導語：如何才能寫好一篇定點醫(yī)保藥店管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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根據(jù)《遷西縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革實施方案》要求，版權所有，全國公務員共同的天地!依據(jù)2005年度管理考核辦法、考核標準和有關規(guī)定，我局于2005年11月25日至12月1日對我縣12家定點醫(yī)院和3家定點藥店執(zhí)行醫(yī)保政策和醫(yī)保工作開展情況進行集中考核。本次考核以1至11月基本情況綜合考評為主，考核結果與12月份費用結算和2005年度保證金返還直接掛鉤。通過考核，總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，兌現(xiàn)獎懲，嚴格落實各項政策。

一、考核結果

縣醫(yī)院96.5分、中醫(yī)院96.5分、新集中心衛(wèi)生院96分、上營中心衛(wèi)生院95.5分、利康藥店94.5分、計生服務站94分、德善堂藥店93分、東荒峪中心衛(wèi)生院92.3分、三屯中心衛(wèi)生院91.3分、金礦醫(yī)院90分、羅屯中心衛(wèi)生院90分、康樂藥店90分、婦幼保健院90分、灑河橋中心衛(wèi)生院85.1分、太平寨中心衛(wèi)生院85.1分。

二、2005年各定點單位執(zhí)行醫(yī)保政策的整體情況

一年來，各定點單位從鞏固醫(yī)療改革成果大局出發(fā)，克服困難，改進工作，保障了參保人的基本醫(yī)療需求，為我縣醫(yī)療保險制度改革以來連年實現(xiàn)收支平衡做了大量工作。一是領導重視程度明顯提高。隨著改革的不斷深入和相關制度的不斷完善，各級醫(yī)療單位對醫(yī)保的認識進一步增強，領導重視程度明顯提高。一些醫(yī)院及時調(diào)整和充實了醫(yī)療管理組織,建立了相應的管理制度和處罰辦法。中醫(yī)院針對去年檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改，處罰了相關的責任人員，建立完善了各項制度，配備了專門的管理人員。新集醫(yī)院多次召開會議，組織學習醫(yī)保政策，強化內(nèi)部監(jiān)督管理。各單位網(wǎng)絡傳輸質(zhì)量大大提高，按時繳納醫(yī)保費，各項工作及時反饋。二是門診特殊疾病醫(yī)療管理成效明顯。今年以來，各醫(yī)院處方用藥和用量明顯規(guī)范，特別是全縣醫(yī)保工作會議公布門診特殊疾病定點醫(yī)療以后，基層醫(yī)院顧全大局，嚴格執(zhí)行政策。定點處方權醫(yī)院進一步加強管理，投資改造了軟件系統(tǒng)，增添了設備，按要求打印清單，填冊。利康藥店票據(jù)實行專人管理，票據(jù)明顯減少。各定點處方權醫(yī)院門診輸液處方大大減少。特殊情況輸液的，及時報告醫(yī)保中心，婦幼保健院、中醫(yī)院配備了門診輸液大廳，既方便了參保人員，又有利于醫(yī)療監(jiān)督。三是住院管理進一步規(guī)范。大多數(shù)醫(yī)院能夠收到合理用藥，因病施治，人均住院天數(shù)、人均住院費用明顯回落，基本符合要求。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴把入院關，住院人數(shù)與上年和本年度其他單位相比明顯減少，如新集分院、東荒峪分院、計生服務站等。縣醫(yī)院、中醫(yī)院堅持住院查詢制度，嚴格藥品管理。

盡管我縣的醫(yī)療保險管理工作逐步規(guī)范，但總的看，在領導重視程度上，管理責任和水平上依然不平衡，甚至有的定點單位存在問題較為嚴重。一是個別單位管理制度不健全，政策制度落實不到位。有的醫(yī)院仍然沒有具體的管理制度，違規(guī)處罰制度，住院無檢查記錄，缺乏內(nèi)部考核、分析，以至問題不能及早發(fā)現(xiàn)解決。二是個別單位住院把關不嚴，治療費用不合理。個別醫(yī)院入院人數(shù)增加異常，甚至出現(xiàn)了內(nèi)部職工住院率過高，不符合現(xiàn)實的問題，有的住院人數(shù)大部分為本院在職職工，而且費用較大。有的醫(yī)院人均費用超過規(guī)定幅度較大，衛(wèi)生院級人均費用比市級綜合三甲醫(yī)院還高。基層醫(yī)院掛牌住院現(xiàn)象嚴重，一些醫(yī)院，只見費用不見病人。三是新增定點單位基礎管理不規(guī)范，有待進一步培訓提高。版權所有，全國公務員共同的天地!

三、關于對考核情況的獎懲落實

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關鍵詞：醫(yī)療保險；檔案管理

中圖分類號：G271 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-00-01

醫(yī)療保險的檔案材料是一種信息資源，是記錄醫(yī)療保險發(fā)展的一手材料，是對醫(yī)保經(jīng)辦部門日常工作記錄下來的真實內(nèi)容。醫(yī)保檔案材料作為我國基本醫(yī)療保險的一項無形資產(chǎn)，在社會保障管理、人力資源管理等多領域發(fā)揮十分重要的作用。因此如何做好醫(yī)保的檔案管理成為各地醫(yī)保經(jīng)辦機構的一項重要工作環(huán)節(jié)。本文主要從我國醫(yī)保檔案的共性特點和完善我國醫(yī)保檔案管理提出以下幾點思考。

一、我國醫(yī)療保險檔案的特點

在我國，由于歷史的原因，醫(yī)療保險工作起步較晚，且醫(yī)保各環(huán)節(jié)的管理制度和法規(guī)均有待完善，再加上我國醫(yī)保參保范圍廣和醫(yī)療服務領域的特殊性，決定了我國醫(yī)保檔案管理具有以下幾方面特點：

第一，醫(yī)保檔案管理的內(nèi)容豐富、復雜。主要包括“醫(yī)、保、患、藥”四大塊內(nèi)容。“醫(yī)”，指醫(yī)保定點醫(yī)療機構，具體包括醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂的服務協(xié)議、住院費用結算清單、報銷憑證、門診慢性病、特殊病種的認定資料、轉外治療的審批備案表，等等。“患”，即參保患者，包括以下一方面內(nèi)容：參保者基本信息、醫(yī)保基金賬戶轉移和關系轉接、參保個人賬戶每月劃入金額明細單據(jù)等。“保”即醫(yī)保經(jīng)辦部門、醫(yī)保管理機構。業(yè)務范圍：參保患者的檔案管理、參保單位基本情況、單位醫(yī)保基金征繳詳細情況以及醫(yī)保基金的支付檔案，等等。“藥”指定點零售藥房，包含與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂的醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)保定點藥店資格認證資料、結算費用清單和憑據(jù)，等等。由此可見，我國醫(yī)保事業(yè)檔案管理涉及面廣，內(nèi)容豐富，且專業(yè)性強。

第二，我國醫(yī)保檔案管理涉及面廣、工作內(nèi)容豐富、類別多。目前，職工醫(yī)保的包括內(nèi)容主要是城鎮(zhèn)機關、企業(yè)和事業(yè)單位、民辦非企業(yè)、單位里的社會團體，等等。職工醫(yī)保輻射范圍廣、人員類別多，包括在職和退休人員、個體、建國前參加工作人員、離休干部、二級以上傷殘軍人、企業(yè)下崗工人等特殊人群均包含在內(nèi)，涵蓋范圍較廣。

第三，醫(yī)保檔案管理具有較強的實用性。醫(yī)保經(jīng)辦機構保存的參保者醫(yī)保檔案是其享受醫(yī)保報銷待遇的唯一依據(jù)和憑證，醫(yī)保參保患者享受醫(yī)保報銷主要經(jīng)過以下幾個環(huán)節(jié)：首先要辦理醫(yī)保參保手續(xù)，按時交納醫(yī)保費用，然后到定點醫(yī)療機構就診（包括門診和住院），發(fā)生治療和藥品等方面的費用，最后醫(yī)保結算，享受醫(yī)保報銷待遇。操作過程中還包括調(diào)整繳費比例、繳費基數(shù)以及診療項目的報銷范圍和報銷標準等。以上所述工作環(huán)節(jié)均需要依據(jù)參保患者詳細、完整的個人信息資料，同時依據(jù)本地區(qū)所執(zhí)行的醫(yī)保政策才能完成。所以醫(yī)保檔案管理必須要做好詳盡、準確，關系到廣大參保患者的切身利益。如果醫(yī)保檔案資料管理不當，資料殘缺或者不準確，將會引起諸多矛盾、糾紛，降低參保人員的滿意度。

二、完善我國醫(yī)保檔案管理的建議

第一，用科學的管理方法和管理工具，豐富醫(yī)保檔案管理的內(nèi)涵，強化監(jiān)管力度，構建全民醫(yī)保檔案管理體系，并充分發(fā)揮其價值功能。各地醫(yī)保經(jīng)辦機構要將工作職責落實到檔案管理的具體部門和管理業(yè)務人員，要按照“收集―整理―歸檔”程序，保證醫(yī)保文檔資料的完整性，避免出現(xiàn)丟失、缺頁等情形，要確保醫(yī)保業(yè)務檔案的完整率。

第二，要建立真實、可靠、可查詢的工作體系。醫(yī)保事業(yè)具有很強的政策性和專業(yè)性，當前，醫(yī)保經(jīng)辦機構的各級負責人和業(yè)務人員均需加強管理意識，要從根源上解決問題，真正從思想上認識到檔案管理工作重要性，為確保醫(yī)保工作的有效推進奠定基礎，對我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展具有十分重要的意義。醫(yī)保檔案管理人員要熟悉和了解各項方針政策、法律法規(guī)，結合當前我國醫(yī)保管理的現(xiàn)狀和存在問題，把醫(yī)保檔案管理納入檔案事業(yè)建設中，為全方位發(fā)展我國醫(yī)保檔案工作奠定政策上的基礎。

第三，要做好多維度的服務工作。1.領導決策方面。醫(yī)保管理質(zhì)量的好壞和管理水平的高低直接關乎著參保患者的切身利益，廣大老百姓有著很高的關注度。相關管理部門通過對醫(yī)院、藥店、參保患者等信息存儲內(nèi)容進行綜合分析和深加工，為領導最終的決策提供有價值的參考依據(jù)。2.參保患者和參保單位方面。從參保患者和參保單位的實際情況出發(fā)，盡全力為他們提供快捷、高效、滿意、周到的服務，充分體現(xiàn)“以人為本”的服務理念。3.醫(yī)保制度方面。通過動態(tài)分析本地區(qū)醫(yī)保基金的收支變化、參保個人負擔比例以及醫(yī)保報銷待遇水平等方面，分析查找規(guī)律性，進一步促進建立醫(yī)保基金預警預報制度、醫(yī)保信息制度，確保本地區(qū)醫(yī)保管理制度的穩(wěn)定、健康、平穩(wěn)發(fā)展。

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【關鍵詞】 醫(yī)療保險基金 保值增值 監(jiān)管力度 預算管理 基礎管理

一、引言

隨著我國醫(yī)療保險參加人數(shù)的增加，我國醫(yī)療保險基金的規(guī)模也逐漸擴大。醫(yī)療保險基金的管理作為我國基本醫(yī)療保障體系正常運轉的核心內(nèi)容，對于完善我國公民基本醫(yī)療、促進社會穩(wěn)定發(fā)展有著相當重要的作用。2015年3月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義表示：我國全民醫(yī)保體系基本建成。雖然我國醫(yī)療保障體系改革在不斷深化的過程中取得了驕人的成績，但是我國醫(yī)療保險基金的管理在保值增值、監(jiān)管力度、預算管理以及一些基礎管理工作上還存在著一些問題亟待我們思考和解決。

二、醫(yī)療保險基金管理面臨的困境

1、醫(yī)療保險基金保值增值措施有待多元化

負債經(jīng)營一直都是基本醫(yī)療保險基金經(jīng)營的特點之一。隨著我國經(jīng)濟的迅速發(fā)展，醫(yī)療保險基金面臨著巨大的經(jīng)濟壓力。目前，我國一些醫(yī)療保險基金管理單位的保值增值意識不強，在執(zhí)行相關法律法規(guī)政策時積極性不高。根據(jù)社保基金管理的相關規(guī)定：社保基金實行收支兩條線管理，其每天收納的保險基金必須全部上繳財政專戶儲存賬戶。然而，在目前的醫(yī)療保險基金管理中，專戶儲存賬戶活期資金較多，定期資金較少。我國社保基金財務制度還規(guī)定：存儲在財政專戶的社保基金除了預留相當于兩個月的周轉金外，應全部購買國家債券和存入定期。在實際執(zhí)行中，醫(yī)療保險基金購買國債的較少，多數(shù)轉存為定期，這種單一化的保值增值方式嚴重影響了醫(yī)療保險基金的使用效率。此外，政府給與醫(yī)療保險基金許多優(yōu)惠的利率政策，但是這些優(yōu)惠政策的具體落實情況并不樂觀。

2、醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度有待提高

2014年末，蘇州某公司收購五家醫(yī)保定點藥店，通過雇傭群眾演員空刷醫(yī)保卡的方式，利用五個月的時間騙取醫(yī)療保險基金近20萬元。這類現(xiàn)象在現(xiàn)實生活中屢見不鮮，也反映出我國在醫(yī)療保險基金監(jiān)管上存在的漏洞。定點醫(yī)療單位作為醫(yī)療保險的載體，受到利益的驅使，通過各種不正當?shù)氖侄危ㄈ缣摷傺娱L住院時間、醫(yī)保定點藥店偷賣各種不符合報銷規(guī)定的生活用品等）來謀得自身的經(jīng)濟效益。相關單位在這些問題的處理和監(jiān)管上缺乏強有力的措施，沒有起到一定的威懾作用。此外，從醫(yī)療保險基金內(nèi)部管理來說，欠缺有效的內(nèi)部控制體系。一份近期的調(diào)查報告顯示，65.7%的基層醫(yī)療保險基金管理單位的內(nèi)部控制流于形式。比如，有些單位存在著一人多崗的現(xiàn)象，有些單位則沒有具體的量化考核措施等。從對醫(yī)療保險基金的外部監(jiān)管來看，目前對于醫(yī)療保險基金的監(jiān)管呈現(xiàn)出“輕外部監(jiān)督以及社會監(jiān)督”的現(xiàn)象，醫(yī)療保險基金運作的透明度問題正是這一現(xiàn)象的具體體現(xiàn)。

3、醫(yī)療保險基金預算管理有待進一步實施

至2010年，我國基本醫(yī)療保險制度取得了階段性的成果，基金管理也逐漸向綜合性管理發(fā)展，預算管理的重要性也就凸現(xiàn)出來。在整體管理過程中，醫(yī)療保險單位的預算管理缺乏明確、詳細的管理細則，使得預算管理的具體工作缺乏方向性。在具體工作中，預算編制往往缺乏一定的政策性和預見性，對于我國公民收入分配等各方面數(shù)據(jù)的考慮較少，因此呈現(xiàn)出粗放式的編制思路。在執(zhí)行過程中，隨意性較大。有的單位隨意變更預算科目或者資金用途；有的管理單位違反財會相關規(guī)定，延緩收入或支出的確認等。由于不重視醫(yī)療保險基金預算管理的考核與激勵機制，其管理效果更是大打折扣。

4、醫(yī)療保險基金基礎性管理工作有待完善

醫(yī)療保險基金的基礎性管理工作主要從兩個方面來講：一個是內(nèi)在的員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，一個是外在的管理制度的完善。醫(yī)療保險制度以及基金運作的不斷改革都需要參與基金日常管理的員工能夠及時接受新的思想以及操作知識。但是，由于醫(yī)療保險基金管理單位的工作性質(zhì)較為穩(wěn)定，一些員工忽視了自身專業(yè)素質(zhì)的提高，一些單位也缺乏對相關方面素質(zhì)的針對性培養(yǎng)，無法為基金管理提供全面的人才。在日常管理中，一些基層單位缺乏嚴格的管理制度，無法為日常基金管理信息公開、來訪人員咨詢、辦理報銷手續(xù)等各項工作提供良好的社會服務，導致一些社會人員對醫(yī)療保險基金的管理制度產(chǎn)生誤解，同時也降低了基金管理工作的效率。

三、加強醫(yī)療保險基金管理的思考

1、組合醫(yī)療保險基金保值增值渠道，充分利用國家優(yōu)惠政策

醫(yī)療保險基金保值增值對于提高基金本身的抗風險能力以及保證醫(yī)保體系的正常運作有著重要的作用。醫(yī)療保險基金管理單位應當在解讀國家相關政策的基礎上，不斷探索穩(wěn)妥的保值增值渠道。首先，遵循安全性，進行多元化的投資。根據(jù)現(xiàn)資組合的相關理論來看，多元化的投資組合可以達到“既定收益水平下承擔風險最小”的狀態(tài)。醫(yī)療保險基金的投資要大膽實現(xiàn)低風險低收益（國債、銀行存款等）以及高風險高收益（股票、證券投資基金、企業(yè)債、金融債等）的投資方式的組合。同時，不斷拓展基金投資渠道。有的單位提出可將基金投資于地方基礎設施建設或者購買地方政府發(fā)行的基建債券等。其次，遵循流動性，合理控制各投資方式之間的比例。以某基層醫(yī)療保險基金管理單位為例，該單位以居民消費價格指數(shù)增長率、城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長率、國內(nèi)生產(chǎn)總值增長率等各種數(shù)據(jù)為基數(shù)，通過方差模型等經(jīng)濟分析方式來計算出各種投資之間的比例。結合單位的具體運轉需求，合理分配投資比例，以獲取股息、利息為收入，而不是以買賣差價為投機收入。最后，要充分利用國家對于醫(yī)療保險基金各種投資方式的優(yōu)惠利率計息政策，在計算收益或者進行投資組合時，不能忽略該因素在其中的影響。

2、從定點醫(yī)療單位、單位內(nèi)部監(jiān)督及外部監(jiān)督三個方面加強醫(yī)療保險基金的監(jiān)管

首先，要加強對定點醫(yī)療單位的監(jiān)督。政府應當加大社會保險法律法規(guī)的宣傳力度，完善對違規(guī)操作行為的處理程序，并加大處罰力度，不能僅僅停留在經(jīng)濟處罰上。此外，還要加強日常的監(jiān)督管理。以河南省某縣級市為例，為了治理醫(yī)保定點藥店違規(guī)刷卡的行為，構建“大眾監(jiān)督員監(jiān)督管理體系”，不定期對其工作場所進行突擊檢查，并通過暗訪買藥人員了解藥店是否存在違規(guī)刷卡現(xiàn)象。在近一年的檢查過程中，發(fā)現(xiàn)11.5%的藥店違規(guī)操作，對其進行了嚴厲的處罰。為了調(diào)查醫(yī)療單位收費情況，組建了“專家審核監(jiān)督管理體系”，定期審核病人病例以及相應費用，并將結果在醫(yī)療單位之間進行公示，起到相互監(jiān)督的作用。其次，醫(yī)療保險基金管理單位要不斷完善基金監(jiān)管制度，規(guī)范醫(yī)療保險基金支付以及使用的制度化、規(guī)范化。通過嚴格構建支付、使用等程序的內(nèi)部控制制度（如嚴格行政審批、合理進行崗位安排等）來做好單位內(nèi)部的基金監(jiān)管活動，并就可能發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的工作環(huán)節(jié)設置風險評估環(huán)節(jié)，將違規(guī)支付、使用或者挪用基金的行為扼殺在行為開始之前。最后，實行醫(yī)療保險基金使用情況信息公開制度。歐美一些國家在醫(yī)療保險基金使用情況的公開方面做的相當完善，它們有完善的信息化管理系統(tǒng)，也有完善的信息公開平臺。我國可以借鑒這些國家的信息公開體系，從信息系統(tǒng)、公開平臺、舉報反饋等方面構建醫(yī)療保險基金信息公開體系，保證社會監(jiān)督的威懾性。

3、規(guī)范化、精細化的開展醫(yī)療保險基金預算管理工作

健全的醫(yī)療保險基金預算管理可以合理的反映出一定時期基本醫(yī)療保險基金計劃的規(guī)模，也是控制醫(yī)療保險基金收支以及考核基金日常運營業(yè)績的具體依據(jù)。從規(guī)范化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及的部門較多、程序復雜，管理部門應當將預算管理的具體執(zhí)行程序進行規(guī)范化，通過文件形式來呈現(xiàn)，給員工的具體工作形成指引，避免出現(xiàn)執(zhí)行過于隨意的現(xiàn)象。從精細化的角度來看，醫(yī)療保險基金的預算管理應當涉及到每一個基金管理環(huán)節(jié)。有的基層單位在具體開展預算管理工作中，按照單位內(nèi)部各管理部門的工作來劃分，針對每個部門不同的工作來設置預算編制、監(jiān)督和控制預算執(zhí)行、制定預算考核與激勵機制，并進行事后的預算差異分析，逐漸自成體系，形成良性循環(huán)。值得注意的是，醫(yī)療保險基金的預算管理涉及到國民的基本醫(yī)療質(zhì)量，因此精細化工作開展的前提是要有科學、準確的預算數(shù)據(jù)。單位要充分收集和細化指標數(shù)據(jù)，進行多角度的數(shù)據(jù)統(tǒng)計（如可以以不同的分析指標作為角度；也可以從宏觀經(jīng)濟發(fā)展、社會發(fā)展、參保結構以及微觀預算編制科目的需求、費用組合等作為統(tǒng)計角度），為預算管理后期精細化工作開展奠定科學的基礎。

4、加強基礎性管理工作，為醫(yī)療保險基金管理提供堅實的保障

醫(yī)療保險基金管理單位應當重視員工專業(yè)素養(yǎng)的提升，為員工知識更新和技術更新提供良好的氛圍，為單位管理提供全面發(fā)展的人才。某市為了提高醫(yī)療保險基金管理單位的工作效率，全面開展員工培訓工作，使員工對基金籌集、使用、支付等各個流程有一個綜合的把握，并對醫(yī)療保險基金的預算管理、投資分析、內(nèi)部控制制度建設等配套管理制度進行相應的剖析，旨在使得員工打破工作的局限性，對整體工作進行綜合把握，提高管理工作效率。一些基層管理單位則通過與專家、學者進行溝通來解決管理過程中遇到的疑難問題，構建管理人才庫。在單位的日常管理工作中，應當秉著“提供優(yōu)質(zhì)”服務的理念進行嚴格管理，對一些常見的咨詢問題或者新的政策法規(guī)要及時進行整理和公示，將服務反饋以及投訴工作切實付諸實施，使其真正發(fā)揮作用。

四、結論

醫(yī)療保險基金的管理不僅關系著我國醫(yī)療保障體系改革的進程，更關系著國民的基本醫(yī)療水平以及基本生活質(zhì)量。醫(yī)療保險基金管理單位應當重視管理過程中的問題，在做好基礎性管理工作的基礎上，通過合理組合投資渠道、加強基金監(jiān)管以及完善預算管理等各種措施來不斷提高管理水平，助推醫(yī)療保障體系建設。

【參考文獻】

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一、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

（一）繼續(xù)穩(wěn)步擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面。在去年底全市參保人數(shù)占應參保人數(shù)的80%的基礎上，加大推進力度，力求在中央省屬單位、困難企業(yè)、個體私營經(jīng)濟組織、靈活就業(yè)人員參保上有新突破，到年底全市參保人數(shù)要達到28萬人，占應參保人數(shù)的88%，力爭突破30萬人。

（二）完善醫(yī)療服務管理措施，擴大醫(yī)療服務范圍。規(guī)范“兩定”管理，量化考核指標，并實行末位淘汰制。加大對定點醫(yī)療機構和定點藥店的稽查力度，對違法違規(guī)行為堅決予以打擊。采取合同化管理，細化對定點醫(yī)療機構管理協(xié)議，增強協(xié)議雙方的約束機制，共同保護參保人員的權益和基本醫(yī)療需求。

（三）加強醫(yī)療保險基金的管理。完善結算辦法，在分段計算累加支付的基礎上實行單病種結算辦法，對定點醫(yī)療機構一些診療項目的收費，醫(yī)療保險基金設定總量控制指標。探索實行復合式結算的科學結算辦法。完善與定點醫(yī)療機構協(xié)議工作，與不同性質(zhì)特點的醫(yī)療機構簽定符合實際的協(xié)議，對“三率”（基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的使用率、藥品的備藥率、自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比率）及新增診療項目使用提出嚴格要求，確保基金的安全使用。

（四）進一步完善醫(yī)療保險政策體系，建立多層次的醫(yī)保制度。在原有政策的基礎上，出臺《關于企事業(yè)單位不參保處罰的規(guī)定》、《關于未成年人參保辦法》、《關于建立參保職工健康檔案制度的規(guī)定》、《醫(yī)療救助辦法》、《關于調(diào)整參保人員個人負擔比例的意見》等政策措施，保證參保面的擴大和醫(yī)保制度的進一步完善。

（五）根據(jù)縣區(qū)不同情況，分類指導。對財政出現(xiàn)赤字的縣區(qū)，積極研究新的辦法，努力解決欠費問題，保證醫(yī)保制度正常運轉。對條件好的縣區(qū)，要盡快落實公務員醫(yī)療補助政策，確保資金及時到位。

（六）建立醫(yī)保協(xié)會。由其承擔醫(yī)保中介、咨詢服務、技術管理培訓和自律的責任，使其成為聯(lián)結政府與醫(yī)保企業(yè)、定點醫(yī)院、定點藥店之間的橋梁和紐帶。

二、加快推進醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

（七）推進各級衛(wèi)生行政部門職能轉變。使衛(wèi)生行政部門的主要精力集中到對衛(wèi)生行業(yè)的服務、引導、規(guī)劃、監(jiān)督、規(guī)范等宏觀調(diào)控上來，逐步實現(xiàn)由“辦衛(wèi)生”向“管衛(wèi)生”的根本性轉變。按照“衛(wèi)生監(jiān)督”與“疾病預防控制”機構和職能分設的原則，將市衛(wèi)生防疫站、市職業(yè)病防治所進行整合分立，組建市衛(wèi)生監(jiān)督所、市疾病預防控制中心。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機構行使綜合衛(wèi)生執(zhí)法權，加大衛(wèi)生行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序，為各類醫(yī)療機構平等、有序地參與市場競爭創(chuàng)造良好的環(huán)境。

（八）加快制定并實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。盡快出臺《秦皇島市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，重新整合衛(wèi)生資源。逐步打破醫(yī)療衛(wèi)生機構的行政隸屬關系和所有制界限，實行衛(wèi)生工作和衛(wèi)生資源的全行業(yè)管理。鼓勵醫(yī)療機構之間通過聯(lián)合、兼并等方式，組建醫(yī)療集團。新增衛(wèi)生資源要向農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務轉移，向衛(wèi)生人員培養(yǎng)、醫(yī)療條件改善以及新技術、新設備引進等領域拓展，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展方式由規(guī)模數(shù)量型向質(zhì)量效益型的轉變。

篇5

藥店醫(yī)保自查報告一、高度重視，加強領導，完善醫(yī)保管理責任體系

接到通知要求后，我院立即成立以主要領導為組長，以分管領導為副組長的自查領導小組，對照有關標準，查找不足，積極整改。我們知道基本醫(yī)療是社會保障體系的一個重要組成部分，深化基本醫(yī)療保險制度政策，是社會主義市場經(jīng)濟發(fā)展的必然要求，是保障職工基本醫(yī)療，提高職工健康水平的重要措施。我院歷來高度重視醫(yī)療保險工作，成立專門的管理小組，健全管理制度，多次召開專題會議進行研究部署，定期對醫(yī)師進行醫(yī)保培訓。醫(yī)保工作年初有計劃，定期總結醫(yī)保工作，分析參保患者的醫(yī)療及費用情況。

二、規(guī)范管理，實現(xiàn)醫(yī)保服務標準化、制度化、規(guī)范化

幾年來，在市勞動局及市醫(yī)保處的正確領導及指導下，建立健全各項規(guī)章制度，如基本醫(yī)療保險轉診管理制度、住院流程、醫(yī)療保險工作制度、收費票據(jù)管理制度、門診管理制度。設置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫(yī)療保險宣傳資料;公布咨詢與投訴電話3117050;熱心為參保人員提供咨詢服務，妥善處理參保患者的投訴。在醫(yī)院顯要位置公布醫(yī)保就醫(yī)流程、方便參保患者就醫(yī)購藥;設立醫(yī)保患者掛號、結算等專用窗口。簡化流程，提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。參保職工就診住院時嚴格進行身份識別，杜絕冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監(jiān)護病房收治標準，貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無偽造、更改病歷現(xiàn)象。積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構對診療過程及醫(yī)療費用進行監(jiān)督、審核并及時提供需要查閱的醫(yī)療檔案及有關資料。嚴格執(zhí)行有關部門制定的收費標準，無自立項目收費或抬高收費標準。

加強醫(yī)療保險政策宣傳，以科室為單位經(jīng)常性組織學習了《xx市職工醫(yī)療保險制度匯編》、《山東省基本醫(yī)療保險乙類藥品支付目錄》等文件，使每位醫(yī)護人員更加熟悉目錄，成為醫(yī)保政策的宣傳者、講解者、執(zhí)行者。醫(yī)院設專人對門診和住院病人實行電話回訪，回訪率81.4%，對服務質(zhì)量滿意率98%，受到了廣大參保人的好評。

三、強化管理，為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證

一是嚴格執(zhí)行診療護理常規(guī)和技術操作規(guī)程。認真落實首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、疑難、危重、死亡病例討論制度、術前討論制度、病歷書寫制度、會診制度、手術分級管理制度、技術準入制度等醫(yī)療核心制度。二是在強化核心制度落實的基礎上，注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進。普遍健全完善了醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系、考核評價體系及激勵約束機制，實行院、科、組三級醫(yī)療質(zhì)量管理責任制，把醫(yī)療質(zhì)量管理目標層層分解，責任到人，將檢查、監(jiān)督關口前移，深入到臨床一線及時發(fā)現(xiàn)、解決醫(yī)療工作中存在的問題和隱患。規(guī)范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規(guī)范了醫(yī)師的處方權，經(jīng)考核考試分別授予普通處方權、醫(yī)保處方權、麻醉處方權、輸血處方權。為加強手術安全風險控制，認真組織了手術資格準入考核考試，對參加手術人員進行了理論考試和手術觀摩。三是員工熟記核心醫(yī)療制度，并在實際的臨床工作中嚴格執(zhí)行。積極學習先進的醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，為患者服好務，同時加強人文知識和禮儀知識的學習和培養(yǎng)，增強自身的溝通技巧。四是把醫(yī)療文書當作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個重要環(huán)節(jié)來抓。對住院病歷進行評分，科主任審核初評，醫(yī)院質(zhì)控再次審核。同時積極開展病歷質(zhì)量檢查和評比活動，病歷質(zhì)量和運行得到了有效監(jiān)控，醫(yī)療質(zhì)量有了顯著提高。五是強化安全意識，醫(yī)患關系日趨和諧。我院不斷加強醫(yī)療安全教育，提高質(zhì)量責任意識，規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，建立健全醫(yī)患溝通制度，采取多種方式加強與病人的交流，耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術前，精于術中，嚴于術后。進一步優(yōu)化服務流程，方便病人就醫(yī)。通過調(diào)整科室布局，增加服務窗口，簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)，縮短病人等候時間。門診大廳設立導醫(yī)咨詢臺，配備飲水、電話、輪椅等服務設施。設立門診總服務臺為病人提供信息指導和就醫(yī)服務，及時解決病人就診時遇到的各種困難。實行導醫(yī)服務、陪診服務和首診負責制，規(guī)范服務用語，加強護理禮儀的培訓，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。加強婦科門診的私密性，合理安排患者就診，實行一醫(yī)一患一診室，充分保護患者的隱私，使得診療活動更加人性化、舒適化。重視細節(jié)服務，對來門診就診的陪人一天兩次免費發(fā)放冷飲和熱飲，中午就餐時間，為做治療的患者和陪人免費發(fā)放面包。多年來一直實行住院病人免費發(fā)小米稀飯，對患者護理服務熱心，護理細心，操作精心，解答耐心。由經(jīng)驗豐富的產(chǎn)科、兒科護理專家組成的產(chǎn)后訪視隊，對出院的產(chǎn)婦和新生兒進行健康宣教與指導，得到產(chǎn)婦及家屬的高度贊揚。通過一系列的用心服務，客服部在定期進行病人滿意度調(diào)查中，病人滿意度一直在98%以上。

四、加強住院管理，規(guī)范了住院程序及收費結算

為了加強醫(yī)療保險工作規(guī)范化管理，使醫(yī)療保險各項政策規(guī)定得到全面落實，根據(jù)市醫(yī)保部門的要求，病房采用了醫(yī)療保險參保病人專用綠色床頭卡，病歷蓋醫(yī)保專用章。經(jīng)治醫(yī)師均做到因病施治，合理檢查，合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，規(guī)范臨床用藥，經(jīng)治醫(yī)師要根據(jù)臨床需要和醫(yī)保政策規(guī)定，自覺使用安全有效，價格合理的《藥品目錄》內(nèi)的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品，[特]定藥品，“乙類”藥品以及需自負部分費用的醫(yī)用材料和有關自費項目，經(jīng)治醫(yī)師要向參保人講明理由，并填寫了“知情同意書”，經(jīng)患者或其家屬同意簽字后附在住院病歷上，目錄外服務項目費用占總費用的比例控制在15%以下。。

五、嚴格執(zhí)行省、市物價部門的收費標準

醫(yī)療費用是參保病人另一關注的焦點。我院堅持費用清單制度，每日費用發(fā)給病人，讓病人簽字后才能轉給收費處，讓參保人明明白白消費。

六、系統(tǒng)的維護及管理

醫(yī)院重視保險信息管理系統(tǒng)的維護與管理，及時排除醫(yī)院信息管理系統(tǒng)障礙，保證系統(tǒng)正常運行，根據(jù)市醫(yī)保處的要求由計算機技術專門管理人員負責，要求醫(yī)保專用計算機嚴格按規(guī)定專機專用，遇有問題及時與醫(yī)療保險處聯(lián)系，不能因程序發(fā)生問題而導致醫(yī)療費用不能結算問題的發(fā)生，保證參保人及時、快速的結算。

篇6

一、完善制度政策，勇于破解難題

在社會保險諸險種中，醫(yī)療保險可謂涉及面最廣，難題和矛盾最多。我們始終堅持以保障參保人員基本醫(yī)療需求作為健全和制度、完善政策、破解難題的出發(fā)點和、落腳點。

完善醫(yī)保政策，提高保障水平。近年來，我們不斷完善醫(yī)保政策，相繼降低住院和門慢起付標準，提高大病救助基金的補助限額，擴大門慢、門特的病種范圍，設定退休人員個人賬戶最低劃賬金額，進一步降低參保人員的個人負擔，尤其是將門特人員的個人負擔降至10％左右。與此同時，還提高門慢患者在社區(qū)醫(yī)療機構就診的補助比例，降低社區(qū)醫(yī)療機構住院的起付標準和個人自付比例，引導參保人員在社區(qū)就近就診。

困難企業(yè)參保是醫(yī)保面臨的最大難題，也是必須解決的問題。對此，我們通過充分調(diào)研，對困難企業(yè)情況進行調(diào)查摸底，提出多方分攤，多渠道籌資幫助困難企業(yè)參保的方案。在短短七個月時間內(nèi)，一攬子解決了17萬困難企業(yè)人員的參保問題。困難企業(yè)參保難題的妥善解決，被**市民評選為20*年度市級機關“辦實事”十佳項目。

服務進門入戶，推進居民醫(yī)保。為確保**市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保今年7月1日如期實施，我們印制了近百萬冊《參保服務指南》、50萬份《致居民的一封信》以及1萬套宣傳海報，并挨家挨戶發(fā)放。對低保、重度殘疾、重點優(yōu)撫對象等特殊人群實現(xiàn)100％覆蓋，選定71家社區(qū)衛(wèi)生服務機構為參保居民開展首診、轉診服務，搭建出市、區(qū)、街道、社區(qū)四級服務平臺，使政府的公共服務延伸到千家萬戶。

二、強化“三化”建設，提高服務水平

大力推進規(guī)范化、信息化、專業(yè)化建設，探索和創(chuàng)新管理服務的長效機制。

創(chuàng)新“兩定”管理，構建誠信機制。我們對316家定點醫(yī)療機構和94家定點零售藥店實行分級分類管理，規(guī)范細化服務協(xié)議，提高協(xié)議管理透明度；開展誠信創(chuàng)建，完善了誠信指標體系和稽核結算激勵機制，兩年共評定出誠信定點醫(yī)療機構65家；建立溝通協(xié)調(diào)機制，與“兩定”單位建立起融通和諧的工作氛圍。

強化費用稽核，提高監(jiān)管水平。近年來我們相繼完善了以激勵制約考核機制為核心的費用結算辦法和稽核管理制度，實現(xiàn)分級監(jiān)管與全過程審核、復核、稽查、內(nèi)審的有機結合，加大稽核稽查和大額查證力度，20*年全年扣減違規(guī)費用4847萬元。

三、營造滿意服務打造窗口形象

堅持為民服務的理念，對照勞動保障系統(tǒng)“優(yōu)質(zhì)服務窗口”標準，以老百姓滿意為目標，著力打造服務一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)服務窗口。

健全管理制度，促進依法辦事。堅持落實全市勞動保障系統(tǒng)的“首問負責制”、“限時辦結制”、“服務承諾制”、“窗口服務一次投訴查實待崗制”和“一次性告知書制度”，制定服務標準，明確服務職責，嚴明服務紀律；構建“權力陽光運行機制”，實行所有行政執(zhí)法事項的業(yè)務流程、執(zhí)法依據(jù)網(wǎng)上公示。

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[關鍵詞]委托一理論；定點機構；契約化管理

“兩江”試點開始至今已經(jīng)十年，目前全國范圍內(nèi)初步建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。隨著改革的深入，一些深層次的矛盾和問題也逐漸暴露出來，其中的重點和難點之一，就是對定點醫(yī)療機構的管理問題。這是在醫(yī)療保險制度改革不斷深化完善的新形勢下，對醫(yī)保工作提出的更高要求。

一、醫(yī)療保險定點機構管理中的問題

由于醫(yī)療的專業(yè)性，醫(yī)、保雙方存在嚴重的信息不對稱，被保人處于信息的劣勢地位，醫(yī)療服務提供的數(shù)量和水平很大程度上取決于醫(yī)療服務提供者，醫(yī)生和醫(yī)院為了自身的利益可能提供過量的服務，即“誘導需求”。另一方面，由于被保人并非全部承擔醫(yī)療費用，甚至不用承擔，會出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”的情況。定點醫(yī)療機構是醫(yī)療保險主體醫(yī)、保、患三方關系中的關鍵一環(huán)，對定點醫(yī)療機構的管理直接關系到被保人群是否可以購買到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務和藥品，關系到定點醫(yī)療機構運營，更是影響著醫(yī)療保險政策有效性和可持續(xù)性。

在醫(yī)保改革的過程中，定點醫(yī)療機構的管理問題不斷凸顯，主要體現(xiàn)在以下及方面：首先，醫(yī)療費用不斷上漲，醫(yī)療負擔的不斷加劇嚴重影響患者的生活水平。其次，不規(guī)范、不合理的醫(yī)療服務行為，造成醫(yī)療服務質(zhì)量下降，醫(yī)療保險基金嚴重浪費。這些不規(guī)范行為表現(xiàn)在不合理用藥，不合理化驗、檢查，不合理治療等。

二、委托一理論解析定點機構的管理問題

在醫(yī)療保險制度中存在著三層的委托一關系，首先，政府委托與社會保險機構保險實務。其次，患者委托政府購買醫(yī)療服務。再者，社會保險機構委托定點醫(yī)療機構直接向患者提供醫(yī)療服務。

(一)委托方選擇人

被選為醫(yī)療保險定點機構的醫(yī)院、藥店幾乎全部是公立性質(zhì)的，這將一些有能力的私立醫(yī)療服務提供方排除在競爭行列之外。弱化的競爭降低了當選者的整體質(zhì)量，同時，不完善的退出機制也削弱了對定點機構的激勵。

(二)簽訂有效的契約

定點醫(yī)療機構的服務協(xié)議往往流于形式，沒有充分發(fā)揮契約化管理在控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療服務行為方面的有力作用。雖然在協(xié)議中明確了雙方的責任、權利和義務，對不按照協(xié)議提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構，也提出取消協(xié)議的退出機制，但在實際操作中，由于取消協(xié)議涉及參保人員的利益和社會因素，往往面臨較大的矛盾。

(三)對方進行監(jiān)控

由于醫(yī)療提供方在專業(yè)知識方面的優(yōu)勢，在定點機構與參保方、醫(yī)療保險機構之間存在嚴重信息不對稱，在監(jiān)督定點機構方面就會受到制約。另外，對定點醫(yī)療機構的評價涉及業(yè)務指標、服務管理指標、費用控制指標、社會評價指標等因素，牽涉面廣、影響因素錯綜復雜，建立一套完整的評價指標體系難度較大，從而影響了對定點機構的科學合理的監(jiān)控。

三、建議

(一)建立定點醫(yī)院的準入機制和退出機制

通過建立醫(yī)保定點醫(yī)院的準入機制、退出機制，明確規(guī)定定點醫(yī)院應具備的條件，按照方便職工就醫(yī)購藥、促進充分競爭的原則，打破壟斷，在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)取消各種不合理限制，將布局合理、符合條件的不同規(guī)模、不同所有制各類醫(yī)療機構逐步納入定點范圍，讓參保病人自主選擇醫(yī)院，選擇醫(yī)生，從而給醫(yī)療市場注入活力，讓參保人員在定點醫(yī)療機構互相競爭中得到實惠。還通過對定點醫(yī)院的醫(yī)療管理、醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量進行檢查、考核，鼓勵醫(yī)保定點醫(yī)院之間依靠服務和質(zhì)量展開競爭，并結合參保人員的意見，運用市場機制將特別差醫(yī)院退出醫(yī)保。

(二)落實契約化管理

德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。德國法定醫(yī)療保險機構是公法實施機構，除實行社會自治原則外，其性質(zhì)和職能與行政管理機關無多少差異，具體職權均由法律明文規(guī)定或授權，并具有一定的處罰權。醫(yī)療保險機構對醫(yī)院和診所醫(yī)生實行合同管理，但其合同在性質(zhì)上類似于行政合同，一旦出現(xiàn)糾紛，由公法法院(社會法院)進行處理，而非民事法院解決。此外，醫(yī)療保險機構對合同的履行負有監(jiān)督檢查職能，一旦發(fā)現(xiàn)問題可以采取必要措施。

(三)完善費用結算方式

結算辦法是連接醫(yī)、保、患三方利益格局的樞紐，既影響醫(yī)療服務供方行為與效率，也影響醫(yī)療服務需方(參保人)行為，并最終影響醫(yī)保統(tǒng)籌基金的收支平衡。

1、實行復合結算方式。從國際趨勢來看，各國醫(yī)療保險支付機制起源于單一的支付方式，逐漸走向多種支付方式組合、配套的多元化混合支付方式。總額預付制作為一種宏觀調(diào)控的手段，有利于從宏觀上控制衛(wèi)生費用的增長規(guī)模，而且有一定的彈性。但需要引入按服務單元計酬等微觀的策略，避免出現(xiàn)高效率服務提供方利益受損。所以，制定結算辦法時，不能采用單一的結算辦法，從目前情況來看，總額控制下的復合結算方式，是較為合理科學的結算手段。

2、實行科室定額管理制度。科學制定分科定額標準是分科定額管理的關鍵，結合各科室收治醫(yī)保患者的業(yè)務量、自費比例等多項指標進行各科醫(yī)保額的測算，從而制定出各科醫(yī)保住院費用的基本定額標準。每年根據(jù)各科業(yè)務量的和病人的變化，按照一定的公式進行定額的動態(tài)調(diào)整。該套定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進行扣罰。通過定額標準的管理使醫(yī)保患者得到了合理檢查、合理治療及合理用藥，從而使醫(yī)療費得到有效控制。

參考文獻：

[1]王安紅，淺談如何加強對定點醫(yī)療機構的醫(yī)保監(jiān)管，經(jīng)營管理，2008(11)

[2]周海萍，論我國醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理――以上海市嘉定區(qū)為例[M]，2005

篇8

（一）就業(yè)工作成效顯著。截止6月底，全縣城鎮(zhèn)新增就業(yè)崗位5226人、下崗失業(yè)人員再就業(yè)1161人、就業(yè)困難人員再就業(yè)363人、分別完成全年目標任務的75%、58%和73%，城鎮(zhèn)登記失業(yè)率4.0%。轉移農(nóng)業(yè)勞動力6357人、完成就業(yè)技能培訓2188人、技能鑒定1948人、發(fā)放下崗失業(yè)人員小額貸款606萬元，分別完成全年目標任務的85%、73%、65%和78%。

（二）社會保險征繳工作穩(wěn)步推進。預計6月底，五項社會保險基金征繳達1.29億元，全縣參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險、失業(yè)保險、職工醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險的人數(shù)分別為36403人、14701人、48627人、15355人、12859人，分別完成全年目標任務的95.80%、103.53%、102.81%、97.80%和109.91%，五項社會保險全部超額完成序時目標任務。

（三）其他目標任務完成情況。勞動合同簽訂率97%，“兩網(wǎng)化”覆蓋縣市區(qū)比率50%，勞動監(jiān)察投訴舉報結案率97%，勞動人事爭議仲裁結案率92%，社會保障卡持卡人數(shù)達4.6萬人，均達到全年目標任務。

二、主要工作開展情況

（一）貼心服務，人事人才工作取得新進展

積極組織全縣事業(yè)單位工作人才招聘工作，先后為縣衛(wèi)生局、教體局等部門公開招聘121人，目前相關考務工作正穩(wěn)步推進中。積極探索專技人員管理新模式，不斷完善相關規(guī)定，成立了農(nóng)業(yè)、工程、教育、非國有系列初級職稱評審委員會，并對工程、農(nóng)業(yè)系列135位同志、教育系列378位同志完成初級評審工作。建立健全事業(yè)單位崗位設置管理制度，截止目前，全縣已核準事業(yè)單位崗位數(shù)12803個，涉及349單位。完成其他事業(yè)單位年度考核6000余人；按國家規(guī)定執(zhí)行事業(yè)單位崗位績效工資制度，積極完善其他事業(yè)單位績效工資實施方案（討論稿），辦理提高遺屬困難補助標準1200人，審核3000余名事業(yè)單位（機關工勤）離退休人員工資信息，做好完善離退休庫前期準備工作。

（二）多措并舉，就業(yè)再就業(yè)工作成效顯著

積極開展再就業(yè)援助月、現(xiàn)場招聘、技能崗位對接、進家入戶送溫暖、農(nóng)民工技能培訓、免費創(chuàng)業(yè)培訓等多種公共就業(yè)服務專項活動，為企業(yè)與務工者之間搭建了對接平臺，大力促進勞動力轉移性就業(yè)。2013年春節(jié)前后我縣累計舉辦7場招聘會，提供就業(yè)崗位近1.8萬個，達成就業(yè)意向6000人，大大緩解了企業(yè)用工結構性短缺問題。6月13日，我局積極組織縣內(nèi)21家企業(yè)在合肥市人才市場召開現(xiàn)場招聘會，提供就業(yè)崗位586個，涉及105個工種，幫助企業(yè)招聘員工220多人，受到了企業(yè)和廣大農(nóng)村勞動者的一致好評。

（三）主動加壓，社會保障水平穩(wěn)步提升

2013年1月1日我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全面實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，與合肥市參保職工享受同等待遇，大大增加了基金抗風險能力。截止目前，全縣累計發(fā)放社會保障卡4.6萬余張，參保人員可持社會保障卡在我縣14定點醫(yī)療機構和合肥市21家定點醫(yī)療機構實時結算；一個自然年度內(nèi)醫(yī)保基金最高支付限額從19.2萬增加到30萬元，讓參保人員得到真正的實惠；順利完成縣內(nèi)40家定點零售藥店的資格審查和藥店信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)工作，目前運行情況平穩(wěn)。退休人員社會化管理覆蓋面穩(wěn)步提升達到90%以上，同時將城鎮(zhèn)未參保集體企業(yè)退休及其他符合政策的相關人員全部納入企業(yè)職工養(yǎng)老保險補保范圍，享受生活保障由每人每月280元調(diào)整至320元；按時完成1.5萬名企業(yè)退休人員人均月增加養(yǎng)老金172元，人均月養(yǎng)老金水平提高到1297元；失業(yè)保險實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，市級統(tǒng)籌后的失業(yè)人員失業(yè)金比原來每月365元提高到657元，增加了292元，同時，失業(yè)期間免費為失業(yè)人員辦理醫(yī)療保險，使失業(yè)人員失業(yè)期間待遇得到較大幅度的提高，促進了社會和諧、穩(wěn)定；加快推進失地農(nóng)民保障工作，4.3萬人納入被征地農(nóng)民社會保障，10332人享受待遇。

（四）加大執(zhí)法力度，勞動關系日趨和諧穩(wěn)定

始終堅持日常巡查、投訴舉報、專項檢查相結合，不斷加大勞動保障監(jiān)察工作力度，切實維護勞動者合法權益。上半年，全縣日常巡查用人單位139戶，涉及勞動者3414名，受理舉報投訴案件53起，結案49起；為418人追討拖欠工資91.1077萬元；清退風險抵押金5800元，涉及勞動者6人；督促補簽勞動合同3414人。牢牢把握“及時有效處理勞動爭議，維護勞動關系和諧穩(wěn)定”的基本原則，加大對案前、案中勞動爭議雙方的勞動法律法規(guī)宣傳和以案授法工作，提高了勞動爭議調(diào)解處理能力。上半年，全縣受理勞動爭議91件，已審理結案72件（其中：仲裁調(diào)解46件、仲裁裁決24件、撤訴2件）。有效地維護了用人單位和勞動者的合法權益。

（五）突出重點，全面促進民生工程扎實推進

為了保障和改善民生，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展。我局始終堅持以就業(yè)技能培訓和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險為抓手，大力實施民生工程，為促進農(nóng)民增收和城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展打下了良好的基礎。2013年合肥市下達我縣就業(yè)技能培訓目標任務為3000人。截至6月26日，累計培訓合格人數(shù)已達2188人，完成全年目標任務的73%，取得職業(yè)資格證書2100人，取證率96%。2013年我縣城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險目標任務是納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險人數(shù)達到56.6萬人，基本實現(xiàn)制度全覆蓋，符合領取條件的人員養(yǎng)老金發(fā)放率達100%。截止6月26日全縣已納入城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險人數(shù)達486680人，完成全年目標任務的85.98%；收取個人賬戶資金達6575.03萬元，中央及省9235.00萬元全部到位，符合領取條件的14.99萬人城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老金全部發(fā)放到位，累計發(fā)放6598.68萬元，發(fā)放率100%。

三、下一步打算

(一)千方百計擴大就業(yè)。按照規(guī)范化、制度化要求，進一步強化縣、鄉(xiāng)就業(yè)和社會保障服務平臺建設；進一步加大農(nóng)民工技能培訓力度；不斷完善農(nóng)民工創(chuàng)業(yè)園基礎設施建設；積極做好高校畢業(yè)生就業(yè)扶持工作。

（二）完善社會保障制度，全力做好社會保險的擴面征繳工作。進一步加強新系統(tǒng)的運用及管理，及時補充、修改、完善基本信息，加快信息網(wǎng)絡系統(tǒng)建設，提高新系統(tǒng)使用效率。充分運用信息手段加強對經(jīng)辦業(yè)務工作的監(jiān)督控制，切實提高管理水平。繼續(xù)做好五項社會保險擴面征繳工作。

（三）加強對接，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作正常運行。在全縣范圍內(nèi)廣泛開展宣傳城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌相關政策，確保廣大用人單位和參保者人人知曉；同時加強定點醫(yī)療機構、定點零售藥店相關人員的業(yè)務培訓，確保城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作順利運行。

篇9

一、主要工作

1、工傷認定、勞動能力鑒定工作。工傷認定工作，嚴格按《工傷保險條例》規(guī)定的工傷認定申請時限受理工傷認定，做到件件有登記，并嚴把三關（即：時間關、調(diào)查關、材料關）。緊緊扣住受理、調(diào)查、舉證、做出工傷認定決定到送達認定書等各個環(huán)節(jié)，做到環(huán)環(huán)相扣，對事實清楚的工傷認定申請做到快立案、快調(diào)查、早認定，做到公平、公正、公開。截止12月底，受理工傷認定286起，已認定工傷258起（其：死亡4人），不予認定2人，還有26人正在認定中。

申請勞動能力鑒定52人，其中：已鑒定50人，（三級2人，四級：3人，六級：1人，七級5人，九級19人，十級15人，安裝假肢2人，同意喪失勞動能力1人，條件不符合2人），還有2人正在申請鑒定中。

2、職工退休。截止12月底，為企業(yè)職工辦理職工退休247人，其中：正常退休228人，從事特殊工種提前退休19人。

3、依據(jù)《關于做好2013年度醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格年檢的通知》文件要求，我縣共有定點服務機構47家（其中定點零售藥店19家、定點醫(yī)療機構28家），抽調(diào)各相關單位人員對部分定點服務機構進行了實地檢查，抽查了縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、社區(qū)康復中心等三家定點醫(yī)院及藥業(yè)公司五家定點零售藥店，經(jīng)檢查各醫(yī)保定點服務單位基本都能認真全面地執(zhí)行國家有關醫(yī)療服務管理法律法規(guī)和標準，執(zhí)行國家、省物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務或藥品價格政策，執(zhí)行醫(yī)療保險制度的有關規(guī)定；能夠履行醫(yī)療保險定點服務協(xié)議，定點醫(yī)院實行醫(yī)藥費用即時結算，為參保人員提供良好的服務環(huán)境。

4、根據(jù)省人力資源和社會保障廳<關于《社會保險法》實施前曾在城鎮(zhèn)用人單位工作過未參保人員補繳養(yǎng)老保險費參加城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險有關問題的通知>的工作要求，截止12月底，我縣已辦理參保人員56人，其中：已到年齡參保24人，未到年齡32人。

5、群眾來信來訪。進一步完善工作機制，規(guī)范工作制度，做到案件，件件有登記，協(xié)調(diào)解決人民群眾最關心、最確切的民生問題。截止12月底，處理案件44件，涉及126人。

二、存在的問題

工傷認定工作。工作量大，隨著參保單位不斷增加，參保面不斷擴大，員工法律意識不斷提高，工傷案件日益增多，條件有限，在一定程度上影響了工作進展。

三、下一步工作打算

1、進一步完善社會保險基金監(jiān)督管理制度，規(guī)范基金管理，加強社會保險經(jīng)辦機構內(nèi)控制度建設，落實社會保險基金財務會計制度，加強社會保險基金核算、稽核工作。

篇10

一、目標任務

按照統(tǒng)籌規(guī)劃、規(guī)范引導、協(xié)調(diào)發(fā)展、穩(wěn)步推進、逐步完善的原則，在全州范圍內(nèi)實行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌（以下簡稱“州級統(tǒng)籌”），進一步提高城鎮(zhèn)職工抵御疾病的風險能力和健康水平，保障城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險需求，實現(xiàn)州級統(tǒng)籌“五個統(tǒng)一”，即：政策標準統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一。

二、基本原則

按照以收定支、收支平衡、略有結余、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、風險共擔的原則，統(tǒng)一本統(tǒng)籌地區(qū)（州、市、縣、行委）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)、繳費標準、基金征繳和調(diào)劑使用、待遇支付標準及服務標準。

三、統(tǒng)籌層次和范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行州級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策，基金分級籌集，統(tǒng)一管理和使用。統(tǒng)籌范圍包括、市，、、縣，、、行委。

四、基金籌集和管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，依照《州人民政府關于印發(fā)州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》（政〔〕1號）和大額醫(yī)療補助及公務員醫(yī)療補助有關規(guī)定執(zhí)行。

（一）繳費基數(shù)

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金繳費基數(shù)不得低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%，低于60%的按60%繳費；超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費。

1、基本醫(yī)療繳費標準

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納，用人單位按上年度在職職工工資總額的6%，職工個人按上年度在職職工工資總額的2%繳費。

退休人員個人不繳費，由用人單位按每人每年800元繳費。

離休人員、老、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費參照上年度離休人員人均支出費用核定和繳納。（依據(jù)政〔〕1號）

2、大額補助標準

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費，由個人按每人每年90元繳納。（依據(jù)政辦〔〕115號）

3、公務員補助標準（含事業(yè)單位）

公務員醫(yī)療補助費由機關事業(yè)單位按在職職工和退休職工上年度工資總額的4%和5%分別繳納。（依據(jù)政〔〕144號、州政府屆三十二次常務會議紀要和政勞社〔〕161號）

（二）基金籌集方式

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療基金、大額補助基金、公務員補助基金三部分組成，各市、縣、行委醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按自然年度統(tǒng)一征繳后，上解至州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金專戶。

2、各級政府補助資金納入本級財政預算，由各市、縣、行委經(jīng)辦機構上解至州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保專戶。

3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準需調(diào)整時，由州人力資源和社會保障部門提出調(diào)整方案，報州人民政府批準后實施。

（三）基金管理

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金以州為單位統(tǒng)籌，實行“收支兩條線”管理，各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一上繳職工醫(yī)保基金，統(tǒng)一管理、單獨列帳、單獨核算，實行報賬制。

2、基金實行專戶專賬管理。設立基金專戶，專戶儲存，專賬管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構設立基金支出專賬，按項列支，專項使用，實行收支分離，管用分開。

3、基金使用由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構審核，向上級部門提出支付申請，經(jīng)上級部門審核無誤后，再提交銀行直接將資金轉入下級經(jīng)辦機構的銀行賬戶進行支付。

4、嚴格執(zhí)行省財政廳、原勞動保障廳制定下發(fā)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金財務管理制度和會計核算辦法。

五、補助范圍和標準

（一）補助范圍

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險補助范圍以住院醫(yī)藥費用為主，適當補助門診醫(yī)藥費用。參保人員在保險年度內(nèi)且在規(guī)定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)，藥品及診療項目符合基本藥品目錄、診療目錄的費用納入補助范圍。超出城鎮(zhèn)職工基本藥品目錄和診療項目的費用，以及在省內(nèi)非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的費用不予補助。

（二）補助標準

1、門診個人賬戶：

個人賬戶用于支付本人一般門診的醫(yī)療費用，超支自理。個人賬戶歷年結余基金也可用于支付統(tǒng)籌醫(yī)療基金報銷時個人自負部分的支出。

個人賬戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調(diào)動，個人賬戶結余隨之轉移。無繼承人的個人賬戶結余并入社會統(tǒng)籌基金。

個人賬戶以上年度職工工資總額為基數(shù)，按年齡段，以不同比例劃入個人賬戶，35歲以下按0.5%，36歲至45歲按1.5%，46歲以上按2.5%，退休人員按每人每年400元劃入。

2、住院醫(yī)藥費用

住院統(tǒng)籌基金主要用于支付住院費用，實行起付線、補助比例、封頂線控制。

起付線：省級（或三級）定點醫(yī)療機構第一次700元、第二次450元、第三次以上350元；州級（或二級）定點醫(yī)療機構第一次600元、第二次340元、第三次以上300元；縣級（或社區(qū)衛(wèi)生服務中心、一級）定點醫(yī)療機構第一次500元、第二次280元、第三次以上220元。住院醫(yī)藥費用補助時，起付線標準以下的費用由個人承擔。

補助比例：住院醫(yī)藥費用在起付標準以上，最高支付限額以下，個人要承擔一定比例的費用，起付標準以上至6萬元，在職職工個人負擔9%，退休人員個人負擔7%；6萬元至9萬元，在職職工個人負擔8%，退休人員個人負擔6%；9萬元至10萬元，在職職工個人負擔7%，退休人員個人負擔5%；

封頂線：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌基金最高支付限額為一個年度內(nèi)起付標準以上醫(yī)療費用累計為10萬元。

3、大額醫(yī)藥費用

城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用為參保人員在一個年度內(nèi)的住院費用最高支付限額為10萬元至20萬元的醫(yī)療費用,個人承擔20%，大病醫(yī)療補助基金支付80%。

4、公務員醫(yī)療補助費用（含事業(yè)單位）

公務員醫(yī)療補助4%：按照應享受公務員醫(yī)療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金4%比例，全部劃入醫(yī)療保險個人賬戶，主要用于支付享受公務員醫(yī)療補助人員的門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費用個人負擔部分。

公務員醫(yī)療補助5%：按照應享受公務員醫(yī)療補助的范圍，以上年度在職職工工資總額和退休人員退休金5%的比例繳納，專款專用、單獨建賬、單獨管理、單獨核算。主要用于支付：（1）公務員每人每年應繳納的大額醫(yī)療補助基金由公務員醫(yī)療補助費里支付；（2）特殊病種門診費的醫(yī)療補助在《州關于特殊病種門診費在統(tǒng)籌基金報銷試行辦法》（政勞人〔〕94號）規(guī)定的基礎上，符合特殊病種目錄中（一）、（二）、（三）種疾病門診醫(yī)療費，由公務員醫(yī)療補助費再補助費10%，最高支付限額加至8000元；符合特殊病種目錄中（四）、（五）種疾病門診醫(yī)療費，由公務員醫(yī)療補助費再補助費10%，最高支付限額加至2500元；（3）符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，住院醫(yī)療費用進入統(tǒng)籌基金支付后，個人承擔的部分（不含起付線、完全自費部分），由公務員醫(yī)療補助費給予補助，具體補助標準為：在職人員補助50%，退休人員補助55%。（4）城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療補助費用，在本年度內(nèi)出現(xiàn)缺口不足支付時，由公務員醫(yī)療補助基金支付。

（三）補助方式

在本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構就診時，實行定點醫(yī)療機構記賬制。參保人員憑城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險本及卡在定點醫(yī)療機構就診住院后，按城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定在定點醫(yī)療機構記賬，只收取個人承擔的費用。由定點醫(yī)療機構每月編制匯總報表向各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請統(tǒng)一支付，各市、縣、行委城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核定點醫(yī)療機構的支付申請后定期結算。

在本統(tǒng)籌區(qū)域以外定點醫(yī)療機構就診，實行參保人員個人墊付結算。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域以外定點醫(yī)療機構就診住院按照就診醫(yī)療機構規(guī)定自行付款結算后，持有關憑據(jù)資料（收據(jù)、出院證、醫(yī)藥費用明細清單、轉院手續(xù)等）到所轄醫(yī)保經(jīng)辦機構申請、審核、支付。

六、醫(yī)療服務管理

按照資源共享、分級利用、加強管理、強化考核的要求，實行全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍，實行定點醫(yī)療機構、定點藥店統(tǒng)一管理，執(zhí)行統(tǒng)一支付標準，統(tǒng)一考核辦法。

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。定點醫(yī)療機構由各市、縣、行委人力資源和社會保障部門，按照便捷、優(yōu)質(zhì)、低廉的原則，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構審核后，審批確定為本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，并簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，確定雙方的權力和義務，建立對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督、考核、獎懲制度，實行動態(tài)管理。

（二）充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務作用，實行社區(qū)衛(wèi)生服務首診制和雙向轉診制。門診就診為參保職工所在地定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，住院就診首診為就近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。根據(jù)病情，確需到上級定點醫(yī)療機構住院治療的應及時由社區(qū)衛(wèi)生服務中心說明理由、病種，經(jīng)辦機構批準并出具轉診證明。康復期的病人應及時轉到社區(qū)衛(wèi)生服務機構進行康復治療。

（三）加強定點醫(yī)療機構監(jiān)督和管理。各市、縣、行委醫(yī)保經(jīng)辦機構要嚴格落實定點醫(yī)療機構監(jiān)督管理制度，加強監(jiān)督和管理，實行嚴格的醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量和醫(yī)藥費用控制的考核、評價制度，落實單病種費用控制、抗生素藥物常規(guī)監(jiān)測和超常規(guī)預警制度，建立社區(qū)衛(wèi)生服務機構與二、三級醫(yī)院的業(yè)務協(xié)作關系。

（四）定點醫(yī)療機構要嚴格遵守職工醫(yī)保的相關制度和規(guī)定，執(zhí)行基本用藥目錄、基本診療項目和醫(yī)用高值耗材目錄，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務和藥品價格政策。實行公示、承諾和告知制度，限定單次門診費用，控制醫(yī)藥費用，規(guī)范服務行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療。

七、信息網(wǎng)絡管理

建立統(tǒng)一的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)，信息共享，逐步建立全州統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡系統(tǒng)，統(tǒng)一應用軟件，實現(xiàn)全州政策統(tǒng)一和待遇統(tǒng)一，做到監(jiān)督、管理、服務相一致，逐步實現(xiàn)全州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“一卡通”的目標。

八、機構管理

按照精簡、效能的原則，加強經(jīng)辦機構的管理和服務能力建設，充分發(fā)揮市、縣、行委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級經(jīng)辦機構的重要作用，建立健全科學合理的績效評價體系，考核激勵機制，提高經(jīng)辦機構管理服務水平和能力。

九、工作要求

州級統(tǒng)籌工作是一項復雜的社會系統(tǒng)工程，在州委、州政府的支持和關心下，各級政府和有關部門要切實加強領導、統(tǒng)籌安排、有效實施，確保管理到位、操作規(guī)范、基金安全、群眾滿意。