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關鍵詞：安全管理 安全文化 相互滲透

1.引言

加強安全管理，搞好安全文化建設，降低安全是故發生頻率，是近些年來煤炭企業的頭等大事，是煤炭企業管理和發展的永恒主題[1～6]。經過幾十年煤炭工業的發展，眾多科研單位的不斷探索，我國煤礦安全事故發生頻率有了明顯的下降，但仍是企業管理中的重中之重。幾年來，煤炭企業在安全管理和安全文化之間的滲透上做了大量的工作，并取得了顯著成績。但是在安全工作上還存在著一些不容忽視的問題和潛在事故隱患，造成安全隱患的只要因素主要有，思想上的隱患、設施設備中的隱患和社會存在的隱患。因此，需要煤炭企業進一步建立在安全文化影響下的安全管理和安全管理制約的安全文化。因此，安全管理和安全文化之間的相互滲透已成為目前我國煤炭企業發展的重中之重。

2.加強安全思想建設是安全管理與安全文化相互滲透的前提

安全管理意識的培養，要從思想觀念入手，要跳出傳統的和經驗的管理理念的限制，將原本的管理理念轉變為帶有安全意識的管理理念。只有思想發生了本質的轉變，安全管理向安全文化的滲透才能成為可能。在實踐中，我國煤炭企業，始終把人本管理作為安全工作的靈魂和主線，推行人性化安全管理，從抓思想、提認識、轉觀念入手，突出安全主題，不斷豐富和提升安全文化，構建起以“財富可以創造，生命不能重來”、“在崗一分鐘，安全六十秒”、“安全只有起點，沒有終點”等為內容的安全文化理念，力求創新和發展，并在思想建設中不斷滲透。

為了使安全教育收到應有的效果，我國煤炭企業在對職工培養的過程中，將管理人員和普通員工作為兩個不同層次的教育群體，各自有所側重，有針對性地實行層次教育。管理人員是促進安全生產的關鍵，教育的重點是不斷增強其抓安全生產措施落實的自覺性，加強他們深入基層、深入現場的作風建設，落腳點是杜絕違章指揮。普通員工是實現安全生產的主體，教育就要突出自我保安與互助保安，落腳點是杜絕違章操作和蠻干。為提高職工的安全意識，充分利用安全活動日、政治學習日、班前班后會等時間，利用廣播、電視、網絡等現代媒體，廣泛深入地進行宣傳動員。同時，組織團員青年進行安全法律法規的宣傳活動，在全礦職工中開展安全生產大討論，唱響“珍愛生命、關注安全”的主旋律。組織傷亡職工家屬到井下區隊現身說法教育，并將礦井歷年來發生的事故案例編印成冊，制作成安全事故教育展覽，組織職工學習參觀， 用血的教訓喚醒職工對違章的認識。設置安全寄語、安全警句等牌板，編寫安全信息，制作安全電教片，形成了安全教育一條龍，潛移默化地增強了干部職工的安全意識，起到了警鐘長鳴的教育效果。

安全管理之所以要與安全文化相互滲透，安全管理就是注重培養管理人員的安全意識，使得管理人員在管理普通員工時，多注重從安全角度對普通員工盡行督促和管理，而安全文化則注重人的觀念、道德、倫理、態度、情感、品行等深層次的人文因素，通過教育、宣傳、獎懲、創建群體氛圍等手段，不斷提高職工的安全修養，改進其安全意識和行為，從而使職工從不得不服從管理的被動執行狀態，轉變成主動自覺地按安全要求采取行動，形成了“守信、遵章、清理、有序、準時、素養”的安全行為規范，實現了“要我安全”到“我要安全”，從被動到主動的轉變。

3.提高職工技術素質是安全管理與安全文化相互滲透的關鍵

目前的科技手段還達不到生產的本質安全化，需要用管理手段補充；而管理手段雖然有一定的效果，但是管理的有效性很大程度上依賴于對被管理者的監督和反饋，這點對于安全管理來說尤為突出，只有職工的素質提高了，安全管理才能發揮更大的效能。所以企業應不斷強化對職工的安全技能和安全知識的系統培訓。

針對職工隊伍的現狀，我國大多數煤炭企業采取了以會帶訓、半脫產培訓、師徒合同等靈活方便的學習培訓形式，進行安全技能教育培訓。

在技術培訓上，本著干什么學什么、缺什么補什么的原則，落實具體的安全教育培訓計劃。一般工種側重于崗位技能的應知應會培訓；安全管理人員及關鍵崗位側重于安全法律法規、操作技能和安全專業知識的培訓，提高他們對事故的處理能力和突發事件的應變能力； 對特殊崗位職工、新分配職工、勞務工、轉崗工嚴格按照“先培訓、后上崗，先培訓、后就業”的原則進行安全培訓，凡達不到考核要求的不準上崗；對安全不放心人員及時開展安全預防教育，有重點、有步驟地進行培訓和幫教。通過各種培訓，切實增強職工學習的針對性、主動性和實效性，提高了職工的自保互保能力，從而使職工能夠干標準活、干放心活。

4.加強制度建設、健全安全管理機制是安全管理與安全文化相互滲透的根本

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護理安全是指在實施護理的全過程中，病人不發生法律和法定規章制度允許以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。精神病人受幻覺、妄想支配常發生自殺、自傷、傷人、毀物、出走等嚴重意外事件，夏玉蓮回顧性分析和總結了55例精神病人現存和潛在的護理安全隱患中，發現精神病人發生護理安全隱患的情況依次為；自殺自傷、32例（58.2%），沖動傷人16例（29.1%），外出潛逃7例（12.7%）因此做好精神科護理安全管理，對保障病人的生命安全，提高護理質量尤為重要。1 護理安全隱患分析

1.1 突發意外事件所致隱患 精神病人受精神癥狀支配常發生嚴重的意外事件，如精神分裂癥受幻覺、妄想的支配，出現傷人、自殺、毀物行為。抑郁癥自責自罪，恢復期階段病人自卑心理，對前途對生活缺乏信心也易發生消極自殺行為。精神科受封閉管理病房條件的限制，各種精神癥狀和不同年齡的患者同處一個病區，使有沖動傷人行為的患者受病態支配傷害病友引發護理糾紛。

1.2 出走的風險精神病患者大都無自己知力，不愿住院，想盡辦法外逃，如守在門邊沖門，外出檢查時伺機外逃，病房設施不到位，如門窗不牢固、危險物品的存在，都是產生護理安全的隱患。

1.3 突發的軀體疾病 部分病人受精神癥狀的支配不能或不愿意反應軀體不適，特別是極度興奮和慢性衰退的病人，他們的軀體異常變化容易被精神癥狀所掩蓋。如果護士不細心巡視觀察，忽視細微的變化，就有可能導致安全事件的發生。

1.4 患者摔倒或跌傷，病房設施不符合年老體弱病人需要，或是因為飯廳、衛生間的地面積水不干燥，致病人滑倒，夜間上廁所尚未清醒就下床走動，或是意識處于模糊狀態、性低血壓，或是藥物引起椎體外系反應而導致走路步態不穩導致摔倒或跌傷。

1.5 年輕護理人員安全意識淡薄，不認真履行安全管理制度及崗位職責。2 防范措施

2.1 加強病人的安全評估。特別是新入院病人的安全評估。掌握病情及診斷。對有自殺、自傷、沖動、出走等高危風險的病人做到心中有數，列入交班內容，班班交接。將病人安置在靠近護士站便于觀察的病房，對有沖動行為的病人安置在單間，并置于工作人員的視線之內活動。隨時關注其行為，及時發現消極、沖動、外走等意外先兆，防患于未然。并熱情耐心友好與病人接觸，取得病人的信任，了解其心理狀態，及時發現存在的心理問題，給予心理疏導。

2.2 加強巡視，采取定時與不定時巡視，防止病人觀察護士巡視規律實施自殺行為。一般每15分鐘巡視一次，觀察精神癥狀、軀體情況、心理需求、治療效果、藥物反應、及有無危險行為（沖動、自傷、毀物、外走）。晚上加強巡視，因為夜間和凌晨是意外事件的多發時刻，特別是凌晨三、四點，夜班護士最疲勞，又是抑郁癥情緒最低落的時刻。易發生不安全的行為，因此要重點關注。

2.3 做好危險物品的檢查及管理，每天進行安全檢查，每天晨間、午間護理，認真檢查病人的床頭柜、床單元，外出活動的病人在進入病房時要進行安全檢查，對危險物品做到及時發現，及時沒收。做好家屬的安全宣教，對家屬及陪護帶入病房的物品要逐一檢查，杜絕刀、剪、火機等危險物品帶人病房。每周進行病房設施安全檢查，發現門窗、門鎖、凳子等損壞及時維修，對各種輔助室的門用完及時上鎖，防止病人私藏工具作撬窗、鎖之用。醫護人員出入病房門，不要讓病人站在門邊以防開門時沖出或搶奪鑰匙。

2.4 加強病房環境的改善，病房地面保持清潔、干燥，衛生間、浴室地面鋪防滑墊。對年老、步態不穩、有藥物反應的病人要重點觀察，協助料理日常生活，如廁及走路時給予扶助，防跌倒。老年病人的坐凳使用有扶手的靠椅，病房走廊及衛生間裝上扶手等。同時做好安全宣教，如起床速度宜慢，走路時注意地面是否平滑，是否有積水。

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唐春花：女，本科，主管護師，護士長

唐春花

摘要目的：探討神經內科護理安全警示報告制度的應用效果。方法：對神經內科護理安全警示報告進行分析并研究其對策。結果：通過對2013年度上半年護理安全警示事件的分析，使護理人員對不良事件有了正確、更深層次的認識，并起到警示作用，有效避免類似護理不良事件的再次發生，降低錯誤的擴散。結論：實施護理安全警示事件分析制度有效提高護理管理質量。

關鍵詞 神經內科；安全警告；分析；對策doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.03.056

神經內科患者多患有腦血管疾病，病情較為嚴重，且年齡較大，常伴有意識或精神障礙，因此存在的安全隱患和風險高［1,2］。我院神經內科采取護理安全警示報告分析制度并實施風險管理，有效規避護理風險事件的發生，護理質量效果顯著，現報道如下。

1臨床資料

2013年上半年我院神經內科護理安全警示報告19起，其中發生意外拔管5起（26.32%），跌倒4起（21.05%），核心制度執行不規范造成用藥錯誤6起（31.58%），信息錄入錯誤等其他不良事件4起（21.05%）。

2安全警示報告事件的識別與評估

對客觀存在以及潛在的護理風險做好歸類，同時對產生安全警示事件的過程進行詳細的分析。神經內科護理風險體現在以下幾個方面:

2.1突發意外事件

2.1.1意外拔管患者睡眠中意識朦朧、感覺有異物感，翻身更衣時解除防抓手套、約束帶，小便、躁動、情緒低落等多種情況下不慎將管拔出。

2.1.2跌倒患者情緒激動無法自控，自我評估過高自行下床，留有運動障礙者行走不穩，平衡功能差，伴有并發癥突發頭暈等不慎跌倒。

2.2核心制度不規范，用藥錯誤更換補液錯誤，將一種液體貼成另一種液體，將此患者的藥用于彼患者，擺藥機因程序錯誤、卡藥機故障、手工擺藥等造成擺藥錯誤，護士未核對出；信息系統不完善，擺藥單、藥房未生成發藥的安全漏洞造成藥物漏服；藥品規格變化，擺藥機內尚有剩余，造成劑量錯誤；多種規格的藥品，輸入方式設置不合理，電腦上字符限制顯示不完整，導致電腦輸入藥品和醫囑不符等出現用藥錯誤。

2.3其他患者信息輸入錯誤，患者請假外出在院外發生意外，運送不及時導致檢查結果延誤等情況影響患者的安全。

3安全警示報告事件的分析

對安全警示報告的事件進行危險因素分析，據此制定相應的護理風險管理計劃。護理安全警示報告事件產生原因是多方面的，其中主要為人為因素和系統因素［3］。

3.1人為因素

3.1.1患者及家屬因素患者年齡較大，身體機能退化嚴重，慣性習慣不易改變，對于病房環境、病床位置、高度等不習慣，如再合并偏癱、行走不穩等，易發生跌倒、墜床等危險；患者患病后未適應新的角色，自我評估過高，不愿尋求幫助；患者及家屬信息缺乏，對危險因素重視不夠或不能有效配合。

3.1.2護理人員因素護理人員配備不足，護理任務重，還要承擔過多的非護理工作，如記賬、催款、領藥、送修設備、領用物資等，使護理人員危險分辨能力下降，不能及時進行輸液巡視、病情觀察、耐心告知和健康教育。低年資護理人員比例偏大，尤其實習生經驗缺乏，又因責任重大，易導致精神緊張出現錯誤［4］；高年資護理人員習慣性思維，簡化服務流程，基礎護理流于形式。

3.2系統因素護理不良事件相關培訓教育不到位，安全事件評估制度、預防措施、應急預案不完善，工作職責、流程不合理，病區設備、環境存在缺陷。

3.2.1制度不健全學校學習課程和臨床脫節，沒有安全護理的相關培訓，沒有統一的制度、流程及評判標準，各家醫院做法不一，導致理解做法不一致，護士在執行中無所適從。

3.2.2環境因素病區設施陳舊，缺乏相關防護裝置，如病房面積狹小，通道不暢通，尤其夜間躺椅搭建后更為擁擠，患者行走時易致跌倒意外；浴室洗手池邊無扶手，患者在洗漱時易發生頭暈，如病情發作無法找到扶靠工具時而發生跌倒、摔傷等意外；地面清潔后，積水或過度潮濕等，易發生摔傷、跌倒等；由于病情需要或其他工作需要臨時拉設電源線，電源線橫跨地面絆腳致跌倒等現象。

4制定護理風險管理計劃并實施

4.1制定非懲罰性護理安全警示報告制度鼓勵主動上報，對于主動上報的給予獎勵，延遲或隱瞞不報的給予懲罰。發生護理安全隱患事件后，病區護士在24 h內填寫不良事件報告表（重大事件立即口頭匯報護士長），護士長在晨會或科會上組織全科護理人員進行警示教育及原因分析，提出防范措施，并填寫在不良事件報告單上，提交科護士長；大科接到報表后，審核原因及措施是否合理及執行情況后上報護理部。護理部每季度對全院上報的護理不良事件在護士長例會上討論分析，將討論結果以書面形式下發到各病區進行警示。

4.2加強培訓新護士上崗前，進行嚴格的崗前培訓，將護理安全警示報告相關內容列入培訓項目。入科1周內由護士長對新入科成員進行安全教育，有針對性地加強護士的責任感教育，并將發生過的安全事件進行分享，使護士從思想上認識到執行核心制度的重要性，指導護士有效做好對安全風險的評估工作，采取有效的預防措施并掌握不良事件發生后如何應急處理。教育護士要有風險意識，不要害怕風險，要學會規避風險，要在工作中善于發現問題、解決問題。

4.3認真評估患者對新入院患者進行詳細的入院評估和各項安全評估，及時發現安全隱患，采取相應的護理措施；在患者住院期間加強病情觀察，對于異常心理狀況或有安全風險的患者，應嚴密觀察，嚴格交接班，并將危險因素告知患者及家屬，共同加以防范。

4.4與患者家屬進行有效的溝通多換位思考，使患者及家屬能夠理解并有效地參與到各項安全防范措施中來，共同保障患者的安全。

4.5加強設施設備防范在明顯位置懸掛警示標識，如防壓瘡、防墜床、防跌倒、防燙傷等，患者的各種管道也要有明顯的標識，走廊、衛生間及洗手池邊安裝扶手，病床放置到最低，地板為PVC軟地墊等。增加各種約束工具及固定裝置以降低由于約束、固定不力導致的安全事件發生。

5小結

通過對護理安全警示事件分析，護理人員對護理事件有了正確的、更深層次的認識，并起到警示作用，有效避免類似護理不良事件再次發生，降低錯誤的擴散。由此全面實施護理風險管理，不斷完善規章制度，合理配置人員，改善環境，護理人員增加知識儲備，提高技術水平，不斷完善服務意識，從而將風險系數降到最低。

參考文獻

［1］王曦.神經內科護理的風險因素及防范對策［J］.北方藥學,2013,10(2):97.

［2］崔福英.職業神經內科護理記錄中的缺陷分析及對策［J］.職業與健康，2008，24（18）：1983.

［3］張紅霞，白如雪，孫青娟.風險管理在神經內科護理工作中的應用［J］.基層醫學論壇，2010，14（1）：66-67.

［4］張桂琴.分層次管理在神經內科護理管理中的應用［J］.中國醫藥指南,2012,10(30):371-372.

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2013年 8月23日，在由中國電子信息產業發展研究院主辦，《信息安全與技術》雜志社和賽迪智庫信息安全研究所承辦的“2013 中國信息安全技術大會”上，國家信息化專家咨詢委員會委員、中國工程院院士沈昌祥發出了以上呼吁。沈昌祥院士同時強調，要落實2011年工業和信息化部的《關于加強工業控制系統安全管理的通知》精神，做好重點領域工業控制系統信息安全的管理工作，對連接、組網、配置、設備選擇與升級、數據、應急等管理方面的要求，要逐一落實。

可信、可控、可管

沈昌祥院士認為，隨著信息化不斷深入，工業控制系統已從封閉、孤立的系統走向互聯體系的IT系統，采用以太網、TCP/IP網及各種無線網，控制協議已遷移到應用層；采用的標準商用操作系統、中間件與各種通用軟件，已變成開放、互聯、通用和標準化的信息系統。因此，安全風險也等同于通用的信息系統。工業控制系統網絡架構是依托網絡技術，將控制計算節點構建成為工業生產過程控制的計算環境，是屬于等級保護信息系統范圍。信息安全等級保護是我國信息安全保障的基本制度，從技術和管理兩個方面進行安全建設，做到可信、可控、可管，使工業控制系統具有抵御高強度連續攻擊（APT）的能力。

就工業控制系統等級保護技術框架而言，沈昌祥院士認為，信息安全等級保護要做到三點：可信——針對計算資源（軟硬件）構建保護環境，以可信計算基（TCB）為基礎，層層擴充，對計算資源進行保護；可控——針對信息資源（數據及應用）構建業務流程控制鏈，以訪問控制為核心，實行主體（用戶）按策略規則訪問客體（信息資源）；可管——保證資源安全必須實行科學管理，強調最小權限管理，尤其是高等級系統實行三權分離管理體制，不許設超級用戶。針對工業控制特點，要按GB/17859要求，構建在安全管理中心支持下的計算環境、區域邊界、通信網絡三重防御體系是必要的且可行的，具體設計可參照GB/T25070-2010，以實現通信網絡安全互聯、區域邊界安全防護和計算環境的可信免疫。

堅持自主創新、縱深防御

沈昌祥院士特別強調，做好工業控制系統的信息安全等級保護工作，更要堅持自主創新、縱深防御。

他認為，工業控制系統是定制的運行系統，其資源配置和運行流程具唯一性和排它性特點，用防火墻、殺病毒、漏洞掃描不僅效果不好，而且會引起新的安全問題；堅持自主創新，采用可信計算技術，使每個計算節點、通信節點都有可信保障功能，系統資源就不會被篡改，處理流程就不會擾破壞，系統能按預定的目標正確運行，“震網”、“火焰”等病毒攻擊不查即殺。

堅持縱深防御，就是要扭轉“封堵查殺”被動局面。加強信息系統整體防護，建設區域隔離、系統控制三重防護、多級互聯體系結構；重點做好操作人員使用的終端防護，把住攻擊發起的源頭，做到操作使用安全；加強處理流程控制，防止內部攻擊，提高計算節點自我免疫能力，減少封堵；加強技術平臺支持下的安全管理，基于安全策略，與業務處理、監控及日常管理制度有機結合。（作者系《信息安全與技術》主編）

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關鍵詞：高速公路；隧道施工系統；安全評價；模糊理論；神經網絡

0引言

近年來，隨著國家高速公路迅猛發展，隧道建設數量也越來越多，規模也越來越大。在隧道施工過程中，由于圍巖地質條件的多樣性和復雜性，其施工事故發生率比其他巖土工程高且嚴重，給隧道工程施工人員身心帶來嚴重的危害，社會影響惡劣，有悖于國家建設和諧社會的宗旨。這就要求用科學的方法對隧道施工生產系統進行安全分析與評估，預測事故發生的可能性[1]。

在傳統的公路隧道施工生產系統安全評價中，經常使用的安全評價方法主要以定性安全評價方法為主，如專家論證法、安全檢查表法及作業條件危險性評價法等[2,3]。近年來，在公路隧道施工生產系統安全評價中，引人了模糊綜合評價的方法，取得了較好的決策效果[4]。但是，該方法缺乏對環境變化的自學習能力，對權值不能進行動態調整[5],而神經網絡具有非線性逼近能力,具有自學習、自適應和并行分布處理能力，但其對不確定性知識的表達能力較差，因此，模糊控制與神經網絡結合就可以優勢互補，各取所長[6]，在這方面已經出現了一些研究成果[7～11]。為此，本文把人工神經網絡理論與模糊綜合評價理論相融合，研究建立了一種模糊神經網絡評價模型，對公路隧道施工的安全管理水平進行評價。

1模糊神經網絡

1.1基本結構原理

模糊神經網絡是由與人腦神經細胞相似的基本計算單元即神經元通過大規模并行、相互連接而成的網絡系統，訓練完的網絡系統具有處理評估不確定性的能力，也具有記憶聯想的能力，可以成為解決評估問題的有效工具，對未知對象作出較為客觀正確的評估。

根據評估問題的要求，本文采用具有多輸人單元和五輸出單元的三層前饋神經網絡，其中包括神經網絡和模糊集合兩方面的內容。

1.2神經網絡

為了模擬人腦結構和功能的基本特性，前饋神經網絡由許多非線性神經元組成，并行分布，多層連接。Robert Hecht一Nielson于1989年證明了對于任何在閉區間內的一個連續函數都可以用一個隱層的BP網絡來逼近[12]，因而一個三層的BP網絡完全可以完成任意的輸人層到輸出層的變換。因此，本文研究的公路隧道施工系統安全評價模糊神經網絡采用三層BP神經網絡結構。輸人層有 個神經元，輸人向量 ， ，輸人層神經元 的輸出是輸人向量的各分分量 。隱層有個神經元 ， ，若輸人層神經元 與隱層神經元 之間的連接權值為 ，且隱層神經元 的閾值為 ，則隱層神經元 的輸出為

(l)

式中 是神經元的激勵函數，一般選取單調遞增的有界非線性函數，這里選用Sigmoid函數：

(2)

由此，隱層神經元的輸出為：

(3)

同理可得輸出層神經元的輸出為：

(4)

1.3學習算法

本網絡采用BP學習算法，它是一種有教師的學習算法，其學習過程由信號的正向傳播和誤差的反向傳播組成。基本原理是：設輸人學習樣本為 個，即輸人矢量 ，已知其對應的期望輸出矢量(教師信號)為 ，正向傳播過程將學習樣本輸人模式 從輸人層經隱含單元層逐層處理，并傳向輸出層，得到實際的輸出矢量 ，如果在輸出層不能得到期望輸出 ，則轉人反向傳播，將 與 的誤差信號通過隱層向輸入層逐層反傳，并將誤差分攤給各層的所有單元，從而調整各神經元之間的連接權值，這種信號正向傳播與誤差反向傳播得各層權值調整過程是周而復始地進行的，直到網絡輸出的誤差減少到可接受的程度，或進行到預先設定的學習次數為止。

網絡的具體學習算法的計算模型如下：

對某一學習樣本 ，誤差函數為

（5）

式中： 、 分別為該樣本的輸出期望值和實際值。

對于所有學習樣本 ，網絡的總誤差為

（6）

網絡學習算法實際上就是求誤差函數的極小值。利用非線性規劃中的梯度下降法(最速下降法)，使權值沿著誤差函數的負梯度方向改變。

隱層與輸出層之間的權值(及閾值) 的更新量 可表示為

（7）

式中： 為學習率，可取 。

將式（6）和（4）代入式（7），并利用復合函數求導的連鎖規則，得

（8）

式中： 為迭代次數， 為誤差信號

（9）

類似的，輸入層與隱層之間的權值（及閾值）修正為

（10）

同理可得

式中 為誤差信號

（11）

為了改善收斂性，提高網絡的訓練速度，避免訓練過程發生振蕩，對BP算法進行改進，在權值調整公式中增加一動量項，即從前一次權值調整量中取出一部分迭加到本次權值調整量中，即：

（12）

（13）

式中 為動量因子，一般有 。

1.4模糊集合

評估指標集由表征一類評估決策問題的若干性能指標組成。由于指標的量化含有不確定性，故用模糊方法加以處理[13]。評估指標的模糊集合 可表示為

（14）

式中： 是評估指標， 是相應指標的評價滿意度， 。

評估指標集用其滿意度表示，取值在[0，1]之間，作為模糊神經網絡系統中神經網絡的輸人向量，這正好符合神經網絡對輸人向量特征化的要求。實踐表明，經過對輸人向量的特征化處理，可大大減少網絡的學習時間，加速網絡訓練的收斂。

2隧道施工系統安全評價模糊神經網絡

2.1指標體系與神經網絡劃分

實踐證明，一個好的隧道施工系統安全評價方法應滿足以下要求：評價指標能全面準確地反映出隧道施工系統的狀況與技術質量特征；評價模式簡單明了，可操作性強，易掌握；評價結論能反映隧道施工系統的合理性、經濟性及安全可靠性；評價中所采用的數據易于獲取，數據處理工作量小；頂層輸出即為系統的專家評估，而每層各評估項目的子系統都可以用子結構表示。

每個子結構具有輸人輸出關系可表達為

（15）

其中 是子系統的輸出， 是子系統的輸人矢量， 為相應的專家(加權)知識。

評估專家系統中各子系統的評估由各自的模糊神經網絡來完成。

這種對評估系統的結構分解和組合具有如下特點：

（1）每個子系統可以采用較少的神經元來實現神經網絡的自學習和知識推理，這樣既減少了學習樣本數、提高了樣本訓練速度，又能夠獨立完成某一推理任務。

（2）分解的各子系統具有相對獨立性，便于系統的修改、擴展和子系統的刪除，從而具有良好的維護性。

（3）子系統的評估項目即為節點，在系統進行評估推理時產生的評估表示式可以很好地解釋評估系統的推理過程，避免了神經網絡權值難以理解所致的推理過程難以理解的弱點。

2.2網絡的設計

評估問題是前向處理問題，所以選用如前所述的前向型模糊神經網絡來實現。

（1）輸人層

輸人層是對模糊信息進行預處理的網層，主要用于對來自輸人單元的輸人值進行規范化處理，輸出由系統模糊變量基本狀態的隸屬函數所確定的標準化的值，以便使其適應后面的處理。根據評價指標體系，對應20個指標構建BP網絡的輸入層為20個節點，將指標轉換為相應指數后作為樣本進入網絡進行計算。

（2）隱層(模糊推理層)

該層是前向型模糊神經網絡的核心，用以執行模糊關系的映射，將指標狀態輸入與評估結果輸出聯系起來。采用試探法選取模型的隱含層神經元數，即首先給定一個較小的隱含層神經元數，代入模型觀察其收斂情況，然后逐漸增大，直至網絡穩定收斂。通過計算該模型的隱含層神經元數為28個。

（3）輸出層

輸出層是求解模糊神經網絡的結果，也是最后的評估結果。我們把評價因素論域中的每一因素分成5個評價等級，即

={安全（ ），較安全（ ），安全性一般（ ），較不安全（ ），不安全（ ）}

對應這5個等級，確定輸出層為5個節點。這樣就構建了一個“20―28―5”的3層BP網絡作為評價體系的網絡模型。

2.3模糊神經網絡訓練

網絡設計好后,須對其進行訓練，使網絡具有再現專家評估的知識和經驗的能力。樣本數據來自我省已經建成的高速公路隧道施工的現場數據庫，從中選取30組，其中20組數據作為訓練樣本，余下的10組作為測試樣本。實際網絡訓練表明，當訓練步數為12875時，達到了目標要求的允差，獲得模糊神經網絡各節點的權值和閾值，網絡訓練學習成功。根據最大隸屬度原則進行比較，與期望結果相符，其準確率為100%。這說明所建立的隧道施工系統安全評價模糊神經網絡模型及訓練結果可靠。

3 工程應用實例

利用所訓練好的模糊神經網絡模型，對江西省正在施工的某高速公路A3合同段3座隧道（北晨亭隧道、洪家坂隧道和窯坑隧道）施工系統進行安全評價測定，評價出系統的安全狀況與3座隧道施工實際情況完全相符。同時，實際系統的評價結果又可作為新的學習樣本輸入網絡模型，實現歷史經驗和新知識相結合,在發展過程中動態地評價系統的安全狀態。

4 結論

（1）本文對模糊理論與神經網絡融合技術進行了研究，建立了一種公路隧道施工系統安全模糊神經網絡評價模型，利用歷史樣本數據進行學習訓練和測試，并對工程實例進行了評價。結果顯示，該評價方法可行，評價精度滿足工程應用要求,為公路隧道施工安全評價探索了一種新的評價方法。

（2）運用模糊神經網絡知識存儲和自適應性特征，通過適當補充學習樣本，可以實現歷史經驗與新知識完美結合，在發展過程中動態地評價公路隧道施工系統的安全狀態，可及時評估出施工系統的安全狀況，盡早發現安全隱患。

參考文獻：

[1]徐德蜀.安全科學與工程導論[M].北京:化學工業出版社,2005.

[2]劉鐵民,張興凱,劉功智.安全評價方法應用指南[M].北京:化學工業出版社,2005.

[3]田建,李志強,張斌.交通建設工程安全評價技術現狀及趨勢研究[J].中國安全科學學報,2008,18(6):171-176.

[4]張鴻,劉優平,黎劍華等.基于模糊理論的隧道施工安全預警模型研究及應用[J].中國安全科學學報,2009.19(4):5-10.

[5]劉輝,王海寧,呂志飛.模糊神經網絡技術在礦山安全評價中的適應性研究[J].中國安全生產科學技術,2005,1(3):54-59.

[6]張吉禮.模糊-神經網絡控制原理與工程應用[M].哈爾濱:哈爾濱工業大學出版社,2004.

[7]葛淑杰,李彥峰,姜天文等.基于模糊神經網絡的煤礦安全評價綜合評判[J].黑龍江科技學院學報,2007,17(4):321-325.

[8]鄭恒,汪佩蘭.模糊神經網絡在火工品生產系統安全評價中的應用[J].安全與環境學報,2004,4:159-162.

[9田軍.基于模糊神經網絡的隧道圍巖分級系統[J].湖南交通科技,2007,34(4):104-107.

[10]郭宇航,王保國.兩類新型神經網絡及其在安全評價中的應用[J].中國安全科學學報,2008,18(7):28-33.

[11]宋瑞,鄧寶.神經元網絡在安全評價中的應用[J].中國安全科學學報,2005,15(3):78-81.

[12]韓力群.人工神經網絡理論、設計及應用[M].北京:化學工業出版社,2007.

[13]楊綸標,高英儀.模糊數學原理及應用[M].廣州:華南理工大學,2005.

篇6

關鍵詞：全膝關節置換術；深靜脈血栓；護理干預

全膝關節置換術（TKA）是治療多種膝關節疾病的常用手段，它對減輕終末期關節病痛患者疼痛，恢復或改善關節功能，提高患者生活質量具有其他手術難以替代的優點[1]。但患者術后易并發下肢深靜脈血栓等而影響療效，甚至可繼發致命性的肺栓塞等嚴重并發癥。據國內最新研究報道，全膝人工關節置換術后下肢深靜脈血栓（DVT）的發生率可高達40%～88%，發生肺栓塞（PE）風險達10%～20%，病死率達2%，而有效的預防可使DVT的發生率降至26.3%，大大提高手術的成功率[2]。山西省運城市中心醫院對2006年8月～2008年8月26例（30膝）行全膝關節置換術的患者采取了積極有效地早期護理干預，取得了較好的效果，現報告如下。

1 臨床資料 

1.1  一般資料：本組選擇2006年8月～2008年8月進行人工膝關節置換術的26例（30膝）患者，男10例（12膝），女16例（18膝），年齡58～76歲，平均67.5歲。其中骨性關節炎24例（27膝），類風濕性關節炎2例（3膝）。既往史：糖尿病2例，高血壓病9例，腦梗死1例。

1.2  護理干預

1.2.1 注重術前評估，早期實施心理干預：高齡、女性、吸煙、肥胖、糖尿病、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史患者術后易發生DVT[3]。因此在術前評估中，詳細詢問病史并留意血常規、出凝血時間、凝血酶原時間等測定。術前給患者以心理支持，使其了解手術的目的、術前、術后注意事項、康復鍛煉的重要性等，增強患者康復鍛煉的依從性，降低并發癥的發生。

1.2.2 確保有效，促進靜脈回流：膝關節手術后將患肢膝關節處于伸直位，抬高床尾，要求下肢高于心臟平面20°～25°，下肢遠端高于近端。

1.2.3 保持引流通暢，減少局部壓迫：人工關節置換術后切口引流不暢易致局部血腫，不僅增加了感染的機會，而且使血腫下血管受壓，血流變緩，容易導致下肢深靜脈血栓的形成[4]。因此，必須保持引流管通暢，定時擠捏引流管，延長管長度適中并妥善固定，負壓引流袋應低于切口平面。引流液過多時，應及時更換負壓引流袋；引流液過少，患者訴局部脹痛時首先考慮引流不暢，及時找出原因，予以處理。

1.2.4 術后有效止痛，早期積極活動：術后根據患者不同情況采用口服或自控鎮痛等方法止痛，使其在無痛苦的狀態下盡早進行功能鍛煉。膝關節置換術后下肢保持伸直位，腘窩處墊一軟枕，麻醉作用消失后主動行踝關節背伸跖屈活動；股四頭肌主動舒縮運動；并輔以下肢肌肉向心性被動按摩；直腿抬高訓練。術后第1天即行CPM康復訓練，1周后達到90°。下肢氣壓治療，2次/d。對于肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全和以往有DVT形成史及嚴重外傷史的患者下床活動時用彈力繃帶包扎患肢，從大腿中段開始至踝關節上段。步行訓練以患者能耐受，不感到過度疲勞和明顯疼痛為宜，行走的距離逐步增加。

1.2.5 密切觀察下肢血液回流情況，警惕DVT的發生：術后DVT的發生有一定的時間規律，一般多發生于術后5 d內，因此術后48 h應嚴密觀察患肢末梢血液循環。術后傷口周圍輕度腫脹是正常現象，如出現肢體遠端向近心端的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈瘀滯所致[5]。因此，術后應認真聽取患者主訴，對比觀察下肢膚色、溫度、腫脹程度和感覺，必要時測量下肢同一平面的周徑，如有異常及時匯報。

1.2.6 觀察生命體征，嚴格執行醫囑：術后24 h應嚴密觀察生命體征，發現異常及時報告醫生；遵醫囑預防性應用抗凝藥物，一般常用低分子量肝素，每天皮下注射2次。低分子肝素鈉與普通肝素相比，抑制血小板的功能降低，使出血的不良反應減少。

2 結果

本組患者1例術后第1天出現小腿腫脹，經多普勒超聲檢查證實為髂總靜脈血栓形成，無一例發生肺栓塞死亡。

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是人工關節置換術后常見的并發癥。DVT發生的主要原因是凝血機制活化后所導致的血液高凝狀態、靜脈血流淤滯和靜脈內膜損傷。人工膝關節置換術后的患者，由于膝關節病損，下肢運動明顯減少，手術應用氣囊止血帶，長時間屈膝位操作，術后局部腫脹以及肢體活動進一步減少等使下肢靜脈血流淤滯。手術操作損傷局部血管內皮細胞，激活多種與凝血機制有關的組織因子，研究顯示，使用骨水泥的患者，其血漿的D-二聚體水平明顯高于非骨水泥的患者；使用骨水泥假體植入股骨髓腔內壓力急劇增高，比非使用骨水泥型固定假體時所增加的壓力大得多，因此也容易出現栓塞并發癥[6]。針對DVT形成的原因，實施有效的護理干預，可大大降低DVT的發生率。

4 參考文獻

[1] 吳佩雁,謝麗珊.全膝關節置換術的臨床護理探討[J].中國基層醫藥,2004,11(1):19.

[2] 卡納爾,坎貝爾.骨科手術學(美)[M].第9版.濟南:山東科學技術出版社,2001:266.

[3] 段志權,張  強.使用血管外科[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,1999:546.

[4] 殷曉紅.預防人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的護理對策[J].中華護理雜志,2001,36(5):330.

篇7

[關鍵詞]腰硬聯合麻醉；氣管插管；全身麻醉；剖宮產手術；新生兒呼吸

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）06（c）-0047-03

[Abstract]Objective To analyze the influence of combined spinal-epidural anesthesia and tracheal intubation general anesthesia on neonatal breathing in cesarean section surgery.Methods 90 cases of cesarean section surgery in our hospital from September 2015 to January 2017 were selected and randomly divided into the combined spinal-epidural anesthesia group and the general anesthesia group，45 cases in each group.The general anesthesia group was given tracheal intubation general anesthesia.the combined spinal-epidural anesthesia group was given combined spinal-epidural anesthesia.The ratio of neonatal chest compression，assisted respiration and drug resuscitation，the time of cesarean section，the time from skin incision to the time of taking out the fetus，and the first breath time of the newborn，the score of neonatal Apgar at 1，5，10 min after birth，neonatal umbilical artery blood gas analysis index were compared between the two groups.Results There was no significant difference in the ratio of chest compression，assisted respiration and drug resuscitation in neonates between the two groups （P>0.05）.There was no significant difference in the neonatal Apgar scores at 5 and 10 min after birth between the two groups （P>0.05）.The neonatal Apgar score at 1 min after birth in the combined spinal-epidural anesthesia group was higher than that in the general anesthesia group，with significant difference （P0.05）.The first breath time of the newborn in the combined spinalepidural anesthesia group was shorter than that in the general anesthesia group，with significant difference （P0.05）.Conclusion The influence of combined spinal-epidural anesthesia and tracheal intubation general anesthesia on the neonatal respiratory in cesarean section surgery is different，the influence of combined spinal-epidural anesthesia on neonatal breathing in cesarean section surgery is less，which can shorten the first breathing time and improve the birth immediate children with Apgar score，reduce drug recovery and assisted breathing applications，it is worth promoting.

[Key words]Combined spinal-epidural anesthesia；Tracheal intubation；General anesthesia；Cesarean section surgery；Neonatal breathing

近年恚剖宮產率逐年提升，麻醉是其手術關鍵環節，要求有良好的鎮痛效果和較短的起效時間，并確保術中產婦生命體征和血流動力學平穩，具備完善肌松作用、對胎兒影響小等特點[1-2]，因此，需合理選擇剖宮產手術的麻醉方式。本研究旨在探討腰硬聯合麻醉與氣管插管全身麻醉對剖宮產手術新生兒呼吸的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年9月～2017年1月的90例剖宮產手術產婦，隨機分為腰硬聯合組和全麻組，各45例。所有產婦均為足月單胎分娩初產婦，ASA為Ⅰ～Ⅱ級。腰硬聯合組中，產婦年齡22～37歲，平均（28.51±2.71）歲；孕齡37～42周，平均（39.34±1.12）周。全麻組中，產婦年齡21～37歲，平均（28.24±2.35）歲；孕齡37～41周，平均（39.81±1.34）周。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

全麻組給予氣管插管全身麻醉，采用舒芬太尼0.4 μg/kg和丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫銨0.1 mg/kg靜脈誘導，成功后進行氣管插管，呼吸比為2∶1，頻率12 min，潮氣量8 ml/kg，FiO2為0.8。取出胎兒后常規用藥，產婦清醒后將氣管插管拔除[3-4]。腰硬聯合組給予腰硬聯合麻醉，采用羅哌卡因進行麻醉，保持側臥位，在L2～3椎間隙進行局部穿刺，將腰穿針插入其中，經硬脊膜沿著蛛網膜下腔給予15 mg濃度為0.5%的羅哌卡因注射，拔出穿刺針頭，頭端預留3 cm進行置管[5-6]。

1.3觀察指標

比較兩組的新生兒需胸外按壓、輔助呼吸和采用藥物復蘇所占比例以及剖宮產手術時間，切皮至取出胎兒時間，新生兒首次呼吸時間，出生后1、5、10 min的新生兒Apgar評分，新生兒臍動脈血血氣分析指標。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2結果

2.1兩組新生兒需胸外按壓、輔助呼吸和采用藥物復蘇所占比例的比較

兩組新生兒的需胸外按壓、輔助呼吸和采用藥物復蘇所占比例比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組出生后不同時間新生兒Apgar評分的比較

兩組出生后5、10 min的新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。腰硬聯合組出生后1 min的新生兒Apgar評分高于全麻組，差異有統計學意義（P

2.3兩組剖宮產手術時間、切皮至取出胎兒時間、新生兒首次呼吸時間的比較

兩組的剖宮產手術時間、切皮至取出胎兒時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。腰硬聯合組的新生兒首次呼吸時間短于全麻組，差異有統計學意義（P

2.4兩組患兒臍動脈血血氣分析指標的比較

兩組的新生兒臍動脈血血氣分析指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

全身麻醉在剖宮產中應用需要求合適的麻醉深度，以減輕氣管插管和手術切皮對產婦的不良應激，減少物對新生兒的影響[7-9]。全身物具有較高脂溶性，容易經胎盤屏障進入新生兒體內，對新生兒呼吸產生一定抑制，因此，需尋求更安全的麻醉方法，以減輕對新生兒的影響[10-11]。

腰硬聯合麻醉屬于椎管內麻醉，其以硬膜外麻醉為基礎，具有起效快、鎮痛效果明顯等特點，使用羅哌卡因進行麻醉對心臟毒性小，且難以通過胎盤屏障，對血流動力學影響比較小，用于剖宮產可減輕對產婦和胎兒的影響，尤其是減輕對新生兒的呼吸抑制[12-14]。

本研究中，全麻組給予氣管插管全身麻醉，腰硬聯合組給予腰硬聯合麻醉。結果顯示，腰硬聯合組的新生兒首次呼吸時間短于全麻組（P

綜上所述，腰硬聯合麻醉與氣管插管全身麻醉對剖宮產手術新生兒呼吸的影響不同，其中腰硬聯合麻醉對剖宮產手術新生兒呼吸的影響更小，可縮短首次呼吸時間，提高出生即刻患兒的Apgar評分，減少藥物復蘇和輔助呼吸等的應用，值得推廣。但因本研究病例有限，研究時間較短，為進一步對比腰硬聯合麻醉與氣管插管全身麻醉對剖宮產手術新生兒呼吸的影響，還需開展更多試驗進行驗證。

[參考文獻]

[1]廖輝.硬膜外麻醉與腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用效果比較[J].中國急救醫學，2016，36（Z1）：29-30.

[2]李圣君.羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉在剖宮產術中的應用[J].山東醫藥，2012，52（2）：93-94.

[3]Batista M，Moreno C，Vilar J，et al.Neonatal viability evaluation by Apgar score in puppies delivered by cesarean section in two brachycephalic breeds （English and French bulldog）[J].Anim Reprod Sci，2014，146（3-4）：218-226.

[4]陳志強，雷洪伊，葉小平，等.腰硬聯合麻醉下剖宮產術中左側斜臥位對產婦血流動力學的影響[J].廣東醫學，2016， 37（1）：34-36.

[5]李夢倩，孫凱，吳樹彪，等.腰硬聯合麻醉下剖宮產術中甲氧明的用藥時機[J].鄭州大學學報（醫學版），2016，51（1）：119-122.

[6]Tinelli A，Malvasi A，Mynbaev OA，et al.The surgical outcome of intracapsular cesarean myomectomy.A match control study[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2014，27（1-2）：66-71.

[7]賀晶，閆雪.腰硬聯合麻醉與硬膜外麻醉對重度子癇前期剖宮產產婦血流動力學和新生兒Apgar評分的影響[J].中國實驗診斷學，2016，20（10）：1709-1712.

[8]曹云.剖宮產手術行腰硬聯合麻醉對術中低血壓的預防及處理[J].昆明醫科大學學報，2016，37（3）：85-87.

[9]Hicklin K，Ivy JS，Myers ER，et al.Simulation of labor：a study of the relationship between cesarean section rates and the time spent in labor[A]//Simulation Conference[C].IEEE，2015：1269-1280.

[10]郭會江，馬春梅，謝秋明，等.小劑量甲氧明、麻黃堿聯合預防剖宮產腰硬聯合麻醉術中低血壓的效果[J].中國醫藥導報，2016，13（31）：93-96.

[11]楊敏.剖宮產采用腰硬聯合與硬膜外麻醉術后鎮痛效果臨床對比研究[J].中國醫藥導刊，2016，18（6）：599-601.

[12]陳潔.腰硬聯合麻醉對妊娠期高血壓疾病剖宮產產婦血流動力學的影響[J].中國婦幼保健，2016，31（1）：208-210.

[13]Berlac JF，Skovlund CW，Lidegaard O，et al.Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass： a Danish national cohort study[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2014，93（5）：447-453.

[14]榮.羅哌卡因聯合舒芬太尼在剖宮產麻醉中的應用效果[J].中外醫學研究，2016，14（35）：58-60.