導語：如何才能寫好一篇病案管理制度及流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】病案；電子化；管理；現狀；對策

文章編號：1004-7484（2013）-01-0410-01

1病案電子化管理現狀

1.1電子病案與紙質病案管理不協調隨著電子病案應用的逐漸深入，電子病案相對紙質病案的種種優勢逐漸顯現，但由于醫院醫療服務的特殊性與復雜性，當前醫院病案管理工作仍然離不開紙質病案，電子病案與紙質病案并存是當前病案管理的主要特點。病案管理人員往往過分重視電子病案的管理，而疏忽紙質病案管理工作，或思想觀念過于陳舊，不重視電子病案管理工作，導致電子病案管理與紙質病案管理之間沖突不斷。

1.2電子病案填制打印不規范由于電子病案填制標準不明確、管理人員未經系統培訓與教育，電子病案填制過程中，常出現資料不完整、病案資料錯放漏放事件，病歷打印、審核不及時問題也很常見。

1.3病案保存不規范、不安全安全是病案電子化管理工作的一大瓶頸。當前，電子病案中包含了患者診療過程的全部信息，信息的泄露對患者及醫院危害極大，而很多醫院盡管建立了病案電子化管理系統，卻并未制定和完善相應的安全防范機制，電子管理系統軟硬件設施不夠完備，病案信息泄露風險極高。

另外，病案錄入、核對無誤后，需要準確、及時進行歸檔和保存，很多醫院并未充分重視電子病案存檔問題，未能科學制定相應的存檔程序，加之存檔人員操作不熟練，常常在病案打印之后隨意歸檔或刪檔，導致病案信息不全、丟失問題。

1.4電子病案審查不嚴格電子病案建立與存儲方便快捷，但實際操作很容易出現錯誤，由于電子病案審查標準不明確、管理人員未經系統培訓與教育，病案管理人員在病案填制完成后，往往不進行嚴格、全面的審查，導致病案錯誤百出，降低醫院醫療服務質量。

2病案電子化管理優化對策

2.1轉變并按電子化管理思想首先，轉變管理層的病案電子管理思想，管理者應充分認識到電子病案便捷、準確、易傳輸的優勢，注重電子病案管理制度的制定與完善工作、人才隊伍的建立工作與管理系統軟硬件設施的完善與優化工作，著重協調新時期醫院紙質病案與電子病案管理之間的關系。

加強對全體病案管理人員的思想教育，讓全體病案管理人員認識到電子病案便捷、準確、易傳輸的優勢，明確電子病案管理工作對提升醫院醫療服務水平的重要性。

2.2強化復合型人才隊伍培養培養具有過硬的病案電子化管理操作與管理技能、良好的電子病案管理素質、適應病案管理多元化的復合型人才隊伍。首先，醫院應強化電子病案管理人員的計算機病案搜集、錄入、審核、歸檔、保密技能，對電子病案管理人員的實際技能操作能力與綜合素養進行嚴格的考核，并定期安排病案管理人員接受系統的技能培訓與思想教育，鼓勵全體病案管理人員拓展學習范圍，積極接觸并學習多學科、多領域知識，拓寬知識面與技能面，培養具有過硬的綜合技能的高素質人才隊伍。

2.3建立并優化病案電子化管理系統

2.3.1強化病案管理硬件與軟件深入分析醫院病案電子化現狀與發展需求，針對性地配備相應的電子病案管理系統軟硬件設施，引入先進的、與醫院病案管理特點相符的設施設備與軟件系統，統一病案信息數據錄入與傳輸、存儲格式，優化病案管理系統防火墻，著重優化主服務器。

2.3.2建立并完善病案電子化管理系統在全面優化電子病案管理軟硬件設施設備的基礎上，科學制定電子病案管理系統建設方案，并邀請院內資深管理人員、業界專家參與到方案的制定與改造中來，共同建立并完善符合醫院病案管理工作實際的、具有完善的保密、運行機制的病案電子化管理系統，促進醫院病案電子化管理工作的全面優化。

2.4優化病案電子化管理制度

2.4.1優化并按電子化安全管理制度充分重視病案電子化安全問題，根據醫院病案管理實際流程，針對性地建立并完善病案電子化安全保密管理制度，根據病案填制、簽收、核對、歸檔、外借、傳送等不同環節的工作特點制定一系列的工作安全規定，尤其對于電子病案的傳輸與外借等安全威脅較大的環節，應重點制定并完善相應的安全管理制度加以約束，對醫院內部電子病案管理人員的病案安全職責作出明確、嚴格的規定，安排電子病案安全管理監督專員，對電子病案傳輸、外借內容、期限、途徑進行嚴格規定，嚴防病案信息泄露、篡改。

2.4.2建立并完善病案管理職責監督制度病案電子化管理尚處于快速發展階段，管理系統與機制尚不成熟，需要堅持責任到人的管理機制，實施獎懲分明的監督制度。醫院可建立病案電子化管理工作表與病案電子化管理工作質量表，前者是在病案管理人員在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作監督人員在日常監督評價工作中客觀填寫，醫院通過對兩表的分析了解工作人員工作實況，出現問題可追溯到人，工作良好的個人可給予獎勵。

2.4.3優化重點環節病案電子化管理制度理清病案電子化管理工作中的重點環節，優化重點環節病案電子化管理制度，有側重地加強重點環節的病案電子化管理。例如，病歷填制水平直接關系醫院醫療服務整體質量，相關部門應著重制定病歷填制制度，規范工作人員病歷填制工作；另外，建立并完善診療各環節病案電子化管理制度，著重對各科室診療環節實施病案管理監控，全面提升病案管理質量。

3結語

病案電子化管理是醫院日常運行中病案管理工作的主要發展方向，當前的病案電子化管理工作主要存在電子病案與紙質檔案管理不協調、填寫及保存不規范、病案運行與存儲過程安全度不足等問題，這些問題與醫院管理者對病案電子化管理工作重視度不足、病案管理人員技能與素質不達標、管理制度不合理有關。新時期的醫院應著重從管理思想、人員素質、管理制度等方面著手，全面優化病案電子化管理。

參考文獻

[1]黃日瓊.電子病案環境下對紙質病案的管理[J].中國病案，2012，13（3）：12-13.

[2]何小菁，李洪兵，胡杰，等.電子病歷管理模式下病案科組織結構設計思考[J].中國醫院管理，2010，30（1）：60-62.

[3]王旖婷，林瑞春.醫院病案電子管理系統建立探討[J].中國現代醫生，2008，46（19）：133-141.

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病案管理是醫院日常管理工作的重要組成部分。病案檔案簡稱病案，又稱病歷，是指醫務人員對病人疾病診斷治療過程所形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，客觀地、完整地、連續地記錄了病人的病情變化及診療經過，在解決醫療糾紛、提高醫療水平、醫療改革等方面有著不可替代的作用。在現如今的發展形勢下，如何就病案檔案管理中存在的問題進行探究，制定一系列的解決對策，成為了推動醫院工作開展的一大主要任務。

一、當前醫院在病案檔案管理中存在的問題分析

不論是公立醫院還是私立醫院，都要為前來就診的患者建立病案，病案記載著患者的發病情況、發病原因、治療情況等。由于患者的人數眾多，每位?t生每天都要建立很多的病案，加上繁雜的工作，很容易導致這些病案無法得到合理的應用，影響到了患者的權益。以下主要分析幾點常見的問題。

1.病案檔案管理制度不健全

病案檔案管理制度是保障病案管理工作開展的基本前提。如今二十一世紀是信息化的時代，人們的法律意識、維權意識也越來越強烈。人們也掌握了更多的維權渠道。享受醫療服務不僅是患者的權利，醫生為患者制定病案也是其根本的義務?；颊邠碛辛藢︶t療服務及病案信息的知情權，病案作為醫療核報、保險理賠、司法鑒定、工傷評殘和醫療糾紛處理的重要依據。一旦出現不公平的待遇，人們會通過當初制定的病案來進行維權。但是在一些小醫院或者是偏遠地區的醫院，根本沒有制定完善的規章制度，病案歸檔率低，個別病案沒歸檔或歸檔不及時，造成丟失；同時，對于歸檔病案管理不到位，信息資料收集不全，造成病案查找困難，埋下醫療安全隱患。這些存在的安全隱患都是后期醫患糾紛發生的征兆。

2.病案管理人員缺乏專業的技術管理水平

醫院設立很多個不同的科室，每個科室都有不同崗位的員工組成。病案管理作為醫院日常管理中的重要祖成部分，必須設定對應的管理部門進行專門管理，同時配備相應的管理人員。但是就實際情況來看，病案管理人員的綜合素養完全不夠，雖然具有一定的醫學和護理專業理論知識，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，只能在工作中通過學習摸索不斷地積累經驗，在工作中還是很容易出現各式各樣的問題。此外，由于病案管理的崗位人員并不屬于醫院的編制范圍，很多就職人員也正是因為這個原因，在工作中不盡心，也沒有積極進取的心，只想完成基本的工作，沒有想過真正地提升自己的綜合素質。加上對病案管理工作人員的培訓力度較低，他們的學習機會較少，種種原因阻礙了他們自身綜合素質的提高。

二、優化醫院病案檔案管理的措施分析

針對醫院檔案管理中存在的問題，必須及時采取對應的措施，逐步改善醫院病案檔案管理的現狀。

1.建立健全病案檔案管理制度，使之規范化

醫院結合實際的狀況，根據相關制度的要求，重新制定《病案管理制度》、《病案借閱制度》等相關制度，此類制度對病案的管理、借閱等進行詳細說明，規范病案的管理流程。從前期的病案整理、登記、編目到分類、歸檔之后，，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療機構服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病案。在法律制度允許的范圍內，進一步規范病案的借閱程序。醫院的病案涉及到的內容比較多，醫患較多，做好病案檔案的管理工作，有助于維持良好的醫患關系，推進醫院的發展。

2.提高病案管理人員的專業素質

醫院會根據崗位的需求，招聘與崗位相關的工作人員。病案管理工作人員主要負責日常的病案整理工作，并且有一定的醫學知識，但是不要求深入掌握。在前期進行招聘的時候，要制定一個較為嚴格的標準。結合崗位的需求，并要求應聘者自身的綜合素質，綜合考慮之后確定崗位工作人員。其次，加強對崗位工作人員的培訓，不定期開展相關的業務培訓，根據病案科實際情況分批分期派出工作人員參加病案專業培訓班、外出參觀、進行學術交流等。病案檔案管理工作人員也要端正自己的態度，抓住學習的機會努力提升自己的素質，在培訓中不斷提升自己，從而更好地適應崗位工作。

3.充分利用現代化的信息技術，實現病案檔案管理的信息化

信息化的時代給人們的生活帶來了許多的便利，豐富了人們的生活方式，也充實了人們的生活。在就醫方面，便利的就醫服務也給人們的生活帶來了巨大的便利。做好病案檔案的管理工作，深入保護患者的權益，有助于維護醫患關系。在病案檔案的管理中，通過引入信息技術進行管理，不僅可以節約大量的人力、物力和財力，同時也提高了病歷檔案的管理效率，可以快速查閱到相關病歷的信息，有助于患者及時的了解個人病歷信息。在開展病案檔案管理計信息化過程中，必須要注意開發科學性強、用途廣、規范化的軟件；開發病案管理系統與醫學統計系統相結合的軟件，使系統能承擔病案的檢索工作，又能完成醫療統計，確保輸入相關的醫學關鍵詞時，能夠快速搜索到相關的信息。信息技術的引入，無疑是現代社會發展的必然，無形中推動了病案檔案的管理，方便了人們的生活。

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1明確復印內容，作好宣傳工作

本院依據《條例》將患者的病歷資料分為客觀性資料和主觀性病歷資料，客觀性病歷資料是指客觀記載患者病情及檢查、治療結果等情況的資料，是可復印內容，而對反映醫務人員對患者疾病及其診治情況實施醫療的主觀動機，如會診、分析、討論等主觀意見的資料是不可復印內容，作為病案管理人員除認真履行職責外，還應向要求復印者及臨床醫護人員作好宣傳和解釋工作，并將可復印內容及相關規定粘貼于復印窗口，公布于眾，力爭得到復印者的理解和配合。

2制定復印規定，嚴格審批制度

病歷復印，是一項具有法律效應的操作，所以對來院復印者，首先要求出示有效身份證件或單位證明，憑醫務處審批的“復印病歷申請表”內容復印，同時要求復印時患者或人必須在場，復印后雙方核對內容無誤，加蓋復印專用章，并將復印申請審批表及復印者身份證復印件等相關證明材料歸入病案中，并做好對復印日期、住院號、復印內容張數，經辦人及收費情況等造冊登記，留下可查的存根。

3建立合理便的復印流程

依據《醫療機構病案管理規定》建立病歷復印流程圖，其程序是：病人或合法人（委托人）病人持本人身份證件（人持患者授權委托書及兩人身份證件）醫務處填寫審批表，寫明復印內容，由醫務處審批同意病案室復印。值得強調的是，對仍在住院期間或剛出院未歸檔的病歷如需復印時，要及時通知病區指派醫護人員將需要復印的病歷資料送到病案室，復印后再由當事人把病歷帶回病房，杜絕病人或家屬攜走病歷。

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[關鍵詞] 病歷檔案；信息利用；質量；管理水平

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2011）04（a）-125-02

隨著我國醫療衛生改革的不斷深入和信息社會高速發展，保險行業的興起，醫療糾紛的日漸增多，患者法律意識增強。特別是2002年9月1日新的《醫療事故處理條例》實施后，病歷檔案已成為重要法律證據，已越來越受到多方面重視，病歷檔案信息已受到廣泛利用。提高病歷檔案質量及管理水平顯得尤為重要，在實踐工作中，必須做好以下方面的工作。

1 明確醫務人員的工作職責，提高病歷檔案書寫質量

1.1 認真書寫病歷檔案、確保病歷檔案質量

嚴格要求醫務人員參照《病歷檔案書寫規范》進行病歷檔案書寫，嚴禁病歷檔案涂改、偽造。實習生、進修生書寫后由帶教老師及時檢查，并簽字。發現錯字時應當用雙線劃在錯字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩蓋或除去原來的痕跡。上級醫師查下級醫師書寫的病歷檔案時，注明修改日期和簽名，并保持原記錄清楚、可辨，以保證每份病歷檔案的真實性、可靠性。

1.2 加強法制教育，提高醫務人員法律和病歷檔案證據意識

組織大家學習《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規，使每一位醫務人員明確重視提高病歷檔案質量及管理水平不僅是對患者和醫院負責，更是對自己負責的觀念，通過學習衛生法規，樹立牢固的法律觀念，運用法律保護自己的合法權益，嚴格遵守病歷檔案書寫規范，嚴肅、認真書寫醫療過程中形成的所有醫療文書，提高病歷證據意識，以至在出現醫療糾紛或矛盾時，才能保證其舉證作用[1-2]。

1.3 加大病歷檔案內容質量的監控力度

一份出院病歷檔案從主管醫師、科主任到病案質控人員至少要經過四道檢查，醫院應建立、健全、完善四級病案質量控制組織，抓好病歷檔案的全程監控，激發醫務人員的質量責任感，實行逐級負責制，一級抓一級，明確任務、層層把關，對每一份病歷檔案逐一檢查，及時書寫、修改，加大獎懲力度，與晉升晉級掛鉤，從根本上提高病歷檔案質量。

2 抓好病歷檔案環節質量，保證醫療安全

2.1 及時完成各種醫療文件的書寫

對入院患者，特別是急、危重患者入院后，病情危重、復雜、變化發展快，主診醫生應認真細致詢問病史，及時作出診療計劃，按照《病歷書寫規范》要求，及時完成首次病程記錄、搶救記錄、手術記錄、死亡討論記錄、醫囑執行和知情同意書家屬簽名等，并說明病史采集時間、記錄時間，以確保醫療安全，減少醫療糾紛的發生。

2.2 重視各種醫療文件書寫的質量

各種醫療文件的書寫必須符合醫療行政管理部門的規定，醫院醫療質量主管部門應重視對新畢業、進修、實習醫生上崗前的各種醫療文件書寫方面的知識培訓，并在醫療查房過程中認真、詳細檢查運行病歷，主要檢查內容有：各種醫療文件的書寫是否及時，病歷內容、醫學術語及格式方面是否符合《病歷書寫的規范》要求。要求醫務人員不僅要有豐富的臨床醫學知識，還必須明確病歷檔案形成和利用過程中每一環節上的法律責任[3]。在醫療過程中，如果某個醫療文件沒有及時記錄，如重要的病史、重要體征沒有及時記錄、書寫在病歷檔案中，或者書寫的時間不相符等，都將會在醫療糾紛時處于被動的位置，甚至留下被舉證的證據[4]。

3 加強病歷檔案管理水平，更好為病歷檔案需求者服務

3.1 建立健全病歷檔案管理的各項規章制度

如制定《病歷檔案工作流程》、《病歷檔案工作管理制度》、《病案庫房管理制度》、《病歷檔案借閱制度》、《病歷檔案查詢、復印工作須知》等，使病歷檔案日常工作有序不紊地開展。

3.2 加強終末病歷檔案質控工作

終末病歷檔案質量是最終評價，是反映醫院整體管理水平和醫護人員整體素質的重要指標之一[5]。醫院非常重視終末病歷檔案的質量，安排兩位副高職稱人員做專職終末病歷檔案質檢工作，嚴格按照本院制訂的《住院病歷質量評價標準》有關規定，對每份出院病歷檔案進行病歷檔案首頁、住院志、病程記錄、其他四方面進行逐項檢查，將發現存在質量問題及時反饋到相關科室，通知責任人及時返修、整改，堅決杜絕乙、丙級病歷檔案流入病案庫，確保了病歷檔案的及時性、正確性、完整性，提高了病歷檔案質量。

3.3 認真做好病歷檔案查詢、復印工作

首先要求病歷檔案管理人員不但要熟悉本專業工作職責和工作流程，其次要盡快掌握法律和保險相關知識，以適應查詢、復印工作。對病歷檔案需求者宣傳查詢、復印制度，明確復印內容《醫療事故處理條例》中的規定：患者有權復印和復制病歷檔案資料。但復印的內容是有限制的，繪制復印病歷資料的流程圖，詳細注明復印申請人必須提供相關有效證件，使醫務人員和患者家屬等全面了解復印程序，為方便病歷檔案信息需求者提供優質的服務[6]。

總之，在當今社會病歷檔案信息利用日漸增加的情況下，為了搞好醫院管理、保護患者、醫務人員和醫療服務機構的合法權利，提高病歷檔案質量和管理水平是十分重要的，廣大醫務工作者和病案管理人員只要轉變觀念，提高自身素質，增強法律意識，做到學法、守法、懂法，才能提高病歷檔案質量和管理水平，為病歷檔案信息需求者提供優質的服務。

[參考文獻]

[1]陳雪輝,陳勇輝.增強法律和病歷證據意識、做好病歷檔案管理工作[J].臨床和實驗醫學雜志,2010,9(14):1113.

[2]劉元.病案三級質量監控的效果[J].中國病案,2007,8(1):21.

[3]張玲.增強法律意識,規范病歷書寫[J].中國病案,2006,(SI):129.

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關鍵詞：電子病案管理；利用率；人員素質；安全意識

計算機技術和數字化技術的快速發展，帶動了醫療領域的數字信息化。當前各大醫院已經基本實現了對病案進行電子化管理，這使得繁雜的檔案管理工作從手工操作中解放了出來，勞動強度降低，病案管理效率得到提高，為醫院檔案管理節省了大量的空間，信息資料不易被損毀。當然，電子檔案管理中仍存在一些問題，影響電子檔案管理的效率，需要解決。

1建立電子病案管理的必要性

電子病案，即電子病歷，是指通過計算機信息存儲的病患在就醫機構的醫療記錄，這是通過計算機信息處理技術對病患信息進行搜集管理。隨著計算機信息技術的快速發展，電子檔案管理正日益普及，其重要性與紙質病案趨同，甚至有趕超紙質檔案的態勢。紙質檔案具有占有空間大、信息存儲量有限、過多使用易對紙質病案造成不可逆的損害，但是其穩定性、直觀性和閱讀方便性仍是電子檔案無法比擬的優勢，電子檔案對紙質檔案管理有著必不可少的輔助作用。隨著醫療信息的增加，傳統的紙質病案管理已經無法滿足當前醫院信息管理和醫療衛生事業的發展。當然社會上也存在對醫療電子檔案的質疑與擔憂，認為其容易被修改，數據一旦丟失將難以被找回人們。如何使得病案信息被充分開發利用，對病案管理進行改革和提升，促進現代醫療事業的發展和社會進步，緩和醫患緊張關系，是電子檔案管理的重要工作目標[1]。

2我國電子病案管理存在的問題

2.1電子病案利用率不高 當前，部分醫院對于電子病案管理還存在認識誤區，其將電子病案管理簡單地等同于病案的電子化，因而醫院對電子病案系統的研發重點也是病案無紙化的管理和應用上。我國醫院基本上以WORD文檔刑事進行電子病案管理，對病案內容主要是進行簡單的復制粘貼，能一定程度上滿足醫療記錄和在線信息的重復錄入，提高了工作效率；但是，對于病案內容結構處理并沒有實質幫助，病案信息的深層次開發利用被忽視。

2.2管理人員保護意識不強 隨著計算機信息技術的發展和醫療服務體系的建立，電子病案資源共享將逐步成為現實；但是必須注意的是，電子病案資源共享將使得病患的隱私存在被泄露的可能，同時數據交換使得電子病案容易受到黑客的攻擊，一旦保護不當，將給社會穩定和患者及其家人帶來巨大的傷害。然而，當前我國部分電子檔案管理人員對電子病案可能引發的安全問題意識缺乏，在文件傳輸過程中不注重加密傳送，使得電子病案的安全風險系數較高。

2.3醫護人員職業素養缺乏 由于部分醫院人員職業素養不高、工作態度及能力較差，在記錄病患入院治療信息中記錄錯誤，甚至隨意復制粘貼，致使甲病患的信息被套用到乙病患病案中，病患信息資料出現前后矛盾或者記錄雷同等情況，電子病案流于形式，沒有真實反映患者差異，不能反映患者的健康治療情況和病情發展情況，與病案記錄的真實性原則背道而馳。若后期病患查閱病案，還可能引發醫療糾紛，不利于醫院工作的開展和醫院形象的提高[2]。

3提高電子病案管理的對策

3.1提高管理人員素質 和傳統的紙質病案相比，電子檔案具有較多的優點，如形式規范、操作簡單、易于修改和檢索，能有效提高病案管理工作效率。電子病案管理制度的建立不僅要求醫護人員熟練掌握臨床知識和病案記錄知識，還應具備一定的計算機操作能力。因此，做好電子病案管理工作要求加強對醫護人員進行針對性的培訓，不斷提高其工作能力，逐步掌握管理工作的理論和方法，提升自身綜合素質。

3.2建立病案管理數字化系統 醫院做好電子病案管理必須以數字化系統管理為前提，改變以往的單一閱讀管理模式，及時審查電子病案的記錄情況，并將信息反饋到相應記錄部門和人員，提高醫護人員積極參與到病案信息記錄中。醫院病案管理數字化系統最具有價值的就是緊急病患搜索方案系統和社區病案數據庫的建立，這使得醫患之間信息更為通常，方便醫護人員及時對患者情況進行了解，為患者提高高效的服務和治療。同時，數字化系統還能對病案數據進行自動分析，歸類匯總，自動標記病案信息異常情況，充分發揮電子病案在醫療安全中的作用。病案管理是現代醫院管理的重要一環，對于促進醫院管理的現代化和信息化實現。

3.3提高電子病案工作人員安全意識 電子病案的資源共享對于提高中小規模醫院的醫療服務水平和提高醫療資源利用效率具有非常重要的作用。由于電子病案的管理與傳統病患紙質檔案管理存在較大的差異，做好電子檔案管理工作要求必須提高管理工作人員的安全意識，熟練掌握電子的檔案的使用方法，提高安全意識，特別是提高對患者的隱私進行保密的意識，強化自身修養，切實推進電子檔案的信息管理。

4結論

我國電子病案的管理還處于初步階段，要真正發揮電子病案的作用，必須提高工作人員管理意識，建立健全電子檔案管理制度，提高工作人員素質，規范病案管理流程，推動醫院電子病案管理的科學性和高效性。

參考文獻：

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【關健詞】電子病案；質量監控；電子病案建設

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0587-01

病案管理是醫院信息管理中重要組成部分，加強對病案質量監控，加強對醫院信息系統的建設，建立科學、標準、規范化的電子病案系統，實現病案網絡化服務，實現病案國內外的信息交流和信息共享，才能為患者、為社會提供更優質的服務，。

1 加強病案質量監控 提高病案管理質量

1.1糾正病案認識的誤區 個別醫護人員對病案質量的重要性認識不夠，錯誤地認為治好病，開好刀是自己的本職工作，也能體現醫師價值，而對病歷書寫采取無所謂的態度，在工作中，存在急于書寫和事后補寫，進修生、實習生寫的病歷不及時審查和修改，盲目的簽字。一般在外科、急診科的病案上更是如此。事后補寫容易在書寫時有誤或存在空項、漏項等，不能如實地反應病情及醫療處理是違規行為。入院記錄應當于患者入院后24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，搶救記錄必須在搶救結束后6小時內補記等[1]。在手術及麻醉前，應當告知患者或家屬診治手段，并取得患者或家屬在知情同意書上簽字。手術和麻醉記錄要詳細，包括手術經過，麻醉方法和深度，術中輸血和輸液及其他藥物使用情況。手術中人工材料的植入必須填寫植入醫療材料使用登記表，產品名稱、規格（型號）、生產批號、生產單位，并貼附于病歷中。輸血需行輸血前免疫學方面的檢查如：乙肝、丙肝、艾滋病等。臨床常規操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊診斷治療時必須征得患者的同意，并取得其家屬或者關系人同意并簽字。長期以來認為只要在病人的治療上不出問題，病案的書寫好壞沒有太大的關系，但是誰能保證一定不出問題呢？只有提高醫護人員對病案質量的認識，增強責任心，按規范流程進行操作和書寫病歷，由于這項工作的認真履行，大大地提高我院的病案質量，保護醫患雙方的利益。

1.2 改變病案質量管理的概念 在以往人們的觀念里，病案管理是很簡單的，病歷寫好了就可以，寫當了重寫，這樣就給人們造成誤導，寫錯了可以修改，漏掉的可以補充，缺少的可以添加。[2]這種返修的習慣對于醫生培養認真負責的質量意識和嚴謹求實的科學態度極為不利。這也是影響病案質量的一個重要方面，醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱、銷毀、竊取病歷。病歷如必須涂改時需要在涂改處蓋章后方可生效。在依據病案處理事故時，會逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯、甚至語言含混都是可能對病人、醫生或醫院造成不利影響，更不用說這些經過修改后的病案。

1.3 加強病案形成過程的管理 要加強病案記錄的缺陷和內涵質量缺陷的管理，以形成高質量病案[1]。主要指病案記錄不及時，不連續，不準確及關鍵字寫錯，如“左”“右”不分，“上”“下”替代等，在寫診斷名稱時使用術語不規范，醫患簽字不完備。病案內涵質量的缺陷，主要指病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫師查房意見，有關重要討論如：疑難病例討論記錄、病案記錄內容存在虛構和不負責任的現象。要嚴格按衛生部頒發的病歷書寫規定書寫病歷，做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。

2 電子病案的建設

2.1 建立電子病案意義 現代化的管理有利于病案管理的方便、快捷、可靠、全面的服務，實行電子病案其具備幾個方面的功能：[3]一是信息存儲，包括病人的所有信息，是病案信息的又一種記錄方式和存儲的媒介；二是信息傳輸，實現病歷的電子交換和電子采集，而交換不受地域、時空限制；三是服務功能，可提供主動服務，包括病歷檢索、病人診療過程中提示、警告、醫療信息共享等。

2.2 建立科學的電子病案系統 支持電子病案功能的軟硬件系統為電子病案系統。從臨床角度上講，首行應包含一份完整病案的全部內容，其次就是電子病案的醫學術語、醫學名稱、手術名稱、實驗室檢查名稱以及影像檢查診斷術語均應遵循國際和國家衛生部頒布標準。只有建立科學、標準和規范化的電子病案系統，才會實現網絡化服務，才能實現國內外的信息交流和信息共享[4]。

2.3 建立電子病案質量的管理 建立健全規章制度，保證病案管理的規范化和標準化及其安全。

2.3.1 制定電子病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存和調用等主要管理環節過程的規范內容。

2.3.2 制定電子病案的密級管理制度和授權制度，保證電子病案的安全。

2.3.3 對電子病案參與當事人做出管理規定。實現現代化的管理手段，必須遵循嚴格的操作規程和工作流程制度，加強系統管理和系統應用制度的建立。

病案是醫院的寶貴的信息資源。它可以提供豐富的醫院管理信息，是現代醫療管理的一個組成部分，其管理不僅僅是收集、裝訂、編碼、上架等。更重要的是加強病案質量管理，強化全院醫務人員的質量意識，注重病案內涵質量，保證病案信息的完整性和準確性，使每份病案能夠最大限度地服務于醫療、教學、科研、防治的目的，都能成為合格的法律文件。在二十一世紀信息化的時代，醫院應制定相應規定通過應用網絡技術最大限度和最高頻率地利用其價值，使其發揮最大效應。

參考文獻

[1] 梁耀.電子病案開發應用中幾個問題的探討[J].中國醫院統計，2004，（01）.

[2] 秦海慧. 電子病案的研究與發展瓶頸[J].中國醫院統計.2007，，03）.

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1 醫療保險對醫院病案管理的要求

1.1 病案內涵質量方面

醫療保險機構及投保人員在合約中明確規定，病案是涉保理賠的法律依據，一旦出險，保險公司或保險管理機構有權到醫院核實病案資料。這樣，病案的內涵質量就顯得十分重要，病歷書寫中每個環節均可涉及各種各樣的潛在的法律法規，病案資料中的病案首頁、主訴、現病史、既往史、婚育史、月經史、家庭史的描述及病程記錄的書寫、各種檢查及化驗的日期、結果都對涉保理賠至關重要，真實、客觀、及時、完整的病歷資料是維護醫護人員和患者的合法權益的基礎，也是醫療保險對醫院病案書寫質量的要求。

1.2 病案業務管理方面

商業醫療保險機構為了履行合同、合約，在出險后，將會在第一時間取得投保人理賠的依據及時地予以賠償，達到安撫投保人員，提高商業保險機構的信譽度。所以投保人員的病歷應該按規定在病人出院后3天內回收、整理、歸檔，力求做到及時、準確地向商業醫療保險機構和患者提供病案資料，以適應醫療保險對醫院病案管理的要求。

2 醫院病案管理方面的對策

2.1 病案整體質量管理

加強病案的內涵建設，保證病歷書寫的客觀、真實、準確、完整。真實、客觀、及時、完整地記錄病案是各級醫務人員必須遵守的原則，它既反映醫院的醫療水平，又是醫務人員職業道德的體現。因此應加強全員質量意識教育。在病案形成過程中，有醫師、護士、技師、質控人員及其他管理人員的參與，病案質量是建立在全員參與的基礎上。醫院必須把全員質量意識教育作為質量管理的核心內容，通過各種會議、學習班、培訓班、講座、實例分析、研討會等形式來提高臨床醫護人員書寫病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質量，以適應醫保制度的改革對病案管理的新要求。

（1）對病案首頁填寫的要求。根據醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書辦理人院手續，主管醫生應認真核對病人病案首頁的填寫情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等信息的準確無誤。

（2）對病案書寫方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間，是商業保險理賠的一個重要依據，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關系，主管醫生必須認真詢問病史，通過歸納，客觀、準確地形成文字記載。現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫其主要內容，包括起病誘因、發病情況，主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，診治經過及結果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料?，F病史的準確與否至關重要，關系到投保人的切身利益，因此主管醫生應按病歷書寫的要求并在病人人院后24h內完成，并保證資料的填寫、描述真實可靠。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等一些重要病史的描述，也直接關系到賠付款的理賠率，至關重要。對于主訴、現病史、既往史等的描述和記錄，必要時應讓病人或其親屬簽名認可。由于各種原因，少數醫生對病史采集不詳細、查體不全面，以致病史描述簡單、有缺陷、欠準確等。隨著商業醫療保險的引入，病人的醫療文書記錄就是法律的依據，直接關系到商業醫療保險機構及投保人的利益，因此，客觀、詳細、準確地書寫病歷，確保醫療單位、保險機構及病人的利益和相互信任，醫生應該按照《病歷書寫規范》的要求，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，在病人入院后，按照時限認真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內涵質量，保證商業保險公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。

（3）其他輔助檢查、檢驗方面的要求。各種檢查及化驗的日期、結果都與醫保機構及投保人員關系重大，作為醫療機構，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實的檢查、檢驗報告單，取得與保險機構的相互信任。

（4）對主要診斷填寫的要求。隨著商業醫療保險的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫保住院病人費用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對待患者和醫療保險機構，不偏袒任何一方。

2.2 病案的業務管理

加強病案的業務管理，應在強化病案質量的監督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質等方面狠下工夫，以確保病案資料時效性、完整性，以適應新的醫保制度對病案管理帶來的影響。病案的業務管理，應從病案的回收環節抓起，病人出院后病案管理人員應在病人出院72h內將病歷回收，在收回病歷過程中，嚴格按照病案管理流程，對照病人出院統計報表，完善簽收手續，并嚴格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發現有缺損、漏頁等現象，應讓臨床科室立即糾正，堅決杜絕丙級病歷回收、歸檔，回收的病歷應在短時間內完成病歷的初檢、質控，以確保病案質量符合要求，并對符合要求的病歷進行國際疾病分類、病案首頁的計算機錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時間內上架，確保病歷資料的對外對內提供，及時地為醫療保險機構提供病案資料。

3 加強法律知識教育，增強防范意識

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1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。現在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統一更不用說通過網絡互聯系統以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能?！肚謾嘭熑畏ā泛汀夺t療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應對之策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫院醫療業務和管理水平的高低，是醫院解決醫療糾紛重要的法律證據，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫院議事日程，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，實現網絡共享的目標，不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

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摘要：隨著醫療改革進程的不斷深化及現代信息技術的迅速發展，病案管理數字化已成為必然趨勢。本文就病案管理數字化的優缺點進行積極探析，揚長避短，不斷改進病案管理的流程，使病案管理的信息化能夠取得成效。

關鍵詞 ： 病案管理 數字化 探析

病案管理數字化也即是電子病歷，根據《電子病歷基本規范》的定義，電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息，并能實現儲存、管理、傳輸、和重現的醫療記錄。因此，電子病歷不僅僅是通過計算機來實現病歷的錄入，而是如何解決所有醫療數據的整合與集中展現與共享，是醫療機構信息化建設情況的總體反應。只有正確處理，才能保證住院電子病歷系統順利實施。

一、病案管理數字化的優勢

1.提高醫院和患者的經濟效益。雖然紙質病案的費用較低，電子病案信息系統建立的耗費較大，但從整體來看，電子病案優勢體現在節省診斷時間、提高診斷效率、節省紙張浪費等方面，可有效、快速、準確地幫助醫務人員緩解日常繁瑣的病案整理工作，不僅提高了醫務人員的工作效率，而且還節約了一定的人才資源。

2.病案信息共享的范圍大。紙質病歷因保管困難，借閱及使用率極低，使用范圍窄小，只能固定在醫院的病案室內使用；而電子病案能夠通過互聯網連接全方位實現信息實時共享，不同科室、不同醫療結構以及相關行政管理部門等都能夠在短時間內同時調閱相關信息。

3.統計分析方便快捷。病案數字化后，病案信息積累到一定程度后，醫療機構或者相關機構就可以根據需要從宏觀角度任意對大量信息進行多角度、多維度的綜合統計分析及利用，避免醫療資源的浪費，同時可有效降低醫患矛盾。

二、病案管理數字化存在的問題

1.病案管理數字化系統不規范。醫院病案信息化管理系統的標準難以規范統一，導致對目前已開發運行的病案管理數字化信息系統無法評估，優劣難分，使醫院難以跳出原來低水平重復的怪圈。

2.病案管理數字化系統的研發欠缺。目前，我國絕大多數的醫院病案管理系統低端落后，硬件常年失修，軟件升級開發脫節，導致醫院病案管理數字化系統難于滿足現代化醫院管理的剛性需求。在醫院飛速發展，醫院醫療、科研和綜合管理水平不斷地提高的現狀下，醫務工作者急需按照醫療、教學、教研方面的要求進行檢索卻無法提供快捷的檢索途徑。有的病案管理數字系統的統計功能局限，統計軟件形成的表格大部分是固定格式，這樣的報表難于適應臨床日益更新的工作需要。

3.病案管理數字化的數據信息交流不暢，形成信息孤島。目前我們醫院的病案管理數字化系統基本上僅對院內網絡開放，與其他醫療機構進行信息交流、共享很少，對患者病案的信息交流共享、互動受到了極大的限制。

4.病案管理數字化隱含安全問題。病案管理數字化系統的全面使用也容易泄露病人的隱私，病案數字化后信息系統容易遭到安全攻擊。大多數病案管理人員還缺少必要的病案信息安全隱患意識。沒有采取很好的防患措施，提高數字化病案信息在存儲、傳送方面的安全級別，導致數字化病案信息系統存在安全風險。

5.醫務工作者缺乏責任意識。與傳統的手工書寫病案相比較，數字化病案具有形式規范、操作方便、容易修改和檢索等諸多優勢，有利于提高病案管理工作效率。但是，有些醫務人員工作態度差、責任心不強，對病人的入院、病程記錄、查房等病案信息的錄入時導致出錯，或隨意粘貼復制等。使數字化病案反映病人的資料出現前后描述矛盾或記錄雷同，違背了病案數字化的嚴肅性和真實性原則，容易引發醫療糾紛，更有甚者會造成醫療事故。

三、強化病案數字化管理的建議

第一，衛生計生系統組織醫院負責人進行培訓和宣傳，強化醫療機構負責人對病案數字化的認識。只有得到醫院負責人的重視，病案數字化才能夠得到落實到實處。

第二，與紙質病案管理相比較，病案數字化管理是一項技術含量較高的工作，病案管理人員必須經過相應的專業技能培訓以后才能上崗。同時做好病案工作人員思想工作，防止抵觸情緒，增強責任意識。

第三，做好建章立制工作，例如出臺《病案信息管理制度》等，從制度上約束、保障病案數字化的正常運轉、利用。

第四，加強病案數字化系統的管理，要了解大多數病案中有關法律效力的問題?？赏ㄟ^第三方認證和政府協助的方法完善有關電子病案的法律效力問題。

綜上所述，隨著計算機數字化時代的發展，病案數字化管理是歷史發展的必然，病案管理必將跟隨醫院信息建設的發現，實現病案無紙化、電子化存儲，使醫院信息化建設向前邁進一大步。對提高醫院的社會效益、經濟效益及加強醫院管理等有著極為重要的意義。

參考文獻

[1]祝奎芬,張一虹,電子病案在現代病案管理中的應用[J ] .特別健康,2014,12(3):296

[2]劉小雅.醫院病案管理信息化體系建設中的問題與對策[J].中外醫學研究,2014,12(8):149-150

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1．1一般資料

我院是一所三級甲等醫院，床位編制560張，護理人員283名。其中本科115名，占40．6％；大專131名，占46．3％；中專37名，占13．1％。副主任護師10名，占3．5％；主管護師45名，占16．0％；護師70名，占24．7％；護士158名，占55．8％。

1．2方法

1．2．1加強安全教育

強化安全意識重視安全教育，防患于未然。通過對全體護理人員進行護理安全、衛生法規的宣傳教育，不斷強化護理人員的安全意識，使廣大護理人員從被動接受安全管理檢查轉變為自覺維護護理安全，使全體護士認識到遵守規章制度也是一種自我保護。在護理管理過程中加強薄弱環節的管理，提高安全工作的預見性，每月科室將不安全隱患上報，防患于未然；在實施護理行為的過程中以各項規章制度、工作流程、護士行為規范為準繩，杜絕和減少了不必要的差錯和糾紛。

1．2．2進一步完善和落實護理安全管理

護理技術操作方面從基礎操作、急救操作、專科操作、儀器操作、中醫操作、基礎護理相關內容及常用臨床護理技術服務規范進行歸納、整理，編制了《臨床護理操作規程》。以上三本手冊即為我院新職工崗前培訓的資料，也是我院全體護士的行為準則和考核的藍本，要求人手一冊，護理部不定期到科室檢查、考核護士，不斷強化護理人員的安全意識。

1．2．3成立護理安全管理小組

認真落實本區域的安全管理工作；收集不安全隱患資料，及時與相關人員溝通，提出改進措施；填寫“科室不安全隱患報表”，每月按時上報護理部。科室每月進行安全護理查房，護理部每2月組織護士長和安全管理小組成員進行安全護理查房1次，每月召開護理質量分析會，對安全小組查房存在問題進行通報及反饋，督促科室認真實施改進措施。

1．2．4進一步完善規章制度和工作流程

通過安全管理小組檢查的風險因素分析，結合護理工作的實際現狀，不斷完善規章制度和工作流程，制定了護理安全管理制度、危重患者搶救制度、危重患者護理工作管理制度、護理安全行為準則。加強核心制度的落實，實行上午、下午查對制度；加強巡視制度的落實，按分級護理制度落實在病房；加強患者安全管理，細化護士長每日、每周、每月工作流程，實施護士長上、下班帶領護士巡視病房。進一步規范實習帶教制度，進行帶教老師資格認定和考核。新護士崗前培訓后指定專人帶教，見習期1年內輪轉并嚴格考核。制定護理不良事件主動報告制度和護理缺陷、事故報告及管理制度，規定科室發生護理缺陷時，首先及時采取補救措施，以減少或消除由于護理缺陷造成的不良后果；科室在1周內組織全科有關人員進行討論，查清原因及責任人，以提高認識、吸取教訓，加強防范措施落實，并確定缺陷或事故的性質，提出處理意見，及時上報護理部。護理部成立護理缺陷鑒定組，每月對全院的護理缺陷進行討論、分析定性，提出處理意見及防范措施，并在全體護士長會議上通報。同時各科每月召開護理質量分析會，進一步提高認識，加強安全管理，杜絕或減少缺陷的發生。

1．2．5不斷加強護理安全防范措施

落實每2個月的綜合質量檢查、每月的單項檢查、每周護士長夜查和護理病歷質控、每周3次危重及手術患者的質量檢查；落實每周護士碰頭會提問、護士長帶領護理人員每日上、下班查房及護理病案討論制度，更進一步提高護士臨床診斷和疾病觀察能力。不斷加強安全防范措施，重新修訂入院須知，加強患者入院時的安全教育；規范各病區的布局及物品擺放；重視老年患者的安全評估，制定住院患者管道滑脫及跌倒／墜床危險因素評估表及評估方法，并采取相應的護理措施，懸掛相應的警示牌，提醒各班加強安全防范。與護士長管理獎掛鉤，有效地保證了患者的安全。另外各科室根據薄弱時間段進行彈性排班，節假日、雙休日指定專人負責，中夜晚雙人值班，以保證患者的安全。

1．2．6加強對年輕護士的專業基礎知識的培訓及考核

針對我院5年以下年輕護士發生護理缺陷較多的現狀，加強對其綜合素質的培訓。護理部擬定分層次培訓的總體部署，制定培訓目標、培訓內容與學時要求?？剖颐吭逻M行1次基礎理論及護理技術操作培訓并考試，護理部每季度進行1次培訓及考試，并定期抽查核心制度的落實情況，督促護士加強學習，掌握扎實的理論知識和操作技能。定期對年輕護士進行法律法規培訓，學習各項規章制度及安全管理條例，并不斷規范護理操作流程。

1．3效果評價

選擇實施前（2008年1月－2009年12月）與實施后（2010年1月－2011年12月）護理綜合質量（護士長工作、安全管理、病區管理、消毒隔離、基礎護理及一級護理、文件書寫、?？谱o理、整體護理、中醫特色護理、滿意度調查）進行比較。

1．4統計學方法應用SPSS11．0統計軟件包，采用t檢驗和χ2檢驗進行統計學分析。

2結果

實施安全管理措施后，護理綜合質量明顯提高，護理缺陷、護理差錯的發生率降低，患者滿意度提升

3討論

3．1實施護理安全管理

提高了護理綜合質量及患者滿意度患者安全是一切醫療活動的基本目標［3］。護理工作是一項高風險工作，護理風險始終存在于護理操作、處置、配合搶救等各個環節和過程中。護理人員只有在確?；颊甙踩幕A上，才能為患者提供高質量的護理服務［4］。通過安全教育，強化了護士的安全意識，日常工作中能認真主動地落實各項護理核心制度。護理安全管理小組不定期的安全督導、反饋及提出的合理化建議，降低了護理風險的發生率。護理部針對存在的護理風險，加強重點時段、重點環節、重點患者、重點護士的監控，有效防范了護理不良事件的發生。在護理部的綜合質量檢查中，由于護士安全意識提高，對護理風險預見性強，應對措施得當、有效，護理綜合質量明顯提高。強化護理安全管理可以使護士的風險防范意識、工作責任心以及主動服務意識進一步增強，有利于護士與患者的有效溝通，改進護患關系［5］，使患者對護理工作的滿意度不斷提高。

3．2安全管理