導語：如何才能寫好一篇醫院病案管理規定，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫院及醫務人員醫療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫患雙方構成的醫療契約與合同，具有醫療、教學、科研、法律等方面的重要價值。同時，病案質量的高低，反映著醫院的醫療技術水平和醫療服務質量。

醫院病案信息資源不僅是醫院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據文件。我國等級醫院評審中把醫院的病案質量做為等級醫院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫院的甲級病案率要大于或等于90%）。《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》中明確規定，因醫療行為不引起的侵權訴訟，將由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在的因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這種舉證責任倒置，醫院應有證據意識，而醫療證據最根本體現在病案及病案質量上。因此。必須加強對病案質量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，如何在醫療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫患雙方的權利，是醫院管理的重要任務。

一、做好醫療管理工作，加強信息管理工作。

要做好醫療管理工作，首先必須做好醫院信息系統管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關健在領導重視。建立健全病案各項制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準確化、規范化、科學化。病案工作環節甚多，如果沒有科學化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準確化、標準化與規范化。隨著計算機網絡的不斷發展，病案管理已進入了高科技時代，病案、信息與利用，應實現網絡化，使用者隨時隨地快捷及時得到病案信息。信息時代要求病案管理人員不但要有扎實的醫學基礎知識，還需要具備有檔案學、信息學、計算機等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質勢在必行。加

二、加強病案人員業務學習，提高從業人員自身素質。

病案管理人員的業務水平高低，直接關系著管理質量的提高。故需要加強對病案管理人員專業知識的培訓，建立病案管理專業體系，采取多形式多渠道學習途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術、新方法，提高自身素質。多看書，積極參加臨床課的學習，對疾病的新動態、新發展有著更快、更深、更細心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認識，把一時難以弄清的問題及時收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進行《病歷書寫規范》、《三級醫師查房規定》、《醫療機構病歷管理規定》、《處方管理辦法》、《醫療事故處理條例》培訓，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質和自身修養。

同時要培養病案人員的愛崗敬業精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時記錄、歸納總結）加強專業知識教育，掌握現代病案管理，不斷提高管理質量，更好地為臨床、科研、教學及社會服務。

三、建設高素質的病案管理人員隊伍，健全病案管理制度

《醫療事故處理條例》明確規定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內容；發生醫療事故爭議時，應在醫患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現了病案作為法律依據的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。醫務人員要以高度的責任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓，實行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓工作和頒發上崗證才能上崗的方法，加強職業道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識、法律意識，提高服務質量，建立職業道德教育制度，考核評價標準及辦法；增加病案管理人員的培訓、進修與學習機會，提高病案人員隊伍的整體素質和綜合能力；解決病案管理人員的實際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊伍的穩定性。

四、完善網絡管理，明確職責

醫院應形成由院領導、醫務處、病案科的三級病案管理網絡。院領導宏觀調控，關系重大的條文以醫院文件的方式下達；醫務處負責病案管理制度的起早及協調，如《病案書寫規定》、《病房病案動態管理條例》、《病案回收規定》、《病案借閱流通管理規定》、《病案對外復制管理規定》等。病案科負責病案的裝訂、錄入、保管、外借、復制等。通過網絡的管理模式，使醫院的病案管理進入嚴肅、有序、高級的運行軌道。

五、強化病案質量控制

成立病案質控專家組，定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，及時補缺、補漏，重視病案書寫科學性、邏輯性和嚴謹性，不斷提高病案管理質量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質控人員要積極探討質控方法的改革，把質控之眼盯在病人身上，把質控之腳邁向臨床一線，把質控之手伸到醫療現場，看在現場，聽在現場，問在現場，查在現場，抓在現場，及時發現問題，及時解決問題。要注意事前預防，跟蹤質控，適當限制返修。

抓好全程、全員質量教育。質量意識在于經常性的教育和引導，質量行為在于平時的逐步養成，質量活動貫穿于工作的全過程和全體醫務人員之中。病案質控工作要想有所作為，有所成效，醫院管理者就必須要有大質量意識，對質量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經常性的質量教育中，應盡力避免空洞的說教，善于運用正面典型樹標兵，運用反面教材敲警鐘，運用質量實例講道理。只有這樣，才能激發醫務人員的質量責任感，以質量成績共識，形成質量共鳴，造成質量共進，收到整體提高的質量效果。

六、環境適宜，設備完善

為使病案的完整性和安全性，醫院應該為病案室創造一個良好的環境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時為病案室配置相關準備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻：

[1]王麗.新形勢下醫院病案管理與法律關系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.

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關鍵詞：病案管理；信息化；持續改進

近年來，隨著醫療改革制度和醫療衛生事業的不斷發展，病案管理者使用現代化的管理模式，增強了主動服務意識，減輕了工作壓力，為醫院管理提供了有力的保證。本文將基層醫院病案管理中出現的問題進行分析并提出持續改進思路，為病案管理的進一步發展奠定了基礎，取得了良好的效果，現報告如下 。

1病案管理的問題

1.1病案回收的現狀 醫院臨床科室在病案提交前，先打印出每日出院患者信息報表，隨同出院病案一并報送核算室進行病案審核，核算后報送病案室，病案管理員對每份病案逐份進行人工核對，核對無誤后方可簽字確認，這項工作流程費時間又費人力，而且對歸檔情況無法掌控，病案三日歸檔延期現象明顯。

1.2病案復印工作現狀 隨著醫療保障體系的不斷完善，社會醫療保險的普及，及患者法律意識的增強，人們對病案資料需求量與日俱增，因臨床醫生工作任務繁重，以醫療為中心，存在"重臨床、輕病案"的思想[1]，病案未及時提交歸檔，不能及時提供；患者對復印范圍不清楚，復印工作繁瑣、單調枯燥，長年累月，病案復印員容易出現職業倦怠，缺乏工作熱情，主動服務意識不強，使患者等待復印時間過長，這些情況容易產生醫患矛盾，造成患者的不滿情緒。

1.3信息化程度不夠，工作效率不高 病案管理系統配備錄入系統、查詢系統、檢索系統、流通系統等，基本工作模式為傳統的紙質病案保管模式，缺少對病案信息的利用，僅限于看管病案，這種單純的手工操作模式造成了工作效率不高，影響醫院服務形象。

2病案管理改進措施

2.1病案回收的改進 在采用新的醫院HIS系統電子簽收模塊中配置病案查詢系統，能夠清楚地體現病案所處的位置，如果是未歸檔病案，則顯示為在科狀態，病案管理員對未按時歸檔病案及時催繳；在電子簽收模塊添加群簽設置，將條形碼嵌入到電子病案首頁右上角打印出來，病案管理員用掃描槍對準病案首頁的條形碼進行掃描，即可完成病案的簽收，也可完成病案的批量簽收[2]，加強病案歸檔管理，將病案歸檔率與科室人員的晉職晉級掛鉤，杜絕了病案延期歸檔的現象。

2.2病案復印的改進 根據《醫療機構病歷管理規定（2013版）》修訂醫院病歷復印管理規定，對患者進行宣教，了解復印的流程和范圍，以及出具的證件說明等，并在醒目的地方公示告知患者，減少了醫患之間因語言交流而產生的誤解；在已復印的病案右上角做標記，注明復印日期并蓋章，盡量簡化復印手續，方便患者。采用數碼縮微技術和無盤存儲技術，對紙質病案進行掃描，數字化處理，病案數字資料存儲在服務器中，根據復印者的需求，對復印類型進行設置，就能輕松地完成復印工作，大幅度地提高了工作效率，增加了患者的滿意度。

2.3轉變管理理念，提高信息化程度 醫院采用新的HIS系統后，患者入院掛號建立就診卡，病案首頁患者個人信息會自動生成，每位住院患者配戴條形碼，通過條形碼自動識別技術準確地對病案進行管理，確保了病案歸檔的準確性[3]。

3病案管理改進效果

隨著醫院病案管理系統的不斷完善，通過應用信息技術提高病案的利用效果，持續地改進病案管理流程，使患者的滿意率明顯提高，將每份病案最大限度地服務于臨床、科研、教學、醫療中去，實現病案信息資源共享，病案管理在醫院管理中的地位正在逐漸回歸，并為提升醫院管理質量和醫療水平起到重要的作用[4]。

參考文獻：

[1]張艷，孫成榮，賀曉萍.加強病案質量管理，提高病案信息利用率[J].西北國防醫學雜志，2015，36（8）：560.

[2]姜月宜.網絡環境下病案管理流程的持續改進[J].中國病案，2015，16（8）：38-40.

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關鍵詞：病案復印管理 改善醫患關系 患者

隨著醫療改革的不斷深入, 使社會各方面對病案信息資料的需要不斷加大。隨著醫院管理的科學化、現代化和標準化, 病案資料復印工作不僅成為醫院病案管理工作的重要組成部分, 也成為整個醫院醫療服務活動的最后一個服務窗口。對病案復印的管理也要適應新形勢的要求。病案復印的目的可用于醫療、商業保險報銷、慢性疾病審核及辦理病退、新型農村合作醫療保險報銷、醫療損害或事故鑒定等。由于病案復印的目的不同, 依據各自不同要求, 復印的范圍也可以不相同。比如: 用于商業保險報銷的,復印內容為病案首頁、入院記錄、出院記錄、相關檢查、醫囑單和體溫單; 用于慢性病審核的, 其中慢性支氣管炎的復印內容為入院記錄、出院記錄、胸片診斷、肺功能診斷; 用于新農合醫療保險報銷的, 需要復印醫囑單; 用于工傷鑒定需要復印影像報告等。針對病案復印的不同目的, 可以在《醫療事故處理條例》的指導下, 將病案復印的內容逐一進行統一, 這樣, 既減少浪費又能使病案資料得到有效充分的利用。

細化工作中的各個環節, 將復印的流程制度化。加強復印病案各環節的質量控制, 提高服務效率。病案復印需要六個環節, 復印申請、病案傳遞、病案復印、蓋章登記、核對發放、繳納費用。每一個環節都銜接緊密, 嚴格落實四簽, 即申請者、辦理者、傳遞者、復印者確認執行后簽名; 四對, 即申請時、辦理時、傳遞時、復印時、發放時核對患者病案號及姓名;六注明, 即在復印件上注明復印日期、復印時間、復印用途、患者聯系方式、復印編號、復印員工號及復印張數, 各個環節執行者在申請單上注明完成時間并簽名。落實同時, 將四簽、四對、六注明制度化。

《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》明確規定了患者有權復印或復制病案資料，增加了病案的公開與透明度，病案的價值越來越顯得重要。病案復印工作已成為醫院病案管理工作的重要組成部分，也是醫院對患者和社會開放的另一服務窗口。隨著病人健康意識和法律意識的增強，病案作為患者再次就診的參考及解決醫療糾紛的有效證據已被患者普遍重視。

1. 認真核對申請復印者的有效身份證件根據《醫療機構病歷管理規定》(以下簡稱《規定》)：患者或其人復印病歷必須提供有效身份證明。目前多數理解是指身份證、學生證、軍官證。一般情況下，患者本人申請復印病歷只要提供本人身份證原件及復印件即可復印；由患者近親屬或其人申請復印的情況就復雜得多，按照《規定》申請者應提供患者及其人的有效身份證明、申請人與患者關系的法定證明材料。但在實際工作中要證明人與患者關系的法定證明材料的確不容易，戶口簿有時雖然能夠證明兩者之間的關系，但人多為兄弟、姐妹、表娌關系等，戶口根本不在一起，且戶口簿上沒有相片對照，真實性難以辨認。如在交通事故或其他意外事故中，肇事方為了得到患者病案，慌稱是患者的親戚，但又無法提供患者委托書或患者有效身份證明及其與患者關系的有效法定身份證明。因此，醫務處或病案管理人員在接待病案復印人員時，應認真核對患者或其人的有效身份證明原件資料，以及所提供的兩者之間關系的證明材料，并將證件復印件及連同復印申請材料一并歸入病案檔案中保存，并做好病案復印登記工作。對一些所帶證件不全的家屬或人要明白告知需要這些證件的必要性及相關法規，做好溝通工作，避免引發糾紛。

2.加強未歸檔病案復印管理。未歸檔病案原則上不允許復印，因未歸檔的病案有許多不定的內容，從醫師、護士那里拿到沒有成形的病案，只有初步診斷，沒有最后診斷，沒有經過科主任簽字審核等。未歸檔病案申請復印有兩種情況：

a.患者受意外傷害病情未愈，還在住院治療，但費用已經耗盡，而肇事方以索要住院病歷才補交住院費為由，迫使患者復印病歷；b.是患者所受傷害涉及到某個案件，交警、公安、法院需要立即復印病歷材料。鑒于第一種情況，主管醫師要向患者說明病歷暫不能復印的理由，科室可以出具患者住院病情簡介和每天打印費用清單交給患者或家屬，以此作為依據去追肇事方補交費；第二種情況，相關部門辦事人員須攜帶單位介紹信及本人有效身份證明來辦理，但病歷必須經過科主任審核后才能復印，并在復印件上注明此次復印的具體時間。

3. 加強病案復印內容管理。按照《規定》患者有權復印病案的內容有：入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。這些屬于客觀病案，允許復印。患者或其人因不了解病歷復印的相關法規而與醫務人員爭吵，認為不給復印的部分病歷肯定有問題，醫院在為難他們，有的甚至為此而搶奪病歷。因此，在患者或其人填寫復印申請單時，一定要明白告知病歷復印內容的相關要求，耐心做好解釋工作，提高病案服務質量。

4. 保證病案復印過程的安全性和完整性病案復印時一定要在患者或其人在場的情況下復印，病案拆開復印時要注意保護，避免損壞，并保證其完整性。對一些情緒過激的患者或家屬提出的不合理要求，要耐心做好解釋工作，防止搶奪病歷事件發生。

病案復印工作在日益繁忙的情況下, 通過以上各種管理措施, 做到忙而不亂。既保質保量地完成了工作, 又保護了病人隱私, 維護了醫患和諧, 保證了醫療信息的安全, 同時也體現了以病人為中心的服務理念。

參考文獻：

[1]高麗華.2336份病案復印的原因分析[J]．中國病案，2008，9(5)：10—11．

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1提高病歷書寫質量

病歷書寫質量的優劣，取決于形成過程中的各個環節及所有與之有關的醫、護、技人員。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整，科室病歷管理應該規范、嚴謹、有序，責任醫護人員、上級醫護人員、質控員、科主任、護士長應分工合作，各負其責，相互監督；醫務科、護理部、質控辦等職能部門要加強運行病歷檢查，發現問題及時糾正。只有這樣，才能從源頭保證歸檔病案質量，減少因病歷書寫缺陷以及不能及時歸檔所造成的不能提供病歷復印或不能滿足病歷復印要求等服務障礙。

2加強病案歸檔管理

病歷收集要及時，按照規定的時限，病案室管理人員至少要提前一天到臨床各病區去收集出院病歷，這樣一來可以打提前量，發現存在的問題；二來對醫生們起到督促和提醒作用，同時給他們留下完善病歷的時間。在回收病案時，管理人員要和臨床科室質控員一起認真核對，按照病歷歸檔順序，既要保證每份病案的資料完整，又要檢查每頁資料填寫是否全面，尤其要注意病人出院后才回報的各種輔助檢查報告單是否全部粘貼，不能遺漏，保證病案資料的完整性。在此基礎上，病案室要做好病案整理、裝訂、編目，及時有序存放。

3做好復印準備工作

3.1許多病人不了解醫院病歷復印的有關規定及相關法律，等到正式復印時，非常容易出現糾紛。為了避免此類情況發生，醫院應印制相關告知書，內容包括復印病案必須提供的有效證件及相關材料(按《醫療機構病歷管理規定》內容要求)、患者可以復印病歷的范圍、復印收費標準、各種醫療保險應提交的病歷資料等。在患者入院后，由臨床各科醫護人員對此進行宣傳，并將告知書發放到患者或家屬手中，以便他們準備好相關證件，合法維護自身利益。

3.2臨床各科室要在醒目位置張貼病案復印流程圖，以便病人和家屬全面了解復印程序，避免他們在要求復印病歷時東找西撞，來回折騰，從而引發糾紛。臨床醫務人員要熟知《醫療機構病歷管理規定》的有關內容，隨時向患者及其家屬提供相關咨詢，讓患者清楚自己享有的復印病歷權利范圍。

3.3填寫復印申請單，提交身份證明（及人身份證明）、授權委托書，送醫務科預約具體復印時間，確保患者隨到隨印，避免其長時間等待。

4履行相關復印手續

病案室在接到患者提交的病歷復印申請時，必須有醫務科的審批手續及同相關證件的復印件，病案室管理人員要認真做好復印登記，保管好患者的相關審批、證件資料，向患者介紹相關規定，特別要提醒患者病歷只能復印一次，讓其考慮全面。復印完畢，必須在復印病歷上加蓋“病歷復印章”，并在患者的原始病歷上做好標記，防止個別用心不良的患者中途涂改后再復印，避免醫務科在加蓋公章時因審查不嚴導致資料失真。

5提高管理人員素質

要做好病案復印工作，病案管理人員必須努力提高自身素質，掌握醫學科學知識和相關衛生法律法規，培養嚴謹、務實、高效、細致的工作作風，樹立責任意識、證據意識；熟悉復印設備性能和操作程序，定期對設備進行檢查保養，熟練掌握復印技巧。管理人員之間要密切配合，互相幫助。在復印過程中，要注意與原件核對，小心操作，防止病案丟失或損毀，尤其要嚴格把好病案復印、蓋章這一關。對患者或家屬不合理的要求，要婉言拒絕。

復印病案的患者，有的年老體弱，有的大病初愈，有的對治療效果不滿意。他們或行動不便，或情緒低落，或義憤填膺。作為醫院服務的一個窗口，我們有責任、有義務為他們提供熱情、耐心、細致周到的的服務，比如：我院病案室為他們備有填表時用的老花鏡，一次性口杯及開水。有些病人思想消極，我們就積極鼓勵他們樹立信心戰勝疾病。遇上醫療糾紛，情緒激動的患者和家屬，要保持冷靜的情緒，心平氣和、真誠地傾聽他們的訴說，對他們的傷痛、焦慮、憤怒進行安慰及勸解，對一些誤會進行必要的解釋，通過熱情的接待、及時的溝通、不動聲色地化解醫患矛盾。通過人文關懷，盡量減輕矛盾的程度，避免不滿情緒升級。

6注意工作方法

病案復印看似簡單，其實，看似簡單的工作中有很多技巧。

6.1病案復印的要求、流程、手續費用等應在醒目處公示。

6.2耐心向患者講述復印病案的要求、程序和費用，詢問是否攜帶相關證明。如不是復印本人的病案，需提供與病人關系的證明，或復印病案授權委托書。

6.3檢查有無上級主管部門批準復印的同意簽字。

6.4在復印中把握原則，該復印的不漏頁、不漏項，不可復印的不隨意增加。對不同用途的復印病案內容應掌握：醫保、商業保險、留用資料等一般復印出院小結、醫技檢查、化驗單陽性報告。辦理大病醫療、傷情鑒定、病退等一般要復印出院小結、醫技檢查、化驗單陽性報告、醫囑單以及手術記錄等。

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【關鍵詞】病案首頁; 管理;有效途徑

病案首頁是醫院醫療管理信息最集中、最重要、最核心的部分，是衛生統計數據的重要來源，是各級衛生領導對醫院工作宏觀決策、上級衛生部門進行衛生經費核撥、評價醫院醫療工作的重要依據，更是醫療、醫院統計、醫療管理和臨床醫學研究重要的原始數據;如果病案首頁信息有缺陷，就會對醫療統計報表的相關指標，特別是醫院評審、醫療管理，DRGS付費等等產生嚴重影響。

依照2011年12月31日國中醫藥醫政發〔2011〕54號《國家中醫藥管理局關于修訂中醫住院病案首頁的通知》以下簡稱《通知》病案首頁管理辦法，本人對某三甲中西醫結合醫院2014年出院的300份電子病案首頁進行隨機抽取，統計結果如下：

300份中西醫電子病案首頁缺陷調查表

一、首頁中存在的問題

（一）基本信息。電話號碼、現住址和郵政編碼等項目漏填占缺陷率58%，給今后醫務人員了解、追蹤醫療服務效果，給予患者健康指導的隨防工作造成不便。缺少聯系方式，患者住院期間萬一病情發生突變，聯系親屬時也帶來困難。

（二）診斷信息。由于中西醫結合醫院，診斷上除了有西醫診斷，還有中醫診斷。

1.用西醫診斷取代中醫病名或者不按規定使用。如把西醫診斷“瘢痕攣縮畸形”“尿道下裂”當成中醫病名使用;急性闌尾炎用“腹痛”，不用中醫對應的病名“腸癰”，慢性腎功能衰竭不按國家標準用“腎衰”，用“水腫”等等，導致中西醫病名對照統計表不準確，中醫臨床路徑需要統計數據時，不能從中醫病名索引中提取。

2.西醫診斷：主要診斷選擇不當，如確診是室間隔缺損的先天性心臟病，主要診斷仍然填寫先天性心臟病;明確分型為心絞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作為主要診斷，導致收治病種分類的疾病譜發生錯誤;損傷的外部原因籠統地填為外傷，車禍，未能盡量詳細填寫是小汽車駕駛人員與行人相撞的交通事故，還是從樓梯或臺階上跌落造成損傷的外部原因等，給病案編碼造成困難，也對上報的衛統表真實性產生影響。

（三）手術信息。手術切口填寫不準確，如把闌尾炎切除術Ⅱ切口寫為Ⅰ類，使醫院一類切口的例數增多;把大手術填寫成小手術，如把髖（膝）關節置換術手術級別錯誤的填寫為1（小手術）。手術分級管理是醫院醫療質量管理的重要組成部分和醫院評審時主要評價項目之一，手術分級管理明確各級醫院和醫師的手術權限;規范醫療行為、保證醫療安全;維護患者利益，提高醫療服務質量;合理配置和使用醫療資源，手術等級填寫錯誤導致統計醫院大手術的例數比例下降，手術級別與醫生權限不相符。

（四）其它信息。危重病人搶救統計：病程記錄有搶救記錄，但首頁漏填寫。住院危重病人搶救統計表反映醫護人員搶救時機是否及時、診斷、搶救技術是否正確，同時了解危重病人的疾病構成，漏填寫導致危重搶救統計表失真。

二、干預對策

（一）強調病案首頁質量意識。病案首頁有164個空格，每一項目的制定都有明確的意義，是高效再利用病案資源的基礎，是臨床、教學、科研進行病案查詢檢索的途徑，是上報衛統表4-2醫療統計最基礎的數據來源，病案首頁填寫的好壞將接影響到醫院各項工作指標的統計和醫院各項醫療統計上報的數據質量，還直接影響醫生工作量，績效考核，職稱晉升等等。使醫生認識準確填寫首頁的必要性，自覺重視并提高病案首頁質量意識，才能降低病案首頁缺陷的發生頻率，保證醫療信息和各類統計報表數據的真實性、準確性和可靠性，對促進醫療質量和提高醫院管理水平起積極作用。

（二）加強培訓，規范病案首頁填寫。1.通過舉辦培訓班將病案首頁項目填寫說明下發到各位醫生手上，對新來的醫生、實習生、研究生進行重點崗前培訓，對照《通知》一一講解，使他們掌握首頁填寫的標準，從而提高病案首頁質量。2.由于第八版以前的醫學院校的教材里無國際疾病分類知識，許多臨床醫生對國際疾病分類基礎知識不熟悉或者不了解，必須請質量控制專家進行培訓，才能減少首頁填寫中出現的錯誤。3.加強西醫醫生的中醫基礎理論知識培訓。中西醫結合醫院，有部分西醫醫生入職后雖然接受100學時的中醫理論知識的培訓，但中醫理論知識仍薄弱，從收集的數據可見，對中醫診斷病癥仍然不熟悉，因此，將存在問題反饋給相應的臨床科室，臨床科室針對本科室存在問題，有針對性地對本科西醫醫師對照《中醫病證分類與代碼B/T15657-1995》國家標準進行培訓，從而保證中西醫病案首頁的質量。

三、加強質控

（一）健全各項規章制度。根據法律、法規健全和完善醫院的各項規章制度如病歷書寫制度，住院電子病歷書寫管理暫行規定（試行），病歷質量管理規定，病案復印制度，住院病歷等級標準及獎罰規定，住院病歷檢查評分標準，病案（病歷）封存、啟封制度等，制定相應的獎懲措施及量化考評指標，并保證落實到位，使病案的每一項工作有法可依、有章可循。

（二）落實三級質控。主管醫生為一級質控員，對病案首頁填寫負完全責任，二級為各科室的質控醫師，對每份出科的病案進行質控，三級質制為科室主任，使缺陷病歷在歸檔前得到修正。質控部和病案室負責病案質量評價工作，按照醫院制定的評價標準逐份檢查，發現問題及時反饋，每月將評價結果匯總后分別報醫務部和各臨床科室，通過評價反饋，使病案首頁填寫質量持續提高。

（三）開展優秀病歷評選。優秀病案評展是醫務人員學習借鑒的有效資料，定期組織優秀病歷評選活動，展出優秀病歷，調動醫務人員積極性，促使醫務人員從思想上提高認識，重視病歷的書寫。

（四）獎優罰劣。將缺陷病歷與個人利益掛鉤，對有嚴重缺陷的電子病案首頁如：未填寫病案首頁、血型填寫錯誤等實行一票否決，扣除主管醫師2000元，到病案室學習工作一個月，重點學習《住院電子病歷書寫管理暫行規定》和《住院病案首頁部分項目填寫說明》，促使醫務人員高度重視病案首頁填寫質量。

四、 提高病案人員的業務水平

病案編目人員除加強自身學習如檔案學、病理、生理、解剖、醫學統計學，臨床各學科外，還應經常參與疑難編碼討論，總結積累編碼經驗，有條件的可外出進修，與同行互相交流學習，不斷提高編碼質量。

工作中，注意查看入出院記錄、病程記錄、手術操作記錄、病理、化驗、檢查等結果，對有疑問的編碼，與臨床醫師溝通交流，并結合國際疾病分類及中醫病證分類知識以科學、客觀、真實的態度完成首頁診斷信息的編碼工作。

五、 完善電子病案首頁系統

利用計算機提高病案首頁的書寫質量與自動質控。基本信息、檢驗信息系統能提取的避免手工填寫，減少醫生工作量，提高準確性;對衛統報表4-2必填的項目進行自動檢查及智能判斷，缺項漏項智能提示;手術級別自動關聯，將手術名稱―手術級別―手術醫師權限綁定，手術日期大于或者等于入院時間，小于或者等于出院日期;特殊信息系統進行關聯、提醒：如腫瘤疾病必有形態學編碼，損傷、中毒必有外部原因編碼，新生兒必填出生時體重、死亡必填是否尸檢;一些診斷進行特定范圍設置：如B26.0、C60-C63……只限于男性，A34、C51-C58等只適用女性等，自動質控提高首頁質量。

在大數據背景下，病案首頁不僅為統計工作服務，也成為醫院醫療服務工作的客觀數據反映，所以病案首頁在病案管理中占有舉足輕重的地位，營造全員抓病案質量，并層層把關的氛圍，確保病案信息的準確、及時、完整、規范，才能充分發揮病案的價值，病案才能真正的被利用。

【參考文獻】

篇6

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻標識碼：B

根據衛生部國家中醫藥管理局《病歷書寫基本規范》的要求，中華醫院管理學會病案管理專業委員會在廣泛征求臨床醫學、醫院管理、病案信息管理、醫學統計學以及計算機等各專家的基礎上，制定了《住院病歷書寫質量評估標準》（下稱《評估標準》）并向全國醫院推薦實行［1］。《評估標準》規定凡病案中出現《評估標準》規定的12項單項否決中的一項及其一項以上的項目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進行了單項否決質量缺陷專題調查。結果如下。

對象和方法

1.調查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調查方法

（1）抽樣方法：按隨機化原則進行抽樣調查。要求抽查份數占每科出院病人數的10%以上，且每個管床醫生每月抽查病案數為3份。被調查對象為6658份病案，書寫醫生151人，抽查份數為1198份，占被調查病案的18.0%，平均每位醫生抽查7.9份。

（2）調查方法：對每份病案按下列內容逐條審查，Ⅰ首頁醫療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫生查房記錄；Ⅴ缺手術記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實習生書寫。發現有缺陷的病案者，記錄其缺陷內容，病案號，患者姓名，書寫（責任）醫生。并通知返修。

結果

1.單項否決缺陷出現情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項目，總項目數為14376項，發現單項否決書寫缺陷的有6個項目(占50%)，出現頻次80項次，平均每本病案出現缺陷率6.7%。每本病案單項缺陷出現的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現項次最高者為特殊檢查同意書，出現率3.84%,其次為出院記錄，出現率2.00%,出現最低者為0。不同項目缺陷出現率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現單項否決缺陷的情況 我院設有18個病區28個科室，出現病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現缺陷率最高者為神經內科，每本病案出現缺陷率13.85%，每本病案單項缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現缺陷率12.50%，每本病案單項缺陷率為1.04%；出現缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項否決缺陷與書寫醫生素質的關系 在抽查的1198份病案中，書寫醫生有151人，平均每人7.9份，出現書寫缺陷的醫生有47人（占31.13%），平均每個醫生出現缺陷的概率為52.98%，平均每個醫生每個項目出現缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫生書寫病歷缺陷出現率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》等的相關規定，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《病歷書寫基本規范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛生部、國家醫藥管理局還制訂和頒發了《醫療機構病歷管理規定》，要求各醫療機構自2002年9月1日起施行。至此，我國醫療機構的病案管理已經進入了法制管理時代。《規范》對書寫病案的主體、內容、格式和完成時間等都作了明確的規定。因此《規范》在很大程度上已經成為醫療機構書寫病歷不可缺少的藍本。我們病案質量管理工作者，在學習運用《規范》的時候，深深地體會到《規范》不僅僅是我們醫療機構書寫病歷的規范，更重要的是衡量醫療機構質量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫患權利和義務關系的一個重要指導性文件，是解決醫療糾紛的重要證據之一［3］。《規范》的出臺與實施，大大地促進了醫院管理者對病案管理的重視。《評估標準》將法律、法規和衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的12個項目為單項否決的病案質量缺陷。是病案質量管理中的重要內容。我院病案管理明確規定，凡在病案中出現12個單項否決中的一項或一項以上的病案質量缺陷者，必須返修并給當事醫生一定的處罰［4］。從本組調查資料的情況來看，在調查的1198份病案的14376個項目中，缺陷項數80項，總的缺陷率為0.56%,總缺陷率不高。從缺陷的項目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項目是我院病案書寫質量的薄弱環節，在臨床醫生崗前培訓或專項強化訓練時，應當強調對上述兩大項的注意力度并在實際工作中重視此兩項的規范性書寫；兩項缺陷合計占總缺陷的87.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項缺陷的出現，我院的病案質量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經內科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫生的素質上看，本科生書寫的病案出現缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質量薄弱的科室和薄弱的個別醫生進行強化監督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質量至關重要。病案質量是醫療質量的重要表現形式，再高的醫療技術水平都必須經過嚴格認真的病案書寫才能體現出來。衛生部國家醫藥管理局的《規范》就是病案質量的標準。學習、宣傳和監督執行病案質量標準是各級醫院管理人員，尤其是病案質控管理人員神圣的職責。只要我們能夠認真學習《規范》，在工作中按《規范》的規定逐項監督，嚴格把關，定期或不定期進行病案質量專項調查，發現問題，及時反饋。那么我們的病案質量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻

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［2］李天資.病案出院記錄書寫質量調查分析［J］.右江醫學，2005，33（6）：675-676.

［3］李天資，陸 翔.當前的形勢與醫院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實行病歷書寫基本規范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

篇7

[關鍵詞]新形勢 醫院 病案管理 規范化

中圖分類號：R197.324 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2015）24-0345-01

1. 前言

醫療質量是醫院的生命，病案管理質量是醫院醫療質量的重要體現。隨著公檢法制度的逐步完善和我國保險業的快速發展，人們對病案資源的利用也變得越來越普遍。尤其是2002年新的《醫療事故處理條例》出臺后，部分病案資料對外公開，復印病案資料的人也變得越來越多，為了提供更優質的服務，對病案資料形成時書寫的規范性、完整性及回收的及時性等都提出了更高的要求。近年來我國醫療事業的快速成長，醫院的病案管理工作也由過去單一的回收工作發展到現在的集回收、整理、裝訂、歸檔為一體的比較完整的病案管理體系，但仍然存在著很多的問題，因此，新形勢下醫院病案管理規范化已經成為了形勢發展的需要。

2. 目前醫院病案管理存在的問題

（1） 有些病案管理人員綜合素質和專業知識有待提高

對于很多基層醫院而言，從事病案管理工作的人員中具有相關檔案管理專業背景的人極少，絕大多數都是因醫院安排安置閑散人員及家屬而調到病案室。這樣就造成一些病案管理人員缺乏專業素養、業務單一，不能滿足醫院病案管理的需要綜合素質和專業知識有待提高。

（2）有些醫院還不能實現病案管理電子化

由于一些醫院資金和設備不足或陳舊，病案管理工作采用的仍是簡單手工操作，檢查途徑單一、查找資料困難、貯存空間和設備差，從而使病案信息資料得不到充分利用。

（3）病案管理制度不健全。

由于醫院的特殊性質，醫院每天都會有大量的出院病歷移交到病案室，再由病案室的管理人員對各種病案進行分類歸檔、錄入、編號、整理、上架保存，以及統計利用等。但往往因為醫院病案室的人手緊張，很難在指定的時間內全部完成以上工作，這樣就很容易導致病案不能及時歸檔保管。同時，隨著復印病歷的患者、借閱病案的醫生數量的增多，更加導致醫院病案管理人員的工作量大大增加。但是，大多數醫院都沒有相應增加病案管理人員，有些醫院病案復印、借閱制度不健全，甚至還有醫院甚至還沒有制定專門的病案借閱、復印管理制度，病案缺失或丟失現象屢見不鮮。

3. 新形勢下如何實現醫院病案管理規范化

（1）加強病歷質量控制和歸檔管理

為了提高醫療文書規范化書寫，使病歷、病案更加“正規化、科學化、規范化”管理，對全院運行病歷的管理以及各種規章制度的落實，醫院可以采取多種形式來加強病歷質量控制和歸檔管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度與不定時查房相結合的辦法，對各臨床、醫技科室進行了醫療質量跟蹤監測和督導，查處和督導大小各種問題幾十條，對所查出的問題進行了處理，以“醫院信息”方式每月給予公示。其中對每季度的病歷書寫質量督導大檢查的結果也在院內進行了公示，提高了病歷書寫質量，促進了病歷內涵建設。同時，還制定病歷書寫質量考核制度：由科主任和病歷質控醫師制定一套符合本科室病歷質量管理制度，把好“出科關”；每月一次對各科進行在架病歷檢查評分；病案室負責“入庫關”，完成病歷裝訂輸入和歸檔；每季度抽查出院病歷的5%，組織病歷質量管理小組除對每份病歷按百分制進行檢查評分、等級評定外，發現的問題反饋給書寫者，同時對檢查結果進行分析、總結、提出問題和整改措施并且匯編成《病案質量檢查總結》發至臨床各科室。

（2）加強病案管理人員的培訓，提高綜合素質和專業知識

病案管理人員素質是提高病案管理質量的基礎，直接影響到醫院病案管理水平，因此，醫院要重視病案管理人員綜合素質和專業知識的提高。在日常工作中，醫院應該把病案管理作為具有較強科學性、專業性、技術性的綜合學科來抓，重點引進和培養既掌握計算機技術，又熟悉醫學病案專業的復合型人才，要求病案管理人員不僅要具備醫學病案專業知識及豐富的實踐經驗，而且要掌握相關學科如統計學、計算機應用及醫學外語等知識。 同時，病案室工作人員每月應清理催收一次，各種借用病案應堅持借閱制度。病案送回時要進行檢查，發現有丟失、缺面、污損、涂改要及時指出、追回、糾正并要報告病案室負責人。認真做好病案保管工作，保持病案的清潔整齊、干燥、通風、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。對封存病案需專人負責保存，封存病案需經信息科長（或病案室主任）和醫務科長共同簽字方可索取與借出，借出時間不得超過兩周。超過兩周時，專管人員負責向借出人追回病案。

（3）實現全程病案質量管理

以往傳統的病案管理局僅限于病歷的收集、裝訂、編目登記、保管上，至于病案的質量及利用則與病案管理人員無多大關系。在這種情況下，病案管理人員對有缺陷的病案大都采取“不干預”的態度，致使病案管理質量得不到保障。為此，醫院要求病案管理人員必須從以往傳統的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環節質控轉變為病案資料的開發和協助質控科對質量管理的全面控制，將病案的管理質量、病案的書寫質量、病案的開發利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

（4）明確責任、建立健全病案管理制度

醫院病案管理工作應該嚴格執行國家頒發的《醫療機構病案管理規定》、《病歷書寫基本規范》和《醫療機構管理條例》。醫院應創造條件，以100張病床配備一位病案管理人員為標準，設立專職病案管理人員和專門的病案管理科室。同時，醫院還應該依照相關法律法規的要求，確立病案管理人員和醫務人員的工作職責，制定一系列病案管理的具體程序和可行性規章制度，例如病歷記錄、查閱、利用、傳遞、保存等。在病案歸檔保存之前，病案管理人員應該督促醫護人員規范病歷的書寫，嚴格按照《病歷書寫基本規范》來對醫護人員書寫的病案進行詳細檢查。此外，還應該根據自己醫院的實際情況，制定更加明細的病案借閱和復印制度、病案管理制度、病案管理人員工作職責制度等等，做到有章可循、有法可依。

參考文獻：

[1] 盧林，周月桂，林蘇.病案信息資源的社會利用價值探討[J].福建醫藥雜志， 2010，（01）：134-137.

篇8

關鍵詞：PDCA循環法；病案首頁；質量；應用

病案首頁是患者住院信息的高度濃縮，是醫院醫療統計、管理決策等工作的重要信息來源[1]。目前開展的三級綜合醫院評審對首頁數據質量要求非常高。其中有一個維度的評審即統計學指標評價，主要是根據各醫院上報的首頁數據進行統計學分析。并且有1條核心條款明確規定首頁內容完整、準確[2]。然而，目前的首頁數據存在缺項、漏項、數據準確性不高等問題，特別是某些重點指標填寫非常糟糕。本文旨在通過介紹我院為提高病案首頁重點指標填寫質量，引入PDCA循環法建立長效管理機制的相關管理經驗，以資同行借鑒。

1 計劃（Plan）階段

1.1存在問題 2012年10月起，我院全面啟用新版住院病案首頁。根據三級綜合醫院評審的相關要求，對2014年第3季度首頁重點指標進行抽查，主要抽取準確率較低、臨床疑問較多、管理部門較關注的指標，包括病例分型、手術級別、術后非計劃重返手術和出院31天再住院計劃等。結果顯示疑難危重病（CD率）僅占5.7%，同一手術對應的手術級別不同，常見/重大手術級別錯誤率高達32%，是否非計劃再次手術錯選或漏選"是"達320人次，是否有出院31d后再住院計劃漏選"是"達700人次。

1.2分析原因

1.2.1未建立專項的首頁質控制度 由于缺乏專項的首頁質控制度，臨床醫護人員認為首頁質量的好壞和他們自己沒有很大的關系。缺乏相應的獎罰措施，首頁質量的持續改進工作不能得到很好地推進。

1.2.2各級醫護人員思想上不夠重視 未能充分認識到病案首頁資料的重要性，病案首頁通常由低年資醫師或者進修醫師書寫，由于其技術水平有限，工作經驗不足，而上級醫師又缺乏嚴格的審查，導致數據準確性較差。

1.2.3宣傳培訓不到位 首頁啟用初期，雖然在全院范圍內開展了數次相關培訓。但是，臨床醫護人員對于培訓敷衍了事，參加的熱情并不高。培訓完后，醫護人員對相關重點指標的理解還是不夠準確，培訓沒有達到應有的效果。

1.2.4電子首頁質控功能不夠完善 電子首頁是和新版首頁同步啟用的。啟用初期，電子首頁質控功能不夠完善，缺項、漏項甚至邏輯關系有問題的電子首頁都能夠提交保存，導致首頁質量顯著降低。

1.3制定目標 根據《三級綜合醫院評審標準實施細則》和區域醫療中心評價標準的相關要求，通過限期整改，保證首頁重點指標填寫準確性顯著提高，其中CD率提高至50%。

2 執行（Do）階段

2.1健全首頁質控評價體系 將首頁質控納入醫療質量評價體系，每季度在院例會通報首頁質控情況。充分發揮醫院病案管理委員會的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規范實施細則》、《病歷管理規定》和《住院病歷質量管理獎懲規定》等規章制度，對首頁質量責任人、相關填寫要求和相應的獎懲措施做出了明確規定。

2.2開展多種形式首頁培訓 編寫了《首頁重點指標填寫指引》下發各個臨床科室，對病例分型等重點指標的定義及填寫要求予以明確說明，并以案例的形式具體分析，引導臨床醫師正確填寫。此外，在研究生、博士生、新職工和進修生入科前，開展首頁相關培訓，培訓完進行相應考核，考核通過才能予以入科。

2.3持續改進電子首頁功能 增加電子首頁完整性檢查和邏輯判斷功能。在首頁填寫過程中，每個重點指標有相應填寫提示，提交保存時，做相應完整性檢查和邏輯判斷。如果相關指標不達標，則不予保存。例如，手術級別3級或4級，則相應的病例分型應為C或D型。

3 檢查（Check）階段

健全病案首頁信息檢查機制，實行定期檢查與隨機抽查相結合、常規檢查與重點檢查相結合的全面檢查制度，不斷提高病案首頁質量。除日常終末質控環節檢查首頁各項內容的完整性外，每月還重點檢查部分重點指標的準確性，如病例分型、手術級別、術后非計劃重返手術室和是否有31d內再住院計劃等。發現問題及時反饋，每月上報給質控科，并且每季度在院例會上通報結果。

4 處理（Action）階段

4.1經濟獎懲與通報批評并重 《住院病歷質量管理獎懲規定》對住院病歷書寫質量的處理標準做出明確規定，不僅包括對相關責任人按份數扣發獎金，專科主任扣發行政職務補貼等經濟處罰的形式，還有在院例會上通報批評的形式。實踐證明，通過全院通報的形式，能夠激起科主任與醫護人員個體的共同榮辱意識，更加關注病案首頁書寫工作，進而有效改善病案首頁質量。

4.2定期反饋與溝通 每月將重點指標予以抽查，并將統計結果上報質控科，在院例會上通報。要求病案首頁填寫非常糟糕的科室提交可行性整改方案，并經科主任與護長共同簽名后報送至病案管理部門，以便持續跟蹤整改效果。針對連續2個月整改效果不明顯的科室，下到病區與臨床科主任和護長進行專題面對面的溝通與交流，認真聽取科室的意見和困難，努力為病區找原因和獻計策。

5 結語

經過連續幾個月的專項整改活動，病案首頁重點指標填寫質量得到明顯提升。其中病例分型CD率從5.7%提高至50.5%。常見/重大手術級別錯誤率從整改前的32%降至20%。是否非計劃再次手術錯選或漏選"是"從320人次降至39人次，是否有出院31d后再住院計劃漏選"是"從700人次降至245人次。

通過總結發現，病案首頁重點指標填寫質量提高的同時，主要診斷的選擇、手術NNIS等指標填寫質量有所下降。此問題，有待進入下一個PDCA循環解決。實踐證明，PDCA循環法是開展病案首頁質量持續改進的科學方法。通過一個套一個的PDCA循環，促使病案首頁質量不斷提高和持續改進。

參考文獻：

篇9

關鍵詞：病案 資源利用 新思路

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0450-02

所謂病案簡單來說它是科技檔案中的一個重要部分，常常被醫務人員比作是醫學寶庫，因為病案記錄了醫務人員對患者施行診治的真實過程和情況。病案無論是在研究性上還是在學術性上都要比一般的檔案更有社會利用價值。而且在醫院管理中病案處于信息集合以及信息發散的核心地位。病案的信息化和網絡化管理及建設，將使病案資源在醫院的全面建設上發揮信息指導的重要作用。

1 資料的來源及方法

下面的表1和表2的數據資料是通過對我院從2005年到2009年的出院病人分科借閱登記表、外來病案借閱登記、內部病案借閱登記還有成批病案借閱登記的真實記錄進行的嚴格分類、統計而獲得的。

2 病案利用情況分析

2.1 近年來我院一直都擔負著大量的臨床見習和實習醫學生的教學任務，而可以說病案是科研人員做醫療研究的重要資料，是一本容納了眾多實際例子的鮮活教材，所以說用在臨床科研教學的病案利用率是最高的。

2.2 法律依據主要包括：執法部門依據、司法鑒定、傷殘鑒定、醫患糾紛；而醫療保險主要指的是各種商業保險、城鎮職工醫療保險、社會醫療保險等。

2.3 醫療費用查詢主要指作為對費用來源存在疑問的病人查閱或者是政府行政部對公費醫療物價檢查來用等等，這一項占利用率的第二位。

2.4 自從實施了醫療事故處理條例和病案管理規定，大大的加強了人們對病案資料的認識和重視度，通過表1統計出來的數據我們可以看出病案的利用率從最開始的24.66%提高到了后來的37.63%，在逐年提高。

2.5 再次入院病人的病案利用中主要是近5年里的再發病者占多數，特別是近2年內再發病者一直居高不下。

3 討論

3.1 在我院病案利用主要是用在臨床科研教學上，因為這部分病案主要都是近5年來的病案，所以把近5年病案列為活躍病案。可以把這部分病案放在容易取、放和容易查找的地方，這樣有利于查找，會大大的降低工作量，從而使工作效率得以提高。

3.2 定題跟蹤服務病案工作應面向臨床和科研全面服務，盡可能滿足所有利用者的需要，那么應該增強服務意識主動出擊不能過于被動。有一點要明白病案雖然是醫療活動的載體，但病案的利用人員卻不僅僅是醫療、教學、科研、管理等，而應該延伸到政府部門、醫學科研機構、制藥業、保險行業、患者和患者家屬等方面。所以，簡單來說只要是和醫院發生過醫療關系的人就可以利用病案。從數據分析來看再入院病案利用率近兩年比較高，這也應該得到醫院管理者的關注，可以采取主動服務的措施，吸引這部分病人重新返到本院治療，比如：對出院的病人做定期的回訪，經常關心他們保持聯系，這也是病案管理工作中的重要組成部分，我院應對這一部分加強管理。對出院病人跟蹤服務的具體內容可以由臨床醫師確定，具體的實施由病案管理人員去落實并及時反饋。

3.3 建立信息平臺，以病案管理的信息化和網絡化作為管理的重要平臺，對信息資源的利用將突破醫院內的管理，沖出醫、教、科研的范圍，延伸到疾病控制中心、社保中心、司法鑒定等單位。所以，建立一個以網絡化為核心的信息共享平臺，對于實現病案的動態管理中有積極的意義。

3.4 加強對病案利用者的培訓，病案管理作為一個全新的學科綜合性極強，它不僅涉及到了醫學知識還涉及到了檔案管理知識、計算機應用知識、對疾病的分類、法律知識等，那么為了對這些知識進行更新，應該定期組織和開展涉及這些知識的講座，這將有利于提升病案利用者的綜合素質，而且能夠充分發揮各學科在病案管理工作中的作用。比如：有時候一些醫師查閱上百份病案，完全可以通過計算機去查詢，不再需要去查找病案了，從而大大減輕了病案管理人員的工作負擔，更加有利于對病案的保存。

要讓病案使用者用好網絡信息平臺，使病案的作用得以充分的發揮，應做到以下兩點：第一，對臨床醫師進行統一的病案知識培訓，包括病案的管理知識、ICD-10基礎知識、建立病案信息平臺查詢條件的知識、病案首頁的內容和操作方法等等；第二，在醫學院校增開國際疾病分類的課程，特別是臨床實習階段的醫學生要了解ICD-10基礎知識，這將為日后的科研、教學、病案利用打下堅實的基礎。

3.5 改造病案歸檔的整體流程，我院的病案并沒有為醫院全面建設發揮出應有的作用，主要原因是病案的回收比較慢。按照正規的流程應該是，病人結清了住院費用然后辦理完出院手續，則病人的所有資料就被送達到病案室了，但是當前我院的工作流程還沒有達到這一標準，通常都是病人辦理完出院手續后的病案又重新回到了科室，不能夠及時的送到病案室，而且有些病案甚至都拖延幾周才能夠送到，所以這無疑給病案管理工作帶來了一定的困難。

4 結束語

由于病案資源的信息量特別大，所以醫院一定要對病案管理采取全方位的先進的管理方式，才能使病案資源能夠被更加廣泛的利用，從而實現對病案的動態管理，變被動服務為主動服務，這樣才能夠使病案資源在醫院的全面建設上發揮出來它的信息指導作用。

參考文獻

[1] 金英英，金麗君，周夏青.關注細節提升病案利用服務質量[J].醫院管理論壇，2011，（01）

篇10

關鍵詞：病案質量;病案管理;醫療糾紛

文獻標識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫療制度改革不斷深化，醫療機構的診療質量和安全保障倍受關注。患者維權意識的日益增強使得醫療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責任倒置的實施，無疑對醫療機構的醫療安全提出了更高的要求。由于醫療工作本身的特殊性，在當前緊張的醫患關系下，醫療機構要完全杜絕醫療糾紛是不可能的，醫療糾紛發生后，無論是通過人民調解委員會調解，還是通過訴訟途徑進行司法鑒定，作為醫療活動信息主要承載體的病案都是最關鍵的舉證依據，病案質量管理已經成為醫療質量管理的重要環節。然而，現階段醫療機構中病案管理不規范現象比較嚴重，由此引發的醫療糾紛對醫患雙方均產生不良影響。因此，加強病案質量管理，對于提高醫療質量、防范醫療糾紛，保障醫患雙方的合法權益都具有重要意義。

一、病案的內涵

病案是指醫務人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案的質量不僅體現了臨床醫師的診療水平，也反映了醫療機構的管理水平。由于醫療行為不能復制，在發生醫療糾紛以后，醫務人員的醫療活動與患者損害后果是否存在因果關系，以及醫療事故的責任度認定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認定事實的依據，也是法院作出公正裁決的憑據，病案的質量直接決定了醫療機構的舉證效力。

二、醫療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫師法律意識薄弱

部分臨床醫師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發生的客觀證明工作，沒有養成及時記錄病歷的習慣，忽略病歷書寫標準性和規范性的相關要求，質量觀念淡薄，對診療過程中承擔的法律責任認識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負責，也是對醫師的自我保護。尤其是外科系統的高風險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫師風險意識不強、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達到預期的治療效果，病案質量的缺陷就可能引發醫療糾紛。

2.病案質控機制不完善

由于醫師的日常診療工作任務繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫生、進修醫生或研究生完成，上級醫師及科主任若不能認真履行病案監控的責任，病案質量在行成初期便無從保證。多數醫療機構對于病案的監管僅限于終末質量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進行質量監控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業畢業，受到專業知識和臨床經驗的限制，對于病案的質控只能按照規范、標準找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內涵進行質控。這種質控模式容易使臨床醫師對質控人員產生依賴心理，忽略了自己在病案質量管理中的責任，使科室內運行病歷的動態管理成為空談。

3.病案書寫不規范

臨床診療過程中，病歷書寫不規范的情況時有發生，給醫院的醫療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時。《病歷書寫基本規范》中明確規定病案中各種記錄的書寫均有嚴格的時間限制，然而在實際工作中醫師往往不能在規定時間內完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。（2）病歷記錄不準確。由于醫師工作不夠細致，出現錯漏字、用語不準確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構成要件，病歷書寫過程經常出現首頁缺項、錯填、漏填，現病史記錄不完整，缺少手術記錄單、實驗室檢查記錄單或醫患溝通記錄單等。（4）病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴肅認真，實事求是，然而部分醫師憑經驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進行隱瞞或涂改，導致內容失真。有的醫生則是因為技術操作上出現意外或失誤，為逃避責任，更正錯誤診斷、不合理醫囑、補充漏掉的重要檢查或診斷依據等，致使內容失真。

4.對患者的知情同意權重視不足

知情同意書是病案質量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質量直接關系到知情同意法律依據的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術、特殊診療等的合法性審查的依據之一是手術同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術的合理性和適當性，而只注重簽署手術同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫療服務市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認知非常有限，而臨床醫師對于手術、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫療等高風險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認，都可能成為醫療糾紛產生的隱患。

三、加強病案質量管理是防范醫療糾紛的重要措施

1.加強培訓教育，增強醫師法律意識

醫院應深入開展病案法制宣傳工作，組織醫務員工認真學習《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規范》等法規文件，以典型的醫療糾紛案件為教材，開展法制教育，強化員工的法制觀念和自我保護意識，創造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強臨床醫師的崗前培訓，重視培訓終期考核，經考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫師在診療活動中有義務對住院醫生、進修生、研究生和實習生進行繼續教育和指導，督促盡快熟悉掌握各種醫療質量規章制度和病案文書的書寫規范。通過全員質量教育，提高醫護員工的法律意識、質量意識，推動病案質量管理持續改進。

2.加強質量控制，構建三級質控體系

醫院對于病案質量管理應采取環節質控和終末質控結合、自我控制與上級督導并重的方式，建立以醫院、醫務科病案室、臨床科室的三級病案質控網絡，形成層次清楚、責任明確、逐級把關的質量監控體系。（1）臨床醫師對于病歷質量控制要責任到人，定期開展自查自糾，及時發現病案書寫錯誤并及時更正。（2）臨床科室醫療質量和安全管理小組對運行病歷進行動態環節質控，對于容易出現問題的關鍵環節加大質控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態。（3）醫務科病案室進行終末質控，對于質控指標進行量化評分，定期組織專家開展病案質量專項督查，重視病案書寫內涵質量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結果，形成分析報告，為醫院病案質量管理策略提供參考依據。（4）醫院對于病案質量督查結果進行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質量高、病案質量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質量低、管理混亂、出現嚴重病案質量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規范病案書寫，持續改進病案質量

醫護人員要嚴格按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》的要求規范病案書寫，保證病案的客觀性、準確性、完整性和時效性，持續提高病案質量。（1）加強病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫療信息統計、醫院管理、教學、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛生部門制定政策的依據;是各類民事、醫療糾紛與傷殘評定的證據[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術情況、診斷符合情況、疾病和手術操作編碼等等，內容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。（2）規范病案記錄內容。認真及時記錄醫療過程中的各項內容，從入院記錄、醫生查房記錄、手術麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規范在法定時間內完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內容記錄全面、前后一致。（3）規范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內患者就死亡的病案，醫師一定要清楚記錄當時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權

知情同意作為現代醫患關系的一項基本原則，是指患方在醫師提供足夠的相關信息基礎上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權利，具有獨立的利益設計，侵犯知情同意權可構成承擔責任的基礎和行使請求權的依據[6]。知情同意是權力和義務的統一，知情有賴于醫方履行告知說明義務，同意則是患方自主決定的權利。醫師在診療活動中，要尊重患者的知情權，加強與患者的溝通交流，將患者當前情況和今后預期充分告知，使患者對自身疾病的發生、發展有客觀認知。在保障患者知情權的同時，將診療風險的關口前移，也是對醫師的自我保護。在實施手術、進行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫患雙方平等互信的平臺。

在醫患矛盾日益嚴峻的形勢下，醫院必須加強醫療質量管理，以診療活動中最基礎的病案質量為抓手，培養醫務人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規范性和完整性，充分發揮病案的法律效力，防范醫療糾紛，保障醫療安全。

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