導語：如何才能寫好一篇新生兒貧血護理問題，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞：晚斷臍 新生兒 貧血 黃疸 綜述文獻

新生兒結扎臍帶的早晚至今仍存在爭議，主要有兩種觀點：早斷臍和晚斷臍。新生兒娩出后立即或5-10s斷臍即早斷臍，將減少新生兒60-100ml的血液供應，引起新生兒血容量不足，引發呼吸問題及貧血。目前循證醫學研究結果支持健康新生兒晚斷臍，即臍帶搏動停止后斷臍，以適應出生后新生兒循環的自然轉化過程[1]。無論對足月兒還是早產兒，延遲斷臍也許是一項經濟的減輕貧血、增加鐵儲存的可行方法。本文旨在綜述晚斷臍對新生兒健康影響的研究進展。現綜述如下。

1.晚斷臍對新生兒健康的影響

1.1 晚斷臍有利于增加新生兒體內鐵的成分，減少新生兒貧血的幾率 新生兒貧血不僅影響其生長發育水平，還會降低其免疫力，影響其長期神經功能[2]。研究證實，晚斷臍可對新生兒進行生理性胎盤輸血，提高血紅蛋白水平，補充鐵含量，降低新生兒貧血的發生率。

1.2 晚斷臍有利于提高局部腦組織氧飽和度，增加腦氧含量 腦組織氧不足是新生兒（早產兒尤甚）腦損害發生發展的重要因素，在腦室內出血、腦室周圍白質軟化發展中起一定的作用，而延遲斷臍不失為一個很好的辦法。延遲斷臍可以使胎盤繼續向新生兒輸血，在一定程度上增加了新生兒血容量、HCT、平均動脈壓，這樣可以加強氧向腦組織的轉運，而增加的血容量及平均動脈壓也可以加強腦灌注，從而提高局部腦組織氧飽和度，增加腦氧含量，減少缺氧、缺血后腦損害的發生。

1.3 晚斷臍對新生兒血液粘滯度、紅細胞增多癥、黃疸及其治療的影響

（1）Hutton和Hassan對90例新生兒的血液粘滯度的研究發現：晚斷臍組生后2-4h和5d時血液粘滯度均較早斷臍組高。

（2）有文獻報道，紅細胞增多癥在早斷臍組、晚斷臍組均有發生，但是沒有一例紅細胞增多癥的新生兒出現不良癥狀。也有研究發現早斷臍可減少紅細胞增多癥的發病風險。

（3）從理論上講，延遲斷臍使新生兒從母體獲得更多的血液及紅細胞，可造成紅細胞破壞增加，膽紅素生成增多，黃疸加重。但研究提示：早斷臍組與晚斷臍組新生兒生后24-48h、3-14d黃疸的發生率差異無統計學意義。Emhamed等還發現兩組新生兒需要光療的比例差異無統計學意義。其原因考慮與生理性胎盤輸血的特性有關，生理性胎盤輸血受新生兒體內反射調節，當新生兒達最佳血容量時臍動脈搏動自然停止，胎盤輸血終止，此時新生兒體內血量對于新生兒是最合適的，不會對新生兒造成不良反應，但這仍有待臨床進一步研究。

2.晚斷臍存在的問題

2.1 新生兒斷臍位置的選擇 斷臍前新生兒的位置應在母親的腹部或更低，沒有低置的晚斷臍對新生兒健康的影響可能是無效的。

2.2 臨床殊情況下的斷臍時間

（1）新生兒復蘇時如何選擇最佳斷臍時間：臨床中只有小于10%的新生兒在出生時需要呼吸幫助，約1%的新生兒需要特殊復蘇。有研究推薦，當新生兒需要復蘇時在不斷臍的情況下就開始復蘇，延后斷臍至少60s，這樣只要胎盤沒有剝離，新生兒仍可以通過完整的胎盤胎兒血循環接受部分氧氣。窒息時復蘇與延遲斷臍，兩者若能恰當配合可能會減少新生兒出生后的缺氧狀態及腦損害等多臟器功能的損害。

（2）早產兒、低體重兒如何選擇最佳斷臍時間：無論新生兒胎齡大小、體重輕重均應延遲斷臍。因為延遲斷臍是一個方便、經濟的，提高新生兒出生后3個月甚至更長時間內的Hb、鐵存儲及鐵蛋白，降低貧血發生風險的好方法。如早產兒、低體重兒需要復蘇搶救時，在條件允許情況下，搶救的同時延遲斷臍至少60s。

3.研究方向展望及建議

綜上所述，晚斷臍對新生兒是安全的，可以提高新生兒期的血紅蛋白濃度、增加鐵存儲并可降低貧血發生率，還可以降低早產兒出生后6周的輸血率。盡管晚斷臍對膽紅素峰值濃度、紅細胞增多及血液粘滯度有所影響，但沒有增加過多的治療負擔及引起嚴重的并發癥。臨床中怎樣用最短的時間提供最多的胎盤輸血從而確定最佳的斷臍時機；在特殊情況下如何完成窒息復蘇與斷臍的恰當配合；斷臍時間與第三產程產婦失血之間的關系如何；第三產程怎樣更好地配合完成胎盤胎兒輸血；以及晚斷臍對新生兒長期預后的影響。建議通過廣泛的臨床觀察和實踐對這些問題做進一步的深入研究。

參考文獻

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【關鍵詞】 循證護理； 高危產婦； 圍產期

中圖分類號 R473.71 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）34-0114-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.34.052

高危妊娠是指各種因素對孕產婦及胎兒都會產生較高的影響，并且可能導致難產危及母嬰安全，出現高危妊娠的產婦稱之為高危產婦。以往對高危妊娠孕產婦的篩查、管理工作主要由產科醫生完成，而對系統的護理重視程度不夠。目前，越來越多的文獻報道，在產科醫生正確處理的基礎上，通過科學高效的護理干預可使高危因素得到有效控制，最大限度降低高危因素對孕產婦、胎兒和嬰兒的不良影響和保證母嬰的健康和安全。而循證護理（evidence-based nursing，EBN）正是一種科學高效的護理方法。EBN是護理人員將科研結果和臨床護理相結合，在計劃護理活動中以有價值的、可信的科學結果為依據，結合臨床經驗和產婦需求提出問題，尋找實證，用實證對產婦實施最佳的護理決策[1]。近年來，筆者通過對高危產婦圍產期中實施循證護理模式，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫院產科門診2012年2月-2015年2月進行檢查的高危妊娠220例孕婦作為研究對象。所有孕產婦均符合高危妊娠的診斷標準[2]。同意參加本試驗并簽署知情同意書。所有孕產婦均按照制定好的數字表法隨機分成觀察組（n=110）和對照組（n=110）。觀察組年齡20～39歲，平均（26.6±3.2）歲，高齡10例、多胎史23例、瘢痕子宮20例、胎位不正22例、妊娠高血壓疾病13例、貧血12例、乙肝病毒攜帶者3例、多次人工流產史7例。對照組年齡21～38歲，平均（25.8±3.1）歲，高齡8例、多胎史20例、瘢痕子宮25例、胎位不正24例、妊娠高血壓疾病11例、貧血14例、乙肝病毒攜帶者2例、多次人工流產史6例。兩組產婦年齡、妊娠高危因素等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規護理。具體有對生命體征的觀察護理，血壓、血糖等指標的監測護理，以及藥物護理和飲食護理。

1.2.2 觀察組 采用循證護理。循證護理主要包括確立循證問題、尋找循證支持和循證應用。（1）確立循證問題。根據妊娠的高危因素提出循證問題，包括各種妊娠高危因素的發生原因、機制及臨床表現，以及最佳的護理方法。（2）循證支持。首先進行中外文數據庫查閱相關文獻，組織專家組對檢索文獻的真實性和科學性進行分析；另外，通過咨詢工作經驗豐富的護理工作者，以她們的經驗來進一步獲得循證支持，從而制定相應的護理計劃。（3）循證應用。①從確定妊娠開始登記資料，于妊娠12周內建立圍產期保健手冊，配合醫生在孕早、中期進行高危妊娠篩查，根據不同的高危因素建立高危妊娠檔案。與符合高危妊娠診斷的孕婦進行充分的溝通，了解孕婦的心理及期望，協助醫生做好各項檢查，建立信息源；②對存在高危妊娠的孕婦進行健康宣教，介紹發病原因、預防措施及處理方法，開設有關治療護理知識講座，通過語言、文字、圖片等形式對孕婦進行治療、保健輔導，教會自我監護方法；③針對高危孕婦存在的心理問題，與孕婦及其家庭成員溝通，了解她們的心理狀態，多傾聽孕婦內心的聲音，及時疏導其心理障礙，必要時可請求專業的心理咨詢師協助進行心理輔導。盡力消除產前心理恐懼不安等不良情緒，調整產后心理狀態，盡量使孕婦在圍產期保持積極、樂觀的心理狀態；④產前注意觀察胎心率，有效控制高血壓、高血糖，對胎位不正及時處理；注意胎盤、羊水和臍帶情況，避免新生兒窒息；分娩過程中，根據產婦具體情況有針對性地進行調控，及時解決分娩中出現的問題，通過科學有效的管理促使胎兒順利娩出；分娩后注意保持病房清潔，空氣流通，定時消毒，預防產褥感染；另外，產后加強對新生兒的護理，嬰兒出生后注意保暖，正確喂養。

1.3 觀察指標

（1）不良情況發生率，主要包括胎位不正、子癇前期、產后出血、產后感染、早產、新生兒窒息等。（2）不良情緒評定，①焦慮自評量表（SAS），輕度焦慮：50～59分，中度焦慮：60～69分，重度焦慮：69分以上；②抑郁自評量表（SDS），輕度抑郁：53～60分，中度抑郁：61～72分，重度抑郁：72分以上。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

2.1 兩組產婦不良情況發生情況比較

循證護理干預后，觀察組胎位不正、子癇前期、產后出血、產后感染、早產、新生兒窒息發生率均低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P

2.2 兩組產婦干預前后情緒狀態評分比較

干預前，兩組產婦SAS、SDS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；綜合干預后，兩組產婦SAS、SDS評分均降低，觀察組降低的幅度大于對照組，比較差異均有統計學意義（P

3 討論

循證護理是上世紀90年代受循證醫學思想影響而產生的新型護理觀念，循證護理是一種從臨床實際問題出發，以已經取得的可靠的有價值的研究成果作為證據支撐，并結合護理人員專業的理論知識和豐富的臨床經驗以及產婦的實際需求，制訂的一種科學的護理方案[3]。循證護理是將護理理論與護理實踐完美結合的一種護理方式，能最大限度節約醫療資源，以實際循證問題為導向，以科學理論及經驗成果為依據，以產婦不同特點為出發點而制定的有針對性的護理措施，從而大大提高了護理質量。隨著護理學科的發展以及護理模式的轉變，循證護理已經滲透到護理學科的各個領域和臨床護理工作中的各個環節，取得了良好的效果。

臨床上導致高危妊娠的因素非常多，較為常見的主要有年齡因素（一般指大于35歲或者小于16歲的產婦）、瘢痕子宮、貧血、傳染病毒攜帶者、胎位不正、妊娠高血壓、糖尿病和心臟病等。高危妊娠嚴重影響妊娠結局，并且對孕產婦和胎兒的健康安全造成嚴重影響，出現某些并發癥而導致難產，甚至孕產婦及胎兒、新生兒死亡[4]。彭飛玲等[5]研究顯示，1976例高危產婦實施循證護理作為觀察組，1836例高危產婦實施常規護理作為對照組，觀察組嬰兒早產、子癇前期、產后出血、新生兒窒息等發生率均顯著低于對照組（P

參考文獻

[1]李彩蓮，黎敏，黃月紅.循證護理對晚期惡性腫瘤產婦生活質量的影響分析[J].中國實用醫藥，2014，9（7）：239-240.

[2]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：205.

[3]周秀婷.循證護理在產科護理中的應用[J].中華現代護理雜志，2014，19（36）：4505-4507.

[4]戴晶.1168例高危妊娠管理與總結分析[J].中國現代醫生，2009，47（6）：19-22.

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【關鍵詞】動靜脈換血;重度Rh溶血癥;護理體會

【中圖分類號】R662【文獻標識碼】D【文章編號】1005-0515(2010)010-0098-02

新生兒溶血癥是由于母嬰血型不合,母親的血型抗體通過胎盤引起胎兒-新生兒紅細胞破壞。該病發生于胎兒和早期新生兒,是最常見的一種新生溶血性疾病。臨床表現為貧血、水腫、肝脾大和出生后迅速出現的黃疸。目前已發現人類有26個血型系統,400多個血型。雖然有多個系統可發生新生兒溶血癥,但是以ABO血型不合引起的最常見,其次為Rh血型不合。其它血型系統不合引起的較少見[1]。

1 病例資料

患兒,男,半小時,因“面色發紺半小時”入院。患兒系G4P4孕38+5周(父母年齡均30歲,體健,其母曾流產1次,死胎2次,無特殊物質接觸史),于我院婦產科自然娩出,生后既哭,面色發紺,羊水糞染(Ⅲ度),Apgar評分1分鐘7分,5分鐘8分,入院前半小時患兒無明顯誘因出現面色發紺,伴氣促,無咳嗽,吐沫及呼吸困難,無發熱及尖叫,婦產科予以吸痰,吸氧5分鐘后面色稍好轉,急轉入院,門診以“新生兒溶血病”收入院,入院 PE:T 不升,P 128次/分,R 42次/分,WT:3500g,成熟兒貌,發育良好,神清,神萎,反應差,哭聲無力,面色微黃,面部黃染,前囟平軟2×2cm,張力不高,雙眼無凝視,雙側鞏膜黃染,鼻唇溝及口周發紺,呼吸規則,雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性音,心(-),律齊,心音有力,腹平軟,肝脾肋下未捫及,腸鳴音3次/分,四肢末端皮膚涼,臍窩見血性分泌物,四肢活動度欠佳,肌張力減弱,原始反射減弱。輔查:總膽紅素176.1umol/L,母親血型:O型血 Rh(-),患兒為B型血,Rh(+)。患兒入院后,皮膚黃染呈進行性加重,面部、軀干、四肢及手足心均黃染,呼吸、心率增快,氣促明顯,三凹征(+),肝脾進行性增大,無水腫表現,即予血氣分析,血Rt,電解質,肝腎功等相關輔查。總膽紅素迅速增至276.1umol/L,血氣分析示:PH 7.292,PaCO2 48.5mmhg,PO2 50.9 mmhg,BE -3.6mmol/L。進一步做抗人球蛋白試驗、抗體釋放試驗均陽性。血Rt示:Hb 80g/L,PLT 68×109/L,RBC 1.23×1012/L,WBC 74.5×109/L,肝腎功無異常,電解質無異常,考慮合并心力衰竭,中度貧血,呼吸性酸中毒并代謝性酸中毒,補充診斷為“Rh溶血并ABO溶血癥”。即予西地蘭糾正心力衰竭,5%碳酸氫鈉糾正酸中毒,青霉素、頭孢噻肟鈉抗感染,20%甘露醇脫水減輕腦水腫,魯米那降低氧耗,行外周動靜脈雙管同步換血2次(第一次換血后總膽紅素降至260 umol/L,于第二天復查總膽紅素273.6 umol/L,予行第二次換血術,術后總膽紅素明顯降低至176.1 umol/L),丹參、鹽酸多巴胺及甲磺酸酚妥拉明改善循環,血漿,人血免疫球蛋白及人血白蛋白對癥支持治療,堿化、水化尿液,并藍光光療退黃,腦活素營養腦細胞,現患兒無發熱抽搐及尖叫,無嘔吐及腹脹腹瀉,奶量,二便尚可。PE:T 37℃ ,P 138次/分,R 39次/分,反應尚可,皮膚及鞏膜無黃染,前囟平軟,唇周無發紺,雙肺呼吸音清,無音,心腹無異常,肝脾未捫及,四肢肌張力及原始反射稍減弱。查血Rt示:Hb 121g/L,PLT 328×109/L,RBC 4.45×1012/L,WBC 13.4×109/L,總膽:119.7umol/L,患兒臨床治療13天治愈出院。

2 治療

采用新生兒外周動靜脈雙管同步換血治療是治療此病的關鍵[2]。外周動、靜脈同步換血療法具有實用、易行、安全、并發癥少等優點 ,是治療重癥新生兒高膽紅素血癥的有效方法。換血可較快達到消除血中游離膽紅素、抗體、致敏紅細胞的效果。將患兒置于遠紅外線保暖床上,取仰臥位,用床邊多功能監護儀監測心率和經皮測血氧飽和度,并觀察呼吸、體溫、皮膚顏色等。備齊換血用物(如留置針數個,三通活塞管數個,無菌手套2~5雙,20ml注射器5~10個,肝素氯化鈉等滲鹽水100ml,即生理鹽水100ml加肝素3~4mg[3]),開放外周靜脈二條,一條作輸血用,一條作臨時補液用,另一條外周動脈作抽血用。一般常選取橈動脈作為穿刺點,必要時也可選取肱動脈。動脈穿刺的成功常常為換血成功的第一步,穿刺采用留置針頭,動脈端外接動脈測壓管后再接三通管,三通管其它二端中的一端接肝素氯化鈉等鹽水,另一端作抽血用,一般用20ml空針即可。輸入血液可在恒溫水箱水浴至37℃左右,并在整個換血過程中保持30℃左右,以減少對患兒的寒冷刺激。換血量為150~180ml/kg,多采用O型紅細胞懸液,在由于該患兒溶血特別嚴重,與O型紅細胞懸液的交叉配血中主次反應均有凝集反應,后來不得不在血站及化驗室專家的見意下改配O型洗滌紅細胞,以減少溶血反應,但此僅是主反應無凝集,而次反應無凝集,由于患兒病情及時間緊迫,予立即行雙管同步換血療法,換血速度為240ml/h,由輸血泵控制,靜脈輸入,同步動脈抽血,速度控制在4ml/min,參照輸入量調整,出入量差不大于20ml。第抽血20ml,可用少許肝素等滲氯化鈉液沖洗三通管。每置換100ml可于另一條靜脈推注5%GS1ml+10%葡萄糖酸鈣1ml,以減少輸血不良反應。并且每抽血20ml應適時記錄心率,呼吸,經皮測血氧飽和度及血壓。在換血前后還應在同一動脈抽血作血培養、測電解質、肝及腎功能,做血常規及血氣等標本的輔助檢查。在換血過程中要注意觀察患兒生命體征,黃疸程度,以及有無神經系統癥狀(核黃疸),注意四肢末端的溫度及循環狀態都非常重要。并且由于該患兒輸注的O型洗滌紅細胞次反應有凝集,所以在輸血完畢后還應密切觀察輸血后的反應。由于患兒溶血程度重,與其母的孕產史有關(其母曾流產1次,死胎2次),在觀察黃疸的消退情況不理想后立即遵醫囑行第二次外周動靜脈雙管同步換血術,之后,患兒的黃疸有了較明顯的消退。在整個換血過程中應嚴格執行無菌操作,避免感染,保持進行平衡至關重要。在后期康復期對患兒進行新生兒撫觸及音樂療法以促進患兒腦神經的發育。

3 護理

3.1 護理問題。

3.1.1 生命休征該變:溶血所致;

3.1.2 有循環衰竭的危險:與并發心力衰竭相關;

3.1.3 潛在并發癥:核黃疸,由紅細胞大量破壞而致血液中游離膽紅素明顯升高,透過血腦屏障,引起中樞神經細胞的中毒性病變所致。3.1.4 有感染的危險:與羊水糞染(Ⅲ度)及溶血所致組織器官代謝發生紊亂,引起機體抵抗力低下有關。

3.1.5 家屬焦慮:與家屬缺乏相關知識及此患兒屬于珍貴兒有關。

3.2護理措施。

3.2.1 積極采取有效的搶救措施,防止病情變化,嚴格觀察病情變化,注意黃疸程度情況,有無反應低下,肌張力低下及尖叫,抽搐,雙眼凝視等神經系統癥狀。

3.2.2 注意輸液速度,避免加重患兒心臟負荷,減少患兒哭吵,適時遵醫囑給予魯米那鎮靜。

3.2.3 于換血后積極退黃治療,預防核黃疸。將患兒于雙面照藍光箱內進行藍光治療,光照療法也能迅速降低血清膽紅素,使黃疸減輕,遵醫囑靜脈輸入人血免疫球蛋白及人血白蛋白與膽紅素相結合,而減少游離膽紅素通過血腦屏障引起核黃疸。

3.2.4 預防繼發性感染,采取保護性隔離制度,治療護理時,應嚴格執行無菌技術操作,加強頸項,腋窩,腹股溝以及臀部的皮膚護理,加強口腔和臍部護理。在換血術后,拔掉動脈留置針,用無菌紗布加壓壓迫止血,注意觀察橈動脈處有無出血及肢端循環情況,并遵醫囑給予抗生素。

3.2.5 向家屬作好病情解釋工作,告知疾病的相關知識,進行換血治療的目的、意義以及疾病的預后,使家屬了解治療及護理情況取得配合,在一定程度上減少家長的憂慮。

4討論

新生兒高膽紅素血癥的主要危害在于其神經毒性,可致膽紅素腦病(核黃疸)。特別是高未結合膽紅素脂溶性高,在血腦屏障功能減弱或血中游離膽紅素過高或有影響膽紅素與白蛋白結合的因素存在時易進入腦內,尤其以基底核處最易受損,重者可早期死亡,存活者多并發神經系統后遺癥,故在新生兒期進行干預是十分重要的。因此,新生兒高膽紅素血癥有換血指征時須立即進行換血療法,在換血的過程中,應密切根據患兒生命體征來調整換血速度,放血過快可引起腦室出血,采用外周動靜脈雙管同步換血法,使抽血和輸血同步進行,出入量差控制在20ml以內,盡量減少血壓波動和血液動力學紊亂,從而消除因此而產生的腸壞死,腦出血和心臟驟停等并發癥,特別是已有心力衰竭的患兒。ABO血型不合引起者病情輕,進展慢,Rh血型不合引起者病情重,且進展快,重癥者因紅細胞破壞過多,迅速出現黃疸、貧血、水腫、肝脾大,嚴重者可導致死胎、流產或早產,ABO溶血病第一胎發病率為40~50%,而Rh溶血病第一胎發病率為1%[4],是由于胎兒紅細胞進入母體較多發生在妊娠末期或臨產時,故第一胎的發病率很低,但該患兒因其母曾流產1次,死胎2次(具體不詳),在該患兒母親再次懷孕Rh血型不合的胎兒時,既使進入母體的胎兒紅細胞量很少,亦能很快發發生遲發免疫反應,且產生的抗體為IgG活性強,能通過胎盤與胎兒的紅細胞結合,使紅細胞破壞,從而導致溶血。換血療法的目的是去除抗體和已致敏的紅細胞、減輕溶血、降低血清膽紅素,防止膽紅素腦病的發生,糾正貧血和水腫、防止心力衰竭,且該患兒溶血的速度較快及程度較重,患兒在換血之前已出現嚴重的并發癥心力衰竭,這也給患兒換血增加了一定的危險性,在Rh溶血病血型選擇應用ABO血型相同或O型血,Rh陰性的肝素化血,但由于實際臨床用血中Rh陰性血源難覓較缺乏,故仍可用Rh陽性血換血[5],雖然用Rh陽性血液換血時,換入的血液可被RhIgG破壞而影響效果,但Rh陽性血至少也能換出相當量的膽紅素及抗體、同時它因消耗游離的Rh抗體能使溶血過程較快結束。由于患兒溶血程度較重,使得患兒進行交叉配血時難度大,故不得不采用洗滌紅細胞液,但由于次反應仍有凝集反應,在些換血過程就更應該提高警惕,注意輸血不良反應,我們選擇用Rh陽性無抗D(IgG)的O型洗滌紅細胞血液也取得了較好的治療效果。

最后,我們通過外周動靜脈雙管同步換血成功搶救該例重癥Rh溶血患兒,在換血中積累了一些經驗。此外,在后期的康復中在疾病允許的情況下及早的對患兒進行新生兒撫觸及音樂療法等干預以促進患兒腦神經的發育[6],減少后遺癥,在出院指導時教會家屬學會撫觸等干預方法也非常重要。

參考文獻

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[5] 金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒科學(第2版)[M].北京:人民衛生出版,2000.677

篇4

方法：回顧性分析我院自2009年5月～2010年5月收治的繼發性呼吸暫停新生兒患者92例，將其隨機分成A、B兩組，A組為觀察組，B組為對照組。每組均46例，兩組患兒均采用相同的治療方法，對照組給予常規的護理方法，而觀察組給予綜合康復護理方式，觀察并分析患兒的病因，比較兩組患兒經不同護理方式后的護理效果，調查患兒家屬對兩種護理工作質量的滿意程度。

結果：因其他系統疾病引起的繼發性呼吸暫停的新生兒疾病較因呼吸系統引起疾病的可能性大，經綜合性護理方式護理的A組患兒的護理效果較經常規護理方式護理的B組患兒的痊愈率及總有效率高，無效率低，P

結論：通過對新生兒繼發性呼吸暫停的病因分析，對繼發性呼吸暫停的新生兒進行及時的治療，采取有效的護理方式，以此降低新生兒的死亡率，提高患兒的生存質量。

關鍵詞：新生兒 繼發性 呼吸暫停 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0308-02

新生兒繼發性呼吸暫停是指新生兒呼吸停止超過20s，心率減慢等一系列的危險征象，可發生于任何胎齡的新生兒。通常由不同疾病或其他附加因素引起，主要是由于呼吸中樞發育不成熟所引起，分為繼發性和原發性兩種，通常以繼發性為主，嚴重危害了患兒的健康，若得不到及時有效的治療，患兒將會因為長時間缺氧而導致腦細胞的死亡，甚至危及了患兒的生命[1]。臨床發現，患兒的護理措施與患兒的病情與康復效果有著密切的聯系。現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料。回顧性我院自2009年5月～2010年5月收治的繼發性呼吸暫停新生兒92例，所有患兒經臨床確診，均排除原發性呼吸暫停的可能。將其隨機分成A、B兩組，A組為觀察組，有患兒46例，其中男27例，女19例，年齡為3～15d，平均年齡為（7.1±4.3）d。B組為對照組，有患兒46例，其中男21例，女25例，年齡為2～17d，平均年齡為（6.9±4.5）d。兩組患兒在年齡、性別、病情上無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法。對兩組患兒均采用常規治療，A組患兒給予常規的護理方法，而B組患兒給以綜合護理方式，具體的護理方式如下[2]：①因新生兒體溫過低時，可誘發呼吸暫停，對此類患兒到醫院就診時，采用保溫箱對患兒進行保溫恢復，時時采用人工檢測系統對患兒進行監測。②當患兒的血糖過低時，可抑制患兒的呼吸中樞，使患兒的腦細胞代謝發生障礙，故在護理患兒時，當患兒出現低血糖情況后，適量適時的及時為患兒注射葡萄糖溶液，控制流速，保證患兒體內的葡萄糖含量達到正常標準。③當患兒的肺部功能受損時，使呼吸系統產生影響，導致患兒體內的氧供應減少，為保持患兒的呼吸道通暢，適時為患兒吸入超聲霧化的藥物，保證患兒的動脈血氧分壓維持在50～70mmHg。④新生兒的喂養情況也是一類容易忽視的問題，喂奶時，注意喂奶的速度，配合腹部按摩，減少患兒嘔吐情況的發生。臨床診斷分析患兒的病因，觀察對比兩組患兒經不同護理方式護理后的康復效果及患兒家屬的滿意程度。

1.3 觀察指標。經臨床診斷觀察并分析92例患兒的病因，兩組患兒的護理效果分為以下幾種：①痊愈：患兒癥狀消失，健康狀況恢復趨于正常。②有效：患兒癥狀得到緩解，健康狀況恢復趨于正常。③總有效：總有效=痊愈+有效。④無效：未達到以上標準。而患兒家屬對不同護理方式的滿意程度采用百分制來統計。

1.4 統計學處理。對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS15.0軟件進行分析，計數資料采用X2檢驗，以P

2 結果

2.1 患兒因不同疾病引起繼發性呼吸暫停的例數見表1。表1結果顯示，因呼吸系統疾病引起的繼發性呼吸暫停的新生兒42例，所占比例為45.65%，因其他系統疾病引起的繼發性呼吸暫停的新生兒50例，所占比例為54.35%。

2.3 患兒家屬對兩組患兒經不同護理方式護理后的滿意程度比較。觀察組患兒家屬的滿意程度平均評分為（97.8±0.6）分，對照組患兒家屬的滿意程度平均評分為（92.3±0.4）分，觀察組的評分較對照組高，P

3 討論

新生兒繼發性呼吸暫停是一類新生兒常見病，此病往往伴隨一系列并發癥的發生，極易發生惡化，嚴重威脅到了患兒的健康及生命安危[3]。引起新生兒發生繼發性呼吸暫停的疾病分為呼吸系統類疾病和其他系統類疾病，其中以硬腫癥、胃食管反流、敗血癥、縱膈氣胸引起疾病的可能性較大。及時防治及治療新生兒發生繼發性呼吸暫停，采用綜合護理方式對患兒進行全方位的護理[4]。表1結果顯示，因呼吸系統疾病引發的繼發性呼吸暫停的新生兒較因其他系統疾病引發的繼發性呼吸暫停的新生兒少。其中呼吸系統疾病包括：吸入綜合癥、濕肺、新生兒肺炎、肺出血、乳糜胸、縱膈氣胸、先天性肺囊腫等，其他系統疾病包括：HIE、顱內出血、化腦、先天性心臟病、壞死性小腸、胃食管反流、貧血等。表2結果顯示，經綜合性護理方式護理的患兒的護理效果較經常規護理方式護理的患兒的痊愈率及總有效率高，無效率低，并且患兒家屬的滿意度也因護理方式的改變而提高。此外，還應該嚴格遵守消毒和無菌技術原則，防止患兒在治療過程中發生其他類疾病的感染。一旦患兒發生呼吸暫停時，應及時給予患兒及時的搶救措施，具體做法如下[5]：①清理患兒的呼吸道；②給予必要的氧供應；③病情嚴重時采取插管搶救。盡力盡早的幫助患兒脫離生命危險，防治因缺氧缺血產生的新生兒腦損害，從而提高患兒的生存質量。總結以上所述，臨床醫療工作者應給予患兒正確的病情判斷，對患兒進行全面的綜合式護理，幫助患兒康復，提高患兒的康復率，從而降低新生兒的死亡率。

參考文獻

[1] 崔艷芳.不同病因致新生兒繼發性呼吸暫停的護理[J].護士進修雜志，2009，24（18）：1716-1717

[2] 幸娟.嬰兒撫觸防治早產兒呼吸暫停臨床觀察[J].小兒急救醫學，2003，10（6）：381.

[3] 崔艷芳.不同病因致新生兒繼發性呼吸暫停的護理[J].護理進修雜志，2009，24（18）：1716-1718

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【關鍵詞】加強；產科；護理安全；管理

【中圖分類號】R473. 71【文獻標識碼】A【文章編號】1004-5511（2012）06-0372-02

【Abstract】Security is a basic requirement for nursing, the nursing safety management, has gradually become the nursing quality is an important measure of. At present, due to the presence of High Risk Obstetrics, quick change wait for a characteristic, make the obstetric and medical disputes medical malpractice part, so the nursing safety management, according to the actual situation, identify effective preventive measures, in order to strengthen the safety management in the obstetric care, safe obstetric nursing management job to escort the emperor convoy.

【Key words】Enhance Obstetrics Dept Nursing safety Supervision

1.前言

所謂護理安全，它指的是護理人員在護理工作的過程中，必須嚴格按照護理的操作流程和護理的相關制度，對醫囑準確無誤的去執行，同時實施有效的護理計劃，讓病人能夠在治療及康復的過程當中享有起碼的人身安全。因為從很大程度上來講，護理工作中種種不安全的因素，都有可能會導致醫療護理糾紛的產生。而產科由于其具有的某些特殊性，非常容易引起一些法律問題，讓產科在醫療糾紛方面成為了高發科室。所以，如何加強產科在護理安全管理工作中的效率，是每個產科護理安全管理者值得深思的問題。

2.產科護理安全常見的隱患

2.1護理人員缺乏較強的責任心：產科部分護理人員不能嚴格按照護理的操作流程和護理的相關制度，對醫囑準確無誤的去執行，從而導致在護理過程中出現諸如：抱錯新生兒、把紗布遺忘在患者陰道內，以致患者出現產褥感染、用錯藥品或者是對藥品劑量使用不正確等等的錯誤。為護患糾紛滿下本可避免的隱患。

2.2對產程進展觀察不夠準確：在產科里經常需要做的一項工作，就是觀察患者的產程進展情況，因為只有準確的觀察產程的進展，才能有效確保患者及新生兒的安全。然而產科卻時常出現對產程觀察不夠準確的現象出現。首先，在胎心出現異常變化的時候，護理人員沒能及時發現，這樣也許就會引發新生兒在產后出現窒息的嚴重后果；其次，在產程過長或者是產程過快的情況，如果要是觀察得不夠仔細，很可能會危機母體及新生兒的生命安全；另外，對產婦在產后的檢查不夠認真，以致有些產道損傷或者是血腫現象沒有及時的發現，最終導致產婦大出血的情況發生；最后，沒有嚴密的對產婦在產后出血量方面進行觀察和估計，讓產婦出現貧血、大出血甚至是休克的現象出現。

2.3對消毒隔離制度的執行力度不夠：在產科的護理工作中，如果對消毒隔離制度的執行力度不夠，很有可能會導致醫院內出現交叉感染的情況，讓產婦的傷口出現感染或者是裂開，讓新生兒出現院內感染的情況等等。

2.4護理工作者的技術不過硬：在產科部分的護理工作人員專業技術不夠精湛，導致出現一些護理工作方面的問題。比如：護理人員的縫合技術較差，就會給產婦造成傷口不能及時愈合、傷口斷斷續續出血或者是會陰血腫；還有就是在實施人工破膜的時候，如果時機掌握得不好，很容易造成羊水栓塞，給產婦帶來很大的危險。

3.產科在護理安全管理方面的措施

基于產科在護理工作方面還存在著許多的安全隱患，為了能給患者和醫護人員創造出一個更加和諧的環境，產科的護理安全管理者結合產科的實際情況，制定出了一些有針對性的措施，以此來提高護理安全管理的效率。

3.1強化護理人員的服務安全意識：首先，要加大護理人員在法律知識方面的學習力度，提高護理人員的自我保護意識，運用法律來約束自己的行為；其次，要加強對護理人員在職業道德方面的教育，并把各項相關的規章制度落到實處；另外，護理安全工作的管理者要提高對風險的防范意識，把未知風險降到最低限度。

3.2大力培養護理人員的綜合素質：護理人員綜合素質的高低，對于臨床護理的安全是有著非常重要的影響的。因此，護理人員的綜合素質培養，應該引起護理安全管理者的充分重視，以期能讓護理人員更出色的完成護理工作，有效降低安全風險。

3.3對護理記錄的書寫進行規范：時常組織護理人員對護理書寫規范進行學習，對其強調護理書寫規范的重要性，以此來有效避免在護理過程中，出現遺漏患者的重要癥狀及體征的情況。同時在記錄患者的病史時一定要認真仔細，特別是患者的真實孕產史，防止產婦刻意隱瞞情況而對產程的準確判斷造成影響。

3.4對藥品和設備進行規范化管理：對各種搶救所用的藥盒進行有效且規范的管理，并在護理人員每次的交接班之后，都要仔細的檢查這些應急物品是否都是齊全的，儀器的性能是不是都完全正常，當發現有任何不對的時候，都要認真核對并及時進行補充，以保證應急藥品及設備都能隨時保持好備用的狀態。

3.5對產婦的生產全過程做好觀察及護理：在產婦進行分娩的過程中，應配備專門的護理人員，對其進行相關情況的監測及護理，并從旁講解不同產程階段，需要產婦如何配合醫護人員的工作，以保證母嬰的人身安全。待孕婦生產完畢回到病房后，護理人員還應該密切觀察其宮縮狀況及陰道出血情況等等，如發現異常情況要及時向醫生報告，并配合醫生進行處理。

3.6加強對新生兒的管理力度：首先，應該對新生兒管理的工作流程進行完善，讓新生兒的管理工作能更加科學、更加合理，避免因為護理人員的疏忽大意而出現抱錯嬰兒的情況發生；其次就是要配備相應的安全設施，以確保新生兒在院期間的安全，不能讓那些偷抱嬰兒的犯罪分子有機可乘；另外，必須制定出嬰兒丟失情況下的緊急預案，以備在突發嬰兒丟失的時候，能夠快速的啟動該應急方案，全面地對新生兒進行搜尋。

3.7狠抓消毒隔離工作：消毒隔離工作是直接影響產婦及新生兒，能否保持身體健康的一大重要因素。所以護理安全管理者應該狠抓消毒隔離工作，一方面可以有效的防止發生院內感染，以及新生兒感染的情況發生；另一方面還可以保護好醫護人員自身不受病菌的侵害。

4.結束語

綜上所述，產科的工作是與產婦和新生兒息息相關的，它直接關系著母嬰雙方的人身及生命安全，并且由于它具有風險大、專業技術水平強和擁有較多容易出錯的環節等特點。因此，護理安全的管理者就把一些常見的，存在于護理安全方面的隱患進行分析，從而探尋出能把這些護理中的安全隱患，有效降到最低的防范措施，再利用這些措施來加強護理安全的管理，最終全面提高產科在護理方面的質量。

參考文獻

［1］羅秀金.淺談產科護理風險相關因素與管理對策［J］.醫學信息(中旬刊),2011,24(5).

［2］洪已東.加強產科護理安全管理工作的體會［J］.中國社區醫師 醫學專業半月刊,2009(17).

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【關鍵詞】 產后訪視； 母嬰保健； 健康指導

產后訪視是圍生期保健的重要部分， 直接關系到產婦康復和新生兒的健康成長[1]。為了更加主動地實施母嬰保健措施， 讓每位產婦充分了解產褥期康復的生理過程， 同時及時得到產婦的反饋信息， 以更好地為母嬰服務， 降低母嬰疾病發生率， 促進母嬰健康， 提高母嬰生存質量。作者對江蘇省太倉市璜涇鎮王秀衛生院所轄區域內172例產婦及172例新生兒進行產后訪視，了解產婦的健康狀況和新生兒各項體征的變化，給予必要的健康指導，取得了較滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院轄區內自2009 年 6 月 至2012 年 6月共訪視產婦 172例，新生兒 172 例。其中產婦年齡 19～41 歲，初產婦129例，經產婦43例，自然分娩 79 例，剖宮產 93例，孕周 < 37 周 12 例，孕周 > 37 周160 例，早產兒 2例，足月產160 例，低體質量兒 1 例，巨大兒 9 例。

1.2 方法 按照蘇州市婦幼保健規范要求，自然分娩者于產婦出院后2～3 d、產后14、28 d ；剖宮產者于產婦出院后2～3 d、產后18、28 d通知產婦及嬰兒來院復查。產后隨訪的目的是指導產婦合理的飲食和生活習慣，指導產后母乳喂養及新生兒護理的要點，對本院不能解決的，可轉至上級醫院。

1.3 訪視內容

1.3.1 產婦健康狀況 了解產婦健康狀況，包括：血壓體溫和體質量、檢查溢乳情況、檢查子宮恢復情況、順產并行會陰側切的產婦檢查會陰傷口愈合情況、觀察有無惡露及性狀，提供合理的母乳喂養指導。并及時發現與治療乳腺炎，會陰切口感染及產后抑郁癥等。接受母嬰健康狀況的咨詢及處理，指導母親及其家屬做新生兒撫觸、按摩。訪視的同時，告知其預防接種的時間、并預約產婦42d做產后檢查。

1.3.2 嬰兒方面情況 觀察新生兒的一般情況，包括皮膚顏色，呼吸節律，吸吮能力，臍帶清潔度，測體溫體質量，檢查有無貧血，黃疸，臀部有無尿疹等。指導小兒護理及科學喂養知識，做好呼吸道及腸道感染的預防。每次訪問完畢，都要填寫訪問記錄，發現新生兒疾病要早診斷，早治療，以免病情加重。重病患兒要及時住院治療。

1.3.3 建立產后隨訪專線 建立專門的產后隨訪專線電話，定期和產婦聯系詢問產后恢復及嬰兒健康情況，如有問題及時來院就診。

2 結果

接受產后訪視的172名產婦血壓，體溫均正常，2例并發乳腺炎、1例會陰切口感染經抗感染治療后治愈，子宮收縮均良好，無異常溢乳或血乳，5例母乳汁分泌不足者通過產后合理飲食指導，亦進行了純母乳喂養，純母乳喂養率達到92%以上，陰道均無惡露產生，2例輕度產后抑郁癥，經心理疏導后癥狀好轉；新生兒方面，生命體征均平穩，2例輕度黃疸經治療后好轉，5例臍帶清潔度欠佳予局部消毒處理，3例尿疹進行正確的局部護理指導后改善，全部患兒無一例出現呼吸道及腸道感染。

3 討論

3.1 社區產后訪視是孕期和住院分娩服務向社區的延續[2]。產婦在產褥期和嬰兒在新生兒期均處于特殊的生理、心理狀態期， 是婦幼保健期重點的服務對象。產后訪視提高了產婦的自護能力[3]，產后訪視對產婦和新生兒的居住環境、衣著、膳食營養、母乳喂養、產婦自身保健、避孕節育知識、新生兒護理等進行指導和具體處理， 實現了服務觀念積極主動、服務方式系統連續、服務內容綜合細致，以滿足孕產婦的基本保健需求，從而保護產婦及新生兒的健康，提高母嬰生活質量[4]。產后保健對于母親的健康和生存至關重要。隨著人們生活水平的不斷提高以及對健康的需求日益增加，越來越多的產婦開始關注自己的健康問題與生活質量。以往傳統的方法給產婦帶來一些誤導， 如產后不開窗、不下床、盛夏季節不開空調和電風扇， 產婦不能洗澡、不能梳頭、飲食諸多忌口等， 直接危害產婦的身體健康。開展產后訪視， 講明產褥期身體的生理變化， 開窗通風以保持室內空氣流通和新鮮； 囑產婦產后 24 h后起床活動， 并且逐日增加活動范圍， 做產后體操， 以促進子宮恢復， 恢復體力， 使腹壁及盆底肌肉緊張度恢復， 同時注意個人衛生， 主張洗淋浴。飲食多樣化并且營養豐富， 多食新鮮蔬菜及水果， 以促進產婦的身體健康。大量的研究表明： 母乳成分最適合嬰兒尤其是新生兒的消化、吸收能力和代謝能力， 母乳中的蛋白質、脂肪、鈣、磷等營養成分最適合嬰兒早期的營養需要， 且母乳中所含的大量免疫物質增加了嬰兒抵抗感染的能力，從而促進小兒的生長發育。但是，許多母親因產后食欲差、發育欠佳、疾病、休息不好等原因不能堅持母乳喂養。實驗證明[5]， 加強產后訪視， 可使產婦及時得到母乳喂養的相關知識和技能的指導， 克服自身條件（如平坦、凹陷等 ） 導致的喂養困難， 以及認為乳汁清淡， 擔心嬰兒吃不飽等心理障礙； 糾正錯誤的喂養姿勢， 掌握正確的喂養技巧， 減少乳腺腫脹及皸裂的發生； 樹立母乳喂養的信心， 從而有效地提高嬰兒純母乳喂養率[6]。本研究亦表明，加強社區產后訪視， 堅持母乳喂養， 母乳喂養明顯提高， 有效地促進了母嬰健康。產后訪視及系統兒童保健過程中， 積極宣傳育兒知識， 堅持母乳喂養， 及時添加輔食及補充鈣劑， 指導嬰兒沐浴和臍部護理， 指導智力潛能開發等一系列措施， 促進嬰兒體格發育及智能發育， 有效地防止了新生兒臍炎、佝僂病、消化不良等常見病的發生。

3.2 產褥期健康教育是產后訪視的一項重要內容，直接影響到產婦及家屬的健康行為，關系到母嬰的身心健康。在產后訪視過程中，不斷發現和總結影響產后母嬰健康的問題，及時制定全面性、專業性、可行性的健康教育內容，為產褥期保健提供科學的理論依據。

參 考 文 獻

[1] 樂杰.婦產科學.第六版.北京：人民衛生出版社，2005.

[2] 彭淑梅， 曾靜， 陳以榮.社區產后訪視對母嬰健康水平的影響.實用全科醫學，2007，3（5）：245.

[3] 張艷玲，隋鳳湖.產后訪視在產褥期健康教育中的作用.中國社區醫師，2010，13：376.

[4] 劉玲，李佳紅，崔娟.產后訪視的一點體會.哈爾濱醫藥，2005，25（2）：47.

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妊娠期肝內膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）,又稱特發性妊娠黃疸，易引起早產、胎兒窘迫、胎死宮內和產后出血等不良結局。是近幾年來導致圍產兒死亡主要原因之一，且發病率呈上升趨勢，文獻報道ICP早產的發生率可高達30-60%（1），羊水混濁發生率為25%-43.9%(2)(3)，故加強ICP病員的臨床護理，降低圍產兒死亡率是產科護理領域的一項重點工作之一。本文現將本院自1988年初至1999年10月期間收治的ICP患者53例的臨床分析和護理報告如下：

1、臨床資料與方法

1．1一般資料

自1988年1月至1999年10月收治的ICP患者53例，平均年齡27歲；分娩孕周平均37+3W，初產婦47例，占88.68%左右；經產婦6例，占11.32%；主訴孕期出現皮膚搔癢并實驗室檢查符合診斷者46例，占86.79%；無自覺癥狀，實驗室檢查符合ICP診斷者7例，占13.21%；53例患者孕期二對半均（－）。其中陰道分娩3例（包括產鉗助娩1例），占5.66%；剖宮產分娩50例，占94.34%；自然早產6例，早產率11.32%；干預早產（因胎兒宮內窘迫）9例，占16.98%；產后出血1例（該患者合并血小板減少，中度貧血），占1.89%。

1.2主要實驗室檢查及結果（見表1和表2）表1妊娠期主要實驗室檢查及結果

檢測項目檢測例數(例)異常例數

表2產后十天內的主要實驗室檢查及結果

分析ICP患者的實驗室檢查結果：由于ICP患者肝小葉中央區毛細血管內膽汁淤積引起發病，病因尚在研究中，有學者認為與遺傳有關。由于血清膽汁酸孕期均有明顯升高，故使肝臟損害，使肝酶指標升高，如谷丙轉氨酶輕度升高以及其他相應指標變化；但是產后從所查病例中反應，血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶等相關指標均有明顯下降并趨向正常范圍。

1.3ICP患者的妊娠結局分析

1．3．1ICP患者分娩時羊水污染情況資料（見表3）

53例病例共58名新生兒（5例為雙胎），死胎1例（由外院轉入我院），活產新生兒57名，平均體重2759克。

表357名新生兒羊水污染情況分析

分析上表主要由于胎盤組織也有膽汁沉積，引起胎盤血流灌注不足，胎兒缺氧。

1．3．253例ICP患者分娩時新生兒（57名）Apgar評分資料（見表4）

表453例ICP患者分娩時新生兒（57名）Apgar評分資料

1．4方法

回顧性資料分析

2、臨床護理

ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產兒的死亡率，整體化、動態化、個體化的臨床護理和極積有效地配合醫師治療工作，是必不可少的本職工作。

2．1針對性的心理安慰和行動上的支持幫助

2．1．1焦慮

焦慮是ICP患者首先出現的心理問題，因大多數ICP患者最早出現的癥狀是皮膚搔癢（本文皮膚搔癢者達86.79%），皮膚搔癢率明顯高于Lunzer報道的48%[4]。皮膚搔癢一般出現在孕中晚期，經常性的搔癢干擾孕婦的睡眠，使之產生焦慮（5）。可以采用邊作好解釋工作，告之孕婦此癥狀一般于產后一周內消失，邊可以通過藥物治療和配合物理療法減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。

2．1．2自責、自悲

從表1反應，由于ICP患者在妊娠期實驗室檢查報告出現谷丙轉氨酶升高，諸多孕婦會自責自己飲食不當心，并且會擔心是否患肝炎。同時，擔心是否會傳染給下一代、是否會傳染給親友等等，有些會產生自悲心理。此時需要護士運用豐富的理論知識向患者作好解釋工作，告知該病乃妊娠肝損，而并無傳染性，消除不必要自責和自悲，同時告之產后該病自然會緩解（通過表1和表2可以反應），增強患者的自信心。

2．1．3緊張、擔憂

由于文獻報道ICP早產的發生率可高達30-60%（1），（本文自然早產率11.32%），產時出現羊水混濁發生率為25%-43.9%(2)、(3)。（本文達50.88%），孕婦極易由于擔心胎兒的質量而產生緊張擔憂的心理。護士應針對性向孕婦和其家屬介紹成功病例，幫助其正確認識和對待自己的妊娠，同時取得家屬的配合，給予精神上的安慰，幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔憂心理。

2．2妊娠期的護理特點

2．2．1及時、準確地落實激素治療

本院對于ICP藥物治療，除給予保肝治療外，對于病情較重者給予強的松降低血雌激素和膽酸水平，以便盡快消除搔癢癥狀，改善肝功能（6），孕周較小時及時給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟；對于需羊膜腔注射地塞米松者，應及早進行解釋，以及做必要的準備工作。

2．2．2積極主動的母胎監護

由于ICP會造成早產，胎兒窘迫和胎死宮內等諸多的不良結局，所以目前認為加強產前監護，適時終止妊娠仍是改善ICP圍產兒預后的重要手段。作為一名護士應主動指導和了解孕婦的胎動情況，正確留取血尿標本,了解雌三醇濃度,掌握胎盤變化情況。并及時協助孕婦完成胎兒監護，B超和生物物理五項指標等監測，及時了解胎兒、胎盤情況。同時特別注意患者膽酸濃度變化，一旦異常升高變化，及時迅速的配合醫師終止妊娠，防止胎死宮內。

2．3分娩期的護理特點

2．3．1ICP患者行剖宮產術時，可根據患者的孕周和胎兒具體情況，新生兒接生者提前進入手術室進行新生兒搶救準備工作，本文由于搶救及時無一例發生新生兒死亡。

2．3．2對于準備陰道分娩的ICP患者應加強動態觀察，和持續的母兒監測，一則觀察產程進展、破膜情況和羊水顏色變化；二則加強胎心變化監測，防止發生胎兒窘迫，以便及時處理。

2．4產褥期的護理特點

2．4．1防止產后出血

由于文獻報道產后出血率高達12.6%（3）、（7），所以及時有效地使用催產素，術前預防性的維生素K110-20mg/d，這樣可以促進子宮收縮，減少并防止產后出血。由于本院采取了正確的措施，故產后出血率僅1.89%，且該患者同時合并血小板減少。

2．4．2回乳護理

根據具體情況，對于產后需回乳者，應采用大劑量維生素B6口服或麥芽煎茶飲，配合皮硝外敷1次/日，或根據具體情況增加外敷次數,但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素類針劑注射回乳，因應用大劑量的雌激素可造成并加重可逆性膽汁淤積。

2．4．3新生兒的護理特點

從表3和表4反映出ICP孕母出生的新生兒特點是早產兒率、新生兒窒息率和宮內窘迫率高，故需根據新生兒出生時Apgar評分、羊水混濁程度和胎齡評分等情況，采取相應護理措施。如：新生兒窒息者的護理、羊水混濁者Ⅰ°～Ⅲ°的不同護理、早產兒的護理，及時有效的搶救復蘇(ABCDE復蘇等)；持續密切的觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等；必要時作心電圖、心電監護和無創氧飽和度測定等；低流量適時的氧氣吸入(氧氣濃度20%-40%)；緩慢有效的補液輸入(維持3-5ml/h輸液泵維持)；循序漸進的喂養護理；恰當舒適的保暖工作等等，所有這些及時到位的護理，明顯降低圍產兒的死亡率。本文除帶入一例死胎外，無新生兒死亡。

篇8

    【摘要】  目的  探討妊娠肝病的并發癥及護理方法。方法  選擇211例妊娠肝病患者，對其進行了病因、并發癥及護理要點分析。結果  （1）妊娠肝病的病因復雜，以乙型肝炎病毒感染者最多，占55.45%。（2）妊娠肝病并發癥繁多，其中以精神心理障礙占64.45%；產后出血占34.18%，重癥肝炎占6.63%；明顯高于正常產婦，差異有顯著性（P＜0.05）。（3）良好的心理狀態，細致的觀察護理及新生兒正確的免疫接種，能夠減少并發癥的發生及阻斷母嬰傳播。結論  加強產前監護及產后護理是降低妊娠肝病并發癥及確保母嬰安全的關鍵措施，且合理的新生兒免疫接種是阻斷母嬰傳播的最有效方法。

【關鍵詞】  妊娠肝病；并發癥；護理

 

    健全的肝臟在婦女妊娠期間維護良好的功能是十分重要的。肝臟疾病在一定程度上增加了孕婦的負擔，有時甚至可影響妊娠的正常發展過程。正常妊娠也可加重肝臟負擔，使原來的病毒攜帶者出現肝功能損害或加重病情。孕婦患肝炎的發生率為非孕婦的6倍［1］。妊娠肝病并發癥多，重癥肝炎發生率是否高于正常產婦？產后出血率是否高于正常產婦？為加強圍產期產婦的監護保健工作，針對各種并發癥于產前、產時、產后給予護理，是否降低了母嬰死亡率？筆者對以上問題探討如下。

1  臨床資料

1.1  一般資料  1999年12月～2000年10月上海市孕肝監護中心共收治孕婦211例，年齡最大40歲，最小22歲，平均27歲，高齡產婦（≥35歲）15例。其中放棄妊娠15例，順產87例，占44.3%；產鉗助產3例；剖宮產106例，占54.08%（106/196）。產褥期5例，妊娠劇吐10例。共分娩新生兒202例，雙胎6例，死胎4例，孕婦死亡2例，其中伴有肝腫大31例，脾腫大37例，肝脾腫大51例。

1.2  病因分型  見表1。表1  妊娠肝病病因分型（略）

1.3  主要并發癥  見表2。表2  妊娠肝病主要并發癥（略）

1.4  幾種嚴重并發癥的病因分析  見表3。表3  幾種嚴重并發癥的病因分析  （略）

1.5  肝病孕婦與正常孕婦的產后出血率比較  見表4。表4  肝病孕婦與正常孕婦產后出血率比較（略）　注：P＜0.05，差異有顯著性

2  產婦護理

2.1  產前監護  正常婦女妊娠時，肝臟負擔加重，尤其晚期，這是生理性的。當妊娠出現病理性肝損時，容易發展成重癥肝炎或暴發性肝衰竭。1993年上海第二醫科大學醫院資料指出，晚期妊娠合并病毒性肝炎者，其中10.6%為重癥肝炎［2］。本資料顯示重癥肝炎占6.63%（13/196），與護理、治療水平增高有關。乙肝孕婦的流產、早產、死胎、死產、新生兒窒息率及新生兒死亡率明顯高于正常產婦［2］，見表3。本資料顯示乙肝孕婦的早產、死胎、新生兒窒息率分別為69.3%、75.0%、57.0%。因此，產前監護尤為重要。

2.1.1  肝功能輕度受損的患者  應臥床休息，補充足夠的營養，做好心理。據資料報道［3］，正常孕婦有45%伴有不同的心理癥狀或神經系統癥狀，如焦慮性狀態、抑郁性狀態、強迫性癥狀等。通過對本組患者調查發現有64.5%（136/211）的患者伴有不同程度的心理癥狀，尤其是乙肝患者或合并乙肝的患者94.8%有不同程度的心理癥狀，見表3。主要為擔心胎兒發育、疾病的傳染性及自身疾病的預后。我們在積極治療肝臟疾病的基礎上，根據患者存在具體情況，采用解釋、疏導的方法，告訴患者目前對小兒免疫預防有很好的方法，有效率達95%以上。運用心理學知識，解除患者的思想顧慮，保證胎兒的正常發育及母體肝病的恢復。

2.1.2  病情危重、黃疸較深以及伴有膽汁淤積的患者  除重視心理護理外，應重點觀察病情變化，監督低蛋白飲食，給予低脂、高糖類流質或半流質飲食，少量多餐，以補充所需營養。絕對臥床休息，以減少消耗。準確測量、記錄血壓、呼吸及出入量和大便情況，發現病情變化，及時性報告醫生。

2.1.3  晚期妊娠  預產期前1～2周，常規應用VitK1以預防產后出血，對病情嚴重和并貧血者及時補充凝血藥物，糾正貧血。晚期妊娠伴有宮內窘迫征的孕婦，應每2h監測胎心率，如發現異常及時報告醫生處理，伴有其他合并癥者應對癥監護。

2.2  產后護理  孕肝患者應嚴格做好消毒隔離護理，分娩時，使用一次性備皮包和一次性塑料膜墊，使用后打包焚燒，產床用0.5%過氧乙酸溶液擦洗，有布類污染，用1∶40金星消毒液浸泡5～10min后，送清洗房處理。產后加強營養，進清淡、易消化、豐富維生素、高蛋白質的食物，少量多餐，以補充消耗。

2.2.1  產后出血的護理  見表4。本組孕婦伴有肝病的產后出血發生率為34.18%，明顯高于正常產婦12.7%［4］。經χ2檢驗P＜0.05，有顯著性差異。所以對本組患者臨產前應積極糾正并發癥，改善凝血功能，糾正貧血，常規備血。產后嚴密觀察陰道出血的量及惡露情況，及時給予止血及縮宮劑。對大出血者，應嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓并配合醫生做好搶救工作。

2.2.2  剖宮產術后護理  伴發肝病的孕婦提倡實行剖宮產術。本組孕婦剖宮產者106例，占54.08%，所以應做好剖宮護理。孕婦病室每日紫外線消毒，病床用1∶40的金星消毒液擦拭。嚴格飲食衛生，手術刀口每日消毒2次，常規應用抗生素控制感染。

2.2.3  合并肝性腦病及肝腎綜合征患者  應按肝昏迷及腎衰護理。

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[關鍵詞]風險管理產房產科質量

風險管理是指對患者、工作人員、探視者面臨傷害的潛在風險識別、評價并采取正確應對措施的過程[1]。產科是醫院的高危科室,尤其是產房,關系著母嬰兩條生命,是一個風險高、崗位特殊、任務繁重,技術強度大,容易發生糾紛的地方,產婦和家屬對醫務人員及分娩結局的期望值愈來愈高,所以產房醫護人員除應具有觀察產程和接產等專科技術水平外,還得具備良好的溝通能力、較高的風險意識和應急應變能力,工作中的任何疏忽都可能釀成嚴重的后果。加上現代社會的法制不斷健全,患者維權意識不斷增強,這就對產房的安全質量提出了更高的要求。因此,近3年來我們分析并找出了產房各種潛在的風險并采取一系列風險管理措施,取得良好的效果,匯報如下:

1熟知產房管理中常見的風險因素

1.1 制度管理方面

管理制度不夠健全,醫護人員法律意識淡薄。目前的常見急癥搶救流程、工作環節流程、應急預案流程以及科室醫護質量控制標準等有很多版本,百家齊放,很少是全國統一的。一些醫療操作常規,指責劃分不明確,業務培訓不到位,使醫護人員,尤其是年青人工作中無章可循,隨意性較大,存在風險;其次是制度落實不到位,有制度但管理監督不得力,對潛在的不安全因素缺乏預見性,少部分人不遵守規章制度,不嚴格按照操作常規,使措施落實不到位,這些都是造成產房醫護工作潛在的風險。

1.2 醫護人員方面

我國各地普遍存在產科醫護人員資源不足,再加上產科病人周轉快,合并癥并發癥多,含有很多不確定因素,分娩不分晝夜,工作忙閑不均,工作時間無規律,醫護人員得孕產婦及新生兒一起兼顧,有時加床20多張,一天出入院各二三十人,分娩近20人。在這種人手緊缺、工作長期超負荷情況下,多數產房醫護人員無法適應多重角色的轉換,出現角色沖突,長期以往,終將身心疲憊,這也是構成不安全的重要原因。因為,過度工作和勞動同樣會引起注意力和警惕性的下降,導致錯誤的增加,存在很大的風險。

1.3 產婦及家屬方面

因“只生一個”國策,第一代獨生子女正值分娩,但普遍存在心理素質較差,不能耐受疼痛,個人要求高的現象,部分人還急功近利,非剖宮產不可,一有風吹草動就希望醫務人員只管她一人,稍有不滿意結局就投訴。近年來,我院的分娩量偏多,工作人員始終處以高負荷狀態運轉,不能得到充分休息,怎能以良好的狀態投入工作中,同時每天還得提心吊膽,面對各種不同產婦分娩疼痛的刺激,接受產婦與家屬們不理智的埋怨,精神高度緊張,情緒極易激惹,故因服務態度和溝通不當引起的糾紛很難控制,醫務人員無暇顧及說話方式,沒有加強溝通的意識,回答問題簡單生硬,最后導致產婦精神更緊張,對分娩充滿恐懼感,難以承受,這也是引起產房風險高、糾紛多的主要原因。

1.4 專科疾病方面

孕產婦在分娩過程及產后風險高,變數大,并發癥多,甚至常常危及產婦及新生兒的生命,所以每個醫護人員都得認真分析產時及產后72小時內產婦的疾病風險因素及常見原因,這是非常重要的。見表1。

表1產時及產后72小時內常見的疾病風險因素及原因分析

常見風險 常見原因

羊水栓塞 高齡初產、經產婦、子宮收縮過強、胎膜早破、產婦過敏體質

產后出血 宮縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙、子宮內翻

新生兒窒息 胎兒宮內缺氧、產程中胎兒缺氧、出生后第一口痰未及時吸出

會陰切口的感染 孕婦貧血感染等抵抗力下降、外陰水腫白斑疤痕、助產師縫合技術欠缺、醫院預防感染措施落實不到位

產婦墜床、跌傷 地面潮濕、產婦宮縮痛時行走、產床及平車無把手護欄

異物遺留陰道 未使用帶尾紗布、放置紗條前后無雙人核對、縫合完畢未行陰道檢查

產房內交叉感染 傳染病人無嚴格隔離、產房空氣及產床清潔度不達標、每次接生后未用消毒液徹底檫拭產床等設施、濕式清掃措施未落實、參觀人員太多、空調機凈化系統未定期清洗檢修

產后尿潴留 對病人宣教不夠、分娩過程未及時排空膀胱、產后體液不足、產后2-4小時未及時督促排尿,后無密切跟蹤

2落實有效的風險管理措施

針對產房管理中常見的風險因素,近3年來我們執行了如下的風險管理措施:

2.1 完善各項管理制度,加強管理監控,確保安全

2.1.1加強安全教育,依法管理,提高醫務人員的風險意識。定期組織學習相關的法律法規,學習《醫療事故處理條列》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫護條令條列》、《消毒管理辦法》、《消費者權益保護法》及醫院各項規章制度,增強醫護人員的法律意識及法律觀念,尊重病人的權利,依法辦事,嚴格執行各項操作規程。在醫院請專家講解法律法規知識的同時,科室定期組織學習風險管理知識,并分別任命醫師及護士的安全質量管理督控員,把安全工作放在重中之重并納入目標管理,讓每位醫護人員都有風險防范的意識和防患于未然的意識,充分認識到產房風險的存在并主動參與到風險管理中。

2.1.2針對近年來孕產婦妊娠合并癥、并發癥的好況,制定產房常用藥品與搶救藥品的劑量、濃度,熟練掌握作用機理,建立與安全管理制度相配套的管理登記本,制定產房工作制度及操作流程,并張貼于產房醒目位置,以便隨時對照執行。見表2。

表2產房工作制度及護理操作流程

項目 具體明細

規范管理條目 工作人員進入產房制度、助產師接產制度、產房醫生職責、助產師職責

規章制度 產房消毒隔離制度、產前與產后交接班制度、新生兒查對制度

操作流程 正常分娩接產流程、臀位分娩接生流程、陰道助產流程、導樂陪伴分娩流程、分娩鎮痛流程、產后出血搶救流程、羊水栓塞搶救流程、新生兒窒息搶救流程、感染產婦用物處置流程

管理登記本 新生兒出生登記本、新生兒出生缺陷登記本、新生兒窒息搶救登記本、新生兒預防接種登記本、危重病人搶救登記本、疑難病例討論登記本、搶救藥品使用登記本、無菌物品清點登記本

2.2 加強醫護人員的理論學習與技能培訓

通過每月一次科主任授課、每周一次教學小講課、每天早交班后的總結及病例分析討論等方式,扎實提高醫護人員的基礎理論水平及應急搶救水平。定期進行新生兒窒息的搶救、氣囊面罩正壓給氧、新生兒胸外按壓、新生兒氣管插管培訓及考核,結合重危搶救病人重點講解分娩機轉、產后出血急救、胎心監護的觀察及處理、危重病人的搶救流程,通過具體病例的指導和定期的訓練演習操作技能,提高了搶救成功率。對科室內開展的新業務,引進的新技術,從可行性及開展過程中風險防患措施等入手,不斷更新知識,提高專業技術水平,確保醫療安全,從根本上減少醫療差錯事故。

2.3 細化風險管理措施,預防產時、產后并發癥的發生

制定應急預防方案,重點加強分娩時管理,對有高危因素的孕產婦,入待產室時再次對陰道分娩可能性進行客觀評估,宣教陰道分娩的益處,作好人員、藥品、器械的充分準備。嚴密觀察產程,必要時給予全產程胎心監護,持續心電監測,觀察產婦血壓、呼吸、氧飽和度,加強新生兒窒息及產婦分娩及產后并發癥的防治。

2.3.1防治新生兒窒息。預先打開新生兒輻射臺,準備好搶救器械及藥品,確保每一次接生均有1名產房醫生、2名助產士在場,高危者則請上級醫師及新生兒科醫生到場協助分娩及進行搶救準備,嬰兒出生后先吸出口腔及鼻腔的羊水,注意保暖,再斷臍,查臍動脈血氣分析等。對所有新生兒出生一分鐘內進行準確的Apgar評分,7分以下為新生兒窒息可能,缺氧嚴重或酸中毒者需緊急復蘇搶救。復蘇程序要點:(1)正常呼吸,心率>100次/分,但有中心性紫紺,常壓給氧;(2)呼吸不正常(暫停或喘息),或心率

2.3.2防治產后出血。進入產房后常規給予吸氧及靜脈留置針輸液,防止產后出血后靜脈充盈不足,影響急救用藥速度,胎頭娩出后及時縮宮素小壺滴入,觀察陰道流血及子宮收縮情況,一出現胎盤剝離征時立即按壓宮底娩出胎盤,減少出血量。用集血盆及稱重法準確收集并測量出血量,觀察出血的顏色、氣味及有無血凝塊等。出血量超過400ml時,及時請上級醫師到場、備血、靜脈快速補充1000ml生理鹽水等,同時進一步明確產后出血的原因,再次檢查胎盤胎膜,必要時宮腔探查,排除胎盤胎膜因素;檢查軟產道,及時修補裂傷或結扎破裂血管;對子宮乏力性出血,立即按摩子宮,使用宮縮劑,出血量超過800ml時,給予深靜脈置管并查凝血指標,爭取盡快輸血,還可于宮腔內填塞紗條或水囊加壓止血;對凝血功能障礙者,連續監測凝血功能,輸入缺乏的纖維蛋白原、血小板、濃縮紅細胞等,以上處理效果不佳時,應再次與產婦及家屬充分溝通,必要時開腹外科手術方法止血治療,盡量減少子宮切除率,杜絕產后出血所致的產婦死亡。

2.3.3預防會陰切口感染。通過平時的反復培訓考核,正確選擇會陰切開的必要性、切開時機及切開角度,確實提高縫合技術及技巧。產前產時產后的護理和治療時強調醫護人員的無菌操作。對于外生殖器感染者臨產前積極抗感染治療,貧血者糾正貧血。產婦有臨產征兆后可給予甘油灌腸劑清潔直腸,產時會陰消毒范圍要充分,及時處理大小便污染并嚴格消毒更換一次性敷料及污染的手套,伴產程延長、胎膜早破、羊水糞染或陰道分泌物多者,產后及時給予抗生素預防感染。重視產婦及家屬健康教育指導,鼓勵產婦早日下床活動,促進傷口愈口,告知并指導會陰切口清潔保護方法,如保持會陰清潔干燥,勤換會陰墊,每次大小便后用溫開水清洗傷口,正確的側臥位等。除病房醫師的每日查房外,病房護士每日用0.2%碘伏液沖洗會陰2次,周林頻譜儀照射會陰2次,每次30分鐘,同時認真觀察傷口有無疼痛、紅腫、分泌物,鼓勵及時排空大便,若有痔瘡,順便治療,若有會陰Ⅲ度裂傷者常規留置尿管3天,給予流質易消化的飲食,避免大便干結致排便困難,影響會陰傷口愈合。

2.3.4重視第四產程的處理。產婦分娩后在產房2小時,觀察生命體征、血氧飽和度、宮縮情況及出血量。助產師及護工應鼓勵并協助產婦飲湯水,早接觸早吸吮,指導母乳喂養,督促及時排空膀胱,2小時后送產婦及新生兒回病房,與病房醫師及護士認真交接產婦基本病史、血壓、宮縮及排尿情況,對于產后排尿困難者首先要做好心理疏導,消除產婦對排尿疼痛的恐懼和顧慮,講清及時排空膀胱的重要性,同時可用熱敷,消毒溫水沖洗會,以便緩解尿道擴約肌痙攣而排尿[2],也可用產后康復治療儀、穴位按壓、針灸等方法促其排尿,當發生尿潴留時給予導尿,尿液超過800ml時留置尿管,日后膀胱體操。

2.3.5加強環境消毒。院內感染是這幾年的熱點問題,產房更是重中之重,必須加強環境消毒,定期對每個房間徹底清潔消毒,空氣消毒機每日2次定時對產房內空氣消毒,每次1小時,空調過濾網每月8日定時清洗1次,同時有效監測,按時做好空氣培養報告。產房內的器械物品,使用后常規高壓消毒,地面及桌面使用含有效氯的消毒液消毒。心電監護儀及胎心監護儀每天用75%的酒精紗布擦試。產房及待產室實行無家屬陪伴制,除分娩鎮痛及導樂陪伴分娩外,絕大部分的工作由護理人員或護工完成,產房固定保潔人員,晚夜間及時清潔消毒,這樣盡管增加了醫護人員的工作量,但可以減少人員進出產房清潔區及無菌區,有效防止空氣污染及交叉感染。

2.3.6防止產婦跌傷,墜床、撞傷。保持產房及待產室地面的清潔干燥,選用升降平車由產房護工專門接送產婦,器械班護士要定期檢查滑輪、護欄的性能,定期保養上油。出入門口及轉彎時,應先把門打開,始終保持產婦的頭部位于平車頭端。產婦移動應在宮縮間歇進行,且有人在旁協助,尤其是分娩鎮痛或產程過程中使用安定的產婦。鼓勵分娩鎮痛及導樂陪伴分娩,產婦上產床后必須有專人守護,密切觀察會陰情況及產程進展,防墜床、防急產、防止新生兒跌傷。

2.3.7防止異物殘留宮腔。嚴格按照診療常規,不隨意簡化流程,不忽略每一個操作細節,縫合傷口時使用帶尾紗布,縫合結束后及時取出,兩人清點數目,常規陰道檢查。對于有創面滲血需陰道填塞紗布時,應認真做好交接班,24小時內及時取出,有效防止異物殘留的可能性。

2.3.8定時了解情況,及時解決問題。產房醫生及助產師在接產后也應主動征求產婦的意見,定期到病房了解會陰傷口愈合及子宮收縮情況,督促排空膀胱并給予母乳喂養指導,及時解決產婦提出的問題。產婦出院時再次健康宣教,出院后3天電話隨訪,詢問目前情況,征求對科室的意見和建議,是否有需解決的問題,有效地杜絕醫療糾紛。

2.3.9加強產房藥品和設備的管理。產程是個動態多變的過程,隨時都有緊急情況發生,醫務人員必須爭分奪秒,因此,我們建立了搶救藥品使用登記本,每班均需檢查藥品和物品是否齊全,儀器性能是否良好,并及時補充,保持應急狀態。同時實行專人負責,班班清點交接,以確保搶救的速度,提高搶救的成功率。

2.4 改善服務模式,提高服務質量

加強溝通,推崇人性化服務。專家統計,醫療糾紛中超過60%是醫患溝通不良導致[3]。為此,我們大力推廣“以病人為中心,用愛心、耐心、細心、責任心對待工作” 的理念,努力做到“醫生的眼睛,患者的舌頭,家屬的朋友,全心全意為病人服務,病人滿意就是我們工作的標準和方向。”實行分娩鎮痛及導樂陪伴分娩,加強與產婦及家屬的溝通,產后病房醫師及責任護士每天查房,及時發現并彌補醫患間溝通不足,把問題解決在萌芽狀態。待產婦如朋友般真心,幫助他們解決實際存在的問題,在工作中態度和藹,說話語氣輕柔,準確掌握產婦及家屬的心理,對產婦的病情和治療過程心中有數,各種操作細心體貼,能準確回答產婦提出的問題,并耐心做好各種解釋工作,創造一種和諧、主動合作型的醫患關系,實施人性化的服務,讓她們賓至如歸,有力地保障安全,減少糾紛。

2.5 合理安排醫護工作,確保安全

高級職稱醫師每日查產前病房,中級職稱醫師每日查產后病房,實施一位上級醫師、一位產房醫生、一位病房醫師、二名助產士、二名病房護士的團隊值班制度,科室主任及機動班做到電話24小時暢通,隨叫隨到,使醫護工作有序運轉。在工作量大,分娩病人多加床的情況下,特別在晚夜間、周末及節假日,及時調整和補充人員,中午及晚夜間都施行新老醫護人員搭配的原則,節假日也不例外,每天有人全面負責處理協調,確保臨床一線工作忙而不亂,杜絕了由于醫務人員編制不足而造成的風險。

3結果

我院從2006年10月開始實施產房風險管理,效果顯著,結果如下:見表3、表4、表5。

表3我院的產科質量情況統計表

時間 分娩總數 新生兒總數 剖宮產率(%) 產后出血率(%) 新生兒窒息率(%) 圍產兒死亡率(%)

2006.10-2007.9 2562 2590 27.67 2.50 1.90 0.73

2007.10-2008.9 3224 3242 25.00 2.40 1.20 0.37

2008.10-2009.9 3415 3434 27.06 2.20* 0.79* 0.32*

注:*與2006.10-2007.9組比較P

表4我院的產房分娩工作情況統計表

時間 陰道分娩數 產后出血率(%) 會陰側切率(%) 會陰切口感染率(%) 產房工作滿意度(%)

2006.10-2007.9 1853 2.48 61 0.65 92.49

2007.10-2008.9 2418 1.41 66 0.30 95.25

2008.10-2009.9 2491 1.61* 70 0.20* 98.42*

注:*與2006.10-2007.9組比較P

表5剖宮產及陰道分娩產后出血率比較

時間 剖宮產數 剖宮產產后出血率(%) 陰道分娩數 陰道分娩產后出血率(%)

2006.10-2007.9 709 2.68 1853 2.48

2007.10-2008.9 806 5.71 2418 1.41*

2008.10-2009.9 924 4.00 2491 1.61*

注:*與剖宮產產后出血率比較P

4討論

產房的風險管理是必須的。產房風險的產生有其特定的根源,產科全體醫護人員應了解并及早識別產房的潛在風險及其發生特點,提高風險防范意識,主動采取防范措施,因為母嬰的安危與醫護工作質量是密不可分。醫務人員不僅要有高尚的職業道德,良好的服務態度,而且要有扎實的基礎理論,精湛的醫療技術,嫻熟的操作技能以及豐富的心理、社會文化知識,才能為患者提供高質量的服務,才能真正贏得產婦及家屬的信任和尊重,才能避免或減少糾紛的發生,從而使醫療安全工作無盲點。

我院產房風險管理的研究及臨床實施效果顯著。多年來,國內的剖宮產率居高不下,無指征剖宮產術比比皆是,嚴重危害母嬰的身心健康,是棘手的社會及經濟負擔。我院盡管高危妊娠率49%左右,剖宮產率、產后出血率、新生兒窒息率、圍產兒死亡率本就已達到國內外先進水平[4-8],近3年實施產房風險管理以來,產房的醫療護理工作更加井然有序,產婦及其家屬的依從性明顯提高,剖宮產率穩定在28%以下,產后出血率降至2.20%,新生兒窒息率降至0.79%,圍產兒死亡率降至3.2‰,下降均顯著,具有統計學意義。另外,會陰側切率不超過70%,低于文獻報道[9],會陰切口感染率從0.65%下降至0.20%,不僅下降均顯著,具有統計學意義,發生率也低于文獻報道[10]。同時,3年來產房內未發生交叉感染、產婦墜床、跌傷、異物遺留陰道,無產后尿潴留引起嚴重的并發癥,無醫療差錯事故發生。產婦的滿意度由92.49%上升至98.42%,差異具有統計學意義。我們的結果還表明,近2年陰道分娩產后出血率明顯小于剖宮產產后出血率,差異具有統計學意義。

可見,通過產房風險管理的研究和實施,可以提高產科質量,確保母嬰安全,減少醫療糾紛。我們的研究及本文階段性的總結與分析,不僅證明了產房風險管理的重要性,為今后的不斷完善與提高提供了依據,同時還為我國亟需解決的降低剖宮產率的工作提供了方法,具有重要的意義。

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關鍵詞：護理策略； 產科危急重癥救治；運用產科如妊娠合并心臟病、高血壓、肝病等，前置胎盤、產后出血、胎膜早破等妊娠并發癥具有起病急、病情重、變化快等特點[1]。通過改進護理模式，規范護理工作，加強護理管理，在觀察和護理過程中，及時發現產婦病情變化，給予快速、準確、有效的急救護理措施。

1資料與方法

1.1一般資料2012年10月~2013年10月，我院收治的377例產科危急重癥產婦，其中產科出血73例，前置胎盤44例，胎盤早剝45例，妊娠合并高血壓142例，妊娠合并心臟病1例，妊娠合并糖尿病11例，妊娠合并肝炎5例，妊娠合并腎炎1例，妊娠合并地中海貧血1例，妊娠合并癲癇2例。每一例孕產婦均按要求制定護理計劃，落實護理工作。

1.2方法對所有危急重癥產婦從入院開始，針對產婦疾病特點，全面評估，制定個性化護理計劃，加強產婦風險防范，落實護理措施：如生命體征的監測、意識觀察、各種管道護理；產科情況：如胎心音變化、子宮收縮情況、陰道分泌物的觀察等；健康教育及心理支持；新生兒的護理管理。

1.3結果通過系統化護理模式管理產科危急重癥孕產婦，各級人員重視程度明顯提高，應急搶救能力提升，病歷書寫規范及完整性明顯好轉，轉診意識及安全意識提高，危急重癥孕產婦護理質量持續改進。

2護理策略

2.1成立產科危急重癥急救小組[2]，制定培訓和管理計劃，加強急救與專科技能培訓。由護士長依據"2010心肺復蘇指南"[3]和"婦產科急危重癥救治"[4]負責制定科內具體培訓內容、培訓目標并確定培訓場所。①理論知識培訓：包括心肺復蘇術、妊娠合并心臟病，產后出血、子癇、羊水栓塞等疾病的相關理論，護理常規及搶救流程；②急救演練：包括新生兒復蘇技術、成人心肺復蘇術、氣管插管、產后出血、羊水栓塞等急救技術。培訓中注重實際操作的練習。正確掌握心腦肺復蘇技術，掌握心電監護、呼吸機、胎心監護儀等儀器使用及數據判斷，熟練掌握產科十九項技能、助產知識、急救技術和監護技術，全面提升教學、組織、協調、指揮和管理能力，為孕產婦提供專業、全面、系統、連續、安全的護理服務。

2.2完善"產房與病房交接制度與流程"、"新生兒轉運制度及流程"、"催產素引產技術護理流程"、"新生兒窒息復蘇流程"、"產科危急重癥搶救流程"等，建立"產科患者評估與護理記錄單"、"催產素滴注觀察單"等專科表單，定期組織學習培訓考核，每日晨會后提問，不合格者反復指導學習，促使每一個護理人員熟練掌握，在危急重癥搶救工作中做到心中有數，有條不紊。

2.3制定個性化護理目標，落實責任制整體護理

2.3.1準確評估，制定護理計劃對危急重癥孕產婦第一時間進行積極搶救，對產婦進行全面、充分評估，包括病情、安全風險、專科情況、心理狀態，家庭支持、針對疾病特點給予相應的護理措施，并詳細記錄。

2.3.2嚴密觀察病情監測產婦神志、重要器官如心、腦、肺、肝、腎功能，生命體征如體溫心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，必要時進行動脈血壓監測，嚴格記錄24h出入量，熟練掌握各項檢驗指標。加強各管道護理，熟練掌握呼吸道護理、各種引流管護理、靜脈穿刺、動脈血氣抽血、新生兒窒息復蘇、氣管插管等[5]。 2.3.3產科處理產前密切監測胎心音、胎動、宮縮及陰道分泌物情況，為提高胎兒對缺氧的耐受力，可根據醫囑用10%葡萄糖500ML加維生素C2g緩慢滴注，1次/d，5~7d為1個療程。休息3d后可重復。間歇吸氧，特別對胎盤功能減退的孕婦。選擇適當的時間用引產或剖宮產終止妊娠，對需終止妊娠而胎兒成熟度較差者，可于終止妊娠前用腎上腺皮質激素促進肺表面活性物質的形成和釋放，促進胎兒肺成熟，可預防新生兒呼吸窘迫綜合征。產時密切觀察胎心變化，給予吸氧。盡量少用麻醉鎮靜藥物，避免加重胎兒缺氧。從陰道分娩者應盡量縮短第二產程，如有胎兒窘迫的癥狀和體征時應及早結束分娩，并做好新生兒的搶救準備。高危兒加強產時產后的監護[6]。產后觀察產婦子宮收縮、傷口、陰道流血情況[7]。同時觀察治療及護理效果，有無并發癥發生，及時正確記錄。如有異常及時報告與處理。

2.3.4檢查及治療配合認真執行醫囑并配合處理。為妊娠合并糖尿病孕婦做好血糖測定，正確留置血、尿標本等；對妊娠合并心臟病者按醫囑給予洋地黃內藥物，做好用藥觀察；間歇吸氧；宮內發育遲緩者給予靜脈治療；前置胎盤患者做好輸血、輸液準備；如需人工破膜、陰道檢查、剖宮產術應做好用物準備及配合工作；同時做好新生兒的搶救準備與配合。工作中嚴格落實各項診療護理規范，認真、正確執行醫囑，嚴格落實查對制度，搶救執行口頭醫囑時要復述無誤，有疑問的醫囑需核實后方可執行，對新技術及新治療要熟悉操作說明，保證落實正確無誤。

2.3.5飲食護理治療期間應少量多餐，飲食應盡量做到多樣化，宜低動物脂肪、低糖，多食易消化的食物以及維生素含量豐富的新鮮水果、蔬菜等食品，不吃陳舊變質或刺激性強、產氣碳酸飲料等食物，避免熏、烤、腌泡、油炸、過咸的食品，主食粗細糧搭配，以保證營養平衡，防止腹脹、腹瀉和便秘。

2.3.6實施個性化的健康宣教危急重癥孕產婦常常表現為焦慮，恐懼[8]，對病情不理解，護理人員陪伴在孕產婦身旁，針對孕產婦的年齡、心理狀態、文化程度的不同給予安慰、關心、溝通及不同程度的教育解釋，使其進一步了解病情，知曉各種治療護理措施的目的，及時提供病情好轉的信息，放松心情，增加安全感，增強疾病治愈的信心。同時鼓勵孕產婦及家屬提出問題，加強雙方的信息溝通[9]，并將孕產婦關心的內容進行討論，讓其從中接受健康教育知識，提高自我護理的能力[10]。

3討論

雖然產科危急重癥治療在國內外已有多年臨床應用歷史，但運用系統化，有策略的護理模式來管理產科危重癥患者在國內大部分醫院開展不足或不規范。危重癥患者病情復雜多變，護士是最早最直接獲得患者第一手資料的人。現在臨床上部分護士對危重癥認識和評估不足，物質、設備、人員準備不充分，搶救技能欠缺，危重癥觀察、監測、記錄不全，措施不到位，交接班不夠仔細，與醫生之間的溝通不夠，心理護理、基礎護理落實不到位，工作中常出現一些不規范行為，護理工作質量不高，因此影響孕產婦及圍產兒救治效果。

參考文獻：

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：208.

[2]劉芳，陳紅玲，姜廣榮，金玉華，等.團隊急救模式用于失血性休克產婦救治效果探討[J].護理學雜志2013，28（10）：15-16.

[3]Hazinsi M F.2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南［S］.陸一鳴，編譯.美國心臟協會，2010：3-12.

[4]黃艷儀，王沂峰，黃東健.婦產科危急重癥救治[M].北京：人民衛生出版社，2011:118.

[5]樊正碧.產科危急重癥的搶救實施及護理體會[J].現代醫藥衛生2005，21（18）:2507-2508.

[6]鄭修霞，夏海鷗.婦產科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2003：93.

[7]王淑貞.實用婦產科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：1005.

[8]鄭修霞，安力彬，顧平.婦產科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2007：2-3.