導語：如何才能寫好一篇病案管理的流程，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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摘要：目的：對病案管理流程進行再造，對病案管理的質量和醫療數據進行持續的改進。方法：使用PDCA作為指導方法，實現指導流程的再造，在全院人員的參與下，實現對病案的全流程管理質控。結果：應用流程再造方式對醫院全院病案進行管理，取得了較好的效果，醫院的整體水平有一定提升。結論：流程再造彌補了傳統流程的不足，為醫院醫療數據的提升以及病案管理水平的提升具有重要意義，值得進行推廣。

關鍵詞 ：流程再造 病案質控管理 分析

隨著社會的不斷進步與發展，傳統病案管理流程的弊端逐漸凸顯出來，在醫院的管理中起到了阻礙的作用，不能滿足醫院信息化發展的需求，因此需要對其進行調整。流程再造對于提升醫院病案管理水平，推動醫院的發展具有積極的作用，能夠實現醫院病案管理的有效創新，需要醫院對其給予足夠的重視，進而為醫院管理水平的提升做出貢獻。

一、當前我國醫院病案管理方面的問題

當前我國醫院在病案管理方面存在的問題主要有：第一，病例在回收進行歸檔以后，不能為后續工作的開展提供便利，反而阻礙后續工作的有效開展，并且存在回收時間長，工作效率低下等問題；第二，數據延時回收，會對數據統計工作造成直接的影響，不利于醫院現代化、信息化的建設，不利于醫院的長遠發展，因此需要加強對其的重視，盡早采取有效的措施進行改進；第三，由于傳統的流程工作效率不高，因此會延遲醫院對上級部門工作的回報，不能保證醫院各項工作的及時有效開展。因此，實現流程再造既是醫院發展的需要，也是時展的需要。

二、流程再造的醫院全員病案質控管理

1.流程再造計劃的制定

為了適應當前信息化社會的發展，在進行流程再造計劃的設定時，為強化數據信息的效率，需要將傳統的單串行鏈條變為并行的多鏈條。將第一環節設為首頁的編碼和信息填寫，將其回收歸檔之后，與其他工作一起運作，不讓其發生影響。在新的流程中，需要對病案首頁、病案回收、完整性檢查三個部分格外進行注意。在執行環節將質控應用其中，對于出現的問題或者不足之處，使用超時循環計分的方式進行處罰，將業務流程與質控流程相結合。在新的流程最初運行時，需要將復合質量作為其執行的標準，從而推動其高質量、高水平的將病案進行回收。此后，需要將病案流程的各個環節中，體現病案管理的質量成本，減少病案管理人員的質控工作量。將循環處罰模式應用到流程再造之中，會增強臨床人員的工作責任心，從而全院上下形成病案質控管理的封閉鏈條。

2.再造計劃的制定

醫院在制定完新的流程以后，可以為其制定專門的條例、規定，從而增強醫院全院對其的重視，增強病案管理流程的落實效果與程度，進而提升醫院病案質控管理水平。將病例質控軟件引入，通過與相關工作人員的交流與合作，及時將信息傳達給需要的醫護人員，增強其工作效率。為此，需要醫院能夠做到以下兩個方面的內容：第一，引進相應的機械設備。機械設備是再造流程病案質控的物質保障，要求醫院能投入充足的資金，為其提供設備與技術保障；第二，加強對病案管理人員的培訓。在引進先進的技術、設備以后，也需要有相應的技術人員進行操作，因此加強對病案管理人員的培訓是非常有必要的，從而在提升其自身專業素質的同時，提高其工作效率。

3.檢查效果的實施

在實施檢查的過程中，需要通過數據庫將質控數據進行保存，并將其作為依據制作質控報表。在應用新的流程過程中，各個環節的工作效率都有所提升，并且臨床工作人員的重視程度也有所增加，對并積極參與到新的工作流程當中。各科室的工作人員也積極主動的選出了質控專員，加強了醫院各科室之間的交流、協作。由此可見，新的流程對于保障醫院的醫療數據信息，提升病案質控管理的水平都有重要的意義作用。

4.完善新流程的各環節

在設計完新的流程以后，在應用的過程中，還需要對其進行不斷的改進和完善，包括對首頁內容的填寫、參考文檔的規范、重要醫療指標的來源等都要對其不足之處進行改進完善。不僅如此，對于違法操作流程且屢教不改的工作人員，對其加重處罰，對于流程中缺少的內容，在應用的過程中，需要不斷進行添加，從而逐步提升流程的完整性，使其更加科學化、合理化，從而使其在彌補傳統流程不足的同時，實現對其的創新，進而提升醫院的病案管理的質量和水平，推動醫院的進步與發展。

綜上所述，將病案管理與質控管理相結合，不僅彌補了傳統流程的不足，還使傳統流程實現了創新再造，使其更加完整、科學，對于提升醫院病案質控管理具有重要的影響。醫院全員參與其中，不僅可以增強工作的效率，加強各部門之間的協作交流，對于提供信息數據也具有重要作用，值得進行推廣。

參考文獻

[1]牟淑玲,趙娜,相昌娥等.應用自主研發中醫病案質控軟件的體會[J].中國病案,2011,12(8):32-33

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目的：探討臨床路徑病案管理法在基層醫院終末病案質量管理中的應用效果。方法：通過同期對照研究，將2014年歸檔病案隨機分為對照組和路徑組進行回收、整理、編碼、質控，比較兩組病案的終末質量。結果：臨床路徑病案管理法有效提高了基層醫院病案的終末管理質量。結論：臨床路徑病案管理法為基層病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，可以提高病案的終末質量管理從而提高醫院的全面質量管理。

關鍵詞:

臨床路徑；病案管理；質量控制

醫院質量管理是醫院管理的核心，病案質量管理是保證醫療質量的關鍵，在當前醫患關系日趨緊張的情況下，良好的病案質量也是醫院在各種糾紛中處于有利地位的重要保證[1]。完善終末病案管理質量，使病案資料在醫療、教學研究及社會服務等方面發揮更大的作用，充分體現它的社會價值和法律價值。臨床路徑（clinicalpathway,CP）是一種以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法。作為一種標準化的治療模式和管理工具，其具體的實施過程在病案中都有體現[2]。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀。自2014年始某基層醫院病案室將CP應用于終末病案質量管理控制中，對病案終末質量實行科學化、標準化和規范化管理，有效提高病案終末管理質量，效果顯著。

1資料與方法

1.1資料來源：收集醫院病案室2014年科內質控病案終末質量登記情況，逐項核對分析，資料真實準確。

1.2研究方法：采用回顧性調查方法，將2014年全院10個科室的歸檔病案分成兩組進行管理。路徑組采用病案室制定的臨床路徑病案管理法進行管理，對照組仍沿用傳統病案管理法，兩組病案的數量、手術例數基本相同，兩組病案人員的學歷、職稱也基本相同，無統計學意義，兩組具有可比性。傳統病案管理法主要是按日常工作習慣，憑記憶印象對歸檔病案進行管理（流程為病案回收整理裝訂編碼錄入質控上架）。病案管理路徑表：第一天整理組回收歸檔病案：整理組每天上午到各病房收集前一天出院的歸檔病案，每份歸檔病案包括病案首頁、護理記錄、各種證明資料和輔助檢查報告單等，相關資料在路徑表中都有詳細標明，回收時要逐項雙人核對，主要核對病案有無漏項和各種醫技檢查是否存在有醫囑及收費而無相應的報告，病房和病案負責人均在病案管理路徑表上簽名確認并將路徑表附在病案上，確保病案原始資料完整。第2天整理組整理并裝訂病歷：整理組將第一天回收的病案按路徑表中的病案排序（根據《中醫病歷書寫基本規范(2010版)》出院后病案裝訂順序設計）進行整理、裝訂。將附有病案管理路徑表的路徑組病案配以藍色封面和封底裝訂成冊（對照組病案依舊用黃色牛皮紙裝訂），便于區別，并在封面顯著位置寫上病案號和姓名。第3天編碼組編碼和錄入：編碼組根據ICD-10疾病分類和ICD-9-CM-3手術操作分類方法，將病案首頁中的各項診斷逐一編碼并錄入電腦。第四天質控組科控：質控組每天抽取50%完成上述路徑的完整病案進行科控評分并排序上架。路徑中每個人都要對終末病案形成的過程負責，完成本路徑工作后要簽名確認，并檢查前一路徑環節的工作質量，確保路徑流程通暢。

1.3評分標準：參考《中醫病歷書寫基本規范（2010版）》和《醫院管理學病案管理分冊（2011版）》并結合醫院實際情況，制定《××中醫院病案終末管理質量評分標準》：⑴病案完整無漏項，占50分。⑵疾病分類和手術操作編碼正確率≥95%，占10分。⑶病案資料排序正確率≥98%，占10分。⑷裝訂正確率100%，占10分。⑸各項醫技報告檢查單完整性100%，占10分。⑹上架正確率100%，占10分。以上各項滿分為100分，科內病案終末質量評分>90分為甲級，80~90分為乙級，<80分為不合格。

2結果

2.1路徑組與對照組兩組在病案數量、手術例數、病案人員學歷、職稱的差異無統計學意義情況下，路徑組病案終末質量甲級率比對照組高17%，經卡方檢驗,χ2=544.8681,P<0.001,有統計學意義。

2.2路徑組與對照組輔助檢查報告缺項、病案資料排序錯誤的情況大幅度減少，經卡方檢驗,χ2=22.63825,P<0.001,有統計學意義，見表2。

3討論

臨床路徑病案管理法實現了基層醫院終末病案管理的程序化、制度化和標準化。應用臨床路徑病案管理法，病案人員可以按照路徑要求有計劃、有目的地控制終末病案的管理過程，對每一天的病案管理計劃有章可循，增強了終末病案管理的系統性，避免病案出現錯、缺、漏項，確保了病案的終末質量。臨床路徑病案管理法使歸檔病案的回收規范化。路徑組回收時根據路徑表內容執行雙人核對，履行病案歸檔核對簽名手續，發現問題第一時間與相關科室進行溝通，形成病案管理人員與臨床科室的循環互動工作關系，及時發現問題、修正問題，提高工作效率，節省人力物力[3]。同時，回收時雙人核對使責任分明，保證病案能及時、完整回收。表2可見，路徑組中因檢查報告缺項而扣分的減至198例，比對照組少529例，減少率為73%。臨床路徑病案管理法使病案的整理流程化。路徑組有清晰的路徑流程指引，將終末病案管理的每個環節都細化并有章可循，每一路徑環節完成后都要簽名確認，落實崗位責任制，增強病案人員的責任感和質量意識，在整理和裝訂時會加倍認真對待，保證終末病案的整理質量。病案路徑病案管理法使疾病分類和手術編碼標準化。路徑組責任明確，編碼員會認真遵守編碼的每一步驟，力求每個編碼正確，也提高了編碼人員的編碼水平。病案路徑管理法使病案的終末質控正規化。路徑組控出問題后能在路徑表明確找出責任人和問題所在，可以杜絕類似問題再發生，充分發揮質控人員的主體作用。

4結論

在病案管理中，要不斷探索和改變病案質量管理的模式，一成不變的管理模式是不會提高病案質量的，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，是全面提高病案質量的關鍵所在[4]。病案終末質量控制指標、方法、標準、考核體系等在工作中不斷完善，直接促進和帶動了科室質量意識的提高[5]。通過科學的管理方法，為病案人員提供一種系統化、規范化、標準化的病案管理模式，增強病案人員的法律意識，提高病案人員的責任心，提高病案終末管理質量。

參考文獻

[1]李育裕,何耀德,梁子炘,等.病案終末質量控制及分析系統的設計與應用[J].現代醫院,2012,12(3):140-141.

[2]孫艷,陳潮,伍強,等.臨床路徑病案的質量分析[J].中國病案,2013,(3):20-21.

[3]張劍非.10413份機打病案終末質量監控[J].中國病案,2013,14(6):19-20.

[4]王保華,曹穎.環節質量是提高病案質量管理的關鍵[J].中國病案,2011,12(1):28.

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1資料與方法

1.1一般資料。選取我院15個科室的所有病例，包括手術科室與非手術科室，隨機抽取質控前病例1000分以及質控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進行對比，且總結分析病例書寫中出現的主要問題。

1.2研究方法。根據《住院病案評定標準》進行評分[1]，主要包括六個方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統計學方法。采用SPSS16.0系統軟件統計分析資料；其中計量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統計學意義。

2結果

質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發現乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯誤；②主治醫師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。

3討論

病例可以反應出一個醫務人員的學術思想、分析能力以及醫學知識，規范合理的病例也是保護醫生合法醫療行為的有力證據。只有使醫院病案管理工作標準化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫院病案的質量，降低因病例書寫問題造成的醫療糾紛[2-4]。

3.1提高醫護人員的法律意識。病案是醫護人員行為與操作的法律支柱，而當下醫院因病案書寫出現錯誤而造成的醫療糾紛屢見不鮮。醫護工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時多處于頻被或緊張的狀態，無法完全集中注意力，容易出現錯誤，包括書寫不全面、書寫錯誤、漏項或缺少項目等。若發生醫患糾紛，病案是保護醫護人員合法行為的有利證據，一旦病案書寫錯誤，醫護人員就會處于被動地位。為了避免醫療糾紛發生或使醫護人員不處于被動地位，應該加大力度培訓醫護人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時應條理清晰、主次分明。

3.2采用業務流程重組管理法。業務流程重組法就是將整個業務流程拆分徹底充足和二次設計，從而提高成本、效率和業績。對于病案管理而言，就是充足和重新設計病案的書寫、審核以及存檔環節，尋找既簡單又能反應真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復、浪費，還可以杜絕醫護人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。

3.3科室病案的個性化管理。大部分醫院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個性，事實上，不同科室的病案管理應按照其特性進行區分管理。因此，在病案管理的質控工作中。應該對其加以重視，尤其是手術室科室與非手術科室病案的質量差異。手術科室的工作節奏較快，醫護人員也經常處于緊張的狀態下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會使得手術科室病案的整體質量低于非手術科室。在實際質管理工作中，應該將基礎標準作為前提，根據不同科室的性質，加強個性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環境。在本次研究中，共挑選出15個科室，質控前及質控后分別1000例病例。質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實行質量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質量，值得推廣使用。

作者:于博 單位:鄭州市骨科醫院醫務科

參考文獻

[1]郭紅娥.病案管理工作中質量控制的應用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.

[2]唐麗華,沈玉梅,朱崇光,等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫院管理,2013,33(12):57-59.

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一、病案管理工作的重要性

1、病案是臨床科、教、研最基礎的原始資料

病案內容來源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎的真實記錄。它不僅記載著疾病轉歸、治療的全過程，為臨床醫療提供詳細信息;還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實的基礎性材料。

2、病案是解決醫療糾紛的法律文書

病案做為醫療活動的原始記錄，是發生醫療糾紛時進行醫學鑒定、法院及第三方協調的主要依據，是重要的法律文書。。

3、病案為社會各界需求病案提供原始證據

病案記載了醫療診治的全過程，為醫療保險、商業保險、慢性病鑒定等需求提供原始證據，使病人的合法權益得到保障。

4、加強病案管理，科學發揮病案作用

衛生部對2002年版《醫療機構病歷管理規定》的重要內容進行了保留和完善，修改的新版內容其中有一點就是增加電子病案管理相關內容，按照新規定，電子病案與紙質病案具有同等效力。建立科學、合理、符合現代化管理要求的病案管理流程，充分發揮病案信息的寶貴作用。

二、我院病案管理工作不斷改進的幾個方面

1、加強醫務人員、病案管理人員相關知識的培訓

為了適應新形勢的要求，我院自2011年以來，每年都會選派病案管理人員去北京進修、學習，考取疾病分類編碼員資格證。科室定期組織全科人員進行業務學習、交流，不斷提高專業技術水平。另外醫院還通過繼續教育項目對全院醫務人員進行病案書寫質量、病案首頁規范化填寫等相關內容培訓，使病案書寫質量得到有效保障。

2、不斷完善病案管理制度

我院是三級甲等綜合醫院，按照河北省三甲醫院相關規定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關制度，制定了各專業組崗位職責、技術標準和工作流程，使我院病案管理工作更加標準化、制度化和規范化。

3、建立病案全流程管理機制

病案全流程管理機制是指以工作流程為主線的管理方法。通過流程分析診斷，流程再造優化，流程執行固化，結合自身的管理目標而形成的管理機制。它是病案送達病案科后在工作流通過程中所有環節的流轉管理，是在明確每個環節的工作重點、界定每個環節的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機制。通過全流程管理機制，在病案的接收、整理、質控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環節中，實施有效地質量監控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質量，促進了病案信（下轉第31頁）（上接第51頁）息的分析統計和開發利用。

4、定期召開病案管理委員會工作會議

在主管院長的領導下，定期對病案管理工作進行督促、檢查，征詢各臨床科室對病案管理工作的意見和建議，聽取病案科關于病案管理方面的情況匯報，不斷完善病案信息開發利用和現代化管理工作。

5、質控科定期對病案書寫質量進行抽查審閱

質控科定期隨機抽取各臨床科室醫生病歷，對病案書寫質量進行抽查審閱，并將抽查結果上報月質控簡報，全院通報，對書寫質量好的醫生進行表揚獎勵，對不達標的醫生進行批評處罰，通過有效地質量監控，不斷提升病案的書寫質量，進一步促進病案管理工作的不斷提高。

6、使用數字化病案翻拍系統

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精細化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運用并且給多個行業帶來了良好的管理效果。醫院內部的病案是患者醫療就診過程中極其重要的資料，是對患者病程和醫療行為的真實記錄，是回顧病情的關鍵信息，同時也是醫院教學、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對醫院病案管理中存在的不足，研究精細化管理在醫院病案管理中的應用，旨在提高醫院管理病案資源的水平，推進醫院的可持續發展。

關鍵詞：

病案管理；精細化管理；應用探討

醫院病案是醫生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學性和真實性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經過、疾病發展的過程等各個方面，也是醫院進行各項工作的基礎，是醫院寶貴的文化資源。隨著現代醫療衛生的不斷進步發展，醫療技術的不斷提高，醫療有關的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫院司法取證、糾紛理賠、醫療管理等方面起著至關重要的作用。精細化管理實際上是文化管理，最早在發達國家管理企業時被提出，是推進行業由粗放式生產模式轉變成精細化運作的一個管理方式，可以有效提升企業的生產效率與管理效率。醫院必須在充分了解當前病案工作現狀的基礎上，了解存在的病案管理問題，并且分析產生問題的原因，改進病案管理方式，逐步提高管理病案的規范化水平，才能加入市場激烈競爭，應用精細化管理模式不斷提高醫院綜合實力。

一、醫院病案管理中的問題

1.病案管理人員業務素質較低。

現代醫院的管理當中，有很多人員均是其他專業改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護理方面的專業理論知識，但是掌握的知識面還是比較狹窄，有的學歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識培訓，更不具有檔案管理的實際技能。另一方面，隨著國內農村合作醫療體制的不斷完善，住院看病的人數不斷增多，所以病例數量也相應增加。各個醫療部門和機構又比較忽視檔案管理工作，醫院檔案管理工作者薪水不高，工作任務十分繁重，很少病案人員能有進修和培訓的機會，評定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時間也不穩定，因此會對醫院病案學科的發展不利。

2.醫院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現今大部分醫院的領導和有關管理者不夠重視醫院的病案工作，沒有認識到病案管理工作對醫院發展的作用，只是將醫院經營當做核心，對醫院信息化建設支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導致了病案的管理缺乏科學合理性。醫院的信息化建設，實際上需要依靠具有連續性和完整性的病案資源作為基礎，病案的開發利用促進著醫院的良好發展。醫院領導等對醫院病案的重視程度對醫院病案的發展具有決定性的影響，如果不夠重視醫院病案的管理工作，醫院病案的管理水平就會長期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因為醫院病案管理的規范制度不健全，各個科室醫生也不夠重視，沒有提高對病案管理工作重要性的認識，也沒有采用科學合理化的手段管理病案。醫院中存在著歸檔不及時，醫務人員借出長期不還的現象，造成了不能及時提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發利用。

4.病案管理條件落后。

醫院領導過于重視醫院的財務狀況，對病案管理的投入資金不足，沒有改進病案室的環境條件。目前有很大部分醫院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲等工作都是集中在病案室里進行。病案室空間小，環境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設施，有很多病案已經產生霉變。計算機技術在病案管理工作中應用的不夠全面，一些打印機、復印機等基礎設備數量少，缺乏可識別條形碼技術和先進的存儲硬件。

二、精細化管理在病案管理中的應用

1.健全病案精細化管理體制。

建立比較完善的病案精細化管理體制，是開展醫院病案管理工作的基礎保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個科室部門和病案室人員負責的工作內容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應該熟練掌握國際疾病分類、手術分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時將病案首頁錄入病案管理系統，便于對各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項工作規范和工作流程，包括有病案崗位責任制度、病案服務制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實好病案精細化管理的工作。最后，應該保證每份病案的每個流程均有專人檢查和管理，最好是實行病案室責任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負責管理幾個科室，病案的各項工作均是由其負責。除此之外，病案的外調工作也需要有專業人員負責，一定要根據病案相關制度規范來管理，減少和避免病案在流通過程中發生丟失和損壞等不良事件。

2.精細化的病案質量管理。

要做到醫院病案質量的精細化管理，就必須健全病案三級質量管理體系，有針對性地制定檢查病案質量的標準，然后在此基礎上開展對病案質量控制管理的工作。質控中的第一級是臨床醫生，科室臨床醫生應該嚴格遵守病案書寫規范，提高病案書寫質量，積極承擔有關的工作職責，提高遵守病案質量制度的意識。質控組織的第二級是科主任和護士長，科主任和護士長要積極履行自身的管理職責，完善科室相關病案質控制度，科室可以讓一位臨床醫生和護理人員相互合作，組成病案質量監控小組，負責本科室的病案管理工作，認真監督指導科室內病案完成的情況和病案書寫的規范。病案質控組織的第三級是醫院病案管理部門，即病案室和醫務科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質量，監督臨床醫生的病案書寫規范程度。

3.精細化的病案安全管理。

病案安全性管理是進行病案管理工作的基礎，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫院各個部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對應的真實依據，所以加強病案安全精細化工作的重要性不言而喻。首先，應該提高對檔案室的精細化管理質量，要配齊各種防護設施和設備，并且派專業人員維修和管理，定期維護和檢查這些防護設備的參數。其次，要加強病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統，當病案借閱時間達到上限時就會發出相應地警告，病案管理工作人員還應堅持每天對病案進行檢索，及時發現沒有在規定時間歸還病案的情況，立即聯系病案借閱人，告知其主動歸還。病案管理人員在進行病案交接工作時，應該使用計算機進行登記，確保病案交接環節不會出現差錯，編制病案差錯定位系統，在病案遺失的情況下，就可以確定統一批次所交接的病案號碼。

4.精細化的病案管理環節。

目前醫院檔案管理人員在錄入病案首頁的過程中容易出現錯誤，進而顯著降低了病案本該具有的真實性與可靠性，在實際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應增加了一些醫療糾紛事件。面對這種問題，各級醫院應該應用精細化環節管理策略，不斷對病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質量檢查等各個環節進行規范和統一。比如，應該嚴格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時歸還病案。要嚴格把關歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細檢查病案是否缺頁以及錯打、各級醫生是否全部完成了簽字、醫囑執行是否漏簽、病案首頁書寫是夠完整等，及時地發現存在的錯誤，并且及時解決這些病案問題，提醒科室醫生以后避免發生這些經常犯的錯誤，讓臨床醫生嚴格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫院在新時期下加強對病案精細化管理，在提升醫院管理質量和醫療服務水平上發揮著重要的作用。醫院病案管理人員應該嚴格遵守病案精細化管理制度，真正落實病案精細化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質量和環節等方面的精細化管理，提高醫院檔案管理的標準化水平，從而為醫院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務醫院以及社會，發揮病案的最大價值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫院

參考文獻：

[1]梁喜.運用精細化管理模式提高醫院病案管理的應用研究[J].中國醫學創新,2015,09:103-105.

篇6

關鍵詞：紙質病案；數字化

"病案"，俗稱"病例"，國外稱"醫學記錄"，指的是醫務人員在對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的文字、圖表、影像等材料，并經綜合、分析，整理后歸檔的醫療記錄[1]。病案是記錄了患者在醫療護理過程中完整信息的重要資料，屬于醫院信息系統中不可缺少的資料，在醫院進行臨床教學、科學研究中有重要意義，并且是進行醫療保險賠償、傷殘事故鑒定等處理的重要法律依據。按照國家法律法規規定，病案保存年限不低于30年。因此紙質病歷數字化處理是病案存儲，檢索，借閱，學習研究等問題的有效解決途徑。

1 歷史病案的管理流程及缺陷

1.1歷史紙質病案的管理流程 在醫院信息系統廣泛使用之前，傳統的紙質病歷由醫生填寫整理后提交至病案室，病案室進行登記編號，審查完成后，加蓋封袋，正面書寫病案號等基本信息后裝訂，上架歸檔。醫生借閱學習時，申請審批后，由病案室工作人員查找檢索，辦理借用手續，醫師簽收。病號需要復印病案時，需填寫申請單，提供相應身份證明，由病案室工作人員檢查相關申請材料后，查找病案，做出庫處理，復印客觀病歷部分，僅提供復印件，然后對出庫的病案原件重新檢查裝訂，入庫。

1.2歷史紙質病案管理的主要缺陷 紙質病案有著如下特點：①紙質病歷不易整理。紙質病歷的各項資料紙質不同，規格不一，紙張可能有損壞。對于有轉科記錄的病號，則需要多個病區提供病歷；②紙質病案的不宜存儲，一般采用柜架式存放，目錄式管理。保存條件受到環境溫度、濕度的影響大，貯存時限短。容易發霉、變質，一旦發生火災、水災、蟲蛀等自然災害時損失無法復原。存儲同時會占用較大的庫房空間，成本高昂；③紙質病案不宜檢索，借閱、會診、學習時，需要病案室工作人員對已經入庫的病案進行檢索查詢，工作量大，操作流程復雜，導致工作效率低下；④紙質病案無法滿足多個用戶科室之間共享病案信息資源的需求。不利于醫生進行學科交流、科研學習。

2 數字化紙質病案的管理流程及系統應用

隨著科學技術的飛速發展，多數大中型醫院逐步重視醫院的信息化建設。計算機在醫院信息活動中的廣泛使用，病案資料由醫生手動填寫的內容逐漸減少，提交到病案管理系統的病案信息流也逐漸的綜合了HIS系統中的患者信息，簡化了病案首頁審查，病案編目等過程。但是由于相關法律、法規建設相對滯后，最終將所有患者資料綜合整理，提交到病案室仍是一份以紙張為載體的完整的病案資料，存儲空間、存儲成本、工作量并沒有減少。為提高工作效率，降低病案存儲成本，提高病案信息利用率，對紙質病案數字化處理，優化病案的審查、入庫、借閱、檢索等過程是推進醫院信息化建設的重要內容之一。

2.1數字化紙質病案的管理方法 對于醫生整理提交的病案，病案室人員登記、錄入、核查病案首頁，質控檢查病案質量后，對于完成審查的病案進行數字化處理。通過調查，數字化紙質病案處理方法包括以下兩種。

2.1.1基于數碼縮微技術[2] 通過光學攝影，將紙質病案拍攝為膠片保存的數字化病案方法。該方法需要占用較多的資源，但膠卷技術有著記錄效果好、使用壽命長、使用長期保存等優點，并且膠卷和病案原件有相同的法律效力，因此該方法適用于出現破損即將到期銷毀的陳年的歷史病案。

2.1.2基于高速掃描設備的方法[3] 選擇合適的掃描設備，通過高速掃描儀將紙質病案掃描為數字圖片的格式，對掃描的圖像進行二值化、旋轉、壓縮等處理，審核無誤后編碼入庫，上傳至服務器保存。掃描后的紙質病案即可裝訂上架入庫，一般不再借閱。患者復印和醫務人員學習交流均使用數字化的病歷。

2.2數字化紙質病案管理系統 數字化紙質病案管理系統的開發基于大型數據庫的開發技術、XML跨平臺數據交換技術、海量信息存儲技術、任意條件檢索與查詢技術[4]。選擇合適的開發工具和數據庫管理系統是病案管理系統實現可擴展性、實用性、先進性的關鍵。XML提供了醫院系統與系統之間、醫院與醫院之間的信息交換的交換標準。隨著醫院的發展，病案信息的逐年增長，存儲設備要考慮到系統的可擴展性，同時還要考慮相應醫院病案檢索系統的需求，部署SAN存儲方案為數字化病案系統提供可靠的存儲、檢索、調閱功能。SQL語句提供了任意條件檢索的功能，極大的方便了用戶自定義病案信息檢索。

3 數字化病案的優劣勢分析

3.1病案數字化的優勢 ①數字化后的病案可以永久保存，不再受到保存年限的限制，基本不受環境溫度濕度的影響，有效保證了數據安全和數據備份；②數字化病案借閱系統，便于醫務人員檢索，借閱，學習研究，便于抽查審查，可以同時響應多個用戶的需求，加快了信息的傳遞；③辦結構化的數據存儲，便于病案內容的檢索、查詢、調閱，提高病案數據的利用率；④紙質病歷使用渠道減少，得到更好的保存；⑤患者因醫療保險、事故傷殘鑒定等申請復印病歷時，直接通過數字病歷管理系統對病案掃描件進行打印；⑥大大減少了病案室工作人員的工作量，更好的為患者服務，有更多的時間對病案工作進行思考優化；⑦病案數字化系統可以提供多種接口，可接入HIS系統、PACS系統和LIS系統進行數據交互，病案首頁實行電子化審核，也可直接提取患者檢查單和圖像檢查結果；⑧光盤刻錄功能可對數字化后的病案進行存儲，病案數字化系統可提供圖像二值化、剪切、旋轉、去噪聲等多種圖像處理方式；⑨降低成本，僅僅需要軟件系統和硬件系統的一次性投入，投入成本大大低于逐年增長的庫存和每年維護紙質病案的成本；⑩病案數字化系統有良好的拓展性，可以根據醫院數字化進程，設置相應管理權限，改進病案管理流程。

3.2目前病案數字化存在的問題 ①不能完全自動化：由于紙張規格不同，內容不同，掃描過程不能完全自動化，仍需要人工操作；②流程復雜，容易出錯：提交到病案室的病歷需至少經過四道工作流程才能完成入庫，每道工作流程由不同的工作人員操作，可能出錯，查找困難；③電子簽名尚未得到法律認可，掃描的電子病歷尚不能作為法律依據提供，存在患者隱私及病案數據安全等問題[5]。

4 結論

隨著計算機科學技術的發展，醫院信息系統的進步，全面增強病案的服務功能，提高病案的利用率，提高醫院的服務、管理水平，病案數字化建設勢在必行。而隨著醫院信息化的進程，病案管理工作不再局限于提供病案編目、歸檔、復印等服務，病案管理工作應當提供醫學研究、交流學習、醫療統計相關內容，提高病案資料的利用價值。應當在病案資料的信息安全、網絡共享、數據挖掘、信息壓縮方面進行深入的探討和研究，進而解決在現行的病案管理系統中存在的問題，最終提高病案管理的科學化、規范化、信息化水平。

參考文獻：

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[3]王麗，吳秀蘭.掃描技術在病案管理中的應用[J] .中國病案，2005，6（9）：33.

篇7

【關鍵詞】 規范化；病案；管理；思考；措施

文章編號：1004-7484（2014）-02-1111-02

1 病案管理所存問題

第一，管理技術與管理手段相對滯后，在很多醫院，其病案管理仍舊處于一種手工操作的狀態，病案管理的電子化與信息化程度相對較低。在病案管理過程中，對于計算機的應用相對較為狹隘，病案管理信息的載體仍舊以紙張為主。

第二，在管理過程中，病案信息任意地被調用。同時在維護醫生知識產產權與保護病案信息上，缺乏相應的安全意識，使得這些信息的安全性與可靠性得不到保障。此外，在填寫醫療信息以及普通信息時，所填寫的內容不夠完整與準確，缺乏一定的科學性與合理性。

第三，在醫院管理工作中，仍舊存在一種普遍的現象，即重視效益與忽略病案，對于病案管理工作的重視度較低，同時所投入的資金也相對較少。總之，就目前我國醫院在病案管理工作的實踐情況來看，其管理工作仍舊處于一種比較混亂的狀態，缺乏合理且規范化的管理制度對其工作的實施予以保障。

2 新時期規范化病案管理的相關措施

2.1 基于ICD規范病案的書寫內容 基于上述的內容可得知，從某種角度上來看，規范病案其實就是使病案內容更為標準。醫療衛生這一行業是由多種學科融合而形成的，其所服務的對象之間也存在著一定的差距，再加上醫生自身某種因素的影響，使得在一定程度上加大了病案內容規范化的難度。鑒于此，筆者建議可從以下幾個方面來規范病案內容：

第一，按照國際及我國疾病的相關規定要求，在管理過程中，將疾病分門別類進行分類，采用先進的技術來進行分類和管理，如應用ICD-10，從而促使疾病的診斷更為規范，且更好地和國際接軌，ICD不僅可使疾病的名稱更為格式化和標準化，同時還可使疾病信息能夠得到最大范圍共享。在管理中，應該提高ICD編碼準確率，將病歷寫好，病歷為臨床醫生對于病患在診斷與治療中所做作的記錄與總結，為醫療工作實施的一個可靠記錄。對此，在病歷的編寫上必須要規范，同時臨床醫生也應該學習充實自身的ICD編碼知識。在分類編碼中，首先應該明確主導詞，在明確了主導詞以后，再在字母索引中進行編碼的查找，基于類目表中編碼將所查找到的這些編碼進行核對，查看其的正確性。除此之外，還應明確瞬間死亡和猝死之間的區別，疾病與死亡外因不可為主要編碼。

第二，規范病案的格式，在管理工作中，普及計算機的應用，通過計算機軟件來提高其管理效率與水平。病案作為病患疾病情況和醫治的一個真實記錄，醫務人員必須要認識到病案自身所具備的社會責任以及法律效率，由臨床科室來對出院病案實施定級、檢查以及打分，對于不合格病案應該要求其重寫，促使其臨床診斷滿足ICD編碼需求。

第三，在紙質病案管理上，工作人員在系統中獲得出院病人信息后，到病房進行病案的回收，手工實施整理裝訂。從系統中導入首頁上基本信息，編碼人員在管理中只需將醫師的簽名錄入到其中，對疾病診斷以及手術操作等實施ICD編碼。而系統就會提供相應的國際疾病分類碼庫，借助于疾病名稱中的首拼音字母來實施編碼，通過病案掃描來圖像化處理紙質病案，將其轉換成為電子文件來進行存儲，這樣不僅減少了病歷上下架次數以及借閱量，同時還有效降低了紙質病案管理的工作量。

2.2 規范病案的借閱及其資料回收 當病案資料入庫保存后，在進行病案的查閱時，必須要辦理相應的手續。在病案管理過程中，除了涉及到對于病患進行醫療活動的相關醫務人員以外，其他個人以及機構不得私自進行病患病案資料的查閱。此外，還應加強病案資料的管理以及歸檔，由病案管理工作人員把所回收的各種病案資料錄入到計算機軟件系統中去并排號，通過計算機程序來管理病案資料，確保在短時間內能夠快速地提取病案，從而提高資料利用率和工作效率，達到開支節約的目的。

2.3 增強醫院各級醫護人員對于病案管理規范化重要性的認識 在醫院的整個管理工作中，病案管理有著舉足輕重的作用，病案內容直接反映了醫療行為，同時其病案管理質量高低也如實反映了醫院整體管理的質量、服務質量以及醫療質量等。在規范化病案管理時，應加大醫護人員專業技能培訓與教育力度，增強醫護人員病案質量意識，對不同級別的醫護人員實施分級教育，做好崗前培訓工作，使醫院各級醫護人員能夠認識到規范化病案管理的重要性，繼而使其在填寫病案內容能夠更加認真和嚴謹，從而使病案內容的書寫更為標準化。

2.4 病案管理的規范化 在規范化管理過程中可從以下幾點內容出發：第一，建立和完善其管理制度和監控流程，將權責具體落實到各部門及各醫護人員身上，整理且組織好病案管理的整個信息源，在進行病案資料的復印時，管理人員必須要對復印申請人的身份進行核實，待審核通過以后，才可復印資料；第二，加大醫護人員業務學習，拓寬其知識面，不斷提高其綜合素質；第三，加大病案管理設施的投入，所采用的微機軟件系統應具備一定的前瞻性，廣泛應用當前所出現的各種先進技術，借助于病案電子化或者病案縮微化等相關技術，創新與完善病案管理工作，通過先進技術來減少病案資料的存儲空間；第四，將病歷書寫質量和臨床醫生個人收入與晉升掛鉤，以此有效管控病案質量，促進其病案管理規范化的進程。

除了上述這些內容以外，還應規范病案質量考核，定期實施病案評審工作，構建相應的獎懲機制，對于病案質量管控采取三級負責制度，即專業組質量控制、科室質量控制以及院級質量控制，通過主動管控方式來實施管理，將這一工作貫穿于整個病案管理工作中。

3 結束語

綜上所述，在醫院的整個管理工作中，病案管理為其基礎和核心，要想提高醫院整體管理質量與水平，適應當前醫療衛生改革與社會發展變化的需求，就必須要規范醫院病案管理，加大病案管理各環節的規范化建設，同時還應提高病案管理人員的綜合素質，以免其在工作中出現誤操作或者違法操作影響病案管理的整體質量與水平。

參考文獻

篇8

[關鍵詞] 醫院；病案管理；實踐；思考

[中圖分類號] R197.3[文獻標識碼] C[文章編號] 1674-4721（2012）03（b）-0146-02

病案是記載患者病情和醫療實踐的案卷，是醫院工作的具體反映和歷史記錄。隨著形勢的發展和信息技術的普及，傳統的病案管理模式已不適應需要，如何運用新的方法、手段開展病案管理是值得探討的問題。筆者所在醫院于2007年運行《醫院信息管理系統》以來，對病案管理進行探索與改進，現分析如下：

1 病案管理的實踐

1.1 基本情況

醫院現庫藏病案約18萬冊。隨著《醫療機構病歷管理規定》、《病歷書寫基本規范》、《侵權責任法》的實施，醫院從完善制度入手，強化病案管理意識，規范病案管理流程，使病案管理效率和效用得到逐步提高，現已逐步實現信息化管理。

1.2 病案管理

1.2.1 醫院從2007年起啟用《醫院管理信息系統》，用“電子病歷”模式書寫病歷，病歷首頁信息在醫生做出院操作后自動轉入病案管理子系統。從病案編號、接收、核查、歸檔到疾病分類編碼；從病案質控、流通到信息統計逐步納入信息化管理，大大提高了工作效率。

1.2.2 病案檢索除傳統的姓名和疾病索引外，還設有綜合查詢、住院號查詢、危重患者查詢、分科查詢、費用結算及分布查詢等，通過提供便捷的查詢服務，為領導決策提供便利。

1.2.3 由于法律效力的制約，醫院采用電子病歷系統書寫病歷，打印紙質病歷簽名，以保障病歷合法性。因此，醫院仍保存紙質病案，形成電子病歷與紙質病案共存的格局。

1.3 病案利用

隨著人們健康和維權意識的增強，病案利用也發生變化，病情參考、醫保報銷、商業保險、司法、傷殘鑒定、醫療糾紛、辦理病退等均要提供病案資料，病案復印量與日俱增。2010年住院患者復印病歷數占總住院患者數的11%；此外，醫保、物價、醫院管理、醫療質量等檢查、考評均要提供病案，社會利用價值大大增加。

2 病案管理存在的問題

2.1素質不高

由于病案管理人員是從其他專業改行而來，缺乏專業知識和系統培訓，加上病案工作繁忙等原因，培訓機會少，病案人員的專業技能難以滿足日益增長的工作需要，影響了病案管理的發展。

2.2人員不足

隨著醫院業務發展，病案管理工作與日俱增，首先表現在量的增加，隨著服務人口的增加及人們對健康的重視，這些年，住院患者均以每年10%的速度遞增；二是表現在質的增加，隨著醫療服務的規范，病案增加知情告知、護理記錄等內容；三是病案利用率高，過去只是醫療、科研使用為主，而當前為患者復印病案已成為病案服務的日常工作之一。但由于崗位設置所限，目前醫院設專職病案管理員3人，僅能完成病案收集、裝訂、疾病分類編碼、上架和提供病案復印及查閱，病案質控只能采取抽檢。由于病案管理人員缺乏將數據“深加工”轉化為信息的精力和能力，病案信息處于“數據收集多、信息利用少”的局面。

2.3設備落后

由于病案管理新技術如計算機光盤存貯、縮微技術、條形識別碼等所需的設備較昂貴，目前醫院由于場地限制，仍采取敞開式貯存架存放病案，不利于病案保護。

2.4 少數醫務人員法律意識不強

少數醫務人員對病案書寫不重視，一味強調診療任務重，治好患者的病最重要，認為病歷書寫不重要，在采用電子文檔模板書寫病歷時沒有認真核對和修改，常待病案終末質量檢查發現后才返修。

3 病案管理的思考

3.1 完善管理機制，規范病案管理

隨著醫療管理的發展及信息技術的應用，原有的病案管理體制已不能適應新的形勢，要改變傳統的病案管理體制，加強對病案的綜合利用。

3.2 提高病案管理人員素質

病案管理涉及學科多，病案管理人員應學習掌握檔案學、管理學、統計學的知識[1]；其次要學習醫學知識，病案專業性強，要掌握一定的醫學知識，才能做好病案質控、疾病編碼及統計分析等工作。再次要加強計算機知識學習，現代化病案管理技術以計算機為核心，病案管理人員必須熟練掌握計算機操作技能，才能在病案信息的接收、處理、利用中發揮信息化管理的優越性。

3.3 依法管理病案

醫療糾紛已成為當前社會的焦點問題之一，面對嚴峻的醫療環境，病案對醫患雙方都具有重要意義。《醫療事故處理條例》對病案的書寫、保管和利用，以及病案的復印、復制有明確規定，依法管理病案成為醫院病案管理工作的重中之重[2]。因此，依法規范病案管理是法律所賦予的重任。首先要從病案質量的源頭抓起，加強全員法制教育，落實獎罰制度，促使醫護人員重視醫療文件的書寫，客觀、及時、規范地完成醫療文件書寫，做到依法形成病案；其次從病案管理環節入手，建立病案示蹤系統，嚴格執行病案借閱和復印制度，嚴把病案流通環節；妥善保管病案，做好病案庫房六防工作，確保病案的安全。

3.4病案管理內容的變革

當今，傳統的手工病案管理模式逐漸減少，大多數醫院已采用計算機管理病案信息；管理內容上，將從傳統的收集和保管轉為信息資源的開發和利用上；無紙化的電子病案將逐步替代現有的紙質病案。因此，病案管理人員必須充分認識病案管理發展方向，轉變觀念以適應新形勢發展。

3.5增強病案利用價值

病案管理的最終目的不是為了保管，而是為了利用。傳統的病案管理存在“重管輕用”，導致病案工作只停留在病案的收集、整理、編碼、保管、借閱等，運用計算機手段對病案信息加工、統計只停留于表面。隨著醫療市場競爭的日趨激烈以及醫改深入，醫院對信息數據的依賴性越來越強，病案管理必須轉變服務理念和方式，對病案信息進行開發利用，分析病案信息傳遞給管理層，為科學決策提供依據。此外，病案利用已由傳統的為醫療、科教、統計及管理服務擴展到為公檢法、保險、計生等部門及個人等提供案件處理、理賠、殘疾評審、糾紛處理及出生證明等服務，病案的作用日益廣泛，病案管理人員必須轉變觀念以適應新形勢的要求。

總之，采用信息化手段管理病案是醫院病案管理發展的必然趨勢[3-4]。因此，醫院管理層要有清醒的認識和足夠的重視；病案管理部門要積極探索現代化病案管理的新辦法和新措施，努力提高科學管理能力；病案管理人員在新的形勢下要不斷更新觀念、學習掌握病案管理的新知識和新技能[5]，科學管理病案，充分利用病案信息，促進醫院的和諧發展。

[參考文獻]

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[4]楊杰，楊社湘. 淺議我院病案質量管理[J]. 中國現代醫學雜志，2005， 15（11）：1757-1758.

篇9

【關鍵詞】

病案;信息;規范;管理

病案信息的科學規范化管理，是醫院整體醫療信息建設的重要組成部分之一，是推動病案事業快速向前發展的客觀需要。做好這項工作對完善醫院整體醫療信息的內容和質量，為醫院工作決策提供詳實而完整的信息數據，促進病案工作上檔次，提高管理人員的專業技能和業務水平，提升單位和部門的競爭力，更好地服務于臨床及社會需求階層具有重要的作用。當前病案事業發展迅速，信息化程度越來越高，相當多的醫療單位其信息化發展狀況已達到相當高的水平。同時隨著計算機技術的飛速發展，病案工作向數字化邁進是大勢所趨，電子病歷的推廣和應用標志著病案信息工作進入了一個全新的時代，形勢令人鼓舞。但同時還必須看到，病案信息的收集和利用，“點多面廣”。充分發掘和有效開發可利用的信息資源還有大量的實際工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人員的專業程度、細化信息利用流程、及時發現和補充管理中的缺陷和不足，做好新舊管理模式的轉化、銜接。是病案信息規范管理工作中不可缺少而非常重要的內容。

篇10

一、電子病案與傳統病案相比的優勢

電子病案與傳統病案相比的優勢。傳統病案的缺點:（1）普通信息和醫療信息填寫不完整，字跡潦草，格式不規范;（2）檢索難，翻閱慢，利用費時費力;（3）存放空間大。時間一久，紙質病案會因蟲蛀、霉變等其他原因損壞，難以長期保存。（4）能源消耗大:紙張在管理上造成其原料的消耗和浪費，不利于環保。（5）不易進行分析對比。電子病案的優勢:（1）易存儲，方便管理。電子病案存儲于光盤、硬盤或網絡中，節省人、物資源，占用空間小，保存容量大，時間存儲久。（2）易檢索，實現共享。病人在各醫院的診治結果可以通過計算機網絡來傳輸，病歷的共享，打破了時空阻隔，避免了重復檢查，有利于遠程會診，為病人得到及時診治爭取了時間。（3）傳輸快，增強效率。通過先進數據檢索技術，在單機或HIS網絡都能決速檢索查詢病案資料。提高工作效率，采用電子記錄形式，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。（4）更安全，提高質量。增強了病案的安全性，杜絕了丟失，規范化的模板提供了規范化的病歷書寫，從而實現了病案的標準化。

二、電子病案的瓶頸

（一）電子病案的法律認定不明確

病案是法律性文書，涉及法律方面的問題。紙張病案是有形的，電子病案是由計算機處理生成的，是無形的。閱讀時必須依賴特定的計算機設備加以解讀，其存儲信息有虛擬性、活動性及載體與信息相分離的特點。電子病案具有許多紙張病案不具備的優越性，但目前并未被國家的相關法律所認可。

（二）電子病案的真實性難以確認

在醫療糾紛過程中，醫方所提出的證據就是病歷，患方經常是因為病歷的真實性產生疑義，電子病案有易復制、修改、刪除等特點，它的原始記錄性難以確認。修改病歷，已經成為激化醫患糾紛的重要因素。

（三）電子病案的安全性得不到保障

電子病案是患者就診過程的完整記錄，所有病人信息都存放在電腦系統中，涉及患者的隱私，其保密性要求高，是否有完善的系統安全措施，是否有可靠的軟件系統及硬件設備來保證系統無故障運行至關重要。

（四）計算機病毒、硬件故障

也是令病案管理人員極為頭疼的問題，它容易引起電子病案系統癱瘓、程序和數據遭到嚴重破壞。

三、實現電子病案的最終解決方案

（一）以政策來確認合法性

解決電子病案的法律效力問題關鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。它將如何認可，這需要國家建立相應的法律，從政策和法律上制訂相關的電子病案發展規劃和技術要求。2005年4月1日開始實施的《中華人民共和國電子簽名法》規定:“本法所稱的電子簽名，是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。本法所稱數據電文，是指以電子、光學、磁或者類似于手段生成、發送、接收或儲存的信息。”電子病案是符合上述數據電文的特征。同時《電子簽名法》也明確了電子病案的法律憑證價值，第七條明確指出:“數據電文不得僅因為其是以電子、光學、磁或者類似手段生成、發送、接收或者儲存的而被拒絕證據使用。”此法的頒布標志著我國電子病歷發展從法律地位上（下轉第86頁）（上接第80頁）邁出了歷史的一步。它的實施，從法律上掃除了電子簽名應用于電子病案的障礙。同時有關部門應加緊制定涵蓋臨床信息系統建設、統一全行業的電子病案歸檔、利用的技術規范，盡快出臺相應的規章制度，建立有效的認證檢查機制，切實體現電子病案的合法性。

（二）以技術來提供真實性

高科技能夠使得電子病案系統可以設置嚴格的流程，防止隨意更改病歷，通過嚴格的雙重密碼權限控制，每個醫師都有自己的用戶名和密碼，病歷歸檔后就不能修改。根據規范，我院的病案室配合專職人員，有專有的身份標識和識別手段，并設置有相當的權限，病案管理員對本人身份標識的使用負責。具體負責電子病歷的收集、保存、調閱、復制工作，門診電子病歷中，接診醫生錄人并確認視為歸檔。住院電子病歷在患者出院后，上級醫生審核后歸檔。患者的電子病歷一旦建立，歸檔后就不能修改。實習醫生、試用期醫務人員記錄的病歷應當經過該醫院合法執業醫務人員審閱、修改并予以電子簽名確認。我省從4月1日起開始施行《電子病歷基本規范(試行)》。醫務人員修改時，電子病歷將保存修改痕跡、時間和修改人信息。這樣就有效地扼制了一旦發生醫療糾紛，醫務人員就擅自涂改病歷，能夠保留最原始的數據真實性，從源頭上保證了電子病案的安全

（三）以管理來保障安全性

醫院病案室應當建立電子病案安全保密制度，建立一套完整流程的簽收、追蹤、歸檔、借閱、復制、更改等制度及合理的使用機制，配備合格的保密專用設備，防止泄密、竊密。設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復印、打印電子病案相應的訪問權限，對電子病案使用人員、操作時間和內容，建立日志，未經許可，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病案，目前我院已全面開展的電子病案打印記錄有出院記錄、死亡記錄、人院記錄、首次病程記錄等。電子病案系統必須設置醫務人員審查、修改，確保病案數據庫安全病案管理人員應及時檢測、消除計算機信息系統中的病毒，備有檢測、消除的記錄，同時做好重要數據的備份，并按規定異地保存，防止病案信息遺失和遭到破壞。如果上網傳送，只有經過病案部門的計算機管理系統對用戶使用權認可后，才能提供使用。