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篇1

【關鍵詞】試卷分析；預防醫學；對策

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2010）11-0252-02

The analyze about the examination result of the preventive medicine

Xue ZhilinFan LiguoFeng Yurong

【Abstract】Objective：To explore the effective methods and to improve the quality of the preventive medicine. Methods：Make analyze about 182 examination papers on the first semester from 2009 to 2010 school year. Results：The average scores is lower than the expected scores which is 75, no one，s scores is above 90, the differentiation degree of the exam questions is stronger and the degree of difficulty is higher. Conclusion：There are some problem in the preventive medicine teaching in our school and the measure should be made to the present condition. Students, ability of systemizing knowledge, analyzing and solving problems independently are enhancing by implementing the measures the measures on teaching reform of it.

【Key words】analyze of examination paper；Preventive medicine；solve method

《預防醫學》是我國高等醫學教育非預防醫學專業醫學生的必修課程之一,該課程的開設順應了醫學模式和現代醫學的發展。如何有針對性地開展預防醫學教學,使學生掌握群體預防和個體預防的知識和相應的技能成為重要的研究課題；如何培養有較強實踐技能和良好職業素質的實用型人才,是預防醫學在實踐教學中亟待解決的實際問題。

1資料與方法

資料來源于我校醫學院2009-2010年第一學期預防醫學試卷分析結果，參加考試的共四個班級有182人，試卷經教師嚴格批閱后對成績進行試卷分析。

2結果

本學期參加考試的共四個班，成績分布如下：

從成績分布可以看出：各班級均無90分以上的學生，成績集中在60分以下、60～69分、70～79分、70～79分四個分數段。1、2、4班成績分布趨于一致，均以70～79分所占比例最高，成績分布基本上屬于正態分布。3班成績分布在60～69分、80～89分分數段內所占百分比相同，明顯高于其他分數段，分布為雙峰狀。

從各班考試情況來看：實際均分分別為70.38、71.67、71.56，與期望均分75分有一定差距；及格率分別為： 82.29%、94.29%、88.46%、93.33%；最高分分別為：86、86、84、87；最低分分別為：32.5、53、43、45；平均難度分別為：0.70、0.71、0.71、0.74；平均區分度分別為0.41、034、0.38、0.35。結合上面各班成績分布可知：本次考試學生整體成績較低，考慮是學生整體對學習內容掌握水平較低，從而從更深角度反映出一些情況。

3討論

3.1從本次考試結果可見，試題平均難度偏大，試題整體區分性較強，學生整體分數較低，無90分以上者。本次考試試題是基于教學目的和教學大綱出發，試題覆蓋面并未超出教學大綱，題型及所占比例嚴格按照醫學院試題要求而定，出現這種情況可能有一些幾種原因：

3.1.1學生預防觀念淡?。簩W生對預防醫學缺乏認同感,對其重要性缺乏認識,沒有足夠的學習動力。實際生活中依然存在著“重臨床，輕預防”的思想，公共衛生通常被政府特別是共眾所忽視，一旦疫情發生，立即想到應加強公共衛生，但疫情過去，公共衛生又重新從其腦海中消失[1]。學生同樣有這種心理，認為一些臨床課程才是重點，沒有真正意識到預防醫學在現代醫學中越來越重要的作用，學生主觀上是為了應付考試或考查而學習，結果培養了一些“應試型學生”，他們通過短期突擊學習成績訊速提高，但對知識的應用能力并沒有加強[2]。

3.1.2授課學時不足，開設相關選修課較少：我校本科臨床醫學（美容醫學方向）、臨床醫學、中醫學、中西醫結合及護理專業預防醫學總學時數分別為22、56、30、40、38，明顯不足的學時數成了制約教學質量提高的客觀因素，另外，相關課程如社會醫學、健康教育學、群眾預防等都沒有開設，學生很難在頭腦中樹立終身的預防觀念。

3.1.3教材和授課對象不適宜：教材是提高教學質量的重要環節，其內容與質量的好壞直接影響學生的興趣和教學效果。我?，F在只有非預防醫學專業，所選用教材是公共衛生專業科的微縮版，本身包含了統計學和流行病學內容，但學生另外仍有獨立的醫學統計學和流行病學教材，學生對這些重復教材有一定反感，教材本身也未能真正結合不同專業的特點和服務對象。

3.1.4實習基地建設力度不夠,教學方式單一：至今為止,還沒有相關實習基地,教學只能通過理論講授進行,不能開設實踐教學,理論與實踐脫離,一定程度上不能激發學生學習興趣,學生不能深層次體會到預防醫學知識在實際生活中的緊密滲透。

3.2為了更好搞好我校預防醫學教學工作，建議應采取以下措施：

3.2.1合理組織教學內容：在教學安排方面可以借鑒兄弟院校的成功經驗進行大膽改革，在早期(入學后第2學期)開設預防醫學概論, 使醫學生在醫學教育的早期就可以接受一些預防醫學思想, 從思想上樹立起預防觀、環境觀和群體觀, 可以使他們在早期就認識到當醫生不單單只是看病治病, 更重要的是防病[3]。也可以在課程設置上進行一次大膽改革, 對學生加強預防醫學教育, 補充群眾預防、社會醫學、心理健康等預防醫學的相關課程, 以彌補以往教學中的不足。教學內容上重視傳染病、重視流行病、重視醫源性疾病[4]。

3.2.2轉變教學觀念，激發學生興趣：學生重視臨床課程,輕視預防醫學的思想直接影響了教學效果針對醫學生，教學中應自始至終反復強調預防醫學的重要性，并把預防醫學中的知識與同期開設的臨床專業知識聯系起來，讓同學在應用理論知識解決實際問題中體會到預防醫學的實用性、趣味性、重要性。

3.2.3建立非預防醫學本科專業預防醫學實踐基地,開設實際操作課。預防醫學是一門社會實踐性很強的學科,預防醫學實 習又是醫學教育的重要組成部分, 有條件的話, 我校應考慮與有關單位建立非預防醫學本科專業預防醫學實習基地,開設專門的穿防護服、傳染病房的消毒、隔離等實際操作課程, 加強學生的防護技能和檢測能力；沒有條件的話可以通過建立一些模擬實驗室和模擬實習基地來讓學生進行實踐[5]；充分利用社區教學基地，以衛生部全科醫學培訓中心社區教學基地為依托, 進行適當改建, 以滿足預防醫學教學要求[6]。

3.2.4培養學生的自學能力：高等醫學教育重點應是傳授學習方法、自學能力, 而不是單純地傳授逐漸增多的醫學理論和成果。教師應把教學的重點放在引導學生思路上, 給學生更多自由支配的時間,使教學對象變成學習的主人, 培養他們獨立分析問題、解決問題、開發創造的能力。預防醫學知識已很大程度上滲透到了生活中,學生可從生活環境中多渠道汲取這方面知識。

本次考試結果反映出了我校在防醫學教學中的一些具體情況，愿我校預防醫學教學能在院、校各級領導關心支持下, 積極采取有效的對策, 對傳統預防醫學課程設置、教學內容和方法、經費投入和教學評估與管理體制進行徹底改革, 逐步建立與形成全新的預防醫學教學模式,提高教學效果，能為社會培養出合格的素質型人才。

參考文獻

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關鍵詞：健康管理專業；健康管理學；人才培養

健康管理（Healthmanagement）是對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，其宗旨是調動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理人才隊伍建設，是健康管理行業快速發展的根本保證。然而，目前我國擁有的健康管理人才遠不能滿足社會需求。加快培養健康管理專業人才是當前發展健康管理服務行業的重中之重。

1國內外健康管理學科發展概況

1．1國外發展情況

健康管理理念源自20世紀50年代末最先在美國保險行業提出的概念（ManageCare），其初衷是為了控制客戶的患病風險、降低健康醫療費用支出的可能性。1969年美國政府將健康管理納入國家醫療保健計劃，并開始出現區別于醫院等傳統醫療機構的專業健康管理公司，提供系統專業的健康管理服務。迄今為止，健康管理學已經形成涉及醫學、心理學、管理科學、社會科學、環境科學、公共政策和法律等多個學科為一體的新興學科。在歐洲很多國家，健康管理早已經發展成為完整、系統、規范化的學科體系。美國很多高等院校都開設有健康管理專業，多數在設立在公共衛生學院、公共政策／事務學院下，健康管理專業也多以衛生政策與管理或健康管理與政策的名稱出現。學位從大專、本科、碩士到博士4種，學時也分別從2年到5年不等。但無論哪個層次的人才都是專業的醫療管理人員，都必須遵從嚴格的從業標準方能執證上崗。與美國不同，英國的健康管理的生源則相對較廣，擁有市場營銷、管理、人力資源等教育背景的人也同樣可以學習健康管理專業。日本在亞洲國家中健康管理發展較快。其本身很重視居民的健康教育，在每一級別的衛生保健服務組織中都有健康管理人員的身影。其服務內容也比較廣泛，諸如目前正在實施“健康日本21”的健康行動計劃，服務內容大到諸如規劃、指導和協調醫療衛生服務、醫療設備區域管理，小到為個人提供健康評估服務、制定健康計劃、提供專業的疾病管理服務等。相對而言，歐洲國家健康管理就業崗位也很多，有醫療保健管理、醫療保健操作監督、醫療行政（如醫療保健經理等）不同崗位。

1．2國內發展現狀

中國的健康管理思想古已有之，最早可追溯到《素問》中的“是故圣人不治已病治未病”的論點。防患于未然，防止疾病的發生是古人對健康管理最樸素的理解。但健康管理一詞在國內出現才10余年的時間。健康管理行業在我國尚處于起步階段，首家健康管理公司注冊于2001年。迄今為止，國內已設立了6家國家級的健康管理協會或學會。2007年中華醫學會健康管理分會成立，同年《中華健康管理學雜志》創刊。《健康管理師國家職業標準》也在同年頒布，“健康管理師”成為被政府部門認可的新興職業。2009年中國健康管理專家達成《健康管理概念與學科體系的中國專家初步共識》。2016年，“健康中國2030”以及十三五”衛生與健康規劃等一系列文件的出臺也對發展健康產業提出了更確切的要求，健康管理服務產業及健康管理學科在我國的發展體系框架日益清晰。但總的來說，我國目前所謂的健康管理服務尚未形成全面的服務體系，服務機構中常見的健康管理公司也多是涉及產業鏈的一小部分，比如健康體檢、健康養生等，多是偏重健康管理的某個環節。在服務和產品設計覆蓋了健康管理整個環節的服務機構少之又少。

2我國健康管理專業人才培養狀況

2．1專業掛靠院系

國內高等院校對于健康管理專業人才培養尚屬于起步階段，大部分高校健康管理是作為一個方向掛靠在公共管理或是公共衛生專業下。杭州師范大學設立有我國首個健康管理學院，2011年由醫藥衛生管理學院更名而來。除此之外，我國高校中的健康管理人才培養多以健康管理作為一個專業方向，掛靠在公共衛生專業、醫藥／衛生管理專業、臨床醫學、社會工作專業、公共事務管理專業、家政服務專業等專業下面［5］。如江蘇建康職業學院的公共衛生管理專業（健康管理方向）、重慶醫科大學的臨床醫學（健康管理方向）、安徽醫科大學的勞動與社會保障專業（健康管理方向）、廣州工商職業技術學院的公共事務管理專業（食品安全與健康管理方向）、上海邦德職業技術學院的社會工作專業（健康管理方向）、重慶機電職業技術學院的家政服務專業（健康管理方向）等。目前，也有休閑體育專業在探討開設健康管理方向的可行性，安徽宿州衛生學校也在嘗試開設“健康管理”專業課程。

2．2學歷教育層次

與美國高校的健康管理專業多為碩士學位不同的是，我國的健康管理專業則以職業教育和高等院校的本科教育居多，研究生高層次人才培養的較少，畢業后一般授予管理學學位。健康管理的職業教育一般學制3年，重點是培養其崗位勝任能力。如上海工會管理職業學院開設有健康管理專業，北京中醫藥大學管理學院2015年開設健康管理大專班。江蘇建康職業學院、上海邦德職業技術學院、廣州工商職業技術學院、重慶機電職業技術學院等則都是將健康管理作為專業方向。截止到2016年初，國內有5所院校（浙江中醫藥大學、廣東藥科大學、成都醫學院、濱州醫學院等）成立健康管理專業。杭州師范大學健康管理學院是全國首個健康管理學院，并擁有健康管理學碩士點和博士點資格。浙江農林大學是全國第一所開設健康管理本科專業的高校，與2007至2013年招生健康管理專業本科生。2009年重慶醫科大學率先在全國醫學院校招收臨床醫學（健康管理方向）學生。海南醫學院、新疆醫科大學、遼寧醫學院等醫科院校也充分利用醫學教育的資源優勢，在公共事業管理下開設健康管理方向。安徽醫科大學2015年開始招生勞動與社會保障專業（健康管理方向）本科生。

2．3專業課程設置

各校對健康管理的內容及其外延尚未形成統一、明確的認識，所以專業課程設置上差異較大。目前，開設健康管理專業的高校的課程一般可以分為三大類：人文社科類課程、專業基礎類和專業核心課程。相對來說，人文社科類課程的差異較小，基本都是圍繞如管理文秘、人際關系等課程。專業基礎課和專業核心課程由于各院校的特色和教學優勢不同，差異較大。專業基礎課程多以公共管理類和基礎醫學類課程構成，前者包括社會工作理論、組織行為學；后者則包括臨床醫學概論、預防醫學概論、中醫學概論、醫療保險、衛生經濟、流行病與衛生統計等。專業核心課程則主要圍繞健康管理類展開，如健康管理概論、健康教育、健康法規、健康信息管理等。另外每個學校還會開設一些特色課程體現自身院校特點的職業性，如社會工作類（社會工作的理論與方法，社區、老人、青少年等特殊人群的社會工作實務）；家政服務類（護理、信息、保健）；食品監管類（營養與食品安全、食品監督檢驗）；旅游管理類（如旅游健康、休閑養生保健、旅游信息學）；或者是休閑養生類（中醫養生、運動健康管理、針灸和推拿學等）。

2．4畢業去向

健康管理產業涉及醫藥、保健養生、疾病預防、健康保險等多個方面，所以畢業生就業崗位也多種多樣，主要有以下四類崗位。第一類是健康產品生產及監管機構，包括醫藥／器械生產及經營企業、藥品監督部門等，從事藥物檢測／檢驗、醫療器械生產、化妝及保健品生產經營、醫藥及企業營銷、新藥研究和開發、藥物制劑生產與管理等工作。第二類是醫療衛生服務及行政管理機構，如基層衛生服務中心、醫療預防機構、社區衛生服務、健康體檢機構、計生部門、醫藥監管部門等，從事健康檔案管理、健康指導咨詢、健康狀況調查、健康標本采樣和衛生事務管理。第三類是健康服務業，如在健康會所、養老院、休閑／飲食中心、護理中心等機構從事健康保健服務、健康咨詢、健康指導指導、私人健康維護、健康信息管理、食品安全監管、員工健康檔案館和健康狀況監測等。最后還有健康保險企業或管理機構，從事健康損害保險理賠，健康救助、社會健康保證服務等。

3我國健康管理學科建設思考

3．1鼓勵高校尤其是醫學院校設立健康管理專業

從目前的培養院校看，我國的健康管理專業尚未形成相對獨立、成熟的專業。健康管理人才必須通過建專業、立學科的規范教育培養體系以保障合格的人才的培養。應在堅持學歷、職業和繼續教育多層次培養基礎上，加大學歷教育力度。醫學院校擁有醫學、公共衛生、健康保險等相關教育資，在設立健康管理專業上更具優勢和責任?！笆濉毙l生與健康規劃提出要推動醫療、養老、旅游等行業的深度融合以促進健康產業的發展，隨著健康管理的外延不斷擴大，臨床醫學、預防醫學、營養保健、護理康復、疾病預防、健康保險、衛生管理等基本知識和技能等應成為健康管理人才培養的基本知識體系，著重培養其在健康保險、健康咨詢服務、健康服務和產品生產、康復保健、養老護理領域的崗位勝任力，以提供醫、養、護為一體的健康服務。

3．2規范化課程置，完善學科體系

相對國外，我國健康管理專業的設立院校層次偏低，缺乏研究生及其以上的高等教育模式，即使本?？频慕逃Ｊ揭采胁怀墒?，所以在課程設置上也未達到系統化和規范化，促使教學質量和水平的參差不齊。目前學者對健康管理學的共識是該學科應該集醫學、管理學與信息科學為一體，所以在核心課程中這幾類課程是必不可少的。總體上相應的課程可以從四個方面進行設置，首先是人文類課程，培養學生的國際視野和人文素養。第二類是醫學類，如基礎醫學概論、臨床醫學概論、預防醫學概論、中醫學、護理學、康復醫學、食品衛生和營養、行為心理學等課程。第三類是管理類課程，對以后從事相關健康產業的管理方面工作有積極意義，具體課程可以包括醫院管理、社區衛生服務、流行病與衛生統計學、健康法規、衛生監督、社會保障、醫療保險、衛生經濟、醫藥營銷等。第四類健康管理類課程作為核心課程是必不可少的，可以包括健康信息管理、健康測量與評價方法、健康風險檢測技術、健康評估技術、健康管理服務提供途徑等內容。開設院?？筛鶕陨韺I特點、師資情況對課程設置和課時安排進行調整，在保留基礎核心課程的基礎上提出自身學術特色。

3．3強化教材建設，促進專業人才細分由于我國健康管理的理論研究滯后于工作實踐和應用，專業的教育師資與教材體系也比較缺乏。雖然不同院校的培養在充分利用自身教育資源的同時突出專業特色，但一定程度上也反映出健康管理教育缺乏統一的理論和教材體系。健康管理相關專業眾多、知識面全而散，一本教材遠不能滿足教學需求。所以根據專業特色細分教材，培養專項人才是大勢所趨，如專業營養健康師，兒童健康師、醫療行政助理等。相應地教材也可以根據不同的健康管理師就業崗位編寫更具專業性的教材。在目前筆者接觸到的教材中，郭清主編的全國“十二五規劃教材”以及王培玉主編的《健康管理學》，可供衛生管理及相關專業使用。對于沒有相關醫學背景知識學生參考使用的黃建始和陳君石主編的“健康管理師”。另外還可根據不同的職業特點，選擇使用武留信主編的“健康管理師社區管理分冊”，以及王隴德主編的衛生行業職業技能培訓系列教程用書。

3．4開拓示范基地，強化實踐教學

如今的健康管理體系的建設無法滿足社會需求，應倡導健康管理的學院理論教學和基地實踐教學的結合統一，注重學歷教育和職業勝任力的培養。同時隨著人們對健康關注度的提高，健康管理已經不再局限于保險行業的風險控制，還包括疾病的預防、健康保健、疾病防控等內容?？膳c居民社區、大型企業、職業場所、保險公司、健康管理公司等不同類型機構開展合作、設立教學基地，完善健康管理職業培訓體系和繼續教育體系的發展。依托產、學、研一體化平臺，在理論與實踐中不斷發展壯大，以期形成全面系統的健康管理學科體系。

參考文獻

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關鍵詞：全科醫學；本科教育；培養模式

全科醫學是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區提供連續、綜合、便捷的基本衛生服務的新型醫學學科。它是一個面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫學專業學科。其主旨是強調以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以整體健康的維護與促進為方向的長期綜合性、負責式照顧，并將個體與群體健康融為一體。目前，我國全科醫學人才培養方式包括：轉崗培訓、畢業后教育、成人教育及本科教育等，本科培養將成為主要的途徑。我們從2010年開始開展了全科醫學本科專業人才培養，就培養目標、課程體系、教學方法及考核方式等進行了探索。

一、明確培養目標 緊跟行業標準

全科醫學本科人才培養方案采用優化整體設計、推進整體改革、追求整體效益，緊貼我國衛生事業改革與發展需要，專才教育與通才教育適度結合，形成全科醫學本科人才培養方案。臨床醫學通用標準：全科醫學本科人才培養目標是根據《本科醫學教育標準-臨床醫學專業（試行）》中本科臨床醫學專業畢業生應達到的基本要求，參照全球醫學教育最基本要求（GMER），包括7個宏觀領域：①職業價值、態度、行為和倫理；②醫學科學基礎知識；③溝通技能；④臨床技能；⑤群體健康和衛生系統；⑥信息管理；⑦批判性思維和研究。同時還要結合行業標準。新醫改方案第三項任務就是要健全基層醫療衛生服務體系，基層醫療衛生機構（包括社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生站）是提供基本公共衛生服務項目的責任主體，基本公共衛生服務項目，包括10大類41項。全科醫生的主要職能是以公共衛生服務（包括健康檔案、健康教育和管理、預防及傳染病報告和處理等，國家基本公共衛生服務規范）為主體的疾病預防控制體系。

專業培養目標：培養適應我國醫療衛生事業發展需要的，能應用生物-心理-社會醫學模式，開展融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務為一體，畢業后能在社區及鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構從事全科醫療的實用型衛生人才。

為實現培養目標，全科醫學部分教學內容分為全科醫學及社區衛生服務相關理論、醫患關系與人際溝通、社區康復、社區心理衛生、預防醫學和衛生信息管理六個模塊。全科醫學本科培養要求：掌握臨床醫學、全科醫學、預防醫學、康復醫學等的基本理論與技能；具有分析影響人群健康的各種因素和疾病的流行規律，制定預防疾病和增進人群健康措施與計劃的能力；熟悉國家衛生工作方針、政策和法規；熟悉臨床醫學、全科醫學、預防醫學的基本理論和常見病、多發病的防治技術；掌握實施全科醫療及開展衛生防病、健康促進、心理咨詢、計劃生育、衛生管理以及掌握文獻檢索、資料查詢、衛生調查、計算機應用及統計分析的基本方法和一定的科學研究能力。

二、加強素質教育 改革課程體系

全科醫學專業整個課程體系應注重生物-心理-社會醫學模式為指導，注重醫學與人文、生理與心理、預防與治療的有機結合，基礎醫學、臨床醫學、人文素養和科學研究貫穿在整個過程中，注重學生的知識、能力、素質培養。課程設置的原則緊扣全科醫學行業需求，教學內容以適用、夠用、能用為原則，注重實際能力、職業素質和敬業精神培養。采取“以器官系統為中心”綜合型課程模式，該課程模式是以人體器官系統為中心，根據臨床需要綜合和重組醫學基礎各學科知識，實現機能與形態、微觀與宏觀、正常與異常、生理和病理等多種綜合，淡化了學科意識，強調了基礎和臨床課程之間的系統性和完整性，體現了知識與能力、道德與情感的相互關系?！耙云鞴傧到y為中心”的醫學教學模式緊扣醫學生培養目標，圍繞各個器官系統的解剖結構、生理功能、生長發育、病理改變，以及常見疾病的典型臨床表現、診斷、治療等問題進行教學，加強基礎醫學與臨床醫學的相互滲透，早期接觸臨床，使學生把各學科的知識有機地整合起來，有利于培養學生的臨床思維能力和創新能力，以及培養目標的實現。課程體系的構建突出全科醫學特點、體現當代醫學教育的最新理念、強調理論與實踐的結合，在打牢醫學專業基礎上，更加重視對全科醫學實踐技能、自學能力、積極進取的態度、求實創新的精神、強烈的事業心和社會責任感的培養。

全科醫學專業教育的課程設置在重視系統性、理論性的同時，還注重實用性。我們根據全科醫生有關原則和社區健康問題的范圍、類型及特征，把各種基礎、臨床學科的內容與生物、心理、社會醫學專科知識有機的結合在一起，從而形成一個獨特的全科醫學專科知識體系。課程設置為：①生物醫學基礎：主要課程包括人體發生學、人體結構和機能學、醫學病原學和病理生理學等，約占總課時的20%。要求學生掌握人類生命過程、形態結構、生理功能及生命活動的基本規律，掌握疾病的概念以及疾病發生、發展及其變化規律。②臨床醫學：主要包括診斷學、藥物治療學、臨床常見病癥處理、急救學、中醫學和老年病學等，約占總學時數的50%。要求學生掌握常見病癥的臨床表現、診斷、鑒別診斷和確定治療方案，能應用中西醫結合的方法進行疾病的預防、治療、康復和保健，掌握急重癥的處理技術和常用的護理技術。③行為醫學：主要開設社會醫學、流行病學、社區醫學、全科醫學概論、社區衛生服務技能學、醫學心理學、衛生學和衛生管理學相關學科等，約占總學時數的30%。要求學生掌握社區工作的基本知識，正確處理好醫療保健活動中的各種人際關系、社會與醫學、家庭與醫學的關系，掌握社區病因的調查方法、社區病因診斷、社區病因預防及社區病因治療，要求學生掌握有關衛生管理知識，并應用這些知識解決社區中醫療保健的實際問題。

三、注重能力培養 更新教學方法

全科醫學本科教育基于“基于器官-系統”的課程模式在教學方法上的改革可采取“互動式教學方法”，如以問題為基礎學習（Problem-Based Learning PBL）教學方法。結合臨床專業的具體的特點采取“模擬臨床式教學法”、“以問題引導式教學法”和“主題式教學法”等互動式教學法?！澳M臨床式教學法”即模擬醫生工作方式進行教學，使學生接受知識的程序與臨床實際工作中的思維程序基本接近。“模擬臨床教學法”是使理論貼近臨床的手段之一，讓學生從中學到診斷疾病的科學方法，培養學生臨床的思維特點及發展學生的智力；“以問題引導式教學法”是采用案例為引導，提問討論，教師歸納、精講結合的形式，由淺入深，啟發提高學生思維；“主題式教學法”，在臨床各系統疾病的教學中，癥狀學一直是教學中的重點和難點內容，對學生而言，只有很好地掌握各系統疾病常見癥狀，才能為進一步學習各種疾病做好鋪墊，以某一共性“癥狀”（主題）為主線，橫向聯系各學科、各系統可能出現的疾病診斷與治療進行臨床思維，發現該“癥狀”的本質，確定臨床診治。采取“互動式教學法”改變原有單一的、被動的學習方式，建立和形成發揮學生主體性的多樣化的學習方式，促進學生在教師指導下富有個性地學習，培養全科醫學生的臨床思維能力。

四、強化考試功能 考核實踐能力

考核評價方式，建立起學業成績全過程的評定體系，其中包括多站式的客觀結構化臨床考試（OSCE）、計算機模擬病例考試、測驗、觀察記錄、查閱實習手冊、筆試等，主要課程采用過程和終結考試及綜合考試（基礎綜合、臨床綜合和技能綜合等），以全面評價學生的知識、技能、行為、態度和分析與解決問題能力、獲取知識能力及人際交流能力。對學生的總體評價，包括基本知識、解決問題的能力、學習能力、臨床能力、職業行為、學術潛能等。這些評價來源于導師、各選修課教師。

參考文獻：

篇4

[關鍵詞] 全科醫療；全科醫師；社區衛生服務

社區衛生服務中心是我國政府為了提高廣大人民群眾醫療、衛生、健康教育、婦女兒童保健及疾病康復服務而設立的以社區人群為對象，以家庭為單位，提供融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的經濟、綜合、方便、連續、有效的基層衛生服務機構，也是全科醫師開展全科醫療的場所。

1 全科醫療概述

全科醫療是將全科醫學理論應用于病人、家庭和社區，是一種照顧式的基層醫療保健專業服務，是以解決社區人群健康問題為主的一種基層醫療。它是由全科醫師提供的初級衛生保健服務[1]。推行全科醫療摸式是實現WHO提出的“二十世紀人人享有衛生保健”。公正，公平、合理利用社會資源的適宜技術，是以個人的健康為中心，家庭為單位，社區為范圍，需求為導向，以婦女、兒童、老年、慢性病人、殘疾人及低保人群為重點，解決社區主要衛生問題，滿足基本衛生服務為目的。推行全科醫療模式是為廣大社區人群提供高質量的衛生保健服務的最佳途徑。要提供優質的全科醫療服務，必須先培養全科醫師，而培養好的全科醫師，必須要發展全科醫學。

2 全科醫師

全科醫師是全科醫療衛生服務的提供者，是在家庭、診所、服務中心向個人、家庭和社區人群提供優質、方便、經濟有效的人性化，綜合的連續不斷的醫療服務的醫生[2]。全科醫師需經過全科醫學專業培訓才能成為臨床技能全面、醫德醫風高尚的高素質基層醫療衛生保健人才，要富有成效，有獨立工作能力，為個人家庭及社區人群提供便捷、廉價的防、治、保、康全方位的優質服務[3]。在社區開展全科醫療服務，如果沒有高素質的全科醫生做堅實的基礎，工作將缺乏生氣和動力，那種以單純的?？漆t療為主的服務體系在社區是行不通的。全科醫生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經驗，了解人們的心態，人際交往及疾病的來龍去脈，是初級醫療衛生保健的專家。全科醫生面對的不僅僅是有疾患的人，還包括廣大的健康人群，我們可利用社區的一切資源，解決居民的具體困難，根據疾病的需要就地治療或將其妥善的轉入?？苹虼筢t院診治，全面協調醫患之間的關系，為人們負起全程的責任。

3 全科醫生應具備以下特點

3.1 綜合性的醫學知識

全科醫生應掌握全面的醫學基礎和臨床的基本知識，除此以外，還應學習社會學、心理學、政治、法律、經濟學及宗教知識，以便解決各種個體的身心疾患和群體的衛生健康問題。

3.2 高尚的品質

全科醫生肩負著對生命周期健康照顧的重任，對服務對象應具有高度的責任感和同情心，對每個問題需始終站在公正的立場上，遇到問題必須具備冷靜的頭腦、良好的思想境界，調節人們的情緒，使人們相對的思想平靜，生活安逸，工作舒暢，精神愉快。因此，他們除了具有良好的醫學才能外，還必須有高尚的人品，良好的修養。全科醫生一生需要不斷進取。

3.3 豐富的工作及生活經驗

全科醫生面臨的是疾病和生活交織多種問題，是醫學知識與社會常識及人文科學邊緣的結合。我們生活在社區，工作在社區，距居住人群最近，我們不是在高墻內的?？漆t院，而是不時的介入個人和家庭之中，最能了解人們的生活情境，了解個人心愿和家庭狀況，從實踐中獲得和總結生活經驗。正是由于這些豐富了我們的頭腦，使其對這些問題有深刻的認識，并具有較強的解決問題的能力。

3.4 卓越的管理才能

全科醫師應該以人為中心，維護公民的利益，站在高層次觀察和管理社區內個人和家庭問題，并對整個社區衛生狀態進行監測，隨時提出干預措施，與有關部門進行協商共管。對自己的工作崗位更要進行細致的業務、人事、經濟管理，才能在工作中施展卓越的管理才能，也只有具備這些才能，才能當好一名全科醫生。

3.5 執著的科學精神

隨著日新月異的知識更新，我國衛生保健需求的不斷提高，全科醫師為滿足社區衛生服務工作的需要，必須對各門學科不斷的學習和研究，只有具備謙虛的作風和嚴謹的科學態度，對不斷進展和變化的科學和社會知識孜孜不倦的學習，才能管理好社區居民的健康問題，也才能成為一名合格的全科醫師。

4 全科醫師的業務范疇

門診形式處理常見病和多發病以及一般急癥，對危重急癥進行院前處理后及時轉院。

對平穩后轉回的慢性病病人和急重病人，進行康復治療及定期隨訪。

社區衛生管理包括傳染病，多發病的危險因素調查及監測，居民飲食衛生，生活環境衛生，公害的管理。

對個人及家庭問題開展心理咨詢。對慢性病人和老年人建立家庭病床，上門診治。為老年人和殘疾人提供方便服務。

為婦女兒童提供衛生保健服務，進行計劃生育技術指導，兒童計劃免疫接種，對社區居民進行健康教育與健康促進。協調疑難病人轉診，會診，專家咨詢以及對低保人群進行醫療救助和支持，建立社區居民健康檔案。

5 全科醫師的培養

全科醫師的培養是一個漫長的學習過程，我們主要采取理論學習和技術培訓相結合來實現全科醫師的培養。

參加省市舉辦的全科醫師骨干培訓班，內容為《全科醫學概論》、《全科醫學基礎》及相關醫學專業知識，包括臨床醫學、預防醫學、康復醫學、醫學倫理學、醫學心理學等相關知識。

內部培訓，在院內，由已取得國家認可的全科醫學專業的主治醫師及以上技術職稱的醫務人員作為學科帶頭人，對現有的醫師隊伍進行全科醫學知識培訓。

通過國際互聯網參與世界全科醫學專業知識和全科醫學相關知識的學習。我們生活在信息快速傳播的時代，通過國際互聯網可以真正實現全世界信息共享。

全科醫療源于20世紀60年代的歐美等西方國家，20世紀80年代傳入我國，1996年全國衛生工作會議后，特別是1997年國務院在《關于衛生改革與發展的決定》里正式提出積極發展社區衛生服務，開展全科醫療。我國社區衛生服務開始起步。因此，全科醫療在我國是一門新興學科，在社區衛生服務中開展全科醫療，無疑會得到廣大人民群眾的歡迎，同時也是一項具有挑戰性的工作。因此我們要在學習中工作，在工作中學習，不斷完善社區衛生保健工作，推動全科醫療在我國的快速發展。

[參考文獻]

[1]楊秉輝.全科醫學概論[M].第2版.北京:人民衛生出版社，2004.8-12.

[2]吳春容.全科醫學基礎[M].北京:人民衛生出版社，1998. 8-10，12.

篇5

1961年出生于安徽。

1978年考入安徽醫科大學公共衛生專業學習。

1983年繼續在安徽醫科大學學習，攻讀流行病學碩士學位。

1986年畢業并留校任教。

1990年在安徽醫科大學衛生管理學院升任副院長、院長。

1991年成為國務院政府特殊津貼享受者。

1994年被評為國家級有突出貢獻的中青年專家。

1997年初做為跨世紀人才被引進到北京首都醫科大學預防醫學系做教授，組建公共衛生與家庭醫學學院后出任主任、副院長、院長等職。

1998年派去美國University of Illinios at Chicago 和加拿大University of Toronto 做訪問學者，研習預防醫學。

2000年考入中國協和醫科大學，攻讀博士學位。

2001年起任首都醫科大學副校長。

2003年4月在防治“非典”的特殊時期，調任北京市衛生局任副局長。

曾榮獲北京市跨世紀人才、北京市防治非典先進個人稱號。

梁萬年在流行病學、全科醫學、社會醫學、衛生管理學等方面有較深造詣?，F為《中國全科醫學》雜志主編、《中華流行病學》雜志的常務編委、中國全科醫學培訓網絡理事長、中華預防醫學會社會醫學專業委員會北京分會副主任委員、北京預防醫學會副會長。曾獲衛生部科技成果一等獎，安徽省科技成果一等獎，河南省科技進步二等獎，北京市科技進步三等獎?，F主持承擔國家863計劃以及國家衛生部、北京市衛生局、科委、教委、世界銀行等資助的科研課題20余項。主編《臨床醫學研究方法》、《現代醫學教育基本方法與技術》、《衛生事業管理學》、《全科醫學概論》、《臨床流行病學》等多部學術專著和教科書。發表學術論文100余篇。

從產品到品牌，醫療服務最終上升為一種文化和精神

⒈醫院并非越大越好

很多醫院院長在介紹自己醫院時，會自豪地說：我們有多少張床，有多少門診量，有多少教授等等。實際上，醫院首先展示給人們的應該是醫院的文化、醫院的價值觀和使命。我們的醫院為什么要存在，醫院的理念是什么？辦院目標是什么？行業范圍在哪兒？患者特點是什么？

醫院大、教授多說明不了什么，門診量多不表示掙錢多?？赡苣愕拈T診量是5000人次，但利潤極低；而有的門診量只有500人次，但這些患者都是增值患者。顯然是后者更可取。因此，醫院并非越大越好。

⒉醫院最怕模仿和盲目擴張，要在差異上做文章

”我們服務的差異性是獨特的，我們能提供的服務別人不能。“這種差異，既可以體現在質量上，也可以體現在方便度、舒適度和價格上。一個基層醫療機構，怎么體現差異呢？技術無法與大醫院相比，但服務的方便性卻可以比大醫院好，如北京的二龍路醫院，以肛腸科著稱，這就是差異。

任何一所醫院不可能滿足所有患者的需要。一味擴張的結局就是什么都能，什么都不能，核心競爭力就差。但現在仍有不少醫院盲目擴張，如此下去十分危險。

⒊院長要建立營銷意識

無論是營利性醫療機構還是非營利性醫療機構，都是要掙錢的。要掙錢的核心就是占領市場。無論是大醫院還是小醫院，都要首先問問：誰是我的“顧客”？誰是我最主要的“顧客”？誰是最能給我帶來利潤的“顧客”？從而針對最重要的顧客而組織生產。

⒋醫院要用文化凝聚自己的團隊

正像美國人喝可口可樂、中國人喝“二鍋頭”一樣，已經從鐘愛某種品牌上升到一種文化。我們要強調醫院文化，強調醫院的使命和價值觀，要用文化凝聚自己的團隊，要講使命和精神，用這種精神把醫務人員、患者緊緊地凝聚住。過去靠各種規章制度，而今應該靠一種文化。這才有發自內心的動力。

正確定位創造競爭優勢

⒈了解自己

醫院院長要通過橫向比較了解自己。目前不少醫院院長都喜歡做縱向比較，即我院與前十年相比，營業額有很大提高；今年比去年門診量提高了多少等。這是片面的，做比較要縱橫結合，要強調橫向比較。你進步了，而你的競爭對手比你進步得更快。

明確什么是核心競爭力。醫院有幾十個科室，提供上百種服務，哪幾個服務是醫院最核心的服務？做優勢、劣勢分析。有哪些機會？有哪些致命的弱點？要知己知彼。要做到每個醫務工作者，包括清潔員，都知道本醫院的優勢和劣勢，形成共同的理念。

⒉了解患者

主要分三類患者：第一類是能給我帶來利潤的患者。第二類是負值的患者，他來看得越多，你掙的錢越少。第三類是未來能夠帶來巨大增值的患者。基本醫療服務必須滿足所有患者，但特需醫療這部分可以仔細斟酌，醫院的發展戰略關鍵是要瞄準未來增值型的患者。醫院院長應經常到門診去問一下，在100名患者中，有多少位是“常客”，一生病就到你醫院來的。有多少位患者是“新客”。有多少位患者過去是“?？汀保F在不來了，為什么？僅僅數醫院有多少個門診病人，沒有價值。

⒊了解競爭對手

哪些是競爭對手？對競爭對手分類，如果你處于劣勢，你要想辦法改變游戲規則，創造新天地。另外，還要分析自己的利益相關者，即與自己的醫院有直接關系的是誰。醫院應有顧客（病人）、供應商（藥品公司、醫療器械公司）、醫務人員、股東（對公有制醫院來說股東即政府）。你要了解，病人是什么需求，股東是什么需求等等。在分析各自需求的基礎上，將他們共同的需求挖掘出來，給自己定位，根據最優先的目標，設立發展項目。

⒋明確醫院的核心競爭力

作為醫院院長，要分析一下，針對自己的核心競爭力進行資源配置，而不是將資源撒芝麻。在競爭激烈的21世紀，千方百計地讓最優勢發揮得更好，從而占領市場，用這種核心競爭力帶動其他資源。如一所醫院最強的是神經外科，最弱的是血管科，此時的資源配置重點仍應為神經外科。

⒌培養忠實的患者

培養忠實的患者，就是培養義務宣傳員。他會擴大醫院的市場份額，最終給醫院帶來利潤。對患者進行分類，如對慢性病人你要了解他，叫出名字，了解他的家庭，讓他對你有信任感。

⒍鼓勵和歡迎投訴

過去的院長最怕病人投訴，現在應鼓勵投訴，要盡快發現不滿意的病人，以挽回損失。盡快發現和識別不滿意的病人，對他們進行“營銷”和服務，讓其變成滿意的病人。

⒎用文化來占領市場

醫療服務要強調病人導向，以人為本，以人為中心。醫院如果只考慮為病人服務，那么健康人就不會到醫院去，實際上醫院應是一個健康管理中心。如很多精神病人不愿意去看病，為什么？去看病就會讓大家感覺自己有精神病。如果精神病院是精神健康管理中心，正常人也可以去，這樣就診率就高了。

院長要變革，醫院要再造

中國當今的醫院要再造，不是業務流程再造，而是管理理念、制度改革的再造，要強調持續改革。

⒈優秀可能正是進一步成功的障礙

如今的大醫院還沒有真正的危機感，因為它現狀很好，很多大醫院目前狀況是太好了，病人很多。其實，恰恰是這一點，可能是醫院發展的最大障礙。因為太優秀了，容易滿足現狀，很難變革。當年在大學時一些優秀的學生，20年后是最差的，而那些當初分配最差的同學，現在變成最好的了。為什么呢？就是因為他太舒服了，在大醫院，比別的同學都優越，不想再改變，而分配到很差環境的人卻要變。

⒉變煙囪式服務為格子式服務

一個糖尿病人到一家醫院就診，看的是內分泌科，大夫看完后病人就回去了。這時醫院只提供了煙囪式服務，造成很多空白。而格子式服務應該是，病人看完了，大夫會提醒說，你的病已到了中晚期，你的眼睛可能出現問題，我幫你聯系一下，你到眼科去看看。病人到了眼科，看完后，眼科醫生說，你的眼底受損了，你的神經系統要注意，我介紹你去神經內科看。這樣就發生了幾次服務，本來是一個病人，最后形成了數個病人。

⒊變醫療模式為超市模式

現在的醫院業務流程是以供方為導向，病人進入醫院，特別不方便：掛號、排隊、交費、病人樓上樓下來回跑，要排若干個隊才能完成一次看病。實際上應考慮如何讓病人用最短的距離完成看病過程，要用辦超市的理念來辦醫院。這種醫院超市是以健康為中心的健康管理超市。走進“超市”，有一系列健康產品、運動產品、心理咨詢產品、保健服務，最后才是治療疾病。采用會員制和一卡制，所有流程以方便病人為中心。賣的不僅是治療，而是健康，要讓老百姓主動到醫院“玩”健康。

⒋做有人格魅力的院長

中國的醫院院長分為6個階段：

鸚鵡式的院長：計劃經濟時代。按上面紅頭文件辦事，不變的院長。

冒險式的院長：改革開放以后。膽子大，敢干，但不具備政策法律意識。

專業型的院長：專家當院長。往往心系兩頭，總惦記著當專家，管理能力相對較差。

管理型的院長：MBA當院長。在國外已經落后，一個不懂醫院業務流程的MBA，無法領導專業性極強的醫院。

創新型的院長：醫院競爭力增強了，需要的是創新。這是當前最需要的。誰有新的idea、新的項目，誰就是最好的院長。

人文型的院長：這是最終醫院院長的理想狀態。當今醫學應是從治愈醫學變為照顧醫學，衡量醫學的標準不再是治愈率的高低，而是患者滿意度，生命的質量。院長要有人文精神和人文關懷能力。

篇6

（皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241001）

摘 要：隨著醫學模式的轉變和新醫改方案的出臺，對基層衛生服務提出了新的要求，要求大批合格的全科醫生，因此，全科醫生的師資培訓就顯得至關重要。我們需要結合全科醫學系統性、有機性的基本原則，探索新的教學方法，推進教學手段的改革，完善教學反饋及評價機制，保證全科醫師師資培訓的質量，為我國基層醫療衛生服務提供合格的全科醫師。

關鍵詞 ：全科醫師；師資培訓；評價；考核

中圖分類號：R197文獻標識碼：A文章編號：1673-260X（2015）03-0207-03

全科醫師師資培訓是指對已經獲得執業醫師資格、即將從事全科醫療服務的醫師所進行的全科醫學教育。為了培養具有獨立思考、自學，道德過關，具有交際能力和獨立解決問題能力的全科醫師人才隊伍，進一步提高學員對社區常見病及多發病的診斷、鑒別診斷、轉診、健康教育和預防保健的技能，提升教學培訓與社區衛生服務組織管理能力，我們要讓他們深入學習全科醫學相關理論與方法，并系統培訓他們臨床與社區實踐技能，以期能夠達到全科醫師崗位的基本要求。[1]

2012年12月衛生部辦公廳、財政部辦公廳、教育部辦公廳和國家中醫藥管理局辦公室聯合了《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》[2]，其中明確規定了全科醫師師資培訓內容與要求，著重全科醫生培養的需求，提高師資培訓水平，從而保證培訓質量，符合基層醫療衛生服務的需求，使社區衛生服務人員的整體職業素質和執業能力有個質的飛躍，對我國醫療衛生事業的發展具有重大意義。

全科醫師師資培訓重點要開展臨床基地師資和基層實踐師資的培訓。臨床基地師資要有全局觀，熟悉全科醫師的工作特點，即做什么，怎么做，掌握全科醫師培養臨床帶教的方式與內容，能理論聯系實際，幫助學員記住理論知識，并掌握具體技能操作?；鶎訉嵺`師資旨在全科醫師基層醫療衛生服務實踐的基礎上，掌握全科醫學和公共衛生相關理論以及醫學倫理學與醫患溝通。其中骨干師資還要掌握整個全科醫學培訓體系，培養全科醫學師資對教學工作的熱情，從而培養更多優秀的全科醫生。

我院作為衛生部全科醫師師資培訓的試點基地，承擔著全科醫師師資培訓的任務，對人才培養進行了一些研究和探索，提出一些思考。

1 整合課程，增強體系的有機性與系統性

1.1 整合課程

全科醫學自20世紀80年代引至我國至今，很多都是照搬國外的培訓模式，與我國社區衛生服務發展不匹配，不能滿足全科醫師的培訓需求。我們可以組織一批臨床專家和公共衛生專家，動態的研究與分析各個學科的特點、任務及發展規律，在《全科醫學師資培訓實施意見》的指導下，有機組合相關學科知識技能，優化知識結構，解決?？婆c全科的銜接問題，要構建一個由基本內容（學科的基本概念和基本規律），相關內容（學科知識的實際應用），拓展內容（與本學科相關的科學技術前沿的發展動態）組成的有效的開放式知識體系。[3]我們要培養學員的創新思想，介紹一些新技術、新療法、新檢查項目。比如心臟介入術后的患者轉到社區，全科醫生該做什么？他們需要和病人仔細地溝通，進行相關知識的宣教，鼓勵患者參加適量的運動，控制飲食，控制血糖，禁煙，控制血壓，調脂，并做長期的基本監測：心電圖每月1次，血脂每半年1次，血糖每半年1次，肝功能每半年1次，尿酸每半年1次，尿微量蛋白每半年1次，Holter每年1次，心臟彩超每年1次。一旦發生異常，及時轉診到?？漆t院治療。全科醫生不需要具體會做介入手術，但需知道術后該如何追蹤、維護病人。因此全科醫生的“全”在于臨床醫學的寬度，而不是深度。教學要以全科醫學大綱為準則，理論指導實踐，符合學員的培訓實際需求，解決他們工作中的難題與困惑。既有《全科醫學概論》這樣一個總體的印象，也有分支的各個專業學科，如內科學、外科學等等，總論與個論結合，整合好所學課程。

1.2 培訓形式多樣化，完善繼續教育體系

1.2.1 全科醫學中心會同教學基地舉辦短期的培訓班

由于臨床醫師工作忙，時間緊，因此，采取脫產、半脫產相結合的教學方式，盡量使每一個學員都能順利完成所學內容。第一部分要了解全科醫師師資培訓相關政策以及培養目標，做到心中有數。第二部分要培養具有全科理念的師資，對全科醫學有一個正確的認識，明確未來的發展方向，堅定信念！第三部分要培訓內科、外科、婦產科、兒科、傳染病以及急診等相關學科的內容，重點掌握常見病和多發病的診斷、鑒別診斷、轉診、健康教育和預防保健的技能，成為社區居民健康實實在在的“守門人”[4]。第四部分要有科研以及論文寫作方面的培訓，教授學員選題、收集資料以及統計學的方法。第五部分、我們要培養具有醫師和教師雙重身份的全科師資，因此我們要培養全科醫師的臨床帶教能力，讓他們掌握技巧，知道該如何引起學生的興趣，增強學習的內在動力；如何激活學生的大腦的功能，提高教學效率；如何激發學生創造的欲望，使學生善于思考。而且所謂教學相長，讓他們在教學的壓力中成長和學習。通過這樣的學習過程，可以開拓學員的視野，樹立強大的信心，推動全科醫學事業的茁壯成長[5]。

1.2.2 辦報、利用網絡平臺宣傳

在基地、社區以及帶教醫院辦報紙，其中開辟全科醫師專欄，利用網絡平臺，比如QQ群，利于大家在線上交流，營造氣氛，便于資源共享，共同學習全科醫學以及相關的理論知識。全科醫師還可以利用網絡平臺向廣大老百姓宣傳什么是全科醫生？全科醫生究竟能為老百姓做什么？老百姓了解了全科醫生，樹立起對全科醫生的信心，才能讓“小病在社區，大病去醫院”的理念深入人心，真正解決他們“看病難、看病貴”的問題，成為他們最貼心、最叫得應的家庭醫生。

1.2.3 其他培訓

鼓勵醫師參加中國醫師人文醫學執業技能資格培訓以及健康管理師資格認證培訓等，培養他們的健康管理能力和人文素養。把符合條件的學員送到其他高校或國外進行交流和學習，邀請國內外知名專家前來講學，聘請醫學界以及教育界的專家組成實力雄厚的講師團，來給學員傳授知識，以及實踐的帶教，必然效果顯著。

2 探索新的教學方法

2.1 根據實際情況，選擇不同的教學方式

學員的年齡、學歷、知識層次、專業背景可能都有很大的差異，因此我們要因材施教，運用多種教學方式，如講授理論知識時以集中的大課為主，分小組討論病例，也可以互相扮演醫生和病人的角色，互相提問題，進行實戰演練，自學相關知識等，還可以舉辦研討會、專門講座等多種形式的教學方式，激發學員的興趣，調動他們參與其中，提高積極性和主動性。[6]

2.2 運用CPC、PBL教學方法

何為CPC教學方法，即“以病例為中心，問題為基礎，社區為導向”的教學方法。并結合臨床實例，運用PBL教學法，即以問題為基礎，以學生為主體，以教育現代化理念為指導，以素質和能力培養為主線，根據學員所應具備的能力要求設定統一的教學目標，學員與教師為實現目標共同參與的教學方法。增強學員學習的主動性，引起他們的興趣，培養他們的互相協作的理念以及發現問題、分析問題、解決問題的能力，注重實用性內容。

2.3 案例教學法的廣泛運用

全科醫學是實踐性很強的一門臨床學科，既注重理論基礎，更注重實際的操作。傳統的教學方法是灌輸式的，以老師為中心的教學方法，現代是以問題為中心的授課方式，更注重解決實際問題，同時提高學員的能力，因此案例教學法被廣泛應用于全科醫學的教學過程中。[7]

教師選擇工作中的具有典型性和代表性的實際案例，比如常見病、多發病、急診、急救、慢性病的案例，精心設計課件和教案、可以將視頻以及背景資料穿插其中，全面展現所講的案例，并串聯和剖析各個知識點，最后給學員布置任務，讓他們運用所學的知識進行分組討論，加深對所學內容的理解和掌握，啟發學員的思維，培養他們的職業行為及與病人溝通的能力，培養具備良好職業道德，能夠運用所學的專業知識和技能，獨立開展工作，向個人、家庭與社區居民提供基礎性、人性化、可及性、持續性、綜合性、協調性照顧的合格的全科醫生，并成為基層衛生服務的中堅力量。[8]

作為重要的教學資源，全科醫師崗位培訓應建立并不斷完善案例庫。[9]這些案例來自基層工作者的實踐的個案，經過教師的整理、總結以及再加工，描述事件的起因、經過、結果，引導學員了解我們可以從中獲得哪些知識，哪些經驗教訓。如果有的話，還可以輔以圖片、文字或新聞報道。報紙雜志、網絡、醫學期刊也可以作為我們獲得經典案例的平臺。

3 推進教學手段改革，運用現代化教學手段，比如多媒體、網絡等輔助教學手段

網絡資訊如此發達，教學資源也很豐富，交互性也很好，師生可以在網絡平臺上實現互動，促進師生以及學員之間的交流，引導學員自覺、主動地學習，并倡導團隊協作的理念，突破時間、地點、個人等因素的制約，彌補傳統教育的不足。PPT課件可以更加自然、逼真地表現枯燥的理論知識，生動、直觀的表現抽象、無形的事物，將復雜的事情簡單化等等。這樣，使得教學活動充滿了活力，活躍了課堂氣氛，便于學生理解和接納。[10]

4 注重管理，建立有效的評價機制

4.1 注重管理

為來崗位培訓的全科醫師舉行盛大的歡迎儀式，在整個的學習過程中，設立獎學金制度，以此評選并表彰優秀的學員，舉行全科臨床技能大賽和講課比賽，以賽促學，好的課程可以作為示范課演示給大家，以供大家借鑒學習。這樣可以增強大家學習的興趣以及對自我的認同感，對學科的歸屬感。

全科醫學是一個面向個體、家庭與社區，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及醫學心理學、人文社會科學相關內容為一體的綜合性醫學專業學科，其主旨強調以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧。[11]它的定義體現了全科醫學的人性化特點，因此，在培訓期間，我們要加強對學員的人文關愛，對待他們既要扮演好師者的角色，傳道，授業，解惑，又要扮演好朋友的角色，對他們關懷備至。重視人文教育，如何培養他們的人文素養，這也是全科醫學教學中的一個新的要求和挑戰。

4.2 考核辦法

根據全科醫學的特點，借鑒國外形成體系的成功模式，制定出考核大綱，明確具體的考核內容及方法。全科醫師師資培訓目標是培養具有醫師和教師雙重身份的全科師資，因此考核也要分為臨床專業技能考核和帶教能力考核。臨床專業技能考核要理論考試和技能考核相結合，開卷和閉卷相結合，平時考查和結業考核相結合，注重以能力為導向的考核模式。帶教能力考核分為課堂試講和模擬帶教試講，先有學生模擬現場，試講者事先準備教案、課件等，進行講演及示范，并由相關的醫學類和教育學的專家做最終的評判。最后，學員要參加衛生部舉辦的全科醫生培訓考試，考核合格者，由衛生行政部門頒發《全科醫師崗位培訓合格證書》。

4.3 建立教學質量信息反饋機制

教學質量信息反饋機制是教學改革的重要舉措。每次培訓結束，所有學員、教師以及管理人員大家坐在一起進行討論，以問卷調查以及訪談的形式，來對整個教學過程進行評價、總結、思考，以促進全科醫師崗位培訓的發展。

隨著醫學模式的轉變和新醫改方案的出臺，社區醫生的奇缺是不爭的事實，因此要想真正解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，為群眾提供周到、全面的醫療服務，必須培養大批合格的全科醫生，這條道路任重而道遠。我們需要不斷地總結經驗教訓，并探索新的教學方法，推進教學手段的改革，完善教學反饋及評價機制，保證全科醫師師資培訓的質量，為社區衛生服務事業提供人才儲備。

參考文獻：

（1）王碧浪，張勤。淺談全科醫學教育現狀與對策[J]。衛生軟科學，2012-05-15.

（2）衛生部。全科醫學師資培訓實施意見（試行）[J]。全科醫學臨床與教育，2013，11（2）：121-122.

（3）醫院走廊[J]。當代護士（綜合版），2007-05-01.

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（5）羅森林，何坪，李曼霞，我國骨干全科醫師崗位培訓現狀分析[J]。中國全科醫學，2008，11（7）：1130.

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（7）顧志華。案例學習法對學生自主學習能力影響的研究[J]。護理研究，2009，23（1）：106-109.

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（9）景匯泉，李君，孟群。全科醫師崗位培訓教學方法的現狀分析和思考[J]。全科醫學教育研究，2010（04）。

篇7

［關鍵詞］全科醫學教育；臨床醫學教育；區別；發展

在20世紀50年代末，一些工業化國家和地區出現了人口老齡化的現象，一些慢性非傳染性疾病逐漸成為這些國家及地區的主要疾病。慢性病患者的增多，給國家帶來了嚴重的經濟負擔和社會壓力，急切需要政府、社會做出相應的應變措施，全科醫學應運而生。全科醫學主要面向社區與家庭，是融合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會學等的一門綜合性醫學學科[1]。全科醫學不僅是疾病診治的研究，還是對疾病的病因預防、康復保健、人文關懷等一系列的研究。隨著醫學文化體系及醫學模式的進一步發生轉變，由傳統的生物醫學模式轉變成為現代醫學模式，即生物—心理—社會醫學模式[2]。該模式不僅認識到病人因素，還考慮到病人的環境因素以及由社會因素帶來的對疾病的影響。全科醫學于20世紀80年代從國外引入國內，猶如雨后春筍般在各大高等醫學院校及三甲綜合醫院起步與發展[3]。由于我國人口數量眾多，全國各地的基層醫院對全科醫生需求越來越大，出現了全科醫生的能力水平參差不齊。全科醫學經過幾十年的摸索與發展，我國培養全科醫生的主要模式為“5+3”，即5年的臨床醫學教育+3年的全科規范化培訓，還有基礎醫療衛生人員通過全科醫學轉崗培訓后獲得全科醫生的執業資格等培養模式[4]。想要培養出一名優秀的全科醫生，全科醫學的教育體系尤為重要。我們需要在教學實踐中總結出教學的經驗，總結全科醫學教育與臨床醫學教育之間的區別，提出不同的看法，為全科醫學教育的發展建言獻策。

一、全科醫學教育與臨床醫學教育的區別

（一）教學的目的和對象不同

作為一名教師，首先我們要清楚以下幾個問題：我們的教學對象是誰，我們面對的學生基礎水平怎么樣，我們將培養出什么類型的學生等。臨床醫學專業性強、臨床醫學教育實用性強，因為我們培養的對象是臨床醫學生，畢業后主要進入二級或三級的醫院工作，這些醫院的病人大多數從基層醫院轉診而來，他們的病情有的危重，有的疑難，這要求臨床醫生的臨床理論知識扎實深厚，學以致用，從容處理這些疑難危重病人。而全科醫學的教學主要面對的人群是全科醫學生，無論是“5+3”教育模式，還是全科醫學轉崗培訓方式，完成結業后服務的對象是社區和家庭，主要的工作任務是預防保健、疾病防治等，治療的疾病多為一些常見病與慢性病。全科醫學生要求掌握臨床知識的廣度，不要求其深度，整體上看全科醫學生對臨床醫學知識的掌握度要求更高，對于一個全科醫學教師來說，要求掌握臨床醫學知識更全、具備的教學能力更強，全科醫學教師不僅要帶動學生掌握醫學專業知識，還要幫助學員掌握分析疾病發生發展的前因后果、影響疾病的環境社會因素，才能全面地處置病人、合理地預防疾病的發生。

（二）教學內容和方式的不同

臨床醫學的教學內容主要是將臨床專業知識和技能傳授給學生，包括內外婦兒等各門學科的知識點。臨床醫學教學方式主要通過面授。臨床醫學教學首先通過理論學習，要求學生掌握各個學科的縱向知識，然后是學生進入臨床科室見習、實習，進行臨床醫學實踐。全科醫學教學與臨床醫學教學的主要區別在于教學內容上的不同。全科醫生培養一般分為三階段，第一階段為全科醫學理論學習，主要內容為全科醫學、預防醫學、康復醫學、腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。

二、全科醫學教育的現狀

全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。

（一）國家的政策支持

國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。

（二）高校對全科醫學教育的重視

部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。

（三）全科醫學生的認識

全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。

三、全科醫學教育的未來發展與需要

（一）對全科醫學教育事業的重視

全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。

（二）師資隊伍建設的重要性

師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養?！皫熣?，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。腫瘤學、計算機基礎等；第二階段為內科學、兒科學、傳染病學、皮膚科學、康復醫學等臨床專業理論學習；第三階段為社區實踐[5]。全科醫學的教學方式也不同，雖然全科醫學教學理念由臨床醫學教學發展而來，全科醫學教學大多通過面授方式講解理論知識，但是全科醫學教學發展至今已數十年的歷程，目前形成了多種多樣的教學方式，如以病例導向討論學習、以問題為導向的教學法（problem-basedlearning，PBL）、翻轉課堂學習法、全景式教學、慕課形式教學、社區學習等[6-9]。這些新穎的教學方式不僅減少了教師的備課時間，還可以讓學生主動學習，課前預習理論知識、課間激烈討論或者是辯論，最后通過老師的總結方式加深和強化學生的記憶，學生會快速輕松適應這種教學方式，這樣收到了很好的教學效果。

二、全科醫學教育的現狀

全科醫學教育的根本在于全科醫學教學，教學的進步才有醫學教育的發展。然而全科醫學教育的發展受到多個因素的影響，比如國家政策傾斜、政府宣傳，學校、教師對全科醫學的重視力度，學生對全科醫學的認識等。全科醫學教育的現狀與不足具體有以下方面。

（一）國家的政策支持

國家一直重視全科醫學的建設，目前全科醫學建設有長足的進步，但是一些方面需要加大投入力度，比如教學基地以舊改新、設備設施陳舊以及師資力量薄弱等問題。全科醫學作為一個新興學科，全科醫學發展初期沒有更好的落腳點，全科培訓基地選址偏僻，教學設施陳舊。在全科醫學發展初期，人們的普遍認識是全科醫學帶來的經濟效益不高，從而全科醫學的發展在部分高等醫學院校及醫院未得到充分的重視。這種情況下我們需要國家出面，國家加大資金的投入用于基礎建設，并予以政策性傾斜，降低報考全科醫學的考生錄取門檻、畢業后定向工作等；需要政府對全科醫學科的大力宣傳，要讓人們充分認識到全科醫學前期建設投入是巨大的，全科醫學對人類生命健康、社會進步將起到重大的作用。

（二）高校對全科醫學教育的重視

部分高等醫學院校比較重視臨床醫學專業的學生培養與投入，全科醫學教育相對薄弱。受到傳統教學模式的影響，目前講授方式仍然是全科醫學教學的主流。以板書、幻燈片形式讓學生被動接受知識，這樣會存在諸多弊端，如學生不能抓住學習的重點、注意力不集中、課后容易遺忘知識點等情況。全科醫師規范化培訓的理論課教師大多為中級以上臨床醫師經過全科醫學師資培訓合格后上崗教學，教學過程或多或少采用臨床醫學教學思維上課，缺乏全科醫學的全局觀與大局觀，影響全科醫學的教學質量。全科醫學教學的發展需要改變傳統教學觀念，引入新的教學方式才可能使全科醫學教育突飛猛進地發展。

（三）全科醫學生的認識

全科醫學生對全科醫學科認識不足，對全科醫學的學習價值觀理解不深刻，對于自己的未來發展沒有很好的規劃。有研究發現，定向全科醫學生職業成熟度較低者所占比例占62%、成熟度較高者僅約13.0%[10]。由此看出，一門學科教育不僅要有對學生理論技能的培訓，還要有思想政治的培養。全科醫學的思想教育對一名全科醫生尤為重要。全科醫學生要轉變傳統的臨床醫學思維觀念，學生需要熱愛和充分理解全科醫學這門學科，全科醫學更多是服務于社區與基層，走家串戶、建立健康檔案，看似每天做的平凡的事情，實際是保障人類健康的偉大事業。

三、全科醫學教育的未來發展與需要

（一）對全科醫學教育事業的重視

全科醫學教育的發展需要立足當前，著眼長遠。首先是政府的大力支持，基礎設施的建設是教育事業的基礎，需要大量資金的投入。根據全科醫學人才培養的目標要求，建設多層級的全科醫學實踐教學基地，包括三級醫院、縣級二級醫院、社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。2010年6月國家印發了《關于發展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》，計劃實施“農村訂單定向醫學生免費培養項目”，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的醫學人才。2011年7月國務院出臺的《關于建立全科醫生制度的指導意見》提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格全科醫生”的發展目標。經過正規系統培訓以及定向性培養安排，目前全科醫學教育初見成效。

（二）師資隊伍建設的重要性

師資隊伍建設是學科建設的根本，學科發展需要注重全科醫學教育的師資培養?！皫熣?，所以傳道授業解惑也”，一個新的學科發展之初，教師的作用尤其重要。全科醫學師資的綜合能力是培養高素質全科醫生的根本保障。目前我國全科醫學教育師資隊伍主要來源于高校全科醫學基礎課教師、臨床教師和全科教學基地教師。作為獨立單位的教師，在承擔全科醫學教育工作中有著各自的優缺點。一些教師從未接受過系統、全面的全科醫學教育培訓，且缺乏全科醫學理念，不能很好地指導和培養學生的全科醫學思維。我們需要通過制訂優惠政策、創建良好的教育環境、引進全科醫學人才等措施來加強對全科醫學師資隊伍的建設。

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［9］陳沁竹，徐王國，王燕.慕課結合傳統教學在兒科學教學中的應用［J］.中華醫學教育探索雜志，2019，18（10）：1013-1017.

篇8

一、數據來源與方法

1.數據來源

根據《成都中醫藥大學臨床醫學(定向)本科專業培養方案》(以下簡稱“培養方案”)編制《面向基層的臨床醫學專業人才培養調查問卷》，對179家醫療機構221名醫務人員展開問卷調查。內容包括對適應基層需要的臨床醫學人才應該具備的素質、知識結構、技能以及面向基層的臨床醫學人才培養應設課程的重要性評價，了解基層對臨床醫學專業人才的真實需要。有效問卷221份，有效率100%。

2.研究方法

文獻分析法，搜集、整理相關文獻，借鑒相關文獻。利用Excel軟件錄入問卷數據并進行統計分析。

二、調研結果

1.調查對象基本情況

調查對象工作單位屬縣級以上醫療機構的有23家，最多的是縣級醫療機構和鄉鎮衛生院，分別占40.7%和30.8%;從事臨床工作的人最多，有133人，占60.2%，其次是管理和臨床崗位的有64人，占29.0%;多數人屬中、初級職稱，分別占38.5%和35.3%;40歲至49歲人最多有73人，占33.0%，30至39歲70人占31.7%。大部分調查對象屬于基層醫院，工作在臨床一線，有評定職稱并在崗位上工作了有些年數，相信其對基層具體需要的臨床醫學專業人才綜合素質有較深了解，能較大程度的反映基層對臨床醫學專業人才素質的真實需要。

2.面向基層的臨床醫學人才應具備綜合素質調查

對基層需要的臨床醫學人才應具備的綜合素質調查，內容包括素質、知識結構、技能等三個要素，各要素內又包含若干項目，對各項目進行重要性評價。1分表示不重要，2分表示一般，3分表示重要，4分表示比較重要，5分表示非常重要。

(1)面向基層的臨床醫學人才應具備的素質基層需要的臨床醫學人才應具備的素質重要性評價有5個項目。結果顯示，“遵紀守法，具備良好的思想品德、人文素養和職業操守”以及“能夠積極地認識醫師職業，珍視生命，關愛病人，具有人道主義精神”此兩項重要性評分均值最高，達到4.83;“具有正確的職業價值觀念、職業道德規范、倫理和法律意識，能夠自覺履行維護醫德的義務”項目的重要性評分較高為4.71;“能夠以維護和促進健康為目標，向個人、家庭、轄區居民提供綜合性、協調性、連續性的基本醫療保健服務的理念”是對基層醫生的素質要求，其與前三項比較沒有那么受到重視，但是也超過4分，是非常重要的素質要求。在校培養應著重以上素質的培養與發展。最低的是“身心健康，能夠達到國家規定的外語、體育和軍事訓練合格標準”項，為3.76分，相比其他素質則沒有那么重視，但仍然接近比較重要指標，不容忽視。

(2)面向基層的臨床醫學人才應具備的知識結構基層需要的臨床醫學人才應具備的知識結構重要性評價有9個項目。結果顯示，“具備常見病、多發病的診斷和治療原則，掌握常見傳染病的防治原則”項重要性評分最高，為4.82分，可見常見病、多發病的診斷和治療原則，常見傳染病的防治原則是面向基層的臨床醫學人才應具備知識結構中最重要的知識;“具備系統的基礎醫學和臨床醫學的基本理論、基本知識和基本技能”和“具備基本的藥理知識及臨床合理用藥原則”項，均超過4.5，分別為4.79和4.72，在面向基層的臨床醫學人才培養中應著重以上知識的教育;“具備重點人群的保健與康復知識，掌握計劃生育的醫學知識”及“了解祖國傳統醫學的基本特點和診療原則”評分最低，分別為3.96和3.86，相比其他知識，重點人群的保健和康復，計劃生育知識在基層沒有那么得到重視，但相當接近比較重要值4分，在人才培養中不能忽視該知識的教育。而對祖國傳統醫學的基本特點和診療原則則未引起足夠重視，可能是基層醫療機構對臨床醫學專業人才的中醫學知識要求較低所致。其他各項均超過比較重要值4分，理應重視該部分知識的教育。

(3)面向基層的臨床醫學人才應具備的技能基層需要的臨床醫學人才應具備的技能重要性評價有8個項目。結果顯示，“具備全面、系統、正確、規范地進行采集病史、體格檢查、書寫病歷的能力”項重要性評分均值最高，為4.80分，是面向基層的臨床醫學人才應具備的最重要的技能;“具備良好人際交流與醫患溝通能力，具有較好的協調和團隊協作能力”項為4.56，可見醫患溝通能力受到基層重視，該部分內容應在人才培養中得到體現。最低的是“具備創新精神，具有批判性思維和研究意識，具備初步的科學研究能力”項，相比其他技能，初步的科學研究能力在基層重視程度稍低，但超過4分，在人才培養中不容忽視。

3.面向基層的臨床醫學人才培養應設課程

面向基層的臨床醫學人才培養應設課程重要性評價共有25個項目，結果顯示，有19項超過比較重要值4分，其中內科學重要性評分均值最高，為4.83;其次是外科學，為4.82;然后依次是診斷學、系統解剖學、兒科學、局部解剖學、生理學、藥理學、婦產科學(含計劃生育技術)、病理學、病理生理學、傳染病學、全科醫學概論、神經病學、醫學影像學、組織胚胎學、醫學免疫學、生物化學、預防醫學;有6項均值未達到比較重要值4分，由高向低依次是社區預防與保健、中醫學、人體寄生蟲學、康復醫學、醫學微生物學，社會醫學。

三、對面向基層的臨床醫學專業人才綜合素質培養的啟示

1.培養方案較符合基層需要，培養內容應有所側重

《成都中醫藥大學臨床醫學(定向)本科專業培養方案》中所提出的臨床醫學人才應具備的素質、知識、技能和課程設置均較符合基層需要，大部分項目均值超過4分，最高接近5分，最低接近4分。但重要性評價中，均值有高低差距，培訓內容重要程度呈現出不同水平，故對基層重視程度高的項目理應得到更多的關注和資源投入，面向基層的臨床醫學專業人才培養內容應根據基層的需要有所側重。在培養過程中需要貫穿基層服務知識，融入基層特色，滲透醫學人文精神，體現出專業的“基層性”，使培養出的人員到基層后能適應基層的需要，更好地守衛基層群眾健康。

2.醫學人文精神是重要素質，國家規定的外語、體育和軍事訓練也不容忽視

成都中醫藥大學從法律意識、思想道德、文化倫理、職業責任、服務目標、服務理念、體育、軍訓和英語訓練等方面對學生需具備的素質提出要求。結果顯示，基層對醫學人文精神是非?？粗氐?，體現在基層認為臨床醫學人才具備良好的思想品德、人文素養和職業操守，有正確的職業價值觀念、職業道德規范、倫理和法律意識，能夠自覺履行維護醫德的義務，并珍視生命，關愛病人是很重要的。作為基層的臨床醫生，精湛的醫療技術不及醫學人文精神重要，也可以說醫術不如醫德重要。[2]一個有醫學人文精神，有醫德的醫生，其有正確的價值觀、人生觀，能關心并關注病人的生命與健康，病人的權利和尊嚴，其定會提升醫術，為人民健康負責。啟示高校在培養學生過程中應著重醫學人文精神培養與發展，可以通過開設相應的課程，亦可注重教師日常授課中的言傳身教達到此目的，要時刻關注學生的精神狀態和心理動態，多方努力以強化其醫學人文精神。“身心健康，能夠達到國家規定的外語、體育和軍事訓練合格標準”項是應具備素質重要性評分的最低分，相比其他素質并沒有那么受基層重視?？赡苁腔鶎俞t院工作力度不那么強，不如大醫院般需要超負荷的勞動和較強的心理承受能力所致。但是，身心健康是做好臨床工作的重要前提，且隨著醫改的深入，社區、基層衛生單位將承擔常見病、多發病診療，并承擔公眾的大部分衛生保健服務，基層醫院將不在人浮于事，工作強度會有增加，所以此項內容在面向基層的臨床醫學人才培養中不容忽視。

3.重視診療知識教育，加強對祖國傳統醫學的教育

成都中醫藥大學著力于面向基層的臨床學生的與醫學相關的基礎科學知識和科學方法，臨床診斷和治療知識，全科醫學基本知識，重點人群的康復保健知識，流行病學相關知識和方法，突發公共衛生事件的處理，祖國傳統醫學的基本特點和診療知識的培養。在面向基層的臨床醫學專業人才培養應具備知識結構重要性評價中得分最高的三項是“具備常見病、多發病的診斷和治療原則，掌握常見傳染病的防治原則”、“具備系統的基礎醫學和臨床醫學的基本理論、基本知識和基本技能”和“具備基本的藥理知識及臨床合理用藥原則”。可見，基層醫療機構特別重視臨床醫生的診療知識。自新醫改以來，基層出現重基本公共衛生服務而輕基本醫療服務的現象，基層公共衛生服務量明顯增加，而醫療服務量逐漸減少，使得基層的診療能力普遍滑落，基層醫療技術留不住病人，大醫院門庭若市，基層醫療機構門可羅雀問題突出。基層醫療機構也看到了此問題，開始重視其診療能力的提高，所以，現階段醫學高校應著重臨床醫學生診療知識教育，在課時設置上可增加此方面內容的學習課時，加強臨床實踐，讓學生能夠在臨床實踐中鞏固和運用，后將其融會貫通于基層診療活動中，為基層提供值得信賴的醫療服務，最終實現基層“醫療、預防、保健、健康教育、計劃生育、康復”六位一體的服務職能。“了解祖國傳統醫學的基本特點和診療原則”項是基層需要的臨床醫學人才應具備的知識結構重要性評價中的最低分?？梢?，基層對其臨床醫學人才的中醫學知識的掌握重視不足。此可能與當前普遍重西醫輕中醫有關，但中醫藥是中華民族的寶貴財富，保障華夏子孫幾千年來的身體健康，了解祖國傳統醫學的基本特點和診療原則是非常有必要的，其關乎中國傳統文化的傳承與發揚。在中醫藥高校應重視此問題，加強對祖國傳統醫學的教育，讓其了解祖國傳統醫學的精髓，認同中醫藥的診療效果和重要意義，而后在工作中宣傳中醫藥知識，提升基層對中醫藥的認知度和認同度。

4.加強臨床實踐能力的培養，注重醫患溝通能力的提升

在技能要求方面，成都中醫藥大學主要著力于臨床思維、臨床實踐能力、醫患溝通能力和科研能力的培養，結果顯示基層醫療機構對這四方面都比較重視?；鶎又匾暸R床醫生綜合能力的體現，需要其臨床醫生能夠在醫療實踐活動中有較好的臨床思維，能合理運用其所學知識來解決臨床實際問題的能力?；鶎幼钪匾暤膬身椉寄苁?ldquo;具備全面、系統、正確、規范地進行采集病史、體格檢查、書寫病歷的能力”項和“具備對常見病、多發病進行診斷處理的基本能力和對急、難、重癥的初步處理能力”項，故高校在培養過程中應加強臨床實踐能力的培養。因為所有的知識和思想教育，最終都是通過臨床應用而得以體現，所以臨床醫學人才培養中也應重視學生臨床過程中臨床思維的系統性培養，探索科學有效的方法幫助學生將知識、思維融會于臨床實踐，提升其臨床能力，然后升華為新的知識。“具備良好人際交流與醫患溝通能力，具有較好的協調和團隊協作能力”項在8項技能重要性評分中排名第四，可見醫患溝通能力已受到基層重視。此可能與當前醫患關系緊張，醫患糾紛常有發生有關。廣泛的醫患糾紛使患者及社會人群和醫務人員都迫切需要溝通，醫患間有效、良好的溝通有助于解決醫患矛盾，所以醫患溝通在我國已不再是一個煩惱、一個名詞，已逐漸成長為一門學科?！夺t患溝通》、《醫患行為與醫患溝通技巧》等相關書籍全面、系統地介紹醫患溝通，并深入透徹地介紹從醫人員與患者間有效溝通的方法。高校應注重醫患溝通能力的提升，可開設《醫患溝通》課程，更好的讓學生學習、了解醫患溝通技巧，減輕醫患矛盾，減少醫患糾紛。

5.課程設置應更契合基層需要，應著力于綜合素質的提升

面向基層的臨床醫學人才培養應設課程重要性評價結果顯示內科學和外科學重要性評分均值最高，可見基層較重視涉及面廣、整體性強的臨床醫學學科。而診斷學作為基礎學科過渡到臨床醫學各學科的橋梁課程，解剖學作為研究人體正常形態結構，為學習其它基礎醫學和臨床專業課程奠定基礎的一門重要的基礎課程也得到基層的普遍重視。兒科學排名靠前，可能是現在兒童疾病基本都是急診，基層憑借地理可及性優勢長期要接收兒童患者，此就對基層的臨床醫生兒科學知識提出高要求，兒科學也是基層很重視的一門課程。社區預防與保健、中醫學、人體寄生蟲學、康復醫學、醫學微生物學，社會醫學則稍顯沒有那么重要，重要性評分均值均在4分以下。這種重要性的差異在課時設置中可得以體現，有目的、有重點，科學合理的安排課程，體現課程中的“基層性”。我國深化醫藥衛生體制改革進入攻堅階段，加強基層醫療衛生服務體系建設，提高基層醫療服務能力和水平是改革發展的重點，也是難點所在。[5]基層也認識到提高醫療服務能力和水平的重要性，所以在課程中更偏重于醫療課程，而對社區衛生服務所需的課程則沒那么重視。在校教育中，將社區衛生服務所需的課程有機融入到專業培養課程體系中，合理安排預防保健、康復醫學、社會醫學等課程或教學內容，有意識地提升學生對未來職業崗位的認知度，引導他們正確認識基層醫療衛生機構的特點和任務，后主動掌握相關知識和技能，提高綜合能力是當前工作重點。為提升學生綜合素質，可將課程設置分為人文素質課程群、職業基礎課程群、崗位課程群、素質拓展課程群等模塊，在各個模塊課程設置中打破學科界限，強化知識在基層醫療服務中的實用性。課程設置不應單純呈現專業知識，也需滲透基層特色，熏陶醫學人文精神，更新內容，與時俱進，加強和改進人才培養模式，不斷適應基層群眾的新要求和期待，積極為基層培養適宜的臨床醫學人才。

篇9

[關鍵詞] 城鎮；貧困；衛生服務需求；影響因素

[中圖分類號] R195.4 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2012）10（a）-0163-04

隨著改革開放的發展以及社會轉型的成功，我國經濟雖取得了長足的進展，但是貧困人口衛生服務的各種缺陷日益凸顯。我國城市目前存在大量貧困人口，他們經濟收入低、健康狀況差，而且缺乏醫療保障，衛生服務利用不足[1]，導致因病致貧現象較為嚴重，再加上近年來醫療費用的上漲使得他們在衛生服務中的弱勢地位更為明顯。徐州市是蘇北一個很具代表性的城市，通過調查和分析，對江蘇省徐州市城鎮貧困人口的衛生服務需求情況進行了研究，用兩周患病率、慢性病患病率等重要指標反映貧困居民衛生服務的需要情況，重點分析相關影響因素，深入了解城鎮貧困群眾的切實就醫需求，為調整衛生服務結構，制定有效緩解城鎮居民就醫困難問題提供理論和現實依據。

1 資料與方法

本次研究用隨機抽樣的方法對徐州的城鎮貧困人口的醫療衛生服務需求情況進行了入戶調查。2010年，徐州城鎮居民人均可支配收入16 762元，根據江蘇省家庭收入統計情況，徐州市家庭人均可支配收入低于7 399元的，即徐州市家庭人均可支配收入的1/2，為相對貧困，本次調查主要的人口為相對貧困人口。選取家庭人均可支配收入低于7 399元的家庭作為調查對象。本次調查自2012年3～5月共發放問卷350份，實際回收問卷328份，有效問卷272份，共計272戶城鎮貧困家庭，其中被調查人口為621人。對被調查家庭的家庭基礎情況、家庭收入、家庭衛生支出情況、家庭成員主要人口學和社會學特征、醫療保障形式、兩周患病率、慢性病患病情況、以及家庭成員的兩周就診率和住院情況進行了調查，經過數據審核，認為數據基本可靠。EpiData錄入數據，并對數據進行整理分析。

2 結果

本次調查家庭人均可支配收入在7 399元以下的總計272戶，其中低保戶為45戶，計106人。家庭平均規模3人，共調查人口621人。調查地區城鎮家庭人均可支配收入為7 177.4元，人均年支出為4 382.0元，其中醫療衛生支出782.2，占人均年支出的17.9%。無業、失業人口206人，占被調查人口的33.2%。本次調查中，徐州市城鎮貧困居民的兩周患病率為21.4%，慢性病患病率為11.6%，根據衛生部公布的第四次國家衛生服務調查結果，2008年，調查地區居民兩周患病率為18.9%，調查地區居民慢性病患病率（按病例數計算）為20.0%。而本次調查中，徐州城鎮貧困居民的兩周患病率大于全國的平均水平，這說明本次研究是有意義的。調研具體研究結果如下：

2.1 被調查者基本情況

本次調查中，男性為326名，占52.5%，女性為295名，占47.5%，男女比例為1.1∶1，男性多于女性。年齡構成情況：在本次調查人口中，0～15歲組65名，占10.5%，16～30歲組142名，占22.9%，31～45歲組158名，占25.4%，46～60歲組160名，占25.7%，60歲以上組96名，占15.5%?；橐鰻顩r及構成情況：15歲及以上人口總計556名，在15歲及以上人口中，未婚99名，占17.8%，已婚400名，占71.9%，離婚4名，占0.8%，喪偶53名，占9.5%。文化程度及構成情況：在本次調查的15歲及其以上人口中，小學及以下131名，占23.6%，初中150名，占27.0%，中專及中技34名，占6.1%，高中及技校97名，占17.4%，大專73名，占13.1%，本科及以上71名，占12.8%。就業情況：在被調查的215名就業人口中，機關、企事業單位管理者4名，占1.9%，專業技術人員23名占10.7%，一般辦事人員35名，占16.3%，商業、服務業員工29名，占13.5%，個體工商戶29名，占13.5%，非農戶產業工人32名，占14.9%，從事非農勞動的農民14名，占6.5%，農業勞動者（從事農林牧漁工作）28名，占13.0%，其他21名，占9.7%。參加社會醫療保險情況：在本次調查的15歲及其以上人口中，被調查者參加城鎮居民醫療保險的為207名，占36.6%。參加新型農村合作醫療的為200名，占35.4%，參加城鎮職工醫療保險的為128名，占22.7%，參加公費醫療的為8名，占1.4%，參加其他社會醫療保險22名，占3.9%。在對導致經濟困難的原因調查時，有30.2%的居民認為疾病與貧窮有直接或者間接關聯，其仍是致貧的一大原因。因為現在的醫療保障水平還不夠完善，因病致貧，因病返貧的現象還十分常見。

2.2居民衛生服務需求情況

2.2.1居民的兩周患病情況 在本次調查中，被調查居民兩周患病人數為133人，兩周患病率為21.4%，明顯高于全國平均的兩周患病率18.9%，這可能受到性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及就業等多種因素的影響。

2.2.2影響兩周患病率的主要因素 （1）不同性別兩周患病率：調查中，男性326名，兩周患病人數71名，兩周患病率為21.8%；女性295名，兩周患病人數為62名，兩周患病率為21.0%。（2）不同年齡兩周患病率：在本次調查中，老年人的兩周患病率較高。兩周患病率最高的為60歲以上組，患病人數為29名，兩周患病率為30.2%，其次為46～60歲組，患病人數為43名，兩周患病率為26.9%，接著就是31～45歲組，患病人數為30名，兩周患病率為19.0%，最后兩個為0～15歲組和16～30歲組，患病人數分別為11名、20名，兩周患病率分別為17.0%和14.1%。（3）不同婚姻狀況的兩周患病率：兩周患病率最高的為離婚這個分組的，患病人數2名，兩周患病率為50.0%，已婚的患病人數為85名，兩周患病率為21.3%，喪偶的患病人數為19名，兩周患病率為35.9%，而未婚的患病人數為16名，兩周患病率最低為16.2%。一般認為，喪偶和離婚會帶來不良的心理刺激，對人的激素水平和新陳代謝造成不良的影響，從而危害到人們的健康。本次調查結果也符合這種認知。（4）不同文化程度的兩周患病率：在本次調查中，不同文化程度的患病率有一定差異，中專/中技的患病率最高，患病人數為17名，兩周患病率為50.0%；其次是初中、小學及以下，患病人數分別為40名、35名，兩周患病率均為26.7%；本科及以上患病人數為17名，兩周患病率為23.9%，大?；疾∪藬禐?0名，兩周患病率為13.7%，最低的為高中/技校，患病人數3名，兩周患病率為3.1%。在本次調查中，中專/技校以及本科及以上的患病率比較高。

2.2.3居民的慢性病患病情況 調查地區的慢性病患病人數為72名，患病率為11.6%，徐州城鎮貧困人口的慢性病患病率明顯低于全國平均水平，因為徐州隸屬于江蘇省，雖然相比蘇南，經濟不夠發達，但是就全國水平而言，經濟還是可以的，所以其城鎮貧困人口的慢性病患病率低于全國水平還是有意義的。

3 討論

通過對以上數據分析可以看出，影響城鎮貧困居民醫療衛生服務需求的因素是多方面的，主要影響因素分析如下：

3.1貧困人群自身相關因素分析

3.1.1人口學特征 因為性別、年齡、婚姻狀況等因素的不同，貧困人口對醫療衛生服務的需求情況也不同。在本次對徐州市的調查中，60歲以上老年人的慢性病發病率高達41.7%，遠高于11.6%這個平均水平，所以徐州市城鎮貧困居民對醫療衛生服務的需求也會向慢性病方面傾斜。慢性病會有劣勢疊加效應，不僅會影響到居民的生活質量，還會增加患者及其家人的心理負擔。慢性病的保健重于治療，但是貧困人口因為經濟狀況的原因，沒有錢也沒有時間去住院治療，更沒有時間去休養。這樣，他們的健康狀況每況愈下，影響到居民的勞動能力，貧困狀況更加嚴重。貧困人口的婚姻狀況會影響其心理狀況，進而影響其健康水平，在本次調查中，喪偶和離婚的兩周患病率和慢性病患病率都明顯高于一般水平，尤其是喪偶的兩周患病率和慢性病患病率都高達30%以上。

3.1.2弱勢地位 社會結構障礙，貧困人口容易受到歧視，尤其是在城鎮，經濟平均發展水平高于農村，對貧困人口的歧視現象會更加嚴重，使貧困人口邊緣化[2]，這在一定程度上會影響到貧困人口的醫療衛生服務需求。貧困人口缺少核心凝聚力，自身的權利意識不強。貧困人口的主觀認識難免會受到成長環境、受教育水平、職業等因素的影響，他們對自己健康狀況的認識也就各不相同，對醫療衛生的了解情況也不一樣。徐州市城鎮貧困人口就業率低，本次調查中，無業、失業人口206人，占被調查人口的33.2%，生活來源不穩定，勢必對其健康狀況產生影響，進而影響其對醫療衛生服務的需求。有56%的城鎮貧困人口的文化水平是初中及以下，也在一定程度上影響了其衛生服務需求。

3.2 衛生服務相關因素分析

3.2.1 衛生服務供給 在提供醫療衛生服務時，有時沒有因地制宜，因時制宜，不能根據地區的具體情況提供具體的醫療衛生服務，滿足不了貧困人群的實際醫療需要。就如本調查的城鎮貧困人口，他們身處城鎮，對醫療衛生服務的需要及可及程度不同于農村，他們的交通比較便利，衛生服務可及性比較好；同時，由于他們是貧困人口，對醫療衛生服務的需求及可及程度又不同于一般城鎮居民，他們的經濟狀況比較差，這會影響其衛生服務需求。并且，在本次調查中發現貧困人口基層服務利用率低，社區衛生服務是滿足貧困人口醫療衛生服務需求的一個重要渠道，不善加利用，會造成資源浪費。

3.2.2 衛生服務費用 近幾年來，醫療衛生服務價格問題已經成為社會的熱點問題，對于貧困人群衛生服務費用直接影響著其衛生服務需求。貧困居民的兩周患病率高于一般水平，對醫療衛生服務的需求程度也就越高，而且，慢性病也需要長期的治療，但是政府管理醫藥價格方法不完善，企業和醫療機構價格行為不規范，市場價格秩序混亂，藥品價格不合理，醫療服務價格結構性矛盾尖銳等都會影響貧困人口的醫療衛生服務需求。隨著國家基本藥物制度的實施，基層醫療機構的衛生服務費用有所下降，但是在一些醫院，卻進行暗箱操作，存在藥品二次議價現象，這樣，就會使一些價廉質優的傳統藥品因為利潤低，難以承受回扣帶來的高成本，只好減產和停產，從而損害了城鎮居民的切身利益。尤其是低價藥品一般是貧困居民的首選藥品，他們的這種做法無疑會使貧困居民的生活雪上加霜。

3.3 管理相關因素分析

3.3.1 醫療保障制度 一個地區經濟的發展狀況會影響到醫療救助費用、醫療保險費用的籌資，通常一個地區經濟發展狀況越好，籌資就越容易，醫療服務補償機制就會越完善[3]。作為蘇北地區的典型城市，徐州的醫療保障水平低于蘇南的相關地區水平，目前除醫療救助政策外，徐州還沒有專門針對徐州城鎮貧困人口的特殊情況的政策條例出臺，從而限制了其整體發展。根據地區特征探討適宜的有效救助模式等是反貧困行動體系中的重要環節[4]，另外，對于政策實施方面，由于管理水平不高，工作人員素質不高，在對于救助資格的享受、救助資金的管理、救助資料的搜集等方面都有諸多問題，城鎮貧困居民享受醫療救助的整體滿意度不高。從醫療救助的申請審批程序來看，醫療救助金的申請、審批流程比較復雜，給廣大城鎮貧困人口帶來不便?，F在的社會醫療保障存在著個人承擔費用比例過高，制度不健全、不完善，沒有相關的法律保障等問題[5]。沒有專門針對貧困人口的醫療保障的整體規劃，影響了醫療保障體系的構建。

3.3.2 監管力度 我國醫療救助制度在救助調查、申請、救助實施等方面，政府或社會監督等方面缺乏一套規范的程序，透明度不高，嚴重影響醫療救助實施的效果[6]。貧困人口醫療衛生服務涉及多個部門，不僅有各衛生機構，還有民政部門、勞動與社會保障部門等。部門間出現交叉，就容易推諉扯皮或出現越權行為。這時候監管力度不夠，貧困人口的利益就得不到應有的保障。救助資金的管理更成為監督管理的重要環節。

4 政策建議

4.1 提高貧困人群健康素質

4.1.1 開展健康知識宣傳教育 宣傳工作在推進醫療衛生服務事業發展的進程中顯現著越來越重要的作用。一個人的意識會影響其行為，意識向積極的方向轉變，行為才會變得正確。加強宣傳，有利于形成良好的醫療衛生服務氛圍，加大城市醫療救助宣傳力度，提高貧困人口有關醫療救助相關問題知曉率[7]。徐州民政局可以開展知識宣講、發放知識手冊、知識競賽等方式調動貧困居民主動了解醫療救助的相關政策法規，促進其參與的主動性，采取網絡、電視、廣播、報紙等多種平臺對徐州貧困人群進行宣傳教育，將客觀健康變為主觀健康，變“衛生保健是國家的事”的舊觀念為“自己花錢買健康”的新思維[8]。從根本上降低貧困人群的患病率。

4.1.2 注重疾病的預防 可定期組織體檢，早發現，早治療，逐步建立貧困居民電子健康檔案。對于貧困居民的體檢，可由徐州市民政局牽頭、定點醫療機構統一組織，政府“買單”，減少大病滋生的根源。這樣，既提高了貧困人口的健康水平，又減少了政府在這方面的經濟支出，達到雙贏。

4.2 提升衛生服務水平

4.2.1 提升基層衛生服務提供質量 在提供衛生服務需求時，要具體情況具體對待，要重視社區衛生服務，社區衛生服務利用率低，這是一種資源浪費。從調查中可以看出，在調查的前一年內，只有34.0%的貧困人群利用了社區衛生服務，其中對社區衛生服務質量的不滿意成為主要原因。需要在擴大社區衛生服務機構影響力的同時，將其重心適當向貧困人口轉移。2010年起，徐州市中心醫院與睢寧縣醫院、徐州醫學院附屬醫院與豐縣醫院，分別結為市縣醫院縱向聯合體，有利于中心醫院對縣鄉醫院的技術及人才支持，互動開展雙向轉診等服務，讓更多優質醫療資源惠及基層群眾。近年來徐州也建立起了“愛心醫院”，不僅可以合理分配社會醫療資源，主動調控醫療衛生事業的過度市場化傾向，而且還解決很多低收入家庭的基本醫療問題。

4.2.2 開展貧困人群慢性病防治專項工程 慢性非傳染性疾病逐漸增多，而這些疾病的病程長、用藥多， 導致醫療費用過快增長[9]。從歷年的統計數據來看，徐州市城鎮貧困人群慢性病患病率水平是比較高的，尤其是老年人的慢性病患病率，這大大影響了貧困人群健康水平，針對這一問題，在慢性病的診療方面，徐州市相關衛生服務機構可以針對慢性病流行特點和防治形勢，不斷加大工作力度，突出重點，積極落實各項措施，使得慢性病防治工作保持了良好的發展態勢?？梢蚤_展貧困人群慢性病防治專項工程，逐步形成以政府為主導、專業機構提供技術支撐、社區衛生服務機構具體實施、預防為主、中西醫診療手段相結合的服務提供體系。

4.3 完善相關管理制度

4.3.1 提高醫療保障水平 向社會弱勢群體提供免費的醫療保障服務，不但保證了這些人群的福利，對于推行社會平等和消除社會歧視具有同樣重要意義[10]。對于部分難以維持基本生活支出的貧困家庭，除向他們提供貧困醫療補助外，政府還可以采取直接支付基本醫療費用或免費為貧困人群購買醫療保險等方式有針對性地對他們實施醫療救助，因為他們中大部分人往往是連掛號費用都負擔不起[11]。完善醫療救助制度，不斷提高救助水平，擴大救助對象，根據貧困群眾的實際需求，設定合理的救助標準，另外，進一步完善城鄉救助一體化體系，促進醫療救助和醫療保險的有效銜接，保障貧困群眾的就醫需求。

4.3.2 加強監管 對醫療救助基金的監督管理，包括對運用情況，資金去向的監管。各部門要明確分工，各司其職，加強合作，成立專門的醫療救助基金管理委員會，對基金進行定期的監督檢查。資金的流向要透明，監管委員會有義務將具體情況告知大眾。要對貧困人口做定期抽查，切實了解他們受到救助的情況，并對具體情況進行評估，及時反饋監管情況，進行適當的改善。有學者提出建立醫療救助服務定點機構，嚴格準入機制，確保弱勢人群能享受到方便、優質、價廉的服務，同時加強對服務供方的約束與監督，成立醫療救助民主監督委員會，由社會各界人士組成，確保醫療救助資金有效利用[12]。另外，應該進一步推進救助信息公開化進程，從而有利于更加充分的發揮各級監督。

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篇10

關鍵詞：農田土壤; 蔬菜安全; 檢測

Abstract: soil as a natural resource, is the source of vegetable life support system. Good soil environment can provide people the safety of vegetables. But the present farmland soil quality declined, vegetable safety is threatened. Therefore, this article summarized our country about the pollution of soils and vegetables, as well as in the management of research achievements, and on the future of vegetable safety development and put forward some constructive suggestions.

Keywords: soil; vegetable; detection

中圖分類號：TE991.3文獻標識碼： A 文章編號：

隨著人們生活水平的提高和消費意識的變化，農產品質量安全問題，尤其是蔬菜農藥殘留超標、重金屬含量超標、化肥使用過量等問題成為目前人們普遍關注的熱點問題。土壤是人類蔬菜生產的物質源泉和基礎，而今，農田土壤存在不同程度的有機物、重金屬、化肥等污染，進而污染蔬菜，蔬菜中有毒有害物質通過食物鏈進入人體，給人類身體健康帶來潛在的危害。自2003年8月底中央電視臺披露“張北事件”后，引起全國各城市的一場“恐慌”，北京、上海、南京、武漢等城市紛紛加強對蔬菜安全的檢測。為了切實解決蔬菜安全問題，讓人們吃上放心菜，本文綜述了近年我國農田土壤污染狀況，以及在蔬菜污染、管理方面取得的研究成果，試圖為我國蔬菜安全生產提供一定的科學依據。

1.農田土壤質量現狀

1.1土壤污染物及其來源

土壤污染物指進入土壤并影響土壤正常作用的物質，即會改變土壤的成分、降低農作物的數量或質量，有害于人體健康的那些物質。土壤污染物種類繁多，根據污染物的性質不同,大致可分為有機污染物、重金屬、放射性物質、化學肥料和病原微生物[1]。這些污染物主要是由污水、廢氣、固體廢物、農藥和化肥等帶進土壤并積累導致。

1.2農田土壤污染現狀

我國農田土壤遭受有機物、重金屬和化肥等污染物質的污染較為嚴重。據調查，我國農田受有機污染物（農藥、多環芳烴等）污染的面積已達3600萬hm2，其中農藥污染面積約1600萬hm2[2]。農藥是毒性高、環境釋放率大、影響面廣的有機污染物，在有效防治病蟲草危害的同時也污染環境和農產品。農藥在土壤環境中的行為歸宿,主要是遷移、滯留、轉化。化學農藥施于農田后，約有40%-60%落入土壤中[3]。農藥產品品種繁多，主要有有機磷類、除蟲菊酯類、氨基甲酸酯類類、有機氯類等殺蟲劑,其中有機氯類殺蟲劑如六六六、滴滴涕等屬高殘毒農藥,我國于20世紀80年代初已經停止使用,總體上有機氯農藥對耕地污染趨于緩和，但仍有污染超標的情況[4,5]。還有一類惰性較強的有毒有機污染物，即多環芳烴（Polycyclic Aromatic Hydrocarbons,PAHs)存在于我國農業土壤中。在土壤中,PAHs將發生一系列的物理、化學和生物行為,其中有一部分會長期存在于土壤環境中,進而對環境產生長期和深遠的影響[6]。20世紀70年代以來的工作表明，我國土壤系統受PAHs污染已從ug/kg量級上升到mg/kg量級，其檢出率也從20%到80%以上[7]。

據報道,目前我國受Cd、As、Cr、Pb等重金屬污染的耕地面積近2000萬hm2,約占總耕地面積的1/5。農田中重金屬污染主要來自“三廢”排放、污水灌溉、有機肥料與磷肥的大量施用，及大氣污染顆粒的沉降等，其中工業“三廢”污染耕地1000萬hm2,污水灌溉的農田面積已達330多萬hm2[8]。目前，我國由于污水灌溉引起的重金屬污染已經在許多地方發生。如廣州市和邯鄲市菜地土壤由于污水灌溉使土壤中的重金屬含量增大[10,11]。再如沈陽張士灌區的農田土壤，在污水灌溉停止十余年后仍存在Cd、Zn、Cu等多種重金屬污染，其中Cd污染最嚴重[9]。

化肥的投入在短期內可以使作物增加產量,但施用過量會使土壤的生產能力和農產品品質都下降。目前，我國化肥施用量已嚴重超過發達國家制訂的化肥施用安全上限（即22kg/hm2），1992年和1995年每公頃化肥施用量分別已達265kg和289kg，超過安全標準10倍以上[12]。有試驗表明:施入土壤的氮肥超量會造成硝酸鹽積累，土壤中硝酸鹽通過食物鏈危害人體健康[13]。另外，硝酸根在還原條件下還有可能被還原為亞硝酸根，亞硝酸根可進一步轉變為致癌物質亞硝胺，造成土壤亞硝酸鹽污染[14]。

2.蔬菜質量安全性的現狀

2.1蔬菜的化學污染嚴重

近幾年來我國蔬菜污染問題嚴重，其中化學農藥、重金屬、化肥和硝酸鹽的污染最為突出。

2.1.1化學農藥污染

在蔬菜生產過程中，通過使用化學農藥防治病蟲害，保證蔬菜的高產和穩產。但與此同時，蔬菜產品遭受著嚴重的化學農藥污染。目前，化學農藥污染問題在我國受到廣泛的關注和重視。

崔磊[15]利用氣相色譜法檢測鞍山市郊蔬菜中有機磷農藥殘留量，結果檢出率為48.4%，超標率為27.4%。在157個蔬菜樣品中，蔬菜大棚黃瓜中有機磷農藥污染最重，檢出率高達100%，超標率達60%。

何華等[16]對烏魯木齊市市售近千份蔬菜樣品的進行檢測，發現蔬菜污染狀況以對硫磷為最重,超標率高達31.36%。

張秋平等[17]對珠海市2004-2006年市售蔬菜進行有機磷農藥殘留監測,結果表明檢出率為33.33%,超標率為28.21%,以甲胺磷檢出率最高,禁用高毒農藥占檢出農藥總數的61.54%,無季節性差異,市區集貿市場所售蔬菜有機磷農藥殘留超標率高于郊區,葉類蔬菜有機磷農藥殘留超標率高于其它類蔬菜。

宋云華等[18]利用酶抑制法對玉溪市2002-2005年間21個主要蔬菜集貿市場的蔬菜樣品進行農藥殘留檢測,抽檢樣品中平均殘留超標率為6.45%,且超標率呈逐年上升趨勢。

2.1.2重金屬污染

隨著工業“三廢”的排放，及農藥、化肥的大量使用，蔬菜重金屬污染較為嚴重。我國南方地區因氣候溫暖、雨水充沛成為我國蔬菜的主產區之一。但目前，在南方不同地區蔬菜污染情況不同。如對廣州市黃埔區主要蔬菜來源超市和市場的12種蔬菜89個樣品的可食部分中重金屬含量進行測試分析,結果Pb和Hg是黃埔區蔬菜的主要污染元素,超標率分別為23.50%和16.0%。As、Cd和Cu的含量雖然都較低,但還潛存污染風險[19]。從湖南省湘江中下游衡陽-長沙段沿岸采集到48個蔬菜樣品,這些樣品中As、Cd、Pb含量均較高，超標率分別為95.8%、68.8%和95.8%[20]。在貴陽市6個蔬菜生產基地上采集的108個葉菜類蔬菜樣品中，大白菜、萵苣和芹菜均受到Pb、Hg、As的污染，其中Pb、As最嚴重[21]。

許多學者對我國北方郊區、蔬菜基地中蔬菜重金屬污染也做了大量的研究。李海華等對鄭州市近郊蔬菜生產基地29種常見蔬菜中的重金屬Cu,Cr,Pb,Cd的含量進行調查分析，結果表明，蔬菜的重金屬綜合污染指數大部分高于3.0，污染比較嚴重[22]。為了摸清山西農業大學主要食用蔬菜重金屬污染狀況,馬祥愛等[23]對菜市內6個攤位5種蔬菜30個樣品的可食部分中重金屬元素進行分析研究，結果發現鉛和汞是農大菜市場蔬菜中的主要污染元素,超標率分別為53.3%和16.7%。

2.1.3化肥與硝酸鹽污染

化肥對蔬菜生產影響最大的是氮肥，氮肥施用過多造成蔬菜的品質和耐貯性下降。氮肥分解過程中產生的硝酸鹽、亞硝酸鹽等致病、致癌物質，在蔬菜中積累并通過食物鏈影響人體健康。由一些文獻報道可知，我國大部分地區蔬菜中化肥與硝酸鹽污染已相當嚴重。無論是沿海地區還是內陸，葉菜類和根菜類蔬菜中硝酸鹽含量超標最嚴重[24-27]，廈門、廣東省6個典型地區、長沙、哈爾濱四地區葉菜類蔬菜中硝酸鹽含量分別已達1019mg/kg、3180mg/kg、3130mg/kg、3432mg/kg，根菜類蔬菜中硝酸鹽含量于廈門、長沙、哈爾濱三城市分別為669mg/kg、1682mg/kg、2107mg/kg。

2.2蔬菜質量安全生產與管理現狀

2.2.1蔬菜質量安全標準體系的建設

“民以食為天，食以安為先”。在國外發達國家，無公害農產品已成為最基本的要求和最低的限制性標準。我國國家農業部、省、市、自治區針對日益增多的食品中毒問題，制定了一系列蔬菜質量安全標準，對蔬菜安全生產起了積極作用。最近幾年，通過對蔬菜安全生產的逐步重視，蔬菜質量標準得到了進一步的規范。目前，國家農業部已頒布了13蔬菜產品標準，其中白菜類蔬菜、茄果類蔬菜和甘藍類蔬菜，其余是單個蔬菜如韭菜、芹菜、黃瓜等標準。另外，還制定了無公害蔬菜產地環境質量標準及農藥安全使用標準。我國各個省、市、自治區根據當地情況，在參照國家標準的基礎上出臺了一些標準，如浙江省和天津市制定的無公害蔬菜系列標準包括產地環境質量標準、生產技術規程和產品質量標準。不同行業也制定了自己的行業標準，一般而言， 先實行行業標準，其次是省、市、自治區標準，最后才考慮國家標準。

2.2.2蔬菜質量安全的管理現狀

通過多年的蔬菜質量建設，我國已擁有一大批的無公害蔬菜、綠色蔬菜生產基地。要穩定和提高這些基地的環境條件、產品質量，國家許多地方建立了蔬菜質量檢測管理體系并取得了顯著的成績。

浙江省已建立了省、市、縣三級蔬菜質量檢測管理網,加大了對基地、菜市等生產、流通源頭的監督管理，而且管理成效顯著。據浙江省農藥檢定管理所1998-2002年對全省主要城市的蔬菜農藥超標率的檢測,1998年為48.15%，到2002年便下降到13.07%；其中甲胺磷在蔬菜上最高殘留量已由40.12mg/kg降為2002年的0.573mg/kg[28]。

上海市浦東新區高行鎮通過落實科學創新、因地制宜、人性化的監管措施，在2004年時全鎮上市蔬菜的農殘檢測合格率都達100%[29]。

江蘇昆山市通過一手抓生產源頭的管理,一手抓流通市場的質量監控,嚴把蔬菜安全準入關,取得了較好成效。2006年,該市對196870批(次)蔬菜的農藥殘留超標進行檢測,發現其超標率占0.36%,同比下降0.37個百分點[30]。

3.蔬菜質量安全的檢測

蔬菜是人們飲食生活中不可缺少的食物，其質量安全問題已成為當今人們談論的主要話題。因而必須采取科學的、現代化的檢測手段，按照蔬菜質量安全標準對蔬菜質量進行檢測。

首先，對蔬菜產地環境進行監測和檢測，以保證種植地的環境達標，進而保證消費者食用的是健康安全蔬菜。其監測與檢測項目具體包括：⑴環境空氣質量，主要監測和檢測空氣中的有害成分，如二氧化硫、氟化物、一氧化碳等；⑵灌溉水質量，重點檢測pH、氰化物、重金屬；⑶土壤環境質量監測和檢測，重點為重金屬。

其次，監測和檢測農業投入品，即要對化肥和農藥種類進行控制，必須嚴格按照標準中規定的限量、種類進行控制。

除此之外，還要對蔬菜產品質量進行檢測。其檢測內容有農藥殘留、化肥殘留、重金屬、衛生指標等。

4.建議與展望

我國農田土壤和蔬菜污染日益嚴重，對這方面的相關研究報道較多。針對此種情況，建議今后應加強以下幾方面的工作：

⑴結合農業土壤污染特點，采取科學、有效的防治治理措施以改善受污染的土壤。由于土壤污染使經濟蒙受損失、蔬菜品質不斷下降，而且人體健康受到威脅，但其治理較難，因而，需研究探索出一種成本低而且簡單又快速、環保的技術，以治理受污染的農田土壤。

⑵加大在生物農藥研究方面的科技投入。

⑶加快對長效肥、緩效肥等低污染、低消耗肥料的研究開發。

⑷繼續推廣建立蔬菜安全質量追溯系統。為從源頭抓質量，實施蔬菜市場準人制、標識制和召回制，一旦發現蔬菜質量問題，可根據相關信息追根溯源,使生產者無法在同行業中立足，并且能滿足消費者的知情權和選擇權。

⑸加快各類蔬菜標準制定進程，對蔬菜實行標準化生產，同時加強蔬菜質量監測和檢測。因而，人們應當把眼光移向可持續發展的角度，注重蔬菜生產過程的質量，從而保障蔬菜盡快成為直接上市的“免檢”品。

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