導語：如何才能寫好一篇醫院醫生考核細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

摘 要 目的：通過分析歸檔病歷的質量現狀與存在的缺陷問題，提出改進對策，提高醫務人員書寫病歷的質量與醫院管理水平。方法：檢查歸檔病歷24 567份，質檢標準依據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件。結果：整體內科病歷書寫情況較外科病歷書寫情況好，分別為970/14 636（6.63%）和1 169/9 931（11.77%）。病歷中出現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別為1.80%和1.44%，其次“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”是最常見又最易被忽略的項目。結論：加強醫院病歷質量管理，建立完善的院、處、科“三級”質控體系，強化體系中各級質控環節，抓好對醫務人員的培訓，明確病歷質量評審標準，實施獎懲結合，從而提高醫療文書書寫質量。

關鍵詞 三級醫院 歸檔病歷 質量控制

為了提高病歷質量，對2012年1-12月醫院歸檔病歷質量檢查結果進行分析。

資料與方法

2012年1-12月檢查歸檔病歷24 567份，其中外科9 931份，內科14 636份，缺陷病歷2 139份，占病歷總數的8.70%。

方法：根據衛生部制定的《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》（2011年版）等文件對病歷進行質量檢查。

結 果

2012年1月-2012年12月各科室病歷書寫質量情況，檢查的24567份病例中存在2139份缺陷病歷，占總數的8.70%，內科病歷質量顯著（6.63%）優于外科病歷質量（11.77%），見表1。

病歷考核內容缺陷情況：在缺陷病歷中發現“病程無住院醫生手寫簽字”和“病程記錄不及時”最多，分別占病歷總數1.80%和1.44%，其次為“長期醫囑中無出院醫囑”、“病程記錄無上級醫師簽字”、“各種操作記錄、會診及同意書缺失或未簽字”，分別占0.89%，0.51%，2.06%，見表2。

病歷存在問題分析：根據《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）以及《三級腫瘤醫院評審標準》，發現全院缺陷病歷中“住院醫師未及時在病程中簽字”和“不及時記錄病程”是突出問題，還有“各種知情同意書缺失或者未簽字”也不容忽視，尤其是外科需要患者簽字的臨床操作知情同意書，說明臨床醫師對病歷的重要性認識不夠，法律意識薄弱[1]，一味強調工作忙，一旦引起醫療糾紛，唯一說明問題的就是病歷，不及時完成病歷只能為自己留下隱患。上級醫生不能及時審查病歷，糾正病歷缺陷。目前醫院病歷屬于計算機打印病歷，病史信息復制、粘貼錯誤現象時有發生，不能及時更改。

由于本院是腫瘤專科醫院，內科系統主要完成腫瘤患者的化學治療，診斷基本明確，病史簡單、住院時間短，故內科病歷質量較優。外科系統各種操作記錄較內科多，有些科室主任不重視醫療質量，醫生缺乏責任心，導致病歷缺陷率較同類科室明顯增多。

討 論

建立完善的病歷質控體系：建立“三級”病歷質量控制體系[2]：即醫院病歷質量控制小組、病案檢查部門及臨床科室質控醫師。要求科室質控醫師自檢，歸檔病歷出科之前由科室質檢員進行檢查，發現問題科內糾正；病案檢查部門對每天歸檔病歷進行逐一檢查，發現問題及時通知，限期整改，對逾期未整改，給予經濟處罰；院質控小組定期對全院病歷進行抽查，問題突出給予院內通報批評及嚴厲的經濟處罰。

遴選優秀的質量控制醫師，做好病歷質量管理工作，建立科學的質量考核標準，以《病歷書寫基本規范》、《河南省病歷書寫基本規范實施細則》（試行）為基礎，制定適合本院的病歷評分標準，將病歷分為甲、乙、丙3個等級，乙級和丙級病歷均視為不合格病歷，進行懲處，追究責任，責任到三級負責醫師。定期舉行“病歷書寫質量評選活動”，對優秀病歷給予獎勵。

強化體系中各級質控環節：在病歷質控各環節，強調上級醫師要負責檢查下級醫師書寫的病歷，保證病歷的完整性、真實性、可靠性、合理性和及時性。各科醫生要及時填寫電子病歷資料中的每一項，相關醫師要及時簽字?？浦魅螌剖裔t療質量進行嚴格把關，醫生不僅要對每位患者負責，還要對每份病歷負責，主要責任為經治醫師[3]。

加強醫療病歷書寫規范培訓：對于新進醫務人員、進修生進行崗前培訓，醫院管理制度和病歷書寫規范是重中之重，定期對本院各級醫務人員進行病歷書寫培訓，加強病歷書寫重要性的思想教育，增強法律意識，使病歷質量貫穿于日常臨床工作中?？剖颐總€月2次進行科內病歷點評，院內每個月歸檔病歷檢查結果進行全院通報，每季度召開醫院病歷書寫點評及醫療糾紛分析會，告誡醫務人員認真書寫病歷的重要性，增強醫務人員的責任心，強化全院病歷質量意識。鼓勵年輕醫師參與病歷質檢，并將此作為職稱晉升的重要考核內容。

參考文獻

1 高玲玲，姜新萍.對于提高醫院病案質量管理措施的體會[J].當代醫學，2013，19（2）：21.

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一、工作回顧

認真貫徹落實醫院三年大發展的宏偉目標工作

醫院多年大發展的宏偉目標工作，本人作為一名醫生，同時又是科主任，根據醫院的有關精神及本科實際，對醫院發展目標的內容任務進行了分解，制定了本科《醫院發展目標方案》、《醫院發展部目標工作計劃》及本院《醫院發展目標考核細則》，其中對質量與安全要求相關質量指標等方面的內容，做到了量化、細化。為宏偉目標的實現奠定了堅實的基礎，三年來也證實了我及所有的科室成員沒有辜負院領導的期望。我們如期實現了三年大發展的目標。

（一）、醫療管理工作

1、強化基礎質量管理，提高醫務人員整體素質

全面提升全院醫務人員的“三基”水平是強化基礎質量的關鍵之一，三年則重抓了學習，抓學習首先要抓學風，與學習制度的落實，尤其要側重醫務人員實際工作水平的提高與應急能力的綜合素質的提高；第二是抓學習制度的落實，規定每周二為醫院業務學習日；第三是抓學習的內容，包括相關法律法規、技術操作常規、各規章制度及規范以及專業相關的專業理論及醫學進展；第四是抓學習的方法，包括全院性及科室業務講座、病例討論、遠程教育、等活動，第五是以考促學，注重考試的實用性，以及考試的深度與廣度。強化“三基三嚴”訓練，對全院__周歲以下在職在編的醫技人員舉行三基考試。

2、抓病歷處方質量的提高。

對科室的歸檔病歷、處方質量評審結果進行展評，及時總結梳理，剖析存在問題，及時反饋，要求個人限期整改，并組織復查整改情況。除了院內每月組織對病歷、處方進行自查外，還組織抽查。對質量差的病歷和處方給予一定的經濟處罰，起到了一定的警示和促進作用。

3、不斷提高醫務人員的醫療安全意識及防范措施。

組織全科人員進一步學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《處方管理辦法》等相關法律法規，增強法制意識和醫療安全意識，加強工作責任心，規范各項診療行為。加強醫療質量督查，每周組織一次醫療安全檢查。召開全院醫生會議；組織相關法律法規知識考試_次；組織“病歷規范化書寫與醫療事故防范”專題講座多次，進一步提高全體醫護人員對病歷重要性的認識，就如何從法律的角度認識病歷書寫的重要性，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要開展討論；科室就如何防范醫療糾紛、事故的發生開展討論，排查引發糾紛、事故的隱患，制訂整改措施，在科內進行交流，同時形成書面材料上報；全面加強基礎質量、環節質量、終末質量的管理和控制，加強對高危人群、高危時段的安全督查力度，每季度按醫院績效考核要求提供考核數據；進一步規范各種同意書的書寫，督促臨床衛技人員認真履行告知義務。

4、制定醫療質量管理方案與考核細則

根據醫療質量管理要求及醫院績效工資考核細則要求，制定《醫療質量控制方案》、《病區醫療質量考核標準》、《門診醫療質量考核標準》、《急診急救質量考核標準》、《藥劑科質量考核標準》、等。

5、傳染病管理

會同防?？茖θ横t護人員分期分批進行了流腦防治知識培訓和霍亂防治知識培訓以及相關工作的落實。

督查本部和分院傳染病疫情報告情況。傳染病總登記本和肺結核轉診登記本完善情況。

二、存在問題與改進措施

由于本人既是科主任又是一個醫生，因此常常難以正確擺正管理與業務和關系，在某種程度上由于各方面因素影響管理工作，因此在某些問題的落實上還沒有完全到位，工作的力度還不夠大，今后要注意改進以下方面的工作：

1、進一步加強醫療管理工作的力度

排除外界的干擾，合理安排業務工作與管理工作，把主要時間與精力放在管理上，同時進一步加強管理力度，對重點難點問題實行各個擊破，使管理水平與醫療質量同步提高。

2、進一步加強科學化規范化管理

努力學習國內及先進的管理理念與管理經驗，學習《現代化醫院管理評價指南》，結合醫院管理活動的具體要求，使自己的管理理念、管理水平得到提升，使管理邁入科學化、規范化的軌道。

3、進一步加強管理上的“落實”問題。

要使全科的工作都能步入正常的軌道，重點就是抓“落實”二字，做到有章必循，有法必依，堅持一切按制度、按規范、按操作常規辦，同時必須經常性地深入臨床第一線進行調研，督促檢查，因為醫療管理中的許多工作就是要不厭其煩地周而復始進行，才能把各項工作落到實處。

三、工作要點

年是醫院深化改革、是實現大滿灌的關鍵年，我會努力配合醫院領導做好以下工作

1、進一步完善修訂科室工作制度。

2、建立完善的醫療質量管理體制。

3、進一步加強醫療質量檢查考核，尤其側重在狠抓關鍵性醫療制度的落實。

4、進一步提高病歷處方質量，每周檢查一次，檢查情況及時反饋，并提出整改意見。

5、抓好醫療安全，杜絕和減少醫療事故、醫療糾紛的發生。

6、加強對抗菌素分線使用和合理使用的督查力度。

篇3

幼兒園保健員考核細則一1.做好本班活動室(2分)、寢室(1分)、盥洗室(1分)、走廊(1分)的清潔工作。共5分

2.按照保健醫生的指導嚴格執行幼兒園的消毒制度，做好每日消毒工作。5分

3.每天早上開窗換氣，保持室內空氣清新。5分

4.保證幼兒的開水供應。5分

5.每日向食堂報上本班幼兒來園人數。5分

6.做好幼兒的餐前餐后的清潔工作(桌面消毒2分、檫嘴毛巾2分、餐具清潔2分、地面清潔2分)。共8分

7.保證園有幼兒的用餐量，讓幼兒吃飽。5分

8.負責清洗、分發點心工作5分。

9.負責保管班級的設備，發現損壞或遺失，及時上報。2分

10.每周五清洗玩具。4分

11.離園前做好地面(2分)、茶水桶(2分)、茶杯(2分)、清潔工作。6分

12.每天離園前做好關水(2分)、關電(2分)、關窗(2分)、關門(2分)、開紫外線燈(2分)工作。共10分

13.注意個人衛生和儀表整潔，不使用幼兒物品。5分

14.協助食堂人員，注意飯菜的使用量，不浪費食物。5分

15.每日整理收拾幼兒床鋪(6分)、柜面(2分)、幼兒體育器械(2分)工作。共10分

16.幼兒便溺后及時處理，清洗衣物。5分

17.對幼兒態度和藹，動作輕柔。5分

18.遵守幼兒園考勤制度.5分

幼兒園保健員考核細則二1.做好本班活動室(2分)、寢室(1分)、盥洗室(1分)、走廊(1分)的清潔工作。共5分

2.按照保健醫生的指導嚴格執行幼兒園的消毒制度，做好每日消毒工作。5分

3.每天早上開窗換氣，保持室內空氣清新。5分

4.保證幼兒的開水供應。5分

5.每日向食堂報上本班幼兒來園人數。5分

6.做好幼兒的餐前餐后的清潔工作(桌面消毒2分、檫嘴毛巾2分、餐具清潔2分、地面清潔2分)。共8分

7.保證園有幼兒的用餐量，讓幼兒吃飽。5分

8.負責清洗、分發點心工作5分。

9.負責保管班級的設備，發現損壞或遺失，及時上報。2分

10.每周五清洗玩具。4分

11.離園前做好地面(2分)、茶水桶(2分)、茶杯(2分)、清潔工作。6分

12.每天離園前做好關水(2分)、關電(2分)、關窗(2分)、關門(2分)、開紫外線燈(2分)工作。共10分

13.注意個人衛生和儀表整潔，不使用幼兒物品。5分

14.協助食堂人員，注意飯菜的使用量，不浪費食物。5分

15.每日整理收拾幼兒床鋪(6分)、柜面(2分)、幼兒體育器械(2分)工作。共10分

16.幼兒便溺后及時處理，清洗衣物。5分

17.對幼兒態度和藹，動作輕柔。5分

18.遵守幼兒園考勤制度.5分

幼兒園保健員考核細則三新的一學期已開學了，為了更好的開展我園衛生保健工作，提高我園的衛生保健水平，培養幼兒良好的衛生等習慣，特制訂如下計劃：

一、以預防為主：

1.晨檢：與保教人員密切配合，防止患病兒童或健康帶菌(毒)者進入幼兒園，我園按晨檢要求進行晨檢。晨檢要求：

一摸：摸額頭有無發燒，頜下淋巴結有無腫大;

二看：看咽部有無充血，口腔有無潰瘍、手心有無水皰等，并觀察幼兒精神狀態以及眼睛、耳廓等;

三問：問在家飲食、睡眠、大小便及體溫、咳嗽等健康情況;

四查：根據傳染病流行情況對易感兒童進行檢查，同時查幼兒有無攜帶別針、紐扣、尖針、小刀、剪刀、玩具槍、滾珠、硬幣等危險物品入園;

五記錄：認真做好各項檢查記錄及服藥幼兒的用藥登記

2、加強缺課追蹤登記制度，考勤規章制度，及時與缺勤幼兒家長取得聯系，每天上午10:30由各班上下班老師電話追蹤缺課幼兒，了解幼兒具體情況及原因，如幼兒因發燒、發熱、頭痛、嘔吐等癥狀應及時就醫，并做好登記，診斷診治情況及診斷醫院后交到保健室。若園內出現傳染病及疑似傳染病，應及時對患病者進行隔離并通知家長到正規醫院診治，由班上老師跟蹤調查診治情況，并由保健醫生上報鎮醫院或相關部門。

二、衛生保健

1、全園嚴格遵守消毒工作，將各班級的教室、玩具、茶杯、勺子、擦嘴巾、餐巾、桌椅、地面等物品進行消毒，并及時用消毒液擦洗幼兒能碰到的每一個地方，做好各班清潔衛生和環境衛生，每周二或每周三進行園內一次大檢查，并做好相關記錄，每月一次檢查各班毛巾、水杯、是否與班上幼兒姓名相對應，若發現不對應的，當場指出并立即改正，床單被套一月清洗更換一次，及時監督、督促各班更加細致做好、做實常規衛生工作。

2、每天對教室衛生進行檢查，每周五大檢查，將檢查結果及時反饋，督促教師、保育員做好整個幼兒園的衛生工作，確保幼兒的生活學習環境干凈、整潔、健康。

三、兒童營養

1、檢查食堂采購食品的質量和食物加工過程中按食品加工規則操作要嚴格執行《食品安全法》，生熟食品制作及食具的消毒情況進行檢查、督促，做到餐餐消毒。采購食品索要衛生許可證及其他索證并簽訂采購協議。每天的飯菜都保留48個小時留樣。并且要健全食堂倉庫管理制度，完善食堂食品衛生管理，更好的為幼兒服務。

2、每周制定幼兒帶量食譜，營養量計算、分析、評價，并進行菜譜調整，按時召開伙委會，制定每月膳食安排計劃。檢查幼兒進餐情況，掌握菜譜的反饋，保證幼兒每餐的營養充分攝入，培養幼兒良好的進餐習慣，發現問題耐心指導。

四、安全保護、體格鍛煉

1、給身體不適幼兒做好全日觀察、監測：給需在園服藥者做好記錄，到時間后準時給幼兒服藥，要求做到七對：對班級、姓名、藥品、劑量、用藥時間、方法及次數。

2、檢查幼兒午睡情況，保持午睡室空氣流通，光線適宜，睡姿良好，脫衣脫鞋蓋被睡覺，培養良好的睡眠習慣，督促、檢查教師做好幼兒午睡時的巡視工作。

3、為增強幼兒體質，積極開展適合幼兒年齡特點的體育活動，堅持每日至少2小時以上的戶外活動，保證其中1小時為體育活動，并做好觀察、記錄。另外，要特別加強晨間體育鍛煉活動。

4、處理好當日所發生的緊急事件，如幼兒發燒、外傷等等，若發生事故，要妥善處理并送醫院診治，事后進行事故原因分析。

五、月工作計劃

八月份：

1、組織班級人員對園內進行大掃除。

2、做好班級環境衛生工作。

3、請各班保育員對幼兒使用物品進行消毒。

4、制訂衛生保健計劃和安全工作計劃。

5、安排衛生區的打掃。

九月份：

1、做好新生入園體檢工作。

2、做好晨間接待工作。

3、組織全體教師做好各室清理工作。

4、繼續加強幼兒飯前洗手、飯后漱口的好習慣。

5、組織食堂工作人員及保育老師共同學習《衛生消毒及室內環境》。

十月份

1、做好流感、手足口病、流腮等傳染病的預防工作。

2、督促做好每月一次的被子換洗工作。

3、針對體檢情況加強對有缺點的幼兒進行矯治。

4、檢查園內消毒記錄情況。

十一月份

1、做好保育保健工作。

2、各班做好換被工作。

3、對各班午睡進行檢查。

十二月份

1、各班教師帶動幼兒參加各項有利于幼兒身心健康的活動。

2、在園內開展幼兒晨檢活動檢查。

一月份

1、做好各班各種資料存檔工作。

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篇4

摘要：隨著醫療結構的不斷發展與進步，醫院管理的模式和水平一直是社會的關注熱點。由于醫院的特殊服務性質,績效分配作為醫院管理中的一個重要組成部分,決定了醫院要兼顧社會利益和經濟利益，堅持必要收益的原則。

關鍵詞 ：科室 績效工資 二次分配

隨著醫療結構不斷發展與進步,醫院管理模式和水平一直是社會關注熱點?？冃Х峙渥鳛獒t院管理中一個重要組成部分,對醫院今后發展具有重要影響。如何建立公平科室績效工資二次分配機制，來衡量科室醫護人員體力勞動和腦力勞動并調動其工作積極性，如何在成本核算中反映和計量無形技術勞務價值，并與醫院分配制度改革相聯系，一直是困擾各科室主任、護士長難題，因此深入了解績效二次分配在科室管理中重要性以及如何建立起公平科室績效工資二次分配制度,對于醫院發展具有非常重要研究意義。

一、目前醫院科室二次分配現狀及缺陷分析

目前國內多數醫院采取績效工資的兩級分配模式，首先由醫院把績效工資總額分配到各科室，然后由科室自主進行二次分配。科室自主分配過程中往往出現以下弊端：第一，科主任、護士長既是科室二次分配主導者，又是科室二次分配獲取者，扮演著既是裁判員又是運動員角色，這種分配模式從流程和組織上存在漏洞，往往會造成科內分配不公。第二，科主任、護士長分配方法不當，很多科主任、護士長不能夠按照醫生或護士實際工作業績來進行分配，影響了科室醫護人員積極性。第三，科主任、護士長的分配依據不足，科主任、護士長日常工作中不能完整收集醫生、護士完成工作數量、工作質量有關數據，導致在實際進行績效工資分配時，只能依靠個人主觀印象。

二、建立公平的科室績效工資二次分配機制

科室不能建立起科學、有效的二次分配機制，將會引發一線醫護人員不滿情緒，進而影響到醫護人員積極性發揮和科室醫療服務正常運行。如何建立公平科室績效工資二次分配機制？建議從以下幾個方面抓起。

1.科室二次分配的管理組織

科室二次分配管理角色應該分為兩個，一個是設計者，一個是監督者。科室二次分配機制設計者一般是科主任和護士長，他們對科室的業務特點和具體情況更清楚，因此完全能夠勝任這個角色。成立科室二次分配機制的監督部門，對科主任和護士長提出科室二次分配方案應進行審核，對于不符合國家醫改精神、不符合本院績效分配策略的科室二次分配方案不予通過；在科室績效工資發放的過程中，還要履行起監督的職能，以免科室二次分配方案不能嚴格執行。

2.科主任、護士長績效分配模式

科主任、護士長績效直接由醫院支付，科主任和護士長不能自己給自己分配績效工資。由醫院單獨制定科主任、護士長考核實施細則，由醫院考核領導小組成員對其進行考核，主要側重于考核科主任、護士長的科室管理、技術水平、風險，結合科室效率效益，根據業績量化考核的結果計算每位科主任、護士長的績效工資，真正體現向高技術、高分險崗位傾斜，達到留住人才、吸引人才的效果。

3.科室二次分配的科學機制

科室二次分配中要能夠充分體現職工個人能力的價值，充分調動職工工作積極性，在績效工資分配中要充分體現“效率優先、兼顧公平”的原則，把醫護人員能力、工作數量、工作質量、社會效益與經濟效益、工作效率、業績成果等有機地結合起來，真正讓優秀醫護人員獲得一流績效工資。

4.真實、可靠的科室二次分配數據來源

科學的科室績效工資二次分配方案實施，依賴于準確、全面數據支持。在醫院信息化應用水平不斷提升今天，采用醫院信息化管理系統作為主要工具，可以有效解決科室二次分配數據來源問題。從醫生工作量來說，主要指標門診人次、出院人次、手術臺次等指標具體數據，都可以從HIS系統中提取；從醫生工作質量來說，主要指標有藥品占比、材料占比，醫院HIS系統都可以從門診系統、住院系統、電子病歷系統、手術麻醉系統和病案系統中提取有關數據。醫院各信息系統中數據真實、客觀、準確性，是確?？剖叶畏峙涔叫灾匾罁?。

公平科室績效二次分配制度能夠及時對醫護人員業績和效益進行評價，因此建立公平的科室績效二次分配機制不但增強了管理者職能和責任，也將各項績效考核指標具體到了個體，使得提高科室核心競爭力就不單純是管理者事情。統一管理目標將是全體醫護人員共同追求，在實現過程中每個人都發揮個體能動性，為患者提供高效滿意醫療服務，主動學習和開展新技術新療法，從而使得醫務人員工作效率達到最大化，真正樹立以患者為中心服務理念，不斷推動醫學專業發展，提高臨床診治水平和質量，最終達到提高科室核心競爭力目的。

參考文獻

篇5

當事人的簽字。

二、組成部分：醫療督查小組由由院務會、后勤辦公室、醫保辦公室和保衛科組成。

三、督查內容：

（一）醫護質量

1、病歷督查以南川市第三人民醫院病歷質量考核表為標準。

2、處方書寫是否規范，門診日志登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時上報。

3、是否有病人投訴醫療差錯、糾紛、服務質量。

4、督查醫護各項規章制度的具體實施情況。

5、儀容儀表：醫生護士工作時應衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環、手鏈、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙擺及大衣不得超過工作服的長度；護士工作時發不過肩。

6、護理質量標準：（1）護理技術操作質量標準：合格率90-95%。（2）護理文件書寫質量標準：合格率90-95%（3）臨床護理質量標準：①護理計劃合格率﹥80%。②模式病房開展率20-30%。③

特級、一級護理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基礎護理合格率90-95%。⑥褥瘡發生率0%。⑦無菌物品無菌率100%。⑧護理缺陷發生率：標準值，嚴重差錯﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年

護理事故發生率次數為0。

（二）學習記錄1、科室學習記錄本：每次學習應有記錄。2、科室醫生、護士學習記錄本：每次學習應有記錄。3、對科室醫生、護士抽查提問學習內容。4、抽查提問科室主任每次學習內容的

具體執行情況。

（三）消防安全及設施設備1、消防設施設備是否完好有效。2、是否會使用消防設備。3、是否對病人講解病房內嚴禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。4、病房內是否有住院須知。

5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調，人離開時是否關閉。6、是否對所使用的設備進行日常保養（設備的清潔衛生打掃、出現故障是否及時上報）。

（四）清潔衛生、勞動紀錄1、督查病房、公共地段是否清潔（標準：具體情況具體分析）。2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現象。3、是否有遲到、早退現象（上班時間

15分鐘后到達為遲到，下班時間15分鐘前離開為早退，）。4、是否按時交接班（交班者未提出異議屬按時交接班）。5、上班時間是否有吃食物現象（早晨、中午、晚上就餐時間除外）。6、上班時

間是否有干私活現象（當班者不許帶孩子同時輸液）。7、上班時間是否有賭博、玩游戲等現象。8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現象。

（五）財經制度1、財務人員是否有未經領導同意就私自借公款與他人。2、是否有醫護人員私自收費現象。

四、獎懲條例（試行）

（一）獎勵條例1、科室：對全年督查各項工作位居前列者（包括業務收入），將作為評選先進科室的優先條件之一，榮獲年終先進科室，醫院給予獎勵現金500元；每一季度督查后，將評選優勝科

室，榮獲第一者醫院給予獎勵現金200元。2、中層干部：每次督查結果將作為考核中層干部的條件之一，合格者將作為評優秀干部的優先條件，榮獲年終優秀干部者，醫院給予獎勵現金200元。3、職

工：每季度將評選先進個人，先由科室民主選舉（按細則為標準）經督查組及中干會討論通過后，醫院獎勵現金50元；獲季度先進個人，將優先參加年終的先進個人的評選，被評選為年終先進個人者，

醫院獎勵現金300元。

（二）處罰條例

1、對督查中督查組發現科室有違規違紀現象的將取消該科室年終先進科室的評選資格。

2、如發現科室有嚴重違規違紀現象和影響醫療質量以及有損醫院對外品牌形象的，第一次對中層干部批評教育；第二次出現則扣發中層干部當月職務津貼；第三次出現則就地免去中層干部該職務并

取消年終優秀干部的評選資格。

3、凡出現醫護質量問題的，醫院將處以當事人現金50元處罰；引起患者投訴的，醫院將處以當事人現金100元處罰；引起糾紛及醫療事故者，經督查組查證屬實后，按醫院的另行規定執行。

4、違反消防安全法規和不愛護設施設備的，醫院將處以當事人現金100元處罰；故意損壞設施設備的，當事人應按原價賠償并且醫院將處以當事人現金200元處罰；出現重大消防安全事故者，將移交

司法機關處理。

5、違反勞動紀錄者（以勞動細則為標準），第一次發現者給予批評教育并處以50元處罰；第二次發現者待崗上班2個月發生活費160元；第三次發現者給予下崗處理。

6、當班者脫崗的，醫院將處以當事人下崗處理。

7、私自收費的，醫院將處以當事人私自收費金額2倍的處罰并待崗2個月，在年終考核中以不合格處理。

8、科室集體私自收費的，處以科室私自收費金額10倍的處罰，在年終考核中科室全體人員將以不合格處理。醫療督查小組目前收到的成效通過督查小組這半年的運行，收到了良好的效果，其成效

如下：

（1）、醫護質量得到進一步的提升，病歷的書寫以前更為規范，甲級病歷在90%以上，無丙級病歷出現；護理質量（包括技術操作和護理書寫）質量達到95%；病人對醫院醫護質量的滿意率在不斷提

高，至目前未接到一例病人的投訴，無一例醫療差錯事故發生。

（2）、各種資料、學習記錄、消毒記錄保存完好，各科一月來學習的資料清晰地記錄在案。

（3）、在就醫環境上：醫院公共地段以及各科室醫生辦公室、護士辦公室、治療室、病房干凈整潔有序，并提供優質溫馨的人性化服務。與以前對比有著明顯的提高，深受廣大患者的好評。

（4）、各部位消防設施設備完好有效，對各種能源的使用嚴格按照操作規范進行。通過督查使醫務人員和就醫患者的消防安全意識得到了進一步的提高，半年無一例安全事故發生。

（5）、對醫德醫風好、病歷書寫達標、護理質量提高、各種資料保存完好、提供良好就醫環境、無消防安全事故發生的科室和個人，醫院將給予精神和物質的獎勵。

（6）、質量督查小組每次督查的內容將會在醫院每月的中層干部會議上通報，對做得好的科室和個人進行表揚，對督查中查出的問題通過集體討論并限期整改，并且在下次督查中不能再出現同類問

題，同時，質量督查小組每次督查的內容也將納入每個科室以及個人的季度、半年、年終考核。這樣有力的督促了各科室不斷的完善、不斷的改進，在這半年的督查中一次比一次的問題減少。

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關鍵詞：等級；醫院評審；臨床科室

1前言

2011年年底，總后衛生部以正式文件形式頒布了《軍隊三級綜合醫院評審標準細則》（簡稱《細則》），確定并部署了軍隊醫院等級評審（簡稱"評審"）工作。評審是衡量一所醫院整體建設水平和綜合實力的必要手段，同時也是對醫院臨床、非臨床各專業都是一種歸納、總結、改進、提高的過程[1]。

我院是一所軍隊醫院，早在1995年，醫院就被國家衛生部和總后衛生部評為"三級甲等醫院"。本次評審主要是對我院多年來發展建設的整體總結，查找與同級別醫院差距，努力發展薄弱環節，有效促進醫院全面可持續發展，逐步將醫院發展成為研究型醫院。研究型醫院是國家創新體系重要組成部分，是高層次創新人才培養的重要基地[2]，是醫院發展方向的必然選擇，通過評審做到"以評促建，以評促改，評建并舉，重在內涵"，有效提高醫院的綜合實力。

2科室技術項目在評審中的重要地位

此次評審內容共共有157頁，包含8項"基本標準"29條內容、359項"評價標準"、171項"日常監測指標"。下面主要講一下《細則》的第二部分"評審標準"的第八章"臨床科室技術標準"的內容，對于"臨床科室技術標準"評審明確要求如下：評審臨床科室技術標準共提出個28個專科的指導性標準，每個醫院對6個重點?？坪?個非重點?？七M行評審。每個臨床科室技術標準中列舉了"重點專科"和"一般專科"的技術項目，作為重點?？频脑u審包括重點?？苾热莺鸵话銓？苾热?。對非重點專科的評審僅考核一般?？苾热?。重點?？瓶己头侵攸c?？瓶己藵M分共計100分，三級甲等醫院要求必須達到90分[3]。

《細則》明確了檢查方法：從計算機后臺中依照疾病ICD編碼調閱4年內每個項目的年均開展例數，隨機抽查3～5份相關醫療文書或門診資料，并實地查看相應配套設施、設備進行綜合評定。每項技術項目在調閱開展的總例數并計算年均開展例數。假如以每年開展10例以上視為開展，每年少于10例，視為部分開展，得分減半，未開展不得分[3]。

簡言之，臨床科室技術標準要求有兩點，即技術項目開展的質量和數量，能夠達標既認為符合評審要求。醫院的核心是醫療，醫學又是一門科學，一所醫院技術水平怎么樣，發展的好壞，完全取決于醫院對待醫學科學的態度和掌握利用醫學科學的水平。技術項目開展情況就是醫學科學在臨床的體現，它決定著科室發展，決定著醫院的發展。醫學科學發展水平在醫院主要就體現在臨床技術上，技術項目在醫院評審中是硬指標、金標準，必須達到要求，達到90分以上，才能評"三甲"，達不到則單項否定?？梢?，技術項目在評審中的占有極其重要地位。

3科室技術項目提取思路和方法

醫院技術項目數據需要從各醫院的醫院信息系統（Hospital Information System，簡稱HIS）中提取?？偤笤谙掳l《細則》后，研發了專門的提取系統進行技術項目提取。提取的具體思路如下：目前因各家醫院的電子病歷還無法達到完全的結構化，故只能根據醫院ICD（國際疾病分類international Classification of diseases）編碼進行數據提取，同時跟ICD編碼相關的數據表一并提取，才能夠準確取得相應病例。具體來講HIS中主要涉及的數據表有患者住院主記錄PAT_VISIT、費用明細記錄INP_BILL_DETAIL、醫囑記錄ORDERS、手術記錄OPERATION、診斷分類記錄DIAGNOSITC_CATEGORY等。通過給定的查詢條件在這些表中進行數據查詢統計，取得開展技術項目的患者信息（患者ID，VISIT_ID），通過這些信息準確定位患者并抽取患者病歷信息，判斷是否開展，例數是否符合，進而給出得分，見圖1。

那么，上圖邏輯組合就是各醫院需要初始化的內容，即定義查詢條件。為了便于數據初始化，系統設計初期便在總后幾所大型醫院進行基本的參數初始化，主要包含疾病編碼和手術編碼，其余的查詢條件由各評審醫院自行定義，這些查詢條件構造出了兩張初始化數據表格，隨系統一起下發。下面將兩張數據表分開說明：

第一張表參考編碼對照表（以心血管內科為例）：其中，"?？泼Q"、"指標類型"、"指標代碼"、"內容"四項為《細則》內容，"數據來源"字段是評審組專家經過反復論證確定的取得數據的數據表邏輯組合，"HIS科室代碼"為醫院定義的項目開展的科室編碼，"價表參考名稱"為取得數據的條件項，"價表上報代碼"和"診療上報代碼"是醫院定義價表編碼和診療編碼，見圖2。

第二張表臨床科室考核指標表（以心血管內科為例）：因該表是上表的輔助表，字段基本與上表相同，意義也基本相同，需要說明的是"診斷編碼"和"手術編碼"字段，這兩個字段是專家評審組根據國標和軍標定義的標準ICD編碼，不允許醫院進行無理由修改，見圖3。

查詢條件定義完畢后，就可以根據其構造的SQL語句在系統界面進行數據查詢，得到相應技術項目患者的例數和患者的基本信息，見圖4。

根據臨床技術項目提取系統所查詢出的患者列表（patient_id，visit_id），通過病例瀏覽或病案首頁程序進行病例驗證。評審專家組根據提取數據情況和實地考察情況給出客觀判斷。

4醫院技術項目提取系統對醫院的促進作用

《細則》對于醫院來講，可以看作是一本規范管理、持續改進的教科書，其內容對于醫院業務做到了全包含，每條每款都是任務，都是標準。在技術項目提取工作中，醫院自上而下非常重視，經過為期2個多月的反復參數修正后，運用評審數據提取系統完全能夠準確提取數據，獲得患者信息和開展例數，達到準確客觀評價醫院技術水平要求。

在下發醫院技術項目提取系統之前，評審組專家專門對總后幾所大型醫院的疾病編碼和手術編碼進行整合，確保初始化參數達到最準確、全覆蓋?？梢哉f，提取系統的參數凝聚了眾多專家的智慧和汗水，再經過本院專家和工作人員參數修正和補充，做到了參數絕對準確，提取數據絕對真實。在醫院應用過程中發現該系統還可以對醫院網絡數據質量進行管理。比如說：對于我院來講，評審中提到的技術項目我們完全都能達標，但在數據提取過程中，有些符合的病例沒有調出來。而不符合的卻調出來了，這就說明病案質量、首頁質量或醫生診斷哪存在問題，或者收費標準、診療名稱等不規范造成的。哪里有問題，就狠抓哪里，各個環節都監控到、管理到，醫院的技術水平就會真實體現出來。所以技術項目提取系統不但能夠滿足評審的需要，也成為了醫院進行數質量管理的重要工具。

我院順利通過醫院等級評審后，醫院專門成立了技術項目專家組，每季度進行數據提取。定期分析講評技術項目開展情況和網絡數據質控情況。有效促進醫院各技術項目的快速發展，保證了網絡數據質量。也符合了醫院等級評審的目的，做到了"持續改進"，有助于醫院整體水平的提高和可持續發展。

參考文獻：

[1]許文焱.醫學裝備管理部門如何應對醫院等級評審[J].醫療裝備，2012，25（1）：55-56.

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中圖分類號：R19

文獻標識碼：B

檢驗科的工作人員不但與患者直接接觸，還要與患者的血液、體液、分泌物及排泄物直接接觸，是醫院感染的高?？剖液歪t院感染管理的重點科室，因此加強檢驗科醫院感染管理，提高醫療質量，確保醫療安全尤為重要。我科自2004年以來，通過開展醫院質量管理年活動，堅持以病人為中心，以提高醫療質量和確保醫療安全為宗旨。嚴格按相關要求進行醫院感染管理，持續改進，順利接受上級領導和專家對我科醫院管理年活動醫院感染管理工作的評審并取得了優異的成績，現將工作體會介紹如下。

1　強抓教育學習，更新觀點，提高認識水平。

過去檢驗科工作人員預防醫院感染的意識淡漠，防護意識落后。只重視科室的業務診療，輕視對自身和患者的保護，隨著醫院質量管理年活動的開展，檢驗科醫院感染管理工作受到各級領導的高度重視，職能部門加大了管理力度，特別強調醫院感染控制知識的學習與培訓，我科各級工作人員必須參加醫院和科室組織的醫院感染知識培訓，特別是對新調入、新上崗的工作人員，定期組織學習《醫院感染管理規范》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療廢棄物管理理條例》等相關法律、法規及《無菌技術操作》、《檢驗科操作流程》及科室的各種醫院感染管理制度等知識。定期組織培訓并進行知識考試，將醫院感染知識培訓納入醫學繼續教育，直接與職稱晉升、晉級及獎金掛鉤。

2　進一步建立健全醫院感染管理組織和管理制度。

2.1檢驗科成立了科室醫院管理小組。組長為科主任，為科室醫院感染管理的第一責任人，小組成員由高職稱或高年資、工作認真、經省級醫院感染管理組織培訓并獲得醫院感染管理上崗證的人員組成，負責督查科室醫院感染管理措施的實施和技術指導，協助醫院感染管理組織完善擬定實驗室各種醫院感染制度并組織落實，嚴格執行各種操作流程如無菌技術等，嚴格按醫院感染質量考核細則進行管理。將醫院感染管理納入醫療質量的考核內容，科室采取自查和醫院感染管理科督促檢查相結合的方法，將質量檢查結果直接與年終考核及獎金掛鉤。

2.2檢驗室各種醫院感染管理制度的建立。根據檢驗科的特點在法律上有不可忽視的嚴肅性。要求統一護理記錄格式，患者入院時的入院評估一定要注重客觀資料的書寫。危重患者護理記錄按要求書寫，記錄要全面、真實、客觀、準確、及時。當發現護理記錄與醫生的病情記錄不一致時。應主動找醫生核實，避免醫護記錄的不相符性。護士長強抓環節質控，對存在的問題及時糾正，定期對書寫質量進行監控，護理部每月抽查每科10份護理病歷對書寫質量進行監控，以提高護理文書質量。

2.7對患者履行健康宣教及告知義務：各科設立缺陷登記本，以制度規范約束護理行為，建立健康宣教手冊及風險管理告知制度。將護理操作中高風險的項目歸類成冊，將可能出現的問題告知患者。完善簽字記錄，護士都要依照程序，將需要做的護理內容和目的告知患者，告知時要求注意語言藝術，使患者感到可靠和信任，自愿接受和配合醫療護理工作。

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有的醫學大學生一進入臨床實習前半年不實習專職考研，后半年準備研究生復試或為就業操心、奔波，出現一些學生今天去人才交流會，明天去參加供需見面會，有些學生甚至直接去單位“試工”。這些情況直接導致學生實習時間少，直接影響了實習效果。

2帶教老師承擔繁重的醫療任務

臨床醫生在帶教的同時首要任務是要完成臨床醫療工作，再加上還要承擔科研任務，工作壓力大，于是導致了部分老師不能認真帶教和指導學生操作或修改學生書寫的醫療文書，不僅學生的實習質量得不到保證，而且還有可能存在醫療安全隱患。以上不利因素使我們關注和擔心教學實習的質量問題是否得到保證。在改善教學設施的同時，醫院在加強教學管理，讓管理工作跟上發展的步伐，探討建立質量保障體系，來保證和促進教學實習質量的穩步發展和不斷提高方面做了一些工作，為了使教學實習管理過程更科學化、規范化，我們擬將ISO9001質量標準管理體系引入醫院畢業實習教學管理，使醫院的管理注入新的理論、新的方式、新的生機［3］。

3具體舉措

3.1明確醫院教學質量目標

圍繞質量目標，充分考慮本單位的實際情況，及時對相關文件進行修訂，如近兩年來我們陸續修訂了《住院醫師實習帶教的要求》、《實習小講座的要求》、《教學查房的要求》等一系列畢業實習質量管理相關文件，覆蓋畢業實習教學工作的全過程。制定綜合考核目標，定期進行考核，和科室的績效掛鉤。綜合目標考核的具體內容有:(1)有專人負責，臺賬完整:我們在每個科室均設了兼職科教秘書，負責實習生的日常管理;(2)有入科前培訓:除了入院前的崗前培訓，內容包括醫院概況、醫德醫風職業道德教育、醫療法律法規、醫療文件書寫、規章制度教育、無菌操作講座及示范、實習工作中的注意事項等，使學生上崗前經過培訓，能盡快熟悉醫院的有關規章制度，了解醫院環境，較快地進入實習醫師的角色。我們還要求各科室在入科前，由科主任、科教秘書和帶教老師再次進行入科前的教育，內容為:科室的專業特色、醫療分組情況、科室布局、各種資料和記錄本存放位置等，安排帶教老師，分配分管床位;(3)修改學生書寫的病史、病程記錄、各種申請單、病程小結等，批改率大于90%:科教科定期組織人員對實習生書寫的醫療文件和試診單進行檢查，對其批改不及時、不認真的情況予以扣分，每下降1%扣0．1分;(4)實習小講座:每周1次，每次大于1學時:實習小講座我們要求每周不得少于一次，由科室帶教老師輪流授課，其授課內容必須提前由科室主任審核，課后將課件交科教科存檔;(5)教學查房:每周1次:在《關于教學查房的要求》中明確規定了教學查房的時間、主持教學查房的帶教老師的資質及病例的選擇、教學查房方案的要求、步驟等;(6)臨床操作示范指導教學:每輪轉至少安排1次:在相關文件《關于臨床操作示范指導教學的要求》中，對其準備、過程均有詳細的要求;(7)教學病例討論:每輪轉至少安排1次:教學病例討論是實習階段培養學生臨床診斷、治療、預后估計等決策思維的重要教學活動之一，醫院制定了《關于教學病例討論的要求》;(8)出科考核:每一輪學生均需進行出科考核。出科考核包括理論和實踐技能考核兩個部分的內容?？梢钥闯?，以上每項考核內容均有詳細的要求或相關文件的支撐。并且在醫院質管辦的領導下，我們對考核結果及時匯報、分析，提出建議，對不合格或潛在不合格的項目采取切實有效的整改和預防措施，由于有嚴格的程序監控和管理，使畢業實習帶教的質量得到了保證。

3.2加強師資隊伍的選拔和管理

保證學生實習質量，除了在帶教中我們選擇知識淵博、臨床經驗豐富、醫德高尚、責任心強，有較好醫患溝通能力，能言傳身教，熱心與教學的臨床醫生帶教，每個同學在每個科室的實習中固定帶教老師，提高帶教老師的責任心。并且在醫院質量目標管理體系的獎懲措施中，明確了年度優秀實習教師的評選細則，在醫院養成了尊師重教的良好氛圍。

4運用ISO9001標準做好畢業實習管理的收獲

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一、加強基礎設施建設，為新農合服務夯實基礎

新型農村合作醫療是以大病住院統籌為主的醫療合作共濟制度。受條件限制，我院住院病房嚴重不足，設施條件差，不能滿足病人的需要，同時，也是制約醫院進一步發展的瓶頸。為此，新一屆院領導班子積極爭取縣領導的重視和支持，在縣局領導和鎮黨委領導的關心下，爭取到雪災項目資金40萬元，自籌資金60余萬元，興建一棟十連三層，開放病床40張，內設衛生間，并安裝空調、彩電、太陽能熱水器和病房呼叫系統標準化的住院樓。住院樓的竣工和投入使用，使我院診治環境得到極大地改善和提高，將大大緩解我鎮患者住院難的問題，同時，使我鎮患者有在農村享受城市住院的環境和條件，讓群眾滿意得實惠。同時，為提高我院整體服務能力，我院在建設資金緊張的情況下，還是投入近十萬元添置了腦電地形圖機、陰道境、波姆光治療儀等醫療器械，滿足患者檢查需要，為方便新農合住院病人結算，添置了一臺復印機，為患者免費復印資料，深受患者歡迎。

二、制訂醫院管理考核細則，夯實醫院持續發展的基礎

為迎接和適應國家新的醫改，強化醫院質量控制管理，促進醫務人員服務能力的提升，院支部多次召開會議，討論制定出臺了《鎮衛生院醫療質量考核實施細則》，新的考核實施細則的指標和內容，是根據全院各科室不同要求進行量化和細化考核的，考核內容包括：工作紀律、醫德醫風、各科執業要求、醫療文書和操作規范及相關指標要求共14大項，29小項?？己朔椒òㄈ粘３椴楹兔考径扔煽荚u小組負責組織實施檢查?？己朔治鍌€檔次，優秀、良好、一般、較差、差，實行倒扣分制，總分100分，扣完為止。將考核評定作為效益工資之外獎勵部分的核算依據，對年終超額完成任務的科室，實行全員加分獎勵，特殊貢獻人員和縣局年終評比名列前茅的個人和科室實行加分并給予一定的物質和精神獎勵，無經濟任務的科室參照同檔一線科室獎勵發放50-80%。新的管理方案實施更加規范了醫務人員的工作行為，明確了服務紀律和方向，為醫院持續發展夯實了堅實的基礎。

三、以“醫德醫風建設年”活動為載體，夯實職工素質基礎

我院以縣局開展“醫德醫風建設年”和“醫療質量管理年”等活動為載體，始終把強化職工學習和日常工作緊密結合起來。根據季節的變換和各自崗位，開展形式多樣和豐富多彩的學習活動。一是開展政治學習，不斷提升醫務人員的服務意識；二是開展業務學習，努力提高醫務人員的服務能力；三是開展演講比賽等各項活動，展示醫院的良好形象。對這些活動，院領導要求人人當先生，個個是學生，交流學習心得和體會，講述醫、藥、護、技新知識，特別是今年手足口病和甲型H1N1流感的流行等突發公共衛生事件中，人人參加學習，個個參與考試，并分專業對全體醫務人員進行了開卷和閉卷考試，不斷充實和更新自己所學知識，提高為人民服務的本領。為豐富學習內容，檢驗學習成果，在5·12國際護士節期間，我院開展了以弘揚“南丁格爾”精神、“我為醫院和青春添光彩”為主旨的演講比賽活動，縣衛生局和鎮黨委主要領導親臨了我院演講比賽現場，并給獲獎選手頒發獎金和證書，前三名獲獎選手并應邀到縣衛生局機關會議上進行了演講，得到了局領導的好評，同時，醫院的形象也得到了提升，全院工作人員的整體素質得到了提高。

四、扎實開展病人“回訪”制，夯實基層信息網絡基礎

為貫徹“以人為本”，全心全意為人民服務的宗旨，強化醫院為社會服務、醫生替患者著想、醫療讓群眾滿意的服務理念，進一步提高醫療服務質量，把黨和政府的惠民政策落到實處，根據就診病人的需要，我院成立了社會服務科，專職兩人從事住院病人的回訪工作，重點對住院病人、孕產婦和部分門診病人開展上門回訪和電話回訪，征求在院住院期間醫院的服務態度、服務質量和了解疾病恢復情況，并做好詳細回訪紀錄，通過回訪有效溝通了醫患關系，并根據反饋回來的信息和建議，及時進行調整和整改。同時，為完善基層信息網絡機構，我們將各村婦聯主任聘為我院的社會信息員，開展病人回訪和孕產婦情況的了解以及婦女疾病查治工作。今年，在鎮黨委的大力支持下，我們組織了對全鎮各村婦女疾病的查治，按時按質量完成婦女疾病查治工作，還成功舉辦了全縣婦女疾病查治工作現場會，得到了縣局好評。

五、加強效能建設，夯實醫院整體服務功能

按照縣局機關效能建設的要求成立了以院長為組長的效能建設領導小組，制訂了具體實施方案和一系列制度，全面實行行政值班制，上下班簽到制，院長、書記、副院長四人輪流值班，當班人員保證24小時在院，負責院內各項日常工作和崗位紀律的巡查，對違紀違規人員現場處罰和批評教育，杜絕了遲到、早退、脫崗、溜崗、上班打牌賭博的現象，沒有發生一起醫療事故糾紛，服務功能得到了充分發揮，上崗紀律增強了，服務態度更好了，患者對我院的滿意度也提高了。

六、發揮支部堡壘作用，夯實醫院組織基礎

篇10

隨著現代診療技術和免疫制劑、腎上腺皮質激素、廣譜抗生素應用使高危因素增多，使院內真菌感染的發生率和病死率呈增成長趨勢，因此有效控制真菌感染及抗真菌藥物的研究已成為當今世界具有挑戰性的課題，我院采取了一系列防控措施，現報告如下。

1 建立健全科學合理使用抗菌藥物防控組織和制度

根據衛生部《醫院感染管理規范》《抗生素使用原則》和吉林省衛生廳、長春市衛生局下發的相關規定，我院成立了由業務院長、醫教部、醫院感染管理科、藥劑科、護理部、檢驗科等科室專家組成的醫院科學合理使用抗菌藥物督查領導小組，由業務院長任組長，并制定了切實可行防控制度和防控措施，使此項工作有了專門的防控組織、防控制度和防控方法，把該項工作當作提高醫院管理、醫療質量管理、合理使用抗生素管理和護理質量管理水平的重要任務來看待。

1．1 加強對醫、護、技人員科學合理使用抗菌藥物的知識培訓：培訓內容：①包括各種抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、藥物在組織中的分布、抗菌藥物的后效應、抗菌藥物的免疫調節作用；②抗真菌藥物應用的適應證、聯合用藥指征、預防用藥指征、藥物之間的配伍；③真菌的耐藥性變遷、各種培養標本的正確采集；④特殊人群的用藥以及用藥的計量、療程、方法等；⑤在培訓之后還要分別進行相關知識的考試考核，并把考試考核成績記錄個人技術檔案，作為晉升職稱綜合評分的一項內容。

1．2制定抗菌藥物的用藥原則

1．2．1 堅持科學使用抗菌藥物的原則 ①嚴格控制使用的適應證，做到有的放矢，有效控制感染，爭取最佳療效；②嚴格掌握使用的禁忌證，做到預防和減少抗真菌藥物的不良反應發生；③制定個體化的最佳給藥方案，注意劑量、療程和給藥方法，努力減少和避免產生耐藥菌株；④密切注意提高患者的機體抵抗力，保持機體內正常菌群的平衡；⑤要根據抗真菌藥物的藥代動力學、藥效動力學和抗真菌的藥敏試驗結果，科學選用藥物和給藥途徑，防止濫用抗真菌藥物；⑥要根據藥物經濟學，努力降低患者對抗真菌藥物的費用支出，防止浪費。只有堅持此原則，就會達到科學合理使用抗真菌藥物的目的，確?；颊叩纳踩?。

1．2．2 留取標本 在使用抗真菌藥物前應及時正確留取標本，臨床醫生根據檢驗科細菌室的真菌培養結果和藥敏試驗結果，科學指導用藥；護士應了解抗真菌藥物的藥理作用、抗真菌譜和抗真菌活性，以及配伍要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，及時反饋給醫生。

1．2．3 貫徹執行用藥原則 我們將上述用藥原則打印下發給各臨床科室，并達到臨床醫生人手1份，使之在日常工作中有章可循，爭取給患者用藥達到安全、有效、經濟的目的，并防止真菌在院內的感染發生。

1．3 及時調整抗真菌的用藥目錄 由檢驗科每月向全院公布當月真菌培養和藥敏情況；使臨床醫生了解醫院流行的主要真菌及耐藥菌譜，對臨床合理應用抗真菌藥物起指導作用，督查領導小組也根據院內外真菌耐藥性情況調整用藥目錄。

2 督查抗真菌藥的使用情況

督查領導小組定期對全院抗真菌藥物的使用情況進行督查，每月都對全院歸檔病歷逐一篩查，首先篩查出所有使用抗真菌藥物的病歷，并按科分類，分別計算出全院及各科室抗真菌藥物的使用率，然后督查領導小組對使用抗真菌藥物的病歷結合患者的病情、診斷、各種檢查結果及藥敏情況，以及抗真菌藥物使用的種類、計量、給藥方法等進行綜合分析、評價，從中找出不合理用藥的病歷，再分別計算出全院及各科室抗真菌藥物的不合理使用率。

2．1 利用合理使用抗真菌藥物的管理和評價方法進行反饋與獎懲。

2．1．1 科學合理使用抗真菌藥物評價標準的建立 科學合理使用抗真菌藥物是從防控和使用的角度，以現代的、系統、綜合的醫學和藥學知識為指導，使藥物在使用中符合安全、有效、及時、方便和經濟的要求。在聘請醫院臨床、藥學專家，根據他們對科學合理使用抗真菌藥物的經驗和認識能力，提出項目和分值，綜合專家提出項目和分數平均值，指定醫院評價標準和平分值，收集整理后，建立起我院科學合理使用抗真菌藥物的評價標準。評價標準分為藥物選擇、藥動學指標、聯合用藥、藥效學四部分。

2．1．2 科學合理使用抗真菌藥的評比 評價細則：是根據科學合理使用抗真菌藥物的原則，對標準說明。一方面能提請臨床醫師注意在使用抗真菌藥物過程中，應該了解和注意的事項，掌握和推行科學合理使用抗真菌藥物的評價標準，另一方面，督查人員可根據細則和評分實施檢查。