導語：如何才能寫好一篇醫院病案管理制度及流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】病案；電子化；管理；現狀；對策

文章編號：1004-7484（2013）-01-0410-01

1病案電子化管理現狀

1.1電子病案與紙質病案管理不協調隨著電子病案應用的逐漸深入，電子病案相對紙質病案的種種優勢逐漸顯現，但由于醫院醫療服務的特殊性與復雜性，當前醫院病案管理工作仍然離不開紙質病案，電子病案與紙質病案并存是當前病案管理的主要特點。病案管理人員往往過分重視電子病案的管理，而疏忽紙質病案管理工作，或思想觀念過于陳舊，不重視電子病案管理工作，導致電子病案管理與紙質病案管理之間沖突不斷。

1.2電子病案填制打印不規范由于電子病案填制標準不明確、管理人員未經系統培訓與教育，電子病案填制過程中，常出現資料不完整、病案資料錯放漏放事件，病歷打印、審核不及時問題也很常見。

1.3病案保存不規范、不安全安全是病案電子化管理工作的一大瓶頸。當前，電子病案中包含了患者診療過程的全部信息，信息的泄露對患者及醫院危害極大，而很多醫院盡管建立了病案電子化管理系統，卻并未制定和完善相應的安全防范機制，電子管理系統軟硬件設施不夠完備，病案信息泄露風險極高。

另外，病案錄入、核對無誤后，需要準確、及時進行歸檔和保存，很多醫院并未充分重視電子病案存檔問題，未能科學制定相應的存檔程序，加之存檔人員操作不熟練，常常在病案打印之后隨意歸檔或刪檔，導致病案信息不全、丟失問題。

1.4電子病案審查不嚴格電子病案建立與存儲方便快捷，但實際操作很容易出現錯誤，由于電子病案審查標準不明確、管理人員未經系統培訓與教育，病案管理人員在病案填制完成后，往往不進行嚴格、全面的審查，導致病案錯誤百出，降低醫院醫療服務質量。

2病案電子化管理優化對策

2.1轉變并按電子化管理思想首先，轉變管理層的病案電子管理思想，管理者應充分認識到電子病案便捷、準確、易傳輸的優勢，注重電子病案管理制度的制定與完善工作、人才隊伍的建立工作與管理系統軟硬件設施的完善與優化工作，著重協調新時期醫院紙質病案與電子病案管理之間的關系。

加強對全體病案管理人員的思想教育，讓全體病案管理人員認識到電子病案便捷、準確、易傳輸的優勢，明確電子病案管理工作對提升醫院醫療服務水平的重要性。

2.2強化復合型人才隊伍培養培養具有過硬的病案電子化管理操作與管理技能、良好的電子病案管理素質、適應病案管理多元化的復合型人才隊伍。首先，醫院應強化電子病案管理人員的計算機病案搜集、錄入、審核、歸檔、保密技能，對電子病案管理人員的實際技能操作能力與綜合素養進行嚴格的考核，并定期安排病案管理人員接受系統的技能培訓與思想教育，鼓勵全體病案管理人員拓展學習范圍，積極接觸并學習多學科、多領域知識，拓寬知識面與技能面，培養具有過硬的綜合技能的高素質人才隊伍。

2.3建立并優化病案電子化管理系統

2.3.1強化病案管理硬件與軟件深入分析醫院病案電子化現狀與發展需求，針對性地配備相應的電子病案管理系統軟硬件設施，引入先進的、與醫院病案管理特點相符的設施設備與軟件系統，統一病案信息數據錄入與傳輸、存儲格式，優化病案管理系統防火墻，著重優化主服務器。

2.3.2建立并完善病案電子化管理系統在全面優化電子病案管理軟硬件設施設備的基礎上，科學制定電子病案管理系統建設方案，并邀請院內資深管理人員、業界專家參與到方案的制定與改造中來，共同建立并完善符合醫院病案管理工作實際的、具有完善的保密、運行機制的病案電子化管理系統，促進醫院病案電子化管理工作的全面優化。

2.4優化病案電子化管理制度

2.4.1優化并按電子化安全管理制度充分重視病案電子化安全問題，根據醫院病案管理實際流程，針對性地建立并完善病案電子化安全保密管理制度，根據病案填制、簽收、核對、歸檔、外借、傳送等不同環節的工作特點制定一系列的工作安全規定，尤其對于電子病案的傳輸與外借等安全威脅較大的環節，應重點制定并完善相應的安全管理制度加以約束，對醫院內部電子病案管理人員的病案安全職責作出明確、嚴格的規定，安排電子病案安全管理監督專員，對電子病案傳輸、外借內容、期限、途徑進行嚴格規定，嚴防病案信息泄露、篡改。

2.4.2建立并完善病案管理職責監督制度病案電子化管理尚處于快速發展階段，管理系統與機制尚不成熟，需要堅持責任到人的管理機制，實施獎懲分明的監督制度。醫院可建立病案電子化管理工作表與病案電子化管理工作質量表，前者是在病案管理人員在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作監督人員在日常監督評價工作中客觀填寫，醫院通過對兩表的分析了解工作人員工作實況，出現問題可追溯到人，工作良好的個人可給予獎勵。

2.4.3優化重點環節病案電子化管理制度理清病案電子化管理工作中的重點環節，優化重點環節病案電子化管理制度，有側重地加強重點環節的病案電子化管理。例如，病歷填制水平直接關系醫院醫療服務整體質量，相關部門應著重制定病歷填制制度，規范工作人員病歷填制工作；另外，建立并完善診療各環節病案電子化管理制度，著重對各科室診療環節實施病案管理監控，全面提升病案管理質量。

3結語

病案電子化管理是醫院日常運行中病案管理工作的主要發展方向，當前的病案電子化管理工作主要存在電子病案與紙質檔案管理不協調、填寫及保存不規范、病案運行與存儲過程安全度不足等問題，這些問題與醫院管理者對病案電子化管理工作重視度不足、病案管理人員技能與素質不達標、管理制度不合理有關。新時期的醫院應著重從管理思想、人員素質、管理制度等方面著手，全面優化病案電子化管理。

參考文獻

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[3]王旖婷，林瑞春.醫院病案電子管理系統建立探討[J].中國現代醫生，2008，46（19）：133-141.

篇2

[關鍵詞] 醫院檔案；歸檔率；有效措施；規章制度；信息平臺

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中圖分類號] G271 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引 言

隨著醫療報銷制度的發展，病案的利用和需求量在不斷增加。但目前很多醫院病歷檔案的歸檔不及時，對病案作用的充分發揮產生不利影響。為有效應對這些問題，采取相應措施，提升病案歸檔率，提高病案的使用效率是必要的。本文結合某婦幼保健醫院實際情況，探討病案歸檔率的影響因素，并提出改進和完善對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院病案室2014年10月與實施改進措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）歸檔統計為樣本，然后進行統計分析。對實施改進措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）歸檔率進行對比，觀察改進措施實施后所取得的效果。

1.2 實施方法

（1）落實病例檔案管理規章制度。該院注重健全規章制度，激發臨床醫師及時歸檔的熱情，讓他們嚴格遵循要求開展各項工作，促進歸檔工作制度化和規范化，防止檔案資料丟失，資料不全面等現象發生。例如，該院制定5項管理規章制度，一共27條規定，并嚴格執行，對提升歸檔率發揮積極作用。

（2）提高臨床醫師法律意識。加強臨床醫師隊伍建設，注重提高臨床醫師工作的積極性，對增強歸檔率具有積極作用，這也是提升歸檔率不可忽視的內容。例如，注重法規法規學習，包括《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《病例書寫基本規范》等，增強臨床醫師的法律意識。注重身邊典型案例的說教和分析，增強臨床醫務人員對病例重要性的認識，提高責任心，確保病例歸檔的客觀性、及時性、真實性和完整性。

（3）重視信息技術應用。在信息技術支持下，能實現病例檔案管理數字化，可以對檔案進行編號，方便查詢和處理。該院檔案管理工作室共有計算機5臺，掃描儀3臺，建立檔案管理數據庫12個，信息交流平臺4個。這樣不僅能對檔案資源數字化處理，還方便歸檔工作。

（4）健全病例檔案管理流程。嚴格遵循病例檔案管理規范流程，定期對臨床醫師管理培訓，提高計算機應用水平。熟練應用電子病例檔案管理軟件，合理設置管理系統，對紙質病例到病例室整理歸檔全過程，都在電腦上編號和記錄。每月統計分析病例歸檔情況，根據管理流程、時間按時歸檔。

（5）建立并落實獎懲激勵機制。增強臨床科室與輔診科室的聯系與溝通，對病例歸檔每個環節跟蹤和監督。落實獎懲激勵機制，對歸檔及時、質量穩定的個人與科室進行獎勵，并與職稱晉升、年終評獎、超勞補貼等聯系起來，對歸檔不及時的采取停職整頓、解聘等措施。

2 結 果

采取改進措施前后，全院各臨床科室病例歸檔率的對比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均歸檔率僅為54.20%，病例歸檔明顯存在不足。而采取改進措施后，2016年10月，全院病案的平均歸檔率上升至96.61%。采取措施前后，全院檔案歸檔率的平均增幅達42.41%，其中，提升幅度最大的小兒外科達60.12%，婦科的病案歸檔率已達99.46%。總之，醫院領導高度重視病例歸檔建設工作，加強工作人員的培訓與管理，目前基本杜絕了超過一周的歸檔病案，病案歸檔的及時性和自覺性得到了顯著提升。統計結果見表1。

3 討 論

3.1 注重病例歸檔質量建設，落實管理規章制度

完善病例歸檔管理規章制度，醫院建立5項共27條規章制度，明確臨床醫師和檔案管理人員的職責和權限，有效適應醫院檔案管理需要，落實制度措施。重視醫院檔案綜合利用，提升歸檔管理質量。醫院檔案歸檔中，采用硬盤存儲或外部載體保存，醫院共有硬盤24個，外部載體8個，方便歸檔和檔案管理，避免受到不必要損失。建立病例歸檔管理制度，明確歸檔管理的目的、流程和方法。落實臨床病例管理責任制，讓檔案管理人員有效開展工作。預防安全隱患，推動醫院病例檔案管理規范化和制度化，促進病例歸檔率提升。

3.2 重視管理與培訓，增強臨床醫師病例歸檔的責任心與自覺性

例如，新引進基礎扎實，責任心強，信息技術應用水平高的醫師和病例檔案管理人員，提升歸檔工作水平。完善管理培訓制度，每個星期組織2次學習，包括病例歸檔管理的理論和前沿知識。臨床醫師和管理人員也加強學習，掌握檔案歸檔管理制度和規范要求，提高計算機業務水平。積極參與檔案管理業務培訓，豐富理論知識，提升愛崗敬業精神，增強動手操作能力。完善獎懲激勵機制，建立量化考核指標，嚴格落實規定，增強臨床醫師和檔案管理人員服務意識，加強管理培訓，構建先進的網絡服務平臺，提供在線咨詢服務，提升檔案歸檔水平。重視病例檔案安全管理，健全安全管理制度。注重加強臨床醫師的醫療法律及安全知識學習，重視醫院檔案安全管理，注重安全防范。綜合采用加密、簽署、信息認證、身份驗證、防篡改等措施，實現對檔案的有效管理。將檔案修改為只讀性文件，防止被任意修改，保護電子文件原始結構，增強安全性與可靠性。做好備份工作，對醫院檔案的12個數據庫都進行備份，應用加密技術、訪問控制技術、數字簽名、信息備份與恢復等措施，實現病例檔案有效管理，確保安全可靠。健全安全管理措施，預防安全隱患，明確臨床醫師好病例檔案管理人員職責和權限。加強管理軟件和管理系統更新維護，確保病例檔案存儲設備安全。落實計算機專機專用制度，保證醫院檔案存儲設備處于良好性能和狀態。做好日常巡視工作，注重病例檔案備份，避免安全隱患。

3.3 完善硬件配置，構建病例歸檔信息服務平臺

加大資金投入，2014年以來，共投入資金24萬元，更新病例檔案管理設備。重視設備更新和維護，使其處于良好性能和狀態，為病例檔案歸檔管理更好服務。綜合利用多媒體技術、光盤制作技術、信息技術，為醫師提供個性化服務，促進醫院檔案資源共享。提供在線咨詢服務，完善檔案咨詢平臺，嚴格各項操作，優化管理方式，提升歸檔工作水平。構建信息服務平臺，合理劃分醫院檔案管理部門職責，明確權限和任務，完善歸檔管理體系。對病例檔案分類，加強監督，落實歸檔管理方案。

3.4 推動病例歸檔流程化，增強上級醫師的責任心

明確病例檔案管理流程，促進該項工作流程化，及時完成查房記錄、會議記錄、病例首頁和病歷簽名等工作，主任醫師和上級醫師及時簽名，有利于提升歸檔率。歸檔率同職稱晉升掛鉤，科室主任和上級醫師嚴格把關，提高審簽自覺性，促進歸檔率提升。

3.5 提高檢查報告送達率，確保護理文書的書寫質量

建立并落實責任制，輔診科室的報告單及時送達到檔案室，確保檢查報告按時歸檔，提升病例檔案歸檔的及時性。病理報告、CT報告、特殊造影報告等及時送達，通常要求在3天之內送達到檔案管理室，避免出現拖延情況。提高護理文書的書寫質量，明確病案形成的初始環節、中間環節、終末環節等工作人員職責，確保責任清晰。落實獎懲追究機制，有效提升護理文書質量和送達及時性，有利于提升歸檔率。

4 結 語

2014年10月全院病案平均歸檔率為54.20%，采取改進措施后，2016年10月全院病案的平均歸檔率上升至96.61%，采取措施前后全院檔案歸檔率的平均增幅達42.41%。在提升醫院檔案歸檔率方面的效果明顯，有利于提高醫院服務質量，減少醫患糾紛，提高醫院的影響力和社會競爭力。

主要參考文獻

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篇3

關鍵詞：電子病歷 醫院管理 問題分析

中圖分類號：TP399 文獻標識碼：A 文章編號：1007-9416（2013）03-0252-01

1 前言

電子病歷并不是一個新鮮的概念，在我國也有一定的發展歷史。但是相比較外國而言我國的電子病歷發展存在一定的滯后。隨著近年來計算機技術的快速發展使得在醫院信息化建設的普及越來越高，促成了電子病歷在醫院的實踐應用中越來越成熟。雖然電子病歷的使用很大程度上提高了醫院的診治水平，使醫患之間的關系更加透明同時實現了信息的共享，但是在我國目前的臨床應用中仍存在著許多急需解決的問題。

2 電子病歷管理中存在的若干問題

2.1 電子病歷格式不統一

目前由于我國各級醫院的電子病歷還處于剛剛起步的階段，還處于發展的過程中并不成熟也缺乏統一的規范標準。同時各個醫院的醫療水平也不相同，醫生的理論素質、學歷水平也不盡相同，所以也就造成了各城市、地區醫院都是獨立地發展適合各自醫院特征的電子病歷，這就造成在全國各個醫院出現了不同版本的電子病歷。這種標準的差異日后將會成為電子病歷實現網絡共享的一大障礙。所以只有制定了統一的國家規定的標準，才能真正實現病歷數據的共享。

2.2 普及應用難度大

由于大多數人對電子病歷認識不清對其不夠重視，而對電子病歷最重要的優勢如它的功能、作用和其他信息共享的方面了解的并不多；部分省級特別是在市、縣醫院以及其他一些偏遠的地區能夠熟練使用計算機的醫務人員不足，加上電子病歷格式的不統一等嚴重阻礙了電子病歷的普及程度。

2.3 內容真偽難鑒別

目前各級醫院的電子病歷在電子病歷內容上主要存在以下問題：病情描述不能夠準確反映出患者的特點；統一疾病的診療變換和各醫師的主管分析診斷不規范；違反規章操作憑空杜撰或補充記錄；填寫內容不認真，敷衍了事。因此要從管理和技術兩方面著手確保電子病歷內容的真實性。

2.4 數據安全難以保證

電子病歷是指病人在醫院的就診過程中直至痊愈的全部記錄和總結，是就診醫生進行正確診斷并科學選擇治療方案的有力根據。若電子病歷內的醫囑、檢驗數據丟失被篡改、丟失、涂改將直接影響患者的治療進度，嚴重的更會耽誤病患的治療甚至有威脅患者的生命危險。所以各級醫療理應對電子病歷實行分級保密管理制度，以保證電子病歷的安全性。除對醫院工作人員進行必要的法制教育和提高工作責任心外，電子病歷的軟件程序設計也應該保證信息的完整性并進行數據備份以便在被破壞的情況下能夠及時的得到恢復。

3 醫院電子病歷管理工作的完善

（1）統一電子病歷的標準：標準化問題是醫院信息化建設實行中最大的難題，醫療信息化的目的是要達到信息的整合，電子病歷更是如此。對于電子病歷檔案的標準化問題，就需要流程的規范，要將醫療工作整合成電子信息。比如將醫師的醫囑整合成電子化的文檔，這就迫切的需要國家從整體上來進行扶持、引導。制定統一的電子病歷檔案標準需要由國家最高衛生行政部門主導進行，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫療事故處理條例》《執業醫師》等醫療領域的法律法規。

（2）提高醫護人員的責任意識：信息化的飛速發展也促進了醫院的信息化建設也要順應潮流的發展。這就要求對各科工作人員的理論素質和知識結構提出了更高和更深的要求，由于目前從事病歷管理人員的知識水平參差不齊，與現代化電子病歷的管理要求不相適應。結合現狀，我們首先引導大家在工作中學習，在學習中思考，深刻的認識到規范、認真填寫患者的病歷資料是基本職責，以高度的工作熱情和責任心，投入到日常的醫務工作中去。

（3）確保電子病歷安全性和完整性：電子病歷的主要用途是實現網絡數據的傳輸和共享，它包含患者所有和醫療就診相關的信息，因此電子病歷數據的安全性和保密性就顯得尤為重要。電子病歷檔案的安全性主要包括物理安全和數據安全，電子病歷檔案的物理安全包括：制定嚴格的網絡安全規章制度，采取防水、防火以及安裝應急電源等措施來保證醫院網絡的物理安全；電子病歷檔案的數據安全包括：例如采用磁盤陣列、異地容災技術，防止電子病歷數據遭到非法的查閱、篡改、偽造以保護病歷。建立電子病歷各個環節抽查，切斷病毒傳播途徑如建立防火墻、定期并及時的進行病毒的掃描工作，同時各單位根據實際情況采取切開互聯網與局域網連接，真正實現病歷檔案信息共享和網絡化服務。

（4）電子病歷資料的存檔：患者的病歷資料是具有法律意義上的證據性質的文書，確保其完整性及其重要。建立嚴格的歸檔制度除特殊情況，歸檔的電子病案應是最終稿本；電子病案與相關的紙質病案內容應一致，如有特殊要求要加以注明。對歸檔電子病案應采取嚴格保護措施并有專人負責，電子病案應設專用保存柜，并定期進行安全檢查，發現載體或信息損壞時，應及時采取補。

4 結語

順應信息化的發展，電子病歷在醫療體系中也得到了一定程度上的推廣。同時電子病歷管理制度的實行在很大程度上為醫院管理工作走向規范化、科學化奠定了堅實基礎。但是由于現實管理中實踐經驗的不足，在實行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些急需解決的問題，對此需要國家、醫院要給予以足夠的關注和重視，從加強引導、完善法規、注重培訓以及強化監督等方面人手，以確保我國醫院電子病歷管理制度不斷完善，為我國的醫療水平提升提供堅實的后盾。

參考文獻

[1]李華才，蘇小剛，時玉鳳，田利軍.電子病歷應用中存在的問題與對策[J].中國衛生事業管理，2001年第11期.

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【關鍵詞】 規范化；病案；管理；思考；措施

文章編號：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問題

第一，管理技術與管理手段相對滯后，在很多醫院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態，病案管理的電子化與信息化程度相對較低。在病案管理過程中，對于計算機的應用相對較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過程中，病案信息任意地被調用。同時在維護醫生知識產產權與保護病案信息上，缺乏相應的安全意識，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫療信息以及普通信息時，所填寫的內容不夠完整與準確，缺乏一定的科學性與合理性。

第三，在醫院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現象，即重視效益與忽略病案，對于病案管理工作的重視度較低，同時所投入的資金也相對較少。總之，就目前我國醫院在病案管理工作的實踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態，缺乏合理且規范化的管理制度對其工作的實施予以保障。

2 新時期規范化病案管理的相關措施

2.1 基于ICD規范病案的書寫內容 基于上述的內容可得知，從某種角度上來看，規范病案其實就是使病案內容更為標準。醫療衛生這一行業是由多種學科融合而形成的，其所服務的對象之間也存在著一定的差距，再加上醫生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內容規范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個方面來規范病案內容：

第一，按照國際及我國疾病的相關規定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進行分類，采用先進的技術來進行分類和管理，如應用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規范，且更好地和國際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標準化，同時還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應該提高ICD編碼準確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫生對于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結，為醫療工作實施的一個可靠記錄。對此，在病歷的編寫上必須要規范，同時臨床醫生也應該學習充實自身的ICD編碼知識。在分類編碼中，首先應該明確主導詞，在明確了主導詞以后，再在字母索引中進行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進行核對，查看其的正確性。除此之外，還應明確瞬間死亡和猝死之間的區別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規范病案的格式，在管理工作中，普及計算機的應用，通過計算機軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫治的一個真實記錄，醫務人員必須要認識到病案自身所具備的社會責任以及法律效率，由臨床科室來對出院病案實施定級、檢查以及打分，對于不合格病案應該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質病案管理上，工作人員在系統中獲得出院病人信息后，到病房進行病案的回收，手工實施整理裝訂。從系統中導入首頁上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫師的簽名錄入到其中，對疾病診斷以及手術操作等實施ICD編碼。而系統就會提供相應的國際疾病分類碼庫，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質病案，將其轉換成為電子文件來進行存儲，這樣不僅減少了病歷上下架次數以及借閱量，同時還有效降低了紙質病案管理的工作量。

2.2 規范病案的借閱及其資料回收 當病案資料入庫保存后，在進行病案的查閱時，必須要辦理相應的手續。在病案管理過程中，除了涉及到對于病患進行醫療活動的相關醫務人員以外，其他個人以及機構不得私自進行病患病案資料的查閱。此外，還應加強病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計算機軟件系統中去并排號，通過計算機程序來管理病案資料，確保在短時間內能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達到開支節約的目的。

2.3 增強醫院各級醫護人員對于病案管理規范化重要性的認識 在醫院的整個管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內容直接反映了醫療行為，同時其病案管理質量高低也如實反映了醫院整體管理的質量、服務質量以及醫療質量等。在規范化病案管理時，應加大醫護人員專業技能培訓與教育力度，增強醫護人員病案質量意識，對不同級別的醫護人員實施分級教育，做好崗前培訓工作，使醫院各級醫護人員能夠認識到規范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內容能夠更加認真和嚴謹，從而使病案內容的書寫更為標準化。

2.4 病案管理的規范化 在規范化管理過程中可從以下幾點內容出發：第一，建立和完善其管理制度和監控流程，將權責具體落實到各部門及各醫護人員身上，整理且組織好病案管理的整個信息源，在進行病案資料的復印時，管理人員必須要對復印申請人的身份進行核實，待審核通過以后，才可復印資料；第二，加大醫護人員業務學習，拓寬其知識面，不斷提高其綜合素質；第三，加大病案管理設施的投入，所采用的微機軟件系統應具備一定的前瞻性，廣泛應用當前所出現的各種先進技術，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關技術，創新與完善病案管理工作，通過先進技術來減少病案資料的存儲空間；第四，將病歷書寫質量和臨床醫生個人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質量，促進其病案管理規范化的進程。

除了上述這些內容以外，還應規范病案質量考核，定期實施病案評審工作，構建相應的獎懲機制，對于病案質量管控采取三級負責制度，即專業組質量控制、科室質量控制以及院級質量控制，通過主動管控方式來實施管理，將這一工作貫穿于整個病案管理工作中。

3 結束語

綜上所述，在醫院的整個管理工作中，病案管理為其基礎和核心，要想提高醫院整體管理質量與水平，適應當前醫療衛生改革與社會發展變化的需求，就必須要規范醫院病案管理，加大病案管理各環節的規范化建設，同時還應提高病案管理人員的綜合素質，以免其在工作中出現誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質量與水平。

參考文獻

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【關鍵詞】復印 病案管理 人性化服務

隨著醫療改革的不斷深化和醫療保險制度的完善，社會對病案的利用率越來越高，病案復印的需求量也隨之增加。自2002年9月1日正式實施的《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》以來。病案管理不僅是簡單的整理，裝訂歸檔，服務于教研及臨床工作，而且涉及到醫院管理的重要環節，同時也是醫院對外服務的重要窗口之一。

1 復印工作基本情況

《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起實施醫療機構為社會提供病案復印服務開始，至今已七年多，我院2009年月平均復印病案288份，2010年月平均復印病案392份，增長率為27%。

1.1 病案復印目的，保險理賠，由于社會醫療保險的普及，“新農合”制度的完善使病案成為最重要最直接的原始資料和醫療費用的理賠依據。

1.2 進一步治療 許多患者為了轉院就診及日后復診而復印。

1.3 醫學證明 因保管不善出生證明丟失較多，需要醫院開具證明及復印出生病案。

1.4 司法鑒定 主要是交通事故，刑事案件，工傷等需要相關部門對其傷勢的鑒定責任的認定需要出具病案作為證據。

1.5 醫療糾紛 患者家屬對醫療過程提出異議，為尋找證據而要求復印病案。

1.6 病案復印時間 主要是住院期間和復印后復印 我院2010年共完成份病案復印4700份，其中病人在住院期間辦理復印1264份，占6.4%，出院后辦理復印份4704，占23.4% 。

1.7 病案復印內容 復印最多的是出院記錄，入院記錄，醫學影像資料，化驗單及病例報告單。特別是保險公司為了理賠，公檢法為了取證，或是對復印內容不明確的病人，為了避免遺漏而再次復印，要求復印全部病案資料，大大增加了復印量。

2 復印工作存在問題

2.1 部分患者對病案復印管理制度不清楚，認為是自己住院期間的資料，可以任意復印或是提交的證件不符合要求，或手續不全因而不能按規定給予辦理復印，常引發醫患矛盾。

2.2 一部分患者不了解復印收費，對復印收費不接受，理由是患者住院期間已經花費， 醫院應該義務免費提供此項服務，對收費有抵觸情緒，影響正常工作的運行。

2.3 人員配置不到位，目前病案復印需求越來越大根據病案質量基本標準病床與病案管理人員的合理配比是40-50：1而我院人員配置不到位，病案管理人員在具體操作過稱中，要注意堅持原則，決不復印規定以外的內容。

2.4 有一部分的患者對所需病案的內容不清楚，有些患者提出不合理的要求如復印條例中未規定的內容時，工作人員應做好解釋工作，講清在法律規定范圍內所復印或復制的病案是能夠滿足保險理賠工作需要[1]。

2.5 如辦理新農和醫保保銷的人員對要求提交的內容不了解，導致再次復印，或是過度復印造成不必要的浪費，也無形中增加了工作人員的工作量。

2.6 病案提供不及時，由于各種原因不能保證病案及時歸檔，病房工作人員不能及時將病歷送至病案室，導致不能及時提供需要復印病案，拖延復印時間，不但影響了工作效率還會造成不良影響。

3 改變服務理念，提出有效整改措施

3.1加強服務與溝通

病案復印工作的開展標志著病案室由單純保管型，成為醫院對外服務的一個重要窗口[2]對病案使用者應主動，熱情，友善，尊重，及安慰，解釋可化解患者疑問，避免不必要的醫患糾紛，要求病案管理者在堅持復印原則的前提下善于運用溝通技巧，更要注意服務態度，對一些誤會進行必要的解釋，避免患者及其家屬 某些不滿情緒再度升級，積極構建和諧的醫患關系。

3.2加強對病人及家屬的宣教

制定完善的“病案復印規定及申請流程”印刷成冊，對每位出院病人進行宣教，讓病人及家屬了解病例復印的相關規定及要求，免去不必要的解釋和減少矛盾的發生。

3.3加強病案的管理

舉辦《醫療事故處理條例》培訓班，使醫務人員掌握患者病案管理的重要性，明確病案復印的流程和內容，請各臨床科室及部門配合，及時完善病案資料，落實病案歸檔制度和病案借閱制度，使病案在規定的時間內歸檔。同時病案管理人員要加強工作責任心，杜絕粗心，筆誤造成病案排架錯位而找不到病歷，避免拖延病例復印時間而導致一些不良的后果。

3.4人性化服務理念的轉變 把病歷資料復印者當成我們的客戶，一切為了客戶，變被動服務為主動服務，多問多幫，如：針對許多農村家屬并不清楚復印的內容，我們根據其目的提供準確的最少復印量，即滿足了家屬的要求又減少了復印者的負擔[4]。同時以宣傳板的形式告知患者及家屬：各種參保病例復印的內容、要求及流程等。在我們人員配置不到位的情況下，既能有力的開展工作，也留住了客源，實現了醫院的可持續發展。

3.4.1工作態度決定一切 病歷資料作為文字資料為公眾提供可靠的第一手資料，體現其社會化價值。復印病歷資料代表著此次醫療活動的結束，所以作為最后一個與患方直接接觸的醫院窗口，必須樹立一個熱情、負責的工作形象。主動詢問患者有沒有手續沒有辦完，告知患者在什么部門準備什么手續，備齊后到哪里報銷。簽字處準備簽字筆、老花鏡、印油等。體弱、年老、行動不便者，主動給予幫助代辦。從每一個細節著手，使患者滿意離院。

3.4.2尊重和維護病人的隱私權和知情權 杜絕人情復印、隨意查閱患者病歷資料的泄露隱私行為。提高工作人員法律意識、增強責任心，做好登記備查工作。

3.4.3溝通醫患關系，減少醫療糾紛 患方復印病歷資料都是事出有因，能妥善處置復印過程，已成為彌補醫患之間分歧，減少醫療糾紛的關鍵之一，從患方提出申請到復印完成，這一過程中主動與患方交流，仔細觀察病人有無不滿情緒或敏感問題，及時溝通化解，使服務全過程充滿關愛和信任，減少沖突發生。

3.4.4工作及時迅速，方便快捷 醫生在規定時間完成病歷資料后，極為患者提供復印病歷資料服務，增加周末服務，使外地患者可以在出院時就將復印的病歷帶走，為患者節省了時間，節省了路費。在患者時間不方便時還可以預約復印。對于轉院或到外院會診患者，將有意義的診療資料復印，可以避免重復檢查，減少醫療浪費。

4 小結

隨著經濟社會的發展，社會各方面對醫療信息的需求不斷擴大，群眾對醫療服務的要求日益提高。病案復印是病人住院后的終末服務，作為病案管理者應該了解患者的總體需求，充分認識到“以人為本”實行人性化管理的必要性，不斷提高自身素質，認真從點滴做起，更新觀念，轉變服務模式，變被動為主動服務，將人性化理念運用于整個病案管理的全過程中。

參 考 文 獻

[1] 陳銀珍.患者及家屬復印病歷1645例次分析[J]中國誤診學雜志，2007，7（7）：1561.

[2] 謝玉英.復合型人才是當代病案管理的迫切需求[J].中國病案，2008，9（10）：4.

篇6

關鍵詞：醫療保險;病案質量;對策

病案是醫務工作者為病人診療護理過程進行全面記錄的重要醫療檔案。對醫療保險來說，病案不僅具有原始憑證作用，也是醫療保險公司對參保人是否承保，理賠的主要依據。因此病案在醫療保險市場主體之間起著越來越重要的作用。為加強病案管理，適應新形勢發展的需求，本文談幾點存在的問題及對策。

1、病案中存在的問題

1.1.有些病案首頁記錄病人的姓名、與投保人實際情況不符，如姓名中出現“立”與“力”、“小 ”與“曉”不分，甚至將患者的姓名寫錯，如“章虹”寫成“張紅”。身份證號碼是病案資料最可靠的標識，他可以準確地識別某一病人，而大部分醫師填寫身份證未帶或亂編身份證號。性別寫錯、婚姻狀況寫錯、職業籠統填寫為“工人，干部”，工作單位及戶口地址填寫不詳細，城鎮無具體門牌號，農村無村組，甚至將戶口地址填寫為x x x派出所。聯系人與患者關系不問清楚，寫個“親屬”了事，致使保險機構對投保人住院治療的真實性產生懷疑。

1.2.某些投保人為了騙取保費，或者由于投保前未履行如實告知義務，有意向醫生隱瞞病史，或對入院癥狀作虛假陳述，致使病案無法如實地起到應有證明作用。還有一些投保人員家屬假冒投保人姓名住院，因醫院很難做到每一位住院病人與身份證核對，故保險機構無法從病案記錄中發現問題，導致利益受損。

1.3.醫師未按規范填寫病案首頁，診斷名稱填寫不規范，不符合ICD-10的要求，填寫太籠統，如“顱腦損傷”。診斷主次顛倒、選擇不當;確診日期寫成出院日期;損傷、中毒的外部原因填寫過于簡單，如“車禍、外傷、中毒”等。因此影響到主要情況的選擇。醫療保險機構是按病種與病案首頁的主要診斷支付費用的，主要情況的選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院要支付病人實際費用與醫療保險機構定額支付費用的差額，造成醫院的損失。主要情況的選擇又直接關系到單病種費用，而各醫保醫院同一病種費用比較，又是醫保患者選擇醫院的重要因素之一。主要診斷的選擇錯誤也可導致醫療糾紛。

1.4.病案記錄不夠詳細或有誤，病人的現病史、既往史的描述，對保險理賠至關重要，現病史是醫生對病人主訴的進一步闡述，醫生記錄不詳細或有誤;醫囑用藥是否合理、有無理賠和定額給付疾病以外的檢查治療;醫囑以外的檢查、護理、治療等費用，保險機構拒絕賠付醫療費用，由科內、院內承擔;不是醫保保險項目錄用藥，未經病人同意，而給醫保病人使用的，病程記錄中無記錄等因素的存在;則造成醫患之間、保險公司和醫院之間不必要的糾紛。

1.5.出院病案不按時歸檔或歸檔出現差錯，出院病案有時由于病人不及時結賬，或有的醫生由于某些原因不及時完成，個別檢查報告單延遲報告等，影響病案的及時歸檔。病案經常被醫務人員因各種原因借出使用，不按時歸還;有時由于病案管理人員工作繁忙或責任心不強，個別病案歸檔出現錯誤，這些因素都直接影響醫保病人、保險公司和醫保中心對病案的使用。

2管理措施

2.1推行患者住院實名制，做為一項規定患者在辦理入院手續時主動出示有效身份證明，住院處人員必須對患者姓名、性別、詳細住址、身份證號等基本信息作詳細核對，并錄入醫院信息管理系統，臨床醫師接診后，認真核對病人的基本信息，以避免“張冠李戴”的現象發生。

2.2加強住院處人員對基本信息錄入重要性的教育工作，詳細錄入每一項內容，清楚每一項內容對醫保病人、醫保機構的重要性認識，將醫保卡交到病區醫護人員核對驗證后，在進行治療，防止冒名頂替事件的發生。由于急診入院的醫保病人證件不全，為不影響治療，應由經治醫生在病人住院期間，將病案首頁中遺漏部分補充完整。

2.3.加強培訓，舉辦病案首頁填寫的知識講座，因為部分醫生對于如何填寫病案首頁不清楚，對國際疾病分類不夠了解。我院將加強學習國際疾病分類ICD-10的知識，與時俱進，經常參加培訓班學習。遇到疑問的診斷時，認真查看病情記錄，多與臨床醫生溝通。病案錄入人員對錄入的病案進行核查，發現缺陷及時糾錯補漏。強化職責、明確責任，各級醫師對疾病診斷的書寫都負有責任。加強對各級醫師進行病案首頁填寫意義重要性的教育工作，加強質量意識，加強醫生對病人、醫院和醫保單位的責任感，強化疾病診斷名稱對醫保工作重要性的認識，提高專業技術水平，要求每一位醫務人員必須掌握好病案規范化和病案質量管理的有關內容，詳細采集病史，做到及時、準確，制定自控、互控、院控三級管理制度，不但是對自己負責，同時也是對病人、醫院、保險機構負責、做到醫務人員對所做的每項工作都有詳細記錄，增加保險機構對醫院的信任度。

2.4.病程記錄是指住院后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。包括記錄患者的病情變化，診療措施及效果、醫囑更改及理由等重要事項.規范用藥是醫保審核的重點，而病程記錄中詳細記錄了用藥的重要依據，也是醫保支付藥品費用的依據之一。這就要求我們醫生要認認真真、詳詳細細記錄病程中的病情變化，用藥的依據，用藥的途徑，用藥的劑量，用藥的適應癥。明確記錄醫囑執行、停止的時間。尤其注意貴重藥品和貴重耗材使用應及時記錄在醫囑單上，由于病情需要，但又不符合醫保報銷規定，在征得患者或家屬同意情況下使用自費的項目，需逐條簽訂文字協議，保留在病案中備查，同時也作為醫保費支付的重要依據。加強醫保管理，醫保管理人員既要了解臨床流程、醫學基礎、熟悉醫保法規制度，又要善于溝通。在費用申報前，醫保辦公室進行費用審核把關。對預審清單中有疑問的可查閱病歷，在病程記錄中需要相應的描述、醫囑單需有準確的記錄，做到有理可依，有據可查。如發現問題與醫生及時溝通，做到查漏補缺。結合醫院信息化發展建設，將醫保規定和限制條件直接整合醫生工作站，當醫生操作時，計算機直接提示相應的復雜多變的醫保政策。如超劑量、超療程、超范圍用藥等提示，當違規操作時，系統進行強制鎖定，做到及時避免違規行為發生，將“事后懲罰”提前到事前控制“做到以預防為主，減少糾紛。

2.5完善監管管理制度并嚴加落實，對出院病案歸檔工作中存在的問題及時采取有效的整改措施。醫務科和質控部門制定符合本院實際情況的病案管理制度，對病案歸檔時限做了明確歸定。對超期歸檔的病歷與各科醫療質量管理掛鉤，與獎懲掛鉤。建立完善的病歷監控機制成立了病案三級質控小組，一是各臨床科成立了以科主任、護士長為領導的病案質控小組。做好出院病案出科前的把關、盡量把問題控制在科內，確保醫療質量和醫療安全。提高臨床醫生病歷書寫的技能，《病歷書寫基本規范》是醫務人員書寫病歷的準則。醫務人員病歷書寫應客觀，準確及時，完整規范。病案室與臨床醫師經常溝通，對于不及時歸檔的病案，或借閱不及時歸還的病歷，負責通知科主任或主管醫生或借閱醫師歸還。對于特殊病案和少數未簽字的病案，及時通知科室到病案室補簽。及時與科室主任協調溝通，督促科室積極改進。病案管理人員必須要有較高的責任感，在工作中要處處從法律責任的高度來強化自己的責任意識，時刻保持清醒頭腦和踏踏實實的工作態度，確保每一份病案完整、準確、可靠，嚴防丟失或損壞與弄虛作假，以高尚的職業道德和強烈的事業心責任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保證醫療和病案的安全。

參考文獻：

<1>吳曉云，趙卉生.病案回收管理電子化{j}中國病案，2009，10（5）：36-37

<2>晏晨陽，鄭興東，等.醫療保險總額預付制對醫院的影響及對策{J}.中華醫院管理雜志。

<3>張靈寶.病案在醫療保險中的作用{j}中國病案，2005，6（10）：29-30.

篇7

1 醫療保險對醫院病案管理的要求

1.1 病案內涵質量方面

醫療保險機構及投保人員在合約中明確規定，病案是涉保理賠的法律依據，一旦出險，保險公司或保險管理機構有權到醫院核實病案資料。這樣，病案的內涵質量就顯得十分重要，病歷書寫中每個環節均可涉及各種各樣的潛在的法律法規，病案資料中的病案首頁、主訴、現病史、既往史、婚育史、月經史、家庭史的描述及病程記錄的書寫、各種檢查及化驗的日期、結果都對涉保理賠至關重要，真實、客觀、及時、完整的病歷資料是維護醫護人員和患者的合法權益的基礎，也是醫療保險對醫院病案書寫質量的要求。

1.2 病案業務管理方面

商業醫療保險機構為了履行合同、合約，在出險后，將會在第一時間取得投保人理賠的依據及時地予以賠償，達到安撫投保人員，提高商業保險機構的信譽度。所以投保人員的病歷應該按規定在病人出院后3天內回收、整理、歸檔，力求做到及時、準確地向商業醫療保險機構和患者提供病案資料，以適應醫療保險對醫院病案管理的要求。

2 醫院病案管理方面的對策

2.1 病案整體質量管理

加強病案的內涵建設，保證病歷書寫的客觀、真實、準確、完整。真實、客觀、及時、完整地記錄病案是各級醫務人員必須遵守的原則，它既反映醫院的醫療水平，又是醫務人員職業道德的體現。因此應加強全員質量意識教育。在病案形成過程中，有醫師、護士、技師、質控人員及其他管理人員的參與，病案質量是建立在全員參與的基礎上。醫院必須把全員質量意識教育作為質量管理的核心內容，通過各種會議、學習班、培訓班、講座、實例分析、研討會等形式來提高臨床醫護人員書寫病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質量，以適應醫保制度的改革對病案管理的新要求。

（1）對病案首頁填寫的要求。根據醫保的有關規定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書辦理人院手續，主管醫生應認真核對病人病案首頁的填寫情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號、工作單位等信息的準確無誤。

（2）對病案書寫方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間，是商業保險理賠的一個重要依據，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關系，主管醫生必須認真詢問病史，通過歸納，客觀、準確地形成文字記載。現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等全過程的詳細情況，應當按時間順序書寫其主要內容，包括起病誘因、發病情況，主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，診治經過及結果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。現病史的準確與否至關重要，關系到投保人的切身利益，因此主管醫生應按病歷書寫的要求并在病人人院后24h內完成，并保證資料的填寫、描述真實可靠。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等一些重要病史的描述，也直接關系到賠付款的理賠率，至關重要。對于主訴、現病史、既往史等的描述和記錄，必要時應讓病人或其親屬簽名認可。由于各種原因，少數醫生對病史采集不詳細、查體不全面，以致病史描述簡單、有缺陷、欠準確等。隨著商業醫療保險的引入，病人的醫療文書記錄就是法律的依據，直接關系到商業醫療保險機構及投保人的利益，因此，客觀、詳細、準確地書寫病歷，確保醫療單位、保險機構及病人的利益和相互信任，醫生應該按照《病歷書寫規范》的要求，遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則，在病人入院后，按照時限認真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內涵質量，保證商業保險公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。

（3）其他輔助檢查、檢驗方面的要求。各種檢查及化驗的日期、結果都與醫保機構及投保人員關系重大，作為醫療機構，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實的檢查、檢驗報告單，取得與保險機構的相互信任。

（4）對主要診斷填寫的要求。隨著商業醫療保險的規范化，按病種即以病案首頁的主要診斷支付費用，已成為醫保住院病人費用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對待患者和醫療保險機構，不偏袒任何一方。

2.2 病案的業務管理

加強病案的業務管理，應在強化病案質量的監督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質等方面狠下工夫，以確保病案資料時效性、完整性，以適應新的醫保制度對病案管理帶來的影響。病案的業務管理，應從病案的回收環節抓起，病人出院后病案管理人員應在病人出院72h內將病歷回收，在收回病歷過程中，嚴格按照病案管理流程，對照病人出院統計報表，完善簽收手續，并嚴格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發現有缺損、漏頁等現象，應讓臨床科室立即糾正，堅決杜絕丙級病歷回收、歸檔，回收的病歷應在短時間內完成病歷的初檢、質控，以確保病案質量符合要求，并對符合要求的病歷進行國際疾病分類、病案首頁的計算機錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時間內上架，確保病歷資料的對外對內提供，及時地為醫療保險機構提供病案資料。

3 加強法律知識教育，增強防范意識

篇8

摘要目的：通過規范化輸血培訓來提高輸血護理文件書寫合格率，降低缺陷發生率，以達到持續改進的目的。方法：隨機抽取實施規范化輸血培訓前的歸檔護理文件98份設為對照組；實施規范化輸血培訓后的歸檔護理文件104份設為試驗組，通過實施發放文件資料、簡化和修訂輸血相關護理記錄單、召開專題會議、組織開展專題講座等規范化輸血培訓的方式，使全院護理人員能夠從思想上認識到輸血安全的重要性，加強輸血護理文件書寫的質量控制。結果：試驗組的輸血歸檔病歷的護理文件書寫質量優于對照組（P<0.05），各項輸血護理文件缺陷發生情況低于對照組（P<0.05）。結論：實施規范化輸血培訓可以明顯提高輸血護理文件書寫合格率，減少書寫缺陷發生率。

關鍵詞 規范化輸血培訓；輸血；護理文件；質量控制

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069

輸血治療已成為臨床非常重要的一種治療手段，正確合理地輸血能挽救生命。隨著社會的不斷進步，人們的法律意識普遍增強，近年來醫療糾紛明顯增多，輸血引起的醫療糾紛也越來越多，輸血安全也引起廣泛關注，臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，是確定輸血醫療糾紛中治療是否得當的重要依據。因此在臨床輸血治療過程中，為確保輸血安全，護理人員輸血相關記錄應做到書寫規范。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年1~3月全院共輸血469人次，從中隨機抽取98份歸檔病歷作為對照組。2013年4~6月全院共輸血465人次，從中隨機抽取104份歸檔輸血病歷作為試驗組。

1.2方法兩組輸血病歷均由護理部病歷檢查組用輸血護理文書質量檢查標準進行考核評價。抽查輸血相關護理記錄單：輸血領血單，配發血記錄單，輸血安全護理記錄單。

1.2.1對照組全院護士按照要求書寫輸血病歷，未經過規范化輸血培訓。

1.2.2試驗組全院護士經過規范化輸血培訓，具體內容如下：

作者單位：239300天長市安徽省天長市人民醫院門診部

趙娟：女，本科，主管護師，護士長

1.2.2.1制定制度與流程伍偉健等［1］認為輸血程序涉及范圍廣，步驟繁多，容易出現人為錯誤。各醫療機構應根據國家法律法規和本機構的實際情況，參考國際同行的經驗，制定本機構的輸血政策和輸血程序，規范臨床用血。由我院護理部、護理質量管理委員會、輸血護理質量控制小組共同制定輸血管理制度、操作及處理流程。

1.2.2.2發送輸血相關材料將《臨床輸血相關管理制度》《臨床輸血技術標準操作流程》《臨床輸血技術質量考核標準》《臨床輸血相關法律法規》《臨床輸血相關知識》打印成冊，每個臨床科室發放1份，要求護士長組織科內護士學習，每季度由護理質量管理委員會組織臨床輸血相關管理制度專項檢查。

1.2.2.3召開專題會議為了扎實落實安全輸血管理制度，先后4次召開不同層次和級別人員的專題會議。針對存在的問題反復討論磋商，并不斷提出改進意見。

1.2.2.4組織開展專題培訓我院對全院護士就輸血相關知識進行了20學時系統的專題培訓，并計劃定期對醫護人員進行臨床用血全員培訓，每年不少于2次，特別是新上崗的人員，培訓率要達到100%。內容包括輸血相關法律法規、護士在輸血過程中的主要職責、臨床輸血各個環節的質量考核與

管理、輸血病歷書寫中常見的問題及改進方法等，以提高全體護士輸血方面知識及輸血操作的技能水平，并提高輸血風險意識及風險防范意識。

1.2.2.5修改和規范輸血相關護理記錄單繁瑣的輸血相關護理記錄單，容易使護士工作中忙而出錯，護理質量管理委員會與輸血科多次商討研究在不違反輸血技術規范的前提下簡化和修訂輸血相關護理記錄單［2］：去除標本采集記錄單，將標本采集者、核對者、送檢者簽名修改到臨床用血申請單下方;配發血記錄單下方增加核對與輸注；輸血領血單與配發血記錄單由護士粘貼在專項化驗回報單上，順序先貼配發血記錄單，后貼輸血領血單，不能與其他化驗單混貼，便于檢查；輸血安全護理記錄單合并簡化成一頁，便于書寫。簡化后的輸血護理記錄單盡可能以打勾的方式，一目了然，便于護士填寫，避免了條理不清，忙中出錯。

1.3觀察指標比較兩組輸血歸檔病歷的護理文件書寫質量及各項輸血相關記錄單缺陷發生情況。歸檔病歷中所有輸血相關護理記錄按照我院輸血相關護理文件書寫質量考核標準進行評價，≥90分為合格，＜90分為不合格。

1.4統計學處理應用PEMS 3.1統計軟件對所收集的數據進行分析，計數資料以百分率表示，并進行兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組輸血護理文件書寫總體質量比較（表1）

2.2兩組各項輸血護理文件書寫缺陷率比較（表2）

3討論

3.1重視輸血安全，防范醫療糾紛隨著《醫療事故處理條例》和《侵權責任法》的實施， 2012年衛生部頒發了《醫療機構臨床用血管理辦法》，并于2012年8月起施行，為提高輸血病案質量，保障病人、醫院、醫務人員的合法權益，避免醫療糾紛［3］，我院高度重視輸血安全，成立了輸血安全質量管理小組，護理部則重點抓輸血相關護理記錄單的規范書寫，確保每份輸血病案符合法律要求。

3.2提高護理人員的法律意識和對核心制度的執行力通過各科室護士長定期組織護士認真學習輸血相關的法律法規，如《臨床輸血技術規范》《醫療機構臨床用血管理辦法》《中華人民共和國獻血法》及安全輸血查對制度，不斷強化護士的法律意識和自我保護意識，加強護士的工作責任心，使每位護士真正從思想認識到“每一份病例就是一份法律文書”，在輸血過程中護士要時刻牢記查對制度的重要性，確保臨床用血安全。據報道［4］，在美國，導致輸血時產生致死性急性輸血反應的原因，幾乎半數是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細胞引起，這常常是由于患者身份或標本確認方面出現了差錯。

3.3持續開展輸血病案質量考核，有效控制輸血病案質量護理質量管理委員決定每季度組織1次輸血相關護理記錄單專項質量檢查，對發現的輸血相關問題及時給予糾正，按照護理文書書寫質量相關規定進行獎懲，從而督促護士規范輸血病案書寫質量。本研究結果顯示，自實施規范化輸血培訓后，輸血相關護理文件的書寫合格率明顯提高，各項輸血相關護理文件書寫缺陷數明顯減少。臨床輸血申請單在輸血安全中有著非常重要的作用，醫院輸血科應加強對輸血申請單的審核和把關，我院規定申請單填寫不完整而又未注明原因的，應該拒絕發血［5］。

3.4定期開展規范輸血專題培訓，提高護士輸血知識和技術水平通過開展規范輸血專題培訓及科內培訓，能明顯提高護士的輸血知識和技術水平，護理人員對輸血各個操作流程能夠較前熟練掌握。通過護理部現場提問大多數護士回答較熟練。通過定期開展輸血專題培訓，尤其是對低年資護士和新護士的崗前培訓，從機制上督促護士自覺學習，提高輸血技術水平及處置問題能力［6］，能不斷強化護士的輸血安全意識，激發學習動力，增強輸血危機意識，改變服務理念，明確護士在臨床輸血中的職責，確保臨床用血合理、安全、有效。

參考文獻

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篇9

一、活動范圍及主題

(一)活動范圍:各級各類民營醫院，重點是二級以上民營醫院。

（二）活動主題:“規范促發展、質量提內涵”。

二、活動原則

(一)堅持完善制度與規范行為并重。健全的管理制度是醫療機構良性發展的基礎,是規范醫療服務行為、保障醫療質量安全的根本。醫療機構和醫務人員嚴格按照管理制度規范醫療行為,為依法執業、提高醫療服務質量和安全水平提供重要保障。

(二)堅持全面梳理與重點整治相結合。全面梳理和排查民營醫院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患,查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節,堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針、突出工作重點,嚴厲打擊非法行醫、治理整頓民營醫院、查處虛假宣傳是整治違法違規執業行為的重點內容。特別是社會辦醫活躍、社會關注度高的專科醫療機構，要進一步加強規范化管理和專業隊伍建設,促進民營醫院醫療服務水平的整體提高,消除醫療安全隱患和突出問題。

(三）堅持專項活動與長效機制相結合。民營醫院要按照本方案對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查,制定整改措施并認真落實。

三、活動內容

（一）完善各項規章制度。

1.建立健全內部質控制度。按照《醫療質量安全核心制度要點》要求,健全完善本機構核心制度、配套文件和工作流程,加強醫務人員培訓、教育和考核,強化日常督導,確保醫療質量安全核心制度得到有效落實。建立并實施病案質量控制體系和病歷質量管理制度,以科室環節質控為基礎,以終末病歷質控為重點,注重病案首頁填寫質量,保障病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2.完善醫療技術臨床應用管理制度。按照《醫療技術臨床應用管理辦法》,各民營醫院全面梳理醫療技術臨床應用情況。包括目錄管理、手術分級、醫師授權、質量控制、檔案管理、動態評估等制度,審定本機構醫療技術臨床應用管理目錄和手術分級管理目錄并及時調整,目錄必須覆蓋已開展的所有技術和手術,開展目錄之外的技術、手術必須符合新技術、新項目制度的要求,并對國家級、省級限制類醫療技術進行重新評估和備案,全面保障醫療技術臨床應用質量和安全。

3.完善醫療安全管理制度。關注用藥安全,建立健全臨床藥師和處方點評制度,充分發揮臨床藥師和處方點評的作用,以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點,規范臨床用藥行為。對醫務人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時采取干預措施,保障患者診療措施安全、有效、經濟。加強中藥飲片采購驗收、養護、煎煮等重點環節管理,保障中藥飲片質量。關注院內安全,有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制,保障全院任何區域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。

4.完善醫院感染控制管理制度。各民營醫院要嚴格按照《中華人民共和國傳染病防治法》《醫院感染管理辦法》等法律法規,結合肺炎疫情常態化防控工作,修訂完善機構內部醫院感染管理制度、職責、流程、預案。加強醫院感染監測工作,及時發現醫院感染隱患并采取有效的預防措施;全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作,重點加強產房、新生兒病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重點科室的醫院感染管理工作；醫療廢棄物處理及時，程序合法。定期開展醫院感染管理制度和防控知識的全員培訓和教育工作，規范中醫醫療技術操作，落實好中醫醫療技術相關性感染防控指南。

5.完善信息公開制度。民營醫院要在就診大廳張貼或懸掛醫療機構的依法登記的主要事項、診療料目、職能科室設置,在相應的位置公布服務信息,包括主要衛生技術人員依法執業注冊基本情況、服務指南、服務流程、服務規范和服務承諾等以及行業作風建設情況,患者就醫須知等。要在顯著位置公示藥品、醫用材料和醫療服務價格信息,或擺設可以查詢的相應設備,其中藥品價格公示的內容應當包括:藥品的通用名、商品名、劑型、規格、計價單位、價格、生產廠家,主要的中藥飲片產地等有關情況;醫用材料價格公示的內容應當包括:醫用材料的品名、規格、價格等有關情況；醫療服務價格公示的內容應當包括:醫療服務項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、價格、價格管理形式、批準文號、實際執行價格等有關情況。

6.健全后勤管理制度。民營醫院要有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠滿足醫療服務流程需要,能夠及時迅速、保質保量地組織好醫院的水、電、氣、物資供應、設備維修、房屋修建、院容衛生等工作。為保障節假日及夜間醫療機構醫療工作的正常運行,及時有效的處理突發醫療事件,提高醫療工作的內涵質量,確保醫療安全,民營醫院應建立健全全院性醫療值班體系,完善醫療機構總值班制度,包括臨床、醫技、護理部門,以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責、人員資質和人數,并保證常態運行。總值班人員需接受增訓并考核合格。

（二）嚴格依法執業，規范診療行為。

1.強化執業行為管理。嚴格落實相關制度規范,結合醫療機構實際情況細化工作要求,規范執業行為。嚴格按照核準登記的執業地址和診療科目開展診療活動,使用規范的診療服務項目名稱。按照國家有關要求配備相關崗位人員,所有從事醫療衛生技術工作的專業人員必須具備相關執業資格,并按規定及時辦理注冊、變更登記、多點執業手續。不違規對外出租、承包科室,定期開展依法執業自查整改,切實落實依法執業主體責任。加強民營醫院藥事管理,改善藥學服務模式,推進民營醫院抗菌藥物科學管理,規范抗腫瘤藥物合理使用,重點加強民營醫院品和的管理,保證品和的合法、安全、合理使用。

2.嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范和行業標準及醫學倫理規范等有關要求,參考相應疾病病種的臨床路徑,合理進行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨床診療規范和技術操作流程,由具有法定資質的醫務人員按照制度、程序、規范和流程對患者進行疾病診斷、評估,并制定診療計劃。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者,實施多學科評估和綜合診療。

3.規范醫療宣傳行為。民營醫院在各種媒介或者形式中直接或間接的醫療廣告,必須嚴格遵守《醫療廣告管理辦法》,規范使用醫療機構名稱并標注《醫療廣告審查證明》文號。對在自建網站、公眾號等自媒體上的宣傳內容進行審核把關,規范宣傳用語,避免誤導患者。

4.開展診療活動應當遵循患者知情同意原則,履行告知義務,尊重患者的自主選擇權和隱私權,尊重民族習慣和,并對患者的隱私保密。完善保護患者隱私的設施和管理措施。

(三)加強日常管理，構建長效機制。

1.加強醫院醫療質量的管理與控制。醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題,醫院必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入醫院的各項工作中,構建長效機制。建立健全醫療質量保障體系,即建立院、科二級質量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。職能科室要充分運用醫療質量管理工具和信息化手段開展日常醫療質量管理和控制。對醫療質量管理要求執行情況進行定期評估,對醫療質量信息數據開展內部驗證并及時分析和反饋,對醫療質量存在的問題要及時采取有效干預措施,評估干預效果,促進醫療質量的持續改進。

2.加強醫療安全風險防范。民營醫院要建立健全醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫療質量(安全)不良事件及管理缺陷進行統計分析、信息共享和持續改進機制。落實《醫療糾紛預防與處置條例》,加強醫療風險管理,完善醫療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況,及時消除隱患。規范投訴管理,設置統一的投訴管理部門或配備專(兼)職人員,在醫療機構顯著位置公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，實行“首訴負責制”。投訴人向有關部門、科室投訴的,被投訴部門、科室的工作人員應當予以熱情接待,對于能夠當場協調處理的,應當盡量當場協調解決;對于無法當場協調處理的,接待的部門或科室應當主動引導投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好肺炎疫情常態化防控工作。堅持“四早”,落實預檢分診制和首診負責制,所有進入醫療機構人員均應佩戴口罩、測量體溫、詢問流行病學史,切實提高疫情防控的敏感性、主動性。二級以上綜合醫院要在相對獨立的區域規范設置發熱門診和留觀室,對發熱患者實行閉環管理。發熱患者、住院患者和陪護全部進行核酸檢測。發熱患者等待核酸檢測結果時一律予以留觀。對肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規定及時上報。加強疫情相關醫用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等物資儲備,保障滿足正常醫療服務需要。

4.加強業務培訓。對全體員工進行醫療衛生法律、法規、規章和診療相關規范、常規的培訓,提高員工規范執業的意識。建立院內人才培養機制,開展衛生專業技術人員崗前培訓,積極支持和鼓勵衛生專業技術人員參加繼續教育和進修培訓，切實提升服務能力和水平。

5.加強醫療機構文化建設。按照“以病人為中心”的理念,建設和培育單位文化,樹立良好的品牌形象，加強醫德醫風建設，弘揚救死扶傷精神,努力構建和諧醫患關系,誠信服務,提高核心競爭力,構建長效機制,為醫療機構長期穩定健康發展奠定基礎。

四、活動步驟

(一)安排部署階段（2020年12月)。縣衛生健康局制定具體實施方案，建立工作機制，明確工作重點,落實各項活動內容。

（二)組織實施階段(2021年1月-2022年9月)。

1.第一階段。主題為“依法執業、規范診療”,組織實施時間為2021年1月-2021年6月。本階段民營醫療機構要在依法執業方面嚴格進行自查自糾,并對自查的問題逐條進行整改,完善各項規章制度,規范診療行為,為“民營醫院管理年”活動夯實基礎。

2.第二階段。主題為“提升質量，保障安全”,組織實施時間為2021年7-12月。本階段重點任務在依法執業、規范診療的基礎上,進一步提升醫療質量和醫療技術的發展,提高醫療服務能力和水平,建立民營醫院醫療質量管理與控制體系,加強臨床專科服務能力建設,有效保障醫療安全

3.第三階段。主題為“長效管理、樹立典型”,組織實施時間為2022年1-9月。本階段重點任務為落實各項規章制度，形成民營醫院管理的長效機制。對在“民營醫院管理年”活動中服務質量、履行社會責任、群眾滿意度等方面成效突出的民營醫院給予表揚,樹立模范和典型,帶動和促進民營醫院為廣大群眾提供更加優質便捷的醫療服務。

(三)總結交流階段（2022年10-12月)。縣衛生健康委對各地“民營醫院管理年”活動開展情況進行總結,組織召開活動經驗交流會,宣傳、推廣好的做法和先進經驗,進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效機制，對我縣樹立的民營醫院管理典型向市衛生健康委推薦。

五、工作要求

（一)充分提高認識,加強組織領導。民營醫院要制定實施方案,全面梳理自身工作，以本次活動為契機，進一步加強醫療機構管理,改進醫療質量,提升自身服務能力和水平。

（二）狠抓落實,務求取得實效。各民營醫院要全面梳理自身工作,以本次活動為契機。進一步加強醫療機構管理、改進醫療質量，提升自身服務能力和水平。要在狠抓落實上下功夫，把各項工作要求落實到位,確保實現民營醫院醫療質量和服務能力提升。要精準、有效落實各項規章制度,要以對工作負責的態度確保各項重點工作任務落實到位、見底見效,確保“民營醫院管理年”活動取得實效。

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關鍵詞：臨床路徑 管理 病歷書寫 質量提高

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)06-0221-01

近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫療管理模式在我國醫院管理中得到很大的推廣，它是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫院管理人員最關心的問題之一。

1 臨床路徑病歷書寫的意義

臨床路徑的病歷書寫是相對于傳統路徑病歷書寫而實施的，傳統路徑病歷書寫即是每位醫師的個人路徑，不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人針對某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統路徑使同一疾病在不同地區、不同醫院，不同的治療組或者不同醫師個人間出現不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費用、預后等等的可評估性。

臨床路徑病歷書寫是通過設立并制訂針對某個可預測治療結果病人群體或某項臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調查、焦點問題探討、獨立觀察、標準化規范等，它規范醫療行為，提高醫療執行效率，降低成本，提高質量。

日常的臨床病歷記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

2 提高臨床路徑病歷書寫質量的方案

醫療病歷是對醫療活動的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當出現醫療糾紛時，醫療病歷就是會起到很大的作用。國家衛生部根據實際需要，制定了全國統一的病歷格式，各省的衛生廳又做了一些細則的補充。具體方案落實的醫院，應該從以下幾個方面提高臨床徑病歷的書寫質量。

2.1 增強醫師的責任感。在醫院中有少數的醫生認為只要把手術做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對病歷的書寫抱有敷衍應付、草草了事的態度。主要以手術科室為主，大多數醫師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任推給實習生或進修生，只負責簽名不做任何修改。產生這個問題的主要原因是科室主任對病歷的質量要求不嚴，上級醫師不認真簽審，盲目簽字，甚至會有代簽字和模擬簽字的現象發生。

因此，醫院要嚴格按照《醫療事故處理條例》和《病歷管理規范》對醫師進行管理，醫師本身也應該增強對新規定內容的了解，從根本上認識到病歷書寫的重要性。

2.2 做好醫師上崗前的培訓。要對新分配來的住院醫師、實行生、進修生做好上崗之前的培訓工作，要求其認真學習電子病歷的操作流程，并學習臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁正確填寫、入院病志的填寫，其中包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

醫師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項，經過考核合格者方可上崗，同時，還要加強臨床醫師的基礎理論知識的學習，基本技能的掌握，不斷提升文字表達能力，以達到增強臨床病歷的書寫質量。

2.3 依法書寫臨床病歷。臨床病歷的書寫內容主要包括文字、符號、切片、圖表、影像等資料，是醫療事故中的重要的認定依據，法院會根據醫療病歷來推斷醫療事故及醫療事故中的責任落實。

隨著我國法制制度的不斷健全，人民群眾對自我保護的法律意識也逐漸增加，對健康的重視和醫療效果的期望也越來越高。真實、準確、及時的病歷對病人的病情確診和采取及時的治療措施起到了關鍵性的作用。

2.4 建立臨床路徑管理病歷書寫質量管理機制。國家衛生行政部門應根據臨床路徑標準住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點內容，并以此作為病案書寫質量監控標準。統一規范各醫院做法，對實施臨床路徑管理的病歷書寫和醫療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規范。同時，在現有臨床病歷書寫制度中增強路徑圖表地位、作用做出相應規定。

醫院應建立病歷質量管理辦公室和相應的領導小組，形成分級管理制度。把臨床路徑管理病歷書寫質量的責任落實到質量管理領導小組、各病區主任、各病區質量員、各醫師的人頭上。

2.5 制度病歷獎罰制度。

2.5.1 建立標準的病歷格式，對病歷書寫的規范性提出要求，使病歷的質量得到有效的提高。同時，醫院加強對臨床路徑的病歷書寫進行抽查，通過這種不定期的抽查形式，考核病歷書寫質量，及時發現并解決問題。

2.5.2 適時的舉辦臨床病歷書寫比賽，把優秀的病歷拿出來展評，以便于其他醫師進行學習。

2.5.3 為了有效的提高臨床病歷的書寫質量，醫院可以在病案室安排專門的病歷質量審查人員進行病歷的審查工作。

2.5.4 在每個月固定時間把各科室的臨床病歷書寫情況進行公布，并在現場實施檢查、評審，每個季度分別召開關于質控的會議。

3 結束語

在我國應用臨床路徑已經成為一種發展趨勢，臨床路徑病歷書寫質量的管理道路任重而道遠，實施臨床路徑病歷書寫，可以加強學科之間、醫護之間、部門之間的交流，提高醫院資源的管理和利用，加強臨床治療的風險控制。同時，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動性。因此，提高臨床路徑病歷書寫質量已經成為醫療機構必然和重要的選擇。

參考文獻

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