導語：如何才能寫好一篇生物相容性的定義，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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    【關鍵詞】  血液凈化  預后

    血液透析作為終末期腎臟疾病患者的重要腎臟替代治療手段，臨床應用已有40余年的歷史，它可以清除體內毒素，多余的水分，糾正代謝性酸中毒與電解質紊亂，可以延長腎衰竭患者的生命，但透析患者仍為高危人群，血液透析也存在許多急性并發癥和遠期并發癥。因此如何改善透析患者的生存質量，降低死亡率，成為血液凈化治療發展的關鍵，對血液凈化治療提出更高的要求，以下幾個方面的問題與腎衰患者的預后直接相關。

    1、應充分重視和保護透析患者的殘余腎功能

     透析患者治療的最終目標是提高生活質量，延長生存時間，近幾年研究提示殘余腎功能（rrf）的存在是一個至關重要的影響因素，它不僅可以改善透析患者的營養狀態和生活質量，減少透析時間，維持較好的血紅蛋白水平，同時能降低患者的病死率，是病死率強有力的預測因子[1]，即使殘余腎功能處于低水平狀態，也能夠明顯減少透析患者的病死率，因此我們應該重新認識其重要性，盡可能地保護好殘余腎功能。透析過程中良好的血壓控制可以提高患者的透析效果，延長患者的存活時間并改善其生活質量，而低血壓是透析過程中常見的并發癥，發生快，常使血液透析不能順利進行，導致透析不充分影響治療效果，嚴重時可直接危及生命，同時低血壓可導致腎臟血供顯著減少，缺血會使腎小球功能進一步受損。導致低血壓常見的原因是超濾過多過快及血漿滲透壓的急劇下降，所以要定期準確評估患者的干體重，避免透析超濾量過大；同時要提高透析充分性，也可適當提高透析液中的鈉濃度，以使血漿滲透壓不發生快速變化，使血壓趨于平穩。另外透析中應盡量使用碳酸氫鹽透析液，因醋酸鹽有血管擴張和心肌抑制作用，低血壓發生率明顯增加，且醋酸鹽代謝緩慢，有時會加重酸中毒[2]。總之要盡量保持透析過程中的血壓穩定，避免低血壓引起的腎供血減少，保護殘余腎功能，提高病人生活質量，延長生存期。

    2、血液透析膜的選擇

    20世紀60年代后期至70年代早期，血液透析作為一種有效的治療方法，主要歸功于有效透析膜材料的不斷發現與廣泛應用。透析膜的必備條件有：抗血栓特性、穩定的通透水性能、蛋白丟失限定在最低范圍、組織相容性好。在血液透析中血液與透析膜接觸，因透析膜組織相容性不同，對體內免疫系統的激活程度及由此而引發的相關并發癥亦不同。生物相容性透析膜被定義為患者使用時炎癥反應產生程度最輕的膜。有研究表明，使用生物相容性好的透析膜，可以降低透析患者感染發病率和腕管綜合征，可以降低病死率的危險度，在急性腎功能衰竭中透析膜的組織相容性將影響腎功能的恢復。相關研究中還沒有描述其他可能的結果，如因肺部彈性蛋白丟失而發生的改變及血中紅細胞壽命的降低等[3]。

透析膜的組織相容性不同而對患者生存質量和生存時間產生的不同影響，提示透析膜的生物相容性在透析處方中應該是被重點考慮的因素。要據患者不同情況選擇組織相容性好的pna膜、ps膜、cta膜，以盡量減輕對體內免疫系統的激活程度。

    3、體內中、大分子毒素的清除

    對尿毒癥毒素的研究已有100余年的歷史，現在已知慢性腎衰時體內有200種以上的物質水平比正常人增高。所謂的尿毒癥毒素是腎衰時蓄積在體內的多種物質，包括pth、磷、尿素、肌酐、胍類、酚類和吲哚等，其中有許多是中大分子的有毒性的代謝產物、有活性的激素以及與人體免疫有關的細胞因子、炎性介子等，這些毒素的較高濃度存在，會對其他重要臟器造成進一步損害，同時引起內分泌代謝紊亂，如甲狀旁腺功能亢進、胰島素抵抗等。血液透析主要依靠半透膜兩側的溶質濃度差所產生的彌散作用清除溶質，對尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質有較好的清除率，對中大分子的清除效果差，而血液濾過與血液灌流因清除方式的不同，對中大分子的毒素及脂溶性的毒素有更好的清除效果[4]。所以對維持性血液透析的患者應定期行血液濾過和（或）血液灌流治療，以清除體內的中大分子的毒素，減輕對心、肝、神經系統等的進一步損害及對免疫內分泌代謝造成的影響，以減少或延緩其遠期并發癥的發生。

    4、透析患者的營養問題

    此類患者在開始透析治療前即因體內毒素作用致長期食欲減退，胃腸道癥狀，及慢性腎功不全非透析治療階段的低蛋白飲食等已存在營養不良；透析治療階段，因胃腸功能紊亂，透析并發癥，透析時蛋白質、維生素的丟失，藥物的不良反應，內分泌紊亂所致的負氮平衡，血清瘦素水平的增高，感染及精神因素等均可引發或加重營養不良。大量研究表明有超過1/3的血液透析患者存在著中至重度的蛋白質營養不良，且營養不良的程度與發病率和病死率的升高之間存在著緊密的聯系，作為預測指標，低血清白蛋白與患者的病死率保持著相當高的一致性[5]，因此要重視透析患者的營養管理，經常對患者的營養狀況進行評估，加強宣教，幫助患者合理安排飲食，普及營養治療的知識，保證患者攝入充足的熱量，適量的蛋白質及必需氨基酸。注意補充電解質，礦物質和維生素，同時調整透析劑量，保證充分透析，減輕因體內毒素蓄積所致的胃腸道癥狀及代謝紊亂。可應用重組人促紅細胞生成素與重組人生長激素，促進體內合成代謝及營養物質的利用，改善病人的營養狀況。

    綜上所述，透析患者的殘余腎功能、營養狀況、透析器的生物相容性、體內中大分子毒素的清除均與患者的生存時間長短，生活質量的高低密切相關，應引起臨床醫師的充分重視。

參 考 文 獻

[1]顧勇.應充分重視和保護透析患者殘余腎功能.中華腎臟病雜志,2007,23:411.

[2]苗里寧主編.腎功能衰竭[m]. 第一版.西安：第四軍醫大學出版社，2007：128.

[3]血液透析膜的選擇.見:[美]威廉.l.亨里奇,主編.姜埃利,韓瑞發,主譯.透析原理與實踐.第2版.沈陽:遼寧科學技術出版社,2007.3-9.

篇2

關鍵詞：聯冠修復　下頜第三磨牙前傾阻生　下頜第二磨牙遠中齲壞　牙髓治療

隨著我國進入老年社會，因為經濟等原因，老年人大多沒有接受良好有口腔衛生教育，存在對口腔疾病的重視不夠、口腔衛生不良等問題，導致老年人口腔病得不到及時的預防性治療，而發生急性癥狀或全身癥狀時才來就診。另外隨著年齡的增加，全身各個器官發生退行性變化，老年人同時伴有一些系統性的全身疾病，不愿采納一些創傷性的治療如拔牙。我科對下頜前傾阻生的第三磨牙導致相鄰的第二磨牙齲壞、牙髓炎、根尖周炎等采取不拔阻生牙，而是與第二磨牙一起進行聯冠修復，取得了較好的效果，現報告如下。

資料與方法

一般資料：下頜第三磨牙前傾阻生導致相鄰的第二磨牙嚴重齲壞牙髓病和根尖周病93例，其中男42例，女51例，年齡50～75歲。其中9個病人為雙側，聯冠固定橋例數102例，雙側的下頜8均存在不同程度傾斜，牙冠高度基本正常，咬合正常或對牙缺失，松動度小于Ⅱ度。x片顯示下頜8為單根或雙根，下頜7大多數為雙根，極少數為融合根。二者的牙周情況基本正常，第三磨牙的牙齒傾斜角小于30°。

基牙準備：下頜第二磨牙均經過完善的牙髓治療(大多數為根管治療，少數為塑化治療和干髓治療)。下頜第三磨牙有齲壞的充填治療，有牙髓病變的作牙髓治療，將基牙的牙周作完美的牙周刮治治療。

基牙制備：第二磨牙按常規的冠橋預備而制備各個牙面，各軸面無倒凹、圓滑，頸緣清晰。如金屬鑄造聯冠，頸緣制備成刀刃狀，金屬烤瓷聯冠則需制成臺階。對傾斜的下頜第三磨牙傾斜側倒凹必須去除，非倒凹側適當修整。對于傾斜度較大和牙冠破壞較大的則制作核樁冠。最后檢查兩個牙的共同就位道，先戴臨時冠。

聯冠制作：聯冠的制作同一般金屬冠或金屬烤瓷冠。

初戴與完成：常規試戴聯冠，調，粘固。

結果

102例聯冠使用最長的觀察5年，未見松動和折斷脫落，原略有松動的基牙也得到了穩固。隨訪期x片檢查顯示：無繼發性牙體、牙周病變，所有患者自訴咀嚼功能恢復良好，能咀嚼大多數食物且無不適。其中3例因第二磨牙干髓治療失敗，反復腫痛，拆除聯冠，拔除第二磨牙，改為以第三磨牙為基牙的固定修復。4例因崩瓷拆除重做。有效率97.1％。

討論

烤瓷是一種牙科技術，一般稱之為烤瓷牙。烤瓷牙從19世紀初葉已開始使用，它是一種良好的材料，具有質硬耐磨、表面光滑、色澤好、化學性能穩定、不溶于唾液和組織相容性好的優點。近十多年來發展起來的高強度的金屬烤瓷技術，為牙齒缺損、缺失的患者帶來了福音。

制作精密烤瓷牙的優點：①良好的邊緣封閉。有些朋友可能會吃過這樣的苦頭：一顆不太好或缺了一些牙，通過鋼牙。金牙包起來后十年左右，感到發臭或疼痛，就是因為假牙冠與真牙之間不夠密合，口水及食物殘渣會滲入其中，真牙就逐漸腐蝕，從而出現假牙發臭，松動脫落，這就是假牙邊緣封閉不好的結果。烤瓷牙的制作要求邊緣貼合，在齦下1mm處，加上專用非水溶性的粘結材料，就保證了邊緣的密封。②美觀。顏色可調制成真牙顏色一樣，永久不變色，全瓷牙顏色更理想，折光性都跟真牙一致(鈦、黃金、白金)。③良好的生物相容性。特別是生物貴金屬制作的瓷牙和全瓷牙，因其電的化學惰性而具有抗腐蝕性，組織無過敏，而普通的不銹鋼瓷牙，戴用一段時間，齦緣則可見一暗灰色的邊緣。④極高的強度。金囑與陶瓷粉在高溫下熔融結合在一起后，足以承受口腔內的咀嚼力，貴金屬與陶瓷牙結合力更強大。⑤保護牙體硬組織和牙髓，因為需做烤瓷牙的牙齒往往是變色齲壞多的牙齒，烤瓷冠制作完成后，整個真牙就被金色圍在中間，咀嚼時的力量作用在牙冠上，不會折裂或崩掉，而粘結瓷牙冠的粘結劑及瓷層，有良好的絕緣性，防止了外界刺激對牙髓的傷害。

適合做烤瓷牙修復的牙齒有以下5類：①牙齒缺失的，一般要求缺失數目較少，并且鄰牙健康，沒有炎癥或雖有炎癥，但經過治療得到控制，經醫生檢查可考慮做烤瓷牙修復；②牙齒顏色或形態不佳，如四環素牙、錐形小牙等；③牙列形態異常又不宜做正畸治療的患者，可考慮做烤瓷牙修復；④因外傷而折斷的牙齒或殘留的牙根，如牙根有足夠的長度，牙周情況又較好時，經過完善的根管治療，可進行烤瓷牙修復；⑤齲齒或牙齒缺損較大，牙齒變色呈灰色或黃褐色，可通過烤瓷牙恢復美觀及增加強度。

烤瓷冠全稱應是烤瓷熔附金屬全冠也稱金屬烤瓷全冠，是一種較理想的修復題，它是先用合金制成金屬基底(又稱金屬內冠)，在再其表面覆蓋與天然牙相似的低熔瓷粉，在真空高溫烤瓷爐中燒結熔附而成，它的特點是能恢復牙體的形態功能，抗折力強且顏色、外觀逼真、表面光滑，耐磨性強，不會變形，色澤穩定，耐酸性，屬永久性修復題。只有在制作精良，邊緣外形密合的前提下，不同材料的牙冠才有比較的意義。否則，既便是生物相容性最好的全瓷、貴金屬烤瓷、金合金鑄造冠，也會發生同樣的問題。在前牙來說，美觀是第一位的，一般全瓷冠尤其是鑄瓷冠可以取得令人滿意的效果。對后牙來說，金合金鑄造冠，金合金烤瓷冠，瓷沉積冠等均可以取得比較滿意的效果。

第三磨牙阻生與第二磨牙齲壞的關系：人類的進化過程中，隨著飲食結構的變化，而引起咀嚼器官的退化，骨、肌肉、牙齒的退化不一致而導致不同程度的第三磨牙的阻生。以近中阻生最為多見，常常造成冠周炎、第二磨牙齲損、遠中牙槽骨的吸收、甚至牙根吸收等并發癥。引起第二磨牙遠中鄰面齲壞中以第三磨牙近中阻生占59％左右。

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1、一般資料

以我科2009年1月～2010年1月接受PICC置管術的腫瘤患者共105例為研究對象。在臨床中對2009年1月～2010年1月留置PICC患者觀察組（5例）穿刺局部感染情況進行分析，其他100例無感染患者進行對照，總結穿刺點感染因素及預防對策。

2、判斷感染的標準

美國疾病控制中心定義的局部感染為：導管入口處紅腫、硬結，有膿性分泌物。

3、結果

在留置PICC過程中，加強預防處理，可有效降低穿刺點的感染產堿假單胞菌發生率。

二、分析引起留置PICC管穿刺點感染的相關因素

我們根據對照組患者留置PICC期間的臨床經驗，總結出如下幾點可能因素：

（1）護理操作因素

1、護士操作欠熟練，不能做到一針見血，反復穿刺。

2、選擇穿刺部位不當（在肘窩穿刺），應在肘窩下二橫指處穿刺最佳。

3、操作時是否嚴格無菌操作，注意加強巡視有關。

4、與導管置入后固定是否牢固有關。

（2）與導管的材質有關，有些導管材料有利于血栓形成，從而增加感染風險。

1、與應用的化療藥物及患者骨髓抑制的嚴重程度有關。

2、與患者的身體狀況有關，如白細胞計數低于4×109/L,或大劑量化療后白細胞“零”期，炎性反應極弱等。

3、與患者對留置PICC日常護理的注意事項的掌握程度有關。

三、預防感染

鑒于較高的感染發生率，我們對B組留置PICC的患者加強了預防處理，具體如下：

（1）預防護理，預防感染

加強護士PICC置管術的操作培訓：可行的、周密的預防規范和醫務人員的教育，對降低和預防感染至關重要。應由經過專業培訓并合格的護士進行穿刺，術者嚴格執行無菌操作，堅持洗手制度，穿刺前嚴格消毒穿刺部位，減少皮膚細菌移居體內機會，三遍酒精，三遍碘伏（不脫碘，以便不斷有碘離子釋放，達到長效消毒作用），消毒范圍10×10cm，順時針方向逆時針方向交替進行，碘伏自然待干，穿刺時要避開局部感染灶。操作時應戴口罩、帽子、無菌手套、穿無菌手術衣等。置管中，操作者技術要熟練，避免反復穿刺，減少感染幾率。如進行縫扎固定，注意固定不能過松而致導管脫出，也不能過緊壓迫皮膚造成皮膚局部壞死，增加感染機會。置管后，保持穿刺處皮膚清潔，保持局部覆蓋無菌貼膜干燥（透明貼膜為宜，便于觀察穿刺點變化），減少皮膚感染。穿刺后24小時內更換無菌敷料，紗布敷料至少每2天更換1次，透明貼膜至少每7天更換1次，天氣炎熱、汗液浸濕或貼膜松脫、穿刺點出現滲血、滲液時及時更換貼膜。妥善固定導管，穿刺點局部細菌繁殖，可隨導管反復移動被帶入體內或導管頭端導致導管感染產堿假單胞菌。

（2）謹慎選擇導管，預防感染

選擇醫用高等級硅膠材料導管，此類導管柔軟，生物相容性好，不良反應少。對應用有明顯骨髓抑制的化療藥物，應注意監測血常規，密切觀察穿刺局部情況，并注意監測生命體征變化。穿刺前要認真評估患者的一般情況，了解患者所患疾病、白細胞計數、有無全身潛在感染源等。加強對患者攜帶PICC的日常護理宣教，穿刺24小時內適當限制臂部活動，避免導管刺激穿刺點，注意保持敷料清潔干燥，淋浴時注意保護敷料避免浸濕，指導患者學會自我觀察。加強巡視，觀察穿刺局部有無發紅，硬結、壓痛及分泌物，各種操作嚴格無菌技術規范。

（3）感染的處理

及時更換敷料，適當增加更換頻率。如穿刺點有白色分泌物需取分泌物作培養，并及時、徹底將分泌物清除，同時用紫外線治療儀照射局部或穿刺點局部應用2％碘酊。如患者出現不明原因的高熱、全身乏力、倦怠、寒戰等癥狀，同時抽取外周靜脈血和中心靜脈血做培養，及時拔除導管并做導管尖端細菌培養，并根據培養結果遵醫囑選用敏感抗生素，注意觀察體溫及局部情況。

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方法：對1例頑固性糖尿病足潰瘍采用慷舒靈配合MEBO外用治療。

結果：潰瘍發展得到控制，創面愈合良好，避免了截肢。療程3個月。

結論：慷舒靈配合MEBO外用治療糖尿病皮膚潰瘍，能促進壞死創面上皮生長修復，抑制細菌生長繁殖，加速潰瘍面愈合，方法簡便，療效顯著。

關鍵詞：糖尿病足 潰瘍治療 康舒靈 MEBO

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0396-01

糖尿病足是晚期糖尿病的嚴重并發癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，臨床表現為足部潰瘍形成，經久不愈，嚴重者可因感染、缺血而壞死。治療起來比較棘手，目前尚沒有規范的治療方法[1]。而頑固性糖尿病足更是臨床治療上的一大難題，首先根本病因頑固型糖尿病因其控制困難，并發癥多且嚴重；其次并發了糖尿病足之后，遷延反復，截肢率也大大升高，嚴重降低了患者的生活質量。所以在有效控制血糖的基礎上，尋找到一套能夠有效控制潰瘍面發展，避免患者截肢的可能，以提高其生活質量的治療方案迫在眉睫。

1 病例介紹

高某，男，58歲，于2012年10月08日因“右足小趾破潰，變黑一月余”收入院。患者左腿于一年前因糖尿病足潰瘍感染在大腿部膝關節上1/3處截掉，術后愈合良好。右足小趾于一月前不明原因破潰，入院時整個小趾顏色黑，少量分泌物，質稠，色深，臭味，且足掌至足心沿小趾骨有炎癥反應。詢問得知患者糖尿病病史20余年，血糖控制不佳。吸煙史30余年。實驗室檢查：空腹血糖12mmol/L。在糖尿病住院常規治療，控制好血糖的前提下，根據患者病情進展分Ⅱ期治療：Ⅰ期，①局部治療：每日清理壞死組織直至輕微見血，引流排膿，用慶大霉素沖洗創面，再用生理鹽水沖凈慶大霉素后，敷以普通胰島素，待其吸收后外涂MEBO于潰瘍面，再以無菌紗條覆蓋于創面，包扎。②全身治療：患者初期創面有較重的炎癥反應，采取靜點注射用五水頭孢唑林鈉以控制炎癥。調整患者注射胰島素方案，每日定時監測血糖，使其盡可能維持在正常范圍。矚其注意飲食習慣，戒煙忌酒。Ⅱ期：在將膿液以及壞死組織清理徹底后，創面無死角，充分暴露。此時根據患者的創面，每3天換藥一次：生理鹽水沖洗干凈后，敷以普通胰島素，待其吸收后在創面邊緣敷以慷舒靈，其余部分涂以MEBO。經過治療，我們觀察到：I期（療程3周）病人潰瘍面壞死組織液化排出，膿性分泌物明顯減少，創面潔凈。Ⅱ期（療程9周）假膜樣的失活組織自行脫落，肉芽組織逐漸長滿創腔，創緣皮膚白色生長線明顯，創口縮小，潰瘍得到控制，創面得以修復。

2 討論

糖尿病足發生在糖尿病患者中，是多種危險因素共同作用的結果，其定義是與下肢遠端神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[2]。最常見的后果是慢性潰瘍，最嚴重的結局是致殘甚至截肢，大大降低了患者的生存質量，給患者帶來極大痛苦及沉重的經濟負擔。

通過成功的對此例頑固性糖尿病足潰瘍運用前述方案后，體會到：

2.1 慷舒靈對于創面的作用。慷舒靈的微網格技術可使傷口保持最佳的濕度環境，能吸收輕微的分泌或為傷口提供水分，同時還能釋放具有抗菌作用的銀離子。慷舒靈敷料是一種防止病菌侵入傷口的有效屏障。其抗菌屏障作用可以防止和減少傷口的感染，可以抑制金黃色葡萄球菌，甲氧西林耐藥金黃的葡萄球菌，綠膿桿菌，大腸桿菌，酵母和對萬古霉素抗藥性的腸球菌以及其他臨床易感染傷口的病菌。該敷料中銀的釋放持續穩定，直到從傷口上移去敷料為止，敷料更換方便易行，具有生物相容性，不污染組織。

2.2 濕潤燒傷膏對潰瘍面的作用。濕潤燒傷膏的作用包括：①控制和防止感染，MEBO燒傷膏中低熔點劑型構成框架的蜂蠟具有親水性，含有效成分的油滴與創面充分接觸后，使壞死組織自行溶解、液化、排出，同時組織細胞在濕潤環境中生長修復[3]。②加速組織細胞的生長速度，MEBO的主要成分件谷街醇、黃荃貳、小聚堿等具有抗炎、穩定細胞膜、抵抗創傷應激反應、去除超氧自由基、改善潰瘍面微循環、活血化疲、祛腐生肌等作用，共同地加速了創面的愈合[4]。③減少癱痕形成，MEBO始終保持潰瘍面的濕潤，為組織細胞再生提供一個接近生理的環境，并能調節上皮組織及結締組織的生長比例，從而促進潰瘍面的修復，減少癱痕形成[5]。

2.3 慷舒靈與濕潤燒傷膏聯合外用對于潰瘍創面的作用。慷舒靈不但能夠給傷口適宜的生長環境，還能提供銀的持久釋放，達到抑制病菌生長的作用。而MEBO不但有抗菌的作用，還能改善血液循環，去腐生肌，增加傷口血供，為其生長提供營養以及適宜的生長環境。二者相輔相成，可以將療效以最大化，有效地控制預防感染，縮短愈合周期。

參考文獻

[1] 付小兵，程颶，盛元勇.創傷修復與組織再生的現代認識.中國危重病急救醫學，2002，14，67-68

[2] 姜春艷，劉 艷，郭 暉.糖尿病足的臨床分析及其預防[J].中國臨床保健雜志，2007，10（1）：39-40

[3] 徐榮祥.燒傷創瘍總論（一）.中國燒傷創瘍雜志，1989，（創刊號）：11-21

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1．1納米材料的鑒別和表征

目前，由于不斷有研究工作揭示出與納米材料相關的風險。企業為規避監管，可能不會宣稱其產品使用了納米材料或者在產品的生產過程中應用了納米技術。因為國家食品藥品監督管理總局早在2006年就將納米產品從Ⅱ類升級為Ⅲ類，并對其安全性和有效性進行審慎的考察。因此，企業并不以納米技術作為其產品的主要宣傳點，在這類情況中，由于納米物質具有某些優異性能，或者在生產工藝中需要采用納米技術，從而可能產生一批沒有貼納米標簽的，實質上的納米產品。對于此類產品，在技術審評工作中，首先要求審評人員具備一定的專業知識，能夠從企業遞交的注冊資料中準確判斷產品中是否有納米物質成分，或者在生產中采用了納米技術。為了準確鑒別醫療器械中是否使用了納米材料，證明等同性非常重要。化學成分的相似性并不足以證明納米材料的等同性，因為納米材料是否呈現出特定性質可能取決于納米材料的化學成分和形狀，和(或)納米材料的來源(供貨方)。當判定了產品確實是納米產品之后，對于其安全性和有效性的把握，需要具備必要的納米表征手段知識。對含有納米材料的醫療器械的生物學效應的試驗和評價要求對納米材料進行全面表征。因為納米材料的毒性，不僅取決于其化學成分，也與其粒度(粒度分布)、長徑比、形狀、表面形貌、表面電勢、表面化學、親水(疏水性)、團聚(聚集)態等因素密切相關。因此，對于某些產品，可能需要根據掃描電鏡、透射電鏡、原子力顯微鏡、電感耦合等離子質譜等表征手段所獲得的圖像和數據來判斷其安全性和有效性。應該根據納米材料的類型和形式，以及器械的預期用途來選取表征方法。對特定物理化學參數的表征通常可采取多種方法。單一的表征方法可能無法提供對于參數的準確評估(例如:粒度分布、表面成分)。在該類情況下，如果可行，可能需要采取補充方法來對需要表征的性質進行充分評估，即采用兩種獨立的表征方法。需要特別注意的是，用不同的方法獲取的有關特定性質的結果不能直接進行對比。例如，正如指導性文件所指出的，對于粒徑測定，應至少采用兩種顯微鏡技術(例如:透射電鏡和激光掃描共聚焦顯微鏡)。為了對使用納米技術的醫療器械進行可靠的表征，需要毒理學、物理學、化學、工程學和其他專業領域的專家之間的跨專業合作。

1．2納米材料劑量

用于毒理學研究的劑量水平通常是以質量濃度為基礎。然而，納米材料的多個屬性可能會影響其毒理性質。普遍認為，除了質量濃度以外，還應使用包括表面積和數量濃度在內的其他參數來充分表征納米材料劑量。在確定用于納米材料體外研究的毒理學相關的劑量時，應該考慮可分沉淀物的可能性。小納米顆粒(例如:水動力學直徑＜40nm)與培養細胞層之間的接觸主要取決于擴散和對流力。由于沉降力的額外影響，在細胞培養基中形成的稍大的納米材料和納米材料聚集體的沉淀速度更快。這些因素，以及與蛋白質和培養基其他成分的相互作用，可能會影響直接接觸培養細胞的顆粒的數量。應該根據具體情況評價可分沉淀物出現的可能性。若有必要，應開展對于體外細胞劑量的分析性或計算性評估。目前，對介質中的劑量(分散/溶液濃度)或實際的納米顆粒細胞攝入/接觸量是否應該被用于劑量本身的表達還存在爭議。

1．3納米材料參照樣品

試驗結果的可靠性在一定程度上取決于是否可獲得適合的參照樣品。參照樣品指擁有一項或多項特性參數、具有足夠可重復性的已經確認的材料。可利用該材料或物質對儀器進行校準，評估測量方法或為材料賦值。納米尺度參照樣品的最初研發重點在于將其用于校準試驗儀器，而不是作為生物響應基準進行參照樣品研發。開發一種廣泛接受的參照樣品，包括在適合不同的試驗系統的陽性對照與陰性對照納米顆粒方面達成共識，已經成為納米材料風險評估的一個關鍵性要求。雖然參照樣品對于評估醫療器械中應用的納米材料至關重要，但是因為存在實際困難，研發進度還是很慢。認識到納米材料代表性樣本的可用性對于納米物質安全試驗的可重復性和可靠性至關重要。ISO/TC229nm技術委員會已提出使用“代表性試驗材料”，并且正對其進行討論。代表性試驗材料的擬議定義為“來自同一批的物質，在其一個或多個特定性質方面具有同質性和穩定性，被認為適合于開發用于針對除已表現出的同質性和穩定性以外的性質的試驗方法”。目前這種方法已被應用于OECD人造納米材料工作組的納米材料安全性試驗合作項目，該項目使用歐洲委員會聯合研究中心代表性納米材料庫中的代表性納米材料來進行。

1．4納米材料樣品制備

納米材料體積小，并且其物理化學特性可能發生改變，這使得與宏觀(非納米尺度)顆粒或化學物質的試驗相比，納米材料的樣品制備會遇到重大的挑戰。帶來挑戰的因素包括能加強納米材料反應性的表面性質;聚集或團聚顆粒的形成;納米顆粒在通過水合作用，部分溶解或其他過程的分散中發生的轉變;以及低濃度水平污染物對納米材料的物理化學性質和毒理性質的強烈潛在影響。如同其他類型的試驗樣品，納米物體有可能吸附到容器表面。因此，確認標稱濃度非常重要。對于研發針對含有納米材料的醫療器械的可靠的樣品制備方案來說，必須認識到這些問題。相比于使用常規材料的醫療器械，解決這些問題也許需要極大提高直接針對樣品制備的研發力度，并制定處理策略。由于其獨特的表面性質，納米材料對用于樣品制備的技術表現出極強的敏感性。顆粒之間以及顆粒與周圍環境之間的相互作用會影響顆粒的分散。分散的納米材料不一定呈現單分散顆粒的形式。呈聚集形式的單分散顆粒(由強結合或強融合的顆粒組成的顆粒)和呈團聚形式的非單分散顆粒(弱結合顆粒，聚集體，或兩者的混合體)可以出現在以液體、粉末和氣溶膠形式出現的納米材料中，除非通過表面電荷或立體效應進行穩定化處理。因此，樣品中納米材料的分散狀態和粒度分布可能隨時間變化。這一屬性對于制備浸提液和(或)儲存溶液和劑量分散溶液有著非常重要的意義，pH值、離子強度或分子成分的輕微調整就可能顯著改變顆粒分散度。基于該原因，受試品的穩定性對于在生物評價中獲取具有代表性的和可重復性的結果來說顯得尤為重要。納米材料的樣品制備可能包含對于制造商生產的或供應商提供的材料的表征，以及制備用于動物試驗或體外實驗的儲存溶液和劑量溶液。制備細節可能根據給藥途徑和遞送方法的不同而有所差別。

1．5納米材料對于生物相容性研究試驗的影響

將納米材料用于試驗系統時，必須認識到需要測定的一些性質可能會受到周圍環境的影響，并且在很大程度上依賴于周圍環境(例如:組織培養基、血液/血清、蛋白質存在)。與環境的相互作用可能導致納米材料本身發生暫時性改變，如通過獲得/脫落蛋白涂層，形成納米顆粒團聚/聚集，或納米材料其它方面的變化。由于這樣的變化可能會影響納米材料的特性，因此會影響納米材料的毒性特征。因此，納米材料應完全根據制造出來的形態/組成，以及最終用戶所接收的形式(如果該形式包含自由納米材料)進行表征。最后，還應該對最終產品中的納米材料進行評價。對于生物安全性評價，需要將納米材料分散在適當的介質中進行評價。這些介質與納米材料之間的相互作用可嚴重影響到納米材料在試驗系統中的表現。應該在試驗過程和試驗結果評價過程中考慮該因素。納米物體在生物環境中很容易將蛋白質迅速吸附在其表面，形成所謂的蛋白質“冕暈”。據報道，冕暈是由兩層結構組成，內層是由強結合的蛋白質組成，而外層是由快速交換的分子組成。蛋白質冕暈并不是靜態的，可能根據納米材料所處環境的不同而發生改變。作為有機體內的異物，納米材料的歸宿為從被吸收、分布、代謝到排泄/消除。眾所周知，納米材料表現出與其對應的常規材料不同的物理化學特性(力學、化學、磁學、光學或電學特性)，因此，可以合理的期望納米尺度材料會影響生物學行為，并且生物學行為會引發在細胞、亞細胞和生物分子層面(例如:基因和蛋白質)包括細胞攝取的各種不同反應。因此，與由常規材料引發的毒理學反應所不同的各種毒理學反應可能在接觸到納米材料后才會顯現。應該注意的是，不僅蛋白質會以冕暈形式參與這個過程，而且脂質也會參與這個過程。因此，毒物動力學研究應被視作針對含有納米材料的醫療器械開展的毒理學風險評估的一個部分。當接觸到生物環境的時候，納米材料會與蛋白質發生相互作用，這種相互作用的定量和定性水平取決于生理環境的性質(例如，血液、血漿、細胞質等)和納米材料的特性。同樣，當接觸到試驗介質的時候，納米材料也會與周圍環境發生相互作用并且/或者也會對環境產生干擾，這取決于其本身的性質和所接觸的條件;跟相應的常規材料相比，它們可能會有不同的表現。因此，對于任何被設計用來對醫療器械進行生物學評價的試驗方法，對其進行專門的驗證是十分有必要的。試驗方法的選擇將取決于納米材料的特性。在納米材料的毒性試驗中，有幾個已知的風險因素應該避免。對納米材料的毒性和最終結局了解的還不多，所以一些未知的隱患還會在將來逐漸顯露出來。由于納米材料的毒性試驗存在許多不確定性，所以公開透明變得至關重要。潛在的生物相互作用不是直接取決于分子的濃度或數量，而是取決于納米顆粒本身。在納米毒理學中，劑量反應關系的單位可能不是傳統意義的質量單位，而可能是以納米顆粒的數量或者他們的總表面積來表示劑量。除了表征以外，還應該以文件的形式記錄下實驗條件的詳細情況。

2納米材料標準化工作

篇6

【摘要】 目的： 通過化學合成方法制作結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)單克隆抗體超微超順磁氧化鐵(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)粒子分子探針，并檢測其生物活性。方法： 采用EDC(1ethyl3[3dimethylaminopropyl]carbodiimide hydrochloride)化學連接劑將CTGF單克隆抗體與DMSA[meso2，3dimercaptosuccinic acid(HOOCCH(SH)CH(SH)COOH)]修飾的USPIO相結合，形成具有免疫活性的分子探針。通過間接酶聯免疫吸附試驗(ELISA)及Western blotting方法檢測其生物穩定性及免疫活性。結果： 隨著加入不同質量的單克隆抗體，ELISA試驗所得的吸光度值隨抗體含量增加而增大，與陰性對照USPIO組相比較差異顯著(P

【關鍵詞】 超微超順磁氧化鐵; 結締組織生長因子; 單克隆抗體; 生物活性

近年分子影像學應運而生，發展迅速，Weissleder等[1]將分子影像學定義為“在細胞和分子水平對生物學過程進行活體定性及測量的技術”。不斷出現的各種分子探針，能觀察代謝變化的分子成像技術，為闡明發病機制提供先進手段[24]。心血管系統的分子影像學探針的開發與應用體現出有用的價值，不同的靶向探針已開發用于不同的分子事件，如纖維蛋白、凋亡、血管生成等的成像[56]。超微超順磁氧化鐵(ultrasmall superparamagnetic iron oxide，USPIO)作為探針直徑小，能穿行于血管內皮細胞間隙，可用于血管分子成像[7]。結締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)在心血管疾病的發生、發展中起重要作用，與動脈粥樣硬化[8]、心肌梗死[9]、高血壓[10]、血管形成[11]有關;同時是一種特異性更強的、選擇性干預病理改變過程的細胞因子。本實驗將其單克隆抗體與USPIO通過化學方法相結合可以達到在活體水平動態觀察及測量的目的，對于研究心血管疾病的發展及早期診斷有著重要的意義。

1 材料與方法

1.1 材料

DMSA修飾的USPIO(東南大學生物科學與醫學工程系制備);重組CTGF及CTGF單抗(本實驗室制備);辣根過氧化物酶(HRP)標記羊抗鼠抗體，Biomat高吸附酶標板(上海晶美公司);EDC(美國Sigma公司);全自動洗板機(美國BioRad公司);蛋白質Marker(美國BioRad公司)，酶標儀(美國Sigma公司)。

1.2 方法

1.2.1 CTGF單克隆抗體超順磁粒子的制備 采用東南大學生物科學與醫學工程系合成DMSA修飾的USPIO，直徑為10～15 nm，質量濃度7.8 g·L-1。將其用去離子水沖洗3次，重懸于1 ml的PBS溶液中(0.1 mol·L-1，pH 5.6)，稀釋至終質量濃度0.1 mg·ml-1，并經超聲分散20 min。將新鮮配制的EDC溶液(10 mg·ml-1)加入USPIO的溶液中，在室溫下輕晃5 min后再分別加入25、50、100、200 μg的單克隆抗體，將上述溶液混勻，于室溫下輕晃反應2 h。結合上單抗的USPIO用永磁鐵從溶液中分離，并用PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)沖洗3次。將結合單抗及同質量未結合單抗的USPIO，加入含有1%BSA的PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液1 ml。37 ℃孵育2 h后棄去溶液，再用PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)沖洗3次。最后重新懸浮于1 ml PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液中。

1.2.2 ELISA試驗 取一定量CTGF抗原，用pH 7.2 0.1 mol·L-1的PBS稀釋至適當濃度，包被96孔酶標板，100 μl·孔-1，4 ℃過夜。清洗3次后加入1%BSA的封閉液，200 μl·孔-1，37 ℃孵育2 h。清洗5次后分別加入結合上述不同濃度的單克隆抗體及未結合單抗的USPIO，50 μl·孔-1，37 ℃孵育1 h，清洗5次后加入一定稀釋度的HRP標記的單抗，50 μl·孔-1，37 ℃孵育1 h。清洗5次后加TMB顯色液A、B各50 μl·孔-1，37 ℃孵育15 min，加入終止液50 μl·孔-1，測得各孔A450 nm/A630 nm。

1.2.3 Western blotting試驗 將CTGF及Marker加入到樣品孔中，通過SDSPAGE凝膠分離，然后轉印至PVDF膜上，之后用PBST溶液(1‰Tween20，0.1 mol·L-1，pH 7.4)漂洗，室溫下用含有5%脫脂奶粉封閉2 h。分別將結合單克隆抗體100 μg的USPIO及未結合單抗的USPIO稀釋10倍后與PVDF膜一起孵育，4 ℃過夜。PBST漂洗3次，置于搖床室溫，每次10 min。加入用PBST稀釋的二抗，與膜共孵育，置于搖床室溫2 h。用PBST漂洗3次，置于搖床室溫，每次10 min。濾紙吸干膜上的水分，將膜移至干燥的保鮮膜上，ECL液均勻滴加在PVDF膜上，用保鮮膜包住PVDF膜，放在夾板上，剪一張稍大于PVDF膜的膠片覆蓋于膜，夾緊夾板，曝光后分別置于顯影液、定影液中顯影，即可觀察條帶。

1.3 統計學處理

用SPSS 15.0統計軟件分析數據。計量資料以x-±s表示，統計分析采用oneway ANOVA進行顯著性檢驗，若P

2 結 果

2.1 ELISA試驗檢測CTGF單克隆抗體超微超順磁氧化鐵納米粒子及生物活性、穩定性 加入不同質量單克隆抗體(25、50、100、200 μg)與USPIO(0.1 mg)反應后，所得生成物于波長450 nm/630 nm處測得各濃度吸光度值分別為0.517±0.128、0.891±0.194、1.185±0.122、1.633±0.048。經統計學分析，PBST組與單純USPIO對照組相比無顯著差異(0.057±0.013 vs 0.088±0.020，P>0.05);單純USPIO對照組與不同質量各組相比，差異有統計學意義(P

2.2 Western blotting檢測生物活性結果

分別檢測100 μg單克隆抗體標記USPIO組、100 μg單克隆抗體組及未標記單克隆的USPIO組，結果如圖2，可見100 μg單克隆抗體標記USPIO組、100 μg單克隆抗體組于Marker大約相對分子質量30 000處顯示條帶，且單純100 μg單克隆抗體組條帶比較深，而未標記單克隆的USPIO組未見顯影條帶。

3 討 論

分子影像學研究的3個關鍵問題(高度特異性的顯像探針、合適的擴增方法以及高分辨率的成像系統)中，以分子影像探針的研究最為重要，也是進行分子影像學研究的先決條件。靶向探針由與靶具有親和性的配體(如抗體、肽或小分子化合物)經特定的方法與同位素、熒光素、順磁性復合物及聲學對比劑連接組成。超順磁性氧化鐵納米分子探針也因良好的生物相容性和MR信號敏感度而成為研究熱點。根據不同研究目的可對USPIO選用不同轉染介質進行修飾，本實驗選取表面帶有活性羧基的DMSA修飾的USPIO與單克隆抗體通過化學方法相結合制備分子探針。

抗體蛋白質通過兩種吸附方式連接到磁納米粒子表面，一種是以形成范德華力等物理吸附方式結合，另一種是以形成化學共軛鍵形式結合，而前者不穩定，易解吸。EDC是一種羧基和胺基反應的交聯劑，它是目前用來合成蛋白質與磁納米粒子最常用的化學方法。

在本實驗中，EDC溶液可使螯合于USPIO表面的DMSA上的游離羧基活化，然后立即與抗體上的游離氨基形成酰胺結合。通過間接ELISA試驗驗證單抗是否結合至USPIO表面，同時證明生成物的免疫活性和生物穩定性。隨著反應時加入單克隆抗體質量的增加，其生成物的吸光度值逐漸增高，且明顯高于陰性對照組(USPIO)，表明單克隆抗體成功標記到USPIO上，且仍具有生物活性。同時分別將合成物于PBS(0.1 mol·L-1，pH 7.0)溶液中4 ℃保存30 d及60 d后重新測吸光度值，發現200 μg組0、30、60 d吸光度值降低比較明顯，其余各組無明顯改變，與文獻[11]報道相符，表明合成物具有生物穩定性，且100 μg左右的單克隆抗體能夠充分以化學共軛鍵方式與0.1 mg DMSA修飾的USPIO相結合，以物理方式吸附的過量抗體易解吸下去。

與ELISA試驗相比，Western blotting有更強的特異性，進一步明確了該合成物的生物免疫活性。實驗結果顯示，在重組CTGF相對分子質量大約為30 000處，合成物與單純單克隆抗體組分別顯現出了條帶，且單抗組比標記單抗的USPIO組顯色深，而未結合單抗的USPIO組則未出現對應條帶，表明標記到USPIO上的單抗的生物活性與同質量的單抗相比有所下降，但仍然存在。

通過本實驗結果表明，可以利用EDC化學合成方法成功合成CTGF單克隆抗體超順磁氧化鐵納米粒子，同時證明該合成物上的抗體仍具有生物免疫活性及生物穩定性，可以進一步應用到體外及體內成像研究。

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篇7

[關鍵詞] PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架；惡性梗阻性黃疸；裸支架；介入治療

[中圖分類號] R575[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0005-04

惡性梗阻性黃疸臨床治療棘手且病死率高。對不能手術切除的患者采用非外科手術減黃治療有著重要的臨床意義。內支架介入解除膽道梗阻性黃疸作為一種微創性、姑息性的治療手段在臨床中早已廣泛開展。與外科手術相比較，金屬支架介入具有創傷小、痛苦輕、可靠而安全的特點。本院對37例無法手術切除或不愿手術的惡性梗阻性黃疸的患者進行了以PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架的介入治療，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2011年7月，本院收治惡性梗阻性黃疸患者共37例，其中，男19例，女18例，年齡范圍：52~89歲，平均（62.0±7.2）歲。14例患者經活檢證實患有腺癌，23例患者雖然無活檢確證，但均經上腹部CT、MRI、ERCP診斷。臨床表現主要有皮膚鞏膜黃染進行性加重，或伴有肝區不適陶土便腹瀉發熱等。臨床診斷：13例膽管癌、8例胰頭癌、4例膽囊癌、6例壺腹周圍癌和6例胃癌。3例患者的梗阻部位于膽總管（CBD）近端，6例位于CBD中段，28例位于CBD遠端。全部患者均進行經皮膽管引流，其中34例患者第1次接受支架介入治療，而且是使用覆膜支架，余3例之前已經標準裸支架治療失敗。6例患者在介入前行內鏡下括約肌切開術。囑患者在介入術后的2年內每月均返院行上腹部超聲及膽紅素水平等檢查。

1.2 方法

采用膽道PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架（Taewoong醫藥公司，韓國漢城），如圖1。鎳鈦合金支架是0.007英寸單鎳鈦記憶合金絲，具有優良的生物相容性和膨脹支撐力，支架膨脹時其兩端無任何鋒利的尖刺突出（即低創傷末端）。為防止支架移位，支架里面的金屬絲使用PTFE覆膜。因此，支架的外表面具有粗糙的質感。使用9-Frintroducer系統來定位，當支架充分膨脹到10 mm的最大直徑時，支架長5～8 cm。利用細長的圓柱形軋膜（外護套）來進行壓縮支架和輸送導管。輸送導管有3個標志：第1個位于近端部分（近端標記），第2個位于支架實際長度的位置（支架長度標記），第3個位于放置支架的遠端位置（支架標記）。在固定內導管的同時撤回外護套則標志著支架置入的完成。鎳鈦合金支架經過設計，當置入后將短縮約為51％，這類似于Wallstents所用的支架（50％），其遠近末端均有輔助置入操作的鎢標記[1]。

透視引導的操作過程與Han YM等[2]所描述的一樣。大多數患者都是在經皮肝穿刺膽管引流術（PTBD）后的2周內入完成支架置入術的。視腫瘤的嚴重程度而決定其入路選擇是在右肋間和（或）左上腹。支架通過一個附帶的超硬消融導絲（180 cm，0.035英寸，彎尖；庫克公司，布盧明頓，IN）置入。應當注意的是，支架的中段部分應當準確地放置在狹窄的地方。支架的末端應突出進入十二指腸2～3 mm。在所有的病例中，支架置入后均不進行球囊擴張；相反，予以留置1個8.5-FR或10.2-FR的膽管引流管7 d。此導管僅用于沖洗膽系和維持外界與膽系的聯系，而并不用于引流。此外，通過引流管成像以檢查支架的通暢性、功能和位置是否正常。在膽汁可以通暢地流入十二指腸或膽紅素水平已經正常或顯著減少時則予以拔除引流管。

1.3 標準

膽系成功減壓被定義為血清膽紅素水平在介入后1周內與基準值相比下降超過30％[3]。筆者測量從左、右肝內膽管道的分岔處到支架末端之間的距離。支架移位分為近端和遠端支架移位。支架近端移位定義為支架遷移至肝總管，支架遠端移位被定義為支架遷移入十二指腸或排出體外。通過與初始圖像上看到的支架尾端的位置相比較而計算出遷移范圍的大小。

早期移位被定義為介入后1周內發生了遷移，而延期移位被定義為介入后1周至1個月內所發生的遷移。無其他明顯誘因的反復發熱定義為膽管炎。

在死亡病例中，如果該患者血清膽紅素水平正常或僅輕度升高（< 3 mg/dL），那么可以示該支架為有利因素。如患者術后黃疸更明顯或膽紅素水平明顯升高，該支架則被視為是阻撓因素。

用US來檢測支架閉塞程度。在支架上被US檢測到回聲的物質和被經皮肝穿刺膽道造影所檢測到的支架上的漂浮物均代表著膽泥的形成。

筆者對這種治療的臨床療效的評估取決于支架的通暢率和患者的生存率。支架置入術和梗阻性黃疸的復發之間的間隔時間被定義為初級通暢。如果在患者死亡前支架無明顯堵塞，那么通暢時間被認為與生存期相等，此數據則予以刪除。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，對膽紅素和淀粉酶/脂肪酶水平變化的相關數據進行記錄后使用Wilcoxon符號秩檢驗。支架通暢率和患者生存率均使用Kaplan-Meier生存分析（生命表）。

2 結果

2.1 臨床療效

37例患者均成功通過經放置覆膜支架，成功率為100％。支架置入后，左右肝管匯合部和支架底部之間的距離為6～35 mm（平均為15 mm）。1周后經碘油造影復查顯示這個距離沒有發生變化。2例患者分別在術后第7周和第27周返院復查的X線片中發現支架完全移離膽道。

術后第1次復查平均膽紅素水平從術前的（11.10±6.86） mg/dL降至（5.12±4.60） mg/dL，差異經Wilcoxon檢驗，有高度統計學意義（P < 0.01）。并且術后復查膽紅素水平與術前差異均有統計學意義（P < 0.05）。

37例患者中有11例的淀粉酶和脂肪酶水平值在術后第1天嚴重升高：淀粉酶和脂肪酶水平分別為505 IU/L（范圍：107~1 455 IU/L）和520 IU/L（范圍：77~1 019 IU/L），而后其淀粉酶和脂肪酶水平值在7 d內降至正常水平。淀粉酶和脂肪酶的水平值在術后1周和最后1次復查中并沒有提高，見表1。

盡管有6例患者已行內鏡括約肌切開術治療，還是有4例患者的術后第1 d淀粉酶和脂肪酶水平嚴重升高。這11例患者均具有胰腺炎的相關癥狀，如疼痛不適等。

2.2 死亡病例

本治療組中的30 d死亡率為8％（3/37）：2例死于致命的化膿性感染，1例死于不明原因。這3例患者的膽道支架在術后1周的US中顯示出了良好通暢性。死亡病例膽紅素水平值見表2。

2.3 術后并發癥及處理

本治療組中有76％（28/37）的患者在治療后給予了充分的姑息引流。3例患者行PTBD時在支架中呈現出一定的充盈缺損，表明發生了支架膽泥阻塞。其中2例患者在術后行二次PTBD，通過灌洗獲得支架的良好通暢。2例患者分別因在第34周出現腫瘤長入和第7周發生支架移位而行PTBD治療。1例患者在術后第27周發生膽道梗阻，經PTBD治療后造影的結果顯示有結石的形成，但筆者在其腹部卻未發現先前置入的PTFE支架。1例患者在第19周因急性膽囊炎而行經皮經肝膽囊引流，該患者因腫瘤過度生長也同樣在第24周時行PTBD治療。2例患者因急性膽囊炎而行經皮經肝膽囊引流。

2.4 隨訪與存活時間

所有患者跟蹤研究的持續時間為2~81周（平均27.9周）。期間死亡28例患者，9例患者存活至43~80周后。根據Kaplan-Meier生存分析，支架在第20和50周的通暢率分別為85％和78％、生存率分別為49％和27％，而平均生存和通暢時間分別為33和64周。無死亡病例確定與本操作相關，所有的死亡均由于患者的自然病程進展。根據最后1次的膽紅素水平等實驗室檢查結果，筆者可以推論，覆膜支架介入治療在28例患者中表現出了對治療疾病積極的一面。

3 討論

臨床上常用兩類方法來緩解惡性梗阻性黃疸，一種是經手術膽腸吻合，另一種是通過經皮肝穿刺膽管或通過內鏡的方式置入膽管支架或引流管。從1976年Cameron JL等[4]報導通過經皮肝穿刺途徑將大孔硅橡膠支架（large bore silastic stent）用于良性肝膽管狹窄的治療，膽管支架已在臨床運用30余年。膽道支架引流術是目前創傷相對最小的引流方式，其對患者體質要求低、主管干擾較少、不會因丟失膽汁而引起膽汁丟失綜合征。一般只要引流40%左右的膽汁就有望有效控制黃疸，其引流術后降黃效果是明顯的[5]。自膨式金屬支架目前已成為用以緩解不能手術治療的惡性梗阻性黃疸的廣為接受的的姑息治療。但通過十二指腸鏡支架置入對高位膽道梗阻置管卻存在著成功率低、手術時間長的缺點。此外，置入支架后所形成的膽汁引流通道比外引流管更粗，可使膽道引流接近生理狀態，減除黃疸的效果更加可靠。

1985年CH Carrasco等報導在犬只身上進行了自膨式不銹鋼支架膽道運用的實驗性研究。1988年自膨式金屬膽管支架已應用于臨床。自膨式鎳鈦合金支架依其有無覆膜，金屬支架又可分為裸支架和覆膜支架。目前造成裸支架堵塞的最常見的原因包括膽泥形成、支架近端和遠端的腫瘤過度生長、腫瘤的長入和結石的形成[6-8]。在既往的研究中發現，在術后的0.7～19.0個月內，支架的堵塞率波動于5％～100％（平均22％）。

跟蹤隨訪時間長度和覆膜支架的通暢率在醫學文獻報道中各不相同。Hausegger KA等[3]報道：1、3、6和12個月后的通暢率分別為96％、69％、47％和31％。Rossi P等[9]報道：手術3、6和9個月后的初級通暢率分別為72％、46％和46％。這些調查都沒有報告良好的通暢率，因為他們的支架堵塞率普遍偏高（33~37％）。Born P等[10]指出：他們的患者平均生存期為6個月。Kanasaki S等[11]報告，其支架的平均通暢期為37.5周。Schoder M等[12]報告：在覆膜支架的大型系列報道中，初級通暢率在術后3、6和12個月分別為90％、76％和76％。而Kanasaki等和Born等所報道的良好的通暢率均源于其支架堵塞率較低。在本治療組中，初級和支架通暢率在第20和50周分別為85％和78％。話雖如此，但很難在研究結果之間進行相互的比較，因為每個患者的治療都存在同種疾病的階段、腫瘤的病理類型、細胞生長和生物學行為的種種差異[11]。

為了提高金屬支架的通暢率，已有許多針對覆以聚氨酯和膨脹式聚四氟乙烯氟化乙烯丙烯（ePTFE-FEP）的支架的相關研究調查。這些覆膜支架的堵塞率從0到37％（平均15％）不等。據此前的報道，聚氨酯覆膜支架堵塞的原因是由于聚氨酯膜退化和隨后腫瘤長入支架之中[3]。而在動物實驗中，PTFE則早已被證明在重建膽管時是相當有效的[13]。Schoder M等[12]報道稱，使用ePTFE-FEP覆膜支架能達到無支架梗阻的良好臨床效果，而這種類型的支架具有錨定于兩端的側翼。筆者推測，PTFE膜能對未來腫瘤的長入形成有效屏障，因而能提高支架的通暢率。

ePTFE-FEPP覆膜支架優點：可以抵抗細菌滋生，并減少膽汁結殼作用造成堵塞的風險[14-15]。此外，PTFE還具有耐腐性、耐熱性、自潤性和不易脫模的特點。此外，雖然PTFE的摩擦系數低，但卻因此而擁有良好的通暢性，且附著力低于其他材料[16]。筆者發現，PTFE支架有以下3點優勢：（1）置入PTFE覆膜支架需要使用9-FR導引系統，這比Schoder等置入ePTFE-FEP的覆膜支架的研究中所需的系統要小得多；（2）為了防止支架移位，支架的末端及支架外部均不涂覆PTFE；（3）支架被設計成以PTFE覆蓋于支架的內面，以支架線在外面環繞PTFE，所以支架的外表面與裸支架相類似。

ePTFE/FEP覆膜支架的缺點源于其是一種織物覆蓋的膨脹支架，這潛伏著并發膽囊炎或胰腺炎的危險[12，14]。本治療中有3例患者（3/37，8％）因急性膽囊炎而進行了經皮肝膽囊引流的治療。PTFE支架最大的缺點在于術后第1天患者的淀粉酶和脂肪酶水平會顯著升高，然后在7 d內降至正常水平。支架的另一個缺點是會由于膽泥形成而引發支架堵塞。在筆者看來，這種淀粉酶和脂肪酶水平的升高源于胰括約肌高壓，正如ERCP的結果所顯示：支架和Oddi括約肌之間并沒有足夠的空間。1例患者的病變部位的水平位于CBD的近端，2例患者位于中段，8例位于遠端。3例患者患有膽管癌，3例為胃癌，2例為壺腹癌，3例為胰頭癌。4例患者接受了內鏡下括約肌切開術。此外，支架置入術還會使食物有可能從十二指腸逆流入CBD近端而造成支架堵塞。

目前已有許多關于覆膜支架與裸支架的比較的研究。Isayama H等[17]報道：覆膜支架能成功阻擋腫瘤長入，對于患有遠端惡性梗阻性黃疸的患者其療效均顯著優于裸支架；覆膜支架平均304 d后發生支架堵塞的有8例（14％）。Yoon WJ等[18]報道：覆膜支架通暢率在術后第100、200、300和400天時分別為83％、78％、67％和54％，而裸支架的通暢率分別為83％、66％、54％和36％，兩者間并沒有顯著性差異。在本治療組中有3例患者發生了支架的移位（3/36，8％）。Park DH[19]等報道：覆膜支架與裸支架的平均通暢時長分別為148.9 d和143.5 d。覆膜支架與裸支架的輕度胰腺炎的發病率分別為6.1％和1.9％。在上述研究中，有0.6％的患者發生了支架移位，20.0％的患者出現了膽泥形成。而覆膜支架在本治療組中則表現出了相類似的通暢率、輕度胰腺炎的高發病率、膽泥形成和支架移位的低發生率。

在本治療組中，1例患者有腫瘤長入其支架的中間部分，卻又未被膽道鏡所證實。腫瘤長入本不會出現在PTFE材料上，因為PTFE本身對其就是一個強大的屏障。腫瘤長入事件的發生可能是因為PTFE的損壞或自然降解而造成的。支架介入僅能解除膽道梗阻，對腫瘤本身無治療作用。劉福全等[20]報道：135例膽道惡性腫瘤中減黃后行動脈內化療或化療栓塞術的87例患者生存率明顯高于單純應用支架減黃的48例。因此，對于惡性梗阻，若患者情況允許，為了延長患者生存期，還應配合化療和免疫支持治療。膽道支架介入與其他技術的聯合應用仍值得學者行進一步研究。

總之，PTFE覆膜自膨式鎳鈦合金支架介入治療惡性梗阻性黃疸的并發癥發生率較低，其臨床應用具有可靠的安全性，是實現膽管引流的可行而有效的治療手段，可延長患者生存期，黃疸消退滿意，膽道感染良好控制，肝功能良好恢復，為下一步抗腫瘤治療奠定了良好基礎。另外，支架置入若能積極聯合有效抗腫瘤治療,可使腫瘤縮小或延緩腫瘤生長，不僅能降低支架再梗阻率，更能提高遠期效果。

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篇8

【關鍵詞】中心靜脈導管；臨床應用；穿刺doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.064中心靜脈導管采用高生物相容性的材料制造，對人體的刺激很小。根據使用要求的不同其大小和長度有所不同，有單雙腔兩種。導管置入人體時僅需要局部麻醉，出血量少，不需縫合，易于固定，微創，操作容易，患者痛苦小，安全，可靠。從二十世紀八十年代后期越來越廣泛地應用于臨床，但也帶來一些并發癥［1］。本文就中心靜脈導管的臨床應用狀況作一綜述。1臨床應用

11手術患者中心靜脈導管最初用于行外科手術的患者，此類患者常因各種原因在術中需要大量輸液（膠體液或血液），以增加血容量，提高血壓，僅靠常規輸液通常不能達到效果，故目前術前置入中心靜脈導管為常規，尤其是在行大中型手術時。

12危重患者危重患者多為老人或小兒，血管條件較差，不易穿刺。住院時間長，輸液或抽血反復穿刺血管，患者也不易接受。另外此類患者常要長時間，大量，多品種輸液，尤其是靜脈營養液，分子量較大，對血管的刺激性較大。這些都可通過置入中心靜脈導管來得到解決。駱小京等［2］認為,用中心靜脈導管搶救病危者,優點在于穿刺點在外周靜脈,比較直觀,穿刺成功率高,血管可選擇性大,穿刺點表淺易于止血,創傷小,感染機會小,中心靜脈血流量大可迅速降低所輸液體之高滲透壓,保持血管完整性,不易造成液體外滲,避免因輸入高滲液體造成局部組織壞死,是患者長期輸入高滲液體的安全通道。用于危重新生兒,平均置管時間達158 d［3］。黃瑞風［4］認為，大面積燒傷患者的皮膚損傷嚴重,難以找到靜脈,穿刺難成功,股靜脈穿刺較其他靜脈穿刺速度更快,操作簡單且易于固定,再次穿刺率明顯降低。股靜脈管腔大,血流量大(1～2 L/min),既能滿足輸液速度的要求,又可減輕高滲液體及藥物對血管的刺激,靜脈炎發生率明顯降低。

13透析適用于早期尚未建立動靜脈通道和慢性腎衰竭血管條件不好的患者。韋秋靈［5］認為,選用此法操作簡單,不用切開皮膚,損傷性小,穿刺易成功,安全快速,對血管狀況極差患者,尤其是急性腎衰竭和食物中毒等血液透析次數不多的患者十分適用。

14使用刺激性化學藥物化療是腫瘤患者常用的治療方法之一，尤其是血液患者。由于化療藥物的毒副作用,患者常要承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦,且血管破壞后往往會影響患者下一個周期的治療。因此建立一條好的靜脈通道對患者十分重要，尤其是對行骨髓移植的患者［6］。中心靜脈置管后可預防局部出血,也為營養的供給和用藥提供了有效途徑,被視為患者的“生命管”。

15設置家庭病床出院后部分患者需建立家庭病床以進一步治療。陳艷麗等［7］置中心靜脈管于家庭病床患者,無并發癥發生。保留時應向家屬示范無菌操作技術并說明在留置過程中可能出現的問題,介紹處理方法,做好定期抗凝,每3 d抗凝1次。肝素鹽水可在醫院制劑室配制，并分裝后保存在冰箱內,每次使用一份［8］。

16引流體腔積液中心靜脈管使用之初通常限于放置在血管，現在還放置于其他部位，常用于各類體腔積液引流，如心包穿刺引流，胸腹盆腔穿刺引流等。中心靜脈管為軟導管，引流時可減少導管對臟器的損傷，較安全。置管后可長期留置，反復引流，不需要人員全程抽吸，避免了反復穿刺，減少了患者的痛苦和經濟負擔，節約了人力。黃家銀［9］用中心靜脈管引流胸腔液，取代臥床行胸腔閉式引流接水封瓶的老方法，認為使用后不易產生氣胸,患者可下床隨意活動,且有利于胸腔內給藥治療,顯示了極大的優越性。趙俐玲［10］報道,將中心靜脈導管置入心包腔內約10 cm,使之達到心包后壁,固定后接無菌引流裝置,取得了滿意的引流效果。2穿刺部位

21鎖骨下靜脈經鎖骨下靜脈的穿刺點在鎖骨中點下方1 cm,偏外側1 cm,指向胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨形成的夾角平分線上1 cm處,緊貼鎖骨進針行針,置管深度12～15 cm。此法穿刺成功率高,操作簡單,易固定,易護理,不影響患者頸部和四肢活動,是臨床上一種較為常用的中心靜脈置管方法［11］。

22頸內靜脈穿刺時患者仰臥,肩背下墊一小枕,頭后仰,下頜旋向對側45°～60°,穿刺側上肢外展90°,頭低腳高20°,觸摸并確定胸鎖乳突肌三角,選擇三角頂點上方15～20 cm為穿刺點。針身與皮膚成45°針尖向下,向后稍向外,從頸總動脈搏動處外側05 cm處進針,回吸抽得血液表示已刺入靜脈,拔針后用中心靜脈穿刺針同法刺入頸內靜脈,抽回血充分插入,導絲退出穿刺針,再送入中心靜脈導管。置管長短主要取決于穿刺點距鎖骨頭上緣的距離［12］,此方法易于掌握,且成功率高。

23股靜脈置管股靜脈易定位,穿刺方法易掌握,較安全,可用于嚴重肺部疾患、呼吸困難的患者。置管時穿刺點的選擇一般在腹股溝韌帶下2橫指股動脈內側05 cm處,與皮膚成30°～45°夾角進針,如穿刺成功血流暢通無阻,即可送入導管15～20 cm,然后用覆蓋膜固定好。

24外周靜脈因貴要靜脈直、粗、靜脈瓣較少,當手臂與軀干垂直時,為最直和最直接的途徑,經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈達上腔靜脈,故為首選。次選肘正中靜脈、頭靜脈。置管時先確定靜脈及插管穿刺點,患者上臂與身體成90°,頭部緊貼肩部,測量穿刺點與第3肋間的長度為置入管道長度,上肢左側為(4126±384) cm,右側為(3778±384) cm［13］。穿刺后從回血帽觀察回血,保持針的位置向前推進插管鞘,使之進入血管。保持插管鞘位置,隔著無菌巾松開止血帶,輕壓穿刺點上方止血,從插管鞘內撤出穿刺針,將導管推入插管鞘,并緩慢推進導管達所測量長度,然后從靜脈內撤出插管鞘,再緩慢將支撐導絲撤出抽吸至回血,并用10 ml生理鹽水沖洗,將連接器安裝到導管上,固定。接上可來福無針密閉輸液接頭,輸液完后,無需用抗凝劑封管,用適量的生理鹽水注入可來福接頭，對存留藥液進行沖洗即可。3并發癥的預防中心靜脈置管嚴重并發癥發生率為3%～6%,常見的有感染、栓子形成和脫落、臟器損傷等。

31臟器損傷中心靜脈置管致臟器損傷不只與早年導管質量有關,還與過度活動、固定、術后置管長度的觀察有關。肺尖損傷造成氣胸主要是在鎖骨下靜脈穿刺和低位頸靜脈穿刺時較易發生。當然這與患者術前有無慢性肺氣腫及胸廓畸形有關。因此,穿刺點必須正確,首次不宜進針過深,穿刺針進入皮下后囑患者呼氣后屏氣,使肺尖下降至最低位再穿刺并抽回血,胸廓畸形者禁止低位頸內靜脈穿刺和鎖骨下靜脈穿刺。又由于右側胸膜尖低于左側,并發癥氣胸的發病率遠低于左側頸內靜脈穿刺,故多采用右側頸內靜脈穿刺。

32栓塞置管時空氣易從導管進入血管形成空氣栓子造成臟器阻塞。長期留置導管后血栓容易形成，一方面阻塞導管，另一方面會出現周圍血管阻塞。回抽有阻塞可用溶栓劑尿激酶沖洗。血栓可由置管時或其后血管壁損傷引起,導管頭放置于上腔靜脈-右心房交界處時血栓發生率低［11］。

33感染感染占中心靜脈有關感染的17%～45%,美國疾病控制中心定義局部感染為導管入口處紅腫硬結、流膿,面積在2 cm2內。局部感染治療包括濕熱敷,必要時口服抗生素［11］。常規消毒穿刺口后用1 cm2碘伏紗布蓋于穿刺口上,再覆以透明膠布(3 cm×8 cm)密封敷料周圍,以防邊緣翹起污染,每月做2次導管入口處皮膚創口棉拭子細菌霉菌培養。感染的預防：（1）插管時嚴格無菌操作,使用最大的保護屏障(無菌手套、衣、口罩、消毒床單) 能減少細菌污染［14］。（2）穿刺部位選擇:盡量避免股靜脈穿刺,因股靜脈鄰近會,皮膚寄生菌群易受排泄物污染［15］。在輸營養液時,以頸內靜脈為宜,減少導管來回移動,減輕血管內皮的機械性損傷,若反復穿刺3次失敗應更換靜脈。否則并發癥將成倍增長。（3）有效的皮膚消毒首選碘伏,因其可逐步釋碘持續滅菌,防止細菌經隧道逆行入血。（4）敷料選擇多用無菌透明敷料固定和保護插管部位,避免過于頻繁更換增加感染機會,以2 d為宜［16］。（5）使用一體化輸液系統,少用三通開關,并嚴格接頭無菌操作。（6）使用有效過濾器。（7）定期更換輸液裝置，24 h或48 h更換1次,導管脫出勿再送入血管,并作好標記。（8）配制靜脈營養液時在層流操作臺進行并嚴格無菌配制,現配現用,配后24 h輸完,輸注前后用生理鹽水沖洗,測中心靜脈壓時沖洗液用生理鹽水。

34導管脫落與阻塞導管放置后患者基本可自由活動，這是導管脫落的主要原因，要囑咐患者注意管理好導管。導管阻塞常見的原因為導管打折，管腔內血栓形成，主要為血栓，另外輸入較黏稠的液體時也會出現阻塞。要經常觀察導管狀態，肝素鹽水沖洗。

35容量負荷過重較多患者放置中心靜脈導管的目的是大量快速地輸液，對于年老，心功能代償能力比較差的患者容易出現容量負荷過重導致的心力衰竭。故在輸液過程中要密切觀察患者，適時調整輸液速度和量，避免心力衰竭的發生。參 考 文 獻

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