導語：如何才能寫好一篇病案管理相關論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者

項目管理在我國發展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業,成為政府和企業提高效率的手段。但迄今為止,只有為數不多的醫藥企業、少數公共衛生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統的管理模式。

項目檔案是項目執行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執行、計劃、執行、控制到結束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛生體系中的慢性病預防與控制項目,現將體會介紹如下。

1具體做法

1.1健全網絡,加強檔案管理硬件建設

要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網絡。載止2003年,全市6個區均成立慢性病防治機構,各鎮成立了防保所,綜合醫院成立了防保科,全市共建289個社區健康服務中心。

在慢性病防治工作中,現已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區慢性病防治機構為樞紐,社區健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網。各慢性病防治機構都有自己的檔案室和檔案管理人員。

1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用

為了落實各單位項目檔案管理的人員和經費,特別是區一級項目執行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業單位檔案管理”驗收。

表1深圳市公共衛生項目管理檔案

項目名稱

深圳市HIV感染者結核病控制項目

深圳市初治涂陰活動性肺結核病人免費治療醒目

深圳市學校結核病控制項目

深圳市結核病控制項目

第五輪中國全球基金耐多藥結核病防治項目

深圳市耐藥結核病控制項目

深圳市流動人員結核病控制項目

深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目

深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目

深圳市公共服務場所高危人群干預項目

深圳市社區-醫院一體化糖尿病管理項目

深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目

深圳市社區中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目

深圳市實施子宮頸癌早診早治項目

深圳市傷害監測項目

深圳市性病規范化實驗室建設與質量控制

1.3導入項目管理經驗,促進項目檔案規范化

根據我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。

結核病防治項目檔案包括各級政府有關結核病防治文件,市區組織機構、各級政府經費投入文件等。市、區衛生行政部門與各區醫療衛生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內容、各級結核病防機構工作計劃和總結。

“結核病耐藥性監測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。

性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區淋球菌耐藥監測”“發廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結,暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。

慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區/醫院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規范整個操作過程而統一設計、印制的“口腔保健知識問卷調查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監測工作統計結果的準確性和權威性。加強對社區的督促和檢查,現場考察慢性非傳染性疾病

醫生診療技能的記錄以及隨訪資料。

根據年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。

1.4加強培訓

通過市、區兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業人員和項目檔案管理人員的專業技能和綜合素質,進一步明確慢性病防治機構項目檔案管理與各級醫療機構在慢病防治工作中的職能,探索合適的協調機制,建立團結、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。

2體會

為迎接信息知識和創新經濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現代化手段,采用網絡直報系統,通過全市網絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。

但仍存在一些問題,如少數人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經過專業培訓等。

為此,必須加強檔案管理人員業務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質。同時加大檔案管理的投入,完善網絡基礎設施建設,實現項目檔案管理現代化,適應創新時代的要求。

篇2

隨著醫學科技的快速發展，在各項研究工作中，病案的作用逐漸被凸顯。站在醫學角度講，合理利用病案信息資源，能夠為科研立項、申報成果、撰寫專著和發表科研論文等科研工作提供大量的臨床資料。那么怎樣使得病案信息的利用效率提高，更好的為科研工作提供精準、科學的材料，就成為了科研管理與病案管理之間的一個新的問題。本文從科研管理角度入手，大量真實準確的病案信息是進行科研工作的先決條件，病案信息庫的建立與使用，進一步印證了醫學研究工作是在病案信息的基礎上進行的。

1醫學研究工作以病案信息為依據和前提

提高并按質量與規范化管理病案使病案信息有效開發利用的基礎，病案系統能夠對患者從就診到治愈的全部病情和診療狀況，真實的反應了疾病從發生在發展演變的全過程。充分體現了診療的經過以及最終治療效果。能夠為醫學研究、教學工作提供充分的依據與材料。病案信息的作用，不僅僅是用于醫學論文的撰寫，同時還能作為課題申報的佐證材料，能夠驗證臨床研究成果。尤其是對疑難疾病的臨床研究和高新技術的應用，病案信息能夠輔助確定科研項目，制定、實施可行性方案。為醫學研究提供真實可信的數據。病案信息與科學研究二者緊密聯系，者同時要求病案管理的質量和病案信息開發程度與科研水平相適應，進而為科學研究提供更有利的支撐。

2病案信息數字化資源庫的建立為科研工作提供基礎

2.1將病例檔案由紙質版轉換為電子版有助于病案的科學

管理與高效利用病案關系部門應該逐層將紙質病案轉化為數字化病案，并且將電子檔案設置成只讀模式，防止病案的任意打印復制。這樣做不僅能夠使得病案實現資源共享，還可以防止病案信息的濫用、丟失與破壞。對病案信息起到了切實的保護作用。這樣一來，病案信息能夠充分的發揮、利用，鋼架便捷的為樂顏、教學事業服務。是病案信息的價值惠及全社會。

2.2醫院網絡系統信息的利用

并按信息資源庫中的數據能夠以多種途徑、多種手段將醫療過程中的各種信息轉化為電子病案信息，其中包括通過HIS、LIS、PAS系統數據的提取，這能夠充分保證所采集的病案信息高效、精準、完整、安全的被病案信息使用者所利用。

3數字化病案信息庫能夠影響醫學科學研究

3.1綜合檢索及資源利用

病案信息資源庫的建立解決了傳統紙質版病案查閱困難的缺陷，通過病案信息資源庫，可以對單條的病案進行檢索，也可以對組合條件的病案信息進行綜合搜索，這樣能夠大大提高病案信息的使用效率，同時提高了科研資料的準確性。病案信息的高效全面利用，為科學研究與教學提供了有價值的一手資料。在病案信息資源庫的已有搜索和閱讀模式基礎之上，病案信息使用者還可以根據自己研究的需要，對病案信息資源庫中的檢索內容進行個性化的自定義，對于病案首頁上已經顯示出來的數據直接讀取,而病案首頁上并未顯示的數據可自行摘錄。對于并按信息資源庫的利用，實現了在不涉及病案原件的基礎之上查找、使用完整的病案資料，這樣能夠有效防止病案原件丟失損毀，起到了保護病案原件的作用，還能夠快速、準確的為病案信息使用者提供相關資料。

3.2方便醫療科研隨訪

在需要進行跟蹤隨訪的科研項目中，對于一些極具科研價值的病例，對患者病情進行跟蹤隨訪是非常有研究價值的，在現有條件下，對患者的隨訪方式只要包括電話、郵件、、家訪等。而通過計算機發送短信的方式不僅可以為患者提供詳盡的出院指導、提醒患者復診，還能夠讓患者對病情及時反饋。確保了隨訪結果的及時、準確。為科研人員提供了寶貴的跟蹤隨訪信息。

3.3方便地區性疾病的科研調查

篇3

病案信息是醫院的重要部門之一，對全院信息工作起舉足輕重的作用。自開業以來，病案室在院領導的大力支持下，清理思路、明確任務，堅持信息工作為醫院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫院發展建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿地完成了開業以來的各項任務，促進了醫院信息化建設的發展，平穩運行。現將2018年病案室工作總結如下：

一、病案室的建設以及籌備工作。在開業前一個月，我們病案室人員積極到崗并全身心地投入到我們病案室的建設和籌備等工作中。

（一）病案室的庫房改造建設工作。

（1）原本病案室兩間庫房的可利用空間分別約是48.9m2和24.7 m2，為了增加存放病案的預留空間，對病案室其中一間儲存空間相對小的庫房與約是46.2 m2的閱覽室進行對調。

（2）由于病案室庫房的調整，而導致了辦公場地減少，因此在病案室庫房前擴建了約11.3 m2的空間，供接待查詢復印。

（二）病案室的基礎設施籌備工作。

（1）病案室具有特殊性，必須要有良好的防火、防潮、防濕防蟲蛀等設施來減少不利因素對病案載體的侵害。我們病案室的照明系統統一調整為防爆燈，并安裝了防火防盜門以及出入使用密碼電子門禁系統。同時我們還申購了病案文件消毒柜、空氣消毒機、除濕機等設備。

（2）考慮到庫房空間利用率低，使用密集柜浪費資源且達不到預留五年的病案存放空間，我們采用了鐵架存放病案。

（三）積極與臨床各科室進行交流溝通。為了順利開展病案室工作，在開業前期，我們科室人員走訪每個臨床科室，對其進行宣教我們南院病案室的各項規章制度及其注意事項，并聆聽各臨床科室的意見。

二、提高病案室管理水平，進一步完善各項規章制度。病案管理的程序是病案管理工作的重點，對病案的借閱、錄入、質檢等環節，按相應的制度執行。南院作為新的一家醫院，我們科室在工作上有了更高的要求，并在本部的制度上進行完善。

（一）出院病歷歸檔的管理規定。實行每周兩次簽收出院病歷。

（二）歸檔病歷的借閱制度。我們南院嚴格實行歸檔病歷“只進不出”的借閱制度，杜絕病案外借，保證病案只在病案室查閱。

三、做好科室職能服務。全科人員服從醫院安排，重視本職工作，齊心協力完成各項工作。

（一）病案保存。病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關鍵環節。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防濕、防蟲蛀、防霉變等。回收的病歷能及時消毒、整理、裝訂、錄入、歸檔、貼色標、上架，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據國際疾病分類與代碼（ICD-10）、手術操作分類（ICD-9-CM-3）對每份出院病歷進行疾病分類編碼。截止至2018年11月20日，病案室完成了6304份病歷的簽收、整理、質檢、編碼、歸檔、貼色標上架工作。

（二）病歷終末質檢方面。我們盡可能全面檢查、重點檢查病案。發現每份病歷存在問題，及時通知醫生到病案室修改。較大的問題及時與醫生溝通，提醒今后改正。杜絕在病歷歸檔后進行修改，不給醫生造成能修改病歷的錯覺和對病案室的依賴。同時，對臨床醫生進行督導，按書寫規范對病案首頁、出院小結、入院記錄等出現的書寫問題進行統一糾正。

（三）借閱和復印。借閱和復印是我科窗口崗位，我們科室人員能盡職盡責按法規而又不失靈活的做好此項工作，受到廣大人員的好評稱贊。對患者復印流程上，我們嚴格執行制度時，靈活的掌握原則，使我們盡可能地避免與患者產生糾紛，做好醫院為患者醫療環節的終末服務。

（四）關于報表。每周定期上報全院出院病歷的歸檔率、缺陷率等各項報表。每月對出院病歷歸檔情況進行匯總與監控，有效提高病案歸檔率，出院病歷月歸檔率約為97.97%。對報表中的各項統計數字進行嚴格審核，對差錯和不實的數字及時更改，做到真實可信、準確無誤、數出有據。

四、病案室工作的突破及成就。我們南院在繼承本部的規章制度和管理方法上，發揮我們醫院的優勢，達到了更好的效果。

（一）實行7日內歸檔制度。保證了病案歸檔的及時性，改善了病案延期歸檔的現象，方便了病案信息的及時統計與有效利用，大幅度提升了病案歸檔率，達到了最新三級綜合醫院評審標準實施細則。

（二）采用色標歸檔病案。我們科室以自己獨特的色標歸檔法來對每份病歷進行標記。杜絕了病案上錯架，方便識別快速抽取病案。

（三）病案“封閉式”的借閱制度。避免了病案的流通環節，保證病案不丟失。

（四）在我們職責的范圍外，我們充分利用時間對病案進行質控。質控檢查內容包括病案首頁各項信息是否填寫準確完整；是否缺各種醫療文書；醫療文書是否漏簽名；檢查是否夾錯他人報告單；檢查報告單是否偽造；以及檢查各類醫療文書修改是否符合病歷書寫規范等。

（五）更加規范歸檔病歷召回修改的審批流程。病案室收到病歷召回修改申請表，及時溝通該病歷是否已復印，若已被患者復印的病歷，拒絕讓臨床醫生修改。

（六）病案的消毒保存。我們科室在病案回收后就立即用文件消毒柜進行臭氧消毒殺菌，并在當天使用空氣消毒機進行病案室消毒滅菌。每月定期在病案庫房進行空氣消毒機消毒、除濕機除濕，保護病案防霉變、防蟲蛀等。

五、業務學習的成果。我們病案室人員均非病案專業畢業的人員，但是我們都積極參加學習培訓等機會來提升自己的業務水平。于2018年6月，科室參加第十一屆醫院病案信息管理學術交流大會，同時《病案首頁信息質量管理存在的問題》學術論文和《淺談損傷編碼的體會》學術論文在此次大會被錄用并在會上交流。

病案室是一項綜合協調、中和服務的工作，應具備強烈的事業心、高度的責任感和求真務實的工作態度。在今后的工作中，科室將繼續學習并運用先進的病案資料數字化管理方法，努力開展新業務、新技術，為醫院的病案管理做出更大的貢獻。最后，我們計劃在2019年度里改善以下方面的工作：

1.目前我們醫院采用系列編號，這種分割患者患者醫療信息方法不利于患者的醫療，已造成人力和資源的浪費，很難提供患者的完整的醫療資料。能否在2019年里施行門診觀察室患者和住院患者的住院號區分，保證住院病歷能夠連續不斷號，便于病案室管理。

2.能否為患者調閱復印病案提供電話預約服務，減少患者等候時間，避免患者因病歷未歸檔而多次往返醫院申請復印時對醫生的怨言。

篇4

【關鍵詞】病案資源；資源共享；病案訴訟資料

【中圖分類號】R352 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)07-0312-01

隨著醫學的飛速發展和信息技術在醫學領域的廣泛應用,病案資料的需求也發生了很大的變化,由過去單純的量化數據、單病種、單系統轉變為回顧性統計數據、多病種、多系統的綜合要求;由過去單純為復查病人疾病、臨床病種統計、醫院科研調查轉變為醫療質量指標分析、設備資源評價、醫院效益監控、新藥物及尖端科技論證;由單純為滿足醫院及相關科室的需要服務轉變為面向社會提供全方位、多層次的需要服務。從目前的病案管理現狀來看,不管是科研課題的資料統計,還是臨床經驗的總結,以及新技術、新藥物的鑒定等,都是由需要病案資料的臨床科研人員提出申請,由病案管理人員抽調病案,這既無法使病案管理工作做到有計劃、有步驟的管理,同時也使病案管理工作缺乏主動性,病案資源供需矛盾日益突出,而解決這一問題的有效方法是必須擴大信息的提供,實施科間、院間和院外協作服務,最大限度發揮信息資源優勢,實現資源共享,這對促進醫院病案學科建設具有重要意義。

1 病案的最大價值是實現有效的資源利用

由于傳統的病案管理服務只限于醫院內部利用,只求保管病案,不求病案信息開發和利用,“重藏輕用”的思想嚴重,被動式服務,缺乏主動服務的精神和提供多種服務功能的能力。如今病案管理工作者必須更新傳統的病案管理理念和原則,使原來的組織結構、工作流程、作業方式進行相應的改變,提高創新服務的意識和觀念。從以往的“保管型”向“開發利用型”轉變,而病案管理人員也要順應這種轉變。近年來,我院病案管理工作的環境有所改善,尤其是計算機等現代化技術的普及和網絡化技術的深入應用,為病案管理與服務帶來強大的技術支持。近年來,病案信息采集實現快速、準確,病案信息量有逐年上升趨勢,因此應加強病案信息資源管理,有效快捷的利用病案信息資源,是病案管理人員面臨新時期的工作要求,用現代化技術和手段,讓封存的病案活躍,實現病案信息資源最佳利用效果,為醫學事業、社會科學發展服務,顯示病案信息的真正價值。

2 拓展了病案信息服務功能

當前病案信息服務對象發生了變化,過去只為醫護人員服務,主要用于了解既往病情,進行科研、撰寫論文及教學。而現在服務對象已延伸至社保商保、公安局、檢察院、司法領域、辦理出國或繼承財產等,病案室已成為醫院對外服務的窗口之一。每天必須面對各類不同需求的人員,做好接待、審查、調閱、復印、歸檔等工作。目前,復印病案的服務工作已占到病案室日常工作的1/3。因此對于提取醫院數據庫資料的相關機構或部門,在征得醫院領導同意的前提下,必須告知“保護患者隱私權”后,方可進行有關服務。

3 實現了病案信息資源共享

由于計算機的廣泛應用,使傳統的病案管理轉向病案信息管理,由單純為醫療、科研和教學服務,拓展為衛生經濟、考核、決策、管理以及司法訴訟、出生證明、財產糾紛等方面形成資源平臺,特別是利用網絡技術可以快速準確地把病案信息傳遞給相關部門,實現各部門對病案信息資源共享的服務。如:我院開設的“遠程醫療會診”,通過網絡,聘請全國各大醫院的專家會診,并能快捷、方便地為病人提供遠程醫療服務,為病人贏得時間,得到及時的救治,挽救病人的生命。

4 為醫院管理決策提供服務

無論是年終考核評比還是醫務人員晉升職稱,病案統計人員根據醫院相應的標準,就能檢索出各科各項指標完成情況及每位醫生任職期內所管的病人和所能開展的手術等量化指標,從而消除了人為因素的影響,減少了科室之間、同事之間的矛盾,為醫院管理提供量化優質服務。

5 有效控制醫療費用

為了控制醫院費用的快速增長,醫療機構與醫院病案科合作,以ICD-10疾病編碼為標準,研究各種疾病的平均費用,并換算成分值制定相應合理的付費政策,嚴格按照病種收費,從而有效的控制單病種費用。減輕病人的經濟負擔。

6 依法提供病案訴訟資料

病案是醫院診療內容的載體,是各種醫療糾紛與司法訴訟的證據。因此根據患者各種不同的需求。只要在《病歷管理規定條例》允許的范圍內,證件齊全,就可為患者提供相應的病案查詢、復印,為他(她)們進行法律訴訟及解決財產糾紛等問題提供依據。

總之，病案作為一種技術檔案，是醫院各項工作的信息載體，它匯集了最基本、最完整的醫療信息，它記載了病人住院期間的診斷、治療和護理的全部過程，是病情變化及治療和護理方法的原始記錄，是醫院最寶貴的醫療信息資源，與一般檔案相比，有著更廣泛的社會利用價值。隨著醫療體制改革的深入發展，病案信息資源在促進醫療衛生事業的發展中已確立了自己不可或缺的地位。病案管理是醫院管理的基礎工作之一,如何有效的開發和利用病案,為醫院和社會提供重要的信息,已成為廣大病案管理者關注的課題。

參考文獻

[1] 王輝,高華斌.拓展利用病案資源,突出病案服務功能.中國病案,2007,8(3):9-10

[2] 陳立芬.病案信息資源的管理與服務.中國病案,2007,8(10)14-15

[3] 黃素華. 淺談新時期病案管理工作的作用[J]廣西醫學, 2003,(12)

[4] 袁慶華,寧彩霞. 病案信息利用度與病案質量管理[J]現代中西醫結合雜志, 2007,(20)

篇5

關鍵詞：病案信息；挖掘；利用

病案是醫療活動的記錄，也是醫療信息的主要來源。隨著健康意識和法律意識的增強，病歷檔案信息的利用己不再局限于醫院的醫療、教學、科研和管理，它的利用也延伸到社會更廣闊的領域。如何挖掘病案信息資源，在促進醫院全面、可持續發展上有著深遠的社會意義。因此，病案信息的挖掘是病案管理工作值得積極探索的領域。

1 病案信息是監控醫療質量和醫師績效考核的重要指標

病案信息是醫療質量指標的直接來源，是醫療質量管理與持續改進的主要核查依據。通過對病案內容的檢查評審，發現問題、提出建議、改進方法、制定措施、完善制定，提高病案內在質量，保證醫療質量安全，防止和減少醫療糾紛的發生[1]。因此，病案是醫療質量監督、評估的主要依據，在醫療質量管理中起到了不可替代的監控作用。病案信息經過統計學處理，為醫療質量管理提供一系列有價值的參考數據，如收治患者數、手術例數、3d確診率等，以此考評醫師工作的數量、質量和診療水平，為醫院的醫師聘任、培養、晉升、分配等工作提供可靠依據。

2 病案信息為醫院科學管理提供依據

病案是醫院管理中最重要的原始信息資料，管理者的謀略，相當一部分來源于有價值的病案信息。在醫院實行信息化管理的今天，數據已成為人們比較、評估事物的標準。通過病案首頁錄入系統，可以檢索查詢許多信息，如患者疾病、患者手術、平均住院日等數據，通過這些數據院領導可以對臨床工作效率、醫療質量進行監控。結合病床利用和收治情況的分析，確定重點科室的發展方向，人員配備、技術調整、技術引進等經營策略。運用病案信息綜合分析，醫院管理者可以宏觀了解醫院病源現狀，確定醫院發展戰略，提高醫院管理的科學性。

3 病案信息在臨床科研中的應用

病案信息不僅是教學、科研的原始資料依據，又是醫學歷史經驗和總體水平的體現，在教學、科研方面有著不可代替的特殊作用[2]。臨床科研項目科目繁多，每年研討課題、學術論文的病案資料大都直接來源于病案信息資料的分析和總結。除此之外，統計疾病的發生率，死亡率等，也是借助病案資料總結出規律和特點，為疾病流行監測控制、衛生發展規劃、預防保健、地方病及職業病的防治提供有關數據資料，發揮應有的信息支持、儲備與利用功能。由此可見，病案信息為臨床醫務人員進行科研課題設計和實驗研究提供了原始客觀依據，為醫學科研事業起到了推動作用。

4 病案信息在臨床藥學管理中的應用

醫院患者用藥信息具有數據量大、專業性強等特點。利用患者用藥信息可以進行藥品需求預測，對抗生素使用檢測、特殊用藥和專科用藥分析，判斷其是否屬于合理用藥、合理治療，找出各種疾病的最佳治療方案，用于指導臨床合理用藥。對醫療項目醫療費用進行綜合分析評價、降低患者醫療費用，使醫方、患方、支付機構三方面的利益都得以維護，提高經濟效益和社會效益。

5 病案信息在醫院感染監測中的應用

病歷信息資料是醫院感染監測資料的主要來源，通過對全院住院48h以上的患者所發生的醫院感染及其相關因素進行監測，探索致病因素與感染性疾病之間的關系，明確相關致病因素，從而達到防治疾病的目的。通過全院醫院感染病例的分析，掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素等，及時提供解決問題的方法，減少醫院感染率的發生。

6 病案信息在醫療付費中的運用

患者費用信息貫穿整個診治過程，是患者報銷住院費用的依據，隨著醫療制度改革的深入，患者參加的醫療保險、商業保險以及新農村合作醫療等在報銷住院費用的時候都要求復印或者核實病案信息。病案費用信息是醫療保險機構測算定額付費的首要渠道，利用患者費用信息可以進行醫院經營狀況分析、醫保費用分析、單病種費用分析、藥物經濟學研究等工作[3]，以此了解患者自付和統籌的費用及構成，有利于科室自覺控制患者費用，合理用藥，合理治療，認真履行服務協議，減輕患者經濟負擔。

7 病案信息利用的社會化挖掘

病案既是臨床、科研和教學的重要工具，同時又是國家法律承認的法律文書，具有提供醫學法律依據的法定功效[4]病案既是涉案理賠和醫療費用報銷的基本憑證，又是司法機關做出鑒定、判決和處理糾紛等的直接法律依據。病案信息是公民出生、死亡、遺傳、傷殘等民事權利問題的第一手原始資料證明。由于《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國侵權責任法》的頒布實施，使病案利用目的更加復雜化，從過去為醫療、教學、科研、統計服務，擴展到現在為全社會各行各業服務，如保險理賠、保險參保、保險排查、傷殘鑒定、社保報銷、新農合報銷、學生險報銷、傷殘鑒定、特殊病種申請補助、病退、學科研究機構、上級行政主管部門、公檢法各類民事和刑事辦案等，只要與醫院發生過醫療關系的任何人員均可成為實際病案的利用者。

綜上所述，病案信息在社會服務多元化中的利用，正隨著醫學科學飛速發展和醫療體制改革的不斷深入，其應用價值正在逐步提高，應用范圍也呈擴大趨勢。病案信息廣泛利用的同時，也為醫院競爭提供了必要的信息來源和技術支撐，可見病案信息也是醫院管理有力的支持系統。將病案原始資料轉化為信息，再將信息轉化為決策和管理能力，最大限度地滿足廣大病案利用者日益增長的權益要求，促進病案信息的挖掘和利用。

參考文獻：

[1]薛榮亮，段文峰.論病案管理的重要職能[J].中國病案，2006，7（10）：10. [2]趙銀蘭.試論病案管理在醫院管理中的作用[J].中國病案，2006，7（6）：6-8.

篇6

Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system.

關鍵詞： 病案質控；自動質控；分析與設計

Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design

中圖分類號：TP391 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）11-0208-02

0 引言

病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫院質量管理評價、創等達標的關鍵環節[1]。隨著患者維權意識的增強，訴諸法律的醫療糾紛越來越多，病案質量顯得格外重要[2]。以前我院醫院信息系統（HIS）中使用的病歷書寫工具是嵌入IE瀏覽器的WORD控件，利用的是WORD功能。該病歷書寫工具使用方便，操作簡單，不需培訓，而且病歷文件復制到其他任何機構，只要有WORD軟件就能正常打開使用不需要使用專用軟件。但該工具的缺點也是顯而易見的，最直接的就是不能對病歷中的內容進行查詢、統計和質量控制，對于醫師進行科研、論文寫作、病案質量控制等均不能提供支持。而自2010年起衛生部（現國家衛生和計劃生育委員會）先后了《電子病歷系統功能規范》和《電子病歷系統應用水平分級評價方法及標準》，明確提出電子病歷應當具有的功能，為此，我院按其要求設計開發了新的電子病歷系統。病歷系統實現后，就涉及到對病歷書寫內容和完成質量進行管控，在醫務部配合下我們又設計開發了病案質控系統，滿足了病案質控在信息化上的要求，實現了對現崗病歷和終末病歷質量的控制，審核結果也可以從系統中直接反饋給醫師，提高了溝通效率。

1 病案質控系統的分析

1.1 醫院信息系統對病案質控的支持 要保證質控系統對病歷書寫質量的審核，首先要把電子病歷書寫系統的病歷格式進行相應定義，對質控內容按照支持衛生計生委的《EMR08.01臨床文檔基礎模板：住院病案首頁數據集（試行）》的內容要求設計。該標準參照了HL7標準中的CDA部分，CDA是制定已交換為目的的一種指定結構和語意的文件標記標準，使用的是XML語言。按照這個標準設計的病歷文件模板中的相關標記內容是可以在系統中進行查詢和統計的，同時支持對病歷文件的書寫時限控制和上級醫師修改等功能的記錄。

抗菌藥物的質控功能主要在住院醫生站上面進行了升級改造，增加相應管控，如不能同時開立三種及以上品種的抗菌藥物，長期使用抗菌藥物累計時間不能超過14天，手術前使用預防用藥不超過24小時，使用長期抗菌藥物要進行細菌培養實驗等相應的控制。

1.2 自動質控部分 首先醫務部的病案室制訂了《現崗病歷評分標準》，該標準共分11大類101個評分項，每個評分項對應相應的扣分分值，其中有7個大項的22個小項為系統自動質控，我們首先對這些自動質控項進行分析，按先前規劃對這些病歷中的小項進行關聯，每天晚上定時啟動自動質控程序，對在院患者的現崗病歷進行自動掃描，按規則逐項對比其文件內部標志的完整性、有效性和時效性，如入院記錄的時效性，要求病歷完成時間不能晚于患者入院后24小時，首次病程記錄要在患者入院后8小時內完成，手術記錄要在患者手術完成24小時內完成等。有些病歷的必填項，如入院記錄有無記錄患者生命體征、下達“明日手術”醫囑的患者，檢查其是否已經完成手術知情同意書的簽字工作。下達抗生素醫囑前是否進行了細菌培養等并自動生成檢查結果，通過公告欄系統發送給相關醫師。

質控系統還自動進行對當日出院的患者的三單相符的檢查。三單相符是指醫師下達檢驗、檢查的醫囑要對應檢驗、檢查報告和相應的收費明細，三者缺一不可。醫囑單、報告單和收費明細對應是三單相符的審核內容，醫囑單和報告單之間以檢查號為唯一標識進行檢索，即每一個（或幾個）檢驗、檢查項目都對應一個檢查號，每個檢查號要對應有一份報告。而醫囑單和收費明細之間采用醫囑序號加順序號的方式進行檢查，即每個患者的每條檢驗檢查醫囑對應一個醫囑序號和順序號，在這些醫囑生成收費明細時，這三個字段加在一起形成的主鍵也帶入到收費明細中，通過查找費用明細的主鍵就可以完成醫囑單和費用明細之間是否一致的檢查。我院還與市社保中心簽署了單病種總額報銷的醫保服務協議，使得單病種的質控，特別是費用上的控制顯得尤為重要。單病種的質控主要依靠我院的臨床路徑系統對進入路徑的患者醫囑、費用等信息進行比對審核，做到事前計劃、事中控制，事后審核。

1.3 手工質控部分 這個部分是指系統不能自動完成的部分由人工對每一份病歷進病歷書寫質量的檢查。這包含很多方面，比如三級查房制度的體現，病程記錄里需要有上級醫師對治療計劃的針對性指導意見，記錄中分析論證是否詳細[3]，對危重患者的搶救記錄內容是否詳細等。還有其他諸如病程記錄的主治查房、主任查房、會診單中的會診目的不明確、會診意見過于簡單，治療原則不明確，抗菌藥物應用會診單是否合理等部分，這些都需要質控人員逐一進行手工病案質量檢查，記錄檢查結果。這些內容在患者未出院時就已經開始對現崗病歷進行質控管理了，這就將原來的只能進行終末質控變成了事中質控，將防范關口前移。

1.4 醫師回復審核結果 病案質控完成結果保存后，會自動通過公告欄發送給相關醫師，醫師登錄HIS系統后就可以看到質控人員發過來的質控結果，雙擊相關條目，系統會自動打開相應問題項病歷，由醫師進行進一步完善，然后再在病案審核系統中進行回復，質控人員就可以進行再次審核相關內容。

1.5 質控結果查詢與統計 這部分主要提供全院、科室、醫師三個級別的相應病案質控結果的查詢和統計，可以按時間、問題類型等進行多維統計，以供醫院管理者對全院的病案質量問題統計、原因分析，以便進行相關問題的持續性改進工作。

2 病案質控系統的設計

2.1 病案質控綜合查詢界面設計 質控人員首先要選擇在院、出院兩種患者來源，在院檢查現崗病歷，出院檢查終末病歷，選擇患者后，雙擊即可進入病案質控的主操作界面，該界面提供多個頁簽供質控人員對患者的相關信息進行查詢和審核，分別是：病案首頁、病歷、醫囑、RIS檢查報告、LIS檢驗報告、CIS報告、體溫單、病案審核等八項內容。

2.2 病案審核界面設計 在病案審核界面質控人員可以完成缺欠項目及扣分操作，還可以查看相關文件，并將問題或扣分項同時記錄到病案審核頁簽中，分別記錄以下內容：審核日期、審核項目，缺欠內容，分值，緊急否，備注。該內容除了可以通過HIS系統的公告欄發給醫師，也支持郵件和短信通知，因為考慮到醫院臨床使用的計算機因安全原因均不支持登錄外網郵箱，而短信通知也需留給更重要的業務使用，如：檢驗檢查的危急值管理、患者預約掛號等，所以沒有開放該功能。

2.3 公告欄設計 質控人員完成質控后，會將消息通知給該患者的主治醫師，這個功能是由系統公告欄完成的。該公告欄在使用者登錄系統后就顯示在第一個界面中，起及時提示作用。醫師雙擊質控審核信息可以直接進入病案相關頁面對缺欠內容進行完善和補充。然后回復質控人員并提請再次病案審核。申請提出后質控人員就能看到回復醫師姓名、回復時間和回復備注，并可以再次審核相關缺欠內容。

2.4 質控結果查詢與統計設計 該界面主要提供以下幾種報表：問題類型統計表，醫師分值統計表，醫師問題類型統計表等。可以通過選擇時間、科室、醫師等相關條件進行查詢統計并打印出相關報表。

2.5 字典維護設計 這部分主要將審核項目、缺欠內容、方法類型、質控方法等常用項目明細加入系統中，方便質控人員和系統自動時直接選擇病案內容違反了哪些質控項，扣分多少，方便操作。

3 系統應用效果

通過該軟件系統的實施上線，提高了醫院病案質控人員的工作效率，減輕了勞動強度，縮短了與醫師的溝通時間。醫院管理者也可以通過查詢和統計功能，統計分析出各時間段內各個科室、醫師的工作數量和質量，同時知曉全院、科室、醫師三個層面的病案質量，住院病案缺陷，缺陷的分布情況等[4]。對每個科室的病案質量的統計結果，會計入該科室的當月績效統計指標，這樣使得各科室加大了對病案質量的重視，由原來的被動管理改為主動管理，進一步提高了醫院的病案質量。

參考文獻：

[1]劉瑞敏.病案質量管理四級監控體系應用于實踐[J].中國病案，2011，12（1）：25-26.

[2]丁揚，馬向華.淺談電子病案質量管理中存在的問題與對策[J].南京醫科大學學報（社會科學版），2011，8：289-291.

篇7

關鍵詞：紙質病案；數字化

"病案"，俗稱"病例"，國外稱"醫學記錄"，指的是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的醫療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫療護理過程中完整信息的重要資料，屬于醫院信息系統中不可缺少的資料，在醫院進行臨床教學、科學研究中有重要意義，并且是進行醫療保險賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據。按照國家法律法規規定，病案保存年限不低于30年。因此紙質病歷數字化處理是病案存儲，檢索，借閱，學習研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質病案的管理流程 在醫院信息系統廣泛使用之前，傳統的紙質病歷由醫生填寫整理后提交至病案室，病案室進行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫生借閱學習時，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續，醫師簽收。病號需要復印病案時，需填寫申請單，提供相應身份證明，由病案室工作人員檢查相關申請材料后，查找病案，做出庫處理，復印客觀病歷部分，僅提供復印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質病案管理的主要缺陷 紙質病案有著如下特點：①紙質病歷不易整理。紙質病歷的各項資料紙質不同，規格不一，紙張可能有損壞。對于有轉科記錄的病號，則需要多個病區提供病歷；②紙質病案的不宜存儲，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環境溫度、濕度的影響大，貯存時限短。容易發霉、變質，一旦發生火災、水災、蟲蛀等自然災害時損失無法復原。存儲同時會占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質病案不宜檢索，借閱、會診、學習時，需要病案室工作人員對已經入庫的病案進行檢索查詢，工作量大，操作流程復雜，導致工作效率低下；④紙質病案無法滿足多個用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫生進行學科交流、科研學習。

2 數字化紙質病案的管理流程及系統應用

隨著科學技術的飛速發展，多數大中型醫院逐步重視醫院的信息化建設。計算機在醫院信息活動中的廣泛使用，病案資料由醫生手動填寫的內容逐漸減少，提交到病案管理系統的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關法律、法規建設相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲空間、存儲成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲成本，提高病案信息利用率，對紙質病案數字化處理，優化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進醫院信息化建設的重要內容之一。

2.1數字化紙質病案的管理方法 對于醫生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質控檢查病案質量后，對于完成審查的病案進行數字化處理。通過調查，數字化紙質病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數碼縮微技術[2] 通過光學攝影，將紙質病案拍攝為膠片保存的數字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優點，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設備的方法[3] 選擇合適的掃描設備，通過高速掃描儀將紙質病案掃描為數字圖片的格式，對掃描的圖像進行二值化、旋轉、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務器保存。掃描后的紙質病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱。患者復印和醫務人員學習交流均使用數字化的病歷。

2.2數字化紙質病案管理系統 數字化紙質病案管理系統的開發基于大型數據庫的開發技術、XML跨平臺數據交換技術、海量信息存儲技術、任意條件檢索與查詢技術[4]。選擇合適的開發工具和數據庫管理系統是病案管理系統實現可擴展性、實用性、先進性的關鍵。XML提供了醫院系統與系統之間、醫院與醫院之間的信息交換的交換標準。隨著醫院的發展，病案信息的逐年增長，存儲設備要考慮到系統的可擴展性，同時還要考慮相應醫院病案檢索系統的需求，部署SAN存儲方案為數字化病案系統提供可靠的存儲、檢索、調閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數字化病案的優劣勢分析

3.1病案數字化的優勢 ①數字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環境溫度濕度的影響，有效保證了數據安全和數據備份；②數字化病案借閱系統，便于醫務人員檢索，借閱，學習研究，便于抽查審查，可以同時響應多個用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結構化的數據存儲，便于病案內容的檢索、查詢、調閱，提高病案數據的利用率；④紙質病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫療保險、事故傷殘鑒定等申請復印病歷時，直接通過數字病歷管理系統對病案掃描件進行打印；⑥大大減少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務，有更多的時間對病案工作進行思考優化；⑦病案數字化系統可以提供多種接口，可接入HIS系統、PACS系統和LIS系統進行數據交互，病案首頁實行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結果；⑧光盤刻錄功能可對數字化后的病案進行存儲，病案數字化系統可提供圖像二值化、剪切、旋轉、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統和硬件系統的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護紙質病案的成本；⑩病案數字化系統有良好的拓展性，可以根據醫院數字化進程，設置相應管理權限，改進病案管理流程。

3.2目前病案數字化存在的問題 ①不能完全自動化：由于紙張規格不同，內容不同，掃描過程不能完全自動化，仍需要人工操作；②流程復雜，容易出錯：提交到病案室的病歷需至少經過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據提供，存在患者隱私及病案數據安全等問題[5]。

4 結論

隨著計算機科學技術的發展，醫院信息系統的進步，全面增強病案的服務功能，提高病案的利用率，提高醫院的服務、管理水平，病案數字化建設勢在必行。而隨著醫院信息化的進程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復印等服務，病案管理工作應當提供醫學研究、交流學習、醫療統計相關內容，提高病案資料的利用價值。應當在病案資料的信息安全、網絡共享、數據挖掘、信息壓縮方面進行深入的探討和研究，進而解決在現行的病案管理系統中存在的問題，最終提高病案管理的科學化、規范化、信息化水平。

參考文獻：

[1]方娟.數字化病案管理信息系統的設計與應用[D].合肥：安徽醫科大學，2007.

[2]徐明遠.基于數碼縮微技術的數字化病案管理系統的設計與實現[D].西安：第四軍醫大學，2010.

[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術在病案管理中的應用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

篇8

[關鍵詞] 醫院管理；信息系統

[中圖分類號]R197.324 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）05（a）-097-02

醫學是科技領域中最能體現創新、發展、變革的學科。學科飛速發展依賴于信息技術的支持，而醫療活動中日益繁雜、不斷遞增的各種服務需求，需要信息技術的整合和設計。計算機管理信息系統應用變革了傳統醫院落后的管理模式，提供了高效、準確的醫療服務管理平臺，可以說醫療質量的提高、服務效果乃至醫院的生存、發展都對醫院信息網絡化建設提出了很高的要求。在高科技設備、前沿科學技術集中、高服務對象、高行業競爭以及多醫療服務功能、體系的醫院中沒有現代化的信息管理系統是無法想象的，醫院管理信息系統已是現代化醫院的重要標志。醫院信息管理系統設計原則首先要規范、科學，標準要統一，體現絕對安全下的系統開放性，突出數據收集的及時性、準確性、交互性，達到數據資源共享。功能模塊上數據接口要覆蓋整體醫療活動，是一種多功能的、能及時記錄日常醫療活動，有豐富的、及時更新的醫學信息源來支持各專業學科知識更新和技術進步，有多種數據為醫院發展、經營提供決策的綜合信息管理系統。鑒于開放性網絡信息安全的因素，HIS(醫院信息管理系統)，PACS(影像存檔和傳輸系統），LIS（檢驗信息系統）都是內網構成，外網由信息檢索服務系統及辦公管理、疫情上報、醫療數據報表上報系統組成。

1 醫院管理信息系統平臺HIS、PACS、LIS系統

1.1 應用

HIS是由多系統集成的網絡管理系統，提供了完整的醫療活動支持平臺及多種數據接口，通過數據接口與PACS和LIS結合，把患者的臨床醫學影像資料和醫療檢驗數據等全部臨床資料集成、存貯、加工并共享，構成醫院完整的數字化網絡系統。HIS門診管理功能完成從患者的門診掛號，為臨床醫師提供患者各種醫技檢查數據協助完成診療，到門診收費，患者用IC病例卡由HIS網絡提供中西藥及各種檢查劃價、收費， 門診部通過網絡終端對門診診療費用、醫療質量、用藥合理性、處方合格等進行實時監控，減少不合理用藥的發生。HIS病房管理功能，包括患者住院登記、護理病程記錄，基礎護理患者體征信息(體溫、脈搏、呼吸等)記錄， 根據醫囑內容，打印各種治療檢查單、發藥單等，執行醫囑，以及護理單元護理技術操作管理、交接班記錄等護理文書管理，及時提供患者的入、出院結算和催補預交金和病種費用數據統計、打印、管理等功能，出院病案管理。病案室負責完成病案首頁信息錄入及患者病房住院醫療活動數據的檔案管理，通過IC-10疾病分類編碼，提供病案分類檢索功能，逐漸實現電子化病歷。 HIS實現了醫療、護理、藥劑、醫技等各臨床單元產生的信息數據收集、處理、匯總、分析、存儲及共享，除提供患者的原始檔案外還可生成各種醫療統計數據，如門診量，并為后續的醫療統計、各種數據上報處理提供及時、準確的數據，逐步實現了臨床作業的無紙化和無膠片化操作。HIS提供的門診、住院疾病分類數據，為疫情分析、上報提供了準確、及時的數據源。

1.2 安全設計

醫療活動時續性很強，要求系統精確記錄和處理各種醫療數據，保證整個醫療活動24小時運行。在系統構建上，一般采用雙機熱備份技術，兩臺服務器分別作為主、從服務器同時工作，同時記錄數據。在兩臺服務器均正常運行的情況下，HIS的所有醫療數據收集、處理均由主服務器進行，而從服務器處于待機狀態。當主服務器發生故障時，從服務器將自動接管主服務器的所有工作。設計上對于服務器產生的數據盡量使用異地數據備份和數據光盤備份，避免因不可預測因素導致數據丟失，保證醫療活動的正常進行。

2 醫院信息檢索系統及辦公管理系統

該平臺主要提供國內外醫學信息，辦公管理以及疫情、醫療報表上報，是基于互聯網環境下的信息管理系統，功能設計達到極大范圍內的醫學信息收集、共享。

2.1 信息檢索系統

信息檢索系統是醫院管理信息系統的重要組成部分，同HIS系統一樣在臨床、教學、科研中有不可缺少、無可取代的重要作用，醫學信息直接反映了學科當前、發展、前沿、趨勢等信息源，反映學科領域的最新技術，已成為制約醫院競爭、學科進步、醫院發展的重要因素。醫院的信息檢索系統提供全文及文摘題錄檢索。全文數據庫主要有期刊、報紙、圖書文獻等類型。有生物醫學期刊，碩士、博士論文，重要會議論文，重要報紙等全文數據庫，以及全文電子圖書，從年代縱向線、學科橫向點對臨床、科研、教學提供所需相關詳盡醫學信息。醫學題錄文摘檢索主要有CMCC、CBMdisc 數據庫，檢索年限長達20年，收錄范圍廣達2 000多種國內外生物醫學期刊，信息時差短，有利于對研究方法、學科動向以及科研思路快速了解。還有MEDLINE等外文數據庫。

2.2 辦公管理系統

主要有醫院的網站、醫院辦公系統。醫院網站起著醫院宣傳、學科專業介紹、醫療服務項目、醫院特色、學術動態以及各專業專家介紹、門診時間和基本醫療保健知識、就診注意事項等作用，供全國各地就醫人員了解、選擇，宗旨是方便百姓就醫。基于突出功能性，無需共享，沒有統一標準，只需與地區衛生網做鏈接。院內辦公管理系統一般也是由醫院自主或合作開發，提供院內財務管理，地區婦幼免疫保健、疫情、醫療報表上報等接口，通過這些模塊設計實現區域內計劃免疫網絡化管理，疫情、數據上報等相應功能。SARS的沉痛教訓使國家對傳染病疫情嚴格規范了通報程序，要求及時發現，立時上報，實行首診負責制，對漏報不報等制定嚴格的法律、紀律約束，所以疫情通報、區域計劃免疫模塊也是醫院管理信息系統的重要部分。醫院辦公系統主要有院內動態，有關的法規、制度、紀律等，醫療分析、財務報表、臨床、護理、藥劑、教學、科研等信息，通過網絡管理資源共享手段，強化醫院各項現代化管理和決策。在技術上，一般通過網段級別劃分、權限度設置等，進行準入、非準入干涉控制。

醫院信息管理網絡由多個子系統構成，各系統間信息共享，網絡集成化動態管理，具有完善的容錯能力及良好的擴充性，由網絡中心總體調控，按服務功能的不同設置不同網段，各網段設置不同的級別、權限，各科室根據其職能范圍按級別、密碼登陸不同的系統。該系統可對全院醫療質量、醫療日常活動、醫院財務、醫院藥品、醫院辦公設備損耗等進行全方位、實時管理和監控， 自動生成全院某時點的病床使用率、病種分布、藥品庫存、全院收支或各科室總費用和某單項費用等各種數據報表，為醫院醫療決策、調控提供綜合、對比分析數據依據。

[參考文獻]

[1]葉荔姍，葉欣. 臨床檢驗系統LIS在醫院信息系統中的應用體會[J].醫學信息，2005，18（12）:18-19.

篇9

一、防止醫療事故確保醫療安全

認真做好醫療質量考核工作，嚴格按照醫院制定的管理規范、工作制度和評分細則，開展管理工作、嚴格執行醫療防范措施和醫療事故處理預案，實行醫療缺陷責任追究制，嚴格按照醫療操作規程標準開展醫療活動。組織院內職工學習有關醫療法律法規各項條例。加強對重點環節、重點科室的質量管理，把醫療質量管理工作的重點從醫療終末質量評價擴展到醫療全過程中每個環節質量的檢查督促上去。重點包括：(1)強調入院告知書、授權書、各種診療知情同意書的規范完整書寫。(2)真實、準確做好"死亡病例討論""危重病例討論""搶救危重病人討論"的各種記錄及醫師交接班；(3)組織科室加強對診療規范及相關法律法規的學習與考核。(4)進一步轉變工作作風強化服務意識，做到"多解釋、多安慰、多理解、多溫暖、多幫助"，使醫院服務質量更上一層樓；(5)加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。

二、醫療質量管理

1、加強科室自身建設

根據年醫院工作檢查針對我科所提出的不足，我們將在年繼續加強自身的質量及制度建設，主要包括：完善和更新各項委員會活動、會議記錄；加強科室檔案管理；轉變工作作風，強化服務意識，由經驗化管理逐步向科學化管理轉變，由人情管理轉向制度管理，增強自主創新能力，與時俱進。

2、參加醫院質控管理委員會進行查房

每周定期到某一科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環進行。查房內容包括：醫師交接班，包括科室實際交接班進行狀況和書面記錄的進行；科室三級查房，重點督促科室教學查房和主任查房的規范落實；住院病歷的書寫質量；討論制度的落實，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執行情況；聽取科室主任對科室醫療運轉、質量管理等情況，針對不足提出合理改進意見。

3、病案質量管理

每月到病案室抽查各科10份出院病歷，每半年對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按"臨潁縣中醫院醫院醫療文書質量考核獎懲辦法"獎優罰劣。

4、重點科室監管

(1)針對各科搶救室質量的監控，每周不定期對各科搶救室進行抽查，重點抽查內容：嚴格規范危重患者的病歷書寫及醫護人員交接班記錄；科室實際查房情況；危重患者上報制度的落實；實際觀看醫務人員對危重患者各項技術操作的熟練度、規范度；

(2)對麻醉科的監控，每月定期到麻醉科進行檢查，主要內容包括：術前麻醉訪視的實際進行情況；完善各種麻醉協議的簽署；嚴格查對制度及品管理的執行。

對重點科室的監控，醫務科將嚴格做到查有所記、查有所對，并將每次對差內容進行總結、比較、評價，共同探討相應的改進措施，在提高科室質量的同時杜絕安全隱患。

三、繼續醫學教育

1、加強對新進人員的培訓針對上年新近人員在病歷書寫不規范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫務科在年會進一步加大對新近人員的培訓，培訓主要分為病歷書寫、執業醫師法、如何做好一名臨床醫生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫務科全程監控，并抽查培訓人員學習記錄，并在階段學習后進行現場提問和書面形式考核，不合格者不允許上崗。

2、加強科室科研工作每科在完成日常工作之余，要有計劃、有針對性的組織學習，鼓勵主治醫師以上人員撰寫發表科研論文，對在省級以上雜志者醫院給予一定程度的獎勵。

3、有條件的情況下外派人員到上級醫院進修學習，吸收先進技術，提高技術水平。各級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵自學，自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。爭取以請進來、派出去、自己學的原則想方設法提高專業隊伍的業務素質，在院委會的批準和支持下邀請上級專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務。

篇10

高端論壇

(253)中國心血管疾病預防治療及康復若干思考 胡大一

專題筆談

(256)結構性心臟病認識與進展 朱鮮陽 肖家旺

(259)中國先天性心臟病介入治療現狀 蔣世良

(263)先天性心臟病臨床處理時機及方式選擇 高偉

(268)先天性心臟病合并其他常見疾病臨床處理 宋治遠 姚青

簡訊

(271)第5屆東北地區呼吸疾病學術會議一輪通知 無

專題筆談

(272)成人先天性心臟病臨床對策 徐仲英

(277)先天性心臟病相關肺動脈高壓疾病治療方法 周達新 陳丹丹

(280)不可忽視的卵圓孔未閉與反常栓塞 何璐 張玉順

(284)瓣膜性心臟病介入治療 秦永文 白元

簡訊

(288)征稿消息 無

指南與共識

(289)2013accf及aha急性st段抬高性心肌梗死治療指南更新解讀 李憲凱 徐亞偉

(293)2012esc心臟瓣膜病治療指南解讀及啟示 曾銳 曾智

論著

(296)不同年齡段后循環梗死臨床特征及血管形態分析 陳淵 陳志 鐘維章 李呂力 李曉峰 肖繼東

簡訊

(299)第9屆海河之濱心臟病學會議通知 無

論著

(300)心源性暈厥1個家系臨床調查及cacnb2b基因突變檢測 宋冰雪 白鴻遠 倪雅娟 卓小楨 盧群 馬愛群

(304)動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄與分腎腎小球濾過率相關性研究 張帆 楊進剛 馬長生 盧長林 胡大一

簡訊

(307)第2屆回生口服液與惡性腫瘤凝血紊亂學術論文征文活動通知 無

論著

(308)急診內鏡下套扎治療食管靜脈曲張破裂出血361例療效分析 韓笑 麻樹人

(310)不同程度慢性乙型肝炎血脂與hbvdna關系研究 顏華東 高國生 祝成亮 盛吉芳

短篇論著

(313)聯合調脂治療對介入治療術后2型糖尿病伴高三酰甘油血癥影響研究 滕旭 劉麗敏

(315)經纖維支氣管鏡氣道管理對顱腦術后昏迷患者肺部感染預防研究 徐禮裕 包宇旺 柳德靈 賴國祥

綜述

(318)回結腸克羅恩病與腸結核鑒別診斷研究進展 黃鑫 廖旺娣 朱萱

簡訊

(321)甲狀腺疾病診治新進展學習班（第2屆）通知 無

&n

bsp; 綜述

(322)嗜酸性筋膜炎臨床研究進展 謝沖 黎佳思 管陽太

(325)醛固酮受體拮抗劑與心室重構 齊曼（綜述） 李俊 陳義漢（審校）

病案報告