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篇1

【關(guān)鍵詞】病案；電子化；管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-01-0410-01

1病案電子化管理現(xiàn)狀

1.1電子病案與紙質(zhì)病案管理不協(xié)調(diào)隨著電子病案應(yīng)用的逐漸深入，電子病案相對(duì)紙質(zhì)病案的種種優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，但由于醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的特殊性與復(fù)雜性，當(dāng)前醫(yī)院病案管理工作仍然離不開紙質(zhì)病案，電子病案與紙質(zhì)病案并存是當(dāng)前病案管理的主要特點(diǎn)。病案管理人員往往過分重視電子病案的管理，而疏忽紙質(zhì)病案管理工作，或思想觀念過于陳舊，不重視電子病案管理工作，導(dǎo)致電子病案管理與紙質(zhì)病案管理之間沖突不斷。

1.2電子病案填制打印不規(guī)范由于電子病案填制標(biāo)準(zhǔn)不明確、管理人員未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)與教育，電子病案填制過程中，常出現(xiàn)資料不完整、病案資料錯(cuò)放漏放事件，病歷打印、審核不及時(shí)問題也很常見。

1.3病案保存不規(guī)范、不安全安全是病案電子化管理工作的一大瓶頸。當(dāng)前，電子病案中包含了患者診療過程的全部信息，信息的泄露對(duì)患者及醫(yī)院危害極大，而很多醫(yī)院盡管建立了病案電子化管理系統(tǒng)，卻并未制定和完善相應(yīng)的安全防范機(jī)制，電子管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)施不夠完備，病案信息泄露風(fēng)險(xiǎn)極高。

另外，病案錄入、核對(duì)無誤后，需要準(zhǔn)確、及時(shí)進(jìn)行歸檔和保存，很多醫(yī)院并未充分重視電子病案存檔問題，未能科學(xué)制定相應(yīng)的存檔程序，加之存檔人員操作不熟練，常常在病案打印之后隨意歸檔或刪檔，導(dǎo)致病案信息不全、丟失問題。

1.4電子病案審查不嚴(yán)格電子病案建立與存儲(chǔ)方便快捷，但實(shí)際操作很容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，由于電子病案審查標(biāo)準(zhǔn)不明確、管理人員未經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)與教育，病案管理人員在病案填制完成后，往往不進(jìn)行嚴(yán)格、全面的審查，導(dǎo)致病案錯(cuò)誤百出，降低醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2病案電子化管理優(yōu)化對(duì)策

2.1轉(zhuǎn)變并按電子化管理思想首先，轉(zhuǎn)變管理層的病案電子管理思想，管理者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到電子病案便捷、準(zhǔn)確、易傳輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，注重電子病案管理制度的制定與完善工作、人才隊(duì)伍的建立工作與管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)施的完善與優(yōu)化工作，著重協(xié)調(diào)新時(shí)期醫(yī)院紙質(zhì)病案與電子病案管理之間的關(guān)系。

加強(qiáng)對(duì)全體病案管理人員的思想教育，讓全體病案管理人員認(rèn)識(shí)到電子病案便捷、準(zhǔn)確、易傳輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，明確電子病案管理工作對(duì)提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的重要性。

2.2強(qiáng)化復(fù)合型人才隊(duì)伍培養(yǎng)培養(yǎng)具有過硬的病案電子化管理操作與管理技能、良好的電子病案管理素質(zhì)、適應(yīng)病案管理多元化的復(fù)合型人才隊(duì)伍。首先，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化電子病案管理人員的計(jì)算機(jī)病案搜集、錄入、審核、歸檔、保密技能，對(duì)電子病案管理人員的實(shí)際技能操作能力與綜合素養(yǎng)進(jìn)行嚴(yán)格的考核，并定期安排病案管理人員接受系統(tǒng)的技能培訓(xùn)與思想教育，鼓勵(lì)全體病案管理人員拓展學(xué)習(xí)范圍，積極接觸并學(xué)習(xí)多學(xué)科、多領(lǐng)域知識(shí)，拓寬知識(shí)面與技能面，培養(yǎng)具有過硬的綜合技能的高素質(zhì)人才隊(duì)伍。

2.3建立并優(yōu)化病案電子化管理系統(tǒng)

2.3.1強(qiáng)化病案管理硬件與軟件深入分析醫(yī)院病案電子化現(xiàn)狀與發(fā)展需求，針對(duì)性地配備相應(yīng)的電子病案管理系統(tǒng)軟硬件設(shè)施，引入先進(jìn)的、與醫(yī)院病案管理特點(diǎn)相符的設(shè)施設(shè)備與軟件系統(tǒng)，統(tǒng)一病案信息數(shù)據(jù)錄入與傳輸、存儲(chǔ)格式，優(yōu)化病案管理系統(tǒng)防火墻，著重優(yōu)化主服務(wù)器。

2.3.2建立并完善病案電子化管理系統(tǒng)在全面優(yōu)化電子病案管理軟硬件設(shè)施設(shè)備的基礎(chǔ)上，科學(xué)制定電子病案管理系統(tǒng)建設(shè)方案，并邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)資深管理人員、業(yè)界專家參與到方案的制定與改造中來，共同建立并完善符合醫(yī)院病案管理工作實(shí)際的、具有完善的保密、運(yùn)行機(jī)制的病案電子化管理系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)院病案電子化管理工作的全面優(yōu)化。

2.4優(yōu)化病案電子化管理制度

2.4.1優(yōu)化并按電子化安全管理制度充分重視病案電子化安全問題，根據(jù)醫(yī)院病案管理實(shí)際流程，針對(duì)性地建立并完善病案電子化安全保密管理制度，根據(jù)病案填制、簽收、核對(duì)、歸檔、外借、傳送等不同環(huán)節(jié)的工作特點(diǎn)制定一系列的工作安全規(guī)定，尤其對(duì)于電子病案的傳輸與外借等安全威脅較大的環(huán)節(jié)，應(yīng)重點(diǎn)制定并完善相應(yīng)的安全管理制度加以約束，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部電子病案管理人員的病案安全職責(zé)作出明確、嚴(yán)格的規(guī)定，安排電子病案安全管理監(jiān)督專員，對(duì)電子病案?jìng)鬏敗⑼饨鑳?nèi)容、期限、途徑進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，嚴(yán)防病案信息泄露、篡改。

2.4.2建立并完善病案管理職責(zé)監(jiān)督制度病案電子化管理尚處于快速發(fā)展階段，管理系統(tǒng)與機(jī)制尚不成熟，需要堅(jiān)持責(zé)任到人的管理機(jī)制，實(shí)施獎(jiǎng)懲分明的監(jiān)督制度。醫(yī)院可建立病案電子化管理工作表與病案電子化管理工作質(zhì)量表，前者是在病案管理人員在日常病案管理工作中填制所用，后者是病案管理工作監(jiān)督人員在日常監(jiān)督評(píng)價(jià)工作中客觀填寫，醫(yī)院通過對(duì)兩表的分析了解工作人員工作實(shí)況，出現(xiàn)問題可追溯到人，工作良好的個(gè)人可給予獎(jiǎng)勵(lì)。

2.4.3優(yōu)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)病案電子化管理制度理清病案電子化管理工作中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，優(yōu)化重點(diǎn)環(huán)節(jié)病案電子化管理制度，有側(cè)重地加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的病案電子化管理。例如，病歷填制水平直接關(guān)系醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量，相關(guān)部門應(yīng)著重制定病歷填制制度，規(guī)范工作人員病歷填制工作；另外，建立并完善診療各環(huán)節(jié)病案電子化管理制度，著重對(duì)各科室診療環(huán)節(jié)實(shí)施病案管理監(jiān)控，全面提升病案管理質(zhì)量。

3結(jié)語

病案電子化管理是醫(yī)院日常運(yùn)行中病案管理工作的主要發(fā)展方向，當(dāng)前的病案電子化管理工作主要存在電子病案與紙質(zhì)檔案管理不協(xié)調(diào)、填寫及保存不規(guī)范、病案運(yùn)行與存儲(chǔ)過程安全度不足等問題，這些問題與醫(yī)院管理者對(duì)病案電子化管理工作重視度不足、病案管理人員技能與素質(zhì)不達(dá)標(biāo)、管理制度不合理有關(guān)。新時(shí)期的醫(yī)院應(yīng)著重從管理思想、人員素質(zhì)、管理制度等方面著手，全面優(yōu)化病案電子化管理。

參考文獻(xiàn)

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篇2

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院檔案；歸檔率；有效措施；規(guī)章制度；信息平臺(tái)

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2016. 23. 092

[中圖分類號(hào)] G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673 - 0194（2016）23- 0176- 02

0 引 言

隨著醫(yī)療報(bào)銷制度的發(fā)展，病案的利用和需求量在不斷增加。但目前很多醫(yī)院病歷檔案的歸檔不及時(shí)，對(duì)病案作用的充分發(fā)揮產(chǎn)生不利影響。為有效應(yīng)對(duì)這些問題，采取相應(yīng)措施，提升病案歸檔率，提高病案的使用效率是必要的。本文結(jié)合某婦幼保健醫(yī)院實(shí)際情況，探討病案歸檔率的影響因素，并提出改進(jìn)和完善對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院病案室2014年10月與實(shí)施改進(jìn)措施后的2016年10月出院患者病案3日（死亡7日）歸檔統(tǒng)計(jì)為樣本，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)實(shí)施改進(jìn)措施前后不同科室的病案3日（死亡7日）歸檔率進(jìn)行對(duì)比，觀察改進(jìn)措施實(shí)施后所取得的效果。

1.2 實(shí)施方法

（1）落實(shí)病例檔案管理規(guī)章制度。該院注重健全規(guī)章制度，激發(fā)臨床醫(yī)師及時(shí)歸檔的熱情，讓他們嚴(yán)格遵循要求開展各項(xiàng)工作，促進(jìn)歸檔工作制度化和規(guī)范化，防止檔案資料丟失，資料不全面等現(xiàn)象發(fā)生。例如，該院制定5項(xiàng)管理規(guī)章制度，一共27條規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)提升歸檔率發(fā)揮積極作用。

（2）提高臨床醫(yī)師法律意識(shí)。加強(qiáng)臨床醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，注重提高臨床醫(yī)師工作的積極性，對(duì)增強(qiáng)歸檔率具有積極作用，這也是提升歸檔率不可忽視的內(nèi)容。例如，注重法規(guī)法規(guī)學(xué)習(xí)，包括《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病例書寫基本規(guī)范》等，增強(qiáng)臨床醫(yī)師的法律意識(shí)。注重身邊典型案例的說教和分析，增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)病例重要性的認(rèn)識(shí)，提高責(zé)任心，確保病例歸檔的客觀性、及時(shí)性、真實(shí)性和完整性。

（3）重視信息技術(shù)應(yīng)用。在信息技術(shù)支持下，能實(shí)現(xiàn)病例檔案管理數(shù)字化，可以對(duì)檔案進(jìn)行編號(hào)，方便查詢和處理。該院檔案管理工作室共有計(jì)算機(jī)5臺(tái)，掃描儀3臺(tái)，建立檔案管理數(shù)據(jù)庫(kù)12個(gè)，信息交流平臺(tái)4個(gè)。這樣不僅能對(duì)檔案資源數(shù)字化處理，還方便歸檔工作。

（4）健全病例檔案管理流程。嚴(yán)格遵循病例檔案管理規(guī)范流程，定期對(duì)臨床醫(yī)師管理培訓(xùn)，提高計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平。熟練應(yīng)用電子病例檔案管理軟件，合理設(shè)置管理系統(tǒng)，對(duì)紙質(zhì)病例到病例室整理歸檔全過程，都在電腦上編號(hào)和記錄。每月統(tǒng)計(jì)分析病例歸檔情況，根據(jù)管理流程、時(shí)間按時(shí)歸檔。

（5）建立并落實(shí)獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制。增強(qiáng)臨床科室與輔診科室的聯(lián)系與溝通，對(duì)病例歸檔每個(gè)環(huán)節(jié)跟蹤和監(jiān)督。落實(shí)獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，對(duì)歸檔及時(shí)、質(zhì)量穩(wěn)定的個(gè)人與科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并與職稱晉升、年終評(píng)獎(jiǎng)、超勞補(bǔ)貼等聯(lián)系起來，對(duì)歸檔不及時(shí)的采取停職整頓、解聘等措施。

2 結(jié) 果

采取改進(jìn)措施前后，全院各臨床科室病例歸檔率的對(duì)比如表1所示。2014年10月，全院病案的平均歸檔率僅為54.20%，病例歸檔明顯存在不足。而采取改進(jìn)措施后，2016年10月，全院病案的平均歸檔率上升至96.61%。采取措施前后，全院檔案歸檔率的平均增幅達(dá)42.41%，其中，提升幅度最大的小兒外科達(dá)60.12%，婦科的病案歸檔率已達(dá)99.46%。總之，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視病例歸檔建設(shè)工作，加強(qiáng)工作人員的培訓(xùn)與管理，目前基本杜絕了超過一周的歸檔病案，病案歸檔的及時(shí)性和自覺性得到了顯著提升。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1。

3 討 論

3.1 注重病例歸檔質(zhì)量建設(shè)，落實(shí)管理規(guī)章制度

完善病例歸檔管理規(guī)章制度，醫(yī)院建立5項(xiàng)共27條規(guī)章制度，明確臨床醫(yī)師和檔案管理人員的職責(zé)和權(quán)限，有效適應(yīng)醫(yī)院檔案管理需要，落實(shí)制度措施。重視醫(yī)院檔案綜合利用，提升歸檔管理質(zhì)量。醫(yī)院檔案歸檔中，采用硬盤存儲(chǔ)或外部載體保存，醫(yī)院共有硬盤24個(gè)，外部載體8個(gè)，方便歸檔和檔案管理，避免受到不必要損失。建立病例歸檔管理制度，明確歸檔管理的目的、流程和方法。落實(shí)臨床病例管理責(zé)任制，讓檔案管理人員有效開展工作。預(yù)防安全隱患，推動(dòng)醫(yī)院病例檔案管理規(guī)范化和制度化，促進(jìn)病例歸檔率提升。

3.2 重視管理與培訓(xùn)，增強(qiáng)臨床醫(yī)師病例歸檔的責(zé)任心與自覺性

例如，新引進(jìn)基礎(chǔ)扎實(shí)，責(zé)任心強(qiáng)，信息技術(shù)應(yīng)用水平高的醫(yī)師和病例檔案管理人員，提升歸檔工作水平。完善管理培訓(xùn)制度，每個(gè)星期組織2次學(xué)習(xí)，包括病例歸檔管理的理論和前沿知識(shí)。臨床醫(yī)師和管理人員也加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握檔案歸檔管理制度和規(guī)范要求，提高計(jì)算機(jī)業(yè)務(wù)水平。積極參與檔案管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)，豐富理論知識(shí)，提升愛崗敬業(yè)精神，增強(qiáng)動(dòng)手操作能力。完善獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，建立量化考核指標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)定，增強(qiáng)臨床醫(yī)師和檔案管理人員服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)管理培訓(xùn)，構(gòu)建先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，提供在線咨詢服務(wù)，提升檔案歸檔水平。重視病例檔案安全管理，健全安全管理制度。注重加強(qiáng)臨床醫(yī)師的醫(yī)療法律及安全知識(shí)學(xué)習(xí)，重視醫(yī)院檔案安全管理，注重安全防范。綜合采用加密、簽署、信息認(rèn)證、身份驗(yàn)證、防篡改等措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)檔案的有效管理。將檔案修改為只讀性文件，防止被任意修改，保護(hù)電子文件原始結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)安全性與可靠性。做好備份工作，對(duì)醫(yī)院檔案的12個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)都進(jìn)行備份，應(yīng)用加密技術(shù)、訪問控制技術(shù)、數(shù)字簽名、信息備份與恢復(fù)等措施，實(shí)現(xiàn)病例檔案有效管理，確保安全可靠。健全安全管理措施，預(yù)防安全隱患，明確臨床醫(yī)師好病例檔案管理人員職責(zé)和權(quán)限。加強(qiáng)管理軟件和管理系統(tǒng)更新維護(hù)，確保病例檔案存儲(chǔ)設(shè)備安全。落實(shí)計(jì)算機(jī)專機(jī)專用制度，保證醫(yī)院檔案存儲(chǔ)設(shè)備處于良好性能和狀態(tài)。做好日常巡視工作，注重病例檔案?jìng)浞荩苊獍踩[患。

3.3 完善硬件配置，構(gòu)建病例歸檔信息服務(wù)平臺(tái)

加大資金投入，2014年以來，共投入資金24萬元，更新病例檔案管理設(shè)備。重視設(shè)備更新和維護(hù)，使其處于良好性能和狀態(tài)，為病例檔案歸檔管理更好服務(wù)。綜合利用多媒體技術(shù)、光盤制作技術(shù)、信息技術(shù)，為醫(yī)師提供個(gè)性化服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)院檔案資源共享。提供在線咨詢服務(wù)，完善檔案咨詢平臺(tái)，嚴(yán)格各項(xiàng)操作，優(yōu)化管理方式，提升歸檔工作水平。構(gòu)建信息服務(wù)平臺(tái)，合理劃分醫(yī)院檔案管理部門職責(zé)，明確權(quán)限和任務(wù)，完善歸檔管理體系。對(duì)病例檔案分類，加強(qiáng)監(jiān)督，落實(shí)歸檔管理方案。

3.4 推動(dòng)病例歸檔流程化，增強(qiáng)上級(jí)醫(yī)師的責(zé)任心

明確病例檔案管理流程，促進(jìn)該項(xiàng)工作流程化，及時(shí)完成查房記錄、會(huì)議記錄、病例首頁(yè)和病歷簽名等工作，主任醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師及時(shí)簽名，有利于提升歸檔率。歸檔率同職稱晉升掛鉤，科室主任和上級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，提高審簽自覺性，促進(jìn)歸檔率提升。

3.5 提高檢查報(bào)告送達(dá)率，確保護(hù)理文書的書寫質(zhì)量

建立并落實(shí)責(zé)任制，輔診科室的報(bào)告單及時(shí)送達(dá)到檔案室，確保檢查報(bào)告按時(shí)歸檔，提升病例檔案歸檔的及時(shí)性。病理報(bào)告、CT報(bào)告、特殊造影報(bào)告等及時(shí)送達(dá)，通常要求在3天之內(nèi)送達(dá)到檔案管理室，避免出現(xiàn)拖延情況。提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，明確病案形成的初始環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)、終末環(huán)節(jié)等工作人員職責(zé)，確保責(zé)任清晰。落實(shí)獎(jiǎng)懲追究機(jī)制，有效提升護(hù)理文書質(zhì)量和送達(dá)及時(shí)性，有利于提升歸檔率。

4 結(jié) 語

2014年10月全院病案平均歸檔率為54.20%，采取改進(jìn)措施后，2016年10月全院病案的平均歸檔率上升至96.61%，采取措施前后全院檔案歸檔率的平均增幅達(dá)42.41%。在提升醫(yī)院檔案歸檔率方面的效果明顯，有利于提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)患糾紛，提高醫(yī)院的影響力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力。

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篇3

關(guān)鍵詞：電子病歷 醫(yī)院管理 問題分析

中圖分類號(hào)：TP399 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1007-9416（2013）03-0252-01

1 前言

電子病歷并不是一個(gè)新鮮的概念，在我國(guó)也有一定的發(fā)展歷史。但是相比較外國(guó)而言我國(guó)的電子病歷發(fā)展存在一定的滯后。隨著近年來計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展使得在醫(yī)院信息化建設(shè)的普及越來越高，促成了電子病歷在醫(yī)院的實(shí)踐應(yīng)用中越來越成熟。雖然電子病歷的使用很大程度上提高了醫(yī)院的診治水平，使醫(yī)患之間的關(guān)系更加透明同時(shí)實(shí)現(xiàn)了信息的共享，但是在我國(guó)目前的臨床應(yīng)用中仍存在著許多急需解決的問題。

2 電子病歷管理中存在的若干問題

2.1 電子病歷格式不統(tǒng)一

目前由于我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的電子病歷還處于剛剛起步的階段，還處于發(fā)展的過程中并不成熟也缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)各個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療水平也不相同，醫(yī)生的理論素質(zhì)、學(xué)歷水平也不盡相同，所以也就造成了各城市、地區(qū)醫(yī)院都是獨(dú)立地發(fā)展適合各自醫(yī)院特征的電子病歷，這就造成在全國(guó)各個(gè)醫(yī)院出現(xiàn)了不同版本的電子病歷。這種標(biāo)準(zhǔn)的差異日后將會(huì)成為電子病歷實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的一大障礙。所以只有制定了統(tǒng)一的國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，才能真正實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享。

2.2 普及應(yīng)用難度大

由于大多數(shù)人對(duì)電子病歷認(rèn)識(shí)不清對(duì)其不夠重視，而對(duì)電子病歷最重要的優(yōu)勢(shì)如它的功能、作用和其他信息共享的方面了解的并不多；部分省級(jí)特別是在市、縣醫(yī)院以及其他一些偏遠(yuǎn)的地區(qū)能夠熟練使用計(jì)算機(jī)的醫(yī)務(wù)人員不足，加上電子病歷格式的不統(tǒng)一等嚴(yán)重阻礙了電子病歷的普及程度。

2.3 內(nèi)容真?zhèn)坞y鑒別

目前各級(jí)醫(yī)院的電子病歷在電子病歷內(nèi)容上主要存在以下問題：病情描述不能夠準(zhǔn)確反映出患者的特點(diǎn)；統(tǒng)一疾病的診療變換和各醫(yī)師的主管分析診斷不規(guī)范；違反規(guī)章操作憑空杜撰或補(bǔ)充記錄；填寫內(nèi)容不認(rèn)真，敷衍了事。因此要從管理和技術(shù)兩方面著手確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性。

2.4 數(shù)據(jù)安全難以保證

電子病歷是指病人在醫(yī)院的就診過程中直至痊愈的全部記錄和總結(jié)，是就診醫(yī)生進(jìn)行正確診斷并科學(xué)選擇治療方案的有力根據(jù)。若電子病歷內(nèi)的醫(yī)囑、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)丟失被篡改、丟失、涂改將直接影響患者的治療進(jìn)度，嚴(yán)重的更會(huì)耽誤病患的治療甚至有威脅患者的生命危險(xiǎn)。所以各級(jí)醫(yī)療理應(yīng)對(duì)電子病歷實(shí)行分級(jí)保密管理制度，以保證電子病歷的安全性。除對(duì)醫(yī)院工作人員進(jìn)行必要的法制教育和提高工作責(zé)任心外，電子病歷的軟件程序設(shè)計(jì)也應(yīng)該保證信息的完整性并進(jìn)行數(shù)據(jù)備份以便在被破壞的情況下能夠及時(shí)的得到恢復(fù)。

3 醫(yī)院電子病歷管理工作的完善

（1）統(tǒng)一電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)化問題是醫(yī)院信息化建設(shè)實(shí)行中最大的難題，醫(yī)療信息化的目的是要達(dá)到信息的整合，電子病歷更是如此。對(duì)于電子病歷檔案的標(biāo)準(zhǔn)化問題，就需要流程的規(guī)范，要將醫(yī)療工作整合成電子信息。比如將醫(yī)師的醫(yī)囑整合成電子化的文檔，這就迫切的需要國(guó)家從整體上來進(jìn)行扶持、引導(dǎo)。制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)需要由國(guó)家最高衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)進(jìn)行，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》等醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)。

（2）提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任意識(shí)：信息化的飛速發(fā)展也促進(jìn)了醫(yī)院的信息化建設(shè)也要順應(yīng)潮流的發(fā)展。這就要求對(duì)各科工作人員的理論素質(zhì)和知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了更高和更深的要求，由于目前從事病歷管理人員的知識(shí)水平參差不齊，與現(xiàn)代化電子病歷的管理要求不相適應(yīng)。結(jié)合現(xiàn)狀，我們首先引導(dǎo)大家在工作中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中思考，深刻的認(rèn)識(shí)到規(guī)范、認(rèn)真填寫患者的病歷資料是基本職責(zé)，以高度的工作熱情和責(zé)任心，投入到日常的醫(yī)務(wù)工作中去。

（3）確保電子病歷安全性和完整性：電子病歷的主要用途是實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)的傳輸和共享，它包含患者所有和醫(yī)療就診相關(guān)的信息，因此電子病歷數(shù)據(jù)的安全性和保密性就顯得尤為重要。電子病歷檔案的安全性主要包括物理安全和數(shù)據(jù)安全，電子病歷檔案的物理安全包括：制定嚴(yán)格的網(wǎng)絡(luò)安全規(guī)章制度，采取防水、防火以及安裝應(yīng)急電源等措施來保證醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)的物理安全；電子病歷檔案的數(shù)據(jù)安全包括：例如采用磁盤陣列、異地容災(zāi)技術(shù)，防止電子病歷數(shù)據(jù)遭到非法的查閱、篡改、偽造以保護(hù)病歷。建立電子病歷各個(gè)環(huán)節(jié)抽查，切斷病毒傳播途徑如建立防火墻、定期并及時(shí)的進(jìn)行病毒的掃描工作，同時(shí)各單位根據(jù)實(shí)際情況采取切開互聯(lián)網(wǎng)與局域網(wǎng)連接，真正實(shí)現(xiàn)病歷檔案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。

（4）電子病歷資料的存檔：患者的病歷資料是具有法律意義上的證據(jù)性質(zhì)的文書，確保其完整性及其重要。建立嚴(yán)格的歸檔制度除特殊情況，歸檔的電子病案應(yīng)是最終稿本；電子病案與相關(guān)的紙質(zhì)病案內(nèi)容應(yīng)一致，如有特殊要求要加以注明。對(duì)歸檔電子病案應(yīng)采取嚴(yán)格保護(hù)措施并有專人負(fù)責(zé)，電子病案應(yīng)設(shè)專用保存柜，并定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)載體或信息損壞時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)。

4 結(jié)語

順應(yīng)信息化的發(fā)展，電子病歷在醫(yī)療體系中也得到了一定程度上的推廣。同時(shí)電子病歷管理制度的實(shí)行在很大程度上為醫(yī)院管理工作走向規(guī)范化、科學(xué)化奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。但是由于現(xiàn)實(shí)管理中實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，在實(shí)行電子病歷管理制度的過程中還存在著一些急需解決的問題，對(duì)此需要國(guó)家、醫(yī)院要給予以足夠的關(guān)注和重視，從加強(qiáng)引導(dǎo)、完善法規(guī)、注重培訓(xùn)以及強(qiáng)化監(jiān)督等方面人手，以確保我國(guó)醫(yī)院電子病歷管理制度不斷完善，為我國(guó)的醫(yī)療水平提升提供堅(jiān)實(shí)的后盾。

參考文獻(xiàn)

[1]李華才，蘇小剛，時(shí)玉鳳，田利軍.電子病歷應(yīng)用中存在的問題與對(duì)策[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2001年第11期.

篇4

【關(guān)鍵詞】 規(guī)范化；病案；管理；思考；措施

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問題

第一，管理技術(shù)與管理手段相對(duì)滯后，在很多醫(yī)院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態(tài)，病案管理的電子化與信息化程度相對(duì)較低。在病案管理過程中，對(duì)于計(jì)算機(jī)的應(yīng)用相對(duì)較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過程中，病案信息任意地被調(diào)用。同時(shí)在維護(hù)醫(yī)生知識(shí)產(chǎn)產(chǎn)權(quán)與保護(hù)病案信息上，缺乏相應(yīng)的安全意識(shí)，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫(yī)療信息以及普通信息時(shí)，所填寫的內(nèi)容不夠完整與準(zhǔn)確，缺乏一定的科學(xué)性與合理性。

第三，在醫(yī)院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現(xiàn)象，即重視效益與忽略病案，對(duì)于病案管理工作的重視度較低，同時(shí)所投入的資金也相對(duì)較少。總之，就目前我國(guó)醫(yī)院在病案管理工作的實(shí)踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態(tài)，缺乏合理且規(guī)范化的管理制度對(duì)其工作的實(shí)施予以保障。

2 新時(shí)期規(guī)范化病案管理的相關(guān)措施

2.1 基于ICD規(guī)范病案的書寫內(nèi)容 基于上述的內(nèi)容可得知，從某種角度上來看，規(guī)范病案其實(shí)就是使病案內(nèi)容更為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生這一行業(yè)是由多種學(xué)科融合而形成的，其所服務(wù)的對(duì)象之間也存在著一定的差距，再加上醫(yī)生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內(nèi)容規(guī)范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個(gè)方面來規(guī)范病案內(nèi)容：

第一，按照國(guó)際及我國(guó)疾病的相關(guān)規(guī)定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進(jìn)行分類，采用先進(jìn)的技術(shù)來進(jìn)行分類和管理，如應(yīng)用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規(guī)范，且更好地和國(guó)際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應(yīng)該提高ICD編碼準(zhǔn)確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫(yī)生對(duì)于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結(jié)，為醫(yī)療工作實(shí)施的一個(gè)可靠記錄。對(duì)此，在病歷的編寫上必須要規(guī)范，同時(shí)臨床醫(yī)生也應(yīng)該學(xué)習(xí)充實(shí)自身的ICD編碼知識(shí)。在分類編碼中，首先應(yīng)該明確主導(dǎo)詞，在明確了主導(dǎo)詞以后，再在字母索引中進(jìn)行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進(jìn)行核對(duì)，查看其的正確性。除此之外，還應(yīng)明確瞬間死亡和猝死之間的區(qū)別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規(guī)范病案的格式，在管理工作中，普及計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，通過計(jì)算機(jī)軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫(yī)治的一個(gè)真實(shí)記錄，醫(yī)務(wù)人員必須要認(rèn)識(shí)到病案自身所具備的社會(huì)責(zé)任以及法律效率，由臨床科室來對(duì)出院病案實(shí)施定級(jí)、檢查以及打分，對(duì)于不合格病案應(yīng)該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質(zhì)病案管理上，工作人員在系統(tǒng)中獲得出院病人信息后，到病房進(jìn)行病案的回收，手工實(shí)施整理裝訂。從系統(tǒng)中導(dǎo)入首頁(yè)上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫(yī)師的簽名錄入到其中，對(duì)疾病診斷以及手術(shù)操作等實(shí)施ICD編碼。而系統(tǒng)就會(huì)提供相應(yīng)的國(guó)際疾病分類碼庫(kù)，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實(shí)施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質(zhì)病案，將其轉(zhuǎn)換成為電子文件來進(jìn)行存儲(chǔ)，這樣不僅減少了病歷上下架次數(shù)以及借閱量，同時(shí)還有效降低了紙質(zhì)病案管理的工作量。

2.2 規(guī)范病案的借閱及其資料回收 當(dāng)病案資料入庫(kù)保存后，在進(jìn)行病案的查閱時(shí)，必須要辦理相應(yīng)的手續(xù)。在病案管理過程中，除了涉及到對(duì)于病患進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員以外，其他個(gè)人以及機(jī)構(gòu)不得私自進(jìn)行病患病案資料的查閱。此外，還應(yīng)加強(qiáng)病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)中去并排號(hào)，通過計(jì)算機(jī)程序來管理病案資料，確保在短時(shí)間內(nèi)能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達(dá)到開支節(jié)約的目的。

2.3 增強(qiáng)醫(yī)院各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)于病案管理規(guī)范化重要性的認(rèn)識(shí) 在醫(yī)院的整個(gè)管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內(nèi)容直接反映了醫(yī)療行為，同時(shí)其病案管理質(zhì)量高低也如實(shí)反映了醫(yī)院整體管理的質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量以及醫(yī)療質(zhì)量等。在規(guī)范化病案管理時(shí)，應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技能培訓(xùn)與教育力度，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員病案質(zhì)量意識(shí)，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施分級(jí)教育，做好崗前培訓(xùn)工作，使醫(yī)院各級(jí)醫(yī)護(hù)人員能夠認(rèn)識(shí)到規(guī)范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內(nèi)容能夠更加認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)，從而使病案內(nèi)容的書寫更為標(biāo)準(zhǔn)化。

2.4 病案管理的規(guī)范化 在規(guī)范化管理過程中可從以下幾點(diǎn)內(nèi)容出發(fā)：第一，建立和完善其管理制度和監(jiān)控流程，將權(quán)責(zé)具體落實(shí)到各部門及各醫(yī)護(hù)人員身上，整理且組織好病案管理的整個(gè)信息源，在進(jìn)行病案資料的復(fù)印時(shí)，管理人員必須要對(duì)復(fù)印申請(qǐng)人的身份進(jìn)行核實(shí)，待審核通過以后，才可復(fù)印資料；第二，加大醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，拓寬其知識(shí)面，不斷提高其綜合素質(zhì)；第三，加大病案管理設(shè)施的投入，所采用的微機(jī)軟件系統(tǒng)應(yīng)具備一定的前瞻性，廣泛應(yīng)用當(dāng)前所出現(xiàn)的各種先進(jìn)技術(shù)，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關(guān)技術(shù)，創(chuàng)新與完善病案管理工作，通過先進(jìn)技術(shù)來減少病案資料的存儲(chǔ)空間；第四，將病歷書寫質(zhì)量和臨床醫(yī)生個(gè)人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質(zhì)量，促進(jìn)其病案管理規(guī)范化的進(jìn)程。

除了上述這些內(nèi)容以外，還應(yīng)規(guī)范病案質(zhì)量考核，定期實(shí)施病案評(píng)審工作，構(gòu)建相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于病案質(zhì)量管控采取三級(jí)負(fù)責(zé)制度，即專業(yè)組質(zhì)量控制、科室質(zhì)量控制以及院級(jí)質(zhì)量控制，通過主動(dòng)管控方式來實(shí)施管理，將這一工作貫穿于整個(gè)病案管理工作中。

3 結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)院的整個(gè)管理工作中，病案管理為其基礎(chǔ)和核心，要想提高醫(yī)院整體管理質(zhì)量與水平，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生改革與社會(huì)發(fā)展變化的需求，就必須要規(guī)范醫(yī)院病案管理，加大病案管理各環(huán)節(jié)的規(guī)范化建設(shè)，同時(shí)還應(yīng)提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，以免其在工作中出現(xiàn)誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質(zhì)量與水平。

參考文獻(xiàn)

篇5

【關(guān)鍵詞】復(fù)印 病案管理 人性化服務(wù)

隨著醫(yī)療改革的不斷深化和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善，社會(huì)對(duì)病案的利用率越來越高，病案復(fù)印的需求量也隨之增加。自2002年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》以來。病案管理不僅是簡(jiǎn)單的整理，裝訂歸檔，服務(wù)于教研及臨床工作，而且涉及到醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的重要窗口之一。

1 復(fù)印工作基本情況

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)提供病案復(fù)印服務(wù)開始，至今已七年多，我院2009年月平均復(fù)印病案288份，2010年月平均復(fù)印病案392份，增長(zhǎng)率為27%。

1.1 病案復(fù)印目的，保險(xiǎn)理賠，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及，“新農(nóng)合”制度的完善使病案成為最重要最直接的原始資料和醫(yī)療費(fèi)用的理賠依據(jù)。

1.2 進(jìn)一步治療 許多患者為了轉(zhuǎn)院就診及日后復(fù)診而復(fù)印。

1.3 醫(yī)學(xué)證明 因保管不善出生證明丟失較多，需要醫(yī)院開具證明及復(fù)印出生病案。

1.4 司法鑒定 主要是交通事故，刑事案件，工傷等需要相關(guān)部門對(duì)其傷勢(shì)的鑒定責(zé)任的認(rèn)定需要出具病案作為證據(jù)。

1.5 醫(yī)療糾紛 患者家屬對(duì)醫(yī)療過程提出異議，為尋找證據(jù)而要求復(fù)印病案。

1.6 病案復(fù)印時(shí)間 主要是住院期間和復(fù)印后復(fù)印 我院2010年共完成份病案復(fù)印4700份，其中病人在住院期間辦理復(fù)印1264份，占6.4%，出院后辦理復(fù)印份4704，占23.4% 。

1.7 病案復(fù)印內(nèi)容 復(fù)印最多的是出院記錄，入院記錄，醫(yī)學(xué)影像資料，化驗(yàn)單及病例報(bào)告單。特別是保險(xiǎn)公司為了理賠，公檢法為了取證，或是對(duì)復(fù)印內(nèi)容不明確的病人，為了避免遺漏而再次復(fù)印，要求復(fù)印全部病案資料，大大增加了復(fù)印量。

2 復(fù)印工作存在問題

2.1 部分患者對(duì)病案復(fù)印管理制度不清楚，認(rèn)為是自己住院期間的資料，可以任意復(fù)印或是提交的證件不符合要求，或手續(xù)不全因而不能按規(guī)定給予辦理復(fù)印，常引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.2 一部分患者不了解復(fù)印收費(fèi)，對(duì)復(fù)印收費(fèi)不接受，理由是患者住院期間已經(jīng)花費(fèi)， 醫(yī)院應(yīng)該義務(wù)免費(fèi)提供此項(xiàng)服務(wù)，對(duì)收費(fèi)有抵觸情緒，影響正常工作的運(yùn)行。

2.3 人員配置不到位，目前病案復(fù)印需求越來越大根據(jù)病案質(zhì)量基本標(biāo)準(zhǔn)病床與病案管理人員的合理配比是40-50：1而我院人員配置不到位，病案管理人員在具體操作過稱中，要注意堅(jiān)持原則，決不復(fù)印規(guī)定以外的內(nèi)容。

2.4 有一部分的患者對(duì)所需病案的內(nèi)容不清楚，有些患者提出不合理的要求如復(fù)印條例中未規(guī)定的內(nèi)容時(shí)，工作人員應(yīng)做好解釋工作，講清在法律規(guī)定范圍內(nèi)所復(fù)印或復(fù)制的病案是能夠滿足保險(xiǎn)理賠工作需要[1]。

2.5 如辦理新農(nóng)和醫(yī)保保銷的人員對(duì)要求提交的內(nèi)容不了解，導(dǎo)致再次復(fù)印，或是過度復(fù)印造成不必要的浪費(fèi)，也無形中增加了工作人員的工作量。

2.6 病案提供不及時(shí)，由于各種原因不能保證病案及時(shí)歸檔，病房工作人員不能及時(shí)將病歷送至病案室，導(dǎo)致不能及時(shí)提供需要復(fù)印病案，拖延復(fù)印時(shí)間，不但影響了工作效率還會(huì)造成不良影響。

3 改變服務(wù)理念，提出有效整改措施

3.1加強(qiáng)服務(wù)與溝通

病案復(fù)印工作的開展標(biāo)志著病案室由單純保管型，成為醫(yī)院對(duì)外服務(wù)的一個(gè)重要窗口[2]對(duì)病案使用者應(yīng)主動(dòng)，熱情，友善，尊重，及安慰，解釋可化解患者疑問，避免不必要的醫(yī)患糾紛，要求病案管理者在堅(jiān)持復(fù)印原則的前提下善于運(yùn)用溝通技巧，更要注意服務(wù)態(tài)度，對(duì)一些誤會(huì)進(jìn)行必要的解釋，避免患者及其家屬 某些不滿情緒再度升級(jí)，積極構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.2加強(qiáng)對(duì)病人及家屬的宣教

制定完善的“病案復(fù)印規(guī)定及申請(qǐng)流程”印刷成冊(cè)，對(duì)每位出院病人進(jìn)行宣教，讓病人及家屬了解病例復(fù)印的相關(guān)規(guī)定及要求，免去不必要的解釋和減少矛盾的發(fā)生。

3.3加強(qiáng)病案的管理

舉辦《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》培訓(xùn)班，使醫(yī)務(wù)人員掌握患者病案管理的重要性，明確病案復(fù)印的流程和內(nèi)容，請(qǐng)各臨床科室及部門配合，及時(shí)完善病案資料，落實(shí)病案歸檔制度和病案借閱制度，使病案在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)歸檔。同時(shí)病案管理人員要加強(qiáng)工作責(zé)任心，杜絕粗心，筆誤造成病案排架錯(cuò)位而找不到病歷，避免拖延病例復(fù)印時(shí)間而導(dǎo)致一些不良的后果。

3.4人性化服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變 把病歷資料復(fù)印者當(dāng)成我們的客戶，一切為了客戶，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)，多問多幫，如：針對(duì)許多農(nóng)村家屬并不清楚復(fù)印的內(nèi)容，我們根據(jù)其目的提供準(zhǔn)確的最少?gòu)?fù)印量，即滿足了家屬的要求又減少了復(fù)印者的負(fù)擔(dān)[4]。同時(shí)以宣傳板的形式告知患者及家屬：各種參保病例復(fù)印的內(nèi)容、要求及流程等。在我們?nèi)藛T配置不到位的情況下，既能有力的開展工作，也留住了客源，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

3.4.1工作態(tài)度決定一切 病歷資料作為文字資料為公眾提供可靠的第一手資料，體現(xiàn)其社會(huì)化價(jià)值。復(fù)印病歷資料代表著此次醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)束，所以作為最后一個(gè)與患方直接接觸的醫(yī)院窗口，必須樹立一個(gè)熱情、負(fù)責(zé)的工作形象。主動(dòng)詢問患者有沒有手續(xù)沒有辦完，告知患者在什么部門準(zhǔn)備什么手續(xù)，備齊后到哪里報(bào)銷。簽字處準(zhǔn)備簽字筆、老花鏡、印油等。體弱、年老、行動(dòng)不便者，主動(dòng)給予幫助代辦。從每一個(gè)細(xì)節(jié)著手，使患者滿意離院。

3.4.2尊重和維護(hù)病人的隱私權(quán)和知情權(quán) 杜絕人情復(fù)印、隨意查閱患者病歷資料的泄露隱私行為。提高工作人員法律意識(shí)、增強(qiáng)責(zé)任心，做好登記備查工作。

3.4.3溝通醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛 患方復(fù)印病歷資料都是事出有因，能妥善處置復(fù)印過程，已成為彌補(bǔ)醫(yī)患之間分歧，減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵之一，從患方提出申請(qǐng)到復(fù)印完成，這一過程中主動(dòng)與患方交流，仔細(xì)觀察病人有無不滿情緒或敏感問題，及時(shí)溝通化解，使服務(wù)全過程充滿關(guān)愛和信任，減少?zèng)_突發(fā)生。

3.4.4工作及時(shí)迅速，方便快捷 醫(yī)生在規(guī)定時(shí)間完成病歷資料后，極為患者提供復(fù)印病歷資料服務(wù)，增加周末服務(wù)，使外地患者可以在出院時(shí)就將復(fù)印的病歷帶走，為患者節(jié)省了時(shí)間，節(jié)省了路費(fèi)。在患者時(shí)間不方便時(shí)還可以預(yù)約復(fù)印。對(duì)于轉(zhuǎn)院或到外院會(huì)診患者，將有意義的診療資料復(fù)印，可以避免重復(fù)檢查，減少醫(yī)療浪費(fèi)。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，社會(huì)各方面對(duì)醫(yī)療信息的需求不斷擴(kuò)大，群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求日益提高。病案復(fù)印是病人住院后的終末服務(wù)，作為病案管理者應(yīng)該了解患者的總體需求，充分認(rèn)識(shí)到“以人為本”實(shí)行人性化管理的必要性，不斷提高自身素質(zhì)，認(rèn)真從點(diǎn)滴做起，更新觀念，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，變被動(dòng)為主動(dòng)服務(wù)，將人性化理念運(yùn)用于整個(gè)病案管理的全過程中。

參 考 文 獻(xiàn)

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篇6

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn);病案質(zhì)量;對(duì)策

病案是醫(yī)務(wù)工作者為病人診療護(hù)理過程進(jìn)行全面記錄的重要醫(yī)療檔案。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)來說，病案不僅具有原始憑證作用，也是醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)參保人是否承保，理賠的主要依據(jù)。因此病案在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)主體之間起著越來越重要的作用。為加強(qiáng)病案管理，適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展的需求，本文談幾點(diǎn)存在的問題及對(duì)策。

1、病案中存在的問題

1.1.有些病案首頁(yè)記錄病人的姓名、與投保人實(shí)際情況不符，如姓名中出現(xiàn)“立”與“力”、“小 ”與“曉”不分，甚至將患者的姓名寫錯(cuò)，如“章虹”寫成“張紅”。身份證號(hào)碼是病案資料最可靠的標(biāo)識(shí)，他可以準(zhǔn)確地識(shí)別某一病人，而大部分醫(yī)師填寫身份證未帶或亂編身份證號(hào)。性別寫錯(cuò)、婚姻狀況寫錯(cuò)、職業(yè)籠統(tǒng)填寫為“工人，干部”，工作單位及戶口地址填寫不詳細(xì)，城鎮(zhèn)無具體門牌號(hào)，農(nóng)村無村組，甚至將戶口地址填寫為x x x派出所。聯(lián)系人與患者關(guān)系不問清楚，寫個(gè)“親屬”了事，致使保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人住院治療的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。

1.2.某些投保人為了騙取保費(fèi)，或者由于投保前未履行如實(shí)告知義務(wù)，有意向醫(yī)生隱瞞病史，或?qū)θ朐喊Y狀作虛假陳述，致使病案無法如實(shí)地起到應(yīng)有證明作用。還有一些投保人員家屬假冒投保人姓名住院，因醫(yī)院很難做到每一位住院病人與身份證核對(duì)，故保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法從病案記錄中發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致利益受損。

1.3.醫(yī)師未按規(guī)范填寫病案首頁(yè)，診斷名稱填寫不規(guī)范，不符合ICD-10的要求，填寫太籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”。診斷主次顛倒、選擇不當(dāng);確診日期寫成出院日期;損傷、中毒的外部原因填寫過于簡(jiǎn)單，如“車禍、外傷、中毒”等。因此影響到主要情況的選擇。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是按病種與病案首頁(yè)的主要診斷支付費(fèi)用的，主要情況的選擇錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)失實(shí)，醫(yī)院要支付病人實(shí)際費(fèi)用與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)定額支付費(fèi)用的差額，造成醫(yī)院的損失。主要情況的選擇又直接關(guān)系到單病種費(fèi)用，而各醫(yī)保醫(yī)院同一病種費(fèi)用比較，又是醫(yī)保患者選擇醫(yī)院的重要因素之一。主要診斷的選擇錯(cuò)誤也可導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。

1.4.病案記錄不夠詳細(xì)或有誤，病人的現(xiàn)病史、既往史的描述，對(duì)保險(xiǎn)理賠至關(guān)重要，現(xiàn)病史是醫(yī)生對(duì)病人主訴的進(jìn)一步闡述，醫(yī)生記錄不詳細(xì)或有誤;醫(yī)囑用藥是否合理、有無理賠和定額給付疾病以外的檢查治療;醫(yī)囑以外的檢查、護(hù)理、治療等費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕賠付醫(yī)療費(fèi)用，由科內(nèi)、院內(nèi)承擔(dān);不是醫(yī)保保險(xiǎn)項(xiàng)目錄用藥，未經(jīng)病人同意，而給醫(yī)保病人使用的，病程記錄中無記錄等因素的存在;則造成醫(yī)患之間、保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間不必要的糾紛。

1.5.出院病案不按時(shí)歸檔或歸檔出現(xiàn)差錯(cuò)，出院病案有時(shí)由于病人不及時(shí)結(jié)賬，或有的醫(yī)生由于某些原因不及時(shí)完成，個(gè)別檢查報(bào)告單延遲報(bào)告等，影響病案的及時(shí)歸檔。病案經(jīng)常被醫(yī)務(wù)人員因各種原因借出使用，不按時(shí)歸還;有時(shí)由于病案管理人員工作繁忙或責(zé)任心不強(qiáng)，個(gè)別病案歸檔出現(xiàn)錯(cuò)誤，這些因素都直接影響醫(yī)保病人、保險(xiǎn)公司和醫(yī)保中心對(duì)病案的使用。

2管理措施

2.1推行患者住院實(shí)名制，做為一項(xiàng)規(guī)定患者在辦理入院手續(xù)時(shí)主動(dòng)出示有效身份證明，住院處人員必須對(duì)患者姓名、性別、詳細(xì)住址、身份證號(hào)等基本信息作詳細(xì)核對(duì)，并錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，臨床醫(yī)師接診后，認(rèn)真核對(duì)病人的基本信息，以避免“張冠李戴”的現(xiàn)象發(fā)生。

2.2加強(qiáng)住院處人員對(duì)基本信息錄入重要性的教育工作，詳細(xì)錄入每一項(xiàng)內(nèi)容，清楚每一項(xiàng)內(nèi)容對(duì)醫(yī)保病人、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的重要性認(rèn)識(shí)，將醫(yī)保卡交到病區(qū)醫(yī)護(hù)人員核對(duì)驗(yàn)證后，在進(jìn)行治療，防止冒名頂替事件的發(fā)生。由于急診入院的醫(yī)保病人證件不全，為不影響治療，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在病人住院期間，將病案首頁(yè)中遺漏部分補(bǔ)充完整。

2.3.加強(qiáng)培訓(xùn)，舉辦病案首頁(yè)填寫的知識(shí)講座，因?yàn)椴糠轴t(yī)生對(duì)于如何填寫病案首頁(yè)不清楚，對(duì)國(guó)際疾病分類不夠了解。我院將加強(qiáng)學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類ICD-10的知識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，經(jīng)常參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。遇到疑問的診斷時(shí)，認(rèn)真查看病情記錄，多與臨床醫(yī)生溝通。病案錄入人員對(duì)錄入的病案進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)糾錯(cuò)補(bǔ)漏。強(qiáng)化職責(zé)、明確責(zé)任，各級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病診斷的書寫都負(fù)有責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行病案首頁(yè)填寫意義重要性的教育工作，加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病人、醫(yī)院和醫(yī)保單位的責(zé)任感，強(qiáng)化疾病診斷名稱對(duì)醫(yī)保工作重要性的認(rèn)識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平，要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握好病案規(guī)范化和病案質(zhì)量管理的有關(guān)內(nèi)容，詳細(xì)采集病史，做到及時(shí)、準(zhǔn)確，制定自控、互控、院控三級(jí)管理制度，不但是對(duì)自己負(fù)責(zé)，同時(shí)也是對(duì)病人、醫(yī)院、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)、做到醫(yī)務(wù)人員對(duì)所做的每項(xiàng)工作都有詳細(xì)記錄，增加保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院的信任度。

2.4.病程記錄是指住院后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括記錄患者的病情變化，診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由等重要事項(xiàng).規(guī)范用藥是醫(yī)保審核的重點(diǎn)，而病程記錄中詳細(xì)記錄了用藥的重要依據(jù)，也是醫(yī)保支付藥品費(fèi)用的依據(jù)之一。這就要求我們醫(yī)生要認(rèn)認(rèn)真真、詳詳細(xì)細(xì)記錄病程中的病情變化，用藥的依據(jù)，用藥的途徑，用藥的劑量，用藥的適應(yīng)癥。明確記錄醫(yī)囑執(zhí)行、停止的時(shí)間。尤其注意貴重藥品和貴重耗材使用應(yīng)及時(shí)記錄在醫(yī)囑單上，由于病情需要，但又不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定，在征得患者或家屬同意情況下使用自費(fèi)的項(xiàng)目，需逐條簽訂文字協(xié)議，保留在病案中備查，同時(shí)也作為醫(yī)保費(fèi)支付的重要依據(jù)。加強(qiáng)醫(yī)保管理，醫(yī)保管理人員既要了解臨床流程、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、熟悉醫(yī)保法規(guī)制度，又要善于溝通。在費(fèi)用申報(bào)前，醫(yī)保辦公室進(jìn)行費(fèi)用審核把關(guān)。對(duì)預(yù)審清單中有疑問的可查閱病歷，在病程記錄中需要相應(yīng)的描述、醫(yī)囑單需有準(zhǔn)確的記錄，做到有理可依，有據(jù)可查。如發(fā)現(xiàn)問題與醫(yī)生及時(shí)溝通，做到查漏補(bǔ)缺。結(jié)合醫(yī)院信息化發(fā)展建設(shè)，將醫(yī)保規(guī)定和限制條件直接整合醫(yī)生工作站，當(dāng)醫(yī)生操作時(shí)，計(jì)算機(jī)直接提示相應(yīng)的復(fù)雜多變的醫(yī)保政策。如超劑量、超療程、超范圍用藥等提示，當(dāng)違規(guī)操作時(shí)，系統(tǒng)進(jìn)行強(qiáng)制鎖定，做到及時(shí)避免違規(guī)行為發(fā)生，將“事后懲罰”提前到事前控制“做到以預(yù)防為主，減少糾紛。

2.5完善監(jiān)管管理制度并嚴(yán)加落實(shí)，對(duì)出院病案歸檔工作中存在的問題及時(shí)采取有效的整改措施。醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控部門制定符合本院實(shí)際情況的病案管理制度，對(duì)病案歸檔時(shí)限做了明確歸定。對(duì)超期歸檔的病歷與各科醫(yī)療質(zhì)量管理掛鉤，與獎(jiǎng)懲掛鉤。建立完善的病歷監(jiān)控機(jī)制成立了病案三級(jí)質(zhì)控小組，一是各臨床科成立了以科主任、護(hù)士長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)的病案質(zhì)控小組。做好出院病案出科前的把關(guān)、盡量把問題控制在科內(nèi)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。提高臨床醫(yī)生病歷書寫的技能，《病歷書寫基本規(guī)范》是醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的準(zhǔn)則。醫(yī)務(wù)人員病歷書寫應(yīng)客觀，準(zhǔn)確及時(shí)，完整規(guī)范。病案室與臨床醫(yī)師經(jīng)常溝通，對(duì)于不及時(shí)歸檔的病案，或借閱不及時(shí)歸還的病歷，負(fù)責(zé)通知科主任或主管醫(yī)生或借閱醫(yī)師歸還。對(duì)于特殊病案和少數(shù)未簽字的病案，及時(shí)通知科室到病案室補(bǔ)簽。及時(shí)與科室主任協(xié)調(diào)溝通，督促科室積極改進(jìn)。病案管理人員必須要有較高的責(zé)任感，在工作中要處處從法律責(zé)任的高度來強(qiáng)化自己的責(zé)任意識(shí)，時(shí)刻保持清醒頭腦和踏踏實(shí)實(shí)的工作態(tài)度，確保每一份病案完整、準(zhǔn)確、可靠，嚴(yán)防丟失或損壞與弄虛作假，以高尚的職業(yè)道德和強(qiáng)烈的事業(yè)心責(zé)任感做好病案管理，才能防患于未然，才能保證醫(yī)療和病案的安全。

參考文獻(xiàn)：

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篇7

1 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院病案管理的要求

1.1 病案內(nèi)涵質(zhì)量方面

醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及投保人員在合約中明確規(guī)定，病案是涉保理賠的法律依據(jù)，一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)有權(quán)到醫(yī)院核實(shí)病案資料。這樣，病案的內(nèi)涵質(zhì)量就顯得十分重要，病歷書寫中每個(gè)環(huán)節(jié)均可涉及各種各樣的潛在的法律法規(guī)，病案資料中的病案首頁(yè)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史的描述及病程記錄的書寫、各種檢查及化驗(yàn)的日期、結(jié)果都對(duì)涉保理賠至關(guān)重要，真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整的病歷資料是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院病案書寫質(zhì)量的要求。

1.2 病案業(yè)務(wù)管理方面

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了履行合同、合約，在出險(xiǎn)后，將會(huì)在第一時(shí)間取得投保人理賠的依據(jù)及時(shí)地予以賠償，達(dá)到安撫投保人員，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度。所以投保人員的病歷應(yīng)該按規(guī)定在病人出院后3天內(nèi)回收、整理、歸檔，力求做到及時(shí)、準(zhǔn)確地向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者提供病案資料，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院病案管理的要求。

2 醫(yī)院病案管理方面的對(duì)策

2.1 病案整體質(zhì)量管理

加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè)，保證病歷書寫的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整地記錄病案是各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須遵守的原則，它既反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的體現(xiàn)。因此應(yīng)加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)教育。在病案形成過程中，有醫(yī)師、護(hù)士、技師、質(zhì)控人員及其他管理人員的參與，病案質(zhì)量是建立在全員參與的基礎(chǔ)上。醫(yī)院必須把全員質(zhì)量意識(shí)教育作為質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，通過各種會(huì)議、學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班、講座、實(shí)例分析、研討會(huì)等形式來提高臨床醫(yī)護(hù)人員書寫病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)保制度的改革對(duì)病案管理的新要求。

（1）對(duì)病案首頁(yè)填寫的要求。根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書辦理人院手續(xù)，主管醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人病案首頁(yè)的填寫情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、工作單位等信息的準(zhǔn)確無誤。

（2）對(duì)病案書寫方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，是商業(yè)保險(xiǎn)理賠的一個(gè)重要依據(jù)，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關(guān)系，主管醫(yī)生必須認(rèn)真詢問病史，通過歸納，客觀、準(zhǔn)確地形成文字記載。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫其主要內(nèi)容，包括起病誘因、發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，診治經(jīng)過及結(jié)果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。現(xiàn)病史的準(zhǔn)確與否至關(guān)重要，關(guān)系到投保人的切身利益，因此主管醫(yī)生應(yīng)按病歷書寫的要求并在病人人院后24h內(nèi)完成，并保證資料的填寫、描述真實(shí)可靠。既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等一些重要病史的描述，也直接關(guān)系到賠付款的理賠率，至關(guān)重要。對(duì)于主訴、現(xiàn)病史、既往史等的描述和記錄，必要時(shí)應(yīng)讓病人或其親屬簽名認(rèn)可。由于各種原因，少數(shù)醫(yī)生對(duì)病史采集不詳細(xì)、查體不全面，以致病史描述簡(jiǎn)單、有缺陷、欠準(zhǔn)確等。隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的引入，病人的醫(yī)療文書記錄就是法律的依據(jù)，直接關(guān)系到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及投保人的利益，因此，客觀、詳細(xì)、準(zhǔn)確地書寫病歷，確保醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及病人的利益和相互信任，醫(yī)生應(yīng)該按照《病歷書寫規(guī)范》的要求，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，在病人入院后，按照時(shí)限認(rèn)真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，保證商業(yè)保險(xiǎn)公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。

（3）其他輔助檢查、檢驗(yàn)方面的要求。各種檢查及化驗(yàn)的日期、結(jié)果都與醫(yī)保機(jī)構(gòu)及投保人員關(guān)系重大，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實(shí)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，取得與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相互信任。

（4）對(duì)主要診斷填寫的要求。隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化，按病種即以病案首頁(yè)的主要診斷支付費(fèi)用，已成為醫(yī)保住院病人費(fèi)用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫(yī)療費(fèi)用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫(yī)生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對(duì)待患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不偏袒任何一方。

2.2 病案的業(yè)務(wù)管理

加強(qiáng)病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)在強(qiáng)化病案質(zhì)量的監(jiān)督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質(zhì)等方面狠下工夫，以確保病案資料時(shí)效性、完整性，以適應(yīng)新的醫(yī)保制度對(duì)病案管理帶來的影響。病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)從病案的回收環(huán)節(jié)抓起，病人出院后病案管理人員應(yīng)在病人出院72h內(nèi)將病歷回收，在收回病歷過程中，嚴(yán)格按照病案管理流程，對(duì)照病人出院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，完善簽收手續(xù)，并嚴(yán)格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發(fā)現(xiàn)有缺損、漏頁(yè)等現(xiàn)象，應(yīng)讓臨床科室立即糾正，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷回收、歸檔，回收的病歷應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)完成病歷的初檢、質(zhì)控，以確保病案質(zhì)量符合要求，并對(duì)符合要求的病歷進(jìn)行國(guó)際疾病分類、病案首頁(yè)的計(jì)算機(jī)錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時(shí)間內(nèi)上架，確保病歷資料的對(duì)外對(duì)內(nèi)提供，及時(shí)地為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案資料。

3 加強(qiáng)法律知識(shí)教育，增強(qiáng)防范意識(shí)

篇8

摘要目的：通過規(guī)范化輸血培訓(xùn)來提高輸血護(hù)理文件書寫合格率，降低缺陷發(fā)生率，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。方法：隨機(jī)抽取實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)前的歸檔護(hù)理文件98份設(shè)為對(duì)照組；實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)后的歸檔護(hù)理文件104份設(shè)為試驗(yàn)組，通過實(shí)施發(fā)放文件資料、簡(jiǎn)化和修訂輸血相關(guān)護(hù)理記錄單、召開專題會(huì)議、組織開展專題講座等規(guī)范化輸血培訓(xùn)的方式，使全院護(hù)理人員能夠從思想上認(rèn)識(shí)到輸血安全的重要性，加強(qiáng)輸血護(hù)理文件書寫的質(zhì)量控制。結(jié)果：試驗(yàn)組的輸血?dú)w檔病歷的護(hù)理文件書寫質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P<0.05），各項(xiàng)輸血護(hù)理文件缺陷發(fā)生情況低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)可以明顯提高輸血護(hù)理文件書寫合格率，減少書寫缺陷發(fā)生率。

關(guān)鍵詞 規(guī)范化輸血培訓(xùn)；輸血；護(hù)理文件；質(zhì)量控制

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.069

輸血治療已成為臨床非常重要的一種治療手段，正確合理地輸血能挽救生命。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人們的法律意識(shí)普遍增強(qiáng)，近年來醫(yī)療糾紛明顯增多，輸血引起的醫(yī)療糾紛也越來越多，輸血安全也引起廣泛關(guān)注，臨床輸血病案文書是輸血過程的原始記錄，是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療是否得當(dāng)?shù)闹匾罁?jù)。因此在臨床輸血治療過程中，為確保輸血安全，護(hù)理人員輸血相關(guān)記錄應(yīng)做到書寫規(guī)范。

1資料與方法

1.1一般資料我院2013年1~3月全院共輸血469人次，從中隨機(jī)抽取98份歸檔病歷作為對(duì)照組。2013年4~6月全院共輸血465人次，從中隨機(jī)抽取104份歸檔輸血病歷作為試驗(yàn)組。

1.2方法兩組輸血病歷均由護(hù)理部病歷檢查組用輸血護(hù)理文書質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。抽查輸血相關(guān)護(hù)理記錄單：輸血領(lǐng)血單，配發(fā)血記錄單，輸血安全護(hù)理記錄單。

1.2.1對(duì)照組全院護(hù)士按照要求書寫輸血病歷，未經(jīng)過規(guī)范化輸血培訓(xùn)。

1.2.2試驗(yàn)組全院護(hù)士經(jīng)過規(guī)范化輸血培訓(xùn)，具體內(nèi)容如下：

作者單位：239300天長(zhǎng)市安徽省天長(zhǎng)市人民醫(yī)院門診部

趙娟：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

1.2.2.1制定制度與流程伍偉健等［1］認(rèn)為輸血程序涉及范圍廣，步驟繁多，容易出現(xiàn)人為錯(cuò)誤。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和本機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，參考國(guó)際同行的經(jīng)驗(yàn)，制定本機(jī)構(gòu)的輸血政策和輸血程序，規(guī)范臨床用血。由我院護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、輸血護(hù)理質(zhì)量控制小組共同制定輸血管理制度、操作及處理流程。

1.2.2.2發(fā)送輸血相關(guān)材料將《臨床輸血相關(guān)管理制度》《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程》《臨床輸血技術(shù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》《臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)》《臨床輸血相關(guān)知識(shí)》打印成冊(cè)，每個(gè)臨床科室發(fā)放1份，要求護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)士學(xué)習(xí)，每季度由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)組織臨床輸血相關(guān)管理制度專項(xiàng)檢查。

1.2.2.3召開專題會(huì)議為了扎實(shí)落實(shí)安全輸血管理制度，先后4次召開不同層次和級(jí)別人員的專題會(huì)議。針對(duì)存在的問題反復(fù)討論磋商，并不斷提出改進(jìn)意見。

1.2.2.4組織開展專題培訓(xùn)我院對(duì)全院護(hù)士就輸血相關(guān)知識(shí)進(jìn)行了20學(xué)時(shí)系統(tǒng)的專題培訓(xùn)，并計(jì)劃定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床用血全員培訓(xùn)，每年不少于2次，特別是新上崗的人員，培訓(xùn)率要達(dá)到100%。內(nèi)容包括輸血相關(guān)法律法規(guī)、護(hù)士在輸血過程中的主要職責(zé)、臨床輸血各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量考核與

管理、輸血病歷書寫中常見的問題及改進(jìn)方法等，以提高全體護(hù)士輸血方面知識(shí)及輸血操作的技能水平，并提高輸血風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

1.2.2.5修改和規(guī)范輸血相關(guān)護(hù)理記錄單繁瑣的輸血相關(guān)護(hù)理記錄單，容易使護(hù)士工作中忙而出錯(cuò)，護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)與輸血科多次商討研究在不違反輸血技術(shù)規(guī)范的前提下簡(jiǎn)化和修訂輸血相關(guān)護(hù)理記錄單［2］：去除標(biāo)本采集記錄單，將標(biāo)本采集者、核對(duì)者、送檢者簽名修改到臨床用血申請(qǐng)單下方;配發(fā)血記錄單下方增加核對(duì)與輸注；輸血領(lǐng)血單與配發(fā)血記錄單由護(hù)士粘貼在專項(xiàng)化驗(yàn)回報(bào)單上，順序先貼配發(fā)血記錄單，后貼輸血領(lǐng)血單，不能與其他化驗(yàn)單混貼，便于檢查；輸血安全護(hù)理記錄單合并簡(jiǎn)化成一頁(yè)，便于書寫。簡(jiǎn)化后的輸血護(hù)理記錄單盡可能以打勾的方式，一目了然，便于護(hù)士填寫，避免了條理不清，忙中出錯(cuò)。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組輸血?dú)w檔病歷的護(hù)理文件書寫質(zhì)量及各項(xiàng)輸血相關(guān)記錄單缺陷發(fā)生情況。歸檔病歷中所有輸血相關(guān)護(hù)理記錄按照我院輸血相關(guān)護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，≥90分為合格，＜90分為不合格。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，并進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組輸血護(hù)理文件書寫總體質(zhì)量比較（表1）

2.2兩組各項(xiàng)輸血護(hù)理文件書寫缺陷率比較（表2）

3討論

3.1重視輸血安全，防范醫(yī)療糾紛隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施， 2012年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，并于2012年8月起施行，為提高輸血病案質(zhì)量，保障病人、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，避免醫(yī)療糾紛［3］，我院高度重視輸血安全，成立了輸血安全質(zhì)量管理小組，護(hù)理部則重點(diǎn)抓輸血相關(guān)護(hù)理記錄單的規(guī)范書寫，確保每份輸血病案符合法律要求。

3.2提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和對(duì)核心制度的執(zhí)行力通過各科室護(hù)士長(zhǎng)定期組織護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)輸血相關(guān)的法律法規(guī)，如《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》及安全輸血查對(duì)制度，不斷強(qiáng)化護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，使每位護(hù)士真正從思想認(rèn)識(shí)到“每一份病例就是一份法律文書”，在輸血過程中護(hù)士要時(shí)刻牢記查對(duì)制度的重要性，確保臨床用血安全。據(jù)報(bào)道［4］，在美國(guó)，導(dǎo)致輸血時(shí)產(chǎn)生致死性急性輸血反應(yīng)的原因，幾乎半數(shù)是由于輸注了與患者ABO血型不配合的紅細(xì)胞引起，這常常是由于患者身份或標(biāo)本確認(rèn)方面出現(xiàn)了差錯(cuò)。

3.3持續(xù)開展輸血病案質(zhì)量考核，有效控制輸血病案質(zhì)量護(hù)理質(zhì)量管理委員決定每季度組織1次輸血相關(guān)護(hù)理記錄單專項(xiàng)質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的輸血相關(guān)問題及時(shí)給予糾正，按照護(hù)理文書書寫質(zhì)量相關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，從而督促護(hù)士規(guī)范輸血病案書寫質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，自實(shí)施規(guī)范化輸血培訓(xùn)后，輸血相關(guān)護(hù)理文件的書寫合格率明顯提高，各項(xiàng)輸血相關(guān)護(hù)理文件書寫缺陷數(shù)明顯減少。臨床輸血申請(qǐng)單在輸血安全中有著非常重要的作用，醫(yī)院輸血科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)輸血申請(qǐng)單的審核和把關(guān)，我院規(guī)定申請(qǐng)單填寫不完整而又未注明原因的，應(yīng)該拒絕發(fā)血［5］。

3.4定期開展規(guī)范輸血專題培訓(xùn)，提高護(hù)士輸血知識(shí)和技術(shù)水平通過開展規(guī)范輸血專題培訓(xùn)及科內(nèi)培訓(xùn)，能明顯提高護(hù)士的輸血知識(shí)和技術(shù)水平，護(hù)理人員對(duì)輸血各個(gè)操作流程能夠較前熟練掌握。通過護(hù)理部現(xiàn)場(chǎng)提問大多數(shù)護(hù)士回答較熟練。通過定期開展輸血專題培訓(xùn)，尤其是對(duì)低年資護(hù)士和新護(hù)士的崗前培訓(xùn)，從機(jī)制上督促護(hù)士自覺學(xué)習(xí)，提高輸血技術(shù)水平及處置問題能力［6］，能不斷強(qiáng)化護(hù)士的輸血安全意識(shí)，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力，增強(qiáng)輸血危機(jī)意識(shí)，改變服務(wù)理念，明確護(hù)士在臨床輸血中的職責(zé)，確保臨床用血合理、安全、有效。

參考文獻(xiàn)

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［5］王文勇，陳映紅.3763份臨床輸血申請(qǐng)單調(diào)查分析［J］.臨床輸血與檢驗(yàn)，2012，14（3）：264.

［6］陳顏,傅雪梅，杜鵑,等.四川省臨床護(hù)士輸血相關(guān)知識(shí)調(diào)查及對(duì)策研究［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31（5）：556-558.

篇9

一、活動(dòng)范圍及主題

(一)活動(dòng)范圍:各級(jí)各類民營(yíng)醫(yī)院，重點(diǎn)是二級(jí)以上民營(yíng)醫(yī)院。

（二）活動(dòng)主題:“規(guī)范促發(fā)展、質(zhì)量提內(nèi)涵”。

二、活動(dòng)原則

(一)堅(jiān)持完善制度與規(guī)范行為并重。健全的管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展的基礎(chǔ),是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障醫(yī)療質(zhì)量安全的根本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照管理制度規(guī)范醫(yī)療行為,為依法執(zhí)業(yè)、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平提供重要保障。

(二)堅(jiān)持全面梳理與重點(diǎn)整治相結(jié)合。全面梳理和排查民營(yíng)醫(yī)院臨床科室、輔助科室、實(shí)驗(yàn)室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患,查找醫(yī)療質(zhì)量管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié),堅(jiān)持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針、突出工作重點(diǎn),嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)、治理整頓民營(yíng)醫(yī)院、查處虛假宣傳是整治違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為的重點(diǎn)內(nèi)容。特別是社會(huì)辦醫(yī)活躍、社會(huì)關(guān)注度高的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范化管理和專業(yè)隊(duì)伍建設(shè),促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的整體提高,消除醫(yī)療安全隱患和突出問題。

(三）堅(jiān)持專項(xiàng)活動(dòng)與長(zhǎng)效機(jī)制相結(jié)合。民營(yíng)醫(yī)院要按照本方案對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的薄弱環(huán)節(jié)和漏洞進(jìn)行自查,制定整改措施并認(rèn)真落實(shí)。

三、活動(dòng)內(nèi)容

（一）完善各項(xiàng)規(guī)章制度。

1.建立健全內(nèi)部質(zhì)控制度。按照《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》要求,健全完善本機(jī)構(gòu)核心制度、配套文件和工作流程,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、教育和考核,強(qiáng)化日常督導(dǎo),確保醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度得到有效落實(shí)。建立并實(shí)施病案質(zhì)量控制體系和病歷質(zhì)量管理制度,以科室環(huán)節(jié)質(zhì)控為基礎(chǔ),以終末病歷質(zhì)控為重點(diǎn),注重病案首頁(yè)填寫質(zhì)量,保障病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2.完善醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度。按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》,各民營(yíng)醫(yī)院全面梳理醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況。包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度,審定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和手術(shù)分級(jí)管理目錄并及時(shí)調(diào)整,目錄必須覆蓋已開展的所有技術(shù)和手術(shù),開展目錄之外的技術(shù)、手術(shù)必須符合新技術(shù)、新項(xiàng)目制度的要求,并對(duì)國(guó)家級(jí)、省級(jí)限制類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重新評(píng)估和備案,全面保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。

3.完善醫(yī)療安全管理制度。關(guān)注用藥安全,建立健全臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)制度,充分發(fā)揮臨床藥師和處方點(diǎn)評(píng)的作用,以抗菌藥物、抗腫瘤藥物、中藥飲片為重點(diǎn),規(guī)范臨床用藥行為。對(duì)醫(yī)務(wù)人員不合理用藥、不合理檢查等行為及時(shí)采取干預(yù)措施,保障患者診療措施安全、有效、經(jīng)濟(jì)。加強(qiáng)中藥飲片采購(gòu)驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)、煎煮等重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理,保障中藥飲片質(zhì)量。關(guān)注院內(nèi)安全,有針對(duì)心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制,保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。

4.完善醫(yī)院感染控制管理制度。各民營(yíng)醫(yī)院要嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī),結(jié)合肺炎疫情常態(tài)化防控工作,修訂完善機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)院感染管理制度、職責(zé)、流程、預(yù)案。加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的預(yù)防措施;全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作,重點(diǎn)加強(qiáng)產(chǎn)房、新生兒病房、血液透析室、感染性疾病科、血液科等重點(diǎn)科室的醫(yī)院感染管理工作；醫(yī)療廢棄物處理及時(shí)，程序合法。定期開展醫(yī)院感染管理制度和防控知識(shí)的全員培訓(xùn)和教育工作，規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，落實(shí)好中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染防控指南。

5.完善信息公開制度。民營(yíng)醫(yī)院要在就診大廳張貼或懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依法登記的主要事項(xiàng)、診療料目、職能科室設(shè)置,在相應(yīng)的位置公布服務(wù)信息,包括主要衛(wèi)生技術(shù)人員依法執(zhí)業(yè)注冊(cè)基本情況、服務(wù)指南、服務(wù)流程、服務(wù)規(guī)范和服務(wù)承諾等以及行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況,患者就醫(yī)須知等。要在顯著位置公示藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息,或擺設(shè)可以查詢的相應(yīng)設(shè)備,其中藥品價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:藥品的通用名、商品名、劑型、規(guī)格、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、生產(chǎn)廠家,主要的中藥飲片產(chǎn)地等有關(guān)情況;醫(yī)用材料價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)用材料的品名、規(guī)格、價(jià)格等有關(guān)情況；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括:醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱、項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位、價(jià)格、價(jià)格管理形式、批準(zhǔn)文號(hào)、實(shí)際執(zhí)行價(jià)格等有關(guān)情況。

6.健全后勤管理制度。民營(yíng)醫(yī)院要有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要,能夠及時(shí)迅速、保質(zhì)保量地組織好醫(yī)院的水、電、氣、物資供應(yīng)、設(shè)備維修、房屋修建、院容衛(wèi)生等工作。為保障節(jié)假日及夜間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療工作的正常運(yùn)行,及時(shí)有效的處理突發(fā)醫(yī)療事件,提高醫(yī)療工作的內(nèi)涵質(zhì)量,確保醫(yī)療安全,民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)建立健全全院性醫(yī)療值班體系,完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)總值班制度,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門,以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù),并保證常態(tài)運(yùn)行。總值班人員需接受增訓(xùn)并考核合格。

（二）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范診療行為。

1.強(qiáng)化執(zhí)業(yè)行為管理。嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)制度規(guī)范,結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況細(xì)化工作要求,規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng),使用規(guī)范的診療服務(wù)項(xiàng)目名稱。按照國(guó)家有關(guān)要求配備相關(guān)崗位人員,所有從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的專業(yè)人員必須具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資格,并按規(guī)定及時(shí)辦理注冊(cè)、變更登記、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)手續(xù)。不違規(guī)對(duì)外出租、承包科室,定期開展依法執(zhí)業(yè)自查整改,切實(shí)落實(shí)依法執(zhí)業(yè)主體責(zé)任。加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院藥事管理,改善藥學(xué)服務(wù)模式,推進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院抗菌藥物科學(xué)管理,規(guī)范抗腫瘤藥物合理使用,重點(diǎn)加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院品和的管理,保證品和的合法、安全、合理使用。

2.嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范等有關(guān)要求,參考相應(yīng)疾病病種的臨床路徑,合理進(jìn)行檢查、用藥、診療。建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程,由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、程序、規(guī)范和流程對(duì)患者進(jìn)行疾病診斷、評(píng)估,并制定診療計(jì)劃。對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者,實(shí)施多學(xué)科評(píng)估和綜合診療。

3.規(guī)范醫(yī)療宣傳行為。民營(yíng)醫(yī)院在各種媒介或者形式中直接或間接的醫(yī)療廣告,必須嚴(yán)格遵守《醫(yī)療廣告管理辦法》,規(guī)范使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱并標(biāo)注《醫(yī)療廣告審查證明》文號(hào)。對(duì)在自建網(wǎng)站、公眾號(hào)等自媒體上的宣傳內(nèi)容進(jìn)行審核把關(guān),規(guī)范宣傳用語,避免誤導(dǎo)患者。

4.開展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則,履行告知義務(wù),尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣和,并對(duì)患者的隱私保密。完善保護(hù)患者隱私的設(shè)施和管理措施。

(三)加強(qiáng)日常管理，構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。

1.加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的管理與控制。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題,醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位,質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程,要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中,構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量保障體系,即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織,職責(zé)明確,配備專(兼)職人員,負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。職能科室要充分運(yùn)用醫(yī)療質(zhì)量管理工具和信息化手段開展日常醫(yī)療質(zhì)量管理和控制。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行定期評(píng)估,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量信息數(shù)據(jù)開展內(nèi)部驗(yàn)證并及時(shí)分析和反饋,對(duì)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題要及時(shí)采取有效干預(yù)措施,評(píng)估干預(yù)效果,促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范。民營(yíng)醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。有對(duì)本院醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置條例》,加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理,完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施并定期檢查落實(shí)情況,及時(shí)消除隱患。規(guī)范投訴管理,設(shè)置統(tǒng)一的投訴管理部門或配備專(兼)職人員,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴人向有關(guān)部門、科室投訴的,被投訴部門、科室的工作人員應(yīng)當(dāng)予以熱情接待,對(duì)于能夠當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的,應(yīng)當(dāng)盡量當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)解決;對(duì)于無法當(dāng)場(chǎng)協(xié)調(diào)處理的,接待的部門或科室應(yīng)當(dāng)主動(dòng)引導(dǎo)投訴人到投訴管理部門投訴。

3.做好肺炎疫情常態(tài)化防控工作。堅(jiān)持“四早”,落實(shí)預(yù)檢分診制和首診負(fù)責(zé)制,所有進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員均應(yīng)佩戴口罩、測(cè)量體溫、詢問流行病學(xué)史,切實(shí)提高疫情防控的敏感性、主動(dòng)性。二級(jí)以上綜合醫(yī)院要在相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診和留觀室,對(duì)發(fā)熱患者實(shí)行閉環(huán)管理。發(fā)熱患者、住院患者和陪護(hù)全部進(jìn)行核酸檢測(cè)。發(fā)熱患者等待核酸檢測(cè)結(jié)果時(shí)一律予以留觀。對(duì)肺炎確診病例、疑似病例和無癥狀感染者按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。加強(qiáng)疫情相關(guān)醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等物資儲(chǔ)備,保障滿足正常醫(yī)療服務(wù)需要。

4.加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對(duì)全體員工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn),提高員工規(guī)范執(zhí)業(yè)的意識(shí)。建立院內(nèi)人才培養(yǎng)機(jī)制,開展衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn),積極支持和鼓勵(lì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員參加繼續(xù)教育和進(jìn)修培訓(xùn)，切實(shí)提升服務(wù)能力和水平。

5.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)文化建設(shè)。按照“以病人為中心”的理念,建設(shè)和培育單位文化,樹立良好的品牌形象，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，弘揚(yáng)救死扶傷精神,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,誠(chéng)信服務(wù),提高核心競(jìng)爭(zhēng)力,構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期穩(wěn)定健康發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

四、活動(dòng)步驟

(一)安排部署階段（2020年12月)。縣衛(wèi)生健康局制定具體實(shí)施方案，建立工作機(jī)制，明確工作重點(diǎn),落實(shí)各項(xiàng)活動(dòng)內(nèi)容。

（二)組織實(shí)施階段(2021年1月-2022年9月)。

1.第一階段。主題為“依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療”,組織實(shí)施時(shí)間為2021年1月-2021年6月。本階段民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在依法執(zhí)業(yè)方面嚴(yán)格進(jìn)行自查自糾,并對(duì)自查的問題逐條進(jìn)行整改,完善各項(xiàng)規(guī)章制度,規(guī)范診療行為,為“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)夯實(shí)基礎(chǔ)。

2.第二階段。主題為“提升質(zhì)量，保障安全”,組織實(shí)施時(shí)間為2021年7-12月。本階段重點(diǎn)任務(wù)在依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,提高醫(yī)療服務(wù)能力和水平,建立民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,加強(qiáng)臨床專科服務(wù)能力建設(shè),有效保障醫(yī)療安全

3.第三階段。主題為“長(zhǎng)效管理、樹立典型”,組織實(shí)施時(shí)間為2022年1-9月。本階段重點(diǎn)任務(wù)為落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，形成民營(yíng)醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制。對(duì)在“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)中服務(wù)質(zhì)量、履行社會(huì)責(zé)任、群眾滿意度等方面成效突出的民營(yíng)醫(yī)院給予表?yè)P(yáng),樹立模范和典型,帶動(dòng)和促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院為廣大群眾提供更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務(wù)。

(三)總結(jié)交流階段（2022年10-12月)。縣衛(wèi)生健康委對(duì)各地“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)開展情況進(jìn)行總結(jié),組織召開活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì),宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步建立健全醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)我縣樹立的民營(yíng)醫(yī)院管理典型向市衛(wèi)生健康委推薦。

五、工作要求

（一)充分提高認(rèn)識(shí),加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。民營(yíng)醫(yī)院要制定實(shí)施方案,全面梳理自身工作，以本次活動(dòng)為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,提升自身服務(wù)能力和水平。

（二）狠抓落實(shí),務(wù)求取得實(shí)效。各民營(yíng)醫(yī)院要全面梳理自身工作,以本次活動(dòng)為契機(jī)。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，提升自身服務(wù)能力和水平。要在狠抓落實(shí)上下功夫，把各項(xiàng)工作要求落實(shí)到位,確保實(shí)現(xiàn)民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力提升。要精準(zhǔn)、有效落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度,要以對(duì)工作負(fù)責(zé)的態(tài)度確保各項(xiàng)重點(diǎn)工作任務(wù)落實(shí)到位、見底見效,確保“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)取得實(shí)效。

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關(guān)鍵詞：臨床路徑 管理 病歷書寫 質(zhì)量提高

【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879(2012)06-0221-01

近幾年，臨床路徑的作為一種新型的醫(yī)療管理模式在我國(guó)醫(yī)院管理中得到很大的推廣，它是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。如何做好臨床路徑管理病歷的書寫已成為醫(yī)院管理人員最關(guān)心的問題之一。

1 臨床路徑病歷書寫的意義

臨床路徑的病歷書寫是相對(duì)于傳統(tǒng)路徑病歷書寫而實(shí)施的，傳統(tǒng)路徑病歷書寫即是每位醫(yī)師的個(gè)人路徑，不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人針對(duì)某一疾病可能采用不同的病歷書寫方案。采用臨床路徑的病歷書寫方法后，可以避免在傳統(tǒng)路徑使同一疾病在不同地區(qū)、不同醫(yī)院，不同的治療組或者不同醫(yī)師個(gè)人間出現(xiàn)不同的治療方案，避免了其隨意性，提高了費(fèi)用、預(yù)后等等的可評(píng)估性。

臨床路徑病歷書寫是通過設(shè)立并制訂針對(duì)某個(gè)可預(yù)測(cè)治療結(jié)果病人群體或某項(xiàng)臨床癥狀的特殊的文件、教育方案、患者調(diào)查、焦點(diǎn)問題探討、獨(dú)立觀察、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范等，它規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療執(zhí)行效率，降低成本，提高質(zhì)量。

日常的臨床病歷記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少兩天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。

2 提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量的方案

醫(yī)療病歷是對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的一種記錄，也是一種重要的法律憑證，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療病歷就是會(huì)起到很大的作用。國(guó)家衛(wèi)生部根據(jù)實(shí)際需要，制定了全國(guó)統(tǒng)一的病歷格式，各省的衛(wèi)生廳又做了一些細(xì)則的補(bǔ)充。具體方案落實(shí)的醫(yī)院，應(yīng)該從以下幾個(gè)方面提高臨床徑病歷的書寫質(zhì)量。

2.1 增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任感。在醫(yī)院中有少數(shù)的醫(yī)生認(rèn)為只要把手術(shù)做得漂亮、把病人的病看好就可以，病歷的書寫好壞不是很重要，對(duì)病歷的書寫抱有敷衍應(yīng)付、草草了事的態(tài)度。主要以手術(shù)科室為主，大多數(shù)醫(yī)師存在著重臨床輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責(zé)任推給實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生，只負(fù)責(zé)簽名不做任何修改。產(chǎn)生這個(gè)問題的主要原因是科室主任對(duì)病歷的質(zhì)量要求不嚴(yán)，上級(jí)醫(yī)師不認(rèn)真簽審，盲目簽字，甚至?xí)写炞趾湍M簽字的現(xiàn)象發(fā)生。

因此，醫(yī)院要嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷管理規(guī)范》對(duì)醫(yī)師進(jìn)行管理，醫(yī)師本身也應(yīng)該增強(qiáng)對(duì)新規(guī)定內(nèi)容的了解，從根本上認(rèn)識(shí)到病歷書寫的重要性。

2.2 做好醫(yī)師上崗前的培訓(xùn)。要對(duì)新分配來的住院醫(yī)師、實(shí)行生、進(jìn)修生做好上崗之前的培訓(xùn)工作，要求其認(rèn)真學(xué)習(xí)電子病歷的操作流程，并學(xué)習(xí)臨床病歷的書寫模式和要求。主要的部分是病歷的首頁(yè)正確填寫、入院病志的填寫，其中包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

醫(yī)師在病歷書寫過程中要把握住具體的要求和注意事項(xiàng)，經(jīng)過考核合格者方可上崗，同時(shí)，還要加強(qiáng)臨床醫(yī)師的基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，基本技能的掌握，不斷提升文字表達(dá)能力，以達(dá)到增強(qiáng)臨床病歷的書寫質(zhì)量。

2.3 依法書寫臨床病歷。臨床病歷的書寫內(nèi)容主要包括文字、符號(hào)、切片、圖表、影像等資料，是醫(yī)療事故中的重要的認(rèn)定依據(jù)，法院會(huì)根據(jù)醫(yī)療病歷來推斷醫(yī)療事故及醫(yī)療事故中的責(zé)任落實(shí)。

隨著我國(guó)法制制度的不斷健全，人民群眾對(duì)自我保護(hù)的法律意識(shí)也逐漸增加，對(duì)健康的重視和醫(yī)療效果的期望也越來越高。真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的病歷對(duì)病人的病情確診和采取及時(shí)的治療措施起到了關(guān)鍵性的作用。

2.4 建立臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量管理機(jī)制。國(guó)家衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程和臨床路徑表單，制定病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，并以此作為病案書寫質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一規(guī)范各醫(yī)院做法，對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病歷書寫和醫(yī)療文書管理提出明確要求，從而使病歷書寫更加規(guī)范。同時(shí)，在現(xiàn)有臨床病歷書寫制度中增強(qiáng)路徑圖表地位、作用做出相應(yīng)規(guī)定。

醫(yī)院應(yīng)建立病歷質(zhì)量管理辦公室和相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)小組，形成分級(jí)管理制度。把臨床路徑管理病歷書寫質(zhì)量的責(zé)任落實(shí)到質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組、各病區(qū)主任、各病區(qū)質(zhì)量員、各醫(yī)師的人頭上。

2.5 制度病歷獎(jiǎng)罰制度。

2.5.1 建立標(biāo)準(zhǔn)的病歷格式，對(duì)病歷書寫的規(guī)范性提出要求，使病歷的質(zhì)量得到有效的提高。同時(shí)，醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床路徑的病歷書寫進(jìn)行抽查，通過這種不定期的抽查形式，考核病歷書寫質(zhì)量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題。

2.5.2 適時(shí)的舉辦臨床病歷書寫比賽，把優(yōu)秀的病歷拿出來展評(píng)，以便于其他醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)。

2.5.3 為了有效的提高臨床病歷的書寫質(zhì)量，醫(yī)院可以在病案室安排專門的病歷質(zhì)量審查人員進(jìn)行病歷的審查工作。

2.5.4 在每個(gè)月固定時(shí)間把各科室的臨床病歷書寫情況進(jìn)行公布，并在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施檢查、評(píng)審，每個(gè)季度分別召開關(guān)于質(zhì)控的會(huì)議。

3 結(jié)束語

在我國(guó)應(yīng)用臨床路徑已經(jīng)成為一種發(fā)展趨勢(shì)，臨床路徑病歷書寫質(zhì)量的管理道路任重而道遠(yuǎn)，實(shí)施臨床路徑病歷書寫，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流，提高醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制。同時(shí)，改善病人教育，提高病人及家屬參與治療過程的主動(dòng)性。因此，提高臨床路徑病歷書寫質(zhì)量已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)必然和重要的選擇。

參考文獻(xiàn)

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