導(dǎo)語：如何才能寫好一篇病案管理制度及流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關(guān)鍵詞】病案；電子化；管理；現(xiàn)狀；對策

文章編號：1004-7484（2013）-01-0410-01

1病案電子化管理現(xiàn)狀

1.1電子病案與紙質(zhì)病案管理不協(xié)調(diào)隨著電子病案應(yīng)用的逐漸深入，電子病案相對紙質(zhì)病案的種種優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，但由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的特殊性與復(fù)雜性，當(dāng)前醫(yī)院病案管理工作仍然離不開紙質(zhì)病案，電子病案與紙質(zhì)病案并存是當(dāng)前病案管理的主要特點。病案管理人員往往過分重視電子病案的管理，而疏忽紙質(zhì)病案管理工作，或思想觀念過于陳舊，不重視電子病案管理工作，導(dǎo)致電子病案管理與紙質(zhì)病案管理之間沖突不斷。

1.2電子病案填制打印不規(guī)范由于電子病案填制標(biāo)準(zhǔn)不明確、管理人員未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)與教育，電子病案填制過程中，常出現(xiàn)資料不完整、病案資料錯放漏放事件，病歷打印、審核不及時問題也很常見。

1.3病案保存不規(guī)范、不安全安全是病案電子化管理工作的一大瓶頸。當(dāng)前，電子病案中包含了患者診療過程的全部信息，信息的泄露對患者及醫(yī)院危害極大，而很多醫(yī)院盡管建立了病案電子化管理系統(tǒng)，卻并未制定和完善相應(yīng)的安全防范機制，電子管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)施不夠完備，病案信息泄露風(fēng)險極高。

另外，病案錄入、核對無誤后，需要準(zhǔn)確、及時進行歸檔和保存，很多醫(yī)院并未充分重視電子病案存檔問題，未能科學(xué)制定相應(yīng)的存檔程序，加之存檔人員操作不熟練，常常在病案打印之后隨意歸檔或刪檔，導(dǎo)致病案信息不全、丟失問題。

1.4電子病案審查不嚴格電子病案建立與存儲方便快捷，但實際操作很容易出現(xiàn)錯誤，由于電子病案審查標(biāo)準(zhǔn)不明確、管理人員未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)與教育，病案管理人員在病案填制完成后，往往不進行嚴格、全面的審查，導(dǎo)致病案錯誤百出，降低醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2病案電子化管理優(yōu)化對策

2.1轉(zhuǎn)變并按電子化管理思想首先，轉(zhuǎn)變管理層的病案電子管理思想，管理者應(yīng)充分認識到電子病案便捷、準(zhǔn)確、易傳輸?shù)膬?yōu)勢，注重電子病案管理制度的制定與完善工作、人才隊伍的建立工作與管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)施的完善與優(yōu)化工作，著重協(xié)調(diào)新時期醫(yī)院紙質(zhì)病案與電子病案管理之間的關(guān)系。

加強對全體病案管理人員的思想教育，讓全體病案管理人員認識到電子病案便捷、準(zhǔn)確、易傳輸?shù)膬?yōu)勢，明確電子病案管理工作對提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要性。

2.2強化復(fù)合型人才隊伍培養(yǎng)培養(yǎng)具有過硬的病案電子化管理操作與管理技能、良好的電子病案管理素質(zhì)、適應(yīng)病案管理多元化的復(fù)合型人才隊伍。首先，醫(yī)院應(yīng)強化電子病案管理人員的計算機病案搜集、錄入、審核、歸檔、保密技能，對電子病案管理人員的實際技能操作能力與綜合素養(yǎng)進行嚴格的考核，并定期安排病案管理人員接受系統(tǒng)的技能培訓(xùn)與思想教育，鼓勵全體病案管理人員拓展學(xué)習(xí)范圍，積極接觸并學(xué)習(xí)多學(xué)科、多領(lǐng)域知識，拓寬知識面與技能面，培養(yǎng)具有過硬的綜合技能的高素質(zhì)人才隊伍。

2.3建立并優(yōu)化病案電子化管理系統(tǒng)

2.3.1強化病案管理硬件與軟件深入分析醫(yī)院病案電子化現(xiàn)狀與發(fā)展需求，針對性地配備相應(yīng)的電子病案管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)施，引入先進的、與醫(yī)院病案管理特點相符的設(shè)施設(shè)備與軟件系統(tǒng)，統(tǒng)一病案信息數(shù)據(jù)錄入與傳輸、存儲格式，優(yōu)化病案管理系統(tǒng)防火墻，著重優(yōu)化主服務(wù)器。

2.3.2建立并完善病案電子化管理系統(tǒng)在全面優(yōu)化電子病案管理軟硬件設(shè)施設(shè)備的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定電子病案管理系統(tǒng)建設(shè)方案，并邀請院內(nèi)資深管理人員、業(yè)界專家參與到方案的制定與改造中來，共同建立并完善符合醫(yī)院病案管理工作實際的、具有完善的保密、運行機制的病案電子化管理系統(tǒng)，促進醫(yī)院病案電子化管理工作的全面優(yōu)化。

2.4優(yōu)化病案電子化管理制度

2.4.1優(yōu)化并按電子化安全管理制度充分重視病案電子化安全問題，根據(jù)醫(yī)院病案管理實際流程，針對性地建立并完善病案電子化安全保密管理制度，根據(jù)病案填制、簽收、核對、歸檔、外借、傳送等不同環(huán)節(jié)的工作特點制定一系列的工作安全規(guī)定，尤其對于電子病案的傳輸與外借等安全威脅較大的環(huán)節(jié)，應(yīng)重點制定并完善相應(yīng)的安全管理制度加以約束，對醫(yī)院內(nèi)部電子病案管理人員的病案安全職責(zé)作出明確、嚴格的規(guī)定，安排電子病案安全管理監(jiān)督專員，對電子病案傳輸、外借內(nèi)容、期限、途徑進行嚴格規(guī)定，嚴防病案信息泄露、篡改。

2.4.2建立并完善病案管理職責(zé)監(jiān)督制度病案電子化管理尚處于快速發(fā)展階段，管理系統(tǒng)與機制尚不成熟，需要堅持責(zé)任到人的管理機制，實施獎懲分明的監(jiān)督制度。醫(yī)院可建立病案電子化管理工作表與病案電子化管理工作質(zhì)量表，前者是在病案管理人員在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作監(jiān)督人員在日常監(jiān)督評價工作中客觀填寫，醫(yī)院通過對兩表的分析了解工作人員工作實況，出現(xiàn)問題可追溯到人，工作良好的個人可給予獎勵。

2.4.3優(yōu)化重點環(huán)節(jié)病案電子化管理制度理清病案電子化管理工作中的重點環(huán)節(jié)，優(yōu)化重點環(huán)節(jié)病案電子化管理制度，有側(cè)重地加強重點環(huán)節(jié)的病案電子化管理。例如，病歷填制水平直接關(guān)系醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量，相關(guān)部門應(yīng)著重制定病歷填制制度，規(guī)范工作人員病歷填制工作；另外，建立并完善診療各環(huán)節(jié)病案電子化管理制度，著重對各科室診療環(huán)節(jié)實施病案管理監(jiān)控，全面提升病案管理質(zhì)量。

3結(jié)語

病案電子化管理是醫(yī)院日常運行中病案管理工作的主要發(fā)展方向，當(dāng)前的病案電子化管理工作主要存在電子病案與紙質(zhì)檔案管理不協(xié)調(diào)、填寫及保存不規(guī)范、病案運行與存儲過程安全度不足等問題，這些問題與醫(yī)院管理者對病案電子化管理工作重視度不足、病案管理人員技能與素質(zhì)不達標(biāo)、管理制度不合理有關(guān)。新時期的醫(yī)院應(yīng)著重從管理思想、人員素質(zhì)、管理制度等方面著手，全面優(yōu)化病案電子化管理。

參考文獻

[1]黃日瓊.電子病案環(huán)境下對紙質(zhì)病案的管理[J].中國病案，2012，13（3）：12-13.

[2]何小菁，李洪兵，胡杰，等.電子病歷管理模式下病案科組織結(jié)構(gòu)設(shè)計思考[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（1）：60-62.

[3]王旖婷，林瑞春.醫(yī)院病案電子管理系統(tǒng)建立探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（19）：133-141.

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病案管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分。病案檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫(yī)務(wù)人員對病人疾病診斷治療過程所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過，在解決醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)療水平、醫(yī)療改革等方面有著不可替代的作用。在現(xiàn)如今的發(fā)展形勢下，如何就病案檔案管理中存在的問題進行探究，制定一系列的解決對策，成為了推動醫(yī)院工作開展的一大主要任務(wù)。

一、當(dāng)前醫(yī)院在病案檔案管理中存在的問題分析

不論是公立醫(yī)院還是私立醫(yī)院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發(fā)病情況、發(fā)病原因、治療情況等。由于患者的人數(shù)眾多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁雜的工作，很容易導(dǎo)致這些病案無法得到合理的應(yīng)用，影響到了患者的權(quán)益。以下主要分析幾點常見的問題。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今二十一世紀是信息化的時代，人們的法律意識、維權(quán)意識也越來越強烈。人們也掌握了更多的維權(quán)渠道。享受醫(yī)療服務(wù)不僅是患者的權(quán)利，醫(yī)生為患者制定病案也是其根本的義務(wù)?；颊邠碛辛藢︶t(yī)療服務(wù)及病案信息的知情權(quán)，病案作為醫(yī)療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫(yī)療糾紛處理的重要依據(jù)。一旦出現(xiàn)不公平的待遇，人們會通過當(dāng)初制定的病案來進行維權(quán)。但是在一些小醫(yī)院或者是偏遠地區(qū)的醫(yī)院，根本沒有制定完善的規(guī)章制度，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫(yī)療安全隱患。這些存在的安全隱患都是后期醫(yī)患糾紛發(fā)生的征兆。

2.病案管理人員缺乏專業(yè)的技術(shù)管理水平

醫(yī)院設(shè)立很多個不同的科室，每個科室都有不同崗位的員工組成。病案管理作為醫(yī)院日常管理中的重要祖成部分，必須設(shè)定對應(yīng)的管理部門進行專門管理，同時配備相應(yīng)的管理人員。但是就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養(yǎng)完全不夠，雖然具有一定的醫(yī)學(xué)和護理專業(yè)理論知識，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學(xué)習(xí)摸索不斷地積累經(jīng)驗，在工作中還是很容易出現(xiàn)各式各樣的問題。此外，由于病案管理的崗位人員并不屬于醫(yī)院的編制范圍，很多就職人員也正是因為這個原因，在工作中不盡心，也沒有積極進取的心，只想完成基本的工作，沒有想過真正地提升自己的綜合素質(zhì)。加上對病案管理工作人員的培訓(xùn)力度較低，他們的學(xué)習(xí)機會較少，種種原因阻礙了他們自身綜合素質(zhì)的提高。

二、優(yōu)化醫(yī)院病案檔案管理的措施分析

針對醫(yī)院檔案管理中存在的問題，必須及時采取對應(yīng)的措施，逐步改善醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀。

1.建立健全病案檔案管理制度，使之規(guī)范化

醫(yī)院結(jié)合實際的狀況，根據(jù)相關(guān)制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借閱制度》等相關(guān)制度，此類制度對病案的管理、借閱等進行詳細說明，規(guī)范病案的管理流程。從前期的病案整理、登記、編目到分類、歸檔之后，，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病案。在法律制度允許的范圍內(nèi)，進一步規(guī)范病案的借閱程序。醫(yī)院的病案涉及到的內(nèi)容比較多，醫(yī)患較多，做好病案檔案的管理工作，有助于維持良好的醫(yī)患關(guān)系，推進醫(yī)院的發(fā)展。

2.提高病案管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院會根據(jù)崗位的需求，招聘與崗位相關(guān)的工作人員。病案管理工作人員主要負責(zé)日常的病案整理工作，并且有一定的醫(yī)學(xué)知識，但是不要求深入掌握。在前期進行招聘的時候，要制定一個較為嚴格的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合崗位的需求，并要求應(yīng)聘者自身的綜合素質(zhì)，綜合考慮之后確定崗位工作人員。其次，加強對崗位工作人員的培訓(xùn)，不定期開展相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，根據(jù)病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業(yè)培訓(xùn)班、外出參觀、進行學(xué)術(shù)交流等。病案檔案管理工作人員也要端正自己的態(tài)度，抓住學(xué)習(xí)的機會努力提升自己的素質(zhì)，在培訓(xùn)中不斷提升自己，從而更好地適應(yīng)崗位工作。

3.充分利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，實現(xiàn)病案檔案管理的信息化

信息化的時代給人們的生活帶來了許多的便利，豐富了人們的生活方式，也充實了人們的生活。在就醫(yī)方面，便利的就醫(yī)服務(wù)也給人們的生活帶來了巨大的便利。做好病案檔案的管理工作，深入保護患者的權(quán)益，有助于維護醫(yī)患關(guān)系。在病案檔案的管理中，通過引入信息技術(shù)進行管理，不僅可以節(jié)約大量的人力、物力和財力，同時也提高了病歷檔案的管理效率，可以快速查閱到相關(guān)病歷的信息，有助于患者及時的了解個人病歷信息。在開展病案檔案管理計信息化過程中，必須要注意開發(fā)科學(xué)性強、用途廣、規(guī)范化的軟件；開發(fā)病案管理系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計系統(tǒng)相結(jié)合的軟件，使系統(tǒng)能承擔(dān)病案的檢索工作，又能完成醫(yī)療統(tǒng)計，確保輸入相關(guān)的醫(yī)學(xué)關(guān)鍵詞時，能夠快速搜索到相關(guān)的信息。信息技術(shù)的引入，無疑是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然，無形中推動了病案檔案的管理，方便了人們的生活。

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1明確復(fù)印內(nèi)容，作好宣傳工作

本院依據(jù)《條例》將患者的病歷資料分為客觀性資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料是指客觀記載患者病情及檢查、治療結(jié)果等情況的資料，是可復(fù)印內(nèi)容，而對反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況實施醫(yī)療的主觀動機，如會診、分析、討論等主觀意見的資料是不可復(fù)印內(nèi)容，作為病案管理人員除認真履行職責(zé)外，還應(yīng)向要求復(fù)印者及臨床醫(yī)護人員作好宣傳和解釋工作，并將可復(fù)印內(nèi)容及相關(guān)規(guī)定粘貼于復(fù)印窗口，公布于眾，力爭得到復(fù)印者的理解和配合。

2制定復(fù)印規(guī)定，嚴格審批制度

病歷復(fù)印，是一項具有法律效應(yīng)的操作，所以對來院復(fù)印者，首先要求出示有效身份證件或單位證明，憑醫(yī)務(wù)處審批的“復(fù)印病歷申請表”內(nèi)容復(fù)印，同時要求復(fù)印時患者或人必須在場，復(fù)印后雙方核對內(nèi)容無誤，加蓋復(fù)印專用章，并將復(fù)印申請審批表及復(fù)印者身份證復(fù)印件等相關(guān)證明材料歸入病案中，并做好對復(fù)印日期、住院號、復(fù)印內(nèi)容張數(shù)，經(jīng)辦人及收費情況等造冊登記，留下可查的存根。

3建立合理便的復(fù)印流程

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病案管理規(guī)定》建立病歷復(fù)印流程圖，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份證件（人持患者授權(quán)委托書及兩人身份證件）醫(yī)務(wù)處填寫審批表，寫明復(fù)印內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)處審批同意病案室復(fù)印。值得強調(diào)的是，對仍在住院期間或剛出院未歸檔的病歷如需復(fù)印時，要及時通知病區(qū)指派醫(yī)護人員將需要復(fù)印的病歷資料送到病案室，復(fù)印后再由當(dāng)事人把病歷帶回病房，杜絕病人或家屬攜走病歷。

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[關(guān)鍵詞] 病歷檔案；信息利用；質(zhì)量；管理水平

[中圖分類號] R197.32 [文獻標(biāo)識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）04（a）-125-02

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深入和信息社會高速發(fā)展，保險行業(yè)的興起，醫(yī)療糾紛的日漸增多，患者法律意識增強。特別是2002年9月1日新的《醫(yī)療事故處理條例》實施后，病歷檔案已成為重要法律證據(jù)，已越來越受到多方面重視，病歷檔案信息已受到廣泛利用。提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平顯得尤為重要，在實踐工作中，必須做好以下方面的工作。

1 明確醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)，提高病歷檔案書寫質(zhì)量

1.1 認真書寫病歷檔案、確保病歷檔案質(zhì)量

嚴格要求醫(yī)務(wù)人員參照《病歷檔案書寫規(guī)范》進行病歷檔案書寫，嚴禁病歷檔案涂改、偽造。實習(xí)生、進修生書寫后由帶教老師及時檢查，并簽字。發(fā)現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩蓋或除去原來的痕跡。上級醫(yī)師查下級醫(yī)師書寫的病歷檔案時，注明修改日期和簽名，并保持原記錄清楚、可辨，以保證每份病歷檔案的真實性、可靠性。

1.2 加強法制教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律和病歷檔案證據(jù)意識

組織大家學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，使每一位醫(yī)務(wù)人員明確重視提高病歷檔案質(zhì)量及管理水平不僅是對患者和醫(yī)院負責(zé)，更是對自己負責(zé)的觀念，通過學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，樹立牢固的法律觀念，運用法律保護自己的合法權(quán)益，嚴格遵守病歷檔案書寫規(guī)范，嚴肅、認真書寫醫(yī)療過程中形成的所有醫(yī)療文書，提高病歷證據(jù)意識，以至在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或矛盾時，才能保證其舉證作用[1-2]。

1.3 加大病歷檔案內(nèi)容質(zhì)量的監(jiān)控力度

一份出院病歷檔案從主管醫(yī)師、科主任到病案質(zhì)控人員至少要經(jīng)過四道檢查，醫(yī)院應(yīng)建立、健全、完善四級病案質(zhì)量控制組織，抓好病歷檔案的全程監(jiān)控，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，實行逐級負責(zé)制，一級抓一級，明確任務(wù)、層層把關(guān)，對每一份病歷檔案逐一檢查，及時書寫、修改，加大獎懲力度，與晉升晉級掛鉤，從根本上提高病歷檔案質(zhì)量。

2 抓好病歷檔案環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全

2.1 及時完成各種醫(yī)療文件的書寫

對入院患者，特別是急、危重患者入院后，病情危重、復(fù)雜、變化發(fā)展快，主診醫(yī)生應(yīng)認真細致詢問病史，及時作出診療計劃，按照《病歷書寫規(guī)范》要求，及時完成首次病程記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄、死亡討論記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和知情同意書家屬簽名等，并說明病史采集時間、記錄時間，以確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.2 重視各種醫(yī)療文件書寫的質(zhì)量

各種醫(yī)療文件的書寫必須符合醫(yī)療行政管理部門的規(guī)定，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量主管部門應(yīng)重視對新畢業(yè)、進修、實習(xí)醫(yī)生上崗前的各種醫(yī)療文件書寫方面的知識培訓(xùn)，并在醫(yī)療查房過程中認真、詳細檢查運行病歷，主要檢查內(nèi)容有：各種醫(yī)療文件的書寫是否及時，病歷內(nèi)容、醫(yī)學(xué)術(shù)語及格式方面是否符合《病歷書寫的規(guī)范》要求。要求醫(yī)務(wù)人員不僅要有豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識，還必須明確病歷檔案形成和利用過程中每一環(huán)節(jié)上的法律責(zé)任[3]。在醫(yī)療過程中，如果某個醫(yī)療文件沒有及時記錄，如重要的病史、重要體征沒有及時記錄、書寫在病歷檔案中，或者書寫的時間不相符等，都將會在醫(yī)療糾紛時處于被動的位置，甚至留下被舉證的證據(jù)[4]。

3 加強病歷檔案管理水平，更好為病歷檔案需求者服務(wù)

3.1 建立健全病歷檔案管理的各項規(guī)章制度

如制定《病歷檔案工作流程》、《病歷檔案工作管理制度》、《病案庫房管理制度》、《病歷檔案借閱制度》、《病歷檔案查詢、復(fù)印工作須知》等，使病歷檔案日常工作有序不紊地開展。

3.2 加強終末病歷檔案質(zhì)控工作

終末病歷檔案質(zhì)量是最終評價，是反映醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)護人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)之一[5]。醫(yī)院非常重視終末病歷檔案的質(zhì)量，安排兩位副高職稱人員做專職終末病歷檔案質(zhì)檢工作，嚴格按照本院制訂的《住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，對每份出院病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄、其他四方面進行逐項檢查，將發(fā)現(xiàn)存在質(zhì)量問題及時反饋到相關(guān)科室，通知責(zé)任人及時返修、整改，堅決杜絕乙、丙級病歷檔案流入病案庫，確保了病歷檔案的及時性、正確性、完整性，提高了病歷檔案質(zhì)量。

3.3 認真做好病歷檔案查詢、復(fù)印工作

首先要求病歷檔案管理人員不但要熟悉本專業(yè)工作職責(zé)和工作流程，其次要盡快掌握法律和保險相關(guān)知識，以適應(yīng)查詢、復(fù)印工作。對病歷檔案需求者宣傳查詢、復(fù)印制度，明確復(fù)印內(nèi)容《醫(yī)療事故處理條例》中的規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印和復(fù)制病歷檔案資料。但復(fù)印的內(nèi)容是有限制的，繪制復(fù)印病歷資料的流程圖，詳細注明復(fù)印申請人必須提供相關(guān)有效證件，使醫(yī)務(wù)人員和患者家屬等全面了解復(fù)印程序，為方便病歷檔案信息需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[6]。

總之，在當(dāng)今社會病歷檔案信息利用日漸增加的情況下，為了搞好醫(yī)院管理、保護患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合法權(quán)利，提高病歷檔案質(zhì)量和管理水平是十分重要的，廣大醫(yī)務(wù)工作者和病案管理人員只要轉(zhuǎn)變觀念，提高自身素質(zhì)，增強法律意識，做到學(xué)法、守法、懂法，才能提高病歷檔案質(zhì)量和管理水平，為病歷檔案信息需求者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

[參考文獻]

[1]陳雪輝,陳勇輝.增強法律和病歷證據(jù)意識、做好病歷檔案管理工作[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2010,9(14):1113.

[2]劉元.病案三級質(zhì)量監(jiān)控的效果[J].中國病案,2007,8(1):21.

[3]張玲.增強法律意識,規(guī)范病歷書寫[J].中國病案,2006,(SI):129.

篇5

關(guān)鍵詞：電子病案管理；利用率；人員素質(zhì)；安全意識

計算機技術(shù)和數(shù)字化技術(shù)的快速發(fā)展，帶動了醫(yī)療領(lǐng)域的數(shù)字信息化。當(dāng)前各大醫(yī)院已經(jīng)基本實現(xiàn)了對病案進行電子化管理，這使得繁雜的檔案管理工作從手工操作中解放了出來，勞動強度降低，病案管理效率得到提高，為醫(yī)院檔案管理節(jié)省了大量的空間，信息資料不易被損毀。當(dāng)然，電子檔案管理中仍存在一些問題，影響電子檔案管理的效率，需要解決。

1建立電子病案管理的必要性

電子病案，即電子病歷，是指通過計算機信息存儲的病患在就醫(yī)機構(gòu)的醫(yī)療記錄，這是通過計算機信息處理技術(shù)對病患信息進行搜集管理。隨著計算機信息技術(shù)的快速發(fā)展，電子檔案管理正日益普及，其重要性與紙質(zhì)病案趨同，甚至有趕超紙質(zhì)檔案的態(tài)勢。紙質(zhì)檔案具有占有空間大、信息存儲量有限、過多使用易對紙質(zhì)病案造成不可逆的損害，但是其穩(wěn)定性、直觀性和閱讀方便性仍是電子檔案無法比擬的優(yōu)勢，電子檔案對紙質(zhì)檔案管理有著必不可少的輔助作用。隨著醫(yī)療信息的增加，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案管理已經(jīng)無法滿足當(dāng)前醫(yī)院信息管理和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。當(dāng)然社會上也存在對醫(yī)療電子檔案的質(zhì)疑與擔(dān)憂，認為其容易被修改，數(shù)據(jù)一旦丟失將難以被找回人們。如何使得病案信息被充分開發(fā)利用，對病案管理進行改革和提升，促進現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和社會進步，緩和醫(yī)患緊張關(guān)系，是電子檔案管理的重要工作目標(biāo)[1]。

2我國電子病案管理存在的問題

2.1電子病案利用率不高 當(dāng)前，部分醫(yī)院對于電子病案管理還存在認識誤區(qū)，其將電子病案管理簡單地等同于病案的電子化，因而醫(yī)院對電子病案系統(tǒng)的研發(fā)重點也是病案無紙化的管理和應(yīng)用上。我國醫(yī)院基本上以WORD文檔刑事進行電子病案管理，對病案內(nèi)容主要是進行簡單的復(fù)制粘貼，能一定程度上滿足醫(yī)療記錄和在線信息的重復(fù)錄入，提高了工作效率；但是，對于病案內(nèi)容結(jié)構(gòu)處理并沒有實質(zhì)幫助，病案信息的深層次開發(fā)利用被忽視。

2.2管理人員保護意識不強 隨著計算機信息技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)體系的建立，電子病案資源共享將逐步成為現(xiàn)實；但是必須注意的是，電子病案資源共享將使得病患的隱私存在被泄露的可能，同時數(shù)據(jù)交換使得電子病案容易受到黑客的攻擊，一旦保護不當(dāng)，將給社會穩(wěn)定和患者及其家人帶來巨大的傷害。然而，當(dāng)前我國部分電子檔案管理人員對電子病案可能引發(fā)的安全問題意識缺乏，在文件傳輸過程中不注重加密傳送，使得電子病案的安全風(fēng)險系數(shù)較高。

2.3醫(yī)護人員職業(yè)素養(yǎng)缺乏 由于部分醫(yī)院人員職業(yè)素養(yǎng)不高、工作態(tài)度及能力較差，在記錄病患入院治療信息中記錄錯誤，甚至隨意復(fù)制粘貼，致使甲病患的信息被套用到乙病患病案中，病患信息資料出現(xiàn)前后矛盾或者記錄雷同等情況，電子病案流于形式，沒有真實反映患者差異，不能反映患者的健康治療情況和病情發(fā)展情況，與病案記錄的真實性原則背道而馳。若后期病患查閱病案，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛，不利于醫(yī)院工作的開展和醫(yī)院形象的提高[2]。

3提高電子病案管理的對策

3.1提高管理人員素質(zhì) 和傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案相比，電子檔案具有較多的優(yōu)點，如形式規(guī)范、操作簡單、易于修改和檢索，能有效提高病案管理工作效率。電子病案管理制度的建立不僅要求醫(yī)護人員熟練掌握臨床知識和病案記錄知識，還應(yīng)具備一定的計算機操作能力。因此，做好電子病案管理工作要求加強對醫(yī)護人員進行針對性的培訓(xùn)，不斷提高其工作能力，逐步掌握管理工作的理論和方法，提升自身綜合素質(zhì)。

3.2建立病案管理數(shù)字化系統(tǒng) 醫(yī)院做好電子病案管理必須以數(shù)字化系統(tǒng)管理為前提，改變以往的單一閱讀管理模式，及時審查電子病案的記錄情況，并將信息反饋到相應(yīng)記錄部門和人員，提高醫(yī)護人員積極參與到病案信息記錄中。醫(yī)院病案管理數(shù)字化系統(tǒng)最具有價值的就是緊急病患搜索方案系統(tǒng)和社區(qū)病案數(shù)據(jù)庫的建立，這使得醫(yī)患之間信息更為通常，方便醫(yī)護人員及時對患者情況進行了解，為患者提高高效的服務(wù)和治療。同時，數(shù)字化系統(tǒng)還能對病案數(shù)據(jù)進行自動分析，歸類匯總，自動標(biāo)記病案信息異常情況，充分發(fā)揮電子病案在醫(yī)療安全中的作用。病案管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要一環(huán)，對于促進醫(yī)院管理的現(xiàn)代化和信息化實現(xiàn)。

3.3提高電子病案工作人員安全意識 電子病案的資源共享對于提高中小規(guī)模醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和提高醫(yī)療資源利用效率具有非常重要的作用。由于電子病案的管理與傳統(tǒng)病患紙質(zhì)檔案管理存在較大的差異，做好電子檔案管理工作要求必須提高管理工作人員的安全意識，熟練掌握電子的檔案的使用方法，提高安全意識，特別是提高對患者的隱私進行保密的意識，強化自身修養(yǎng)，切實推進電子檔案的信息管理。

4結(jié)論

我國電子病案的管理還處于初步階段，要真正發(fā)揮電子病案的作用，必須提高工作人員管理意識，建立健全電子檔案管理制度，提高工作人員素質(zhì)，規(guī)范病案管理流程，推動醫(yī)院電子病案管理的科學(xué)性和高效性。

參考文獻：

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【關(guān)健詞】電子病案；質(zhì)量監(jiān)控；電子病案建設(shè)

【中圖分類號】R197 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0587-01

病案管理是醫(yī)院信息管理中重要組成部分，加強對病案質(zhì)量監(jiān)控，加強對醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化的電子病案系統(tǒng)，實現(xiàn)病案網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，實現(xiàn)病案國內(nèi)外的信息交流和信息共享，才能為患者、為社會提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，。

1 加強病案質(zhì)量監(jiān)控 提高病案管理質(zhì)量

1.1糾正病案認識的誤區(qū) 個別醫(yī)護人員對病案質(zhì)量的重要性認識不夠，錯誤地認為治好病，開好刀是自己的本職工作，也能體現(xiàn)醫(yī)師價值，而對病歷書寫采取無所謂的態(tài)度，在工作中，存在急于書寫和事后補寫，進修生、實習(xí)生寫的病歷不及時審查和修改，盲目的簽字。一般在外科、急診科的病案上更是如此。事后補寫容易在書寫時有誤或存在空項、漏項等，不能如實地反應(yīng)病情及醫(yī)療處理是違規(guī)行為。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成，首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成，搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記等[1]。在手術(shù)及麻醉前，應(yīng)當(dāng)告知患者或家屬診治手段，并取得患者或家屬在知情同意書上簽字。手術(shù)和麻醉記錄要詳細，包括手術(shù)經(jīng)過，麻醉方法和深度，術(shù)中輸血和輸液及其他藥物使用情況。手術(shù)中人工材料的植入必須填寫植入醫(yī)療材料使用登記表，產(chǎn)品名稱、規(guī)格（型號）、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位，并貼附于病歷中。輸血需行輸血前免疫學(xué)方面的檢查如：乙肝、丙肝、艾滋病等。臨床常規(guī)操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊診斷治療時必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。長期以來認為只要在病人的治療上不出問題，病案的書寫好壞沒有太大的關(guān)系，但是誰能保證一定不出問題呢？只有提高醫(yī)護人員對病案質(zhì)量的認識，增強責(zé)任心，按規(guī)范流程進行操作和書寫病歷，由于這項工作的認真履行，大大地提高我院的病案質(zhì)量，保護醫(yī)患雙方的利益。

1.2 改變病案質(zhì)量管理的概念 在以往人們的觀念里，病案管理是很簡單的，病歷寫好了就可以，寫當(dāng)了重寫，這樣就給人們造成誤導(dǎo)，寫錯了可以修改，漏掉的可以補充，缺少的可以添加。[2]這種返修的習(xí)慣對于醫(yī)生培養(yǎng)認真負責(zé)的質(zhì)量意識和嚴謹求實的科學(xué)態(tài)度極為不利。這也是影響病案質(zhì)量的一個重要方面，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱、銷毀、竊取病歷。病歷如必須涂改時需要在涂改處蓋章后方可生效。在依據(jù)病案處理事故時，會逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯、甚至語言含混都是可能對病人、醫(yī)生或醫(yī)院造成不利影響，更不用說這些經(jīng)過修改后的病案。

1.3 加強病案形成過程的管理 要加強病案記錄的缺陷和內(nèi)涵質(zhì)量缺陷的管理，以形成高質(zhì)量病案[1]。主要指病案記錄不及時，不連續(xù)，不準(zhǔn)確及關(guān)鍵字寫錯，如“左”“右”不分，“上”“下”替代等，在寫診斷名稱時使用術(shù)語不規(guī)范，醫(yī)患簽字不完備。病案內(nèi)涵質(zhì)量的缺陷，主要指病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房意見，有關(guān)重要討論如：疑難病例討論記錄、病案記錄內(nèi)容存在虛構(gòu)和不負責(zé)任的現(xiàn)象。要嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷書寫規(guī)定書寫病歷，做到病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

2 電子病案的建設(shè)

2.1 建立電子病案意義 現(xiàn)代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服務(wù)，實行電子病案其具備幾個方面的功能：[3]一是信息存儲，包括病人的所有信息，是病案信息的又一種記錄方式和存儲的媒介；二是信息傳輸，實現(xiàn)病歷的電子交換和電子采集，而交換不受地域、時空限制；三是服務(wù)功能，可提供主動服務(wù)，包括病歷檢索、病人診療過程中提示、警告、醫(yī)療信息共享等。

2.2 建立科學(xué)的電子病案系統(tǒng) 支持電子病案功能的軟硬件系統(tǒng)為電子病案系統(tǒng)。從臨床角度上講，首行應(yīng)包含一份完整病案的全部內(nèi)容，其次就是電子病案的醫(yī)學(xué)術(shù)語、醫(yī)學(xué)名稱、手術(shù)名稱、實驗室檢查名稱以及影像檢查診斷術(shù)語均應(yīng)遵循國際和國家衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)。只有建立科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的電子病案系統(tǒng)，才會實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)，才能實現(xiàn)國內(nèi)外的信息交流和信息共享[4]。

2.3 建立電子病案質(zhì)量的管理 建立健全規(guī)章制度，保證病案管理的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化及其安全。

2.3.1 制定電子病案管理的建立、修改、質(zhì)控、歸檔、保存和調(diào)用等主要管理環(huán)節(jié)過程的規(guī)范內(nèi)容。

2.3.2 制定電子病案的密級管理制度和授權(quán)制度，保證電子病案的安全。

2.3.3 對電子病案參與當(dāng)事人做出管理規(guī)定。實現(xiàn)現(xiàn)代化的管理手段，必須遵循嚴格的操作規(guī)程和工作流程制度，加強系統(tǒng)管理和系統(tǒng)應(yīng)用制度的建立。

病案是醫(yī)院的寶貴的信息資源。它可以提供豐富的醫(yī)院管理信息，是現(xiàn)代醫(yī)療管理的一個組成部分，其管理不僅僅是收集、裝訂、編碼、上架等。更重要的是加強病案質(zhì)量管理，強化全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識，注重病案內(nèi)涵質(zhì)量，保證病案信息的完整性和準(zhǔn)確性，使每份病案能夠最大限度地服務(wù)于醫(yī)療、教學(xué)、科研、防治的目的，都能成為合格的法律文件。在二十一世紀信息化的時代，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)規(guī)定通過應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)最大限度和最高頻率地利用其價值，使其發(fā)揮最大效應(yīng)。

參考文獻

[1] 梁耀.電子病案開發(fā)應(yīng)用中幾個問題的探討[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2004，（01）.

[2] 秦海慧. 電子病案的研究與發(fā)展瓶頸[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計.2007，，03）.

篇7

1 醫(yī)療保險對醫(yī)院病案管理的要求

1.1 病案內(nèi)涵質(zhì)量方面

醫(yī)療保險機構(gòu)及投保人員在合約中明確規(guī)定，病案是涉保理賠的法律依據(jù)，一旦出險，保險公司或保險管理機構(gòu)有權(quán)到醫(yī)院核實病案資料。這樣，病案的內(nèi)涵質(zhì)量就顯得十分重要，病歷書寫中每個環(huán)節(jié)均可涉及各種各樣的潛在的法律法規(guī)，病案資料中的病案首頁、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史的描述及病程記錄的書寫、各種檢查及化驗的日期、結(jié)果都對涉保理賠至關(guān)重要，真實、客觀、及時、完整的病歷資料是維護醫(yī)護人員和患者的合法權(quán)益的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險對醫(yī)院病案書寫質(zhì)量的要求。

1.2 病案業(yè)務(wù)管理方面

商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)為了履行合同、合約，在出險后，將會在第一時間取得投保人理賠的依據(jù)及時地予以賠償，達到安撫投保人員，提高商業(yè)保險機構(gòu)的信譽度。所以投保人員的病歷應(yīng)該按規(guī)定在病人出院后3天內(nèi)回收、整理、歸檔，力求做到及時、準(zhǔn)確地向商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)和患者提供病案資料，以適應(yīng)醫(yī)療保險對醫(yī)院病案管理的要求。

2 醫(yī)院病案管理方面的對策

2.1 病案整體質(zhì)量管理

加強病案的內(nèi)涵建設(shè)，保證病歷書寫的客觀、真實、準(zhǔn)確、完整。真實、客觀、及時、完整地記錄病案是各級醫(yī)務(wù)人員必須遵守的原則，它既反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的體現(xiàn)。因此應(yīng)加強全員質(zhì)量意識教育。在病案形成過程中，有醫(yī)師、護士、技師、質(zhì)控人員及其他管理人員的參與，病案質(zhì)量是建立在全員參與的基礎(chǔ)上。醫(yī)院必須把全員質(zhì)量意識教育作為質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，通過各種會議、學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班、講座、實例分析、研討會等形式來提高臨床醫(yī)護人員書寫病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)保制度的改革對病案管理的新要求。

（1）對病案首頁填寫的要求。根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書辦理人院手續(xù)，主管醫(yī)生應(yīng)認真核對病人病案首頁的填寫情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等信息的準(zhǔn)確無誤。

（2）對病案書寫方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，是商業(yè)保險理賠的一個重要依據(jù)，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關(guān)系，主管醫(yī)生必須認真詢問病史，通過歸納，客觀、準(zhǔn)確地形成文字記載?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫其主要內(nèi)容，包括起病誘因、發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，診治經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料?，F(xiàn)病史的準(zhǔn)確與否至關(guān)重要，關(guān)系到投保人的切身利益，因此主管醫(yī)生應(yīng)按病歷書寫的要求并在病人人院后24h內(nèi)完成，并保證資料的填寫、描述真實可靠。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等一些重要病史的描述，也直接關(guān)系到賠付款的理賠率，至關(guān)重要。對于主訴、現(xiàn)病史、既往史等的描述和記錄，必要時應(yīng)讓病人或其親屬簽名認可。由于各種原因，少數(shù)醫(yī)生對病史采集不詳細、查體不全面，以致病史描述簡單、有缺陷、欠準(zhǔn)確等。隨著商業(yè)醫(yī)療保險的引入，病人的醫(yī)療文書記錄就是法律的依據(jù)，直接關(guān)系到商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)及投保人的利益，因此，客觀、詳細、準(zhǔn)確地書寫病歷，確保醫(yī)療單位、保險機構(gòu)及病人的利益和相互信任，醫(yī)生應(yīng)該按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的原則，在病人入院后，按照時限認真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，保證商業(yè)保險公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。

（3）其他輔助檢查、檢驗方面的要求。各種檢查及化驗的日期、結(jié)果都與醫(yī)保機構(gòu)及投保人員關(guān)系重大，作為醫(yī)療機構(gòu)，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實的檢查、檢驗報告單，取得與保險機構(gòu)的相互信任。

（4）對主要診斷填寫的要求。隨著商業(yè)醫(yī)療保險的規(guī)范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫(yī)保住院病人費用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫(yī)療費用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫(yī)生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對待患者和醫(yī)療保險機構(gòu)，不偏袒任何一方。

2.2 病案的業(yè)務(wù)管理

加強病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)在強化病案質(zhì)量的監(jiān)督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質(zhì)等方面狠下工夫，以確保病案資料時效性、完整性，以適應(yīng)新的醫(yī)保制度對病案管理帶來的影響。病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)從病案的回收環(huán)節(jié)抓起，病人出院后病案管理人員應(yīng)在病人出院72h內(nèi)將病歷回收，在收回病歷過程中，嚴格按照病案管理流程，對照病人出院統(tǒng)計報表，完善簽收手續(xù)，并嚴格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發(fā)現(xiàn)有缺損、漏頁等現(xiàn)象，應(yīng)讓臨床科室立即糾正，堅決杜絕丙級病歷回收、歸檔，回收的病歷應(yīng)在短時間內(nèi)完成病歷的初檢、質(zhì)控，以確保病案質(zhì)量符合要求，并對符合要求的病歷進行國際疾病分類、病案首頁的計算機錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時間內(nèi)上架，確保病歷資料的對外對內(nèi)提供，及時地為醫(yī)療保險機構(gòu)提供病案資料。

3 加強法律知識教育，增強防范意識

篇8

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術(shù)性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。

2、醫(yī)務(wù)人員認識不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問題。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應(yīng)配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質(zhì)普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一?，F(xiàn)在我國各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統(tǒng)一更不用說通過網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)系統(tǒng)以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導(dǎo)，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能?！肚謾?quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫(yī)護人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，平時不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應(yīng)對之策

1、加強領(lǐng)導(dǎo)，提高認識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。質(zhì)控部門對病案質(zhì)量檢查登記表要進一步細化，增加質(zhì)量檢查項目，同時適當(dāng)增加病案抽查率，對其質(zhì)檢結(jié)果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫(yī)護人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟、調(diào)節(jié)、評價、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實的業(yè)務(wù)功底，同時具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認識到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強，故長期以來醫(yī)院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時，加強網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過計算機聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準(zhǔn)確，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，不斷探索電子病案的實用性、科學(xué)性、法律性。

篇9

摘要：隨著醫(yī)療改革進程的不斷深化及現(xiàn)代信息技術(shù)的迅速發(fā)展，病案管理數(shù)字化已成為必然趨勢。本文就病案管理數(shù)字化的優(yōu)缺點進行積極探析，揚長避短，不斷改進病案管理的流程，使病案管理的信息化能夠取得成效。

關(guān)鍵詞 ： 病案管理 數(shù)字化 探析

病案管理數(shù)字化也即是電子病歷，根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》的定義，電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)儲存、管理、傳輸、和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。因此，電子病歷不僅僅是通過計算機來實現(xiàn)病歷的錄入，而是如何解決所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的整合與集中展現(xiàn)與共享，是醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)情況的總體反應(yīng)。只有正確處理，才能保證住院電子病歷系統(tǒng)順利實施。

一、病案管理數(shù)字化的優(yōu)勢

1.提高醫(yī)院和患者的經(jīng)濟效益。雖然紙質(zhì)病案的費用較低，電子病案信息系統(tǒng)建立的耗費較大，但從整體來看，電子病案優(yōu)勢體現(xiàn)在節(jié)省診斷時間、提高診斷效率、節(jié)省紙張浪費等方面，可有效、快速、準(zhǔn)確地幫助醫(yī)務(wù)人員緩解日常繁瑣的病案整理工作，不僅提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，而且還節(jié)約了一定的人才資源。

2.病案信息共享的范圍大。紙質(zhì)病歷因保管困難，借閱及使用率極低，使用范圍窄小，只能固定在醫(yī)院的病案室內(nèi)使用；而電子病案能夠通過互聯(lián)網(wǎng)連接全方位實現(xiàn)信息實時共享，不同科室、不同醫(yī)療結(jié)構(gòu)以及相關(guān)行政管理部門等都能夠在短時間內(nèi)同時調(diào)閱相關(guān)信息。

3.統(tǒng)計分析方便快捷。病案數(shù)字化后，病案信息積累到一定程度后，醫(yī)療機構(gòu)或者相關(guān)機構(gòu)就可以根據(jù)需要從宏觀角度任意對大量信息進行多角度、多維度的綜合統(tǒng)計分析及利用，避免醫(yī)療資源的浪費，同時可有效降低醫(yī)患矛盾。

二、病案管理數(shù)字化存在的問題

1.病案管理數(shù)字化系統(tǒng)不規(guī)范。醫(yī)院病案信息化管理系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)難以規(guī)范統(tǒng)一，導(dǎo)致對目前已開發(fā)運行的病案管理數(shù)字化信息系統(tǒng)無法評估，優(yōu)劣難分，使醫(yī)院難以跳出原來低水平重復(fù)的怪圈。

2.病案管理數(shù)字化系統(tǒng)的研發(fā)欠缺。目前，我國絕大多數(shù)的醫(yī)院病案管理系統(tǒng)低端落后，硬件常年失修，軟件升級開發(fā)脫節(jié)，導(dǎo)致醫(yī)院病案管理數(shù)字化系統(tǒng)難于滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的剛性需求。在醫(yī)院飛速發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療、科研和綜合管理水平不斷地提高的現(xiàn)狀下，醫(yī)務(wù)工作者急需按照醫(yī)療、教學(xué)、教研方面的要求進行檢索卻無法提供快捷的檢索途徑。有的病案管理數(shù)字系統(tǒng)的統(tǒng)計功能局限，統(tǒng)計軟件形成的表格大部分是固定格式，這樣的報表難于適應(yīng)臨床日益更新的工作需要。

3.病案管理數(shù)字化的數(shù)據(jù)信息交流不暢，形成信息孤島。目前我們醫(yī)院的病案管理數(shù)字化系統(tǒng)基本上僅對院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)開放，與其他醫(yī)療機構(gòu)進行信息交流、共享很少，對患者病案的信息交流共享、互動受到了極大的限制。

4.病案管理數(shù)字化隱含安全問題。病案管理數(shù)字化系統(tǒng)的全面使用也容易泄露病人的隱私，病案數(shù)字化后信息系統(tǒng)容易遭到安全攻擊。大多數(shù)病案管理人員還缺少必要的病案信息安全隱患意識。沒有采取很好的防患措施，提高數(shù)字化病案信息在存儲、傳送方面的安全級別，導(dǎo)致數(shù)字化病案信息系統(tǒng)存在安全風(fēng)險。

5.醫(yī)務(wù)工作者缺乏責(zé)任意識。與傳統(tǒng)的手工書寫病案相比較，數(shù)字化病案具有形式規(guī)范、操作方便、容易修改和檢索等諸多優(yōu)勢，有利于提高病案管理工作效率。但是，有些醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度差、責(zé)任心不強，對病人的入院、病程記錄、查房等病案信息的錄入時導(dǎo)致出錯，或隨意粘貼復(fù)制等。使數(shù)字化病案反映病人的資料出現(xiàn)前后描述矛盾或記錄雷同，違背了病案數(shù)字化的嚴肅性和真實性原則，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，更有甚者會造成醫(yī)療事故。

三、強化病案數(shù)字化管理的建議

第一，衛(wèi)生計生系統(tǒng)組織醫(yī)院負責(zé)人進行培訓(xùn)和宣傳，強化醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人對病案數(shù)字化的認識。只有得到醫(yī)院負責(zé)人的重視，病案數(shù)字化才能夠得到落實到實處。

第二，與紙質(zhì)病案管理相比較，病案數(shù)字化管理是一項技術(shù)含量較高的工作，病案管理人員必須經(jīng)過相應(yīng)的專業(yè)技能培訓(xùn)以后才能上崗。同時做好病案工作人員思想工作，防止抵觸情緒，增強責(zé)任意識。

第三，做好建章立制工作，例如出臺《病案信息管理制度》等，從制度上約束、保障病案數(shù)字化的正常運轉(zhuǎn)、利用。

第四，加強病案數(shù)字化系統(tǒng)的管理，要了解大多數(shù)病案中有關(guān)法律效力的問題?？赏ㄟ^第三方認證和政府協(xié)助的方法完善有關(guān)電子病案的法律效力問題。

綜上所述，隨著計算機數(shù)字化時代的發(fā)展，病案數(shù)字化管理是歷史發(fā)展的必然，病案管理必將跟隨醫(yī)院信息建設(shè)的發(fā)現(xiàn)，實現(xiàn)病案無紙化、電子化存儲，使醫(yī)院信息化建設(shè)向前邁進一大步。對提高醫(yī)院的社會效益、經(jīng)濟效益及加強醫(yī)院管理等有著極為重要的意義。

參考文獻

[1]祝奎芬,張一虹,電子病案在現(xiàn)代病案管理中的應(yīng)用[J ] .特別健康,2014,12(3):296

[2]劉小雅.醫(yī)院病案管理信息化體系建設(shè)中的問題與對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(8):149-150

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1．1一般資料

我院是一所三級甲等醫(yī)院，床位編制560張，護理人員283名。其中本科115名，占40．6％；大專131名，占46．3％；中專37名，占13．1％。副主任護師10名，占3．5％；主管護師45名，占16．0％；護師70名，占24．7％；護士158名，占55．8％。

1．2方法

1．2．1加強安全教育

強化安全意識重視安全教育，防患于未然。通過對全體護理人員進行護理安全、衛(wèi)生法規(guī)的宣傳教育，不斷強化護理人員的安全意識，使廣大護理人員從被動接受安全管理檢查轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X維護護理安全，使全體護士認識到遵守規(guī)章制度也是一種自我保護。在護理管理過程中加強薄弱環(huán)節(jié)的管理，提高安全工作的預(yù)見性，每月科室將不安全隱患上報，防患于未然；在實施護理行為的過程中以各項規(guī)章制度、工作流程、護士行為規(guī)范為準(zhǔn)繩，杜絕和減少了不必要的差錯和糾紛。

1．2．2進一步完善和落實護理安全管理

護理技術(shù)操作方面從基礎(chǔ)操作、急救操作、?？撇僮?、儀器操作、中醫(yī)操作、基礎(chǔ)護理相關(guān)內(nèi)容及常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范進行歸納、整理，編制了《臨床護理操作規(guī)程》。以上三本手冊即為我院新職工崗前培訓(xùn)的資料，也是我院全體護士的行為準(zhǔn)則和考核的藍本，要求人手一冊，護理部不定期到科室檢查、考核護士，不斷強化護理人員的安全意識。

1．2．3成立護理安全管理小組

認真落實本區(qū)域的安全管理工作；收集不安全隱患資料，及時與相關(guān)人員溝通，提出改進措施；填寫“科室不安全隱患報表”，每月按時上報護理部。科室每月進行安全護理查房，護理部每2月組織護士長和安全管理小組成員進行安全護理查房1次，每月召開護理質(zhì)量分析會，對安全小組查房存在問題進行通報及反饋，督促科室認真實施改進措施。

1．2．4進一步完善規(guī)章制度和工作流程

通過安全管理小組檢查的風(fēng)險因素分析，結(jié)合護理工作的實際現(xiàn)狀，不斷完善規(guī)章制度和工作流程，制定了護理安全管理制度、危重患者搶救制度、危重患者護理工作管理制度、護理安全行為準(zhǔn)則。加強核心制度的落實，實行上午、下午查對制度；加強巡視制度的落實，按分級護理制度落實在病房；加強患者安全管理，細化護士長每日、每周、每月工作流程，實施護士長上、下班帶領(lǐng)護士巡視病房。進一步規(guī)范實習(xí)帶教制度，進行帶教老師資格認定和考核。新護士崗前培訓(xùn)后指定專人帶教，見習(xí)期1年內(nèi)輪轉(zhuǎn)并嚴格考核。制定護理不良事件主動報告制度和護理缺陷、事故報告及管理制度，規(guī)定科室發(fā)生護理缺陷時，首先及時采取補救措施，以減少或消除由于護理缺陷造成的不良后果；科室在1周內(nèi)組織全科有關(guān)人員進行討論，查清原因及責(zé)任人，以提高認識、吸取教訓(xùn)，加強防范措施落實，并確定缺陷或事故的性質(zhì)，提出處理意見，及時上報護理部。護理部成立護理缺陷鑒定組，每月對全院的護理缺陷進行討論、分析定性，提出處理意見及防范措施，并在全體護士長會議上通報。同時各科每月召開護理質(zhì)量分析會，進一步提高認識，加強安全管理，杜絕或減少缺陷的發(fā)生。

1．2．5不斷加強護理安全防范措施

落實每2個月的綜合質(zhì)量檢查、每月的單項檢查、每周護士長夜查和護理病歷質(zhì)控、每周3次危重及手術(shù)患者的質(zhì)量檢查；落實每周護士碰頭會提問、護士長帶領(lǐng)護理人員每日上、下班查房及護理病案討論制度，更進一步提高護士臨床診斷和疾病觀察能力。不斷加強安全防范措施，重新修訂入院須知，加強患者入院時的安全教育；規(guī)范各病區(qū)的布局及物品擺放；重視老年患者的安全評估，制定住院患者管道滑脫及跌倒／墜床危險因素評估表及評估方法，并采取相應(yīng)的護理措施，懸掛相應(yīng)的警示牌，提醒各班加強安全防范。與護士長管理獎掛鉤，有效地保證了患者的安全。另外各科室根據(jù)薄弱時間段進行彈性排班，節(jié)假日、雙休日指定專人負責(zé)，中夜晚雙人值班，以保證患者的安全。

1．2．6加強對年輕護士的專業(yè)基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)及考核

針對我院5年以下年輕護士發(fā)生護理缺陷較多的現(xiàn)狀，加強對其綜合素質(zhì)的培訓(xùn)。護理部擬定分層次培訓(xùn)的總體部署，制定培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求。科室每月進行1次基礎(chǔ)理論及護理技術(shù)操作培訓(xùn)并考試，護理部每季度進行1次培訓(xùn)及考試，并定期抽查核心制度的落實情況，督促護士加強學(xué)習(xí)，掌握扎實的理論知識和操作技能。定期對年輕護士進行法律法規(guī)培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度及安全管理條例，并不斷規(guī)范護理操作流程。

1．3效果評價

選擇實施前（2008年1月－2009年12月）與實施后（2010年1月－2011年12月）護理綜合質(zhì)量（護士長工作、安全管理、病區(qū)管理、消毒隔離、基礎(chǔ)護理及一級護理、文件書寫、?？谱o理、整體護理、中醫(yī)特色護理、滿意度調(diào)查）進行比較。

1．4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS11．0統(tǒng)計軟件包，采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2結(jié)果

實施安全管理措施后，護理綜合質(zhì)量明顯提高，護理缺陷、護理差錯的發(fā)生率降低，患者滿意度提升

3討論

3．1實施護理安全管理

提高了護理綜合質(zhì)量及患者滿意度患者安全是一切醫(yī)療活動的基本目標(biāo)［3］。護理工作是一項高風(fēng)險工作，護理風(fēng)險始終存在于護理操作、處置、配合搶救等各個環(huán)節(jié)和過程中。護理人員只有在確?；颊甙踩幕A(chǔ)上，才能為患者提供高質(zhì)量的護理服務(wù)［4］。通過安全教育，強化了護士的安全意識，日常工作中能認真主動地落實各項護理核心制度。護理安全管理小組不定期的安全督導(dǎo)、反饋及提出的合理化建議，降低了護理風(fēng)險的發(fā)生率。護理部針對存在的護理風(fēng)險，加強重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點患者、重點護士的監(jiān)控，有效防范了護理不良事件的發(fā)生。在護理部的綜合質(zhì)量檢查中，由于護士安全意識提高，對護理風(fēng)險預(yù)見性強，應(yīng)對措施得當(dāng)、有效，護理綜合質(zhì)量明顯提高。強化護理安全管理可以使護士的風(fēng)險防范意識、工作責(zé)任心以及主動服務(wù)意識進一步增強，有利于護士與患者的有效溝通，改進護患關(guān)系［5］，使患者對護理工作的滿意度不斷提高。

3．2安全管理