導語：如何才能寫好一篇肺水腫的臨床表現及護理措施，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】:有機氯中毒;肺水腫;誤診;護理

【中圖分類號】R563;R996【文獻標識碼】 B【文章編號】1007-8517(2009)01-0140-01

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例兒童均為住院病人,男3例,女2例,年齡1~13歲,平均年齡3.5歲,誤診為支氣管肺炎4例,喉炎1例｡中毒方式:皮膚接觸或吸入,內褲上涂抹4例,夜間灑在患兒身體周圍1例｡

1.2 臨床表現 呼吸困難,神志不清,面色蒼白,口唇發紺,口鼻溢出白色或粉紅色泡沫樣分泌物,兩側瞳孔稍縮小,約2mm,等大同圓,對光反射消失,兩肺滿布中小水泡音,心率120次/分,節律規整,肝脾不大,下肢無浮腫,神經系統正常｡

1.3 X線檢查 兩肺門有呈放射狀的大片狀云霧樣陰影｡

1.4 治療 ①阿托品每次0.01mg/kg,每10~30分鐘靜注一次,直到肺水腫消失;②吸氧,濕化瓶中加入75%酒精適量;③利尿劑;④糖皮質激素;⑤支氣管擴張劑;⑥中樞興奮劑;⑦對癥治療;⑧促進毒物排泄｡

2 討論

①觀察市場上出售的六六六均為混合劑,是1%的1605和3%的六六六混合,所以臨床上出現毒蕈堿樣癥狀;②長時間吸入有機氯氣味,可使肺泡壁毛細血管擴張,充血,通透性增強,血漿滲出到肺泡中,形成肺水腫,另外,有機磷在體內作用于腺體,使其分泌物旺盛,也可促進肺水腫發展;③患兒出現呼吸困難､喘憋､只想常見病､多發病,忽視了少見病;④臨床表現和診斷不符合,而沒有再追問病史;⑤搶救中重點應用阿托品等綜合措施,使肺水腫在短時間內消失｡

3 護理

用含有1605農藥的有機氯六六六滅跳蚤 使農藥經呼吸道吸入及皮膚接觸引起中毒,此農藥皮膚吸收局部無刺激,不易察覺,所以就診時間較晚｡

3.1 經皮膚吸收中毒患者徹底清洗皮膚是治療護理的關鍵多數患者來院前曾用清水或皂水清洗過,多因清洗不徹底和皮膚的排泄功能(吸收的部分農藥),所以入院后首先應徹底清洗皮膚,特別是四肢､頭發､面頸等處,中斷毒藥再吸收｡

3.2 密切觀察,準確掌握病情,預防反跳現象是提高搶救成功率的關鍵 此類患者病情一般較輕,加之際皮膚粘膜多有農藥積蓄,膽堿脂酶多老化,病情變化較復雜,反跳現象屢有發生｡護理觀察內容:①瞳孔的變化:瞳孔縮小是典型的臨床癥狀之一,輕度中毒瞳孔多無明顯變化;中重度中毒瞳孔明顯縮小(

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因吸入含高濃度一甲胺而致急性中毒的批病例為國內首次，搶救方法在世界醫學史上尚無記載。本組74例根據臨床表現進行處理，尤其在處理肺水腫病例時采用了東莨菪堿藥物使肺水腫迅速得到控制，對縮知病程及預后均起到一定的積極作用。急性一甲胺中毒所致損害，主要表現在呼吸器官，損害程度與吸入一甲胺濃度成正比，吸收后機體各重要器官均出現不同程度的損害，一甲胺中毒使直接受損害的局部產生化學灼傷作用，因此使組織產生充血水腫、糜爛、潰瘍、壞死及癍良形成。毒物吸收后造成機體的內環境失調，植物神經功能紊亂，乙酰膽堿致內源性兒茶酸胺升高，引起肺血管痙攣，肺循環障礙致肺水腫，同時由于損害毛細血管內皮和肺泡上皮，使血管壁和肺泡膜通透性增加而發生肺水各。由于一甲胺對局部組織的灼傷，使肺的通氣、換氣發生困難，尤其對小氣道的阻塞特別明顯，使肺部易發生反復感染。一甲胺被吸收后對機體重要臟器、心、肝、肺、腎、神經系統均有損害，但這種影響較暫短是可逆的。本組病例中一例因原有腎結石、腎積水，出院時BUN>7.1MMOI/L外，其余病例出院時BUN均恢復正常，肝功能僅一例轉氨酶偏高，其余全部恢復正常。綜上所述，我們對74例急性一甲胺中毒病例的搶救，使人們認識了急性一甲胺中毒的臨床表現和治療原則，從而也明確了急生一甲胺中毒病人的致死原因主要是肺水腫。

急性——甲胺中毒國內尚屬首次，搶救方法世界醫學史上尚無報導。我院1991年9月3日收治因一甲胺泄漏所致急性中毒的大批病例，現將資料完整的74例報告如下：

一、材料與方法

急性一甲胺中毒74例，其中男43例，女31例，年齡最小2歲，最大77歲，74例病人在泄漏現場吸入一甲胺而致中毒，其臨床表現為：咽痛、聲嘶、嗆咳、氣促、胸悶、視物模糊、雙眼灼痛、流淚，其中36例表現為口吐粉紅色泡沫狀痰，10例神志不清伴抽搐。

體檢：本組病人入院時（吸入一甲胺8小時）均有不同程度發熱，神志不清，頸項強直，對光反射消失，74例均有結膜充血水腫，半數病例有睫狀充血，口唇均有糜爛，頰部、軟腭、咽部可見大面積淺紅色潰瘍及大量假膜，一例男性外生殖器廣泛糜爛，表面有血性分泌物，全身暴露皮膚可見散在灼傷樣潰瘍。43例病人肺部可聞及不同程度的干濕性羅音。其中36例病人兩肺滿布大水泡音及干性羅音。

實驗室檢查：

檢查病例數

異常病例數

%

白紅胞計數>10×109/L

74

48

64.5

尿常規異常

74

50

67.5

血BUV>7.1mmol/L

74

24

32.4

血氣分析（低氧血癥）

74

38

51.4

肝功能SGPT>40

74

8

10.8

痰培養（肺炎桿菌）

74

40

54

大便潛血陽性

74

3

4

心電圖示：竇性心動過速10例，竇性心過緩10例，房室傳導阻滯1例，房早1例，T波改變7例，竇性心律不齊2例。

X線示：二肺紋理增粗50例，二肺紡理粗下肺可見斑片狀陰影48例。

二、治療方法

1、輸氧：有呼吸困難的患者立即輸氧，本組均采用導管輸氧法4—5升/分。發生肺水腫的病人加用酒精抗泡沫及間歇使用消泡劑二甲基硅油。

2、抗生素：（1）人院病例常規預防感染，青霉素80萬單位，肌注每日2次，氨芐青霉素5g靜注。（2）根據藥敏：必要時改用先鋒霉素、丁胺卡那、滅滴靈、氧哌嗪、慶大霉素等。

3、激素：1—3天加用小劑量激素（20mg靜注）。

4、肺水腫處理：本組35例肺水腫，其中30例按常規肺水腫搶救措施的基礎上加用東莨菪堿，重型0.9mg/次，靜注15分鐘一次，總劑量5.48mg，極重型0.9mg，靜注5分鐘一次，總劑量不超過24mg，其中一例極重型病人在肺水腫控制后4小時再度發生肺水腫，又追加東莨菪堿6.3mg，肺水種得到控制。另一例重型病人在肺水腫控制后第5日，因冠心病急性發作而死亡。對照組5例在入院后按常規肺水腫搶救措施未加用東莨菪堿治療入院后2小時先后死亡。

5、其他：（1）皮膚傷口處理：灼傷創口用654—2加滅滴靈混合液涂擦。（2）眼科處理：2—3%硼酸液沖洗，地塞米松、利福平眼藥水點眼，球結膜下自血注射療法。（3）口腔護理：慶大霉素8萬單位地塞米松5mg、涂擦糜爛創面，草珊瑚片含服。（4）呼吸道超聲霧化吸人：慶大霉素8萬單位、地塞米松5mg、氨茶堿0.25、糜蛋白酶5mg加入適量生理鹽水，每3小時霧化一次，一周后改為每日3次。

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[關鍵詞] 心肺復蘇后肺水腫;救治;護理

[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2009)07(a)-195-02

心肺復蘇技術是急診科重要的急救技術之一。在心臟停搏患者發現現場進行醫護配合心肺復蘇技術,彌補了徒手施救的不足,并且對心肺復蘇技術進行標準化,消除施救中的疲勞,還可以節約出人員實施高級生命的維持措施[1]。心肺復蘇后肺水腫是心肺復蘇成功后一個常見的并發癥,發病訊速,搶救難度大,病死率高,是導致患者死亡的主要原因之一。現將我院急診科2006年1月～2009年1月收治的心肺復蘇成功后出現肺水腫患者78例并取得滿意效果的資料總結分析報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組患者78例,其中男性61例,女性17例 ;年齡10～66歲,平均(35.0±2.6)歲。其中猝死24例,中毒16例,溺水11例,電擊傷7例,窒息4例,毒蛇咬傷12例,輸液反應4例,均無明顯原發性心、肺疾病史。

1.2臨床表現

本組患者肺水腫在呼吸循環恢復后20 min~5 h內出現,平均為3.5 h。主要表現有突發性呼吸困難78例(100.00%),端坐呼吸63例(80.77%),發紺68例(87.18%),大汗淋漓55例(64.10%),心悸73例(93.59%),陣發性咳嗽52例(66.67%),咯大量白色泡沫痰49例(62.82%),咯粉紅色泡沫痰11例(14.10%),雙肺聞及中等至大量濕音69例(88.46%),雙肺布滿哮鳴音63例(80.77%),心率增快達126~138/min78例(100%),心尖區奔馬律25例(32.05%),心源性休克8例(10.26%),肺門影增粗45例(57.69%),心影擴大24例(30.77%),66例行動脈血氣分析,均有低氧血癥(動脈血氧分壓低于8.0 kPa),嚴重者出現頑固性低氧血癥。肺水腫癥狀持續時間長,在3~10 h,平均6.5 h。

1.3診斷依據

根據1998年中國人民總后勤部制訂《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》,本組78例均符合心肺復蘇后肺水腫的診斷標準[2]。

1.4救治方法

予常規監測、利尿藥(呋塞米20~80 mg靜脈注射)、血管擴張藥(硝酸甘油20~40 μg/min或硝普鈉15~75 μg/min靜脈滴注)、正性肌力藥(毛花苷丙0.2~0.6 mg稀釋后靜脈注射)或升壓藥(多巴胺4~10 μg/(kg?min)靜脈滴注)治療。78例患者全部予氣管插管人工機械通氣(氣道內正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸)。對無禁忌證的54例患者予小劑量嗎啡3~5 mg靜脈注射,13例伴有低血壓或休克病例在嚴密監測血壓下聯合應用硝普鈉和多巴胺。

1.5護理

評估病情及護理問題,監測生命體征,包括意識狀態、呼吸、心率、血壓、體溫、皮膚、出入量等,了解血氣分析情況、血電解質檢查結果等,并做好詳細記錄。清醒患者做好心理護理;保持輸液管道暢通,根據患者生命體征情況準確控制各種藥液的輸入速度,防止藥液外滲;保持呼吸道暢通,做好機械通氣的氣道護理;做好患者的生活護理。①心理護理:心肺復蘇后肺水腫患者具有恐懼心理,常出現焦慮、抑郁不安,感到生命受到威脅,此時護士應關心體貼、安慰患者,講解心肺復蘇后肺水腫的有關知識,說明本病是可以治愈的,這樣可消除患者的恐懼心理,解除患者對疾病的顧慮,讓患者以最佳的心理狀態積極地配合醫護人員的治療與護理。②吸氧護理患者取半臥位,雙足下垂,保持呼吸道通暢,采用鼻導管給氧,流量4～8 L/min,持續吸入30 min后,缺氧癥狀減輕,將氧流量調至2～4 L/min,間斷吸入。鼻導管吸氧時,在濕化瓶中加入20%酒精,酒精除有抗肺泡內的泡沫表面張力外,還能緩解支氣管痙攣,擴張末梢血管,安定精神,有助于心肺復蘇后肺水腫的治療。

2 結果

2.1主要監測指標改善情況

61例(78.21%)心率恢復至71~113/min, 55例(70.51%)呼吸恢復至20~25/min,51例(65.38%)血壓恢復正常(14.4~16.8/9.3~11.5 kPa)。55例復查動脈血氣分析,其中54例(98.18%)恢復正常;64例行中心靜脈壓監測,其中53例恢復正常。

2.2結果與轉歸

本組78例搶救成功59例(75.64%),死亡19例(24.36%)。54例應用小劑量嗎啡靜脈注射,47例(87.04%)好轉,無一例出現呼吸抑制。13例伴有低血壓,合用硝普鈉和多巴胺,8例(61.54%)好轉,無護理并發癥。

3 討論

3.1發生機制

①神經內分泌反應的影響:心肺復蘇過程中的缺血再灌注所產生的全身性神經內分泌反應[3],交感神經過度興奮,內源性兒茶酚胺的大量釋放,加上心肺復蘇過程中外源性兒茶酚胺的大量應用,使全身皮膚毛細血管劇烈收縮,血流阻力增加,致體循環內大量血液進入肺循環內,肺循環血量劇增,心臟前后負荷劇增導致急性左心功能的受損,同時體內血管活性物質,如前列腺素、組胺、緩激肽大量釋放,使肺毛細血管內皮和肺泡上皮通透性增高,可能是心肺復蘇后肺水腫發生的病理基礎。②心源性因素的影響:再灌注后雖無不可逆性損傷,但持續性心功能不全,表現為心肌的頓抑,可能與再灌注后的ATP再合成減少,冠脈微循環血管痙攣或阻塞,細胞毒性損傷和鈣離子代謝紊亂有關[4]。③肺部的因素:肺是唯一有體循環和肺循環雙重血供的器官,被認為有較強的耐缺氧能力,但近年來的大量實驗和臨床研究發現肺同樣存在缺血再灌注損傷,導致毛細血管內皮細胞受傷,表現為肺血管通透性增高,肺血管阻力增加和肺動脈高壓等[5]。④其他因素:包括胸外按壓,酸中毒,水分過多等都可能加劇肺水腫的發生。

3.2心肺復蘇后肺水腫的處理

對心肺復蘇后肺水腫的救治除了常規予以氣管插管、人工機械通氣、利尿藥、血管擴張藥、正性肌力藥或升壓藥物治療外,在診療上注意以下幾點,①改善肺通氣,糾正缺氧:在心肺復蘇后肺水腫的急診處理中,呼吸支持以維持良好的肺血氧合是治療的關鍵[6],機械通氣是必不可少的治療手段,常用A/C、PSV、SIMV+PSV等模式,同時可常規加用PEEP,但應避免過高的PEEP對血流動力學的影響。②積極嗎啡應用。嗎啡具有鎮靜、鎮痛作用,可減少人體耗氧;降低周圍血管張力,擴張容量血管和動脈血管,減輕心臟前后負荷;降低呼吸頻率和深度,降低呼吸肌的氧耗;直接松弛支氣管平滑肌,改善通氣;間接增加心肌收縮力和心排血量,故嗎啡被認為是治療心肺復蘇后肺水腫有效的藥物之一。本組54例予小劑量嗎啡,無一例出現呼吸抑制,且在人工通氣時是安全的,因此,應提倡積極應用。③聯合應用多巴胺和硝普鈉:在低灌流引起代謝性酸中毒時,微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌對兒茶酚胺不敏感而發生舒張,但微靜脈對兒茶酚胺仍敏感而發生收縮,導致微循環淤血。此時給予兒茶酚胺類升壓藥不但效果差,反而因微靜脈更加收縮而使微循環障礙進一步惡化,組織缺氧進一步加重,回心血量及心排血量進一步減少,形成惡性循環,故心肺復蘇后肺水腫伴低血壓時病死率極高。硝普鈉能舒張微靜脈,打斷上述惡性循環,開放微循環,提高心排血量,與多巴胺聯合起作用,反而使血壓升高,有利于糾正組織細胞缺氧[7]。④有效的護理配合保證上述治療措施實現和避免護理并發癥。本組13例伴低血壓或休克患者聯合應用多巴胺和硝普鈉,8例患者獲救,但應用時應嚴密監測血壓變化。

[參考文獻]

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關鍵詞：急性左心功能衰竭；藥物療效觀察；護理

        急性左心功能衰竭（以下簡稱急性左心衰）是心臟重癥監護室常見的急危重癥[1]，是指急性發作的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合癥，多見于急性心肌梗塞或急性重癥心肌炎等所造成的心肌壞死，左室收縮功能受損，高血壓急癥或嚴重心律失常使心臟負荷增加，導致血流動力學紊亂[2]。具有發病急，進展快，死亡率高的特點，若診治不及時，可危及生命，現將急性左心衰的護理進展報告如下：

        1臨床表現

        患者突發嚴重的呼吸困難，呼吸頻率可達30～40次/分，呈端坐位，頻繁的咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，面色灰白或發紺、大汗、皮膚濕冷，有窒息感而極度煩躁不安、恐懼。血壓早期可一度升高，隨著病情的進展，血壓可持續下降直至休克。聽診患者兩肺布滿哮鳴音和濕羅音，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進[3]。

        2緊急評估

        評估患者有無氣道阻塞，有無呼吸，呼吸的頻率和程度，有無脈搏，循環是否良好，一旦發現氣道阻塞，呼吸異常，立即清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管。評估患者神志是否清楚，一旦呼之無反應，無脈搏，立即予心肺復蘇，并予呼吸機應用。

        3護理

        3.1無上述情況或經處理解除危及生命的情況后予対癥護理：

        3.1.1：立即協助患者取端坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。必要時予四肢輪流結扎,每5 min更換1次,從而減少回心血量,減輕肺部瘀血[4]。

        3.1.2氧療：予高流量氧氣吸入，可以給予20～30%的酒精濕化，有助于消除肺泡內的泡沫，使氧飽和度維持在95%~98%[3]。

        3.1.3迅速建立兩條靜脈通道并保持通暢。遵醫囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應。

        3.1.4進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸，胸片，心臟多普勒超聲（CDFI）。并予中心靜脈壓監測。

        3.1.5心理護理：急性左心衰時,嚴重呼吸困難使患者煩躁不安、焦慮、恐懼,有瀕死感,加重了心臟負荷,護士除遵醫囑給予鎮靜劑外,還應多陪伴病人,告知病人醫護人員已積極采取措施,不適癥狀會逐漸控制。

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【關鍵詞】 甘露醇；眼科疾病；臨床效果

甘露醇為脫水藥（又稱滲透性利尿藥）， 是目前眼科治療高眼壓、內眼手術前或配合其他藥物降眼壓的首選藥物[1]。近年來， 甘露醇在臨床眼科疾病中用于控制眼壓的使用頻率越來越高， 但也常出現一些不良反應。本文觀察了120例眼科疾病患者使用甘露醇的臨床效果和出現的一些不良反應， 以便為臨床合理使用提供依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011～2013年期間接受臨床治療的眼科疾病患者120例， 其中男76例， 女44例。年齡21～72歲， 平均年齡（42±12）歲。

1. 2 臨床表現 120例患者均表現為急性以及進行性視力下降， 有47例患者出現嘔吐癥狀， 有32例患者患眼脹痛， 患側頭痛， 鼻根酸脹， 有13例患者有結膜充血。這些患者在進行治療前大部分表現為頭痛、惡心、眼脹痛、嘔吐。

1. 3 方法 120例患者按相應劑量靜脈注射20%甘露醇注射液以降低眼壓的患者， 根據眼壓的高低結合其臨床表現隨時調整甘露醇的用量和間歇時間， 應用前查腎功能， 應用中和應用后密切觀察患者眼壓及血壓、心率、呼吸、瞳孔、尿量的變化， 早期發現潛在的不良因素。在為患者靜脈滴注過程中采取積極有效的護理對策， 以避免和減少不良反應的發生， 對嚴重心、腎功能不全而又必須用脫水劑者， 注意減慢點滴速度及正確執行用藥劑量。多次應用者復查腎功， 觀察有無水、電解質失衡， 及時處理。

1. 4 評價指標 患者經治療后， 眼壓若降到1.47～2.79 kPa這個正常范圍， 則說明甘露醇具有臨床療效。

1. 5 統計學方法 以SPSS17.0軟件進行統計學處理， 計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P

2 結果

2. 1 眼壓變化情況 120例患者經治療后， 由治療前的平均眼內壓（2.93±0.52）kPa降為（1.78±0.21）kPa， 患者眼壓均處于正常范圍內。經t檢驗， 治療前后差異具有統計學意義（t=2.563， P=0.023

2. 2 不良反應情況 5例患者出現了急性腎功能衰竭；4例患者發生急性肺水腫， 表現為呼吸困難、咳泡沫痰；2例患者出現了急性顱內高壓， 表現為頭暈、暈厥、視力模糊；6例患者發生低血鉀癥， 表現為惡心、嘔吐、尿量增多；1例患者發生皮膚過敏， 表現為皮膚瘙癢， 局部疼痛。針對以上出現的不良反應， 采取相應措施， 降低由此引起的危害。

3 討論

甘露醇是一種還原性的六碳糖， 主要應用于眼科疾病的治療， 對于降低眼內壓有著很好的臨床療效[2]。甘露醇作為高滲劑， 當患者進行靜脈注射， 玻璃體開始脫水， 并且體積也會縮小， 進而導致玻璃體的內壓和眶內壓等同時下降， 達到降低眼壓的效果。甘露醇在眼病方面的應用可治療各種類型的青光眼、青光眼濾過術后前房形成延遲或不全者、防止白內障摘除人工晶體植入術后所致的高眼壓、前房積血、視網膜震蕩、中漿（中心性漿液性脈絡膜視網膜病變）、角膜內皮水腫等[3]。

在使用甘露醇進行治療的時候， 易發生某些不良反應。對于顱內壓的影響主要是通過對患者進行靜脈注射， 由于脫水速度比較快， 容易造成顱內壓增高綜合征， 進而出現頭暈、頭痛、嘔吐、精神躁動等癥狀， 停藥之后癥狀會迅速消失。甘露醇對于患者的心肺功能影響主要是， 在使用甘露醇之后， 血容量會增高， 進而使循環系統超負荷出現肺水腫、胸痛以及充血性心力衰竭等癥狀， 停藥后癥狀迅速消失。甘露醇注射液屬于高滲溶液， 靜脈給藥時會刺激局部血管， 以及滲入血管外引發組織壞死， 其還能夠提高血容量， 對心臟負荷產生影響， 造成損傷， 以及引發局部靜脈疼痛[4]， 因此， 必要時行中心靜脈置管可減輕這一損傷。另外， 甘露醇注射液因為存放時間長或者使用時溫度低等方面因素影響， 易產生纖細結晶并造成靜脈血栓， 也可誘發靜脈炎。

在臨床治療時， 應嚴格掌握適應證， 注意監護不良反應， 確保用藥安全有效。在使用甘露醇治療之前， 注意評估患者的身體狀況， 對患者進行尿常規、尿素氮和肌酐等方面的檢查， 若有急性腎損害癥狀時要及時停藥， 對患者尿量、尿常規以及腎功能進行檢測， 無尿或者少尿要引起注意， 預防非少尿型急性腎功能衰竭。另外， 還需要熟知甘露醇的臨床治療機理以及臨床治療作用， 嚴格掌握劑量和滴數， 嚴格執行無菌操作， 合理使用靜脈， 采取適當防護措施， 以減輕甘露醇對局部靜脈的損傷。還要掌握甘露醇使用時出現的不良反應以及臨床表現等， 以便于采用甘露醇對眼科患者進行治療的時候有針對性的進行使用和干預。

參考文獻

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[2] 李高亮， 韓麗英， 陶華.甘露醇治療外傷性低眼壓的療效觀察.中國醫藥導報， 2008， 10（20）：121-122.

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篇6

[關鍵詞] 機械通氣；手足口病；護理

[中圖分類號] R725.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0110-04

Effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease

ZOU Wei-hong1 ZENG Shu-ping2 GUO Yi1 FU Ping1 PENG Qing-ming1

1.Department of Pediatrics,Central People′s Hospital of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China;2.Jinggangshan University of Jian City in Jiangxi Province,Jian343000,China

[Abstract] Objective To study effect of comprehensive nursing care assisted mechanical ventilation in the treatment of severe hand,foot and mouth disease. Methods 50 cases of children with hand,foot and mouth disease in our hospital were selected and randomly divided into observation group(25 cases)and control group(25 cases).Same clinical treatment was used in two groups.In mechanical ventilation therapy,routine nursing care was used in control group,comprehensive nursing care was used in observation group.Clinical efficacy,blood gas analysis,mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in two groups was compared respectively. Results Cure rate of observation group was 92%,the mortality rate of observation group was 8%,cure rate of control group was 84%,the mortality rate of control group was 16%,with statistical difference(P＜0.05).After the treatment and nursing,PaO2 of observation group was higher than that of control group,PaCO2,HCO3-of observation group was lower than that of control group respectively,with statistical difference(P＜0.05).Mechanical ventilation,chest X-ray to improve time and length of stay in observation group was shorter than that in control group respectively,with statistical difference(P＜0.05). Conclusion Respiratory support as soon as possible to provide mechanical ventilation and nursing intervention treatment,can improve the effects of children with severe hand,foot and mouth disease,improve treatment success rate and reduce the fatality rate.

[Key words] Mechanical ventilation;Hand,foot and mouth disease;Nursing care

手足口病是小兒時期較為常見的疾病，臨床共分為五期[1]：第1期（手足口出疹期）、第2期（神經系統受累期）、第3期（心肺功能衰竭前期）、第4期（心肺功能衰竭期）、第5期（恢復期），其中以第3、4期為危重癥病例，病死率極高。在臨床上，早期嚴密監護患兒病情，盡早予以患兒機械通氣治療，并配合有效的綜合護理措施是提高患兒臨床療效、改善患兒預后的關鍵。近幾年，國內手足口病的發病率明顯升高，重癥及危重癥病例也增多。本文主要探討機械通氣治療危重癥手足口病的效果及護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年2月～2012年2月收治的50例危重癥手足口病患兒為研究對象，均為流行期間住本院PICU的危重癥手足口病患兒，病程2～4 d；男26例，女24例；年齡＜1歲10例，1～3歲30例，3～5歲10例；主要臨床表現：手、足、口、臀部皮疹50例（100%），發熱50例（100%），氣促50例（100%），易驚、肢體抖動50例（100%），心率明顯增快42例（84%），血壓升高28例（56%），嘔吐21例（42%），口唇、肢端發紺9例（18%），口吐粉紅色泡沫痰6例（12%），雙肺濕音8例（16%），意識障礙4例（8%），抽搐2例（4%）；均無心、肺、腎等疾病史，在診斷中發現患者表現出的癥狀都是手足口病危重癥的基本特征。將所有患兒隨機分為兩組，即觀察組25例，對照組25例，兩組治療方法相同，對照組采用常規護理，觀察組采用綜合護理。兩組患兒的性別、年齡、病情、病程及一般體征比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 臨床治療方法

1.2.1.1 常規治療[1]①利巴韋林10～15 mg/（kg?d）抗病毒治療；②甘露醇0.5～1.0 g/（kg?次），每4～8小時1次，20～30 min靜脈注射；③靜脈滴注丙種球蛋白，總量2 g/kg，分2 d給予；④甲潑尼龍10 mg/（kg?d），連用2～3 d后改為1～2 mg/（kg?d），維持2～3 d，采用奧美拉唑預防應激性潰瘍的發生；⑤按照血壓和循環情況實施多巴酚丁胺、多巴胺、米力農藥物治療；⑥合理應用抗生素。

1.2.1.2 機械通氣治療①人工機械通氣：所有病例采用經口氣管插管建立人工氣道；機械通氣前靜脈用咪達唑侖，同時使用簡易人工呼吸器進行人工通氣，作上機前準備。②參數設置：在治療中，醫療設備均使用熊牌呼吸機（BEAR CUB 750PSV），采用壓力/控制模式（A/C模式），參數設置參考相關文獻及原衛生部專家共識[2-3]，吸入氧濃度（FiO2）為60%～100%，呼吸頻率（f）為20～40/min，吸呼比（I∶E）為1∶（1.5～2.0），潮氣量（VT）為6～8 ml/kg，吸氣峰壓（PIP）為20～30 cmH2O，呼氣末壓力（PEEP）為6～12 cmH2O，呼吸機輔助通氣后30 min復查血氣，根據血氣結果再調整參數設置。每2小時記錄患兒體溫、呼吸、心率、血壓、SpO2，每8小時查血氣1次，逐步調整機械通氣參數，以采用最低條件使動脈血氣維持在正常范圍，直至撤機[2]。③撤機、拔管：患兒在肺水腫控制中表現出正常的血氣水平，具備清晰的意識，能夠進行自主呼吸，此時采用了脫機，脫機主要是將原來A/C模式轉換到SIMV模式，然后撤機，撤機后帶管檢查患兒的表現，若在2 h內各個參數均顯示正常就可以拔管[3]。

1.2.2 臨床護理方法

對照組采用常規護理；觀察組在對照組的基礎上，采用機械通氣護理（即綜合護理）。

1.2.2.1 常規護理①消毒隔離：一旦診斷立即隔離，體溫表一人一用一消毒；病房保持通風，病房2次/d紫外線照射進行空氣消毒，每次照射消毒45 min；每日用1000 mg/L的含氯消毒劑擦拭物品2次；被服、床單按丙類傳染病用物進行消毒殺菌；在采取護理過程中，針對各個患兒進行操作需要雙手消毒，查房過程中也要注意消毒，尤其是使用的各種檢測設備，避免患兒間相互感染。②口腔護理：手足口病患兒大多有口腔內皮疹伴口腔疼痛，應加強口腔護理；每日用生理鹽水清潔口腔2次，并用康復新液、蒙脫石散等藥物涂布口腔，有助減輕疼痛，促進口腔黏膜修復，防止口腔細菌滋生。③皮膚護理：保持衣服、床鋪清潔及干燥，被汗液、尿液等浸濕時及時更換，尿布應柔軟，并勤于更換；每日清潔皮膚，動作輕柔，防止損傷皮膚，以保持皮膚清潔衛生；每2～3小時更換1次，防止壓瘡發生；及時修剪患兒指甲，避免抓傷皮膚及抓破皮疹繼發感染；有部分患兒不能完全閉合眼睛，用凡士林紗布覆蓋眼睛，防止角膜炎。④發熱護理：50例患兒中都有發熱表現，有10例患兒出現高溫，持續高溫時間為3 d左右，且定期進行溫度檢查，在醫生指導下給予退熱藥物退熱；給予溫水擦浴、冰袋冷敷頭部及大血管處等物理降溫，體溫大多下降，但仍有4例持續高熱不退。⑤用藥護理：用藥過程中嚴格觀察有無不良反應，使用血管活性藥物24 h靜脈泵入過程密切觀察患兒血壓的變化；24 h持續補液及使用利尿藥過程中準確記錄出入量；靜脈推注甘露醇時需15～20 min推入，注意觀察皮膚有無滲出、腫脹，防止皮膚發生壞死[4]。⑥尿管及胃管護理：患兒給予機械通氣后常規給予胃管和留置尿管，以便于準確記錄24 h液體出入量，并根據出入量情況給予相應處置；留置尿管期間做好尿管護理，每天使用碘伏或氯己定常規消毒2～3次，防止尿路感染；在機械通氣過程中，患兒易發生腹脹，但本組病例均給予胃管，未見腹脹。

1.2.2.2 機械通氣的護理①氣管插管護理：患兒均采用經口氣管插管，用“工”字型膠布固定氣管導管，選用適當的牙墊，比導管要粗，避免患者將導管咬扁，保證氣道通暢；氣囊充氣要合適，應定時放氣，一般每隔2 h將氣囊放氣5～10 min，以解除局部黏膜壓力，防止氣管黏膜長時間受壓引起潰瘍或壞死；每隔3～4 h將套囊的氣體放3～5 min，放氣前應先吸凈口腔、咽部分泌物，放氣后套囊以上的分泌物可流入氣管，應經導管吸引，重新充氣壓力10～20 mm Hg即可[5]。②做好氣道濕化：濕化液需要采用無菌注射用水，其中需要控制溫度在35℃左右，并且針對存在黏稠痰液患兒給予生理鹽水吸入，從而達到稀釋痰液的目的。③吸痰護理：手足口病并發神經源性肺水腫時宜少吸痰，尤其是機械通氣的早期，氣道出現粉紅色泡沫痰時吸痰，粉紅色泡沫痰越多，肺部出血越多；插管可能引起呼吸道黏膜受損，從而出現個體防御能力下降，必須進行無菌化處理，對操作前的行為進行檢查；在檢查中需要詳細記錄患者的狀況，主要包括：呼吸音、氣道壓力、痰鳴音等；在吸痰前，向氣道內滴注無菌生理鹽水0.5～1.0 ml以濕化氣道[6]；在吸痰插管選擇中要采用軟管、尺寸符合要求；需要注意吸痰動作力度，避免出現吸力太大超過患兒承受能力，嚴禁進行上下提插，應緩慢旋轉退出吸管，且需要按照先氣管后口腔順序進行操作；在進行吸痰操作前后必須進行供氧，并且檢查患兒的各項指標參數。④呼吸機管道的管理：在使用濕化和呼吸機管道前要按照規范進行無菌操作，并且以無菌注射用水作為濕化液，定期進行更換，濕度保持在65%左右，3 d內進行定期的管道消毒；還要準備復蘇囊消毒，在整個過程嚴禁重復使用一次性用物[7]。⑤密切觀察呼吸機運行情況，觀察人機對抗情況：人機對抗是機械通氣中最為常見的問題之一，人機對抗除增加氧耗、加重缺氧、增加循環負荷外，還會導致氣壓傷，嚴重時危及生命[8]；本資料中16例因氣道分泌物過多致人機對抗，經及時吸痰解除人機對抗；9例因氣管導管位置移位致人機對抗，經適當退管解除人機對抗；8例因咪達唑侖劑量低，經加大劑量后解除人機對抗；8例呼吸機參數設置不當，6例呼吸機管道漏氣，3例呼吸機連接管路漏水，經重新調整呼吸機參數、及時清除管道回路的積水及更換呼吸機管道及時解除人機對抗。⑥撤機前后的護理：需要關注的指標主要包括吸痰耐受、咳嗽反射、患兒生命體征、自主呼吸；撤機前后禁食6～8 h，準備好喉鏡、氣管導管、搶救藥品、復蘇囊、氧氣、吸痰管；撤機后加強生命體征監護，給予生理鹽水5 ml+腎上腺素0.5～1.0 mg+地塞米松5 mg霧化，減輕喉頭水腫，保持氣道通暢。⑦拔管護理：需要嚴格按照規定進行，拔管前盡可能吸除氣管和口腔痰液，放出氣囊內氣體，拔除氣管插管，立即給予面罩吸氧5～6 L/min，地塞米松霧化吸入，防止喉頭水腫。

1.3 觀察指標

于患兒治療及護理后，評價兩組的臨床療效，監測并統計兩組的血氣分析指標：氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、碳酸氫根（HCO3-）[9]及兩組的機械通氣時間、胸部X線片改善時間及住院時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 10.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組25例患兒中，23例痊愈出院，2例死亡，痊愈率為92%，死亡率為8%；對照組25例患兒中，21例痊愈出院，4例死亡，痊愈率為84%，死亡率為16%；觀察組的痊愈率高于對照組，死亡率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組血氣分析指標的比較

觀察組治療及護理后的PaO2高于對照組，PaCO2和HCO3-低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組血氣分析指標的比較（x±s）

與對照組治療及護理后比較，*P＜0.05

2.3 兩組相關臨床治療指標的比較

觀察組的機械通氣時間、胸部X線片改善時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組相關臨床治療指標的比較（d，x±s）

與對照組比較，*P＜0.05

3 討論

針對危重癥手足口病患兒，醫護人員應注意觀察患兒肢體有無抖動、瞳孔變化、嘔吐、血糖、精神狀態和末梢循環等情況，有無抽搐；一旦發現患兒出現持續高熱、肢體抖動明顯、心率增快、高血壓、高血糖，甚至出現抽搐、呼吸急促、肺部濕音、意識障礙等臨床表現，應立即告知醫生，同時將其轉入重癥監護室治療，同時做好上機前準備工作以爭取救治時間。①呼吸機準備：連接模肺，調整呼吸機模式及參數；②物品準備：膠布、痰管、吸痰器、喉鏡、氣管導管、氧氣、復蘇囊等；③患兒準備：擺好開放氣道，吸引器處于備用狀態、連接好簡易復蘇器，以備必要時正壓通氣[10]。

危重癥手足口病大多有中樞神經系統損害的臨床表現和神經源性肺水腫、肺出血的臨床表現，并且神經源性肺水腫、肺出血是危重癥手足口病的主要死因[11-12]。本研究結果顯示，6例患兒處于明顯肺水腫期，均有口吐粉紅色泡沫痰、雙肺明顯濕音，雖積極搶救治療，但其中4例死亡，2例放棄搶救治療；其余44例雖無神經源性肺水腫的典型表現，也積極行氣管插管予機械通氣，由于呼吸機提供較高的持續氣道正壓，提高平均肺泡壓，使肺毛細血管跨壁壓力差減小，可促進肺水腫液回到毛細血管中，減少肺滲出，減輕肺循環負荷，往往能逆轉肺水腫的進程。

針對手足口病要進行早期判斷，及時治療，能夠判別重癥患者，針對相應患兒提供呼吸支持機械通氣，且要注重采用綜合護理干預，能在一定程度上提高手足口病的康復率。

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篇7

1臨床資料

2010年7月—2012年10月在本科住院的33例急性腎功能衰竭患者中，均符合ARF診斷標準。其中，男18例，女15例；年齡36～75歲，平均53歲；病程7～29天，平均15.8天。主要臨床表現有少尿、無尿、尿毒癥、水、電解質、酸堿平衡紊亂、代謝性酸中毒。

2病情觀察與護理措施

2.1生命體征的觀察與護理

（1）密切觀察意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、尿量及體重的變化。（2）對需要嚴格監測尿量的患者，準確記錄24h出入量，發現尿量急劇減少時，及時通知醫生。（3）特別是血壓的變化，注意觀察有無劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊，甚至神志不清、抽搐等高血壓腦病的表現。對于血壓特別高的患者，應給予24h血壓監測，根據血壓變化隨時調整降壓藥物的劑量，告知患者絕對臥床休息，保持良好的心態，避免情緒激動，按時服藥，給予低鹽飲食，以免加重腎臟的負擔。因為腎功能衰竭時降壓藥物易在體內蓄積，防止降壓過快過低，影響腎臟血液灌注，加重腎衰。（4）觀察呼吸的頻率、節律、深淺度的變化，如出現深大呼吸，提示代謝性酸中毒。同時注意觀察嘔吐物、大便的顏色、性質等。發現異常及時處理并通知醫生，積極配合搶救，防止并發癥的發生。

2.2少尿期的觀察與護理

2.2.1少尿期的觀察

（1）密切觀察尿液的顏色、量、性質的變化。少尿是本病的先兆，在發病24～48h內，應每小時測定尿量和尿比重1次，以準確反映腎功能的動態，提供治療依據[2]。神志不清者留置導尿管，根據尿量可判斷腎臟供血情況。（2）嚴密觀察病情變化。早期發現心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。急性腎功能衰竭易并發嚴重的并發癥，如尿毒癥、高鉀血癥、高磷低鈣血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、水中毒（全身水腫、腦水腫、肺水腫）等。（3）準確記錄出入量。按病人排出量來決定攝入量，液體要嚴格控制，一般成人每日控制在1000ml以內，滴數根據血壓的高低來調節，以防止心衰及肺水腫。（4）保證液體和血液輸入。對貧血及出血病人，按醫囑做好擴容、輸血，建立兩條以上靜脈通路，嚴格掌握輸液量、滴數及輸血反應，條件許可時，可采用血液透析[3]。少尿期一般持續5～7天，有時可達10～14天。

2.2.2少尿期的護理措施

（1）遵醫囑給予一級護理，急性期絕對臥床休息，保持環境安靜、清潔，舒適，生活需要由護理人員協助。患者病情好轉后給予二級護理。（2）少尿期必須嚴格控制液體入量。以量出為入，最好以口服為主，不能口服者需由靜脈輸入，補液原則為：“量出為入，寧少勿多”[4]，速度宜慢。（3）少尿期的飲食：既要限制出入量又要適當補充營養，原則上應給予低容量、低鉀、低鈉、高熱量、高糖、高維生素及適當的優質低蛋白飲食，嚴格控制含鉀的食物或水果攝入。（4）禁用鉀鹽，禁輸陳舊血。（5）少尿期由于水腫、皮膚血液循環發生障礙、營養差、抵抗力低，加之體內積累的代謝產物要經皮膚排泄，這樣就有可能引起皮膚完整性受損，因此保持皮膚清潔可促進廢物排泄，亦可促進血液循環。這就要求護理人員應做到“六勤”—勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤觀察，翻身時避免拖、拉，定時更換床單，保持床鋪平整、清潔、干燥，防止壓瘡的發生，并叩擊背部以免發生墜積性肺炎。（6）少尿、無尿期的病人口腔易生長霉菌，每日三餐前后要用等滲鹽水漱口，加強口腔護理既可增進飲食，又可以保持口腔的清潔、濕潤，防止口腔感染等并發癥的發生，口腔黏膜糜爛時可用1%的龍膽紫擦。（7）做好血液透析的準備工作。

2.3多尿期的觀察與護理

2.3.1多尿期的觀察

多尿期的病人并未脫離危險，此期雖然患者一般狀態逐漸好轉，水腫消退，血壓漸降，血尿素氮、鉀等濃度降低，但多尿期腎小管尚未完全恢復正常，此期最易發生感染、心律失常、低血壓和上消化道出血，所以要繼續嚴格記錄出入量，密切注意水電解質平衡，密切注意觀察血鉀、血鈉以及血壓的變化，避免低鉀血癥、低鈉血癥的出現。若尿量大于1500ml/d時，可根據血鉀水平給予氯化鉀補充，1g每日3次，以口服為主，可口服氯化鈉或氯化鉀；若尿量在3000～4000ml/d以上，則應從靜脈補充，補給量應少于尿量，一般為其1/2～2/3，因為過多的補液使多尿期延長，此期通常持續1～3周[5]。

2.3.2多尿期的護理措施

（1）觀察血壓及精神狀態，因大量利尿可致患者發生脫水、虛脫、低鈉及低鉀血癥，根據24h排出尿量進行補充。（2）準確記錄出入量，特別要準確記錄尿量。根據尿量適當補充液體和電解質，補給量應少于尿量，大致相當于尿量的1/2～2/3，包括鈉鹽、鉀鹽等，防止出現低鉀血癥和低鈉血癥。（3）多尿期的飲食：給予高熱量、高營養、高維生素食物，可讓患者補充適量的含鉀、鈉的食物，適當增加蛋白質，以保證組織的需要。（4）做好保護性隔離，預防感染發生，以安靜臥床休息為主。上述病例通過給予以上護理措施后，患者病情好轉，取得了非常好的臨床效果。

2.4恢復期的觀察與護理

2.4.1恢復期的觀察

恢復期應注意觀察用藥后的不良反應，水電解質的監測，定期復查腎功能。

2.4.2恢復期的護理措施

（1）患者進入恢復期，應鼓勵患者逐漸恢復活動，防止出現肌肉無力現象，同時可增強機體抵抗力，預防感冒和其他感染。（2）恢復期的飲食：恢復期要特別注意營養的補充，給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的飲食，禁食或少食對腎功能有害的食物（大蒜、韭菜、辣椒、咸菜、香腸、扁豆、豆腐、豬肝、豬腎等），以調理體內營養失調，加速體內修復過程。（3）避免使用對腎臟有害的藥物，無醫生、護士指導勿亂用藥，以免加重腎臟的負擔 。（4）注意保暖，避免勞累，預防感冒。（5）因恢復期時間較長，應告知患者和家屬要有充分的思想準備，定期到醫院復查腎功能。

2.5心理護理

急性腎功能衰竭患者無論進入哪一期，及時做好心理護理是至關重要的。一般急性腎功能衰竭患者對病情不太了解，思轉自dylw.net想負擔重，情緒不穩定，這就要求我們醫務人員主動與患者接觸，了解每個患者的個性特征，針對不同的病情、文化背景、社會生活差異來制訂不同的治療方案和健康教育計劃。鼓勵關心病人，耐心細致地講解，讓患者了解自己所患疾病的病情，解除思想顧慮和恐懼心理，增強其戰勝疾病的信心，使其安心地接受治療。

2.6血液透析的護理

血液透析可清除水、鈉潴留，糾正電解質紊亂及酸中毒，預防腦水腫、肺水腫、高血鉀、酸中毒等并發癥。但要嚴格掌握適應證：患者少尿或無尿2天以上，尿毒癥臨床表現伴水、鈉潴留，腦水腫先兆者，血鉀>6.5mmol/L，肌酐>707μmol/L應盡早采取透析。透析后嚴密觀察病情變化，定時監測生命體征，及時測血壓，透析前后測量體重，準確記錄出入液量，保持24h內出入平衡。注意置管處有無出血情況，穿刺部位有無滲血及血腫，同時要注意繼發感染。

3結果

上述病例通過采取以上措施后，取得了滿意的臨床效果，臨床治愈10例，好轉2例，遷延為慢性腎衰1例。

4討論

經資料分析，ARF患者男性多于女性，老年人發病率高，因老年人腎臟功能減退，且往往易患心、腦血管疾病等，常常用藥物聯合治療，使老人患ARF的危險性增高；中年人工作、家庭生活負擔重，容易造成外傷、中毒、感染等；既往有腎臟病者，腎臟對外來應激能力差，易導致腎小管缺血，易發生ARF。總之，由于ARF發病急，進展快，病因不同，危險性大，若觀察不準確、搶救不及時、護理措施不得當，將會給患者帶來終身遺憾。反之，其生存率極高。由此可見，做好對急性腎功能衰竭分期觀察與護理是極其重要的，這對提高治愈率，降低病死率起到積極作用。

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篇8

【關鍵詞】 重度； 硫酸二甲酯； 吸入性中毒； 救治

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.35.074 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）35-0138-03

硫酸二甲酯是一種無色略有洋蔥氣味的油狀液體，在化工行業中作為甲基化原料，主要用于制藥、染料、香料等工業，有報道其作用與芥子氣相似，急性毒性類似光氣，比氯氣大15倍，屬高毒類，易揮發和強烈刺激性[1]。硫酸二甲酯中毒主要經呼吸道吸入，表現為氣道吸入性損傷和中毒性肺水腫，甚至發展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），也可直接接觸皮膚和眼結膜造成灼傷。查閱近期文獻，雖有少量報道，但對出現重度吸入性氣道損傷報道不多。本文分析和總結4例硫酸二甲酯重度吸入性中毒患者臨床資料，并進行相關文獻復習。

1 病例介紹

1.1 一般資料

回顧性分析筆者所在醫院重癥醫學科在2011年6月、7月及2015年2月收治的4例重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者。其中男3例，女1例，年齡33～54歲，平均41歲。均因工作中不當作業或誤操作，其中2例為工作時，儲有硫酸二甲酯原料泄漏掉入蓄水池；另2例為收廢品的夫婦，其在切割儲有硫酸二甲酯的廢舊桶后用水槍沖洗，均導致大量硫酸二甲酯煙霧吸入導致中毒，均于吸入后5～6 h入院。

1.2 臨床特征

4例患者在吸入硫酸二甲酯后，發病迅速，在吸入后半小時即出現相應的刺激反應，表現為陣發性咳嗽、咳痰、流涕、流淚、眼結膜充血水腫、不能睜眼、眼部酸痛不適，視物模糊等。所有病例均在5～6 h達高峰，出現胸悶、氣急，聲嘶，有2例甚至不能發聲，呼吸困難及脈氧下降。所有病例均出現口唇發紺，雙肺聽診均呼吸音粗糙，聞及較多干、濕音。2例喉鏡檢查見咽部充血水腫，咽后壁腫脹，會厭水腫。4例患者在建立人工氣道后行纖維支夤芫導觳椋1例表現為氣管、支氣管黏膜充血水腫，其余3例均為氣管、支氣管黏膜廣泛糜爛，附有壞死組織，部分脫落，支氣管開口黏膜水腫增厚，管腔狹窄等重度呼吸道損傷表現，見表1。

4例患者在入院后測血氧飽和度（SpO2）在83%～91%，動脈血氣血氧分壓（PaO2

1.3 臨床診斷

《職業性急性化學物中毒呼吸系統診斷標準》（GBZ 73-2009）診斷與分級標準。輕度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性氣管-支氣管炎；（2）呈哮喘樣發作；（3）1～2度喉阻塞。中度中毒，凡具有以下之一者：（1）急性支氣管肺炎；（2）急性吸入性肺炎；（3）急性間質性肺水腫；（4）3度喉阻塞。重度中毒，凡具有以下之一者：（1）肺泡性肺水腫；（2）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（3）并發嚴重氣胸、縱隔氣腫；（4）4度喉阻塞；（5）猝死。依據診斷標準4例患者均為重度中毒。

1.4 治療

患者在吸入硫酸二甲酯后，發病迅速，所有病例均在5～6 h達高峰，出現呼吸道水腫及脈氧下降，甚至嚴重呼吸衰竭。需立即收入重癥ICU病房嚴密監護生命體征，吸氧，臥床休息。

低氧血癥、中毒性肺水腫及ARDS治療。血氣提示低氧血癥，立即予氣管插管，通暢氣道，并予PEEP減少肺部滲出，防止肺泡萎陷。盡早短期足量使用腎上腺糖皮質激素治療，4例均給予甲基強的松龍160～240 mg/d，使用3～5 d后，氧合改善、肺部水腫吸收后及時停用。所用患者均在5 d左右中毒性肺水腫好轉。

眼部受污染時給予局部生理鹽水或清水沖洗眼，再用5～10%的碳酸氫鈉沖洗及眼藥水滴眼，所有患者眼部損傷經及時沖洗和含抗生素、激素眼藥水滴眼治療后在5～7 d后好轉，未有視力下降和角膜損傷等嚴重并發癥。

加強氣道管理。氣管插管建立后盡早予纖維支氣管鏡檢查，評估氣道損傷程度，3例均屬重度氣道吸入性損傷，在氣管鏡檢查發現氣道嚴重損傷后分別在插管后第2天和第3天予氣管切開治療。在人工氣道維持期間，盡量維持淺鎮靜，保留患者嗆咳能力，3例患者均在吸入損傷后第3天開始出現氣管壞死脫落組織，均順利嗆出，其中病例3自行嗆咳出多塊長約8 cm長膜狀組織，并且在住院19 d出現氣道脫落物致嚴重氣道梗阻窒息癥狀，均及時搶救治療后好轉。按照VAP預防指南，制定VAP集束化管理策略。3例長時間留置人工氣道均出現了人工氣道相關性肺炎，且以耐藥菌為主，需加強氣道護理。

其他綜合治療。包括霧化吸入、抗感染、支氣管解痙、祛痰、止咳及維持內環境穩定，嚴格控制血糖，后期需反復送檢分泌物行培養，根據藥敏選用敏感抗生素，盡早鼓勵下床活動。

心理護理。患者因嚴重氣道損傷，住院周期長，需長時間留置人工氣道，給予必要的心理護理和適當的鎮靜治療，防止譫妄，以消除患者和家屬緊張、恐懼、情緒焦慮及對預后的擔心等。

1.5 臨床轉歸

4例患者在及時轉入ICU后予有創機械通氣、糖皮質激素、PEEP等綜合治療，4～5 d即氧合改善，肺部滲出明顯吸收，在5～6 d均成功脫機。病例2因氣道損傷較輕，予第6天順利拔除經口氣管插管，其余3例均屬重度氣道吸入性損傷，在氣管鏡檢查發現氣道嚴重損傷后均予早期氣管切開治療。所有患者眼部損傷經及時沖洗和含抗生素、激素眼藥水治療后約5～7 d后好轉，未有視力下降和角膜損傷等嚴重并發癥。2例出現輕度肝功能損害，經治療1周后復查正常。經反復氣管鏡檢查評估和指導治療，3例重度氣道損傷患者在持續ICU治療第19、28、20天均成功拔除人工獾潰其中病例3在住院第19天出現因氣道異物導致窒息經搶救后好轉。4例患者均順利康復出院。出院前行肺部CT無嚴重異常，氣道三維CT檢查未見狹窄，肺功能檢查僅病例3輕度肺功能下降。隨訪期間無運動耐力受損。

2 討論

硫酸二甲酯中毒機制目前尚不完全明了，多數學者認為其毒性作用為抑制機體氧化還原酶系統的反應，影響甲基化過程，水解后產生甲醇、硫酸及硫酸氫甲酯而引起毒作用，主要引起呼吸系統和眼損害，還可引起心、肝、腎等器官損害。大量吸入硫酸二甲酯，其水解產生的硫酸對局部黏膜產生強烈的刺激和腐蝕作用，引起呼吸道炎癥和肺水腫[1-3]。硫酸二甲酯吸入后可直接損傷肺泡Ⅰ型上皮細胞，導致肺泡毛細血管壁通透性增加，肺泡Ⅱ型上皮細胞受損，肺泡表面活性物質合成減少，活性降低，肺泡萎陷。從而導致肺間質或肺泡水腫，通氣血流比例失調，出現呼吸衰竭[4]。

硫酸二甲酯吸入性損傷主要表現為上呼吸道刺激癥狀及氣管、支氣管炎，重者迅速進展為中毒性肺水腫甚至嚴重ARDS，并且存在嚴重氣道水腫和氣道損傷。急性中毒潛伏期極短，文獻[5]報道不一，國內報道1～8 h，與此處觀察數據較相近，4例患者在吸入硫酸二甲酯后，發病迅速，在吸入后0.5 h即出現相應的刺激反應，陣發性咳嗽、咳痰、流涕、羞明、流淚、眼結膜充血水腫、不能睜眼、眼部酸痛不適、視物模糊等。所有病例均在5～6 h達高峰，出現胸悶、氣急、聲嘶，有2例甚至不能發聲，呼吸困難及脈氧下降，甚至嚴重呼吸衰竭。本組4例患者在入院時已存在呼吸衰竭和肺水腫表現。經喉鏡和纖維支氣管鏡檢查所有病例均出現了嚴重氣道水腫和氣道損傷。國內黃宇等[6]報道5例吸入硫酸二甲酯致呼吸道損傷，均短時間內迅速加重，出現呼吸道刺激癥狀及嚴重氣道水腫。氣管鏡下見氣管內黏膜腫脹較劇，并有白色假膜覆蓋，阻塞部分支氣管，導致肺不張、氣道出血及窒息等嚴重并發癥。與此次報道一致，3例患者均多次出現脈氧下降，經及時清理后，病情改善。

因此早期搶救重點是迅速通暢氣道，糾正低氧和肺水腫是搶救生命的關鍵。本組4例患者均在出現呼吸道水腫及呼吸衰竭后立即轉入ICU予氣管插管機械通氣治療。腎上腺糖皮質激素可起到抗炎、抗過敏、降低肺泡滲出和毛細血管通透性的作用，是治療化學性中毒性肺水腫的重要藥物。藥物霧化吸入，如布地奈德，可以緩解支氣管痙攣水腫，改善通氣，對緩解病情也有重要作用。機械通氣，呼吸末正壓通氣是治療肺水腫的關鍵治療措施，通過正壓通氣，可擴張塌陷的肺組織，糾正通氣/血流比例失調。

硫酸二甲酯導致的氣道損害，時間較長，如處理不善，則可導致嚴重的并發癥。3例患者均氣管切開，人工氣道留置時間均較長，并反復出現氣道壞死脫落物導致氣管或支氣管的阻塞、肺不張，甚至窒息。有報道稱硫酸二甲酯吸入性中毒嚴重時可氣管、支氣管上皮細胞壞死，甚至穿破導致氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫[3]。纖維支氣管鏡檢查在硫酸二甲酯導致的吸入性中毒中有重要的意義，可以幫助早期判斷損傷程度，并及時予沖洗清理脫落的壞死組織及痰液，有效控制肺部感染。3例嚴重氣道損傷患者均反復多次在氣管鏡的檢查和治療后好轉，氣管損傷修復，順利拔除人工氣道，康復出院。

患者因氣道損傷，氣管敏感性增加，頻繁咳嗽，嚴重時可能導致血壓增高，氣道出血，需適當予鎮靜、止咳治療，予右美托嘧啶維持淺鎮靜，降低氣道激惹，同時又不影響嗆咳能力，患者多次自行嗆出多塊壞死組織。患者長時間留置人工氣道，并留住ICU病房，予鎮靜治療也有助于降低譫妄發生。

本組病例主要為眼和呼吸道損傷及中毒性肺水腫，僅有2例病程中出現輕度肝功能損害，經治療均好轉。患者監測凝血、CRP、PCT均正常，提示硫酸二甲酯吸入性中毒主要以局部反應為主，未見有全身損害。

綜上所述，對重度硫酸二甲酯吸入性中毒患者，應嚴密監護，盡早通暢氣道，早期足量、短程使用糖皮質激素，出現低氧血癥、肺水腫則給予氣管插管機械通氣。對于而最突出的是氣道吸入性損傷，應早期予氣管切開治療，便于呼吸道管理，并定期予纖維支氣管鏡評估和指導治療，患者經ICU綜合治療后預后較好，無遠期并發癥發生。

參考文獻

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[2] WHO.Environmental Health Criteria 48：Dimethyl sulfate[S].Geneva：WHO，1985：40.

[3]李遠建，陳靜，陳家慶，等.硫酸（二）甲酯氣體致群體性中毒的緊急救治[J].世界急危重病醫學雜志，2005，2（5）：876-878.

[4]魏海龍，李利瓊，陳丹，等.硫酸氣霧吸入中毒性肺水腫四例報告并文獻復習[J].中國呼吸與危重監護雜志，2015，14（1）：88-90.

[5]黃斌強.急性硫酸二甲酯中毒26例臨床分析[J].第四軍醫大學學報，2006，27（2）：2080.

篇9

【關鍵詞】 妊娠；高血壓；綜合征；產婦；護理措施

文章編號：1004-7484（2014）-02-0872-01

妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征），是孕產婦特有的常見的疾病，主要產生于妊娠20W以后，主要臨床表現有高血壓、水腫、蛋白尿，嚴重時出現抽搐、昏迷，是一種會嚴重威脅孕產婦和圍產兒生命安全的疾病，是導致孕產婦死亡的主要疾病之一。因此，做好孕產婦特別是妊娠高血壓綜合征孕產婦的臨床觀察和護理非常重要，可確保孕產婦及圍產兒的生命安全，降低病死率。我院婦產科2010年至2011年期間共收治20例妊娠高血壓綜合征孕產婦，對所有產婦均進行全產程監測并采取了多項有效的綜合護理措施，均取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院婦產科2010年至2011年期間共收治了20例妊娠高血壓綜合征孕產婦，所有孕產婦均在我院定期產前健康檢查，年齡21-36歲，平均（25.3±1.2）歲；孕齡35-40W，平均（38.6±1.3）W；根據《婦產科護理學》第4版對妊高征分級標準對20例妊高征患者進行分級，輕度妊高征血壓輕度升高，輕度水腫和（或）蛋白尿；中度妊高征血壓是150-160/100mmHg，尿蛋白（+）；重度妊高征血壓≥160/110 mmHg，尿蛋白（++-++++），同時伴有不同程度水腫，輕、中、重度妊高征分別為15例、4例、1例。血壓140-200/90-120 mmHg，其中初產婦13例，經產婦7例。雙胞胎2例，先兆子癇12例，產前子癇2例，待產過程有胎心異常6例，羊水污染1例；新生兒窒息3例，低體重胎兒4例，其中順產3例，產鉗2例，剖宮產術15例。

1.2 方法

1.2.1 對20例妊高征產婦有針對性的給予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、地西泮鎮靜、適量擴容及呋塞米適當利尿等對癥治療。

1.2.2 本組20例妊高征孕產婦均進行全產程臨床監測并給予心理護理、水腫護理、藥物護理、子癇護理及健康教育等多種有效護理措施。

2 結 果

20例孕產婦經全產程臨床監測和給予心理護理、水腫護理、藥物護理、子癇護理及健康教育等多種有效護理措施后，母嬰平安，均痊愈出院。

3 討 論

3.1 護理措施

3.1.1 心理護理 孕產婦入院后護理人員應熱情細心接待，主動講解醫院及病房的各項設施使用方法及環境狀況，耐心細致與患者及家屬交流，溝通語言要溫和、面帶答容，詳細講解妊高征基本知識，認真回答患者提出的任何關于妊高征疾病疑問，增強孕產婦對醫護人員親切感，消除緊張情緒和對治療的排斥心理，幫助其消除思想顧慮，提高戰勝疾病的自信心。多向患者介紹以往在我院救治的同類病例及經過正確治療后母嬰均健康出院的治療經過。通過有效的正確心理護理疏導，可提高患者積極配合治療的主觀能動性，改善醫患關系，提高產科醫護人員的人性化護理效果。

3.1.2 水腫護理 每個孕產婦出現水腫程度各不相同，要針對不同的情況采取不同的護理方法。對輕度蛋白尿的妊高征產婦，要進食足量高質量易消化吸收的蛋白質，如瘦肉、魚等。記錄食鹽的攝入量，定期測量患者體重，觀察是否出現隱性水腫。對于重度妊高征產婦，要嚴密監察生命體征，需絕對臥床休息限制活動，采用左側臥位睡眠，可減輕子宮向右旋轉，增加子宮血流量，有利于改善胎盤血液循環；患者睡眠以外的休息時，要抬高患肢，促進局部靜脈回流。詳細記錄24h液體出入量，及時復查尿常規了解尿蛋白定量和尿比重等。

3.1.3 用藥時的護理 在應用硫酸鎂靜滴治療高血壓及痙攣時，滴注濃度、用量、滴速均要嚴格控制不能過快，濃度≤5%，如25%硫酸鎂40-60ml加入10%葡萄糖500ml內靜滴，滴注時間應控制在6-8h內，用藥期間應監測血壓，做好記錄及床頭交接班工作。如在治療過程中患者出現全身疲乏、嗜睡、神智不清、惡心、嘔吐、頭痛等表現時，監測到胎動有減弱或消失現象時，應及時報告值班醫生，同時減慢滴注速度或停用，改10%葡萄酸鈣10-20ml靜注。若治療過程中應用了冬眠合劑等藥物時，要上心電監護儀嚴密觀察血壓等生命體征，使用利尿劑時，應準確記錄24h尿量及出入量，防止出現水電解質失調紊亂。

3.1.4 子癇的護理 子癇為重度妊高征最嚴重的臨床階段，直接影響母嬰安危。此階段母嬰容易出現多方面的并發癥，胎兒常出現宮內窘迫（缺氧）及死亡，產婦可發生胎盤早剝、腎衰、腦出血水腫等，因此，對先兆子癇患者應立即采取急救措施，若患者發生抽搐，及時報告醫生并協助治療，保持呼吸道通暢，經鼻吸氧，用開口器或膠墊置于上下磨牙間，舌鉗固定舌頭以防舌咬傷。取頭低側臥位，防呼吸道阻塞發生窒息。要保持環境安靜，防止刺激誘發抽搐。嚴密監護患者血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征。及時復查血尿等檢查，嚴密觀察腦出血、肺水腫、急性腎功能衰竭等并發癥是否發生。大多數患者經積極治療后，病情均能控制，但應做好母嬰搶救準備。若經積極治療后，病情已控制但未出現臨產者，應在孕婦清醒后采取適當方法終止妊娠，護理人員及時做好終止妊娠的準備。

3.2 健康教育 孕產婦在產檢期間應給予健康教育培訓，通過演講多媒體授課等形式教育宣傳，讓產婦了解正常妊娠生理及分娩過程，懂得妊高癥的發病機理、主要臨床表現及治療方法，消除其對本病的恐懼心理，積極配合醫護人員的治療，教會孕婦自測血壓，如血壓高于正常值且有高血壓癥狀時，應及時來醫院診治。

參考文獻

篇10

關鍵詞：肺曲菌球病；圍手術期；護理體會

肺曲菌球是肺曲菌病的常見類型之一，近年來，隨著細胞毒性藥物、抗生素、皮質激素使用量的不斷攀升，肺曲菌球病的發病率也表現出逐年增高的不良趨勢，且多繼發于肺結核。反復間斷咯血是肺曲菌球病患者最為突出的臨床表現，就以往的實踐經驗來看，接受內科保守治療的患者很難收到滿意的治療效果，所以，目前的臨床治療大多會采取外科手術的方法，以期獲得更好的療效。本次研究以我院2008年1月～2013年1月通過手術治療的206例肺曲菌球病患者為對象，就圍術期護理工作的開展及注意事項進行分析和討論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以我院2008年1月～2013年1月通過手術治療的206例肺曲菌球病患者作為分析對象，其中男性患者116例，女性患者90例，患者年齡在18～77周歲之間，平均年齡42.5周歲，大部分患者存在咯血、胸痛、盜汗、發熱、咳嗽等病史，其中以咯血為最突出的癥狀。

1.2 方法

全部患者均于常規全麻后剖胸，其中，114例患者行肺葉切除術，88例患者行肺葉病灶或部分切除，4例患者行全肺切除。

2 結果

手術結束后，有18例患者出現心律失常、4例患者出現肺水腫、4例患者出現肺不張、2例患者出現PaCO2升高的問題，在進行呼吸機輔助呼吸處理后，PaCO2于次日恢復正常。另外，還有4例患者出現了血胸，行剖胸止血術后病情重新穩定，全部患者最終全部痊愈出院。

3 圍術期護理措施

3.1 術前護理

首先是心理護理。受肺曲菌球病反復咯血癥狀的影響，很多患者存在著焦慮心理，對手術治療是否能夠收到理想效果信心不足。所以，護理人員需要就疾病以及手術治療的效果對患者及其家屬進行詳細的說明，幫助他們樹立最終戰勝疾病的信心，使他們能夠對治療工作產生信任感，從而更好的配合各項治療與護理操作。

其次是咯血觀察。反復、間斷的咯血是肺曲菌球病的主要臨床癥狀，所以，護理人員應當在全面掌握咯血前兆的前提下，對患者進行定期的巡視和觀察，并于床旁準備相應的搶救藥物，做到早發現，早處理。在患者發生咯血問題后，應立即幫助其取側臥位，以免患者將血液吸入，若條件不允許，應改為頭低足高位或將患者頭部偏向一側，使氣管中的血液能夠順利的排出，確保患者呼吸道通暢度。

第三是飲食指導。受咯血、病程較長等因素的影響，肺曲菌球病患者大多存在營養、身體狀況不良的問題，所以，護理人員應于手術開始前指導患者使用富含礦物質、維生素、蛋白質的流質、半流質溫食，嚴禁使用刺激性食品，以便通過患者抵抗力的提升確保其對手術操作的耐受力。如果患者存在貧血問題，則應針對性的進行血漿補充、成分輸血。

最后是呼吸功能鍛煉。具體來說，呼吸功能鍛煉主要包括縮唇式呼吸、腹式呼吸等的深呼吸鍛煉以及咳痰、有效咳嗽指導等。

3.2 術后護理

首先是病情觀察。手術結束后，護理人員應對患者的病情變化進行全面的觀察，一旦發現異常情況，要立即通知醫生前來處理。其中，術中出血、術后引流較多的患者是觀察的重點對象，如果發現存在心率加快、口渴、尿少等問題，應立即通知醫生判斷是否為血容量不足，若確定，則應加快輸液速度，并進行擴容、補液等治療。

其次是呼吸道管理。患者麻醉清醒后，應指導并鼓勵患者進行有效咳痰、咳嗽，并按醫囑給予超聲霧化吸入。若患者存在咳痰無力的問題，則可對天突穴施加刺激，協助咳痰；若患者傷口疼痛無力配合咳痰，可在給予止痛劑的基礎上，于患者咳痰時輕壓手術傷口，減少疼痛引起的咳痰障礙。

第三是胸腔閉式引流管護理。手術結束后，相關病變肺組織切除后會留下較大的創面，因此針對術后引流液的觀察就顯得非常重要。護理人員應注意做好對胸腔閉式引流管流出液體的密切觀察，最多每隔1h對引流管進行一次擠壓，避免血塊對其暢通度造成不良影響。在本次研究中，有4例患者術后出現血胸，行剖胸止血術后病情重歸穩定并最終康復出院。

最后是并發癥觀察。肺曲菌球病患者手術結束后并發癥主要為心律失常、肺不張、肺水腫，對于心律失常，護理人員應注意觀察心電監護結果，并結合患者的心率、心律變化情況針對性的調整輸液速度；對于肺不張，護理人員應注意觀察患者臨床表現，若有異常，應及時通知醫生前來處理；對于肺水腫，護理人員可結合患者實際情況合理調整輸液速度，并按照醫囑給予利尿、強心等的處理。

4 討論

作為肺曲菌病的常見類型，肺曲菌球病大多繼發于肺部慢性空腔性疾病，患者的咯血發生率比較高，常規的內科抗真菌藥物很難穿過空腔壁達到治療疾病所需的濃度，而通過外科手術的方式則能夠收到良好的治療效果。就以往的臨床經驗來看，肺曲菌球病大多伴有支氣管擴張和肺結核，患者由于間斷咯血、病程較長等因素的影響，大多存在對疾病的恐懼和緊張心理。同時，受胸腔粘連緊密的影響，手術所需時間較長，術后引流相對較多，很多患者由于擔心會再度出現咯血問題，因此無法有效進行咳痰和咳嗽。所以，在手術開始前，應當為患者提供必需的心理護理，指導患者合理飲食，掌握呼吸功能鍛煉的方法；在手術結束后，則需注意患者病情的變化情況，加強對并發癥的觀察，最終通過科學、有效的臨床護理服務為患者疾病的治愈提供更多的保障。

參考文獻：