導語：如何才能寫好一篇最小的合數，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

合數指自然數中除了能被1和本身整除外，還能被其他數但不包括0整除的數。與之相對的是質數，而1既不屬于質數也不屬于合數。最小的合數是4。最小的合數的倒數是四分之一。

倒數，是指數學上設一個數x與其相乘的積為1的數，記為x分至一，過程為“乘法逆”，除了0以外的數都存在倒數， 分子和分母相倒并且兩個乘積是1的數互為倒數，0沒有倒數。

（來源：文章屋網 ）

篇2

【關鍵詞】 列舉法；質數；分解質因數；互質數；短除法

“求兩個數的最大公因數和最小公倍數”，看似簡單的新知學習，可是從學生的作業反饋來看，存在問題頗多.這一現象引發了我的思考：教學這部分知識時，學生的接受能力不是一蹴而就的——它需要眾多的知識鋪墊：不僅要使學生明白什么是“因數、倍數”“質數、合數”“質因數、分解質因數”的概念，還要知道什么是“公因數、公倍數”等概念.下面就自己在教學中所運用的幾種方法和體會與大家分享：

一、用“列舉法”求兩個數的最大公因數和最小公倍數

二、用“分解質因數”的方法求兩個數的最大公因數和最小公倍數

運用此種方法的基礎是學生必須理解“質因數”和“分解質因數”的概念.這兩個概念比較抽象，學生往往混淆不清.

教學中首先要讓學生明白什么是“質數、合數”：一個數，如果只有1和它本身兩個因數，這樣的數叫做質數（或素數）；一個數，如果除了1和它本身還有別的因數，這樣的數叫做合數；1既不是質數也不是合數.

三、用“短除法”求兩個數的最大公因數和最小公倍數

教學生用“短除法”求兩個數的最大公因數和最小公倍數，是我在教學中常用的，也是覺得最簡捷有效的方法.但是這種方法要想運用起來得心應手，師生必須做好以下功課.

（一）讓學生明白什么是“互質數”

在短除法中，要求最后除到兩個商必須是“互質數”為止，這也是能否準確求出兩個數的最大公因數和最小公倍數的重要一環.

因為前面的學習，學生可能對“質數”的概念比較深刻，這時部分學生就會走進一個誤區：錯誤地認為“只有兩個質數才能組成互質數”，其實不然.教材中明確指出“公因數只有1的兩個數是互質數”.這時可以讓學生根據概念舉例，通過學生舉的若干例子，引導學生歸類，使學生充分認識到能組成互質數的兩個數有多種情況：① 兩個數都是質數的，一定能組成互質數（如3和5）.② 兩個相鄰的自然數一定能組成互質數（如8和9）.③ 1和所有的非零自然數一定能組成互質數（如1和9）.④ 一個質數、一個合數如果沒有倍數關系，能組成互質數（如3和8）.⑤ 兩個合數也可能組成互質數（如4和9），等等.

（二）讓學生掌握用“短除法”求兩個數的最大公因數、最小公倍數的基本格式

四、提煉“求兩個數的最大公因數和最小公倍數”的特殊情況

學習中，教師一定要引導學生提煉出“求兩個數的最大公因數和最小公倍數”的兩種特殊情況.

（1）如果兩個數有倍數關系，其中較小數就是它們的最大公因數，較大數就是它們的最小公倍數.如12和36 的最大公因數是12，最小公倍數是36.

（2）如果兩個數是互質數，那么它們的最大公因數是1，最小公倍數是它們的乘積.如3和8的最大公因數是1，最小公倍數是24.

在教學中，一定要切實加強小組合作學習，并在學生“自學”“交流”基礎上，加入“自我反思”環節.使學生在反思的過程中比較“求兩個數的最大公因數和最小公倍數”的不同方法，并在相互啟發、相互補充中對知識有更豐富、更深刻、更全面的理解，學會用不同的策略去解決不同的數學問題.

【參考文獻】

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【關鍵詞】 椎管麻醉；全身麻醉；髖關節置換手術

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.27.143

本文選取本院收治的需要進行關節置換手術的97例患者， 分別使用兩種麻醉方式， 對其效果及安全性進行分析比較。具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年4月～2015年4月收治的97例進行關節置換手術治療患者， 按照抽簽法分為椎管麻醉組（49例）和全身麻醉組（48例）。椎管麻醉組男30例、女19例；年齡52～89歲， 平均年齡（74.27±4.91）歲；全身麻醉組中男28例、女20例；年齡59～87歲， 平均年齡（73.97±4.34）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 椎管麻醉組 椎管麻醉為腰麻（蛛網膜下腔）硬膜外聯合麻醉[1]， 方法是患者側臥位， 取L3～4脊間隙為穿刺點， 硬膜外穿刺成功后置入腰麻針見腦脊液后注入局部麻醉（局麻）藥， 再留置硬膜外導管。常用物為利多卡因、羅哌卡因等。

1. 2. 2 全身麻醉組 全身麻醉是將物經呼吸道、靜脈或肌肉注入患者體內以達到抑制患者中樞神經系統的作用， 讓患者失去意識、喪失疼痛感的一種麻醉方式[2]。主要為靜脈吸入復合麻醉。使用的物是七氟烷、芬太尼、咪唑安定、順苯阿曲庫銨等。常規誘導插管， 維持丙泊酚、順苯阿曲庫銨的注入同時再應用七氟烷吸入維持。

1. 3 觀察指標 觀察比較椎管麻醉和全身麻醉患者在手術中的失血情況和術后深靜脈血栓和肺栓塞等并發癥的發生率。

1. 4 統計學方法 采用SPSS21.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數 ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 術中失血量 椎管麻醉患者術中失血量為（260.53±10.26）ml， 全身麻醉患者術中失血量為（280.24±11.29）ml， 比較差異具有統計學意義（P

2. 2 術后深靜脈血栓 椎管麻醉組術后2例患深靜脈血栓， 占4.08%， 全身麻醉組術后8例患深靜脈血栓， 占16.67%， 兩組深靜脈血栓發生率比較差異具有統計學意義（P

2. 3 術后肺栓塞 椎管麻醉組術后1例患者發生肺栓塞， 占2.04%， 全身麻醉組術的后7例患者發生肺栓塞， 占14.58%。兩組肺栓塞發生率比較差異具有統計學意義（P

3 討論

髖關節置換手術就是通過手術將人體已經失去原本功能的關節置換為人工制造的可以代替原來關節完成人體動作行為的骨科手術， 這項手術的產生和發展在人類醫學史上具有著非常重要的劃時代意義。關節置換手術可以讓患髖關節等人體關節疾病的患者通過手術置換關節的方式重新獲得一個人工的、健康的關節， 在減輕病痛的基礎上重新獲得行動自由、不受限制；可以讓原本只能躺在床上、坐在輪椅上的人重新站起來， 但是髖關節置換術的臨床效果與患者的年齡及個人體質差異也存在一定關系， 通常中老年患者由于年齡較大、具有不同程度的基礎疾病， 存在免疫力低下的情況， 其行手術治療后容易出現肺部并發癥， 比較典型的即為肺部感染、肺不張等情況， 對患者的臨床治療效果造成一定影響， 并發癥的發生容易延長患者的住院時間， 增加患者的住院費用， 使患者承擔較大經濟負擔。

麻醉劑在醫學上的使用更是為手術患者減輕了病痛， 提高了治療效果。麻醉主要分為全身麻醉和局部麻醉兩種情況[3]。關節置換手術采用的麻醉方式有椎管麻醉和全身麻醉兩種。

椎管麻醉分為腰麻和硬膜外麻醉， 其中腰麻使物直接接觸脊神經根， 部分藥物經過腦脊液的稀釋作用可以向外傳輸、擴散， 達到脊神經和脊髓表面從而達到麻醉效果。而硬膜外麻醉物通過硬膜外腔向外擴散， 從而產生麻醉作用。臨床實踐表明椎管麻醉副作用小， 對人體各機能影響小， 能直接有效的作用于手術部位。

通過對運用椎管麻醉和全身麻醉進行關節置換手術術中出血量情況、術后深靜脈血栓、肺栓塞情況的研究分析可以看到， 使用全身麻醉進行手術的患者術中出血量高， 患深靜脈血栓、肺栓塞的可能性大， 而采用椎管麻醉的方式進行手術的患者術中失血量低， 患深靜脈血栓、肺栓塞的可能性低。由此可以看出在關節置換手術中采取椎管麻醉的方式能夠極大的提高手術的有效性和安全性。

有研究表明[4]， 運用椎管麻醉的患者所需的蘇醒時間明顯比全身麻醉后進行手術的患者要短， 這樣更有利于手術后對患者進行相應的術后護理及治療， 可以有效減少并發癥的發生。

本文研究結果顯示， 椎管麻醉患者術中失血量為（260.53±

10.26）ml， 全身麻醉患者術中失血量為（280.24±11.29）ml， 比較差異具有統計學意義（P

總之， 相比全身麻醉方式， 采取椎管麻醉方式進行髖關節置換手術更能夠有效減少患者術中的失血量， 降低患者術后發生深靜脈血栓和非栓塞的可能性， 更有效， 更安全， 值得廣泛推廣。

參考文獻

[1] 孫衛峰. 探討椎管麻醉和全身麻醉在關節置換手術中應用的有效性以及安全性. 大家健康（學術版）， 2014（10）：89.

[2] 孫景雄. 椎管麻醉對比全身麻醉行關節置換手術的系統評價. 大家健康（學術版）， 2014（1）：106.

[3] 王裕民. 骨水泥與非骨水泥型假體全髖關節置換手術后療效比較的系統評價. 中國矯形外科雜志， 2015， 23（24）：2242-2247.

[4] 辛小平， 郭清源， 陳小萬. 黃海榮全身麻醉和椎管麻醉用于關節置換手術臨床對比研究. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2014， 1（9）：

篇4

《野獸出沒的地方》：

當我生氣的時候……

作者：（美）莫里斯·桑達克

口述：小飛，4歲

我第一次翻開這本書時，不是很喜歡，然后放到我的書架上去，再也沒有看過它。有一天，我跟媽媽生氣，不想理媽媽，就看見了這本書，我就開始看了。麥克斯因為受到媽媽的懲罰，開始幻想自己的房間變成森林，他變成一只野獸之王，指揮著森林里的野獸服從他的命令。這真是太過癮了，可以指揮那么多動物可不是一件簡單的事兒。不過，麥克斯最后還是回到了媽媽的身邊。也許，我們小孩就是這樣的，無論再生氣，最愛最愛的還是媽媽。

媽媽點評：“讀完這本繪本時，我也檢討自己是不是對小飛太嚴厲，當他的情緒失控時，我是要處罰還是安慰，當我看到他一個人在角落里入迷地看這本書時，我沒有打擾他。也許，他也需要一片森林，去化解他心里的情緒。我只要等他走向我時，給他一個擁抱就夠了。”

《藝術大魔法》：

達芬蜥的魔法畫畫

作者：（美）大衛·威斯納

口述：小威，3歲

我喜歡恐龍，所以喜歡蜥蜴。大蜥蜴達芬蜥幫小蜥蜴畫畫，小蜥蜴看著看著，它也想畫。我喜歡這只小蜥蜴，它就像我一樣，有時候，爸爸在給我拍照的時候，我也會說，我會拍，爸爸我幫你拍。可是，我可沒像馬蒂一樣把爸爸吸到相機里喔。但馬蒂把顏料灑在達芬蜥身上，讓他的身體一點一點消失了。這是個多好玩的事啊，這不是像一件隱形衣一樣嗎？馬蒂要把達芬蜥找回來，想了好多辦法，畫了好多各種不同的畫。

媽媽點評：“每個孩子都有無限的想象力，小威在看這本繪本時，剛開始不太明白繪本要表達的東西，后來看了好幾遍，越來越喜歡，因為隱形消失這件事，本身對孩子就特別有吸引力，再加上可以盡情地用畫筆創作想象的樣子，更是一種冒險。”

《小金魚逃走了》：你逃我就找，找呀找到你

作者：（日）五味太郎

口述：萌萌，2歲半

小金魚從魚缸逃走了？因為它不開心，它說它沒有朋友，它要逃出去找朋友。它逃到哪兒去了？我最喜歡找它在哪里，花叢里，糖果罐子里，水果盤里……它還會玩變變變的游戲，變成了三條一模一樣的小金魚，哪一個才是真正的小金魚？最后，它跳進了有好多金魚的大池塘里，因為那里才是它真正的家，有很多很多朋友一起玩。我的小魚缸里也有三條小魚，我一下就能認出它們是誰，我每天喂它們，有時候，我覺得，也許小金魚從魚缸里逃到我家的小魚缸里來了，因為，它跟我的小魚長得一模一樣。我也最喜歡跟我的朋友在一起，如果有幾天沒找朋友玩，我就會跟媽媽說，我要去找小萱玩。原來不管是小朋友還是小魚，都要跟朋友一起玩。

媽媽點評：“五味太郎的繪本買了很多，萌萌最喜歡這一本，因為家里養了一缸金魚，她老愛跟金魚隔著玻璃親親嘴。我們搬到新小區不久，萌萌有時也會產生孤單的感覺，所以，只要一有空，我也會帶她去公園里找小朋友玩，就像小金魚一定要有自己的朋友一樣。”

《哈利的花毛衣》：

哼，小孩也有權利不穿自己不喜歡的衣服

作者：（美）吉恩·蔡恩

口述：小凱，2歲半

圣誕節時，奶奶送給哈利一件花毛衣，但哈利不喜歡。我不喜歡穿的毛衣，我會悄悄地把它藏在媽媽找不到的地方。哈利一直想把花毛衣扔掉，可是，怎么也扔不掉，哈利還真是笨。后來，一只小鳥叨著毛衣的線頭，一點點，毛衣消失了。哈利又得到了一件新的花毛衣，這一件他好喜歡。

我想起來我也有一件藍色的毛衣不喜歡穿，我不喜歡灰太狼，我只想要喜羊羊。每次媽媽給我穿這件衣服的時候，我就哭，媽媽說，小男子漢怎么會因為穿衣服哭呢？可是，我就是想哭。

媽媽點評：“哈哈，我終于知道小凱的小秘密了啊，他不喜歡的那件毛衣，我還一直強迫他穿。今年媽媽一定會給你買一件你喜歡的毛衣，好嗎？”

《公園里的聲音》：在公園，可以認識好多朋友！

作者：（英）安東尼·布朗

口述：珂珂，3歲

在公園里一起玩的小男孩小女孩，小男孩的媽媽很高傲，小女孩的爸爸很沮喪，他們帶著自己的小狗在公園里玩，可這不影響他們成為好朋友。媽媽說，在我出生兩個月以后，就經常帶我去公園玩，我最好的朋友就是在公園里認識的。公園里有那么多有意思的事，而且，我媽媽總是不給我吃我想吃的小餅干，好朋友的爸爸徐叔叔說沒關系，給寶寶磨磨牙；媽媽不敢讓我爬滑梯，徐叔叔說，沒關系，練練膽子也可以。媽媽就像書里的阿姨一樣，學習到很多東西，又慢慢教給我。小朋友，如果你一個人在家很無聊，就纏著媽媽帶你去公園里玩吧，帶上一只狗或是一袋旺仔小饅頭，你就能交到好朋友喔。

媽媽點評：“公園是孩子的一個小樂園，在那里我認識了很多爸爸媽媽，我們也曾有過一些不同的育兒觀點，他們讓我看到了更多，而這本書，某些畫面，就像發生在我們附近公園里的事一樣。”

《巴巴爸爸》：

神奇百變的巴巴爸爸

作者：（法）緹森、泰勒

口述：小鈴鐺 3歲

“瞧，這是巴巴的一家，巴巴爸爸、巴巴媽媽、巴巴祖、巴巴拉拉、巴巴利波、巴巴伯、巴巴貝爾、巴巴布萊特、巴巴布拉伯”。每次我跟著動畫片念這一段的時候，我就特別樂，巴巴巴巴的，媽媽知道我喜歡巴巴爸爸就買了繪本回來給我看，哇，粉色的巴巴爸爸有7個孩子，因為是彩虹的孩子，他們的顏色各不相同。

巴巴爸爸只要說“巴巴變“就隨時可以變成任何他想要變成的東西，籠子也關不住他，他的手可以伸老長老長，他還可以變成駝鳥，鯨魚，他把逃出來的老虎送回動物園，在房子起火的時候救了好多人，他還能變成潛艇讓孩子們到海底玩。有這樣的爸爸，所以巴巴爸爸一家每天都會發生一些有趣的事情。要是我的爸爸也有這么厲害就好啦。不過，在我心里，爸爸也已經很厲害了，他常常把我高高地舉過頭頂，騎在他肩上，可以看得好遠好遠。

媽媽點評：“每次看巴巴爸爸一家人，我都有點“暈”，用色彩去區分他們一家人，還有超神奇的巴巴爸爸，隨時能變成一家人需要的東西，這暗示爸爸在家庭里的重要吧。所以有時我們也叫小鈴鐺爸爸叫巴巴爸爸。”

《瘋狂星期二》：下個星期二誰會飛起來？

作者：（美）大衛·威斯納

口述：歡歡，3歲

我太喜歡這本繪本了，大大的青蛙坐在樹葉上，像坐飛毯一樣地飛過來，我以前只看過小螞蟻會把荷葉當小船，小蜻蜓會把荷葉當跳舞的背景，原來，大青蛙也可以坐在荷葉上飛起來，真是太神奇了。

我一看這本書就笑個不停，爸爸問我，你為什么覺得好看呀？我覺得大青蛙、還有大象飛起來就像做夢一樣。下個星期二，又會是什么飛起來呢？小豬飛起來，小雞飛起來，小車飛起來，人也會飛起來，長出翅膀，最后房子也飛起來。如果有一天，我們家飛進來一屋子青蛙，媽媽一定會嚇得哭，我呢？我不會哭，我知道它們是找我玩來了呢。我也想飛起來。從我們家飛到姐姐家，和姐姐起飛，星期二真是太有意思的一天了。

媽媽點評：“這本繪本沒有文字，可是歡歡卻很喜歡看，一遍又一遍，根本不用我來解說，她就知道那些場景，那些將要發生的事，都是那么有趣。這本書也讓她變得特別喜歡星期二。所以，有時我也故意在星期二制造一些驚喜給她。”

《影子》：

影子是我不說話的朋友

作者：（美）瑪西婭·布朗

口述：小龍，4歲

我喜歡影子，我喜歡玩影子游戲，影子從來不說話，它就靜靜地在那里，當我想變成小狗時，它就跟著我變成小狗，當我不想玩的時候，它就在那里陪著我，不說話。哪里都有影子，在我走過的地方。可是，當它像火一樣時，它就有了生命。

我上幼兒園的時候，總是會有影子跟著我，我也會跟媽媽的影子玩，它躲我也躲，它跳我也跳，像多了一個媽媽。我喜歡影子的故事，看它們藏在森林里那些動物們的身上，它們就開始很有活力，奔跑著，跳躍著，還和小魚兒嬉戲。原來影子還有那么多變化可以做。我喜歡這本故事書，我也喜歡影子。

媽媽點評：“小龍每天睡覺前，都會跟影子玩一會兒，用手指變出小狗和鳥兒，用大毛巾揮舞，尤其看了這本繪本以后，他開始觀察別的影子，樹木的，小動物的。這也讓他的視野里更添了很多內容。”

《你真好》：

我也想要一個好朋友

作者：（日）宮西達也

口述：米可，5歲

篇5

15和8的最小公倍數是120。兩個或多個整數公有的倍數叫做它們的公倍數，其中除0以外最小的一個公倍數就叫做這幾個整數的最小公倍數。整數a、b的最小公倍數記為[a，b]，同樣的，a、b、c的最小公倍數記為[a，b，c]，多個整數的最小公倍數也有同樣的記號。

與最小公倍數相對應的概念是最大公約數，a、b的最大公約數記為（a，b）。關于最小公倍數與最大公約數，我們有這樣的定理：(a，b)*[a，b]=ab(a，b均為整數)。

最小公倍數的適用范圍：分數的加減法，中國剩余定理。因為，素數是不能被1和自身數以外的其它數整除的數；素數X的N次方，是只能被X的N及以下次方，1和自身數整除。所以，給最小公倍數下一個定義：S個數的最小公倍數，為這S個數中所含素因子的最高次方之間的乘積。

（來源：文章屋網 ）

篇6

方法：將于2010年7月至2011年7月來本院進行小兒扁桃體切除手術的60例小兒病患作為研究對象，按照隨機的原則將病患分為實驗組和對照組，每組30例，其中給實驗組病患行七氟醚復合瑞芬太尼麻醉，給對照組病患行丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉，不同時段收縮壓、舒張壓、血壓、心率、拔管時間、呼吸以及意識恢復時間等指標。

結果：不同時段實驗組的收縮壓、舒張壓、血壓、心率要遠遠高于對照組，并且P值小于0.05，存在統計顯著性差異，而實驗組拔管時間、呼吸以及意識恢復時間要遠遠短于對照組，且P值小于0.05，存在統計顯著性差異，并且病患不存在藥物頭暈、惡心等對藥物不良適應癥。

結論：應用七氟醚復合瑞芬太尼麻醉在小兒扁桃體切除術中，對病患心血管影響相對較小，并且病患從麻醉中恢復的時間比較快，副作用較小，應用范疇廣，效果顯著，值得推廣。

關鍵詞：七氟醚 瑞芬太尼 小兒扁桃體切除術

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0166-02

小兒扁桃體切除術主要施行對象年紀偏小，并且抵抗力、恢復能力等相對成年人來說比較差，這就對進行小兒扁桃體切除術的物的選擇以及應用提出了較大的要求。七氟醚作為一種相對新型的，其本身具有芳香氣味，能夠使得血氣分配系數低，比較適宜小兒患者的吸收以及恢復，非常適合用于小兒扁桃體切除術中，而瑞芬太尼在進行靜脈麻醉中也有著不可替代的作用。因此本文主要研究七氟醚復合瑞芬太尼麻醉在小兒扁桃體切除術中，并且取得了比較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。取在2010年7月至2011年7月來本院進行小兒扁桃體切除術60例小兒病患，男病患28例，女病患32例，年齡在2-13歲之間，平均年齡7.6歲，屬于ASAI級癥狀，病患心肺、肝臟的功能正常，血壓穩定，不患有風濕熱等病，并且不存在麻醉禁忌的情況，一般資料經過統計檢驗P值小于0.05，沒有顯著性差異，分組有意義。

1.2 治療方法。在確認病患沒有該手術用藥的禁忌癥以及征得病患的同意情況下，按照隨機的原則將60例病患分為實驗組和對照組，每組30例，在手術之前，給所有的病患注射阿托品以及地塞米松，在實驗組，利用面罩吸入七氟醚，濃度控制慢慢從百分之一轉成百分之三，注射順苯磺酸阿曲庫銨以及瑞芬太尼鎮痛、給氧、插管、保持通氣以及CO2分壓；在對照組靜脈推注并且保持持續泵入丙泊酚，注射順苯磺酸阿曲庫銨以及瑞芬太尼鎮痛、給氧、插管、保持通氣以及CO2分壓。

1.3 臨床觀察。觀察不同時段包括麻醉前、插管后五分鐘、手術開始后五分鐘以及拔管后五分鐘的收縮壓、舒張壓、血壓、心率、拔管時間、呼吸以及意識恢復時間等指標。

1.4 統計學方法。運用SPSS16.0進行分析，主要采用統計T檢驗以及卡方檢驗，一般資料的均值和方差之和用X±S表示，結果發現麻醉前兩組收縮壓、舒張壓、血壓、心率P值大于0.05，不存在統計顯著性差異，但是插管后五分鐘、手術開始后五分鐘以及拔管后五分鐘的收縮壓、舒張壓、血壓、心率實驗組比對照組高，兩組間P值小于0.05，且存在統計顯著性差異。而實驗組拔管時間、呼吸以及意識恢復時間要遠遠短于對照組，且P值小于0.05，存在統計顯著性差異。

2 結果

不同時段收縮壓、舒張壓、血壓、心率情況表見表1，實驗組的不同時段收縮壓、舒張壓、血壓、心率大于對照組，并且P值小于0.05，存在統計顯著性差異。

3 討論

應用七氟醚復合瑞芬太尼麻醉在小兒扁桃體切除術中的麻醉效果十分顯著，對病患心血管影響相對較小，并且病患從麻醉中恢復的時間比較快，副作用較小，應用范疇廣，有極大的推廣價值。

篇7

[關鍵詞] 單純全身麻醉；全身麻醉聯合硬膜外麻醉；婦科；腹腔鏡手術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）01（b）-0129-04

[Abstract] Objective To compare the anesthesia effects between pure general anesthesia and general anesthesia combined epidural anesthesia in gynecological laparoscopic operation. Methods 108 cases of gynecological laparoscopic operation in Department of Anesthesiology， Chongqing Health Centre for Women and Children from January to June in 2015 were selected and divided into observation group and control group randomly， with 54 cases in each group. Patients in observation group were treated with general anesthesia combined epidural anesthesia， and patients in control group were treated with pure general anesthesia. The hemodynamic changes， uterus relaxation degree and clinical indicators improvement between the two groups were compared and analyzed. Results ①The the differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure before and after induction of anesthesia between the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. The hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on the time point of pneumoperitoneum establishing， end of the surgery， endotracheal intubation tube drawing in observation group were all lower than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The differences of hemodynamic indexes of heart rate， systolic pressure， diastolic blood pressure on different time points in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）. ②44 cases of excellence （81.5%）， 8 cases of goodness （14.8%）， 2 cases of bad in uterus relaxation degree （3.7%） were found in observation group； 33 cases of excellence （61.1%）， 9 cases of goodness （16.7%）， 12 cases （22.2%） of bad in uterus relaxation degree were found in control group （22.2%）. The excellence relaxation degree of uterus in observation group was higher than that in control group， the bad relaxation degree of uterus in observation group was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. ③The operation time and anesthesia waking time in observation group were （89.81±10.37） min， the （6.07±2.29） min； the operation time and anesthesia waking time in control group were （110.47±15.56） min and （10.14±4.41） min. The operation time and anesthesia waking time in observation group were all shorter than those in control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical anesthesia effect with general anesthesia combined epidural anesthesia is better than that with pure general anesthesia， it is worthy of clinical application and promotion as ideal anesthetic solution.

[Key words] Pure general anesthesia； General anesthesia combined epidural anesthesia； Gynecological； Laparoscopic operation

腹腔鏡手術因為其對患者創傷性較小、手術過程中的出血量較少、術后患者恢復快等諸多優點及特點贏得了一線眾多醫療工作者及廣大患者的充分認同，其廣泛地應用于包括婦科在內的臨床各科室疾病的診療工作之中[1]。患者麻醉方式的選擇和確定對于手術治療的成功與否往往具有舉足輕重的作用，再加上腹腔鏡手術對患者的手術有著特殊要求以及建立二氧化碳氣腹給患者帶來的一系列的生理狀態改變，使婦科腹腔鏡手術患者在麻醉方式的臨床選擇上存有一定的爭議[2]。本研究通過比較單純采取全身麻醉與采用全身聯合硬膜外麻醉方式在婦科腹腔鏡手術患者中的臨床應用價值，積極探討最大限度地提高婦科腹腔鏡手術患者的麻醉效果，現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～6月在重慶市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）婦科采取腹腔鏡方式進行手術治療的患者108例為研究對象，均為女性，年齡25～56歲，平均（35.7±7.5）歲，體重44～80 kg，平均（60.3±10.1）kg。所有入選的患者均具有采取腹腔鏡手術的臨床指征，患者的“美國麻醉醫師協會”（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，其中Ⅰ級57例，Ⅱ級51例。排除患有心、肺、肝、腎等全身重要器官功能不全或衰竭者，有高血壓、內分泌疾病等合并癥者，研究過程中使用的相關藥物過敏史及禁忌證者。手術方式包括卵巢囊腫或卵巢畸胎瘤剝除術55例，子宮肌瘤挖除術20例，全子宮切除術22例，其他術式11例。采用隨機數字表法將人選的患者分為對照組和觀察組，每組患者各54例。觀察組患者年齡25～55歲，平均（34.6±6.1）歲，體重44～79 kg，平均（61.2±11.5）kg，ASAⅠ級29例，Ⅱ級25例；對照組患者年齡26～56歲，平均（36.1±7.9）歲，體重45～80 kg，平均（59.7±9.6）kg，ASAⅠ級28例，Ⅱ級26例。兩組患者的年齡、體重、ASA分級等臨床一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組腹腔鏡手術患者在被推入手術室前30 min，均肌內注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（蕪湖康奇制藥有限公司，批號：國藥準字H34021900）。患者進入手術間后及時建立靜脈通路，并實時監測其心率、呼吸頻率、無創血壓及血氧飽和度等各項基本生命體征。

麻醉誘導：觀察組患者采用全麻聯合硬膜外麻醉，患者首先給予硬膜外麻醉，于L1～2行硬膜外穿刺，向頭側置管3 cm，而后注入5 mL濃度為2%的鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，批號：國藥準字H31021071），同時仔細觀察硬膜外麻醉對患者血流動力學的影響狀況，并依據患者血壓的實時變化決定物的首次應用劑量（追加2%的鹽酸利多卡因注射液8 mL定平面），同時在30 min內靜脈輸入500 mL平衡鹽溶液。兩組患者的全身麻醉均給予2 mg咪唑安定注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20067040）、4～6 μg/mL丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：注冊證號H20130535）、4～6 ng/mL瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：國藥準字H20054171）及TCI靶控輸注0.1 mg/kg維庫溴銨（哈爾濱三聯藥業股份有限公司，批號：國藥準字H20084039）誘導3～5 min后行氣管內插管，并接通麻醉機。

麻醉維持：觀察組患者手術開始后于硬膜外注入10 mL濃度為0.375%的羅哌卡因注射液（Astra Zeneca，批號：注冊證號H20100105），并按照實際的手術時間每45 min追加5～7 mL劑量。兩組患者全身麻醉的維持采用3～4 μg/mL丙泊酚注射液及4～6 ng/mL瑞芬太尼TCI靶控輸注，每隔45 min追加維庫溴銨2 mg，并于手術進腹前靜脈追加0.2 μg/kg舒芬太尼注射液。觀察組患者于手術結束前，即進行腹腔沖洗之后便及時停用全身麻醉維持藥物，而對照組患者則于手術結束后停止應用全身物。兩組患者手術結束后均給予新斯的明注射液及阿托品注射液拮抗肌松作用并誘導呼吸。

1.3 觀察指標

分別對兩組患者圍術期血流動力學變化、子宮松弛度、臨床指標的改善情況進行對比及分析。

1.3.1 患者圍術期血流動力學改變情況主要觀察指標為：患者麻醉誘導前（T0）、麻醉誘導后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術結束時（T3）、氣管插管拔管時（T4）等不同時間點的心率、血壓（收縮壓/舒張壓）。

1.3.2 子宮松弛度改善情況的臨床評價標準[3]：①優：患者宮頸能經由陰道口完全拉出，且子宮及韌帶均較為松弛；②良：患者宮頸可經由陰道口完全拉出，但拉出較困難，子宮及韌帶松弛狀況不滿意；③差：患者子宮及韌帶的松弛程度差，宮頸無法完全拉出。

1.3.3 臨床指標改善情況的主要觀察項目包含：手術時間及麻醉蘇醒時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料間比較采用方差分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期血流動力學變化情況比較

兩組間患者T0、T1時心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組患者在T2、T3、T4時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組不同時間點心率、收縮壓、舒張壓組內比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者子宮松弛程度改善情況比較

觀察組患者子宮松弛程度為優的比例明顯高于對照組，觀察組患者子宮松弛程度為差的比例明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床指標改善情況比較

觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腹腔鏡微創手術作為一種近些年興起的外科治療手術方式，增加了患者手術方式的選擇，也是醫療界尤其是外科未來治療方法發展的必然方向[3-4]。婦科領域的腹腔鏡微創手術通常在手術視野較為狹窄的腹腔部位或盆腔內展開，其攝影系統通常是在較為良好的冷光源照明下，通過與腹腔鏡的鏡體互相連接，充分顯露患者體內的病灶，臨床醫師過實時的監控與引導，在患者體外操縱手術器械進行手術，對病變的組織或器官予以探查、電凝止血、組織分離與切開、縫合等外科基本操作[5-6]。同其他臨床腔鏡手術科室一樣，婦科腹腔鏡微創手術具備創傷性小、并發癥少、手術操作安全、術后康復較快等諸多優點[7-8]。

目前，腹腔鏡手術采取全身性麻醉是婦科患者進行腹腔鏡手術時通常采取的麻醉方法之一[9-11]，但單純采用全身麻醉的過程中，患者的交感-腎上腺髓質系統往往不容易物有效地阻滯，同時手術的應激也極易引發高血壓及高血糖等相關生理指標的反應[12-13]。本研究中，觀察組患者采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉可以有效地阻滯患者子宮及韌帶等相關固定組織的神經支配，從而能夠迅速達到松弛患者子宮的臨床目的[15-17]。另一方面，也可以有效地阻滯患者交感-腎上腺髓質系統，最大程度抑制患者的手術應激反應，并有效地維持患者術中血流動力學的穩定性，且患者術后蘇醒的速度也較快，降低了麻醉相關并發癥的發生率[18-20]。本研究選擇婦科采取腹腔鏡微創手術進行治療的患者為研究對象，分別行單純全身麻醉及全身麻醉聯合硬膜外麻醉，對圍術期血流動力學變化、子宮松弛度、臨床指標的改善情況等麻醉效果標進行比較研究，結果顯示，觀察組患者在建立氣腹后、手術結束時、氣管插管拔管時的心率、收縮壓、舒張壓等血流動力學指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者子宮松弛程度為優的比例[44（81.5%）]明顯高于對照組[33（61.1%）]，差異有統計學意義（P < 0.05）；觀察組患者手術時間及蘇醒時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

綜上所述，在婦科患者采用腹腔鏡手術治療的過程中，全身麻醉聯合硬膜外麻醉的臨床麻醉效果要優于單純全身麻醉，故可作為較為理想的聯合麻醉方案進一步在臨床應用及推廣。

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篇8

關鍵詞：腰硬聯合麻醉；阻滯平面；骶神經阻滯

中圖分類號：R713.4+2　文獻標識碼：B　文章編號：1008－2409(2007)04－0775－02

目前腰硬聯合麻醉在臨床麻醉中應用比較廣泛。本研究比較了單純硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉在子宮全切術中的效果及對循環系統的影響。

1　資料與方法

1.1　一般資料

擇期子宮肌瘤手術患者50例，ASAI～Ⅱ級，年齡32～58歲，體重45～80kg，身高148～160cm，其中合并高血壓14例，貧血4例，偶發早搏6例，輕型糖尿病2例。術前常規用苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg肌肉注射。隨機分為兩組，I組(n＝25，CEA組)行單純硬膜外麻醉；Ⅱ組(n=25，CSEA組)行腰硬聯合麻醉。

1.2　麻醉方法

I組(CEA組)經L1～L2椎間隙穿刺硬膜外腔，頭向置管3～4cm，注入試驗量1.5％利多卡因5ml，觀察5～12min無腰麻征象后注入1.5％利卡多因13～15ml，按手術需要及患者情況每隔60～90min追加0．5％布比卡因7～9ml，術中根據患者牽拉反應的程度輔以不同的麻醉性鎮痛藥。Ⅱ組(CSEA組)經L2～L3椎間隙穿刺硬膜外腔，當確定穿刺針進入硬膜外間隙后用25G腰穿針(BD公司生產)自硬膜外穿刺針針孔進入蛛網膜下腔，確定腦脊液流出后以緩慢速度(1ml／5s)注入局麻藥(0.75％布比卡因2ml+10％葡萄糖lml共3ml)，根據患者情況注入2.5～3ml后迅速拔出腰穿針，然后頭向置硬膜外導管3～4cm，固定好導管，讓患者平臥調節麻醉所需的平面(5～10min之內調節)，控制阻滯平面在T5～6以下，但一定要注意在穿刺之前要先擴容(用林格氏液500ml)，防止腰麻后外周血管擴張導致血壓急劇下降。因脊麻對循環影響比硬膜外阻滯要大，并同時準備好麻黃堿及其他急救準備。手術開始后根據麻醉平面消退情況，約1.5～2h硬膜外腔注入試驗量1.5％利卡多因4～5ml，觀察5～12min BP、HR及阻滯平面的變化，根據患者情況酌情下次用藥，1.5％利卡多因8～13ml按手術需要及患者情況，間隔60～90min后還可追加0.5％布比卡因5～8ml。全程持續觀察BP、HR、SPO2以及患者主訴和反應。

1.3　統計分析

所有數據以均數士標準差(x+s)表示，組間采用兩樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗。P

2　結果

兩組患者的血壓均有所降低，I組患者收縮壓、舒張壓均下降明顯(P

3　討論

3.1 全子宮切除術手術切口在下腹部的臍與恥骨聯合部之間，手術操作集中在子宮、卵巢、直腸等盆骶神經支配的內臟神經范圍內，手術部位較深，要求硬膜外腔麻醉阻滯平面達到T8～S5共15個神經節段，尤其是骶神經叢的阻滯要完善[1]。但是在臨床單純硬膜外麻醉下施行全子宮切除術期間，患者在牽拉子宮時經常會出現惡心、嘔吐、疼痛、鼓腸等內臟牽拉反應，甚至血壓下降、心動過緩，不僅影響手術順利進行，而且因患者生命體征大幅度波動常引起麻醉管理復雜化。

3.2　單純硬膜外麻醉下施行全子宮切除術中，患者常出現“內臟牽拉反應”，其原因可能是子宮體和子宮頸的內臟傳入脊髓節段分別為T12～L1和S2～4，而其對應的Head氏皮區脊髓節段分別為T10～L1和S1～4；因手術探查和牽拉子宮，可引起盆腔S2～4傳入神經纖維興奮，激活迷走神經興奮，最終導致胃腸系統功能興奮(惡心、嘔吐、鼓腸)和血壓、心率下降等反應，不利于手術順利操作。據報道在腰骶部硬膜外腔完全阻滯每個脊神經節段所需的局麻藥量為2～2.5ml，經L1～2間隙向尾端注入10ml局麻藥的阻滯平面下界約為L5～S1神經節段，骶神經阻滯仍欠完善。因此并不能完全阻斷骶神經副交感纖維傳導。為阻斷上述不良反應的神經傳導通路，阻滯的下界必須達到S4～5，但硬膜外腔阻滯不容易達到此項要求。為此，有人提出在硬膜外腔麻醉注藥時，先往尾端注入初量局麻藥，然后再向頭端置入導管后繼續給藥，認為這樣可以較易達到骶神經完全阻滯的目的。但是，有時其阻滯效果仍然不夠理想。

篇9

關鍵詞：腰-硬聯合麻醉；糖尿病；下肢血管病；麻醉效果

腰-硬聯合麻醉是臨床手術中較為常用的一種椎管內阻滯麻醉技術[1]。具有起效快、神經阻滯效果完善的特點，具有可通過硬膜外導管連續給藥或術后鎮痛給藥的優點，有效的增加了麻醉效果，延長了麻醉時間。此次研究選取選取2013年2月～2014年2月在我院接受治療的2型糖尿病伴下肢血管疾病患者64例，分別采用CSEA和EA的麻醉方式對患者進行麻醉進行手術，比較兩種麻醉方式的麻醉效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月～2014年2月在我院接受治療的2型糖尿病伴下肢血管疾病患者64例，將其隨機分為觀察組與對照組，兩組各有患者32例。觀察組32例患者中，男性患者21例，女性患者11例，身高163～191cm，年齡43～79歲，平均（56.41±5.17）歲，病程6～25年，體重64～76kg。對照組32例患者中，男性患者18例，女性患者14例，身高160～186cm，年齡45～80歲，平均（56.75±5.63）歲，病程6～26年，體重65～75kg。兩組患者在入院時均使用彩色多普勒血流探測進行檢查，檢查結果顯示兩組患者均伴有下肢血管病變如斑塊、血管硬化、閉塞等。檢查結果證實兩組患者血管阻塞均低于50%～70%時進行手術。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備 兩組患者在進行麻醉前應根據患者病史判斷患者糖尿病的類型；了解患者病程長短、血糖最高水平，目前對血糖控制的方法；判斷患者有無其他糖尿病并發癥及全身臟器的影響。

1.2.2 術前準備 ①兩組患者術前血糖控制標準：空腹血糖保持

1.2.3 麻醉方法 兩組患者在手術開始前3d進行血糖監測。兩組患者在術前所用藥物及術前準備均相同，均通過肌注的方法為患者注射0.1g苯巴比妥鈉及0.5mg阿托品，患者進入手術室后使用多功能監護儀監測患者無創血壓、心率、心電圖、脈搏、血氧飽和度。在麻醉前快速靜脈滴注晶體液400～500mL，升級靜脈通路，患者采用患者向上側臥。觀察組采用國產聯合穿刺針，16G及25G經L2、3點進行穿刺，當到達硬膜外腔后穿入25G筆尖式腰麻針、缺口向患側，當患者腦脊液回流后使用3mL的0.5%布比卡因，注射完畢后退出腰麻針，向患者頭側置入硬膜外導管，如果患者麻醉平面未達到要求可通過硬膜外腔注入5～10mL的2%鹽酸利多卡因。調節患者手術床水平面，床處于頭低腳高位。對照組患者采用16G硬外穿刺針經L2、3間隔進行穿刺，向患者頭端置管3～5cm，然后注入3mL的2%鹽酸利多卡因，觀察5分鐘后，根據患者實際情況分次追加全量物。

1.3 評價方法 記錄并比較兩組患者到達最高阻滯平面、到達最高阻滯平面時間。

1.4 統計學方法 試驗結束后兩組試驗數據均進行統計學處理，采用SPSS16.0軟件進行處理，計量資料，使用（x±s）進行表示，計數資料使用（%）進行表示，檢驗方法采用χ2和t檢驗，檢驗結果P

2 結果

觀察組在麻醉最高阻滯平面、到達最高阻滯平面時間方面均優于對照組，數據差異具有統計學意義（P

3 討論

2型糖尿病下肢血管病變是糖尿病患者中較為常見的并發癥。下肢血管病變是導致患者下肢壞疽、足部潰瘍、截肢的主要原因之一。未經控制的糖尿病患者手術后可能會引起嚴重的蛋白質代謝、脂肪、電解質、糖紊亂[3]。若患者情況較為嚴重還可能會出現酮癥酸中毒及致命性感染。糖尿病患者手術帶給麻醉醫師很多挑戰，應仔細觀察患者的臨床表現，及時發現患者出現低血糖的情況，從而方便患者安全接受手術。有學者認為為糖尿病患者進行手術時采用區域阻滯比全身麻醉更安全。全身麻醉對于患者的全身干擾更大。區域麻醉可以有效的避免反流、插管困難、誤吸等情況，同時也應注意患者出現低血壓情況，所以在進行手術時一定要確保輸液量充足。在為患者放置導管前，應了解患者是否存在神經損傷。

此次研究中所采用CSEA是一點穿刺，能夠以較少的局麻藥用量達到較好的阻滯效果。CSEA麻醉的方式將腰麻的可靠性及硬膜外麻的靈活性很好的相結合，在對患者進行麻醉時起效較快，麻醉用藥量較少。CSEA可在短時間內使患者交感神經、運動神經纖維、感覺神經完全阻斷，有效的抑制了創傷性刺激向中樞的傳導，有效的減少了患者機體的應激反應。

綜上所述，腰-硬聯合麻醉用于糖尿病下肢血管病變手術的麻醉效果較好，麻醉起效較快，用藥量較少，患者肌肉松弛度較好。

篇10

中圖分類號：D924                                  文獻標識碼：A           文章編號：1009-0592（2014）12-076-02

我國經濟飛速發展，社會也正處于快速轉型時期，在這個背景下，受賄罪也逐漸演變出了多種形式，行為人的行為也具有了更大的隱蔽性，即使我國刑法在逐漸完善，相關的司法解釋也在逐步增多，但在實際的司法認定中，如何認定受賄罪仍然存在著諸多疑難之處。本文以實踐中受賄罪常見的幾種特殊情況為研究對象，對這些情況的認定的進行了分析和梳理，并對如何處理這些情況提出了建議和對策。

一、關于利用雙重職務便利的認定和處理

利用雙重職務便利是指國家工作人員除了利用職務之便，還有利用其技術、專長或其他便利為他人謀取利益，而索取或非法收受他人財物的行為。

筆者認為，這種情形下，之所以認定行為人的行為屬于利用了職務便利，是源于行為人在實施行為時利用了其作為國家工作人員所具有的管理、領導決策某項公共事務的權利，其行為侵犯了國家工作人員職務行為的廉潔性，其出賣職權為行賄人謀取利益并獲得賄賂完全符合受賄罪的本質特征——“權錢交易”。這種情形下，行為人往往具有“國家工作人員”身份的科技人員，其既有利用其職務上的便利為他人謀取利益的可能性，同時又因為其具有的技術專長，能夠為請托方提供技術服務，因此科技人員在職務活動中索取、收受了一定財物的，由于利用職務上的便利和提供技術服務交織在一起，在認定罪與非罪上需要具體問題具體分析。

（一）首先要區分行為人是主動索要報酬還是被動接受

國家工作人員尤其是掌握某些技能的國家工作人員，工作中往往有可能為他人提供技術上的服務，尤其是涉及到某些科技項目的開發，國有機關單位需要將項目的一部分或者是全部交由外部的公司負責，身為國有機關或者國有單位的項目負責人必然要與承擔開發項目的公司頻繁接觸、溝通，一起參與項目的開發。在這過程中，國家工作人員收受了他人給予的“報酬”，要認定是否存在受賄，那么首先需要判定的是“報酬”的給予到底是基于什么原因，如果是行為人利用其職務便利主動向他人索要報酬，那么行為人的行為應當構成受賄;如果是請托人主動給予行為人報酬，那就需要進一步分析和判斷。

（二）報酬型受賄與合法報酬的界限

請托人主動給予國家工作人員報酬，國家工作人員是否構成受賄，就得區別這份報酬到底是國家工作人員利用個人勞務獲得的合法報酬，還是其利用職務便利收受他人財物并未他人謀取利益。另外，還需判定雖然行為人確實提供了個人勞務，但其接受的“報酬”是否大于其提供的勞務。

筆者認為，具有“國家工作人員”身份的技術人員由于項目的研發或者其他工作事務需要給予相關聯的外部公司或者單位以技術指導，這個過程中“技術指導”到底是其工作的職責還是其提供的個人勞務，需要根據相關的合同和工作量來決定，合同中規定的必須給予的技術指導，那么行為人按照合同要求和其工作的職責提供的這部分技術服務顯然是行為人的工作義務，不應當被認定為合法報酬。但是，實踐中確實存在行為人承擔了大量的工作，付出了大量的勞動，這中間除了職務行為肯定有不可剔除的個人勞務行為，這種情況下就需認定行為人收受的報酬是否與其付出的個人勞務價值相等，如果超出了其提供的服務應有的市場價值部分，那么這超出的部分就極有可能是賄賂。

二、關于退還或上交請托人財物的認定和處理

對于退還，是指的行為人在收到請托人的財物之后、被查處之前將財物退還給請托人，而上交則是行為人將收到的財物交給有關組織。這種情況下，是否構成受賄，根據最高法、最高檢《關于辦理受賄刑事案件適用法律若干問題的意見》（以下簡稱《意見》）第9條的規定，及時退還或者上交的不是受賄，如果是為了掩飾犯罪而退還或者上交的依然構成受賄罪。從《意見》的規定可以看出，行為人退還或上交財物的行為并不必然地影響受賄罪的構成，只有在“及時”的情形下，行為人的行為才不構成受賄罪。

雖然《意見》明確規定了行為人及時退還或上交請托人的財物的不是受賄，但卻并未清晰地界定“及時”的范圍，因此對于“及時”的認定并未形成統一的觀點。筆者認為，法律不可能窮盡社會發生的所有情形，雖未有具體的規定，并不意味著不能認定，依然可以以刑法規定的犯罪構成和刑法的基本原則和精神去認定：

（一）認定“及時”首先應當考慮的是行為人是否有受賄的故意，只有行為人在主觀上沒有受賄的故意，及時退交才有意義

有部分人理解“及時”只重視行為人退交行為發生的時間，而忽視了退交行為之前的行為人收受財物的行為。在考慮行為人退交請托人財物的時間是否符合“及時”的范圍時，必須認定行為是否具有受賄的主觀故意，如果行為人主觀上有權錢交易的主觀故意，客觀上收了請托人的財物、為請托人謀取了利益，其行為已經符合受賄罪的構成要件，受賄已經既遂，所以即使其收受財物后馬上退交也不能認定其不是受賄。行為人在受賄既遂后財物的行為只能算是犯罪既遂后的退贓行為。