導語：如何才能寫好一篇退休職工醫保改革方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞:醫療補助;優化分配;非線性規劃

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度,推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約,職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險,加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體,代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上,不少醫療費資源寬裕的單位,在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利,來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性

單位參加職工社會醫療保險后，單位和在職職工每月都需要繳納醫療保險費，依此建立個人醫保賬戶和社會醫保賬戶。在職職工的個人醫保賬戶資金由個人繳費和單位繳費共同形成。在職職工個人每月需按本人上年度月平均工資的一定比例繳納醫療保險費進入個人醫保賬戶，單位繳費也按規定比例劃入該職工個人醫保賬戶。退休人員參加醫保后個人不需要繳納醫療保險費，本人的個人醫保賬戶資金僅由單位繳費形成。單位繳費按當地上年度職工平均工資的一定比例劃入該退休人員的個人醫保賬戶。參加醫保后的門診醫療費首先從個人賬戶中支出，超額部分原則上由個人承擔；住院門檻費自付，醫療費在醫保范圍和一定額度內的，由醫療保險辦公室報銷大部分，其余的原則上醫療保險不承擔。

由于目前職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,許多地方政府在出臺醫保政策時又規定，單位在參加醫保后，可以根據實際情況，本著由單位承擔大部分費用的原則，自行制定對個人的醫療補助辦法。所以對這些單位來說，怎樣使單位參加醫療保險后的職工醫療補助優化，是一個備受關注的現實問題。

二、單位參加醫療保險后醫療費通常的補助辦法及其缺陷

根據上述情況，有醫療費資源剩余的各單位，參加醫保后自行制定的補助辦法各不相同，如有的單位允許職工按比例報銷超支醫療費，有的單位每年補助一次性鋪底資金或實行醫療費包干等,也有的單位不制定補助辦法而事后由會議決定具體處理辦法。一般是實行簡單按比例報銷的方式：職工的醫療費超出能夠由社會醫療保險負擔的部分，按比例報銷。例如某單位對此規定，在職職工由單位報銷90%，退休人員報銷95%。這種辦法的優點是比較容易理解和操作，缺點則主要有以下三個方面：

一是報銷工作量大。因為個人醫保賬戶的資金額度低，絕大部分職工的醫療費都會超過，每月補助報銷的工作量很大。二是不同年齡段職工醫療費負擔的相對不平衡問題較突出。年齡大的職工醫療費超支多,個人負擔就多。三是不利于節約醫療費開支。由于大家都超支,超支的大部分醫藥費由單位報銷，個人只是承擔少部分，所以多開藥、超出醫療需要開高檔藥、為親友開藥等情況很普遍。

三、單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化原則、模型及求解方法

針對上述問題，我們提出把超支簡單按比例報銷的通常補助辦法,改進為按超支不同年齡段職工醫療費限額的比例報銷。這樣改進的關鍵是,把超支的衡量標準從能夠由社會醫療保險負擔的金額,改為本單位確定的不同年齡段職工醫療費限額。其實質是,依靠科學的方法確定不同限額,形成職工自身利益的激勵約束機制,控制和改善醫療費使用效果。鑒于真實的醫療費支出屬于個人基本的必要支出，立足于解決那些醫療費支出真正多的職工困難，我們確定不同限額的原則是：使不同年齡段職工的醫療費支出，扣除能夠由社會醫療保險負擔和得到的單位醫療補助后，實際最終自付醫療費占工資的比重盡可能相等。激勵約束機制是,如果限額節余,也把節余部分以現金補助給職工本人。

在醫療費總額資源約束下，定額補助標準和超支報銷比例是相互影響的。如果劃定的定額補助金額多了，可用于超支報銷的剩余金額就少了。但為了便于比較優化的結果和被接受,我們在模型中把超支報銷比例取為所涉單位過去實行的給定值。又由于職工醫療費支出一般隨著年齡增大而增多，因此我們在模型中采用等差數列的形式確定不同年齡段職工的定額補助標準。我們希望達到的結果是：通過科學地設定不同年齡段職工的限額補助標準，使得各個年齡段的大部分職工醫療費既不超過補助的限額，也沒有過多節余，少數職工醫療費確實超過限額，也能夠獲得比較滿意的超支報銷，從而使有限的醫療費資源按照社會保障的實需原則得以優化使用。這樣，單位參加醫療保險后職工醫療補助的優化問題，就具體轉化為按照上述確立的優化原則，在既定的醫療費資源約束條件下，確定對不同年齡段職工的限額補助標準問題。

考慮到退休人員的工資性質與標準都與在職職工有很大差異,而且退休人員超定額醫療費報銷比例大，在模型中就不把退休人員實際最終自付醫療費占工資的比重作為直接求解變量，而是通過按年齡段分組關系和總的醫療費約束條件間接求解。構建最小二乘法意義下的非線性規劃模型如下：

為使計算結果有實際意義，在測算過程中，可以增加一些約束條件，如為了保證限定額補助不低于個人賬戶金額，可以確定最低年齡段的限定額補助等。

四、職工醫療補助優化模型的一個實例求解結果和實施成效

我們概括某個單位的2005年度個人門診醫療費數據，對2006年的醫療費優化限定額補助進行了模型求解。實際經過6～7次迭代計算，就得到了一個滿意解。

預算2006年該單位扣除繳納地方醫療保險機構統籌后剩余能支配的醫療費總資源為222萬元。實際計算過程中，用2005年的實際醫療費數據作為2006年的預算職工醫療費數據，并預測了2006年的職工工資,同時增加最低年齡段的定額補助不低于1100元、超支職工人均定額補助在2000元與2100元之間等約束條件。計算結果見表1與表2，其中年齡段共分為表1中所示的9組。解出的主要參數是定額補助基數b1為1100元;按職工年齡段等差遞增的公差d為333.02元；各年齡段超支在職職工最終個人自付醫療費占本人工資的比重u超在均為0.65%。

根據以上模型計算出的結果，在能支配的醫療費總資源222萬元當中，用于限定額補助125萬元，用于在職職工和退休人員超限額報銷72萬元，剩余醫療費25萬元。在職職工超支需要報銷的為190人，占在職人數的47%；退休人員超支需要報銷的為54人，也不到退休人員的一半。報銷工作量可以大幅度減少。

以上計算結果，經過該單位職工的廣泛討論獲得贊同，該單位據此制定的參加醫保后實施限額補助與報銷的方案從2006年起實際執行，僅僅是將公差d取整為300元。從2006年1年執行的情況看，取得了單位、個人、醫保機構三方共贏的效果。

2006年，該單位實際在職職工420人、退休職工126人,總共546人參加地方職工基本醫療保險，單位對個人的限額補助合計124.06萬元。補助限額有節余的在職職工和退休職工共獲得限額補助結余現金16.8萬元。從不降低職工原有醫療保障水平考慮，超補助限額報銷的醫藥范圍也維持參保前的不變，不限于醫保規定藥品目錄和項目。參保人員中有31%的在職、退休職工超補助限額分別報銷90％、95％，單位報銷支出80.89萬元。單位最后用于限定額補助和超限額報銷共204.95萬元，控制在預算安排能支配的醫療費總資源222萬元以內。發生超補助限額報銷的在職、退休職工共171人，低于上年的報銷人數290人，也低于模型計算出的表2中的244人。地方醫?；饛脑搯挝焕U費實際籌得資金81.67萬元，扣除該單位參保職工大病及住院18人在醫療統籌機構報銷20萬元，從該單位獲得凈貢獻醫療保險基金61.7萬元。而該單位在向醫療保險基金凈貢獻61.7萬元的情況下，全部醫療費支出僅比上年多10萬元，與補助限額節余16.8萬元相比，全部醫療費支出實際凈減少6.8萬元。綜上結果，在絲毫沒有降低職工的原有醫療保障水平的前提下,該單位通過參加地方醫保后科學地實施限額補助與報銷管理，不但大大減輕了工作量,而且有效提高了醫療費使用效果，減少了浪費，實現了單位、個人、醫?；鹑焦糙A，獲得總收益68.5萬元。

五、研究結論

本文提出的方法和模型適用于那些醫療費資源相對寬裕的單位。這些單位有能力在參加職工社會醫療保險后，按政策規定在單位內實行職工醫療補助,以彌補社會醫療保險的低保障水平之不足。由于一般單位都按職工工資的一定比例安排福利費,而福利費可以用于職工醫療補助,所以能夠在職工社會醫療保險制度以外實行職工醫療補助的單位,具有一定程度的普遍性。單位可以通過職工醫療補助優化,形成職工自身利益的激勵約束機制,在不降低醫療保障水平的前提下,靠減少虛高的醫藥費開支和浪費,獲得單位、個人、醫?；鹑焦糙A的結果,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向。單位進行職工醫療補助優化的參數,需要依據本單位職工的醫藥費開支數據計算得出。配合實施職工醫療補助優化,單位需要依托計算機技術,做好醫藥費開支數據和超出社會醫療保險目錄用藥及項目的記載和分析,逐步形成本單位的用藥及項目目錄和控制用量標準。

參考文獻:

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“你這管理有問題?！?月3日下午5時左右，78歲的張國瑞看完病之后，想在醫院大廳再坐一會兒，可醫院說要關門下班了，張國瑞忍不住朝保安抱怨了一句。

這是北京友誼醫院（下稱“友誼醫院”）實現醫藥分開第三天。用院長劉建的話說，北京友誼醫院正處在一個“前所未有”的時期。

今年7月1日起，友誼醫院作為北京市唯一一家實施“醫藥分開”改革試點的醫院，取消所有1500多種藥品的加成。而此時，藥品加成政策已在中國實行了50多年?！八幤芳映伞?，是指公立醫院均在藥品進價的基礎上加價15%出售給病人。

試點兩天，讓利37.9萬元

張國瑞是中華全國合作總社退休職工，此前三四年，因患有高血壓、糖尿病、貧血等多種疾病，每月都要往醫院跑幾趟。

但張國瑞對友誼醫院的服務很不滿意。掛號時，他發現收費比以前貴了很多。因為，北京友誼醫院開始收取醫事服務費。普通號、副主任醫師號、主任醫師號、知名專家號接診時，分別按照42元、60元、80元、100元的標準，收取醫事服務費；而在此之前，上述掛號費分別是5元、7元、9元、14元。該院醫務科主任王宇表示，這種分層級的醫事服務費收取方式，可以合理體現醫生的勞動價值，激勵醫生提升自身服務能力。

張國瑞算了一筆賬，以普通號為例，收取42元醫事服務費，醫保定額報銷40元/人次，需自付2元；如果掛知名專家號，則需自掏腰包60元。

42元醫事服務費減去原掛號費5元，等于掛號過程中多支付37元，再除以降價幅度的15%等于246.67元，也就是說，每一次看病若費用超過246.67元，就比之前省錢，少于這個數，就比以前多花錢。比如，以前看一次感冒需要花費100元藥費，加5元掛號費，合計支出105元。實行醫藥分開后，醫生使用完全一樣的藥物，藥費只需85元，再加42元醫事服務費，共計122元，比以前多花17元。但是如果你以前看病時的藥費為500元，加5元掛號費，共需花費505元，現在只需425元的藥費加42元醫事服務費，比以前便宜38元。

如此推算一番后，張國瑞發現，看小病去大醫院不劃算，掛專家號更不劃算。

而大醫院的專家號，正是一號難求。7月2日這天，友誼醫院增加了1400個普通號，比以往多出近20%，還有15個科室，實行不限號政策。友誼醫院副院長張健介紹，這樣的目的是，讓一部分常見病患者去普通門診就診，以便緩解專家號的緊張程度。以前，每天8時30分左右，該院的專家號即已掛滿，而7月2日這天，到11時，患者仍可以在部分科室掛上專家號。

據北京市醫管局的相關數據，友誼醫院啟動改革試點后，前去就醫的北京市醫?；颊叽尉M用降低23.1%，次均藥費減少134.33元。醫?；颊咦愿恫糠窒陆?1.4%，個人負擔實實在在減輕了。試點運行兩天來，友誼醫院在藥費方面共計向患者讓利37.9萬元。

友誼醫院在藥費方面的讓利行為，并未導致患者蜂擁而至、人滿為患的局面。北京市醫院管理局（下稱“北京醫管局”）7月2日下午統計的數據顯示：7月1日，前往就診的醫保病人1583人次，占總數的82.1%，比前一周同期多15.3%；2日，醫?；颊哌_到5472人次，與既往門診相比增加17.9%。

藥費是降低了，那么醫院的服務質量是否也提高或改善了呢？張國瑞抱怨，友誼醫院的服務質量不好，“開處方時，醫生把我的性別寫成女了”。

“斷藥”之后，醫院吃什么？

醫院實行“醫藥分開”改革后，藥費將降低15%。這意味著，友誼醫院的藥品加成收入從7月1日起，將全部消失。2010年，友誼醫院的藥品加成收入是1.1億元，2011年為1.26億元。顯然，友誼醫院在此輪改革中所舍棄的，并非一個小數目。

試點兩天運行下來，財務數據顯示，取消藥品加成后，友誼醫院的收入并未出現明顯減少：兩天來，藥費方面，盡管醫院共向患者讓利37.9萬元，但由于醫事服務費高于既往的掛號費、診療費；因此，試點前后，醫院收入基本持平。從目前的初步效果看，友誼醫院的改革試點，也實現了北京市政府確定的“患者負擔不增加、醫院收入不減少”的目標。

而增加的醫事服務費中，有40元也可直接從醫保渠道報銷，甚至無須動用病人醫保賬戶里的余額。北京市一人力資源部門官員表示，這次醫改中，40元的醫事服務費不動用患者醫保累積余額就可以直接報銷。至于醫藥分開全面實行后如何報銷，則要另行研究。

醫保為每次診療埋單40元醫事服務費，無疑讓患者和醫院皆大歡喜。但北京市人社局副局長孫彥表示，若全北京公立醫院都取消藥品加成，增設醫事服務費，并且均由醫保報銷每人次40元的醫事服務費，那么，醫保每年將為此多掏13億元。

而對院長劉建來說，醫院的收支是他最關心的事情。直接從收入中砍掉的藥品加成，是醫院利潤來源中的重要組成部分。劉建說，根據測算，取消藥品加成、取消掛號費和診療費、增設醫事服務費并獲得醫保每人次40元的醫事服務費補償后，友誼醫院一年的收入同上一年相比，會出現200多萬元的差額。

不過，北京市醫管局宣傳處副處長張海鷗表示：“在改革中，醫院如有虧損，政府全部包底，不會讓醫院虧損。”

而在7月2日的友誼醫院醫改新聞通氣會上，北京市財政局副局長師淑英說，此次北京市公立醫院改革方案明確了財政補貼的政策：醫院的基本建設、大型設備購置、公共衛生、學科建設、離退休人員的工資收入、政策性虧損等六項，均可獲得財政補助。

至于醫院的增收因素，師淑英說：“醫保的全覆蓋(城鎮居民和城鎮職工醫療保險覆蓋了城鎮全體居民和職工)也促進了醫院收入的增長。另外，醫院的發展是靠投資人的投資，運行是靠自己的服務?！?/p>

拿什么激勵你，不亂開藥的醫生？

北京大學教授、北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩，曾參加衛生部醫改方案的研討。他認為，藥品集中招標采購實施后，很多價格低廉的藥品很快就會從醫生的處方里消失。因為，目前國家對藥品購買主體定價的規定，是在進價基礎上順加15%，藥價越高，加價的絕對數就越多，醫院作為購買藥品的主體，當然希望購買高價藥品。所以，這種行為和現象雖體現在醫院和醫生身上，但根源在于體制和政策。

北京市醫改辦主任韓曉芳介紹，為更好地推進醫藥分離試點，北京還將和香港醫管局共商醫改大計，擬從香港聘請藥劑師進駐各醫療機構，以提高用藥合理性，降低藥品費用。

根據試點效果，北京市將改革藥品招標采購，采用統一或團隊采購方式，將藥品價格中的水分擠出來；同時，還將采用物流配送方式，以降低中間環節費用，建立價格談判機制，進一步降低藥品價格。

有觀點認為，醫院取消藥品加成，醫院以進價銷售藥品，看似切斷了醫院以藥養醫的問題；但是，如果醫生從醫藥代表那里獲得提成的比例并無改變，醫生在開處方時還是會像從前那樣大手大腳。因此，盡管病人從醫院買藥的價格相比改革前有一定的降低，但醫生開大處方、濫用抗生素等問題，依然難以杜絕。

關于“大處方”問題的產生，劉國恩在接受時代周報采訪時說，醫務人員工資（主要指財政工資）遠遠落后于其他行業，所以，醫院和醫生在提供醫療服務時，在不能改變單次服務價格的前提下，可通過增加服務數量的方式來獲得更多的收入，而這些過量服務的埋單者是患者。

取消藥品加成后，如何杜絕醫生開“大處方”的現象？

對此，北京市醫管局副局長潘蘇彥表示，醫管部門將采取多項措施，對醫生開藥行為進行監督，醫院正在建醫生的職業檔案，醫生如果有違反規定的不良行為將記入職業檔案。

劉建表示，友誼醫院同時試行的還有醫保付費制度改革，包括總額預付費和按病種分組付費，在醫院形成病種包干付費等內部控制費用的機制—在這種機制下，若有醫生開大處方，就會傷害到其他人員、醫院整體的利益，因此“大處方”將得到約束。

“如果超過處方的最大限制額度，將直接停止醫生的處方權?！痹撛横t務科一副主任表示。

篇3

我國城鎮職工醫療保險制度建立于20世紀50年代初，包括公費醫療(GIS)和勞保醫療(LIS)兩部分。這項制度實施幾十年來，對于保障職工的身體健康，減輕職工個人和家庭負擔，提高全民族的健康水平起到了積極作用；促進了經濟發展，維護了社會的穩定，在我國政治經濟和社會生活中發揮了重要作用。但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來。主要表現在以下幾個方面：(1)醫療費用國家和企業包得太多，負擔沉重。(2)缺乏有效的費用控制機制。在原有的醫療體制下，由于職工所承擔的醫療費用很低，他們傾向于過度使用醫療服務；醫療單位為了追求經濟效益也愿意為患者提供過度醫療。(3)部分企業職工的基本醫療需求得不到滿足的同時醫療資源浪費嚴重。勞保醫療作為企業福利的一種，一旦企業經營困難，職工的基本醫療很難得到保障，而效益好的企業職工卻能夠過度的使用醫療服務。這一情形損害了醫療服務利用的公平性。(4)醫療保險覆蓋面窄，風險公擔功能差。從各自財務資金的來源和對受益人群及受益內容的規定來看，公費醫療和勞保醫療均無保險機制，而是基于工作單位的自我保障制度。隨著非公有制企業的迅速發展、企業破產法的出臺、勞動用工制度的改革，原有醫療保障的覆蓋面逐漸萎縮。

國務院于1998年12月下發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下稱《決定》)，規定在全國范圍內建立城鎮職工基本醫療保險制度。城鎮職工基本醫療保險制度實行社會統籌賬戶與個人賬戶相結合的模式，具有社會保險的強制性、互濟性和社會性等基本特征。與原有的體制相比，現行的職工基本醫療保險具有以下優勢：(1)新制度實行了社會化管理的辦法，從而使企業從繁重的醫療保險事務管理中解脫出來，這對于搞活企業，提高企業的競爭力起到了很好的作用。(2)新制度的目標是覆蓋我國城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，其保險基金以屬地原則實行社會統籌。因此，新制度具有更廣泛的保險覆蓋面，其風險公擔能力也將隨之增強。(3)新制度采用了起付線制和共同付費制，能夠有效的抑制需求方過度使用醫療服務的道德風險，強化了投保人權利與義務的對等關系。

二、現行城鎮醫療保險的運行機制

城鎮職工基本醫療保險制度的建立標志著我國向建立社會保險體制邁出了重要的一步，其改革的基本思路是“低水平、廣覆蓋、雙方負擔、統賬結合”。我國這次醫療保險改革方案是在多年研究和試點的基礎上形成的，雖然在很多方面還需要加以完善，但可以說是具有中國特色的一次創舉。城鎮職工基本醫療保險在運行過程中具有以下特征：

1、統賬結合的籌資機制

城鎮職工基本醫療保險，即是通過國家財政、用人單位、職工個人多方籌資，共同組成一個基本醫療保險基金，為參保職工提供醫療服務。因此，籌資是醫保的關鍵?；踞t療保險基金由社會統籌基金和個人賬戶構成：職工個人繳納的基本醫療保險費一般為本人工資收入的2％，全部計入個人賬戶；用人單位繳納部分控制在職工工資總額的6％左右，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人賬戶，劃入個人賬戶的比例一般為30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。 總體上，社會統籌基金約占基本醫療保險基金的53%。個人帳戶約為47％，其中個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。退休職工不需要交納醫療保險費，無論是建立個人賬戶的費用，還是需要從統籌基金支付的費用，都是由單位繳費解決，也就是由每個在職職工分擔?？紤]到退休人員收入低、沒有足夠用于醫療支出的積累、醫療負擔較重，(決定)除規定退休職工個人不繳納醫療保險費外，還規定了在單位繳費劃入個人賬戶的金額和個人負擔醫療費用的比例給予照顧。

2、基本醫療保險基金的支付模式

我國實行的“統賬結合”的基本醫療保險基金的支付模式主要有兩種方式：“三段直通式”和“板快式”。所謂“三段直通式”來自“兩江試點”――鎮江和九江，這一方式的含義是：參保職工醫療費用的支出，無論門診或住院，均先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后進入自付段，自付額達到一定水平后(一般為上年工資總額的5％)進入社會統籌。在“三段直通式”下，個人賬戶可以通過自付段直接進入社會統籌，進入社會統籌后自付比例較小，導致個人賬戶超支越多得到統籌調劑也越多。這樣一來就會加大統籌基金超支風險，出現個人賬戶“空賬”問題。鑒于此，國務院決定“統籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占”。基本醫療保險基金的支付模式逐漸向“板快式”過度。

“板快式”源于“海南試點”，即門診、住院分開，個人賬戶用于門診費用的支付，個人賬戶用完后，除規定的若干種慢性病、特殊病，統籌基金在一定額度內給予支付外，其余費用全部由個人負擔，統籌基金主要用于支付住院費用。由于個人賬戶和統籌基金的使用功能完全分開，一定程度上提高了參保者的費用控制意識，抑制了對個人賬戶基金的不合理使用，減輕了統籌基金的負擔。但同時也出現了其他方面的問題：一是健康狀況較差者的個人負擔費用增加，尤其是慢性病患者。二是個人賬戶“沉淀”過多。由于“沉淀”的這部分基金不能提取現金，也不能在不同人群間進行調劑，使個人賬戶中的基金喪失了風險公擔功能，實質上成為對于個人醫療支出的“強制儲蓄”。

3、起付線制、共同付費制和最高限額制

我國實施職工基本醫療保險的基本原則之一是“以收定支、收支平衡、略有結余”。個人賬戶通過制度化的設計確保了結余，而為了實現統籌基金略有結余，在統籌基金支付的過程中引入了起付額、個人支付比例和最高支付限額。起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，個人支付比例由屬地決定，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例；超過最高支付限額的醫療費用，由職工自己承擔，或通過其他形式的保險加以解決，如企業補充醫療保或商業醫療保險等。

三、現行城鎮職工基本醫療保險制度存在的缺陷及完善措施

1998年《決定》頒布以來，我國務省市根據各自的實際大體上都建立起了城鎮職工基本醫療保險的基本框架，成立了社會醫療保險的經辦機構(社?；疝k)，建立了基本醫療保險

基金的社會統籌基金和個人賬戶，并由社?；疝k審核選定了定點醫療服務機構和定點藥店，擬定出基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、醫療服務設施標準及相應的管理辦法等。在基本醫療保險之外，一些有條件的地區建立了大額醫療費用互助制度，以解決社會統籌基金最高支付限額之上的醫療費用。基本醫療保險的覆蓋面逐年擴大，截止2004年末全國參保的城鎮職工達到1．24億，而1999年全國參加基本醫療保險的城鎮職工只有2050萬。城鎮基本醫療保險制度的發展打破了原有國家和用人單位自我保障的舊格局，一定程度上遏制了醫療費用的過度增長。但應該清醒的意識到我國基本醫療保險制度只是醫療體制改革的起點而不是終點，醫療服務領域的一些基本問題并沒有得到根本解決；基本醫療保險制度在運行中也暴露出一些缺陷有待完善；基本醫療制度在初始設計上，一些問題仍存在爭議。

1、基本醫療保險覆蓋率低，醫療保險市場逆向選擇問題嚴重

社會醫療保險通常被認為是促進醫療服務公平性的有效手段，并且具有降低醫療服務領域不確定性的功能。而我國過低的保險覆蓋率使得社會保險喪失了它本應具有的功能，并且部分的導致了醫療服務的不平等，低保險覆蓋率也不利于疾病風險的分散。第三次全國衛生服務調查顯示，我國城鎮職工享有基本醫療保險的人口比例為30．2％，大約44．8％的城鎮人口沒有任何的醫療保險。形成低保險覆蓋率的部分原因來自基本醫療保險制度的初始設計：職工的家屬被排除在保險覆蓋之外。另一個主要原因是醫療保險市場存在嚴重的逆向選擇問題，逆向選擇問題取決于不同企業(或個人)的參保意愿。由于不同所有制企業的職工年齡結構差異很大，導致了非公有制企業加入社會保險的意愿低于離退休職工較多的國有企業，因此政府有必要通過法規的形式將社會醫療保險推廣到其他所有制的企業。除此之外，城鎮大量的外來勞務工和個體營業者沒有被納入到基本醫療保險中來，這也是目前醫療保險覆蓋率低的一個重要因素。因此，政府應以“人人享有基本醫療”為目標原則，加大基本醫療保險的社會人群覆蓋面，提高社會人群尤其是弱勢人群的參保率。

2、醫療保險基金籌集中的公平問題

我國現行的醫療保險基金的籌集機制是職工根據工資的比例繳納，國家和單位再根據其工資比例對應補償。從數值的絕對額度上看，工資越高的個人繳納的保險費越高，國家和單位對其補貼也就越多；也就是說，高收入階層獲得了更多的公共衛生資源。從社會再分配的角度看，社會福利的再分配隨收入的增加而累進。因此，保險基金的籌集機制造成了醫療服務利用上的橫向不平等，即具備共同疾病風險的人群沒有獲取同額度的保險基金。在福利經濟學中，社會醫療保險實質上是一種實物福利形式的社會再分配，即福利由富人向窮人轉移、健康者向非健康者轉移。因此我國應該在對醫療保險基金的補貼中向低收入階層傾斜，并結合疾病風險的測算制定出合理的保險費用。

3、醫療保險制度對醫療服務供給方缺乏約束

在我國目前醫療服務價格機制下，政府嚴格控制了醫務價格，而相對放松了對于藥品價格的管制，允許醫院在藥品進價上浮15％的基礎上保證醫院的利潤。這種情況導致了醫療服務價格機制的扭曲，造成了以藥養醫的情形。20世紀90年代藥品收入一直占醫院收入的50％以上，近些年這一比例有所下降(如2004年為42％)，但是醫療費用并沒有隨之下降。在當前的醫療保險體系中，主要是通過起付線制和共同付費制來約束醫療服務的需求方，并沒有涉及對供給方的約束。醫藥之間的利益勾結、醫患之間的信息不對稱和傳統的付費機制共同造成了醫療服務供給方的道德風險難以約束。因此，我國應該加快對醫療服務價格機制的改革。首先要加大力度促使“醫藥分家”、醫生收入與治療費用脫鉤，加強對藥品市場的監管。其次盡快制定合理的預付費制，促使醫療服務供給方自覺的控制成本。第三放開醫務價格，使醫生體面并且有尊嚴地得到其應得的報酬。

4、醫療費用職工自付比例偏高，補充醫療保險發展滯后

基本醫療保險制度采用了起付線、自付額度和統籌基金最高支付限額來控制參保人對醫療服務的過度需求，并取得了顯著效果。但是在基本醫療保險運行過程中，個人自付比例偏高、最高支付限額偏低，使得城鎮職工醫療費用負擔沉重，特別是低收入者和大病患者。2003年對遼寧省城鎮基本醫療保險的調查中顯示，城鎮參保職工的自付比例高達43％，而國家勞動社會保障部要求自付比例應在25％左右。社會統籌基金的最高支付限額為當地年均工資水平的4倍，對于大病患者來說很容易突破這一限額。因此國家鼓勵城鎮職工參加補充醫療保險來支付最高限額之上的醫療費用。然而，現階段補充醫療保險發展明顯滯后，不能滿足廣大城鎮職工的需要。目前，我國補充醫療保險有3種模式：(1)企業補充醫療保險?！稕Q定》規定足額繳納基本醫療保險基金的企業可以根據實際情況建立企業補充醫療保險，由企業和職工個人共同出資。(2)一些有條件的地區，地方財政、用人單位和職工個人共同出資組建補充醫療保險，由當地社?；疝k管理。(3)商業保險。以上模式都具有一定的缺陷：企業補充醫療保險顯然受企業效益的影響，并且參保人員限定為本單位職工，社會共濟性差，不夠穩定；商業保險市場存在嚴重的逆向選擇問題，保險費用較高；第二種模式具有較強的穩定性和社會共濟性，但需要高效的行政能力。因此，補充醫療保險還應該由政府主導，通過稅收優惠政策鼓勵企業參與，由財政、用人單位和個人共同出資組建，將補充醫療保險基金交與商業保險公司托管。同時加快完善社會救助體制，創造商業保險發展的社會環境，建立起多層次、滿足不同需求的社會保險體制。

(作者單位：吉林大學經濟學院)