、惠及農民的系統工程，*的試點正是遵循了這一宗旨，在實踐上做出了一些有益的探索。

1.運行平臺的搭建。設立縣新型農村合作醫療管理委員會，負責合作醫療的實施方案和相關辦法的制定，指導督促有關部門和鄉鎮履行職責，查處和糾正違法違紀行為。設立縣新型農村合作醫療監督委員會，負責監督各級組織履行職責和合作醫療基金的收支使用情況。設立縣新型農村合作醫療管理中心，負責和經辦全縣合作醫療的資金籌集、結算補償、定點醫療機構監管及指導鄉鎮經辦機構開展業務。鄉鎮設立新型農村合作醫療管理辦公室，負責各鄉鎮合作醫療的政策宣傳、服務咨詢、資金籌集等相關業務。村級設立新型農村合作醫療監督小組，負責本村合作醫療基金的監督使用、補償公示、信息反饋等。

2.基金的籌集與管理。堅持以“家庭全員參與，救助大病為主，兼顧一般性疾病”的原則，實行統籌賬戶與家庭賬戶相結合，做到保障適度、收支平衡。在籌資形式上，以戶為單位。在籌資標準上，參合農民人均10元(其中，家庭個人賬戶4元，統籌賬戶6元)。在資金配套上，中央財政按人均配套補助10元，省、市、縣三級財政分別按3：2：5的比例予以配套。2004年，全縣共籌集基金1462萬元。在資金籌集管理上，由鄉鎮財政所在當地金融部門設立基金過渡戶，負責全鄉參合資金的歸集，并定期解報至縣合作醫療財政基金專戶。

3.現行的控制體系。在基金管理上，縣財政部門在縣建設銀行設立合作醫療基金財政專戶和基金支出專戶，做到了專戶儲存，專款專用，收支分離，用撥分離。縣合管中心對參合農民直接辦理的補償支出，按計劃和程序分別向縣衛生和財政部門提出申請，經審核批準后予以撥付。此外，對縣內定點醫療機構墊付給農民的醫療補償支出，經縣合管中心審核無誤后，通過銀行直接劃撥。在內部機構設置上，縣合管中心內設綜合管理、資金結算、業務審核三個業務股室，分別負責全縣合作醫療的費用審核、結算補償、報表統計等。在業務流程上，縣合管中心本著“簡化程序、方便群眾”的原則，對定點醫療機構報賬實行定員(定專職結報員)、定時(統一結報時間)、定點(統一結算地點)的結報辦法。對需轉縣外治療的患者和外出務工人員的補償費用，由其本人或委托定點醫療機構結報員到縣合管中心直接辦理。在督查核查上，通過對定點醫療機構參合農民治療病案或處方的抽查，重點檢查其用藥的合理性，以及收費項目和藥品價格的真實性，并對檢查中發現的問題，及時整改，確保定點醫療機構為參合農民提供優質優價、方便快捷的醫療服務。同時，對全縣參合農民的補償情況分月進行統計，分發至各鄉鎮、村張榜公布，廣泛接受社會監督。

4.主要管理方式。對轉診轉院實行電話備案。為更好方便參合農民，對需轉診轉院的患者由過去本人或委托人到縣合管中心備案調整為由各定點醫療機構結報員代其向合管中心實行電話備案。對縣內住院治療補償實行先行墊付。參合患者出院時，由定點醫療機構結報員當日結算并由醫療機構先行墊付，然后定期向縣合管中心辦理結算手續。對慢性病實行“定額+比例”補償。慢性病門診補償實行定額和比例相結合的補償辦法，對600元以下的門診醫藥費實行每人每年150元的定額補償，超過600元以上部分的醫藥費另按25%的比例予以補償，補償額封頂線為1萬元。慢性病門診和住院治療實行分別補償，兩項累計補償額封頂線為2萬元。擴大補償范圍，制定了《*縣合作醫療慢性病鑒定實施辦法(試行)》，為慢性病鑒定工作提供有效的政策依據。與此同時，*還將無第三責任人的意外傷害和計劃生育定點分娩(平產200元，剖腹產300元)納入了合作醫療補償范圍。

*新型農村合作醫療制度的初步建立，在不同的社會層面上產生了深刻的反響，并發揮著多方面的積極作用。

一是提高了農民基本醫療保障水平，增強了農民的健康意識。合作醫療的實施，極大地調動了參合農民住院就診的主動性，農民的健康意識發生了明顯的變化，以往農民“小病拖，大病挨，挨不過了土里埋”的現象得到了有效改善。同時，通過合作醫療，不僅減輕了農民的經濟負擔，而且在一定程度上解決了農民“因病致貧、因病返貧”的問題。

二是融洽了黨群關系，促進了社會和諧。新型農村合作醫療的實施，在很大程度上解決了農民看病難、不敢看病和看不起病的問題，使參合農民得到了實實在在的實惠，充分體現了黨和政府的親民惠民政策，進一步密切了黨群、干群關系，極大地提高了黨和政府在群眾中的威信，受到了大多數農民群眾的衷心擁護，不僅維護了農村社會穩定，而且進一步促進了農村社會的和諧發展。

三是優化了農村衛生資源配置，推進了農村衛生事業發展。參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，增強了定點醫療機構公平競爭意識，推進了農村衛生體制改革，優化了農村衛生資源配置，建立健全了農村衛生服務體系，規范了農村衛生服務行為，從而加快了農村衛生事業發展，實現了患者滿意與醫療機構自我發展的“雙贏”目標。

二、矛盾與問題

*的新型農村合作醫療試點雖然取得了階段性成效，但也暴露出一些體制和機制上的矛盾與問題。

(一)制度設計存在局限性

新型農村合作醫療制度設計的本身具有明顯的大病統籌特征，因而它無法很好地兼顧大多數參合農民患病就醫受益問題，在實踐中突出表現在：

1.補償范圍窄。住院補償的項目設限過多，對大型醫療設備的檢查費用以及患者住院前發生的相關檢查費用未能納入補償范圍。同時，新型農村合作醫療藥品目錄品種少、藥品老、適應性差，不能有效滿足患者的基本治療需求。慢性病補償病種過少，目前慢性病補償病種僅限于8種，對其他需長期門診治療且費用較大的慢性病，如再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、慢性腎炎、精神病、慢性胃病、潰瘍病、系統性紅斑狼瘡等均未納入。就*而言，長期困擾農民的慢性病就高達20余種，僅將8種慢性病納入補償范圍是難以覆蓋到大多數農民的。一些特殊病種未能解決，如門診手術治療、超聲波碎石及特殊病人γ刀等未能納入補償范圍。

2.門檻費高。無論是職工醫保，還是新型農村合作醫療制度設計都要求設置一定的門檻費。從*看，現行住院補償的門檻費為300元，慢性病補償的門檻費為500元。過高的門檻費，致使相當一部分農民有病不醫，小病拖大病抗，挫傷了相當一部分農民參合的積極性，不利于提高農村整體醫療保障水平，也有悖于合作醫療制度設計的初衷。

3.比例不一。各地在新型農村合作醫療實施過程中，實際上都普遍存在著分級分段補償的做法。從*縣補償情況來看，縣內住院補償明顯高于縣外住院補償。以住院醫藥費在1001元——3000元段別為例，當地鄉鎮醫療機構補償比例為40%，當地縣級醫療機構補償比例為20%，而縣級以上及縣外醫療機構補償比例僅為10%。分級分段補償雖然有利于引導參合農民就地就近就醫治療，卻不利于患者接受更高更好的醫療服務，對一些確需外出治療的農民存在明顯的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了農民受償水平，存在著濃厚的地方保護主義色彩。

(二)機制運行存在不適應性

1.政策宣傳存在誤區。在新型農村合作醫療宣傳上，普遍存在政策宣傳的盲區和誤區。特別是在*這樣的山庫區縣，由于信息閉塞，居住分散，政策宣傳未能做到家喻戶曉，群眾不能對政策做到全面透徹的理解，甚至是部分鄉村干部也沒能真正理解新型農村合作醫療的主旨和實質，以至于曲解了相關政策，把新型農村合作醫療與職工醫保等同宣傳，片面夸大合作醫療帶來的預期效益，致使部分農民對合作醫療產生了過高的期望值，認為只要交了錢，不管得什么病，也不管花多少錢都可以報銷，因此，一旦參合農民的需求沒有得到相應的滿足，就會產生這樣或那樣的抵觸情緒。

2.籌資難度大。新型農村合作醫療籌資的主要渠道來自于農民、財政和集體三個方面。其中農民個人籌資難度最大，難就難在農民的自愿程度低，一方面農民對健康的認識不到位，風險意識差，另一方面不少農民確實存在支付能力弱的實際困難，因而主動參合、主動繳費的比例不高。同時，在資金籌集方式上主要依靠地方政府的行政推動，鄉村干部上門動員征收，從而又導致征收費用和行政成本過大。此外，在各級財政配套上，由于市級財政相對困難，配套資金遲遲不能到位或難以全額到位，也是影響整個合作醫療資金籌集的主要問題之一。

3.對定點醫療機構監管乏力。為新型農村合作醫療提供服務的定點醫療機構主要分布在農村，普遍存在著醫技水平低、設備設施差、管理水平低、服務與收費不對等問題，甚至少數定點醫療機構還存在誘導需求、醫患合謀、套取基金等現象。同時，新型農村合作醫療的經辦機構一般都是掛靠在當地衛生部門，衛生部門既當運動員又當裁判員，致使經辦機構的監管職能不能有效發揮，工作陷入兩難境地。

4.部分技術環節存在缺陷。家庭賬戶的設置弊多利少。從實際運行看，設置家庭賬戶存在諸多弊端。通過千辛萬苦籌集的資金，又人為地分散到千家萬戶，不但分散了資金投向，而且弱化了基金使用的規模效應。加之單個家庭賬戶資金規模小，涉及面廣，只能在定點醫療機構使用，導致個人賬戶的使用和管理成本居高不下，降低了資金的使用效益。補償比例設段過多。從*看，現行合作醫療的補償比例共設置六個段別、三種比例，補償費用的計算方法多達幾十種，計算十分復雜，不但群眾看不懂，就連一些專業技術人員也很難講清，因而產生了許多誤解，對今后農民參合的積極性造成了一定的沖擊。

三、建議與對策

為使新型農村合作醫療實現可持續發展，針對目前存在的問題，提出以下五個方面的建議和對策。

1.建立長效的基金籌集機制。穩定的籌資機制是維系新型農村合作醫療可持續發展的關鍵所在。針對目前的實際，可從四個方面入手。一是加強宣傳。運用多元化的宣傳手段，加大對新型農村合作醫療的宣傳力度，尤其是有影響的權威性的主流媒體更應該加強對合作醫療的關注、宣傳和引導，真正做到把政策交給農民，增強農民對合作醫療的理解和認同，提高農民自覺參合、自愿交費的積極性，從而在資金籌集方式上逐步實現由廣大鄉村干部上門征收到廣大農民自愿繳納的轉變。二是加快立法。現行合作醫療的實施主要依靠各級政府的行政推動，沒有統一的規則和模式，容易受到方方面面的影響。因此，國家要在試點的基礎上建立一個科學統一的合作醫療體制，盡快制定出臺合作醫療方面的法律法規，將其作為一種社會保障制度用法律法規的形式確定下來，使基金籌集做到有法可依，依法籌集。三是加大財政投入。新型農村合作醫療基金單純依靠農民籌資和各級財政的有限配套是難以滿足其日益發展的需要。因此，在引導農民積極參合籌資的基礎上，各級財政應當建立穩定增長的投入機制，這樣，不僅可以使合作醫療有一個穩定的資金來源渠道，而且可以防止因醫療費用的自然或過快的增長而導致基金“崩盤”的風險。四是提高合作醫療對農民的吸引力。要通過提高基金使用效益、增強大病救助功能、適度擴大受益面的辦法，如降低門檻費、取消家庭賬戶、提高補償比例、擴大慢性病補償種類等，以及優化醫療設備、提高醫技水平、改進工作作風和加強醫療機構的監督等措施，讓農民得到更多的實惠等，來吸引更多的農民自覺自愿參合籌資。

2.運用全員參保辦法刺激群眾參合的積極性。對所有未參加籌資的農民提供低水平的醫療保障，旨在刺激和擴大農民的參合積極性，從而建立起全民的醫療保障體系。這個方案的優點在于：能夠擴大農民的受償面，使那些認識不到或暫時不愿籌資的農民也能夠得到一定的補償，充分體現了政府辦新型農村合作醫療的優越性，也能借以引導這部分農民逐步自愿參合。這種方案的弊端在于：一是保障水平偏低。長期低水平的保障，將會影響農民對合作醫療的信心，二是挫傷籌資農民的積極性。容易導致農民相互攀比、依賴和僥幸心理，使合作醫療變成一種變相的社會福利。從調查情況看，此方案在目前情況下不宜推行。

3.實行籌資檔次與補償檔次對等的保障機制。即高籌資高補償，少籌資少補償。籌資檔次由農民自愿選擇，以擴大基金盤子，增強大病的統籌能力。此方案的優點在于：由于人們存在追求利益最大化的誘導因子，能夠調動一部分農民參加合作醫療的積極性，刺激部分農民選擇高補償的籌資種類，特別是能夠刺激年老體弱、常年患病或身體不健康的農民選擇高補償的籌資種類。此方案的弊端在于：一是有商業性保險傾向。在當前農民的保險與互助共濟意識不強以及宣傳力度不夠的情況下，高檔次補償人群參合面將會很小，將給基金的使用帶來較大的風險。二是一般情況下，對困難人群無論采取何種籌資方式，他們都很難去選擇高籌資，而這部分困難人群恰恰又是最需要給予保障的。三是在貧困地區農民的籌資水平不是很高、籌資檔次拉得不是很大的情況下，農民對籌資檔次的選擇會持無所謂態度(如交10元和15元并不太在乎)，如果檔次太高，農民承受能力有限，則不利于合作醫療的推行。因此，此方案能否推行，關鍵在于各級財政能否按不同的籌資比例給予不同比例的資金配套。

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2019年，社區衛生服務中心在區委區政府的正確領導下，在區衛生局的指導下，在全體干部職工的共同努力下，認真貫徹執行國家基本公共衛生服務，立足社區開展好十四大類47項社區衛生服務項目，取得了較好的效果，各項工作得到了健康、穩步的發展，一年來我們著重做了以下工作：

一、基本公共衛生工作

（一）上級部門考核指導

2019年社區衛生服務中心迎來省愛衛辦關于創建國家衛生城市復審的督導檢查；省衛生監督局及專家組成員對中心的基本情況及公共衛生服務項目進行考核及指導；省疾控中心專家組成員就中心的工作開展情況及基本公共衛生服務項目的開展情況進行督導檢查；市衛計委基本公共衛生項目年度考核；市婦幼保健院及專家組成員對0-6歲兒童及孕產婦健康管理工作指導檢查；區衛生局、區疾控中心、區婦幼保健院來中心指導工作。

（二）國家公共衛生服務工作進展情況

居民健康檔案管理：2019年在社區原有居民的健康檔案基礎上開展規范化居民健康檔案管理工作，為更好更全面地為全區居民提供基本公共衛生服務提供了保障。

健康教育:全年舉辦健康教育講座12次，健康教育宣傳欄更新6次，發放14種健康知識宣傳材料共計12000余份，并為轄區居民發放健康宣傳品。

預防接種工作：0-6歲兒童接種一類疫苗2571針次，為轄區居民接種二類疫苗共計1701針次；為全區幼兒園入托兒童接種證查驗240人、為全區小學入學兒童查驗接種證108人，在查驗接種證工作過程中發現漏種情況即時補種疫苗。

0-6歲兒童健康管理：截止目前，今年為轄區內0-6歲兒童提供健康管理人數為847人，新生兒入戶訪視85人次。

孕產婦健康管理：為轄區內的孕產婦建立母子保健手冊并建立健康檔案112人，產后入戶訪視106人次。

老年人健康管理：按照《國家基本公共衛生服務規范第三版》的工作要求，社區衛生服務中心對全區65周歲以上老年人每年進行一次免費體檢，檢查包括：血常規、尿常規、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖檢測及彩超。2019年為全區65歲以上老年人體檢2260人。

慢性病患者健康管理：按照《國家基本公共衛生服務規范第三版》的工作要求，中心針對不同情況的慢性病（高血壓患者及2型糖尿病患者）患者進行健康指導，并建立個人電子健康檔案，定期隨訪，每年進行一次免費的健康體檢，今年已為高血壓患者體檢1318人，為2型糖尿病患者體檢   294人，為雙病患者（同時患有高血壓和2型糖尿病的患者）體檢341人。

重性精神疾病管理:2019年轄區內精神障礙患者規范管理213人。

結核病患者健康管理:結核病患者健康管理工作委托區結核病防治所按照規范要求開展此項工作。

老年人體質辨識及兒童中醫藥調養:按照規范要求進行老年人體質辨識及兒童中醫藥調養工作。

傳染病及突發公共衛生事件報告和處理:中心認真貫徹執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》，堅持門診登記和疫情自查制度，建立健全疫情報告制度。

衛生監督協管工作：在區衛生監督所的指導下，建立協管工作制度和工作職責，重點做好衛生監督協管信息報告登記、衛生監督協管巡查登記、衛生監督協管被監督單位基本信息匯總及現場查檢記錄等。

（三）其他項目

1、教育培訓

積極組織醫務人員參加省市各級專業技術知識培訓活動及公共衛生工作培訓。參加省衛計委舉辦的智能超聲培訓班；參加省衛計委舉辦的全科醫生轉崗培訓班；參加市衛計委舉辦的基層醫療機構人員培訓，重點學習第三版公共衛生服務規范；參加市衛計委組織的“云雀醫”在線課程培訓。

2、為全區居民免費發放避孕藥具

2019年9月，經區衛生局申請，市衛計委藥具管理中心為我中心調撥一臺藥具自助發放機，凡是我區居民均可持二代居民身份證免費領取避孕藥具。

二、活動開展

1、義診服務進林場

為了響應區委區政府開展“五進雙為”活動的號召，社區衛生服務中心主任徐一山同志組織中心的業務骨干，攜帶多普樂彩色超聲儀、心電儀及相關診療設備，來到扶育河經營所為林場所職工群眾上門義診，著力解決他們的看病難問題。此次活動為扶育河經營所55名職工群眾進行了健康檢查，并發放了健康教育宣傳資料及宣傳品，受到林場職工群眾的歡迎。

2、為林區職工接種森林腦炎疫苗

為有效預防森林腦炎疾病的發生，接種森林腦炎疫苗是預防森林腦炎最經濟、最簡單、最有效的手段。社區衛生服務中心高度重視此項工作，為切實保護從事野外生產作業職工的身體健康和生命安全，從三月份開始，對各基層單位和林場從事野外生產作業的職工注射森腦疫苗。今年已為林區職工注射森腦疫苗500余針，同時大力宣傳森林腦炎疫苗的相關科普知識。

其他健康體檢活動

中心按照省市區衛計委的要求，為全區失獨人群、特扶人群體檢99人，為全區貧困人群體檢13人。  

2019年社區衛生服務中心為全區重點人群體檢共計3318人。

三、2020年的工作思路

中心針對存在的問題著重做好以下幾方面工作:    

一、強化內部管理，實行精細化管理的模式，開展醫療服務質量的持續改進工作。努力提高群眾滿意度。中心認真對照日常督導檢查中發現的問題，緊密結合上級業務部門的指導意見，進一步強化責任，落實措施，扎扎實實地抓好整改落實工作，力爭在年內完成各項公共衛生服務考核指標。

二、把全面提高基本公共服務質量水平作為中心發展提升的核心。進一步加強全區居民健康檔案更新維護工作，通過醫務人員入戶走訪、健康宣傳等方式，將未建立健康檔案的轄區居民特別是重點人群，及時采集信息建立居民健康檔案同時進行健康管理。

三、按照國家基本公共服務項目績效考核指標，繼續加強對全區重點人群的規范管理工作。計劃于2019年，居民健康檔案規范化電子建檔率達到75%，適齡兒童國家免疫規劃疫苗接種率保持在90%以上，0-6歲兒童健康管理率保持在85%，孕產婦健康管理率保持在85%，為轄區常住65歲以上老年人免費體檢人數達到60%以上，原發性高血壓患者及2型糖尿病患者規范管理率達到50%以上，居民知曉率與滿意度爭取達到80%以上。

四、積極與區疾病預防控制中心、區婦幼保健院、區衛生監督所等業務部門溝通，努力保質保量完成各項國家基本公共衛生服務工作。    

四、加大宣傳力度，提高健康意識。要利用慢病隨訪、健康教育等入戶機會對群眾進行健康教育，結合此項工作同時推進家庭醫生簽約服務。加強宣傳基本公共衛生服務項目內容及國家的相關惠民政策，努力提高群眾的健康意識。 

五、深入貫徹落實基本藥物制度、在500種基本藥物中加大采購力度。實現公共衛生服務均等化，使社區衛生服務中心的建設和發展緊緊圍繞醫療改革的要求。

六、創新公共衛生工作，加大公共衛生的管理，建立科學、規范的慢性病、重點人群、外來人群的管理方式，努力探索讓居民能夠接受的健康教育方式，完善并使用好健康檔案，真正的做到把老百姓的健康管起來。

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【關鍵詞】契約式管理；血壓控制；效果

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0868-02

Township and village community by contract management research on the effect of the patients with high blood pressure control of blood pressure

Liu xuehui1 Wang kaixu2

（1.The Health bureau of health supervision， prevention and care of rizhuang，laixi，Shandong，266614，China）

（2.The Health bureau of health supervision and disease control workstation of Huashan，Jimo，Shandong，2666753，China）

【Abstract】Objective：To explore the rural community by contract management way the effect of blood pressure control in patients with hypertension. Methods：690 patients with hypertension group management， and take a series of intervention measures. Results：Management group， systolic blood pressure （SBP） and the pressure （DBP） fell 7.6 mmHg and 2.3 mmHg， respectively the management group of SBP and DBP decreased by 6.3 mmHg and 1.6 mmHg， respectively before and after intervention in comparison， the difference was statistically significant （p < 0.01）. Management group after the intervention of blood pressure control and the management group were improved， compared with before， up 25.6% and 25.6% respectively. Conclusion：The villages and towns by contract management can reduce the blood pressure of hypertension patients， to improve blood pressure control rates.

【Key words】By contract management； Blood pressure control； Effect of

隨著社會經濟的發展，人類許多不健康的行為和生活方式的轉變，高血壓等慢性非傳染性疾病已成為影響人群健康的主要公共衛生問題。為探索高血壓鄉鎮區域的管理經驗，筆者借鑒成功之社區契約式管理經驗。于2011年6月-2012年8月在青島市萊西市日莊鎮所管轄范圍內嘗試利用社區契約式管理對高血壓患者控制血壓的效果，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象 在日莊鎮所轄區，隨機抽取鎮企事業單位及鎮駐地6個自然村作為調查點，將所有確診高血壓患者作為調查對象。第二次調查為2011年6月，實際調查高血壓患者690人；第二次調查為2012年8月，失訪26人，共調查664人，失訪原因主要是外出打工、搬遷。

1.2 方法 由鎮衛生監督預防保健所專職疾病控制人員組成專門的調查隊伍，設計了調查問卷，由被調查者在場填寫。調查內容包括：測量血壓、脈搏、身高、體重及檢測生化指標。均在上午測定血壓、測前安靜坐位5min，使用經校正的汞柱臺式血壓計，測量右肱動脈壓，Korotkoff第1音為收縮壓（SBP），第5音為舒張壓（DBP）。受檢者連續測量3次，間隔≥30 s/次，取平均值。此外，為管理組患者設計了患者自我管理手冊，由患者填寫其中的相關監測數據。

1.3診斷標準 高血壓：SBP≥140mmHg（1mmHg=0.133KPa）和（或）DBP≥90mmHg和（或）有高血壓病史及服藥史者。SBP130-139mmHg和（或）DBP85-89mmHg判定為正常高值。血壓相關因素的判定標準嚴格按照1991年全國高血壓抽樣調查工作手冊提供的標準執行[1]。

1.4 干預方法 將管理合同的內容詳細告知調查對象，動員其簽約，以患者自愿和原則與鎮衛生監督預防保健所簽訂管理合同。按合同簽訂與否將患者分為管理組和非管理組。274名高血壓患者簽訂了管理合同，為調查對象的41.2%，其中269人接受了全程管理，與簽約者的98.2%。非管理組按照普通的社區教育、宣傳方式進行干預[2]。管理組（契約式管理）與患者簽定保健合同，在一般宣傳、教育的基礎上提供定期血壓等多種項目的健康體檢，進行上門健康教育和醫療健康咨詢和其他相應的服務，提高患者的遵醫行為和自我保健意識。

1.5質量控制 由鎮衛生監督預防保健所的工作人員擔任質控人員，隨機抽查問卷進行質量控制。對未到現場者及調查問卷填寫不符合要求者，調查員人戶調查。

1.6統計學處理 由專職人員對回收的調查表、管理手冊進行審核，統一編碼，用EPIDATA建立數據庫，數據由專人錄入，采用SPSS11.0軟件進行統計分析，計量資料以（x±s），采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，p

2 結果

2.1兩組患者的基本特征，見表1。干預前管理組血壓控制正常者占28.3%，非管理組占32.8%，兩組比較，差別無統計學意義（x2=1.572，p>0.05）。

2.2兩組干預前后血壓水平的變化 兩組干預后SBP和DBP均較干預前下降，管理組分別下降7.6mmHg和2.3mmHg，非管理組分別下降6.3mmHg和1.6mmHg，各組干預前后比較，差別有統計學意義（p

注：兩組干預前后比較，p

2.3兩組干預前后血壓控制率的比較 干預后管理組和非管理組的血壓控制率均較干預前提高，干預前后比較，差別有統計學意義（p

注：兩組干預前后比較，p

3 討論

我國的三次全國性高血壓調查顯示，高血壓患病率呈迅速上升趨勢，35-74歲的人群高血壓患者患病率達27.2%，高血壓患者已達1.3億，控制率僅為8.1%[2]。同時，在我國現行的醫療模式下，高血壓患者長期在內科就診，許多患者發現并發癥才去相關專業科室就診，而專業分割式的管理和治療不能提供有效的綜合服務，導致患者不能堅持服藥，依從性差，自我保健技能差。

以往的研究資料表明，契約制（健康合同的形式）提高了社區衛生服務的連續性，建立穩定的醫患關系，建立牢固信任的關系[3]，對于落實非藥物治療，合理用藥，提高患者的遵醫行為具有積極的作用。這種形式在社區衛生服務中心的開始階段，對于建立和提高患者對社區衛生服務中心和慢性病管理的認同，對于社區衛生服務中心提高連續性的服務具有積極的促進作用。我們借鑒社區控制血壓的管理經驗[3.4.5.6]，把契約制引起鄉鎮衛生監督，疾病控制范疇，雖然工作量大，服務者居住范圍廣，流動性大，管理有一定的困難和局限，經過努力仍取得了一定效果。

有研究結果表明，契約制（健康合同的形式）提高了鄉鎮衛生服務的連續性，建立穩定的醫患關系，建立了牢固信任的關系，對于落實非藥物治療，合理用藥，提高患者遵醫行為。這種形式在鄉鎮區域衛生服務中心開始的階段，對于建立和提高患者對鄉鎮區域服務中心和慢性病管理的認同，對于衛生服務中心提高連續性的服務具有積極的促進作用，是一種逆轉心腦血管病上升趨勢重在預防的模式創新[4]。

本研究結果表明，兩組血壓水平均下降，但下降幅度管理組高于非管理組。與國內外相同干預時間（3-6個月）的研究結果相近，但未能到達國內研究報告（干預1年以上）的平均收縮壓、舒張壓下降幅度[4.5]，可能與干預時間較短有關。

兩組高血壓的控制率干預前后均有提高，但管理組患者的血壓控制率從干預前的28.3%提高到干預后的53.9%，控制率高于非管理組，高于杜雪平，等[6]結果。有研究顯示，舒張壓每減少2mmHg，將減少15%的腦卒中和6%的冠心病的危險，舒張壓每降低3mmHg，可減少32%的腦卒中[7.8]。這一結果相當客觀減少了心血管病變。預計該管理模式對降低高血壓患者發生心腦血管意外，減少并發癥的發生具有一定的意義。

本研究對管理組和非管理組采取的措施不完全相同，但是存在著交叉部分，且兩組同處一個鄉鎮，彼此難以避免信息的互相傳遞。這種干預對象和非干預對象之間的交叉影響可能是導致最終血壓控制效果比較沒有統計學意義的原因之一。同時，鄉鎮區域因其地理位置，分散范圍廣泛，集中管理等特殊特點不同于社區管理的情況，目前在慢性病管理方面還存在一些問題，各部門缺乏相關配套的政策和支持條件；鄉鎮衛生服務中、人員缺乏且兼顧食品衛生監督疾病預防控制多項業務，并缺乏健康教育基本技能；鄉鎮衛生服務收費偏低，每個患者每年的合同管理費用遠不夠投入的成本。如果沒有有效的補償機制[9]，必然影響管理模式的健康持續發展，需引起社會上共同關注。

參考文獻：

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[4] 彭曉霞，梁萬年，杜雪平，等。高血壓社區綜合管理的效果分析[J]，中華全科醫學，2003，6（2）：135-136

[5] 羅鐘利。城市社區高血壓分析管理及干預模式的探討[J]，上海預防醫學雜志，2003，12（4）：153-154

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[7] 杜雪平，張曉林，李燕燕，等。復興醫院社區高血壓管理與控制[J]，中國循環雜志，2006，21（1）：22-24

篇8

潘苗偉頭頂多個頭銜：中華醫學會、中國營養學會、浙江省醫學會委員，長江商學院健康俱樂部特約營養講師，浙大營養發現健康管理顧問。與此同時，他在業界成績斐然。2008年以來，應邀任中國人民第117醫院、上海第455醫院、上海市計生所等多家醫療機構的健康管理顧問。并參與完成了浙江省婦保醫院、浙江省兒保醫院、上海瑞金醫院、上海市第六人民醫院等多家醫療機構的糖尿病、脂肪肝、不孕不育等相關課題研究。2015年，共同參與美國約翰?霍普金斯醫學院肥胖與營養醫學課題研究。

在不斷學習和總結經驗的過程中，潘苗偉還參與了《中國肥胖流行的現狀與趨勢》、《個體化健康管理對肥胖患者的干預效果》等營養與肥胖的課題研究。潘苗偉的營養飲食方式和減脂方法迄今為止已經成功幫助上萬名糖尿病、高血壓、高血脂癥等慢性病患者降低指標，使其逐步減藥直至停藥。國內一些知名演員都曾得到過他的營養健康幫助和指導。

“如果我老了有機會寫回憶錄，我會自豪于現在的選擇。在穩定工作十余年之后大膽選擇創業，認識志同道合的人，同時也幫助很多人實現了健康的夢想。總而言之，我未留遺憾。”對于自己的首次創業，潘苗偉自信滿滿。

少年時期，潘苗偉家境貧寒，一場親身經歷的車禍讓不僅他與死神擦肩而過，更讓他意識到生命的珍貴，隨后他堅定了學醫的信念。接觸的病患越多潘苗偉越是發現，很多病人由于貧窮和無知錯過了最佳治療時間。在潘苗偉眼里，最直接的健康管理方式才能防患于未然，才能給人最直接的幫助。這一初衷讓潘苗偉將潛藏在心底多年的創業沖動發掘出來。他從專注多年的營養醫學工作中汲取驗，開創了雅態營養優化體系，用自己最擅長的肥胖、三高、痛風、脂肪肝等慢性疾病的營養支持、營養風險篩查、營養評定及營養治療助力中國國民的健康。

眾所周知，肥胖、三高、脂肪肝等嚴重影響身體健康的情況早在幾年前就已經成為現代人的困擾。近日，美國《福布斯》雜志網站報道稱，中國在方方面面趕超美國的同時，肥胖人口比例也早已超過美國。某些外媒甚至覺得中國的“肥胖時代”已經開啟。“但是國民對營養醫學認識向來都是很匱乏的，很多人都不懂得如何均衡地攝入自己身體所需的營養。其實醫學不僅是關于疾病的科學，更應該是關于健康的科學，這個健康包括身體器官的健康，同時也包括體型的美。” 潘苗偉說，“而這也是我創建團隊的初衷。”

潘苗偉在2015年初成立了浙江雅態健康科技有限公司，組建了一只全部由國家高級營養師、國家高級健康管理師組成的專業團隊，對減脂客戶進行一對一服務。在潘苗偉的帶領下，公司已為十萬多名客戶成功減脂，年銷售額達到上億元。

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摘 要 目的：探尋社區規范管理對老年原發性高血壓合并2型糖尿病患者血壓及血糖的影響。方法：收治老年原發性高血壓合并2型糖尿病患者104例，運用隨機數字表法分為對照組和試驗組，對照組患者僅給予單純藥物治療，而試驗組患者則在上述治療的基礎上加用健康教育、膳食指導和運動指導等綜合干預措施，隨訪12個月，比較社區規范管理后對照組和試驗組患者血糖達標率和血壓達標率。結果：試驗組患者血壓（8679%）及血糖達標率（8491%）明顯高于對照組患者的血壓（6604%）和血糖達標率（6415%），差異有顯著性（P

關鍵詞 社區規范管理 原發性高血壓 2型糖尿病 臨床療效

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.29.112

糖尿病和高血壓等慢性病的患病率呈現持續上升趨勢，已成為危害我國居民健康的公共衛生問題之一1～3。確定規范社區管理的基本模式和內容已成為基層社區高血壓和糖尿病防治急需解決的課題，為探索老年原發性高血壓合并2型糖尿病患者的社區管理方式。2010年6月～2011年6月收治老年原發性高血壓合并2型糖尿病患者104例，采用社區規范管理進行干預，現將結果總結如下。

資料與方法

2010年6月～2011年6月收治老年原發性高血壓合并2型糖尿病患者104例。納入標準：①患者均符合國際疾病分類診斷標準第10版（ICD—10）診斷中“原發性高血壓”的診斷標準；②患者均符合國際疾病分類診斷標準第10版（ICD—10）診斷中“2型糖尿病”的診斷標準；③患者均為首次確診患者；④患者在此次治療前均未給予任何干預；⑤患者初中以上文化，能夠與醫務人員進行有效溝通；⑥患者發病前日常生活能夠自理；⑦患者自愿參加本次研究且簽署知情同意書；⑧患者能夠堅持隨訪。排除標準：①患者合并嚴重的心肝腎等重要臟器功能障礙；②患者正在接受其他藥物試驗；③患者處于妊娠期或者產褥期；④患者有智力障礙或語言溝通障礙，無法與醫務人員進行有效溝通；⑤患者為過敏體質。運用隨機數字表法將本研究入選患者分為對照組和試驗組，對照組和試驗組患者在性別構成和年齡等方面差異無顯著性（P>0.05），見表1。

[CSX]

表1 對照組和試驗組患者一般資料比較

組別例數性別（男/女）年齡（歲）

對照組4524/2155.63±11.47

試驗組4525/2056.75±11.56

[BG）F][CSX%0，0，0，40] 注：與對照組比較，P>0.05。[FK）]

干預方法：對照組患者近給予單純藥物治療，而試驗組患者則在上述治療的基礎上加用健康教育、膳食指導、運動指導和心理疏導等綜合干預措施，具體方法如下：①健康教育：印發疾病健康教育宣傳資料，開辟“高血壓知識專欄”和“糖尿病知識專欄”，定期組織“高血壓專題講座”和“糖尿病專題講座”等。以個別談話形式向其講解高血壓或者解糖尿病發病的發病機制、臨床表現、治療原則、預防措施、定期監測的重要性和方法、堅持治療對其遠期預后的作用，讓患者全面了解高血壓和糖尿病的相關知識，提高治療的依從性，改善患者的預后。②指導合理飲食：患者的飲食既要滿足原發性高血壓飲食要求，又要滿足2型糖尿病飲食要求。患者低鹽飲食，食鹽攝入包括鹽腌制的食品及食物本身含有的鈉鹽，患者必須控制在5g/日以內，同時，合理安排蛋白質、脂肪和糖類在飲食中的比例滿足機體所需的無機鹽、維生素以及食物纖維，可選擇食用豆類、魚類、蔬菜、玉米面、高粱米及白面等，而甜品、肥肉、碳酸飲料及含糖量較高水果等食物應該禁食。③適當運動鍛煉：勞逸結合，避免緊張及勞累，保證合理的休息和睡眠，培養健康的生活習慣，同時，積極參加社區內組織的廣播操、太極拳、散步、球賽等適當運動鍛煉，達到增強患者對胰島素的敏感性從而減輕胰島素抵抗的目的，同時，還可改善患者脂肪代謝，改善微循環、提高心肺功能及增強機體免疫能力等。④強化自我監測意識：患者的血壓和血糖受到飲食、情緒、運動及藥物等很多因素的影響，因此，自我監測意義重大。教會患者正確的血壓和血糖測量方法，患者可根據血壓和血糖的變化自行調整藥物或者胰島素的使用量，一旦出現變化及時就診，接受醫師的專業指導。

統計學處理：采用SPSS160軟件對各變量進行正態性檢驗和描述性分析，年齡等計量資料以（X±S）表示，采用t檢驗。性別構成、血壓和血糖達標率等計數資料以絕對值及構成比表示，采用X2檢驗。P

結 果

試驗組患者血壓及血糖達標率分別為8679%和8491%，而對照組患者血壓及血糖達標率分別為6604%和6415%，對照組和試驗組患者血壓及血糖達標率上差異有顯著性（P

[CSX]

表2 兩組血壓和血糖達標率的比較[例（%）]

組別例數血壓達標血糖達標

試驗組5346（86.79）45（84.91）

對照組5335（66.04）34（64.15）

P值

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__縣衛生局

城市衛生資源是城市經濟與社會發展的重要組成部分，同時也是促進城市經濟發展和維護社會穩定的重要保障。做好城市衛生資源配置工作，提高人民群眾健康水平，是科學發展觀重大戰略思想的重要內涵，是全面建設小康社會的重要內容，是構建和諧社會的重要保證。面對經濟社會發展新形勢，如何按照縣委十二屆五次全委會精神，“融入重慶主城區，建設重要功能區”，以科學發展觀為統領，合理配置城市衛生資源，實現衛生事業又好又快地發展，是廣大衛生管理專家當前討論的熱點問題。本文在調查了__縣衛生資源配置現狀的基礎上，就城市衛生資源合理配置的對策提出如下思考。

1 制訂并實施區域衛生規劃，調整存量資源

以區域衛生規劃基本要求為原則，實施醫療衛生機構的全行業管理，根據縣城市區發展規劃，對衛生機構的布局、衛生資源的分布、結構進行合理調整，逐步形成布局合理、功能健全、層次分明、互相支持、資源共享的完善的衛生服務體系，減少衛生資源的閑置與浪費，提高資源利用效率。對現有的大型醫療設備按功能狀態進行估價，將功能完好但閑置的設備，按照其現有價值，有償調劑到需要裝備的單位。對各類醫療機構的功能、服務范圍，根據居民衛生服務需要特點進行重新明確，疾病歸口管理，各級、各類機構間建立相互協作、雙向轉診的良性關系，而不是惡性競爭，從而實現市區醫療機構功能齊全、定位明確、服務規范的新局面。

2 構建以城市醫療管理中心和社區衛生服務機構相結合的新型城市衛生服務體系

城市衛生資源的合理配置，關鍵是要調整城市醫療服務體系，逐步構建以醫療管理中心和社區衛生服務機構為主體的二級結構，建立起分工合理、雙向轉診的新型醫療衛生服務體系。

2.1 明確政府辦醫責任，集中力量辦好城市醫療管理中心，突出一個“治”字

2.1.1 合理確定公立醫療機構的規模和數量 按照保障基本醫療供給和履行公共衛生職能的總體要求，衛生資源優化配置過程中，首先要明確將那些主要承擔基本醫療任務、代表區域醫療水平、在醫療服務體系中起重要作用的醫療機構由政府繼續辦好，以充分發揮區域醫療管理中心在主導基本醫療服務、調控服務市場、平抑服務價格等方面的功能。對那些市場機制較難發揮作用的專科醫療機構承擔的傳染病防治、精神病防治、婦幼保健服務等，主要由政府舉辦，逐步實行購買服務。急救醫療機構、采供血機構等，由政府舉辦。縣城市區集中辦好城市醫療管理中心，即由1所綜合醫院和2~3所專科分院組成。(也相當于一個國家三級集團醫院)

2.1.2 大力扶持城市醫療管理中心的發展 醫療機構體制改革和規模調整以后，政府要集中力量加大對公立醫療機構的基本建設、大型設備購置和維修、重點學科和人才建設、執行政府指令性任務等方面的投入。要改革和完善財政投入方式，及時解決公立醫院在發展、改造、用地、科技進步等方面的問題，確保公立醫院穩定健康發展。公立醫院要堅持社會效益優先原則，建立和完善現代化醫院管理運營體制，切實提高國有資產和財政資金的利用效率和社會效益。政府舉辦的醫療機構可探索吸納民資或外資參與合作建設，合作后其非營利性質不變，允許合作者有一定的回報。

2.1.3 推進公辦醫療機構運行機制改革 一是建立出資人制度。為明晰公立醫院的產權關系，加強對國有醫療衛生資源的管理，按照管資產、管人、管事相結合的原則，建立出資人制度。探索成立衛生國有資產管理與投資發展中心(也即是前面所講的成立醫療中心)，履行政府出資人代表職責，代表出資人聘用院長，通過契約明確各自的權利和義務，使醫院具有真正意義上的經營自，形成法人治理結構，做到政事分開、權責明確(也即是江蘇無錫的經驗和做法)。二是實行以“兩權分離”為核心的院長負責制。對由政府舉辦的醫療機構，按照經營權與所有權分離的原則進行改革。建立科學合理的院長任期目標責任制，探索風險抵押、委托經營等管理方式，嚴格考核制度。積極探索效益工資、績效工資、崗位工資、年薪工資(黔江已開始實行)等多種報酬實現形式。三是創新人事分配制度。改革公立醫療機構人事制度，打破人員身份限制，實行全員人事和全員合同聘用制，促進公立醫院員工由單位人向社會人轉變，由身份管理向崗位管理轉變。

2.2 實施重心下移，發展城市社區衛生服務，突出一個“防”字

2.2.1 城市社區衛生服務的發展定位 所謂城市社區衛生服務，是指以全科醫師和全科護士為供給主體，對所負責的社區人群提供預防、保健、醫療、康復和健康教育等綜合性的衛生服務。其主要職責是：負責急性傳染病和慢性非傳染性疾病的預防，建立居民健康檔案，對家庭和

居民進行衛生指導、健康教育和管理，組織開展社區衛生活動；負責一般傷病的治療，開設家庭病床，提供家庭醫療衛生服務；負責圍產期保健和兒童計劃免疫；提供醫療信息和轉診服務；提供急性病人出院后家庭恢復期的服務；向上級主管部門報送衛生信息等。從當前實際情況出發，可以從全科醫療開始，逐步過渡到醫療與防保工作的結合，從集體對社區人群負責制過渡到全科醫師對社區人群負責制。2.2.2 城市社區衛生服務發展的原則 發展城市社區衛生，要在科學發展觀的指導下，以新時期衛生工作方針為指針，解放思想，深化改革，堅持政府主導、社會參與，加快整合衛生資源，建立健全社區衛生服務網絡，必須符合三點原則：一是以人為本的原則，以社區居民衛生保健需求為導向，以健康為中心，合理規劃布局；二是與社會事業同步協調發展的原則，將社區衛生服務納入社會經濟發展、城市發展和社區建設總體規劃，以社區建設帶動社區衛生服務機構的建設，保證社區衛生服務的可持續發展；三是以區域衛生規劃為指導并合理配置衛生資源的原則，立足現有衛生資源，對區域內的醫療衛生機構統籌規劃，通過重建、改建、轉型或功能轉換等途徑，建成符合要求的衛生服務機構。

2.2.3 城市社區衛生服務機構的設置 原則上每個街道設置1個社區衛生服務中心，覆蓋人口5萬人左右。服務人口超過5萬人以上的街道，考慮到便民的原則，可增加1~2個社區衛生服務中心。社區衛生服務中心原則上由政府舉辦的一、二級醫院和企事業單位的衛生機構改建。在堅持以政府為主辦好社區衛生服務的同時，充分發揮市場機制的作用，根據公平、擇優的原則，打破部門、所有制界限，吸引社會力量舉辦社區衛生服務機構，加快形成多元化興辦社區衛生服務的格局，培育和完善社區衛生服務市場。

2.2.4 城市社區衛生服務機構的建設標準 社區衛生服務中心和社區衛生服務站業務用房使用面積分別不少于1000m?;和150m?;，功能分區合理，符合衛生學標準。按規定設置科室、配備常用儀器設備及衛生技術人員。

2.2.5 建立雙向轉診制度 衛生行政部門引導和組織社區衛生服務機構與城市綜合性醫療衛生機構建立穩定的業務合作關系，制定雙向轉診的臨床標準和管理辦法，加強考核監督，確保雙向轉診工作有序開展，真正實現“小病在社區、大病在醫院”和“救治在醫院、康復在社區”。醫療衛生機構指定專門的職能科室和人員負責雙向轉診管理工作，建立健全雙向轉診流程和處理規范，對社區衛生服務機構轉來的患者要開通“綠色通道”，及時提供選擇科室、預約檢查、組織會診及安排住院等服務，同時將康復期患者和診斷明確的慢性病住院患者轉回社區，并提供跟蹤服務。

2.3 制定服務和價格規范，引導居民合理消費 無序的競爭降低了衛生資源的利用效率，不規范服務既增加了患者負擔，又浪費了有限的衛生資源。因此，應該按照機構功能，制定科學、合理的服務規范和服務范圍，規范各級醫療機構的服務行為；同時，理順醫療服務價格體系，實現各級醫療機構服務價格的合理梯度，引導病人合理流向。另一方面，在規范了各級醫療機構服務行為的前提下，通過政府的協調，與職工醫療保險管理部門加強合作，將社區衛生服務納入到醫保服務范圍，并建立鼓勵病人利用社區衛生服務的醫保報銷規定，提高基層衛生服務的補償比，這樣既可以促進社區衛生服務的發展，又有利于節約醫保基金支出。

3 發展非公醫療機構，依法加強衛生全行業監督管理

3.1 發展非公醫療機構以擴大服務提供量 合理配置醫療資源的一個重要手段是引進市場競爭機制，在公平有序的競爭下，各醫療機構會更加重視醫院的運轉成本核算，重視設備的投入和基本建設的可行性論證，避免浪費，從而達到醫療資源的優化配置。凡符合投資要求的任何境內外資本投資主體，應當在符合市區域衛生規劃范圍內可申請舉辦醫療機構。申辦時，應以需求為導向，積極鼓勵和引導各類社會資本投資者到醫療資源相對薄弱、需求比較迫切的城市新區、城郊結合部、開發區等區域投資舉辦醫療機構；引導社會資本向特需醫療、康復醫療、老年病院、醫療美容、中西結合等特色明顯的適宜領域投資；若思想再解放點——還可放開舉辦主體，鼓勵各類社會資本舉辦社區衛生服務機構；鼓勵各類民資或外資參與政府不再舉辦的公辦醫療機構的改組、改造或改制。

3.2 實行醫療機構分類管理 政府舉辦的醫療機構為非營利性質，原則上不鼓勵公有資本新設醫療機構。由公立醫院改制的民營醫院和新設立的民辦醫院，其性質實行自主申報，鼓勵其定為營利性醫療機構；對符合區域衛生規劃、主要提供基本醫療服務、執行政府規定的醫藥指導價格、所獲利益主要用于改善醫療衛生服務條件的，可核定為非營利醫療機構。民辦醫院在獲得執業許可證后，定為營利性的醫療機構到工商行政管理部門進行工商注冊登記，定為非營利性的醫療機構則到民政部門進行民辦非企業登記。民辦醫療機構享有充分的用人和分配自，在人才引進、技術職稱評定、參加學術組織和學術活動、政策知情等方面，享有與公立醫院同等的待遇。按照政事分開和精簡、效能、統一的原則，建立健全辦事高效、運轉協調、行為規范的衛生監督體制，實行對公共衛生和醫療服務的結合監督管理。充分發揮行業協會、學會、中介組織對醫療機構的指導和服務功能，規范并引導醫療服務市場競爭。

4 建立和完善覆蓋廣泛和功能齊全的公共衛生體系