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篇1

關鍵詞 膝骨性關節炎 中醫手法 中醫導引術 雙氯芬酸鈉

中圖分類號：R274 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2013）20-0024-03

膝骨關節炎又稱退行性關節炎，是最常見的慢性進展性關節疾病。其病理特點為關節軟骨變性破壞，軟骨下骨硬化，關節邊緣和軟骨下骨反應增生、骨贅形成。好發于中老年人，以膝關節疼痛、腫脹、骨摩擦音、功能活動障礙為主要表現，嚴重影響中老年人的生活質量。臨床上多以非甾體類抗炎藥治療為主，但總體療效欠佳，且復發率較高[1]。為有效治療膝骨關節炎，2012年9月至2013年2月，我們中醫科探索以中醫手法為主綜合治療膝骨關節炎，并與對照組療效進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2012年9月至2013年2月芷江西路街道社區衛生服務中心中醫科門診的膝骨關節炎患者。納入標準：①中老年膝骨性關節炎患者，男女不限，年齡45～75歲；②膝關節疼痛、腫脹、骨摩擦音、功能活動障礙；③符合美國風濕病學會1995年的診斷標準；④排除惡性腫瘤，類風關、痛風等病變引起的關節疼痛等；⑤本人知情同意。符合條件的患者共152例。采用抽簽法分為兩組。治療組77人，其中男30人，女47人，年48～80歲，平均年齡（55.0±6.5）歲，病程1個月～1年；對照組75人，其中男29人、女46人，年齡50～79歲，平均年齡（56歲±6.2）歲，病程1個月～1年。兩組性別、年齡、病程等比較無顯著差異，具有對比性。

1.2 診斷標準

采用美國風濕病學會1995年的臨床+放射學診斷標準：①近1個月大多數時間有膝痛；②X線片示骨贅形成；③關節液檢查符合骨性關節炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨摩擦音。滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷為膝骨性關節炎。

1.3 方法

1.3.1 治療組

1）手法治療 參照《魏氏傷科中西醫結合治療骨關節病》中的手法按摩方法。

仰臥位 先以滾法，施以膝關節上下側軟組織，以股四頭肌為主。然后推揉膝關節周圍內外側副韌帶、髕骨下脂肪墊，使膝關節周圍軟組織松弛5 min，按壓鶴頂、血海、梁丘、犢鼻、外膝眼、陽陵泉等膝關節周圍穴位，每個穴位按壓半分鐘。

俯臥位 以滾法，施以大腿后側和小腿后側軟組織，推揉腓腸肌及比目魚肌，在膝關節周圍附著部位約5 min，并按壓委中、委陽、承山等穴位約0.5 min。

屈膝推拉法 患者俯臥床，術者右手提踝、屈膝90°，左手抵住大腿后側以反向推拉膝部，在推拉中抖晃膝部約1 min。

推摩髕骨法 患者仰臥位，術者左手推髕骨至四面八方極限，暴露出髕骨周邊下的軟骨，右手食指、中指推磨髕骨下軟骨痛點。

壓磨髕骨法 患者仰臥位，術者用右手掌按住患者髕骨向下輕壓10次，再使髕骨軟骨面在股骨髕面髕骨上輕柔按摩，重點要找到髕骨軟骨面和股骨髕面的損傷處痛點按摩。

手法治療膝骨關節炎的注意點：當膝骨關節炎合并滑膜積液，浮髕試驗陽性，應先行穿刺，抽吸關節積液并加壓包扎，待關節滑膜積液消除后，再施以手法治療。

2）導引治療 導引意為“導氣令和，引體令柔”之意，較全面地反映氣功鍛煉的內容，分股四頭肌導引、推拉按摩導引、按摩髕骨導引、拉膝導引4個步驟。股四頭肌導引：患者坐在床上或椅上，髖關節屈曲90°坐直，雙下肢輪流上舉，每側20次至50次，直至大腿股四頭肌酸痛。每天2次。按磨髕骨導引：患肢伸直放松，患者雙手按壓在髕骨上，使髕骨在股骨髕面上輕輕轉動，順逆時針各轉15次，反復做2次。每天2次。拉膝導引：患者俯臥在床上，用手拉患肢的腿褲，使膝關節逐漸屈曲并維持一段時間。逐漸延長時間，逐漸增加膝關節的屈曲度數，每天2次。推拉按摩導引：患者坐在床上或凳上，用雙手抱住大腿上部，然后用力向下推到踝關節，然后再向上拉至大腿上部，反復10次。每側下肢各做10次。患者可以回家自行鍛煉。

3）局部理療 采用紅外線治療儀進行膝關節局部照射，每次治療時間20 min。每天1次，10次為1個療程。

1.3.2 對照組

口服雙氯芬酸鈉膠囊（中國藥科大學制藥有限公司、國藥準字：H10960217），每次50 mg，每日2次，連續服用10 d為一個療程。

兩組治療一個療程后進行療效評定。

1.4 療效標準

痊愈：癥狀消失，關節功能正常，能參加正常活動和工作；好轉：疼痛基本消失，關節屈伸活動基本正常，參加活動或工作的能力有所改善；無效：未達到有效標準。

1.5 統計學方法

采用Epidata 2.1建立數據庫，用SPSS 11.0統計軟件對資料進行分析、統計。

2 結果

兩組經過1個療程的治療，治療組痊愈47例，好轉27例，無效3例。有效率96.1%；對照組痊愈28例，好轉34例，無效13例，有效率82.6%，兩組有效率比較，差異有統計學意義（x2=7.28，P

3 討論

膝骨關節炎是以關節軟骨退變為主要特征的疾病，多見于中老年患者。向寶德等[2]報道，我國60歲以上人群中膝骨關節炎發病率達50.0%以上，主要臨床表現為膝關節疼痛和不同程度的功能障礙，給患者帶來極大的痛苦和不便，嚴重影響了中老年患者的健康和生活質量。膝骨關節炎的病因與年齡、性別、肥胖、遺傳、過度承載和骨關節代謝異常等因素有關，屬于祖國醫學“痹癥”范疇。其病機是老年體虛、肝腎虧虛、衛陽衰弱、或外傷遷延、或勞損日久、風寒濕三氣雜至合而成痹，使得局部氣血瘀滯、不通則痛，致發展成為本病[3]。中醫治療方法有很多種，其中手法按摩結合導引和局部理療為膝骨關節炎非藥物治療的重要手段之一。手法按摩具有行氣血、通經絡、利關節、強筋骨之功效[4]。中醫導引鍛煉是以牽伸為主的多因素參與的功能鍛煉過程[5]。按康復醫學理論，中醫導引法對于患者膝關節功能重建起到主要作用，其中股四頭肌導引法對膝關節裝置的穩定性和膝關節功能恢復起到至關重要的作用。局部紅外線照射能促進膝關節組織血液循環，有利于炎性水腫吸收，緩解疼痛，有很強的散寒活血、通絡止痛等功效[6]。雙氯芬酸鈉膠囊屬于非甾體類抗炎藥物，本品的鎮痛、抗炎作用是通過對環氧化酶抑制而減少前列腺素的合成，尚有一定抑制脂氧酶而減少白三烯、緩激肽等產物的作用。其藥理作用只適宜無菌性炎癥引起的疼痛，對膝關節功能活動恢復和重建幾乎無效，且胃腸道反應大，久服易致上消化道出血，如與降壓藥和降血糖藥合用能降低其兩種藥的療效，故患者接受性差。而中醫手法為主的綜合治療直接作用于病變部位，起效快，無創傷，宜操作，適合在社區衛生服務中心或衛生站點施行。本療法只適用輕中度患者，對于重度膝骨關節炎患者，只能改善癥狀，如要根本性治愈宜進行手術治療。

參考文獻

[1] 孫守凱. 外敷中藥方配合西藥治療膝骨性關節炎療效觀察[J]. 陜西中醫， 2012， 33（12）： 1604-1606.

[2] 向寶德， 畢興華. 中西醫結合治療膝骨關節炎的療效觀察[J]. 中國醫療前沿， 2012， 7（1）： 28-29.

[3] 楊運東. 中醫藥治療骨關節骨性關節炎[J]. 中醫正骨， 2003， 15（10）： 52-53.

[4] 壽可法. 手法配合中藥熏洗治療膝關節骨性關節炎45例[J]. 中醫藥臨床雜志， 2005， 17（3）： 281.

[5] 柳海平， 宋貴杰. 中醫綜合療法治療膝關節骨性關節炎252例總結[J]. 甘肅中醫， 2005， 18（8）： 21-22.

篇2

2014年末，在中國南方的某個城市，一家三甲醫院宣布與阿里巴巴合作，參與到“支付寶未來醫院”計劃當中。合作啟動儀式結束后，這個城市的另外幾家三甲醫院的CIO們坐在了一起。

他們漫不經心地聊天從快的、滴滴打車的專車服務開始，幾次聊到未來醫院計劃后，又三緘其口。

醫院的CIO們常常會說道，支付寶只是為醫院診療增加了一種支付手段，給患者帶來更好的就醫體驗，但并不可能獲取到病人更多信息。對于所謂的“移動醫療”，醫院先行者們其實有著他們自己的布局和打算。

相比之下，來自于互聯網的各種“沖擊”就顯得急迫、兇悍得多。

兜兜轉轉，從5年前參與掛號網的籌備和發展，到2014年底毅然告別熱點不斷的互聯網電視行業、以微醫聯合創始人身份加盟微醫，張曉春說，他的選擇不是從一個行業到另一個行業的轉變，而是從一個時代到另一個時代的迭代。“原本是你必須親自去到那個地方才能獲得的服務，現在在on line上運轉起來，這是吸引我的地方。”傳統甚至保守的醫療領域也被席卷其中。

“微醫”原本是掛號網（）的移動端產品，與原生于PC端的掛號網主要解決“掛號”這個痛點需求不同，“微醫”希望：能幫助醫療服務的提供者（醫生/醫生們），像其他細分行業里的專業人士一樣，建立自己的名片、塑造自己的品牌，組成同病種的協作體，品牌不再是大醫院大醫生的專利，微醫（WeDoctor）這樣的平臺就像“醫生經紀人”，為醫生/醫生們提供服務和工具，微醫將從更核心的環節切入傳統醫療服務流程。

在這一點上，作為“在線問診”概念的先行者，“春雨醫生”聯合創始人畢磊同樣相信，在好的移動醫療平臺上，醫生未來獲得的收益將不僅僅是物質的，還有用戶和聲譽，長久來看將會是搭建基于醫生自己的生態圈，進而是醫生執業的自由化。

有人說，醫生的多點執業、自由執業，一定是大勢所趨。面對這樣的浪潮，被視為變革“深水區”的傳統醫院該怎么辦？坐以待斃還是主動擁抱？我們已經看到一些醫院在擁抱新技術上的努力，但是更為關鍵的問題是：傳統醫院能不能以及如何將醫生資源推向市場？醫生能不能在互聯網、移動互聯網的平臺上實現自身價值？

醫院里的波瀾

醫院移動醫療其實早就不再是一件新鮮事了。過去幾年，隨著移動網絡技術和智能終端的成熟，各大醫院紛紛上線移動醫療解決方案。

創辦于1919年的溫州醫科大學附屬第一醫院進入移動醫療時代后，快速將移動醫療應用，由住院延伸到了門診，由醫院內部延伸到了外部。該院計算機技術與信息管理處處長潘傳迪，將之稱為院外醫療關懷系統。簡而言之，醫生通過醫院自主開發的手機APP，在院外就可以直接調閱和書寫病歷，給患者下醫囑。患者通過這個APP就能獲得醫療服務。

潘傳迪描述到，醫生在醫院的時候工作非常繁忙，一些病歷可以回家后再寫入系統;醫生出差的時候，也可以完成這些工作，同時與患者互動。

看病難的一個主要原因是，各三甲醫院的門診量長期飽和，許多專家的號難以掛到。有限的專家資源面對的是各種各樣的尋醫問藥需求，其中一些需求，其實沒有必要占用緊張的號源資源。

比如，一些患者就診的主要目的是找醫生開藥;另外一些患者到院看病后，首先要做檢查檢驗，醫生真正為其提供服務，是在檢查報告出來之后，患者可能要等幾天再來醫院。院外醫療關懷系統想要解決的就是這些問題。

潘傳迪介紹說，溫州醫科大學附屬第一醫院85%的患者都是實名制的，通過APP，醫生在空閑時、下班時，都可以詢問已經預約掛號的病人，來院需求是什么，如果只是想開藥，醫生調閱其病歷，了解過往病史，治療和用藥狀況等之后，通過與患者溝通，即可以直接為患者開藥，患者可以在線支付，也可以到院支付，隨時取藥。甚至，醫院還可以將藥物快遞給患者。

上述檢查檢驗的需求也可以如是解決。醫生與患者通過APP溝通之后，告訴患者需要提前做哪些檢查檢驗，然后將化驗單開好，患者在線支付，醫生再幫患者預約好檢查檢驗時間，屆時患者直接到院檢查就可以了。各種報告出來之后，再去找醫生診斷開藥。

醫生提前為患者提供了服務，患者就可以取消已經預約的號。這些號源會被回收，重新開放給其他患者預約，或者轉為現場號。

“醫生和患者都很喜歡這一應用。”潘傳迪說，患者無論是在醫院，還是在家，醫生無論是在崗，還是出差，患者隨時隨地都能夠獲取到醫療服務，這正是開發這個應用時所強調的理念。

這個應用還有很多體貼功能。例如，患者在到院就診的路上，就可以將病情狀況，身體感受，實時輸入APP，見到醫生后，一刷就診卡，這些信息就呈現在了醫生的眼前。在有限的就診時間內，醫生和患者能夠更充分、更有效的溝通。

潘傳迪坦言，院外醫療關懷系統，對糖尿病、高血壓等慢性病的治療，有著更重要的意義。得了慢性病的患者一般都會長期找某個醫生治療。許多醫生也都會有數十、上百固定的慢性病患者群。將這個群體服務好，群體規模會越來越大，通過院外醫療關懷系統，醫生與患者就可以在APP建立一個穩固的患友群。患者通過APP提問，醫生在一段時間內，有空閑的時候回答即可。而患者與患者之間，也會在這個群內溝通治病心得，例如飲食、作息應當注意什么等。

溫州醫科大學附屬第一醫院一直在做類似的事情，例如組織某些慢性病的患者定期到院聽講座，并將之稱為患友會，現在這一醫療行為從線下走到了線上。患者也成為了醫院的移動醫療用戶。

這個受微信等互聯網應用啟發而開發出來的移動醫療產品，已經具備了與傳統醫療流程和商業模式不同的DNA。

從“去醫院”到“看醫生”

脫胎于“掛號網”的“微醫”，有著天然的互聯網DNA。從“掛號網”到“微醫”，這中間發生了什么變化？掛號網創建于 2010 年，主要是為用戶提供在線的掛號預約服務，另一端對接國內醫院里的專家醫生，目前掛號網上已有15萬名專家。2014年6月份掛號網將APP改名為“微醫”。

“微醫”還在不斷迭代中。張曉春介紹，“微醫”的英文叫WeDoctor。就像英語里“看病”是“See the Doctor”一樣，他們“看的是醫生”，而我們則把“看病”說成是“去醫院”，且不管是大病還是小病，患者都希望能夠找到大醫院“名醫生”（三甲醫院專家）問診，現實情況卻是，“名醫生”有品牌、但沒時間，很多“小醫生”有時間、但是沒品牌，沒品牌的“小醫生”就一定能力弱嗎？

張曉春講了這樣一組概率數據：一個社區里有1000人，其中750人會生病，生病之后500人會通過服藥康復或者自愈，還有250人需要治療，而這250人其實是可以通過醫生資源中占比80%的、提供醫療共的全科醫生來治療的，這其中只有9個人需要經全科醫生轉診到專科醫生那里。在美國，分級診療體系做得很好，上面所說的占比80%的、提供醫療共的就是全科醫生或者Family Doctor（家庭醫生）。但是在中國，情況卻恰恰相反，那750位得病的人里面可能有749個首先想到的是去大醫院找專家看病。“這不是資源短缺的問題，是資源配置出了問題。”

“微醫”就是想服務這樣一個醫務人員的群體：他們希望獲得信任，更有尊嚴地實現價值，既愿在專家團隊中成長，又有意愿形成自己的品牌。不過，張曉春強調，“微醫”并不是要倡導國內的醫生都離開所在醫院出來“單干”、創業自己的診所，而是探尋如何在現有的體制內，醫生之間能有一個更符合中國現實的協作方式。

政策層面已經出現了大的轉變，比如在最近結束的“兩會”報告中，明確了“要健全分級診療體系，加強全科醫生培養”。事實上，分級診療和全科醫生的政策性亮相，最初是在今年2月的上海醫改《工作要點》中，包括：今年要做實家庭醫生簽約制度，要探索居民與“1+1+1”的醫療機構組合簽約（“1+1+1”組合，即1家社區衛生服務中心家庭醫生、1家區級醫院、1家市級醫院）;二、三級醫院被要求預留一定數量的專家號，提供給家庭醫生“轉診綠色通道”。

作為“微醫”這樣的第三方平臺，如何讓普通用戶認可距離自己更近的醫務工作者同樣也具備專業素質和職業精神，對這些醫生形成信任？張曉春給出的答案是，通過微醫集團（We DoctorGroup），一個醫生的協作體，在醫生協作體中，專家會將其時間、資源、經驗以在線的方式給他的團隊成員。

他介紹，全國執業醫師的數量是279萬，假設現階段讓用戶看到的是一個一個的醫生個人品牌，用戶也會混亂，所以平臺一定要做一些適當的引導，比如首先是從“專病”入手，先從12個專病開始，讓用戶從“專病”入口進入，在距離自己最近的區域找到對癥的專家團隊成員。

平臺通過何種具體的方式，把這些“專病”的醫生資源“聚攏”在一起？張曉春認為，這種“聚攏”并非物理意義上的聚集，對醫生來說，應該更靠近用戶，才可能在形成供給的時候被選擇，這是市場配置的作用。但同時，借由“微醫”這樣的線上平臺，這些“專病”醫生可以形成多個微醫集團We DoctorGroup。他舉例說，一位河北邢臺用戶不幸得了腫瘤，希望能找到北京腫瘤醫院的王教授給他治療，“微醫”告訴他，王教授有一個專家團隊成員張大夫就在邢臺某一個離他大概15公里的地方，他可以先去那兒做個初診，張大夫會根據他的基礎檢查結果進行判斷，判斷過程中如有需要，王教授也可以與張大夫進行在線會診，如果張大夫判斷正是王教授的對癥病例，就可直接轉診給王教授。

在這個資源配置的過程，“微醫”這樣的第三方平臺作為一家在線技術服務公司，幫助提供專業服務的醫生們能有更好的效率，為他們提供交流、會診、患者診后管理、在線復診等服務。“微醫也是微信的第一醫療入口，是微信智慧醫療的實施者。”張曉春這樣解釋微醫與微信的關系。

從這個角度來看，新版“微醫”也是將掛號網既有的醫院、醫生資源與騰訊現有的微信和QQ兩大體系的用戶資源打通的重要嘗試。2014年10月，掛號網宣布，獲騰訊領投的融資，本輪總融資額超過1億美元。

張曉春透露，除了線上的“微醫”之外，他們也會組建一些線下的“微醫院”，主要是幫助醫生更方便就近地提供服務，“這種微醫院，既可以在現有醫院內部，也可以在醫院外部，利用互聯網、醫生協作網、患者網形成一些簡單、高效的‘微醫院’”。

在新版“微醫”的構想里，“看病”只是第一階段的業務定位，之后希望傳遞給用戶的是，就像古代名醫扁鵲很有名、被民眾很迫切地需要，但事實上扁鵲的二哥、大哥對病人/用戶更重要。

“健康管理應該分別讓扁鵲的三個兄弟來負責，扁鵲大哥擅長治‘未病’，他會讓人通過健康的生活方式不得病;扁鵲二哥治的是‘初病’或者‘預病’，在人有小毛病的時候就解決了;而扁鵲治的是‘大病’，但是一旦到‘大病’階段，即使能醫治好，人也難以不會恢復到‘未病’和‘預病’后的狀態。”張曉春借用扁鵲三兄弟的故事，其實想說的是，“微醫”未來的業務模式更希望能夠關注急性疾病之前的兩個階段，能夠為用戶提供這兩個階段的健康管理服務的醫生資源。

彼時“微醫”的業務定位將不再是看病，更不是掛號。當然，這也需要相當長的過程。

從“自診”到“智診”

在“分級診療”和“全科醫生”的政策東風下，有評論說，中國移動醫療公司現在是時候做商業模式了。

作為基于移動互聯網“在線問診”模式的先行者，“春雨醫生”的第一款APP于2011年11月上線，在免費兩年后于2014年1月開始嘗試商業化――從收費會員制開始，“春雨醫生”算的上國內移動醫療創業里商業化探索較早、經驗與教訓同樣頗豐的團隊。

正如投資機構所偏愛的故事那樣，“春雨醫生”的核心資產不僅僅是大量的醫生和用戶積累，更是它平臺上所積累和聚集的大數據。“春雨醫生”聯合創始人畢磊告訴記者，“春雨醫生”最終要做的是，底層的健康醫療數據整合和分析平臺。“找醫生是必不可少的環節，最終將是靠數據串起所有的服務需求。把醫生所有的解答、用戶所有的提問，數據化、結構化。”

就像春雨醫生CEO張銳所描述的，他們把醫生帶到互聯網上來，讓醫生跟用戶進行互動和服務，春雨的核心目的，是通過這樣的線上溝通和數據采集來降解和沉淀醫生的智力，讓它變成人工智能。

畢磊進一步解釋，數據的價值在于對數據的解讀。如何利用數據？春雨平臺不只是搜集數據，還有數據的整合、結構化，數據分析和挖掘。現在，春雨希望通過與第三方的合作，來加速在這方面的探索。

今年3月，春雨與中科院大數據實驗室合作，春雨的數據接口對實驗室開放，大數據實驗室將建立健康流數據模型，將這些用設備采集來的數據，通過機器來監測數據變化的情況，并進行健康預警。另一方面是打造機器的人工智能，在某種意義上就像百度的搜索引擎。

可以想象，依靠數據資產，“春雨醫生”未來的商業變現很有故事可講，包括與B端對接，為藥廠、保險公司、基因檢測公司等企業提供數據產品和服務。

在這個思路之下，一個關鍵問題是，醫患關系如何在春雨的平臺上保持長期活躍？畢磊表示，一方面春雨平臺上已經形成了一定規模的醫患關系，目前平臺上大致有6萬名醫生和5100萬左右的用戶。另一方面，現在還是“輕問診”型的服務，用戶看病更多的是單次性的，如何選取比較有黏性的醫患關系，形成長期的醫患溝通需求，這是春雨正嘗試解決的。比如慢病（如糖尿病）用戶、母嬰用戶等，這是首選人群，他們在長時間內有醫患溝通的需求，而且在在線問診服務中可能產生相應的藥品、保健品、可穿戴設備等需求。

只有更長期活躍的在線醫患關系，才能進一步精準地量化用戶、數字化用戶的行為和習慣。今年2月，“春雨醫生”“私人醫生干預指導下的服務電商”新模式，某種程度上是春雨希望能夠對用戶精準“畫像”的重要一步，也是將平臺的數據資產“產品化”的新嘗試。

畢磊介紹，“私人醫生”是春雨今年力推的產品，希望把“私人醫生”做得更加豐富，之前還只是在溝通層面，今后希望“私人醫生”能真正對用戶健康做全程管理，“解答問題是被動行為，健康管理則是主動行為”，屆時“私人醫生”的產品形態、收費模式也會發生大的變化。

“私人醫生”原本是春雨在2014年中5.0版上線的“空中醫院”的服務之一，原來“私人醫生”的收費是由用戶與醫生自行商定。畢磊透露，新版的“私人醫生”一方面會服務更多，另外想做成2B的產品，面向企業銷售的、類似于企業團購的私人醫生服務。“只有使用人群基數越大，越能分析出來用戶的使用習慣、使用概率、并進行成本核算。”

創辦至今，春雨醫生經歷了輕問診、空中醫院、私人醫生幾個業務模式階段，在這個過程中，用戶的付費習慣如何培養、醫生在平臺上如何長期有效地獲得收益，一直還都在摸索中。

“一方面用戶需要為所獲得的服務支付相應的報酬;另一方面醫生付出的多理應得到的多。在教育用戶、教育醫生的過程中，用戶的意識轉變，其實比教育醫生更難。在用戶的付費意識沒有成氣候之前，需要春雨通過平臺的補貼來保持醫生的參與積極性。”畢磊說。