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篇1

1臨床資料

2008年1月—2010年1月，在我科門診或住院治療老年BPPV 患者131 例，其中女83例，男48例，年齡60～82歲，平均68歲，病程1天～5年，平均1.5年。均符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2007 年的BPPV 診斷標準[4]:①頭部運動到某一特定位置出現短暫眩暈的病史;②Dix-Hallpike 試驗陽性為后或上半規管BPPV;滾轉試驗陽性為水平半規管BPPV)，且具有短潛伏期(

2治療方法

垂直半規管(后半規管和上半規管)BPPV118例，采取Epley耳石復位法：①患者坐于治療臺上，在治療者幫助下迅速取仰臥頭懸位(頭超出床沿并下垂30度)，并向患側扭轉45度，保持頭位2～3min;②頭逐漸轉正，繼續向健側偏45度，保持頭位2～3min;③將患者頭部連同身體向健側翻轉，使其側臥于治療臺。頭部偏離仰臥位135度。保持頭位1～2min，整個轉頭過程應緩慢、輕柔，不少于1min。保持該頭位扶患者緩慢坐起，頭轉正并前傾20度，使管石回歸橢圓囊。水平半規管BPPV13例采用Barbecue翻滾法：患者在治療者幫助下由坐位迅速平臥，頭向健側扭轉90度，再使頭和身體向健側翻轉90度(鼻尖朝下)，繼續朝健側方向翻轉90度，然后再向健側方向翻轉90度回到仰臥位為一個治療循環。上述各步驟頭位轉換過程要求迅速。變位后頭位保持不變，直至眩暈消失30～60s后再進行下一步驟。在治療中此法可以重復進行，直至眩暈及眼震消失。1次治療無效，間隔7～10天重復治療，重復3次以上無效者采用其它方法治療。

3治療結果

3.1療效標準分別在治療后1、3、7、14、30天對患者進行療效評估:①痊愈: 眩暈消失，Dix-Hallpike 試驗或旋轉試驗陰性;②改善:仍有眩暈，但每日發作次數較治療前減少>50%，或雖無眩暈，但存在不等程度的頭昏、不平衡感，或Dix-Hallpike試驗或旋轉試驗誘發眼震持續時間縮短;③無效:治療前后眩暈發作無明顯變化。痊愈和改善均為有效。

3.2結果131例中，痊愈86例，改善30例，無效15例，總有效率88.5%。

Epley復位法和Barbecue翻滾法的療效見表1。

3.3療效與病程的關系見表2。

3.3療效與年齡的關系見表3。

3.4療效與并發癥的關系見表4。表1兩種復位手法治療療效比較表2BPPV復位療效與病程的關系表3BPPV復位療效與年齡的關系表4BPPV復位療效與并發癥的關系

4討論

BPPV的發病機制目前主要是半規管結石學說，一般認為內耳缺血導致橢圓囊斑老化變薄，附在其上的耳石脫落，導致耳石進入半規管或壺腹嵴，當頭位移至激發位時，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動形成離壺腹內淋巴流，使嵴頂產生移位而引起眩暈及眼震。老年人BPPV以女性多見，占73%，受累部位常見于后半規管，雖然BPPV有自限性，但由于老年人行動不便且男性患者起夜較多，夜間起床后出現眩暈癥狀，易發生跌倒而致骨折，晨起發作時會造成一過性的血壓升高，有腦血管意外可能。老年BPPV的診斷主要依據病史、體格檢查和頭部變位試驗出現眩暈和眼震，不需要很多前庭實驗室檢查，最重要的是仔細觀察眼震。盡管在Dix-Hallpike 檢查和手法復位治療中很少有不良反應，但由于手法治療中可能會誘發患者眩暈發作，檢查治療前要充分向患者解釋清楚，避免緊張引起血壓突然升高。另外Dix-Hallpike 檢查和手法復位會使頸部受到扭曲和牽拉，造成肌肉軟組織的勞損，檢查和治療時手法要輕柔，用力得當[5]。老年人常合并許多慢性疾病，如果老年人伴有單側聽力下降、耳鳴、復視，眩暈持續時間大于1min 等不能單純用BPPV 解釋，需行頭顱MRI等相關輔助檢查，除外其他疾病。如第四腦室腫瘤患者的頭暈亦呈波動性，表現為間斷發作，可由頭位及的變動而誘發，與BPPV的臨床表現類似。若此類患者進行手法復位可出現第四腦室底諸神經核如前庭功能受刺激，而產生相應的臨床癥狀，如劇烈眩暈、頭痛、嘔吐、復視、眼球震顫及生命體征的改變即Bruns(布倫斯)綜合征等，甚至發生昏迷。但該患者常保持一種特殊的姿勢，即所謂的強迫性頭位，有助與BPPV鑒別。故老年BPPV患者建議常規頭顱MR檢查。

美國神經病學會于2008年提出BPPV臨床治療指南中[3]，對耳石復位法(CRP)治療各年齡段的PSC-BPPV進行A級推薦，Semont復位法得到C級推薦，而翻轉復位法治療HSC-BPPV及CRP術后的限制未得到推薦。同時，指南也不推薦將藥物治療作為BPPV的常規治療方法，手術治療BPPV的有效性尚缺乏證據支持。在國內，耳石復位法治療BPPV也已經被廣泛接受。

本研究發現年齡、疾病病程的長短、相關糖尿病、腦血管病等合并癥明顯影響著患者手法康復的有效率，尤其在高齡、長期慢性遷延性及多種合并癥時療效欠佳，這就為我們臨床診斷及資料提出新的要求，臨床上如何盡早診斷出BPPV，以及在配合手法資料基礎上的其他多種治療手段將是我們進一步研究的重點。BPPV是預后良好的自限性疾病，但很多老年患者的癥狀持續數周至數月后方可自行緩解。由于耳石復位法的操作可誘發眩暈發作，對于有嚴重心血管疾病者、嚴重頸椎病者、頸動脈狹窄者，應慎用或禁用。

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篇2

眩暈為臨床常見的一種綜合征，是由于人體對空間定位障礙而引起的一種運動幻覺或者錯覺，是平衡障礙在患者大腦皮層內產生的主觀反映[1]。在國內眩暈病患病率為0.5%。眩暈是一種多發的常見疾病，常常表現為視物旋轉，自身旋轉、漂浮感等，有時還伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動不定等癥狀，有的患者伴有神經系統定位體征[2]。它涉及到多個學科領域，并且該病的診斷與治療一直困惑著臨床醫生，但又是臨床醫生比較感興趣的研究課題。筆者對眩暈癥的診斷及治療進展做一綜述。

1　眩暈癥的病因分型

根據病因及病變部位一般分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，以內耳為界前庭性眩暈進一步又分為周圍性眩暈和中樞性眩暈[3]。

1.1　前庭性眩暈　前庭性眩暈指小腦、大腦前庭中樞、內耳前庭感受器、前庭神經、前庭神經核及其聯系的纖維等受到損害引起的眩暈，一般伴有自主神經反應及眼球震顫等癥狀。中樞性眩暈是前庭神經顱內段、前庭神經核及其核上纖維、小腦、大腦皮質前庭代表區等部位病變引起的眩暈。臨床上常見的疾病有腦梗死、腦腫瘤及椎-基底動脈供血不足等。周圍性眩暈主要是內耳前庭至前庭神經顱外段病變引起的，常見的疾病有前庭神經炎、梅尼埃病、迷路炎、聽神經瘤及性眩暈等。

1.2　非前庭性眩暈　非前庭性眩暈是指病變部位不在前庭，其為全身各系統的疾病引起，也可由眼部疾病引起，如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性視力障礙等，其他系統疾病以心血管疾病、代謝中毒、感染、神經官能癥等引起的眩暈比較常見。

2　眩暈癥的診斷

眩暈是人本身一種感覺障礙，醫生單憑患者的主訴癥狀是不能定位診斷的，需仔細詢問有無其他伴隨癥狀以及其他疾病，必要時做一些輔助檢查。診斷時，應確定是前庭性還是非前庭性的，前庭性系統病變引起的眩暈還應區分是周圍性還是中樞性的眩暈。如是中樞性的眩暈，還要做一些輔助檢查分清是哪一部位的病變。專科檢查注意耳道有無病變，如果耳道正常，需關注神經系統、血液系統和心血管系統的檢查。

2.1　中樞性眩暈　中樞性眩暈臨床表現為眩暈較輕，可忍受，發作時持續時間長，為旋轉性，與頭部運動及改變無關。眼球震顫粗大，可以是水平型、旋轉型，眼震方向與病灶側方向不一致。垂直性震顫是腦干前庭神經核受損所特有的表現，中樞性眩暈一般無耳鳴及聽力下降的癥狀，但當椎基底動脈供血不足累及內聽動脈時，患者除了眩暈還可能伴有程度較輕的耳聾、耳鳴癥狀。其他伴隨癥狀如惡心、嘔吐，面色蒼白等自主神經癥狀也比較輕。

周圍性眩暈的臨床表現為起病急，常呈發作性，眩暈發作時間較短，發作時間不規律。有的患者呈慢性過程，但由于患者自身代償作用，持續時間不超過數天或數周。眩暈發作時患者感覺旋轉比較劇烈，一般感覺物體旋轉或者自身旋轉，常訴旋轉呈上下左右搖晃，改變可使眩暈明顯加重。眼球震顫與眩暈程度一致，特點是幅度小，為水平或者水平旋轉性的震顫。眩暈發作時可伴有惡心、嘔吐等自主神經紊亂的癥狀。

2.2　輔助檢查

2.2.1　聽力學檢查　（1）純音聽閾測試，主要判斷聽力下降的性質。聽力損害的程度按照WHO聽力損害分級標準[4]進行判斷，計算患者雙耳氣導0.5、1、2、4 kHz的平均閾值。具體如下：輕度聽力障礙：26~40 dB HL；中度：41~60 dB HL；重度：61~80 dB HL；極重度：>80 dB HL。（2）聽性腦干反應（ABR），高刺激的聽性腦干反應為內耳供血情況提供參考。如出現ABRⅠ-V波間期延長且雙側差值超過0.4 ms或者ABR晚期波缺失可以作為診斷蝸后病變的指征[5]。（3）耳蝸電圖（ECochG）：－SP/AP值增加≥0.4為內淋巴積水的敏感參數。

2.2.2　前庭功能相關檢查　臨床上常用的有位置試驗、變位試驗、旋轉試驗以及凝視動眼試驗、靜態姿勢描記法以及前庭誘發肌源性電位（VEMP）和主觀垂直視覺（SVV）等。近年來，臨床上采用的靜態姿勢描記法是對前庭系統、視覺系統和本體感覺系統的一種新的定位定性診斷方法[6]。VEMP是一種檢查球囊-丘腦反射通路的方法。主觀垂直視覺檢查是針對橢圓囊病變的一種主觀檢查，在鑒別前庭外周與前庭中樞病變、眼動病變，眼球偏斜反應以及滑車神經麻痹中有重要意義[7]。周圍性眩暈前庭功能試驗往往是異常的，而中樞性眩暈一般比較正常。

2.2.3　影像學檢查　常見的影像學檢查有經顱多普勒檢查（TCD），核磁共振、磁共振血管成像及內耳水成像等。近年來，三維螺旋CT血管成像（SCTA）是臨床比較常用且發展迅速的非創性血管成像技術，他能準確顯示病變部位、狹窄的原因及性質等[8-9]。對于骨質退變增生引起的橫突孔狹窄導致的頸性眩暈CT檢查有很重要的診斷價值。Seemann等[10]對經TCD檢查椎動脈和頸動脈有病變及異常的15例患者進行SCTA和DSA檢查，發現二者檢查結果一致。

3　眩暈癥的治療方法

3.1　急性發作的治療方法　眩暈急性發作并且病因尚未明確時，囑患者絕對臥床休息，避免聲光刺激，減少頭部運動，同時限制鹽和水的攝入，解除精神緊張因素。在治療的過程中應根據患者病情給予鎮靜藥、擴血管藥及營養神經的藥物。目前臨床常用的血管擴張劑有培他司汀、氟桂利嗪、銀杏葉制劑等。等患者病情穩定后再做詳細檢查，進一步查找病因。

3.2　病因治療　當眩暈癥已經明確病因時，應針對病因進行治療。

3.2.1　梅尼埃病　雖然病因尚未明確，但主要的病理特征是膜迷路積水，應用脫水劑脫水治療。藥物治療無明顯效果者，則建議行外科手術治療。常用的手術方式有顱中窩的前庭神經切除術、第8對顱神經切除術、交感神經破壞術、內淋巴囊減壓引流術等。

3.2.2　前庭神經元炎　經研究發現，前庭神經節隱匿的單純皰疹病毒被激活是其主要的發病原因，前庭神經炎是一側前庭的不完全受損，損傷只累及感受水平半規管和上半規管運動的前庭上神經[11]。應用糖皮質激素；嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復訓練[12-14]。

3.2.3　顱內病變　主要包括顱內腫瘤、囊腫、寄生蟲、腦梗死等，根據超聲、TCD、MRA可明確診斷，當影響前庭神經系統時可進行外科手術治療[15-16]。

3.2.4　頸內動脈顱外段供血不足　見于頸椎退行性變、外傷，根據TCD、MRA、SCTA、DSA、血流變檢查有助明確診斷，一般采用局部按摩、理療、頸椎牽引、頸背肌功能鍛煉等治療；有寰樞椎半脫位者，可行手法復位，制動外固定；有頸椎不穩者及骨折脫位者，導致椎間盤突出壓迫椎動脈，此時可行前路或后路減壓內固定手術；寰樞鉤環壓迫椎動脈，筆者建議行后路鉤環切除術。

3.2.5　感染　由感染疾病引起的患者，常伴有發熱等全身炎癥反應，腦脊液檢查時確診依據，根據病原學結果給予抗感染治療。

3.2.6　藥物中毒　 有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭通路而出現眩暈。如長期應用苯妥英鈉可致小腦變性，長期接觸重金屬可損害耳蝸、前庭及小腦。有機溶劑苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦。酒精中毒出現的共濟失調是半規管和小腦可逆性損害的結果[17-18]。主要的治療手段是脫離環境或者停止用藥，積極采取對癥治療。

3.3　心理治療　有時發現患者的眩暈癥是由于心理問題造成的，這時要采取積極的心理治療，請心理醫生協助治療，消除患者焦慮、抑郁癥狀，必要時給予帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。

3.4　前庭康復訓練　主要針對前庭功能低下或喪失的患者，常規治療無效時推薦采用前庭康復療法。例如使用潛在刺激、交替眼球運動反應和頭-眼聯合運動等方法。目的是通過訓練，重建視覺、本體感覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能，減少振動幻覺。

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