導語：如何才能寫好一篇醫療風險評估方案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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北京協和醫院在原有手術安全管理體系的基礎上，于2012年在全院手術科室開展了手術風險評估分級管理，出臺了相關制度、流程以及規范化管理方案，各手術科室又結合自身實際，建立了具體工作方案。運行一年來，這項工作在保證患者手術安全上發揮了重要作用，也得到廣大臨床醫生的認可。

分級管理方案

手術風險評估分級管理系統由手術患者的麻醉（ASA）分級、手術難度分級、手術時機、患者及其家庭對手術的承受能力（如經濟和社會狀況、心理預期、對手術本身和預后的認知等）等4個要素構成，從而形成手術風險分級和相應的分級管理方案。

綜合患者的麻醉分級和手術難度分級，醫院將手術風險劃分為低、中、高、極高4個級別（見表1）。依據手術風險評估分級結果和手術時機的分類，確定相應醫療管理方案（見表2）。每個管理方案，均有規范的工作流程、術前檢查項目和會診項目，從而避免術前漏做臨床項目，使治療方案更合理，最終實現降低臨床風險、提高手術安全保證系數的目標。各個管理方案包含的檢查項目和會診項目組成不同。A方案為基礎方案，以此為起點，B方案包含A方案的管理內容，C方案要完成B方案和A方案，以此類推。

另外，急診或緊急手術的患者病情多為緊急或危重，有時難以進行詳盡的術前準備。此時需要向患者或家屬告知手術風險，或向醫院醫療管理部門報告后，再進行急診手術。術前需依據急診或緊急手術風險分級管理方案，進行必要的術前流程準備和處理。

手術授權是評估過程中的重要環節，它建立在對醫生手術資質的準入、確認和管理基礎上。各科需要修訂和完善已有的手術準入制度，成立手術委員會，依據年資、職稱、專業方向、手術經驗，對手術醫師準入進行規范管理。每年手術醫師可申請一次，經批準后，方可從事高一難度級別的手術。

為有效推進這項工作，醫院采取醫政部門管理人員分工定點手術科室的辦法，深入科室，協助工作。

試點先行

手術風險評估分級管理是一項系統工程，不能一蹴而就。最初，臨床科室對此持質疑態度。一是由于這項工作增加了臨床程序；二是由于將手術進行5種分類分級，環節繁瑣，不易操作。有鑒于此，各科制定自身方案，整合臨床工作程序，減少了術前檢查漏項，并使之表格化。這兩個問題迎刃而解。

因國內外尚無完整的術前分級管理系統。因此，醫院采取試點先行、分批推廣的辦法。

血管外科屬外科高風險手術科室。就醫患者往往合并心臟血管多種疾病，且高齡和動脈硬化患者占手術患者的74.1%，故而手術麻醉風險大、手術難度大、易出現多種手術并發癥、預后較差。因此，醫院首先在此科開展手術風險評估分級管理，成立了血管外科手術風險管理核心組，由科室主任擔任組長，各醫療組組長為主要負責人。管理組根據文獻報道和工作實際，對手術進行了難度分級（見表3）。

在患者全身狀況的麻醉分級過程中，血管外科運用多因素回歸分析，進行回顧性病歷總結。經數據顯示，高血壓、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、心臟疾患為全身系統并發癥的顯著危險因素。這為制定手術風險評估分級和分級管理提供了科學依據。

在手術風險分級管理過程中，血管外科尤其注重對管理方案的不斷完善。他們先后3次修改評級表格，刪去和精簡了易混淆的條件，增補年齡、肝臟、內分泌等風險管理內容，并對手術風險管理流程的各個環節反復認證。其方案成為了全院手術科室開展此項工作的樣板。

試行一年來，血管外科共有803例患者納入該風險評估管理，總并發癥35例，占4.3%；重要臟器并發癥18例，占2.2%。與2011年同期相比，前者下降4.3%，后者下降2.8%，切實保證了醫療質量和患者的手術安全。

分批推廣

血管外科試行3個月后，血管外科主任在全院科主任溝通會上介紹經驗。醫院領導層達成共識，決定在醫院層面分批推行手術風險評估管理。醫院選擇了高風險手術的4個科室作為第二批試點，包括心臟外科、神經外科、泌尿外科和耳鼻喉科。第三批科室為：婦產科、基本外科、胸外科。第四批科室包括口腔科、乳腺外科和整形外科等。目前這項工作已覆蓋全院84%的手術科室，并延伸至放射介入、超聲介入等有創診斷和治療的臨床項目中。

為了提高執行力，各科室制定了相應的管理規定。每日交班會上，醫生需報告第二天擬手術患者的分級情況，由主管醫生按時填表，上級醫生及時審核，再經總值班嚴格把關。凡是未經手術風險評估的，不予安排手術。在此基礎上，醫院總結出手術風險分級的原則是，標準“靠上不靠下，就高不就低”，充分考慮和重視各種風險因素可能對醫療后果產生的影響。

一年來，全院2857例高風險手術通過手術風險評估管理，且術后無一例安全糾紛，這項工作越來越受到廣大臨床醫生的認可和支持。最近對手術科室的專項調查顯示，臨床醫生對這項工作的知曉率為93%，落實率為84%，科主任的認可率為100%。

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1.1臨床資料

本組病例選自2012年2月-2015年2月來天津市口腔醫院急診科就診的口腔急癥患者864例,其中男性542例,女性322例;年齡65-86歲，平均年齡72.54歲。本組病例中，無基礎性疾病者126例(14.58%)；有高血壓心血管病史者268例(31.02%)；腦血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本組病例中有兩種以上基礎疾病者401例，占有基礎疾病738例的54.34%。

1.2研究方法

通過對來我院急診科就診的864例老年人口腔急癥患者隨機分成兩組，其中未實施風險評估432例；實施風險評估432例。按性別、年齡、就診時間、基礎健康、口腔急癥病種、治療方法、治療中、治療后是否出現嚴重危象進行分項登記，進行回顧性研究。根據兩組病例中出現的醫療風險而采取的措施，以及治療前進行風險評估后制定出針對研究對象可能出現的醫療風險進行評估，制定出預防醫療風險的措施，根據具體措施應用到每一名患者的治療中，確保老年口腔急癥患者的醫療安全。

2.結果

2.1病種分布

本組864例病例中，急性牙痛384例(44.45%)，其中急性牙髓炎268例，病程3-8hr；急性根尖炎116例，病程8-48hr。牙源性蜂窩組織炎230例(26.62%)，其中頰間隙感染98例，眶下間隙感染72例，嚼肌間隙感染36例，頜下間隙感染21例，多間隙感染3例；頜面部創傷152例(17.59%)，其中軟組織損傷106例，硬組織損傷46例(牙及牙槽骨損傷32例，下頜骨骨折11例，顴骨骨折3例)；牙源性出血56例(6.48%)，其中拔牙后出血42例，頑固性牙齦滲血12例；復發性顳下頜關節脫臼42例(4.86%)。

2.2兩組患者的醫療風險統計結果

通過回顧性研究結果發現在未實施醫療風險評估組，患者因既往心臟病史引發術中、術后出現心律失常36例；因既往高血壓病引發嚴重出血58例；因既往糖尿病史繼發感染86例。實施醫療風險評估組通過采用預防措施，未發生嚴重的醫療風險。

2.3預防措施

治療前、中、后采用心電監護367例，占42.48%；呼吸道監護184例，占21.30%；治療全程心理干預658例，占76.16%。實施治療后1hr觀察668例，占本組病例的77.31%；術前、術后實施健康宣教864例，占本組病例的100%。通過治療前風險評估和治療中實施預防措施，本組病例均未發生嚴重的并發癥，確保患者的生命安全。

3.討論

3.1老年人口腔急癥的特點

老年人隨著年齡的增長和器官的老化，口腔疾病成為影響生活和健康的常見疾病。主要病癥為急性牙痛、牙源性蜂窩組織炎、頜面部創傷、牙源性出血、顳下頜關節脫臼。由于年齡和基礎健康以及合并其他系統的疾病而長期服藥病史的影響,老年人口腔疾病的療程和轉歸不像其他年齡組那樣規律。同時心理和生理上的原因使他們對口腔急癥治療的耐受性明顯降低。突出表現為就醫主動性差，恐懼治療帶來的痛苦；擔心疾病的轉歸危及生命安全；厭煩多次的復診以及顧慮醫療費用的不足等。基于上述特點，在老年人口腔急癥的治療過程中容易突發心肌梗塞、腦血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、頑固性口腔出血、顳下頜關節脫臼等嚴重的并發癥。因此對老年人口腔急癥術前醫療風險的評估與預防措施的實施是確保醫療安全的關鍵。

3.2治療中存在的風險

(1)無陪伴老年口腔急癥患者的風險：由于老年人行動不便，記憶力差，就診時對所發生的病情不能詳細的描述，對醫生的治療方案和病情轉歸不能充分的理解及合作。在就醫流程上由于無人照顧易發生跌倒損傷，治療后無人陪護觀察，健康宣教的依從性差，不能有效的配合治療。(2)人體衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改變，特別是老年人伴有的心血管疾病、中樞神經系統疾病和糖尿病等，由于基礎疾病的存在會導致患者的免疫力低下，治療時會因恐懼感而引發血壓增高和心率加快，增大了發生心肌梗塞、腦血管意外的可能性。(3)長期服用抗凝藥物的老年患者可加劇頜面外傷治療中的出血控制難度。長期糖尿病患者可加重頜面部炎癥的發展，治療時應延長抗炎的治療時間[4]。(4)老年人由于神經系統的退變而使吞咽功能較其他年齡組均有所下降，在口腔急癥治療時應注意防止患者發生誤吸，導致呼吸道梗阻而危及生命。(5)對于老年習慣性脫臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齒的松動，治療時有發生頜骨骨折的風險，關節復位過程中松動牙齒的脫落易發生誤吸，阻塞呼吸道而危及生命。

3.3治療風險的評估方法

醫護人員首先要詳細了解患者全身疾病史,以及當前的具體病情及心理、精神狀態,進行綜合評估。針對每一個患者找出現存和潛在的隱患風險。對急性牙痛的患者要作好鑒別診斷，特別是與三叉神經痛的鑒別，老年人牙髓炎的定位難度較大，要反復進行冷熱試驗，確定好牙位后方可治療，治療中應選用對心臟有保護作用的利多卡因，以避免刺激心臟；對急性牙源性蜂窩組織炎癥應做血液的生化檢驗，評估好是否伴有全身的菌血癥或敗血癥。對已形成膿腫的病例應盡早行膿腫切開術。靜脈應用抗菌素時應做好藥敏試驗，采用臥位輸液，并隨時進行觀察。對于頜面部創傷患者應嚴格控制出血，做好生命體征的監測，檢查是否伴有其它部位的合并傷。軟組織損傷應及時進行清創縫合，對骨折患者及時控制出血后收住院治療。通過醫患溝通了解患者對所患疾病的理解，就診的流程以及對疾病轉歸的期望和信心，避免因對治療產生的緊張、畏懼感而引發的全身不良反應。對無陪伴的老年患者醫護人員必須與其家屬取得聯系，情況允許下等待家屬到來后再實施治療。對情況不允許家屬到院的患者，也應通過電話告知家屬治療的內容及風險，以取得患者和家屬的知情和理解。

3.4預防措施的實施

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【關鍵詞】醫院 財務風險評估 預警 指標 管理

國家的政策在改變，人民的生活水平也在提高，醫院的管理制度也緊跟著發生變化，相應的改革措施也在不斷的推進，財務工作變得越來越復雜，為此，其中的管理條例和相關的技術要求也就越來越嚴格，醫院作為一個非盈利的企業，不能進行負債經營和赤字預算，為此，本文筆者根據自己的親身實踐和經驗，對醫院財務的風險評估和管理進行簡單的分析，希望能夠對同行中的工作人員有所幫助。

一、醫院財務的風險成因

醫院作為一家非盈利的單位，本著自負盈虧，收支平衡的標準，在財務活動的范圍內爭取將各種難以預料的或者不可預料的風險控制因素降到最低，降低醫院的整體財政虧損，作為一個單位，醫院的財政風險有幾個重要的分支，主要包括籌資方面的風險，投資方面的風險，資金回收方面的風險以及收益分配方面的風險等。

醫院財務是一個比較重要的環節，其風險的大小直接影響著醫院的整個經濟命脈，如果處理的不好直接導致醫院的資金鏈斷層，甚至更嚴重，為此，對于醫院財務的風險性評估是至關重要的，下面是他的幾個原因，具體如下：

（一）醫院的內部因素

第一，醫院財務工作人員沒有這種財務風險意識，對財務風險中存在的問題沒有很好的警覺性，對于其中的財務決策失誤不能很好的對待和認識。

第二，醫院的內部監控機制不夠完善，對于財務科室內部存在的漏洞和偏差不夠注意。

第三，財務科室的風險管理沒有合適的解決策略和方案。

（二）醫院的外部因素

地方政策的管理和策略分析，醫院作為一個國家重點扶持的企業，根據國家和地方政策的變化而不斷的改進和變化，由此引起的政策風險不可估量；醫院財務科室做出了錯誤的決定，在不正當的時機采用了不合適的籌資方式進行資金籌集，結果，使得醫院的支付費用嚴重的高于社會的資本投入，得不償失；國家推行技術改進，但是醫院這方面缺乏相應的技術意識，導致技術革新存在著風險；另一方面，是醫院跟供應方之間造成信用風險投資，導致醫院財務出現赤字等問題，極大的影響著醫院的整個資金鏈。

二、醫院財務科室的風險預防措施

（一）提高醫院領導對財務風險的了解和意識，提高其科學的決策分析

醫院的領導，不僅僅要提高醫院治療工作的管理，醫護人員的整體素質和水平，醫療衛生事業的發展，更重要的是提高和加強醫院財務管理工作人員的風險意識，自己也要涉入其中，將財務的報表，近期的財務狀況了解清楚，將財務的風險降到最低，支持并督促醫院財務的各級人員照章半數，保證醫院的資金預算更加的合理，科學，資金鏈處于良性循環狀態。

（二）醫院財務資金管理水平要到位，強化資金管理準則

醫院的財政管理好多時候都是財務主任決定，但是財務主任的事情比較繁雜，好多時候其中的細節或者某些環節不是很注重，這樣的話，就容易出現資金管理水平不到位，極大的導致整個資金鏈短缺的問題，要解決這個問題，就需要財務科室制定嚴格的財務管理制度，對于醫院的財務管理準則要明確，優勝略太，進行綜合的管理和完善，選擇最佳的解決方案，盡最大努力降低資金的成本和預算。

（三）醫院財務管理人員應強化成本的管理，提高醫院的整體競爭力

醫院的成本預算要嚴格把握，尤其是人工費用，材料費用等，對其中的技術指標進行層層把關，對于其中的存貨進行嚴格的管理，提高資金的利用率。

（四）優化財務人員整體素質，加強醫院管理制度的建設

醫院工作人員的素質，在某種意義上直接影響著醫院的發展和前進，尤其對于財務的發展，更是如此，適當的增強財務人員的職業道德教育，對其充電，會不斷的提高其人員管理的整體素質，對于未來醫院整體制度的管理建設具有很好的效果，財務人員的營私舞弊的作風會降低，財務報表也會更加的透明，財務風險會更低。

三、構建醫院財務風險預警控制系統

醫院的財務科室，需要根據自身的需要不斷的提高和增強醫院的管理，尤其是外來因素的干擾，不要一味的跟風，對于經濟活動中那種潛在的風險系數和管理指標進行實時的監控，對于醫院的財務報表，預算指標系數以及其他的財務資料為主導依據，針對其中存在的問題和漏洞，進行數學模型的構建和比例系統的綜合分析，最終目的就是為了降低其中的風險系數。

醫院建立風險預警控制系統中，應該以動態監控資產負債率和流動比率、速動比率、現金流量等指標為具體的參考系數，加以管理和控制，同時，醫院財務科室需要根據當前市場的行情和競爭力，對市場的自身資產負債結構加以改善，優化整個醫院的現金流量。

醫院財務的預警信息主要來源是醫院的財務報表和相關財務資料。資產負債表，資金變動情況統計表，現金流量表等，其中的相應技術指標包括：獲利能力預警指標，償還能力預警指標以及醫院的整體發展能力的指標。醫院負債經營預警指標體系，是決定和衡量財務風險水平的最高端的風險評估方法，其指標包括的范圍也很廣泛，主要包括：獲利能力，運營模式，未來的發展潛力，資產收益效果，收支余額，流動比率，資金周轉速度，總資產周轉率，固定資產增長速率等等。

四、醫院財務的風險管理策略

醫院財務的管理，其目的主要是對財務內部出現的問題和隱患采取不同的解決方案，提出相應的解決措施，綜合衡量與分析財務的風險，最終將財務的風險降到最低，保證醫院的財務正常運作。

降低財務風險的方法大概有以下幾點：

1.提高財務管理風險認識。

2.轉移財務風險系數。

3.根據醫院財務的弊端提出相應的風險管理解決方案。

醫院的財務工作是個高風險的行業，需要精明，對財務的細節非常了解的人進行管理，財務管理的好壞直接影響著整個醫院的綜合效力和發展。目前，醫院對于接踵而至的醫療市場競爭力和大量的財務風險，醫院財務的工作人員必須明確的把握好和意識到醫院內外存在的風險系數，對其加以處理和解決，密切關注和把握資金市場的發展和變化規律，構建合理高效的財務風險管理機制，盡最大努力優化資本結構，將籌資成本降到最低，縮短資金的運轉周期，保證醫院財務工作的長治久安。

參考文獻

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[2]韓于羹.應用數理統計[M].北京：北京航空航天出版社，1989.

[3]張鳴，張艷.財務困境預測的實證研究與評述[J].財經研究，2001（12）.

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一、開展集中檢查，著力解決突出問題

1、結合2012年度全縣藥品生產企業、特殊藥品經營企業監督檢查情況，確定由稽查隊負責對全縣2家藥品生產企業和第二類經營企業，在春節后開展一次藥品安全監管領域集中檢查，現場檢查時間截止到2月底，3月3日前完成總結工作。

二、強化日常監管，確保檢查全面覆蓋

2、根據縣局關于印發《2014年度日常監督檢查工作實施方案的通知》和縣局《關于進一步規范特殊藥品監督檢查工作的通知》的要求，規范監督檢查程序，健全監督檢查檔案，及時進行總結評估。由稽查隊負責對中藥飲片、醫療機構制劑室、藥包材生產企業、二類經營、使用單位進行現場檢查，要求對藥品生產企業、醫療機構制劑室的日常監督檢查年內不少于2次；對二類經營、使用單位每季度檢查1次；對藥包材生產企業年內進行1次全面檢查。監督檢查信息全部登錄市局數字化監管平臺，實現信息共享。

3、規范藥品委托檢驗工作。按照要求藥品生產、配制單位需檢驗的一定要檢驗，自己不能檢驗的要委托檢驗，委托檢驗要符合省市局的有關要求。

三、認真實施專項檢查，切實達到“四有”要求

4、結合我縣藥品安全監管領域實際，根據市局第二類監管情況和特定情況藥品生產企業生產、檢驗條件2個專項檢查方案，從2月份開始，由稽查隊負責進行專項現場檢查，全部工作在10月20日前結束，11月份進行總結評估。檢查要做到有方案、有記錄、有檔案、有總結的“四有”要求，確保活動的針對性和有效性。在工作中根據上級要求，及時增加相關專項檢查。

四、加快新版藥品GMP的實施，提升藥品生產質量管理水平

5、根據省市局的統一部署，將新版GMP實施納入藥品監管工作的重點，結合實際情況，有針對性地開展宣傳培訓，指導企業正確理解法律法規的各項要求。

6、開展藥品GMP跟蹤檢查。實行網格化管理模式，由分管稽查隊對2家藥品生產企業進行GMP跟蹤檢查，每季度檢查一次。

五、加強藥品注冊監管，從源頭上保證藥品質量

7、加強對藥品標準執行情況的監督檢查與指導，督促企業對照新標準及時申報補充申請，解決企業在執行新標準中遇到的疑難問題。

8、做好醫療機構制劑再注冊、醫療機構制劑注冊補充申請等事項的協調工作，根據相應工作程序，確保工作及時準確。

9、做好《省醫療機構制劑規范》實施工作。督促相關醫療機構，根據制劑規范的變更情況，及時開展驗證工作，做好說明書和標簽的變更，確保制劑規范的順利實施。

六、加強藥品不良反應和藥物濫用監測工作，全面提升監管水平

10、在穩定報告數量的基礎上，注重提高報告質量。全年ADR報告數量每百萬人口穩定在1200例以上，其中新的嚴重病例要達到20%以上，同時要提高報表的分類準確率和報告的均衡性。要加強與鎮（街道）食品藥品監督管理辦公室溝通聯系，強化基本藥物不良反應監測，發現異常情況及時采取風險控制措施。

11、圍繞禁毒工作的新形勢，加強調查研究，梳理藥物濫用工作的新特點，加強溝通協調，積極爭取公安、衛生等部門支持，推動藥物濫用監測工作再上新臺階。

七、創新安全監管方式，推行以企業為主體的誠信體系建設，試行風險評估干預機制

12、突出企業是第一責任人的意識，督促企業落實質量安全主體責任，推進企業誠信體系建設，全面實施質量受權人制度，進一步明確和強化質量受權人的工作職責。組織藥品生產企業、醫療機構制劑配制單位、藥包材生產單位和二類經營、使用單位簽訂藥品質量安全承諾書，不斷完善質量保證體系，使企業切實承擔第一責任人的義務。

13、完善藥品安全風險分級分類管理、風險防控體系，結合歷年誠信評價和工作實際，及時采集監管數據，實現動態評價。對評價度低的單位適時進行調整，增加監督檢查頻次，隨時追蹤其整改情況。開展藥品生產、醫療機構制劑配制和特殊藥品經營使用評估，提升風險管理和防控能力，有效預防和減少風險發生。

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嚴禁非法執業

規避醫療風險最根本的辦法是盡快改善基層人力資源狀況。但這方面基層醫療機構院長往往無能為力，可以做的，就只能是在自己的職權范圍內，調配好、使用好、培養好、激勵好自己的人才隊伍，力戒非法執業。

《執業醫師法》第13條明確規定，國家實行醫師執業注冊制度。取得醫師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛生行政部門申請注冊。第14條規定，醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。

《處方管理辦法》第8條規定，經注冊的執業醫師在執業地點取得相應的處方權。經注冊的執業助理醫師在醫療機構開具的處方，應當經所在執業地點執業醫師簽名或加蓋專用簽章后方有效。第9條規定，經注冊的執業助理醫師在鄉、民族鄉、鎮、村的醫療機構獨立從事一般的執業活動，可以在注冊的執業地點取得相應的處方權。

以上法律法規已經十分明確地指出，醫生開具處方、診治疾病，包括從事放射、超聲、心電圖、胃鏡等各種檢查診斷報告的醫務人員，均必須取得執業醫師證書，并在相應的醫療機構內注冊，否則，即為非法。

《護士條例》第7條規定，護士執業應當經執業注冊取得護士執業證書。《醫療機構藥事管理規定》第5條明確規定，依法取得相應資格的藥學專業技術人員方可從事藥學專業技術工作。

《處方管理辦法》第30條更詳細載明，“藥師在執業的醫療機構取得處方調劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構留樣備查。”第31條規定，具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發藥以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。

以上法律法規告訴我們，不但醫師執業必須取得執業醫師證書，臨床護理、藥品調劑均須取得相應的資格，否則都屬于非法行為。

增強對高風險患者的識別意識和識別能力

通常說的高風險患者主要有3類

第一類是診療流程風險較高 如手術、麻醉、輸血及血液制品、腫瘤化療、血液透析、各種有創檢查或治療、中深度鎮靜，任何接受這類診療的人都是高風險患者。建議基層醫療機構，超出機構診療能力的，不屬于基層醫療機構診療范圍內的，堅決不做。

第二類是指患者的情況或體質特殊，進行任何診療操作都有較高的風險主要有以下幾種情況：一是生理情況特殊，比如年齡>65歲的老人或

第三類是特殊情況催生的特殊患者，這一類患者往往是容易被忽視的高風險患者 一是地域背景，從近年醫患糾紛、暴力傷醫事件發生地看，一些經濟發達、社會競爭激烈、貧富分化嚴重的地區，社會心態失衡，仇富心理嚴重，而一些在這些地方沾染“不良習氣”的打工者也常常會將這些情緒帶回家鄉；二是特殊身份，在處理醫患糾紛、醫鬧案件中往往可以看到干部尤其是領導干部的影子，特別是社會公認的特權階層和行業，熟人介紹，指定醫生、護士的，對醫療效果期望值過高的；三是家庭背景，有家庭矛盾或關系不和睦的；四是經濟困難，包括預交住院押金不足、經常出現欠費、沒有醫保的；五是有“前科”的，即與其他醫療機構發生過醫患糾紛的；六是涉及第三方責任的，比如打架斗毆、交通事故、工傷等；七是有社會問題經歷的，比如下崗、吸毒、多次離異、刑事犯罪等，社會心理人格偏執。

設計高風險患者報告制，嚴守報告流程識別高風險患者并不難，一般通過患者及其家屬的言談舉止、病史詢問，察言觀色就可以作出基本判斷。對于高風險患者的管理，醫療機構要設計工作流程并定期監控，不斷修正完善。醫護人員要嚴格按照管理規程辦事，同時建立“高風險患者報告制度”。

一般的工作流程是：患者就診，醫生首先判斷是否為高風險患者，若不是，按普通患者對待；若是，根據病情，實施有針對性的溝通，提出轉診建議。如果患者或家屬拒絕，即刻履行會診、請示報告，醫院組織人員進行病情與風險評估，提出處理意見，尊重患者或家屬醫療決策參與和知情同意等權力，不轉診則制定風險應急方案，嚴密監測病情，反復評估，適時與患者或家屬溝通，謹慎小心地嚴格執行各項規章制度、操作規范，不能有絲毫閃失，力爭患者康復出院，確保搶救無效死亡后不發生預料之中和意料之外的任何“次生災害”。

提高管理水平，重點環節重點管理

一是狠抓重點制度管理

首診負責制度 要求首診醫師對患者的診療負全責。作為一個負責任的基層醫生，首先要對患者進行基本的問、觸、叩、聽、嗅，初步了解患者病情，寫好門診病歷、填好門診日志，初步識別是否屬于高風險患者，如果不是，做進一步檢查，不需要住院的，門診處理，包括處方用藥；需要住院的，開具住院證，引導辦理住院。如果屬于高風險患者，交代風險所在，是否適宜在本院治療，對不宜者，作出轉院建議并幫助其安全及時轉院。

查對制度 這項制度涉及醫療、醫技檢查、護理、藥劑、手術、收費、醫療保險辦理等各個部門，基本要求是防止姓名、性別、年齡、檢查部位、項同、取材標本、檢查準備等出錯。護理上講“三查七對”，藥劑師講“四查十對”，手術查對是要確保對正確的患者、在正確的部位實施正確的操作。

分級護理制度 此項制度最重要的是做到位，但在護理人員普遍不足的情況下很難做到位，如特級護理醫務人員不能離開患者，一級、二級、三級護理分別至少每1、2、3 h巡視1次患者。因此各基層醫院一定要按照自身實際確定護理級別。

危重患者搶救制度 每一位急診醫生都要熟悉掌握重點危重病患者的急救技能和技術，如徒手心肺復蘇，夏季注意溺水、中暑，冬季注意心衰、煤氣中毒等等，時刻備好氧氣以及急救藥品、設施。理論、實際操作均熟練，包括6 h內補記搶救記錄等。

轉院制度 實施轉院制度的核心是把能夠轉走的患者安全轉走。因此要做好溝通，告知不轉的風險，也要告知轉院的風險，讓家屬作出最好的選擇。對于確實必須轉的，要想盡一切辦法轉院，必要時發動鄉鎮政府、醫務人員主動聯系120急救車輛，務必遵循“生命至上”的原則。

技術準入制度 這項制度往往容易被鄉鎮衛生院誤認為新技術準入。這里所講的技術準入，一是“人”的準入，避免無證行醫。二是“業務”的準入，基層醫院必須按照人員的“專業技術職稱”許可從事工作范圍，充分考慮其資質、能力、水平等。

醫療事故差錯責任追究制度 這是對醫療事故差錯深入分析，找準癥結，制定有效改進方案，避免類似事件再次發生的最主要制度。但是，當下，很多基層醫院，要么不重視，要么不深入，沒有找到根源，醫療糾紛賠錢后就完了，至于反思、改進、總結經驗，什么也不做。有的單位只對“當事人”追究經濟賠償，而問題依舊存在。

根據筆者經驗，基層醫療機構在制度管理上存在3個主要問題：一是缺乏重要制度，很多醫院，“制度’”整理了厚厚一本子，但最重要的卻沒有；二是制度不適合，很多鄉鎮衛生院制定的制度是網上下載的，或抄襲的，不能夠結合本醫院實際，因此沒有實際操作價值；三是不執行，制度只有執行了才有意義，不執行比沒有更糟糕。

二是加強藥品使用管理培訓 藥品，本來是治病救命的，但因管理與使用的混亂卻可能成為致病害命的。藥害事件主要分3類，一是藥品質量問題，二是藥品不良反應，三是藥品管理與使用問題。對于醫療機構應該避免的主要是第三類。但對于第一、第二類并不是就一點兒也沒有關系。《民法通則》和《產品質量法》規定，只要能夠證明藥品有質量問題，就應該按照法律法規追究生產經營者的責任。但《侵權責任法》第59條規定，患者也可以向醫療機構請求賠償。醫療機構賠償后，有權向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

在藥品采購方面，醫療機構需要做好規范采購、驗貨、索證，要確保從合法渠道采購符合規定的藥品；建立健全藥品進貨驗收制度并始終如一嚴格執行；建立藥品采購的索證、登記工作，確保可追溯。

在藥品管護方面，要掌握管護知識，增強管護意識，完善必備設施并確保正常運行；健全并嚴格執行各項管護制度，堅持做好環境溫濕度監測，把該冷藏保存的冷藏，該陰涼保存的控制好溫度，濕度超標了要及時除濕；做好近效期藥品查驗，及時清理過期失效藥品，絕不能讓過期失效藥品用于患者。

使用方面，要特別注意避免輸液過多、抗菌藥物濫用，超長、超量、超適應證用藥以及中藥注射劑濫用，著力促進合理用藥，即安全、有效、經濟、適宜。

在管理方面，主要需要做好處方權、調劑權的審定。

三是增強醫患溝通 反思醫患糾紛，>80%糾紛緣于醫患溝通不到位或溝通失敗。世界醫學教育聯合會在1989年3月《福岡宣言》中指出：“所有醫生必須學會交流和人際關系的技能，缺少共鳴應該看作與技術不夠一樣，是無能的表現。”而法律也對醫患溝通有規定。《侵權責任法》第55條規定，“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”

仔細分析可以發現，這里所講的“說明”可以分3個層次：一是口頭告知，即對一般程度的病情、醫療措施、醫療風險給予口頭告知；二是公示告知，經常見到的在醫院放射科、B超室等科室門口張貼的對檢查風險和局限性的告知便是公示告知；三是必須取得書面同意的告知，如實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意，出于保護性醫療需要，不宜直接向患者告知的，必須取得其近親屬書面同意。臨床中至少但不限于必須簽署的4個同意書，手術知情同意書、麻醉知情同意書、輸血及使用血液制品知情同意書、特殊檢查及特殊治療知情同意書即屬于這類情況。如果因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，《侵權責任法》第56條也規定，“必須經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，方可立即實施相應的醫療措施”。

四是制定應急預案，做好充分準備應對醫療意外一直以來，基層醫院管理者不重視“應急預案”，總以為制定預案只是為了應付上面的檢查考核與評審，因此要么預案做得不實，要么做出來卻不培訓，等到需要用的時候手忙腳亂。因此，基層醫療機構一定要提高對應急預案的認識，并給予足夠的重視。

在預案制定與培訓方面，基層醫療機構需要注意以下幾個方面。

一要知道需要哪些預案 基層醫院需要多少預案，要根據風險評估決定，一般要有一個總預案，用于保障醫院內外發生涉及醫療救援的總的工作原則、應急體系、監測預警報告、應急響應、后期評估與應急保障。在總預案指導下，制定本院可能遇到的突發事件預案，一類是以組織協調為主要工作內容，涉及關聯層面的，包括危重患者救治、轉診、麻醉手術、醫療技術損害等突發意外、藥劑、護理差錯、醫療廢物流失、醫院感染暴發、醫療事故防范及處置、批量突發意外傷害事件；第二類是技術操作層面的，包括心肺復蘇、休克、急性中毒（包括煤氣中毒）、心衰、心律失常等；第三類涉及醫院后勤保障系統的突發事件，如火災、停電、停水、鍋爐等壓力容器故障以及信息系統故障等，一旦發生，可能影響業務或涉及人群較多。

二要堅持以實用為本 應急預案貴在應急，因此在制定時要力求簡潔明快，簡潔，就是不要拖泥帶水、少說套話，要直奔主題；明快，就是程序清晰，措施得力有效，確保應急反應快速準確。

三要加強培訓 做到全員熟知，人腦人心，才能在關鍵時候付諸行動，起到應急預案的應急作用。這種培訓不單純是講、記、背，更要盡可能“實戰演練”。

四是預案必須實行“年檢” 如果真正理解了預案的實用性，對預案實行定期維護或“年檢”，就是自然應該做的事了。這種維護分常規定期維護和某一事件后的回顧性維護。常規定期維護，主要維護應急反應組織體系中人員、電話信息等的變化，確保準確無誤，還要對不恰當的內容進行更新，將新觀念、新知識及時維護進去，做到與時俱進；事件后的回顧性維護主要是指本院內或院外發生應急事件后，要對本院的預案進行檢視，如果發現有不健全的地方，必須及時進行維護。

醫療風險管理五大關鍵

一是做好醫療風險評估 這是實施有效風險管控的第一步。做風險評估，需要回答4個問題，一是有可能出什么事？二是出這種事的可能性有多大？三是后果有多嚴重？四是需要采取什么樣的行動？在回答這4個問題的過程中，我們可以從兩個維度去判斷，一個是導致損傷的可能性，可能性越大，風險就越大；另一個是損害的嚴重程度，越嚴重自然越危險。這樣就可以甄別出醫療事件發生風險的概率，可能性大而且損害特別嚴重的，風險就最大。通過評估，找到了風險并給風險做一個“優先級”排序，在風險管控時，先去解決最優先級的風險點，就可以起到事半功倍的效果。

二是提倡全面質量管理 醫療風險存在于醫療全過程，規避風險不單純是醫生、護士的事，也不是一蹴而就的事，所謂“全面”，就是每一個環節、每一個員工、每一天；所謂“質量”，就是滿足患者需要，甚至超過患者需要，而不是門診住院診斷符合率、出入院診斷符合率，更不是床位使用率、業務收入增長率、藥占比；所謂“管理”，就是建立一種可持續改進的體系。

三是建立健全差錯報告系統 醫療差錯報告分強制報告和自愿報告，對于嚴重差錯或可能被媒體公開，引發社會事件的不良事件必須強制報告，對于一般性差錯實行自愿報告，對于自愿報告者要給予正激勵。

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不堪重負，催生員工醫療福利創新

美國的醫療保障體系主要由政府出資的公共醫療保障體系和企業或個人出資的商業醫療保險體系構成。在全球的主要經濟實體之中，美國的醫療支出一直居高不下。經濟合作與發展組織的數據顯示，2006年美國醫療支出達到一萬六千億美元，占當年國內生產總值(GDP)的15%，遠遠高于其他發達國家和發展中國家。美國的人均醫療支出為6714美元，而印度和中國僅為96美元和62美元。

在美國，員工的醫療福利主要由雇主提供團體醫療保險，但雇員也通常需承擔一部份保費。在過去的十年里，由于慢性病發病率增高、人口老齡化加劇、生活方式轉變，以及醫療技術進步、新藥品的研發成功和使用等原因，員工醫療福利成本不斷攀升，其增長的速度遠遠超過了薪資平均增長率和通貨膨脹率。美世的《2007年美國雇主資助的員工醫療計劃調研報告》顯示，在2001～2003年中，美國每年員工人均醫療成本呈現驚人的雙位數的增長。同時，我們也注意到，由于美國的企業在過去幾年里采取了一系列創新的措施來控制醫療成本，員工人均醫療成本的增長率在過去三年逐漸回落并穩定在年增長6%的水平。

縱觀近年來美國企業在控制醫療成本方面的嘗試和實踐，主要可以歸納為以下三類：成本轉移策略、消費者導向策略和員工健康管理策略。

成本轉移策略是指企業在設計團體醫療福利計劃時，通過讓員工分攤一部分成本，或要求員工在每次就診時個人承擔一定比例或金額的醫療費用，或設置全年免賠額的方式，將員工醫療福利成本控制在一個合理的水平。這種方式見效最快，并對員工醫療成本增長放緩起到了顯著的作用。

消費者導向策略是指企業在團體醫療福利計劃的設計中，賦予員工更多的自，提供更多的信息幫助員工做出如何使用其醫療福利的決定，以及通過激勵措施引導員工做一名精明的醫療消費者，從而達到醫療計劃成本效益最大化的目的。

“消費者導向醫療計劃(Consumer-Directed Health Plan，簡稱CDHP)”可謂是消費者導向策略的代表。許多大型美國企業允許員工選擇參與傳統的員工醫療福利計劃，包括“優先供應商組織計劃(Preferred Provider Organization，簡稱PPO)”和“健康維護組織計劃(Health Maintenance Organization，簡稱HMO)”，或者參與新興的“CDHP”。典型的CDHP是一個高免賠額醫療計劃和一個雇主資助的“醫療報銷賬戶(Health Reimbursement Account，簡稱HRA)”或“醫療儲蓄賬戶(Health Saving Account，簡稱HRA)”相結合的計劃。未使用的醫療福利資金可以累積到未來年度用于醫療費用開支，這樣可以鼓勵計劃的參與者明智地使用累積的資金。如果員工使用該計劃報銷醫療費用，那么他需要承擔一個較高的全年免賠額；如果他使用計劃允許的預防保健服務，如年度體檢、打疫苗、兒童保健等，則不適用免賠額。這樣的計劃設計鼓勵員工采取更多措施預防疾病的發生，以減少未來因疾病導致高額醫療支出的機率。如果選擇“醫療儲蓄賬戶”，存入賬戶里的資金是免繳個人所得稅的，可用于支付退休后的醫療保險費。

雖然消費者導向策略操作起來比成本轉移策略復雜得多，但美世的調研顯示，許多企業認為這是一個成功的策略。美世2007年的調研數據顯示，美國大型企業（指員工人數在500人以上的企業）的CDHP的成本比PPO和HMO低得多。CDHP員工人均醫療成本是5903美元，而PPO和HMO分別是7429和7486美元。雖然CDHP和PPO相比最明顯的成本差異原因是CDHP免賠額較高，但這并不是惟一的原因。年免賠額在1000美元以上的PPO員工人均醫療成本是6944美元，仍高出CDHP許多。

除了消費者導向策略以外，員工健康管理策略可謂是美國近十年來最流行的員工醫療福利成本管控手段。許多企業都相信員工健康管理策略有助于控制醫療成本、改善員工健康狀況和提高員工工作效率。根據美世的調研結果，美國80%的大型企業都不同程度地實施了員工健康管理計劃。

未雨綢繆，推行員工整體健康管理

有別于傳統的醫療福利計劃，員工健康管理策略強調的是整體健康管理的理念。傳統的醫療福利計劃只考慮在員工發生意外或疾病時為員工全部或部分承擔醫療費用，而整體員工健康管理考慮的是通過一系列的手段和措施，通過提倡健康的生活方式讓員工保持他的健康狀態，規避健康風險；幫助已經存在一定健康風險的員工改變不健康的生活習慣，降低或消除他們的健康風險，延緩或避免某些疾病的發生；幫助患有慢性病和重大疾病的員工通過合適的醫療和護理，減輕疾病癥狀，降低他們的缺勤率和醫療費用開支。

根據美世的調研結果，美國大型企業通常采用以下一些方式進行員工健康管理：

健康風險評估(Health Risk Assessment，簡稱“HRA”)

有56%參與調研的大型企業提供的健康風險評估計劃是員工健康管理的基礎。它提供給企業關于員工健康狀態和生活習慣等有價值的信息，企業可以根據這些信息有針對性地為員工設計一些目標行為方式變革計劃，如戒煙計劃、減肥計劃等，這些信息也可以應用于疾病管理和個案管理。當健康風險評估被個人重視時，它常常能有效地推動生活方式的改變。幾乎三分之一的大型企業和超過一半的員工人數在2000名以上的企業相信吸煙、不良的飲食習慣等這些不健康的生活方式可能導致慢性病的發生，因此盡早地協助員工改變這些不良生活方式至關重要。值得一提的是，美國有很嚴格的保護消費者個人隱私的法律，企業不會得到任何員工的個人健康信息，但是仍可通過評估企業整體的健康狀況來設計有針對性的方案。

健康管理網站和護士咨詢熱線

企業會主動為員工提供信息，讓員工可以更主動地參與自身的健康管理以及與醫療服務供應商有更好的溝通。78%的大型企業提供健康管理網站，76%的企業提供護士咨詢熱線。

疾病管理計劃

疾病管理計劃用于幫助患有某種特定疾病的員工改善健康狀況，減少住院或發生殘疾的可能性。參加美世調研的三分之二的大型企業和86%員工人數在2000名以上的企業為一種或多種疾病提供疾病管理計劃，糖尿病、心血管疾病和高血壓是最常見的需要管理的疾病。

個案管理和臨終個案管理

個案管理是員工健康管理計劃的常見組成部分。76%參加美世調研的企業為患有多種疾病或病患情況復雜的員工提供個案管理計劃。42%的企業提供臨終個案管理計劃。

如果沒有員工和其家庭的參與，健康管理計劃就會變得毫無意義。因此許多企業同時也采取一些激勵措施來提高員工參與的積極性，比如員工如果完成了一次健康評估、參與或完成了一個特定生活習慣改變計劃，或參加了一個疾病管理計劃，都可以獲得獎勵。

實施員工健康管理計劃不可避免地會涉及一定的資金投入。55%的員工人數在2000名以上的企業表示采取了一定的方法來衡量員工健康管理的投資回報。衡量的方法之一是分析員工的缺勤成本。美世《2008年美國員工缺勤成本調研報告》顯示，在美國由于員工缺勤導致的直接成本和間接成本占工資成本的比例高達36%。由此可見，通過員工健康管理降低員工因疾病缺勤為企業帶來的財務損失極其重要。

因地制宜，中國企業如何起步

美國嚴峻的醫療福利現狀催生了創新的員工醫療福利管理方法和實踐。那么，這些創新的方法和實踐對我們中國的企業是否有借鑒意義呢？

中國大部分企業成立的時間還比較短，員工的平均年齡也比較年輕。但我們不可避免地能預見到，隨著員工隊伍的逐漸老齡化和醫療服務價格的不斷上漲，中國的企業在不遠的將來也會面臨如何應對醫療福利成本上升、減少員工缺勤率、提高員工生產力這些挑戰。有170多家企業參與的美世《2008年中國員工健康和福利現狀調研報告》顯示，88%的企業對員工現在和未來的健康狀況感到擔憂，50%的企業計劃在未來一年內推出新的員工健康管理計劃。

在中國，美世建議企業可以從以下幾個方面著手來設計和實施適合本企業的員工健康管理計劃：

員工健康風險評估和健康管理計劃診斷

首先對相關數據，包括員工結構、健康狀況、目前醫療福利的使用情況、因疾病導致的缺勤率等數據，進行多維度的深入分析，找出本企業員工中存在的健康風險。其次，對本企業現行員工醫療福利和健康管理計劃進行逐項評估，診斷這些計劃或措施對于評估出來的本企業員工健康風險來說，是否有很好的針對性，是否存在缺陷或不足。

制訂員工整體健康管理目標

一套完整的健康管理方案通常應圍繞以下目標制訂：健康狀態保持――讓身體健康的員工保持健康狀態；健康風險管理 ――幫助存在健康風險的員工發現、消除和管理他們的健康風險；慢性疾病管理 ―― 為患病的員工提供援助，控制病情，避免惡化；人身傷害管理 ――幫助受傷的員工盡快痊愈，返回工作崗位；疾病缺勤管理 ―― 確保缺勤的合理性和必需性，盡量幫助員工縮短缺勤的時間。

制訂員工整體健康管理計劃

最后，針對處于不同健康狀態的員工設計一套整體的員工健康管理計劃，并在實施過程中通過有效的溝通和激勵，提高員工的參與度和計劃的有效性，最終達到讓盡可能多的員工處于并保持健康的狀態，幫助患病的員工提高出勤率和降低醫療費用的目的。

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護理風險是指在護理過程中的不確定性有害因素直接或間接導致患者傷殘或死亡后果的可能性，除具有一般風險的特性外，還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜、存在于各個環節、風險后果嚴重等特性[1]。對現有和潛在的護理風險的識別、評估、評價和處理，有組織、系統地消除或減少護理風險事件的發生及風險對患者和醫院的危害及經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法為護理風險管理。

目前世界上，尤其是發達國家非常重視醫療護理風險的防范與管理工作，建立了較為完善的風險管理機制。美國哈佛大學于1991年在紐約進行一項醫療風險研究報告中表明，有45%的病人在住院期間受到傷害，從而導致病人延長住院時間；美國醫療風險管理機構研究結果顯示：醫院如果能夠掌握存在各個環節的風險所在，那么風險發生率會大大下降。1993年香港醫院管理局所轄醫院開始系統地進行醫院風險管理工作，1997年專門聘請了顧問公司，為醫管局的風險管理模式提供專門的咨詢意見[2]。

我國醫院管理多注重效益和效率，風險意識不強，風險管理處于起步階段，缺乏系統的調查研究；護理風險管理更是薄弱環節，由于受傳統護理習慣的影響，護理人員多按醫囑被動工作，對潛在的、無形的工作重視不夠，護理人員法律意識淡薄，缺乏危機意識、風險意識，目前尚無有效風險管理組織[3]，風險管理機制不完善，對護理風險管理尚未被提到重要議事日程。

2護理風險管理程序

2.1護理風險的識別（NursingRiskIdentification）

護理風險識別是護理風險管理的第一步，是整個護理風險管理工作的基礎，主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現的風險事件。常用的護理風險識別技術有三種：一是通常從多年積累的臨床資料入手，分析和明確各類風險事件的易發部位、環節和人員等。第二是工作流程圖法，包括綜合流程圖及高風險部分的詳細流程圖，由此全面分析各個環節可能發生的風險事件。第三是調查法，設計專門調查表，調查關鍵人員，掌握可能發生風險事件的信息。在護理工作中可以把后兩種方法結合運用，流程圖法便于直觀分析、全面綜合，調查法有利于了解風險之所在，并且可以補充及完善工作流程圖。

2.2護理風險的評估（NursingRiskMeasurement）

護理風險評估是測定護理風險發生的概率及其損失程度，它是在風險識別的基礎上進行定量分析和描述，通過對這些資料和數據的處理，發現可能存在的風險因素，確認風險的性質、損失程度和發生概率，為選擇處理方法和正確的風險管理決策提供依據。風險評估一般運用概率論和數理統計方法來完成，其中期望值和標準差是描述某個特定風險損失概率分布特征的重要指標，一般頻率高、幅度小的損失標準差小，頻率低、幅度大的損失標準差大[4]。

2.3護理風險的管理技術（RiskManagenmenttechnology）

護理風險管理技術是針對經過風險識別、風險評估之后的問題采取措施，是風險管理的核心內容[5]，主要有以下幾種。

2.3.1風險預防（RiskPrevention）:即采取積極措施預防風險事件的發生，如通過護理風險教育、風險監控和管理，增強護理人員的風險意識和責任意識，加強護理設備的維護等達到風險預防的目的。

2.3.2風險承擔（RiskAcceptance）：又稱風險自留，是指將風險損失的承擔責任保留在醫院內部，由醫院自身承擔風險，對于風險發生頻度不高，預計賠償額在醫院支付能力之內時，可采用這種對策。

2.3.3風險轉移（RiskTransfer）[4,6-7]:風險轉移主要有保險轉移和非保險轉移兩種方式。保險轉移是醫院購買保險將風險責任轉給保險公司，是最常見的風險處理方式。參加職業保險是對護士自身利益的保護，美國護士在遭到時,保險公司為其支付律師費、專家費、檢驗費等，每起事件2500美元；期間的職業損失費每天500～7500美元不等[8]。非保險轉移是醫院通過合同將一定的損失轉移給其他合適對象，如無過錯使用被感染的血液制品可以轉移給血站等。

2.3.險回避（RiskAvoidance）:盡量少開展風險高的護理服務項目或者停止提供可能產生某種高風險的護理服務項目。

2.3.5風險法律事項準備（RiskRelatedLaw）:對于一些風險發生率較高的服務項目，在日常工作中應注意準備必要的法律材料，如診療護理中可能出現的危險、并發癥要詳細向病人或家屬說明，要求病人家屬簽字認可，一旦發生風險事件，有法律依據可查。

2.3.6風險教育（RiskEduaction）:美國、日本、加拿大等發達國家非常重視護理風險教育，除了正規教育途徑，還提供網上資源[9]。已發生的風險事件是最好的風險教育素材，可利用它向職工進行風險意識教育，吸取教訓，防患于未然。

2.4護理風險管理效果評價（NursingManagementEvaluation）

風險管理效果評價是對風險管理手段的效益性和適用性進行分析、檢查、評估和修正，為下一個周期提供更好的決策。看風險管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某項風險處理方案而減少的風險損失除以因采取某項風險處理方案所支付的各種費用。若效益比值小于1，則該項風險處理方案不可取；若效益比值大于1，則該項風險處理方案可取[5]。

3護理風險管理策略

3.1建立健全風險管理組織，體現預防為主原則

建立多方位、多途徑、多視角的護理風險管理組織，成立護理風險管理委員會、專職風險管理人員、科室風險管理小組三個層次管理組織。每層次人員要各負其責，切實做好三級護理風險管理；建立風險信息網絡，及時掌握各種信息，發現護理安全隱患；及時評價護理風險管理的可行性和有效性，制訂有效預防措施和糾正措施；做到各環節嚴防細管，體現預防為主原則，把護理不安全事件的消極處理變為發生前的積極預防。

3.2制定完善風險管理制度，確保管理落實到位

完善的制度是確保護理風險管理順利落實的有力保障。在充分分析評估的基礎上,找出高危環節、高危人群、高危時段和高危部門,制訂符合各單位實際的規章制度和防范細則;并在實施過程中不斷充實完善,從而增強醫護人員的風險意識、提高醫護質量,減少風險事件的發生[10]。對違反規章制度和操作規程的行為給予警示教育，做到警鐘長鳴[11]。

3.3持續護理教育培訓，提高風險防范能力

美國、日本、英國等都有專業教育與培訓制度，對招聘的護理人員進行嚴格審查，對在職人員進行持續護理教育和風險意識培訓，確保護理人員具備綜合專業才能[11]。各級醫院應從職業道德和法律意識入手，強化風險防范與化解的教育，不斷增強護理人員的責任感和誠信度,增強護理人員的法律意識,提高護士防范護理風險的能力，減少系統內部人為因素引發的護理風險。

3.4改善護患關系，建立抵御風險的共同體

自1983年美國首次把“以病人為中心護理”（patientfocuscare）的概念付諸實踐以來，這一新的模式在世界各地得到廣泛應用[12]。醫學的每一點進步都包含了醫務人員辛勤的勞動和汗水,也包含了患者為此付出的代價[13-14];另一方面,作為醫學發展的副產品——醫療護理風險的產生,對護患雙方都不利，因此要建立良好的護患關系和護理風險告知制度，維護病人知情同意權，并實行簽字認可制度，使護患雙方共同承擔風險，建立抵御風險的共同體。

3.5樹立正確風險觀，建立良好輿論導向

醫務人員和患者雙方都要充分認識醫療護理的風險性[15]，醫院接受對患者的治療護理，患者并不是將風險轉嫁給了醫院，而是醫護人員和患者共同承擔起了生命和健康的風險。社會上有些人認為患者只要到醫院看病就得百分之百地治愈[16]，但醫學存在未知性與風險性，即使在醫學比較發達的西方國家誤診率也在20%～30%[17]，而在國內誤診常常會造成對簿公堂。醫療護理風險是否發生、何時發生和發生的后果是不確定的，“治病冒風險”的觀念要成為社會教育和媒體宣傳的內容[18]。

3.6完善護理風險保險，減少風險引發損害

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一、醫院急救設備的管理要點

醫院急救設備的管理要點通常建立在急救醫療設備的特點之上，從而突出其所擁有的管理要點，當前需要掌握的方面包括了三個層面。其一，可靠性，醫院急救設備在管理當中應當保證其可以長期處于性能良好的狀態，并且能夠保證立即使用；其二，安全性，醫院急救設備主要用來對急危重患者進行救治，因此對該設備的安全問題要重視，與其相關的設備也需要引進安全注意；其三，有效性，這不僅體現在了醫院急救設備與其性能之間的關聯，還體現在了設備與相關操作人員和技術素質的關聯。因此，對于醫院工作人員來說需要加強學習和教育培訓工作。

二、急救設備的存儲與待用管理

對于急救設備而言，應當確保其擁有較高的工作效率，能夠始終處于急救的待用狀態。為此作為主管部門來說，需要時刻加強對急救設備的使用情況和完全情況的監管工作。由于使用急救設備，需要保證設備的準確性和精準性，為此需要相關部門能夠針對設備的數據和功能做好定期的檢測和校準，從而實現對設備的周期性維護保養。此外，從當前的情況來分析，對于任何的醫療單位來說都不可能具備所有的大量的急救設備，但是遇到災害性急救的時候往往需要大量的急救設備，這樣就需要針對急救設備做好供貨渠道和儲存。醫院方面可以針對突發事件，做好應急物品的需要，這方面可以與信譽較高的企業進行長期的合作。醫院在進行設備采購時候，可以隨時了解急救設備的相關信息，從而能夠在最短時間中獲得設備，增加挽救成功的概率。

三、急救醫療設備的安全風險管理

急救醫療設備同樣存在著安全風險問題，所以，醫院需要做好安全風險管理工作。在醫院當中，這種風險往往指的是由于醫療技術所帶給患者或使用人員的傷害的可能性。當前安全風險管理已經成為醫院工作的核心內容之一，沒有安全，就無法保障質量，也就不能提升工作效率。急救醫療設備自身特點決定了其必然存在著危險性。目前風險分析、風險評估和風險控制，是針對醫療設備風險管理的三個主要工作。風險分析，自然指的是針對可能發生傷害概率的分析，風險評估則是對這種概率以及傷害程度進行評估，而風險控制就是對整個風險進行整體的控制。我國于2007年推出的《醫療器械監管監督條例（修訂草案）》當中已經明確的規定了相關內容，針對醫療設備在生產環節、經營環節以及使用環節都做出了具體規定，從而在制度層面保障了對醫療設備的管理，加強了安全風險控制。但是，由于當前關于急救醫療設備的安全風險管理理論尚待進一步完善，要通過具體的實踐加以確認，從而針對具體的問題提出預防性的維修，最終形成一套行之有效的安全風險管理體系。目前該項工作還處于發展階段，還要經過長時間的摸索和發展。

四、急救醫療設備的計量質控管理

急救醫療設備所擁有的特殊性質，決定了需要重視其在計量和質控方面的工作。當前很多醫院已經在針對急救醫療設備的計量質控管理方面提出了一系列的措施，并且制訂了相關的流程。對于具體的急救醫療設備，維護保養工作如下：其一治療類，需要定期對其進行檢測、更換、矯正、檢查、預警等相關工作，需要用前進行測試、檢查、消毒等，需要做好工作記錄、切斷電源、管理附件、清潔等；其二診斷類，需要做好絕緣檢測、分析儀器檢查等，用前和用后做好與治療類同樣的工作；其三監護類，在做好前兩種的基礎工作之后，還需要注重監護類設備的穩定性，需要用前做好完好性和傳感器的檢查工作，需要用后做好同診療類一樣的工作。對于上述三種急救醫療設備都需要做到的是，定期進行計量檢測的工作。對于計量和質控管理方面，醫院急救醫療設備應當做好常規檢測跟預防性維修相結合的方式。常規檢測就是要能夠保證其跟其他類別的設備一樣做好定期計量質控維護工作，預防性維修工作則主要是通過對設備風險程度的把握，以及具體實踐經驗，對設備加強各方面的維護工作。做好檢測的原始記錄以及合格證書工作，將會為遇到醫療糾紛時提供有力的法律依據。同時，應當認識到隨著宣傳工作的開展、醫療安全意識的增強，計量和質控管理也會得到更好地貫徹和落實，會受到更多重視。

五、發生不良器械事件急救設備的處理

近年來，世界各國相繼出現了一些不良器械事件，嚴重影響了醫療急救事業的發展。因此引起各國的重視。我國也加強了對不良器械事件的監督管理工作，要知道不良器械可能影響到患者，給患者帶來很大傷害。所以當前在急救設備使用中，需要加強對不良器械事件急救設備的處理工作，保證設備的安全有效。為此應從以下方面著手：

其一，建立檢測工作具體實施方案。要根據當前的規定要求，組建相應的工作小組，制定相應的工作制度，從而各司其職；其二，實現巡查工作的制度化。擁有了具體方案就要逐漸的落實具體的方案，這就需要實現工作的制度化，工作人員需要及時的對急救設備做好巡查工作，發現問題及時解決，防止出現意外；其三，鼓勵進行預防性維修。由于設備擁有著各自的特點，因此在預防性維修方面應當保證其科學性，做好相關數據的記錄工作，并且維修之后對設備進行校驗，從而降低事故發生概率。

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1 FMEA的簡介

醫療失效模式與效應分析的概念來自于失效模式與效應分析，是前瞻性、預應式，適合檢視風險照護的流程，找出及矯正失效因子，防范錯誤于未然的一種風險管理的方法[4]。 2001 年7 月1日，美國醫療機構聯合評審委員會（JCAHO ）推薦評審合格的醫院使用FMEA 進行1次/年前瞻性風險評估，從2003 年起JCAHO把每所醫院需實行FMEA改善風險流程列為評審標準，通過分析系統中的每一環節所有可能錯誤、造成的影響，以期在醫療風險事件發生之前對其進行預測評估，并采取相應的應對措施，從而有效降低醫療風險事件的發生[5]。

2008年國際標準化組織（ISO）技術委員會將FMEA確定為針對高風險環節的前瞻性風險分析技術[6]。這些應用翻開了醫療行業引入FMEA模式的新篇章，為醫療風險管理由事后處理轉換為事前防范提供了可行性。

2 FMEA實施原理及操作步驟

2.1 FMEA實施原理 FMEA模式的核心是利用統計學計算流程中失效模式的風險危急值，是風險發生率、檢測度、嚴重度3類指標的乘機（RPN=O*D*S）。其中O、D、S分別用1～10分表示，1分表示程度最低，10分表示程度最高RPN的取值在1～1000，值越大，表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風險[7]。

2.2 FMEA操作步驟

2.2.1選擇高風險流程或次流程來進行風險評估，并清楚確定流程的范圍，可以由異常事件報告、患者反應、工作經驗失誤來確定主流程與子流程。

2.2.2 對于要討論的議題而組成小組團隊的成員，必須由與探討議題有關的專門人員來完成，運用HFMEA的方法針對要討論議題的流程來進行風險的分析。

2.2.3使用流程圖或其他圖表來了解要進行討論議題的流程，在主流程、子流程系統上編碼，以建立日追蹤監測對應之索引使用。

2.2.4進行危害分析，實施嚴重度、失效幾率與危險評量，之后經由決策樹分析來判斷，了解是否為流程中單個弱點，目前是否能被控制、能否偵測出來，以此進行改善行為。

3 FMFA在醫院風險管理研究進展

3.1國外FMFA在醫療風險管理中的應用 全美醫院評鑒委員（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家評審合格的醫院以JCAHO定期公布的最頻繁發生的警戒事件信息為基礎，每年至少進行一次前瞻性風險評估，并推薦使用FMEA作為完成這項任務的工具[2]； JCAHO從2003年起把每所醫院需實行醫療失效模式與效應分析，改善風險流程列為標準，以期在醫療風險事件發生之前對其進行預測評估，并采取相應的應對措施，從而有效降低醫療風險事件的發生。此后，美國醫學物理學家協會及國際標準組織技術委員會都推薦將FMEA作為醫療工作中高風險程序的前瞻性風險分析方法。

3.2國內FMFA在醫療風險管理中的應用 我國于2002年9月1日《醫療事故處理條例》的正式實施及2005年衛生部"以患者為中心，提高醫療質量"為主題的醫院管理年活動在全國范圍的開展，使醫療安全問題越來越受到業內外人士的廣泛關注。

3.2.1 FMEA優化醫療管理流程 FMEA管理的焦點置于整個項目的過程管理中，強調的是流程各環節之間的相互聯系與制約，上一個步驟的好與壞對下一個步驟帶來怎樣的影響[8]。因此，在患者醫療過程中，FMEA能很好地將危機源的辨別、風險監控、風險評估、風險分析、風險應對各階段前后關聯，極大程度地暴露出醫療風險監督過程的薄弱環節，通過RPN指標對各項流程進行實現標準化管理與改進，保證患者醫療安全。如在手術審批流程管理中，使用FMEA管理方法，對外科手術審批缺漏的失效模式進行分析、評估，針對影響手術審批的各項高偉因素，修訂醫院醫療制度、再造審批流程、結合信息系統實現對審批的重點環節的有效監督，經過改進后，未發生重大疑難手術未審批不當，手術審批的總RPN值下降了90%，有效防控手術審批中的不規范現象，改善醫療質量[9]。運用FMEA預防除顫儀誤操作中，采用FMEA方法，組成團隊，分析除顫儀流程并畫出流程圖，進行失效模式與潛在風險原因分析，改進措施，形成除顫儀誤操作指南，降低醫療風險事件的發生，提高搶救效率[10]。

3.2.2 FMEA促進醫療質量管理持續改進 FMEA強調的是"事前預防"合并"事中控制"的風險防范控制模式，體現人人參與風險管理，人人參與質量改進的管理理念，注重改進行為的落實過程，最終達到風險防范的效果，進一步保證了整個醫院的醫療質量持續改進。李平等運用FMEA于基礎護理質量管理中，進行潛在風險原因分析，尋找可能導致基礎護理質量下降環節及原因，提出改進措施，追蹤整改效果，RPN各項值均比實施前顯著降低，說明應用FMEA可有效提高基礎護理質量，同事提高護理人員的綜合素質，保證護理質量持續改進[11]。

3.2.3 FMEA在防范醫療風險中的應用 FMEA通過量化評定各項失效模式的嚴重度、發生頻度、監測度，確定風險事件的RPN值，確定不同級別的風險預警標準，使復雜的醫療風險事件分級預警、分級處理，實現了標準化的管理。FMEA是一種科學的監管模式，可以在醫療風險管理中起到降低患者風險作用。在降低給藥風險管理中，應用FMEA后，患者給藥失效模式風險危急值有降低，給藥錯誤及接近給藥錯誤數量分別下降41.7%和30.8%[12]。在非計劃拔管中，應用FMEA，尋找非計劃拔管中潛在的失效模式，從失效模式發生的可能性、被發現的可能性、失效的嚴重性等三個維度進行評估，計算RPN值，優化流程，進行前瞻性的行為干預，能有效降低非計劃拔管的發生率。運用FMEA在造影劑外滲風險管理中的應用，建立統一規范的高壓自動注射造影劑流程，找出高風險的關鍵環節，并進行量化分析，知道解決方案，能顯著降低造影劑外滲發生率，保證患者安全。

4 總結

失效模式與效應分析（FMEA）為前瞻性評估系統流程的分析方法，是一種防患于未然的風險評定方式，在國內外應用于醫院風險管理的安全問題已逐步展開并取得了一定成效，醫療機構管理者可借鑒國內外應用FMEA的成功經驗，科學開展醫院風險管理，有助于優化醫療流程，降低醫療風險，保證患者安全。

參考文獻：

[1]周琳，許蘋，等.醫療風險管理的現狀和思考[J].中華現代醫院管理雜志，2007，11（5）：389-394.

[2]鄉志忠，郭珊，李淑萍，等.運用醫療失效模式與效應分析方法降低手術流程的風險 [J] .中國醫院管理，2009，01（29）：23-25.

[3]劉碧瑤，等.失效模式與效應分析降低醫院醫療風險的研究進展[J].國外醫學衛生經濟分冊，2005，22（2）：73-76.

[4]畢玉田，唐靜.失效模式與效應分析在降低醫院醫療差錯中的應用[J].中華醫院管理雜志，2011，27（10）：739-740.

[5]吳潔人，邵征洋，韓穎，等.FMEA在醫療質量管理中的應用[J].浙江中西醫結合雜志，2012，22（3）：236.

[6]許萍，許敏，邢茂迎，等.FMEA在醫療風險管理中的應用以及局限性[J].現代預防醫學，2007，34（1），51-82.

[7]邵征洋.失效模式和效應分析在手術審批流程管理中的應用[J].醫院管理論壇，2013（10）.

[8]楊宇航.應用失效模式效應分析預防除顫儀誤操作[J].中國醫療設備管理，2013，12：83-85+88.

[9]李平.失效模式與效應分析在基礎護理管理中的應用[J].護理學雜志，2013，15：61-63.

[10]黃穎.失效模式與效應分析應用于患者風險管理的可行性探討[J].醫學與社會，2013，10：65-68.

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關鍵詞：EPC項目；風險評估；風險防范

中圖分類號：F426 文獻標識碼：A 文章編號：1009-2374（2013）24-0163-02

1 項目概況

納米比亞埃龍戈燃煤電站（ERONGO COAL-FIRED POWER STATION）EPC項目是由納米比亞共和國國家電力公司投資建設，擬建4×150MW燃煤機組。該項目位于納米比亞埃龍戈區（Erongo）的西部阿倫迪斯（Arandis）行政區。

2 項目外部風險分析

2.1 政治和社會風險

納米比亞的政局較穩定，與中國的關系較好，雖然有不同的、社會習俗，給施工會帶來一定的影響，但總的政治風險最近3年內估計較小。

2.2 經濟和市場風險

（1）宏觀經濟政策和產業政策的影響。納米比亞目前缺電嚴重，該項目符合該國宏觀經濟政策和產業政策，項目被取消或中途終止的可能性較小。（2）通貨膨脹的影響。納米比亞目前國內的通貨膨脹較小，項目在當地的成本急劇增加的可能性不大，但我國目前國內通貨膨脹較大。項目設備和大部分材料在國內采購，國內的通貨膨脹引起的風險較大。同時考慮到納米比亞工業基礎較薄，建筑材料在其鄰國采購的可能性很大，也存在一定的通貨膨脹引起的風險。（3）匯率變動的影響。由于該項目以當地貨幣和美元兩種貨幣支付，匯率的波動將給項目帶來較大風險，將嚴重影響項目的利潤。（4）由于該項目實施過程達3年，存在資金短缺的風險。特別是在項目啟動階段和政府延期支付工程款時，資金短缺的風險較大。

2.3 政策和法律風險

對于一些第一次做EPC項目的公司來說，對納米比亞的法律、財政、外匯、稅收、環保、勞工、各項強制性標準、資源政策將會給項目的實施帶來風險。

2.4 自然條件風險

雖然該項目地處非洲，時有流行性疾病發生，但當地氣候條件較好，所以自然因素引起的風險不大。

3 項目內部風險分析

3.1 技術風險

技術風險包括設計技術風險、施工技術風險和技術標準風險三個方面：（1）設計技術風險對整個電站項目尤為重要，關系到整個項目的進度和成本。由于該項目的設計是國內分包，設計進度的不確定性和設計深度、設計缺陷對整個工程的進度和造價影響非常大。（2）施工技術風險主要來源于設計方案確定后，由于業主的特殊需要、設計方案不科學或者地勘的不準確、地質條件的變化，導致施工方案在技術上或經濟上不可行或者發生大的變更。同時，在施工過程中采用的新工藝、新技術，也可能會帶來一定的風險。（3）技術標準風險主要存在于機組啟動、驗收、性能考核等環節。

3.2 物資、設備供應風險

（1）物資材料、設備供應滯后，造成延誤工期形成的索賠風險較大。（2）材料、設備質量不合格或者性能考核不過關造成索賠風險。（3）國內采購的價格變化、國內通貨膨脹引起的成本顯著增加的風險較大。（4）部分建筑材料（沙石、水泥等地材或者鋼筋）在當地采購或者第三國采購的成本不受控。（5）運輸成本和出關、清關成本的變動以及運輸的安全性引起的風險，特別是大件陸路運輸和轉運環節、散件小件在海運和清關環節有損壞、遺失的

可能。

3.3 施工風險

主要包括質量風險、安全風險、進度風險、成本風險：（1）質量風險。主要是施工的效果達不到設計要求，設備的制造質量沒有達到性能考核的要求，導致工程不能通過驗收或者造成工程推遲的風險。（2）安全風險。主要是現場安全管理、文明施工管理沒有到位，給員工自身安全、設備安全、財產等帶來的風險。海外EPC項目的安全風險化解成本一般都較高。（3）進度風險。工期的不合理安排、不可抗力的天氣原因、業主要求的頻繁更換等導致。（4）成本風險。主要成本風險來自于材料及設備采購費、運輸費、施工費等。

3.4 管理風險

主要包括組織協調、人力資源和合同管理三個方面的風險：（1）組織協調風險。主要包括與業主方的協調，與當地政府部門（外交、使領館、財政、稅務、海關、警察、交通、勞動部門等）的關系處理，與國內相關部門（海關、港口、運輸部門等）的關系處理，和設計單位、設備廠家、材料供應商的協調風險。（2）人力資源風險。主要來源于國內勞動力調動和簽證以及當地勞工、幫辦的分包問題。（3）合同管理風險。主要是范圍界限的劃分，價款支付方式、銀行保函、稅收與保險條款、法律適用條款和爭議解決條款等帶來的風險因素，特別是工程尾款的收回存在不可控的風險。

根據項目風險分析和預評估提出的較大風險因素，做出風險防范措施。

4 項目外部風險的防范措施

4.1 政治和社會風險的防范

根據現場考察大綱，做好投標前的實地考察。

4.2 經濟和市場風險的防范

（1）做好市場調研，按照考察大綱要求詳細了解納米比亞的經濟政策、物價指數，在報價時合理考慮各種相關因素。（2）合理確定幣種支付比例（當地貨幣與美元的比例），盡可能選擇有利的貨幣結算方式。爭取合理補償，把匯率變動的負面影響降到最低。（3）根據項目整體進度計劃，合理安排材料設備供貨時間，并制定科學合理的資金使用計劃，防范資金風險。

4.3 政策和法律風險的防范

做好市場調研和實地考察，詳盡了解納米比亞的相關法律以及稅收、勞工政策。依托業主方處理與當地的一些爭議問題。

4.4 自然條件風險的防范

（1）通過購買商業保險，規避或轉嫁項目所面臨的自然條件風險。（2）制定合理的施工方案，最大可能地減少氣候帶來的不利影響。（3）完善項目的醫療保障機制，做好與當地醫療機構的定點聯系服務，包括應急事項的緊急處理、流行疾病的防控等。

5 項目內部風險的防范措施

5.1 技術風險的防范

（1）設計技術風險的防范措施。在投標前做好項目設計方案和重大設備選型、大宗材料的選定，在保證質量和性能指標的前提下，優化設計，降低工程造價。（2）施工技術風險的防范措施。重視合同要求和當地的施工資源（包括人力資源、機具配置等），優化施工方案。（3）技術標準風險的防范措施。在施工圖初步設計階段，盡可能地消除合同技術條款的不合理性，完全響應招標文件和合同條款。

5.2 物資、設備供應風險的防范

（1）在投標前做好主要設備和材料的選型和詢價工作，并對分供方進行評價對比。在采購合同中，盡可能考慮資金的周轉，以減少建設成本。在合同執行過程中，協調處理好物資、設備到貨時間，并聘請當地服務機構協助完成貨物清關工作。（2）加強設備外包裝的管理，包括設備的有效標識、設備配件缺件、不配套問題的解決，做好備件的管理和移交工作。（3）重點做好在納米比亞本地及鄰國采購的市場調研工作，做好建筑材料本土化或者最近供應化，在項目投標報價時充分考慮地材價格和國內的

差異。

5.3 施工風險的防范

做好施工質量管控、安全管控、進度管控、成本

管控。

5.4 管理風險的防范

（1）組織協調風險的防范。在設計咨詢、行政審批、物資清關、公共關系等涉及當地環境因素的重點環節充分利用當地中介服務資源及當地承包商的優勢，將具備當地分包條件的項目內容盡可能分包給當地承包商承擔。（2）人力資源風險的防范。盡量減少從國內大規模引入低層次勞務工人。主動規避勞工簽證審批風險，采取一次性審批勞動用工簽證指標、分批次辦理勞動用工簽證的做法。（3）合同管理風險的防范。按國際慣例解決項目爭議問題，引入工程擔保和工程保險，以最大限度地轉移合同