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篇1

[關鍵詞] 安全不良事件；數據結構化報表；管理

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）07（b）-0163-04

[Abstract] The medical adverse event data structure reports was designed since 2011 and applied in 2012，the report included eleven categories of adverse events，there were adverse events subdivision subcategories under each category.The entire reporting process was completed by the drop-down menu，it could achieve the full-house security overall adverse event data，automation，complete，accurate statistics and analysis.The design and application of this report is intended to standardize the process of medical adverse event reporting，it can discover abnormalities occur in the process of medical treatment，in order to reduce the incidence of adverse medical events.

[Key words] Safety adverse events；Structured data reports；Management

醫療不良事件是指因醫療活動造成的人身危害，與疾病本身無關，目前已成為全球關注的焦點。某些發達國家的研究顯示，醫療不良事件在住院患者中的發生率為3%～17%，而其中3%～5%是可預防的[1-2]。為減少醫療不良事件的發生，提高醫療質量，各國醫療機構都對此進行了大量研究，并相繼建立了醫院安全不良事件與醫療差錯的報告系統[3-4]。目前，我國眾多大醫院已實施醫療事故以及重大醫療過失行為報告系統，雖對規范反復發生的醫療不良事件起到了重要作用，但有其局限性，如不能囊括所有醫療不良事件，未形成全面、系統的管理模式，醫院各部門間處于分散管理狀態等[5-8]。為此，本院自2011年以質控科為中心設計了醫療不良事件數據報表結構化與信息化管理模式，并將安全不良事件的管理統一納入質控科進行上報、統計、分析及處理，現介紹如下。

1 醫療安全不良事件結構化通報系統的構建

1.1 設計方法

1.1.1 設計思路 由質控科人員依據中國醫院協會醫療安全不良事件管理中的要求，自行設計出基于本院實際真實不良事件數據資料的結構化與標準化醫療不良事件信息化報表，經醫院信息化管理系統實現自動對醫療安全不良事件數據的智能化統計與分析，并逐步將各部門的工作集中進行統一處理。

1.1.2 職能劃分 以質控科為核心，擁有全院的管理權限，包括查看、處理及分析等，各相關行政職能部門如醫務科、護理部等分別擁有相應的醫務、護理權限，各科室擁有各科室自己的權限。

1.2 系統功能設計

1.2.1 安全不良事件的智能化采集 主要負責對醫院安全不良事件進行收集、分析和存儲。該系統通過特定模板盡量涵蓋所有變化情況，應用時通過系統自動反饋對模板進行不斷更新完善。系統界面設計采用結構化“選擇題”錄入方式，將大量不良事件上報過程簡單化，解決手寫紙質上報或提交Office Automation（OA）形式上報所造成的費時費力、信息傳遞不全等缺點。

1.2.2 安全不良事件的智能化處理 系統通過上報內容對不良事件的類別、級別、原因等進行分類及整體評估，并定期對上一階段上報的醫院安全不良事件進行統計處理，將不良事件的產生趨勢與預防措施自動通過短信進行通知，同時通過網絡發至各科室中，各科室根據事件的級別及時制訂相應的處理對策。

1.3 系統模板設計

軟件系統模板設計主要是充分考慮現實需求，基于方便快捷的基礎上確保準確、自動地進行統計分析，以實現信息上報、信息統計分析與信息反饋的功能。其設計模塊主要包括7個方面：①醫療安全不良事件上報模塊；②醫院行政管理部門審核模塊；③模塊；④自動生成結構化表單；⑤自動統計、分析數據；⑥自動生成事件等級與原因分析；⑦用戶管理模塊。

2 結構化報表的內容及設計

2.1 分類

根據國際醫療安全不良事件的分類與原衛生部醫院等級評審標準[9]，本院在查閱文獻等詢證基礎上，將醫院安全不良事件進行詳細分類，主要分為手術事件，藥物事件與輸血相關的事件，滑脫、自拔等管路事件，跌倒事件，院內不預期性心跳停止事件，診斷、治療、技術操作等引起的醫療處置事件，公共意外事件，傷害事件，治安事件以及其他事件[10]。

2.2 分類內容

對上述11類不良事件的每一類事件都在查閱大量資料的基礎上，界定其詳細定義及其包含的詳細內容；對上述11大類不良事件下還有細分的子類別，每個子分類都可通過報表與軟件的下拉式的菜單列出醫護人員上報時依據事件的具體情況勾選的相應類型[5]，既方便快捷，又可通過下拉式菜單自動地將醫院安全不良事件進行分類，便于醫院行政部門對不良事件進行核實，迅速對不良事件的原因與防范形成正確的反饋，為下一步的醫護質量的持續改進提供依據。

2.3 子類型報表設計

2.3.1 事件發生對象的設計 對每個事件的風險評估表進行設計，例如涉及全院檢驗事件的發生對象的下拉式菜單的內容設計如下。①該事件為哪一類醫療檢查？放射檢查類臨床生理檢查類檢驗類細胞/病理切片；②是否為侵入性作業？是否不知道；③錯誤發生階段（可復選）：醫囑開立階段病人錯誤項目錯誤漏開醫囑其它，請說明；采檢/送檢階段病人錯誤標本錯誤標本未貼條形碼條形碼錯誤標本保存方式錯誤標本不足標本延遲送驗標本未送出標本遺失檢查部位錯誤病人延遲送檢未向病人充分說明其它，請說明；標本分析/檢查執行階段病人錯誤標本處理錯誤設備操作錯誤操作程序錯誤標本遺失檢查時機錯誤檢查部位錯誤檢查項目錯誤顯影劑錯誤其它，請說明；檢查單位報告階段病人錯誤判讀錯誤轉錄錯誤報告延遲未發報告更改報告未通知貼錯病歷其它，請說明；臨床單位判讀階段病人錯誤判讀錯誤判讀延遲報告未判讀貼錯病歷其它，請說明；不知道其它，請說明。

2.3.2 事件發生原因的設計 設計原則是基于事件發生的根本原因，主要設計框架包含該不良事件發生的所有可能原因，如設備儀器環境因素、工作流程因素、病人因素以及醫護人員因素等。如該醫療作業標準流程：有制定書面文件實施相關教育訓練建立質量管理機制執行質量管理其它，請說明；無不知道；事件發生可能原因（可復選）：與病人生理及行為因素相關未遵從醫囑其它，請說明；與工作狀態/流程設計因素相關缺乏標準作業流程未依照標準作業流程工作量過大人力未達預期配置其它，請說明；與人員個人因素相關由不合格人員執行人員疏忽儀器、器械操作不當臨床訓練不足環境設備不熟悉采用不適當信息（例：僅根據個人經驗）其它，請說明；與器材設備因素相關器材設備未定時保養器材設備故障或功能異常未有異常警示系統缺乏適合的個人安全防護信息系統問題其它，請說明；與溝通相關因素與病人或家屬缺乏溝通未告知病人完整信息醫護團隊間溝通不足其它，請說明；與環境因素相關缺乏適合的環境安全防護環境動線不良其它，請說明；不知道其它因素，請說明。

3 以質控科為中心的醫療不良事件的管理

3.1 科室層面

以往各個科室、部門的醫生和護士均分別上報，醫療護理采取不同的上報方式，不統一，現在統一匯總到一個科室質控科，如此一來對全院安全不良事件的情況便有了一個全面的、系統的總結和分析，為達到全院醫療安全醫療質量的持續改進提供了可能。

3.2 醫院層面

由質控科統一收集全院的安全不良事件，并分別進行整理總結和分析，質控科每季度召開安全不良事件討論分析專題會議，將單獨一個部門能夠處理的不良事件給予一個部門處理，并追蹤處理結果，以達到持續改進。對于需要各部門協調處理的不良事件，則由質控科牽頭統一進行分析和改進，并跟蹤改進結果。

4 不良事件的上報情況和問題的解決情況

本研究隨機抽取全院分散的不良事件手工方式單獨上報與實施質控科為中心的數據結構化的信息管理模式后的檢驗事件為例，各80例，比較新模式后不良事件上報的完整性、全面性，以及問題的解決情況。

4.1 不良事件上報情況的比較

與單獨上報比較，以質控科為中心上報后，其不良事件上報的完整性與全面性均顯著提高（P

4.2 解決問題力度的比較

以質控科為中心的管理模式以及結構化的信息化管理相對于手工化管理方式而言，問題解決的及時性、醫護參與率、解決問題率均明顯提高（P

5 小結

以往多數醫院安全不良事件的上報多采取紙質上報或以OA形式上報，即使有少數醫院應用了信息化的管理方法，但上報的內容繁瑣且不齊全，在上報的過程中仍然需要醫護人員書寫大量的文件檔案，至于內容是否齊全、是否符合專業內涵，則依賴于主任與護士長自身水平[11-12]。安全不良事件的復雜性與上報過程的繁瑣是阻礙不良事件上報的最為重要的影響因素[13-14]，因此，紙質上報或以OA形式上報明顯不適用于多數大型綜合性三甲醫院。由于醫護人員本身工作量大，復雜繁多的不良事件的上報又加重了醫護人員的工作量，上報過程中必然存在很多疏漏之處，醫院行政部門難以對不良事件進行核實，很難在短時間內對不良事件的原因與防范形成正確的反饋[15-16]。應用結構化的安全不良事件信息化的統一報告表格，既確保上報的便捷性，又保證上報內容的客觀性、真實性、統一性與完整性，有效提高了醫療安全不良事件的自主上報率，減少了漏報情況的發生，故更接近于原衛生部等級評審標準的A級標準。在對安全不良事件的管理中，以往注重各部門分別管理，單獨上報管理和分析，現在采取以質控科為核心、以結構化為基礎的信息化安全不良事件上報，并統一管理、分類，將單獨屬于各部門的劃分予各部門管理，將屬于全院問題的，由質控科牽頭協同醫務、護理、院感后勤等部門進行討論，分析其根本原因，并應用PDCA循環進行質量持續改進，以期相同的安全不良事件不再發生[17-18]。采取以質控科為核心、以結構化為基礎的信息化管理系統，不僅使上報更完整、準確、快捷，而且杜絕了以往零碎的單獨管理模式，將醫院安全的概念納入醫療質量安全管理中，使醫院管理的各個模塊集中起來，更利于醫療質量的持續改進。以質控科為核心聯同其他部門，更有利于發現醫療安全不良事件的根本原因，也更加有利于各部門的協調，從而確保醫療安全[19]。

目前該軟件應用過程中仍發現存在較多的不足之處，如質控科的工作權限及協調能力等，結構化的數據表格中仍存在少數醫療安全不良事件的循證資料不能全部囊括在內，故需不斷地改進與完善。

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