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關鍵詞：信息技術；初中英語；教學模式

隨著現代科學技術的飛速發展，我國的信息技術逐漸地深入到教育教學當中，并得到了有效的應用。在初中階段，英語的學習至關重要，為今后英語水平的提升奠定了良好的基礎，教師在開展英語教學的時候，需要將信息技術充分地利用到其中，對初中英語教學模式和方法策略進行創新，提高教學的有效性。

一、初中英語教學中運用信息技術的重要性

1.豐富教學手段

教師在課堂教學中利用信息技術可以使教學的手段更加豐富，利用教學課件以及數字化的教材，通過視頻動畫等形式體現教學素材的多樣性，讓學生通過現代化的教學手段開拓自己的視野，達到提高學習效率的目的。初中英語教師在開展教學活動的時候，可以利用不同的教材主題結合相關的影片視頻，通過電影和視頻理解中西方文化之間的差異性。同時，現代化的教學手段還可以活躍課堂的氣氛，擴展學生的知識范圍，作為一門語言教學，只有通過多樣化的教學才能夠提高學生的英語能力。

2.激發學習興趣

英語的學習不僅是為了應付考試，也是為了自己的興趣，都說興趣是最好的老師，只有激發學生的英語學習興趣，才能夠提高學習的有效性。通過信息技術可以豐富教師的教學手段，從而達到激發學生學習興趣的目的，在傳統的英語教學當中，教師只能夠利用紙質的教材增加學生的英語知識，但是受到資源的限制，學生的學習興趣無法有效地激發出來。現代電子產品的使用者越來越呈現出低齡化的特征，教師若是繼續使用傳統的教學方法開展教學活動，那么就無法調動學生的學習積極性，利用信息技術就可以滿足現代學生的多元化信息需求。

3.實現師生教學互動

現代學生在小學三年級就初步地接觸電腦，對信息技術有一定的了解，所以初中生都基本能夠使用電腦，教師可以借助媒體技術實現家校互動，利用微博等信息軟件進行教學互動，布置課堂作業的時候也可以通過電腦和手機來進行，學生也可以利用QQ等信息交流軟件對不懂的問題進行提問。

4.培養學生的創新精神

學生可以通過網絡展開個性化和自主式的學習，根據自己的興趣愛好或是教師的指導開展自主學習，能夠極大地提高英語學習的效率。現代信息技術的發展為教師和學生提供了合理的平臺，激發了學生的學習興趣，更能夠在這個平臺中將學生的主動性和積極性發揮出來，教師只需要從旁進行指導。初中英語教師利用現代信息技術對傳統課堂進行了有效的創新，突破了時空的限制，學生根據自身的情況選取學習的材料，與教師在微信平臺上實現交流互動，培養學生的創新精神。

二、信息技術在初中英語教學中存在的問題

1.現代信息技術與教師的年齡有關

現代信息技術的應用普遍集中在年齡層次較低的人群中，年輕人對新事物的接受能力更強，所以在現代教學中，年輕的教師更愿意嘗試新的教學手段，而年長的教師固守于傳統的教學方式，不懂得創新發展，無法吸引學生的注意力，降低了教學的質量，逐漸地喪失了教學和學習的成就感和新鮮感。

2.教學課件完全取代黑板

部分教師在開展英語教學的時候，只利用課件這一教學手段，沒有開展合理的互動板書，光憑課件內容吸引學生的興趣，雖然改變了傳統的填鴨式教學方法，但是卻沒有改變其本質，利用信息技術繼續展開填鴨式的教學，無法真正實現教學質量的提升。

3.無限制分享學習資源

現代信息技術的使用能夠提供大量的學習資源，擴展學生的知識儲備量，但是在分享信息之前沒有進行合理的過濾，以至于學生接收的信息量過大，并且由于信息泛濫無法有效地吸收，對初中學生的英語學習沒有幫助。微信時代的到來使得信息泛濫的情況越來越嚴重，教師若是隨意地分享信息將會導致學生失去學習的興趣，不僅分散了學生的注意力，更降低了學習的效率。

4.人機交流取代師生互動

初中英語充分利用現代信息技術開展課堂交流，導致傳統的師生交流頻率逐漸減少，最終變成教師與機器、學生與機器之間的互動，不能夠及時地了解學生的困惑，教學活動的開展主要以學生為主體，而教師則需要從旁引導，只有加強師生互動才能夠更好地為學生服務，信息技術的利用不能只讓學生對著電腦開展學習活動。

三、如何實現初中英語教學模式和方法的策略創新

1.制訂科學的教學計劃

在初中英語的教學階段中學校的領導需要發揮導向作用，把握教學方向。首先，初中英語教師可以利用信息技術展開教學和學習上的交流，將最新的教學理論應用到實際的課堂教學當中，最終得到新穎有效的教學理論；其次，初中英語教師需要制訂科學的教學計劃，促進正確的教學方向和路線的形成，將師生互動的教學模式應用到初中英語教學當中，最后促進英語教學的快速發展。例如，在八年級上冊的Unit 1 Playing Sports中，教師就可以通過與學生之間的對話讓學生開展有效的練習：T： OK. Now you can use the key words above to act out the dialog in roles.教師先進行示范，引導學生開展計劃操練be going to+do句型，而后開展對話：

T： S1， what are you going to do this term？

S1： I’m going to learn English better.

T： What about you，S2？

S2： I’m going to study math hard.

T： Oh，it’s a good plan. S3，do you know what your partner is going to do？

S3： Yes. He is going to learn rowing.

T： Discuss with your partner what you are going to do this term.

通過科學的教學計劃的制訂促進學生對知識點的有效掌握。

2.設計新穎的教學方法

在初中英語課堂教學當中，教師所扮演的角色具有重要性作用，對學生的影響較大，因此，教師需要選擇正確的教學模式和方法，充分利用信息技術開展重點教學。首先，教師可以開展信息化的英語課堂教學，作為一門語言學科，學生在學習英語的時候容易遇到困難和瓶頸，在學習的時候容易形成沉悶的課堂氛圍，教師可以利用信息技術營造和諧自然的課堂氛圍，利用多媒體創設多樣化的教學內容。其次，教師可以在信息技術的基礎上創新教學方式，通過新穎的教學方式提高教學的有效性，激發學生的興趣，學生能夠更容易接受。例如，教師可以通過影片的展示來激發學生的學習興趣，教師可以播放《泰坦尼克號》電影片段，通過電影中的情節和人物對話來激發學生的學習興趣，學生會更加了解英語這門語言，更愿意去學習這門語言。

3.豐富課堂的教學內容

課堂內容的豐富能夠有效地激發學生的學習興趣，從而增強學生的學習積極性，促進教學效果的提高。在教授“our world”這個單元的時候，教師就可以找尋汶川大地震的圖片，讓學生感受到人類在世界的面前是多么渺小，通過對圖片的賞析，教師可以自然而然地貫穿知識點的講解，補充信息，幫助學生獲得更加豐富的信息，促進學生的學習積極性。

4.總結和反思教學結果

在初中英語教學當中，最為重要的一個環節就是總結和反思，只有對教學的實施過程進行總結，才能夠反思出其中存在的問題，有利于教學計劃的完善，并且通過教學效果的反饋，更加了解學生的實際學習情況和對知識的掌握情況，以便于對教學的模式和方法進行創新。同時也要讓學生不斷地進行總結和反思，通過學習心得這種形式讓學生進行自我總結和反思，最終實現自我提升。

本文主要研究了以信息技術為基礎實現初中英語教學模式和方法的策略創新，作為一名英語教師，我們在信息時代也需要秉持終身學習的態度，利用信息技術創新教學方法，將其作為重要的教學手段提高英語教學的質量水平，創新自身的教學理念，與英語教學進行有機結合，促進英語教學質量的快速提高。

參考文獻：

[1]郝月梅.初中英語聽說教學與信息技術整合教學模式研究[J].電子測試，2015（18）.

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一、全球健康的學科概念與內涵

全球健康實際上是公共衛生與國際衛生兩個概念的延伸與擴展。蘇小游等[2]在綜合了WHO健康促進部前主任Kickbush、新西蘭W克蘭大學的Beaglehole和Bonita教授、埃默里大學Koplan教授等，以及《全球健康概論》教材編委會的意見后，提出了全球健康中文版的定義：全球健康是致力于改善全人類的健康水平，實現全球人人公平享有健康的一個跨學科、兼具研究和實踐的新興領域。全球健康本質是一個跨學科兼具研究和實踐的領域，以實現“人人公平享有健康”為主要目標，其關注的是“具有全球意義的健康問題及其決定因素，以及解決方案和全球治理”，參與的主體包括“國家、地區和全球層面超越國界和政府的國際組織，動員并協調各方力量”，涉及的學科包括“預防醫學、臨床醫學和衛生領域其他各學科，以及衛生領域學科之外的政治、外交、社會、經濟等學科，倡導跨學科參與和合作”。學科主要體現了全球化的思維和多學科交融的特點。

二、全球健康專業人才的培養目標與專業素養

武漢大學率先在國內開展了全球健康本科專業人才培養的系統研究，凝練出我國全球健康學專業人才的培養目標和專業素養[4-7]。我國全球健康專業人才主要培養目標是：培養具有多學科知識結構，能夠從全球視角識別全球主要健康問題及其影響因素，制定符合國際規則的全球健康治理策略、行動計劃和具體措施，具備跨文化、跨國界團隊工作精神，善于溝通、協作，致力于改善全人類的健康公平性、提高全人類健康水平的復合型人才。專業素養體現在核心知識的掌握和核心能力的培養。要求掌握的核心知識包括：熟悉預防醫學、臨床醫學和管理學基本理論和方法，掌握全球健康學科目標、任務、研究內容和方法以及主要全球健康問題治理的原理、策略和措施，了解其他相關學科如健康倫理學、文化人類學、國際政治與經濟學、國際法學等基礎知識。需要具備的核心能力包括：具備預防醫學學科基本能力，以及在全球化視角下識別、評估和解決全球重大健康問題的能力；具備不同文化背景下的團隊工作，協調與合作、領導和管理，促進健康公平性的能力；具備多學科背景，善于運用多學科方法理論，分析和解決復雜健康問題。

三、全球化背景下我國公共衛生預防醫學專業人才培養面臨的主要問題

2003年非典的出現，我國公共衛生預防醫學領域第一次接受全球化帶來的挑戰，暴露出國內預防醫學專業人才培養上的不足和缺陷。隨著全球化不斷推進，我國公共衛生預防醫學專業人才培養暴露的問題不斷呈現，主要體現在兩個方面：一是學科教育體系落后。目前，我國已經有60多所院校開設了預防醫學本科專業。但是，我國公共衛生預防醫學人才的培養模式仍沿用前蘇聯模式，毛宗福等[8]認為該模式的主要缺點為學科背景以“醫學”為主，培養目標只定位于各級疾病預防與控制中心，這種主要針對“疾病預防與控制”專業機構單一的培養模式和知識結構，最終造成預防醫學人才思維視野狹窄、個性能力不足，難以勝任全球化帶來的公共衛生新議題。二是專業素養中缺乏全球化思維。全球健康的理念的建立與發展已經歷經最少20年的歷程，代表著目前公共衛生發展的主要方向。我國全球健康學科雖起步較晚，但繼2012 年北京大學成立我國第一個全球衛生系之后，復旦大學、武漢大學、昆山杜克大學等陸續成立了多家全球健康研究機構。中國全球健康大學聯盟（CCUGH）于2013 年成立，至今成員已經發展到23所高校。然而，僅有的幾所高校預防醫學專業人才培養的目標體現全球化的思維，如復旦大學著力培養“具有寬廣的國際視野和人文情懷以及深厚的科學素養和實踐精神的品學兼優的預防醫學領軍人才，關注各類影響人群健康的因素，探究成因和規律，研究保護整個人群安全的技術方法和對策”；武漢大學明確提出了“國際化-復合型公共衛生創新人才的培養”。

四、全球健康學科發展下公共衛生預防醫學專業人才培養的思考

武漢大學雖然已經開始全球健康本科專業招生工作，一些院校也開始了碩士專業招生工作，但是，未來我國全球健康專業人才在很長一段時間仍然十分緊缺。縱觀全球健康學科的概念與內涵、人才培養目標和專業素養，全球健康專業人才的培養強調：①預防醫學和臨床醫學的專業背景；②全球化的思維方式；③多學科交叉應用的能力。國內公共衛生預防醫學專業人才的培養一向兼顧臨床醫學的專業背景，應該大膽創新改革，勝任全球健康人才的需要，筆者認為應該從以下幾方面入手：

4.1 調整原有學科體系，做好頂層設計

針對原有預防醫學專業人才培養目標和課程體系知識單一，缺乏全球化思維的缺陷，應及時調整培養目標和課程體系，科學引入全球健康的方法和理論，如可以精簡原有預防、基礎和臨床課程，增設全球健康相關方法和理論，其他相關學科如文化人類學、健康倫理學、國際法學、國際政治與經濟學等基礎知識。

4.2 培養或引進全球健康學科人才，改變原有知識結構

綜合性院校可以通過整合原有相關學科骨干，如社會學、經濟學、管理學、法學等，拓展預防醫學教師學科背景；醫學院校可以通過引進相關學科人才或派遣青年教師到海外全球健康相關院校進修，提升自身全球健康教學培訓能力。

4.3 增加國際交流與合作，擴展國際視野

全球健康人才的培養，其根本在于培養學生的國際化視野，豐富國際經驗，增強全球意識，最終能以開放性的思維，從全球的視角觀察和解決健康問題[9]。可以通過加強與美國等全球健康學科發展較為先進的高校交流與合作，提升本校的全球健康學科水平。另外可以通過聘請國外教師給學生系統授課、國際學生交換、學生出境參加國際學術會議、全球健康夏令營、遠程培訓課程學習和聯合培養等的方式，開闊學生國際視野，提升參與全球健康問題管理決策的能力。

4.4 建全球健康實踐的案例，提升實踐能力

公共衛生預防醫學人才一個重要的素養就是應對公共問題的實踐能力。我們可以結合自身所處的地域特點，現有的國際交流合作等條件，構建全球健康實踐的案例，鼓勵學生、教師的參與，提升實踐能力。

綜上所述，在全球健康學科發展的背景下，公共衛生預防醫學學科應該根據全球健康學科內涵與人才培養目標，及時調整自身人才培養目標和學科體系，引入全球健康的理念和方法，提升全球化思維的能力，彌補自身的缺陷，適應全球化發展的需要。

參考文獻：

[1] 羅秀，李健.全球健康的內涵與學科發展[J].現代預防醫學，2017，44（6）：1070-1072.

[2] 蘇小游，梁曉暉，毛宗福，等.全球健康的歷史演變及中文定義[J].中華預防醫學雜志，2015，49（3）： 1-6.

[3] 向浩，何啟強，畢勇毅，等.對開設全球健康學本科專業必要性的幾點認識[J].中華醫學教育探索雜志，2013，12（7）： 649-651.

[4] 秦歡，王全，毛宗福，等.中國全球健康學專業人才培養方案探討[J].中國社會醫學雜志，2014，31（6）： 395-397.

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[6] 向浩，毛宗福，秦歡，等.我國全球健康專業人才培養初探[J].現代預防醫學，2015，42（2）： 382-384.

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[8] 毛宗福，畢勇毅，陳華，等.國際化―復合型公共衛生創新人才培養的實踐[J].中華疾病控制雜志，2013，17（6）： 542-544.

[9] 向浩，李菲菲，李滔，等.國際化-復合型公共衛生創新人才培養模式研究[J].西北醫學教育，2015，23（3）： 420-423.

基金項目：廣西高等教育本科教學改革工程項目：應急型預防醫學人才培養模式研究（課題編號 2016JGB176）

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【關鍵詞】傳統教學 PBL教學 自主學習 教師角色

隨著科學技術的進步和人類健康水平的提高，社會對醫學的要求也急劇提升，培養適應當代社會發展的德才兼備的醫學人才是醫學教育界的當務之急，醫學教育的改革日益緊迫[1]。

1 流行病學的傳統教學模式中教師的角色

作為預防醫學領域重要的基礎學科，流行病學是研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究防治疾病及促進健康的策略和措施的科學 [2]。

傳統課堂講授的教學方法，強調的理論學習的深度和系統性有欠缺，是采用“滿堂灌”的模式，教師單方面地傳授知識，學生處于被動的接受狀態。雖然這種教學方法傳遞的信息密度大，教育作用全面，內容更新快，可控制性強，但因師生雙方缺乏交流，教與學相脫節，不利于發揮學生學習的主動性和激發學生的思維能力 [3]。

在傳統的教學模式中，教師被認為是絕對的權威，老師講的東西都是正確的，當老師說是重點的地方就要用死記硬背的方式記下來，甚至大多數的學生根本沒有真正地理解其中的道理，這只能形成短期的記憶，而并非是真正的掌握。

2 PBL教學模式

2.1 PBL的概念 PBL直譯為“以問題為基礎的學習”，即以基礎學科和臨床實踐結合的教學方法為核心，通過以問題的方式為基礎的學習和訓練 [4]。

2.2 PBL的特點 PBL教學打破了常規的教學方式，圍繞問題展開教學，以塑造學生的獨立自主性，使學生能夠靈活運用自己的知識和經驗，自己發現問題并且解決問題，從中積累知識、培養能力、鍛煉思維，并發展自主學習的能力，充分調動教育學的積極性[5]。

3 在PBL教學模式中教師的角色

3.1 PBL教學中問題的設定 在PBL教學中教師提出的問題是核心，也是難點和關鍵，設計的問題應當具有啟發性、典型性、針對性、趣味性和實踐性，應當著力把握由淺入深、由表及里、由易到難的原則[6]。提出的問題既要考慮難易程度，應該由易到難，還需注意問題的系統性，能夠覆蓋課程標準要求的范圍，同時兼顧教材內容和課外內容，以教材內容為主，問題貫穿教材的不同章節，前后連貫[7]。

3.2 PBL教學對教師的要求 PBL教學不僅僅是對學生的教學改變，更是對教師的挑戰，教師要轉變教學觀念，投入更多的時間和精力去組織PBL教學過程，而且要求教師不但應有扎實的流行病學專業知識和國內外疾病控制的經典案例及其背景資料，把握學科發展的最新動態，還應具有駕馭課堂的能力，掌握營造討論氣氛和引導案例分析的技巧，準確掌握學生的思路和意圖以便于及時引導。該教學法對教師的專業數值和綜合能力提出了更高的要求，需要教師具有靈活的教學技能，要重新審視學生的培養目標，既要保證普遍教學質量，又要通過創新的教學方法來培養優秀的疾病預防控制人才，不斷總結新型授課模式下的經驗和教訓[8]。

3.3 PBL教學中教師角色 PBL教學中改變了師生角色，變師生關系為指導與被指導的關系，將課堂主體讓位于學生，尊重學生的不同意見，增強了學生的自由性以及參與、辯論、溝通和協助程度，創設了民主、平等、愉悅的課堂氛圍，有利于學生多元觀點的產生和表達[9]。教師的角色不是將自己的專業知識直接傳授給學生，而是通過問題的提出為學生搭建一個框架，充分調動學生學習的積極性和創造性，讓學生自主地將已有的知識和需要了解的知識有機地結合起來。

在PBL教學模式在討論和分析過程中，深化對相關知識的理解，并提高解決問題的能力，使同學間協作能力、表達能力、歸納總結能力、科技文獻探索能力、理論與實際結合能力得到很好的鍛煉，體會到科學的嚴謹和解決問題的成就感，激發了學習熱情，將被動學習轉變為主動學習，從而提高了課堂教學效果[10]。

【參考文獻】

[1]文歷陽.21世紀醫學科學和醫學教育發展趨勢[J].中國高等醫學教育，2000（1）：1-2.

[2]李立明.流行病學[M].北京：人民衛生出版社，2007.

[3] 李鳳華，陳新等.PBL教學法在流行病學教學中的應用[J].實用醫技雜志，2008，15（17）.

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[5]曹博，程志等.PBL教學模式在醫學教學改革中的應用[J].中國高等醫學教育，2007（7）.

[6]赫希平，劉東華.醫學物理中的PBL教學的模式研究[J].黑龍江高教研究，2008（7）：168-169.

[7]劉世建，張鵬等.以問題為基礎的學習方法在《流行病學》教學中的應用初探[J].中國預防醫學雜志，2008，9（5）.

[8]關鵬，尹智華等.PBL教學法與疾病控制人才培養[J].實用預防醫學，2009，16（4）.

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關鍵詞：內科學；臨床思維能力；課堂教學

臨床思維能力是培養高素質醫學專業人才的關鍵內容，在內科學教學過程中，老師要解放思想，不斷轉換教學方法，將學生的積極性、主動性充分發揮出來，才能增強其臨床思維能力。

1 臨床思維能力的內涵

所謂臨床思維是指在臨床診斷中面對復雜的臨床癥狀進行的一系列思考的過程，整個過程包含了醫學科學、自然科學、人文社會科學及行為科學的知識，在以患者為中心的基礎上，通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查、與患者溝通等多種方式獲取更為全面的臨床資料，根據患者的癥狀、借助可利用的最佳證據及信息對疾病進行分析、判斷、鑒別，最終形成診斷、治療、康復、預防的個性化處理方案[1]。從某種程度上講，臨床思維是疾病診治的核心要素，而思維方法正是導致誤診的重要主觀因素，因此學生需要掌握科學的臨床思維方法，才能適應復雜的臨床工作。

2 學生臨床思維欠缺的表現及原因

2.1學生臨床思維欠缺的主要表現 學生臨床思維欠缺的主要表現包括以下幾個方面：①過分依賴輔助檢查手段，一些學生認為進入臨床工作崗位后，可以借助醫院先進的技術設備進行鑒別、診斷，診治過程中主要參考輔助檢查結果，忽略了一些基本診斷方法的重要作用。②缺乏辨證診斷疾病的思維。中等職業醫學專業的學生在分析疾病時，會出現諸如表面思維、片面思維、印象思維、慣性思維等臨床思維上的缺陷，最終會對疾病的診斷與治療產生不利影響。③臨床思維過于狹隘。現代醫學的發展使得臨床醫學的分工越來越精細，但是在工作中普遍存在“分科思維”，即在對疾病進行分析、判斷時，習慣以本科的病種概念來進行，忽視了二級學科水平上的系統診療模式[2]。④先入為主思維。學生在進行疾病分析時，很容易對某種疾病的診療形成一種思維定式，在遇到類似情況時就會產生先入為主的思維，按照原有的經驗進行思考與判斷。

2.2學生臨床思維欠缺的主要原因 分析而言，中職醫學專業學生臨床思維欠缺的主要原因包括以下幾個方面：首先課堂教學模式落后，忽略了學生的主體性。內科學教學過程中，很多老師仍然延用“灌輸式”的教學方法，老師占據教學過程的主導地位，學生僅是機械的接受老師灌輸的知識，缺乏分析能力、獨立思考的機會，因此其邏輯思維能力的開發也差強人意[3]。其次，缺乏實踐。中職學校的教學資源本就匱乏，一些學校未能與醫院加強合作，學生缺乏實踐機會，動手能力較差，其所掌握的理論知識無法應用于實踐中，導致理論與實踐相脫節。最后，老師缺乏責任心，綜合素質較低。中職學校的生源資質比較差，而老師的綜合素質、專業素質也相對較低，不僅教學意識淡薄，而且對教學缺乏熱情，對學生要求不嚴，更做不到啟發引導，更談不上臨床思維能力的培養。

3 內科學教學中提高學生臨床思維的策略

3.1強化理論基礎知識的學習 臨床思維能力必須以扎實的理論知識為基礎，特別是中職學校醫學專業的學生，更要注意拓展其知識面，鞏固其基礎醫學知識，并在此基礎上，加強社會科學、心理學等各方面知識的學習，以便于在診療時在與患者溝通過程中拓寬思路，且可以有效促進和諧醫患關系的建設。當然，學生要掌握扎實的理論基礎知識，對老師的要求也更高，不僅要求其具有高尚的道德素養、扎實的專業理論知識，還要具備豐富的臨床教學經驗，敢于創新，通過加強教育學、心理學的知識儲備，真正做到教學相長，以適應高等醫學教育發展的需求。

3.2加強實踐教學 首先帶領學生參加教學查房。教學查房的主要目的是促進課堂理論知識與實踐操作的有機結合，以加深學生對理論知識的理解。老師要在學生參與查房時給予引導，首先分析患者的病情變化，查看檢驗結果，然后制定治療主案，最后再對治療效果進行評價，逐漸培養其臨床思維能力。條件允許的情況下，堅持定期進行教學查房，由老師選擇典型病例，老師不僅要了解患者的一般情況及病情發展，而且要具備相當的教學經驗。可以鼓勵學生嘗試問診，協助患者進行體格檢查，提出自己對病例的見解與分析，由老師補充不足，再由教師采用傳統LBL教學模式與PBL教學模式相結合的方法對學生的診斷、鑒別診斷、治療等問題進行分析、總結[4]。由此可見，教學查房是強化臨床思維訓練、將理論應用于實際的重要方法。

3.3臨床思維能力的評價 對于中職醫學專業的學生而言，內科教學不僅要求其掌握一般的基礎知識、基礎技能，還要注意培養其臨床工作能力。在教學過程中，是否達到預期的培養目標，需要采用量化的反饋標準對教學效果進行評價。內科學臨床教學的評價體系包括病史采集的內容、體格檢查的方法與結果、判讀輔助檢查的能力、病例書寫的規范性、與患者的溝通能力、醫德醫風等，量化評價體系可以針對內科實踐課程進行評價，也可應用于內科見習中，其主要目的是對學生的臨床思維能力進行多次評價，使學生了解自身的不足，老師的臨床教學指導也更具針對性。

3.4引導學生由順式思維向逆向思維轉變 傳統的醫學教學模式是根據學科安排，由基礎理論課程的講解開始，再到臨床的病因分析、癥狀及體征分析，整個過程中學生在有條有理的教學框架中學習，其對疾病的認知也是從原因到結果的順式思維，雖然這種"正向"的教學方法有助于學生掌握更多的理論知識，但是學生在學習過程中學到的理論是分散的，在進入臨床應用后，其所面臨的不再是課堂上老師所講的單一疾病、單一的患者，而是一個體征不同、主訴存在差異的復雜的患者群體，這種情況下學生需要對患者形成一個綜合的、高度集中的認知，其思維方面是"由果到因"的逆向思維[5]。在這種反向思維模式下，要求學生要高度集中之前所學的知識，從中做出篩選，針對患者的實際情況做出診斷及處理，因此老師在有意識的、有針對性的培養學生的逆向思維，從而增強其臨床思維能力。

總之，臨床思維的培養不是一朝一夕即可取得顯著成效的，要求學生在脫離臨床問題的狀態下掌握臨床推理技巧也是不現實的，老師需要引導學生在不同的時間、不同的臨床環境中進行反復練習，以提高其思維能力的獨立性、靈活性。實際教學過程中，老師要有意識的在傳授理論知識時融入臨床思維的訓練，要求學生多預習、多思考、多提問、多復習，不斷揣摩舊知識，掌握新理論，通過溫故知新，促使理論知識向臨床思維過渡，以取得更好的教學效果。

參考文獻：

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篇5

關鍵詞:循證醫學;循證醫學實踐;教學改革

循證醫學又稱循證醫學實踐是一種新的醫學實踐形式，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究證據，兼顧經濟效益和價值取向，進行醫學實踐的科學。[1]其核心思想是須在當前最佳的證據基礎上建立并且制定全面的臨床相關實踐的決策，在這個過程中，應當將醫務人員個人經驗與臨床證據結合患者的實際情況和意愿三個方面有機地結合起來。雖然這個學科興起至今不過二十余年，但以其對問題科學辯證的思考方式、多學科融合和跨地域合作的實踐模式，使其在短時間內迅速滲透到150多個國家和地區的醫療衛生領域和醫學教育各個方面，為臨床醫療決策的科學化，提高醫療質量做出了巨大的貢獻[2,3]。因此循證醫學被《英國醫學雜志》評為20世紀醫學領域最具影響力的創新和革命之一。由于循證醫學屬于舶來品，國外對于循證醫學教育起步較早，如美國超過20%的大學在2000年以前開設循證醫學課程，隨后英國、澳大利亞等國家也將循證醫學設置為醫學生的必修課程。[4]現有更多的國家在不同層次醫學生或繼續教育課程中引入了循證醫學。在我國中醫領域最早接受臨床流行病學和循證醫學培訓的是四川大學華西醫院中醫科和廣西中醫藥大學。我校在中醫學專業本科生中開設“循證醫學”課程時間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結如下，希望為中醫學專業循證醫學教學改革提供參考依據。

1開課的必要性

中醫學已有數千年歷史，具有獨特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻,但中醫療效評價的科學性是中醫現代化和全球化的瓶頸問題。循證醫學屬于臨床實踐的范疇，其核心思想是臨床醫生在對病人進行診治時，應充分掌握當前所能獲得的最佳科學證據，任何決策均建立在科學證據的基礎上，結合當前的醫療環境和條件，同時考慮患者的價值觀及愿望，從而體現以患者為中心的醫療服務宗旨。循證醫學實踐的方法被廣大醫務工作者及國家衛生行政部門所接受，目前臨床疾病相關指南、國家衛生政策的修訂等都基于循證醫學的評價方法。隨著社會的進步和醫療衛生水平的提高，人們對中醫專業人才的培養提出了更高層次的要求。為了推動中醫藥走出國門被更多人認可，加快國際化和現代化的進程，促進中醫模式從傳統經驗型向科學型轉變，中醫領域的臨床、科研人員逐步認識到用科學的方法對臨床問題進行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫學有著獨特的理論體系和豐富的臨床實踐經驗，因此在中醫學專業學生中開展循證醫學教育有其特殊性，切不可照搬西醫院校的方法和內容。在中醫藥領域進行循證研究應在其基本理論框架內進行，同時借鑒現代流行病學研究方法。對中藥評價不能忽視中醫藥的特點，有效性評價應根據中藥的功能主治選擇目標病癥，重視以病統證、病癥結合的評價，既符合中醫理論，也能為西醫和國際認可，有利于國際接軌。[5,6]循證醫學能幫助中醫藥鑒別和確認中國傳統醫學中真正有價值的部分，讓其走出國門為更多的國家和地區所接受,得到更好的繼承與發展，因此對于現代中醫學專業的學生，走上臨床前學習循證醫學相關知識是十分必要的。

2課程設置時間及課時量

我校于2016年下半年將循證醫學引入中醫學專業四年級本科生的課程體系當中，屬于專業限選課，每周一次，每次2學時，共8周16學時。目前不同的學者針對課程設置時間意見不一，主要有4個時間段：低年級、實習前一學期、實習期間和實習后段。[7-9]雖然有作者認為在低年級學生中介紹循證醫學原則上可以鼓勵學生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉時所進行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵學生學習醫學基礎課程。[10]但筆者認為中國低年級的醫學生課程任務較重，除了要學習醫學基礎課程外，還需要學習很多公共必修課，使得學生可以用于實踐的時間很少。而循證醫學這門課本身注重的是實踐，因此在實習前開設循證醫學課程，可以促進學生在實習期間經常運用循證醫學實踐的相關方法，閱讀科學期刊頻率也會大為增加。而且這個階段的中醫學專業學生已經修完衛生統計學、預防醫學和醫學科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學及統計學基礎的同學對循證醫學部分相關章節內容的理解明顯比沒有學習過流行病與衛生統計學知識的班級的同學課堂反映好。[7]

3教學過程及考核

由于本門課程課時量較少，因此針對中醫專業本科生課堂教學旨在讓其了解循證醫學實踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫學實踐的思維模式。因此為中醫學專業本科生編訂的教學計劃中教學內容主要有：循證醫學基本概念、提出臨床問題、循證證據及其檢索、證據評價、系統綜述與Meta分析。就教學方法而言，國內外循證醫學教學常采用方法有講授法、以問題為基礎的小組討論、小組學習、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時老師“一言堂”，學生“一聽而過，聽完就忘”的現象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學生介紹循證醫學的相關知識，其中貫穿一些歷史上的經典案例。第二部分以學生見習中感興趣的研究課題做具體案例，結合所學習的臨床知識來進一步鞏固循證醫學實踐的基本步驟“提問-索證-評證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學生先閱讀和討論，最后老師指導的形式，特殊問題課后單獨指導，從而幫助同學們掌握和鞏固循證醫學實踐的相關方法，培養循證醫學辯證的思維，達到教學目標和要求。目前，考慮到該門課程學習的重點在于實踐，因此我校對該門課程的考試方式主要采用報告考核的形式，4~8位同學組成一個小組，選取見習過程當中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評證-用證”的循證醫學實踐，并將實踐過程及收獲整理成報告的形式上交。由于我校實際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補充了學生“實踐”的不足。總體來說，我校中醫學專業本科生循證醫學教學目前受師資力量、實習醫院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫學的方法與中醫理論體系進行有機結合開展教學工作還需要更多的院校、教學醫院、教師和學生共同嘗試、摸索、創新以及不斷總結和完善.

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篇6

關鍵詞：社區衛生服務中心 全科醫生 人才培養

隨著醫療衛生體制的改革，提高社區衛生服務、發展社區全科醫生已成為當前我國衛生工作的重點。在我國所進行的以發展社區衛生服務為重點的初級衛生保健體制改革中，要發展初級衛生保健就必須推行全科醫療，要推行全科醫療就要依靠全科醫生，全科醫生是全科醫療的主要執行者，全科醫生的“守門人”作用是開展初級衛生保健不可缺少的主要力量。所以，全科醫生培養非常重要。

全科醫生在社區衛生服務中的地位和作用社區衛生服務作為社區的重要組成部分，擔負著社區人群的預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導“六位一體”的基本衛生服務任務[1]。全科醫生所受的訓練和經驗使其能從事不分科別，不論性別、年齡，并從軀體、心理及社會等方面以其獨特的系統、整體理論與技能，提供連續性和綜合性的醫療保健服務。

全科醫生既是社區衛生服務的中堅力量，也是初級衛生保健的最佳提供者，是健康保健系統的重要守門人。通過全科醫生社區居民可以了解相關的疾病知識，可以對自身疾病做好各項防護準備。由此可見全科醫生在基層醫療保健服務中占據著重要的地位，是基礎醫療保健工作的動力源。而培養一支以全科醫學人才為骨干的、高素質的社區衛生服務隊伍，是社區衛生服務可持續發展的重要保證。全科醫學人才的培養是專業化基層衛生人才隊伍建設的關鍵環節，建立健全全科醫學人才培養體系是我國衛生事業發展和廣大人民群眾健康維護的迫切需要。

全科醫生培養模式社區衛生服務能力的提高離不開全科醫生的培養，為基層醫療衛生服務機構培養專業素養過硬的全科醫學團隊，已成為解決城鄉醫療資源不均衡，老百姓看病難、看病貴的重要方法之一。國外的全科醫生培養模式相對較為成熟，但全科醫生的培養模式各個國家和地區不盡相同，這取決于各個國家和地區醫學基本教育、醫療衛生事業體系設計以及全科醫生功能定位等。

根據目前的全科醫生培養模式，基本都是通過對醫學畢業生進行若干年的全科培訓，再以考取資格證書的形式來培養全科醫生，而且重視在職教育。然而，針對社區全科醫生的特點和多崗位特征，政府應強調全科醫生在社區衛生服務中的作用，社區醫療機構要加強對全科醫生的自身建設。

社區全科醫生人才培養存在的問題全科醫生在社區衛生服務中心任職方向的多樣性：全科醫生是基層醫療衛生服務體系中的重要組成部分，在社區衛生服務中心的多個崗位發揮著重要作用。作為臨床醫生，全科醫生為轄區居民提供以門診診療、病房診療為主的基本醫療服務[2-3]；作為社區居民的健康守門人，全科醫生與防保科協作，為轄區居民提供疾病篩查、慢性病隨訪等預防保健工作[4-6]；作為家庭醫生制度的實踐者，全科醫生負責為轄區居民提供家庭醫生簽約服務、家庭病床管理等服務[7-8]；作為社區重點人群的管理者，在專業人才缺乏的情況下，全科醫生還承擔起兒童保健、婦幼保健、康復評定、康復治療等方面的工作[9-10]。而除了上述臨床相關工作外，部分全科醫生還擔任臨床工作質控、科研管理等行政管理工作。全科醫生可就職的崗位雖然多樣，但多數崗位不能同時兼任，且不同的崗位對全科醫生的綜合能力要求也會有所差異，尤其是對于一些備受全科醫生青睞的崗位，如負責轄區居民簽約等相關家庭醫生服務的家庭醫生崗位[11]，馬陸社區衛生服務中心已經采用競聘上崗的形式，為家庭醫生崗位遴選合適的全科人才。因此，全科醫生作為社區衛生服務中心的重要人才，在社區衛生服務中心雖然可就職的崗位多樣，但由于崗位不能兼任和崗位能力要求不同等問題的存在，社區衛生服務中心管理者需要在科學評價全科醫生綜合能力、知人善任、合理安排培訓等方面做出努力。

全科醫生培訓存在的問題：我國的全科醫生培訓，分為執業前培訓、執業后繼續教育。(1)全科醫生執業前培訓解決的是全科醫生執業資質的獲取問題，即目前我國實行的全科醫生規范化培訓。在此階段的社區培訓內容，主要依據相關的培訓大綱而定，培訓的目的是培養1名可以向個人、家庭和社區提供基層衛生服務的具有正規全科醫學教育培訓經歷及從業資格的專業醫生。因此，此階段的培訓，專注于社區全科醫生臨床能力的培養。(2)全科醫生執業后繼續教育解決的是全科醫生所在崗位所需能力要求，以及未來晉升崗位能力要求的問題。關于此階段的培訓，具體培訓和教育內容，在滿足國家關于繼續醫學教育學分相關管理規定的前提下[12]，由各社區衛生服務中心根據各自崗位需要自行設定。而此階段全科醫生可接收到的培訓資源，不僅限于社區衛生服務中心內或綜合醫院內，還有各種上級管理單位、協會等提供的各種培訓資源。然而，現有的培訓多專注于全科醫生臨床能力培訓，并不對接到社區衛生服務中心各崗位的具體能力要求。對于內涵豐富的家庭醫生工作，對于科研管理等行政管理工作，這些全科醫生是否有能力擔任，以及該全科醫生的職業發展路徑該如何規劃，每個階段該提供哪些培訓資源，仍無法提供充分的參考。

社區全科醫生綜合能力評估體系的缺乏：全科醫學人才培養是我國全科醫學得以可持續發展的關鍵，建立全科住院醫生規范化綜合能力評估體系是培養全科醫學高素質人才的必備基礎。我國已制定全科住院醫生規劃化培訓細則與標準，為全科住院醫生考核與評估提供了依據。然而這多是從全科醫生在社區衛生服務中心可從事各種崗位中的一種來構建反映該全科醫生的各項評價指標。而除了臨床工作者和臨床帶教者外，全科醫生在社區擔任其他崗位所需考核的能力、特質等并未在此有進一步研究，這就造成了社區全科醫生綜合能力評估的不完整性。因此，如何科學評價社區全科醫生的綜合能力，仍是目前現有評估體系中尚未解決的難題。

馬陸社區全科醫生人才培養對策中心非常注重人才隊伍的培養：近年來不斷加強人才隊伍建設，目前有醫生入選上海市中醫生帶徒項目、第三批上海市青年醫生培養資助計劃、上海市第三輪眼病防治人才培養計劃、上海市醫苑新星等；另外，還有醫生榮獲上海市十佳家庭醫生提名獎、第二屆全科醫生“基層服務卓越獎”、區十佳家庭醫生、五星級全科醫生等。

加強社區全科醫生與綜合醫院聯動：在目前我國全科醫學大力發展初期，要完成全科醫生人才培養，需要有綜合醫院作為依托。近年來，馬陸社區通過與瑞金北院的反復磨合和不斷探索，在區域協同醫療等方面探索出一條互贏協同發展道路。2013年起中心先后派骨干醫生與北院專科主任結對，每周定期至北院跟隨專家門診或查房，通過實際的案例指導，全面提升骨干醫生的醫療技術水平。同時，近兩年，馬陸社區基于“瑞金北院-嘉定醫療聯合體”構建的基礎上，創新開展了“南翔醫院專家蒞臨社區常態化查房”及“專家臨時會診疑難危急重”工作，切實為病患和家屬帶來利益的同時，也提升了醫生的應對水準。通過跟師學習和專家指導，全科醫生的能力有了明顯的提升，為中心不斷儲備了人才隊伍。

推進生資隊伍建設：全科醫生培訓的生資隊伍水平和能力是全科醫生培養的核心要素。馬陸社區按照好中選優的原則，組建了一支生資團隊，共10人，均取得上海市全科生資培訓合格證書；均為本科以上學歷，2名具備研究生學歷，1名為在讀研究生；1名為上海市優青培養對象；均具備主治以上專技資格，2名為全科副主任醫生；均有3年以上社區工作及帶教經驗。建立一支由理論、臨床和社區教學人員構成的全科醫學生資隊伍。另外，安排相關生資參加專業會議、交流、展覽等活動，開闊眼界，提升整體生資隊伍業務素質，讓其真正有能力承擔起社區人才培養任務。同時采取“請進來，送出去”的方式，有計劃地邀請專家講課和培訓，選送人員外送學習進修，多渠道、多形式進行生資培訓，建立一支高水平、數量充實的生資隊伍，為全科醫生人才培養提供保障。

重視社區全科醫生職業素養提升：醫務人員的素質和能力直接影響著醫療服務質量，影響醫療隊伍自身形象。馬陸社區近年來以抓科研作為楔入點，提升職業素養為目標，形成團隊建設，營造既有相互競爭，又有互幫互助的中心文化，從而帶動馬陸社區醫務人員的職業素養。通過加強科研人才隊伍的建設、構建良好的科研管理平臺、加大科研經費投入，采取多形式激勵策略、重視科研培訓，促進合作交流來帶動醫務人員的職業素養。

構建以崗位勝任力為導向的社區全科醫生綜合能力評估體系：全科醫生崗位勝任力是全科醫生培養的中心目標，也是提高基層醫療服務質量的關鍵。2002年，世界家庭醫生組織(WONCA)正式將崗位勝任力應用到全科醫學領域[13]，提出全科醫生核心勝任力模型包括以人為中心照顧、初級衛生保健能力、綜合處理能力、具體問題解決技能、以社區為導向、整體模塊化6個方面。全科醫學作為一個臨床醫療的二級學科，需滿足全科醫生面對社區居民最基本的醫療需求，不僅需要提供臨床醫學的服務，更應該提供預防醫學及人文醫學的服務，要求全科醫生必須具備以患者為中心的能力、基礎保健管理能力等綜合能力[14]。因此，建立社區全科醫生的能力考核評估體系，有利于全面提高社區全科醫生的綜合能力水平，為社區不同崗位培養適合的人才。中心已構建以崗位勝任力為導向的社區全科醫生綜合能力評估體系，包括評價指標、測量辦法、計分辦法和分級辦法，應用并評價工具的性能，以為全科醫生能力評估、定崗、培養、晉升奠定基礎。

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篇7

作者簡介：賈云杰（1982―），新鄉醫學院圖書館助理館員；劉林霞（1980―），新鄉醫學院圖書館館員；浮肖肖（1984―），新鄉醫學院圖書館助理館員。

循證醫學 （ Evidence-based medicine，EBM），又稱實證醫學，是遵循臨床研究證據的醫學實踐過程和理念。著名臨床流行病學家Sacket D 教授將 EBM 定義為“慎重、準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來確定病人的治療措施”[1]。

循證醫學是臨床醫學與現代信息學、衛生統計學、流行病學相結合的典范，其核心思想是任何臨床醫療決策的制定都應以最新的系統評價結果為科學依據，而不能單憑醫生的臨床經驗或依據少量相關文獻信息來決定病人的診治方案。循證醫學主要方法是檢索關于某種疾病診療方案的隨機對照實驗，運用現代信息學、衛生統計學、流行病學方法對實驗結果進行嚴格的系統評價或分析（Meta―analysis），得出評價結果，為臨床研究和醫療決策提供可靠又準確的科學證據。臨床醫務人員要依據循證醫學決定診療決策，需要醫學圖書館員利用圖書館豐富的信息資源、嫻熟的檢索技術和科學的統計方法對文獻信息進行辨別和評判，篩選確切的文獻，并對其進行加工、分析和凝練，形成更高層次的信息產品，從而更好地幫助醫生獲得最佳的醫學證據。因此，循證醫學研究應該一種多學科相互融合、相互協作的跨學科科研模式，在這種研究模式下，高校圖書館的情報服務機構為臨床醫生提供的循證醫學情報信息服務，就必須適應循證醫學這種新興學科的特點，所需的情報資源必須經過多學科人員協同式的信息挖掘、信息整合，才能為醫生提供有價值的循證醫學信息服務。

1 國內循證醫學情報服務的現狀

“國外循證醫學環境下醫學院校圖書館的信息服務開展較早，目前已形成一定的模式。我國對于循證醫學信息服務發展模式的探討尚處于初步階段，發展機制還不健全，亟須在循證醫學實踐中逐步完善”[2]。

我國循證醫學起步較晚，但發展很快。1999年，我國在華西醫科大學成立了中國循證醫學（Cochrane）中心，并加入了國際循證醫學（Cochrane）協作網，這些舉措使循證醫學得到了更多的關注，極大地促進了我國循證醫學領域的發展。循證醫學研究有自己固有的模式：“以建立循證醫學臨床證據咨詢中心為服務基礎，以部分中心成員進入病房主動參與臨床實踐為輔助于段。服務過程分為；獲取問題、查詢證據、服務質量評價等三個階段，通過服務質量評價階段，中心成員既可以跟蹤所提供證據在臨床實踐中的有用性，也可以根據反饋對臨床情報服務工作進行調整和改進”[3]。在循證醫學信息服務過程中需要建立良好的溝通機制，主要體現在臨床證據的檢索、評價和提供整個過程，最終滿足醫師的臨床需要。

醫學圖書館及情報信息服務機構充分認識和掌握循證醫學的三個階段模式，有利于在循證過程中深入了解循證醫學中存在的信息轉化障礙，從而有針對性地開展相關信息服務，促進循證醫學中系統評價的順利進行。但由于在循證醫學研究中涉及醫學信息技能、臨床信息技能、預防醫學與公共衛生、生物信息學及衛生統計學等多個學科領域，因此，為循證醫學提供信息服務就需要具有較高信息技術素養，交流溝通能力，以及多學科縱深背景的復合型知識人才。但作為一個學科館員或者情報人員往往達不到多學科知識的要求，這就需要按照以上幾個方面的需要創立協同化科研情報服務團隊，從團隊的學科建設、服務模式、服務途徑等幾個方面來創新現有的情報信息服務策略，從而為國內醫學圖書館、信息服務機構組建循證醫學協同化情報服務團隊及創新信息服務的新模式提供參考。

2 組建協同化循證醫學服務團隊及完善相關信息資源

2.1 組建協同化循證醫學服務團隊

當前很多高校圖書館情報機構的人才結構配備不合理、信息資源保障體系不完善、服務行為不規范、服務模式缺乏新意、信息服務內容不深入、服務范圍狹窄等[4]，這些誤區容易導致圖書館的服務成為形象工程，影響高校圖書館的長遠發展。因此，對組建協同化循證醫學服務團隊、完善相關數據庫信息資源系統進行研究，并根據發現的問題提出相應的解決對策，具有重要的科學意義和實際指導作用。

2.1.1 有針對性地引進高素質人才。①選擇具有圖書館情報學專業知識，專業技能強，業務素質高的人才。②根據高校的學科優勢或者學科特色選擇對口學科背景深，熟悉相關專業發展動態、發展前沿的人才。③選擇既有一定的醫學背景，又熟練圖書館情報專業知識和技能，可塑性強的復合型人才，為臨床醫生提供針對性的循證醫學信息服務。

2.1.2 加強對現有人才的開發，提升其綜合水平。在現有情報人員潛能開發方面，高校情報服務機構在人才、資金、技術等有限的條件下，必須不斷加強現有人才的開發，提升其綜合水平。①從現有的人員中選拔既有一定的醫學背景又有圖書情報專業知識和技能的情報人員進行開發和培養，強化信息服務職業素養教育；加強對館員工作中的主動性、個性化、增值意識的培養；提升情報服務質量的業務培訓，包括知識發現、知識挖掘、數掘融合、推送技術、智能搜索等能力的培訓，為用戶提供所急需的、個性化的、深層次的循證醫學信息等。②情報服務機構應為情報人員提供相關學科知識學習的機會，加深其對相關學科的了解，特別是醫學、生物信息學、衛生統計學等，能熟練地運用計算機分析數據，并樹立他們終生學習的理念，確保情報人員的知識和能力不落伍，能及時掌握科研發展動態，從而更好地為臨床醫生提供相關的循證醫學信息服務。

2.2 循證醫學相關信息資源的建設

圍繞協同化循證醫學服務團隊，調查統計不同科研團隊的特色信息資源需求，以最大限度地滿足各個循證醫學科研團隊信息需求為前提，建設具有特色的數據庫信息資源，他是開展面向循證醫學協同化情報服務的基礎。筆者認為高校圖書館在建設本校特色數據庫資源體系時勿追求“ 大而全”，而是從學校或者附屬醫院的優勢學科，以及重點學科，相關協同化循證醫學服務團隊的信息需求等方面，要以“協調匹配、彰顯特色、成本節約、合理配置”為原則[5]，構建有自己特色的文獻信息資源體系。同時，要盡可能地加強對數據庫、網絡資源的整合，建立一個集所有或大部分數據資源的網絡化平臺、檢索界面，方便科研人員熟悉、利用數據庫資源[6]。[HJ1.25mm]

3 創新循證醫學信息服務的新模式

3.1 組建協同化循證醫學服務團隊

醫學情報服務機構組建成協同化循證醫學服務團隊，完善相關數據庫信息資源建設以后，利用資源、技術和人才優勢，積極開展情報信息服務，建立循證醫學情報信息匯集與分析平臺與機制，運用信息推送技術為循證醫學科研提供定題服務，共建共享信息資源，及時全面地傳遞、交流發展態勢，為科研團隊和科研人員提供一個共同交流、學習、合作和制定計劃的平臺。

3.2 為循證醫學科研團隊提供個性化情報信息

情報服務人員通過與臨床醫生的溝通與交流，全面客觀地分析醫生的循證醫學信息需求，通過相關信息情報收集、挖掘、知識發現等技術，對所收集情報信息資源進行篩選、統計分析和系統評價，為循證醫學科研團隊提供必要的、個性化的情報信息。通過交流反饋，持續跟蹤醫生的信息需求，定期向醫生提供最新動態的循證醫學實踐信息和醫學信息分析評價等，為循證醫學發展提供多方位的循證服務支撐。

3.3 為循證醫學科研工作者提供必要的知識服務

情報服務人員利用信息資源和信息技術優勢，應快速、準確地為循證醫學科研工作的各階段，提供必要的知識服務。從循證醫學科研項目的定題、實施、系統評價以及科研成果的應用，為循證醫學科研團隊提供可持續的、有針對性的情報信息服務。

篇8

【摘要】醫院重點學科建設能促進醫院提升內涵，增強醫院的核心競爭力。醫院圖書館作為重點學科建設的重要支撐力量，應該圍繞學科建設和發展的需要，為醫院重點學科建設提供嵌入式學科信息服務。

【關鍵詞】醫院圖書館 學科建設 嵌入式服務

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.060

加強醫院重點學科建設能促進醫院人才的引進和培養，優化醫療資源的配置，提高科研和教學水平，從而更好的提升醫院的醫療技術水平，增強醫院的核心競爭力。衛生部部長陳竺在2009年全國醫政工作會議上提出啟動臨床重點專科建設，同時他還認為通過學科建設促進公立醫院提升內涵，在提高綜合能力的基礎上發揮專科特色，解決疑難重癥的診斷治療問題。這次會議明確的提出啟動臨床重點專科建設以及學科建設在其中的重要作用［1］。

醫院圖書館作為醫院的文獻信息中心，是醫院學科建設的重要支撐力量。因此，醫院圖書館應緊緊圍繞學科建設發展的需要,以用戶為中心，主動融入到重點學科的醫療、科研、管理中，為重點學科建設提供全方位的嵌入式學科信息服務，更好地推動醫院重點學科的發展，同時不斷提升醫院圖書館的信息服務水平。

1嵌入式學科服務的內涵和特征

目前嵌入式學科服務還未有一個統一的概念，初景利等在梳理了國內外圖書館嵌入式學科服務相關研究和實踐成果后認為嵌入式學科服務( 或嵌入式圖書館服務) 是通過圖書館員嵌入用戶過程和場景，有機地將圖書館的資源與服務與用戶的需求相結合，在用戶的需求點，主動地根據用戶的科研教學需求，提供即時、有效、有深度的信息服務與知識，直接支撐用戶的科研與教學，與用戶建立合作伙伴關系，充分實現圖書館的功能與價值。嵌入式學科館員是指融入用戶過程和場景提供信息服務和知識服務的圖書館員［2］。嵌入式學科信息服務強調以用戶為中心，學科館員的服務與用戶的需求緊密結合，對用戶需求進行深度分析，通過組織嵌入、物理空間的嵌入、虛擬的嵌入等獲取用戶的認可與信任，全方位、立體式地將服務貫穿和滲透到各個層面。約翰·霍普金斯大學醫學院的Welch 醫學圖書館的嵌入式專員計劃是醫學嵌入式學科服務的一個典型案例，其嵌入式信息服務具有鮮明的特色，成為國內外學者研究嵌入式學科服務的經典范例。Welch 醫學圖書館的嵌入式信息服務理念是把學科信息服務融入到服務對象的工作流當中——盡快回答科研人員的問題，有效滿足科研人員的信息需求，充當科研和醫療團隊的信息專家［3］。

2針對醫院學科建設的嵌入式信息服務模式

學科館員是圖書館嵌入式信息服務的核心，醫院圖書館要建立臨床學科館員制度，改變傳統的文獻信息服務模式，按照用戶的特點主動地嵌入到臨床重點學科建設中，能對臨床重點學科相關文獻資源進行系統地分析、采集、挖掘和整合，深化文獻資源的組織和開發，為臨床重點學科的建設提供深層次的嵌入式學科信息服務。

2.1對臨床醫療和護理的嵌入

嵌入式學科信息服務理念的發展可以說是起源于臨床醫學館員的提出和產生。1971 年，Gertrude Lamb 博士首次提出臨床醫學館員概念，并指明其主要工作是經常與臨床醫師一起查房，并參加相關討論，獲取相關醫學知識，了解、分析臨床醫療中遇到的各類問題，以便為臨床醫師提供該疾病的有效信息。這個概念的提出拉開了醫學圖書館嵌入式服務的序幕［4］。此后，國外的醫學圖書館界，廣泛的開展臨床醫學館員嵌入臨床和護理工作的服務，并對臨床醫學館員嵌入臨床的效果進行了相關實驗研究，表明臨床醫學圖書館員的概念能為大多數員工所接受，有助于臨床診療和病人護理。我國的醫學圖書館界有關于臨床學科館員理論研究的文獻報道，但是缺少相關的實證研究。有條件開展學科館員服務的醫院圖書館可以結合醫院的重點學科建設，優先對于重點學科臨床科室的醫療護理工作開展嵌入式信息服務。臨床學科館員深入臨床科室，參加查房、科室疑難危重與死亡病例討論、院內外的會診討論，了解醫護人員在臨床醫學實踐中遇到的問題，然后利用文獻檢索技能快速查找相關的文獻資料，并對收集的文獻應用臨床流行病學和循證醫學的質量評價標準，從證據的真實性、可靠性、臨床參考價值等做出評價，并在此基礎上得出確切的結論來指導臨床決策。雖然嵌入式學科館員們不直接參與臨床一線的診療工作，但是從診斷和臨床方案制定的方面能夠提供經典甚至罕有的案例供臨床醫師選擇借鑒，查新本領域最新的理論和實驗結果來加強診斷的準確性，幫助制定有效的治療方案。在治療當中，面對臨床醫師對事實數據等的訴求能夠迅速準確地給予回應［5］。臨床學科館員還應及時收集、整理有關疾病的國內外新的診療標準、指南及解讀等，通過RSS、Email、院內OA等將這些信息主動推送給醫護人員，以使他們能第一時間掌握疾病的最新診療技術規范。

2.2對于重點學科科研的嵌入

科研是推動學科建設最直接最活躍的因素，也是評價學科建設成就最客觀最敏感的指標之一。醫院在推進學科建設的進程中，醫務人員既要忙于醫療工作，也需要承擔相關的科研項目。據統計，我國的科研人員花在查找資料上的時間是科研總時間的50%左右。科研項目從申報、研究、結束都需要花費大量的時間和精力［6］。對于臨床重點學科的科研項目，學科館員要以科研合作伙伴的角色深入到科研一線與核心科研人員保持緊密聯系，嵌入到科研活動的整個過程中無疑可以為這些醫務人員節省很多時間，提高科研的效率。在科研項目組前期的選題中，學科館員要了解其研究方向，密切跟蹤學科領域前沿動態、學科專業發展方向，對學科發展現狀和發展態勢等進行定量和定性分析，準確地辨別、篩選出對科研人員有實用價值的預測性情報信息，提供給用戶作為其確定科研戰略的重要依據，為科研人員對所選課題的正確決策提供科學依據，提高預期的決策效果［7］。在課題立項以后，學科館員要為科研課題組建立相應的科研項目檔案，適時跟蹤課題研究的進展，能隨時了解課題進展不同階段，科研項目組內不同科研人員的信息需求，并能及時滿足他們的各類信息需求。此外還應主動根據重點學科科研人員的需求，有計劃、有目的地對分散在不同文獻中的文獻信息資源加以發掘和整理，編輯形成如專題文獻索引、學科文獻綜述、評論、研究報告等形式的文獻信息產品提供給科研課題組人員［8］，通過開發深層次文獻信息服務，為課題研究的順利進行提供可靠的信息和知識保障。在課題的結題階段，學科館員還應該幫助科研人員進行科研成果的總結發表，為他們提供雜志的論文格式和投稿指南。課題結題以后學科館員要協助科研人員對課題研究的科技文件材料進行收集和歸檔，同時學科館員還應協助課題組進行科研成果的評獎申報等。學科館員要在科研過程中實現全程式信息知識服務，并且在此過程中還應提供有針對性的、準確便捷的多層次信息技能培訓，滿足重點學科建設中各種類型和層次的信息需求。

2.3對重點學科管理的嵌入

現代決策理論認為，信息是決策的基礎。嵌入式輔助決策是圖書館或整個圖書館組織運用專業知識和技術手段，在收集、分析、選擇和整理信息的基礎上，融入到組織的決策過程，以客觀翔實的研究報告和充分可靠的數據資料為決策提供全程的信息服務支持［9］。重點學科的管理是涉及到醫院的醫務、科教、人事等眾多職能部門的系統工程。醫院圖書館在重點學科建設的過程中要主動為這些職能部門提供嵌入式輔助決策的信息支持。比如在醫務管理部門論證臨床重點學科要開展新技術、新業務的時候，醫院圖書館可以通過信息收集、分析為領導的決策提供信息服務；醫院圖書館還可以對本院重點學科的科研論文產出進行統計分析，評估重點學科在國內本學科所處的地位，分析存在的優勢和不足，以便領導層適時調整學科建設和發展的思路和策略，不斷提升本院臨床重點學科的綜合競爭力。

3結語

在當前數字信息和網絡環境下，圖書館的傳統服務已經日漸式微，如何將圖書館的服務融入到用戶環境中，為用戶提供全方位的知識服務已成為圖書館信息服務的一個新的發展方向。國外醫學圖書館的嵌入式服務已經有很多的理論和實踐研究。在國內嵌入式服務近年也成為圖書館界研究的熱點，對于醫院圖書館來說，嵌入式信息服務既是挑戰也是機遇：嵌入式信息服務對于圖書館員提出了更高的要求，醫院圖書館員不僅要具備扎實的圖書館專業技能，同時還需具備相應的學科專業素養；但是嵌入式信息服務對于提升醫院圖書館的服務價值和地位有著不可估量的作用。醫院圖書館應該結合醫院的學科建設逐步開展嵌入式信息服務模式的探索，圖書館員要融入到醫院臨床科研一線，嵌入到臨床科研工作的過程中，不斷創新服務內容，為醫院臨床重點學科建設提供知識的保障和支持。在為臨床重點學科學建設提供信息服務的過程中，圖書館的地位和作用也得到提升，最終實現了臨床重點學科建設和圖書館建設雙贏的局面。

參考文獻

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篇9

中醫認為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯系。因此，證候診斷離不開具體疾病的診斷，證候診斷的規范化研究應采用病證結合的研究思路，這樣才能對疾病過程中各個發展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫的證候演變規律更清晰地凸現出來。由于相對于中醫學病名而言，西醫學病名往往診斷明確，機制比較清晰，所以應選擇西醫診斷明確，而中醫治療有優勢，又嚴重威脅人類健康的臨床常見病和多發病，采用西醫辨病，中醫辨證，以病為經，以證為緯，病證結合的研究思路。“方”與“證”密切相關，方由證立，證隨方名，方能測證，證能驗方。很多有效的經方、名方是結合了中醫理論精華和長期臨床實踐經驗配伍而成，與其特定的證候有較明確的對應關系。而且，臨床療效是臨床醫學的核心和關鍵問題，證候分類在一定程度上應建立在方劑療效觀察的基礎上，通過以方測證還可以對“證”進行動態的研究。所以，有課題組提出“以候為證，以象為素，病證結合，方證相應，是建立辨證方法新體系的依據”［2］;也有學者提出“圍繞證候病機及其與疾病和方劑的相關性這一中醫證候研究的重要科學問題，突出中醫學思維特征與現代科學設計融合的研究思路，以方劑干預治療效果作為比較參照系統，基于中醫以方測證的逆向思維的認‘證''''方法，不斷積累、完善，由此構建出具有堅實臨床科學基礎的證候標準，應該是病證結合研究的重要發展方向之一”［3］。但是，近10多年來，由于對“方證相對”的理解存在歧見，故有學者提出“以方測證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認為:每個湯方都有相對應的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應用，其實質是找出湯方的適應證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話說:“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點后來被研究《傷寒論》的學者們繼承下來，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點的學者們認為“方證相對”及“以方測證”不能對“同證異方、同方異證”的現象作出合理的解釋，應改稱為“方證相關”。還有學者認為“方證相對”應理解為“對癥治療”、“方病相對”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點后則提出，中醫所講的“方證相對”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內寓的基本病機具有高度的針對性或相關性［6］。應當明確的是，“方證相對”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對應的主治關系，這一關系是建在該方內涵的“理”（該組方所針對的基本病機）和“法”（根據基本病機所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認為的:“方”與“證”密切相關，如朱教授所述兩者是通過理與法相關聯，但由于關聯的程度不同，可以是多方對應于一證，也可以是一方與多證對應，其對應的程度取決于臨床療效，所以，根據臨床療效可以求得最佳對應的方證，以最佳對應的“方”來測最佳對應的“證”，這是目前證候診斷規范化研究的主要思路。

2在文獻調研、專家咨詢及病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學原則，進行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運用循證醫學的研究方法對證候診斷標準進行系統評價和完善，是證候診斷規范化研究的重要途徑

早期的中醫證候診斷規范化研究是以文獻調研與專家咨詢為主要途徑。所以，由此而建立的證候診斷標準必然會受到醫者水平、學術流派等影響，出現標準之間互不相同的現象。臨床流行病學的核心內容是設計、衡量和評價（design，measurement，evaluation，DME）。它把群體作為研究對象，強調在臨床醫學研究中應用科學的方法學，強化科研設計，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結果的真實性和研究結論的可靠性。所以，為提高證候診斷規范化研究的科學性、客觀性和準確性，應在文獻調研、專家咨詢和病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學的原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）則強調從系統研究中獲取證據，并重視臨床實踐中個人經驗與系統研究中獲得的科學證據相結合，對患者個體做出合理的臨床醫療決策，是臨床流行病學和現代信息學與臨床醫學結合的典范。賴世隆教授［7］評價說:“臨床流行病學和循證醫學是當今醫學界公認的進行臨床研究最為科學的方法學。”所以，應該運用循證醫學的研究方法對證候診斷標準進行系統評價和完善，包括對證候診斷標準建立方法和研究質量、診斷標準的診斷效能和診斷標準在臨床應用中的系統評價［8］。但運用EBM與DME方法時需要克服樣本量大，時間周期長等困難，解決出版偏倚（發表偏倚）、倫理和資金等問題。

3加強四診客觀化研究，在系統生物學的引領下，開展組學研究是證候診斷規范化研究的重要環節

由于受歷史條件的限制，以經驗為基礎的中醫學缺乏還原論的研究方法。所以，它無法解釋系統內部的組成成分和相互作用的關系，不能對信息進行量化。因此，必須將中醫思辨性的經驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結合，這是中醫學現代化的必由之路，其實質是解決客觀化與定量化問題［9］。

3.1加強四診的客觀化研究中醫“證”是對臨床信息進行全面分析后得出的概括性結論。這個結論能否反映疾病的本質，關鍵在于通過四診所獲得的信息資料是否準確、真實和科學，以及醫生分析、綜合的思維結果是否合乎疾病發展的實際。受古代條件的限制，醫生只能依據感覺器官，通過望、聞、問、切來獲取臨床信息。所以，信息收集過程中主觀性很大，影響了研究結論的真實性和可靠性。為加強四診的客觀化，學者們做了大量的研究工作，如利用內窺鏡、顯微鏡、現代影像技術等擴展醫生望診的范圍和深度;研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過儀器“望舌”、“切脈”時能直接讀數，定性、定量地進行分析;利用先進的化學技術，對氣味進行分離研究;嘗試制定問診方案與步驟，使問診科學化、程序化等等。但研究與臨床實際應用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏;有些四診信息，如病人的感覺，本身就是病人的一種主觀體驗，很難利用儀器設備來測定等等。所以，如何借助現有的科學技術來客觀地采集分析中醫臨床信息還需要進一步探討。

3.2在系統生物學的引領下，開展組學研究宏觀辨證是中醫的傳統辨證方法，它是根據“知內揣外”、“有諸內必形諸外”的觀點來認識和診斷疾病的。從理論上說在宏觀辨證的基礎上，慎重地選用一些現代醫學的微觀指標可以使中醫證候診斷由定性轉變為半定量或定量，從而提高其客觀性，并且，拓寬和加深傳統“四診”的視野，豐富辨證論治的內涵，為中醫在“無癥可辨”的情況下提供一定的辨證依據。為此，現在及以往的中醫證候診斷規范化研究是采用西醫還原論的研究方法，從整體、細胞、分子水平，從理化、免疫、代謝、微量元素等方面來篩查與中醫證型相關的微觀指標，分析其內在的相關性;研究同一疾病不同證型的微觀指標的異同，不同疾病同一證型的微觀指標的異同，來尋求中醫“證”的共性與個性指征;對證型的主要癥狀的特征進行現代醫學闡釋等等。但研究結果只發現某些指標與某些病證有某種相關性或提示性，相關的程度及提示的準確與否并不清楚。而且，隨著研究的廣泛深入，很多指標的特異性逐漸被否定，許多觀察指標隨著觀察者的不同而出現矛盾的結果。由此可見，采用西醫的還原論方法來研究中醫，則中醫的整體性和個體化診治的特點就會被破壞，反而阻礙了中醫的發展。因此，今后不宜再把尋求診斷某一證型的特異性指標作為研究重點，而應該從多層次、多角度來研究某證型的指標群。有研究認為參考現代心理學行為功能量化及生命質量量化等評分方法，可以對癥狀、體征進行等級積分，對證候辨證進行半定量化的分析［10］;通過對中醫臨床癥狀、體征分級記分，采用相加計數法、累積記數法、分類記數法等方法進行指征積分的記數，然后根據指征的出現率和指征積分數的高低，并適當考慮臨床實際，對證候進行計量診斷。還有學者在半定量的同時引入統計學權重的概念［10］，經過統計學處理，以不同權重來反映不同癥狀體征的主次，又以不同積分反映癥狀體征的輕重程度變化，對證候進行定性與定量（等級）相結合的計量診斷。但目前的這些研究思路與方法都無法真正實現證候的量化診斷。系統生物學由LeroyHood創立，是研究一個生物系統中所有組成成分（基因、mRNA、蛋白質等）的構成及在特定條件下這些組分之間的相互關系的新興學科。生命科學的研究重點已經開始從還原論研究轉向系統論研究，系統生物學的發展將引領醫學進入新的疾病診治模式，推動醫學進入預測醫學、預防醫學和個體化醫學的新時代［11］。中醫學的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論與系統生物學的意旨具有相通之處。錢學森曾說:“系統論是還原論和整體論的辯證統一。”所以，系統生物學的發展可以彌補中醫的缺陷，中醫證候研究應在系統生物學的理論和方法的引領下，綜合數學、信息科學和生物學等多學科知識，在基因組、mRNA組、蛋白質組和代謝組等各個層面開展組學研究，通過數據的整合，來建立證候的診斷模型，精確、量化地預測證候［12］。

4數據挖掘技術及計算機智能的發展為證候診斷規范化研究提供了強有力的技術支持

數據挖掘就是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機的數據中提取出潛在的、有價值的知識（模型或規則）的過程，也稱為數據庫中的知識發現。中醫證候和證之間沒有明確的函數關系，只能在大量的文獻資料及臨床資料中進行數據挖掘。數據挖掘所涉及的學科領域和方法很多。

4.1引入復雜性科學理論對證候進行降維升階處理，尋找證素應證組合的演變規律中醫證候涉及復雜生命現象的功能、整體和動態層面，它具有典型的開放性、層次性、涌現性和高維性特征，所以，中醫證候診斷系統是一個非線性的、多維多階的、可以無限組合的復雜巨系統。引進復雜性科學理論，通過證候的降維升階處理則能解決變量間的多重共線性和非線性關系。張志斌等［13］由此而提出建立辨證方法新體系的設想，即通過證候要素的提取，將復雜的證候系統分解為數量相對局限、內容相對清晰的證候要素，然后通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統辨證方法系統的組合等不同的應證組合方式，使辨證方法體系不再是各種具體證候單純聯系組合的線性平面，而具有復雜的多維多階立體交叉的非線性特征。如1991年列入國家科委科技攻關項目的“中風病證候學與臨床診斷的研究”課題組所建立的“中風病證候診斷標準”，就是一個降維升階工作的較好范例［14］。目前這方面研究還僅僅局限于臨床具體病種，需要加強中醫證候臨床研究與基礎研究的合作。

4.2引入模糊數學與粗糙集理論模糊數學的創始人查德曾指出:當系統的復雜性日益增長時，找出系統特性的精密而有意義的描述的能力將相應降低，直至達到這樣一個界限，即精密和有意義（或適當性）變成兩個互相排斥的特性。中醫作為一個復雜系統，其證候在某一特定時期或階段的表現可以是典型的，但在大多數情況下，證候表現卻是不典型的，具有一定的模糊性。亦有學者認為“證”是一種模糊集合元，主要表現為:證的有些癥狀其性質、狀態是不能精確斷定的，“證”所包含的內容與各個癥狀所包含的內容，不是一個簡單的整體與部分之間的關系，而是一個統一體與個體之間的集元性關系［15］。所以，根據模糊數學的原理，認為“證”是一個模糊概念，可以使用模糊數學中的“隸屬度”來刻劃，進行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度，從而建立起“證”的數學模型［16］。粗糙集理論是繼模糊數學理論之后的又一種處理不精確和不確定問題的數學方法。它是波蘭學者Z.Pawlak在20世紀80年代初提出來的。近年來，已有學者嘗試將粗糙集理論引入到中醫證候診斷的規范化研究中，如秦中廣等［17］利用粗糙集理論建立了中醫診斷類風濕的模型。他們還將該方法與模糊數學方法進行了比較，發現前者的診斷正確率遠遠高于后者。隨著粗糙集理論的發展，它還可以與諸如模糊識別、神經網絡等技術相結合。

4.3多元統計分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探討高維數據的內在規律。在以往的研究中，研究者通常是通過臨床流行病學的方法收集患者的癥狀，并根據傳統的辨證理論對每個病人進行辨證，確定為“某證”，然后采用判別分析和回歸分析（常用如Fisher判別方法和Bayes判別、逐步線性回歸分析、Logistic回歸分析等）建立函數方程，并進行回代檢驗。但這兩種方法都無法消除獲得應變量（Y）值時的經驗性和主觀性;同時還必須基于各變量的作用與其他變量無關，各變量的作用可以疊加這不甚合理的假定前提下;所建立的證候和證之間的關系只是一種簡單線性描述;二者的Y值都只是簡單的A與非A的類別區分，不可能進行輕重程度的等級劃分等。之后有學者提出將聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統計方法應用于證候診斷的規范化研究。聚類分析又稱集群分析，可以將隨機現象進行歸類。主成分分析法和因子分析法可通過尋求少數的幾個變量（或因子）來綜合反映全部變量（因子）的大部分信息。以上幾種統計方法都可以實現證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現的提取，有利于發現疾病調查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規律等等。在因子分析的基礎上，再通過方差最大化正交旋轉則能簡化和明確對因子的解釋。但是聚類分析在定義指標間或樣品間相似性的度量時存在主觀性，根據空間上的“距離”或形狀上的相似性，對對象（指標、樣本）進行剛性分割，它不能把同一個對象在不同的類別中體現出來，而且，它不能對多邊關聯同時進行分析。主成分分析要求資料為計量資料，且各主成分之間互不相關，同樣也不可能有癥狀輕重程度的劃分。因子分析則要求“公因子或共性因子”和所有變量均有關系，且是一種線性關系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子還需要作進一步探討。通過以上分析可以發現，單獨使用上述幾種統計方法都會暴露出諸多不能克服的問題。因此，需要將多種統計方法聯合運用以取長補短，提高結果的可靠性。但證候診斷規范化研究到底選用哪些多元統計方法，如何進行聯合應用，還在不斷探索之中。

4.4結構方程模型結構方程模型屬于隱變量分析方法，是近年來在統計領域發展十分迅速的一個分支。它主要是運用統計學中的假設檢驗對有關現象的內在結構理論進行分析。即研究者可根據專業理論知識提供變量間存在的內在關系即先驗關系，應用圖形來表示變量間存在的直接或間接作用，然后檢驗所假設的模型與數據資料的擬合程度。如果擬合優度好，則認為變量間所假設的關系是成立的;反之，則拒絕原假設。利用結構方程模型分析方法可以將隱變量和直接測變量一并考慮，并且，可以對變量的測量誤差及其方差作出估計。所以，設想通過結構方程模型可以建立一種比較客觀的、定量的證候診斷標準，目前正處于試驗階段。

4.5計算機智能從復雜系統科學角度來看，證候是建立在廣義癥狀集（包括以四診信息為代表的宏觀子集和以現代生物學特征為代表的微觀子集）上的映射，廣義癥狀之間交互作用，形成了一個復雜的動態演化系統，這類動態系統及其演化過程從理論上說可以通過計算機智能來實現。計算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用計算機技術來模仿人類和其他生物對非線性、不完全、不精確和不確定的信息進行智能處理的技術，具有良好的容錯性、魯棒性和高精度等綜合技術優勢。計算智能主要包括:（1）用于模仿生物種群進化過程的演化計算，如遺傳算法、演化策略、演化規劃、遺傳程序設計等;（2）模仿大腦思維的高層次結構的人工神經網絡（artificialneuralnetwork，ANN），近年來在ANN基礎上還提出了用于中醫證候診斷的神經網絡———徑向基函數（radialbasisfunction，RBF）神經網絡及基于聚類分析的RBF神經網絡。已有學者通過對基于聚類分析的RBF神經網絡所建立的中醫證候診斷模型的檢驗，驗證了其用于中醫證候診斷的可行性和有效性［18］;（3）模仿低層次大腦結構的模糊系統。以上這三者都是仿效生物信息處理模式以獲得智能信息處理功能的理論和技術，目標相近而方法各異，將三者交叉組成新系統則能達到取長補短、各顯優勢的效果。如用神經網絡來構造模糊系統，集中了模糊控制技術和人工神經網絡的雙重優點，擴大了系統處理信息的范圍;又如引入遺傳算法構造綜合性的模糊神經網絡計算智能系統（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，FNNCIS），可以形成與實際問題相吻合的中醫證候診斷決策樹等等。

5從定性到定量的綜合集成方法將是證候診斷規范化研究的發展趨勢

在20世紀80年代末，以錢學森教授為首的一批中國學者在系統科學研究的基礎上，曾提出了“從定性到定量的綜合集成法”［19］。在復雜系統的研究中，通常是科學理論、經驗知識和專家判斷力相結合，形成和提煉出經驗性假設，這些經驗性假設往往難以用嚴謹的科學方式證明，但需要經驗性數據對其確定性進行檢驗，從經驗性假設出發，通過定量方法得到結論，這一過程是一個人機結合綜合集成的過程。中醫學的模糊性、多變性、復雜性及隱匿性決定了中醫證候診斷必須通過多學科的交叉滲透來完成。所以，將綜合集成法運用到中醫證候診斷規范化研究中則能實現把人的“心智”與計算機的高性能結合起來;把人的定性認識，上升到定量認識;把不同層次的知識（科學理論和經驗知識）綜合集成起來;把各種學科結合起來進行研究，把多種領域的科學知識進行綜合集成;根據復雜巨系統的層次結構，把宏觀研究和微觀研究統一起來;充分利用計算機技術、人工智能、信息技術等高新技術。綜上所述，證候診斷的規范化研究包括診斷的標準化、客觀化及定量化研究，它除了必須遵循科學性、實用性、繼承性等原則外，尚應體現辨證的系統性和發展性，證候的特異性和穩定性［20，21］。同時還要加強證候概念及專業術語的規范化研究。所以，這是一項非常復雜的工作，正如沈自尹教授［22］所總結的:“證”的研究難點在于:其一，證是一種功能態的，可以發展，可以轉化;其二，證的概念應用亦較混亂，靈活性大，辨證可因人而異，只有憑醫生的分析概括水平;其三，難以定性、定量，更難以定位。因此，只有通過不斷的探索，完善現有的研究思路與方法，中醫證候診斷的規范化研究才有望取得實質性的突破與進展。

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