導語：如何才能寫好一篇醫療保險資金來源，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1事業單位社會保險重點在養老保險

1.1國家關于事業單位社會保險的一般規定

《事業單位人事管理條例》第三十五條規定:事業單位及其工作人員依法參加社會保險，工作人員依法享受社會保險待遇。我國《社會保險法》第二條規定:國家建立基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質幫助的權利。事業單位社會保險體系應當包括:基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險。

1.2事業單位醫療、工傷保險、失業保險、生育保險已有法律規定

1998年國務院頒布了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，截至2008年機關、事業單位有90%的人參加了醫療保險，只有10%的工作人員實行公費醫療，而這10%的單位絕大部分都屬于在中央政府機關單位。到目前為止，覆蓋全國范圍的基本醫療保險制度建立起來了。2003年4月《工傷保險條例》出臺，并于2004年1月1日正式實施。《條例》確立了我國工傷保險制度的職能，這不僅體現了現代工傷保險的發展趨勢，更是我國國情的必然之路。2010年，國務院對《條例》再次做出了修改和補充，規定從2011年起將我國事業單位職工列入了我國工傷保險制度之中。雖然有相關法律規定，但是失業保險在事業單位參保情況不佳，主要原因是事業單位工作人員基本上不存在事業的后顧之憂。生育保險，在事業單位女性工作人員中基本上全面覆蓋。

1.3養老保險是事業單位社會保險改革的重點

由于基本醫療保險、工傷保險、事業保險和生育保險已經有相應的法律法規規定，并且事業單位已經開始進行了相應的改革。因此，此次事業單位社會保險改革中重點在事業單位養老保險，并且事業單位養老保險花費的財政資金一直以來居高不下，加重財政負擔;與企業養老保險的“雙軌制”形成了社會不平等。一直以來，事業單位的養老保險全部由國家財政資金負擔，截至2014年全國事業單位在職人數超過2000萬，退休人員人數將近1000萬。退休人員的養老保險費用全部由國家財政負擔，并且隨著老齡化社會的來臨，養老費用居高不下。另外，企業單位的養老保險由企業和個人分擔，而失業單位養老保險全部由國家財政負擔，事業單位工作人員不用負擔。事業單位和企業的養老保險繳費基數和核算基礎不一致，事業單位職工的工資主要由津貼和職務工資兩大部分組成，而這兩部分主要與職稱和職位掛鉤，企業的則是以業務績效考核為基礎。前者旱澇保收，后者則承擔了市場競爭的巨大風險。并且，實際中事業單位工作人員退休后領取的養老保險遠高于企業單位工作人員的。社會不公平顯而易見。

2事業單位養老保險資金來源

2.1事業單位養老保險資金來源的規定

事業單位養老保險事關幾千萬人的養老問題，而之前事業單位養老保險全部由國家財政負擔，現在對事業單位的養老保險進行改革，其核心問題就在于事業單位養老保險的資金來源何處。根據《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的規定:基本養老保險費由單位和個人共同負擔。單位繳納基本養老保險費(以下簡稱單位繳費)的比例為本單位工資總額的20%，個人繳納基本養老保險費(以下簡稱個人繳費)的比例為本人繳費工資的8%，由單位代扣。按本人繳費工資8%的數額建立基本養老保險個人賬戶，全部由個人繳費形成。

2.2事業單位養老保險資金其實仍然由國家財政負擔

事業養老保險資金其實仍然由國家財政負擔，只不過運用財務上的現金流賬期理論，集中的問題分散開來，通過時間的先后來處理，即資金循環使用。實際上，現在養老保險的基本制度模式是現收現付，部分積累，主要是代際贍養的模式，工作的一代繳費來供養已經退休的一代。從《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》規定的事業單位養老保險資金的來源可以看出，其核心思想正是通過代際贍養，慢慢積累，通過時間來分散問題，通過時間來聚集事業單位養老保險資金池。根據《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的規定，事業單位養老保險資金與企業養老保險資金互相獨立。事業單位養老保險仍然由國家財政負擔，但是通過建立養老保險制度，能夠大大減輕國家財政的負擔。

3多層次的事業單位養老保險體系

3.1事業單位建立多層次養老保險體系

《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》中構建了事業單位養老保險采用多層次的社會保險體系。多層次養老保險體系包括了基本養老保險、補充養老保險、個人儲蓄性養老保險。事業單位多層次養老保險體系中，基本養老保險是以事業單位繳納的基本養老保險費為基礎;個人儲蓄性養老保險是以事業單位職工工資繳納為基礎;補充養老保險根據《國務院關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》的規定，建立強制性的職業年金制度。

3.2事業單位職業年金

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關鍵詞：醫療保險；籌資；政府責任

一、政府在醫療保險籌資中應承擔的責任

我國的醫療保險行業是一個兼具公共產品和私人產品性質以及信息嚴重不對稱的行業，需要政府從公共利益出發進行干預，承擔起糾正市場失靈、維護社會公平的責任。政府在醫療保險籌資中的責任主要表現在以下幾方面：一是制度設計責任。由于需求無限和供給有限，醫療保險制度必須解決如何籌集更多的資金及如何有效配置醫療資源的問題。對此，市場機制通過將醫療保障與繳費掛鉤可以解決籌資激勵問題，但容易將缺乏收入來源的弱勢群體排除在外，效率有余而公平不足。如果由政府統一提供，不僅受政府籌資能力限制，還難以解決效率低下、過度消費等問題。所以，需要政府設計合理的醫療保險制度框架，根據社會經濟發展水平確定保障范圍和保障水平，選擇多元化的醫療保險籌資模式，建立包括籌資制度、基金管理制度、監管制度、弱勢群體救助制度等完善的醫療保險制度體系。為籌集充足和穩定的醫療基金，提高社會對各種疾病的控制能力，西方發達國家還通過國家立法的形式增強醫療保險籌資的強制性。二是資金投入責任。由于醫療保險具有準公共產品屬性，容易導致需求和供給不足，以政府財政投入彌補市場失靈是政府不可推卸的責任。即使是美國這樣強調個人責任的國家，三個資金來源(消費者或病人、私人醫療保險和政府)中，占最大比例的仍然是政府。但政府投入并不是政府舉辦全部醫療機構，使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的國民健康產出是政府選擇干預目標、干預重點和干預方式的唯一標準。三是獨立監管責任。由于醫患間存在嚴重的信息不對稱，消費者無法擺脫對醫生的依賴，存在供方主導需求的問題。為保證醫療服務的質量，抑制醫療費用的上漲趨勢，減少醫療資源的浪費，必須對醫療活動進行監管，這種監管一般通過獨立的監管機構進行。監管機構的另一重要任務是提高醫療保險基金的治理水平和管理效率，增強人們對醫療保險制度的信心，提高市場主體繳費的積極性。

二、我國醫療保險籌資過程中政府責任缺失的表現

1．籌資目標不清，責任不明確。受資金投入限制，現行的基本醫療保險制度以“低水平”為起點，只能保證城鎮職工最基本的醫療保障需求，保障層次低。同時，盡管制定了“廣覆蓋”原則，城鎮中的失業人口、外來農民工等人群仍被排斥在基本醫療保險制度之外。這些弱勢群體抵御疾病風險的能力最弱，但在遭遇疾病時卻得不到醫療保險的保障。與之形成鮮明對比的是，過度市場化的改革使醫療資源向大中城市集中，醫療服務越來越向富裕階層傾斜，難以實現社會公平。隨著經濟體制改革和中國經濟的快速增長，醫療保險的保障范圍和保障水平、相關的籌資模式和具體制度也應隨之做出調整。但如何調整，如何變革，以“市場主導”還是以“政府主導”，到目前仍然沒有形成一致的意見，以至于出現了“一年深入調研、二年出臺政策、三年宣傳成績、四年暴露問題、五年推倒重來”的現象。由于缺乏明確的籌資目標和完善的籌資制度，相關主體籌資責任不明確，作為籌資主體的政府過分重視經濟增長，忽視對醫療衛生事業的投入，并在醫療機構推行市場化改革，醫療保險缺乏穩定可靠的資金來源，供求矛盾突出。

2．政府投入不足，城鄉結構不合理。由于政府在醫療保險籌資中的責任不明確，沒有建立有效的財政轉移支付制度，地方財政承擔了醫療衛生事業發展的主要責任，卻缺乏相應的財力，導致政府投入嚴重不足。從衛生總費用結構看，政府預算衛生支出所占比例從1990年的25．0％下降到2002年的15．21％，而居民個人衛生支出所占比例卻從1990年的38．0％上升到2002年的58．34％，增幅超過20個百分點。可以看出，隨著國民經濟的發展，政府對醫療保險的投入明顯落后于國民經濟的發展速度和國家財政支出增長幅度。在政府投入中，不僅總量偏低，而且城鄉投入結構也不合理，用于農村的投入不足總額的20％，城市人均占有的衛生費用為農村的3倍多。這種資金分配的城市偏向嚴重影響了農村醫療衛生事業發展的績效。即使在農村地區內部，由于主要是以地方財政投入為主，經濟發展水平不同也決定了各地的經費投入存在較大差異。

3．制度設計不合理，繳費主體積極性不高。現行醫療保險制度是在原有的公費醫療和勞保醫療的基礎上確定覆蓋范圍的，多數地區的醫療保險機構在計費年限、繳費辦法和待遇享受等方面，都依據正規就業水平設計，不適應非正規就業的情況。由于非正規就業者只有收入，沒有工資，要將其納入到保障體系中存在較大困難。因此，從事非正規就業的人員普遍沒有參加醫療保險。醫療保險的覆蓋面過于狹小，一方面影響了醫療保險風險分擔的功能，另一方面也影響了人們對財務穩定性的信心，對籌資非常不利。現行醫療保險制度以名義工資作為繳費基數，名義工資水平的高低直接影響醫療保險基金籌集的總量。自上世紀90年代以來，名義工資外收入逐漸增加，甚至遠遠超過名義工資，名義工資并不能準確反映個人的真實繳費能力，以名義工資作為繳費基數的籌資公平性受到質疑。同時，由于不同地區、不同性質；不同體制單位繳費額度不一，體現不出公平原則，相當多的企業對醫療保險經辦機構隱瞞企業工資總額，效益好的行業和企業不愿意加入，直接造成保費的流失，影響籌資規模和醫療保險基金的互助共濟能力。4．基金管理不規范，老齡化儲備不足。在現行的統賬結合模式下，個人帳戶的資金所有者是繳費職工，統籌基金所有者是國家，但具體管理機關卻是分散的各地政府的醫療保險機構，相關利益者缺乏對醫療保險基金管理的參與和監督，醫療保險基金成了一個黑箱，部分地區基金的收支未納入財政專戶管理，基金的收支情況成了一本糊涂賬，貪污、擠占、挪用情況屢禁不止，直接威脅到所籌集資金的安全，也為未來的支付埋下隱患。與此同時，目前醫療保險基金的省級統籌很難實現，統籌層次低，縣市級統籌的醫療保險基金風險集中程度高，風險分散化程度低，穩定性差。現行醫療保險個人賬戶設計的目的是激勵個人積累，形成對有限資源的最優利用，還可以作為老齡化的儲備。但支付制度的設計使職工傾向于盡快花完個人賬戶的錢。由于存在歷史欠賬問題，在職人員既要承擔自己的繳費，也要承擔離、退休人員的繳費，現在在職人員未來醫療費用的來源又要依賴下一代，這也給醫療保險制度的連續性埋下隱患。因此，目前醫療保險形式上是統賬結合，實際上仍實行的是現收現付制。隨著老齡化社會的到來，現有的基金結余將很快被消化掉，基金也會形成比較大的缺口，資金籌集面臨的壓力會越來越大。

5．宏觀管理未理順，微觀監管缺位。從宏觀層面看，雖然在醫療保險改革中引入了市場化因素，但并來建立與之相適應的市場化監管體系，醫療保險宏觀管理涉及國家食品藥品監督管理局、勞動和社會保障部、民政部、衛生部、國家發改委、財政部等部門，條塊分割問題仍然存在。多頭管理不僅使醫療保險改革方向和目標不協調、不統一，還使醫療資金的籌集和管理受到影響。在微觀層面上，由于已下放了藥品經營權和定價權，醫院、醫生收入與藥品銷售收入間的聯系不斷加強，醫院、醫生與藥商以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，藥品價格失控、偽劣藥品泛濫及濫用藥品等問題愈演愈烈。由于主要管理部門與醫療服務提供者間有密切的利益關系，對藥品生產許可、質量標準、適用范圍及價格的管制日益放松，很難站在第三方的公平角度對違規行為進行監管，從而使看病難、看病貴、看不起病的問題日益突出，醫患關系緊張。

三、完善醫療保險籌資過程中政府制度供給責任的對策

1．明確籌資目標與責任，提供制度框架。首先，應確定醫療保險制度應提供的保障水平和人群范圍，以明確醫療保險的籌資和籌資強度。其次，應合理界定政府、企業、個人在醫療保險制度中的責任與義務，特別是在籌資中的責任。政府供給的邊界應限于公共衛生和對弱勢群體提供醫療救助。即使在這個范圍內，政府也可通過公共采購的方式，從營利或非營利的私營醫療機構獲取公共衛生服務和普遍服務。其他醫療保險的提供和購買應主要依靠市場來完成，政府可根據公共需要提供政策扶持、財政補貼、業務指導。在此基礎上，應對各方責任予以明確，并提供一個制度框架，以保證醫療保險資金籌集的穩定性，建立良好的籌資秩序，克服目前政策主導型架構下的各級政府在制度設計和政策制定上的前后多變性和上下矛盾性。

2．完善政府投入制度，多方籌集資金。缺乏合理的財政投入體制是政府投入不足的主要原因。為建立穩定的政府投入制度，應明確中央政府與地方政府在醫療保險資金籌集中的責任，調整財政支出結構，調整中央財政與地方財政的分配比例，完善財政轉移支付制度，盡可能做到各級財政的財權與事權相統一，解決各地財力差異和醫療衛生機構的補償機制問題。在政府資金投入有限的情況下，政府應在稅收、信貸、投融資、土地等方面制訂相應政策，鼓勵和引導民營資本和其它社會資本特別是非政府的投資，包括一部分慈善組織的資金投向醫療衛生行業：一是參與公立醫院的產權改革和經營方式的改革，對原有的存量資產進行重組。二是直接參與醫療衛生事業的投資、建設和運營。伴隨政府職能轉變和企業社會職能分離，大量“單位人”將變為“社區人”。在新增投資中，應充分重視對社區醫療衛生事業的投資。

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關鍵詞：新型 農村合作醫療 建議

1、國外農村醫療保障制度發展借鑒

實行免費醫療保障模式的國家，由政府開辦公立醫院并支付公立醫院醫務人員的工資，免費醫療保障的對象在公立醫院就診基本不需要支付費用。在這種模式下，政府既負責通過稅收籌集醫療保障基金，又負責醫療衛生資源的配置，通過制定計劃調節實現全民的醫療要求。免費醫療保險制度具有以下特點：一是政府主導，政府參與醫療保障制度的各個環節，衛生部門直接參與醫療衛生機構的建設、運行與管理，衛生機構以公有制為主，政府負責籌集醫療保險基金、提供醫療衛生資源和公共衛生服務，醫療衛生服務活動具有國家強制性；二是全民覆蓋性，政府提供的而醫療保障服務對象是全體國民，沒有城鄉差別，但是由于農村地區客觀存在地域廣大，醫療設施缺乏的現狀，處于偏遠地區的鄉村醫療機構規模較小，雖然國家提供了醫療保險，卻存在缺乏醫療資源的現象；三是福利性，公立醫療機構主要提供基本醫療服務，由政府支付醫療機構的運行費用，醫療服務為象征性收費或免費提供。英國是免費醫療保障模式最具有代表性的國家。

社會醫療保險模式的直接理論基礎源自19世紀70年代在德國興起的新歷史學派，該學派提倡勞資合作、實行社會改良政策，主張通過國家立法實行社會保險。社會醫療保險的資金來源于國家、集體與個人三方面，個人只需負擔小部分的費用，德國、日本、法國等100多個國家和地區都采取了社會醫療保險模式，該模式的主要特點主要有以下幾點：一是國家主導性，國家直接參與醫療保險的計劃、實施以及組織管理，或者委托民間組織執行國家的醫療保險政策，以實現國家意志，在整個醫療保險體系中，國家占據主導地位；二是法定性，在實行社會醫療保險制度的國家和地區，一般通過立法要求國民強制性的加入保險制度，鑒于參保和繳費的法定性和強制性，社會醫療保險制度又被稱為法定醫療保險制度；三是社會共濟性，醫療保險費的籌集和支付上實行“收支平衡、以支定籌”的原則，醫療保險基金實行社會統籌，在醫療保險基金的分配上遵循社會共濟的原則，實現社會個體收入的再分配，使得高收入者的收入向低收入者轉移，從而實現社會公平與穩定；四是非營利性，社會醫療保險遵循非營利性的原則，在醫療保險資金上堅持取之于民、用之于民。

商業醫療保險的提供者是營利或非營利的私人醫療保險公司，其服務對象可以是企業、社會團體，也可以是政府或者個人，雙方在自愿和市場法則的基礎上建立買賣關系。醫療基金方面政府財政不出資不補貼，商業保險的資金來源于參保個人或雇主繳納的保險費。商業醫療保險以市場規律為運作準則，由市場規律進行調節。商業醫療保險依靠投保人群實現互助共濟，共同分擔醫療風險，在商業醫療保險制度下，參保人員越多，參保群體抵御醫療風險的能力越強，而且能夠實現保險機構利潤的最大化。實行商業醫療保險的國家可以大大減少在國民醫療保險上的財政支出，減少政府在籌集醫療保險基金、計劃實行醫療保險制度等繁重工作上的政府資源投入。商業醫療保險在滿足人們對高水平醫療服務要求的同時，也在很大程度上加快了醫療技術的進步。80%以上的美國國民參加的是商業保險制度。

2、逐步建立城鄉一體的醫療保險模式

如世界上很多國家實行的統一醫療保險制度，無城鄉差別，居民享受同質的醫療衛生服務。例如壽光地區的壽光、青州等農村經濟水平發展較高的縣市區，基本上已經具備了建立城鄉一體化醫療保障制度的前提條件，當地政府可以考慮建立城鄉無差別醫療保障試點，而對于壽光等發展較慢的縣市，可以在不斷發展的基礎上逐漸向城鄉統一的醫療保險制度過度，待經濟水平發展達到成熟的時機時，將全部農村居民納入統一的醫療保障體系，建立起城鄉一體化的醫療保險制度。壽光市坊子區從2006年開始在全區試點城鄉衛生一體化管理通過由區醫院托管運營困難的鎮街衛生院，在城鄉醫療機構之間建立雙向轉診制度和應急出診制度，由區醫院對醫療服務人員實行統一調配，對藥品實行統一配送和財務統一核算，構建合理的醫療圈，構建更高水平的覆蓋城鄉的新型農村合作醫療制度。

3、營造良好的法律及道德環境

法律是約束人們行為的強制性措施，而道德規范是人類在社會發展進程中形成的規范個人行為的一種規范。在新型農村合作醫療保險中，參加新型農村合作醫療的農村居民由于本身法律素質低下，在接受農村醫療機構提供的醫療服務時，常常抱著賺小便宜的狹隘心理，加上其本身對于醫療衛生服務的了解不夠，這就極易受到定點醫療機構和醫生對其醫療需求的誘導，從而導致不必要的醫療服務的產生和醫療費用的提高，從而致使農村合作醫療保險中道德風險問題的頻繁出現。為此，我們應該在農村居民中開展關于各種醫療服務知識、新型農村合作醫療政策的宣傳。切實提高農民在醫療衛生服務方面的自我權益保護意識，并使參合農民全面了解新型農村合作醫療政策和就醫的各項規定，針對新型農村合作醫療保險政策中的新動向和改進部分，要努力使參加新型農村合作醫療的農民了解，讓他們了解自己參加新型農村合作醫療后所享有的醫療權益和所應承擔的醫療義務；其次，要加強對參加新型農村合作醫療農村居民的思想道德教育。通過宣傳國家建立新型農村合作醫療的目的，最后，要對參合農民開展普及法律知識教育，讓參加新型農村合作醫療的農村居民了解到騙取醫療保險金的行為屬于違法行為，將受到法律法規的懲罰，通過對違法騙取醫療保險費用的行為人進行處罰對參加農村合作醫療保險的農民進行警示教育，經過這一系列措施的實行，對于阻止參加新型農村合作醫療保險的農民道德風險的發生，促使其合理消費醫療服務資源，建設和諧健康的新型農村合作醫療保險制度，具有重要的實踐意義。

參考文獻：

[1]竇曉芬.新型農村合作醫療發展對鎮域經濟的作用[J].現代化農業，2013.（9）：51-53

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以上理論闡述了人口老齡化與養老保險基金支出以及醫療衛生費用支出的關系，但是他們都沒有考慮當前經濟形勢的變化。隨著社會保障制度的不斷完善，人口老齡化與養老保險基金支出以及醫療衛生費用支出的關系也必然在發生改變，因此以上理論的現實意義不是很強。同時選取的指標也比較單一，主要是單獨研究人口老齡化對養老保險的影響，以及人口老齡化對醫療衛生費用的影響。因此本文在借鑒文獻的基礎上，對指標的選取以及研究的方法做了改進。選取人口老齡化為解釋變量，養老保險基金支出與醫療保險基金支出分別為被解釋變量，采取計量經濟的分析方法，從定量的角度，清楚直觀地顯示出人口老齡化與養老保險支出以及醫療保險支出的關系，從而在人口老齡化的背景下，完善我國的社會保障制度提出一些現實意義較強的建議。

數據來源與指標選擇

本文采用時間序列數據，數據來源于《中國勞動統計年鑒》、《中國統計年鑒》。由于城鎮居民醫療保險以及養老保險實施較晚，因此本文選取了1993年到2011年這19年的數據作為樣本范圍。國際上通常把60歲以上的人口占總人口比例達到10%，或65歲以上人口占總人口的比重達到7%作為國家或地區進入老齡化社會的標準。根據數據的收集的難易程度，本文將65歲以上老年人口的比重作為衡量老齡化程度的標準。因此，選取1993年到2011年65歲以上老年人口的比重為解釋變量。由于城鎮企業職工基本養老保險與醫療保險仍然是社會保障制度中最重要的部分，[6]因而對養老保險基金支出與醫療保險支出的研究則從城鎮企業職工入手，選取城鎮職工基本養老保險與醫療保險分別為被解釋變量，主要研究的是人口老齡化對城鎮職工的影響。

計量模型與分析

根據以上數據的來源與指標的選取，建立老年人口的比重與養老保險基金支出以及老年人口與醫療保險支出的計量模型。具體如下:第一步，由于老年人口的比重、養老保險基金支出與醫療保險基金支出的指標口徑不一致，因此需要對養老保險基金支出與醫療保險基金支出取對數，而三者大體呈現為線性關系，因此建立半對數的線性回歸模型。第二步，用最小二乘法(OLS)對樣本期間的老年人口的比重、養老保險基金支出與醫療保險基金支出時間序列進行回歸，估計出養老保險基金支出與醫療保險基金支出相對于老年人口比重的影響系數。

結論分析

通過對計量經濟的模型估計結果分析，從（7）、（10）式可以看出，65歲以上老年人口的比重每增長1%，平均來說可導致城鎮職工的養老保險基金支出增加0.87%，導致城鎮職工醫療保險支出增加3.06%。由此可知，老齡化對養老保險基金支出與醫療保險支出影響均較顯著，尤其對醫療保險基金支出而言，老齡化的貢獻率很大。當今世界，隨著老齡化程度的日益加深，我國城鎮職工的醫療保險支出與養老保險支出必然增加，這勢必然會對我國的養老以及醫療造成嚴重的負擔，可能面臨一系列的支付問題，甚至是支付危機問題。這是未來控制醫療費用增長與養老的重點與難點之所在，也是政策制定者所需考慮的一大因素。但是本文只是研究了老齡化對城鎮職工養老保險支出與醫療保險基金支出的影響，并沒有研究老齡化對新型農村以及城鎮居民的養老保險與醫療保險的影響，這是本文的一個較大的缺點。

政策建議

由于老齡化程度的加深，依據計量經濟學的分析，為完善我國的社會保障制度可以提出以下對策和建議：

第一，面對老齡化的日趨嚴重，政府應承擔起自己身上的責任，建立多支柱養老保障計劃，把社會養老保險、企業年金、個人儲蓄三種制度相結合，即所謂的“三支柱”制度[6]。適當增加對老年人口的養老支出，加大政府對養老保險基金入不敷出的地區進行財政補貼。同時不斷完善我國的養老設施建設，比如建設社區醫療保健站為慢性病高發的老年人提供日常的檢查服務；加強社區養老的方式，改變傳統的家庭養老方式，真正貫徹“老有所養、老有所醫、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂”的政策。

第二，通過資本市場來緩解我國的社會保障支付危機[7]。我國目前養老保險基金實行的是個人賬戶和社會統籌相結合的半基金積累制，個人賬戶中積累了大量的資金，因此必然面臨著養老保險資金的保值增值問題，為了降低個人賬戶基金貶值的風險,應該制定專門的基本養老保險基金投資辦法,擴大基金投資渠道,不斷提高基金收益率。而資本市場則是資金保值增值的主要渠道。

第三，建立合理的醫療保險費用籌措機制，拓寬醫療費用的籌資渠道[8]，比如政府制定一些優惠政策，吸引更多的慈善捐款，用于大病醫療等方面，使老年人的養老與醫療費用有一個穩定資金來源。同時對養老保險基金以及醫療表顯基金建立社會化管理、統籌調劑使用好著兩部分資金，使老年人的生活真正得到保障，實現“老有所養，老有所醫”。第四，大力發展醫療服務體系，重點發展社區服務，建立以社區為中心的老年人養老與醫療保障體系。國際經驗表明,社區衛生服務中心可以診治80%以上的常見病和多發病。而社區就診又十分方便，為老年人的衛生保健需要提供可能，同時可以避免去大醫院成本高、就診人多的問題。

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英國醫療保險體系的主要特點

英國醫療保險體系的主體，是根據1946年頒布的《國民健康服務法》建立的，以國家稅收作為主要資金來源的國民健康服務體系。英國也存在商業醫療保險，但規模不大，在英國醫療保險體系中僅起補充作用。英國醫療保險體系具有下述特點：

覆蓋面廣。英國醫療保險資金主要通過國家稅收籌措，由政府財政承擔絕大部分醫療費用。國民就醫時，基本上不需支付費用，因而英國的醫療保險體系亦稱為全民醫療保險或國家醫療保險。

就原則而言具有非歧視性。英國1946年《國民健康服務法》規定，無論勞動者還是非勞動者，無論個人支付能力的大小，都可以同樣得到免費的全方位醫療服務。依據《國民健康服務法》建立的英國“國民健康服務體系”也聲稱其宗旨為提供全面的、基本上公平的服務，即主要視患者的實際需要，而不是根據其支付能力提供醫療服務。

基本上可以滿足國民對醫療服務的巨大的、多層次的需求。英國的國民健康服務體系主要通過公立醫院和遍布全國的開業醫生（又稱全科醫生）向公眾提供醫療服務。公立醫院由國家財政提供經費，其主要服務對象為危重病人；開業醫生為自我雇傭者，英國醫療保險體系主要依靠這些在全國城鄉開業的全科醫生向廣大非重癥、急癥患者提供醫療服務。開業醫生向公眾提供醫療服務后，可以向政府申請根據就診人數和醫療工作量發放的津貼。

成本較低。就內部結構而言，英國的國民健康體系可分為供應方和購買方兩大類。供應方由醫院和制藥公司構成，購買方由政府衛生主管當局和部分擁有醫保資金支配權的全科醫生構成。兩者分別掌握醫保資金總額的70%和30%。這些擁有醫保資金支配權的全科醫生，既是初級衛生保健服務的提供者，又作為醫療轉診系統的購買者，代表病人向高層次醫院購買專科醫療服務。與此同時，政府醫療衛生主管部門則作為公眾健康利益的代表，負責制訂醫療服務的范圍、內容、標準和費用水準，并依據這些指標與供應方簽訂年度購買計劃。政府醫療衛生主管部門的積極介入、監控，將英國醫療保險體系的成本控制在相對較低的水平。如2001年，英國醫療保險的總支出相當于英國國內生產總值的7.6%，人均醫療總支出為1992美元；同年美國、德國的這兩項指標分別為13.9%、4887美元和10.7%、2808美元。

政府介入到醫療保險的所有方面，是英國醫療保險體系的最大特點。政府的積極參與可以較好地保證醫療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫療服務。

但與此同時，政府介入在客觀上削弱了市場機制在醫療衛生資源配置方面的調節作用，使英國的國民健康服務體系經常面臨各種困難：

政府承擔、控制絕大部分醫療費用，不僅造成公立醫療機構缺乏活力，設備、人手配置不足，醫療、醫護人員效率低下，積極性差等問題，而且可能降低醫療機構采用新技術、購買新設備的積極性。

近乎免費提供的醫療服務，可能導致公眾對醫療服務的過度需求，從而使排隊就醫成為公立醫院司空見慣的經常現象。

部分收入較高的社會群體可能選擇購買商業醫療保險，以便避開效率低下、服務質量差的公立醫院。按照英國法律規定，購買商業醫療保險的個人和企業可享受稅賦減免優惠。因此，收入較高群體選擇商業醫療保險可能導致注入國家醫療保險的財政資金減少，不利于國家醫療保險的可持續發展。

1990年代以后英國的兩次醫保改革

為了解決國民健康服務體系整體供應能力不足，醫療機構的效率不如人意，醫護人員的工作積極性有待提高等問題，英國從20世紀90年代起就在持續不斷地進行醫療保險體制改革。以1999年通過的《健康法案》作為分水嶺，英國的醫療保險體制改革大致可分為兩個階段，即20世紀90年代的“試驗階段”和進入21世紀后的“推進階段”。

在20世紀90年代期間，英國政府主要致力于增加醫保資金投入、改善醫保服務的供應效率。這一時期采取的主要改革措施為通過加大對醫療保險體系的財政投入，使英國醫療保險開支占英國國內生產總值的比例從1990年的6%上升到2001年的7.6%；將許多由政府醫療衛生主管部門直接管理、由國家財政負擔其絕大部分開支的公立醫院轉變為受地方市政當局監督、節制，擁有自主經營權的非盈利性公益機構；允許醫療保險的被保險人自由選擇醫院就診；提高醫生收入，同時要求醫生接受更為嚴格的監督；允許外國醫藥供應商進入英國藥品市場競爭。

上述改革措施，主要在20世紀90年代期間嘗試推行。1999年《健康法案》經英國國會通過后，英國的醫療保險體制改革即進入推進階段。這一時期的主要改革措施為：

⒈通過合同管理方式，將身份為自我雇傭者的全科醫生融入國民醫療服務體系之中，從而大大強化了全科醫生的醫療服務提供者職能。進入21世紀后，英國醫療衛生主管當局大致按照每10萬人口配置50名全科醫生的比例，在全國范圍內設立擁有經營管理自的初級醫保團，全科醫生則作為獨立簽約人被納入所在地區的初級醫保團。

全科醫生加入初級醫保團后，其原先擁有的資金控制資格即自動喪失。一般而言，全科醫生的入團合同均含有報酬增長條款，即全科醫生如能在簽約后的3年內，按合同要求提供相應的醫療服務，便可望獲得上限不超過50%的報酬增長。

初級醫保團根據與當地醫療保險主管當局達成的年度責任協議書開展工作，其職責既包括向當地醫療主管部門提供購買藥物和醫療服務方面的咨詢，又包括擁有并經管被稱為初級醫保信托的社區醫療服務聯合體，并依法將初級醫保信托的經營利潤用于改善所在社區的醫療保健條件。不僅如此，政府衛生主管當局還將合同競爭方式引入醫保信托的內部管理，在醫保信托內通過簽約選擇醫德好、技術高的醫生承擔難度較高的醫療業務。

⒉增強英國醫療體系提供非住院醫療服務的能力。英國政府允許那些已改制成為地方性公益機構，并擁有經營自的一流大醫院籌集、吸納私人資金，并給予這些大醫院自主決定其醫護人員報酬的權力。在正式行使上述經營自之前，這些一流大醫院必須接受并通過由美國凱瑟永久保險公司（Kaiser Permanente）實施的醫院管理技術培訓。同時英國政府醫療主管部門通過與會診醫生簽訂聘任合同，要求他們在開業經營時自覺接受政府更為嚴格的監管，同時又以其工資可望出現最大幅度為20%的增長作為交換。

另外為充分利用醫療資源，提高整個國民衛生系統的透明度，英國國民衛生系統撥出專款，計劃在5年內建立起國民電子就診預約系統。該系統建成后，需要住院治療的英國國民就可以對就診醫院和就診時間擁有一定程度的選擇權。

⒊加強對醫護質量的檢測、評估，加強對醫療機構的監控。為此政府醫療衛生主管當局負責建立由50項監控指標構成的醫療管理系統，運用該系統檢測國民能否獲得公平、快捷、高效和優質的醫療服務。同時組建其職責為認證公共醫療機構資格，分發醫療科研經費和評估由公眾提出的醫療衛生改革建議的“醫療衛生發展署”；組建“健康改善委員會”，該委員會的職責為定期（三年一次）測評由上述各專門機構制定的醫護質量指標，并監測政府醫療主管當局的特殊指令的落實狀況。

英國醫保改革的取向

20世紀90年代的英國醫療保險體制改革主要致力于增加醫保資金投入，改善醫保服務的供應效率。21世紀初的英國醫療保險體制改革則希望通過“發展合作，鼓勵競爭”，在“自上而下的、沒有絲毫變通余地的指揮和控制”，與“因任由公眾免費享用而經常處于無序和供應不足狀態的醫保基礎”之間“探索出一條新路”。

然而，21世紀初英國醫療保險體制改革的最終效果，尚取決于在今后的歲月中以下這些問題能否得到妥善解決。

改革勢必使已轉制成為地方非盈利公益機構的大醫院與國內、國外的同行就人才、資金和業務訂單展開激烈競爭。但是，大醫院管理層可能因醫院經費仍由政府主管部門嚴格控制而無法輕裝上陣，從而使得這些公益性質的大醫院在同國內、國外的私立醫院競爭中處于不利地位。

電子就診預約系統投入使用后，公眾在購買醫護服務方面將擁有更大的選擇權和自由度。在病人自由選擇權強化之時，病人評估醫療服務質量的能力就顯得至關重要。在評估醫療服務質量的標準尚不完善、全科醫生和初級醫保信托獲準涉足慢性病治療與管理的條件下，能夠滿足病人直觀標準的醫院和藥品供應商在競爭中獲勝的可能性很大，據英國消費者協會的調查，了解英國醫保委員會頒布的公益醫院三星質量定級標準的公眾目前尚不足50%。因此，為方便公眾進行選擇，英國醫療主管當局似乎應在對醫院提供的就醫指南進行審核、監督的同時，要求接受審核的醫院明示其被準予提供的醫療服務項目。

盡管已采取多項措施加強對醫療機構、醫護質量的監控和檢測，英國醫保監控體系的建設仍然是任重道遠。英國國民審計署不久前進行的醫保質量調查表明，目前，諸如病人投訴、惡性醫療事故等問題已基本上能得到妥善處理，但對“病人和公眾參與”、“醫療審計”與“按照條例實施醫療或護理”等關鍵環節的監督仍然急待加強。

英國醫保體制改革的成效，也取決于能否對初級醫保機構進行有效的監督和管理。讓初級醫保團獨家承擔所在社區的初級醫療保健責任，可能使初級醫保團在采購醫療服務時濫用其獨家經營權，不以醫療服務的質量和效率作為取舍依據。

篇6

企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。

2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。

4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。

二、企業建立補充保險的條件和形式

1、企業建立補充醫療保險的條件：

首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。

2、企業建立補充醫療保險的形式：

其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。

其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。

其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。

三、企業補充醫療保險方案的設計

1．企業補充醫保險方案的設計原則：

（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。

（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。

（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。

（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。

2.建立職工補充醫療保險的設想

（一）“超大病”補充醫療保險

職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。

這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。

這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。

另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。

（二）“大病”補充醫療保險

基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分。基金的使用，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。

四、結論 

補充醫療保險不同于基本醫療保險，其方案不求一致，只要能彌補基本醫療保險的不足，滿足人們多元化的醫療需求，同時使有限的醫療資源得到更為合理和有效的利用就可以。

建立補充醫療保險需要對職工基本醫療的保障程度、醫療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫療保險方案。

補充醫療保險的實施方案，需要根據保險目的，以及可能提供資金和管理情況的不同，進行具體的規劃。重點研究針對不同保險目的的資金來源和給付、管理方式等各要素，目的是提供設計水平不一又可供選擇的實施方案。

補充醫療保險由單位承辦時應有一定的限制，即單位經濟效益要好，具有一定承受能力。同時，補充醫療保險的范圍只能是職工本人（不含家屬）。補充醫療保險的水平不能與物價掛鉤，還必須體現一定的差別；在保險項目上要根據各行各業的特點有所側重。

【參考文獻】

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[2]郭士征，葛壽昌．中國社會保險的改革與探索〔M〕．上海：上海財經大學出版社，1998．

[3]張笑天，王保真．醫療保險原理和方法〔M〕．北京：中國人口出版社，1996．

[4]何界天．建立和完善我國社會保障體系的關鍵〔J〕．新華文摘．1998,(12)．

篇7

切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔

大病的醫療費用高昂。雖然當前全民醫保體系初步建立，全國人民中的13億人有了醫保、新農合，政策范圍內報銷比例也在不斷提高，但是城鄉居民的個人負擔仍然較重，甚至造成因病致貧、因病返貧的現象。

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，促進社會公平正義。

那么，什么是大病？大病保險的保障水平有多高？孫志剛指出，在設計大病保險的保障范圍和目標時，參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義。

《意見》明確，大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。也就是說，患者進行大病保險報銷時，是以實際發生的醫療費用為準，其報銷范圍更寬泛。

這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

個人不需再繳費

大病保險是全民醫保體系中新設計的一類補充保險，《意見》明確，大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人的繳費負擔。

個人不用再額外繳費，并且原則上醫療費用越高、報銷越多。《意見》指出，各地結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細測算，科學合理地確定大病保險的籌資標準。按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例也越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

關于大病保險的資金來源，《意見》提到“利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源”。

對此，孫志剛說：“大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫保基金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。”

由商業機構承辦

在開展城鄉居民大病保險過程中，商業保險機構扮演了重要角色。《意見》指出，采取向商業保險機構購買大病保險的方式。政府有關部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，商業保險機構中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。

為什么由商業保險機構承辦？孫志剛指出，以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是事業單位直接經辦，也有些地方委托一些專業機構提供部分環節的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。

相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具備以下幾個優勢：第一，發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；第二，商業保險機構在全國范圍內統籌核算，可間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應；第三，專業化管理和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率；此外，這也有助于促進健康保險業的發展，推動構建多層次醫療保障體系。

《意見》對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件；二是規范大病保險招標投標與合同管理，要求其保本微利，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法；三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平，為參保人提供異地結算等服務，解決大病異地報銷難題。

讓城鄉居民大病治療有保障

《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的出臺是我國進一步完善城鄉居民醫療保障制度、健全多層次醫療保障體系、有效提高重特大疾病保障水平的新舉措，對于減輕人民群眾大病負擔具有重要意義。

開展城鄉居民大病保險是全民醫保制度的有力完善。這一制度拓展和延伸了基本醫保的功能，基本醫保、商業保險、醫療救助制度實現有效銜接，構建了多層次的全民醫保體系；把結余基金利用起來，放大了基本醫保的效用，使更多參保人受益，提高了保障水平；引入商業保險機構經辦管理，政府責任和市場機制的基礎性作用得到有機結合，提高了運行效率和服務水平，使基金風險得到更有效的管控，用少量的投入換來更大的收益。

開展城鄉居民大病保險是社會管理制度的重大創新。這一制度強調大病保險保障水平要與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，強化了社會互助共濟的意識和作用，形成了政府、保險機構、個人共同分擔大病風險的機制，推動了醫保、醫療、醫藥互聯互動，提高了醫療保障水平和質量，促進了公平正義和社會和諧。

開展城鄉居民大病保險是保障和改善民生的重要體現。這一制度堅持以人為本，把維護人民健康權益放在首位，以著力解決群眾反映強烈的突出問題為出發點和落腳點，體現了把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供的理念。

篇8

論文摘要：分析了西方國家環境社會保險稅的主要模式和特點，針對我國目前的社會保障制度中有關基金來源問題的不足之處，提出應當借鑒西方國家的成功做法，將我國目前社會保險資金由收費的方式改為征收社會保險稅的形式，并提出了在稅制設計時應注意合理解決納稅人、計稅依據、稅率的確定等問題。



目前，社會保險基金的稅費改革是國際社會的潮流之一，中國社會保險基金的稅費之爭也愈演愈烈。社會保障稅（social security tax）也譯成社會保險稅或稱社會保障繳款（social security contributions），是對薪金和工資所得（即勞動所得）課征的一種稅。

1 西方社會保險稅的主要模式與特點

1.1 瑞士

瑞士的養老保險制度建立在由國家、企業和個人共同分擔、互為補充的三支柱模式上。

第一支柱是由國家提供的基本養老保險，其全稱為“養老、遺屬和傷殘保險”。在職人員從17歲生日后的第一個元月一日起開始支付，支付方式是由雇主和雇員各支付50％。第二支柱是由企業提供的“職業養老保險”。按照規定，企業及年收入超過19350瑞士法郎的職工須參加職業養老保險，費用由雇主與雇員各付一半。第三支柱是各種形式的個人養老保險。所有在瑞士居住的人都可以自愿加入，政府還通過稅收優惠政策鼓勵個人投保。

1.2 美國

美國目前的社會保障體系實行“現收現付”制，其資金來源主要是在職人員把工資所得的一部分作為“社會保障稅”上交給政府，即雇主和員工各支付6.2%，用于支付退休人員的退休金、殘疾金和遺屬遺孤撫恤金，統稱老年遺族殘疾保險制度（oasdi）。

美國目前約有1.63億在職人員參加了社會保障體系，占全國所有在職人員的96％。有單位的在職者將收入的一定比例作為社保稅和醫療保障稅上交國庫，單位另為其繳納相應比例的社保稅和醫保稅。自謀職業者應繳納的社保稅和醫保稅占其收入的比例是有單位者的兩倍。

2 我國社會保險制度的現狀及其弊端

2.1 我國社會保險制度的現狀

我國現行的社會保險制度是從1986年開始實行的。現行的社會保險制度主要是現收現付制，實行統籌管理，企業出錢，國家管理，個人只出一小部分錢。在繳費制度上，它以在職職工的工資收入為計量基礎，個人和企業按照規定的繳費率計算應繳納的統籌費用，由企業代扣代繳。目前我國規定的繳費率為40．6％，其中在職職工個人負擔11％，企業負擔29．6％。具體地說，個人按其工資收入的80％繳納養老保險費，企業按職工工資收入的20％繳納養老保險費；個人負擔的醫療保險費為2％，企業承擔6％；個人承擔其工資收入1％的失業保險費，企業按2％為其繳納失業保險費。此外，企業還要承擔1％的工傷保險費和6％的生育保險費。

2.2 我國現行社會保險制度存在的問題

近年來，中國的社會保障改革取得了很大進展，但在運行實踐中，現行社會保險制度的弊端也逐漸顯露出來，其中最主要的就是籌資問題，主要有：（1）社會保險覆蓋面小，實施范圍窄，籌資水平有限。（2）以統籌繳費的方式集資，法律強制力不強，基金收繳率難以提高。(3)我國人口老齡化問題日趨嚴重，入不敷出、收不抵付的壓力越來越大。（4）繳費率不統一，繳費形式不規范，嚴重影響政策執行效果。（5）現行繳費方式不利于社會保險基金的管理。在現行制度下，社會保險經辦機構集社會保險費的收、支、管、用于一體，缺乏對社會保險基金運營管理的必要約束和監督。

3 國外社會保險制度的啟示

3.1 社會保險基金費改稅的必然

目前我國社會保險資金籌集實行收“費”的方式，由社會保險經辦機構征收相應的基本養老保險費、基本醫療保險費和失業保險費。但在建立我國“統帳結合”的社會保險制度中，用人單位和個人不繳、欠繳和中斷繳納保險費的現象十分嚴重。據統計，2002年底，全國累計欠繳基本養老保險費高達439億元。這給社保資金的管理和收支平衡帶來了極大的困難，因此，從世界上在多數國家的經驗來看，我國社會保險的籌資模式必須從社會保障繳費改為開征統一的社會保險稅，由稅務機關征收，由此入手解決社會保險的隱性債務問題。開征社會保險稅的有利之處主要有以下幾個方面：

第一、有利于增強籌資的強制性，強化社會保險基金的征收力度，降低征繳成本，為社會保障提供穩定的資金來源。

社會保險稅的開征可以充分利用稅收的強制性和規范性增強社會保險資金籌集過程中的約束力，確保如期足額征納，有助于從征收方面減少漏洞，提高社會保障基金的收繳率，由稅務機關代勞，可降低社會保險籌資成本，避免和杜絕拖欠、少繳和逃繳的現象，保證征繳工作的順利進行，還可能發揮出規模經濟的效應。

第二、有利于實現對社會保障基金收支兩條線預算管理，健全基金的監督機制，保證基金的安全性。

用稅收形式籌集資金，可以從根本上將收支分為兩個獨立系統，由稅務部門統一征收，財政統一管理，銀行或郵局統一發放，并將社會保障預算與其他預算分開，加強資金運用中的管理，減少濫用和挪用現象，從而有效地避免社會保障資金籌集發放中的不規范行為，有利于將社會保障基金的收支活動比較全面地納入規范預算管理，保證基金的安全性，有利于人民的監督。

第三、可以有效解決多家分管，自成體系，機構重疊造成的巨大浪費和管理費用嚴重超支的問題。

目前分管社會保險稅的各部門都成立了專門的管理機構和隊伍，從而導致社會保障基金的多頭分管，加大了財政負擔。據統計，全國職工養老保險管理費支出由1991年的6.5億元增加到1997年的28.72億元，增長近3倍，年均遞增28.10%。如果將養老、失業、醫療等費用項目合并征收統一的社會保險稅，則可將勞動、醫療、人事等部門的管理機構合并，由此節余下來的資金就可以用于解決社會保障部門經費緊缺的局面，緩解國家的財政壓力。

3.2 我國開征社會保險稅應注意的問題

（1）納稅人覆蓋面的確定應考慮城鄉差別和地區差距。

社會保障制度實施的兩個最重要的原則是普遍性和公平性。就社會保險稅性質而言，征稅的范圍應該傾向于更寬泛的覆蓋面，使所有的勞動者都能得到保障。但由于我國地方經濟發展的嚴重不平衡，導致地區之間企業的經營狀況、生產能力、應變能力的差距，使得同樣的社會保險稅的繳納在富裕地區可以承受，而在貧困地區不一定能夠承受，從而制約了社會保險稅在貧困落后地區的開征。所以社會保險稅在我國將會在一段較長時期內只能面向城鎮征收，或是開征時對城鄉進行區別對待。

（2）計稅依據的確定問題。

根據國際慣例，社會保險稅的征稅對象應為納稅人的工薪收入。從我國的情況來看，一個比較實際的選擇，是以1998年9月國務院批準的國家統計局規定的工資總額統計項目為稅基。這樣稅基可以擴寬，同時也可以對稅收收入進行實時預測和評價，為征收提供了現成的依據。但是，考慮我國收入分配狀況惡化以及個人所得稅調節力度有限的事實，在課征記入社會統籌基金的社會保險稅時不宜規定計稅工資限額。

參考文獻

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篇9

錢從哪里來

如何解決好籌資問題，是各國醫改及其立法成功的前提。籌資的方式和結構，決定著各國醫療衛生保障制度的性質和可持續性。英國實行福利性的全民醫療保險制度，NHS的經費80%以上來源于中央財政，其余來自于人們繳納的國民保險費、看病處方費以及國民為享受及時、較高檔次的醫療服務支付的費用。英國醫療衛生總費用約占國內生產總值的7%（美國約占17%），人均3800多美元（美國人均約7500美元）。應當說，英國NHS的投入產出比遠高于美國。但是，隨著公眾對醫療服務需求的持續增加，醫療衛生費用不斷增長，目前年支出已達1000億英鎊左右，財政不堪重負。新醫改法案的一大目的是節約開支，擬每年節省17億英鎊，本屆議會期間共約節省50億英鎊。以色列醫療保險制度歷史悠久，在1948年建國前即已初具規模，但在1995年《國家健康保險法》實施前其覆蓋范圍只有50%左右，疾病基金效率不高，資金來源不穩，負債沉重。1995年出臺的《國家健康保險法》基于公正、平等和團結等原則，將國家健康保險覆蓋到全部以色列居民。國家健康保險有三個資金來源：參保人員的繳費（占54.3%）、國家預算（占39.3%）、疾病基金的直接收入（占6.4%）。按該法律規定，年滿18歲的居民必須按收入比率繳納健康保險費，收入比率按3.1%和5%兩個檔次計算；沒有工作收入和享受福利待遇的人員則每月交納28美元；未滿18歲的居民、不外出工作的已婚婦女和未滿1年的新移民免繳。這種籌資方式資金來源穩定，醫療衛生總費用約占國內生產總值的7.8%，人均2050美元左右，形成了規模效應。近些年來，隨著居民收入增長，個人繳費逐年增多，所占比例由1998年的46.6%上升到2010年的54.3%，而同期國家財政支出所占比例則由48.1%下降到39.3%。雖然公眾對個人付費水平偏高也有抱怨，但因醫療衛生服務效率高、質量好而為民眾所容忍和接受。波蘭1999年以前實行以國家財政預算撥款為主的醫療衛生保障體系，此后轉變為實行保險—預算醫療衛生保障體系。疾病基金主要有兩個資金來源：法定健康保險基金，所有人群都被強制性納入（占80%）；政府預算（占10%左右）。由于健康保險金與個人所得直接相關，使得波蘭的健康保險體系更像是“準稅收”。這種籌資方式雖然明顯減少了政府財政支出，減輕了政府責任，但卻大大增加了國民的經濟負擔，過多強化了個人在健康保險中的責任，結果既造成疾病基金總額不足，不能為公眾提供全面及時有效的醫療服務，又造成個人籌資負擔過重，嚴重影響民眾對醫改的支持。從英、以、波三國醫療衛生經費籌集方式及其成效可以看出，多渠道籌措資金和形成資金規模，在財政籌資與公民繳費之間保持合理比例，保證服務全覆蓋、資金可持續、公眾可接受至關重要。我國醫療費用籌措存在的主要問題是政府投入不足，費用總盤子小，籌資人均水平低，個人實際醫療費用支付比例過高。我國既不能像英國那樣，由國家財政承擔絕大部分醫療衛生服務籌資，完全實行計劃管理模式；也不能像波蘭那樣，由個人承擔絕大部分籌資，從計劃管理模式急劇轉變到個人保險模式；而是要借鑒以色列的一些合理做法和經驗，逐步加大政府預算對醫療衛生經費的投入力度，合理確定政府、單位和個人之間的籌資分擔比例，努力擴大醫療保險規模和提高籌資水平，大力推動城鎮職工、城鎮居民和新農合醫療保險由自愿參保轉為強制性參保，覆蓋全體民眾，使醫保基金真正能做到保基本、全覆蓋、可持續。

錢到哪里去

醫保基金花費到哪個領域和方面，是各國醫改及其立法的重點。醫保基金付費的方向和構成，決定著各國醫療衛生保障制度的水平和發展階段。英國醫保基金的花費覆蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒到心臟搭橋等各類醫療保健服務項目。英國踐行預防為主，用于預防保健的費用占NHS保障基金的25%左右，其預防保健服務內容十分廣泛,包括健康促進、健康教育、婦女保健、兒童保健、老年保健、殘疾人保健以及建立完整與系統的家庭健康檔案等。醫保基金只支付公民到公立醫療機構看病的費用；患者到私立醫療機構看病，需自己承擔全部費用或者由私人保險支付。由于英國醫保基金付費方向和構成比較合理，成效十分明顯，英國公民的預期壽命女性82歲，男性78歲，居于世界前列。但同時，由于整個醫療衛生體系實行高度集中的計劃管理模式，導致NHS保障資金很大一部分被用于維持龐大的醫護體系和管理體系，除25%的預防保健費外，真正用到病人身上的費用不到總額的40%。以色列《國民健康保險法》確定了國家健康保險可以支付的健康服務項目范圍，即“健康籃子”，由政府每年對“健康籃子”的內容進行更新，項目付費對所有居民一視同仁。在很多項目支付上，以色列體現了預防為主和以人為本的理念。以色列醫療衛生總支出的35%用于基本醫療保健和咨詢，50%用于醫院服務，15%用于藥物治療。由于支付項目確定比較合理，經費使用效率較高，以色列以相對少的醫療衛生費用提供了高標準的衛生服務、高質量的醫療技術和現代化的醫療設備，很好地保障了國民的生命健康。波蘭疾病基金向參保人員提供醫療衛生服務費用，包括初級衛生保健、門診專科醫療、住院服務、長期醫療服務、健康教育、康復醫療等。政府預算主要為支持高度專業化技術和衛生政策項目、職業病防治、艾滋病和吸毒及酗酒的預防與控制等提供資金支持。醫院不從藥品獲得收益，公立醫院只對住院病人提供藥品，其他病人憑處方到藥店購藥。波蘭健康保險基金支出構成不盡合理，住院服務費用在醫療衛生開支中比重最大，超過40%；藥品服務費用次之，約20%；而用于初級衛生保健的費用則低于20%，明顯不利于疾病預防、公民保健和健康促進。借鑒英、以、波三國醫保基金支付的經驗和教訓：一是要合理確定預防保健費用與看病治療費用之間的比例，既要堅持預防為主，努力減少疾病的發生，又要讓民眾看得上病、看得起病和看得好病。二是要根據我國現階段經濟社會發展和醫療衛生籌資水平確定付費項目，堅持“保基本”，同時逐步做到對所有居民一視同仁。三是我國要下大決心堅決糾正以藥補醫的制度弊端，真正保證公立醫院的公益性，同時杜絕小病大治、過度醫療。四是要切實降低服務成本和管理費用，努力防止醫療衛生服務體系行政化和醫療衛生管理體系官僚化傾向，實現服務、管理的節儉和高效。

如何用好錢

醫療衛生資金如何用得好，是各國醫改及其立法的關鍵，也是連接籌資與付費的紐帶。資金使用選擇的機制和制度，決定著各國醫療衛生保障制度的運行效率和總體成效。英國新的醫改法案試圖通過建立新機制來降低費用、提高效率。一是病人選醫生。每個公民必須選擇一個全科醫生注冊，由該全科醫生負責其健康保健和醫療，同時公民有權在一定期限內更換其注冊的全科醫生。二是錢隨病人走。醫療保險基金根據社區居民的發病率、常見病以及服務對象的年齡、慢性病患病等情況，設定人頭費，按人頭付費給全科醫生。公民接受醫療機構的醫療，要經過全科醫生的轉診，轉診費包含在人頭費之中。三是由全科醫生控制費用。全科醫生的收入與人頭費的使用直接掛鉤。由于人頭費中含有轉診費，轉診的病人越多，全科醫生的收入就越少，這就從機制上引導全科醫生更加關注社區居民預防保健工作；同時由于醫療保險資金根據注冊服務對象的數量給全科醫生付費，如果全科醫生因服務不佳而流失了注冊服務對象，其獲得的人頭費就會減少，收入就會降低。顯然，通過這種機制可以“倒逼”全科醫生盡最大努力為服務對象提供優質高效的預防保健服務。四是引入更多市場機制。鼓勵私立醫療機構、志愿者組織與公立醫院競爭，以提高公立醫院的服務水平。以色列通過在疾病基金、全科醫生、醫療機構各自之間形成“被管理的競爭”機制而有效控制費用、改善服務。一是以色列每個居民必須也只能在一個疾病基金登記，獲得其健康服務。以有四個疾病基金，既收保險費，又辦醫院，擁有眾多的醫療機構，同時參與費用控制和管理。疾病基金不得拒絕接納任何居民的登記要求，做到全覆蓋。居民可兩個月轉換一個基金，但一年只允許轉換兩次。疾病基金服務得越好，在其登記的居民就越多，所獲得的費用也就越多。二是居民與全科醫生簽訂醫療服務合同，接受全科醫生的醫療保健服務。由于全科醫生的收入與其服務的居民數量直接相關，所以全科醫生都通過提高服務水平爭取居民。如均使用電子病歷，運用先進的電子信息技術，采集70余項居民健康指標信息，隨時對居民進行健康預測，提出干預建議。三是由全科醫生推薦醫療機構，由居民選擇疾病基金向全科醫生和醫療機構支付費用。醫療機構服務水平越高，獲得全科醫生推薦和居民選擇的病人就越多。這一整套環環相扣的運行機制，使以色列的醫療服務具有極強的可獲得性和高滿意度，居民的健康水平大幅度提高，如高血壓發病率由2006年的11%下降到2010年的5%，同時費用也得到了控制。當然，以色列這套機制能夠建立并有效運行，與其人口不多、國土面積不大、經濟狀況良好以及公立醫院醫療服務水平普遍較高密切相關。波蘭改革后的公民醫療衛生費用由疾病基金掌握，疾病基金與醫療衛生機構簽訂合同，根據服務向其付費，實現了醫療衛生服務費用由國家預算撥付為主轉變為以健康保險基金支付為主。疾病基金主要有兩種方式控制費用：一是引入統一的醫院服務分類標準。對單個疾病診斷的大概費用、專科基本檢查和程序等作出明確的界定，對特殊服務作出準確的定義。二是利用基金壟斷地位制定價格標準和限定服務數量。上述做法雖然控制了費用，但由于服務內容固定，對合同之外服務支付不足，同時疾病基金嚴格控制價格，因而導致醫療衛生服務機構面臨嚴重的財務問題，醫務人員工資低，公開收取紅包現象比較普遍。

英、以、波三國醫療衛生費用使用制度及其成效得失，對我國醫改有重要啟示：一是建立全科醫生制度，是醫療衛生服務體系的根基。英、以、波三國均將強化全科醫生在疾病預防、居民保健、小病治療、大病轉診和費用控制等方面的基礎性作用作為醫改的核心內容。我國全科醫生制度的實施將給整個醫療服務領域帶來“革命性”的變化，但目前面臨著錢少人少、公信度低、根基不穩的困難，亟須從加強服務入手，從強化社會認同起步，多策并舉，使全科醫生制度盡快扎根，使全科醫生真正成為居民健康的“守門人”。二是促進醫療保險基金、全科醫生、醫療機構各自之間開展適度競爭，是提高醫療衛生服務質量和效率的保證。我國可以借鑒以色列的做法，通過總結一些地方統籌城鄉居民醫保試點的經驗，以漸進方式逐步消除城鎮職工、城鎮居民、新農合三類醫療保險在投保水平和保障程度方面的差異，同時探索建立省級醫療保險基金統籌系統。全科醫生、醫療機構各自之間也應當進行適度競爭，實行按人頭付費制度，由公民選全科醫生和醫療機構，通過病人“用腳投票”，促使全科醫生更加重視預防保健，從熱衷“治已病”向熱衷“治未病”轉變；促進醫療機構更加重視服務質量，從合理醫療中獲益而非從過度治療中獲利。三是積極引入社會資本，是保持醫療衛生服務體系活力的重要手段。要汲取英國用高度計劃手段管理醫療衛生服務體系的教訓，適度提高社會醫療保險的籌資水平，鼓勵和引導社會資本進入醫藥衛生行業，鼓勵醫生私人開業、多地點執業，以補充基層公立醫療機構服務能力不足，提高醫療服務的可及性、質量和效率。

加快我國醫改立法的認識和思考

以立法確認、推動和保障醫改，使醫療衛生資金籌集、使用和管理規范化、制度化、法律化，是英、以、波三國及世界其他國家的成功經驗和通行做法。我國醫改應當綜合運用政策和法律兩種手段，采用政策先行、法律跟進的方式，把政策的指導性、探索性、快捷性與法律的規范性、穩定性、強制性有效結合起來，始終保證改革決策與立法決策相統一和相協調，為全面深化醫改提供強大的政策動力和根本的法律保障。

——我國醫改立法的根本任務是確認醫改的正確方向、固定醫改的各項成果和保障醫改的深入推進。我國正奮力攻堅醫改這一世界性難題，基本醫療保障體系建設成就喜人，基層醫療衛生機構綜合改革效果明顯，基本公共衛生服務體系日趨完善，公立醫院回歸公益性穩步推進，機制制度建設取得積極進展，三年醫改在保基本、強基層、建機制上獲得重要突破和重大成果，得到國內外的高度贊譽，同時也需要繼續加大力度攻克醫改新的重點和難點。為此，我國亟需通過立法固定改革中的成功經驗和實踐中的成熟制度，并通過制度、機制的導向性、預期性和強制性，推動和保障醫改進一步深化。

——我國醫改立法的基本思路是堅持公益性、體現競爭性、保證可持續性。國家要始終堅持醫改的公益性原則和方向不動搖，保證將基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，建立健全覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系和藥品供應保障體系。但是，公益性不等于高福利性，更不等于高度計劃性，要同時注重發揮市場機制的作用，動員社會力量參與，促進全科醫生、醫療衛生機構、醫療保險經辦機構各自之間的有序競爭，形成政府、單位和個人及家庭共同承擔的醫療衛生保障機制，努力滿足社會主義初級階段人民群眾多層次、多樣化、可持續的醫療衛生需求。

篇10

一、全球社會保障的基本情況

（一）全球性的社會保障制度改革的趨勢。

1.世界各國社會保障存在的問題。

（1）社會保障制度給政府財政造成了沉重負擔，福利國家尤為如此。1995年，歐盟各成員國的社會保障支出占GDP的比重平均為28.5％。財政負擔日增，導致政府債務負擔日益沉重，并形成惡性循環。

（2）社會保障支出的迅速增加，帶來了高稅收和通貨膨脹，導致勞動力成本的上升和國際競爭力的下降，影響經濟增長和經濟復蘇。

（3）削弱了市場對勞動力供求關系的調節作用，影響人們的勞動積極性和創造力。有的國家在職工人的收入與失業者領取的保險金差別不大，助長了一些人依賴社會保險、不愿工作的惡習。

（4）老齡化使目前多數國家現行養老保險、醫療保險的現收現付模式面臨困難。目前，多數國家養老保險為單一層次的政府基本養老保險，實行現收現付模式，隨著人口老齡化逼近，贍養率提高，年輕人要養更多的退休者，社會負擔過重。

2.社會保障制度改革的趨勢。

從80年代初起，各國針對本國社會保障制度中存在的問題，紛紛進行改革。

（1）作為社會保險核心的養老保險，由單一層次（或稱單一支柱）的政府保障向多層次保障轉變。許多國家在降低現收現付的政府養老金比重的同時，建立了完全積累的個人賬戶，與現收現付的政府強制性保險構成了多層次養老保險體系。1981年，智利對傳統的現收現付制度進行改革，建立了完全積累的、由私營機構管理的養老保險體制，引起了世界的關注。

（2）嚴格社會保障標準，削減社會保障開支。近年來在社會保障開支不斷增長的壓力下，各國特別是發達國家積極削減社會保障開支。采取的措施主要有：控制失業救濟金發放范圍和降低標準；制止醫療費用的大幅度上漲；實行延長退休年齡，限制提前退休，減少養老金開支；嚴格控制殘疾補助金；控制社會救濟開支；減少福利補貼項目和降低補助標準。

（3）采取主動措施，促進就業。近年來，許多國家意識到如其被動地提供社會保障，不如主動地向勞動者提供就業機會，促進勞動者自我保障。許多國家根據勞動力市場的要求，通過職業培訓來改進失業者的技能水平；有的國家有選擇地減少雇主所分擔的社會保障繳費率，同時，也向一些雇主提供補貼，用于創造新就業崗位；一些國家促進有部分工作能力的殘疾人就業。

（二）幾個典型國家社會保障制度的基本情況。

我們擬對美國、智利、新加坡、瑞典等典型國家的社會保障制度作一簡要介紹，因為美國是當代最發達的自由市場經濟國家，其社會保障制度及其基金管理制度具有一定的代表性；智利和新加坡以建立完全積累模式的個人賬戶而對各國均有影響；瑞典是福利國家的典型代表。

1.美國的社會保障制度。

美國的社會保障制度主要包括社會保險與社會福利兩大項。社會保險內容主要為老年遺屬探險、傷殘保險、醫療保險、失業保險、鐵路行業保險等項目。社會福利是為低收入者及其家庭舉辦的，項目繁多。

美國社會保障資金的來源：（1）社會保障稅；（2）社會保障資金的利息收入；（3）政府財政撥款。

美國社會保障資金實行預算管理，由一般性稅收收入安排支出的社會福利補助支出直接納人政府經常性預算管理；曲征繳社會保障稅而形成的社會保障基金由財政部在經常性預算之外實行獨立的預算管理。

美國社會保險基金由財政部所屬的社會保障信托基金委員會管理，其結余全部用于購買聯邦政府發行的債券。

2.智利的養老保險制度。

智利現行的養老保險體制可以概括為：以實施完全積累的個人賬戶為主體，由民營機構運作，政府加強風險控制并提供最低養老金保障。同時，對改革前的老人保存了現收現付模式。改革前參加工作的人即“中人”可以本著自愿的原則繼續留在舊制度。政府對加入新制度的“中人”發行認賬債券，退休時可以兌現。

智利養老保險制度的優點是：養老金由民營機構運營后，服務水平和管理水平大大提高；養老金取得了較高的投資回報率；企業負擔也得以減輕，等等。缺點主要表現在：完全積累的個人賬戶不能實行社會共濟；現行養老保險制度受政治和經濟危機的威脅，政府面臨著很大的風險。據了解，智利政府已經開始對養老保險制度進行反思。

3.新加坡的中央公積金制度。

新加坡的社會保障制度也稱中央公積金制度，建于1955年，是政府立法強制的個人儲蓄、完全積累模式的社會保險制度。中央公積金由雇主和雇員共同繳納；主要用于養老、醫療、住房、教育以及家庭遇到困難時的保障；中央公積金結余主要用于購買政府債券。中央公積金來源，除了雇主和雇員繳納外，新加坡財政有盈余時，也給予一定的補助。

新加坡的中央公積金制度優點：一是鼓勵個人或家庭節儉和勤奮工作；二是避免了代際轉移負擔，減輕了國家的壓力；三是不僅解決了人們的養老、醫療等問題，還解決了人們的住房、教育等問題。缺點：一是中央公積金不能實行社會共濟；二是繳費率較高，企業負擔重，不利于市場競爭。

4.瑞典的社會保障制度。

瑞典的社會保障制度被稱為“福利資本主義櫥窗”，其社會保障制度大的項目主要有：基本年金保險、失業保險、醫療保險、醫療機構補貼、工傷保險、社會福利津貼、其他福利津貼。每一大項還有名目繁多偽小項。正如人們所形容的：婦女妊娠開始接受政府照顧，孩子出生在國家免費的任院，在國家免費的托兒所和學校讀書，畢業后由國家安排就業，一旦失業，國家將安排其進行新的職業培訓并發放失業津貼，一旦生病，免費醫療還得到病假津貼，晚年將住進國家的養老院。死后被安葬在國家的墓地中。這就是所謂的“從娘胎到墳墓”的福利國家制度。

瑞典社會保障制度資金來源于高稅收，國家財政壓力巨大；沉重的納稅負擔也削弱了人們的勞動積極性，容易滋生懶漢行為；高福利還導致了人們對社會的依賴，淡化了人們自我保障意識。隨著人口老齡化的推進，生之者愈少，食之者愈眾，高福利難以為繼，正在進行改革。

二、我國開征社會保障稅勢在必行

1.開征社會保障稅，是政府轉換職能改革、有效履行政府社會管理職責的需要。隨著市場經濟的發展和政府職能的轉換，社會保障工作應由政府承擔下來，為企業走向市場解除后顧之憂，為機構改革創造條件。

2.開征社會保障稅，是廣大勞動者生活安定、身體健康的需要，也是機構改革和企業改革的需要。目前，大量勞動者下崗、失業和行政事業單位人員分流已成事實。醫療費用居高不下，給個人、單位和國家都造成了沉重的負擔。開征社會保障稅，建立一個比較規范和穩定的社會保障資金來源渠道，可以有效地緩解社會矛盾，確保國家各項改革成功進行。

3.開征社會保障稅，由稅務部門負責征收，有利于加強社會保障基金的征收力度，提高征繳率，也有利于社會保障基金按時、足額發放，促進社會穩定。對征繳上來的社保基金實行預算管理，專款專用，有利于社保基金由企業發放向社會化發放轉變，減少由企業發放養老金而導致的拖欠現象。

4.開征社會保障稅，可以降低社會保障基金的籌集成本和適當減輕企業和個人負擔。稅務部門負責日常的征收管理工作，社保經辦機構可以將主要精力放在基金的發放等社會性工作上，節約征收成本。同時，開征社會保障稅后，隨著覆蓋面的擴大和征繳率的提高，征收成本的降低，有可能相應降低企業和個人的負擔率。

5.開征社會保障稅，可以使國家財政對社會保障資金實行全過程的管理和監督。國家財政作為社會保障資金責任的最終承擔者，在資金的籌集和使用中，負有責無旁貸的責任。將社會保障資金納入預算管理，實行收支兩條線，便于國家財政更好地發揮管理和監督的職能。

三、我國開征社會保障稅的目標和應遵循的基本原則

（一）開征社會保障稅的目標。

根據我國國情和建立社會主義市場經濟體制要求，開征社會保障稅的長遠目標應該是為所有勞動者（由城鎮逐步到農村）籌集維持其養老、失業、醫療、工傷、生育等基本保障需要所需資金，為建立統一、規范、高效率的社會保障制度提供相應的資金來源。但根據我國生產力發展水平和各方面的承受能力，開征社會保障稅的近期目標應該是為除農村勞動者以外的勞動者提供基本的生活、醫療保障資金來源。

我國絕大部分農村地區生產力水平還很落后，農民收入水平不高，不具有負擔社會保障稅的能力。如果政府強行對農村地區開征社會保障稅，很可能會出現好心辦壞事的局面。但是我國有9億農村人口，如何實行符合實際要求的政策，解決他們的基本生活和醫療問題，應成為政府工作的當務之急。讓他們老有所養、病有所醫，是社會必須解決的問題，否則就很難說我國已經建立了完備的社會保障制度。

改革開放二十多年來，我國少數農村地區經濟發展已經有了相當的水平，有些地區已與城鎮無什么區別，因此，對此類地區的勞動者，可以納入社會保障稅的征稅范圍。

（二）開征社會保障稅應遵循的基本原則。

1.按照我國生產力發展水平和各方面的承受能力，社會保障水平應限定在保障勞動者的基本生活和醫療需要上，近期應限定在除農村勞動者以外的勞動者的基本生活和醫療保障上。

上社會保障稅的稅收負擔應由單位和職工共同合理負擔。無雇主者，全部由自己負擔。

3.由于社會保障稅具有歷史的延續性，一旦開征將滾動影響幾代人。因此，社會保障稅的初始設計方案，應盡可能周全，要具有一定的前瞻性，盡量符合國際社保制度的發展趨勢，減少后續改革的難度。

4.要注意與現有社會保障繳款制度平穩銜接，在較完備的稅收框架下，循序漸進、分步實施。稅目由少到多，征收區域范圍由窄到寬。為適應市場經濟條件下勞動力可自由流動的狀況，保險的覆蓋面在條件允許的情況下，要盡可能廣一些。

5.社會保障稅既要體現社會公平、互助共濟、分散風險的原則，又要體現效率原則，要發揮中央、地方、單位和個人的積極性，要有一定的激勵機制。

6.社會保障稅的設計要與社保基金的發放機制聯系起來考慮。要充分考慮社會保障稅不同覆蓋面在近期、中期、遠期稅收收人與支出的關系，既要考慮單位、個人的承受能力，也要考慮財政承擔社保基金補貼的承受能力。

7.統一稅政和征管，適度分權。建立規范的征收制度，實行屬地征收。

四、開征社會保障稅應考慮的幾個問題

社會保障稅作為籌集社會保險資金的主要途徑，除具有強制性和固定性外，又有專用性和有償性的特征，在社會、經濟發展過程中起著特殊的作用。因此，社會保障稅的設計要充分考慮勞動者和政府的利益，使其最大限度地發揮籌集社會保險資金的作用。要達到這一目的，從稅種本身的設置來說，要著重考慮以下幾個問題：

（一）稅目的確定。

從我國的國情出發，開征社會保障稅應重點解決部分勞動者基本的養老、失業及醫療保障需要。可暫不將工傷和女工生育保險作為稅目。因為養老、失業和醫療三種保險各自具有完全不同的作用，且各自的納稅人并不相同，因此，稅目應設計為養老、失業和醫療三個稅目。

（二）納稅人覆蓋面的確定。

在基本條件允許的情況下，納稅人覆蓋面以寬為宜，特別是外資企業、外國企業、民營企業、私營企業、部分鄉鎮企業及其職工等，一定要納入社會保障稅的覆蓋范圍。由于這些企業社會保障稅的稅基較大，將會大大增加社會保障稅的收入；同時又由于這些企業人員的平均年齡較輕，所以在10－15年內，社保金的支出不會有明顯的增加。這樣可以在某種程度上緩解社會保障稅啟動初期財政補貼的壓力，隨著經濟的發展，15年后有望挖掘出社保資金新的來源。對于外籍人員，最后真正在中國退休養老的很少，到時國家只需將其個人賬戶內的資金連本帶息退還給本人，而統籌部分則留了下來，這樣，對國家來說是十分有利的，而且這樣做也是符合國際慣例的。覆蓋面適當拓寬，還可以建立一個比較完整的社保體系，為勞動力的自由流動創造條件，為今后其他改革措施的落實鋪平道路。最重要的是，擴大社保稅的覆蓋面，是社會健康穩定發展和勞動者根本利益的要求。

工薪收入者的納稅人分為單位納稅人和個人納稅人，個人納稅人必須是我國法律規定的就業年齡內的人。現階段除黨政機關工作人員可不納稅養老保險和失業保險外，其他非農村勞動者均應繳納三種社會保險。某些特殊人員，如勞動關系在境外的人員可不納入保險范圍，與我國簽訂雙邊保險稅（費）協定的國家，其外籍人員按協定執行。

考慮到我國地域遼闊，經濟發展的不平衡，部分地區鄉鎮城市化程度較高，對這類地區的鄉鎮企業及其職工是否納入征收范圍，開征哪個稅目，可以授權省級人民政府確定。

（三）稅基的確定。

根據國際慣例，社會保障稅的稅基應為納稅人的工薪收入。目前在我國的經濟活動中，分配形式是多樣化的，出現了以前所沒有的分配形式，如“年薪制”等。我國對“工薪”這一概念還未有一個明確、權威的界定，原來的概念來自于計劃經濟之下的傳統分配形式，如將工資分為“計時工資”、“計件工資”等。因此，將工薪作為社會保障稅的稅基。必須解決工薪的概念界定問題。我們認為，工薪可以定義為由于被雇傭關系而產生的一切收益。包括現金收入和非現金收入。稅基的確定不但要考慮稅收收入的多少，還要考慮征管的便利，要具有可操作性。

社會保障稅的稅基為工薪收入總額，具體分為個人納稅稅基、單位納稅稅基。個人納稅稅基為月實際工薪收入總額，單位納稅稅基為月全部職工應稅工薪之和。鑒于我國設立社會保障稅是對部分勞動者提供最基本的社會保障，特別是低收入者的社會保障，因此，社保稅應遵循“效率與公平”兼顧的原則，應稅工薪收入應是職工的全部工薪收入，以上月實際發生額為計稅依據，不設上下限，最大限度地縮小社保稅的“累退性”。

借鑒世界上一些國家的經驗，為減少稅收成本，便于稅收征管，對個體勞動者等（包括自由職業者）非工薪收入者，由征收機關按上一年社會平均工資依率征收社保稅，其征收率應小于或等于工薪收入者單位與個人繳稅稅率之和。

對承包、租賃經營者，私營企業主等，其工薪收入部分按單位和個人分別承擔社保稅。

（四）稅率的確定。

從設計原理上講，稅率的確定應以社保金的支出需要和納稅人的承受能力為基礎進行測算。但是，考慮到社會保障稅要從現行社保基金征收體制的基礎上轉換過來，因此，保證平穩轉換就是一個必須考慮的問題。在目前情況下，超出現有納稅人稅負水平的空間十分有限。較為穩妥的辦法就是將現行社保基金的征收率繼承下來。即：

1.養老保障稅的稅率為工薪總額的28％，其中單位繳納工薪總額的20％，個人繳納工薪收入的8％。

2.失業保障稅稅率為工薪總額的3％，其中單位繳納工薪總額的2％，個人繳納工薪收人的1％。

3.醫療保障稅的稅率為8％，其中單位繳納工薪總額的6％，個人繳納工薪收入的2％。