導語：如何才能寫好一篇門診醫保內部管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 醫院;醫保管理;醫保事業發展

【Abstract】 Objective To strengthen and develop the management of medical care in hospital.Methods Highly emphasizing on implementation of medical care, ensuring the integrity of medical care Framework, and improving the medical care System. Results Enhancement of the general competency, build-up of the brand image, and increase of economic efficiency for the hospital.Conclusion The core of medical care implementation is to reinforce internal control of the hospital.

【Key words】 Hospital; Medical care management; Medical care development

華北煤炭醫學院附屬醫院是唐山地區唯一的省級醫院,是集醫、教、研于一體的國家三級甲等醫院,是首批醫療保險定點醫院,在群眾中享有很高的聲譽。在探索醫院發展道路過程中,主動適應醫療保險改革大局,轉變觀念,增強競爭意識,結合 “構建和諧醫院”的實施方案,建立了一套完整的醫保管理體系,實現了社會效益和經濟效益的雙贏。

1 方法

唐山市醫療保險運行模式為市縣兩級統籌。本院在成為市本級定點醫院之后,相繼同唐山市管轄區內的18家縣(市)區級醫保單位簽定了就醫協議,8家醫保單位同我院進行聯網,醫保患者的就醫人次也有飛速的增長,2008年醫保患者門診就醫達到了11萬余人(次);住院就醫達到了11145余人(次)。

本院建立了一個以市醫保管理為中心,豐南、豐潤、樂亭、南堡、古冶、唐海等聯網醫保單位參照市醫保管理,兼顧各家政策特點的管理模式,形成了統籌兼顧、突出重點的管理方法,探索了一條以一家醫療單位為載體、服務市縣兩級參保職工的醫療保險管理之路。

1.1 高度重視是做好醫保工作的思想前提 隨著醫療保險工作的不斷深入,醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下,醫院面臨的既是機遇,也是挑戰,本院領導班子高度重視醫保工作,多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議,并且把會議內容印制成冊,發放到每位職工手中,使全院職工提高了對醫保工作的認識,轉變了觀念,認清了形勢,增強了自覺做好醫保工作的自覺意識,為做好醫保工作樹立了良好的思想前提[1]。

1.2 健全機構是做好醫保工作的客觀保障 健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點,為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面,從以下三方面入手健全了機構。一是建立領導體系,成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任(科長)為成員、醫保科負責組織實施的醫療保險工作領導小組;二是強化醫保科內部建設,抽調精兵強將成立了醫保科,把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫保科中,使醫保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質;三是把機構建設延伸到科室、病區,規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員,負責本科室醫保工作,作為本科室與醫保科聯系的紐帶,使全院上下形成了由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。

1.3 完善制度是做好醫保工作的堅實基礎

1.3.1 建立培訓制度 首先制定了并堅持了每季度一次的全院各科室主任、醫保專管員參加的醫保政策、制度學習制度,集中學習醫保政策、制度規定;其次印制了《醫療保險指南》、《醫療保險相關政策問答》、《醫療保險相關政策補充規定》的小冊子,下發到各科室、病區,使廣大醫務人員可以隨時學習醫保知識。

1.3.2 確立職責分工制度 對財務科、信息科、門診部、住院部、病區等直接醫保服務部門,以質量體系認證文件的形式規定負責人的工作職責,制成宣傳牌上墻公布,同時,明確了醫保科長、結算人員、醫保審批人員、信息人員、醫保專管員、醫保質檢人員、住院處人員、收款人員等人員職責。

1.3.3 對醫保數據實行量化分析 醫保科每月對醫保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫保患者費用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析,找出提高或降低的原因,結合醫保患者反饋信息及各科室在醫保工作中出現的問題,由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報,院領導在第一時間了解和掌握醫保工作信息及醫保患者就醫的動態情況后,對醫保工作中出現的問題及時加以解決。

1.4 內部管理是做好醫保工作的核心

1.4.1 市本級醫保管理 市本級醫保由于就醫患者多、工作量大,成為醫院醫保工作的重中之重。

實行患者住院的全程監控。患者辦理入院手續,跟蹤核實患者的身份、病情,嚴防冒名頂替和不符合病情的住院治療。治療過程中,我們對特檢特治項目的審核批準嚴把第一道關,查看是否符合病情和要求;對用藥及時監督,嚴防不合理用藥;建立自費項目管理制度,醫保患者根據實際病情需用自費藥品、自費檢查項目、自費治療時醫生必須向患者明示,患者同意,并本人簽字。實行對住院費用網絡監控。對于患者住院的費用,每天通過醫保網絡進行核實,發現問題及時到病區查閱病歷,對不合理的費用、病歷記載不全、記賬不合理等現象,及時糾正。

1.4.2 做好各縣(市)區醫保管理工作。各縣(市)區醫保管理工作具有點多、線長、面廣以及分散性等特點,無形中增加了管理的難度。針對上述情況,參照市本級住院患者管理辦法,制定了適合各縣(市)區醫保的管理辦法。

按區域分別管理。在門診按各縣(市)區醫保分別設置收費窗口,按各縣(市)區醫保單位名稱刻成章下發到住院部和各病區,住院部辦理住院手續時在病歷袋和住院首頁加蓋醫保類別章,患者住院后各病區再依據住院患者的醫保類別,在“住院患者卡片”和“床頭卡”上加蓋類別章,以便區分住院患者所屬醫保單位,按各醫保單位的不同要求及規定進行分別管理。印發相關政策。把各縣(市)區醫保政策有關規定印發到各臨床及醫技科室。協調聯動。由院領導牽頭,各部門協同合作、交叉監督,醫保科、物價科、醫政科、護理部等部門實行相關工作檢查結果的相互通報制度,成功的解決了單個科室負責醫保工作不全面不深入的問題。

2 體會

2.1 健全的管理體系對于醫院本身的作用[2]。

2.1.1 醫療保險覆蓋面的不斷擴大,參保職工逐年增長,醫保形成的醫療市場也隨之擴大,各級醫療機構之間的競爭同時日漸激烈。這種形勢下,健全內部管理可以提高醫院的綜合競爭能力,樹立醫院品牌形象,促進經濟效益的增長。

2.1.2 健全的管理體系可以合理配置院內醫療資源,提高醫療質量、工作效率、降低成本,營造優良的就醫環境,從而實現“優質、高效、低耗”的目標。

2.1.3 健全的管理體系可以促進責任機制、激勵機制、約束機制、競爭機制的形成,為構建和諧醫院創造先決條件,使醫院各項工作協調發展,穩步推進,走上可持續發展之路。

2.2 健全的管理體系對于醫保管理部門的作用。

2.2.1 定點醫院形成了健全的內部管理體系,必然會最大限度減少違規現象的發生,使醫保管理部門管理難度降低,節約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫保擴面、完善政策中去[3]。

2.2.2 醫院違規減少之后,必然會最大程度減少基金浪費,確保基金合理使用、安全運行,使醫保工作健康發展,從而保障全體參保職工的利益。

2.2.3 醫保管理部門將醫院健全管理體系過程中創造的管理經驗進行推廣,能夠提高整個統籌地區的定點管理的水平,提升醫保工作整體管理水平。

2.3 健全的管理體系對于參保職工的作用。

2.3.1 可以有效的降低參保職工個人負擔率、藥品自費率等指標,減輕參保職工經濟負擔,切實保障參保職工的利益。

2.3.2 可以提升醫院整體服務水平,使參保職工享受到更加優質、高效、便捷的醫療服務。

2.3.3 可以使各定點醫院之間形成良好的競爭環境,促進所有定點醫院的管理水平、醫療服務質量提高,參保職工選擇醫院的空間必然會隨之增大,最大限度的滿足不同經濟能力、醫療需求的參保職工就醫需要。

當前,醫保工作由于開展時間短、政策不完善、體制不健全等因素形成的醫、保、患三者之間的矛盾還將是一個時期內困擾醫療保險制度的難題[4]。醫院形成了健全的內部管理體系,就能夠促使院內各項工作協調發展,進而促進醫保管理部門管理水平提高,參保職工獲得的必然是優質、高效、便捷的醫療服務。因此,化解醫、保、患三者之間矛盾的重點是細化醫院內部管理制度,加強醫院管理體系建設步伐。也只有這樣,才能構建和諧醫院,創造人文管理環境,為醫療保險制度發展奠定堅實基礎。

參 考 文 獻

[1] 趙紅梅,金英子,詹碧華,等.醫療保險機構在和諧醫患關系中的作用分析.中國醫學倫理學,2007,6(20).

[2] 王鴻勇,尹愛田,錢東福,等.醫療保險與醫療服務體系間良性互動關系的構建.中國衛生經濟,2006,5(9).

篇2

隨著醫療體制改革的深化，市場經濟調控的發力，醫院競爭日益加劇，同時公立醫院作為醫療衛生服務終端，集各種矛盾和問題于一身，是一場醫改的攻堅戰。這場戰役能否打的成功需要地方政府、衛計委、發改委、財政、物價以及人社聯動出臺政策，而最重要的醫院自身如何修煉內功，順應外部環境的變化。筆者就改革方案的總體指導下，淺要的探討如何推進現代化醫院的建設。

關鍵詞：

公立醫院；醫改；管理制度

國務院辦公廳下發《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，明確指出公立醫院要強化精細化管理。取消藥品加成，推行分級診療，通過完善醫療服務價格及形成機制、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制，醫改倒逼醫院去從人、財、物全面提高管理的運行效率，理順自身的管理流程，推進管理機制創新，提高醫療服務質量。筆者結合醫改要求、醫院管理制度現狀以及如何進行制度建設從財務管理角度進行簡述。國務院辦公廳印發《關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知》([2016]26號)中提到要落實公立醫院實行全面預算管理，建立綜合性績效評價體系，充分發揮內部分配、運營管理自[1]。本輪醫改強調公立醫院要通過內部管理和運行機制改革，維護公益性、調動積極性、保障可持續性，提升競爭實力。

一、實施全面預算管理

近年來，公立醫院相繼開展了全面預算管理工作，但多數還停留在財務預算制度、編制、審批。全面預算管理的實質其實是建立一個“信息共享、目標協同”的平臺，建立一個“行為追溯、各負其責”的機制，是根據醫院發展戰略和醫院年度工作計劃，用會計語言對醫院活動進行事前規劃和描述，以精準化的財務信息和業務信息為基礎對醫院人、財、物各種資源進行配置。[2]實施全面預算管理首先要根據醫院的十三五規劃、戰略目標制定預算目標，目標的制定可以讓全員對醫院的理念、價值觀、文化等有一致認同，制定好全面預算管理制度。其次遵循科學、高效、權責明確等原則，建立健全全面預算管理組織體系，組織體系中一般應包括預算管理委員會、預算管理辦公室和責任單位。預算編制應歸口并分級，預算調整要嚴格程序進行審批，并將預算執行結果納入業績考評體系，系統自動審核評分，為預算考核提供科學有效依據。按照全面預算從目標制定到監督考核每一環節都必須經過嚴格的管控程序，才能真正將預算落實，發揮其應有的作用。

二、加強內部控制管理

根據《財政部關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》(財會〔2015〕24號)要求，內部控制尚未建立或內部控制制度不健全的單位，必須于2016年底前完成內部控制的建立和實施工作。目前，多數醫院內控工作是由財務、監察審計部門牽頭，這種理解是狹義的，事實上各業務環節都存在風險點，都需要進行風險評估和控制，需要舉全院之力共同參與、制定、遵守規則。加強內部控制管理首先是要構建醫院內部控制管理框架體系，通過各職能部門梳理業務流程，關鍵業務環節，業務風險評估，確定風險點以及風險應對策略，根據全面性、重要性、制衡性、適應性和有效性建立健全醫院內部控制制度，形成內部控制手冊，完善并落實內控績效考核制度，引入第三方內控審計報告制度，擴大社會審計力度，引起決策層的高度重視。

三、實行全成本核算管理

在全民醫保制度下，醫保是公立醫院的主要收入來源，醫保強調醫保基金平衡問題：擴大人群覆蓋面，提高醫保支付比例同時總額包干，造成接收醫保病人越多損失越大，醫院應由收入最大化轉變為成本最小化，因此效率和成本將成為公立醫院經營狀況重要的衡量指標。目前，很多醫院成本核算已經開展。但多數還停留在兩級核算和為內部獎金分配提供依據的初級階段，沒有專職的成本管理組織、沒有形成系統、科學、專業且全面的成本管理制度。細化成本一方面能使醫院將無效的實踐行為逐步減少，實現每一個人、每一件物、每一分錢、每一次行為全方面、全流程的管理和記錄。另一方面以成本核算體系和數據作為支撐，參與定價和談判，讓價格和價值真正統一。全成本核算工作首先要高度統一認識，建立成本核算管理體系。引進成本核算軟件，對各專業特點及醫院運營成本結構進行系統的分析，重新確定成本核算與分攤規則，特別是公共資源部分成本分攤(如門診電梯的成本、公共衛生間的成本等等)使成本核算更加細化和公平。通過全成本核算的建立，梳理醫療服務流程規范，醫保、物價、成本核算部門可以測算和分析價格體系改變帶來的影響，逐步實現DRGs付費模式。

四、推進績效分配改革

醫改要求深化編制改革，職工收入不與醫院的藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤，更多的突出工作量、工作效率、成本控制、科研教學、公益性等指標，重點體現醫務人員技術勞務價值，調動醫務人員積極性[3]。目前，大多數公立醫院均不同程度地開展了員工績效考核評價，為了調動醫務人員工作積極性，多數使用的是統收減支的績效核算方法，其考評內容和指標仍然以創收能力、收支結余率、工作量等經濟指標為主導，無法體現醫務人員的技術價值。反映預算執行情況、資金使用效率、醫療質量與安全、學科發展等方面的指標少之又少，管理導向更加傾向于經濟利益驅動，有悖于公立醫院的公益性宗旨。績效分配改革首先是要對全員崗位系數進行評定，分別從崗位工作量、服務質量、行為規范、技術能力、醫德醫風和患者滿意度設計新的績效考評指標體系。引進績效考評軟件，通過動態性、過程性的考核，立體式評價員工創造的價值，利用公開透明的軟件數據說話，讓醫護人員對新的評價指標更直觀。深入了解基層醫護人員需求，不斷修改完善，從而建立與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制。

五、提高物資管理水平

醫改要求嚴格控制醫療費用不合理增長，公立醫院需滿足逐步降低普通門診量，降低門診及住院均次費用，降低藥品和醫用耗材費用等一系列指標要求。目前，公立醫院控費途徑多樣，但都有通過降低采購成本，提高資產管理利用效率來減輕病人就醫負擔。加大招標采購與競價機制以降低藥品耗材占比，如廣東省有家醫院成功的案例是利用競價機制，中標供應商的份額增大，要求供應商為其建設藥品供應鏈提高患者的就醫體驗，實現了藥品零加成，為醫院藥事節約成本。要加強藥品和一次性醫用材料的成本審核，進行科學定價，將政府集中招標采購作為向醫院供應藥品的主渠道，杜絕商業賄賂行為。針對一院多址的情況，應統一調配和管理，統一品規、統一價格、統一配送，實現集約化管理，提高醫院的議價能力，降低采購成本，提高藥品耗材的供給與管理的質量與能力。引進物資系統管理軟件，尤其當物品使用情況不完全可測或穩定時，我們要在提高材料的供應率和增加的庫存成本之間做出折中，特別是對一項材料的平均使用量和需求，供應商提供貨物所需時間，安全儲備、綜合使用變動、以及斷供的損失等，通過物資系統管理軟件，讓每一件物資在流通過程中達到可控。值得注意的是，很多醫院信息系統之間的口徑不一致，如病歷、藥品、人員、物資、檢查項目、會計、成本、預算、績效等，在名稱和編碼上各系統都不盡一致，無法完成信息共享，并耗費大量的人力和財力。借鑒國外經驗，由醫院信息中心對建立標準化數據庫，形成高效集成、互聯互通的大數據平臺。

六、總結

目前國家還未出臺科學的補償機制、合理的人事薪酬制度、支付方式改革的滯后，以及醫療行為的激勵約束機制尚未形成等多種因素，新一輪醫改要求醫院自身要抓好管理工作，再造組織構架、運行流程、運營機制，促進醫院管理理念、管理方式的深刻變革，推動醫院由規模擴張性向內涵挖潛型轉變，由數量增長性向質量效益型轉變，由傳統粗放型管理向現代集約型管理轉變，實現精細化管理以備戰史上最嚴格的醫改戰役[4]。在公益性框架下，滿足人民群眾日益增長的健康需求，提供成本最優、價格公允的醫療服務，實現醫院可持續發展目標。

參考文獻：

[1]關于深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務的通知，[2016]26號.

[2]韓斌斌.新《醫院財務制度》中公立醫院預算管理的優化分析[J].中國衛生經濟，2011(30)：73-74.

[3]鐘瓊娥.淺談公立醫院改革背景下的醫院經濟管理[J].科教導刊，2016(1)：183-185.

篇3

今年來，醫院在礦黨政和上級業務部門的正確領導下，內抓精細化管理，外求開拓發展，依靠管理創新，在醫療技術水平、服務質量、基礎管理等方面取得了較好的成績，具體工作如下：一、全面推行精細化管理，建立健全醫院內部各種管理制度，使醫院內部管理趨于科學化、規范化。

今年來，通過全面推行精細化管理，醫院領導班子嚴格執行所制定的管理制度、工作標準、考核辦法，重在逐級落實。每月定期對全院的醫療護理質量、服務態度、各項登記臺帳進行檢查，并不定期的隨機抽查門診劃價、收費等各項制度的執行情況，按精細化管理文件的相關獎罰規定進行獎罰，并與雙文明創建活動相結合，每月嚴格按照評選標準從工作突出的醫務人員中評選出一名星級人物，每季度評選一個星級班組，在醫院內部產生了人心思上、工作爭先的良好氛圍，全面提高了醫院的管理水平、醫療水平和優質服務水平。

今年初礦對醫院的承包經營方案下發后，醫院領導班子本著“礦對醫院考核、醫院對科室考核”相掛鉤的原則，深刻理解精細化管理的內涵，制定并實施了&ltlt;工傷、矽肺病費用包干使用管理辦法&gtgt;，對工傷、矽肺費用實行包干使用，并充分利用好醫保政策。在今年1至8月份，根據礦對醫院審計的結果，工傷費用較礦對醫院的核定費用節約35.9萬元，矽肺病費用超支6.92萬元，基本上完成了礦對醫院下達的工傷矽肺核定的指標和任務，使得精細化管理在醫院收到了較好的效果。

醫院在藥品采購工作中注重實效，堅持比質比價采購，既確保藥品質量，又防止片面追求低價位。為進一步規范藥品采購工作，我院建立了公開、公平、透明、集體決策的監督制約機制，成立了藥事管理委員會，制定的藥品器械采購制度，每月定時召開藥品采購計劃會。同時嚴格執行藥品價格政策和醫療收費標準，努力做到讓群眾對藥品價格、藥品質量、醫療收費“三放心”。

二、不斷提高醫療技術水平，狠抓醫療質量和服務質量，努力開創醫院工作新局面。

醫院要生存，技術是根本。隨著醫療事業的迅速發展，今年來，我們繼續加大學習力度，把某醫附院、市四院作為醫護人員進修培訓基地，根據我院技術力量水平及各科室的技術均衡情況制定繼續教育計劃，定期對醫護人員進行有計劃、有目的的崗位技術培訓。這樣既拓寬醫護人員的視野，提高了他們的理論和實踐相結合的能力，又使最新的醫療技術應用到了臨床上，適應了醫療發展的需要，保證了本社區人群的身體健康。目前，已進修學習的醫生占95％以上，護師也將在今后二年的時間內培訓一遍。醫院內部也形成了一種良好的學習氛圍，在刻苦鉆研業務的同時，全院90以上的人參加了全國各類考試；全體醫師參加了全國職業醫師資格考試，醫療質量和技術水平大大得到提高。

醫療質量是醫院工作的重中之重。在廣大醫務人員的共同努力下，醫療質量和工作效率指標均比去年同期有所提高。醫院在1-10月份，入院總人數408人，出院總人數422人，平均床位周轉率為5.89（次），平均床位使用率67.92,手術80余例，其中斷指再植手術一例，膝人關節植換一例，門診處方總量21721張，門診處方合格率、門診病歷、住院病歷等五種文件書寫基本上達到規定要求。安全醫療管理也進一步得到落實，安全醫療小組成員在每周的檢查活動中，做到責任明確，分工細致，使醫院的安全醫療工作處于良好的應急狀態，及時把不安全因素消滅在萌芽狀態。全體醫務人員牢固樹立“安全第一”的思想，平時工作時刻繃緊安全弦，把不安全因素降低到零，今年沒發生等級醫療差錯事故，工傷搶救率達到100，受到領導、工傷家屬的好評。

護理質量的提高，護理觀念的更新，有力的推動了醫院整體工作的發展。今年來，為更好的滿足臨床一線的需要，醫院護理工作嚴格管理制度，增強護理人員“一切為病人服務”的護理理念。護理人員上崗后必須嚴格執行“三查七對”，今年有四名護士在“三查七對”時發現了輸液鹽不中的微小異物，避免了醫院差錯糾紛的發生，輸液時能夠做到透明服務，定時巡視，無菌觀念顯著增加，讓患者產生安全感、信任感和被尊重感，患者的怨言少了，贊揚的話多了。使我院的護理質量和社會信譽有了進一步的提高，促進醫院護理工作更上一個新臺階。

三、加強醫院基礎設施建設，努力開拓外部市場，通過形之有效的各種方式，促進醫院各項工作上臺階。

首先，加強醫院基礎設施的建設，今年來，根據臨床需要，醫院按規定進行審批比質比價采購，增加了硬件設備20余萬元，為五官科配置了牙科綜合治療儀，化驗室配置了血球計數儀，新更換了130張病床與床頭柜，給病區配備了2臺空調，為醫院的進一步發展打下堅實的基礎。同時還根據實際工作需要，返聘了三名醫護人員。

其次，在外拓市場方面，醫院首先充分利用所成立的發展部與周邊診所加強業務聯系，吸引周邊農村病員來院就診，增加部外收入。并開設了便民門診，每月平均收入6000余元。在民馨園開設社區服務站也正在籌化之中，此外，醫院還為病人就醫開設了一條綠色通道，免收掛號費。

總之，今年來，我們在各方面取得了一定的成績，這與上級領導的關心和職工的共同努力是分不開的。但因受非典、醫保等其它各方面原因的影響，今年礦對醫院下達的指標未能完成，職工工資較去年同期相比也有所降低。此外，醫院服務水平目前雖已能適應工作的需 求，但與市里各大醫院相比還存在一定差距，醫院外部市場的拓展力度也有待于進一步加大。目前集團公司三線分離已是必然趨勢，形勢更加嚴峻，我們還面臨著巨大的挑戰，在挑戰面前，我們更要轉變觀念，齊心協力，團結一致，進一步挖掘醫院潛在的醫療資源市場，使醫院走向健康發展的快速道。

在今后的工作中，醫院領導班子的主要工作思路有以下幾點：

1、繼續加強硬件建設，增加乳腺診斷儀一臺、500毫安X光機一臺、多功能手術床一臺、無影燈一臺。改造醫院病房，新增床位15張，擴大醫院的生存空間。

2、在民馨園開設社區服務站，并充分利用發展部與周邊診所加強業務聯系，吸引周邊農村病員來院就診，增加部外收入，使醫院部外收入占總收入的20％以上。

3、與局總院、市一、二、三、四、九七醫院建立專家網絡，定期請專家到我院進行業務指導、開展手術等。

篇4

【關鍵詞】應收醫療款；分類分級核算；核銷呆款

由于醫院是救死扶傷的服務行業，因而其產生的醫療收費也有其特殊性。醫院要生存和發展，就必須從各個方面增加節支、加強管理，筆者從事經濟核算多年，就如何加強醫院收費管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫院收費分為醫療應收醫療款和合理提取無法收回的壞賬準備金。

1、 加強應收醫療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數醫院的住院收入占總業務收入的70%左右，應收醫療款占住院收入的35%左右，也就是說應收醫療款占業務收入的24%左右。就這一會計科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫院管理者的重視。因此，加強應收醫療款的管理在醫院管理中具有十分重要的地位。

2、根據各醫院的實際情況，對應收醫療款進行分類分級核算

由于各醫院的實際情況不同，應根據實際情況進行分類分級。在此，以泰州市人民醫院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫院是一所二級甲等醫院，其業務量等各方面在江蘇省縣級市中名列前茅。由于我市實行了醫療保險制度，因而在應收醫療款中應設置應收醫療款—門診醫保費用、應收醫療款--住院醫保費用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發生的醫藥費超過業務收入的5%，同時，為了檢查各交警中隊資金的收回情況，在設置科目中時，應設置應收醫療款—交通事故—某某中隊；對于老百姓發生的欠費，設置應收醫療款—群眾欠費；另設置應收醫療款—其他欠費，核算不能歸納以上科目的欠費。

3、針對不同類別，采取不同的方法加強管理

3.1應收醫療款—門診醫保費用、應收醫療款—住院醫保費用的管理 首先，與泰州市社會保險處簽訂協議，就雙方的權利和義務做出書面說明，為約束雙方共同執行協議打下良好的基礎。在此基礎上，加強醫院內部管理。制定相關的管理制度并貫徹到每位員工。對參加醫療保險人員發生的醫藥費，嚴格按照《江蘇省醫療保險藥品目錄》，以及相關規定與泰州市社會保險管理處結算費用；若發生醫務人員超量開藥等違規行為，在每月的工作考核時記錄在冊，按規定扣發違規金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會保險管理處進行的工作檢查時，主要負責人及相關科室的負責人一起陪同，發現問題及時糾正改進，使醫院自身的信譽達到最高效果。每月終了，及時將病人分戶賬、費用清單、票據、報表報送泰州市社會保險管理處，由專人負責收回這部分應收醫療款。

3.2 應收醫療款—交通事故—某某中隊的管理 首先，與交警大隊就協作的總則簽訂協議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，各交警中隊簽發的擔保書為：病人出院時費用一次性結算。這種情況下，在病人出院時，由各交警中隊簽發轉賬支票一次性結清費用或由各中隊電話通知我院，派專人送交發票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險的，各中隊根據肇事者所交款金額簽發限額擔保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫藥費情況，及時下發催款通知書到病人床頭，各病區管床醫生、護士長密切配合催款，病人家屬就會主動再次催要。到病人出院時，我院派專人帶限額擔保書到交警中隊結清款項。在實際操作中，也會遇到不守信用的交警中隊，在這種情況下，在想方設法收回所欠款項的同時，終止使用該交警中隊的費用但保書，以維護醫院的經濟利益。

3.3 應收醫療款—群眾欠費的管理 首先，病人入院時，根據病種預交款。入院后，住院處每日進行費用跟蹤，對需要再次交款的，及時下發催款通知書，各病區管床醫生、護士長密切配合催款。對不能及時交款的，開小處方由病人家屬單獨交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對于急診病人急需搶救主，尚未準備預交款的情況，由病人家屬或相關人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔保書，經總值班批準后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預交款收據取回證件。對未在規定時間內交預交款的，住院處及時與病區取得聯系，采取相應措施。

4提取壞賬準備，核銷呆欠

盡管醫院各方盡心盡職，但不可避免地仍會發生呆欠。為保證資產的真實性及根據謹慎原則，就必須計提壞賬準備，核銷確實無法收回的呆欠。

篇5

關鍵詞：醫院 職工醫保 控費管理

中國醫療保障制度改革的實踐探索始于上世紀80年代。從90年代初期國務院決定在江蘇鎮江、江西九江試點算起，至今已整整20年了。

無錫自1997年作為全國第二批試點城市啟動了城鎮職工基本醫療保險以來，經過十多年來的不斷探索實踐和創新完善，經歷了從無到有、從虧到贏、從單一模式到多層次復合式的全民醫療保險過程。2010年更是在全國首創了城鄉一體的居民醫療保險體系，真正實現了醫療保險全覆蓋，“病有良醫”的基石。

我院作為全市首批城鎮職工醫療保險定點單位，為參保職工提供門診治療、住院治療、預防保健及健康咨詢等各項醫療服務。雖然在1997-2007年間參保人次已呈逐年上升趨勢，但增幅不大；但隨著基本醫療保險保障體系的不斷調整、不斷完善，至2012年全市職工參保人次已增至150多萬人，然而基本醫療保險保障的僅僅是基本醫療，不能滿足病人的全部醫療需求，因此有限的基金與無限的醫療需求的矛盾越來越突出，嚴格控制醫療費用的支出已成為當前最大的的問題。

注：本文通過對2011年1月至2013年12月醫保病人費用發生情況及趨勢變化進行分析，以反映我院的醫療保險控費管理效果，從而為醫院管理者掌握醫院醫療保險基本情況提供信息支持，也可為醫療保險管理部門確定管理的重點方向，建立合理的醫療保險費用控制機制提供參考。

1.資料來源與方法

從2011-2013年的醫保費用分析數據中可以看出，無論是門診還是住院的均次費用都呈持續上升趨勢。不管是門診還是住院費用的內部構成，藥比、材料比都居高不下，由此可見，醫保中藥品收入、材料收入已成為醫院醫保收入的主要部分，超量用藥、超限用藥、堆積用藥；實施與病情不符的檢查、治療、用藥等等都是藥比、材料比居高不下的原因，不僅影響了醫保患者的利益，更嚴重影響了醫院的整體效益，對醫院的發展起著舉足輕重的作用。但也可從中看出，隨著控費措施的逐步完善和實施，至2013年各項指標已呈逐漸下降趨勢，因此醫院控制醫療費用的能力直接影響到醫院的整體效益及醫院的可持續性發展，是醫院管理的核心內容。

3.面臨的問題

在基本醫療保險的不斷實踐完善和實施過程中，醫院承擔著重要的任務，它不僅是整個醫療服務的載體，而且是整個醫療保險的載體。對于醫院自身來講，既要符合醫療保險的要求，還要增加醫院收入，其經營管理難度加大。在醫療服務過程中除要面對參保病人無限需求和醫療保險有限支付能力的矛盾外，還要兼顧醫療技術發展和自身發展需要。因此，醫院要將強化內部管理、控制醫療保險費用作為一項長期的、持之以恒的重要工作。

4.完善醫保控費的舉措

合理控制醫保費用離不開醫院的規范化管理，而規范化管理的重要因素是領導高度重視。我院成立了由院長、主管副院長、醫保辦公室等管理部門及各臨床科室主任組成的管理小組。管理小組將工作的重點放在制定醫院醫保管理制度和指標考核標準上，實行多層協調、上下監控、分段落實的實時動態管理。

4.1建立醫療保險質量管理體系和考核標準

把質量管理體系建立到臨床和每位醫生。醫院根據醫保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施。醫院將醫保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫生及時掌握經濟運行情況，明確目標，合理控費。

第一，醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，使各臨床科室能及時了解科室的經濟運行情況，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控制不合理費用增長是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。

第二，定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。有針對性的對相關科室進行督促、指導，及時普及醫保控費技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

第三，在醫務處、醫工處及藥劑處的配合下，做好對臨床科室合理使用“醫保三目錄”的培訓。要求醫務人員在診療過程中要嚴格遵守各項規范，做到“因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥”。

在醫療費用中，藥品、材料占了相當大的比例，因此，著力加強控制藥品、材料所占醫療費用比例相關重要。在藥品使用上，我院加大了對基本醫療保險藥品目錄內藥品的使用，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，醫務處、醫保辦定期進行“三合理”的檢查，對使用不合理用藥的醫生直接與獎懲掛鉤。在材料的使用上，加大醫保目錄內材料的使用，對于超目錄的材料要逐級審批，同時還增加了對藥品+材料均次費用絕對值的考核，目的是降低平均費用、增加有效收入，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫保基金發揮更好地效益。

4.2建立加強對醫務人員的培訓制度

醫保辦每年對新職工進行醫保知識的崗前培訓，培訓合格后方可上崗。定期與各科主任就醫保經濟運行情況進行溝通、指導；定期對全院醫務人員進行醫保管理指標講座，使全院醫務人員對各項管理指標有清晰的認識和深刻的理解，真正指導控制醫療費用落實到具體工作中。

隨著醫療保險的深入發展，醫保病人對醫療保險政策知識不斷了解掌握，就可以明明白白消費。比如病人非常關注的住院費用的自費部分，對此經常提出質疑，甚至由此可能引發糾紛和投訴，向病人解釋清楚，向他們提供費用明細，以避免醫療糾紛。同時也應加強對參保患者醫保政策的宣傳，讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低患者對基本醫療保險過高的期望值。

4.3建立健全的信息系統

我院為了更好地配合醫保管理，使信息透明化，加強了HIS系統建設，做到了醫保信息費用透明。醫保辦每天在網上實時監控，實時查詢在院醫保患者的醫療費用情況，審核在院醫保患者的費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生進行重點監控并進行及時溝通提示，對經常超定額費用較大的科室進行監控，及時進行醫保政策講解和指導，協助科室主任制定措施并加以改進。

5.在實踐中不斷探索、創新和完善

醫保管理是一大難題，醫保費用的控制管理更是醫保管理中的重中之重。常言道，三分政策七分管理，這一說法對醫療保險這一世界性的難題而言更是顯而易見的。面對這一難題，應當堅持在工作實踐中不斷地研究、探討新思路、新方法、新舉措。

5.1轉變觀念，不斷開拓新思路

轉變觀念、開拓思路不僅給醫院帶來了機遇也同樣帶來了挑戰。醫院既要認真執行基本醫療保險服務的有關規定，在醫療質量和特色上下功夫，也要堅持“三合理”的治療原則，杜絕過度醫療行為，提供誠信服務。只有這樣才能在不同的機制、規則下贏得病人的信任，取得更大的社會效益，保證醫院的可持續性發展。

5.2科學控費，是合理控費的關鍵

要科學地控制好費用，核心在于合理、手段在于控制、途徑在于管理。“合理”指選擇的控制指標要合理，2011年前實行均值管理，2013年起實行總額管理，二者相比，總額控制簡單易行，更能避免分解住院及降低住院標準的情況，因此以總量控制為控制指標比較科學合理。“管理”指應有專人管理，實行實時動態監控、定期反饋、嚴格管理和績效考核。只有這樣才能將醫保工作的全過程實行質量標準化管理，才能合理控制費用。

5.3控費是長期行為，須持之以恒

從三年的指標中可以看出醫療費用的增長速度高于就診人次的增長速度，雖然說客觀原因是費用增長的主要原因，但也不能完全排除過度醫療的行為，導致費用上升和門診藥比、材料比居高不下。過度醫療既有醫生的誘導消費，小病大醫；也有病人盲目追求高醫療消費的欲望。所以控制費用是一個長期的行為，既要有持之以恒地加強醫院和醫保管理，也應加強對病人的宣傳力度，只有這樣才能在控制費用上達到事半功倍的效果。

6.小結

由于加強了醫院管理，制訂了有效的管理措施和方法，不僅提高了醫療質量、保證了醫療安全，同時降低了成本和均次費用，提高了醫療收入的含金量，使我院的不合理費用得到了有效控制。增加了患者的滿意度，在獲得良好的經濟效益的同時也獲得了良好的社會效益。

參考文獻：

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關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

中圖分類號:D92文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2009)27-0098-02

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998―2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

篇7

據該局局長黃遠才介紹，大竹縣衛計局在推進醫藥衛生體制改革中，主要抓好以下幾方面工作。

著力“三個到位”

在組織保障上下功夫

一組織領導到位。一是建立領導機構。成立以縣長為組長，縣級相關部門負責人為成員的醫改工作領導小組，并下設辦公室，具體負責醫改日常工作。二是定期研判決策。領導小組定期召開由發改、人社、財政、衛生計生等有關負責同志參與的專題會議，及時研討和解決醫改過程中出現的問題和困難。三是加強統籌協調。醫改辦多次組織相關部門實地調研，實地分析，實地指導，協調解決醫改遇到的問題，及時總結醫改中好的做法和經驗，確保工作扎實有序開展。

二經費投入到位。按照“保工資、保運轉、保發展”的要求，財政優先安排資金，加大投入保障醫改工作。全額到位新農合政府補助資金，兌現落實“取消藥品加成”政策以來的經費缺口，醫保、新農合基金全額支付一般診療費，及時撥付基本公共衛生服務經費，醫改財政補償機制初步建立。

三隊伍建設到位。通過公招考試、考核引進基層醫務人員，加大在職人員的培訓和進修學習。堅持多勞多得、優績優酬的績效工資分配制度，重點向臨床一線、關鍵崗位、業務骨干傾斜，穩定高學歷高層次人才隊伍。選派11名醫技人員到汶川、九寨溝、甘洛，52名醫護人員到縣轄鄉鎮衛生院進行對口支援工作，幫助受援單位開展業務和培養業務能手。

強化“三大抓手”

在機制創新上出實招

一狠抓政策落實。一是嚴格政策執行。出臺《大竹縣縣級公立醫院綜合改革實施方案》，完善收入分配和內部管理制度，創新推出多項控制醫藥費用增長的措施，政策執行力不斷加強。二是完善基藥制度。全縣所有鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村衛生室（社區衛生服務站）先后從2010年、2011年起實施基本藥物制度，嚴格執行100%網上陽光采購、100%零差率銷售、100%集中支付藥款。三是加強監督管理。采用明查、暗訪等形式開展定期和不定期巡查，及時掌握醫改工作進展情況，有效干預醫改目標偏向，確保醫改措施全面落實。

二狠抓戰略布局。一是加強能力建設。編制醫療機構設置規劃，明確醫院床位規模和建設標準。縣人民醫院、縣中醫院分別達到三級乙等、二級甲等醫院標準，縣疾控中心、縣婦幼保健院分別創建為二級甲等疾控機構或婦幼保健機構，鄉鎮衛生院100%達到甲等或乙等鄉鎮衛生院標準，95%的村衛生室達到標準化村衛生室建設標準。二是推進社會辦醫。堅持以公立醫療機構為主導，民營醫療機構為輔助的原則，鼓勵民營資本注冊開辦醫療衛生機構，現有民營醫院7家，其中專科醫院2家，對公立醫療機構形成了較好的補充，初步形成了全縣醫療市場的良性競爭格局。三是完善分級診療。出臺《大竹縣醫療機構分級診療實施方案》，充分發揮醫保支付政策的杠桿作用，有序推進縣級醫療單位與基層醫療單位的雙向轉診，縣域內就診率達90%以上。

三狠抓工作創新。一是改革付費方式。出臺按床日付費、按病種付費、總額付費等多項改革政策，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合縣域內實現費用直接結算。二是優化診療服務。縣級公立醫院開展現場預約、電話預約和出院復診預約服務，優化門診診療流程，實行錯峰、分時段診療。全面推廣叫號服務，合并掛號、收費、取藥等服務窗口，簡化就醫手續，縮短群眾等候時間。三是破除以藥補醫。縣人民醫院、縣中醫院先后于2012年10月、2013年10月起執行“取消藥品加成”政策，認真落實政府辦醫責任。

實現“三升一降”

在改革效果上見真章

一醫療保障水平穩步提升。一是保障面更寬。職工醫保、居民醫保和新農合參保人數分別為4.21萬人、12.82萬人和88.62萬人，參保率較往年穩步增長。二是籌資額更多。城鎮居民醫保籌資額360元/人，籌集資金4613.51萬元；新農合籌資額為470元/人，籌集資金41653.33萬元。三是補償率更高。職工醫保最高支付限額為20萬元/年，居民醫保最高支付限額為12萬元/年，新農合最高支付限額為13萬元/年。職工醫保、居民醫保、新農合住院費用最高報銷比分別為92%、80%、85%。

二醫療服務能力顯著提升。一是基礎設施建設不斷完善。縣人民醫院、縣中醫院共投資1.7億元，新建門診住院醫技綜合大樓達5.6萬余平方米。投資1.1億元，完成50家鄉鎮衛生院一個以上新建或擴建項目和設備項目，完成77家村衛生室建設項目并投入使用。二是基本公共衛生服務全面推進。建立居民電子健康檔案86.14萬份，規范化建檔率達98%以上；管理高血壓患者7.83萬名、糖尿病患者3.42萬名，規范化管理率分別達95.97%、96.62%；管理重性精神疾病患者2912人，管理率達80.12%。三是重大公共衛生服務項目大力實施。農村孕產婦住院分娩率99.95%，住院分娩補助項目補助4萬余人；開展自愿免費婚前醫學檢查2.71萬余對，婚檢率達83.23%；適齡婦女免費補服葉酸3.44萬人；HIV、梅毒、乙肝孕產婦檢測率達99.97%；完成農村婦女免費“兩癌”篩查6萬余人、貧困白內障免費復明手術570人。

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【關鍵詞】醫院醫療保險；管理現狀；應對措施

隨著我國經濟社會的快速發展，醫療機構的管理和服務水平穩步提升，但和參保患者的需求還有不同程度的差距。參保患者住院治療所需的醫療費用由醫療保險基金按照規定的比例統籌支付，這就需要醫院醫療保險管理部門一方面向來院看病就醫的參保患者準確宣傳國家的醫療保險制度和政策；另一方面督導醫務人員在醫療活動中嚴格執行各項醫療保險制度和政策。二級醫院是以常見病和多發病為診療的主體，醫療保險統籌支付比例高于三級醫院，隨著國家分級診療和雙向轉診制度的全面推進，二級醫院的診療人次持續遞增。當前，一些地區社保經辦機構醫療保險支付方式由原來的“總額預付、定額控制、超支分擔”逐步過渡到后來的“總額控制、超支不補”，這給醫院醫療保險管理工作帶來了更大的挑戰。本文就二級醫院醫療保險管理工作的現狀進行調查，進一步提出新常態下二級醫院醫療保險管理工作的完善措施。

1對象與方法

1．1調查對象

采用隨機抽樣的方法，于2015年8月對新疆維吾爾自治區二級醫院從事醫療保險管理和經辦工作的人員進行調查，資料收集方法采用自填式問卷調查及訪談，此次調查共收集有效問卷350份，問卷有效率100％。

1．2研究方法

本次調查采用自制的調查問卷，遵循問卷保密和自愿的原則，在獲得調查對象知情同意的基礎上，采取匿名的方式開展自填式問卷調查。調查內容包括被調查人員的基本信息、醫療保險政策宣傳普及、各類醫療保險報銷比例、各類醫療保險患者的次均住院費、醫療保險信息系統、醫療保險工作人員業務知識以及在醫療保險實際工作中遇到的問題等內容。

1．3統計學方法

根據調查問卷結果匯總，其有5種共性問題，運用描述性統計方法對5種共性問題進行描述，分析當前二級醫院醫療保險管理工作的現狀和存在的問題。

2結果

本研究分析顯示，有97．1％的人認為醫療保險政策宣傳普及不夠，在共性問題中，除了醫療保險報銷比例差異大這個政策因素導致二級醫院醫療保險管理工作遇到較多問題之外，還有住院費用過高、醫院信息系統因素和醫療保險工作人員專業知識欠缺等這些醫院自身存在的問題。

3討論

3．1二級醫院醫療保險管理行業現存的問題

根據本次自填式問卷調查及訪談，結合醫院醫療保險管理工作過程中實際存在的問題，既有醫療保險政策層面制定和執行中存在的問題，也有醫院醫療保險管理滯后存在的問題，還有醫院醫療保險從業人員自身專業技能和業務素質嚴重缺陷造成的問題。

3．1．1部分醫保醫師對醫療保險規章制度執行錯位

雖然醫院醫療保險管理部門會按時以大、小講課，院內通知，到相關科室實地發放紙質文件的形式進行醫療保險基金拒付常見案例分析、相關制度、新增政策進行培訓，但仍有部分醫保醫師在遇到實際問題時執行錯位，在醫療工作中遇到不清楚的醫療保險問題時不能及時與醫院醫療保險管理部門聯系解決。

3．1．2醫保醫師及患者對醫療保險政策了解不夠

二級醫院對于各類醫療保險的政策、標準和具體的實施內容了解不夠，業務人員和經辦人員為各類醫療保險患者提供更滿意的服務普遍存在不到位現象。考慮到醫療保險工作的政策性很強，涉及醫療過程的多個環節，醫務人員對國家醫療保險政策正確認識、理解和掌握，是向醫保患者提供優質醫療保險服務的基礎［1］。每年社保行政和經辦機構舉辦的醫療保險培訓及相關政策解讀班，只對大部分的制度進行解讀，在具體實施操作的過程中，二級醫院仍有很多具體問題出現，當遇到問題咨詢上級部門時，卻不能及時得到回復或有效解決方法。

3．1．3醫院信息系統不能給醫療保險提供智能審核

例如醫保限制性藥品種類繁多。臨床醫保醫師在為醫保患者開具醫囑時選擇使用了限制性藥品時，如果醫療機構的信息系統維護到位，住院醫生工作站中就會自動彈出一段紅色字體描述相應醫保限制性藥品的限制內容并閃爍，提示醫生考慮該患者是否符合用藥適應癥和限制條件，只有符合限定條件時才能開具處方。在信息系統維護上也可以在醫生工作站中增加一些醫保審批程序，通過方便快捷的信息化審批流程，防止醫保醫師違規使用限定性藥品而受到社保經辦機構醫療保險基金拒付和處罰。

3．1．4醫療費用中手術使用醫用高值耗材比例過高

本研究在對住院醫療費用的合理使用方面進行醫保質控時發現，手術科室的患者一次住院產生9萬元的醫療費用，植入性耗材及特殊耗材的費用占到6萬元，耗材比例在住院費用中的占比高達66．67％，體現出醫務人員真正的診療技術含量產生的項目比例較低，未能充分體現出醫務工作者因技術含量產生的業務價值。這就需要優化醫務人員績效薪酬分配機制，調整和控制住院費用結構比例，按照每個月的實際工作量和診療技術難度系數等方面改革醫務工作者的收入分配體系。

3．1．5不同醫療保險類別患者的統籌支付存在差異

因新疆的人文地理原因和傳統體制，呈現多種醫療保險類別共存現象。包含自治區醫保、烏魯木齊市醫保（城鎮職工和城鎮居民）、兵團醫保（兵團直屬、兵團各師職工醫保）、烏魯木齊鐵路醫保、新型農村合作醫療保險、異地醫保、烏魯木齊石化職工醫保等。各類醫療保險之間又有許多政策上的區別，導致同種疾病在統籌基金支付比例上有高有低，使醫院在醫療保險政策執行過程中無形中增加了很大的難度。

3．1．6部分醫療保險類別患者的次均住院費用超標

2015年部分社會保險經辦機構制定了關于對醫療機構控制次均住院費用的指標，如果醫療機構次均住院費用連續超標，社保經辦機構將會暫停醫療機構的醫療保險結算，這一控費新舉措的出現給醫療機構醫保管理提出了更高的要求。醫療保險政策及支付措施與醫療機構對高新技術的發展應用、寬泛和高價的醫保用藥范圍形成突出的供給側矛盾，醫療機構為此要承擔因客觀因素造成的費用超支風險［2］。但各家醫療機構還得紛紛采取措施嚴控次均住院費用，按照社保經辦機構對定點醫院考核的“指揮棒”來收治患者。

3．1．7醫療保險從業人員和稽核人員專業素質不夠

各醫療機構醫療保險管理部門的業務人員常規稽核醫保病歷，在質控各種醫療文書和日常醫療保險政策咨詢過程中，由于缺乏專業的培訓和指導，常存在稽核出的問題不符合社保經辦機構的標準，質控不到病歷存在的真正違規問題，對實際工作中撰寫的各類醫療保險報告、總結和通知內容缺乏專業內涵。另外，醫療保險結算人員由于對醫療知識不了解，導致個別醫院出現了錯將應該由生育保險基金支付的住院費用卻按照醫療保險基金統籌支付結算，或者應該由醫療保險基金統籌支付卻按照生育保險基金支付結算的錯位情況。

3．2完善措施

3．2．1醫院領導應重視對醫保政策的解讀和學習

醫保醫師完全決定著醫療保險基金是否合理使用，部分臨床醫師對醫院醫療保險工作有少許抵觸情緒或事不關已的態度，甚至不能認真學習并落實醫療保險的法規和制度。這就需要加強對院領導和醫院中層干部的培訓，提高領導層面對醫療保險工作的認知率和執行力度［3］，利用院周會和臨床科室晨間交班會的形式，多做醫療保險政策的講解，在醫院上下形成學習醫保、熱愛醫保、運用醫保和執行醫保的氛圍，最終讓廣大醫生主動掌握和執行醫保政策，遇到新的問題及時與醫院醫保管理部門取得聯系，攜手解決問題，為醫療保險患者提供優質醫療服務。

3．2．2加大醫療保險政策宣傳力度

制作醫保應知應會宣傳手冊放在醫療機構門診大廳及各住院部，在門診大廳設立醫保政策咨詢室，為醫院醫務人員和來院看病就醫的各類患者進行相關醫療保險知識、政策和制度講解，制作醫療保險政策宣傳欄［4］，也可將醫療保險政策以多媒體形式在顯示屏滾動播放。同時社會層面也應加大宣傳力度，讓廣大群眾根據自己的實際情況，在參加國家社會保險的同時為自己選擇增加一份商業保險，多一份保障。

3．2．3引入信息系統智能審核監控

在互聯網、大數據和云計算的今天，信息時代飛速發展，科學高效的醫院信息系統給醫務人員帶來醫療工作中的便捷、高效，從而提高了工作質量、減少了工作差錯。醫院醫療保險管理工作一方面需要通過在醫院HIS系統通知、政策告知、醫保審批和醫療保險數據的統計公布；另一方面還要引入醫保智能監控軟件，時時監管醫保醫師的臨時和長期醫囑，在事前和事中過程監管醫院各科室醫療保險政策的執行情況和醫療保險基金的合理使用情況。

3．2．4做好高值耗材的準入與監管

醫療耗材品種繁多，價格不一，醫療機構的相關科室應精準做好高值耗材的出入庫醫療保險對接，臨床科室要做好使用各類植入性材料的條形碼黏貼和審核工作。醫院醫保管理部門要加強對高值耗材的事前和事中監管，每月統計并公布各臨床科室的住院費用結構比例，并對各臨床科室的耗材比例進行排序。醫療衛生行業需要不斷培養和樹立醫務人員良好的醫德情操，要正確引導醫療保險患者選擇合理、合適、價廉的高值耗材，而不是一味奉行“貴的就是好的”的意識

3．2．5控制各類醫保次均住院費用

醫療保險患者的醫療費用增長過快已成為不爭的事實，這給醫療保險基金管理造成了巨大的壓力［5］。社保經辦機構為了管好醫療保險基金以防止基金崩盤，給各家醫療機構核定了次均住院費用這一指標，使醫保基金的使用更加合理化，這也是對醫療機構和醫務人員專業水平的考驗，對于合理檢查、治療、用藥的情況提出更高要求［6］，避免套餐式檢查及直接開具大型檢查的情況，引導醫保醫師多選用基礎藥物并因病檢查、合理施治，杜絕“出院帶藥”等醫保違規情況的發生。嚴格控制藥品和材料比例，采取強有力的舉措加強對醫師因利益驅動而過多用藥和使用高昂費用材料的監管，最終實現控制住院費用不合理增長的目的［7］。

3．2．6提升醫療保險人員的勝任力

醫療機構的醫療保險工作人員應努力提高自己的專業知識，結合臨床實際為醫務人員和醫保患者提供醫療保險服務，尤其是在醫保科學管理、醫保病歷稽核方面需要接受正規的培訓，也需要醫保工作者在日常管理工作中不斷積累經驗和優化工作流程，征求和接受院內醫療和管理專家對醫療保險工作的意見和建議，逐步提高業務水平。同時，醫院也有必要組織人員參加全國醫院醫療保險從業人員勝任力培訓班，不斷提升本單位醫療保險從業人員的業務能力和工作技能。

3．2．7用足用好醫院各類醫保定額醫療保險

改革以來，醫療機構要逐步改變方式，用足、用好各類醫保定額。以降低醫療成本和提高服務質量為抓手，凡是一般檢查能解決問題的不用高檔大型檢查，普通藥物起效的不用高檔和進口藥物。醫院應將每年的住院醫保定額通過科學測算，二次分配到各臨床科室，分內外系兩個片區向科主任和醫保醫師解讀定額拆分、定額左右區間控制等管理政策，指導各臨床科室醫保醫師合理使用醫院二次分配的醫保份額，對不同類別醫保患者的收治根據情況采取不同的方式，對每月或是每季度超出定額或是核定次均住院費用的科室提出院內醫保預警，由責任科室主任主持召開科內專題會議提出相應的控費措施和整改計劃，對執行控費政策不力的科室通過建立醫保預留金的方式經考核合格后在年底方予返還。

3．2．8優化績效而提高醫療純收入

在醫院醫療保險工作中，及時通過每月的醫保數據統計，可對醫保定額完成較好的科室、次均住院費用未超標的臨床科室予以獎勵，對部分臨床科室因出現了醫保定額超區間和次均住院費用超標，應及時通過醫保預留金的形式按季度予以考核并在績效中體現。調整收入分配結構，優化績效分配，對藥品和耗材比例較低的臨床科室及時獎勵，通過統一的“績效指揮棒”調控，不斷提高醫院的醫療純收入，讓醫療保險工作為醫院的經濟運行帶來正效應。當前，我國醫療保險事業快速發展，各類醫療保險制度將不斷完善和改進［8］，醫院作為醫療保險基金的使用機構，要不斷適應醫療保險基金監督管理過程中的變革與考驗，及時更新內部管理制度，優化結構［9］。加強自身醫療保險精益化管理，持續提高管理效能，合理使用醫保基金，為國家全面推進醫療、醫保和醫藥“三醫聯動”作出應有的努力。

參考文獻

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［8］王麗華，王曉瑜．試論新醫改環境下的醫院醫保管理［J］．中國衛生標準管理，2015，6（2）：14－15．

篇9

【關鍵詞】 高校醫療改革 醫保 校醫院發展

我國從1985年開始實行醫療改革，隨后在1992年頒布的《關于深化衛生改革的幾點意見》中明確提出了進行醫療市場化探索的必要性。2009年國務院印發的《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009―2011年）》則標志我國醫療改革進入加速階段，其核心思想是建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障制度，力求有效減輕城鄉居民的醫療負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的問題。當前，高等院校內的醫療制度改革也隨著總體醫改的深入而不斷推進，高校校內醫院能否適應醫改后的新環境、能否健康發展，是事關高校和諧建設、事關高校穩定發展的大事。高校醫院的改革方案除了要與全國醫療改革制度的戰略思想相聯系外，還要根據高校的實際情況來制定。因此，高等學校校內醫院的改革必須著眼于人才培養的大目標，站在精神文明建設和構建和諧校園的高度，從健康衛生入手，力爭有效地堅持與發展。

一、當前高校醫療現狀簡述

1、高校醫院處境艱難

目前的實際情況是，高校醫院無法給學生提供有效的醫療服務，但其卻控制著學生的轉院權，對于在本院不能治療的學生，必須經校醫院同意并辦理相關手續后，才能轉診至社會定點醫院進行治療，否則治療費用不予報銷。這樣，校醫院因經濟方面的原因就很容易發生誤診、漏診的情況。通過調查，學生意見最大的部門就是校醫院，學生普遍對校醫院醫務人員的態度和業務水平感到不滿。而面對學生們的諸多指責，校醫院也有苦衷：在近些年“看病貴”成為社會焦點問題的背景下，校醫院有限的經費成為限制其服務質量提升的瓶頸，校醫院對學校負責，不能超支太多，于是只好一切從簡，能省就省。

2、高校財政不堪重負

如今撥給各學校公費醫療的總額是10多年前制定的，從1998年擴招到現在都未曾改變，這就直接造成擴招規模與人均醫療費用呈現出顯著的負向聯系。此外，對于未納入公費醫療體制的重病和特大疾病來說，出現幾個患重大疾病的學生，其治療費用不但可能花光國家撥給學校的所有公款醫療費用，而且還要占用學校的教學經費。可見，大學生的公費醫療已經成為高校的財政負擔。這也是前些年高校一度將高校醫院隨學校后勤納入社會化管理的根本原因。

3、高校醫院醫療水平低下

長期以來，由于經費有限，各高校醫院治療水平低下：一是醫療設備少、舊。大型設備大多只有X線機、心電圖儀、B超等，有些甚至是大醫院淘汰下來的舊設備。二是校醫院缺乏高水平的醫生。三是校醫院配備的藥品單一，治療效果不好。由于政府撥款有限，學校又要求承擔醫藥費的大部分，所以校醫院購藥的首要標準是價格，其次才是療效，校醫院配備的基本上是價格低廉的藥品，市場上價格較高、效果好的藥品極少配備。由此可以看出，高校醫院難以給予學生全面有效的醫療服務。

4、大學生醫療保障水平低

如前所述，計劃內招收的學生每人每年享受幾十元的公費醫療。面對這一有限的經費，各高校采取不同的方式：有的學校將國家撥的醫療費用全部發給學生，不再承擔學生的醫療保障；大部分院校則采取“國家拿一點，學校負擔一點，個人承擔一點”的方式負擔醫療費用。這樣的制度設計，基本屬于“低標準，全包式”。據筆者調查，學生在校醫院治療，大部分學校采取直接免除比例不等的費用，免除比例高的是學生僅交掛號費，藥費全免；免除比例低的學校僅承擔20%的費用。對于最高報銷金額各個學校的規定也各不相同，有些學校是幾百元，有些學校是幾千元，有些學校規定不能超過10萬。對于患上重大疾病的學生來說，這點錢只能是杯水車薪。而且，大批的計劃外學生、獨立學院的學生以及民辦高校的學生被完全排除在公費醫療之外，沒有購買商業保險的同學由家庭承擔其疾病風險。在參加商業醫療保險方面，少數學校采取學校與學生共同承擔商業保險費用的鼓勵措施，大部分學校則是采取學生自愿入保的原則。目前，自愿參保的學生比例低，而且商業醫療保險的最高報銷金額在2―6萬之間，保障水平低。

綜上所述，我國高校醫療現狀總體不容樂觀，問題已經極為突出。因此，對校醫院的發展、完善，對其服務與管理的提升已成為高校醫療改革的首要環節。

二、加強醫改后高校門診部的管理

作為校醫院的窗口，高校門診部在醫改中的重要作用是不容忽視的。因此，校醫院門診部應主動適應醫改，切實提高醫療質量，進行內部管理體制的改革。而加強管理的首要任務就是寫好、保管好病歷。鑒于新醫改的特點，相對過去而言，醫保部門為了盡可能地減少浪費，必然經常對全市的醫保過程進行監督。這就要求各高校門診部必須書寫好病歷、保管好病歷。病歷是記載疾病發生、發展和轉院的醫療記錄，其具有一定的法律效應。病歷中能夠反映病情診斷、發展與治療效果，同時更能觀察出用藥是否合理。校醫院門診部的臨床醫生必須以高度負責的精神和實事求是的科學態度，嚴肅認真地書寫病歷。在書寫病歷時必須做到術語準確、字跡清晰、詞句通順、排列有序。描述陽性體征必須確切，對有鑒別意義的陰性體征也要列舉恰當，診療過程必須重點明確，依據充分。只有從寫好病歷、管好病歷做起，加強管理，各高校門診部才能適應醫療改革的需要，提高醫療質量。

三、建立完善OTC藥房

隨著藥品分類管理制度的實施和醫藥衛生制度改革的全面推行，醫藥分離和非處方藥（OTC）藥房的建立成為必然趨勢，高校校內醫院應順應這一形勢，抓住OTC市場機遇，盡快建立OTC藥房，發揮其職能作用。高校醫院設立OTC藥房，是為了適應國家藥品管理模式改革和高校后勤一體化的需要。它既能保障廣大師生用藥的安全性與有效性，又能實現用藥的經濟性，切實減輕國家和個人的負擔。現在各高校校內醫院職工的薪資福利與學校教職員工是完全一致的，都享受著國家財政撥款的待遇。目前各高校正順應市場經濟的要求，進行后勤服務方面的重大改革。OTC藥房的設立和發展順應了醫療和教育改革的要求，采取醫藥分開、區別管理、減少醫務人員的方式提高競爭能力，改變過去依靠處方發藥模式為直接向病患人群服務，由非贏利性的福利機構向社會零售企業轉變，最終能有助于高校后勤社會化的實現。

四、加強醫療人才的培養

人才隊伍的培養與建設在任何情況下都不能忽視，成功的醫療改革離不開對醫療人才的培養。校醫院的醫務人員與醫院相比，不僅學歷層次偏低，而且接觸的實際病例較少，這些都是制約高校醫療質量提高的障礙。隨著醫學的飛速發展，許多疾病的發病機理得到了闡明，診斷方法及治療措施皆獲得了長足的進步。醫務人員如果不加強學習，勢必裹足不前，跟不上醫學的發展。高校門診部要想提高醫療質量，就必須加強醫療衛生人才培養、隊伍建設。如選送服務意識強、有強烈責任心和事業心、肯努力鉆研業務的醫務人員到大醫院進修，回來后可作為技術骨干帶動周圍的人。原則上，醫務人員在晉升中級和高級技術職稱前都必須先進修。另外，應注意做好引進人才的工作。對于返聘的醫務人員也應加強管理。由于返聘的醫務人員不存在晉升工資和晉升職稱的問題，就很容易使一些返聘的醫務人員缺乏主人翁的意識，做一天和尚撞一天鐘。對于返聘的員工，除加強職業道德教育外，還應采用激勵機制，使返聘人員的利益與門診部的發展息息相關。醫改以后各高校門診部必須比以往任何時候更注重人才的培養與隊伍的建設，只有這樣才能得到生存和發展。

五、全面提高學校醫院綜合服務能力

1、提高信息化與基本建設的水平

信息化與基本建設水平的高低是新型校醫院能否健康發展的重要前提。具體來說，第一，要提高信息化水平即必須加強醫務人員使用現代化信息服務技能的培訓，如就醫費用結算方式、藥品和診療項目目錄的電腦使用等各種基本技能，并以此為基礎開展數字化的社區衛生服務。而提高校醫院基本建設和服務水平則要求高校醫院除在醫療技術、服務態度、醫療消費方面下功夫外，同時還需要添置必需的醫療設備，如心臟工作站（如24小時動態心電圖監護儀、24小時動態血壓監護儀）、血氣分析儀、胃鏡等設施。還要改善醫療環境、醫療氛圍。某些看似微不足道的方面，都可能造成患者的流出。改善環境，使診療室、病房變得溫馨怡人，每個窗口的醫護人員都笑臉相迎，讓患者在醫院感受到家一樣的溫暖，真正做到以人為本，使高校醫院的醫療服務真正達到預期的社會效益和經濟效益。

2、加強對衛生技術人員的品德教育與素質培養

良好的醫德是發揮公費醫療效益的重要條件，這不僅是防治工作的需要，而且對創建學校精神文明、對學生日后踏上工作崗位，都將發揮良好的作用。

總之，隨著醫改的向前推進，各高校內部醫院必將面臨許多新問題。校醫院必須明確自己的定位，使自己的服務對象和服務內容順應醫改的形勢。另外，對于任何一個醫療機構而言，醫療質量都是發展的生命線。在醫改的大形勢下，各高校門診部只有大膽貫徹管理改革，求質量、求人才，才能有一個穩定的優化的業務結構，才會開創出高校醫院服務師生的新局面。

【參考文獻】

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[3] 梁萬年主編：社區衛生服務管理[M].北京人民衛生出版社，2001.

篇10

關鍵詞：藥品零差率 醫院 財務

一、引言

根據國家有關政策規定，自2012年起全國將有300家公立醫院試點實行改革。這次改革的主要目的是通過改革，充分體現公立醫院公益性，破除“以藥補醫”機制；加大政府投入，消除醫院的趨利行為；適當提高與醫護人員技術服務密切相關的醫療服務項目價格，鼓勵技術進步；調整部分技術服務收費價格，通過基本醫療保險和新農合等途徑給予保障，減輕群眾就醫負擔。目前公立醫院的藥品零差率銷售已經成為新醫改方案中關于醫院體制改革的核心內容之一。

本文就醫院實行藥品零差率銷售后對醫院財務的影響做簡要分析。

二、藥品零差率銷售對醫院財務的影響分析

（一）醫院實行藥品零差率對醫院收入、結余的影響分析

2012年9月1日零時起，某醫院試點基藥零差率銷售，分析零差率前后各收入數據如下表：

從上表看出，該醫院近3年藥品收入平均占醫療收入的44.96%；3年藥品加成利潤平均為396萬元。如果取消藥品加成，每年醫院結余將直接減少近400萬元，占醫院醫療總收入的5%左右。如果實行藥品零差率銷售，該醫院將面臨著減少收入和結余的風險，因此應該積極爭取政策補償，并且依靠醫院自身發展消化部分減少的收入，讓醫院平穩發展。

（二）對醫院患者讓利的影響分析

某醫院自實行基藥零差率以來， 4個月共收治門診患者9.73萬人次較上年同期增長3.4%，住院患者4459人次較上年同期增長4.42%。基藥加成共讓利于民52萬元，其中門診17萬元，住院35萬元，平均讓利門診患者1.75元/人次，平均讓利住院患者78.5元/人次。如果藥品全部實行零差率銷售共可讓利163萬元，其中門診讓利67萬元，將平均讓利門診患者6.9元/人次，住院讓利96萬元，將平均讓利住院患者215元/人次。

（三）對醫院補償渠道利弊分析

1、依靠醫院自身消化解決

如果全部藥品零差率銷售，藥品加成收入依靠醫院自身能力解決并不現實，因為醫療服務價格一直較社會水平偏低，而且近10年來變動較小。以上面試點醫院為例，每年近400萬的凈利潤是該醫院發展建設和職工福利待遇的重要來源，一旦藥品實行零加成，醫院失去這部分收入，必將影響醫院籌資建設、就醫環境和職工報酬，從而影響醫院服務質量，減少患者就醫，給醫院的長遠發展帶來不利影響。

2、由政府全額補償

在公立醫院實行藥品零差率銷售后，政府合理安排對公立醫院的投入，體現政府職責和公立醫院的公益性很有必要。目前財政補助主要是人員經費，對基層醫院的基本建設和設備購置等的投入還遠遠不夠。實行藥品零差率銷售，一定程度上切斷了醫院使用藥品的積極性，破除了“以藥養醫”機制，消費者心理上對權威的需求可能會影響就醫點的選擇，規模較大的公立醫院對患者的吸引力會加大。政府更應該加大財政投入，保障公立醫院的正常運轉，讓老百姓得到實惠。

如果藥品加成收入采取由財政按沒有實行零差率銷售醫院的藥品加成額給予醫院補償，則不能從根本上解決合理用藥的問題。因為在政府全額補償方式下，醫院仍然存在通過提高藥費總收入來增加結余的內在動力，醫生在藥品促銷流通環節上的利益并沒有完全剝離，醫院和醫生利益的一致性會導致醫院容忍、默許、甚至鼓勵醫生多開藥，醫院使用藥品的積極性仍然存在，局部醫藥總費用可能會不降反升，這樣就與零差率銷售的最終目標背道而馳。該方式下，原來由老百姓和社保承擔的藥品加成收入直接轉嫁給政府財政，不利于醫療機構合理用藥、合理治療。為體現醫療服務的公益性，政府可嘗試考核醫院藥品實行零差率銷售后業務量、次均門診藥費和住院床日均藥費損失額等指標，建立醫療機構主動合理控制藥品費用的長效機制，既維護醫院的正常運行，最終又減輕患者就醫負擔，再設定藥品費用比重越低補償系數越高的操作辦法給予補償，進而降低醫療機構的藥品收入總額和比重。這樣或許可以有效的遏制醫生“開大處方”、“開貴藥”等問題。

3、調整價格政策，完善醫療服務收費結構

醫院實行藥品零差率銷售后，按照醫藥費用“總量控制、結構調整”的原則，可以參考前三年醫院藥品差價所得的利潤總額，適當調整手術費、治療費、護理費、診查費、床位費等的價格以補償因為藥品零差率銷售給醫院帶來的損失。醫療服務價格調整政策性強，對患者負擔影響也比較敏感，目前國家發改委正在進行相關測算擬提高部分醫療服務價格。通過某醫院門診數據分析，2010年每門診人次藥品加成為9.4元，2011年每門診人次藥品加成為9.3元，按照兩年每門診人次藥品加成后平均數取整后預計在原來的基礎上平均每門診人次掛號診查費增加10元；通過住院部數據分析，2010年每住院床日藥品加成為17.27元，2011年每住院床日藥品加成為17.33元，按照兩年每住院床日藥品加成平均數取整后上浮10%預計在原來的基礎上平均每住院診查費增加20元。這樣可以基本保障藥品零差率銷售后，該醫院的藥品利潤差額得到補償。通過診查費、治療費、護理費等其他費用的提高，更大的體現了醫生的技術含量和勞動價值，從心理上促使醫生提高診斷水平并逐漸適應藥品零差率銷售。

4、發揮醫療保險政策調節作用，引導病人合理就醫

實行藥品零差率銷售調整醫療服務價格后，醫保政策應同步做出調整，醫保部門通過加大檢查力度，加強醫生合理用藥，合理治療的審核，以減少醫生開貴藥的行為，引導病人合理就醫。切實在減輕病人負擔的同時，保障醫院利益，避免醫療費用很可能從“以藥補醫”變為“以查補醫”的誤區。醫院密切配合醫保政策，進一步完善相關制度，嚴格執行各項控費措施，切實加強對醫生的教育和管理。

三、針對試點醫院改革的應對措施

針對上述試點醫院藥品零差率銷售對醫院財務的影響分析，醫院可以從以下方面采取應對措施：

（一）強化醫院管理

藥品收入不加成，醫院購進價是多少賣出價就是多少，這要求醫院完善內部運行模式，強化內部管理，嚴格控制藥品費用。某試點公立醫院正在積極探索提高醫院管理效能的途徑和方法，完善醫療服務標準和質量評價體系，規范管理制度和流程，認真分析醫院管理存在的問題和影響因素，確保藥品零差率政策順利實施。從成本利潤率和患者負擔方面考慮，主動加強管理和監督限制醫生亂開藥行為，減輕患者負擔，真正體現公立醫院的公益性。醫院發展應以政府為主導，以病人為中心，兼顧醫患雙方利益，有效降低人民群眾醫藥費用負擔，實現持續穩定發展。

（二）加強醫院服務能力建設，規范醫療服務行為

醫院積極探索取消藥品加成改革試點工作的創新做法，為醫療機構全面開展取消藥品加成工作積累經驗，加強合理用藥監管。嚴格要求醫生掌握藥品適應癥，合理使用抗生素，加大基藥使用比例。藥劑科每月對各醫生用藥總量、用藥比例進行監控，對超出規定要求的科室和醫生進行調查分析，對存在問題的科室和醫生限期整改，同時加大對用藥比例超標的處罰力度。醫務科嚴格監管高值耗材和貴重藥品的使用數量，嚴格病種分科管理，讓患者享受到專業醫生提供的服務，提高病人的診斷符合率和治愈率。醫保科加強社保病人的報銷審核，發現問題及時糾正更改，進一步規范醫療服務行為，提升醫院服務能力。

（三）通過實行藥品零差率銷售改善就診流程

某試點醫院自實行基藥零加成以來，通過改善就診流程、增加服務窗口、高峰時段的錯峰收費、增加導醫導診等措施有效提升醫院服務能力。門診人次較上年同期增加3309，住院人次增加了120人次，而且門診人次和住院人次仍然在持續上漲。由此可以看出，實行藥品零差率銷售，對醫院來說，增加了病人量；對病人來說，減輕了醫藥負擔。說明取消藥品加成給醫院帶來了新的發展機遇。

四、結束語

通過分析實行藥品零差率銷售對醫院財務情況的影響，我們可以看出實行藥品零差率銷售，先從基藥開始試點，通過政府補償、醫療服務價格補償、醫保報銷補償等多渠道保障失去藥品加成收入醫院的正常運轉，再逐步推向所有藥品實行零差率銷售，真真正正減輕患者負擔，切實達到“服務好、質量好、醫德好和群眾滿意”的效果。

參考文獻：

[1]胡曉，周典，吳丹，張勤，張博.公立醫院取消藥品加成利弊分析[J].中國衛生事業管理，2011.1：32-35