導語：如何才能寫好一篇基本公共衛生服務的概念，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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［關鍵詞］公共衛生服務；監管；政府；職責

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2017.02.121

［中圖分類號］R197.1 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2017）02-0-02

1 國外研究現狀

從所查閱的參考文獻來看，國外針對公共衛生這一塊的論述研究非常豐富。以公共衛生為基本著力點，擴散到政府職責、政府監管、公共服務市場化、均等化及突發性公共衛生事件等各方面的研究。

20世紀80年代，公共服務市場化概念開始在西方國家中被提出，美國薩瓦斯在他的《民營化和公私部門伙伴關系》一書里闡述了公共服務市場化的概念內涵、形式、領域，以及市場化的公共服務與政府壟斷相比，所具有的優點。但是，書中并未對這種市場化服務監管作出詳細的論述。國外無論是從效率優先還是公平優先的角度出發，將瑞典、英國及北歐國家的公共服務歸結為“全面公平型”，新加坡等國家為“效率主導型”，同時還有以“最低安全與效率”為導向的德國和美國。2003年，世界銀行也提出了與公共服務相關的分析框架，公共服務問責中包涵三大主體即國家、客戶（公民）及服務的提供者三方。西方在完成了公共服務市場化的改革之后，將目光轉向對公共服務的質量監管與治理上。首先，將“全面質量監督”的理念引入公共服務體系，如日本、美國及英國等經濟發達國家從20世紀90年代以來就著力于將質量監管納入政府的公共管理之中。其次是建立責任框架，根據提供公共服務的主體不同，在依據國家嚴格標準和各自責任的前提下，制定契約，明確各自應當承當的責任以及應該履行的義務。再次，公共服務監管還需要公眾的監管，建立公眾參與機制。公共服務本身就是以社會大眾作為自己的服務對象，大眾對服務的好評度是權衡公共部門辦事效率的重要尺度。最后，公共服務的監管還需要對政府的績效進行考核，通過公眾信息的反饋，了解地方服務質量的實際情況以及公共服務監管的有效性，以此為依據，對政府部門進行實際有效的評估和監督。

同時，西方學者對公共服務管理中的政府責任作出了相關研究，并取得了一定的研究成果。美國格羅弗?斯塔林提出官僚行政體制過于僵化，阻礙了政府與外界的有效溝通，政府要對公眾的需求作出及時有效的反饋，并通過有效措施，滿足他們的需要，從而實現社會公正。德懷特?沃爾多從民主的基本價值理念出發，認為政府的責任是強化社會的公平與民主觀念，大力推行公共行政，政府部門應該是公民的有效代表，表達和反映公眾的根本利益，實現公共利益。公共倫理專家特里?庫珀對公共服務管理中的政府職責也提出職責的組成，包含客觀與主觀責任兩個大的部分，并將其概括為四大方面，關注投入和產出的比重、注重經濟和效益、關注顧客導向以及采取成本收益分析方式。

除此之外，西方學者對于公共衛生以及突發性公共衛生事件做過深入的調查研究。羅森高度概括了公共衛生的發展歷史和發展脈絡。費爾德斯坦通過對公共衛生政策的分析，得出了公共衛生政策制定和發揮有效作用的相關條件，并以此為依據，號召社會制定嚴格的政策以保障其作用的有效實現。突發性公共衛生事件是在9?11恐怖事件后正式被提出。早期，西方對于危機管理的研究十分豐富，許多學者發表了自己的著作。社會環境的極大改變以及人們生產方式、生活習慣、思維模式的轉換，使人們對于危機的關注從傳統的政治、經濟、文化、軍事的基本領域擴展到醫療衛生、企業管理等各大領域。尤其是全球性的疾病危機如SARS病毒、禽流感病毒危機爆發后，引發了人人對于突發性公共衛生事件的關注，并從多個領域對公共衛生事件進行了分析，結合危機爆發的周期理論，探討了公共衛生危機發展的各大階段，并尋求有效的應對之策；以具體地區為例，采取調查研究方式探討如何對突發性公共衛生事件作監測預警；從政府職責的角度入手，探討在應對突發性公共衛生事件中，政府部門如何更好地履職。總之，國外學者對于公共衛生服務的研究在不斷完善。

2 國內研究現狀

較之于國外的研究，筆者發現，國內對于公共衛生服務領域的研究角度非常廣。有基于具體區域進行調查研究的，如學者海東和謝明霏就針對黑龍江省的公共衛生服務狀況作了具體調研，學者李敏以金鄉縣為例了解公共衛生服務的改革；有基于政府在公共服務之中的職責的調查研究；對公共衛生服務均等化、市場化的研究；還有對當前不同地區公共衛生服務承包問題的研究，如學者周東華就對公私合營模式進行了探討，王瀛對城市公共衛生服務外包的探討等。以下從幾個角度大致總結當前國內對于公共衛生服務研究的動態。

2.1 公共衛生服務相關概念

從所查閱的文獻來看，學者們對于公共衛生服務的內涵做了多方面的闡述。學者王瀛指出“公共服務是公共產品的一種形式，是一種范圍廣泛、非營利性的服務”。學者吉祥燕從監管角度提出了突發性公共衛生事件即公共衛生危機事件。學者張奎力在《農村公共服務監管體系研究》中提出“公共服務監管是指政府運用公共權力制定和實施規則與標準，以約束獨立運營的公共服務機構，確保公共服務提供的效率和公平”。同時張奎力還提出了監管的雙重標準，糾正市場和政府的失靈，以保證公共服務的公平、效率和質量。學者謝明霏 等以黑龍江省為例提出了公共衛生協同質量監管的概念，即“以提高基本公共衛生服務質量為重點，以實現基本公共衛生服務均等化為目標，政府衛生、財政部門、專業公共衛生機構與基層醫療衛生機構形成聯合，通過各組織的協調配合，有效監督和管理服務質量。”肖彤提出了公共衛生管理的概念，即在一定的社歷史環境下，公共衛生服務管理的主體通過運用現代方式、方法與手段，通過組織、指揮、計劃等手段，實現公共衛生服務醫療機構各項資源的合理配置，從而達到組織既定目標的這樣一個動態過程。孫遜 等人還提出認為基本的醫療衛生服務主要包括了以下幾大部分：基本醫療服務、預防保健服務和準公共衛生服務。

2.2 公共衛生質量監管現狀

王瀛以城市公共環境為著力點探討得出，城市所實行的是兩種考核模式，一種是市、區、街三等級的質量評估制度，另一種是市、縣兩級質量評估制度，主要是衛生環境監管部門對街道、業主按照合同內容，對承包者提供服務的質量進行定期的檢查和考核，對不合格者加以嚴格處罰以保證公共衛生服務質量。戚淇運用了一些評價體系，確定指標篩選和修正標準，構建了針對服務質量的評估模型，并以此評估和了解公立醫院的監管水平。學者張安以市場經濟的飛速發展為背景，探討了衛生監督與管理過程中出現的問題，并提出通過引入市場競爭機制，改革原有的管理方式，創建新的醫療衛生監管體制。海東提出，我國當前的衛生監管主要分為三級，衛生服務項目的監管主體是縣（區）一級政府衛生和財政部門，提供衛生服務主體是基層醫療衛生機構，績效考核主體是衛生行政部門，三大主體在各自的職權范圍內各司其職。同時，《關于做好2013年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》中強調強化對各類衛生服務項目的日常監管，確保和提高服務質量。學者張恒通過構建一套包含3個指標的質量評價指標體系，了解了基本公共衛生服務的發展進程和達到的效果，并對服務質量和效率進行了科學分析。金鄉縣通過學習外來先進經驗，構建了“五位一體”的公共衛生服務模式。學者張奎力還指出，目前公共衛生服務監管滯后于公共衛生服務的發展，監管職能的缺失導致許多矛盾在公共衛生服務中顯現出來。

2.3 公共衛生服務監管隱藏的問題

隨著市場經濟的快速發展，市場的競爭機制也不斷地被引入公共服務醫療衛生體系當中，為了順應時代的需要，相關部門在不斷建立新的監管體系以及發展完善原有的監管體系。但是，由于監管模式不夠成熟，缺乏配套的法律法規體系，公共衛生服務監管體系中存在一些[藏問題亟待解決，例如：在公共服務項目外包中由于部門職能劃分不清，責任監管缺位和錯位導致責任的缺失；監管主體單一，直接影響監管的公平公正性；質量監管程序、標準不統一，造成衛生服務監管混亂；缺乏嚴格的考核機制；同時在政策規定上，服務監管缺乏連續性和持久性。此外，通過對公立醫院服務質量的考核發現，“我國公共衛生服務監管體系不完善、監管能力差，導致監管支持系統保障不到位、監管體系內上下級機構職責不清。”學者張安指明當前醫療衛生領域的突出問題“看病難、看病貴”，其根源在于沒有監督管理體制，沒有作出適當改革和調整。通過對農村公共衛生基本狀況的分析得出，當前農村公共衛生服務監管中存在“政監合一、管辦不分”的現象，政府主管部門集多種角色于一身，監管的規則不健全，同時執行也不到位，公眾缺乏對于公共衛生服務的監管。

2.4 公共衛生服務監管問題原因分析

在文獻研究中，大部分學者對于問題的成因都做了深入透徹的分析。如“經濟人行為”理論認為人都是理性的自立主義者，其所有行為的動機在于自利。同時他們的理性體現在實現自身利益的最大化，其偏好受到社會各種因素的影響。基于這種觀點，學者們認為公共服務主導者所有的行為均以“自利”為基本前提，作為公共利益人，表現了自我利益最大化的行為傾向。此外，市場機制缺陷是一個重要原因，市場經濟環境下，人們追求贏利、效率，缺乏了嚴格的機制約束。公共衛生機構的建設失衡，雖然近年來國家越來越重視公共衛生投入，但從基本發展狀況來看，地區資源投入失衡，農村與城市公共衛生事業資源投入比重出現嚴重的不協調。除此之外，公眾參與監管的意識和力度都不夠，尤其是在我國經濟發展比較落后的地區，公民缺乏對公共事業的監督意識，認為公共衛生服務事業僅僅是政府部門的事，與自身沒有關系。同時，缺乏對公共衛生服務部門工作人員進行嚴格的績效考核也是監管失力的一個重要原因。

2.5 可行性解決措施

提出問題是為了更好地解決問題，學者們從不同角度深析了當前公共衛生領域出現的各種問題，同時也提出了自己對于解決問題的對策。第一，公共服務項目的承包角度提出要建立公私部門的信息共享機制及風險共擔機制；改進政府部門的監督與管理手段，強化政府的主導作用；提高群眾的參與意識，提高群眾參與公共事務監督的積極性與主動性；強化監管機構的建設，設立獨立于政府部門的檢查機構，嚴格劃分監管機構的職責。第二，發現監管工作中出現的新情況、新問題，適應社會多元化的發展要求。第三，提高監管程序和規則的透明和可執行性，監督管理規則需經過嚴格的法定程序來制定。第三，加強監管行為的問責，傳統的公共衛生監督部門多集各種權利于一身，對于監管的執行效果也有自我評定，難以進行及時有效的問責。所以，通過外部監督與監管部門內部監督對監管部門的行為作出正確判斷。提升監管人員自身的素質，深化部門工作人員對監管工作內涵、性質、任務等的理解，提高其對監管工作的認識與重視度。優化監管資源的配置，不管是人力、物力、財力還是其他方面，都要提高資源配置效率，提高資源使用的實效性。

公共衛生服務涉及廣大人民群眾根本的利益，良好的監督是提高公共衛生服務的有效性和質量的重要保證。一方面可及時發現公共衛生事業在發展過程中出現的各種問題，對問題進行及時有效的解決；另一方面，通過監督管理，可以有效提高公共衛生服務部門工作的效率，更好地滿足人們的根本利益需求。

主要參考文獻

［1］李劍,王妤.分類逐步推進基本公共服務均等化［J］.企業經濟,2009(6).

［2］世界銀行.2004年世界發展報告:讓服務惠及窮人［M］.北京:中國財政經濟出版社,2004.

［3］張奎力.農村公共服務監管體系研究――以醫療衛生服務監管為例［J］.開封大學學報,2010(3).

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“全科醫生”起源于歐美，上世紀80年代后期引人中國，很快受到政府、醫學界和廣大居民的重視 。目前，全科醫生基本遍布各個社區衛生服務中心，得到了應有的重視和發展。而承擔基層預防工作任務的“基層公共衛生醫生”，即社區衛生服務中心承擔公共衛生服務項目工作的醫生，還沒有被充分認識和重視。因此，對基層公共衛生醫生的職能與現狀進行探討，以此喚起各方對基層預防工作和基層公共衛生醫生的重視，真正做好基層的公共衛生預防工作。

1 全科醫生與基層公共衛生醫生的概念

1.1 全科醫生

全科醫生是接受過全科醫學訓練，經過考試合格的醫療技術全面的醫生，能熟練運用全科醫學的基本原則并在實踐中整合內、外、婦、兒等各臨床專科的知識和技術以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區常見健康問題，主動為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍、以預防為導向的連續性、綜合性、協調性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫療保健服務 。

1.2 基層公共衛生醫生

目前全國的疾病預防控制網絡由三級構成，分別是市疾病預防控制中心、區縣疾病預防控制中心和社區衛生服務中心的防保科。防保科醫生一般由公共衛生醫生擔任。公共衛生醫生是保護、促進、恢復人們健康的醫生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛生、慢性病、精神病、傳染病防治等專業知識和技術于一體，在三級預防網絡的“網底”，為社區居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區為范圍，除醫療以外的預防、保健、康復一體化的預防保健服務。

2 基層公共衛生醫生的職能

目前社區衛生服務中心的“全科團隊”由全科醫生、全科護士和基層公共衛生醫生組成 ，在這個團隊中，全科醫生主要承擔醫療工作和團隊的領導、協調工作，基層公共衛生醫生主要承擔預防工作及保健、康復、健康教育和計劃生育指導工作，全科護士承擔相關護理工作。在社區衛生服務中心六位一體的功能中，全科醫生承擔了基本醫療功能，基層公共衛生醫生承擔了基本預防功能。基本醫療服務和基本預防服務是社區衛生服務中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。

3 基層公共衛生醫生的現狀、人才資源與預防工作任務不相適應

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    1 當前現狀剖析

    當前,我國公共衛生管理的意識極其淡薄,許多二、三線城市甚至都沒有制定公共衛生管理的相關條款。在這樣的背景下,2003年,讓世界矚目的非典肆虐著中國的許多城市和農村,迫使我國不得不采取對外來人員或外地回歸人員的隔離措施;2005年,全國各地都爆發了大規模的流行性感冒;2008年后期,公共衛生安全隱患以另一種形式出現,即食品安全問題,從“三聚氰胺”到“問題奶粉”,從“毒生姜”到“假羊肉”……問題食品頻頻曝光。據統計,上世紀末中國受食品安全隱患威脅的城市占全國所有城市的80%以上。近年來,雖然我國并未爆發更大規模的流行性疾病,然而其安全隱患卻始終存在。這充分說明了當前我國在公共安全管理方面所存在的問題。中國是20世紀下半葉在世界范圍內受天災人禍影響最為嚴重的國家之一,其主要表現形式為:①流行性疾病;②食品安全;③環境污染;④事故災難。

    2 對公共衛生管理概念的相關論述

    事實上,所謂公共衛生管理其實包括多項內容,且也涉及到了多個部門,因此,嚴格來說公共衛生并非一個單獨的概念。公共衛生體系主要指各級衛生行政部門、疾病預防控制機構、衛生監督管理機構、醫療救治機構和公共衛生研究機構等。而本文所探析的公共衛生則僅針對衛生監督管理機構而言,準確的說,是基于衛生執法監督體系所開展的論述,做好公共場所、學校、勞動、放射、食品等五大衛生監督監測管理;做好預防接種、消殺、從業人員體檢、衛生宣教、傳染病預防控制和救治;應對突發公共衛生事件;建立并監控轄區人群健康信息,指導并治療患者,監測并報告相關信息;研究和預測轄區人群健康態勢,制修訂并實施防治規劃,調整防治方案等。

    3 新時期公共衛生管理體系的構建

    所謂新時期,是指自非典和“毒奶粉”事件后的一個新的分期。作為我國公共衛生體系中的一個單獨個體,各級衛生監督機構要認真在上述事件中吸取教訓,并重置組織目標和戰略發展目標,構建起科學合理的、完善的公共衛生管理體系。

    3.1 構建四級公共衛生隱患防護網絡。在工作實踐中,公共衛生管理并非由衛生執法監督一家來承擔,而應是中國這一龐大醫療衛生體系的“末梢神經”。公共衛生管理體系的實質是通過控制環境和預防疾病等手段來促進所在區域的居民健康和提高生命質量。一個健全的公共衛生管理體系應包括預警系統、監控系統、疫情信息報告系統和社區衛生防控系統等幾個方面。進而,要使其成為一個體系,就必須要構建四級公共衛生隱患防護網絡。

    第一級以國家級疾病控制中心為核心,基本形成了以國家、省、地市、縣四級疾病預防控制機構為主體,農村鄉鎮衛生院、村衛生室、各級各類醫療衛生機構和城市社區衛生服務組織共同構建的疾病預防控制工作體系。

    第二級以省級醫院為核心,建立應急系統,制定多種應急方案,并設立信息聯系部門,承上啟下,加強對上級預警的管理和傳達工作效率。

    第三級以縣級醫院為核心,其主旨在于加強醫療檢診效用,提升工作水平,配置一支高效的服務隊伍。

    第四級以社區衛生服務中心為核心,其主要職責在于對各種會導致公共衛生安全隱患的事件進行診斷并提出初級預警,同時建立公共衛生安全防御防控系統。

    在四項公共衛生安全防護網絡中,其各級之間的關系在于溝通與協調,應創設一個充滿活力的公共衛生管理體系,構建救災防病、處理緊急疫情和突發公共衛生事件的快速反應網絡。

    3.2 公共衛生管理職業化。如何建立一個健全、敏銳、充滿活力的公共衛生管理體系呢?不少公共衛生專家發表了他們的看法和見解。

    有專家認為,要加強公共衛生管理,就必須要進行硬件和軟件兩個方面的建設。其中,硬件包括:要有較為完善的法律法規、有足夠的設備、經費、人員和政策保證等;軟件包括政府的危機意識和政府下屬部門的通力合作意識。筆者認為,制度完善是從容應對、妥善處置突發公共衛生事件的關鍵。

    3.3 加強定期演習。如何建設一支實踐經驗豐富、技術過硬、訓練有素的突發公共衛生事件應急隊伍,以應對突如其來的疫病、險情的挑戰呢?筆者認為,捷徑只有一條,就是更多的開展演習訓練。

    在突發事件中,醫療機構的每個人都應該做應急體系中的“末梢神經”,都能夠對危機做出及時和快速的反應,只有這樣,才能真正落實公共衛生管理體系的構建意義,并加強管理效用。

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摘 要 本文主要對我國公共體育服務的基本體系進行客觀評論的基礎之上，針對功能視角對其相關服務體系進行界定。由此證明能夠維持公共體育服務供需均衡的重要因素之一便是公共體育服務體系。公共體育服務體系可以分為廣義和狹義兩種概念，廣義的公共體系服務則是指具有需求體系、保障體系、供給體系以及評估體系等要素的重要機制；而狹義的體育體系則是指包含在體育服務之中的內容體系，比如針對體育的指導服務、體育中的活動服務以及設施服務、信息服務等特重要部分。

關鍵詞 功能主義 公共體育服務 基本概念 服務體系

一、我國公共體育服務體系的基本結構概況

針對我國公共體育需求的特點，可以將我國公共體育服務體系分為九個不同的子系統，其分別為：體育信息、體育組織、體育資金、體育指導、體育場地設施、政策法規、績效評價以及監督反饋這九個子系統。而針對我國公共體育結構上進行分析，可以將其分為三個層析：1.支持要素：主要是滿足在體育活動進行支持和維持等方面要素；2.核心要素：主要是對體育服務進行核心要素進行滿足的重要因素；3.保障要素；主要是指能夠對體育基本服務提供支持而滿足其正常運轉的要素。

其結構則主要分為以下幾個方面：1.體育活動體系：體育活動體系作為公共體育服務體系的核心內容，主要是用來滿足公民的休閑、教育、娛樂、劍圣以及競賽等公共活動所需要的的重要構成要素；2.體育組織體系；體育組織體系作為公共體育服務體系中具有主導作用的因素，其主要是起到組織、領導、協調以及實施等相關部門的機構組織要素；3.體育場地設施顧名思義則是滿足公民對于體育需求的場地設施要素；4.體育信息體系則是主要指對于公共體育信息系統中的信息進行分析、發不、搜集等方面進行整合的有機整體；5.指導體系則是用來指導公共體育進行活動需求的重要構成要素；6.體育資金則是對于公共體育所需要的資金項目進行配置、使用；7.政策法規體系則是指為了更好的為公共體育提供保障服務而設置的法律、法規等條款要素的構成；8.監督反饋體系則是對其進行監控、反饋信息的重要因素；⑨績效評價則是指對其進行評價和考核而對公共服務進行衡量的系統要素。

二、公共體育服務體系中臨近領域中的構成

作為公共服務體系的重要組成部分之一的公共體育服務體系，其主要與公共衛生體系、公共文化服務體系以及公共旅游服務體系等屬于同一個級別的服務體系，因此本文通過這些臨近的服務體系進行相關的意義分析，從而從側面讓讀者去了解公共服務體系的相關含義。

（一）公共衛生服務體系的理論基礎是現今在公共服務理論當中較為成熟的理論之一，公共衛生服務體系主要包括：在公共衛生當中的專業性的技術人員、用于對疾病監測的實驗室、基礎設備、所要采取的措施、所要依據的法律法規以及有地方和中央所組成的公共衛生機構等，由此可以吧公共衛生服務體系總結為一個有私營、公共基礎以及志愿者相結合組成的一個公共衛生體系組織。

（二）公共文化體系則是現今政府公共服務體系中最為重要的組成部分之一，其內容主要包括：公民對公共文化的需求、基本文化的權利以及文化產品所應有的服務等；其在結構上主要由公共文化管理體系、公共文化中的網絡體系以及公共文化之中的服務體系、設施體系所構成。

（三）公共旅游體系則是有負責旅游中的管理部門或者是營造公共服務中的政府部門來用以促進旅游的發展和健康進步的活動只能，包括第三方來對旅游業進行合理的發展活動等，比如：制定一定的戰略規劃、擬化針對旅游的一些法律法規以及對旅游文化的監督和開發。對產品以及旅游質量的監控和完善等。

三、有關功能取向在公共體育體系中的概念

對于公共體育服務中的功能體系而言，其主要是用來明確公共服務體系中的重要含義，所以這種功能體系在很大程度上影響這公共服務中的內涵意義。同時這種功能體系同樣約束著公共體育服務的構建工作，能夠奠定公共體育服務的價值方向以及所表現出來的價值觀。因此我們首先要將功能問題進行明確化，因為其與公共體育發展中所體現的問題也是息息相關的。

由我國相關體育事業中的理論進行分析得出，在公共體育服務系統之中，我們首先要滿足公民對于不斷增長的公共體育方面的需要以及緩解和解決其中所隱藏的供需關系之間的矛盾；其次是更好的去發展和改變城鎮之間對于公共體育服務中所存在的差異，更好的縮短城鎮之間不均衡的社會事實；最后便是建造更加完善的公共體育服務體系，廢除體制當中所存在的具有制約性的不良機制，營造設和與政府、第三方機制以及市場組織能夠更好的進行和諧發展和共同進步的良好公共服務體制。

四、結論

因此本文主要從公共體育服務體系的基本結構，分析臨近領域的服務特點從而和好的總結了公共體育服務體系中的功能主義，從而更好的為以后學著對于公共體育服務的研究提供理論基礎，同時也為進一步研究公共體育服務體系中的功能主義視角奠定了良好的理論依據。

參考文獻：

[1] 肖林鵬，李宗浩，楊曉晨.公共體育服務概念及其理論分析[J].天津體育學院學報.2007（02）.

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2009年自國家基本公共衛生服務開展以來，七甲坪衛生院緊緊圍繞以維護當地居民健康為中心，綜合提供公共衛生和基本醫療服務。積極使用適宜技術、適宜設備和基本藥物，大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥服務，承擔居民健康檔案、健康教育、計劃免疫、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神病患者管理等同家基本公共衛生服務項目。

2015年，“建設群眾滿意鄉鎮衛生院”活動在七甲坪衛生院全面開展。院公共衛生管理科積極響應活動號召，在落實國家基本公共衛生服務標準的同時更加注重服務的質量和實質，下到基層了解群眾的需求，在和群眾深入接觸、密切聯系中為他們提供健康服務。

2009年底，七甲坪衛生院開設了公共衛生科，人員從各科室抽調組成，面對新的崗位，大家是陌生的，也沒有任何概念，每天的工作就是下村發放居民健康體檢表，將體檢表的信息填寫完整，然后建立居民健康檔案，一天的工作就算完成了，那時的工作，算得上輕松。隨著國家對基本公共衛生服務投入的加大、服務管理細則的出臺，縣、市、省級每一次嚴格的督導檢查，每年的多次培訓以及檢查的通報，讓七甲坪衛生院的公衛人員深刻體會到了這項工作的重要性，它不僅是一項惠民工程，更是一項為了全民身體健康提供有力保障的健康工程。看著國家基本公共衛生服務的內容和評分標準，工作人員要從收集資料開始，到建立檔案、電子版錄用、慢性病管理、孕產婦管理、兒童管理、隨訪記錄、各類報表、健康教育等等，他們感覺到了身上的千斤重擔，這不是為了應付檢查而要執行的標準，而是要把每一項工作落實到每一個個體上去。公衛科的每個人都堅定了自己的決心：既然從事了這份工作，就要端正思想，擺正位置，不論在哪個崗位上，都只是分工不同，但目標是一致的。“光環不會照耀每個人，但我們堅持一點一滴，做好自己”，這是公衛科永恒不變的諾言。

在重性精神病患者摸底中。公衛科得知一位30歲的女性患者因為情感的變故，在4年前被確診為精神分裂癥。第一次去她家做隨訪時，她目光呆滯。面無表情，不看陌生人一眼。也不說話。面對這樣的患者，公衛人員剛開始也是束手無策，只好給家人交代注意藥物的不良反應，平時多陪她，多開導她。可每每看到她父親那祈盼又無助的眼神。都讓公衛人員心如刀絞，于是決定每周定期去做一次家庭心理疏導，每次去都輪流主動陪她說話、講故事、開導她，鼓勵她積極融入到社會中去，多參加社會活動，樹立克服自身精神意識障礙的信心。讓她忘記自己是個患者，一開始她不理不睬，呆呆地坐在那里，可公衛人員堅持不放棄。2個月后，突然有一次她竟主動和公衛人員打招呼、說話，還會選擇感興趣的話題問。頓時讓大家信心倍增，慢慢地又開始陪她聊天，散步、聽音樂、談人生、談理想，和她做朋友，宛如一家人。就這樣日復一日，堅持了一年多，她的病情明顯好轉，雖然暫時還不能脫離藥物，但病情基本上已趨于穩定狀態，現在的她看上去和正常人已沒什么兩樣，最近一次從她家出來的時候，她緊緊地拽著公衛人員的手。心里像有什么話要說，但最終還是沒說出口，看著她那濕潤的雙眼，大家的心也久久不能平靜。

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【關鍵詞】衛生監督；協管；現狀

2011年，衛生部了《國家基本公共衛生服務規范》，新增了衛生監督協管服務項目。該項目旨在通過聘請衛生監督協管員，依托基層醫療衛生單位開展職業衛生咨詢指導、學校衛生服務、飲用水安全巡查、非法行醫和非法采血信息報告等工作。衛生協管是為了適應新時期衛生監督需要而設立的新型監管模式，它是完善衛生監督體系的一個重要補充。主要目的是充實基層衛生監督機構執法力量，解決基層衛生監督相對薄弱的問題，從而進一步建成橫向到邊、縱向到底、覆蓋城鄉的衛生監督網絡體系，及時發現違反衛生法律法規的行為，為居民提供公平、可及、完善的公共衛生服務。為進一步完善我市衛生監督工作，使衛生監督協管項目在基層衛生監督工作中健康發展，有條不紊地正常運作，進一步有效發揮協管作用，梅河口市2013年啟動了衛生監督協管項目。本文分析了我市衛生監督協管服務實施的模式和現狀，探討項目實施以來存在的問題，針對存在的問題提出相應的對策。

1衛生監督協管服務項目發展背景

1.1實施國家基本公共衛生服務項目是促進基本公共衛生服務逐步均等化的重要內容。國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動時共10項，并沒有衛生監督協管服務項目，與其它10個基本公共衛生服務項目相比開展的比較晚。2011年衛生部將《國家基本公共衛生服務規范（2009年版）》進行修訂、完善形成《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，新增加一項衛生監督協管服務內容。衛生監督協管服務是基本公共衛生服務工作的重要組成部分，將衛生監督協管服務項目納入國家基本公共衛生服務項目是促進公共衛生服務均等化的措施，是對公共衛生服務項目的進一步完善。衛生監督協管服務工作主要依據《國家基本公共衛生服務規范》（2011.5）、吉林省衛生廳制訂的《衛生監督協管服務工作指導手冊》（2011.11）、《國家基本公共衛生服務技術規范》（2013.2）等。

1.2監督協管服務基本概念

1.2.1衛生監督指衛生行政部門執行國家法律、法規，維護公共衛生和醫療服務秩序，保護人民群眾健康及其相關權益，對特定的公民、法人和其他組織所采取的能直接產生法律效果的衛生執法行為。

1.2.2衛生監督協管指鄉鎮衛生院、社區衛生服中心（站）、村衛生室等基層醫療衛生機構在衛生監督機構的指導下，協助開展巡查（訪）、信息收集、信息報告、宣傳指導以及調查處置等活動。

1.3衛生監督協管服務與衛生監督的區別與聯系

衛生監督協管服務不是行政行為，其行為不具備法律效力，其作用是對區、縣衛生監督工作的有力補充，主要是以開展巡查（訪）、信息收集、信息報告、宣傳指導、協助違法行為調查處置，協助區（縣）衛生監督機構開展工作。衛生監督協管服務業務上接受轄區衛生行政部門和衛生監督機構的指導與管理，并及時向其反饋各種衛生監督協管信息。

1.4衛生監督協管服務項目工作內容和基本流程

工作內容主要包括：食品安全信息報告；職業衛生咨詢指導；飲用水衛生安全巡查；學校衛生服務；非法行醫非法采供血信息報告。

衛生監督協管服務同其他10項服務規范一樣，同樣規定了服務對象、內容、流程、要求、考核指標及服務記錄表等內容。歸納為：一收（收集信息）；二查（巡查訪）；三報告（信息報告）；四宣傳：（宣傳、咨詢、指導、培訓）；五存檔（所有材料歸檔保存）。

2我市衛生監督協管服務工作開展情況

梅河口市有3家社區衛生服務中心、20家鄉鎮衛生院共23家基層醫療機構， 2011年10月18日舉辦了衛生監督協管員業務首次集中培訓班，全部實行了衛生監督協管制度，23家協管單位，均成立了衛生監督協管領導小組及分工職責，制定了衛生監督協管實施方案、衛生監督協管工作制度、信息報告、巡查、協管員廉潔自律、群眾、投訴舉報接待、衛生監督協管檔案管理、協管員學習培訓、崗位責任制、協管案件交接等相關工作制度共12種，培訓協管員57人，開展了衛生監督協管服務，達到100%，服務全市62萬人口。市衛生監督所對協管日常業務隨時指導，形成常態化工作機制，以強化協管隊伍業務素質提高，提高我市的衛生監督協管服務水平。

市衛生監督所，制定了《梅河口市衛生監督協管工作實施方案》，明確了衛生監督協管工作職責，對全市23家協管單位每季度進行一次日常指導，全市統一了協管檔案管理模式，具有4個特點：規范性、方便性、實用性、統一性。同時樹立典型示范，以點帶面，樹立了牛心頂鎮中心衛生院、灣龍鄉衛生院為行業典范，為其他單位學習、借鑒榜樣，促使全市整體服務水平得到提高。衛生局組成考核組，對全市23家協管單位每季度進行一次考核指導。通過我市衛生監督協管制度的實施，使執法監督關口前移，衛生監督功能下沉，延伸衛生監督網絡覆蓋城鄉到底，補充了衛生監督資源不足，確保百姓衛生安全得到保障。

3衛生監督協管服務項目開展中存在的難題

3.1 梅河口市的衛生監督協管工作目前仍處于探索試點階段，協管人員配備不合理，均等化任務重，衛生監督協管工作經驗不足。在社區服務中心和鄉鎮衛生院從事衛生監督協管工作的協管員，還承擔著本單位的業務工作，因人力短缺，多數協管人員身兼數職，并且更換頻繁，導致不穩定，協管員的時間、積極性和精力均受影響。衛生監督所對協管員的調動、管理上處于比較尷尬的地位。

3.2 衛生監督協管員是衛生監督協管工作的重要主體，協管員的業務素質和綜合技能影響監督協管的工作質量。衛生監督協管員在文化水平、專業知識和個人素養方面參差不齊。業務知識缺乏，識別安全隱患能力較弱，協管人員不熟悉工作流程，收集到的信息不報告或不知道如何報告。衛生監督服務對象摸底建檔質量不高；巡查（訪）工作質量有待進一步提高，因此，專業培訓是提升監督協管員個人技能和綜合素質的有效手段。基層衛生監督協管員的培訓制度和培訓內容缺乏針對性和實用性。培訓單位以監督所內部和市級培訓為主，無高校、衛生系統聯合培訓的形式。

3.3 衛生協管監督工作涉及領域廣，協管員的職責包括開展食品安全相關信息報告、職業衛生咨詢指導、飲用水衛生安全巡查、學校衛生服務、公共場所巡查、非法行醫和非法采供血信息報告等工作。協管員的監督面廣，工作任務繁重，而基層衛生監督機構協管指導、培訓和考核缺乏經費支持。因此，協管員能否掌握好相關專業知識，保證監督質量也是值得探討的問題。

4對策探討

4.1 健全基層衛生監督協管體系 細化衛生監督協管服務規范

有效利用現有的公共衛生服務資源，逐步建立由衛生行政部門領導、衛生監督機構主導、相關單位和個人參與的衛生監督協管運行體系。根據實際情況，編制區級衛生監督協管實施細則，明確協管員工作的職責、范圍，確保協管工作人員能夠及時、準確地完成上報信息。根據督導、考核結果，對存在問題的醫療機構有針對性逐一提出整改意見，并結合定期檢查跟蹤落實情況。建立考核機制，盡可能量化考核指標，建立衛生行政部門、衛生監督所和社管中心三方考核機制，定期對協管員進行考核。

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預防醫學是醫學的一個分支。它以人群健康為主要研究對象，應用基礎醫學、環境醫學等有關學科的理論，運用流行病學、統計學、毒理學等方法，研究自然和社會環境因素對健康的影響及其作用規律，并予以評價，進而采取公共衛生措施，達到預防疾病或傷害，促進身心健康、延長壽命之目的。醫學的根本目的是預防疾病、促進健康。19世紀，人類在與急性傳染病的斗爭中，預防醫學取得了舉世矚目的巨大成就。隨著疾病譜和死因譜的轉變，更多的疾病呈現多病因、需要長期、綜合性醫療照顧的特點，使針對單因單果的生物醫學模式顯得“回天乏術”、“缺乏針對性”，生物一社會一心理醫學模式被普遍接受，醫學的重心亦由過去的治愈疾病轉向預防疾病的發生上.另外，隨著人們生活水平的提高，更多的人關心的不僅僅為是否患病，而是如何維護和促進健康、提高生存質t、延長健康的生存時間。因此，自二十世紀七十年代起，預防醫學、以及以“預防為導向”的全科/家庭醫學成為世界醫學的主流。由于慢性病病因復雜、且有個體化特點，故針對慢性病的預防服務若延用傳統的單純以人群為對象的公共衛生措施將難以奏效，在臨床工作中落實預防措施的觀念已成為醫務界的共識—此即“臨床預防”的概念。

2我國醫學和公共衛生現狀及存在問題

2.1公共衛生現狀及存在問題

公共衛生處于第一次衛生革命尚未結束與第二次衛生革命又提前到來的交匯時期。一方面，傳統傳染病，如鼠疫、霍亂、病毒性肝炎等在我國仍未得到有效控制，曾被控制的傳染病，如結核病、性病等死灰復燃，新發傳染病，如艾滋病、萊姆病、傳染性非典型肺炎等不斷出現.另一方面，由于經濟的發展、社會的進步和生活水平的提高，工業化、城市化和人口老齡化進程加快，與生態、環境、生活方式相關的心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢性非傳染性疾病以及精神障礙、傷害和職業危害等成為危害人民群眾健康的重要疾病。不可否認，以控制傳染病為重點的第一次衛生革命在我國取得了巨大成就，但是，在一段時期內，出現了“傳染病的問題已初步解決了”、“人類與疾病斗爭的重點應該轉移至位居死因前列的慢性非傳染性疾病方面”的觀點。不少人認為傳染病對人類危害越來越小，而且隨時間的延長，對人類不再構成威脅，傳染病、地方病、寄生蟲病主要存在于貧困的農村地區，影響城市居民健康的主要是慢性非傳染性疾病，而事實上，近年來一些危害大、影響廣的重大傳染病都發生在大城市，如1988年上海爆發流行的甲型肝炎和20()3年我國香港、廣州、北京等大城市流行的傳染性非典型肺炎。由于這些錯誤的認識和指導，導致部分地區的政府對公共衛生重要性的認識不足，忽視了公共衛生工作，出現經費投入減少、規劃措施不落實、人員流失、人才機構不合理、高素質專業人才缺乏等情況。不少從事公共衛生的單位和人員片面追求或選擇經濟利益較好的工作，對本職工作積極性不高，或只滿足于一般性日常工作。另外，部門間職能交叉、職責不清，過分強調各自學科、專業的重要性，導致一段時期學科越分越細、專業越來越多、專家越來越專，知識面越來越窄，不少公共衛生人員缺乏一般臨床醫學知識，流行病知識貧乏，業務指導權威性不足。

2.2臨床醫學現狀及存在問題

隨著基礎醫學和臨床醫學突飛猛進的發展，新的治療與診斷方法的開展取得了驚人的成果，不少人認為醫學的目的就是疾病的治療，追求治愈與根治。這個目的對于以急性病、傳染病為主要對象時是正確的，但是對于慢性病和一種衰退性疾病時就顯得蒼白無力了，慢性病很難根治、治愈，把耗資較大的急救醫學的搶救手段用于慢性病衰退患者的臨床搶救是難以出現起死回生的奇跡的。我國的醫院等醫療單位在貫徹預防為主和防治結合上沒有到位。這其中有醫院自身的、客觀的和政策性的種種原因。大型綜合醫院不設或撤消了傳染科，原有的“地段預防保健”一類的社區預防沒有了，醫院的功能只限于院內的治療。近10多年來，心腦血管病、糖尿病、腫瘤等疾病對人群健康的危害和造成的國家經濟負擔受到了比較廣泛地關注，1997年國家衛生部提出了慢性病社區綜合防治試行方案，一些城市采取與社區衛生服務相結合的方式開展慢性病的防治，已取得當地人群健康和疾病的本底資料，有了一個可喜的開端，但是舉步維艱，處于經費困窘，難以拓寬局面。由于近年來疾病譜及死因順位的變化，使得我國醫護人員普遍對公共衛生缺乏認識，對傳染病了解不足，預防醫學知識和技能生疏，不少執業醫師對我國的衛生法律、法規特別是公共衛生法律了解甚少，以致2003年傳染性非典型肺炎流行期間疫情報告不準確、不及時，信息交流嚴重滯后，消毒隔離措施不規范，不少醫務人員被感染，少量醫院因嚴重醫院感染被迫關閉。

3實現醫學與公共衛生整合的現實性和必要性

預防為主、防治結合是我國衛生工作的一項基本方針，在社會主義市場經濟體制下，仍是一項只有強化不可削弱的根本原則。預防為主、防治結合是對整個衛生事業而言，不能割裂開預防為主是公共衛生的事，防治結合是指醫療單位。醫院的基本功能之一就是在醫療實踐中，貫徹預防為主的思想，大力開展預防保健工作。1957年，總理就提出了“擴大預防，以醫院為中心指導地方和廠礦的衛生預防工作”。現代醫學模式的轉變是醫學和公共衛生整合的基礎和立足點。早期醫學理論的研究大多局限于單純生物醫學模式，因此其所帶來的技術效益和社會效益也帶有很大的局限性和片面性。新的生物一心理一社會醫學模式的提出，不僅克服了原有模式的局限性，而且全面概括和表明了醫學的本質特征，也為醫學科學的發展指明了方向。醫學和公共衛生的整合，正是在這一背景下實現醫學理論整體化和醫學職能社會化等任務和使命的基礎和立足點。醫學目的認定與實施需要把醫學與公共衛生統一起來。即把預防醫學、基礎醫學、臨床醫學作為一個整體，醫學決不僅僅就是臨床醫學。早期的公共衛生學與醫學不是分離的，20世紀初，在美國有關公共衛生學科群才建立起來，在醫學院外建立了公共衛生學院，這樣做在當時對于公共衛生的發展起到了非常重要的作用。但是也造成了醫學與公共衛生的分裂，使得醫學院校都是以臨床治療醫學為主，培養出來的醫學生們關心的只是疾病的診斷與治療，向往的是成為一個專科醫生。近年來，美國醫學倫理學中心HastingCarter的專家們提出醫學的4個目的，即:預防疾病與損傷、促進和保持健康;解除由疾病引起的疼痛和痛苦.對疾病的照料(care)和治療，對不治之癥的照料;避免早死，追求安祥死亡。要認定和實施這樣的醫學目的，需要醫學與公共衛生的重新整合，從而有助于緩解醫療危機，提高生命質!。天花、脊髓灰質炎等預防效果已成為可接受的事實。另外像對待性病、艾滋病，從社會預防提倡健康性生活，也是最好選擇。至于腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等，隨著預防工作的開展也會做到推遲發病年齡，減少病死率，既延長了平均期望壽命又提高了生命質量。

4醫學與公共衛生整合的方式

4.1政府重視

政府要履行對公共衛生的責任，充分認識公共衛生重要性，合理規劃、調配衛生資源，改建、重建我國的公共衛生防御體系，提高國民健康福扯水平、預防公眾健康危機、確保食品衛生安全、完善急救醫療體系、提高先進醫療技術水平等，政府還要為衛生工作者提供促進醫學與公共衛生整合的必要經費、設備、工作條件與環境。

4.2加快醫學教育及公共衛生教育的改革

醫學教育要真正體現醫學模式的轉變，擴大學生的知識面，使學生掌握更多的公共衛生知識和人文知識。醫學教育必須適應現代醫學的發展需要，加強預防戰略教育，將學生培養成具有集疾病預防、保健、康復、健康教育與健康促進為一體，能提供綜合能力的現代臨床醫學專業人才，以適應疾病譜、死亡譜的改變以及人口老齡化、醫療條件的改善、人們健康觀念轉變的需求。醫療單位要結合繼續醫學教育、崗位知識和技能教育，培養“五星級醫生”(fivestardoctor)，既要精于醫術，又要勝任服務于個體和群體，承擔集疾病預防、保健、康復、健康教育與健康促進綜合服務的職責。要深化公共衛生教育的改革，盡快培養一批有知識、有技能、有實踐經驗、高素質的高級公共衛生人才。公共衛生教育改革的關鍵是:第一，改革公共衛生本科教育，培養醫學生+公共衛生的復合型人才，即國外運行的MD+MPH教育。這種既懂醫又懂防的畢業生到現場工作最受歡迎。第二，加強公共衛生實踐技能的培養，改變實驗室加教室的培養模式，公共衛生畢業生必須加強現場流行病學和公共衛生實踐課程，以應用型人才培養為主，科研教學型人才培養為輔。第三，提高學校教師處理實際問題的能力，建立學院與公共衛生機構聯合教學的機制，相互促進、互相提高。

4.3完善相關法律法規

制定新時期醫學工作者的責任及義務，進一步增強防控傳染病意識，保障與本人執業活動相當的醫療設備和防護設備的權利。上崗前享有接受專業及自我防護培訓的權利。加強醫護人員自身素質教育和法制，遇有傳染病流行等其他威脅人民健康的緊急情況時，應服從衛生行政調遣，對危重患者應當采取緊急措施及時進行診治，不得拒絕急救處置。政府應加大對衛生人員的考核力度，如醫療單位評級人員聘用、晉升時，加重掌握公共衛生知識的分最.從事公共衛生的人員應加強了解、掌握臨床醫學基本知識和技能的水平等。完善醫療保健制度，使群眾公正地享有醫療保健。

4.4科研與合作

重視資料的收集、整理、分析，注重應用科學研究，在有限的衛生資源的整合利用上下工夫，密切部門間支持和配合，健全管理體制，提高管理水平，多出高水平研究成果。

篇8

關鍵詞：公共衛生，演化，評估

Abstract : We have roughly separated the approaches according to four main purposes of evaluation: basic research，status assessment， measuring effectiveness， and accounting and compliance.from the evolvement of Public Health，we can learn:Trend towards project cycle management approach， Increased presence of both outcome & process evaluation， Emphasis on Methodological Rigor， Increased use of qualitative and mixed methods， Iterative Feedback， Accountability to Public， Collaboration and coordination amongst public health organizations.

Key words：Public Health，Evolution，Evaluation

一、引言

評估即價值的評定，是通過對照某些標準來判斷測量結果，并賦予這種結果以一定的意義和價值的過程。評估是我們生活中的一部分，在某種程度上，從人類開始出現它就存在了。在公共衛生領域里的評估包括收集關于特定的醫療衛生保健產品或者服務的信息，意在達到這些產品或服務的價值判斷。

公共衛生評估的產生實際上可以追溯到流行病學，或者研究影響人類疾病的發生分布和原因的因素。在某種程度上流行病學和醫學一樣古老。希波克拉底（Hippocrates）被認為是現代醫學之父，在公元前5世紀他就暗示一個人的外在環境和個人行為與生病是有關系的。 流行病學自從希波克拉底時代就有明顯的發展，在近年來它大大受益于社會科學里的方法和技術，尤其是心理學。然而，公共衛生評估的發展絕不囿于某個學科的發展，它有自己的發展規律。本文探討了公共衛生歷史上應用的所有的評估方法，并提供了一些這個領域里的關鍵進展，對每種方法提供了人們或者組織要么使用該種方法要么在它的發展中有幫助的例子。一般而言，這個總結主要集中在監控和評估的方法而不是實際的用于說明項目或者活動成功的實際標準或者指標。我們對一般的程序和原理更感興趣，因為我們想通過使用它們去監控和評估相關的項目以及從公共衛生監測和評估的歷史中汲取一些經驗教訓。

二、西方公共衛生評估的演化邏輯

在這個部分我們提供了一個公共衛生評估歷史的總結，討論公共衛生評估是如何取得進展的。按照四種主要的評估目的，我們粗略的把公共衛生評估方法分為：基本研究、狀態評估、衡量效力以及責任和遵從標準。對最重要的部分我們按時間的順序討論該種方法，有時和例子結合起來以更有效的說明該種方法。最后，重要的是注意某一種方法可能滿足不止一個評估目的。下圖是一個簡化的公共衛生評估演化樹，但是所提供的方法并沒有涵蓋公共衛生歷史上應用的所有的評估方法。

（一）基本研究

在公共衛生中，任何評估回答的第一步就是理解它發生的環境和影響它的結果的機制，例如：從業者需要理解疾病背后的原因，它們最終使用的任何活動的獨立性。實際上，在從業者發展它的活動之前，它們首先必須理解疾病的分布以及它們如何轉播的，對基本研究的知識積累在評估中是經常要做的第一步工作，它們為發現和或檢驗理論以及與活動相關的假設打下基礎。

正如前面所指，早在公元前5世紀，像希波克拉底這樣的學者至少已經思考到了環境、個人習慣和疾病之間的關系。在希波克拉底工作后的兩千年里人類思考疾病的原因，但是很少去衡量影響，直到1662年Londoner John Graunt出版了The Nature and Political Observations Made upon the Bills of Mortality。該書第一次在人群中量化疾病譜，它用可利用的關于出生死亡和疾病的人口統計學數據去確定趨勢，檢查潛在的原因以及定量化影響，按標準化程序收集人口統計學數據形成了現代流行病學的基礎，這種研究方法意味著公共衛生評估的起源。Graunt的工作也經常被認為是人口統計學的誕生，它是一個致力于研究人口的規模、構成和分布以及源于人口出生率、死亡率和遷徙模式變化的學科。像流行病學一樣，人口統計學在公共衛生評估里也發揮了很重要的作用。

（二）狀況評估

早期在理解疾病，疾病分布及其原因方面的努力為后來公共衛生的項目評估打下了基礎。這樣的信息是相當重要的，公共衛生評估者和政策制訂者也需要去了解人類疾病的狀況和潛在的威脅。他們甚至需要知道隨著時間的過去，人類健康的變化。對狀況的評估為政策制訂者提供這方面的信息。狀況評估包括評估特殊變量的條件和狀況（例如，死亡率，兒童營養，心臟病的發病率），通常設計一些活動去影響變量。

在1970s之前，公共衛生研究者和從業者已經使用較小規模的或者非常特殊的研究和調查去理解衛生活動，以評估相關的小范圍人群的健康狀況。在1970s早期，尤其是在政策層面，越來越認識到需要數據進行大規模的對比。對大規模比較數據的需求促進了產生世界生產力調查（WFS），它在1972－1984年間實施。WFS是我們定義的大規模標準調查的例子。

大規模的標準調查像WFS在財務上，技術上和后勤上等方面存在的困難導致需要確定成本－效益方法，這樣才能收集到最需要的和最及時的信息。這樣，快速評估方法在1970s的后期應運而生。在公共衛生領域，與在其他學科里一樣，存在不同的快速評估方法。作為一種定性研究方法，快速評估方法可用于健康教育項目、計劃設計和評估的各個環節，具有快速、無需大量理論數據資料，并能評估潛在信息等優點，但它不提供評估特殊項目層面的活動的細節性信息。

在公共衛生領域，快速評估最著名的例子就是由擴大的免疫計劃（EPI）所使用的方法。世界衛生組織（WHO）在在1974年設立擴大的免疫計劃，以增加對白喉、破傷風、哮喘、麻疹和肺結核的免疫覆蓋率。為了評估項目進展，在信息不是太可靠的情況下，世界衛生組織需要一個簡單的調查設計以衡量各國的免疫覆蓋率。為擴大的免疫計劃而設計的抽樣戰略雖然沒有傳統研究方法的嚴格，但是它更簡便和快速。

（三）衡量效果

經常地，公共衛生評估者尤其是那些工作在第一線的人不僅僅對知道一般人群的狀況感興趣，而且它們更想知道它們的項目是否對目標人群有理想的效果以及它們如何能為現在和將來的項目取得更好的效果，評估效果反映了這種需求。通過使用評估結果去確定項目的效果，在一些情況下，這種類型評估很明顯的和項目活動評估緊密地連系在一起，因而直接地有助于項目的實施。然而，直到

1960年代早期這種類型的評估沒有取得實質性的進展。此時，用在公共衛生和社會服務上的資金卻增長迅速，隨著在社會項目上的投資，捐贈人、政府機構和公眾想知道他們的資金運行效果的證據，這樣公共衛生機構開始把重點集中在更系統地衡量特定項目的效果。以項目導向的衡量效果的監測和評估和前述的為狀態評估而使用的監測與評估之間的關系可能是模糊的，主要的區別正如我們已經定義的一樣，就是狀態評估獨立于一個活動，然而評估效果必須與一個活動效率相連。在公共衛生衡量效果中出現了一些主要方法和創新，這些既包括以影響評估又包括采用的一些管理辦法，我們主要討論健康影響評估和實踐研究。

健康影響評估，它源于前述的健康風險評估方法，可以追溯到1969年美國國家環境政策法案，該法案在確保新的發展項目、行動或者政策時充分考慮到環境問題的一股強制力量。它反映一些特殊的，在環境影響評估里沒有得到充分地對待的健康問題。環境影響評估方法在1986年世屆衛生組織報告關于環境影響評估的衛生安全之后，在1980年代后期開始更多地直接提出這些問題。世界衛生組織環境影響評估定義為“政策、計劃和項目可能是用于判斷關于人們衛生的潛在影響以及在人群中這些影響的分布的程序、方法和工具的結合。”

實踐研究。在1960s中后期，由于試驗研究較之在實踐、技術和倫理等方面地問題難以實施，作為一個替代選擇，實踐研究出現了。實踐研究的主要貢獻來自在資源受限的條件下，它為決策者提供一個決策合理的基礎。實踐研究是公共衛生評估方法在嚴格和可靠性上邁出的重要一步，然而在項目計劃和在項目編制中監控和評估系統卻落在了后面，作為回應，在70年代早期，美國國際發展署(USAID) 由Leon Rosenburg領導的咨詢小組，應用投入產出原理，開發出第一個邏輯框架分析法(LFA)，用于項目的規劃、實施、監督和評估。1973年由USAID正式采用邏輯框架分析法(LFA)，接著傳遍了世界各地，迅速被一些組織采用。

公共衛生從業者從1980年代后期廣泛使用該邏輯框架，在一個完整的形式里，邏輯框架為理論以及項目的基本假設提供了一個的圖形化的解釋，描述投入活動、產出、結果和影響的結構已經成為公共衛生標準評估框架，它可以確定這些因素之間的項目關系和相應的指標。邏輯框架最完整的形式可以提供一個明確評估問題、衡量數據來源和數據收集點的操作性框架。

1980s尤其是90年代更加把重點放在可問責性上，雖然已經設立一些改進的方法去確定項目影響，但是效率問題仍然廣泛存在，公共衛生活動也許會產出理想的結果，但是和這些結果相關的支出是多少呢？資源用在其他的活動是不是更好呢？效率分析——結果分析的一種類型，通過衡量效果或者是單位成本（財務的和非財務的）的效果回答上述問題。效率分析是評估研究回答的是關于項目成本與其收益的資金價值或者它提供的設備狀況的產生的效果這樣的一些問題。效果評估的兩個眾所周知的類型就是成本效果分析和成本效率分析。

在過去的幾十年里，在公共衛生領域內績效監控受到越來越多的重視，它需要說明影響的具體指標，尤其是在衛生保健管理領域和地區政府機構，如，美國衛生和人力服務部。加拿大政府定義績效監測為：“正在收集資料的過程意在評估滿足戰略結果的進展，可能的話提供進展如果沒有達到預期的警告。”

績效衡量一般有三個特征。第一，開發一個明顯的目的目標和戰略；第二，開發和實施戰略以評估績效；第三，使用績效信息以改善管理實踐或者資源配置。當績效監測可能包括過程指標時重點經常首先放在記錄結果和影響上，當績效監測緊緊集中在結果和影響上時它就不能說明投入和過程可能會有的積極和消極的影響以及這些產出和影響的獲得。同樣的緊緊基于績效結果和績效影響的評估沒有提供充分的信息去完整的理解活動的效用和它實施的效果。

在1990年代早期，責任運動在公共部門里得到廣泛開展，在很大程度上是因為1993年美國政府績效和結果法案相聯系的結果管理運動，無論是動機還是責任運動都促成了在公共衛生組織里采用基于結果的管理方法。例如，聯合國人口基金會他們在1990年代后期采用了基于結果的管理方法，基于結果的管理運動直接回應了監控和評估往往只集中在產出而不是項目的實際影響的批評，基于結果的管理完全把績效管理和監控相連。在文獻中，最完整的定義之一來源于加拿大政府，它清晰地區分了RBM（results-based management）和PM（performance

monitoring）。按照這個定義RBM是“一個綜合地有生命周期的管理方法，它整合商業戰略、人、過程和標準以提高決策和驅動變化。該方法集中于過程早期的正確設計實施績效衡量，學習和變化以及報告績效”。同樣的UNFPI定義RBM為一種改進項目和管理效力和責任的方法。根據UNFPI，RBM使用結果作為計劃管理報告的基礎。RBM努力通過比較和分析實際結果和計劃結果通過一般的監測和評估報告，反饋和調整來提高績效。RBM方法在公共衛生里的評估通常在大型的多邊的捐贈組織里是非常普遍的。在那里，政府的政策需要結果導向的方法。

同時績效監控和基于結果的管理變得流行起來，一些組織開始采Cracknell所描述的項目循環管理方法去監控和評估。Cracknell使用該術語是針對開發領域的，盡管有一些公共衛生組織使用監控和評估系統被歸入到項目循環管理中去，這種方法結合了邏輯框架和基于結果管理的優點。項目循環管理認識到監控和評估在孤立的項目計劃和實施情況下是行不通的，所以它必須溶入到項目循環中去，一些項目循環管理在公共衛生中的運用，強調直接與項目目的、目標和活動相聯系的投入、過程、產出、結果和影響指標應該是混合的。當用這種辦法實施時，該種方法使組織沿著活動和產出的因果鏈以獲取特定的影響，從而顯示進展，把經驗教訓反饋到項目管理中去，也是公共衛生項目循環管理中一些方法的普通要素。

（四）責任／和遵從標準

評估要完成的第四個目的就是責任或者遵從標準，遵從標準評估一個項目或者組織遵從規則授權標準或者其他的正式規則的環境。在某種程度上，捐贈人使用遵從標準監控以確保他們的資金接受者完成合同或者要求所強調的活動。在這種意義上，在衡量效力評估中的影響評估方法在有些時候就是用于責任和遵從標準目的。

在1970年，隨著環境保護組織的建立和1970和1980年代對有毒廢棄物的恐慌，政府和公民一樣在監控環境和衛生問題時變得很積極，我們把這類的公民和監控活動稱為是守門人和公民監控。環境保護署（EPA）和職業安全和衛生管理局（OSHA）是法律授權的，保護公民健康和環境的看門人組織的例子。EPA和

OSHA起著正式的規范的作用去監控環境的和工廠暴力的組織，當這種暴力發生時，工廠會受到罰款和可能會失去從業的執照。公民監控是指較在不正式的場合下公民經常不是在法律授權范圍類執行監控的。

當守門人和公民監控采取“大棒”的方法來監控和遵從標準時，資格認定和委派使用“胡蘿卜”的方法去引誘組織滿足保證人民健康和提供高質量服務的標準，這在衛生領域里實際上已經存在了很長時間。其主要是由于醫生被迫獲得營業執照。直到近來這才開始作為一種給組織和公司一個競爭的契機的戰略而變得流行起來。資格認定和委派在組織層次上可以使那些公司和機構區別他們的產品和服務是否滿足較高的質量標準，這種監控戰略在管理保健領域越來越流行。

三、啟示

按照評估的四個基本目的，我們討論了在公共衛生領域里的監控和評估的演進：基本演進，狀態評估，衡量效力以及責任和遵從標準。這是一個討論公共衛生監控和評估演進的有用框架，也有些討論了其他的一些評估目的傾向，但這里沒有得以展開。這里提出了當今公共衛生監控和評估系統里的更一般的因素。這些因素可能沒有在演進討論里出現，但是對理解公共衛生監控和評估的方向任然是重要的。我們之所以對一般的程序和原理更感興趣，是因為不僅使用它可以監控和評估項目，而且還從公共衛生監測和評估的歷史中可以得到的啟示。這里我們總結了那些一般的因素和交叉的趨勢以及強調一些上面討論的更廣泛的傾向。

（一）項目循環管理方法傾向

公共衛生評估開始把重點放在可量化的方法上（例如健康風險評估、大規模標準調查），同時現在許多公共衛生組織相應的開發出了很好的、系統的和整合的監控和評估系統。盡管在開發監控和評估系統的這些組織中，具體的步驟都不一樣，但是監控和評估應該包括以下項目應該取得廣泛共識：概念模型開發，計劃編制，實施，監控和評估系統的修正和調整，數據分析，溝通，以及反饋到項目層和管理層的決策制定中去。

邏輯框架在項目循環監控和評估中是重要的工具，他們為概念化理論因果聯系、活動點以及活動和目標狀況之間的假設關系提供了圖示化幫助。一些組織使用理論模型，提出在項目活動和目標情況之間的假設聯系；其他組織使用邏輯框架作為計劃編制工具。然而在許多情況下邏輯框架既包括理論之間的聯系也包括項目因素。

（二）結果和過程評估的增加

盡管一些公共衛生組織把結果和影響方法加入到監控和評估系統中去，但是也有一些組織強烈地爭論要完全地把過程評估和結果評估完全整合到一起，他們認為評估不是簡單地檢查過程或者影響而應該是他二者都很重要，過程評估提供環境和對產生結果的項目的理解。然而許多公共衛生組織對過程評估和結果評估同等對待，一些組織認為過程導向評估和參與導向評估是為新公共衛生而設計的。

（三）強調方法上的精確

公共衛生領域使用精確的方法和確保在評估設計、數據收集和分析的整合方面相應的更為重要。在以研究為導向的組織里尤其是這種情況。在其他許多組織中，對一個特殊活動的變化指標和變化的歸因進行區分有一個清清晰的認識，衡量工作尤其是后果和影響衡量必須顯示因果和影響關系。

公共衛生評估的演進顯示了越來越選擇更復雜的方法和工具以區分項目影響和所屬原因。隨著這些方法和工具也越來越多的用于實踐，把總項目影響從凈項目影響中區分開來的能力也在不斷的增加。

使用更復雜的方法和工具的趨勢可能更易于面向未來，正如一些公共衛生評估專家所支持的，重新回到使用實驗設計以及多階層模型的增長，縱向的調查回歸分析方法。地理信息系統（GIS）也成為一個通用的工具，隨著對健康監測和監控服務配置應該反映人群需求而這些需求隨著地理狀況變化而變化。

一般地，在公共衛生內部越來越重視生物學方法和系統思想。這些模型認識到真實世界裝置具有動態的和不可預料的特征，模型建議衛生行為在很大程度上受個人之間的，社會文化的，環境的政治因素所影響，為了反映這些更復雜的模型，一些評估方法開始從定量分析、實驗分析到一個更廣闊的系統分析。

（四）越來越多地使用定量的和混合的方法

出現在公共衛生機構里的普通的監測和評估原理使評估應該既使用定量數據也使用定性數據。定量數據來自于那些易于量化的情況，取得這些定量數據所使用的方法變化的范圍很大，但是必須包括調研，實驗，和直接的衡量。然而另一方面，定性數據不能以量化的數字的形式進行總結，使用收集定性數據的方法一般包括焦點人群調查，參與式調查和人種學。

CDC（The Centers for Disease Control and Prevention）強調數量信息和質量信息的整合可以幫助確定證據是充分而全面的。Buckner等指出越來越多的興趣放在對評估項目績效的質量標準上來，例如，保健的質量。從業者也認識到數量方法和質量方法的互補性質，從那些不同方法的到的數據幫助確定更可靠的結果。質量評估方法越來越受到歡迎，盡管他們仍然處在使用的早期階段。

（五）對公眾的責任

近20年公眾越來越重視可問責性。在1980年代和1990年代者通過對項目實施促進參與的方法提供一個平臺。這樣越來越多的利益相關者參與其中，在公共衛生評估中，這成為一個基本的準則，即公共衛生利益相關者必須參與到活動中去。

對公眾的責任也隱含在績效和基于結果的衡量方法后面，這些方法反映了對更清晰地說明取得的結果和確保資源在獲得這些結果時以最有效的方式來使用等等方面不斷增長的需求。在某種程度上，資格認定和委派項目也反映了公眾對了解和他理想的高質量的服務的需求。

總之，公共衛生評估方法可以大致分為四類：基本研究、狀態評估、衡量效力以及責任和遵從標準。通過對公共衛生評估方法演變的考察，我們可得知在改領域對需要良好的監控和評估已經達成共識；越來越多地使用項目循環管理方法，該方法把監測和評估和項目計劃編制清晰的連系在一起；在項目管理中重點放在結果的反饋和使用上；既使用的定性數據也使用定量數據；在機構內與監控有關的問題開始考慮合作。 參考文獻

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篇9

1引言

公共衛生事件是一種極具破壞力的自然或人為災害。近年來，由于人口持續增長、城市盲目擴張、工業高度密集，資源環境破壞，人與人的安全衛生距離不斷縮小，使預防公共衛生事件的形勢日趨嚴峻。因其具有復雜性和不確定性，使預測、預警與應急管理成為有效預防、及時控制和消除公共衛生事件及其危害的重要手段，并引起研究者的普遍關注。如熊光魁等研究了救災防病應急反應專家管理信息系統的開發與應用；潘海東等提出了構建國家級公共衛生應急系統的思路；王平、杜江等設計了基于webgis的公共衛生安全監督與控制系統方案；杜鵬等基于模型分析規劃了公共衛生事件監測與預警系統的建設；李琦等在北京市傳染性非典型肺炎分析決策支持系統的基礎上，提出了城市突發公共衛生疫情分析與決策系統的構建方法。這些思路和方案從不同角度對系統功能模塊、體系結構、業務模型等做了較為詳細的闡述，對豐富公共衛生事件應急管理系統的應用功能，促進地區公共衛生信息化建設有積極作用。但有關公共衛生安全應急管理系統的應用范圍、系統需要的數據類型，以及系統支持部門等問題尚未明確提出，特別是如何處理公共衛生領域各部門現有的信息系統長期以來一直被忽視。這些信息系統建于不同時期，采用不同軟件平臺和數據格式，系統之間的衛生數據無法共享和交換，形成大量的衛生信息孤島。另外，這些信息系統存有大量有價值的歷史和現實數據，如果放棄它們，則需很大的重復投資，并造成不必要的浪費，這與建立節約型社會的主題相違背。因此，集成先進技術，整合城市現有衛生信息資源，消除衛生信息孤島，實現公共衛生數據的共享與交換，成為當前城市公共衛生應急管理系統建設的核心要務。

基于上述情況，在“十．五”國家重點科技攻關計劃《區域可持續發展關鍵技術研究與示范》延續項目“中小城市公共安全應急系統技術集成”的支持下，通過調查和分析廣州市公共衛生信息系統的建設和應用情況，本研究從新的視角提出了建設基于城市的公共衛生安全應急管理系統的技術方案。

2系統總體設計

2．1系統建設目標

城市公共衛生安全應急管理系統的建設是在城市現有公共衛生安全體系下，圍繞城市公共衛生信息化建設的總體目標，綜合運用計算機工程、衛生統計、人工智能、數據倉庫、中間件、地理信息系統等技術，建立一個能快速、及時、準確收集、存儲、處理突發公共衛生事件信息和其他相關信息，并以超媒體(文字、聲音、影像等)方式顯示各類信息和分析結果，為城市突發公共衛生事件應急處理機構提供全過程、多層次信息服務和多種支持手段的應急指揮和輔助決策系統。系統建設的最終目標是將現有公共衛生領域各業務部門相對獨立的操作型系統集成在一起，以基礎空間地理數據及各類專題圖形數據為基礎，建立集中統一的公共衛生數據倉庫和相應的預警指標、應急預案等知識庫和模型庫；以數據上報一采集一管理一分析一決策一展示為主線，建立具有公共衛生事件監測預警、仿真預測、虛擬現實、指揮調度、信息等專業應用功能的各子系統和地理信息系統服務平臺，以提高突發事件應急處理和指揮調度能力，為城市突發公共衛生事件決策指揮提供科學依據和技術支持。

2．2系統所需數據類型與支撐單位

傳統的公共衛生領域以傳染病防治為主要內容，數據類型單一；公共衛生事件的應急處理也主要由衛生部門唱獨角戲。隨著社會進步，公共衛生安全的范圍變得越來越廣泛。因不合理飲食結構、不良生活方式引發的慢性非傳染性疾病，因空氣、水源、噪聲、化學污染等環境危害引發的健康問題，也正上升為公共衛生問題。因此設計系統建設方案時，充分考慮社會經濟發展和居民健康與生命財產安全的需求，除衛生監測數據、疫情監測數據、衛生資源數據等基本數據類型外，環境衛生數據、食品藥品衛生數據、公共衛生危險因素數據，以及社會經濟數據、地理空間數據等一并列為系統采集的數據類型(見表1)。

城市公共衛生安全應急管理系統支持單位除醫療衛生行業各部門外，把與數據供給和應急管理有關的如環境監測、食品藥品監督、質量技術監督及公安、消防、交通等部門也列入系統支持單位(見表2)。

2．3系統業務結構模型

城市公共衛生應急管理系統圍繞城市公共衛生安全構建，在體系結構上采用開放式的網絡結構設計，系統內部各子系統之間、系統與其他應用系統之間都能容易地實現互連互通。其概念模型(如圖1)從底層至頂層分為數據層、應用服務層和用戶層3個層次。

數據層有分布數據源、數據倉庫系統、信息采集和信息管理系統組成。在該層中，信息采集系統利用etl工具把存放在各業務部門異構系統中的衛生數據采集到公共衛生數據倉庫系統中，并建立面向公共衛生事件應急管理的專業數據集市。城市基礎數據倉庫中存有大量基礎空間數據和社會經濟數據，包括影像、地圖、氣候、人口、宏觀經濟等。城市基礎數據倉庫的應用是對公共衛生安全應急管理系統的資源支持。

應用服務層由面向事件的數據共享與交換平臺、面向事件的gis(geographicalinformationsystem)應急響應服務平臺和專業應用分析子系統三個功能子層組成。數據共享與交換平臺是系統各子系統實現集成的關鍵和基礎，它以靈活的方式與數據倉庫和數據管理系統連接，為各業務子系統提供基本的數據組織形式，并設有系統與其他應用系統對接的公共數據接口。

gis應急響應服務平臺實現城市公共衛生突發事件應急管理過程中所需的各種基礎及平臺支撐，能為各業務子系統提供通用的功能模塊，還可以在其上方便地構建應用系統。該平臺本身具有強大的空間分析功能，并能把各業務子系統的分析結果展示出來。緩沖區分析、網絡分析、dem(digitalelevationmode1)分析、疊置分析等屬于此層。

專業應用分析子系統在繼承gis通用功能層的基礎上，針對城市公共衛生應急管理和決策需求，開發出多種專業應用模塊。其中知識管理和決策支持系統實現知識庫和模型庫的管理，并把相應的知識和規則運用到信息采集、信息管理、監測與預警、分析與預測、指揮調度等系統中；突發事件分析與預測系統針對事件特點和應急管理需求對衛生數據進行多種分析，并根據歷史經驗及專家知識對相關突發事件的危害程度進行仿真模擬和預測，為控制事件發生提供輔助決策；突發事件監測與預警系統根據事先定義好的邏輯關系定期掃描檢查衛生數據倉庫，對發現的異常現象發出預警；突發事件應急調度系統通過gis應急響應服務平臺實現跨部門分散資源的統一調度；公共衛生信息系統主要向公眾公布已經或正在發生的公共衛生事件的各類信息。

用戶層主要將下層數據的分析結果以友好直觀的方式反饋給各個不同需求層次的用戶。整個系統從下到上互為基礎，互相作用。

3系統實現的關鍵技術

3．1利用數據倉庫技術進行數據中心建設

城市公共衛生安全應急管理系統需要對分散在各部門異構系統中的衛生數據進行集成分析，但由于各異構系統的分散性、數據類型的不一致性，以及一些歷史數據的離線等問題，使目前這種以事務處理為主體的數據環境難以滿足公共衛生安全應急管理系統對數據的分析要求，因此網絡環境下的城市應急管理系統需要建立獨立于應用的數據環境和相應的技術支持。數據倉庫是一種面向數據應用的數據管理技術，它提供集成化、歷史化的數據管理功能，支持綜合性的數據分析。對城市公共衛生安全應急管理系統來說，數據倉庫可為公共衛生事件的監測與預警、分析與預測、決策支持等子系統對數據的分析與處理創造良好的條件。

城市公共衛生安全應急管理系統數據倉庫的創建過程遵循以下步驟：首先從各分布數據源系統中抽取有用的公共衛生數據到數據準備區(如圖2)，然后對數據準備區中的數據進行清洗、轉換，并通過元數據映射后裝入數據倉庫，再根據公共衛生安全應急管理的具體需要建立專業數據集市，其結果由前端各專業應用子系統經過多種分析后展現。

3．2利用中間件技術進行系統應用集成

城市公共衛生安全應急管理系統要在不同網絡產品、硬件平臺、網絡協議等組成的異構環境中運行，同時還需支持多種應用軟件和管理多種應用系統。因此系統內部各軟、硬件平臺之間、系統與其他電子政務系統之間要有可靠和高效的信息傳遞與數據轉換技術支持。中間件(如圖3)是基于分布式處理技術的一類軟件，它介于應用軟件和系統軟件之間，既能解決客戶與服務器方的互聯，又能實現不同技術組件之間的集成。

公共衛生安全應急管理系統的應用集成分為系統內部服務集成和系統外部服務集成，它們因功能不同對中間件的要求也不同。內部服務集成需要整合長期形成的大量遺留系統，共享不同平臺和異構數據庫間的數據資源；外部服務集成要求系統能自動檢索到其他電子政務系統提供的相關服務，以構成更為廣泛的公共衛生安全應急管理網絡。考慮城市已有公共衛生信息管理系統、軟硬件支持臺的特點，及將來系統擴展和兼容等因素，在城市公共衛生安全應急管理系統實現過程中，將j2ee、webservices、xml信息交換中間件集成應用。其中j2ee標準用來解決服務器端應用間跨平臺、數據異構的集成及數據挖掘任務；webservices用于系統的信息與獲取；信息交換中間件在內外集成系統之間起到信息及功能的橋接作用。

3.3利用地理信息系統技術進行可視化顯示

公共衛生事件不僅具有自身的屬性特征，更具有空[5]間分布特點。基于地理信息系統技術的公共衛生安全應急管理系統是gis和其他各功能子系統的無縫集成，是地圖和空間分析在公共衛生安全應急管理中的具體應用。gis強大的空間分析功能(如緩沖區分析、疊置分析、路徑分析、網絡分析等)以其可視化、實時化、動態化等直觀的表現形式可廣泛應用于隔離區設置(以傳染病為例)、疫區定位、疫情顯示、空問傳播分析等方面，為管理部門迅速了解疫情傳播態勢，進行應急預案生成、衛生資源配置等提供實施平臺。

篇10

[關鍵詞]衛生總費用；籌資；策略

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]A [文章編號]1005-6432（2013）12-0062-02

通過對某地區2010年衛生籌資狀況的調研，我們發現衛生總費用中政府預算衛生支出比例偏低，2010年該地區政府衛生總費用預算支出占衛生總費用的比重為22.5%。而個人現金衛生支出偏高，2010年為37.9%。其產生原因歸結起來主要是受全國及全省大環境影響，具體來說是財政補償弱化、醫療費用增長迅速等因素造成的。

1 某地區衛生籌資內部結構失衡原因及后果

1.1 從財政補償機制方面看

盡管財政對衛生投入總量連續增加，但財政補助收入占全市醫療支出比重越來越低。政府財政補助收入是政府責任的具體體現，是政府職責的重要內容，體現政府主導的基礎。財政補助收入是通過醫療機構提供醫療服務，最終是對居民個人醫療費用的補償，財政補助收入相對數的降低，自然就對居民個人醫療費用補償減少，相反也就增加了個人現金衛生支出。

1.2 從社會醫療保障制度方面看

各種保障制度在籌資水平、保障水平方面仍有較大差異，如城鄉醫療保障制度之間的待遇差距大、城鄉不同制度間保障水平差異大、統一制度內保障水平也有差異。還有，由于2009年以前受整個社會的大環境影響，即我國社會醫療保障制度建立比較晚，而且在初始階段基本醫療保障覆蓋面較小，城鄉居民就醫基本以自費為主，這也是造成該地區個人現金衛生支出居高不下的主要因素之一。

1.3 從醫藥收費機制方面看

受物價指數上升，新醫療技術的開展，大型醫療裝備使用等國內大環境的影響，醫藥收費呈快速增長，從而造成個人現金衛生支出相應增長的狀況。

國際經驗表明，當個人現金衛生支出在衛生籌資中占主導地位時，貧困和脆弱人群不可能被衛生保健所覆蓋，即使能夠獲得衛生服務，也將面臨巨大的經濟障礙和致貧風險。如果個人現金衛生支出占衛生總費用的比重超過30%～40%，將導致災難性衛生支出和家庭貧困的高發生率。

2 衛生籌資戰略的轉變

從實現基本衛生服務“全覆蓋”的政策目標和發展進程看，必須改變衛生籌資機制和模式，從非公共籌資為主轉向以資金統籌和預付為主的公共籌資機制。扭轉個人現金衛生支出占主導地位的局面，而由公共籌資取而代之。在這一過程中，公共籌資力度加大并有效發揮作用是核心的行動方案，這包括擴大醫療保險覆蓋面，提高保險共付水平，重點投向初級衛生保健服務等，以利于逐步減少個人現金衛生支出。

2.1 社會基本醫療保險的形式

主要有城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、農村合作醫療、商業保險和其他醫療保險。“十二五”期間應重點做好農民工、非公有制經濟組織從業人員、靈活就業人員以及關閉破產企業退休人員和困難企業職工參保工作。2010年該地區社會保障衛生支出占衛生總費用45.43%。其中，城鎮職工基本醫療保險籌資占社會保障支出的70.05%，新型農村合作醫療占社會保障支出的5.08%，城鎮居民醫療保險占社會保障支出的2.18%。所以社會保障衛生支出是衛生總費用的主要來源。在新農合和城鎮居民基本醫療保險籌資中，該地區政府是籌資主體，政府補助分別占保險籌資額的85.81%和55.71%，城鎮職工基本醫療保險基金收入中，各類政府補助約占4.33%，其余主要來自企業單位與個人繳費。今后應通過擴大政府補助來增加政府預算衛生支出，而企業單位與個人繳費的增多也會增加社會衛生支出。

2.2 繼續完善和推進新型農村合作醫療各項制度

根據國務院日前印發《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》精神，“十二五”期間該地區職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險參保率將在2010年基礎上提高三個百分點。到2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補助標準提高到每人每年360元以上。“十二五”期間，農民在各級定點醫療機構住院一律取消起付線，實行“零起付”，對救助對象政策范圍內住院自負醫療費用救助比例提高到70%以上，封頂線提高到農民個人平均收入的6倍；無負擔能力的病人發生急救醫療費用通過醫療救助基金、政府補助等渠道解決。通過以上有效措施增加政府預算衛生支出，降低個人現金衛生支出。

2.3 促進基本公共衛生服務均等化的實施

“十二五”期間財政投入要重視預防和公共衛生的投入。通過基本公共衛生服務均等化的實施，促進基本公共衛生服務覆蓋全省城鄉居民，使他們在需要時均能免費或少量付費就可獲得安全、有效、方便的基本公共衛生服務。提高人均基本公共衛生服務經費標準，2015年達到40元以上；平均每千人常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的，以城鄉基層為重點加強中醫醫療服務能力建設，到2015年，力爭95%以上的社區衛生服務中心和90%的鄉鎮衛生院、70%以上的社區衛生服務站和65%以上的村衛生室能夠提供中醫藥服務。為保障公共衛生服務所需經費，應擴大政府預算衛生支出，專業公共衛生機構經費納入財政預算并全額安排。

2.4 加大政府對衛生事業投入力度

為配合醫藥衛生體制改革，國家在2009―2011年三年內投入了8500億元用于衛生事業發展，政府預算衛生支出對衛生總費用比值有了進一步提高。“十二五”期間在安排年度衛生投入預算時，政府衛生投入增長幅度要高于經常性財政支出增長幅度，政府衛生投入占經常性財政支出的比重也應逐步提高。此外，落實基層醫療衛生機構補償政策，采取購買服務的方式將非政府辦基層醫療衛生機構納入基本藥物制度實施范圍；由政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院，城市社區衛生服務機構按國家規定的基本建設經費、設備購置費、人員經費和其承擔的公共衛生服務業務經費，并對補償后出現的經常性收支差額由政府進行績效考核后予以補助，進而擴大政府預算衛生支出總額。

2.5 公立醫院改革應隨國家公立醫院的改革加快而提速

醫保覆蓋擴大僅僅解決了看病“有錢付”的問題，即醫療費用可以由醫保報銷一部分。但是“有錢付”和“能買到合適的服務”是截然不同的兩個概念。由于公立醫院改革相對滯后，醫院的創收機制沒有改變，過度醫療、過度用藥和過度檢查的問題仍然嚴重。因此，公立醫院改革必須跟上全民醫保的速度。“十二五”期間公立醫院改革其中一項重要任務是取消藥品加成政策，藥品實行零差價銷售，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。此外，“十二五”期間醫院的藥品和高值醫用耗材應實行集中采購。這樣可以大大減少群眾就醫負擔，降低個人現金衛生支出。

2.6 控制醫藥費用的增加是當務之急

“十二五”期間，應著力將平均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查行為。強化醫保對醫療服務的監控作用，采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式，引導醫療機構主動控制成本，同時加強監管，規范診療行為、提高服務質量；逐步實現由醫保經辦機構與公立醫院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求；嚴格基本醫保藥品目錄使用率及自費藥品控制率等指標考核，建立基本藥物集中采購和使用管理系統，落實招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等采購政策，明顯提高基本藥物使用監管能力。此外，逐步提高醫務人員待遇，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。醫療費用的控制有助于減少群眾就醫負擔，降低個人現金衛生支出。

2.7 積極鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構

包括支持社會資本舉辦各類醫療機構，調整和新增醫療衛生資源優先考慮社會資本，鼓勵社會資本參與公立醫院改制，允許境外資本舉辦醫療機構。從國際經驗看，即便是在醫療市場化程度高、非公立醫療機構比例相對較高的國家，非公立醫療機構大多以非營利性為主。鼓勵社會資本舉辦和發展具有一定規模、有特色的醫療機構，發展高水平、高技術含量的大型醫療集團。通過促進民營醫院持續健康發展，提高社會衛生支出比重。

可見，從維護醫療衛生公益性和體現惠民效應角度出發，對衛生總費用的發展要求，不僅是擴大衛生總費用的總量和提高衛生總費用占GDP比重，建立衛生總費用內部合理結構尤為重要，即擴大政府預算衛生支出，縮小居民個人衛生支出。爭取在“十二五”規劃期末實現衛生籌資結構“三四三制”的調整目標，即政府預算衛生支出占30%，社會衛生支出占40%，個人現金衛生支出占30%。如果政府在服務提供、規制、籌資方面發揮強有力的作用，衛生籌資結構調整目標是完全能夠實現的。

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