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下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是指血液在下肢深靜脈腔內不正常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈同流障礙，引起相應臨床癥狀的一類疾病。DVT是一種嚴重的神經外科并發癥，如未得到及時診治，甚至會形成肺栓塞導致病人死亡。現將2011年1月-2012年1月我科出現的7例神經外科患者并發下肢靜脈血栓的護理體會總結如下。

DVT成因分析：

1 臨床資料

本組7例，男2例，女5例，年齡43-59歲，高血壓腦出血3例，顱腦損傷4例。入院當天均給予止血藥治療，入院后l周內均應用甘露醇脫水降顱壓治療。臨床表現為無明顯誘因的下肢腫脹、皮溫升高、活動受限，有疼痛感，經血管多普勒超聲檢查確診下肢深靜脈血栓。由于及時發現、及時治療和有效護理，發生下肢深靜脈血栓的7例患者全部治愈，沒有出現肺栓塞等并發癥。

2 病因分析

2.1 腦出血或重型顱腦損傷后為降低顱內壓增高及防止進一步的腦出血，通常給予甘露醇、速尿、激素、止血藥治療，這些藥物的應用可造成血液濃縮；且甘露醇、激素刺激血管壁，易形成靜脈炎，將進一步使靜脈內膜損傷；同時為防止腦水腫加重，需限制病人的攝入量，也造成血液濃縮；重型顱腦損傷一旦出現下丘腦功能障礙，則造成患者高熱、高血糖、尿崩、應激性潰瘍等癥狀，增加血液黏滯度，造成血液高凝狀態。

2.2 神經外科患者，尤其是進行開顱術后的患者，有很多誘發DVT的危險因素，如全麻手術時間長、頭高腳低，或者是偏癱或昏迷病人臥床時間長，下肢活動減少，下肢靜脈失去肌肉泵作用，血管舒縮反射減弱，導致下肢血流速度緩慢。病人血流緩慢，在靜脈瓣竇處形成渦流，瓣膜局部缺氧引起白細胞粘附因子表達，白細胞粘附及遷移，促進血栓形成。

2.3 為了提高危重病人的救治成功率，方便治療，患者多選擇深靜脈置管，而股靜脈置管導致股靜脈內膜損傷，可引起多種具有生物活性的物質釋放，啟動內源性凝血系統；同時靜脈壁電荷改變導致血小板凝聚、粘附從而形成血栓。顱腦損傷的應激反應使兒茶酚胺分泌增加，以致血小板聚集性增加，應激時血漿中凝皿因子Ⅷ、纖維蛋白原和血小板增多，從而使血液凝固性增強，促使血栓形成。

3 預防措施

3.1 住院患者評估。評估哪些患者有下肢靜脈血栓發生的高危因素，如：手術后患者、肢體偏癱、長期臥床、高齡、應用止血、脫水劑、深靜脈置管以及輸液針的長期留置等使靜脈受損的因素，這些患者是臨床觀察的重點。

3.2 加強健康教育。通過評估后，對于深靜脈血栓發生的高危患者及家屬講解深靜脈血栓的發生原因、后果，講解肢體活動的重要性，指導患者正確的活動方法，說明低脂低膽固醇免辛辣易消化飲食對預防血栓形成的作用，保持大便通暢，并嚴格戒煙，避免尼古丁刺激引起靜脈收縮[1]。

3.3 早期肢體活動。昏迷患者或者偏癱患者由于長期臥床，應適當抬高下肢，以利于下肢靜脈回流；定時更換，按摩肌肉，早期進行肢體的被動運動；利用四肢血液循環泵，以促進患肢血液循環。

3.4 注意保護靜脈。長期臥床輸液的患者要注意保護靜脈，避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺；提高穿刺成功率，以免局部血管嚴重損傷，反復穿刺3次失敗不宜重復，否則并發癥將成倍增加[2]，輸注刺激性強的藥物要注意確保液體不可外滲，可能時盡量稀釋液體，并盡量避免下肢靜脈穿刺，尤其是癱瘓側肢體的靜脈置管；靜脈留置輸液時應適當熱敷輸液側肢體，以促進血液循環。

3.5 加強觀察臨床護理工作中應加強巡視，除觀察肢體活動情況外，還應注意觀察肢體有無腫脹、疼痛，皮膚色澤、溫度等，若有異常，特別是發現有并發深靜脈血栓的可能時，及時通知醫生采取措施，并做好護理記錄及交接班。

4 深靜脈血栓的護理

4.1 患肢的護理。急性期患者應臥床1～2周，患肢抬高15°-30°，應用50%硫酸鎂濕敷，以利于靜脈回流；下肢深靜脈血栓附壁血栓在1-2周內最不穩定[3]，因此發生深靜脈血栓的患肢2周內禁止按摩，防止血栓脫落并發肺栓塞；禁止患肢冷、熱敷，禁止在室內吸煙，防止寒冷及尼古丁刺激引起靜脈收縮；觀察患肢腫脹的程度、皮膚顏色、肢體溫度、足背動脈搏動情況，每日定時測量雙下肢同一平面的周長并記錄。當皮膚顏色逐漸紅潤、腫脹逐漸消退時，說明缺血癥狀得到改善。

4.2 基礎護理。保持床單位整潔，經常更換受壓部位，使用氣墊床；注意患者的保暖，防止室溫過低致血管痙攣，室溫宜保持在25℃左右；輸液時盡量避免在下肢進行，靜脈留置針72-96小時更換一次，穿刺部位發紅時應重新穿刺；使用康惠兒透明貼保護靜脈；可以選擇頸內靜脈置管及上肢靜脈留置針。

4.3 出血的觀察。溶栓治療最常見的并發癥是出血。溶栓治療前，應了解患者有無出血性疾病病史，治療中密切觀察患者有無出血傾向，如穿刺部位皮膚有瘀斑、齒齦出血、大小便常規化驗潛血陽性等都應該引起足夠的重視。

4.4 并發肺栓塞的護理。密切觀察患者，如有突發的胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難、脈搏增快等表現，應考慮并發肺栓塞的可能，應立即報告醫生，采取使患者平臥，避免深呼吸，同時吸氧，減少用力過度等一系列護理措施。

4.5 功能鍛煉。患肢腫脹明顯減輕、疼痛消失后可逐漸恢復肢體功能鍛煉，適當按摩以增強肌肉收縮，加速靜脈血液回流；能下床的患者應先站立后慢慢行走，注意要循序漸進，不可操之過急。

5 療效判斷標準[4]

5.1 治愈。癥狀體征消失；長時間站立或行走后肢體無腫脹；血管彩超檢查：深靜脈通暢且無返流。

5.2 好轉。癥狀體征消失；長時間站立或行走后肢體輕度腫脹；血管彩超檢查：深靜脈通暢但瓣膜功能被破壞，有輕～中度返流。

參考文獻

[1] 林承懷，林慶喜.重型顱腦損傷后下肢靜脈血栓形成的因素分析及預防.中國臨床神經外科雜志，2011，16（1）：45-46

[2] 宋平，李祖棟.中心靜脈置管并發癥啟示.實用護理雜志，1999，15（8）：7-8

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【關鍵詞】神經科定位診斷思路 神經病學實習教學 應用效果 分析

【中圖分類號】G642.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）10-0239-01

通常情況下來說，人體的神經系統比較復雜，實習生在學習神經病學的實際過程中面臨著記憶的壓力，相關的神經病學知識也比較難以理解，因此神經病學的教學和學習非常重要，同時難度也比較大。相關的醫學研究指出，神經科定位診斷思路在神經病學的教學和學習過程中發揮著十分獨到的作用，通過其應用可以提高學習效果。為了進一步深入分析和探討神經科定位診斷思路在神經病學實習教學中的應用效果，本次研究收集我院全科醫學專業的90名實習生，隨機分為對照組和觀察組，分別進行傳統的常規神經病學教學和采用神經科定位診斷思路進行神經病學教學，然后對比兩組實習生在理論成績、技能得分和病例分析三個方面的得分情況，現總結如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 收集我院全科醫學專業的90名實習生， 隨機分為對照組和觀察組，其中對照組實習生45名，男性21名，女性24名，年齡在22歲至27歲之間，平均年齡為（24.48±2.08）歲，該組實習生全部為本科學歷。觀察組實習生45名，男性20名，女性25名，年齡在21歲至28歲之間，平均年齡為（25.21±2.19）歲，該組實習生全部為本科學歷。兩組患者之間的年齡和性別以及學歷等資料的差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對對照組的實習生進行傳統的常規神經病學教學，具體的操作按照醫院制定的神經病學教學規范嚴格進行，在此不作贅述。對觀察組的實習生采用神經科定位診斷思路進行神經病學教學，具體來講，首先要讓實習生對人體神經系統的運動、意識和語言以及感覺等解剖生理功能進行深入的了解和掌握，然后在此基礎上讓實習生進一步明確定位診斷的真正價值，同時幫助實習生建立一種逆向的思維。其次，利用多媒體技術手段，借助于PPT準備好充足的教學資料，然后在此基礎上結合實際的臨床病例，讓學生在實踐中深入了解和掌握局部病灶的相關體征和癥狀，同時進行病灶實際位置的推算，從而對相關的疾病進行科學的診斷。

1.3 評價指標 在兩組實習生的學期結束以后對其進行理論成績、技能得分和病例分析等三個方面的考試，然后對比兩組實習生在這三個方面的得分。滿分為100分。

1.4 統計學分析 本次研究使用T對相關的技術資料進行檢驗，同時使用SPSS13.0統計學軟件對相關的數據進行分析，差異有統計學意義（P

2.結果

觀察組實習生在理論成績、技能得分和病例分析三個方面的得分明顯高于對照組，差異有統計學意義，P

3.討論

通常情況下來說，臨床醫學的教學注重的是提高學生的專業理論水平和解決實際問題的能力，從而使得學生在日后的臨床醫學實踐活動中游刃有余，能夠靈活應對各種各樣的病癥，維護患者的健康，造福廣大患者[1]。對于神經病學實習教學來說，傳統的照本宣科既無法提高學生的學習興趣，激發學生的學習熱情，也無法提高教學效果，增強學生解決實際問題的能力[2]。

神經科定位診斷思路強調理論與實踐相結合，主張發揮學生的主觀能動性，通過對學生的分析能力進行逐層巡邏，從而可以大大提高學生的學習興趣，同時該教學思路強調將理論知識的學習和神經病學的臨床病例分析深入結合起來，這對于進一步強化學生的理論知識水平，優化其解決實際問題的能力具有十分重要的幫助[3]。通過神經科定位診斷思路的應用，能夠使得學生對神經病學的各種癥狀和體征的了解更加深入，學生對于神經病學科的理論知識的掌握也更加扎實。通過本次的研究可以發現，應用神經科定位診斷思路進行神經病學教學的最終效果明顯優于應用傳統教學理念的一組，這證明和神經科定位診斷思路的應用價值，同時和相關參考文獻的研究結論也是一致的。

綜上所述，為了進一步深入分析和探討神經科定位診斷思路在神經病學實習教學中的應用效果，本次研究收集我院全科醫學專業的90名實習生，然后隨機分為對照組和觀察組，分別進行傳統的常規神經病學教學和采用神經科定位診斷思路進行神經病學教學，然后對比兩組實習生在理論成績、技能得分和病例分析三個方面的得分情況。最終的結果顯示，觀察組實習生在理論成績、技能得分和病例分析三個方面的得分明顯高于對照組，差異有統計學意義，P

由此我們可以得出結論，神經科定位診斷思路在神經病學實習教學中具有良好的應用效果，可以有效提高實習生的理論水平和基本技能，優化實習生病例分析和解決實際臨床問題的能力，因此可以進行推廣應用。

參考文獻：

[1]張巍，李柱一，苗建亭，林宏，宿長軍. 淺談臨床實習中醫學生神經病學臨床思維的培養和體會[J]. 西北醫學教育，2010，04：837-839.

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關鍵詞：PBL教學方法；神經內科；臨床帶教

0引言

神經內科在臨床上也是十分重要的學科，它的概念是不屬于內科的，它主要是由腦、脊髓以及周圍神經構成的。尤其是在以往的時候，著名教授專門提出PBL的教學概念，并且近些年一直在不斷的進行完善和改進，而到目前為止已經成為了最有效的教學方法之一[1-2]。因此將針對傳統帶教方法和PBL教學方法進行探究，具體內容如下。

1資料和方法

1.1一般資料。隨機選取了我校2017屆臨床神經病學專業的實習生60人，將其隨機分為觀察組和對照組每組各占有30人，其中觀察組實習生中男16人，女14人；其年齡最大不超過22歲，最小不低于19歲，平均20.6歲。對照組實習生中男17人，女13人；其年齡最大不超過23歲，最小不低于20歲，平均20.7歲。兩組神經病學專業實習生的性別、年齡等一般資料比較無明顯差異，不具有統計學意義（P0.05）[2]。1.2方法1.2.1對照組：對照組神經病學專業實習生采用的是傳統帶教的學方法。其主要的方法如下：首先由專業任課的老師向學生講解理論知，其次帶領學生進行查房，對學生進行有關神經病學的提問，之后教師在將病情的重點以及特殊點進行詳細的闡述，同時在提出針對這種情況所要做的檢查，當檢查結果出現之后，由學生進行共同的討論，每個學生發表自己的診斷意見以及相關原則，最后教師在將學生的觀點進行總結和分析，進一步引導學生學習，有效擴展知識層面。1.2.2觀察組：觀察組神經病學專業實習生采用的是PBL結合案例教學方法。其主要的方法如下：①首先教師要選取典型的病例，作為專業的任課教師必須能夠熟練的掌握有關大綱的要求和目的，同時所有的帶教老師們要共同挑選出比較典型又實用的病例，要求學生在正式的步入臨床學習前必須熟練的掌握實用病例的年齡、性別以及相關病史等一般資料，盡量讓學生在正式學習前有個基礎，避免學習時出現迷茫狀態。②在進行問題的設計時候，帶教老師們要能夠有效的結合大綱內容，同時要與病例的實際情況進行結合，設計出針對性比較強的問題，這樣能夠使實習生能夠逐漸的向帶教老師們提出一系列的理論問題，并且將所學到的理論知識熟練的應用到臨床的實踐當中去。1.3觀察指標。比較兩組神經病學專業學生的實踐和理論成績。

2結果

2.1兩組神經病學專業實習生的實踐成績比較觀察組臨床神經病學專業學生的實踐成績是78.8分，對照組臨床神經病學專業學生的實踐成績是70.5分，觀察組學生的實踐成績明顯的高于對照組，兩組比較差異明顯，具有統計學意義（P0.05）。2.2兩組神經病學專業實習生的理論成績比較觀察組神經病學專業學生的理論成績為75.4分，對照組學生的成績為76.2分，兩組成績比較無明顯差異，不具有統計學意義（P0.05）[3]。

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【關鍵詞】神經病學 教學模式

【中圖分類號】G642.4;R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2015）17-0088-01

醫學教育一直是我國教育研究的熱點。以傳統授課為基礎（LBL）的學習模式因缺少互動、無法有效激發學習熱情、與日益先進的教學手段不匹配等問題正逐漸被以問題為基礎（PBL）的學習模式所取代。PBL教學法是有美國的神經病學教授Borrow首先提出并試行的一種新的教學模式[1]。這種教學方法采用基礎學科和臨床實踐相結合的教學方法，以問題為核心，以學生為中心，以“提出問題、建立假設、收集資料、論證假設、總結”五個階段代替“組織教學、復習、授新、鞏固、練習”等傳統教學法，突出培養學生解決問題的能力，將學習知識從圍繞問題的解決展開，在臨床醫學的學習過程中擁有不可比擬的優點，是目前西方先進醫學教育國家和學校的主要教學模式。然而，在我國因缺乏經驗、沒有成體系的教材、教學資源不足、缺乏有效的評價體系等問題制約了PBL教學模式的全面展開，只停留在小規模的試驗階段[2]。從目前研究情況看，單純PBL教學模式的效果在不同學習階段、授課人群及學科間的的效果不同，對復雜的臨床學科，如神經內科，需要因地制宜的選擇LBL、PBL或者兩者結合，否則容易出現重點偏移、難以達到知識的有效掌握、學生滿意度低等問題。

神經病學是研究中樞神經系統、周圍神經系統及骨骼肌疾病的病因、發病機制、病理、臨床表現、診斷、治療及預防的一門臨床醫學學科。與其他臨床醫學學科相比，神經病學更抽象、對基礎知識要求更高（尤其是神經解剖學）、臨床表現更復雜，既是學生學習的難點也是教學的難點。神經病學是神經科學的一個重要組成部分，知識體系涉及神經組織胚胎學、神經解剖學、神經電生理學、神經病理學、神經免疫學、神經影像學、神經心理學、神經眼科學、神經生物學等多門科學，不同的疾病譜、疾病的不同環節對上述基礎科學知識的掌握要求不同， 將LBL、PBL選擇性的結合是提高教學效果的有效方法。下文結合LBL及PBL教學模式的特點，以神經系統變性病帕金森病為例探討上述方法在神經病學教學中的應用，以期充分發揮多種教學方法的優勢，幫助學生更好的理解和掌握。

帕金森病是中老年人常見的運動障礙性疾病，是臨床中老年人以無力為主訴就診的常見原因[3]。在發病機制、解剖結構基礎、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療等方面基本上能夠融匯貫通的一個典型疾病。損害的解剖學結構直接導致了臨床癥狀，而臨床癥狀和體征是診斷及鑒別診斷的關鍵，治療也是在解剖學基礎上衍生而來的，所以在帕金森病的教學中，解剖學是基礎也是關鍵。在發病機制和解剖學部分，應該以LBL教學為主，在LBL教學中，以多媒體教學為主要呈現形式。讓學生們熟悉掌握基底節核團的組成以及相互之間的結構學聯系通路與功能學聯系通路，在抽象的二維平面解剖基礎上，以三維動畫形式呈現尾狀核、豆狀核和蒼白球的位置、紋狀體多巴胺能與膽堿能系統的平衡，用生動的視頻展現功能失衡所引起的臨床表現，強化學生的視覺記憶，幫助復雜機制的理解，使錐體外系的概念在腦中抽象形成。正常的結構和功能框架建起來后，就可以進入以典型病例為先導的PBL教學模式，進行診斷和鑒別診斷的教學。當一名老年患者以肢體無力、震顫、行動緩慢等典型表現就診時，結合病史及臨床治療分析很容易想到這個病。但如果表現不典型或者在早期以單獨癥狀出現時，就要綜合分析，以問題為啟發，提示學生們主動思考損害可能的部位，也就是定位診斷，如肢體的無力是錐體系損害還是錐體外系損害？錐體系與錐體外系損害表現出來的無力怎樣區分？錐體外系損害引起的強直少動的功能學和解剖學基礎是什么？震顫是哪種震顫？意向性震顫和靜止性震顫各自的解剖學基礎是什么？帕金森病產生震顫的原理是什么？想要控制這種震顫可以想到的干預方式有什么......。這樣就可以在逐步推導原因和結果的過程中將疾病的全貌呈現出來，既有利于集中學生的注意力、提高對學習的熱情，也利于知識的理解和運用，易于疾病的掌握。在治療上，目前對帕金森病的治療主要還是以藥物治療為主，手術治療為輔，兩者的治療目標都是盡量改善患者生存質量。這部分可以采用LBL與PBL相結合的方式進行教學。如前所述，藥物治療也是基于解剖和功能異常提出和進行的，可以以問題為導向比如多巴胺能的減少可以怎樣改善？膽堿能的亢進怎樣抑制？根據中樞神經系統內遞質的合成與分解規律，藥物的治療可以有哪些靶點......，在大體上給出治療靶點和方向后，以LBL教學方式，板書出具體的治療方案，在過程中自然分類了目前治療的藥物及藥物作用的機制，避免了刻板記憶。通過對LBL、PBL及兩者的選擇性結合，實現了對帕金森病發病機制、解剖學基礎、臨床表現、診斷和鑒別診斷及治療的有效教學，重點突出、內容生動、容易理解，將理論知識與臨床有效的結合在一起，實現了提高教學質量和授課效果的目的。

通過舉例教學，我們認識到不同教學方式各自的特點，即使是同一疾病的教學也應該有主有次，綜合利用。神經系統疾病譜龐雜，臨床表現復雜，同一疾病可以出現不同的臨床表現，相同的臨床表現可以是由不同的原因引起的，其自身的特點導致了神經病學成為臨床教學的難點，對教學提出了更高的要求。授課者本身對疾病的把握程度決定了教學方式的選擇和教學課件的制作，紙上談兵者不能很好的利用兩者的優勢造成適得其反的效果。因此，授課者應當在精心設計課程的基礎上，認真選取病例，針對性的設計問題，將LBL和PBL緊密結合，根據授課內容靈活選擇合適的教學方法，實現教學工具為教學內容服務，達到最佳效果，為繁復的神經病學教學注入新的活力。

參考文獻：

[1]張東華，高岳，薄紅，董靖竹。PBL教學法在我國臨床教育中的應用所存在的問題。中國高等醫學教育。2012年第1期，P99-100頁。

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關鍵詞：臨床思維；實習教學；培養

臨床思維是醫生通過病史采集、體格檢查、必要的實驗檢查以及神經系統檢查獲得原始資料經過綜合分析，推理判斷、診斷與鑒別而制定治療方案，并根據病情發展與治療的效果，進一步調整診斷、治療的認知過程[1]。正確的臨床思維是正確診斷、治療疾病的法寶。醫生只有掌握了科學的臨床思維方法，才能適應變化萬千的臨床工作成為一名合格的醫生。國內醫學生傳統的教學過程一般分為三個階段：公共基礎和醫學課程教學階段、臨床專業知識理論教學階段、畢業實習教學階段。三個階段中臨床畢業實習階段是醫學生將所學到的臨床專業理論知識聯系到實踐，學習臨床思維方法，熟練掌握臨床基本診療技能，成為社會需要的合格醫學人才必不可少的重要環節。而臨床思維能力是在臨床實踐中運用基礎理論知識和臨床基本技能，對具體現象進行分析和思考，最后作出科學判定的能力，是高層次醫學人才必須具備的基本素質，也是醫學生進入臨床教學必須較早培養的一種基本能力。如何幫助和指導實習生實現從醫學生到臨床醫師的過渡與轉彎，提高實習醫生的臨床思維能力，也是搞好實習教學的關鍵。我們在10余年的神經病學實習教學實踐中，逐步摸索并不斷完善一套行之有效的提高實習醫生臨床思維能力的方法。

1 掌握神經病學及相關醫學基本知識是前提

臨床思維離不開學科知識的支撐，掌握必要的神經病學及相關醫學基本理論知識，是培養臨床思維能力的前提。針對神經系統疾病由于解剖復雜難記憶，帶來神經錯位疾病診斷困難的客觀原因，我們根據教學大綱要求制定出一系列對策幫助實習醫生掌握：①從編制解剖多媒體教學，圖文并茂，使學生從感性上有一個完整的解剖概念，②常同學生到醫學院校解剖室進行實體解剖標本講解，從而實現看平面到立體；從感觀到客觀的升華，③通過學生在實習中碰到典型病例分析，實現解剖和臨床的動態結合的，提高實習學生的臨床應能能力及對所學知識綜合分析能力。在教學中，我們注意培養學生對疾病的敏銳觀察力，要求學生能迅速掌握疾病的典型特征。如頭痛是許多疾病的共有癥狀，但如果出現頭痛伴嘔吐、水腫應考慮顱高壓可能；如果頭痛伴發熱，腦膜刺激征陽性，應考慮中樞神系統感染腦膜炎可能。作為一名合格的醫生，除了要有廣博的專業知識和豐富的臨床經驗外，還要有迅速把握疾病整體特征和抓住疾病關鍵體征的能力。

2 采用啟發式教學，充分調動學生的學習積極性

學生是教學過程中的主體，教師要甘為人梯，服務于學生。由于醫學科學和信息技術的發展，教師已不再是獨一無二的知識的占有者和傳授者，不再作為教學中心，不再以知識權威的身份向學生灌輸知識。學生可以通過各種途徑，采用各種手段自學，這意味著教學過程要以學生為中心，教師成為學生學習的指導者，圍繞學生的特點和需要，與他們共同研究問題，解決問題，這就要求不斷加強服務意識，攻進教學方法，變過去的"灌輸式"教學為"啟發式"教學，為學生提供相對獨立思考的空間和時間，通過學生的獨立思考來發展學生的創造性，培養學生思維的積極性和主動性[2]。如在教學查房，病例討論，專題講座，實踐操作等教學過程中，臨床教師可以運用講解法向學生闡述疾病發生發展規律及原理，運用提問法讓學生動腦思考，引導學生做出結論；運用演示法并配合講解法向學生作出示范操作，以傳授診療的技能和操作技巧，增強其動手能力。臨床思維能力的培養是一個漸進性過程，只有改變教學模式，在演講理論同時，提供豐富感性材料才能激發學生的積極性，創造性和學習興趣，收到事半功倍的實用效果。

3 詳細、正確的病史詢問和系統的體征檢查

正確、詳細掌握患者的所有疾病相關信息是進行指床思維的關鍵。神經系統病癥的診斷是根據病史資料和檢查結果進行綜合分析而作出的。因此，完整與確切的病史是診斷疾病的重要依據。從病史資料中常可獲得關于損害部位和病變性質的初步印象。有些典型的疾病，如原發性癲癇、偏頭痛、周期性麻痹等，在間歇期中常查不到陽性體征，根據病史常可決定診斷。這是神經病學的定性診斷中很重要一點。

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1全面分析我校教師情況及教學現狀中存在的問題

經過數年的留學生教學，我們積累了一定的教學經驗，也發現了教學中存在的一些問題，①教材陳舊，更新慢:留學生教學在近幾年才在國內擴大規模，國內高校使用的教材，種類單一，更新慢，多是照搬中國教材，并沒有考慮到各種疾病在國外的流行病學特點，而來自歐美的一些教材也因為昂貴等其他原因，也不適合留學生使用。很多留學生都來自宗教國家，他們的飲食習慣、生活習慣等均不同于我國及歐美國家，很多疾病在我國發病率很高，而在國外很罕見。因此編寫一本適合留學生學習、符合留學生國情的教材顯得尤為重要。②師生交流有限:雖然我校留學生教學的教師均為碩士及以上學歷，但受中國傳統英語教育多年，教師閱讀能力強，口語表達差。教師雖然經過了充分的課前準備，但很難針對學生的某些即興問題展開討論。由于語言交流存在障礙，使得學生的課堂提問及討論變得困難，使得課堂教學成為傳統的“填鴨式教學”，即老師課上講授，學生記筆記，學生的學習興趣低，遲到早退現象嚴重。③實踐課教學效果差:神經病學實踐課是神經病學的重要組成部分，學生的理論知識需要在課堂教學實踐中充分運用，并在實踐中提高臨床診斷能力。學生對實踐課的積極性高，傳統的實踐課教學是帶學生深入病房，進行問診，查體，閱片，進行臨床分析和總結，但留學生漢語表達能力有限，部分病人完全不能和留學生進行正常交流，部分病人不愿意配合查體，因此無法完成系統的問診、查體，學生無法形成系統的診斷思維，學生學習的積極性大大降低，教學效果差。

2針對學生情況及教學現狀，解決實際問題

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[關鍵詞] 中藥藥熨；糖尿病周圍神經病變；臨床觀察

[中圖分類號] R587.2[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-087-02

糖尿病周圍神經病變（ DPN ）是糖尿病最常見的一種慢性并發癥和主要致殘因素之一，臨床發病率較高，國內一項流行病學調查[1] 顯示， DPN 占所有并發癥的 16.44%，而國外為 0.5%～50%，病變可累及感覺神經、運動神經和自主神經[2]。由于其病因、病理尚未完全闡明，所以目前尚無特效療法，西醫除控制血糖外，多采用 B 族維生素、血管擴張劑、鎮痛藥及抗氧化、補充神經營養因子等對癥治療，效果多不理想。近年來我們在西藥控制血糖的基礎上發揮中醫特色，配合中藥五籽散藥熨治療 DPN 取得較好效果。為進一步探討其療效，我們對102例 DPN 患者進行了臨床觀察，現將結果總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本觀察病例均為2005年8月～2007年12月廣東省第二中醫院及廣東省司法警察醫院住院患者。將102例患者隨機分為治療組52例，對照組50例。其中，治療組男性 31 例，女性 21 例，年齡 45~69 歲，平均年齡（54.0±8.2）歲，糖尿病病程最短 5 年，最長 28 年，平均（9.2±3.0）年，DPN 病程最短 0.5 年，最長15 年，平均（3.5±1.2）年；對照組男性29例，女性21例 ，年齡43~47歲，平均年齡（51.0±9.3）歲，糖尿病病程最短4.5年，最長27年，平均（8.7±2.8）年，DPN病程最短0.5年，最長16年，平均（3.3±1.4）年，兩組一般資料比較無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 糖尿病診斷標準采用1997 年美國糖尿病學會（ADA）制定的標準：① 糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L；或 ② 空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；或 ③ 口服葡萄糖耐量試驗，2 h葡萄糖水平≥11.1 mmol/L 。

1.2.2 DPN 診斷標準參照錢肇仁等[3]制定的標準： ① 有明顯的肢體末端對稱性感覺障礙，如疼痛、麻木、發涼或伴有無力等癥狀； ② 神經系統檢查有不同程度的痛、溫覺減弱或觸覺異常，音叉震動覺減弱，四肢腱反射減弱或消失；③ 神經傳導速度測定提示患者的運動神經傳導速度 (MNCV）和感覺神經傳導速度 (SNCV) 均顯著減慢。

1.2.3 排除標準嚴重的急慢性并發癥（合并心、腦、腎、肝功能衰竭）者；其他疾病導致周圍神經病變者；并發糖尿病神經病變性潰瘍患者。

1.3 方法

所有患者均提供相同的糖尿病教育、飲食控制及運動療法等指導，給予口服降糖藥或胰島素治療，使空腹血糖控制

2結果

2.1 療效標準

包括以下幾方面。① 顯效：臨床癥狀消失，肢體感覺及活動功能均正常， MNCV 及 SNCV 明顯加快，提高5 m/s以上； ② 有效：主要臨床癥狀改善，肢體活動后仍有輕度乏力，四肢末端輕微麻木， MNCV 及 SNCV 有改善 , 但低于5 m/s；③ 無效：臨床癥狀、體征均無變化，甚至加重， MNCV 及 SNCV 無改善。

2.2 治療結果（表1）

兩組比較，治療組療效明顯優于對照組（P

3 討論

DPN 主要為微血管病變，目前普遍認為其原理為血糖控制不良，血液存在高凝狀態[5]，局部微血栓形成，造成組織缺血、低氧，神經傳導功能障礙，這是血管障礙、代謝紊亂、神經營養因子減少等多種因素共同作用的結果。中醫認為 DPN 因消渴病日久，氣陰兩虛，氣虛經脈失于溫煦，血液無以鼓動而致瘀血阻絡，氣血不能通達四肢，肌肉筋脈失于濡養，從而出現肢體麻木、疼痛等。因此 DPN 的治療在于活血化瘀、通絡止痛。

中藥藥熨法為中醫傳統的外治方法，是將藥物加熱后在人體局部來回慢慢滾熨，使藥力和熱力自體表透入經絡血脈，達到溫經通絡、活血止痛的作用。《內經》云“寒者熱之”。宋保欣等[6]認為通過藥物和熱能的雙重作用改善血液循環，促進病損組織修復，在實施藥熨時輔以滾、搓、擦、揉、按、推等手法，使藥力直達病所。

中藥五籽散組成中，蘇子能祛風行氣、散寒、除肌膚之痹；吳茱萸有溫經散寒、除筋肉之痹功效；白芥子辛溫走散、通經絡；菟絲子、補骨脂有補益肝腎、強筋壯骨、活血通絡、除筋骨之痹功效。中藥五籽散屬辛香類藥，多有揮發油和辛辣素，對表皮細胞產生刺激，通過加熱后藥熨患肢，使皮膚溫度升高，循環加快，代謝旺盛，毛細血管擴張，增強肢體末梢循環，促進全身血液循環，使血黏度降低，紅細胞、血小板電泳速率加快，纖維蛋白含量減少，具有抗血小板聚集，促進無菌性炎癥吸收，抗血栓形成作用，有效改善組織缺血狀態[7]，同時組織間隙擴大，使中藥更有效地滲透到組織深部以提高療效。降低感覺神經的興奮性，有利于神經功能修復，從而達到治療目的。

目前中藥五籽散藥熨治療 DPN 操作簡便易行，用微波爐加熱藥物，省時、省力，藥物可反復加熱，無任何副作用，患者容易接受，是輔助治療 DPN 的一種行之有效的外治方法，此法不影響藥物治療，患者感覺舒適，易于接受；可縮短住院時間，減輕患者負擔，護士在操作過程中通過與患者及家屬的溝通，保持和增進了與患者交流，和諧了醫患關系，對患者的心理調護起到了很好的促進作用，使患者更加信賴護士，更加積極配合治療，利于疾病恢復；此外可教會患者、家屬或陪人自行操作，出院后可取藥在家繼續應用，臨床療效確切，值得推廣。

[參考文獻]

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[7]方文賢．醫用中藥藥理學[M]．北京：人民衛生出版社，1998.10,124.

篇8

中圖分類號：R19

文獻標識碼：B

臨床醫學是實踐的科學，臨床教學的目的不僅僅是教會學生各種專科疾病的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療的理論知識，更重要的是教會學生臨床思維的方法。目前生物醫學發展迅速，知識更新速度快，培養自我學習的能力顯得非常重要。既往的臨床醫學理論課教學主要以教師的講授為主，學生被動接受，而神經病學的臨床理論和神經解剖、神經生理等知識聯系緊密，學生往往反映神經病學復雜難懂，就像進人了迷魂陣。在神經內科實習時間很短，僅1～2周，學生也難以將理論知識與實踐知識結合起來。

討論式教學法是師生共同參與，教師為主導、學生為主體的教學活動，能夠充分體現以學生為中心的教育理念。討論課的設立是對傳統的理論教學形式的一種改革，他能將臨床病例搬入課堂，使學生在臨床理論學習階段模擬實踐教學，在理論教學階段即教會學生臨床分析病例的基本方法，帶給學生自我學習的動力，教給學生自我學習的方法。但討論課對學生是一種新鮮事物，對教師來說也是一種不熟悉的授課方法，如何上好討論課是許多教師關注的問題。

1　討論病例的選擇

討論課一般排在理論課的最后，是一次病例討論課，也是對理論課重要內容的總結和回顧。因此病例的選擇非常重要，病例選擇的適當與否直接影響到課堂討論的效果。

首先選擇的病例要符合學生的實際水平。參加討論課的學員是從未接觸過臨床的醫學生，如果選擇太復雜的病例往往會使學生無從下手。病例討論的目的是讓學生有更好的機會復習之前學過的臨床理論知識，并學會靈活運用，選擇的病例應是常見病、多發病，具有一定的普遍性，最好要具有課堂上學習過的典型癥狀和典型體征，使學生很容易上手。即使是查找資料也有一定的方向，以尋找支持自己觀點的依據，提高學生繼續學習尋找答案的興趣。患者所具有的癥狀體征要具有一定的代表性，在分析病例的時候，可以復習一下癥狀學知識，將定位診斷的依據和思維方法傳授給學生，如患者突發右側肢體無力，伴有右側中樞性面舌癱，右上肢肌力較右下肢肌力差，右側肢體肌張力增高。腱反射活躍，右側巴氏征陽性，首先就可以回顧一下上運動神經元癱瘓的特點，與下運動神經元癱瘓的區別鑒別要點，上運動神經元癱瘓的解剖病理基礎，再結合中樞性面舌癱，分析病變的定位可能在左側幕上大腦半球，然后分析患者偏側上肢運動障礙重于下肢的運動障礙，結合大腦皮層運動區支配范圍的分布特點，考慮病變部位在左側大腦中動脈的支配區域。疾病的發病過程也要具有一定的代表性，因為討論課的目的不僅僅在于認識這一種疾病，而是能夠將理論課講到的多種疾病串聯起來進行鑒別，使多個疾病的內容在一次討論課上都能夠得到復習。

病例中問題的設置也非常重要，事先發放病歷資料的前后上不要看出分析的結果，否則就無形中限制了學生的思維，違背了討論的目的和意義。

2　學生事先準備

討論課一般要求要提前7～10天將病例資料發放到學生手中，并安排學生6-8人分成1組，并固定分組，然后小組內分工協作。查找課本、參考書或上網查找資料，進行小組內討論，就該病例的病史特點、定位定性、診斷依據、鑒別診斷、治療及其依據等形成書面的材料，小組中選出1～2名發言人，制作幻燈片，將小組討論意見講給全班同學聽。學生作為初學者，課堂上學過的東西并沒有真正消化吸收，也缺乏實際運用的實踐經驗，事前的準備、固定分組是保證課堂討論能夠正常進行，不會冷場的基本條件，并且在這個過程中還可以培養學生的團隊協作精神。如果有其他同學愿意發言的，也創造條件，鼓勵發言。

3　對教師的要求

篇9

1 資料與方法

一般資料 92例患者均為我院門診病人，符合《實用神經病學》[1]中的三叉神經痛診斷標準。根據就診順序隨機分為兩組，治療組46例，男22例，女24例，年齡62―23歲，平均年齡53歲；對照組46例，男23例，女23例，年齡41―72歲，平均年齡59歲。

1.2 治療方法 治療組采用中西醫結合方法治療。西藥口服卡馬西平片0.2g，每日3次；維生素B 片100mg，每日3次；安定片25mg，每日1次。中藥采用自擬止痛5號方。藥物組成：石膏60g、柴胡10g、當歸15g、全蝎5g、白芷10g、蜈蚣2條、甘草10g、防風10g、10g、生甘草10g，隨證加減，每日1劑，分2次溫服，根據病情逐漸減少。卡馬西平用量 15d為1個療程觀察療效。對照組單純服用西藥，用法用量同治療組 療效比較用統計學方法x2檢驗。

1.3 療效標準 根據衛生部制定的“新藥（中藥）臨床治療原則”。顯效：面痛消失或明顯減輕，不影響平時工作生活，隨訪1年無復發。有效：面痛較治療前減輕，發作頻率減低，發作間歇期明顯延長，疼痛程度減低。無效：治療前后無明顯變化。

2 結果 經過1―2療程后，治療組46例治愈31例（占67.4%），有效14例（占30.4%），無效1例（占2.2%），總有效率為97.8%：對照組治愈17例（占37.0%），有效10例（占21.7%），無效17例（占37.0%）總有效率為62.5%。經統計學處理，治療組療效優于對照組(P

3 討論 西醫認為三叉神經痛是該神經分布區域內的突發性疼痛，發作時病人極為痛苦，難已忍受，疼痛可以自發或由刺激引起。本病隨診斷不難，但目前為止，本病的發病原因仍不清楚，雖治療方法諸多，但各有其優點，中醫認為本病的發生，多因素體陰虛，外風易侵，內風易動，虛陽易亢。內傷致肝氣不舒，久郁化火，肝火上攻而引起本病，陰虛致肝旺、虛火上攻故面痛，氣血受寒凝滯，氣血不通則痛。筆者自2006年以來在西醫常規治療基礎上，采用自擬中西醫結合的方法治療此病，以滋陰潛陽、平肝降火熄風為治則。寒熱平調、祛外風；沒藥活血化瘀止痛。諸藥合用，滋陰虛、消內外之風，降升騰之火，活血通絡，解痙止痛，扶正祛邪，標本兼治，故收效滿意。

參考文獻

[1]王維治.實用神經病學[M] E京：人民衛生出版杜，2001.79.

篇10

【關鍵詞】 老年人；復視

對于復視來說，對于對于視覺質量提高上來說，影響是比較大的。其病因也相對復雜，比如眼外肌不明原因的麻痹，就會使患者忽視而延誤就診。為了降低現在老年人復視患者的增長趨勢，我們需要加強本病的控制，特別是要對其病變部分與原因上盡早檢查診治。我門診現對2008年以來的40例老年人復視患者進行總結分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例(40只眼)2008年1月至2012年1月復視就診的我門診老年患者, 平均64.2歲，發病時間1～ 10d;其中女14例,男26例。

1.2 檢查方法 常規檢查有裂隙燈、眼底、視力等項目, 同時還有眼球運動、紅鏡片復視像定性、眼位等檢查。檢查眼位斜視度定量是應對患者進行9個診斷, 同時使用同視機視畫片。患者均進行糖化血紅蛋白、血壓、甲狀腺功能系列、血液生化監測。在其他方面，為了提高對病因檢查效率可進行頭顱CT與 MRI。

1.3 治療方法 控制原發疾病，積極予營養、必要時激素治療，以及改善微循環藥物治療。

1.4 眼球運動障礙的分級［1］ Ⅲ, 眼球固定不動;Ⅱ, 眼球非固定,向各個方向運動時明顯受限;Ⅰ, 極限運動時受限;0, 眼球運動不受限。

2 結果

2.1 眼位 角膜映光法檢查:11例顯性斜視患者中有水平斜視8例與垂直斜視3例;29例未見眼位偏斜明顯。

2.2 復視性質和眼外肌麻痹 眼外肌功能障礙多以上斜肌麻痹為主要表現，具體為4例下直肌麻痹，16例上斜肌麻痹，8例上直肌麻痹，7例外直肌麻痹，1例動眼神經麻痹，4例下斜肌麻痹。經紅綠鏡片復視像檢查和同視機檢查, 有35例垂直性復視及5 例水平復視。

2.3 眼球運動 沒有Ⅲ級和Ⅱ級運動障礙, 僅有8眼出現Ⅰ級運動障礙，其中1 例動眼神經麻痹及 7例外直肌麻痹患者。大多數患者眼球運動沒有明顯的障礙。

2.4 治療情況及病因 區分是以眼肌運動障礙的性質進行，共有1 例原因不明3例全身免疫性、32例神經血管源性，2 例機械性損傷、2 例肌源性。其中行保守治療和對癥治療, 共25 例(腦梗死9例、高血壓動脈硬化6例、糖尿病10例) 血管性疾病。注射曲安奈德15mg于麻痹肌止端處結膜下的同時, 在原發疾病對部分患者糖尿病和甲狀腺功能亢進治療。可佩戴三棱鏡矯正,治療3～14個月, 20例消失復視，4例明顯縮小復視距離。甲狀腺功能亢進患者3例,病情無變化2 例,治愈1例,1例原因不明, 其復視經治療后消失。

3 討論

雙眼復視在復視患者中尤其是老年患者中相對多發，其外觀在眼球運動障礙不明顯與較輕眼外肌麻痹程度時，斜視并不明顯［2］。發病時多數患者不伴有視力障礙, 對發病時間也能描述確切, 癥狀可通過代償頭位改善。復視可以對生活質量起到負面影響，也可以造成頭痛、惡心、頭暈以及知覺紊亂，對雙眼單視產生嚴重的干擾。

本組有糖尿病10例(25%)，均與老年病系統特點相符。文獻報道［3］ 因受糖尿病性微血管病變而使得神經的中央部分缺血，但在動眼神經的上方周邊分布的支配瞳孔運動的纖維并未受到較大影響。由于側支循環不豐富,并受眼動脈分支、大腦后動脈及硬腦膜下垂體動脈供血其走行過程中動眼神經較易出現血管閉塞,此外動眼神經因其神經內膜微血管因繼發性缺血、缺氧使導致受損［4- 6］,故外展神經以及一側動眼神經在腦神經改變中占有多數。斜視角與眼球運動障礙程度并不明顯，保守治療效果大多數較好。糖尿病性眼肌麻痹,多單眼發病且首發癥狀為復視, 持續1～7d可自行緩解［7］, 多發于老年人, 起病突然并> 50%伴有眼痛或頭痛。與國內文獻報道進行對比［8,9］,本組80%患者(32 例)均患有與眼肌相關的病因，比如存在腦梗死、高血壓等。

對于復視患者臨床眼科醫師要及時找到病因,給予積極有效治療,早期發現, 提高診斷鑒別能力,有利于患者的恢復。保守治療和對癥治療后老年復視經多數可治愈，對少數不能消除復視者, 待斜視角穩定、病因解除后，在進行半年甚至更長時間的保守治療后，可考慮行手術矯正。

參 考 文 獻

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