導語：如何才能寫好一篇流星許愿，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

向流星雨許愿

我的心里有很多愿望，假如流星雨劃過時，我會向它許一個我內心最最重要的愿望。

這個愿望就是：媽媽頭痛的病不在犯，因為媽媽每次頭痛的都要命。有一次，媽媽痛的都哭了頭還使勁的往墻上撞。我在一旁看了心都像刀割了一樣疼，眼淚止不住的大顆大顆的往下淌；爸爸也一邊安慰媽媽一邊自己偷偷揉著紅紅的雙眼。所以，我希望流星雨在你劃過那一瞬間，你能順便幫我實現這個我內心最最重要的愿望。

流星雨如果你只能在那一瞬間施展你的魔力，那么就請你就在那一瞬間，用你的魔力幫我實現這個愿望。

篇2

流星輕輕滑過夜空

我不禁嘆息

流星再美，也是一瞬間

輝煌再精彩，也不過是短暫的

告訴我：流星天邊不好嗎？為何要來人間

流星笑笑：天邊雖好，但是太孤獨了，我要尋找一個朋友

流星雨，我驚呼，太美啦

我閉上眼，握緊手，許愿：流星，千年之后，我們再會

望著這場突如其來的流星雨，我有點傷感：流星呀，我們什么時候再會

流星下的女孩，正在許愿

正處于花季的她，可否擁有一個美麗而完美的人生

再會是何時，不知不懂

但女孩變成流星時，我想她劃過的夜晚，每個人的愿望都會完美吧

流星飛 ，有多美， 天空銀河閃爍的光輝，是生命中最美的點綴

流星呀，告訴我你能飛多遠

我要追隨你到天涯，去尋找只屬于流星的世界，無仇恨的世界

流星請落到我的手上好嗎？我要在許一個愿望：我要一輩子快樂，彭也一樣

美的一瞬間，消失的如此快

流星飛了多久，快樂跟了我多久

仰望天空 緊扣雙手 只想與你凝望同一個未來

流星呀，你消逝的如此快，我還來不及細細的凝望

流星，我們千年之后再會

篇3

寧靜的天空里摻雜著一些黑色，是要變夜晚了。一顆顆流星閃閃發光，一起砸向地面。也許是因為太多，居然會成了流星雨……

他們落在我的花園里，為本已枯燥的花園添上了許多亮光，一閃一閃的。我坐在凳子上，觀看著這一切。我趁機許下了愿望。希望童年不會飛逝而去，希望永遠定格在那一刻，那一刻童年的我們在笑，那一刻……

一顆小星星跑過來找她的同伴，我把我的祝福愿望告訴了她，她點了點頭！說要把我的祝福愿望告訴她們的媽媽——銀河。終于她們手拉著手，飛上了深黑的天空。她們匯成了北斗七星，守候著各地的童年。我猜，一定是小星星把我的祝福愿望帶給了銀河媽媽……

思明小學五年級:楊芳菲

篇4

那些跌宕的故事情節，對于我們來講，其實都有些感動人的情緒在里面，當你真的能夠看到那些美滿的故事情節，真的出現在你的生活當中的時候，你也會為他們感到高興。

如果從一開始我們就能夠讓自己的所有全力在工作當中得到體現，那么你現在做出的每一個價值，其實都能夠懂得你的所有愿望。

但是我們所看到的每一個故事都將融入到我們的內心當中，那些深入人心的情感起伏，其實倒變成了自己生活當中的一個例子，時而想起來的時候，就會覺得充滿了動力。

篇5

今年7月11日，聶林海在“2014中國國際電子商務大會”上直言：“菜鳥平臺如果是一個物流的第四方智慧平臺，這無疑對我們國家是重大貢獻。但是，現在（我）發現它走歪了！由于各地方政府太重視電子商務，給它非常便宜的地，或許是經不住誘惑，菜鳥物流到處建物流基地、建倉儲……”

聶林海的這番話將菜鳥網絡推到了輿論的風口浪尖，同時又一次掀起了業內外人士對于我國物流園區（基地）發展熱潮之下各種現實問題的密切關注和深刻反思。

去年10月，國家發改委下發《全國物流園區發展規劃》后，中國物流園區的建設進一步催化，并刺激了新一輪物流地產投資盛宴的上演，物流企業、房地產企業、電商企業、商貿流通企業、國內外投行紛紛以各式手段加入爭搶“物流園區”用地行列。

除了阿里系“菜鳥”、京東商城、亞馬遜、蘇寧等電商巨頭紛紛宣布要在全國設立直投的自建物流中心外，眼下，傳統房地產企業及國內外各類投資機構也都在跨界，以各種手段和途徑進入物流領域，包括平安保險旗下的平安不動產、中銀集團、凱雷集團、嘉民中國物流基金、普洛斯、易商公司、華夏幸福、萬科等企業。

在各路資本爭相熱捧之下，我國各地物流園區的建設可謂如火如荼。但是，熱鬧的光景背后卻也暗藏著不少令人驚詫的隱憂。

在上述《規劃》后一個月后，發改委有關官員在接受《央廣新聞》采訪時指出，物流園區兩大主要問題：一是建設發展有待規范。由于缺乏統一規劃和管理，部分地方脫離實際的要求，盲目建設一些物流園區，片面追求占地面積和投資規模。二是一些企業以物流園區的名義來圈占土地，借“物流園區”之名，行“商業地產”之實，與物流園區的發展宗旨背道而馳。

那么，物流園區“圈地”現象有多嚴重？對物流產業乃至經濟的發展可能帶來哪些不利影響？政府的物流園區補貼政策是否值得反思？為此，《企業觀察報》記者進行了深入調查。

物流之名下的圈地運動

行“物流園區”之名，搞“商業地產”之實，其中最受外界質疑的便是菜鳥網絡。

菜鳥網絡一出世，北京中冶嘉恒投資管理有限公司總裁孔慶廣便用六個字來概括其未來走向：圈地、平臺、金融。“圈地是菜鳥網絡發展的第一步，現在關鍵要看其第二步怎么發展。目前爭議較大，看來第二步走得慢了，運營能力差了一些，讓別人看不到其真實意圖，只好蓋上強勢圈地的帽子。”孔慶廣說。

對于圈地置疑，阿里巴巴集團首席市場官王帥通過微博回應稱，菜鳥網絡的事情急不得。菜鳥網絡無法解決把物流基礎設施建在云端的難題，在全國各個物流中心區域建設倉儲中心，搭建連通全國的高標準倉儲體系是支撐智能骨干網的“下半身”，實在不可或缺。

除了菜鳥物流網，當下也有其他電商及制造行業的企業以物流需求規模很大之名，自建物流園區，比如四川長虹等。針對部分業務量增長較小，甚至負增長，而以建設物流園區名義，土地占用量以較大幅度增長的企業，業界人士都提出了類似的圈地置疑。

一位不愿透露姓名的業界人士以長虹為例對本報記者分析稱，近年來，長虹業績持續滑坡，出貨量相比鼎盛時期小了不少，可它為什么反而新增了那么多倉儲需求，非要建一個物流園區呢？它出貨量很高的時候是怎么應對的？在長虹推出智能化大變革的背景下，很多人認為其建物流園的真實意圖如果不是為了圈地，很難講得通。

而對于京東、阿里巴巴等電商對物流園區的涉足，多位業內人士紛紛表示理解，認為這些企業近年來業務量迅速膨脹，逐年翻番，切實有這方面的需求。但究竟是否要重新投資布局建設新園區，而非整合現有物流園區資源？究竟要不要動輒上千畝，甚至幾千畝的占地規模？這是值得探討的。

當前，我國部分市、縣規劃建設七八個物流園區的情況并不鮮見。中國物流與采購聯合會的第三次全國物流園區調查結果顯示，全國共有754家物流園區，其中運營的有348家，占46%；在建的241家，占32%；規劃的165家，占22%。但孔慶廣說，實際上存在的物流園區比這個數據還要多很多。

在不少業內專家看來，目前，我國不僅存在地域性物流園過剩風險，行業性物流園的過剩也已出現。2011年至今，由鋼鐵生產企業在建、開工及擬建鋼鐵物流園區項目近20個，多數項目已開建，且投資規模普遍超過10億元，最高達到300億元。

篇6

[關鍵詞] 尿源性膿毒血癥；連續血液凈化；液體復蘇；血液灌流

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）05（a）-0060-04

Clinical effects of continuous blood purification in tandem with hemoperfusion in the treatment of urogenous sepsis

CHEN Shen-quan1 LI Jian-fei2 CHEN Yi-ming3 WU Bao-zhong1

1.Department of Urology，the Second People′s Hospital in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China；2.ICU，the Second People′s Hospital in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China；3.CCU，the Second People′s Hospital in Zhaoqing City of Guangdong Province，Zhaoqing 526060，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of continuous blood purification in tandem with hemoperfusion in the treatment of patients with urogenous sepsis. Methods 23 patients with urogenous sepsis who were admitted in our hospital from January 2010 to June 2015 were retrospectively analyzed.Continuous blood purification in tandem with hemoperfusion on the basis of conventional fluid resuscitation was performed on the patients.The changes of vital signs，kidney functions and inflammation indexes level before and after the treatment were compared. Results Besides 1 case of death，the vital signs of all the other patients tended to be stable 48 hours after the treatment and the infection-detective indexes as well as the SCr was decreased respectively.Among them，the level of procalcitonin，C-reactive protein，cytokines TNF-αand IL-6 72 hours after the treatment was all significantly lower than that before the treatment respectively and the differences had statistical significance（P

[Key words] Urogenous sepsis；Continuous blood purification；Liquid resuscitation；Hemoperfusion

尿源性膿毒血癥是由泌尿生殖道感染所引起的膿毒血癥，常發生于泌尿系統梗阻后并發感染，或行泌尿系有創介入操作治療過程中出現，伴有全身性感染表現，甚至可出現多器官功能障礙綜合征（MODS）、感染性休克，病死率極高[1]。我院在液體復蘇基礎上結合連續血液凈化串聯血液灌流綜合治療尿源性膿毒血癥的患者，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2010年1月～2015年6月我科及ICU收治患者中出現尿源性膿毒血癥的23例患者的臨床資料，以嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南中的診斷標準為尿源性膿毒血癥的診斷依據[2-3]。其中男10例，女13例，平均年齡54.6歲（34～78歲）；泌尿系結石9例，腎及腎周積膿10例，腔內碎石術后并發感染3例，前列腺術后1例。

1.2 治療方法

術中患者出現煩躁、嗜睡、意識混亂甚至昏迷、呼吸急促、心率增快>90/min、收縮壓≤90 mmHg（尤其是快速下降、升壓藥物難以奏效的低血壓）等表現時果斷終止手術，立即進行搶救；術后或收治入院時診斷尿源性膿毒血癥患者也及早采取有效治療。

輔助檢查及液體復蘇：①血尿常規，肝腎及凝血功能檢查，中段尿、分泌物培養或高熱時行血培養，動態監測血乳酸、降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、血氣分析等指標以及密切監測生命體征。②靜脈通道開放，立即行液體復蘇，血乳酸升高>4 mmol/L時尤為重要。早期可采用30 ml/kg晶體；出現低灌注時予2∶1晶體膠體比例靜脈滴注，選用羥乙基淀粉或人血白蛋白，pH

血液灌流及連續血液凈化治療：應用HA330血液灌流器（珠海麗珠醫用生物材料有限公司）和碳酸氫鹽置換液，血流量180～200 ml/min，置換液流量3000～4000 ml/h，血液灌流2 h后撤除灌流器，然后應用瑞典金寶（M100SET）CRRT系統對患者進行連續血液凈化治療，置換液采用標改良Port配比，根據不同患者的具體情況調整電解質含量，每次持續治療24 h，超濾率根據患者水鈉潴留的情況決定，超濾率為3000 ml/d，同時采用低分子肝素抗凝，并動態監測感染指標、生命體征變化。監測指標主要有血白細胞計數（WBC）、血乳酸（BLA）、PCT、CRP、血肌酐（SCr）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）及白細胞介素6（IL-6）水平。

1.3統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P

2 結果

綜合治療48 h后，患者的平均動脈壓（MAP）、血氧（PaO2）及心率保持在穩定水平，但體溫仍有波動（表1）；治療72 h后，觀察指標均有下降，與治療前比較，差異有統計學意義（P

3 討論

泌尿生殖系統感染癥狀且伴有全身炎癥反應綜合征（SIRS）時可診斷尿源性膿毒血癥[2]。尿源性膿毒血癥起病相對隱匿，早期缺乏特征表現，但發生后發展迅猛，難以逆轉，病死率高達9%～31%[4]。尿源性膿毒血癥主要致病菌為大腸埃希菌[5]，機體處于過度炎癥反應和免疫抑制的免疫失調狀態下可迅速出現彌散性血管內凝血、嚴重微循環障礙及MODS[6]。

當患者術中或術后出現煩躁不安甚至嗜睡、血壓下降、脈壓降低、心率增快及呼吸急促等表現時應警惕尿源性膿毒血癥的發生。術前疼痛并發熱患者、合并糖尿病等基礎疾病患者以及鑄型結石或術中發現感染性結石、腎積膿患者更易出現。反復尿路感染伴有糖尿病的老年人、既往有腎絞痛及體外碎石病史、鹿角型結石、功能性獨腎結石以及結石病程長的患者為尿源性膿毒血癥的“高危患者”[7]。謝旭敏等[8]通過單因素分析顯示，女性、術前尿培養陽性、鹿角形結石及手術時間>90 min與尿源性膿毒血癥發生有關；多因素分析顯示，女性及術前尿培養陽性是PCNL術后發生尿源性膿毒血癥的危險因素。本組患者術前中段尿培養陽性率為34.8%（8/23），其中女性5例，且伴有內科基礎疾病，表明術前尿路感染患者術后更易出現尿源性膿毒血癥。當懷疑患者存在尿源性膿毒血癥時應及時檢測血乳酸水平，當血乳酸>4 mmol/L時應迅速給予液體復蘇治療[1]。本研究中1例患者術中血壓迅速下降，BLA高達19 mmol/L，最后搶救無效死亡。快速擴容在血液下降患者中尤為重要，血管活性物質及激素可酌情使用，此外動態監測患者生命體征、肝腎功能變化及相關炎癥指標有利于及早發現MODS的出現。

出現尿源性膿毒血癥后需快速有效的抗生素治療，起始可采用廣譜抗生素。由于復雜性尿路感染致病菌多為大腸埃希菌、腸球菌等革蘭氏陰性菌，臨床上可經驗采用β-內酰胺類或碳青霉烯類抗生素靜脈滴注，腎周膿腫患者可選用苯唑西林、氯唑西林或頭孢唑林，并同時行血、尿或分泌物細菌培養及藥敏試驗，根據抗菌譜選用抗生素或膿腫引流[9]。但細菌培養耗時，難以早期為抗菌治療提供依據。Braissant等[10]報道通過等溫微量量熱法可對尿源性膿毒血癥休克患者進行快速抗菌譜測定，檢測在7 h時靈敏度達95%，且表明復方磺胺甲唑及厄他培南有較好的抗菌療效，環丙沙星及阿莫西林耐藥。此外，PCT是尿源性膿毒血癥患者早期有效的敏感檢測指標，動態監測其水平能有效反映炎癥控制情況，且可作為抗生素應用療效的參考[11-12]。WBC及中性粒細胞計數對于細菌感染診斷的準確性較低，易受多種因素影響，局部或全身性細菌感染時數值變化可升高或降低，不能很好地反映細菌感染的嚴重程度。本研究通過抗炎及血液濾過治療2 d后，患者生命體征好轉，腎功能有所恢復，WBC無明顯變化，但PCT有明顯下降，表明尿源性膿毒血癥患者應盡早采取抗感染治療，而不能單從血白細胞變化判定是否使用消炎藥物。本研究在細菌培養及藥敏結果回報前即采用碳青霉烯類抗生素，為搶救成功爭取時間。此外，還應做好術前預防及采用有效的操作，建議經皮腎鏡碎石前有效抗炎1周，可減少尿源性膿毒血癥的發生[13]，如結石等梗阻的尿源性膿毒血癥患者入院后2 d內建議留置內支架管引流，能有效縮短住院治療時間[14]，膿腫形成應及時切開引流。

連續性血液凈化通過對流與彌散相結合方式連續、緩慢地清除水分和溶質，臨床上常用于治療腎衰及感染引起的MODS，而持續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venous-venous hemofiltration，CVVH）是應用廣泛的連續性血液凈化方式之一，能清除BLA、SCr及炎性介質TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等，減輕腎負擔及降低血漿中炎性介質的濃度，糾正全身感染引起的炎性介質紊亂[15]。但由于濾膜的材料及直徑的限制，CVVH無法去除大分子如脂多糖和介質豐富的蛋白質，敗血癥或膿毒血癥休克患者中，CVVH也不能清除中性粒細胞活性氧物質，而多粘菌素直接血液灌流固定化纖維（PMX-DHP）則能顯著抑制中性粒細胞活性氧物質的活化，減少炎癥級聯反應和組織損傷[16]。HA330型血液灌流器以新型大孔徑中性樹脂為吸附劑，可吸附大中分子炎性因子，濾膜及樹脂吸附兩者聯合應用能加強膿毒血癥患者中促炎細胞因子的清除[17]。此外CVVH和HP還能上調T淋巴細胞亞群，提高免疫防御。較單純應用CVVH，兩者聯合使用5 d后即能顯著降低TNF-α，IL-1β及IL-6的水平，改善MODS患者的預后[18]。本文對尿源性膿毒血癥患者早期即采用連續血液凈化串聯血液灌流治療，治療后細胞因子水平及PCT定量、CRP、SCr水平均有明顯下降，其中PCT及TNF-α下降最明顯，與治療前比較，差異有統計學意義，表明及時液體復蘇、抗感染、血液濾過及血液灌流治療能有效控制尿源性膿毒血癥的發展。

尿源性膿毒血癥來勢兇猛，可預見性差，因此臨床上應做好術前感染預防和手術風險評估。泌尿系感染患者術前應規范抗感染治療；術中及時發現感染跡象并果斷終止手術；術后出現反復發熱并伴隨血壓、血氧下降及心率增快等生命體征變化時警惕尿源性膿毒血癥出現，及時液體復蘇，并盡早采用血液凈化串聯血液灌流等治療，而不必等待腎功能損害時才應用，以有效降低患者的病死率。

[參考文獻]

[1] 申吉泓，張白羽.泌尿外科醫生必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J].現代泌尿外科雜志，2014，19（4）：219-221.

[2] Dellinger RP，Levy MM，Carlet JM，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2008[J].Crit Care Med，2008， 36（1）：296-327.

[3] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock：2012[J].Crit Care Med，2013， 41（2）：580-637.

[4] Levy MM，Artigas A，Phillips GS，et al.Outcomes of the surviving sepsis campaign in intensive care units in the USA and Europe：a prospective cohort study[J].Lancet Infect Dis，2012，12（12）：919-924.

[5] Ramos NL，Saayman ML，Chapman TA，et al.Genetic relatedness and virulence gene profiles of escherichia coli strains isolated from septicaemic anduroseptic patients[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2010，29（1）：15-23.

[6] Blarer J，Pfister D，Jandali AR，et al.Acral necrosis as a complication of urosepsis[J].Urologe A，2014，53（6）：871-874.

[7] 黃潔夫，湛海倫，劉小彭，等.尿源性膿毒血癥的防治[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（7）：1897-1899.

[8] 謝旭敏，潘鐵軍.經皮腎鏡取石術后尿源性膿毒血癥的危險因素分析[J].中華泌尿外科雜志，2015，36（1）：50-53.

[9] 何賢禮，肖永紅，陸權，等.國家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛生出版社，2013：34-35.

[10] Braissant O，Müller G，Egli A，et al.Seven hours to adequate antimicrobial therapy in urosepsis using isothermal microcalorimetry[J].J Clin Microbiol，2014，52（2）：624-626.

[11] Zheng J，Li Q，Fu W，et al.Procalcitonin as an early diagnostic and monitoring tool in urosepsis following percutaneous nephrolithotomy[J].Urolithiasis，2015，43（1）：41-47.

[12] Sugimoto K，Adomi S，Koike H，et al.Procalcitonin as an indicator of urosepsis[J].Res Rep Urol，2013，26（5）：77-80.

[13] Bag S，Kumar S，Taneja N，et al.One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reducesupper tract infection and urosepsis：a prospective controlled study[J].Urology，2011，77（1）：45-49.

[14] Nishiguchi S，Branch J，Suganami Y，et al.Effectiveness of early ureteric stenting for urosepsis associated with urinary tract calculi[J].Intern Med，2014，53（19）：2205-2210.

[15] Canepari G，Inguaggiato P，Gigliola G，et al.Continuous renal replacement therapies（CRRT）[J].G Ital Nefrol，2006， 23（Suppl 36）：S30-S37.

[16] Naka T，Shinozaki M，Akizawa T，et al.The effect of continuous veno-venous hemofiltration or direct hemoperfusion with polymyxin B-immobilized fiber on neutrophil respiratory oxidative burst in patients with sepsis and septic shock[J].Ther Apher Dial，2006，10（1）：7-11.

[17] Ronco C，Inguaggiato P，D′Intini V，et al.The role of extracorporeal therapies in sepsis[J].J Nephrol，2003，16（Suppl 7）：34-41.

篇7

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月至2012年2月長期昏迷患者45例，病例納入標準：①于浙江大學醫學院附屬第二醫院腦重癥醫學科搶救后生存；②仍持續昏迷（昏迷時間>3周），但尚未轉至康復病房的患者；③患者家屬知情并同意參加本研究。進一步依據以下標準排除：①原有胃食道返流疾病者；②合并消化道出血者；③已行胃或空腸造瘺者以及經鼻空腸置管者；④腦外傷或腦卒中發生到進行評估判定＜14 d；⑤頻發癲癇或肌張力增高者。入選患者年齡（42.8±14.0）歲，男性34例（75.6%），女性11例（34.4%）；格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale， GCS）5～10分（中位8分）。其中26例為重型顱腦損傷行開顱術后，10例為腦出血開顱術后，7例為大面積腦梗死患者，2例為腦干出血患者。所有患者均行氣管切開，36例氣切口內吸氧，尚有9例仍需機械通氣支持。全部患者均經鼻留置胃管，胃食道返流的判定時間平均為外傷或腦卒中發生后（22±3） d；判定當天及前1天，禁用胃腸動力藥物及抑酸藥物。

1.2研究方法

1.2.1 胃食管返流判定方法

使用Digitrapper MK Ⅲ型pH記錄儀（瑞典，Metronic Synectic Medical公司）進行食道pH值測定。應用單晶銻電極，留置前分別在pH=7.01和pH=1.07的標準緩沖液中，進行電極校準。經口插入電極至pH=3處后上拉電極到pH=6處，反復3次確定pH=6深度為留置深度（一般距門齒38～45cm）。固定后，予以24 h食道pH值持續監測。

所有記錄數據導入電腦，并應用Esophogram Analysis分析軟件（美國，Gastrosoft公司）判斷胃食道返流情況，綜合①24 h內pH

1.2.2 醫源性事件收集

①參照文獻并結合臨床確定可能導致胃食道返流醫源性事件：機械通氣，持續鼻飼腸內營養液，清流質及藥物鼻飼間隔時間（每次鼻飼量

1.3 統計學方法

所有數據應用SPSS 11.0軟件處理，單變量風險評估采用χ2檢驗。在單變量風險評估基礎上，使用二分類變量Logistic回歸模型進行多元回歸分析（逐步回歸方法，P＜0.05引入模型，P>0.1模型中剔除），以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1持續昏迷患者有較高的胃食道返流發生率

根據24 h食道pH值的DeMeester評分，45例患者的胃食道返流發生率為40%（18/45），返流陽性患者有更多仰臥位pH

2.2胃食道返流相關醫源性風險的單變量分析

單變量分析提示，持續鼻飼腸內營養，床頭抬高15 s以及翻身拍背時間>20 min等護理操作，是胃食道返流相關的危險因素；清流質及藥物鼻飼間隔

2.3胃食道返流相關醫源性風險的多元回歸分析

進一步在單變量分析基礎上進行Logistic多元回歸分析提示，僅持續鼻飼腸內營養和床頭抬高

3討論

胃食道返流發生與有重要關系，在正常人群中直立位發生率僅5%，但在臥位的發生率則高達36.0% ［7］ 。筆者發現持續昏迷患者有40%的胃食道返流發生率。昏迷患者在胃食道返流基礎上，合并有喉頭反射遲鈍和吞咽功能障礙［8］ ；極易發生吸入性肺炎。有研究發現昏迷患者有15.5%的吸入性肺炎的發生率［9］。因此探索持續昏迷患者胃食道返流的相關危險因素，有助于減少吸入性肺炎的發生［10］。

昏迷患者胃食道返流相關的醫源性危險因素眾多，因此筆者在單變量風險評估基礎上，進一步使用Logistic多元回歸，探索相關的獨立危險因素。老年人食管下括約肌松弛，高齡本身被認為是胃食道返流的因素之一［11］；盡管有學者認為性別對胃食道返流無影響［12］，但眾多學者認為男性有更高的胃食道返流發生風險。年齡及性別盡管為非醫源性因素，但作為患者本身不可回避屬性，因此本研究將二者也引入回歸模型進行分析。

持續昏迷患者的自主咳痰及吸痰誘導的咳嗽均可增加腹壓，促使胃內容物突破食道下括約肌的靜息壓進入食道，引起胃食道返流。翻身拍背是昏迷患者的重要的護理內容，其過程需要改變，患者的胃的位置也隨之改變。臥位是胃食道返流的相關因素［13］。本研究發現嚴重咳嗽并不是胃食道返流危險因素，盡管吸痰時間>15 s和翻身拍背時間>20 min 的護理操作的在單變量風險評估被認為是胃食道返流相關的危險因素，但多變量回歸僅提示床頭抬高

昏迷患者不能自主經口進食，推薦腸內營養［14-15］。由于昏迷患者常有胃輕癱［16］，經鼻胃管持續腸內營養鼻飼可能形成胃潴留，升高胃內壓。本研究單變量風險評估和多變量回歸均提示持續腸內營養是胃食道返流危險因素，考慮昏迷患者胃消化能力及動力均較正常為弱［17］，而腸內營養含有蛋白脂肪等成分，胃排空時間延長，持續經鼻胃管營養液飼入量可能超越了胃內容量，在床頭較低的條件下，更容易發生胃食道返流。

具有胃食道返流病史的正常人，均要求餐后床頭抬高15～20 cm睡眠。昏迷患者由于留置胃管進行腸內營養支持，胃管的長期留置影響食道下括約肌收縮，降低食道下括約肌的正常應有10～30 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）靜息壓，所以食道下括約肌松弛是胃食道返流的重要因素之一［18］。由于食道下括約肌松弛破壞了抗胃內容物返流屏障，無論胃內容物過多還是腹腔內壓升高，胃內容物均容易返流入食道。只有床頭抬高>30°，增加人為抗返流屏障，胃內容物需對抗胸部升高后的重力作用才能返流入食道，進而減少了胃食道返流風險。

通過對胃食道返流危險因素研究，筆者認為對持續昏迷患者護理過程中，除翻身外，其余時間均應床頭抬高>30°，盡可能留置鼻腸管或胃腸造瘺進行持續腸內營養支持，減少胃潴留。通過針對性護理策略使胃食道返流風險下降，進一步降低吸入性肺炎的發生可能。

綜上所述，持續昏迷患者存在醫源性胃食道返流風險，應該加強臨床關注，加以預防。但本研究存在樣本量較小、未進行與鼻腸管或胃腸造瘺患者的胃食道返流情況對照，需要今后進一步增加樣本量，進行更深入對照研究。

參考文獻

［1］Orlando RC. Overview of the mechanisms of gastroesophageal reflux［J］. Am J Med， 2001，111 Suppl 8A：174S-177S.

［2］ Dodds WJ， Dent J， Hogan WJ， et al. Mechanisms of gastroesophageal reflux in patients with reflux esophagitis［J］. N Engl J Med， 1982，307（25）：1547-1552.

［3］ 黃斌.重型顱腦損傷術后長期昏迷患者的護理體會［J］.當代護士：學術版，2005，13（2） ： 10-11.

［4］ 蔡建英，張玲玲，于龍娟，等. 長期昏迷患者孤立牙所致口唇破裂的護理［J］. 中華護理雜志， 2010，45（2） ： 161-162.

［5］ Johnson LF， DeMeester TR.Development of the 24-hour intraesophageal pH monitoring composite scoring system［J］. J Clin Gastroenterol， 1986， 8 Suppl 1：52-58.

［6］ Hsu JY， Stone RA， Logan-Sinclair RB，et al. Coughing frequency in patients with persistent cough： assessment using a 24 hour ambulatory recorder［J］. Eur Respir J，1994 ，7（7）：1246-1253.

［7］ Mello-Fujita L， Roizenblat S， Frison CR，et al. Gastroesophageal reflux episodes in asthmatic patients and their temporal relation with sleep architecture［J］. Braz J Med Biol Res，2008，41（2）：152-158.

［8］ Marik PE， Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly［J］. Chest，2003，124（1）：328-336.

［9］Eizadi-Mood N， Saghaei M， Alfred S， et al. Comparative evaluation of Glasgow Coma Score and gag reflex in predicting aspiration pneumonitis in acute poisoning［J］. J Crit Care，2009，24（3）：470.

［10］ Drinka P. Preventing aspiration in the nursing home： the role of biofilm and data from the ICU［J］. J Am Med Dir Assoc，2010，11（1）：70-77.

［11］ Kotzan J， Wade W， Yu HH. Assessing NSAID prescription use as a predisposing factor for gastroesophageal reflux disease in a Medicaid population［J］. Pharm Res，2001，18（9）：1367-1372.

［12］Dent J， El-Serag HB， Wallander MA，et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease： a systematic review［J］. Gut，2005，54（5）：710-717.

［13］ Allen L， Poh CH， Gasiorowska A，et al. Increased oesophageal acid exposure at the beginning of the recumbent period is primarily a recumbent-awake phenomenon［J］. Aliment Pharmacol Ther，2010，32（6）：787-794.

［14］ Bankhead R， Boullata J， Brantley S， et al. Enteral nutrition practice recommendations［J］. JPEN J Parenter Enteral Nutr，2009，33（2）：122-167.

［15］謝江霞， 吳升， 鄺志誠.機械通氣患者早期腸內外營養支持的比較研究［J］.中華急診醫學雜志，2003，12（11）：734-736.

［16］尹榕，楊金升，石向群. 腦出血胃輕癱臨床觀察［J］. 臨床薈萃，2005，11（20）：627-628.

［17］李景琦，余丹，高堅，等. 意識障礙患者胃管置管反流原因分析［J］.武警醫學院學報，2009，18（8）：726-727.

［18］ Babaei A， Bhargava V， Korsapati H，et al. A unique longitudinal muscle contraction pattern associated with transient lower esophageal sphincter relaxation［J］. Gastroenterology，2008，134（5）：1322-1331.

（收稿日期：2012-12-14）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.03.023

作者單位：310009 杭州，浙江大學醫學院附屬第二醫院腦重癥醫學科

篇8

你說

流星是最美的

雖然我沒說什么

但我覺得你是那么的天真

你跟我說過

每次報紙上一有流星的消息

你就在陽臺上傻傻的等待

流星的身影

你讓我陪你一起等流星

可我卻拒絕了

我知道你很傷心

但你的表面卻當作無所謂

你再也沒有跟我提起過流星

到了那時

我又是多么的渴望

你再次提起流星

再次提起讓我陪你一起等流星

我是多么的后悔

后悔當時的那句拒絕

現在

我也會傻傻的等流星

因為我希望在我許愿的同時

你也在許愿

盡管我知道流星許愿是不可能實現的

但為了你

我不后悔

篇9

??留下條淡淡的幻影。

??我疑似你又回來，和我一起許下云端之夢。

??稍縱即逝，過眼云煙。

??承載著人間的愿望，滑向天空的另一端。

??從什么時候開始懂得？

??當流星劃過天空記的許愿。

??其實，我的愿望很簡單，

??只要你永遠陪在我身邊。

??只記得，那夜，

??流星很多。

??現在才明白，它們為你而來。

??召喚你去天上，守望人間。

??自你走后，我天天許愿，

??我知道，一定會實現。因為，

??你在天上，眨著雙眼。

??悄悄地看我，卻不讓我看見。

??你閃閃在夜空，

??是不是沒我很孤單？

??偶爾假裝不認識，拖著尾巴，

??時不時的在我生命里走來走去。

??我一直認得你，

??也許這就是記憶。

??因為，當你劃過天空，

??會照亮黑暗，也照亮我的心。

??即使，人間沒有了你，

??我依舊開心，無論在何時，

??只要有了流星，就會有你。

??有你的天空，有愛，有你的天空最美。

??我會向流星許愿，

篇10

動森流星多久會出現一次在玩家每天上游戲的時候社長會進行廣播通知的，然后只要等到晚上的時候就會出現。

等到流星出現的時候我們用R鍵向上推對準流星按下A鍵可以對流星許愿。

許愿以后第二天上線的時候能在沙灘上撿到星星碎片。