導語：如何才能寫好一篇定點醫保財務管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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隨著醫療保險覆蓋面擴大速度快速增加，定點醫院醫保財務管理日趨引人重視。醫保財務管理直接關系到參保人的利益，關系到定點醫院的利益。對醫保財務管理在醫保運行中的狀況進行總結分析，可為醫保財務管理制度標準更加完善、更加科學提供參考。

一、醫保財務管理內容

1、完成醫院與參保人結算 醫院醫保財務結算分為院內部分和院外部分，院內主要是完成醫保患者結算，院外完成醫院與社保的結算。我院從2001年至2004年醫保結算全部是手工進行的。醫保財務人員對每個參保人的住院費用明細嚴格審核，按照遼寧省醫保三大目錄和市政府規定的報銷比例和計算公式給參保人結算住院費用。2005年后實行微機管理以來，大大提高了醫院與醫保患者結算速率，方便了參保職工，做到出院即時結算。因全民醫保進程加快，來院就醫住院人次量每年都呈大幅度上升趨勢，我院2002年度住院醫保結算僅187人次，2010年度住院結算2989人次，同時醫保改革，醫保政策規定也隨之不斷調整，不斷完善細化，比如從大部分人次結算轉為增加到400多個單病種結算，促使醫保財務管理具體業務也開始變得復雜起來。新參保人員在沒有醫保卡情況下住院還是手工結算，也加大了醫保財務管理工作量。

2、完成定點醫院與社保（醫保局）結算 醫院與社保結算最終目的是為得到為患者提供優質服務并支付醫保償付額（報銷費用）后社保給醫院回撥款。盡管社保是按照政策及協議規定給醫院撥款，由于社保是按當月定點醫院發生的人次結算定額人頭數、每個單病種定額人頭數總額減去扣款后再撥款，而醫院支付患者醫保償付額，是按省三大目錄項目甲乙丙類、市政府規定報銷比例結算的，因此，社保撥款數額和醫院給醫保患者報銷數額是不會相等的。為保證醫院利益，醫院醫保財務人員，必須持實事求是、認真嚴謹、負責的態度，做到科學作表報社保。

為完成醫院與社保結算，醫保財務人員，每天要作以下工作：（1）審核病志及住院明細，是否合理檢查合理用藥合理收費，病種及項目是否為醫保范疇；（2）作月份住院費用明細表，表內項目要齊全，數字準確、病種診斷正規，從醫保卡號、姓名性別、診斷、入出院時間、天數、住院總費用到統籌報銷額之前的醫院登記信息，可以通過電腦直接抄錄；（3）作表第二步，該表中有些項目從電腦中不是在同一頁出現的，有的網絡中不存在，比如，社保給予的單病種結算標準，職別、單位名稱、自負費用、壽險賠付額等，這就要求財務人員通過手工分類，手工計算后再填寫，統籌申報額必須準確按照社保人次結算撥款額、單病種結算撥款額填寫，當月發生N個單病種就填寫N個統籌申報額；（4）要將城市居民醫保和城鎮職工醫保按表1形式分別作表；（5）將部分職工醫保和城居保手工結算的同樣分別作明細報表連同收據及相關資料一并報社保；（6）特殊報表，包括疑難病厲申報，使用衛材費用申報；（7）遺留問題報表，因某種原因，社保拒付款或扣款醫院通過與社保勾通、談判，拿出合理證據，爭取補撥款。（8）將以上各類明細表及社保要求提取的資料按時報送社保。

3、社保撥款后再歸納分賬統計 完成醫院與社保結算后，醫院醫保財務還沒結束，要對撥款審批內容與申報表對照，作社保撥款登記報院財務科記賬，還要對當月每個病種再作統計，把社保撥款和醫院支付患者報銷費按病種對照，此表能直接反映出醫院在醫保運行中盈虧情況。上報院領導，為醫院加強醫保管理和社保調整決策提供可參考性的科學的統計資料。此表比填寫上報明細表1還要繁瑣，源于社保撥款把多種結算方式一同撥款，給醫院財務人員對社保回撥款按城居保、職工醫保及不同病種為主體的具體撥款額分帳對照統計帶來困難。

4、解答財務咨詢 總有參保人對醫院醫保支付醫保償付提出疑問或不理解，醫保財務人員及醫保辦其他管理人員總是根據醫保政策規定給予耐心合理解釋。

二、現狀分析

1、社保與定點醫院的結算方式和定點醫院與參保人的結算方式不對等。定點醫院與參保人的醫保結算，整個運行過程是成功的，尤其是在實行微機管理以來更加方便快捷，實現了即時完成結算。而醫院與社保結算相比之下顯得繁瑣。從保險業務角度上看，醫療保險受益者是參保人，不是醫院，醫院是政府和醫保經辦機構認定的受委托方，當定點醫院依照雙方協議完成與參保人的醫保結算、并墊付醫保報銷費用后，最關心的是社保回撥款。社保在不同繳費基數參保人群分配醫保償付比例上、在實行單病種、疑難病及衛材撥付款等諸方面，采取不同結算標準，結算方式也隨之細化，更加科學，對減少醫保基金風險是肯定的。醫保結算方式越細化越能有望實現縮小社保撥款額和醫院墊付報銷費用額的差額趨于相對平衡。但完善和細化也會給醫保財務管理具體操作帶來繁瑣，政府和醫保經辦機構如果能夠通過微機網絡系統升級或出臺統一規范措施，力爭達到結算方式制度標準化同時簡化操作提高結算速率，是雙方醫保財務管理人員所期待的。

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關鍵詞：醫療保險基金；財務管理；保險費用

依照國家相關法律法規，社會保障機構可向企事業單位及其員工收繳醫療保險基金，這部分基金往往屬于專項管理的范疇，在對保險基金進行管理時，要由保險機構管理和組織，能夠為參保人提供基礎醫療保障，并將其用于醫療費用的償付。從構成形態上來看，保險基金具有一定后備性質，其主要形態以貨幣形式體現。例如，基金籌集方式、醫療活動付費模模式等。在實際工作中，醫療保險基金財務管理存在一定問題，需要對其進行有效解決，從而為醫療保險基金管理創造便利條件。

一、醫療保險基金運行狀況

(一)參保率逐漸提高

現階段，我國大部分地區社會保障體系構建均以城鎮職工基礎醫療保障系統作為引導，很多種類就職人員均被覆蓋，同時也包括企事業眾多離退休人員。例如，在很多中小城市，城鎮居民參保率達到90%以上。

(二)醫療保險基金運行高效

以我區醫療保險基金運行情況為例，2015年職工醫療保險住院人次達到1萬左右，在大病救助上也有所增加，住院率接近14%。在住院費用方面，人均水平不斷提高，達到8000余元，參保人自付比例約為29%。而在城鎮居民醫療保險門診及住院上，首次突破3萬人次。在這種情況下，醫療保障水平明顯提高。

二、醫療保險基金財務管理的難點

(一)醫療保險基金財務核算基礎匱乏

以當前醫療保險財務核算的具體實施情況來看，現階段在開展保險基金財務核算過程中，需要相關軟件系統的有效幫助。但是，由于核算軟件通常需要在獨立環境中進行操控，與醫療保險相關業務失去聯系，導致系統前臺數據無法進行共享[1]。醫療保險財務數據處理工作依然采用人工輸入方法，然后通過核算軟件對數據進行收集、匯總，此種核算方法不僅影響到數據處理的準確性，同時能夠顯著增加相關工作人員的勞動強度，進而造成基金財務管理相關數據錯誤。上述情況的廣泛存在，對醫療保險基金財務核算工作的順利開展產生嚴重制約。

(二)醫療保險基金管理制度構建不夠完善

目前，在醫療保險缺乏相關財務管理制度的前提下，不同地區的醫療單位，在對醫療保險的掌控上，缺少相關規章制度是約束，每家醫療單位對醫療保險的執行標準都存在著不小差別，在相同參保條件下，每家醫療單位對病患的態度是完全不一樣，使參加醫療保險的人群產生了很大的誤解，并使其受到嚴重的經濟損失，導致廣大人民群眾對醫療保險失去信心。然而，有些醫療單位完全無視醫療保險的規章制度，在他們看來只要是能夠給自己帶來利益，完全任由參加醫保人員通過醫保基金購買任何藥品。

(三)財務監督職能逐漸被弱化

按照我國相關法律的規定，從事會計行業工作人員日常主要工作是對財務進行嚴格的核算與監督，目前保險行業財務會計只負責基礎核算、記賬、付款等工作，這種情況會使會計工作與出納工作發生重合，不僅影響辦公效率，同時也浪費時間，致使財務管理無法正常發揮監督與審計職能。即便會計審核，大部分也是在事后進行審核工作，在醫療保險行業本身存在特殊性的情況下，若財務人員執行事后審核，無法從根本上對審核費用的有效性進行合理的判斷，正是由于財務監督職能的弱化，導致費用審核方面頻頻出現漏洞[2]。

(四)財務管理未發揮相關作用

由于現階段缺乏相關的醫療保險基金管理人才，加之受到地域的限制，一般的區縣城市通常都是有兩到三名財務管理人員對醫療、工傷、居民等多項保險財務進行管理。隨著我國經濟不斷發展，人民生活水平逐漸提升，參加保險的人數日益增加，結合各種不同的因素，導致財務人員每天大部分工作精力都用于記賬、算賬、制作報表等基礎工作上，從而沒有更多的時間和精力去對財務基金運進行嚴格的監督與控制，也沒能及時做好相應的風險規避工作，使其財務人員在日常工作中沒能起到相關的分析和管理作用。

三、醫療保險基金財務管理優化對策

(一)強化基礎核算工作，提高核算自動化水平

實踐經驗表明，財務核算系統即使能夠達到獨立運行，但是其仍然無法進一步緩解財務人員日常工作壓力，加之數據錄入、數據處理等煩瑣工作，一定程度上會加重工作負擔，降低工作效率。為切實解決這種現狀，應對相關核算軟件系統進行優化，利用技術改造、系統升級等功能，逐步時間線其與前臺數據的有效連接，從而實現數據實時共享。同時，對軟件系統性能進行檢測，發現問題及時進行整改，保證入口端、出口端相關數據的準確性與安全性。充分利用計算機系統及網絡系統，對數據進行自由轉換，并將數據傳輸情況自動反饋給前臺系統，方便記帳。在進行各項收入、支出情況核算時，要對其進行匯總和處理，利用軟件系統進行生成，有效替代手工數據錄入方法，進而不斷提高財務管理質量。我區醫療保險審批報銷一體化軟件技術為自行開發，能夠實現全區醫療保險計算機管理網絡化、自動化需求，部分醫療保險業務相關數據能夠直接通過軟件生成財務憑證，使財務數據更加真實、完整、準確。

(二)完善財務管理制度，保證醫療保險基金運行安全

嚴格按照《社會保險基金財務制度》中相關規定，結合《社會保險基金會計制度》內容，對醫療保險基金管理工作內涵進行不斷明確。同時，要在實際工作中充分兼顧到醫保基金財務管理工作的實際需要，制定行之有效的財務管理制度，在財務管理制度中對核算方法、財務制度、人員管理辦法等內容進行進一步確定。要求全體工作人員嚴格按照制度執行相關工作，對財務管理人員崗位權限進行規定，事具體工作責任落實到個人。此外，要建立相對完善的內部控制制度，針對重點崗位，要采取輪換制度，并推行責任分離制度，形成一切按規章制度辦事的良好工作氛圍。切實提高財務管理人員的法律意識，并對其綜合素質、能力進行有效提升。建立授權審批制度，有效遏制違法違規現象。

(三)發揮內部審計作用，提高監督管理職能

對內部審計制度進行建立，并在實際工作中對其不斷進行深化。根據審計制度相關要求，對會計憑證、銀行賬戶等情況進行定期核查，確保賬實一致。對醫療保險基金相關支付業務進行明確，監督支付狀況，并在此基礎上對報銷、支付、結算等情況進行核實。針對醫保經辦環節，重點對其進行控制，并重視其薄弱環節。為此，要制定詳細的內部審計計劃，獨一各個職能部門業務開展情況進行監督，并定期對其合理性進行詳細檢查。在實際工作中，要對參保單位、個人的繳費基數進行稽查，同時對定點合作醫院的相關執行數據進行審查。通過對相關業務流程進行不斷規范，并有效落實內部審計職能，逐漸形成監督、制約與管理相互制衡的工作機制。只有充分做好上述工作，才能保證醫療保險基金財務支付的合理性，為單位財務管理及數據核算工作提供便利條件。

(四)切實履行應有職能，提高財務管理實際效率

保險基金財務管理工作，不僅能夠對基金管理情況進行分析，同時還能有效發揮基金支付預警作用，并對基金用途進行監測。醫療保險基金正常運行過程中，財務管理能夠進行預算、結算、資金籌集、結算支付、決算，因此在開展相關工作時，要對基金基本運行狀況進行監督，保證其完整性及準確性。充分利用多種財務資料，對各項指標進行分析，從而準確監測醫保基金相關狀態，并明確其主要走向。針對運行過程中的異常狀況，要及時開展預警。如，對基金支出重點項目(住院特殊疾病、門診嚴重疾病等)進行監測，并對專項支出情況進行了解。而對于基金運行相關指標，則要對其主要變化趨勢進行掌握，及時發現紕漏及比較隱匿的問題，并提出針對性較強的解決對策，有效分散基金財務管理風險，確保醫療保險基金穩定、安全、高效運行。

四、結束語

綜上所述，醫療保險基金作為專項基金，在征收上具有一定的強制性，是現階段我國醫療保障體制運行的物質保障。在實際工作中，要不斷對相關工作機制進行完善，建立職能相對完整的財務管理制度，并在此基礎上強化監督審計管理，深化內部控制，從而建立更加規范的財務管理體系，保證醫療保險基金安全運行，顯著提高基金運行抗風險能力。

作者:莊小芹 單位:連云港市贛榆區社會醫療保險管理處

參考文獻：

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［關鍵詞］基本醫療保險；財務審核；征繳

引言

我國基本醫療保險制度自改革試點推行直至全面落實，已經歷10余年時間，在改革過程中，基礎醫療保險事業處于高速發展的狀態。現階段，基本醫療保險應如何管理以及發展也一直是人們關注的重點，特別是基本醫療保險財務監督問題突出。面對新的形勢以及新的要求，基礎醫療保險管理期間財務審核必須貫徹相應的原則，明確重點，保證基金的穩定性以及安全性。因此，如何強化財務審核便成為基本醫療保險推行的重中之重。

1基礎醫療保險征繳與財務審核

1.1征繳程序中應征基金流失的關鍵原因與形式

基本醫療保險制度得以正常運營以及健康發展的基礎是及時且按量征繳基本醫療保險費，然而就目前而言，征繳流程中，基本醫療保險流失現象并不少見，主要形式與原因如下。第一，工資基礎上報不合理。基本醫療保險是將繳費單位所上報的在職員工工資總數作為基礎，依照7%的比例收取保險費用。但是，大部分企業出于企業自身經營利益的考慮，通常情況下，存在不同程度少報工資數量的現象，甚至有企業存在瞞報工資基數的現象。第二，“單基數”征繳基本醫療保險費用。所謂單基數繳費指僅為在職人員繳納基本醫療保險費用，但退休人員與在職人員享有相同的基本醫療保險待遇，使許多企業借助參保的機會帶領集團中全部退休人員享有醫保待遇的現象產生。第三，企業在改革、轉型以及發展期間，企業在職人員角色也會產生相應變化，或企業職工會出現較大變動，進而產生斷保期，應征基金也會隨之出現流失現象。

1.2建立健全征繳政策，強化財務審核工作

基本醫療保險征繳工作一直受到有關部門的關注，政府經辦人員以及財務人員應共同采取更為有力的方案，以持續加強關于財務審核的關鍵作用，提高繳費基數以及征稅率，具體可采用如下方式。第一，強化關于工資基數的稽查。基本醫療保險是按照一定比例，以職員工工資總數為基礎所繳納的稅款。而實務工作之中，不乏企業為了自身利益少報，甚至瞞報工資總額的現象，以此縮減企業在該方面投入的成本。因此，稽查工資基數是征繳工作能否順利開展的重點。為了顯著提高稽查效率，建議有關部門可采用如下措施：其一，要求年底參保的企業需要積極主動上報單位上一年度工資總額度，以便為醫保局次年計算繳費數量提供參考；其二，征繳經辦人員需要同審核人員一同前往企業進行稽查，單年稽查面應不少于1/3，而針對重點企業需要予以重點審核，同時單位人事管理部門簽立的勞動合同、工資表以及財務憑證等應予以嚴格審核；其三，依法針對違規企業予以處理，針對直接負責人應采用《社會保險征繳條例》予以處罰，同時把稽查結果列入下年度工資審核工作之內，以此加強審核工作，實現上報核查行為的標準化。第二，強化政策宣傳。明晰單位醫保專管人員的責任，明晰“工資基數”的計算范圍。第三，針對開展企業改革或是出現在職員工變動的企業，需要進一步健全繳費政策，為其繳費提供參考。而征繳經辦人員以及財務人員在面臨目前變化的狀況下，應指導企業持續地繳納費用，同時增加基金征繳率。其一，嘗試將企業的分流人才匯集在人才交流中心予以統一的管控；其二，針對未到退休年齡但已經退休的人員，為其補繳基礎醫療保險費用；其三，參保企業退休人員同在職人員之間比例為30%或以上，超出的部分需要補繳相應的費用。

2強化財務審核以及監督管理的效果

基于我國經濟水平的持續提升以及醫保事業的持續發展，政府力求實現全民參與保險的目標。如今，因為保險類別數量顯著增加，定點醫院數量也隨之增加，導致騙保行為屢見不鮮，為基本醫療保險增加了工作難度。因此，企業需要強化財務審核、監管的強度，避免不同類型非法騙保行為，以健全醫療基金的管理制度，具體可采用如下措施。第一，醫療機構必須自發建立并健全財務管理制度，必須監管醫療保險經辦機構財務審批以及核查工作中的收入與支出程序。第二，不斷提升財務審核工作相關人員自身專業能力以及工作水平。財務有關人員個人工作能力與財務審核工作水平之間有密切關系。財務人員工作能力高，便能夠在第一時間查明其中存在的問題，并尋找相應的處理方案，精確把控財務審核的未來方向，以便財務審核工作可以滿足醫保事業的發展趨勢。第三，企業需要強化關于收支均衡的管控工作，財務審核也需要從整體出發針對不同類型有關信息數據予以精確把握以及計算，從而為管理人員以及企業決策人員的決策制定提供必要的數據參考與支持，以保證決策的正確性與合理性。第四，設定科學的醫保征繳率。醫保局不僅需要確基金收入與支出基本保持平衡，同時也需要確保企業繳納金額處于相對合理范圍中，需要綜合計算征繳率。這不僅屬于基礎工作，同時也是具有較強政策性的活動，所以財務人員需要保證工作開展得有理有據，在確保征繳基金足夠且科學的基礎上，結合本地居民日工資平均值，設定科學的醫療保險費用繳納比例，以此實現醫療保險基金收支平衡，減輕企業承受的經濟負擔。

3強化基本醫療保險支出環節的財務核查

3.1強化計算機信息數據的開發以及維護

醫保局各項工作應積極引入信息化技術，通過計算機技術與信息化技術的運用，提高醫保局財務審核人工作的效率，保證財務核算的質量，具體可采用如下措施。第一，將3個目錄引入計算機醫保網絡系統內，同時將患者自己支付的比例以及基金支付比例同時也引入其中，病癥分類也引入其中。如此一來，醫保局僅需要利用計算機系統便可完成基金核算基本工作，一方面大幅縮減了企業工作人員工作量；另一方面，顯著提高了醫保局整體工作效率。第二，設定計算機操作流程，建立通過計算機應用軟件予以管理或是利用數據管理制度，同時設計不同崗位的操作權限，以此實現對操作人員的管理。通過上述方案，能夠形成優秀的內部管控，從而保證醫保局業務信息質量。企業通過各個地區醫保局數年的實踐以及醫保系統的持續完善以及升級，使財務人員于基金收支期間可利用醫保網絡開展各項審核工作，不僅可以提高財務審核工作的效率，同時也可保證財務核算的嚴謹性。

3.2住院醫療費用支付期間強化財務審核

財務審核人員在患者及其家屬支付住院醫療費用支付期間尤其需要關注財務審核工作，保證財務結算工作的質量，以實現針對基金的管理，具體可采用如下方式。第一，設定具體的審核憑據，明晰審核工作中的關鍵點。身為醫保局財務審核工作人員，其首要責任是依法行政，然后才是履行審核與執行。因此，財務人員需要先了解崗位涉及的有關法律法規或是條例，具體包括《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》《定點醫療機構考核管理辦法》以及《定點醫療機構醫療服務協議書》等，都可以作為審核的主要憑據。財務審核人員在審核期間，必須掌控如下內容：其一，發票同發票寫作是否真實；其二，藥品、診治項目以及自付比例需要對比目錄以及計算方式予以審核，確保其是否對應；其三，保證費用申報表維持平衡關系；其四，針對醫療機構存在的異常支付費用予以專例審核。第二，需要結合管理及基金收支平衡的原則，精準計算，并確認支付的計算方法。住院醫療費用于基本醫療保險統籌基金中占有較大比重，也至關重要，結算方法同樣是管理基金的難點以及重中之重，是用以均衡醫生、保險以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起財務審核人員的關注，并將其作為管理工作的關鍵，結合當前基金收入與支出狀況，按照“后付制混合結算方法”予以計算。所謂“后付制”指患者在住院期間，僅需要支付自身需要自付的金額，統籌支付的金額則先交由醫療機構進行墊付，之后按月度于規定時間同醫保局之間進行結算。而“混合計算”則指人均費用控制管控依照平均定額予以計算、依照服務內容予以計算以及包干計算。關于藥品費用的管控，則需要依照服務項目費用定額予以計算。該計算方法采用了不同的結算方式，使不同結算方式之間可以實現彼此優勢彌補或彼此結合的相同效果，不僅對醫療結構醫療行為以及所獲取的經濟效益產生一定程度影響，同時也對患者醫療消費活動產生不同程度的影響，借此達到干預統籌基金收入與支出平衡的目的，進而實現對基金的有效管理。通過運用這一結算方法，可以有效縮減基金投入，并縮減人均住院所花費的費用，實現藥品費用比例下降。

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【關鍵詞】醫療保險基金；基金流失；道德風險

一、影響醫保基金支出的因素

（1）參保率低。現階段愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工，而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。（2）老齡化嚴重。中國已經逐漸步人老齡化社會，老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降，身體狀況相對較差，屬于慢性病和危重病高發率人群。一方面，提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少。另一方面，享受醫療保險待遇的人數迅速擴大。據衛生部調查，老年人發病率比青年人要高3至4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%，有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗將大幅度增長。（3）道德風險。在當前醫療管理體制下，一線醫院作為獨立經濟實體，其利益目標偏向于追求經濟效益，忽視其社會公共服務職能。出于經濟利益最大化考慮，醫保定點醫院有意或無意放任醫務人員利用各種手段多用多占甚至騙取醫保基金，導致醫保基金流失嚴重。（4）監管力度不夠。醫保經辦機構監管制度不完善、督促檢查不到位、審核把關不嚴是造成醫保基金流失的重要原因之一。在新的醫療保險制度下，醫療保險管理部門只有在同定點醫療機構和定點零售藥店發生費用結算時，才能得到醫療消費的實際情況，造成了監督管理力度薄弱。其次是醫保信息管理系統建設滯后、監管手段落后等因素也在一定程度上制約了監管效果。還有極少數工作人員，或者不講原則“送人情”導致該扣的沒扣，不該支的支，導致基金人為流失。以上幾方面原因導致的醫療保險基金流失的現象，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足：一是國家財政對醫療保障投入不足，醫院一方面承擔著醫療保障制度的執行義務；另一方面作為獨立市場經濟實體，不能不追求自身的經濟效益。在現行醫療制度下，醫院“以藥養醫”、醫生吃“藥差回扣”的現象難以杜絕。二是群眾對我國現行醫療保障制度的認識不到位，為了眼前的蠅頭小利，置自身和其他全體成員的長遠利益于不顧，違規甚至違法套取國家醫保基金。

二、減少醫療保險基金流失的對策

（1）建立健全相應的法律法規。《社會保險法》已于2011年7月1日正式實施。國家和地方應出臺配套實施細則，對違規套取醫保基金的行為從法律上做出明確的定性，嚴厲制裁“騙保”醫療機構和當事人，增加其違法和犯罪成本。（2）加強對醫療機構的監管。首先，對那些收費過高、服務質量不好，違規操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態管理辦法，促使其嚴格按照規定標準辦事，強化對定點醫療機構的履約考核和年檢制度。其次，要強化對醫務人員的職業道德教育。要有針對性地運用各種形式大力宣傳及倡導良好的醫德醫風，定期對醫務人員進行職業道德培訓。最后，要完善結算辦法，可以將按人頭付費、總額預付和按單病種支付等方式結合起來。調動定點醫療機構的積極性和主動性，促進定點醫療機構在正常獲益的情況下，自覺地控制醫療費用。（3）完善醫保經辦機構管理。首先，對必要的辦公設施和辦公經費、醫保機構專業人員的配置加大資金成本投入，對優秀醫療服務機構及人員進行獎勵。其次，訓練、提高醫保經辦機構隊伍人員專業水平。最后，要完善現有的內部監控制度，健全醫保機構的內部監控機制，同時規范經辦業務工作，完善財務管理制度，優化操作流程。建立崗位之間、業務環節之間相互監督、相互制衡的機制，明確崗位職責，建立責任追究制度，確保內控機制的有效運行。（4）加強醫療保險政策的宣傳力度。醫療保險政策性強、涉及面廣、惠及全民。必須通過多種形式廣泛宣傳，讓醫保政策深入人心，得到全社會的理解和支持。

綜上所述，加強醫保基金支付的內部控制、減少醫保基金不合理支付已是我國非常緊迫并且具有重大現實意義的課題。影響醫療保險基金支出的因素有很多，在現階段我國醫保基金面臨的收不抵支的困境，究其深層次原因在于我國現行醫療保障制度存在的不足，因此我們要從制度入手，切實加強醫療保險的基金支出管理，不斷吸取先進經驗，結合我國實際，在實踐中不斷探索創新，不斷提高基本醫療保障水平，逐步完善我國社會醫療保險事業。

參考文獻

[1]徐家岳．基本醫療保險簡論[M]．上海科學技術文獻出版社，2004

[2]劉娟．全民醫療保險進程中完善基金監管的路徑選擇[J]．中國醫療保險．2010（6）

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關鍵詞：新農合基金 管理風險 應對措施

一、新農合基金管理中存在的風險

（一）新農合基金籌集中存在的風險

新農合基金籌集中存在的風險主要體現在以下兩個方面：第一，重復參保，財政補助資金重復配套。隨著《社保法》和《勞動法》的普及和落實，用工單位給農民工參加了社保和醫保；新農合采用個人、集體和政府多方籌資的方法，參保的人越多，則運行基金越多，因此參加外地醫保的農民工仍在戶籍地參加了新農合，造成重復參保，財政資金重復配套。2014―2015年我縣的職工醫保、居民醫保和新農合重復參保到55680人。第二、部分農民的參保意識不高，參與積極性較低。當前部分農村居民的參保意識很低，一方面是由于政府的宣傳工作不到位，導致許多農村居民無法真正認識到這一制度推行的重要意義，認為參保是用自己的錢方便別人，另一方面是由于部分農民存在著僥幸心理，認為自己生病的幾率很小，因此不愿意參保，還有一方面部分農民因在就診補償方面沒有達到他的預期，對新農合存在不正確認識，不愿意參保；第二，基金籌集不規范。新農合在管理上以縣為單位進行統籌，具有較強的政策性，因此，部分縣為了完成參合率給所在地區的鄉鎮下達一定的參合指標，導致部分地區的鄉鎮干部為了完成任務而自己墊錢或使用農民門診賬戶的結余款進行繳納，不利于基金的擴資增效。

（二）新農合基金運行與監管中中存在的風險

新農合基金運行與監管中中存在的風險主要體現在以下三個方面：第一，由于新農合基金管理機構不合理、農民對新農合制度的理解不足、新農合基金運行維護不到位以及基金管理人員素質較低等，導致新農合基金在運行過程中存在基金管理機構重疊、信息泄露現象時有發生，經辦人員不按原則進行審核與監管等問題，新農合基金運行效率，不能夠有效發揮其基金監督的職能；第二，在新農合制度運行與監管的過程中，存在部分參合農民將其合作醫療證轉借給他人、部分定點醫療機構非法套取新農合基金以及基金不能夠及時到位等問題；第三，新農合基金監管缺乏法律依據。由于新農合制度推行的時間較短，相關制度還不完善，結報流程不規范，新農合管理機構屬于衛生局的下屬機構，他們擁有對基金的收支監管權，但是沒有基金的監管實權，一旦發現問題，基金監管人員只能采取補救措施而不能對違規人員進行懲處，導致基金監管形同虛設。

二、針對新農合基金管理存在風險的應對措施

（一）針對新農合基金籌集中存在風險的應對措施

首先，應當注意加強對新農合制度的宣傳力度，對新農合制度的具體措施與實際用途進行普及，使農村居民真正認識到推行這一制度的意義，通過發放一封信和宣傳年畫、開展相關講座以及廣告欄宣傳等方式對新農合制度的相關事項進行普及，提高農村居民的參保意識，促進這一工作的順利開展；其次，在選擇基金管理人員時應當對其工作素養、專業知識、專業技能以及責任心等進行考核，并定期開展培訓工作，提高相關管理人員的工作素養，村干部要以身作則，發揮其帶頭作用；再次，應鼓勵優秀的醫療工作人員與基金管理者下村支持新農合制度的推行，對自愿下鄉的優秀人才進行適當的獎勵；最后，按照黨和國家的機構改革要求，盡快落實職工醫保、居民醫保和新農合的三保合一，統一系統，杜絕重復參保，杜絕財政補助資金重復配套。

（二）針對新農合基金運行與監管中存在風險的應對措施

首先，應從制度方面入手，完善相關制度，保證新農合制度的順利推行。應注意完善新農合基金管理制度，實行嚴格的審批制度，建立健全基金財務管理制度，實施公示制度，并將公示制度的實施情況作為新農合基金監管部門工作實績考核的重要依據，促進基金使用與監管的透明化，促使參合農民的利益得到進一步的保障；其次，應當注意加強各方面的宣傳與督促作用，加大對各項政策的宣傳力度，提高醫療人員的專業素質，審核人員應當注意認真查看各種報銷資料與單據，并認真核對身份證戶口本等相關證件，改善基金被非參合人員所侵占的現象；最后，應注意加強新農合基金監管力度，采用多方監督的監督方式，充分發揮監管委員會、審計單位以及新聞媒體的監督作用，提高基金管理水平。

三、結束語

新農合制度的推行是一項長期而艱巨的任務，由于制度不完善、管理經驗不足、管理手段落后等原因，當前新農合基金管理在基金的籌集、基金的運行與監管以及基金的使用過程中存在許多的問題。因此，相關單位與部門應當注意針對新農合基金管理中存在的問題采取相應的應對措施，加大宣傳力度，完善相關制度，加強基金監管，促進新農合制度的順利推行。

參考文獻：

[1]劉蘭芳.淺談新農合基金管理中存在的風險及應對措施[J].行政事業資產與財務，2012年20期

[2]曾希國.新農合基金管理的誤區與對策[J].審計與理財，2009年08期

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關鍵詞：醫保資金;會計管理;體系引言：醫保

資金是我國社會保障體系建設的重要組成資金，醫保資金主要來源于企事業單位和職工繳納的醫療保險，主要用于職工個人的醫療資金支出和均衡社會資源，幫助更有需要的人民群眾享受國家醫保福利待遇，不斷提升人民群眾的生活質量與水平。在我國醫改逐步深入的背景下，醫保資金的管理越來越成為社會關注的熱點，將有限的資源用于人民群眾的生活需要中去，發揮醫保資金資源的有效性，使得醫保資金能夠最大限度的提升人民群眾的普遍福利待遇，是醫保資金管理的主要目標。會計管理體系的建設是醫保資金管理的重要手段與抓手，是能夠全周期提升醫保資金管理水平的主要工具。醫保資金會計管理體系建設是醫保資金管理提升的基礎，同時也將進一步促進我國醫保資金對于人民群眾的使用效率提升。

一、醫保資金會計管理體系建設的重要意義

（一）會計管理體系建設是醫保資金全周期管理的必然選擇。醫保資金在我國社會保障體系中重要的組成部分，對于人民群眾享受醫療保障待遇起著關鍵的重要作用。醫保資金也是均衡我國醫療資源，優化配置醫療資源的重要支撐。對于醫保資金的管理，在我國的管理體系建設中往往存在很多制約因素與不確定因素，如資金的征繳問題、資金的使用效率問題等等。醫保資金的有效使用需要從全周期加強管理，并不斷提升醫保資金的管理質量。會計管理體系建設是醫保資金全周期管理的主要抓手，通過發揮會計在經濟活動反應與監督職能的基礎上，以醫保資金繳納、使用、監督等流程為管理對象，實現對醫保資金的全周期管理，進而優化醫保資金的使用與配置，提高醫保資金在社會發展中的重要作用。（二）會計管理體系建設是提高醫保資金使用效率的必然選擇。醫保資金是我國在社會主義初級階段發展的社會保障體系的主要內容，醫保資金通過對企事業單位的征繳規定與要求，將資金集中起來，并通過制度體系建設，將資金用于人民群眾，提升社會整體醫療保障水平。這其中醫保資金資源的配置是醫保資金管理的最終目標。在醫保資金的管理過程中，會計管理體系建設是醫保資金使用效率提升的必然選擇。當前，我國會計管理已由核算型向管理型轉變，并在進行著深刻的變革，管理會計已成為我國會計人員未來發展的主流方向，特別是在會計信息系統快速發展的情況下，建立會計管理體系，將會計的管理職能充分發揮出來，能夠對醫保資金管理質量與效率的提升起到促進與支撐作用，是非常必要的，也是非常重要的。（三）醫保資金會計管理體系建設是提升國家治理水平的必然選擇。醫保資金在我國醫療服務質量的提升與人民群眾福利待遇的普遍提升中發揮了重要的基礎作用，是我國國家治理水平能力質量不斷提升的重要支撐。醫保資金的有效使用是人民群眾對國家信任與依賴的重要基礎。醫保資金會計管理體系建設是對我國醫保資金的系統化管理，特別是會計在對經濟活動的全方位呈現和全過程監督的作用發揮，將進一步幫助我國醫保體系建設者與管理者充分掌握醫保資金的征繳與使用情況，并在會計分析判斷中發現醫保資金管理中存在的主要問題，為國家不斷提升醫保資金在人民群眾中的重要作用發揮更大的效能，指導我國醫保資金管理制度，乃至國家治理層面提升，起到更大的促進作用。

二、醫保資金會計管理體系建設的主要問題

（一）醫保資金會計管理體系基礎建設仍需提升。醫保資金會計管理體系是對醫保資金全周期管理的體系，覆蓋資金的征繳、政策的制定、資金的投入、資金的劃撥等流程。在醫保資金的會計管理體系建設中，不同的區域發展并不均衡。有的區域在醫保資金會計管理體系的認識方面較為初級，會計管理仍然停留于會計核算，沒有在會計數據整理與分析上下功夫，使得醫保資金的使用效率較低。也有的區域在國家政策執行方面沒有應用會計管理體系這一有力抓手，沒有通過會計反應與監督，發現政策制定中存在的主要問題，難以對國家政策制定提出有改進意義的建議，使得醫保資金使用政策的改進與提升缺乏抓手。還有的區域沒有建立會計管理體系系列制度，在醫保資金的核算與管理方面，特別是程序流程方面缺乏制度規定，造成無規可依的尷尬局面。（二）醫保資金會計管理體系有效實施仍需提升。醫保資金會計管理體系建設的重要意義在于有效實施，通過實施會計管理，促進醫保資金用到最有需要的地方，以提升資金的使用效率和人民群眾的生活質量水平。在我國醫保資金會計管理體系建設實施中，有的區域醫保資金會計人員安于現狀，對于資金的管理停留于最基本的會計核算，沒有發揮會計對政策制定乃至實施的促進與決策依據作用。也有的區域在醫保資金會計管理體系實施中，沒有建立完善的信息化系統與平臺，在醫保資金使用方面的數據集成與分析作用發揮較弱，難以對實踐提升產生積極的促進作用，同時會計管理的效率相對較低，難以達到預期。（三）醫保資金會計管理體系評價改進仍需提升。醫保資金會計管理體系是一個不斷提升與改進的體系，需要依據國家發展政策導向不斷完善，以發揮醫保資金的最大效用。在醫保資金會計管理體系建設與發展中，有的區域對于會計管理體系沒有建立評價改進機制，使得會計管理體系常年保持一個狀態發展，沒有與時俱進，難以發揮預期效果。也有的區域在會計管理體系評價中，走馬觀花，流于形式，沒有發現實際存在的問題，沒有對問題提出有效的實施改進意見，使得評價效果甚微。還有的區域在醫保資金會計管理體系改進提升中，缺乏決策機制建設，對于發現的問題，停留于紙面，沒有通過集體決策，采取正確的措施，將會計管理體系改進完善意見落實到位，使得評價機制有始無終，沒有發揮應有的效果。

三、加強醫保資金會計管理體系建設的主要措施

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一、基本情況

我局負責社會保險基金征繳和支付的單位共有個，即市就業服務中心、社會保險基金管理中心、機關事業單位社會保險中心和職工醫療保險管理中心和新型農村合作醫療管理中心。

目前，全市企業養老保險參保人，工傷保險參保人，生育保險參保人，失業保險參保人。機關事業單位參加養老保險人，參加失業保險人，參加生育保險人，參加工傷保險人。醫療保險參保人（其中，城鎮居民基本醫療保險參保人，參保率為%）。

今年上半年，共征繳社會保險費萬元（其中，征繳企業養老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業保險費萬元，征繳機關事業單位養老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業保險費萬元，征繳醫療保險費萬元），支付各項社會保險金萬元（其中，支付企業養老保險金萬元、工傷保險金萬元、生育保險金萬元、失業保險金萬元，支付機關事業單位養老保險金萬元、失業保險金萬元、生育保險金萬元、工傷保險金萬元，支付醫療保險金萬元）。

年，有人參加了新型農村合作醫療（含低保、五保人），參合率為農村常住人口的.%。籌集新型農村合作醫療基金萬元，已有人次住院就醫，支付住院醫療費補助萬元,人均補助元。

二、自查工作

（一）提高思想認識，加強組織領導

社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩定，也事關黨和政府的執行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進行安排部署。會上，主要領導向經辦機構主要負責人和財務科長會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立社會保險基金自查整改工作領導小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經辦機構負責人和相關科室科長為成員。根據《通知》要求，各經辦機構結合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。

（二）健全規章制度，嚴格規范管理

一是建立財務、會計制度。為規范和加強社會保險基金的管理使用，各經辦機構認真貫徹執行國家有關法律法規，并通過ISO質量管理體系認證，進一步健全了財務管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經辦機構征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到專款專用，沒有挪用問題。設立財務管理機構，配備具有專業技術水平的管理人員，建立健全統計臺賬，加強財務管理，做到日清月結。嚴格執行社會保險基金會計制度，規范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數字真實、內容完整、說明清楚、手續齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。

二是建立內部監督制度。各經辦機構建立內部控制制度，防止出現紕漏。機關事業單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監督機制，征繳科與基金科每天核對應收款項與開出的票據，保證了票款賬相符，并建立了領取、收回簽章負責制。市就業服務中心失業保險科制定了計算機收繳管理制度、基金上繳制度、審核認定發放制度，銀行進賬單全部實行計算機網絡化管理。

三是建立基金及時上解制度。各經辦機構社保基金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。

四是建立投訴舉報制度。為維護參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經辦機構公開投訴舉報電話號碼，設舉報箱，隨時接受監督。對舉報的問題進行調查，業經查實，實行責任追究制度，嚴肅處理。

五是建立定期自查制度。各經辦機構定期對社保基金運行情況進行監督檢查，對易出現問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，及時、認真加以整改。同時，分析查找在機制、制度、管理中存在的薄弱環節，采取有效措施，規范管理，嚴格監督。

（三）強化基金征繳，嚴把支出關口

為做好基金征繳，嚴把支出關口，我們不斷加大基礎工作，設立了征繳、審核、支付、監察、審計、財務、微機管理等科室，安排業務能力強、具有專業知識的人員。同時，通過業務學習、崗位培訓和業務競賽，加強干部隊伍建設，提高經辦能力，逐步實現社會保險經辦管理的專業化。

嚴把收入關，確保基金征繳應收盡收。一是加強政策宣傳，做好擴面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業洽談會、舉辦培訓班、在新聞媒體開設專欄、發宣傳單、張貼標語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業法人的參保意識，擴大社會保險覆蓋面，實現應保盡保的目標，增強基金保障能力。二是加強領導，落實責任，將指標任務層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優掛鉤，做到人人有指標，充分調動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調專門人員，深入欠費企業和企業主管部門進行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補繳。失業保險科定期對繳費單位進行稽查，核對企業參保人數，核實繳費基數。機關事業單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進行催繳。醫保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當月基金欠費明細，根據明細，及時催收，保證了基金足額征繳。各經辦機構對欠費個月單位由主任調度，欠費個月由主管局長調度，欠費個月的報局長親自調度，有效地敦促了企業及時繳費，產生了較好的效果。

嚴把支出關，確保基金合理使用。一是建立網絡系統基礎數據和信息臺賬，采取電腦操作業務，業務流程按市基金監督規定執行，實現社會保險經辦管理的信息化。各經辦機構建立信息網絡系統，嚴格工作程序，規范業務流程。社會保險基金管理中心嚴格追款沖賬業務手續，凡是重復繳費的，需提供繳費收據原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領導審批方可返款。機關事業單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補繳、新增退休人員的養老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉移支出等方面，全部經由初審、復審后上報局里，審批后執行等等。職工基本醫療保險管理中心在網絡系統建立數據庫的基礎上，又建立一套系統人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內容，隨時更新，以備查驗。二是與社區勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關，每年做好兩次離退休人員生存信息認定，杜絕養老金冒領，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準，認真做好失業職工的接收和檔案審驗認定，做好工齡認定和失業保險待遇標準核定工作。四是加強醫療服務監督，重點是對定點醫院和定點零售藥店的管理，落實好各項規章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴格失業救濟金發放程序，對失業保險申領登記的失業職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業職工實行定期走訪制度。經自查，各項社會基金均嚴格執行國家和省、市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現象。

（四）健全監督體系，實行全方位監督

基金監督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業的發展，社會保險基金規模不斷擴大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監督的有效性，我們主動接受行政監督、專門監督、社會監督，充分發揮社會監督、媒體監督的作用。

一是嚴格規范社保基金的管理與運行，絕不出現套取或挪用現象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經辦機構管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確保基金封閉運行。二是嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。每月日前將上月報表報局養老保險科，接受監督檢查。三是市審計局、財政局加強日常監管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監察局對社保基金使用實行通報制度，市人大和市政協也加強對社保基金的監督檢查力度，確保社保基金安全運行，健康發展。

三、存在問題

盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環節仍有不足之處。如原事業單位轉為企業前欠繳的社會保險費仍有未補繳；社會保險費有當期欠繳現象發生；機關事業單位社會保險中心計算機系統軟硬件建設不能適應當前復雜的業務需要等。

四、下步打算

加強社保基金的監督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認為，領導重視是做好社會保障基金安全工作的關鍵，規范業務操作、落實目標責任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎，實行社保基金信息化監管是做好監督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社保基金行政監督工作的重要手段。根據自查情況，下步重點做好三個方面的工作：

（一）落實協議，催繳欠費

具體情況問事保。

（二）加大征繳力度，確保應收盡收

各經辦機構都成立稽查科，并派專人深入企業，定期、不定期對繳費情況進行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現象發生，做到應收盡收。對當期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強制催繳，減少社會保險費當期欠費現象的發生。

（三）安裝財務軟件，提高經辦能力

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一、各項任務指標完成情況

（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-3月份，全縣新增參保人員357人，其中：企業95人，個體戶252人，外地轉入3人，機關事業7人。企業凈增人數287人。完成市下達任務的71.4，到3月底，全縣共參保人數21258人，其中在職參保17131人，退休參保4127人。

2、醫療保險：1-3月份，全縣新參保人數164人，完成市下達任務的23.5，到3月底全縣共參加醫療保險人員14362人，其中退休人員參保3151人。

3、工傷保險：至3月底全縣工傷參保人數9536人。

（二）基金收支情況：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費713萬元（其中基本養老保險費收入710萬元），完成年度任務2770萬元的25.7；支出基金763萬元（其中基本養老金支出700萬元），當年結余-50萬元(補發按(浙勞社老[20__]184號)文件規定的20__.7-12月調增養老金79萬元)，累計結余1740萬元。基金支付能力達到8.48個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費737萬元（其中基本養老保險費收入732萬元），完成年度任務3016萬元的24.44；支出基金755萬元（其中基本養老金支出731萬元），當年結余-18萬元，累計結余1053萬元。

2、農村社會養老保險

發生利息收入0萬元，支出10萬元（其中基本養老金0萬元，退保金10萬元），當年結余-10萬元，累計結余30萬元。

3、后備基金（地方養老保險金）

全年發生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結余-7萬元，累計結余1206萬元。

4、基本醫療保險

全年共收取基本醫療保險基金234萬元（其中統籌保險費收入173萬元），支出基金309萬元(其中統籌基金支出150萬元)，當年結余-60萬元(其中統籌基金38萬元)，累計結余2218萬元(其中統籌基金2034萬元)。

5、工傷保險

全年共收取工傷保險費31萬元，支出基金1萬元，當年結余30萬元，累計結余172萬元。

6、特殊人員醫療保險

該險種包括離休人員醫療保障基金、副縣以上退休人員醫療保障基金、特殊照顧人員醫療保障基金、傷殘人員醫療保障基金等

全年共收取特殊人員醫療保障基金47萬元，支出基金40萬元，當年結余7萬元，累計結余34萬元。

7、補充醫療保險

全年共收取補充醫療保險7萬元，支出基金14萬元，當年結余-7萬元，累計結余223萬元。

8、公務員醫療補助

全年共收取公務員醫療補助52萬元，支出基金71萬元，當年結余-19萬元，累計結余53萬元。

到目前為止，總累計結余資金6729萬元。

二、各項工作情況

（一）重抓擴面清欠。堅持把擴面作為社會保險工作首要環節來抓，明確擴面和清欠任務，強化工作責任和力度，1－3月份共為名4127名參保離退休人員按時足額發放基本養老金1518萬元，社會化發放率達到100。應清理欠繳基本養老保險費318萬元，實際清理欠費61萬元。

（二）重抓基金管理。一是進一步完善基金財務管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯系，達到基金收支存運轉通暢的目標。二是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現了企業主動到勞動保險經辦機構登記、申報、核定社會保險費，由企業主動到地稅部門繳費的良性運轉。三是嚴格執行財經紀律規章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。同時加強對日常報銷中不規范行為的監管，進一步控制醫藥費的增長。

（三）重抓社會稽核。一是做好20__年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業下發了通知，對企業自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業所有職工是否參加養老保險，有無漏保或隱瞞職工人數的現象；查看企業職工工資發放表和工資年報表，將企業工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業離退休人數與社保機構離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領養老金的行為。三是加強對定點醫療機構的管理工作，并查處2起醫保卡違規使用情況。四是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，全縣供養人員257人現已申報150人。

（四）重抓醫療費用審核。認真審核參保人員的醫

藥費用報銷，組織人員到相關醫療單位去進行查實醫藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫療保障權益，確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1－3月份，共結算報銷住院費用740人次，報銷住院費用434萬元，其中統籌基金報銷150萬元，大病統籌基金報銷14萬元。（五）全面啟動新型農村合作醫療結報工作。到3月底，全縣共參加新型農村合作醫療197390人，其殊人員120__人，收取保險費742萬元。1－3月份共結算報銷住院費用350人次，報銷金額25萬元。

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上半年，我縣的社會保險工作在縣委、縣政府的正確領導下，在局領導及上級業務部門的具體指導下，以貫徹落實省、市、縣勞動保障工作會議精神和年初制定的一二五工作目標（一個確保、兩個重點、五個建立即確保離退休人員養老金按時足額發放；抓住社會保險基金管理和擴面工作這兩個重點；建立社會保險業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查和內部管理等五大體系）為主要內容，以保障職工基本生活，維護社會穩定為目的，建立獨立于企事業單位之外的社會保障體系，為促進全縣經濟發展和社會穩定創造良好的外部環境，并取得了較好的成績。

一、各項任務指標完成情況

（一）社保擴面情況：

1、養老保險：1-5月份，全縣企業新增參保人員650人，其中首次參保523人；減少196人，其中退休88人；外地轉入6人。凈增454人，完成市下達任務的90.8%，到5月底，全縣企業共參保人數12875人，其中在職10343人，離退休2532人。全縣機關事業單位新增67人，其中首次參保12人；減少64人，其中退休33人。到5月底，共參保人員8541人，其中在職6917人，離退休1624人。

2、醫療保險：1-5月份，全縣新參保人數281人，完成市下達任務的40%，到5月底全縣共參加醫療保險人員14448人，其中在職參保11112人，退休人員參保3336人。

3、工傷保險：至5月底全縣工傷參保人數9572人。

（二）基金收支情況（1－5月份）：

1、基本養老保險收支情況

（1）城鎮企業職工基本養老保險

共收取城鎮企業職工基本養老保險費1621萬元（其中基本養老保險費收入1616萬元），完成年度任務2770萬元的58.5%；支出基金1211萬元（其中基本養老金支出1122萬元），當年結余410萬元，累計結余2200萬元。基金支付能力達到10.43個月。

（2）機關事業單位工作人員基本養老保險

共收取機關事業單位工作人員基本養老保險費1219萬元（其中基本養老保險費收入1214萬元），完成年度任務3016萬元的40.4%；支出基金1261萬元（其中基本養老金支出1218萬元），當年結余-42萬元，累計結余1029萬元。

2、農村社會養老保險

共發生利息收入0萬元，支出12萬元（其中基本養老金0萬元，退保金12萬元），當年結余-12萬元，累計結余28萬元。

3、后備基金（地方養老保險金）

發生利息收入0萬元，支出7萬元,當年結余-7萬元，累計結余1206萬元。

4、基本醫療保險

共收取基本醫療保險基金551萬元（其中統籌保險費收入356萬元），支出基金529萬元（其中統籌基金支出239萬元），當年結余22萬元(其中統籌基金結余117萬元，個人帳戶結余－95萬元（主要支付05年度的醫療費用）)，累計結余2300萬元。其中統籌基金2113萬元)，個人帳戶結余187萬元。

5、工傷保險

共收取工傷保險費20萬元，支出基金1萬元，當年結余19萬元，累計結余161萬元。

6、特殊人員醫療保險

該險種包括離休人員醫療保障基金、副縣以上退休人員醫療保障基金、特殊照顧人員醫療保障基金、傷殘人員醫療保障基金等。

1－5月份共收取特殊人員醫療保障基金100萬元，支出基金56萬元，當年結余44萬元，累計結余71萬元。

7、大病救助醫療保險

共收取大病救助醫療保險19萬元，支出基金29萬元，當年結余-10萬元，累計結余220萬元。

8、公務員醫療補助

共收取公務員醫療補助86萬元，支出基金90萬元，當年結余-4萬元，累計結余68萬元。

9、新型農村合作醫療

共收取新型農村合作醫療保險費282萬元，支出97萬元，當年結余185萬元，累計結余477萬元。

到目前為止，總累計結余資金7760萬元。

二、主要采取工作措施：

（一）、加大確保力度，鞏固了離退休人員養老金社會化發放成果

全面推進養老保險費全收全支，是推進養老金社會化發放進程，是社會保障體系的重要環節。2006年在全面實現養老金社會化發放的基礎上，把著力點放在規范發放上來。做到四個規范，即：規范數據庫資料，規范業務流程，規范稽核辦法，規范發放職責。進一步夯實了社會化發放基礎，上半年，全縣繼續鞏固社保機構直接發放、銀行和郵寄等多種社會化發放方式，極大地方便了離退休人員就近領取養老金。上半年還及時落實增資政策，按照泰人勞社〔2006〕2號文件精神，周密安排，精心準備，認真細致做好這次增資工作。在時間緊、任務重的情況下，專職人員加班加點，多方籌措資金，及時為離退休人員辦理正常增資，僅一個星期時間，己為全縣4640名符合條件增資的離退休人員人平月增資50元，增資額達28萬多元，做到了不漏一人、不錯一分，確保了離退休人員養老金的提標、增資工作按時發放到位，保證了國家政策落實到每個離退休職工身上。

（二）、維護職工權益，狠抓擴面續保不放松

社保經辦機構積極主動參與、支持和配合企業改革順利進行。對那些己參保的企業，主動介入做工作，確認參保職工個人帳戶的記錄和個人繳費年限。首先做好離退休人員測算剝離工作，全部實行社會化發放，從根本上解決離退休人員的老有所養問題。同時，做好內退、下崗、買斷職工的續保工作，解決好因企業改制而導致參保職工中斷養老保險繳費、養老保險關系接續不上的問題。上半年還完成了企業社會保險費的登記、申報工作，完善了社會保險數據庫。通過全體干部的全面宣傳和動員，到5月底，全縣續保人數40人。

（三）、開展專項稽核，防止虛報冒領

一是做好2006年度繳費工資申報和人員的核對工作，向所有參保企業下發了通知，對企業自查提出了具體要求；二是嚴格實行“三對照”，即將企業職工工資花名冊與參保職工個人繳費核定表進行核對，查企業所有職工是否參加養老保險，有無漏保或隱瞞職工人數的現象；查看企業職工工資發放表和工資年報表，將企業工資總額及職工個人實際收入與申報繳費工資進行核對，查是否有少、漏報和隱瞞上報繳費工資總額的行為；將企業離退休人數與社保機構離退休人員花名冊進行核對，查有無虛報冒領養老金的行為。三是加強對定點醫療機構的管理工作，協同醫療科到各定點機構檢查53次。查處5起違規醫療案件，追回醫保基金2萬元，審核扣除各定點醫療機構違規127627.50元。四是完成社會保險登記證的發、換證工作和供養人員健康申報稽核工作，共稽核供養人員260人，已做認證172人，死亡5人，從2006.4起暫停發放供養人員95人(7人在2006年之前已暫停)，月暫停發放金額20675元。配合養老保險科做好退休人員因死亡未報多領養老金16人次，共計23165元。

（四）、醫療保險順利開展。一是重抓醫療費用審核。認真審核參保人員的醫藥費用報銷，組織人員到相關醫療單位去進行查實醫藥費用，避免了不合理的報銷，保證了醫療保險基金的公平、合理使用，維護廣大參保職工的醫療保障權益，確保參保患者住院費用能夠及時報銷。1－5月份，共結算報銷住院費用400人次。二是加強對三家醫院、三家中心衛生院和六家定點藥店進行的用藥審核和拔付業務審核，審核人次63734。三是全面啟動新型農村合作醫療結報工作。到5月底，全縣共參加新型農村合作醫療197390人，共結算報銷住院費用605人次，送報494.425萬元，實報25萬元，核減金額397萬元。

（五）、加強基礎管理，規范業務工作

按照省下發的《湖北省社會保險基礎管理系統建設規劃》，全縣下大氣力建立健全社會保險的業務運行、資金支撐、信息服務、監督檢查、社會化服務、內部管理等六大體系。一是進一步完善基金財務管理制度，完善基金收支兩條線的管理辦法，主動加強與財政、審計部門的聯系，達到基金收支存運轉通暢的目標。二是加強了各種臺帳的管理，做好基金財務對帳日清月結。三是做好了與地稅的核定，對帳銜接工作，實現了企業主動到勞動保險經辦機構登記、申報、核定社會保險費，由企業主動到地稅部門繳費的良性運轉。四是嚴格執行財經紀律規章制度，杜絕了新的擠占挪用基金問題。五是進一步理順社保機構與財政、監察、審計、銀行、稅務部門的業務關系，搞好協調配合，確保六個環節的銜接和資金的暢通運轉。六是積極爭取政府和財政部門理解和支持，合理合法地解決了本機構的經費，保證了各項工作的正常進行。在基礎管理方面，進一步規范了對參保單位的帳、表、卡、冊的管理，上半年個人帳戶分配率、記入率、對帳率均達到100%。

（六）、開展文明創建，提高整體素質

抓住社保辦理服務大廳建成投入使用這一契機，按照三優文明窗口標準，積極開展優質服務窗動，不斷完善服務大廳前臺窗口建設，努力提高工作效率，不斷提高服務質量，樹立社會保險經辦機構的良好形象。全體工作人員以江總書記三個代表重要思想為指導，按照黨員先進性教育和“八榮八恥”的具體要求，緊密聯系社會保險工作實際，認真查擺改善發展環境、改進機關作風方面存在的突出問題，采取切實有效措施加強整改，樹立社會保險部門誠實守信、依法行政、廉潔勤政、務實高效、服務優良的良好形象，干部職工的理論水平，政治業務素質明顯提高，機關組織建設、思想建設、作風建設、廉政建設和制度建設得到全面加強。

半年來，通過全體人員的共同努力，社會保險各項工作基本實現了時間過半，任務過半，為完成全年工作任務打下了良好的基礎。但是，也存在一些問題。如：擴面工作進展不快；全縣社區管理工作有待進一步開展；網絡建設尚待開拓等等。這些問題都有待我們在今后的工作中拿出切實可行的措施和辦法，盡快加以解決。下半年，各要根據年度工作目標內容加大工作落實力度，為完成全年工作任務繼續努力，按照一二三的工作思路，著重應抓好以下幾個方面的工作：

一個重點即抓住擴面工作的重點。按照《條例》要求繼續做好養擴面工作。重點抓好改制企業、非公有制經濟組織員工的養老保險登記、申報工作。做好失業人員斷保職工的續保工作，以擴面促征繳；充分發揮《泰順縣個體勞動者基本醫療保險辦法》出臺的優勢，不斷加大基本醫療保險的擴面工作，大力開拓新的穩定的社會保障資金來源渠道，增強社會保障的支撐能力。