導語：如何才能寫好一篇病案管理職責，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1業務水平提高

1.1掌握《醫療機構病歷管理規定》中相關規定，熟悉法規中允許復印病歷的內容：住院記錄、體溫單、醫囑單、出院小結、實驗室檢查報告單；影像；特檢等內容。醫生對分析討論病例時自由發言不同意見不允許復印。

1.2醫院每年派出病案管理專職人員到上級醫院進修，學習病案管理的先進方法， 參加國內病案管理學會舉辦的各種學習班，對當前病案管理的發展加深認識和了解，通過病案管理知識培訓，不僅提高了本專業水平，引進了管理新方法，增加了許多新知識，擴展新思路，掌握和了解了病案管理發展的新動態，促進提高了業務能力。

2技能的提高

2.1對病案管理明細化，從病例整理、分類、錄入、調閱、質量控制分別由專人負責，增強工作中的責任心。

2.2密切與臨床科室的聯系 規范化醫療文書書寫，文字特別注意同音字的別字更改，對病歷內容不完整，不及時回報各種檢查報告單及時通知該科醫生和護士修改和粘貼，尤其對于一些醫學常識常請教專業醫生，避免分類錯誤的發生。

2.3質量控制 我科專門配置了內科、外科、護理專業的工作人員對每天整理完成的病歷進行審核、復查，質量控制，有問題或漏填報的內容及時通知有關人員來修改、補充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯誤的出現和發生。

2.4病歷歸檔 患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地復印病歷，對報銷、轉院、理賠、核案等工作給予了極大的幫助。

3病案安全保護與管理[2]

3.1病案室（房）能夠保障病案長久保存，要做 防火、防熱、防潮、防光、防有害氣體、防蟲、防霉等。場地干燥、空氣流通，病案室（房）庫溫度為14℃～24℃，相對濕度45%～60%，防灰塵污染。防止泄密、失密及資料丟失。

3.2病案回收、借閱 患者在出院24 h后（死亡病歷1 w內）回收至病案室；病案室應及時向臨床查詢未歸病案的下落；病案室每月統計出院病案歸檔情況，病案回收情況納入科室考核內容。科研、患者復查、再入院患者病案借閱，辦理借閱手續可借閱，3 d內歸還。

4病案復印

4.1患者本人與人申請病案復印，患者本人提供有關有效身份證明v身份證w；患者提供患者及其人的有效身份證明v身份證w，申請人與患者人關系的法定證明材料。

4.2申請人為保險機構所需的復印病例，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其人同意的法定證明材料，死亡患者，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其人同意的法定證明材料。

4.3公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印病案資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

5病案管理分析

5.1病案記錄 做到字跡清晰可辨。首次病程記錄要求8 h內完成；出入院記錄、死亡、手術記錄要求24 h內完成；病危者隨時記，至少1次/d，病重者至少1次/2 d，病情穩定者1次/3 d，慢性患者1次/5 d；搶救記錄即時完成，若因搶救未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6 h內據實補記，并加以注明；死亡病例討論應在患者死亡1 w內完成。

5.2病案統計1990～2014年我院病案存檔96000份，根據病案管理工作質量控制參考指標，病案編號準確率100%，新建病案各項填寫符合率>98%，住院病案供應率>96%，出院病案3 d內回收率>100%，出院病案整理合格率>98%，病案歸檔排架準確率>98%，出院病案裝訂正確率100%。

6討論

現代病案管理已從人工向電子化轉變，某些具體工作環節還需人工來完成，作為病案工作人員不斷加強自身業務知識的提高，保證病歷檔案管理持續續發展尤為重要，更能反映出一個醫院的發展水平[3]。病案室及時提供有價值的醫療信息，為醫療、教學、科研、醫院管理發揮了重要的作用。在病案復印工作中，除執行相關制度外實施優惠服務項目，對外地來我院就醫者而又需回到原籍報銷的病案，我院為方便患者，只需患者在住院期間持效身份證件有到病案室辦理復印手續，出院后我科將病案以快遞方式寄送至患者原籍。對全部病案復印提供了下列病案資料：門、急診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊治療同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、輸血治療知情書、病危重患者護理記錄、出院記錄。病案復印量達48%，病例管理合格率達100%。

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科[4]，隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術， 對管理人員來說是一項任重道遠的艱巨工作，病案管理人員應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等，為醫院全面發展，為廣大患者全面服務作出不懈的努力。

參考文獻：

[1]趙媚，秦愛芳.電子病案的現狀及發展前景[J].安徽衛生職業學校學報，2014，13（2）：10-11.

[2]何紅.醫院病案管理與醫療保險工作的關系研究[J].中國醫學裝備，2013，10（7）：76-77.

[3]黃思捷.民營一級醫院病案的規范管理[J].中國病案，2010，11（12）：9-10.

篇2

醫學科學迅速發展，病案統計學科也必須隨之提高管理水平，使之與當前醫學科學發展的速度相適應。病歷檔案是醫院統計中最重要的信息資源。醫療信息系統(HIS)在醫院運行，使病案統計一體化管理，既減輕了勞動強度，簡化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫院管理及臨床醫療、科研、教學的需要[1]。 目前我院將住院登記處、統計室、病案室合并成立病案統計科，經過一段時間的運行和摸索，在工作中取得了一些成效，現將我們的做法與體會介紹如下。

1 組織與實施

調整后我院病案統計科人員分為4組：質控組、整理組、編碼組、統計組，其職責與實施方法如下。

1.1 質控組 由經過病案書寫專業培訓的有經驗的主治醫生和護士長組成，分管醫生病案質量和護士病案質量，對全院病案質量進行質檢把關。(1)醫生質控：為了把問題控制在源頭，病案質控醫生經常為實習生、進修生和低年制醫生舉辦病案書寫專業知識講座，講解經常容易出錯的問題。為了提高病案質量，我院實行三級醫師簽名責任制，并實施主治醫師負責、科主任把關的病案質量檢查制度。嚴格按照《病案質量評定標準》對每份病歷審核把關，對有問題病歷及時與臨床醫師反饋、溝通，使我院Ⅰ級病歷率達到100%，堅決杜絕Ⅱ級病歷。并協助醫務科定期舉辦病歷質評展覽和病歷信息反饋，展出優秀病歷，注意優秀病歷評語，同樣展出缺陷病歷并注意質評，供臨床醫師學習，從而使歸檔病歷質量得以提高[2]。根據病歷質檢結果，每月制作并下發《終末病歷質量檢查簡報》，把各科室及各位住院醫師書寫病歷情況進行評比。定期分系統組織臨床醫師進行病例討論，以增強住院醫師對疾病的分析處理能力。醫院病案管理委員會對病案質控醫師質檢的病歷再次進行抽查把關，并實施嚴格的獎懲措施。(2)護理質控：護理記錄是病案的重要組成部分，護理部組織的護理質控組對病案質控護士質檢的病歷再次進行抽查把關，實施獎懲措施。

1.2 整理組 由病案科人員組成，主要職責是：(1)負責收集、整理、裝訂、歸檔病案 整理組工作人員根據醫院HIS系統，打印出全院前一天出院的病人情況一覽表，到住院登記處取回前一天的所有出院病歷。根據我院目前的實際情況，要求病人出院3天之內，病案必須轉出，嚴格禁止拖欠。并將每周病案轉出情況制成“病歷3天轉歸周報表”，按病案3天轉出率，對各臨床科室進行排序對比，在每周例會上予以公布。并將出院病歷按順序進行裝訂歸檔。(2)接待所有來訪者，予以查詢、借閱、復印病案。對不需要調用病歷的來訪者，運用計算機按來訪者要求組合查詢，并按其要求輸出所有項目，可快速有效地得到所需資料。借閱病案的由病案借閱管理程序管理，并限時提醒未歸還病歷，及時催回所有借出的病歷，因為病歷不僅是診療工作的完整記錄，是科教研不可缺少的資料，也是進行法醫鑒定、保險賠償和處理醫療糾紛的重要依據。因此對病案的借閱必須嚴格按照規章制度執行。(3)負責病案室臺賬和所有索引的打印工作。病案首頁輸入后，可以直接打出病案室的臺賬、疾病分類、手術分類、各種索引等。分門別類為醫療、教學、科研等提供必要的資料。

1.3 編碼組 由病案人員組成，主要職責是：(1)負責病案首頁的輸入工作，核對病案首頁數據，對由其它工作站接收過來的數據按照病案首頁所填內容進行審核、補充和修改，然后完成病案首頁的完整輸人工作。(2)負責國際疾病分類(ICD—10)編碼工作。編碼組人員必須具備病案統計專業知識、醫學基礎知識和計算機知識以及嚴謹的工作態度。完整輸入病案首頁內容后給予疾病和手術名稱ICD—10編碼和ICD—9—CM—3編碼。(3)核對檢查病案首頁中門診、入院、出院主要診斷、其他診斷、損傷中毒原因是否準確并正確編碼，如對疾病分類編碼有不同意見和分歧及時查閱相關書籍，請教臨床醫師指導，以保證疾病分類編碼的準確性。

1.4 統計組 由統計人員組成，主要職責是：(1)負責報表編制工作：負責門診、醫技、病房和市局規定的定期網絡直報醫療數據報表的編制工作。在醫院HIS系統下，不需要收取住院各科日報表、門診日報表，只需導入各科及門診的數據進行核對，各數據源的統計指標口徑必須一致。(2)負責病案首頁的預審工作，特別是對統計指標有影響的項目，如確診日期、門診與出院診斷符合情況、入出院診斷符合情況、臨床與病理診斷情況、手術前后診斷符合情況等，遇到疑難問題與病案質檢醫師或臨床醫生一起討論解決。(3)負責打印病案室所有報表及臺帳、疾病分類、單病種，并將信息進行二次重組，分門別類地為醫療、教學、科研等提供必要的資料。(4)做好統計分析工作，包括定期分析和專題分析。定期分析即每月、季、半年、全年按照一定的規格模式進行統計分析，包括醫療工作指標、效率指標、質量指標、經濟效益的分析等。專題分析包括單病種費用分析、指標未達標原因分析、季節變動情況分析等，隨時把握信息的變化，加以分析，預測信息發展趨勢，對所掌握資料利用統計人員特有的敏感性進行統計分析。將各科存在的問題反映在分析中，并將信息反饋給有關部門，起到鼓勵先進鞭策后進的作用，使醫院工作不斷完善[3]。利用所學統計學知識，掌握“SAS”或“SPSS”軟件，協助醫務人員收集、調查、分析數據，幫助做統計學處理。

2 效果

2.1 減少了重復勞動，提高工作效率 在未使用病案管理統計軟件之前，病案與統計長期分家，造成了很嚴重的重復勞動。病案首頁中應共享的基本信息部分卻要重復錄入三次，住院處、病案室、統計室分別錄入一次。而應用病案統計管理系統軟件后使這一現象得到了根本解決，基本信息實現共享，降低了工作人員的勞動強度，病案統計室只需錄入與出院診斷相關的各種信息，就可以直接從數據庫中讀取信息進行統計分析，為醫院的經營決策提供可靠依據。

2.2 病案信息和統計報表更加完整準確統一 以前的病案管理軟件、統計軟件和病人出入院管理軟件相互獨立，給病案統計一體化造成了很大障礙。醫院使用病案統計管理系統軟件后，將病案管理與統計管理合二為一，比以前更加方便和準確。住院處、病案室、統計室通過網絡實現了病案首頁信息共享，并對各種數據庫進行統一。當病人辦理住院手續時，住院處將病歷首頁中病人的基本信息錄入，這樣就保證了基本信息的準確性，病人出院結賬后，病人的基本信息就可以通過網絡傳送到編碼組和統計組。編碼組人員在病案統計管理系統軟件中輸入病歷號調出病人的基本信息進行核對，并對出院診斷和手術進行編碼，錄入首頁中的其他所有信息。統計組直接在病案統計管理軟件中調用病案首頁數據作為統計原始數據，保證了統計數據的完整性、真實性和準確性[4]。

3 體 會

3.1 病案統計一體化，調動了病案統計人員的工作學習積極性 一體化管理的實施過程也是進行人員不斷優化的過程，要從原先的病案統計獨立工作順利過渡到一體化管理上，首先要大家認識這是一種管理觀念的更新，是適應新工作模式的需要。其次是根據每個人的工作能力和工作態度來分配適合的崗位。當大家意識到傳統的工作模式被取代，要適應新的工作模式，唯一的途徑是認真學習努力工作，爭先恐后的學習氛圍在不知不覺中建立起來，同時工作質量也得到了提高。

3.2 病案統計一體化，是將病案管理和醫療衛生統計兩門相對獨立的研究學科，緊密聯系在一起 醫療衛生統計是通過病例個體反映出的和群體的效應關系為衛生管理提供強有力的依據。病案的寶貴價值需要經過病例群體和病案的群體信息的統計分析才能充分體現出信息資源的使用價值。由此可見，病案、統計工作整合成一體化管理是有必要也是十分有意義的，它是根據重分科、大綜合管理信息而建立的。隨著管理的不斷完善，它將成為醫院病案工作有序發展的軸心。

3.3 病案統計一體化，是病案管理事業發展的又一階段性標志 它必須建立在專業技術精良、管理完善和設備先進的基礎上，因此它的推行有一定的難度。如實行電子病歷，資源共享存在客觀上的障礙;原保存的有紙病案轉變成無紙病案必須走縮微或與光盤結合之路，但它的技術和管理層次都較高，對原有病案統計人員的技術水平無疑是一個挑戰;信息的開放需要法律來規范和約束，而我國病案尚未立法。種種情況表明推行病案統計一體化是病案管理事業發展的需要，是一種超前的意識。

3.4 病案統計一體化，是適應病案事業發展的需要，是一種進步，也是一種必然 利用最少的人力，物力，把病案和統計管理做好，使之更加完善。不斷提高醫院各項工作的效率和質量，促使醫療、科研和教學不斷進步。為領導決策提供信息支持，為醫院管理服務，最終服務于病人，保證醫院和病人的利益，以獲取最大的社會效益和經濟效益。

參考文獻

[1] 王江蓉.實現HIS系統下的病案統計一體化提高信息工作質量[J].中國病案，2007，8(10):38～39.

[2] 趙曉華，國淑鴻，李 強.提高病歷內涵質量的對策[J].中國衛生統計，2007，24(2):186.

篇3

作者：張秀云 張秀玲 李靜艷 段秀麗

【摘要】 運用 IS09004國際質量管理標準建立醫院病案質量管理體系，加大終末控制力度，提高醫療質量。采用ISO9004國際質量管理標準，建立病案質量管理體系，建立內部溝通反饋渠道; 優化終末質量控制流程， 指導醫療質量管理實踐。提高了病案內涵質量、甲級病案率及病案管理水平，醫護人員法律意識及責任意識不斷增強，建立ISO病案質量管理體系，實施預防思想，效果顯著。

【關鍵詞】 ISO; 病案管理;終末質控；質量

ISO9004標準是由國際標準化組織(ISO)頒布， 廣泛地應用于服務行業，責權利分明，體現了當前較為先進的管理理論。

我院從1999年4月采用ISO9004管理標準建立了醫院質量管理體系。2008年5月在醫院質量管理體系的基礎上， 進一步完善了病案質量管理體系。經過三年來的努力，病案管理水平不斷提高，病歷內涵質量得到了進步，既維護了醫院效益，又保證了醫療安全。

病案是醫務人員在醫療活動過程中形成的關于病人疾病發生、發展、診斷和治療情況的客觀記錄，是臨床醫療、科研教學、保險理賠的重要原始資料， 也是評價患者健康狀況的客觀依據， 還是處理、仲裁和判決醫療糾紛的重要法律依據。真實反映患者的病情，為此病案質量的優劣， 不僅反映醫院的管理水平和醫療質量， 也反映出醫務人員的基本素質和專業能力[1]。

1病案質量控制體系

病案內容質量控制主要是對病案記錄的及時性、完整性、準確性、科學性等方面進行監控。我院建立了三(四)級質控體系。一級病案質控(各臨床科室住院醫師)，主要負責個人病歷的書寫及自查整改等；二級病案質控(科室醫療質控小組)，負責出科前病歷質控工作，即病歷環節質控;三級病案質控(病案科質控醫師及整理人員)，主要負責病案的書寫質量與完整性檢查工作。四級病案質控(醫務處或病案管理委員會)，負責抽查病案質量。

病案質量管理平臺的構建:我院依據 IS09004質量管理標準要求， 建立健全病案質量管理體系， 成立了個人、科室、醫院四級病案質控管理模式， 共同監控醫院病案質量。

1.1 一級質控負責病案的形成質量， 通過自查、科內互檢的方式， 爭取將不合格病歷消滅在萌芽狀態。

1.2 二級質控負責病案的環節質量， 每個科室由科主任、責任主治醫師、質控醫師、護士長、質控護士組成。病歷完成后， 通過第一級質控合格后交與病區責任主治醫師。每月由科主任召集病區質控小組召開科室醫療質量討論會一次， 討論病歷質量問題， 對不合格病案責令責任人去病案科學習并進行修改。

1.3 三級質控負責終末質量， 由病案室質控醫師具體負責出院病案的終末質量審核工作。合格病案歸檔上架， 不合格病案通知責任科室， 相關責任人到病案科了解問題后在符合規范要求條件下進行整改。

1.4四級質控由分管副院長、醫務處主任、病案室負責人及相關科室主任組成的病案質量管理委員會負責，隨機不定期的抽查病案質量，并對病案科的工作予以監督。

2明確各級醫務人員職責

ISO9004標準中第五章寫的“ 職責、 權限及溝通”，病案科依據 ISO9000 族標準及《 病歷書寫規范》 制定了醫務人員病案管理的職責及權限，從制度上落實，規范病案書寫質量。

2.1 新畢業大學生未取得執業醫師資格前， 無權書寫病案首頁、 出院小結、入院記錄、各種討論記錄、死亡記錄等。書寫的病程記錄需經上級帶教醫師審核簽字后方可歸入病歷。

2.2 各級醫師對自己的病歷實行自查，把病歷質量作為查房和疑難病例討論的一項必查內容。上級醫師查下級醫師的病歷書寫質量，發現問題及時修改， 從及時性、真實性、完整性三方面對病案質量時時監控。在病案內涵質量的控制上， 科室質量控制小組是最基礎的環節，科主任發揮著較為關鍵性的作用[2]。

2.3 醫療質量是醫院管理的主要內容，三級查房是醫療活動， 也是醫院的核心制度。加強三級醫師查房制度，規范三級醫師查房水平，是提高住院病案質量的途徑之一。

3強化崗位技能培訓工作

病案管理人員應具備一定的崗位能力，根據病案科各崗位工作、質量活動及規定的要求，對病案管理人員的能力進行日常考核， 能勝任后方可上崗工作。

3.1 新畢業醫學生或外調入的醫生首先到病案室學習1-3個月，內容包括病案書寫規范、ICD- 10 疾病分類等， 切身體驗病案管理工作，期滿經考試合格后， 方可參加臨床工作。

3.2 病案質控醫師定期下科與醫生面對面交流病歷書寫要求，在統計數據、疾病分類與手術編碼、質量缺陷等方面共同探討解決方法。

3.3 組織病案質控人員定期學習。病案質量的高低取決于質控人員的素質及實施檢查的質量。

4暢通內部溝通渠道

ISO9000 族標準第五章中寫了“內部溝通”、“顧客反饋”、“改進建議”等， 溝通反饋是一項不容忽視的質控方法，形式不一， 方法各異，對病案質量的提升起到了推動作用。

4.1即時溝通:病案質控醫師針對每周終末病歷存在的個性問題直接與相關醫師進行電話交流和探討， 對較為嚴重的問題予以及時修正。此形式簡便快捷， 立竿見影，也被住院醫生所接受。

4.2 全方位溝通:病案質控醫師針對某個科室病案集中反映的共性問題， 與科主任交流， 取得一致意見后， 由病案室組織相關人員上門到科室進行現場指導與交流，以達到吸取教訓， 總結經驗， 提高書寫質量的目的。

5合理設計病案質量評定流程

病案質控工作不能依賴檢查， 缺陷病案的返修使病案缺乏真實性，質量評定很重要， 須有一套行之有效的檢查流程[3]。

5.1 設計病案質控表， 提煉質控點。依照黑龍江省衛生廳主編的《病歷書寫基本規范》中的住院病歷質量評定標準， 我院將其中的28項單項否決項制作了卡片下發給每個醫生，作為病案質控的關鍵點。

5.2 重視環節質量， 嚴抓終末質量。臨床醫師和科室質控小組對環節質量擔負著主要責任， 應將環節質控與終末質控緊密地聯系起來， 才是保證終末質量的有效措施， 只注重終末檢查， 放松環節質量管理， 很難達到提高病案內涵質量的目的[4]。

5.3 講究檢查藝術， 處理好多方關系。病案質量檢查要突出重點， 講求藝術；既要完善檢查， 又不能過于繁瑣；質量檢查針對的是問題， 實際上遇到的是關系[5]。藝術性體現在一絲不茍挑毛病、實事求是查問題、遵循事實改問題、追根溯源等方面。

5.4 執行PDCA循環， 提高質控效果。ISO9000族質量管理體系是以過程為基礎， 以“PDCA”循環的方法不斷持續改進，并對質量體系進行自我“診斷”，及時發現不足并修正。P(計劃)D(執行)C(檢查)A(提高)的循環法的使用，進一步提高了病案質控效果，使病歷質量處于不斷循環上升的動態過程。

6評價質控結果， 實行病案質量月通報制度

每月匯總質量檢查結果，形成通報將質控情況通報全院，對存在缺陷的乙級病歷，給予離崗學習、延緩晉升職稱等處罰。通過運行 IS09004病案質量管理體系三年來， 我院病案質量有大幅度提高，發生了質的飛躍， 甲級病案率達 98%以上，無丙級病案， 病案內涵質量也得到了提升，醫務人員的法律意識逐漸增強。

參考文獻

[1]劉愛民.病案信息學.人民衛生出版社，2009.3

[2] 李鳳軒.引入標準提高病案質量管理.中國病案.2005.6（6）：11-12

[3]伍姍姍.抓環節和終末管理提高病案質量.中國病案.2004.5(5): 207

篇4

醫院管理的病案是記錄病人健康狀況和在疾病發生、發展、診療過程中形成的具有參考、利用價值的各種診療資料，記錄著醫院的發展過程，是醫院管理中最重要的信息資料，醫院管理者通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。

1 病案質量監控

部分青年住院醫師基礎訓練較差，主要表現在病歷書寫質量上，如診斷名稱術語不規范，字跡潦草無法辨認，病案首頁中確診日期、藥物過敏、搶救情況、住院醫師簽名漏填，外部損傷和中毒原因不明，化驗單不標記，病案內容記錄不完整等，嚴重影響了病案信息的準確性和作為法律依據的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛。

2 病案信息利用

從完整的病案信息取得統計原始數據，充分發揮統計信息的主渠道作用。保證了統計數據的原始性、真實性和準確性。我院病案信息采用計算機錄入，根據主要的統計報表：《醫院住院病人疾病分類報表》、《醫療質量各項指標對比表》、《各科每月工作量統計表》、《每月醫療工作月報表》及21種監控指標等，可為醫院的醫療管理及主管部門的決策提供前瞻性資料。目前病案除作為教學示范和科研的依據外，大部分用作醫學論文撰寫的參考資料，尤其是病案信息的完整性和準確性為醫務人員撰寫文章提供了大量的科學數據，從而使論文數據的可靠性大大提高。

3 討論

3.1 建立健全病案委員會組織和各項規章制度：結合我院實際情況，除常規完善病案管理委員會職責及制度、病案工作制度、病案歸檔制度、病案借閱制度外，還建立了病案質量定期檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。

3.2 提高病案管理監控人員素質：病案室人員均參加ICD-9，ICD-10編碼知識培訓，提高編碼工作的效率和準確性，減少誤差率。組織相關人員學習《疾病診斷和手術操作名稱與代碼標準用藥指南》與《醫療護理技術操作常規》，熟練掌握病案書寫規則，才能對病案的內容進行檢查和監控。

3.3 抓環節質量控制，嚴格把關：病案管理委員會專家每月定時檢查環節及終末病案，出院病歷在出科前要求科主任、副主任醫師、主治醫師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監控，這樣層層把關，能夠及時發現問題，及時更改，使甲級病歷率達90％以上，杜絕了丙級病歷。

3.4 制定有效可行的獎懲制度：制定實施病案質量的獎懲辦法，把病案質量的好壞與醫療質量評估、科室管理、個人業務考核、科室獎金發放、人員晉升均掛鉤起來。

3.5 及時反饋信息，更改錯誤：每月病案質量檢查情況及各項指標完成情況及時在醫院簡報上通報，公布獎懲結果，并將問題反饋各科室整改，各科室分析原因，提出改進措施并實施，最后將整改情況上報醫教部備案。在每季度的委員會工作總結會上，表揚病案完成質量好的科室及個人，批評差的科室及個人，從而使病案質量不斷提高。

篇5

關鍵詞：編碼；統計；措施

疾病分類編碼是提取臨床醫療資料的鑰匙，也是病案管理工作中最重要的部分，而病案首頁的疾病分類編碼直接影響著醫院病案統計資料的準確性，關系到醫療、教學及科研資料的檢索，影響著醫療保險付費（DRGs）的健康發展，在臨床、教學、科研以及醫療質量控制中起著無可代替的作用[1]。病案統計工作不僅可以為醫院經營管理服務，為醫院臨床管理、科研、教學服務[2]，更為醫院發展過程指引方向，指明道路。所以必須重視病案室編碼與統計工作，解決現實工作中存在的問題才是關鍵。

一、目前我院病案室編碼崗位存在的問題

（一）上海某系統方面

1.系統不完善，對人力要求過高。比如基本的患者信息調取不完整，病理診斷根本無法調取以及信息調取錯誤等等，這些系統缺陷都需要用人工代替。比如在錄入首頁時，幾乎每個患者都有做過病理檢查，所以都需要自己人工查詢病理診斷并一一填寫，所以累積起來花費時間特別長。2.上海某系統目前仍限制我們對系統的使用。每隔一段時間需要他們重新授權，否則無法登入。我們對限制權利時間不確定，被動地等待他們給我們授權，沒有使用系統的主動權，無法有效利用時間。

（二）疾病和手術編碼庫不完善

目前我院病案室所采用系統庫，是沿用他家醫院的，年代比較久遠，所以某些疾病和手術在我們的庫里查找不到，不僅需要花費很長時間去查找編碼書，而且最后只能用相近的先代替，造成首頁信息的準確性有所降低。

（三）醫生首頁填寫不規范，主要診斷選擇不明確

由于臨床醫生沒有經過疾病分類編碼的學習，缺乏對國際疾病分類知識的了解，在一定程度上影響了編碼的質量和效率[3]。選擇主要診斷的要求相對較高，不僅需要對這個疾病有專業性的認識，還需要遵循ICD-10主要診斷選擇的一般原則。所以在日常工作中，遇到模糊不清的主要診斷，選對正確的診斷還是存在一定難度。

（四）個人能力不足，缺乏有效指導

1.接觸時間短，認識不足。2.在工作過程中，遇到的問題沒辦法得到專業性的指導。目前只能花費很長時間自己查找資料，即使有自己的答案后也缺少向專業人員驗證正確與否的途徑。3.出院人數增多，對編碼速度要求高。由于編碼水平低，缺乏經驗，結果就是經常會停留在一個疑難問題上停滯不前，花費大量的時間來分析解決，所以編碼速度有待進一步提高。

二、目前我院病案室統計崗位存在的主要問題

（一）有關部門未制定明確的統計制度與規范，導致統計報表格式，統計方法與依據等等都沒有標準化；（二）和仁系統不完善，數據不準確。（三）個人職責不明確，統計工作疏于形式化。

三、提出建議，有望改進

（一）信息系統方面

1.對上海某公司重新提出要求，進一步改進其系統，保證調取數據的完整度。2.相關部門應加快進度完成與上海某公司的合約工作，避免處于被動地位。3.相關部門應對和仁公司建立健全的服務制度和職責標準，督促他們盡快完善信息系統，提高數據的準確性，實現信息化的價值，避免浪費大量人力。4.按照衛生部要求及時更新醫院所用的疾病和手術編碼庫，提高首頁疾病和手術數據的準確性。

（二）醫院層面

1.相關部門應建立健全病案首頁質量質控評價體系，開展日常質控評價工作，提出整改措施，督促醫生重視病案首頁填寫工作。2.醫院應設立主管統計工作的部門或者將統計工作劃分到現有獨立部門，建立規范化的統計工作制度，明確規定統計工作人員的職責，對統計人員及其相關科室提出要求，重視醫院的統計工作。3.建立病案編碼員與統計員自主培訓與外出培訓相結合體系，讓員工能夠學習新的知識與理論，更新科室的舊觀念，跟上行業發展步伐。

（三）醫生方面

1.將病歷首頁主要診斷選擇要求納入醫生崗前培訓，引起臨床醫生的重視[4] 2.建立醫生培訓機制，聘請高年資、有經驗的編碼專家，對醫生進行培訓，讓臨床醫生對國際分類與手術操作分類編碼有一定程度的了解，掌握3.加強與醫生溝通交流，糾正其隨意選主要診斷的錯誤行為④定期召開臨床醫生主要診斷選擇錯誤與診斷填寫不規范案例討論大會，避免相同錯誤再次發生，并予以警示。

（四）個人方面

1.端正工作心態，積極面對困難。目前我院編碼員趨于年輕化，兩個都是應屆畢業生，作為初入社會的新人，在工作中遇到大大小小的困難必不可少，面對困難，我們要做的是積極樂觀去接受，想方設法分析問題，千方百計解決困難，而不是回避問題，懼怕困難，動歪腦筋等待著別人來幫你，要養成自己先思考，自己先去解決的能力。2.加強學習，豐富專業知識，提升工作能力。3.做好時間管理，抓住工作重點。

四、結論與展望

目前我院在編碼與統計崗位上仍然存在很多問題，要做好編碼與統計工作，不僅需要客觀條件的改善，醫院的大力支持，更需要病案編碼員與統計員自身的努力。

參考文獻：

[1]王學英，邵小莉.影響病案編碼準確性因素的初探及體會[C].中國醫院協會病案管理專業委員會學術會議，2015.

[2]鄒秀云，鄧曉波.充分發揮病案統計信息工作在醫院管理中的作用[J].黑龍江醫學，2007，31（12）：935.

篇6

【關鍵詞】醫院管理；病案例；統計信息服務功能

1醫院管理中病案統計信息工作現狀分析

醫院病案統計信息建設工作，可將財務信息管理為主。電子系統會涉及到經濟管理方面的內容，臨床信息為醫院的重要信息，經濟信息會受到臨床信息影響。這時，醫院方面進行信息管理系統，實行共享信息受到限制，應用范圍比較有限，管理信息內容不全面，而這也是不能達到醫院信息管理需求的主要原因[1]。醫院信息化管理工作內容較多且復雜，分階段進行管理，不能考慮到醫院未來發展情況。主要表現：醫療費用多為醫院信息系統設計、應用，和電子病例無法保持緊密的聯系。此時，醫院方面如果不能正確看待電子病例，沒有做好圖形、圖像信息的管理工作，均會限制醫院病案信息統計管理工作的實施情況，并且不能達到預計的發展目標。而醫院方面不能正視病案信息統計工作，使較多醫院表示病案統計工作的內容為：上報醫院相關統計信息，及時收集相關病例。所以，無法切實提高病案統計室工作的效率，也不能有效發揮醫院病案統計的應用價值，突出典型病案信息的內容。

2醫院病案統計信息服務在醫院管理工作中應用的價值

2.1可做好監督工作

在計算機技術管理條件下，控制病案的各個環節，能在早期發現工作中的紕漏，及早制定對應的處理方案。常見的工作紕漏包括：醫療文書不能在規定時間內完成、初診分析不到位、診療方案不規范等。所以，應加強對各個環節的監督、管理力度，旨在為患者提供優質的醫療服務。

2.2具有多元化特點

病案可詳細記錄患者在院期間診治、治療的整個過程，并明確患者的臨床相關情況，如：性別、年齡、病史、病程等內容，這對于臨床用藥、檢查來講均非常有利[2]。與此同時，還可借助計算機的作用，加強醫院病案管理、設計，主要內容包括：門診信息、檢查信息、治療信息，以及收費信息等，明確醫院各環節工作的具體信息情況。

2.3便于實行目標管理

目標管理，即為結合醫院病案統計信息資料進行分析。將各項指標分解到具體科室，明確不同科室的職責、任務。醫院方面定期可以通報的方式，評判不同科室的業務情況。此外，還應對科室沒有在規定時間完成的工作內容、未完成原因加以分析、研究，將統計結果列入考核指標中，確定經濟效益。

2.4利于為患者提供信息咨詢服務

病案可為教學、司法鑒定和醫療收費等，提供準確的數據參照，存在法律的效應。針對于此，應在第一時間做好信息收集、整理、總結等工作，及時保存相關數據信息。如此一來，能為患者的治療方案，提供有利的數據參照和標準。相關部門還可以構建相關的機制，合理設置各項費用，進而從根本上做好醫院管理工作。

3醫院管理病案統計信息服務功能的優化策略

3.1擴寬醫院統計工作范圍、制定病案信息統計機制

統計報表編制工作，為病案統計工作的重點。醫院統計人員應準確掌握醫院相關數據信息，擴展醫院統計工作范圍，順利、保質保量完成常態下工作。然后，收集醫院綜合信息，制定系統化、規范化病案信息統計機制，促使醫院穩定立足于經濟市場中，提高自身的競爭力。

3.2加強統計工作人員綜合能力及素養

首先，要求統計人員熱愛自身本職崗位，有較高的責任意識。定期可經理論知識學習、操作技能培訓，有效調動統計人員參與到活動中，學習計算機技術、信息技術、網絡技術，使工作人員能合理運用學習的知識、技能，做好醫院信息的管理、分類、分析等工作，不斷提高自身的綜合能力、素質，為促進醫院整體發展奠定良好基礎。

3.3保證病案填寫質量

病案首頁內容涵蓋的內容較多，為醫院方面最重要的信息，可為醫院病病例統計、監管提供數據參照[3]。針對于此，醫院應正確看待按要求填寫病案工作的重要性，保證病例首頁內容書寫規范、準確。統計人員則需加強自身理論知識學習，不斷完善文字表達能力、書寫能力、閱讀能力。針對不符合要求的病案，需要重新遵循具體的標準書寫，并在規定時間內完成該項工作。

4結語

醫院管理工作中，實行病案統計信息服務，可充分發揮信息服務的功能，秉持一切為了患者的原則和理念，開展臨床相關工作，為患者提供最理想的就醫服務。為促使醫院獲得穩定的發展，需要找到醫院管理工作的不足，然后契合具體狀況構建完善措施，如：提高病案書寫質量、擴寬醫院統計工作范圍、加強統計人員綜合素質等，旨在不斷完善醫院管理工作。

參考文獻

[1]楊小草.醫院病案統計管理存在的問題及對策研究[J].中國衛生標準管理,2017,8(22):2-4.

篇7

病案是醫院醫療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫療內容，而病案信息管理就是對這些內容進行整理、收檔、加工以及提煉的過程。近年來，隨著醫療衛生事業信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫院日常管理決策提供準確參考；其次，病案信息管理可反映醫院診療工作質量、反映醫療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫療科研與教學提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫院科研及教學能力水平；最后，病案信息管理可為醫療糾紛的處理提供最詳實的證據，確保醫院正當權益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實施的作用主要存在于臨床路徑實施前及實施中。

1.1實施前的作用

臨床路徑是由醫生、護士等醫護人員根據相應疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫護工作計劃。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關分類標準，對醫院近年發生的病例數量、費用、醫護模式、效果、患者住院時間等進行回顧性統計分析，找出以上各因素的特點以及可控點。得到統計結果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關科室或者醫護人員，以作為臨床路徑式醫護計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫護計劃。從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準確與否，直接關系到后期所制定的醫護計劃的準確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學科知識，因此在設計之前我們有必要按照《疾病和有關健康問題的國際統計分類》(ICD-10)對病案信息管理人員進行培訓，確保其準確使用各種疾病編碼及手術編碼。

1.2實施中的作用

臨床路徑式的醫護計劃在實施過程中會使患者病情發生相應的變化，進而產生一些新的資料，而對這些資料數據的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫療信息的載體，是整個醫護行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細記錄醫護計劃實施過程中的每一個行為，如治療依據、診斷方案、治療方案等。對這些醫療行為進行準確及時詳細記錄，不僅會監督醫護人員的行為，確保醫療行為完全按照臨床路徑醫護計劃進行，而且患者出院后，這些資料、數據又可以作為下一個醫療計劃制定、實行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數據，并通過對這些數據的整理、分析、對比、統計等對臨床路徑管理模式的推廣進展形成直觀了解，為醫院日常管理決策提供準確依據。

2臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1影響醫院病案質量

病案是各種醫療行為資料的載體，對醫療過程及效果具有評價作用，先進醫療管理模式下的醫療過程更加高效，醫療效果更加顯著，因此其病案質量更高。馬國勝等在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質量進行了研究，發現實施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3d內歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質量。醫院在進行病案管理時可通過臨床路徑工作內容、流程等制定統一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標準，從而加大了對護理病案質量的管理監控，進而提高了醫護人員專業水平，提高了病案質量，減少了醫患糾紛。

2.2影響病案標準

隨著醫療衛生事業的快速發展，電子病案逐漸取代傳統病案，被廣泛推廣應用。這是因為：臨床路徑模式下的病歷書寫有著嚴格的要求，需做到規范與統一，如實際出入院時間應與計劃保持一致，一旦出現出入則需說明原因；同時臨床路徑醫護計劃與實際不相符時，需對其進行迅速修訂更改。若此時病歷仍需要醫生手寫，那么由于醫生語言表達水平、個人書寫習慣等不同，導致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規范性與統一性。而采用電子病歷可對醫學術語、手術方法等信息的格式進行統一標準，提高了病歷的規范性、準確性；并且隨著信息技術的發展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準確性、易用性、可用性等效用進行測量。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫護人員快速準確查找提取，從而提高了臨床工作、醫療科研的效率。總之，臨床路徑管理工作模式下，實現統一的病案管理標準成為了可能，提高了病案的質量，并進一步改善了臨床路徑質量。

2.3對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫護管理理念，因此該模式的推廣實行，在一定程度上改變了醫院傳統病案信息管理理念與模式。新出現的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責從以往的收集、整理病案資料擴展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業知識儲備以及較高的個人綜合素質；最后，要求管理人員必須了解相應醫學知識、計算機知識、統計學知識、醫療衛生管理法律法規等各方面知識。

篇8

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

根據衛生部國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》的要求，中華醫院管理學會病案管理專業委員會在廣泛征求臨床醫學、醫院管理、病案信息管理、醫學統計學以及計算機等各專家的基礎上，制定了《住院病歷書寫質量評估標準》（下稱《評估標準》）并向全國醫院推薦實行［1］。《評估標準》規定凡病案中出現《評估標準》規定的12項單項否決中的一項及其一項以上的項目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進行了單項否決質量缺陷專題調查。結果如下。

對象和方法

1.調查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調查方法

（1）抽樣方法：按隨機化原則進行抽樣調查。要求抽查份數占每科出院病人數的10%以上，且每個管床醫生每月抽查病案數為3份。被調查對象為6658份病案，書寫醫生151人，抽查份數為1198份，占被調查病案的18.0%，平均每位醫生抽查7.9份。

（2）調查方法：對每份病案按下列內容逐條審查，Ⅰ首頁醫療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫生查房記錄；Ⅴ缺手術記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實習生書寫。發現有缺陷的病案者，記錄其缺陷內容，病案號，患者姓名，書寫（責任）醫生。并通知返修。

結果

1.單項否決缺陷出現情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項目，總項目數為14376項，發現單項否決書寫缺陷的有6個項目(占50%)，出現頻次80項次，平均每本病案出現缺陷率6.7%。每本病案單項缺陷出現的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現項次最高者為特殊檢查同意書，出現率3.84%,其次為出院記錄，出現率2.00%,出現最低者為0。不同項目缺陷出現率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現單項否決缺陷的情況 我院設有18個病區28個科室，出現病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現缺陷率最高者為神經內科，每本病案出現缺陷率13.85%，每本病案單項缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現缺陷率12.50%，每本病案單項缺陷率為1.04%；出現缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項否決缺陷與書寫醫生素質的關系 在抽查的1198份病案中，書寫醫生有151人，平均每人7.9份，出現書寫缺陷的醫生有47人（占31.13%），平均每個醫生出現缺陷的概率為52.98%，平均每個醫生每個項目出現缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫生書寫病歷缺陷出現率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》等的相關規定，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《病歷書寫基本規范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛生部、國家醫藥管理局還制訂和頒發了《醫療機構病歷管理規定》，要求各醫療機構自2002年9月1日起施行。至此，我國醫療機構的病案管理已經進入了法制管理時代。《規范》對書寫病案的主體、內容、格式和完成時間等都作了明確的規定。因此《規范》在很大程度上已經成為醫療機構書寫病歷不可缺少的藍本。我們病案質量管理工作者，在學習運用《規范》的時候，深深地體會到《規范》不僅僅是我們醫療機構書寫病歷的規范，更重要的是衡量醫療機構質量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫患權利和義務關系的一個重要指導性文件，是解決醫療糾紛的重要證據之一［3］。《規范》的出臺與實施，大大地促進了醫院管理者對病案管理的重視。《評估標準》將法律、法規和衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的12個項目為單項否決的病案質量缺陷。是病案質量管理中的重要內容。我院病案管理明確規定，凡在病案中出現12個單項否決中的一項或一項以上的病案質量缺陷者，必須返修并給當事醫生一定的處罰［4］。從本組調查資料的情況來看，在調查的1198份病案的14376個項目中，缺陷項數80項，總的缺陷率為0.56%,總缺陷率不高。從缺陷的項目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項目是我院病案書寫質量的薄弱環節，在臨床醫生崗前培訓或專項強化訓練時，應當強調對上述兩大項的注意力度并在實際工作中重視此兩項的規范性書寫；兩項缺陷合計占總缺陷的87.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項缺陷的出現，我院的病案質量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經內科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫生的素質上看，本科生書寫的病案出現缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質量薄弱的科室和薄弱的個別醫生進行強化監督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質量至關重要。病案質量是醫療質量的重要表現形式，再高的醫療技術水平都必須經過嚴格認真的病案書寫才能體現出來。衛生部國家醫藥管理局的《規范》就是病案質量的標準。學習、宣傳和監督執行病案質量標準是各級醫院管理人員，尤其是病案質控管理人員神圣的職責。只要我們能夠認真學習《規范》，在工作中按《規范》的規定逐項監督，嚴格把關，定期或不定期進行病案質量專項調查，發現問題，及時反饋。那么我們的病案質量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻

［1］彭兆麗，孟 浦，成于珈.北京醫療機構病歷書寫規范［M］.科學出版社，2003，42-48.

［2］李天資.病案出院記錄書寫質量調查分析［J］.右江醫學，2005，33（6）：675-676.

［3］李天資，陸 翔.當前的形勢與醫院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

篇9

1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用。

2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一。現在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統一更不用說通過網絡互聯系統以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能。《侵權責任法》和《醫療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應對之策

1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫院醫療業務和管理水平的高低，是醫院解決醫療糾紛重要的法律證據，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫院議事日程，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，實現網絡共享的目標，不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

篇10

病案首頁是病案的重要組成部分，是病案的精華所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百條信息，是醫院在各項工作中應用頻率最高的信息載體，是醫院信息管理的源頭，是醫院信息統計、科研檢索的基礎，從中能直接體現醫院的醫療和管理水平[1]。但是，不少醫生對此認識不足，出現不少填寫缺陷，造成信息質量下降、信息利用障礙、信息中斷或信息丟失等，未能達到衛生部統一病案首頁的預期目的，影響了病案功能的實現。現從以下幾方面來進行分析。

1 缺陷與影響

1．1 病人基本情況失實、不全，影響病案資料的查詢和信息利用

1．1．1 首頁姓名與病歷續頁不符：有時一份病歷中，病人姓名會出現幾個讀音相同但寫法、意思不同的字，造成病案利用時查找困難，難辨真假，不僅影響保險賠付、司法舉證以及相關證明的出具，還埋下醫療糾紛隱患。

1．1．2 身份證號碼空缺、年齡失真，與職業、婚姻狀況不符：超過半數的病案首頁上病人身份證號碼空缺，或少部分有身份證號碼但與所填年齡不一致。如13歲少年寫職業為“教師”，婚姻狀況為“已婚”。這么紊亂的情況除可信度極低，還影響了疾病分類、年齡分組統計、單病種發生年齡分布等醫療信息的準確性。

1．1．3 職業、工作單位及住址、戶口地址、電話號碼準確性差或缺失：很多有職業的病人，但職業欄內填“無”，或是單憑病人外表來估計填寫，未能真實表明病人的職業，使住院病人的職業分類無法準確統計。有的工作單位及住址與戶口地址混為一談，或戶口地址未經詢問，隨意編造，影響了住院病人來源統計的準確性，不能正確反映醫院的服務半徑和服務輻射范圍。多數無聯系電話，給出院后的病人隨訪工作帶來困難。

1．1．4 聯系人姓名錯誤：致使病人幾次住院，出現幾個不同姓名的父、母，或幾個不同姓名的丈夫，病人復印病歷資料發現后，意見很大，對病案的真實性表示懷疑。

1．2 項目內容錯誤，干擾統計指標的準確性

1．2．1 病人入出院日期、確診日期錯填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天數變短或變長，影響出院者占用總床日數、出院病人平均住院天數等指標的準確性。疾病確診日期有的填出院日期，有的空缺，使3日確診率失去了統計學意義。

1．2．2 院內感染情況填寫不規范：一些有感染特征而未填寫醫院感染名稱，或填寫名稱不規范，影響醫院感染分類統計的準確性。

1．2．3 出院主要診斷選擇不當，主次排列錯誤：有的醫生為片面追求治愈率，多個診斷病人的主要診斷不按原則選擇，有意將易診易治的疾病作為主要診斷來提高治愈率，造成以出院病人第一診斷作為統計依據的住院病人疾病分類、單病種14項質量指標統計、專科前三位病種14項質量指標統計等醫療信息不準確，統計數據失真，不能正確反映醫院的醫療水平和管理水平，而且對醫療經費管理工作也有直接影響。

1．2．4 出院情況填寫不確切：一些腫瘤再次入院放療、化療，分娩、骨折術后取鋼板等，出院情況未按規定填“其他”，而是填了“治愈”或“好轉”，不僅使治愈和好轉率的統計不準確，還影響了病人與非病人統計的準確性。

1．2．5 疾病診斷完整性差：不能準確描述，或診斷簡單、籠統、不確切，不能滿足疾病分類條件，無法與國際疾病分類的要求吻合。由于疾病分類編碼的依據不足，干擾、誤導編碼，造成誤編、漏編、錯編，直接影響疾病分類準確性。疾病診斷過于簡單籠統，缺乏符合亞目、細目的特指條件，無法準確分類，只能分類到未特指 “ .9”的籠統組范圍內，大大降低分類編碼的特異性，使病案信息質量和科學利用價值降低。

1．2．6 手術、操作情況填寫不規范：手術日期與手術記錄單、麻醉單上的日期不符，手術日期紊亂，無法準確統計術前住院天數，影響了擇期手術術前平均住院天數指標質量。一些在手術科室施行手術后轉至其他科出院的病人，或非手術科室的一些操作和檢查，首頁上常常漏填了手術、操作的相關情況，影響了手術分類索引的建立、查詢以及手術人數、例數和相關資料的統計。手術切口分類不準確，有菌或無菌手術分不清，切口分類的概念模糊，將切口愈合等級填寫顛倒，影響了手術類別和切口類別的統計，使無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率的準確性差，降低了醫療質量的真實性。

1．2．7 損傷和中毒的外部原因填寫不詳或不寫：相當一部分只是隨便填寫“外傷”、“車禍”，影響了損傷、中毒及其外因的分類編碼，造成住院病人疾病分類報表中損傷和中毒外部原因分類的統計籠統、準確性差。

1．3 其他缺陷：一些首頁出現低級缺陷：如死亡病人-“隨診”；與聯系人關系―“兄地”；還有字跡潦草，難以辨認等不同程度地影響了信息質量。

1．4 由于首頁質量有缺陷，造成數據、信息失真，導致每年與上級衛生主管部門《衛生統計信息系統》對接上報的全首頁信息質量下降。

1．5 首頁質量在出科室時把控不嚴，缺陷得不到及時糾正，造成出院病案帶“病”入檔，導致病案信息在檢索利用時，不能適應各種專指性和泛指性的應用要求，降低了首頁檢索窗口的準確性，從而出現“一流設備、三流基礎信息” 的怪現象。

2 造成缺陷因素

2．1 認識不到位，填寫水平低：有相當一部分醫生對病案首頁的檔案意識、信息意識淡漠，對信息資源在衛生事業發展中、醫院管理中、醫療指標控制中的基本功能缺乏認識，不了解所填項目在統計指標中的真正涵義，不能正確認識首頁信息對醫療指標的影響以及對臨床工作的實際意義和作用，在首頁填寫中缺乏科學性和責任感。因此，不注重學習和提高，填寫技巧和水平低下，存在盲目性和應付性。

2．2 責任心不強，工作態度不嚴謹：某些醫生詢問病史不詳細，對個別漏詢問的情況隨意編造，對病人、對工作極不負責任，質量意識差。有些首頁不按規定，由進修生、實習生填寫，然后帶教的老師不經認真檢查就簽名，使首頁的原始資料建立在失控狀態。

2．3 管理力度不夠：相當一部分科主任對首頁的重要性同樣認識不足，在病人出院時未能履行職責對每份首頁進行認真、詳細審核，隨意簽名，造成科室一線把關不嚴，病案帶“病”出科。

2．4 醫院質控部門在對出院病案的終末質量檢查、評分中，主要針對的是除首頁外的病歷內容，檢查后反饋到科室的材料中涉及首頁質量問題的極少或輕微。因此，首頁缺陷沒有引起質量控制部門和醫生的重視。另外，病案首頁質量在整份病案的質量總分中比例過小，致使處罰力度不夠，獎罰不分明。因此，病案首頁成了病案質量控制的死角。

3 控制對策

3．1 加強“住院病案首頁填寫說明”的規范化學習、培訓（崗前、在職），提高首頁填寫水平和質量意識。不能只抓新醫生的崗前培訓而忽視在職醫生的繼續學習。科主任要帶頭，進行經常性檢查、指教，嚴把首頁審核關，做到“人人填寫過關、份份病案合格”。加強對臨床醫生和在校學生有關ICD-10知識的學習，重視診斷學教學與國際疾病分類知識相接軌的教學問題。

3．2 科室、各級管理部門要切實加大管理、審核力度，狠抓源頭質量，對填寫（住院處、住院醫生）者、審核者明確責任，獎懲到人。把工作做到實處，強化質量意識，堵住產生缺陷的源頭，確保首頁填寫完整、合格。對首頁的質量檢查應該在病案完成之后、首頁信息提取之前，保證信息準確。

3．3 加強病案首頁的終末質控，病案統計室在疾病分類編碼和上機前要做好把關審核，對首頁中信息量比較集中和重要的部分，進行較全面的分析，加強首頁質量監控，減少帶“病”入檔。

3．4 加強病案管理委員會、醫院三級質控網絡的作用，調整和改善管理方法，對首頁中出現的問題要常抓不懈。定期公布檢查情況，反饋存在缺陷，限期改正，跟蹤檢查。建立病案管理激勵機制，定期進行優秀病案及首頁的評比活動，公示優秀病案及首頁，激勵優秀，獎懲分明，消滅病案質控死角。

3．5 加強宣傳，提高信息意識：在信息服務的同時，做好信息的來源、生成、利用以及重要意義的宣傳，使廣大醫務人員達成共識，增強責任心，自覺履行職責，真正實現信息的高質量，最大限度地使信息服務于臨床和科研。

3．6 加強編碼人員的業務學習，不斷提高專業水平，養成閱讀病歷的習慣，提高編碼準確率。通過逐步加強學習、培養、調換崗位、吸收病案管理專業技術人員等辦法，徹底改變病案管理人員專業不對口、管理水平低的狀況。

病案首頁質量不僅關系到醫療信息來源的準確性和完整性，還決定醫療信息的正確與否，左右著醫院管理計劃和決策的制定，同時也體現醫院醫療和管理的綜合水平，影響對一家醫院的評估。首頁中相關的統計信息更直接影響著國家醫療衛生統計、疾病預防預測的真實性和可靠性，影響疾病付費的準確性。因此，提高病案首頁填寫水平，確保信息質量刻不容緩。

參考文獻：

[1] 叢春玲.病案首頁填寫存在的問題及對策[J].醫學信息雜志，2006,18

(4):615.