導語：如何才能寫好一篇補充醫療保險細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞 企業補充醫療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業補充醫療保險的制度建設

根據國發〔1998〕44號文件精神，企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》，各基層單位根據指導意見，建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業補充醫療保險運行中的主要問題

（一）醫療保障水平、支出結構不均衡，統籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數較多的基層單位，補充醫療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫療保險保障標準不統一，影響員工穩定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素，造成員工的補充醫療保障標準不統一，保障水平高低不一，在企業內部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定，也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。

（三）企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高，例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫療費用，扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分，其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要，出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言，企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業，管理水平不足，服務質效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用，一般來說，企業的保險工作人員不具備相應的專業知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。

三、企業補充醫療保險管理對策思考

（一）企業補充醫療保險制度辦法標準化。

在企業內制定和執行統一的制度和辦法，突出補充醫療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業和諧穩定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。

（二）企業補充醫療保險基金管理集約化。

加強企業補充醫療保險隊伍建設，引進和建立集中統一的信息處理平臺，做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部，總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業補充醫療保險報銷業務專業化。

引進專業機構，搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺，讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規避財務風險。

（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業技術學院）

篇2

根據《云南省高等學校大學生基本醫療保險實施細則（試行）的通知》（云勞社發〔2008〕8 號）、《關于規范2013學年省屬在昆高等學校大學生基本醫療保險和大病保險的通知》（云人社發〔2013〕188號）、《云南省省屬在昆高等學校大學生普通門診統籌暫行管理辦法》（云人社發〔2013〕232號）、《關于調整省屬在昆高校大學生醫療保險待遇有關問題的通知》（云人社發〔2014〕111號）及《關于提高2014城鎮居民基本醫療保險個人繳費標準的通知》（云人社發〔2014〕129號）的文件精神，為切實做好我校大學生基本醫療保障工作?，F對原《云南財經大學學生基本醫療保險實施細則（試行）》（校學發〔2008〕33號）進行重新修訂。

一、組織領導

學校成立云南財經大學學生醫療保險工作領導小組，其組成人員如下：

組長：熊術新

副組長：王曉萍 楊曉紅

成員：財務處、學生處、教務處、研究生部、后勤集團、各學院負責人。

領導小組負責我校學生醫療保障工作的領導、組織和協調，并及時處理醫保實施過程中的突發和特殊事宜。財務處負責相關經費的管理。

領導小組下設辦公室，辦公室設在學生處，主任由學生處處長擔任，副主任由分管學生醫保的副處長和校醫院院長擔任，成員為相關工作人員。學生處負責辦理各類參保學生個人信息的登記、錄入、變更及注銷手續和日常學生醫療保障工作的具體協調工作；校醫院負責學生普通門（急）診的就醫管理，學生門診醫療費用的審核報銷，協助省醫保做好學生住院及大病就醫管理工作。

二、本細則適用范圍

本細則適用我校在云南省醫保中心參保的全日制本科生、研究生和博士生。州市分校學生、在職研究生、留學生不在此列。

三、基本醫療保險費標準及繳納

每學生每學年 110 元（如遇國家政策性調整，按國家相關政策執行），按學制一次性繳清。另交社會保障卡制卡費 22 元/張。

四、基本醫療保險費用途

學生基本醫療保險基金主要用于支付普通門（急）診、慢性病門診、特殊病門診、住院醫療費用。學生基本醫療保險用藥范圍、診療項目和服務設施標準的支付范圍以及不予支付的情形，按照云南省城鎮居民基本醫療保險有關規定執行。

五、參保學生享受的待遇

凡按規定參加基本醫療保險的學生，享受醫療保險待遇的起止時間為入學當年的9月1日至畢業當年的8月31日，畢業生從當年9月1日起停止享受醫療保險待遇。因病休學期間，仍繼續享受醫療保險待遇。

（一）普通門（急）診管理及費用結算

1. 首診：校醫院為學生普通門診的首診醫療機構，學生憑社會保障卡和學生證到校醫院掛號就診。

2. 轉診：經校醫院醫生診斷，需要轉診治療的學生，由接診醫生開具轉診單到大學生醫保定點醫院診治。

3. 急診：學生遇急危重癥病時，可直接到公立醫院診治，隨后三天內到校醫院備案。如需復診須由校醫院醫生開具轉診單。

4.普通門（急）診醫療費用結算

（1）校醫院普通門（急）診就醫費用結算

凡在校醫院就診及治療產生的普通門（急）診費用，學生用社會保障卡直接支付，其中個人承擔 20%,其余80%部分由學校門診統籌醫療費用支付。

（2）校外普通門（急）診就醫費用結算

①凡符合報銷規定的校外普通門（急）診費用，由個人承擔 50%,其余部分由學校門診統籌醫療費用支付。

②學生假期、實習、休學期間只能報公立醫院的急診、意外傷害門診費用。

③校外就診費用報銷程序：學生在校外就診的醫療費用由個人先墊付，報銷時攜帶社會保障卡、學生證、門（急）診病歷本、發票、轉診單，到校醫院收費室審核、報銷。未辦理轉診手續擅自就診者（急診搶救除外），其發生的醫療費用一律不予報銷。

（3）學生就醫所發生的普通門（急）診醫療費用，必須在本學年內完成報銷手續，最遲延續1個月的報銷時間。

（4）根據《云南省省直基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》規定校醫院在參保人員就診時應認真進行身份、證件的識別。校醫院根據大學生提供的參保人員相關信息認真審核社會保障卡、學生證（或者一卡通），確?？ǎㄗC）有效，人卡（證）相符，并按省醫保中心規定進行登記。發現無效證件或身份不符時，校醫院可拒絕繼續為其提供服務，扣留卡（證），并及時上報省醫保中心。

（二）慢性病門診

從2014年9月1日起，省屬在昆高校大學生醫療保險執行全省城鎮居民醫保門診統籌慢性病政策，病種及報銷目錄如下：

1.兒童原發性生長激素缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

2.兒童支氣管哮喘，報銷項目：檢查費及藥物治療；

3.兒童注意力綜合缺乏癥，報銷項目：藥物治療；

4.冠心病心肌梗塞型，報銷項目：藥物治療；

5.糖尿病，報銷項目：化驗費及藥物治療；

6.高血壓病極高危組以上，報銷項目：藥物治療；

7.甲狀腺機能亢進和甲狀腺機能減退，報銷項目：化驗費及藥物治療；

8.原發性青光眼，報銷項目：檢查費及藥物治療。

待遇標準為每學年醫保統籌基金累計報銷額度為1000元，不設起付線，門診報銷比例為50%.辦理慢性病門診待遇由學校醫保經辦人按程序提供資料申報，經省醫療保險基金管理中心審核后享受慢性病門診醫療待遇，享受慢性病待遇的大學生選擇2家開通慢性病門診的定點醫療機構就診就醫。

（三）意外傷害門診

大學生發生無責任人的意外傷害時，就近到公立醫院處理，先自行墊付費用，后持發票、病歷、經學院蓋章的意外傷害情況說明（原件、復印件各需一份）交到校醫院，醫院把代收的材料交到省醫保中心進行報銷。對醫保不予報銷的事項參照本細則第五項第八條執行。

（四）特殊病門診

1.大學生基本醫療保險門診特殊病包括以下病種：惡性腫瘤（門診放、化療）、慢性腎功能衰竭尿（門診透析）、器官移植（術后抗排異）、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血。

2.患特殊病的大學生，由本人向校醫院提出書面申請，經省醫保中心按規定程序審核后發給《特殊病就診卡》，持有《特殊病就診卡》的大學生患者，方可享受相應的特殊病醫療待遇。特殊病門診發生的醫療費用，起付標準為 300 元，起付標準不參與住院起付標準累計，起付線以上費用報銷比例和最高支付限額與住院待遇一致。

（五）住院管理及費用結算

1.根據就近就便就醫的原則，云南財經大學學生基本醫療保險定點醫療機構為：云南省第二人民醫院（紅會醫院）、云南省中西醫結合醫院、呈貢區人民醫院（急診搶救不受定點醫院限制，可在昆明任意一家公立醫院就診）。

2.住院起付標準，學年內第一次住院：一級醫療機構100元，二級醫療機構300元，三級醫療機構600元。一級醫院報銷比例為90%,二級醫院報銷比例為80%,三級醫院報銷比例為60%,基本醫療保險基金最高支付限額為3萬元。

3.省屬在昆高校大學生住院個人自付費用未達到2000元的，政策范圍內醫療費用報銷比例由基本醫療保險基金補足至90%.

4.省屬在昆高等學校大學生大病保險起付線為個人自負醫療費用2000元，個人自負費用超過2000元以上部分進入大病保險報銷。大病保險報銷比例統一為90%,報銷不設封頂線。納入大病報銷的個人的自負費用包括：大學生住院和門診特殊疾病基本醫療保險起付線、個人按比例承擔部分、乙類藥品和診療項目先自付比例部分及超過基本醫療保險封頂線的醫療費。

5.學生患病需住院治療，須到校醫院開具轉診轉院手續，憑學生證和社會保障卡到開通大學生醫保的定點醫療機構住院治療（急診搶救除外）。其醫療費用由省醫保中心與定點醫療機構直接結算。擅自外出就醫的費用不予報銷。

6.學生在假期、實習、休學期間，因急危重癥需異地住院治療時，應到當地公立醫院就醫，并于一周內向校醫院備案。其醫療費用個人先全額墊付，醫療終結后由校醫院到省醫保中心報銷。報銷需要的材料（原件、復印件各需一份）有：住院發票、病情證明、出院證、費用清單、學生證、醫?？ā⑶闆r說明（需學院蓋章）、戶口所在地的身份證或戶口冊、實習單位證明。

7.因病需轉省外就醫者，須提供至少二至三所三級醫療機構主任醫師會診意見，由轉出醫院蓋章后送省醫保中心審定備案同意方可。其醫療費用個人先全額墊付，醫療終結后由校醫院到省醫保中心報銷。報銷需要的材料（原件、復印件各需一份）有：醫保中心審批過的轉省外就醫審批表、住院發票、病情證明、出院證、費用清單、學生證、醫保卡、經學院蓋章的情況說明。

8.新生未發卡時的住院費需要自行墊付，醫?？òl下后再報銷。報銷需要的材料（原件、復印件各需一份）有：住院發票、病情證明、出院證、費用清單、經學院蓋章的情況說明、學生證、醫?？?。

（六）生育費

省屬在昆高校參保大學生符合政策規定的生育費納入城鎮居民醫保報銷，統一由基本醫療保險包干報銷1650元。

（七）意外病故補貼

參保后意外、疾病身故的大學生，其家屬可向省醫保中心申請10000元的意外病故補貼。申請的材料（復印件二份）有：受益人的身份證、戶口冊、病故大學生的死亡證明、戶口注銷證明、學生證、醫?？?。

（八）不予支付

有下列情形之一的，所發生的醫療費用，基本醫療保障基金和補充醫療保險資金不予支付：

1. 基本醫療藥品目錄、診療項目和服務設施標準以外的費用（急救除外）。

2. 健康體檢、計劃免疫、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用。

3. 未辦理轉診轉院審批備案手續，自行外出就醫的醫療費用。

4. 自行購買藥品、掛號、出診、救護車、中藥代煎、心理咨詢、整形、美容、鑲牙、潔牙、交通事故、酗酒、吸毒、打架斗毆、自殺自殘、自焚等醫保范圍之外的醫療費用以及因醫療事故所增加的醫療費用。

5. 按有關規定不予支付的其它費用。

六、其它

（一）本實施細則由云南財經大學學生基本醫療保險工作領導小組辦公室負責解釋。

篇3

第二條農村居民住院補充醫療保險由政府組織，社保部門經辦，實行市級統籌，統一收費、統一待遇、統一管理。

第三條凡參加新型合作醫療的農村居民，都可以戶為單位自愿參加居民住院補充醫療保險。

第四條醫療保險基金由個人繳納保費和財政補助的形式籌集。每年的11、12月份作為組織發動及繳費階段，次年的1月1日起保。每一保險期限為一年，即每年的1月1日至12月31日。（其中*年的保險期限為半年，5、6月份為組織發動和繳費時間，從7月1日起保，至12月31日期滿。）

第五條農村居民住院補充醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專戶，不得擠占挪用?？h單獨設帳，保險基金有結余的，余額結轉下一保險年度使用。補充醫療保險基金超支的，超支部分，由縣政府負責解決40%，市負責60%。

第六條鎮合作醫療管理委員會及合作醫療管理辦公室負責組織發動及保費收繳。收繳的保費，每10天一次劃解至縣社會保險基金財政專戶轉劃市財政專戶，同時將繳費名冊送縣社保部門。

第七條縣社會保險基金管理局作為全縣農村居民住院補充醫療保險的主管部門，負責全縣的業務指導、日常的檢查及待遇核準確認等工作。各鎮合作醫療管理辦公室負責接納農民投保、理賠資料的收集及初審、轉報，縣社會保險基金管理局負責當地的農村居民住院補充醫療保險的管理職能，負責農民投保資料的審核、基金的支付和管理等具體業務工作，并要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社保部門的事業經費不得從基金中提取，所需經費由縣級財政全額撥付。

第八條縣社會保險基金管理局在收到各鎮合作醫療管理辦公室轉來的保費后，需在5個工作日內劃解至市財政醫療保險資金專戶。

第九條參保人所在鎮合作醫療管理辦公室負責保險理賠的初審工作，參保人因病住院需先由其本人付清醫療費用后，再到鎮合作醫療管理辦公室辦理理賠手續。在辦理時，鎮合作醫療管理辦公室負責以下事項：

（一）填報《農村居民住院補充醫療申報表》；

（二）提供參保人年內歷次住院的相關資料（疾病診斷證明書、醫囑費用明細表、醫療費用發票），并按理賠的有關規定、標準進行初審，加具初審意見；

（三）提供參保人身份證復印件或戶口薄復印件；

（四）負責在收到參保人理賠申請后10個工作日內，把上述有關資料報送縣社保部門審核。第十條鎮合作醫療管理辦公室將資料報縣社保部門后，縣社保部門負責在5個工作日內完成審核工作，并通過社保信息網報市社會保險基金管理局確認（在信息網完善前，由縣社保部門核定，市社保部門定期組織復審）。經社保部門核定后，按確認的數額將應核發的醫療費賠付金轉回鎮合作醫療管理辦公室發給被保險人。

第十一條被保險人變更戶口所在地時要告知原戶口所在鎮合作醫療管理辦公室及當地社保部門。

（一）如在縣內變更的，由原戶口所在地的鎮合作醫療管理辦公室出具變更證明，將其關系轉到遷入地的鎮合管辦及社保部門，遷入地的鎮合作醫療管理辦公室必須承認被保險人在遷出地按規定繳納的保險費用，并受理報銷手續。

（二）如被保險人到外縣務工或跨縣定居變更戶口（不含出境）的，原保險關系必須承認，直至其投保年度終結為止，繼續由遷出的鎮合作醫療管理辦公室及縣社保部門經辦其保險事項。但被保險人患病須住院治療的，必須到當地非營利性醫院住院，在辦理賠付手續時，須提供本人有效證件、村委會證明、診斷證明書、醫院正規發票及醫囑費用明細表等資料。

第十二條縣政府必須保證財政補助的劃撥。

第十三條保費標準為每人每年15元，其中，投保個人自負5元，在市、縣兩級財政補助的10元中，縣財政負責六分之五，*年保期為半年，個人只需交費2.5元。參加住院補充醫療保險必須是參加了新型農村合作醫療的農戶并以戶為單位，即每一投保人全戶必須參保，每年的保費必須在統一的投保期內一次性繳清，不得緩繳，超過了統一投保期而要求參保的，不予辦理，待下一個投保期再辦。每一被保險人只能投保一份農村居民住院補充醫療保險。

第十四條住院醫療待遇。被保險人患病住院治療時，年內累計符合賠付范圍的住院醫療費賠付起付線為4000元，賠付比例為50%，賠付最高限額年內累計為1萬元，即在年內的住院費用，扣除不符合給付的費用后，累計超過4000元的，超過部分按50%的比例賠付，直至年內累計付足1萬元為限（*年只有半年保險年度，其半年累計賠付最高限額為5000元）。

第十五條被保險人如年內多次患病住院治療，每次住院基金支付的標準均按第十四條執行。年內累計住院費超過最高支付限額的部分，由個人自付。被保險人跨年度住院的以辦理住院手續日期為準，按保險年度內發生的住院費用結算；下一年度的住院費用，如被保險人續保的，可按新一年度的賠付標準理賠。

第十六條農村居民住院補充醫療保險不支付下列醫療費用：（一）因交通事故發生的醫療費用；

（二）因醫療事故發生的醫療費用；

（三）因工傷事故或安全責任發生的醫療費用；

（四）屬違法違紀犯罪或個人過錯的，如吸毒、打架、斗毆、酗酒、染性病、自傷、自殘、自殺而發生的醫療費用；

（五）義齒、義眼、眼鏡、假肢、助聽器等康復性器具費用；

（六）器官或組織移植的器官或組織源、近視眼矯正、鑲牙、矯牙、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等費用；

（七）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術如減肥、增胖、增高、毛發治理、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉著等費用；

（八）各種預防保健性的診療項目、按摩、體檢和治療器械等費用；

（九）戒毒戒煙費用；

（十）各種醫療咨詢、醫療功能及法醫鑒定費用；

（十一）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；各種人參、洋參、蟲草、鹿茸等保健藥品的費用；

（十二）各類生活項目如就（轉）診交通費、急救車費、空調費、包房費、損壞公物賠償及陪人費等費用；

（十三）出診費、服務費、點名手術費、自請護士或醫生的費用；

篇4

1商業保險公司參與社會醫療保險機構的權責分工

保險公司與社會醫療保險機構合作過程中，政府與保險公司應明確各自的責任與分工，在醫保體制管理中政府其主導作用，政府的主要職能是醫保制度的建立與規劃，在政策，法律法規層面上總體規劃社會醫保的總體要求及制度安排，并制定商業保險公司經辦社會醫療保險的準入標準，在政策上扶持管理社會醫保的商業保險公司發展，在業務上協助商業保險公司完善醫療保險管理工作并監督其實施效果，引導醫療保險工作的持續健康發展。保險公司在參與社會醫療保險管理中應本著保本微利的原則經營社會醫保。實務中負責醫保的具體業務操作。制定業務操作流程及實施細則，負責建立參保人檔案，保費的收取及醫保待遇的支付，負責根據每年醫保收支狀況反饋醫?；鸬氖褂们闆r，以使政府部門及時調控醫保資金的籌資標準，負責監督醫療服務機構使用醫保經費的合理性，提高醫保基金的有效利用率。

2完善招標準入標準，規范招標工作

根據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》遼寧省各市積極利用市場機制和保險公司的專業優勢通過招標方式向保險公司購買大病保險和委托經辦基本醫療保險業務，為確保專業能力強的保險公司參與社會醫療保險的管理與經營，在招標選擇保險公司的過程中，政府作為主導力量應積極作為，向有意參選保險公司提供參保人數，籌資水平，風險發生率，賠付率等真實的數據資料，以利于保險公司在費率厘定，起付標準，賠付限額和風險的分擔等方面有客觀的數理基礎為參考。確保保險公司經營社會醫療保險的風險在可控制范圍。其次招標工作全程清晰透明，應堅持使公民的醫保權益最大化原則，以民生為導向，嚴格制定招標標準，加強對招標中介機構的監管，確保專業實力強，資源優勢明顯的保險公司經營社會醫療保險。作為競標一方的保險公司應積極與政府部門溝通信息，掌握標的的風險狀況，獲得真實可靠的數據資料，科學預測擔負的風險責任。其次可與政府部門談判爭取擴大經營保險業務的范圍，比如可將職工的生育險與工傷險的服務項目同大病醫療險業務打包招標，這樣既有利于保險公司規模效益的實現，又有利于保險公司為創新產品積累經驗并可以拓展保險公司的客戶資源，促進公司相關業務開展，多方共進與社會醫療保險業務共擔風險。

3保險公司經辦社會醫療保險管理流程的優化

3.1業務操作

保險公司經營社會醫療保險業務應與社保機構聯網共享數據信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫保管理工作，但應確保信息的封閉性，以保護參保人的個人隱私。同時保險公司還應建立相關的數據服務平臺及計算機管理軟件的開發保障信息的銜接與即時轉換，可與定點醫療機構建立一站式的網上即時結算服務系統，建立異地結算平臺，方便參保人及時得到醫療保險報銷。

3.2風險的管控

風險管控是保險公司能否持續性經辦社會醫療保險的重要保障技術，保險公司應建立對醫療機構的監督管理制度及可行性措施，嚴格控制不合理醫療費用支出，在所經辦的社會醫療保險基金方面應與社會醫療保險機構協商建立風險的比例分攤機制與費率聯動調整機制，確保保險公司在可控制風險范圍內經辦社會醫保業務。

3.3研發相關延伸與補充產品

由于社會醫療保險建立的特點是廣覆蓋，低水平，醫療保險的繳費標準較低，因此商業保險公司經營社會醫療保險獲得的利潤較低，保險公司除了與政府部門協商獲得更大范圍的保險業務管理和政策支持外，還應該積極運用經營管理社會醫保時積累的豐富經驗，掌握疾病的風險狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫療服務供給者的相關信息，保險公司通過這些數據資料能更準確的測算健康險及重疾險的費率，研發基本醫療保險的銜接或補充產品，創新公司的健康險及重疾險產品，如住院補償醫療保險，門診保險，住院津貼保險，護理保險及重大疾病保險。充分開發多樣性的產品，在險種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對醫療保險的多層次需求。

3.4保險公司參與社會醫療保險管理的績效評估指標建立

篇5

【關鍵詞】 城鎮居民; 基本醫療保險; 會計制度

為建立覆蓋城鎮全體非從業居民的醫療保障體系,《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》提出了2007年在有條件的省份選擇2至3個城市啟動試點,2008年擴大試點,爭取2009年試點城市達到80%以上,2010年在全國全面鋪開的試點目標。為貫徹落實國務院文件精神,各地紛紛結合實際制定了《城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》和《城鎮居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》,并先后開展試點。在試點過程中,一些問題逐步顯現,其中一個重要問題就是沒有配套的統一、獨立、規范的城鎮居民基本醫療保險基金會計制度,導致居民醫保試點會計核算工作缺乏理論和制度依據,給賬務處理、數據匯總、報表制作和報送等工作帶來極大不便。雖然《財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知》(財社[2008]116號)中提出了“城鎮居民基本醫療保險基金原則上參照《社會保險基金財務制度》執行,參照《社會保險基金會計制度》(職工基本醫療保險基金會計制度)核算”的指導性意見,但由于沒有制度性的會計科目、核算內容、報表式樣等供各地參考,各地只能根據自己的需要設置科目體系和報表式樣,導致會計科目、核算內容、報表格式、報表內容的計量口徑不統一,上報的數據容易出現偏差和錯誤。筆者認為,在財務管理工作方面,城鎮居民基本醫療保險基金可參照《社會保險基金財務制度》執行,但在會計核算工作方面,由于在參保范圍、繳費辦法、醫療待遇等制度設計中存在較大差異,城鎮居民基本醫療保險基金不能參照城鎮職工基本醫療保險基金會計制度進行。

一、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度的主要差異

(一)參保范圍不同

城鎮職工基本醫療保險制度規定城鎮所有用人單位和職工都要參加,具有強制性。而城鎮居民基本醫療保險制度規定中小學階段的學生、少年兒童和其他非從業居民可自愿參加,無強制性。

(二)籌資方式和水平不同

城鎮職工基本醫療保險基金主要由用人單位和職工個人共同繳納的醫療保險費構成,繳費率根據當地職工平均工資的一定比例確定,個人繳費部分由用人單位代扣后與單位繳費部分一起劃轉到職工基本醫療保險基金財政專戶或收入戶。城鎮居民基本醫療保險基金籌集對象為各級財政和居民個人,中央、省、市、縣各級財政根據規定將應承擔的財政補助金劃撥到居民基本醫療保險基金財政專戶,參保居民在規定時間內將保費上繳到居民基本醫療保險基金財政專戶或收入戶。另外,居民個人繳費標準較低,如:2008年,綿陽市18周歲以上普通居民年繳費標準為190元,大約相當于職工繳納的基本醫療保險費的十分之一。

(三)醫療待遇不同

職工基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合,既保門診又保住院。統籌基金和個人賬戶劃定了各自的支付范圍,分別核算,不得相互擠占。一般來說,普通門診支出由個人賬戶支付。住院和大病門診大部分由統籌基金支付,個人自付比例較低,如:除去“三特”和自費項目,綿陽市2008年住院費在職職工自付比例為20%,退休職工自付比例為10%,并不分醫院等級;統籌基金最高支付限額達18萬元。居民基本醫療保險基金重點用于保障住院和門診大病,沒有建立個人賬戶,居民繳費和各級財政補助全額歸入統籌基金。住院和門診大病自付比例明顯高于職工醫療保險,并根據醫院級別不同,居民個人自付比例也不同。如:2008年綿陽市居民醫療保險制度規定,除去“三特”和自費項目,三級醫院居民自付比例為50%,二級醫院自付比例為55%,一級醫院自付比例為60%,社區衛生服務機構自付比例為65%,社保最高支付限額僅3萬元,大大低于職工醫療保險。

(四)參保組織單位和組織程序不同

職工醫療保險參保組織單位是用人單位,由于是強制參保,用人單位必須提前將單位人員變動情況及時上報社保經辦機構,并統一上繳醫療保險費,社保經辦機構根據單位和個人繳費建立參保數據庫,核定醫療保險待遇。職工報銷醫藥費,可由單位統一辦理,也可自己到社保經辦機構辦理。居民基本醫療保險參保組織單位是社區居委會、學校,由于參保居民中有低保、三無和重殘人員,居民參保還涉及到民政、公安等部門。自愿參保的居民要到居委會領取繳費通知單后到銀行繳費,再將交費單上交居委會備案,由居委會報社保經辦機構。學生參保由學校向學生代收醫療保險費后統一上繳,并將交費情況上報社保經辦機構。社保經辦機構根據居委會和學校報送的繳費單和明細確認居民參保資格。居民報銷醫藥費,需將發生的醫藥費票據交送居委會或學校初審,由居委會和學校統一報送社保經辦機構辦理。

如上所述,職工醫療保險制度和居民醫療保險制度在參保范圍、醫療待遇等方面存在的差異必然導致相關部門對兩者的核算對象有不同的要求,也必然導致居民醫療保險基金和職工醫療保險基金的會計核算方法不一致。事實上,各地在居民醫保試點工作中并沒有完全參照城鎮職工基本醫療保險基金會計制度核算。以綿陽市為例,為了配合居民醫保試點的順利進行,綿陽市勞動和社會保障局制定了居民醫療保險基金會計科目、核算內容、會計報表種類和格式,雖沒有形成制度性文件,但各區、縣基本照此實行。

二、綿陽市居民基本醫療保險基金會計制度

(一)會計科目表

1.資產類:(1)現金;(2)支出戶存款;(3)財政專戶存款;(4)暫付款。

2.負債類:(1)臨時借款;(2)暫收款。

3.基金類:基金。

4.收入類:(1)基本醫療保險費收入:個人繳費,中央財政補助,省級財政補助,市及市以下各級財政補助;(2)利息收入;(3)財政補貼收入;(4)其他收入;(5)上級補助收入。

5.支出類:(1)基本醫療保險待遇支出:住院支出,門診大病,門診統籌;(2)其他支出;(3)補助下級支出;(4)上解上級支出。

(二)會計報表種類和格式

1.報表種類(見表1)

2.報表格式(見表2、表3、表4)

三、綿陽市城鎮居民醫療保險基金財務核算制度的不足

(一)會計科目體系設置不完善

參考職工醫療保險基金會計制度可知,完整的會計科目設置體系應包括會計科目編號、科目名稱和使用說明。而綿陽市居民醫療保險基金財務核算制度只有會計科目,既無會計科目編號,也無會計科目使用說明。沒有會計科目編號,則無法實現會計電算化,降低了財務工作效率;沒有會計科目的使用說明,由于財務人員理解上的差異,會出現會計科目的核算內容、指標口徑不統一的問題,導致會計科目核算內容和使用方法混亂,從而影響會計信息的真實性和準確性。另一方面,會計科目數量設置不足,如資產類科目未設置“收入戶存款”和“債券投資”,基金類科目未設置二級科目“風險調劑金”,收入類科目未設置“下級上解收入”,支出類科目未設置“補助下級支出”、“基本醫療保險待遇支出―其他待遇支出”,而這些科目在會計實務操作中是經常使用的,在會計報表中也有編報要求。這些重要會計科目的缺失,將導致會計科目的使用缺乏依據,隨意性太強,不利于規范財務操作流程。

(二)會計報表的種類和格式不規范

首先,月表的種類不完整。從職工醫療保險基金會計報表和格式中可以看出,一套完整的醫療保險基金報表體系包括月報、季報和年報,而月報、季報和年報均包括資產負債表和基金收支表,資產負債表和基金收支表的數據之間有勾稽對應關系。分析綿陽市居民醫療保險基金月報可知,居民醫療保險基金的月報只能算是一份統計報表,既不能反映基金資產配置情況,也不能全部反映當期基金收、支和結余情況。也就是說,居民醫療保險基金的月報不完整,不利于報表使用者了解居民基本醫療保險基金當月收支、管理、運行和結余情況,從而不利于改進居民醫保政策。

其次,報表反映的內容不全面。其中月報中收入類只反映了各級財政補助收入,沒有反映利息收入、財政補貼收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入;支出類科目只反映了當月總支出,不能反映基本醫療保險待遇支出、上解上級支出、補助下級支出、其他支出等;年報中的資產負責表中資產類未設“收入戶存款”和“債券投資”項目。在會計實務中,這些缺省的項目是存在并經常使用的。報表中這些項目的缺失不僅導致報表不能全面、真實地反映收入、支出和資產狀況,而且將導致日常賬務處理和會計報表制作嚴重脫節,既不便于經辦機構匯總上報數據,也可能誤導報表使用者作出錯誤的判斷。

最后,基金收支表的格式不規范。分析月報和年報中的城鎮居民基本醫療保險基金收支表,可發現其收入、支出的項目設置雖完整,格式設置卻不規范,填列方法也不明確。參考城鎮職工基本醫療保險基金收支表可知,每個收入和支出項目反映的金額包括當期發生額和當期累計額,格式設置了“項目”、“本月數”和“本年累計數”三欄內容。而城鎮居民基本醫療保險基金收支表卻只設置了“項目”、“金額”兩欄內容,并且其“金額”欄既未明確是填當期發生額,還是填當期累計額。在實際操作中,為與當期的資產負債表相對應,筆者填的是當期累計額,這就必然導致基金收支表不能反映當期發生額,不便于報表使用者全面、及時地了解基金當期運行情況。

四、建立城鎮居民基本醫療保險基金會計制度

為更好地促進城鎮居民基本醫療保險制度的全面推行,規范和加強城鎮居民基本醫療保險基金的會計核算,維護保險對象的合法權益,筆者認為:應根據《中華人民共和國會計法》、國家有關社會保險基金管理法律、法規和《社會保險基金財務制度》,參照職工基本醫療保險基金會計制度,建立城鎮居民基本醫療保險基金會計制度。

為確保制度的權威性,城鎮居民基本醫療保險基金會計制度應由財政部制定。為實現制度的統一性,制度應規范居民基本醫療保險基金會計科目的編號和名稱,規范會計科目核算的內容和程序,明確會計報表基本種類和格式,明確會計報表的填列內容、要求和編制說明。

針對由于經濟水平不同而存在的各地城鎮居民基本醫療保險制度的政策性差異,可允許各地制定居民基本醫療保險基金會計制度補充規定,補充規定可在財政部制定的基本科目、報表種類和格式的基礎上,增設會計科目和會計報表。這樣既實現了城鎮居民基本醫療保險制度的全國統一性,又體現了各地結合實際推進醫療制度改革的靈活機動性,將對城鎮居民基本醫療保險制度在全國的開展起到強有力的推動作用。

【參考文獻】

[1] 國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見.國發[2007]20號[S].

[2] 財政部 人力資源社會保障部關于加強城鎮居民基本醫療保險基金和財政補助資金管理有關問題的通知.財社[2008]116號[S].

[3] 社會保險基金會計制度.財社字[1999]60號[S].

篇6

一、基本原則

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個人）自愿參保；

（三）家庭（個人）繳費、政府補助,多方籌資；

（四）建立統籌基金，不建個人賬戶；

（五）保住院和門診特定項目的治療；

（六）統籌基金以收定支、收支平衡、略有節余。

二、參保范圍

（一）本市行政區域內具有本市非農業戶籍的且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民（含學齡前兒童）或本市城鎮中小學學生（包括職高、中專、技校學生）。

（二）暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的本市國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應參加城鎮職工基本醫療保險。

三、基金籌集

（一）城鎮居民基本醫療保險基金（以下簡稱醫保基金）由家庭（個人）繳納的醫療保險費、各級財政補助資金、利息收入以及其他收入構成，不計征稅、費。

（二）各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

（三）繳費及政府補助標準：

1、各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象，或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。

2、18周歲及以上的非從業居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。

3、無勞動能力、無生活來源、無法定贍養、撫養、扶養義務人的人員（以下簡稱“三無人員”）參加城鎮居民醫療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。

四、參保居民享受以下待遇

（一）城鎮居民基本醫療保險按照醫院級別設置住院醫?；鹬Ц兜钠鸶稑藴剩謩e為：一級醫療機構（含鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構）40元，二級醫療機構200元,三級醫療機構400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、“低收入老年人”、重度殘疾的學生和少年兒童起付標準減半。

（二）醫保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內,醫?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦幎ǖ尼t療費用的最高限額）為每人每年4萬元。

（三）起付標準以上、最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，醫保基金的支付比例分別為：在一級醫療機構、鄉鎮衛生院和社區醫療服務機構發生的住院、留院觀察費用，醫保基金支付60%；在二級醫療機構發生的住院費用，醫保基金支付50%；在三級醫療機構發生的住院費用，醫?；鹬Ц?0%。

（四）參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮職工基本醫療的規定，發生符合規定的門診特定項目治療費用，醫?；饡喊?0%支付。

（五）居民連續參保繳費滿3年的，醫保基金報銷比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標準的20%。

五、基金管理

（一）城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保險基金財政專戶統一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、?？顚Ｓ谩；鹗罩Ш瓦\行情況，每年向社會公布。

（二）參保城鎮居民的地方政府補助，省政府補助35%，市級財政補助比例按照各縣區經濟社會發展水平和財力狀況分檔確定，具體為：屬國家扶持重點縣的，補助55%；其余縣區補助45%。

（三）財政補助資金實行預決算制度。啟動初期由財政按居民參保計劃數，預撥財政補助資金。運行正常后，年末由市勞動保障部門根據次年的參保擴面工作計劃擬定全年預算，各級財政補助資金由財政部門根據預算于次年元月、七月分兩次預撥，年底根據全年實際參保情況據實決算?？h區財政補助到位后，中央、省、市財政補助撥到相應專戶。

六、服務管理

（一）城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，縣區管理。

市勞動保障行政部門為該項工作的主管部門，縣區勞動保障行政部門負責本轄區內的城鎮居民醫療保險管理工作，市社會保險經辦機構負責全市城鎮居民基本醫療保險統籌、協調、指導和管理，縣區社會保險經辦機構和鎮（鄉）、街道、社區勞動保障事務所負責辦理當地城鎮居民參保、待遇支付等具體業務經辦管理和服務工作。

（二）原則上全市范圍內的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險的定點醫療機構，社會保險經辦機構按照平等自愿的原則，與其簽訂定點服務協議，明確雙方責任、權利和義務。

（三）建立全市統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，數據集中管理，經辦服務向縣區勞動保障事務所、社區延伸，提高工作效率和質量。

（四）城鎮居民基本醫療保險的就醫管理按照國家和省城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行，支付范圍參照貴州省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和標準執行；兒童用藥標準按勞動保障部《關于城鎮居民基本醫療保險兒童用藥有關問題的通知》（勞社部發〔*〕37號）執行。

七、其他

（一）城鎮居民基本醫療保險支付范圍以外的醫療費用，通過補充醫療保險、醫療救助和社會慈善捐助等方式解決。城鎮居民殊困難群體和大病患者無力負擔個人自負醫療費的問題，由民政部門提出具體救助方案，切實解決。

（二）今年試點啟動后至2009年6月30日參保登記繳費的，當月繳費，次月享受待遇。2009年7月1日后新參保繳費（或中斷繳費6個月以上）的人員，自參保繳費（或中斷繳費后重新參保繳費）之日起6個月后發生的醫療費用享受本《方案》規定的醫療保險待遇。

（三）根據經濟社會發展水平和居民醫療消費需求，勞動保障部門可會同財政部門對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫?；鹌鸶稑藴省⒆罡咧Ц断揞~和支付比例等提出調整意見，并按規定程序報批后執行。

篇7

關鍵詞：大學生；醫療保險；現行；缺陷

收稿日期：2013-06-28

作者簡介：郭婧（1978- ），女，河南中醫學院團委書記，博士，研究方向為大學生思想政治教育、學生管理、大學生社會保障。

中國大學生醫療保障制度的發展經歷了公費醫療時期、由公費醫療向社會醫療保險轉型時期和納入城鎮醫療保險時期，其發展與中國公費醫療的建立、發展、改革歷程密切相連。但縱觀其發展過程，令人遺憾的是，直到目前，大學生醫療保障始終只是附屬于國家醫療改革的步伐，而沒有得到足夠的重視和發展。近年，國內已經有部分學者在關注大學生醫療保障的問題，但還只是剛剛起步，大學生醫療保障體系的建立仍缺乏完善的理論和實踐研究。

一、 大學生醫療保險針對性不夠

中國的城鎮居民醫療保險是繼城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療保險之后的又一項重要內容，是對已有醫療保障制度的有效補充，對中國全民醫療保障體系建設和構建和諧社會具有重要的、積極的意義。將大學生醫療保障納入城鎮居民醫療保險范疇，也是對大學生醫療保障制度的一次規范。同時，我們也應該清楚地看到作為城鎮居民醫療保險的一部分，現行的大學生醫療保險制度還不能完全適應大學生對醫療保障的需求。

大學生群體年輕且身體健康，在對醫療衛生的需求中，他們對預防保健、定期體檢和健康教育的需求遠遠大于對疾病的治療需求。但城鎮居民醫療保險卻主要是針對門診大病或住院治療。根據大學生以上三種主要需求的現狀來看，預防保健和健康教育往往完全依托高校來進行，而且缺乏統一的制度要求和衡量標準，做多做少對不同高校來說差距極大。定期體檢更是沒有保障，作為實施教育的主體，大部分高校的人力、物力和財力僅能保證在新生入校時組織體檢，其主要目的是為了篩查不符合高校健康錄取條件的學生。

大學生群體與城鎮居民相比，具有相對固定的流動性。每逢假期，回到家鄉與家人團聚是大學生的首選，還有一部分大學生把假期用于社會實踐，提升個體的綜合素質。在這種周期性的流動過程中，大學生如果因疾病需要就醫，利用保險的手續比較煩瑣。雖然一些省份的大學生醫療保險已經允許異地就醫，但還需要大學生離開學校時隨身攜帶醫?？ǖ葏⒈ＹY料，而且異地就醫所產生的費用需要大學生先行墊支，病愈返回學校所在城市后才能到醫保機構辦理報銷手續，比在學校所在城市直接的醫保就診手續繁雜了許多。另外，大學生的經濟情況一般無法承受大額墊支醫療費用也是一大問題。大學生醫療保險急需一套適合大學生特點且行之有效的辦法。

二、醫療保險統籌層次較低，制度缺乏統一性

在大學生被納入城鎮居民醫療保險以后，各地政府都積極響應國家有關部門的號召，出臺相關政策將大學生加入社會醫療保險的行列。但是，在政策實施初期，為了做好過渡和適應當地情況，各地的政策并不完全一致，這一制度在全國的統一性較低，增加了管理的難度，也隱藏了許多后續可能發生的問題。

通過對部分省份或城市的城鎮居民醫療保險中適用于大學生的資料的收集整理，可以看出：雖然大學生已經被列入城鎮居民醫療保險，但各省份甚至同一省份的不同城市對大學生醫療保險的實施辦法均不相同。大學生醫療保險各地的實施細則有著很大的差別，從規范大學生醫療保險的長遠角度看，應該努力提高醫療保險統籌的層次，逐步建立省級或省級以上的統籌機構以便于統一管理。

三、不同類型高校組織學生參加城鎮居民醫療保險的情況差距較大

按照國務院要求，高校應該認真落實大學生的疾病就醫工作，加強管理，深化改革，提高工作的水平和效率。但是在政策推行的過程中，一方面，部分高校對大學生醫保工作不夠熱心，可能因為參加醫保不像商業保險那樣會給予學校一定比例獎勵。同時，包括中國太平洋保險、中國人壽保險等在內的多數保險公司都設有針對學生的意外傷害保險，每年保費在25～50元不等。另一方面，部分高校為完成任務采用了不恰當的工作方式。個別城市曾經出現極個別院校強制實行“大學生不參加居民醫保不發畢業證”的措施。大學生參加居民醫保是國家統一實施的政府補貼性、福利性社會保險，大學生醫保由政府統一組織推廣實施，這一保障制度從未與任何證書發放掛鉤，任何機構都不能將學生是否參保與畢業證等證件發放相關聯。高校在實施過程中存在的一些不當的工作方法給大學生醫保工作的開展造成了負面影響。

針對不同類型高校的參保情況，筆者在河南省鄭州市選取了部分高校，對負責醫保的管理人員及大學生進行了訪談。鄭州市醫保辦對高校學生參保率有不低于98%的要求，但實施過程中當地一本院校、二本院校學生參加城鎮居民醫療保險的比例相對比較低，在60%～75%，學校一般不統一組織，也不要求學生全員參加。民辦三本院校、公辦?？圃盒t大都要求學生參加城鎮居民醫保，參保率在所有類型高校中也最高，一般不低于95%。而民辦專科院校則由于管理體制參差不齊，學生參加城鎮居民醫保的比例差距懸殊，執行規范的學校學生參加城鎮居民醫保的比例接近100%，執行不規范的學校學生參加城鎮居民醫保的比例低于50%的也很多。

四、大學生參保意愿不強

首先，大學生群體本身對現行的醫療保險制度認知率亟須提高。和城鎮居民一樣，大學生群體對城鎮居民醫療保險到底是什么、如何收費、哪些病種可以報銷、就醫時不同級別醫院報銷比例是多少、報銷手續如何辦理等問題還停留在了解不多的階段。不認同是基于不了解，出現這種狀況，不僅因為大學生年輕，自我風險意識不強，也說明國家、省、市級政府對大學生加入城鎮居民醫療保險體系的宣傳力度還較弱，高校對大學生健康意識的培養不足，使得大學生對于自身的醫療參保情況模糊不清，更談不上主動參與額外的商業保險。各級政府和高?？梢钥紤]運用網絡等年輕人喜歡的傳播方式開展進一步的城鎮居民醫療保險宣傳。此外，學校代辦投保仍是大學生獲得醫療保險的主要方式，學校為其投保，其基金的籌集、運用及運營缺乏公開化、明晰化。這就有待于各地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大學生在真正了解、熟悉醫療保險工作的基礎上，積極參保。

其次，中國的大學生醫療保障經歷了一個漫長的公費醫療時期。拋開國家及高校的投入，僅從大學生群體角度來看，統招大學生的醫療保障經歷了完全公費醫療階段——絕大部分公費醫療階段——部分公費醫療階段——社會保險階段。一方面，由完全免費到按周期繳費，大學生群體需要過渡性的心理認同。另一方面，高校家庭經濟困難學生人數逐年增多、醫療費用逐年高漲，農村家庭以及家庭經濟困難的學生，認為自己的身體很好，沒有必要花這個錢。在缺乏對健康和自身疾病預防方面的充分認識時，他們很難積極主動地了解自身醫療保障的有關內容和參加其他形式的商業保險，這種情況從根源上制約了中國大學生醫療保障體系的發展。

再次，現在城市的發展注重功能區域的分布，越來越多的大中城市在條件允許的前提下，開始建立高校園區或大學城。這種教學區域大都遠離城市中心，建在偏僻、安靜的地方，有利于教學管理和學生的學習。但是，這也為大學生看病就醫增添了許多不便。高校園區或大學城多為新建區域，配套設施尚不完善，尤其是大型醫療衛生機構。針對這種情況，高校一般會在校園內設立校醫院，為學生服務。然而，校醫院一般規模較小、服務水平低，沒有詳細的科室分布，只具備門診接診能力，藥品種類也不夠齊全。大學生有很多病種和突發意外情況的治療需要先到校醫院就診，經校醫院同意后再向其他的大型醫院轉診，手續繁雜，且對于大病、急病容易耽誤寶貴的就診時間。

篇8

我縣醫療保險制度改革前，實行的職工醫療保險制度，是在50年代建立起來的，包括機關事業單位的公費醫療制度和國有企業的勞保醫療制度。40多年來，這種公費、勞保醫療制度，在保障職工身體健康和維護社會穩定多方面發揮過積極的作用。但是，隨著社會主義市場經濟體制的確定和國有企業改革的不斷深化，這種制度的弊端日益暴露，難以為繼，改革勢在必行。

我縣于2000年開始醫療保險改革。通過對全縣150多個行政事業單位、100多家全民企業、5000多名職工近2年的醫療費用支出情況的摸底調查、分析研究的基礎上，經廣泛征求意見，多次討論修改，最后形成《××縣城鎮職工基本醫療保險暫行規定》和《××縣城鎮職工醫療保險實施細則》，并于2002年1月1日開始實施。該辦法實施一年多以來，運轉基本正常，成效較為明顯。截止2002年12月，醫療保險基金帳面結存211萬元。2003年1月至11月，征繳全縣醫療保險基金1583萬元，共支付384萬元，帳面結存1199萬元。實現了“以收定支，略有節余”的目標。全縣參加醫療保險171個單位，其中，事業單位165家，全民企業5家，參保職工人數共6125人。2003年收費標準為每人每月80元，其中集體支付75元，個人支付5元。

二、我縣醫療保險存在的問題

盡管前期做了大量的工作，但在實施過程中仍存在一些問題，主要有：

(一)醫療保險的覆蓋面窄、擴面難

一是一些單位對醫療保險的理解不到位，參與積極性不高，不愿意參保，認為這只是加重負擔。經濟效益好的單位抱著觀望的態度，經濟效益不好的單位還有抵觸情緒。二是由于我縣總體經濟水平較低。醫療保險現行的繳費標準對很多單位來講，是一項不輕的負擔，尤其是退休人員較多的單位，要其一次性將退休人員的醫療保險金繳納到位，只能使這些單位望而怯步。國有企業職工是醫療保險的重要參保對象。大多數已經改制的國有企業由經濟狀況差的原因，在職人員大多未參保。截止2003年12月已參保的改制企業人員僅200多人，而未改制的國有企業因人事復雜，加上資金同樣缺乏來源，大多暫時不能參保。三是企業養老保險參保率過低，影響了醫療保險覆蓋面的進一步擴大。由于我縣醫療保險是要求在全員參加養老保險的基礎上全員參加醫療保險。目前私營、股份制企業大多數養老保險參保率都沒有超過30%，而有的勞動密集型企業甚至達不到10%，而醫療保險下一步擴保的對象，主要是私營、股份制企業，養老保險參保率低，影響了醫保擴面工作的推進。

(二)政策不夠完善

雖然經過一年多時間認真的準備，我縣的醫療保險基本辦法和相關配套政策已基本齊全，但是，由于醫療保險涉及面很廣，很多具體的情況難于用理論來套，現行政策難免會出現一些“真空地帶”。如：原享受公費醫療的行政機關人員2.4萬人，如何向基本醫療保險過渡，企業里的傷殘軍人、老現共有100多人，這些特殊人群該如何享受醫療保險，如何繳納醫療保險金，到目前還沒有實際可行的處理辦法。又如，個人帳戶由單位建立，該如何管理，如何做到專款專用，補充醫療保險又該如何建立，是與商業保險掛鉤，還是借鑒其他地區的各種較好的辦法建立多層次醫療保險體系等等都有待于完善。

(三)患者自付比例高增加了醫、保、患三方之間的矛盾

醫療保險制度中參保對象在患病后有一定的自付比例，特別是低住院醫療費用中個人自負的比例最高可達到百分之八十，增加了參保對象對醫療保險的不理解和不滿意。而現行制度中，因政府財力不足，對醫院投入不足，造成醫院主要依靠藥品收入來保證醫院正常運轉。重復用藥、用好藥、收費不合理的現象大量存在。在醫療費用結算中，藥品費用占總醫療費用的百分之七十以上，而藥品費用的乙類藥品又占百分之七十五。致使人均住院費用高，患者負擔加重。

(四)信息系統建立不完善

由于醫療保險的基礎檔案依賴于養老保險數據庫，具有滯后性，如果養老保險的數據不能及時、順利的更改，那么醫療保險的順利開展和完善也無從談起。至2003年6月份，共有20多家單位因為臺帳有誤而欠繳、中斷、未能及時更改，導致醫療保險的報銷、支付受到阻礙。同時，信息系統因財力、人力不足無法配備完整。目前我縣醫療保險結算方式采取的是，以按服務項目付費的結算方法手工結算的工作量大，效率也低，每天接待報銷人員僅10多人，更主要的是這種結算方式對醫療費用的支出比較難以控制，與定點醫療機構又不能實行實時結算，從而使醫療保險工作開展更為緩慢和困難。隨著工作量不斷增加，基金的征收、管理、支付都需要更多的人員參與管理，而我縣社會保障部門目前負責信息建立與管理協調的僅有一人。管理人員過少，制約了醫療保險工作進一步深化。

(五)法制不健全，醫療保險強制性不強

《勞動法》的頒布是醫療保險制度進程邁進了一大步，有力的促進了醫療保險體系的建設，但是醫療保險的專業性法規較少，對那些只注重生產，不重視職工福利待遇的企業的約束力不強。

三、存在上述問題的主要原因

(一)宣傳力度不夠。醫療保險改革劇烈撞擊著人們對醫療制度的舊觀念。由于舊觀念的轉變需要一個較長的過程，加上醫療保險政策的復雜性，讓人們難以認識和理解醫療保險到底是個什么新事物。雖然在醫療保險開始實施前也做過大量的宣傳工作，但是效果不夠明顯。如現在很多參保人員在發生醫療費用時，還不知道自己已經參加醫療保險；很多單位受經濟利益驅動，不向職工傳達醫保政策規定，造成很多職工根本不知道自己該享有這樣的福利待遇。

(二)有關部門之間思想認識不夠統一。如醫療保險主管部門主張將溫州市區或者是省級醫院作為定點醫院，一是可以減少患者的自負金額，因為根據現行政策規定，外地就醫個人需負擔總費用的百分之十；二是為了增強競爭，提高我縣醫院管理服務水平。而其他有關部門卻對此做法不以為然，理由是要保護地方經濟，不讓患者外流。而我縣能夠定點的醫院很少，加上不能向縣外擴展定點醫療機構，醫院和醫院之間缺乏有效的競爭，因此難以提高服務質量。思想認識不統一，容易產生工作不夠協調，很大程度上阻礙了醫療保險健康有序的開展。

(三)對醫院缺乏有效監督。一方面，目前我縣參加醫療保險的人數太少，到2003年12月份，只有6125人參加醫療保險，在經濟效益上不能引起定點醫院對做好醫療保險服務這項工作引起的足夠認識。另一方面，有關部門對個別定點醫院開大方、不合理收費、重復檢查等違規行為缺乏有效的約整機制，不能及時做出處理。

(四)公費醫療保障體制的存在，制約了醫保體制的正常運行?，F行的醫療保險政策，決定了患者負有一定自付比例的報銷方式，無法與原來實報實銷的公費醫療和勞保醫療相比。而原有的公費醫療和勞保醫療至今仍在運行，使醫療保險的參保對象在思想上傾向于公費醫療和勞保醫療，排斥醫療保險，這是醫療保險擴面難的重要原因之一。

四、解決上述問題的對策

(一)積極采取措施，擴大醫療保險覆蓋面。擴面工作是整個醫療保險工作的首要環節。醫療保險的實質意義及社會保險的“大數法則”，決定醫療保險只有“廣覆蓋”才能真正體現公益性、福利性。根據我縣各單位經濟狀況不平衡的現狀，擴面工作不能急于求成，不能搞“一刀切”，否則，將會適得其反。要對已經參加養老保險的單位，進行詳細的調查，分部門、分系統，抓住重點、分轄區的列選一批有條件的單位參加醫療保險。對有條件但參保積極性不高的單位，做好動員工作，利用法律的、行政的、經濟的手段強制參保。目前要暫時放棄一些確實沒有參保能力的單位，今后逐步分批參保。其次，應該充分利用各個勞動和社會保險管理所熟悉各轄區內單位底細的優勢，明職責、下任務，組織業務人員主動上門去擴保，對一些重點、典型的單位做到及時送通知，及時辦理，催促其參保。

(二)強化領導與宣傳工作，提高對醫療保險的認識。醫療保險的改革不僅是一個經濟問題，而且是一個重要的社會問題和政治問題。加強領導是這項工作得以順利開展的重要保證。首先，各級領導要親自抓，把這項工作放到重要議事日程上來，周密部署，精心組織各方面力量，盡可能在財力、物力、人力上給予保證，為醫療保險的健康推行創造有利的條件。宣傳是擴大覆蓋面的重要手段。醫療保險政策非常復雜，就是專職的醫療保險工作人員要把相關政策掌握透徹也非易事，更別說參保對象了。因此，應該通過報刊、電視、網絡等有效載體，積極采取各種方式進行宣傳，把宣傳工作做到細致深入，增強參保對象對醫療保險的認識和理解。要成立一支高素質、精業務的宣傳隊伍，到單位去，到企業廠礦去，到職工中去，通過面對面的宣傳，向基層單位、職工講解醫療保險政策。要讓參保單位和個人都清楚征繳的政策，讓他們認識到參加醫療保險不僅是法定義務，也是法定的權利，讓他們知道為什么要定這樣的繳費標準；要讓參保對象知道就醫報銷方面的政策，特別是“封頂線”、“自負比例”等涉及到個人需要掏一部分錢的政策上要講清楚，還要讓參保對象對就醫需辦理的手續了解清楚，如住院、轉院的手續，特殊檢查、特殊藥品使用的手續等等。

(三)徹底打破舊的醫療保障體系，推進公費醫療制度向基本保險制度的平穩過渡。我縣現享受公費醫療的對象有2.4萬人，都是行政機關公務人員，可以考慮取消公費醫療。在實行基本醫療保險制度的基礎上，享受醫療補助政策。

(四)完善政策體系，為參保單位提供更好的服務。隨著醫保實施的不斷深化，建立多層次的醫療體系越來越緊迫，當務之急是制定合理可行的救助方法，利用政府、社會、醫療經辦機構等多方籌集救助基金，為他們提供最基本的醫療保障，使弱勢群體也看得起病，防止因病致貧、引發社會不安定因素。自負比例的高低直影響接著參保積極性，而現行的醫療保險政策不允許隨意降低自負比例，那么建立其他補充政策就顯得尤為重要?？梢越梃b其他地方好的經驗，例如柳州市的醫療保險就是同本地的商業保險掛鉤，患者所報銷后的總金額可以到商業保險公司按照百分之五十報銷，減輕了患者的負擔，又如建立的“大額醫療補助保險”“重病醫療保險”每人每年只需繳納保費72元，職工一旦進入了這兩個保險支付范圍后，最高支付限額可以達到15萬，這也大減輕了患重病職工的醫療需要，特別是困難職工。這些辦法不僅可以提高參保極性，更主要的是能夠分流基本醫療的風險。

篇9

為繼續認真貫徹落實《市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（府發[]44號）、《關于下發學年少兒住院互助基金收費及醫療費用支出若干規定的通知》（兒基金辦[]18號）、《關于下發學年城鎮居民（少兒學生住院）基本醫療保險對象登記發證及住院結算若干規定的通知》（兒基金辦發[]20號）、《關于進一步完善本市城鄉低保家庭子女參加市紅十字會少兒住院醫療互助基金個人繳費減免工作有關事項的通知》（民救發[]75號）的精神，進一步做好本區年度學生城鎮居民基本醫療保險、學年少兒住院互助基金和學生平安保險工作，現將具體事項通知如下：

一、認真學習，統一思想，進一步認識此項工作的重要意義。

深入貫徹《國務院關于保險業改革發展的若干意見》精神，認真學習《市中小學校學生傷害事故處理條例》等相關文件，以“學生城鎮居民基本醫療保險、少兒住院互助基金及學生平安保險工作”的培訓、指導和扎實開展為基礎，進一步明確此項工作在新時期、新形勢下對少兒學生健康成長的重要意義。積極宣傳保險對社會、學校、學生及家長的現實作用，以“學生健康成長為本”作為工作的指導思想，切實體現對學生的關愛，在構建和諧社會進程中發揮積極作用。

二、大力宣傳，積極引導，進一步培養學生自覺自愿的參與意識。

歷年的數據統計資料表明，少兒住院基金管理辦公室和保險公司對全區學生住院治療及大病門診報銷做了大量細致的工作，為學校及學生家庭提供了有力的援助，解決了許多家庭的實際困難。學生醫保制度是政府實施的社會保障性質的基本保障制度，對減輕患病學生家庭的經濟負擔，促進保障基金的合理使用發揮了積極作用。少兒住院互助基金作為非盈利性社會公益事業倡導的互助精神，人壽公司提倡的“向社會獻一片愛心，給家庭留一份安心”，都在具體工作中得以體現。學校要結合德育工作積極宣傳，通過淺顯易懂的文字，生動感人的事例對學生和家長積極引導，使學生具備關心他人、參與互助的思想境界和行為準則，形成良好的教育氛圍。

三、積極配合，規范操作，組織落實少兒學生醫療保障、少兒住院互助基金保險工作。

新學年，各單位按照要求，配合區醫療保險事務中心和少兒住院基金辦公室做好《市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》及《少兒住院互助基金》的宣傳、組織、統計、繳費工作，配合中國人壽市西支公司做好《學生、幼兒平安保險》、《國壽校園意外傷害保險》的組織、繳費工作。

四、具體要求：

（一）《市學生城鎮居民基本醫療保險》

年1月1日起本市實施市城鎮居民基本醫療保險制度，將本市中小學生、中等職業學校和嬰幼兒的醫保支付范圍由原來的門診大病和住院擴大到普通門診，這對于促進0－18歲人群的身體健康具有重要的意義。

1、參加對象：

根據徐教科[]5號文件《關于做好學年少兒學生醫療保障、少兒住院互助基金及學生平安保險工作的通知》中附件2《關于做好學年少兒學生基本醫療保障對象登記以及住院結算若干規定的通知》（兒基金辦[]26號）的要求確定范圍。

2、收費標準：每人60元/年(一次繳清)

3、繳費方式：待定

（二）《少兒住院互助基金》

隨著本市基本醫療保險制度的不斷完善，少兒住院互助基金作為非贏利性社會公益事業，倡導互助精神，切實地為部分困難學生家庭減輕經濟負擔，逐步成為未成年人社會醫療保障的重要組成部分。

1、參加對象：

（1）中小學、職校：全體在冊學生

（2）幼兒園：具有本市常住戶口（含持有《市居住證》的引進人才子女）的在冊幼兒園兒童、本市范圍內經教育行政部門審核認定的托幼機構內非本市戶籍的在冊兒童。

2、收費標準：

（1）中、小、職校：每人50元/學年

（2）幼兒園：每人60元/學年

（3）減免對象及標準：見附件1

3、繳費方式：學校、幼兒園配合負責宣傳、組織，發放告學生家長書，經家長確認后交費，在校中小學生和幼兒園兒童由學校、幼兒園團體辦理參加手續（參加率應達到100%），費用收齊后,于9月26日前交區少兒住院基金辦公室，同時上報參加人員名冊及名冊電子文檔。

（三）《學生、幼兒平安保險》

學生保險是完善未成年人社會保障體系的一個重要補充，學年對投保內容等進行了調整，增加了意外燒傷賠償責任，提高了人身意外傷害賠付金額和住院定額給付金額，使學生平安保險更適合學生的保障需求，使投保的學生更全面地得到經濟補償。

1、參加對象：

（1）中小學、職校：全體在冊學生

（2）幼兒園：全體在冊學生

2、收費標準：每人50元/學年。

3、繳費方式：學校、幼兒園配合負責組織，發放統一的致學生家長的一封信（見附件2），經家長自愿選擇，確認同意后交費，收費統一交至中國人壽市西支公司。

(四)《國壽校園意外傷害保險》

《國壽校園意外傷害保險》是使投保的學生在校內遭受意外傷害事故得到切實的經濟補償。

1、參加對象：

（1）中小學、職校：全體在冊學生

（2）幼兒園：全體在冊學生

2、收費標準：

（1）普通學校、幼兒園：2元/人

（2）寄宿制、特殊學校：2.5元/人

（3）職校：3元/人

3、繳費方式：經費從事業支出中的“業務費——其他業務費”目級中支出，于9月30日前將經費交中國人壽市西支公司。

篇10

一視同仁

日前，經福建省政府同意，福建省人社廳、省衛計委、省財政廳出臺《推進福建省公立醫院改革醫保聯動十條措施》，充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用，進一步支持和促進公立醫院改革。

一般診療費

個人只要付1.5元

《措施》明確，對實行藥品零差率改革的醫療機構給予綜合補償，適當提高醫療技術服務價格，將調整后的醫療技術服務收費按規定納入醫保支付范圍?！洞胧分赋?，落實一般診療費政策。對實施基本藥物零差率銷售的基層醫療衛生機構，將原有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，除個人支付1.5元外，其余全部列入醫?；鹬Ц?。

基層醫療機構就診報銷可達90%

有關醫保報銷比例，《措施》給予明確，加大差別支付政策向基層傾斜。進一步拉大基層醫療衛生機構與高等級醫院在報銷比例上的差距，職工住院醫保政策范圍內報銷比例三級醫院75%左右、二級醫院80%左右、一級醫院90%左右；城鎮居民住院醫保政策范圍內報銷比例三級醫院50%左右、二級醫院65%左右、一級醫院80%左右；新農合住院政策范圍內報銷比例縣外醫院50%左右、縣級醫院80%左右、基層醫療衛生機構90%以上。

慢性病處方用量

可增加至4周

《措施》完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫保支付政策。

延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至2～4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫治療。對高血壓、糖尿病、精神病等三類慢性病患者的門診治療費用，不納入各級醫療保險經辦機構“醫療保險門診次均定額”管理。

將擇日住院前門診費用納入醫保住院費用結算。

民營醫院與同級公立醫院報銷政策相同

《措施》放寬了醫保定點準入條件，促進基層醫療衛生機構和社會資本辦醫的發展。

對經批準的承擔國家醫改任務的社區衛生服務中心、鄉（鎮）衛生院等基層醫療衛生機構，取消經營面積的準入要求，符合條件的及時納入醫保定點范圍。

對經批準的民營醫院在內的醫療機構，取消批準時限和空間距離的準入要求，符合條件的均可納入定點范圍，民營醫院執行與同級公立醫院相同的報銷政策。

支持養老機構內設的醫療機構納入醫保定點。凡符合城鎮基本醫療保險和新農合定點條件的，可申請納入定點范圍。

（福州晚報記者 李 暉）

福建首開通服務平臺辦醫保 用支付寶繳納大學生醫保

從2014～2015學年開始，福州、泉州等地的大學生可通過“福建省學生服務平臺”辦理參加大學生醫保手續。其中，繳費環節可使用支付寶進行網上繳費，十分方便快捷。這也是我省首個開通支付寶繳納大學生醫保經辦機構。

此前，福州醫保中心不斷對便民措施進行優化和創新，聯合“福建省學生服務平臺”開發機構進行“大學生醫保平臺”的研發工作，至今已在榕數十家高校運行了三年。該醫保平臺主要包含參保登記、參保審核、醫保繳納、報銷管理、醫保宣傳等功能。

本次開通的支付寶繳費業務，參保大學生可以通過網銀、支付寶、余額寶付款等方式，輕點鼠標即可完成繳費，還實現了24小時不間斷繳費，延長了繳費時間。

（海峽都市報）

福州醫保規范大額醫療費用手工報銷審核管理

8月5日，福州市醫療保險管理中心印發了《大額醫療費用手工報銷審核管理辦法》，加強對大額醫療費用發票真實性的核查，防范不法人員通過醫療費用手工報銷渠道弄虛作假騙取醫保基金。該《辦法》從2014年8月10日起正式實行。

為切實推進大額醫療費用手工報銷審核工作，福州市醫保中心成立了專門的工作小組，由工作小組對參保人員手工報銷大額醫療費用真實性進行審核和調查?！掇k法》中所指的大額醫療費用是參保人員單次醫療費用在5萬元（含）以上的費用；同時，如對其他手工報銷醫療費用所涉及發票的真實性存有疑義的，也要進行審核和調查。

《辦法》對審核程序做出了明確規定，參保人員備齊手工報銷所需材料至福州市醫保中心費用審核科辦理報銷手續，參保人員單次醫療費用在5萬元（含）以上案例，由費用審核科收件人員填寫好《醫療費用手工結算核查表》后，將相關材料提交工作小組進入審核程序。工作小組對費用審核科提交的參保人員報銷材料的真實性和完整性進行審核和調查，一般需在10個工作日內完成。調查結束后，工作小組集體研究作出案例審核和調查的初步結論，報中心主任批準后，將核查結果通報費用審核科。符合條件的，費用審核科按正常報銷流程進入報銷程序；對不符條件的，存在弄虛作假的，由費用審核科予以退回參保人員不予以報銷，并告知保留追究法律責任的權利。參保人員醫療費用在5萬元以下的，費用審核科按正常報銷流程，進行初審、審核，將其中存有疑義的案例提交工作小組進行審核。

在核查過程中，工作小組本著實事求是、弄清事實的原則，可通過發函協查、電話核實、實地核查等方式，要求參保人員就醫地醫療機構、就醫地醫療保險經辦機構或就醫地城鎮基本醫療保險大額醫療費用補充保險承辦單位等部門協助核查。

同時，工作小組在對每一案例進行核查時，應認真做好各種文字記錄和影像記錄，做好一案一檔，形成完備的檔案。并定期不定期召開專題會議，對相關案例進行分析，及時總結核查工作的經驗和做法，不斷改進方式方法，建立長效機制。

（福州市醫保中心）

福州市民可在620多家藥店 為兩名家人

代繳醫保

獲悉，福州市城鎮職工醫保參保人員可持社?？?，在全市620多家醫保定點藥店為2名家庭成員續繳下一年度的城鎮居民醫保費，這是一項涉及140多萬參保人員的便民舉措。職工醫保參保人可為兩名家人代繳費

福州市醫保中心表示，在繳費期限內（每年7月1日至12月31日），參保人員可持本人社保卡到農行網點，用現金辦理續保繳費業務（銀行現金解款單要注明本人身份證號碼），也可通過網上銀行繳費。城鎮職工醫保參保人員可到市醫保中心簽訂個人代繳協議，使用個人賬戶基金，為家庭成員繳納城鎮居民醫保費。

2013年12月起，市醫保中心推出便民措施：城鎮職工醫保參保人員可在全市620多家醫保定點藥店為1名家人續繳下一年度的醫保費用?！斑@項舉措受到參保人員的普遍歡迎。”市醫保中心負責人表示，但不少市民也反映，家庭成員較多，希望能增加代繳的人數。市醫保中心響應市民呼聲，決定從今年8月起，城鎮職工醫保參保人員可在全市醫保定點藥店為2名家人續繳下一年度的城鎮居民醫保費。

首次參保的城鎮居民需持本地居民戶口簿、身份證原件和復印件，港、澳、臺居民需提供居住一年以上的證明，以及本人近期免冠一寸彩照一張，到所屬社區居委會辦理參保登記。在繳納費用方面，市城鎮居民基本醫保實行個人繳納和政府補助相結合的方式：政府補助340元/人，成年人個人繳納150元，未成年人個人繳納40元；重度殘疾人、低保人員、三無人員、重點優撫對象、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，個人繳納部分由政府全額補助。

福州市醫保開展醫保相關法律法規宣傳活動

以《中華人民共和國社會保險法》實施三周年和《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》實施一周年為契機，福州市醫療保險管理中心于近期組織開展了醫療保險相關法律法規宣傳活動，進一步提高參保人員和定點服務單位的法律意識。

一是舉辦法律法規培訓班。7月16日上午，福州市醫保中心召集定點零售藥店負責人和經辦人員舉辦專門的法律法規培訓班，組織學習《社會保險法》和《福州市基本醫療保險違法行為查處辦法》，引導定點服務單位依法依規為參保人員購藥提供良好服務。

二是發放宣傳材料。組織印制相關法律法規宣傳材料，分發給參保人員、參保單位和“兩定”單位，累計發放宣傳材料1000多份，提高法律法規意識。

三是電子屏幕滾動宣傳。利用電子顯示屏，滾動播放有關醫療保險的各項法律法規和政策，方便參保人員更好地了解醫保政策。

四是政策宣傳進參保單位。組織工作人員深入參保單位，積極向參保單位負責人和工作人員解讀醫療保險法律法規和政策，引導用人單位自覺主動為員工辦理參保手續，維護員工的合法權益。

（福州市醫保中心）

“新窗口”展現新形象

――泉州市醫保完成服務大廳改造

為轉變醫保窗口服務形象，進一步提升服務水平，泉州市醫保中心結合黨的群眾路線教育實踐活動，按照邊學邊改具體要求，于近期完成了醫保服務大廳改造工作，同時啟用窗口叫號系統，設立“引導臺”，營造醫保溫馨服務。

泉州市醫保中心按照《社會保險服務總則》和《社會保障服務中心設施設備要求》要求，對醫保服務大廳進行重新裝修，改進窗口服務環境。一是降低服務大廳窗口柜臺高度，方便了參保群眾和工作人員面對面交流；二是啟用自動排隊叫號系統，避免出現參保群眾排隊等候無序狀態；三是設立“引導臺”，由工作人員專職引導參保群眾辦事；四是設置雙液晶屏帶觸摸功能的液晶顯示屏，宣傳政策及辦事流程；五是設置觸摸屏式自助查詢機，提供個人參保賬戶基本情況、繳費明細和消費明細等查詢；六是在辦理等候區安放休息座椅和飲水機等；七是配置電子宣傳牌，實現不間斷的告示或通知。下一步，泉州市醫保中心還計劃建設電話總機呼叫系統，方便參保群眾電話咨詢。通過醫保服務大廳的改造，進一步塑造服務窗口新形象，帶動醫保服務質量、服務水平和辦事效率的全面提升。

（泉州市醫保中心）

漳州醫保試行外傷住院醫院審批、結算

7月1日起，因外傷在漳州市醫院、一七五醫院、市中醫院住院治療的漳州市本級參保人員，可直接向所在醫院醫保辦申請外傷審批并可辦理刷卡結算，不需要再到漳州市醫保中心審批。

為進一步方便參保人員住院就醫，落實群眾路線教育活動為民辦實事具體措施，近日，漳州市醫保中心與漳州市醫院、一七五醫院、市中醫院簽署協議，自7月1起漳州市本級試行外傷住院刷卡結算由醫院醫保辦審批，不再由市醫保中心審批。這次試點，是由漳州市醫保中心向三家醫院委托授權，把審核權限前移，進一步方便參保人員。因處于試點階段，目前僅限于漳州市直、薌城區、龍文區的參保人員，不含其他各分中心參保人員。

協議同時規定，因外傷住院的參保人員住院，經治醫師在接診時應如實、及時、完整記錄致傷原因和意外受傷的情形。醫院醫保辦應按照《漳州市醫改方案實施細則》（試行）的規定，不得將參保人員應當由工傷保險基金支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的相關醫療費納入醫保刷卡結算范圍。對于外傷原因不詳、無法確定責任方或其他醫院醫保辦認為需要市醫保中心審批的，醫院要提醒參保人員攜帶入院記錄、門診病歷和社保卡、代辦人身份證到漳州市醫保中心辦理審批手續，醫院憑市醫保中心出具的《漳州市基本醫療保險外傷住院刷卡證明》刷卡結算外傷住院費用。直接在醫院刷卡結算的外傷申報材料，醫院醫保辦負責嚴格把關并存檔備查。

（漳州市醫保中心）

南平市建設網上辦事大廳取得實效

在企業單位申報醫療保險繳費基數的工作現場，服務窗口辦理申報業務井然有序，與過去熙熙攘攘排長隊的場景形成了強烈反差，這是南平依托“E點通-醫療保險網上申報系統”開展網上申報便民舉措以來取得的明顯成效。目前，南平醫保網上辦事大廳已開展繳費基數申報、增員、減員、單位和個人基本信息變更等五項醫療保險業務，占基金征繳科業務50%，今后將結合實際情況逐步增加網上辦理項目。過去，由于醫療保險繳費基數申報的時間緊、任務重，常出現排長隊、來回“折騰”現象，單位經辦人員對此反映強烈，南平市本級去年開始啟用“網上辦事大廳”，有效提高繳費基數申報工作效率，今年已有608家企業單位通過網上申報醫療保險繳費基數，占總申報數的51%。今年在E點通服務器擴容升級改造的基礎上，南平市將加大E點通宣傳力度，在各縣（市、區）全面推廣啟用，著力打造高效便捷的網上辦事大廳。

（南平市醫保中心）

明明白白繳費 清清楚楚對賬

今年7月初，寧德市醫保中心已完成市直機關事業單位45065名參保職工的醫療保險數據采集及核對工作，并將相關數據提交至寧德市郵政局以信函形式發放。目前，2014年上半年醫療保險個人賬戶對賬單已陸續發放至參保人員手中，對賬單內容包括姓名、身份證號碼、個人賬戶余額、個人賬戶劃入明細表等信息，是反映參保人員及其用人單位履行醫療保險義務、享受醫療保險權益狀況信息的一項證明。參保人員可以從對賬單中了解半年內個人醫療保險賬戶內資金的增減變動情況，并有效行使監督權利，真正實現了“明明白白繳費，清清楚楚對賬”。發放對賬單不僅為群眾提供了便捷的服務渠道，也是寧德市醫保中心踐行黨的群眾路線和開展民主評議政風行風活動的一項重要舉措。

（寧德市醫療保險管理中心）

平和縣職工醫保實現廈漳泉同城化

漳州市平和縣通過參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，依托全省聯網信息平臺，實現職工醫保在廈門泉州兩市的全省聯網醫保定點機構的同城化刷卡結算。目前，廈漳泉三地全省聯網醫療機構和藥店共有360家，一年來，已實現該縣參保人員在廈門和泉州異地住院實時結算296人次，直接報銷醫療費用463萬元，個賬刷卡支付20萬元；異地門診（含特殊門診）刷卡571人次，直接報銷醫療費用21萬元，個賬刷卡支付29萬元。廈門和泉州參保人員到該縣住院實時結算15人次，直接報銷醫療費用17萬元，個賬刷卡支付1萬元；門診刷卡406人次，個賬刷卡支付2萬元。

（平和縣人社局）

尤溪縣各醫療定點機構8月起可即時結算商業補充醫療保險

今年7月底，尤溪縣各定點醫療機構已按最新《福建省新農合醫院信息系統接口技術規范》對醫院接口進行了升級，更新后的城鄉居民醫療保險信息管理系統實現了商業補充醫療保險賠付的即時結算。

從8月1日起，辦理住院和門診特殊病種結算費用達到商業補充醫療保險賠付標準的參保患者，將可在領取醫療補償金時一并領取商業補充醫療保險賠付金。該項措施的實施進一步減輕城鄉參?；颊叩尼t療負擔。

（尤溪縣人社局）

明溪縣人社局四措施提升農民工維權