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大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧大連 116011

[摘要] 目的 探析神經內科應用不同帶教模式的效果分析。方法 入選我院2013年1月—2013年12月神經內科實習生84例，按帶教方式的不同分入試驗組、對照組，每組42例。試驗組進行以問題為中心的帶教模式（PBL）；對照組進行以案例為中心的帶教模式（CBL），比較兩組的考試成績、教師對實習生的實習效果評價情況。 結果 試驗組理論知識分數（93.5±1.2）分、神經系統體格檢查（83.5±5.2）分、病例分析（85.6±6.3）分；對照組理論知識分數（93.8±1.1）分、神經系統體格檢查（84.1±5.1）分、病例分析（85.4±6.4）分；兩組間的理論知識分數、神經系統體格檢查及病例分析分數，無統計學差異(P>0.05）；試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05）。結論 神經內科應用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進師生的互動性、教學相長，提升學習成績，值得神經內科臨床教學中應用。

[

關鍵詞 ] 神經內科帶教；問題式教學；病例式教學

[中圖分類號] R4　[文獻標識碼] A　[文章編號] 1672-5654（2014）08（a）-0006-02

Analysis of Application Effects of Different Teaching Modes in Neurology Department

DONG Xiang

Neurology Department of the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University ，Liaoning 116011 ，China

[Abstract] Objective To analyze the application effects of different teaching modes in neurology department. Methods 84 interns of neurology department during January 2013 to December 2013 were chosen and divided into experiment group and control group each with 42 cases according to different teaching modes. Experiment group adopted problem based learning (PBL); control group adopted case based learning (CBL). Exam results and evaluations of teacher to intern of the 2 groups were compared. Results There were no significant differences between the 2 groups on scores of theoretical knowledge, physical examination and case analysis of nervous system (P>0.05); satisfaction rate of practice effect of experiment group and control group was respectively 90.5% and 92.9% (P>0.05). Conclusion Application of PBL and CBL in neurology department can both help intern master clinical practical skill and ability and theoretical knowledge well, effectively enhance interactivity between teacher and intern, make teaching benefit teachers as well as students, and improve learning results, so they are worth of being applied in clinical teaching in neurology department.

[Key words] Teaching in Neurology Department; PBL; CBL

問題模式教學是以問題為基礎，在問題的情景下融入臨床知識，師生對話來培養學生的構建知識的主動性，提升學生的協作能力及創新思維[1]。它將傳統的教授式轉變為學生主體、教師指導的研討式教學。案例式教育模式則是以教師為主導、以學生為主體、以問題為基礎、以病例為先導的討論式教育，兩種教育模式最初是由美國哈佛大學引進，據最新調查結果顯示，我國有10%的大中醫院神經內科臨床帶教過程中應用問題式及案例式教學[2]。有研究認為，CBL及PBL教學模式應用于神經內科臨床帶教可促進實習生對理論知識、臨床技能的深化，應用效果確切 [3]。為探析神經內科臨床帶教中教學模式的的方法和效果，2013年1月—2013年12月我院神經內科臨床帶教對84例神經內科實習生實施問題模式及案例模式教學進行分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

入選我院神經內科84例實習生，年齡21~24歲，平均年齡（21.9±0.2）歲。所有實習生按帶教模式的不同分入兩組各42例，觀察組男性27例，女性15例；平均年齡（21.5±0.7）歲；實習時間4周；在校理論知識總成績優秀26例，良好16例；對照組男性26例，女性16例，平均年齡（20.2±0.9）歲；實習時間4周；在校理論知識總成績優秀28例，良好14例，兩組的平均年齡、在校理論知識成績、實習時間等基線特征大體一致（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

試驗組：實施問題模式教育（PBL），按照教學大綱的基本方法及原理，有機結合臨床實踐的培養基理論學習，學生分入小組，每組4~6人，學習觀摩資深教授專家的圍術期過程，充分理解根據患者的體格檢查、既往史、現病史、臨床癥狀等情況判斷，授課前準備病例圖片及資料，精心構思相關性問題，引導實習生思維發散性，延伸授課內容的知識點，并進行分組討論，引導實習生總結歸納各種觀點，結合患者的病情特征給出相應的治療對策，針對性指導實習生講述相關疾病的治療進展及研究。

對照組：進行案例式教育模式（CBL），其遵循特點為以教師為主導，學生為主體，問題為基礎，病例為先導，進行小組討論式教學，步驟如下：①課前預習：授課前，教師整理收集經典病例，向實習生進行展示，實習生課前進行資料查閱并預習，培養自身思考、自學能力，記錄預習中遇到的疑點、難點，課上進行討論；②課堂講解：教師課上講解病例，要求方式準確精煉，知識進行臨床實踐化、操作技能形象化、重點綱目化、知識系統化；③課堂多步驟討論：鼓勵實習生深入討論所介紹講解病例的治療手段，教師進行點評式總結，鼓勵發言，記錄觀察討論結果。

1.3判斷和評估標準

考試內容包括實踐、理論兩項考核，實踐考核包括神經系統體格檢查及分析病例等內容，百分制評分。教師對實習生的實習效果評估標準：滿意：治療方式得當，患者的依從性較佳，情緒狀態較佳；一般：治療方式正確，患者依從性一般，情緒狀態一般。不滿意：治療方式欠準確，患者依從性差，情緒狀態差[4]。

1.4統計學處理分析

采用spss 17.0軟件系統分析所有數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P<0.05則具有統計學差異。

2結果

2.1 兩組的實習考核成績的評估比較

試驗組及對照組的實習考核成績無顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組教師對實習生的實習效果滿意情況的評估比較

試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05），見表2。

3 討論

問題模式教學是以問題為基礎，在問題的情景下融入臨床技能知識，師生對話來培養學生的構建知識的主動性，提升學生的協作能力及創新思維[5-6]。它將傳統的教授式轉變為學生主體、教師指導的研討式教學。案例式教育模式則是以教師為主導、以學生為主體、以問題為基礎、以病例為先導的討論式教育，問題式及案例式教學活動具有以下優勢：①主動性：實習生在神經內科相關知識及實踐操作中可積極參與，敢于實踐，解決及探索問題，實習生對于神經內科相關疾病的治療方式掌握程度更高；②探究性：問題式教育的基本特征為探究性，實習生可更好的構建知識系統，對知識理解程度更高，熟練應用于臨床操作中；③合作性：問題式及案例式教育模式構建了新型師生關系，解決問題需實習生之間討論、教師的歸納性總結共同完成，管理者、組織者、發起者、參與者之間的合作性對神經內科教學效果產生重要的影響；④創新性：問題式及案例式教育模式中，使實習生突破傳統教育的束縛，進行意識、方法創新，從對知識的記憶、認識等低層次向評價、綜合、分析知識的高層次發展，更有利于實習生對臨床操作技能、病例分析、理論知識的綜合整合，更好的應用于臨床實踐[7-8]。

本研究對我院神經內科臨床的實習生實施問題模式教學及案例式教學，充分體現了問題式教學及案例式教學的兩個原則，即以教學大綱為基礎，均以教學重點為出發點；所提出的問題具有臨床意義，注重神經內科理論知識與臨床實踐的結合[9]。實習生帶著問題查閱教材與資料，目標明確具體，調動了自主學習的思考和主動性，說明問題式教學及案例式教學具有討性、學習的自主性和創造性、師生的協作性等特征，是一種新型的臨床教學模式[10-11]。教師可以從實習生的臨床實踐中看出學生的缺陷，進行重點培訓；還可通過鼓勵學生提出問題，共同研討解決方法。神經內科臨床帶教中應用問題式及案例式教學，結果顯示：試驗組及對照組的實習考核成績無顯著性差異（P>0.05）；試驗組及對照組的實習效果滿意率分別為90.5%、92.9%，結果無統計學差異（P>0.05），與周麗琴[12]對神經內科中應用不同帶教模式的研究結果大體一致，說明神經內科應用問題式教育模式及案例式教育模式均可使實習生更好的掌握臨床實踐技能和理論知識，有效促進師生的互動性、教學相長，提升學習成績，值得神經內科臨床教學中應用。

問題式帶教模式與案例式帶教模式均為新型臨床教學模式，問題式帶教模式注重實習生對臨床病例及理論知識的自主思維，案例式帶教模式注重以臨床典型病例為代表講解疾病相關知識，應注意臨床案例的選取，二者可相結合，培養實習生的自主思維與臨床實踐能力。

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參考文獻]

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【關鍵詞】神經內科；護理；防護對策

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.388文章編號：1004-7484（2013-10-5890-01

神經內科病房收治的患者具有病情重、治療時間久、致殘率高等特點，所以護理工作難度較大，也是醫患關系緊張和糾紛多發科室。而患者所承受的精神壓力和身體壓力也比其他病患者大；神經內科護理人員的護理工作強度和難度也比其他科室護理人員的大很多[1]。我國在醫療制度方面逐漸發展，管理日漸完善。神經內科護理中常見的問題和防護也得到解決。我院通過自2012年1月至2013年3月收治的122例患者作為研究對象，研究護理總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料以我院2012年1月至2013年3月收治的122名神經內科患者作為研究對象，其中女51名，男71名，年齡在27-56歲（40.5±2.3歲。

1.2方法對122名神經內科患者全部進行登記并詳細記錄每名患者的住院診療信息，并把患者反饋回來的信息進行及時、詳細的整理和總結，通過其中的詳細內容挖掘神經內科護理中常見的問題，并總結其防護方法。

2結果

經過研究分析我們發現，在神經內科護理中的常見問題包括：護理病歷書寫問題、服務態度與質量問題、醫囑、醫療設備、護理管理等，具體如下：

2.1護理病歷書寫問題病歷書寫不規范、錯誤等是臨床護理常見的問題[2]。如果病歷書寫不規范或不清楚將影響護理操作，常見的病歷書有三個方面：①醫囑單：醫囑單不能及時確認，不能及時簽字和漏簽，藥物的下發和用藥方法沒有得到認真貫徹，許多藥物使用及皮試以及其他特殊操作不能得到醫生及時簽字。②體溫單：在患者的體溫單上常常出現漏填現象，住院號、患者姓名漏填或沒有。③一般患者護理記錄單：內容過于簡單，不具備神經內科的特點，對患者的健康教育過于敷衍。④危重護理記錄單：醫護記錄出現不一致，數據不統一等現象，醫學概念不明確，語言缺少專業術語。

2.2服務態度與服務質量問題護理人員由于缺乏責任心、專業知識不牢固、態度不端正等問題[3]。容易出現以下幾個問題：①對患者缺乏關心，基礎護理做不到位，例如對偏癱患者僅僅進行翻身護理，而沒有進一步觀察患者身體皮膚是否因為受壓產生褥瘡。②吸痰不能嚴格按照無菌原則進行操作或不徹底，引發患者肺部感染。③神經內科的患者病情普遍呈現出病情重、不穩定等特點，而護理人員過少或疏忽常常出現搶救不及時等問題。④在對昏迷患者使用熱水袋時，不進行水溫測試、不囑咐家屬應注意的問題、不進行熱水袋包裹則造成對患者的燙傷。

2.3醫囑、設備的問題①醫生所開的醫囑時間與護理人員執行醫囑的時間相差過大。②醫囑飲食與患者的實際飲食不符。③護理設備過舊、不配套，護理人員對新進設備使用不熟練、急救器材故障、缺少都會影響對患者的搶救。

2.4管理問題護理人員不能及時與患者家屬溝通，對家屬的健康教育不到位，使患者家屬對患者的病情不能充分了解，由于患者家屬對患者病情了解較少，不能配合醫生和護理人員，從而引發患者家屬和醫院之間的問題[4]。

3討論

通過對122名神經內科患者的護理研究，恰當的防護措施是必要的[5]。

護理人員要認真學習《病歷書寫規范手冊》等相關法律法規，可組織講課、比賽等形式，使護理人員掌握規范書寫病歷細則、準確記錄護理要點，不為日后糾紛埋下隱患。

加強對護理人員綜合素質的培訓，護理人員不僅要掌握的專業護理知識，在對患者日常護理也要做到細致入微，多巡視、勤按摩、勤換洗、及時觀察患者的病情，及時與醫生溝通。可每月開展健康講座，可以由責任護理人員著重講解神經內科的基礎知識，所涉及到的病癥的預防、治療、預后、康復知識等，并對患者家屬進行健康教育，使患者家屬對患者的病情有所了解，并使患者家屬在治療和護理中能夠積極配合，建立友好的醫患關系。

綜上所述，神經內科臨床護理是一項風險高、難度大、工作強度高、工作量大、家屬不理解的工作，這與神經內科患者的特殊性有很大關系。護理人員只要熟練掌握專業護理知識并按照操作規范進行護理；與患者和患者家屬溝通時，保持真誠的態度，溫柔的言語，做到真正關心患者，對患者和患者家屬的需求進行耐心回復，讓家屬消除疑慮，減少糾紛，才能保證隱患雙方的利益。

參考文獻

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篇3

【摘要】目的　PBL是一種具有人文性特點的教學方法，本文將PBL教學法加入醫學神經內科實習教學的方法進行探討。PBL教學法在臨床思維方面使學生得到了提高，學生在對病患資料的采集以及分析方面的能力被充分的發揮出來。讓傳統的醫學教學方法和PBL教學法相結合，才能使學生在神經內科以及整個醫學方面得到更好的學習環境。

【關鍵詞】神經內科 實習教學 創新 PBL

內科實習教學中，神經內科占了很重要的地位。在以往的教學中，書本是其單一的教學模式，在一定程度上對實習學生的思維模式和實踐活動造成了相對較大的阻礙。實踐性、應用性是醫學的主要特點，其教育的關鍵就是實踐教學，且其重要環節為臨床實踐、技能教學。為了使學生在學習過程中提高效率，充分對此技能得到掌握，經過有關人員的調查研究發現，學導教學法是一種較好的臨床醫學教學法。其教學法不僅適應了目前醫學模式轉變的新趨勢，也適應了全面推進素質教育的新要求。

1 PBL教學理論基礎

此教學方法是一種建構主義學習觀的體現，在神經內科實習教學中是很值得推廣的。“建構主義（Constructivism）是一種社會科學理論，此觀點認為人類的學習過程是認知的發展過程，而積累知識的過程是在人類與周圍交流過程中建構的過程”[1]。這樣的理論是PBL模式的堅實基礎。建構是不單一的對知識的灌輸與接受，而是根據醫生老師的引導使學生對知識產生自己的理解及認知；且鼓勵學生面對復雜的學習過程，使學生發揮出主觀能動性，充分掌握神經內科學的基本技能。

2 PBL的教學過程及特點

在PBL教學的實施過程中，需要通過3次指導來完成。第一次是以探究氣氛的形成作為目標開展，當學生接觸到病患時，應該確認需要哪些知識對患有神經疾病的病患進行處理及醫治，使得對病患的分析中出現的問題引導學生主動學習；第二、三次的指導是以學生查找的神經方面的資料和信息運用到對此病患的治療過程為目標展開，不斷的對理論融入實踐中所遇到的問題進行討論。在此過程中，醫生老師應給予適當的幫助及正確的引導，對學生所不能解決的問題進行分析，及時進行反饋。

PBL指導是一個理性的、有效的探究過程，不是以“灌輸”的手段，而是運用“引導”的方式對學生進行教學，以學生為主導完成實習教學目的。其存在著其自身的特點，包括（1）以學生自主學習為主，醫生老師教授式教學以及引導為輔；（2）解決問題方面的學習，讓學生更快進入實習教學狀態；（3）不局限與某一個理論，而是通過一個完整的病例對問題進行分析、整合；（4）創造良性學習環境，鼓勵學生獨自思考、提出問題。

3 PBL在神經內科實習教學中的應用

神經系統的解剖、生理功能是神經內科學應掌握的兩個方面。神經系統不同的部位會因同一的病因造成損害；而神經系統的同一部位的損害可能是不同的病因所造成的。因此，對神經內科學的研究需要高度的理論性、邏輯性。利用PBL教學法，針對神經內科的這幾個特點，使得實習教學更加的具有可行性，PBL教學法在其的運用步驟如下所述。

（1）提出問題。醫生指定一個患者，讓學生對其的背景資料、相關疾病的發生及發展過程進行資料的收集，并對其的檢查內容進行記錄，并對此病患的特點進行總結。醫生提出關于患者的初步診斷、鑒別診斷、鑒別方法及基本處理方法等問題，讓學生進行實踐學習，并做出回答。這樣就使學生能對患者的情況做出準確的判斷。

（2）建立假設。結合患者的病情，讓學生提出合理的假設，包括對患者的病因、過往疾病史、所存在的問題等。

這樣可以讓學生對自身的知識水平及能力做出判斷，并運用去實際病患上。

（3）收集資料。根據假設情況，醫生提出與病例相關的基礎知識和臨床技巧方面的問題，包括對腦出血、癲癇、腦膜炎等的概念、臨床表現、確診標準及其處理方式。這樣讓學生從實踐中學習知識，收集到更多的資料，充實自己的知識廣度和深度。

（4）論證假設。讓學生對自己收集的資料，結合病例進行研究，對自己提出的假設進行進一步的分析，對有爭議的問題，讓學生們一起進行討論。在此過程中，醫生對學生進行適當的啟發及引導。這樣不僅能提高學生的積極性，還使學生存在的問題得到了正確的引導。

（5）總結。在學生討論后，醫生應針對其普通存在的問題及爭議較大的問題進行詳細的講解，總結此課程的重點難點，對學生的討論作出點評，指出其不足。這樣使學生更易的對課程的重點難點進行理解，并認識不足，以便其改進。

4 PBL的優勢

“傳統實習教學模式的基礎是以教授（Lecture BasedLeaming，LBL）為主”[2]，醫生老師占主導位置，學生處于被動接受的狀態。不易于學生主動學習神經內科方面的知識，以及對其的思考、探索及創新精神的培養。而醫學教育領域最成功的創新之一就為PBL教學模式，其優點如下所述。

（1）從教育理念而言，PBL有利于神經內科學生的自主學習能力的養成。其實習教學是使學生從現有的神經內科知識出發，發現新的知識，并對其的認識達到一定的深度。通過理論知識與建構主義學習理論的結合，并使醫生老師以引導為目的幫助學生進行學習，讓學生對所學的知識有著條理清楚的理解，且能及時應用。

（2）從教學內容而言，PBL有助于臨床思維能力及溝通能力的培養。通過對病患的信息的分析與思考，掌握神經內科臨床推理的步驟，在對患者“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、總結的一系列步驟”[3]，使得學生養成臨床思維能力。根據對問題的討論，使學生的批評性思考及解決問題的能力得到激發，培養了其的溝通能力。

（3）從教學過程而言，PBL有利于建立師生之間的雙向交流關系。此教學模式為“提問—探究—討論”[4]，因此，交流一直貫穿于整個教學過程中。在這一互動過程中，有利于學生發現其自身的不足，完善自身有關神經內科學的知識體系。

（4）從教學效果評估而言，PBL所構建的新的科學評個體系相對更全面。其評估是通過學生的發言次數、質量、資料的收集、知識的理解等進行綜合的評估，從各個方面對神經內科學生進行考核，分散的主題考試與綜合考試相結合，使得實際的效果得到了科學地判斷，讓學生在以后的學習中受到激勵。

5 討論

傳統的教學模式在我國醫學實習教學中仍占主導地位，其弊端日益突出，學生的學習主動性差，對理論知識的學習也較盲目。而PBL教學法在此時凸現了其優勢，改變了以醫生老師為中心的教學方法，在堅持傳統教學法的知識系統性體系的同時，增強神經內科學生的實踐和解決問題的能力，將理論與實踐有效的結合。PBL教學法在臨床思維方面使學生得到了提高，學生在病患資料的采集以及分析方面的能力被發揮出來。因此，讓傳統的醫學教學方法和PBL教學法相結合，才能使學生在神經內科以及整個醫學方面得到更好的學習環境。

參 考 文 獻

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篇4

【關鍵詞】神經病學/教育；教育，研究生；臨床醫學；教育考核；迷你臨床演練評估

根據現行的臨床醫學專業學位試行辦法，為培養復合型、應用型高級醫療人員，關鍵在于培養與鍛煉臨床醫學專業碩士研究生的綜合臨床能力，尤其隨著臨床神經病學的迅猛發展，專業操作技能項目及復雜性日益增多，如何培養臨床醫學專業碩士研究生的專業技能迫在眉睫，其中神經病學臨床教學的考核評估是重點和難點。近年來，國外現行且具有成效的評估工具———迷你臨床演練評估（mini-CEX）已被國內醫學教育陸續引進[1-3]。mini-CEX是由臨床教師直接觀察臨床醫生的實際臨床診療行為，可用于評估醫學院實習醫生、住院醫生的學習效果。在前期的臨床醫學專業碩士研究生專業技能培養中，本院結合國內外專業技能培訓內容，結合本院神經內科特點，充分利用全軍醫學臨床模擬培訓中心這個先進平臺，在臨床醫學專業碩士研究生神經病學臨床考核中試用，取得了較為滿意的效果。

1mini-CEX簡介

mini-CEX是一種新的迷你臨床評量方法，早期用于美國內科醫學會組織的內科專科考試，后經Norcini等[4]修訂，用于住院醫師臨床技能評估測試。該方法已在國外廣泛應用，成為醫學院校臨床實踐考核的常用演練性工具。臨床指導教師直接觀察學生與患者的互動，考核重點式的診療行為后，臨床教師給予相應的回饋。具體包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）醫療面談技能與溝通技巧；（3）體格檢查、臨床判斷與整體臨床能力，應用診斷性輔助檢查與醫療決策，還包括學生的專業態度和組織效能。隨著醫學教育的快速發展，在我國也越來越重視和強調對醫生臨床技能的重點式評量，但仍有眾多臨床醫生在醫患互動過程中從未在病史采集或體格檢查時被臨床教師實際觀察與評估過[5]。因此，推行mini-CEX這一標準的臨床技能測評工具可有效完善目前臨床醫學教育存在的缺陷。

2神經病學臨床實踐教學能力培養的重要性及目前存在的問題

國際醫學教育組織在制定的全球醫學教育最低基本要求中提出，重視學生綜合能力的培養，強調素質培養是人才培養的重要因素之一[6]。目前，各國、各地區均非常重視臨床專業技能的培養，但各國、各地區醫師職業范圍及分科等的差異，專業技能培養差異較大，沒有固定的培養內容、培養方法及培養驗證體系，缺乏關于專業技能培養的研究。神經內科系統疾病是高發性疾病，同時，病種復雜、多樣，以腦血管病為例，其造成的病死率是目前我國主要疾病致死原因的第1位，因此，神經內科專科醫生的培養極為重要。從本院神經內科歷屆培養的臨床醫學專業碩士研究生調查看，其畢業后在專業理論技能、專業科研技能方面均達到了培養要求，而在專業臨床技能方面卻有很大的缺陷，直接影響其成為一名較為合格的臨床醫生[7-8]。導致臨床醫學專業碩士研究生培養這種窘狀的原因很多，包括目前國內尚未形成規范、統一的神經內科臨床醫學專業碩士研究生專業技能培訓課程，缺乏臨床醫學專業碩士研究生實踐教學能力的訓練課程，致使現在臨床醫學專業碩士研究生的水平參差不齊，不僅影響了醫療質量，而且對人才梯隊的建設造成長遠的不利影響。

3mini-CEX考核的實施情況與分析

3．1考核對象及方法

2011年9月至2017年5月進入本院神經內科學習的神經內科臨床醫學專業碩士研究生12名及非神經內科臨床醫學專業碩士研究生22名。每名學生的考核共2次，第1次在入科學習4周后進行，第2次在臨近出科前1周內進行。評估者為本院神經內科的5名副主任醫師及6名主治醫師組成的帶教醫生團隊，均已進行過mini-CEX培訓，每次考核由1名帶教醫生組織評估。在取得住院患者知情同意后，帶教醫生選擇相應難度的疾病病種，學生以抽簽方法隨機挑選患者。每名考生的mini-CEX考評時間為20～30min，其中考核時間為15min，教師同時進行評估，其后給予5～10min的反饋輔導。考核過程中責任教師直接觀察考生針對患者執行診療工作，觀察考生與患者的互動，從醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力等方面進行測評，完成從自我介紹、問診、體格檢查、解釋、健康教育等醫療工作，并完成評量表的評分[9]。采用9分制，分為3個等級，其中未符合要求為1～3分，符合要求為4～6分，表現優異為7～9分。考核結束后責任教師立即對考生的表現進行點評，對考核項目中存在的缺陷及時進行糾正，在診治方面向學生提出建設性意見，整個面對面的評價與回饋持續5～10min，最后請帶教醫生和考生分別對該次評估進行滿意度評價，并提出建議，以利于不斷改進教學及評估方式。

3．2mini-CEX考核的價值與注意事項

為建立科學、規范的考核評價體系，本院在臨床醫學專業碩士研究生出科考核中引進了mini-CEX的相關理念和操作方法，在實際應用中，證實了mini-CEX具有客觀、合理、可量化評估、操作性強等特點。同時,考核的結果又能對模擬培訓的內容、培訓時間及培訓要求進行檢驗及優化，便于最終形成一套適合研究型醫院發展的臨床醫學專業碩士研究生神經病學專業操作技能的培訓方案。3．2．1加強臨床教師培訓，保證考核評價的一致性有研究表明，臨床教師之間評價的一致性和準確性將會影響mini-CEX的有效性[10]。同時，mini-CEX的評量標準較抽象，教師對標準的判斷帶有一定的主觀性，所以，在實際應用中本院特別注意到了這點，科室建立由2～3名研究生責任教師組成的研究生指導小組，責任教師均由科室定期、統一進行培訓，經過3次培訓、3次模擬考核，統一評分標準，使每名教師充分熟悉和掌握mini-CEX的實施細則，以縮小教師間的評價差異，達到考核標準與臨床教師評價的一致性。責任教師則在臨床醫學專業碩士研究生出科考試中應用mini-CEX進行考核，具體負責帶教、指導、監督、評估、考核臨床能力訓練等工作。為保證不同考生之間考核標準與評分尺度的一致性，每次由科室指定1名責任教師進行考核，保證了考核的規范性和公正性。3．2．2弱化了教師的存在，保證有效的實時反饋為保證考核良好進行，必須弱化教師的存在，這在mini-CEX的實施中也至關重要。在現場中，為便于教師更好地觀察，教師在考核中的站位應該在考生和患者交流的視線外，可位于考生的側面，而不是對側。從而讓教師作為一種平等提供建議的角色，而不是傳統地評判標準和批評者的角色，這樣教師反饋的建議也更易為學生所接受[11]。mini-CEX較傳統考核有個重要優勢在于實時反饋環節。臨床教師可直接觀察學生的醫療行為，詢問學生有關患者的診治計劃后根據學生的表現，在結構式表單上給予評量，并進行實時反饋，教師首先指出考生的優缺點，并提出相應的建議；學生通過與教師的交流能及時認識自身的知識缺陷，對自我認知水平、自己的技能缺陷等需改進的環節進行針對性地改進[12]，從而顯著提高臨床工作能力，真正做到“以考促學”。這種臨床實踐經驗的積累，對學生臨床技能的培養具有重要意義，是訓練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[13]。3.2．3樹立人文關懷的觀念傳統臨床技能考試忽視了對醫患溝通、人文關懷等方面的關注。mini-CEX將醫患溝通與臨床技能同時納入考核范圍，體現了以人為本的新醫療模式，提高了對患者心理需求的關注度，充分尊重了患者。同時，讓臨床醫學專業碩士研究生的醫患溝通技巧得到了練習，顯著提高了其人際溝通能力，獲得了雙贏的效果。4mini-CEX應用效果使用mini-CEX的結果顯示，在第1次測評時臨床醫學專業碩士研究生在人文關懷、溝通技能項目平均分數和合格率測評結果方面均表現欠佳，這可能與研究生更多精力放在專業能力、疾病診療技術方面，而忽略了對患者人性的關懷有關。在考核后所有臨床醫學專業碩士研究生均認識到醫患溝通能力在患者診治過程中的重要性，積極提高溝通技巧，能提前對患者進行健康宣教，使用患者可接受的語言進行診療方案的溝通，對患者的情緒和肢體語言做出合理的回應，在獲得患者同意的情況下進行醫療技術操作，診療過程中時時關注患者的反饋。在輪轉結束時臨床醫學專業碩士研究生人文關懷、溝通技能項目的合格率均明顯提高，醫學人文綜合素質得到顯著提高。綜上所述，mini-CEX作為一種新的臨床考核方法，與傳統內科學出科考核比較，可與臨床例行工作同步進行，具有操作簡單易行、考核內容全面等優點。臨床教師依據7個項目給予評量，隨即給予反饋，同時兼具教學與評量的作用。本院的實踐證明進一步肯定了mini-CEX有利于臨床醫學專業碩士研究生神經病學的規范化培養，提高了神經內科與非神經內科臨床醫學專業碩士研究生對常見神經系統疾病的診療水平，最終達到提升醫療質量的目的。因此，可在臨床醫學專業碩士研究生神經病學的考核中應用mini-CEX，但該考核方法如何在不同層次、教育背景下的醫生中使用尚需進一步探索。

參考文獻

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篇5

關鍵詞：PBL教學方法；神經內科；臨床帶教

0引言

神經內科在臨床上也是十分重要的學科，它的概念是不屬于內科的，它主要是由腦、脊髓以及周圍神經構成的。尤其是在以往的時候，著名教授專門提出PBL的教學概念，并且近些年一直在不斷的進行完善和改進，而到目前為止已經成為了最有效的教學方法之一[1-2]。因此將針對傳統帶教方法和PBL教學方法進行探究，具體內容如下。

1資料和方法

1.1一般資料。隨機選取了我校2017屆臨床神經病學專業的實習生60人，將其隨機分為觀察組和對照組每組各占有30人，其中觀察組實習生中男16人，女14人；其年齡最大不超過22歲，最小不低于19歲，平均20.6歲。對照組實習生中男17人，女13人；其年齡最大不超過23歲，最小不低于20歲，平均20.7歲。兩組神經病學專業實習生的性別、年齡等一般資料比較無明顯差異，不具有統計學意義（P0.05）[2]。1.2方法1.2.1對照組：對照組神經病學專業實習生采用的是傳統帶教的學方法。其主要的方法如下：首先由專業任課的老師向學生講解理論知，其次帶領學生進行查房，對學生進行有關神經病學的提問，之后教師在將病情的重點以及特殊點進行詳細的闡述，同時在提出針對這種情況所要做的檢查，當檢查結果出現之后，由學生進行共同的討論，每個學生發表自己的診斷意見以及相關原則，最后教師在將學生的觀點進行總結和分析，進一步引導學生學習，有效擴展知識層面。1.2.2觀察組：觀察組神經病學專業實習生采用的是PBL結合案例教學方法。其主要的方法如下：①首先教師要選取典型的病例，作為專業的任課教師必須能夠熟練的掌握有關大綱的要求和目的，同時所有的帶教老師們要共同挑選出比較典型又實用的病例，要求學生在正式的步入臨床學習前必須熟練的掌握實用病例的年齡、性別以及相關病史等一般資料，盡量讓學生在正式學習前有個基礎，避免學習時出現迷茫狀態。②在進行問題的設計時候，帶教老師們要能夠有效的結合大綱內容，同時要與病例的實際情況進行結合，設計出針對性比較強的問題，這樣能夠使實習生能夠逐漸的向帶教老師們提出一系列的理論問題，并且將所學到的理論知識熟練的應用到臨床的實踐當中去。1.3觀察指標。比較兩組神經病學專業學生的實踐和理論成績。

2結果

2.1兩組神經病學專業實習生的實踐成績比較觀察組臨床神經病學專業學生的實踐成績是78.8分，對照組臨床神經病學專業學生的實踐成績是70.5分，觀察組學生的實踐成績明顯的高于對照組，兩組比較差異明顯，具有統計學意義（P0.05）。2.2兩組神經病學專業實習生的理論成績比較觀察組神經病學專業學生的理論成績為75.4分，對照組學生的成績為76.2分，兩組成績比較無明顯差異，不具有統計學意義（P0.05）[3]。

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關鍵詞：目標教學； 神經內科；學生

中圖分類號：R193 文獻標識碼:A 文章編號：1004-7484(2012)08-0187-02

臨床醫學是一門實踐操作性很強的專業學科，涉及到廣大群眾的人身安全，其中臨床教學是醫學人才培養的關鍵組成部分，由于傳統醫學教育存在著與實踐相脫節的弊端，所以改革傳統教學模式，提高學生專業實踐技能，適應新形式下，社會對醫療人才的需求，神經內科在臨床教學中，提出目標教學法。目標教學法是以教學目標為核心和主線，以教師為主導、以學生為主體、教學目標為主線的教學方法，在整個教學過程中，圍繞某一教學目標展開一系列教學研討活動，讓學生廣泛參與進來，激發學生的學習興趣。通過運用目標教學法，給學生廣闊的思考空間，充分發揮他們的想象力和創新能力，完成教學大綱所規定的教學內容。

1　教學對象

教學對象為在我科實習的2007級臨床醫學專業學生，學生人數18人，通過改革教學環節后，將學生成績、學習效果與2006級進行對比分析。

2　教學改革的具體做法

2.1帶教教師

根據教學大綱以及實綱的規定，課前制定系統、詳細的教學方案，同時在我科選擇一名業務熟練、基礎知識扎實, 并且從事臨床工作多年的主治及以上醫師帶教。通過專業教師的主導，不僅能夠夯實理論知識, 而且能使學生發現哪些方面存在不足，并重點加以輔導，高年資的臨床醫師，病人配合良好, 一些陽性體征能準確掌握。通過系統、周密的講解，使學生理解透徹, 增強學習效果。

2.2鞏固基礎理論，把握中心教學目的

神經內科的學習，首先要掌握神經系統的陽性體征，這是神經內科疾病診斷與治療的關鍵。我們首先以集體復習、討論并提問的方式組織學生復習基礎知識[1]，之后，在病房帶教教師實際操作患者，讓學生觀看，找一個典型病歷進行重點講解。同時給予每名同學親自查體的機會，操作的缺點與不足由其他學生予以補充糾正。

2.3各知識點前后銜接，增加知識點的序貫性

神經系統的疾病診斷包括定位和定性診斷兩個方面，需要學生和相關學科進行銜接，綜合學習運用，學生應系統掌握解剖學、病理生理學、醫學影像學、藥理學以及內科學等學科的相關知識，我們在教學中，讓學生主動參與進來，通過陽性查體結果，讓學生從解剖學神經系統開始說起，通過對病理認識，影像學表現對疾病進行定性診斷，同時通過藥理學和內科學的疾病治療，達到綜合學習的目的。

2.4 改革考核方案

學生出科考核時，完全按照目標教學提出的教學目標及臨床實踐操作能力要求，要求不僅學生學會查體、定位、分析及診斷，更重要的能形成一定的思維脈絡，從各學科進行綜合分析討論，說明疾病特點及相關注意事項，并且根據學生的綜合表現進行評分。

3　結果

學生出科時，理論考核中，有16人評價為優秀，優秀率92.22%，實踐操作考核中，有17名同學評價優秀，優秀率為94.44%，而2006級15名學生在理論考核中優秀率為80.00%，實踐考核中優秀率為73.33%。

4　結論

在醫學教學中，早有人提出案例教學法，即PBL教學模式，以問題為基礎,以案例為先導，讓學生自主學習和小組討論解決實際問題，讓學生自我評估與自我導向[2]相結合的教學模式，促進知識整合和培養學生終生學習的方法[3]。我科主要與之相似的教學模式，未完全采納，原因在于學生的臨床教學中以基礎理論上，需要有大量的實踐經驗，另外我科很多病種相似，加之學生在我科實習時間較短，完全采用PBL教學法，學生難以完全掌握并充分運用理論。

通過目標教學，培養了學生的臨床思維，其是臨床醫生診斷治療疾病不可或缺的素質，學生通過疾病現象能夠揭示疾病本質。通過我科的目標教學，學生成績明顯提高，極大的提高了學生的動手操作能力，使學生在短短的幾周內，掌握了我科常見病及典型病例的診斷標準及臨床治療，為日后的工作學習，打下堅實基礎。

參考文獻

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【關鍵詞】 優質護理；神經內科；護理質量

隨著環境污染的日益加重以及人們生活需求的擴大，人們對服務質量的要求也隨之提高，對于病患來說，護理質量更顯得尤為重要。神經內科病人多為生活不能自理、危重以及年老體弱等患者，臨床基礎護理以不能滿足患者的護理需求，我院神經內科實施優質護理模式，效果斐然，現對其進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院神經內科20名護理人員進行優質護理實踐。護理人員職稱：護士8名，護師10名，主管護師2名。其中專科學歷11名，本科學歷8名，本科以上學歷1名。同時選取病人40例，對其進行護理研究，其中男21例，女19例，年齡42—81歲，平均年齡52±3.1歲。

1.2 方法

1.2.1 氛圍營造 對20名護理人員進行優質護理護理服務概念、精神、方法進行學習。之后進行優質護理知識理論考試，同時按照護理人員級別進行護理服務責任狀的簽訂。將優質護理的服務內容制定成標版掛于護士站1。在40例患者的床頭設立提示牌。同時還要將優質護理的內容告知患者及家屬，爭取其護理配合，同時還可以起到監督作用。每月對護理人員的優質護理能力進行考核，同時對患者進行調查問卷，選取護理服務楷模。提升護理人員的護理理念，使其真正理解優質護理的意義，從而積極主動的參與到優質護理的實踐中去。

1.2.2 護理模式創新 將原有的接班式工作模式改變為成組式。即按照護理人員的職稱、年齡等平均分成兩組，每組10名護理人員，其中組員8名，組長和副組長各1名，兩者相互監督和輔助，對其余組員進行領導和監督。實施責任床位，即每名組員負責2—3名患者。組長要對患者的具體病情進行充分了解，掌握患者所需，從而指導責任護士工作。組長和副組長要深入病房，確保整個護理過程是連續的、完整的，同時還要確保后勤工作做好。每日在完成基礎護理的基礎上，護理人員還要幫助患者熱飯、訂飯，送水到床頭，每周設立固定的一天為患者進行生活護理，即修剪指甲、洗頭（根據患者病情）以及剃胡須等。然后將一天的護理內容以及病人反應等進行總結，在交接班時兩方護理人員均要進行簽字確認，確保護理措施的一致性和完整性。優質護理是一個全方位的護理模式，其不僅對患者進行生理護理，還對患者實施心理、文化、精神以及環境等多方位、多層面護理，從而在最大程度上完善護理措施，提高護理質量。每周開展例會，對一周的護理服務進行總結，解決護理過程中出現的問題，使之后的護理服務完善。

1.2.3 簡化護理文書 取消以往的二、三級護理患者的護理記錄，采用表格的方式將患者的資料以及護理信息進行總結。這樣不僅可以減少護理人員書寫文書的時間，還使護理文書一目了然，利于工作的進行。每周對護理文書的書寫進行討論，選取質量好的進行傳送閱讀和交流，吸取優點，取長補短。組長和副組長要進行不定期抽檢，查看護理文書書寫是否真實、規整2。

1.2.4 績效考核 設立完善的績效考核制度和獎懲制度，根據護理人員的年資、職稱、工作時間以及工作質量進行考評。給予合理的薪酬分配、晉升和評優。

2 結 果

2.1 護理滿意度 通過優質護理的實施，患者對護理的滿意度得到很大的提升，從以往的88%提升到98.2%，通過調查問卷發現，患者與護理人員的交流時間增多，護理人員更加清楚的了解患者所需，同時患者的安全感也增強。

2.2 護理質量 通過成組責任的實施，我科每月的護理質量檢查以及抽檢、病房管理、健康教育、護理安全、基礎護理以及醫院感染等達標率提升至97.5%。而護理投訴情況也明顯改善，目前未出現因護理問題而導致的醫療糾紛。同時我科護理人員的工作能力均得到不同程度的提升。

3 討 論

優質護理的實施不僅使得我科護理人員的基礎護理能力得到進一步提升，且護理態度和護理觀念也得到改變，深化了護理的內涵。病房環境變得整潔，護理質量得到顯著提高。患者對護理的滿意度也得到提升，這不僅使得我科護理人員素質提高，科室榮譽提升，且患者心情愉悅，精神狀態良好，未出現嚴重心理問題，利于患者的病情控制和恢復3。但是優質護理的實施增加了護理人員的工作量，護理工作超負荷，工作壓力大，且薪酬未有相應提高，從而不能滿足護理人員的需求。此類種種問題會制約護理人員的工作積極性，不利于優質護理的發展，因此在優質護理的開展不僅需要醫院各方面的支持，還需要政府以及社會支持。

參考文獻

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關鍵詞： 臨床醫學；神經內科；住院醫師規范化培訓

Practice and exploration of the standardized resident training in department of neurology

【Abstract】 Standardized resident training is an important way to cultivate the qualified neurology doctor. Since the time of China's experience of standardized resident training is not long，many aspects are gradually improving. In neurology department of the first affiliated hospital of Chongqing medical university，we formulate the reasonable training and strict appraisal system，strengthen the training of basic knowledge and basic skills，help students establish the ability of neurology disease diagnosis and methods of clinical research，and establish the correct ethics. In this paper，we summarize the standardized resident training work in our department，in order to provide references for other departments.

【Key Words】 Clinical medicine； Resident standardized training； Department of neurology

【中圖分類號】R246.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）04-0670-02

目前，國家衛計委已正式發文要求在全國范圍內推行住院醫師規范化培訓制度，且將專業性臨床醫學碩士的培養在臨床部分的培訓內容參照住院醫師規范化培訓的內容?住院醫師規范化培訓對于培養合格的高水平醫學事業人才具有重要的作用，是醫師成長道路上的重要階段，有助于醫療衛生行業的健康持續發展?雖然經過大學期間的理論和實踐學習，醫學生大學畢業后尚不具備獨立開展醫療工作的相關能力?此外，近年來隨著高等教育的普及和擴招，以及市場經濟的影響，醫學生在實習期間學習熱情和求知欲逐漸減低，迫于就業找工作?考研等壓力，實習質量下滑成為一個不爭的事實，其臨床思維?理論及操作能力薄弱[1]?因而，與國際接軌，開展住院醫師規范化培訓成為一條有效途徑，有助于本科本科教育與具體臨床工作間的“脫節”問題?規范化培訓期間的臨床理論與技能培訓是否扎實，關系到今后的獨立工作能力，甚至終生的職業水平?高質量的規培生教育不僅有利于醫學生自身的水平提高，還能拉動整個醫療教育體系的提升[2]?

既往，不同的醫療機構均有各自的培養模式和方法，加之各地醫療水平發展的不均衡，導致規培醫師培養缺乏統一標準，教學質量難以把控?重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科是國家臨床重點專科?國家重點學科以及國家衛計委批準的住院醫師規范化培訓基地，十分重視教學和住院醫師規范化培訓?本文中我們結合自身實際，就神經內科住院醫師規范化培訓實踐進行探討?

1. 神經病學規范化培訓現狀

神經病學作為一個獨立的二級學科，具有自身的特點，學生在實習過程中普遍反映較難，突出表現在神經解剖知識的缺乏，包括腦?脊髓?外周神經系統解剖不熟悉，相同癥狀可能有多個部位病變導致，比如單個肢體的癱瘓可能由于支配肢體的周圍神經或者大腦皮層的病變引起?剛剛進入神經內科專科醫師規范化培訓的學員存在專科基礎差，不能準確而全面地進行神經系統查體，也不具備系統的神經病學臨床診斷思維[3]?我國傳統醫學的教學模式是由基礎醫學和臨床醫學兩部分組成，之間存在一定程度的脫節問題[4]?根據患者臨床表現，運用神經病學和神經解剖學的相關知識進行診斷和進一步的治療，是一個逆向思維的過程，需要進過科學而嚴格的培訓，多看病人，多實踐，才能掌握神經科疾病的診治?

2. 培訓目標

根據《重慶市住院醫師規范化培訓標準》，使的規培學員在完成培訓計劃后，能夠系統地掌握神經病學疾病相關的專業理論?專業知識和專科操作，建立正確的神經科疾病診斷思路，了解疾病的國內過新進展，能夠獨立診治神經科常見病多發病，同時具備一定的科研和教學能力，能夠查閱國內外臨床文獻，初步設計簡單臨床課題，成為高素質?有發展潛力的醫師?

3. 培訓內容

3.1 神經科專科臨床能力培訓：通過分管住院床位，提供足夠病種和工作量，首先讓規培醫師系統掌握專科疾病的病史采集?神經病學專科體格檢查?病歷文書書寫等基本臨床技能?強化基礎知識，如神經解剖?神經生理及神經藥理學知識?在具備以上知識和技能的基礎上，掌握神經科常見病?多發病的診斷?鑒別診斷和治療原則，包括腦梗死?腦出血?癲癇?顱內感染?帕金森?多發性硬化?老年性癡呆?脊髓疾病?吉蘭巴雷綜合征?重癥肌無力?多發性肌炎等，熟悉其病因及發病機制?熟練掌握腰椎穿刺這一專科基本操作技能，并熟知其適應癥?禁忌癥，能夠閱讀頭顱及脊髓CT?MRI影像學資料及報告，能夠閱讀肌電圖?誘發電位?經顱多普勒超聲?腦電圖報告?經過培訓后，能夠全面準確地采集病史，正確地進行神經系統體格檢查和神經科專科的腰椎穿刺及前庭微量冰水實驗，規范地書寫神經科專科病歷，有針對性地選擇必要的實驗室和影像學輔助檢查，正確閱讀和分析檢查結果，從而掌握本專科常見病?多發病的診治?同時，還需要培養危重?疑難病的診療就治，培養臨床水平，讓學員掌握神經科危急重癥，如重癥肌無力危象?高顱壓等的處理，初步掌握呼吸機的使用?

3.2 臨床科研能力培訓：許多規培學員只是忙于病歷等醫療文書的書寫，沒有得到臨床科研方面的能力培養?規培學員無法進行發病機制相關的基礎實驗，但是仍然需要結合臨床實際培養科研思維能力，科學的思維方法和態度，學會文獻檢索方法以查閱國內外醫學文獻，學會臨床綜述的寫作，熟悉專科的常見專業英文詞匯，形成自主學習能力?

3.3 教學能力培訓：學習一定的教學方法，能協助本院醫師完成實習醫師的帶教活動?

3.4 醫患溝通及人文素質培養：當今大環境下醫患關系緊張，有效?及時?全面的醫患溝通對于防范和化解醫患糾紛具有重要意義?神經科多種疾病具有病情復雜?危重及預后不佳的特點，因此良好的醫患溝通能力和人文關懷必不可少?

4. 培訓方法

4.1通過入科教育，規范神經系統查體?雖然規培學員在本科教學階段接收過神經系統查體的培訓，但是當他們結束課程學習后，大多已經遺忘?由于神經科查體的專科性和復雜性，有必要對學員再次進行查體培訓?每一輪規培學員進入科室后，由總住院醫師負責集中進行入科教育，其中包括全面的神經系統體格檢查?給每位學員分發體格檢查提綱，內容包括意識障礙?語言障礙?顱神經?運動系統?感覺系統?反射系統?腦膜刺激征的檢查，以規范化的手法進行演示，同時講述各種異常特征的意義?

a） 實行學員固定專人指導?采用類似研究生培養的導師制度，指定專門的本院醫師擔任一

名或數名規培學院的指導老師，在整個病房輪轉期間，負責學員的培訓工作?學員不必頻繁的更換醫療小組，跟隨指導老師的醫療組?指導老師多提供學習?操作機會，規范查體和操作手法，嚴格要求，發現問題及時糾正；指導MRI?CT?腦電圖?肌電圖等輔助檢查結果的閱讀，指導學員進行定位與定性診斷，及時審閱和修改病例?

b） 科學進行輪轉安排?除了在普通醫療組進行醫療實踐活動外，還需要安排急診?門診實踐?規培學員沒有獨立進行門急診資格，需要在上級醫師帶領下參與?同時安排ICU病房輪轉，讓學員通過主管危重癥患者，識別顱內壓增高?腦疝?重癥肌無力危象?意識障礙?癲癇持續狀態等神內科急癥的臨床表現和處理?安排影像科?電生理輪轉，初步掌握顱腦和脊髓MRI?CT，腦電圖?肌電圖的閱片和報告解讀?

c） 開展多種多樣的臨床教學活動?科室固定時間安排了每周一次的規培生專題講座，每一次授課安排一個專題內容，涵蓋了神經系統體格檢查?定位診斷?腰椎穿刺?中樞神經影像學?神經電生理?TCD?腦血管病?癡呆?癲癇?帕金森病?眩暈?意識障礙?脊髓病變?周圍神經疾病?重癥肌無力?肌病?重癥評估?神經康復等內容，每周安排一次教學查房，每周進行疑難病例討論，力求給學員建立完整的知識體系?

5. 考核方法

嚴格考核制度，在勞動紀律方面嚴格出勤考勤，工作日每日上下班進行考勤，引入指紋考勤的方式可以客觀?準確地進行考勤?規培學員如實填寫培訓登記手冊，指導老師逐項簽字，科主任審核?輪轉結束前，由科室和醫院教務處組織考核?科室考核包括操作考核（神經系統查體?腰穿等），病歷質量考核，業務水平和醫德醫風評價（分別由帶教老師?規培學員之間?護士評價）；教務處考核主要是理論知識閉卷考試?

6. 結語

提高神經內科住院醫師規范化培訓水平對于培養合格神經內科醫師具有重要意義?在培訓過程中必須加強規培學員的“三基”培訓，讓學員有更多機會參與臨床實踐，包括疑難病例討論?危重病人搶救，培養其獨立思考和處理病人的能力?同時必須嚴格遵循輪轉時間的規定，避免隨意性?另一方面，還需要通過一系列激勵機制進一步提高帶教老師積極性?在我國，神經科住院醫師規范化培訓誕生的時間不長，在實踐的基礎上，建立并探索適合我國國情的神經科住院醫師規范化培訓模式，持續改進，培養既有扎實臨床功底，又有高尚醫德醫風的醫學人才，最終將有利于廣大患者?

參考文獻

[1] 陳君. 醫學生臨床實習中的問題與對策分析[J]. 中山大學學報論叢，2007，27（10）：41-43.

[2] 張凱，李恬，馬軍，等. 美國醫學教育對我國醫學研究生教育的啟示[J]. 中國病案，2011，12（8）： 52-53.

篇9

 

神經內科尤其是老年住院患者可存在身體虛弱、肌肉功能衰退、運動障礙和較低的機體反應能力，存在心理和意識障礙問題[1-2]。如果不加強護理管理，會出現相關安全隱患而導致意外發生，影響臨床治療效果。在臨床護理過程中，護士要及時排除安全隱患，確保護理安全，并根據護理評估結果制定個體化、個性化的防范措施，提高護理質量，保證患者身心健康。

 

1 常見安全隱患的種類及其發生原因

 

意外跌傷、墜床、壓瘡、舌咬傷、醫院感染、誤吸、靜脈炎等是神經內科常見的護理安全隱患。

 

1.1 意外跌傷

 

神經內科以中老年患者居多，行動相對遲緩，視覺和聽覺能力和平衡性較差，易摔倒、暈厥。如果地面濕化、不平穩以及坐凳傾斜等可能摔傷患者。

 

1.2 墜床

 

神經內科患者往往存在躁動和不安的情緒，如護士經驗不足或忽視預防性護理活動的開展，未設置護欄，未采取約束措施，患者可能會從床上墜落或跌落而發生意外。

 

1.3 壓瘡

 

神經內科患者長期被限制無法活動，易發生壓瘡。如環境潮濕，會提高壓瘡的發生機會或加重病情。

 

1.4 舌咬傷

 

護士如果巡視不到位，患者抽搐時未采取口腔保護措施，會導致舌咬傷。

 

1.5 醫院感染

 

腦血管疾病相對較重，侵入性的診治較多，護理復雜，院內感染發生率相對較高。護士未嚴格遵守和落實護理操作規程、各種消毒措施和醫院感染預防措施，可致醫院感染的發生。

 

2 安全隱患的患方和護理因素

 

2.1 患方因素

 

①患者合并癥較多，患者常伴有高血壓、糖尿病、腎功能損害等合并癥;②患者多為老年患者，視力和(或)聽力減退，行動不便，反應遲鈍，癱瘓患者活動更差，生活不能自理;③療區以腦梗塞和腦出血患者為主，多伴語言和吞咽功能障礙，易發生誤吸風險;④老年患者血管彈性差，末梢循環欠佳，難以提高一次穿刺成功率。輸液時易造成液體滲出、靜脈炎甚或皮膚壞死和深靜脈血栓形成的發生;⑤由于家屬沒有很好地了解患者病情及其存在的潛在危險因素，未積極配合治療和護理活動，可能引發護理隱患;家屬對突然發生的病情變化，不一定理解，就可能引發護理安全隱患;⑥患者約束力差。插管患者往往具有較差的耐受性，較易出現負性情緒，加之并存不當的護理操作、未妥善固定等護理因素，可能導致自我拔管或自行脫管的發生，出現護患糾紛。

 

2.2 護士因素

 

①神經內科住院患者多，護士工作量大，且護士需要完成大量護理記錄工作，可能貽誤病情觀察環節;②經驗不足的科室內年輕護士有時不能做到密切觀察并準確判斷患者的病情變化，未及時報告醫生緊急處理，危害患者的身心健康和生命安全;③神經內科護理工作專業性較強，如護士專業知識不扎實，操作不熟練，年輕護士對危重患者觀察不到位，急救技術掌握得不熟練，可出現安全隱患;④由于護理工作量較大，護士數量不足，為了完成工作任務，部分帶教老師讓學生獨立完成發藥、注射等護理操作，增加了護理安全隱患;⑤醫護記錄尤其在描寫意識狀態時記錄不一致;書寫不及時，記錄完整性較差;不連貫的記錄，未標明重點問題，均可引發護理安全隱患的發生;⑥不重視保護患者隱私部位和隱私醫療和非醫療信息，沒有充分認識和評估產生護理糾紛或導致安全隱患的行為和相關問題或現象。

 

2.3 護理技術因素

 

2.3.1 管道護理因素 ①氣管插管護理不到位。護士未妥善固定未向患者交待清楚，未針對患者實際開展心理護理活動，未及時處理因痰液黏稠或痰液較多而堵塞氣管插管，可導致拔管或脫管的發生;②因工作不到位，未做好胃管、導尿管、引流管和中心靜脈導管等管路的護理，患者可能拔管、自行脫管或堵塞管路的發生，患者不能得到及時治療。

 

2.3.2 護理制度 未建立、完善和嚴格執行護理管理制度，未嚴格貫徹執行護理操作規程，難以落實護理職責等，可導致護理安全隱患的發生。

 

2.3.3 搶救藥品和設備不到位 神經內科住院患者的病情可能瞬息萬變，應抓緊時間在規定時限內全力搶救急危重癥患者。但如果搶救設備和藥品未妥善準備好，搶救設施未達到最佳使用狀態，護士操作不熟練，患者不能得到及時救治，會對搶救效果產生不良影響。

 

2.3.4 醫患溝通 神經內科疾病病情千變萬化。這需要護士應根據患者病情變化情況，運用溝通技巧與患者或家屬進行交流，避免護患糾紛或人際矛盾的發生。有的神經內科患者語言表達能力喪失殆盡，其特殊性無形之中增加了溝通難度。如果家屬沒有很好地認識和理解患者的病情，對醫院的相關制度持排斥態度，一旦病情惡化患者或家屬可出現拒絕、憤怒或抑郁等強烈的心理反應，有可能遷怒于護士。

 

3 護理管理措施

 

3.1 強化安全意識

 

提升護士的臨床護理水平，定期舉行護理培訓，考核護士的護理操作，注意提高護士業務水平，提高臨床輸液技術能力，掌握不同疾病的輸液濃度和速度，熟悉和掌握應變突發事件的能力;培養護士的護理服務思想，評價護理質量，為患者提供感受評價指標，了解患者的需求，重點保護行動障礙患者，防止其出現獨立行走引起的跌摔傷;合理劃分和強化護士的護理職責，加強職業道德教育;提供給需要的患者以保護牙套，設置防護欄來保護長期臥床的患者，為患者翻身、按摩等避免壓瘡發生的措施。臨床護理過程中，態度一定要誠懇和藹，不要引起患者的不悅，能夠運用溝通交流技巧和患者溝通，耐心傾聽患者訴說，充分考慮患者的安全問題[3]，通過護理程序發現護理問題并制定科學合理的護理措施。

 

3.2 加強科室管理

 

建立健全各項規章制度并落實到位是降低護理安全隱患的根本。①落實規章制度，逐一落實到位;②制定并演練應急預案，提高護士的急救技術水平;③強化雙向和相互交流，總結經驗和教訓;④主動溝通患者家屬，消除家屬顧慮。要完善神經內科護理管理和安全隱患防范工作。要完善科室護理操作規程，采取責任制度，完善流程，護士要嚴格執行護理操作流程;要科學合理安排人力資源，保證每個班護士技術力量均衡，護士上崗不得疲勞過度，避免和減少護理糾紛和事故的發生。不僅要考核基礎護理技能，也要考核專科設備操作和儀器使用能力，最大限度避免醫療意外發生。科室要成立質控小組，每月一次的護士例會上總結，找出可能發生的護理安全隱患，并及時做出整改措施。帶教老師必須做到“放手不放眼”，學生進行各項操作時必須有帶教老師在場，避免差錯事故的發生。

 

3.3 不斷提高護士的業務能力

 

提高護理技能和護理質量的關鍵在于學習前瞻性護理知識和技能。這要求醫院要重視新知識、新技能的培訓和學習，常抓不懈，形成常規化、制度化，保證其應用于臨床護理實踐中，并作為考核內容之一。

 

①完善入院風險評估表，全面評估患者的疾病程度、意識、肢體活動等，對高危人群使用警示標識，對燥動患者根據情況使用約束帶，告知患者及家屬注意發生意外應采取的措施，對重危患者及活動障礙者要求家屬24 h看護;②為避免跌倒摔倒、等意外的發生，離床活動的活動障礙患者應在家屬或醫務人員陪同或扶持下進行功能鍛煉;③要應用壓瘡發生危險因素評估量表評價新入院和危重患者，及早發現高危壓瘡人群，并協助患者采取多翻身等護理措施防止壓瘡發生。④提高護士的護理技術水平：要做到基礎護理、專科技能及其前沿知識培訓兩不誤，提高護士的理論和專業水平;⑤老年患者在靜脈輸液前，要認真觀察血管條件，選擇合適的靜脈血管和穿刺針，以高超的技術保證一次穿刺成功;⑥加強監護與管理。神經內科常見病癥為腦部疾病，為便于觀察和搶救有時需要安排在監護室。為避免出現急危重癥發生，應根據患者實際情況定期檢查并保證其中搶救物品的數量和質量，提高搶救效率和成功率，杜絕各類差錯事故;⑦行動不便的神經內科患者尤其是老年患者易發生意外傷害事件。所以入院時護士在常規健康教育的同時要運用護理程序評估患者是否存在摔傷墜床可能，根據評估結果注意增加巡視病房次數、增加防護欄等具有針對性的護理措施，避免發生意外[4];⑧心理護理指導。神經內科疾病多數不易治愈，疾病負擔較重，心理壓力較大，維持良好心態，保持心理健康是穩定神經內科住院患者病情的基礎。因此護士應實施責任制護理，確實貫徹以病人為中心的服務理念，主動與患者交談，耐心傾聽患者訴說，針對患者心態采取不同的措施緩解心理沖突，建立良好的行為生活模式，樹立戰勝疾病的信心。

 

3.4 切實規范護理記錄

 

護士必須應用專業術語和具有邏輯性的語言客觀真實準確及時地記錄患者的病情變化、治療護理措施、疾病轉歸和預后等護理記錄，必須認識到護理記錄在護理糾紛處理中的重要作用。醫院應通過督促和檢查，及時發現和糾正問題，確保質量，減少不必要的護患糾紛。

 

3.5 控制醫院感染的發生

 

①加強易導致醫院感染易感因素的處理和原發病的治療;②要在嚴格無菌技術操作情況下進行必要的侵襲性診療，應避免不必要的侵襲性診療;③加強基礎護理，保持室內清潔并維持良好的微小氣候，指導臥床患者掌握有效咳嗽排痰的基本技能;④合理應用抗菌藥物。應盡量避免預防性應用抗菌藥物，避免濫用和超劑量使用，已有感染性疾病應在病原學檢查和藥物敏感試驗基礎上合理用藥，避免交叉感染;⑤密切觀察高齡和住院時間長患者的病情變化，避免并及早發現醫院感染;⑥提高患者及其家屬重視醫院感染，通過健康教育避免和減少醫院感染的發生。

 

3.6 注重重癥患者病情觀察，適當進行預見性護理

 

神經內科重癥患者具有特殊性，在日常護理過程中護士應注重與患者交流溝通，及時了解其心理活動與思維動態，避免在心理狀態不佳的情況下，患者做出逃離醫院、自殺或傷害他人毀壞物品等過激的行為。護士應多觀察患者非正常病情，及時向醫生和患者家屬反映，尤其是在交接班過程中要交代應注意的患者，適當進行預見性措施，有效減少護理安全隱患的發生。

 

3.7 不斷提高護士的職業道德修養

 

護士護理能力直接影響護理安全隱患發生的頻率與程度，這不僅要加強護士專業技能培養，更要提高其職業道德素養。相對于專業的護理方法，患者更需要的是護士的真情投入，對患者服務的奉獻精神和責任使命感，這是有效防止護理安全隱患發生的重要因素。不排除有患者在發生意外狀況時，護士態度冷漠，消極怠工影響治療導致嚴重后果的發生。可見，高尚的職業道德培養與專業護理技能的培養同樣重要。

 

3.8 開展健康教育講座，督促患者及其家屬積極參與治療護理活動

 

科室要定期不定期開展健康教育講座，幫助患者正確認識病情癥狀，用良好的心態面對疾病，積極配合治療。鼓勵患者多參加康復治療活動，堅強鍛煉身體，按時服藥。教會患者發現病癥發作的先兆，及時尋求醫護人員幫助，預防病癥突發。科室也要與患者家屬多進行溝通，督促患者家屬多來醫院看望患者，減輕患者的心理壓力，更好地進行康復治療。溫馨的家庭氛圍有助于患者的治療，有益于患者增強自信心，減少精神病癥的發病幾率，可以有效預防護理安全隱患的發生。

篇10

關鍵詞：情景模擬；神經內科

護士應急能力是指在臨床護理工作中護理人員能敏銳地觀察到患者病情變化，并進行分析、判斷，用熟練的技能技巧，沉著果斷地配合搶救和護理的能力，其水平高低直接影響到危重患者的搶救成功率[1]。神經內科患者大多年齡較大，病情危重，發展迅速，復雜多變，嚴密觀察患者病情，及時發現，及早處理是搶救成功的關鍵，因此對護士的應急能力要求較高。輪轉護士年資較低，臨床經驗不足，應急能力欠缺，為了提高輪轉護士的應急能力，保證護理質量安全。

1資料與方法

1.1一般資料 2009～2012在本科室輪轉的護士36名，均為女性，年齡在（21.3±3.6）歲，工作年限6個月～2年，學歷：本科6名，大專24名，職稱：輪轉護士。

1.2培訓方法與培訓內容 護士長對輪轉護士進行統一理論培訓，培訓內容為本科室危重癥病情觀察要點、科室各危重癥搶救流程、醫囑執行制度及常用搶救藥物劑量、用法、使用注意事項，帶教老師對輪轉護士進行統一技能操作培訓，培訓內容為基礎技能操作（靜脈輸液，靜脈留置針、協助患者翻身側臥、經口鼻腔/氣道吸痰、氧療、留置導尿術）和專科技能操作（心電監護儀、呼吸機、輸液泵、微泵），并由護士長及帶教老師編寫本科室常見危重癥急救場景，如腦疝、肌無力危象、癲癇持續狀態等，并與本科室主任醫師進行核對校準，由該醫師承擔醫生角色，輪轉護士根據每次輪轉人員數分別承擔搶救中各護士角色，另找本科室護士兩名，一名承擔患者角色，一名擔任患者家屬角色，護士長擔任旁白，對在搶救過程中患者病情及突況進行場景設定，帶教老師在一旁進行指導、分析，并同護士長一同做最后總結。在情景模擬實踐中，輪轉護士根據所編寫場景自行準備相關的操作儀器、操作器械，并輪流承擔搶救過程中各護士角色。

1.3培訓后評價 情景模擬訓練后的點評是情景模擬的關鍵[2]。我科在根據李莉、張德榮，郭華英[3]對應急能力的分類（包括病情觀察能力和應急配合能力，其中病情觀察能力包括①主動巡視耐心傾聽、②觀察要點掌握、③觀察方法準確、④病情評估準確、⑤發現問題及時匯報及處理、⑥記錄及時準確，應急配合能力包括①急救物品準備齊全、②操作規范迅速、③急救藥品名稱劑量、用法準確、④急救過程中情緒定、沉著應對、⑤搶救程序化配合主動迅速、⑥口頭醫囑復述后執行）的基礎上自制評價表，由護士長帶教老師根據該表對輪轉護士訓練前后應急能力進行評價，由護士長及帶教老師對本科室參加培訓的輪轉護士進行點評總結。

1.4統計學方法 采用SPSS10.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗進行對比分析。P

2結果

2.1 36名輪轉護士情景模擬培訓前后應急能力比較，見表1。

2.2效果評價 演練培訓后輪轉護士的應急能力較培訓前有明顯提高

3討論

護理人員的成長具有實踐性和晚熟性的特點，要通過不斷的實踐才能掌握、積累和提高[4]。情景模擬教學法作為一種虛擬實踐性操作[5]，相較于傳統教學法更具有針對性、直觀性、開放性、綜合性和創新性等特點，考察和培訓了護士的應急能力、決策能力、組織協調能力、實際動手能力、觀察判斷能力和溝通能力[6]。采取情景模擬教學法對輪轉護士進行應急能力的培訓，提高了輪轉護士的急救水平、病情觀察能力、急救配合默契程度及對突發、意外事件的應急處理能力，強化了安全意識及法律意識，規范了護理技能操作，真正做到以患者為中心，提高了護理質量，并促使輪轉護士臨床實踐技能方面的自信形成[7]。

參考文獻：

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[3]李莉，張德榮，郭華英，等.骨科低年資護士應急能力培訓中的實施[J].護理學雜志，2006，21（4）：63-64.

[4]蔡虹，姚莉，孫紅，等.新畢業護士規范化培訓方法的探討[J].中華護理雜志，2003，38（4）：290.

[5]華洪珍.論情景教學模擬中教師的責任與角色定位[J].廣西教育學院學報，2004，（5）：10.