導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇格言的啟示，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一句格言的啟示

俗話說得好：世上無難事，只怕有心人。在我的身上就發(fā)生過這么兩件事：

那是一個(gè)炎熱的夏天，我獨(dú)自一人坐在家里做一道應(yīng)用題。我在草稿紙上不停地驗(yàn)算，不停地用手弄著我的頭發(fā)。煩躁的我已經(jīng)沒有耐心的再做下去了，只好向外界發(fā)出“求救信號(hào)”。我走到電話機(jī)旁剛準(zhǔn)備打電話給媽媽，樹上的知了忽然大聲的叫了起來，聽在耳里的聲音仿佛是鼓舞我的話語(yǔ)，在知了們的鼓舞下，我信心十足，又再次坐回了書桌旁，仔細(xì)的研究起來，已經(jīng)忘記了夏天的炎熱。終于，經(jīng)過我反復(fù)的思考，再三的驗(yàn)算，這道應(yīng)用題被我解出來了，我高興的跳了起來。感覺迎面吹來的涼爽的微，好像是夏天送給我的禮物，慶祝我堅(jiān)持不放棄。

還有一次，那是一次家庭作業(yè)，說要做手工制作，本來今天心情就不好，聽到這么一個(gè)家庭法作業(yè)，沒做過手工制作的我頓時(shí)傻了眼，哎呀！這該怎沒辦？我回到家去求媽媽，媽媽還是那句老話“自己想自己做”。這時(shí)我想起明天不能完成作業(yè)，沮喪的我走到了書桌旁，突然我看見了貼在墻上的那句格言“世上無難事，只怕有心人”看到了這句格言，我便不再沮喪，準(zhǔn)備認(rèn)真的去完成這個(gè)手工制作。首先我大量的閱讀到了有關(guān)書籍，再加上自己的創(chuàng)意，一件精美的手工制作品誕生了。我拿給媽媽看，媽媽夸我“真棒”，我心里美滋滋的。

這兩件事是讓我明白了“世上無難事，只怕有心人”這句話的道理：只要我們肯動(dòng)手、動(dòng)腦，沒有什么困難克服不了的！

篇2

習(xí)

黃陂街小學(xué)五年級(jí)（2）班

學(xué)

生王鈺峰

指導(dǎo)老師蔣志

學(xué)習(xí)是一件看起來很容易，但有時(shí)候做起來確是很困難的事。

每個(gè)人一生一世都在不斷地學(xué)習(xí)。在人們眼里，學(xué)習(xí)是生活中再平凡不過的事，然而有些人卻可以把它做得不平凡。

高爾基曾經(jīng)說過：“如果你不想虛度一生一世，那么就要學(xué)習(xí)一輩子?！边@是我最喜歡的一句名言。每當(dāng)我讀到這句名言時(shí)，我能發(fā)現(xiàn)很多很多。雖然，我一直沒有完全理解這句話的全義，但是每當(dāng)我學(xué)習(xí)完后，我就對(duì)這句名言有了更深的理解和認(rèn)識(shí)。

有人認(rèn)為，學(xué)習(xí)這件事是為天才準(zhǔn)備的，和自己無關(guān)，自己不用學(xué)習(xí)就能在這個(gè)世界上生存，學(xué)習(xí)對(duì)于他們來說是一件事可有可無的事情。他們錯(cuò)了，如果不學(xué)習(xí)，他們就不能自理，不會(huì)交流，不會(huì)處理問題，只有靠別人養(yǎng)活，成為社會(huì)的“寄生蟲”，正如高爾基所說的一樣，空虛地度過人生的分分秒秒。

篇3

Unanimously, the class reply, "Yes!"

The teacher then takes a bucket of gravel and pours it into the jar. The small rocks settle into the spaces between the big rocks.

He then asks the class, "Is it full?"

This time there are some students holding back, but most reply, "Yes !"

The teacher then produces a large can of sand and proceeds to pour it into the jar. The sand fills up the spaces between the gravel.

For the third time, the teacher asks, "Is it full?"

Now most of the students are careful of answering, but again, many reply, "Yes!"

Then the teacher brings out a pitcher of water and pours it into the jar. The water fills the sand.

At this point the teacher asks the class, "What is the point of this demonstration?"

One bright young student raises his hand and then responds, "No matter how full one's schedule is in life, he can always squeeze in more things!"

"No," replies the teacher, "The point is that unless you first place the big rocks into the jar, you are never going to get them in. The big rocks are the important things in your life ... your family, your friends, your personal growth. If you fill your life with small things, as demonstrated by the gravel, the sand, and the water...you will never have the time for the important things. "

So, what are the "Big Rocks" in your life? Spending time with your children, your parents or your spouse? Taking the seminar or class to get the information and perspective you need to succeed? Making the time to set goals, plan for your further development? When you are troubled because there is no time, remember the story about the Big Rocks and the Jar!

一位中學(xué)自然老師想通過一個(gè)實(shí)驗(yàn)告訴學(xué)生們一個(gè)道理。他拿出一個(gè)廣口瓶，往里面放了幾個(gè)大石塊。老師然后問學(xué)生：“瓶子滿了嗎？”

同學(xué)們異口同聲地回答：“滿了！”

老師又取出一罐碎石子倒進(jìn)廣口瓶，小石子填充了大石塊之間的縫隙。他又問學(xué)生：“現(xiàn)在滿了嗎？”

這一次除了少數(shù)幾個(gè)沒有回答的學(xué)生，其他人都說：“滿了!”

然后老師又把一罐沙子慢慢地倒進(jìn)了瓶子里，沙子填滿了小石子之間的縫隙。

老師第三次問道：“滿了嗎？”

這次多數(shù)學(xué)生不敢輕易回答，但仍有不少人說：“滿了！”

老師接著取出一壺水倒進(jìn)了瓶子，水滲進(jìn)了沙子里。

這時(shí)，老師再次問學(xué)生：“你們認(rèn)為這個(gè)試驗(yàn)說明了什么道理？”

一個(gè)聰明的學(xué)生舉手回答說：“不論一個(gè)人平時(shí)的日程安排多么緊，他都能擠出時(shí)間來做更多的事?！?/p>

篇4

[關(guān)鍵詞]知識(shí)觀 教學(xué)改革 啟示

美國(guó)教育學(xué)家索爾蒂斯指出,“從根本上說,知識(shí)的概念與教育的概念是無法分離的,因而,我們關(guān)于知識(shí)和認(rèn)識(shí)方面可能存在的許多問題的回答,對(duì)我們教育者如何思考與行動(dòng)將有重大的影響。”在時(shí)代飛速發(fā)展的今天,人們的知識(shí)觀已經(jīng)發(fā)生了深刻的變化,當(dāng)這種變化直接影響到與知識(shí)的研究和傳遞密切相關(guān)的教育領(lǐng)域時(shí),教學(xué)又將面臨怎樣的改革呢?

一、知識(shí)觀的歷史演變

知識(shí)觀是人們對(duì)知識(shí)的本質(zhì)、屬性、類型和價(jià)值等問題的基本認(rèn)識(shí)和看法。人們的知識(shí)觀隨著時(shí)代的變遷而不斷演變,自古以來,哲學(xué)家、教育家就從不同的視角對(duì)知識(shí)進(jìn)行了種種不同的闡釋。

1.理性主義與經(jīng)驗(yàn)主義――科學(xué)取向知識(shí)觀

理性主義知識(shí)觀主張知識(shí)只能通過理性論證來獲得。遠(yuǎn)在古希臘時(shí)代,柏拉圖就提出所有的感覺經(jīng)驗(yàn)不能進(jìn)入“知識(shí)”王國(guó),知識(shí)是人類純粹理性的作品,來源于不可感知的、獨(dú)立于時(shí)空之外的必然世界。近代西方哲學(xué)的奠基人笛卡爾則以“我思故我在”的哲學(xué)命題將理性主義知識(shí)觀推向極至。他基于“普遍懷疑”的原則,提出“天賦觀念”論,認(rèn)為真正的知識(shí)根本上源于天賦觀念,具有個(gè)別差異、變幻不定的感覺不可能是知識(shí)的來源。

與理性主義知識(shí)觀針鋒相對(duì)的是經(jīng)驗(yàn)主義知識(shí)觀,它反對(duì)任何先驗(yàn)的觀點(diǎn)和范疇,認(rèn)為一切知識(shí)均起源于感覺經(jīng)驗(yàn),都是對(duì)外部世界各種聯(lián)系的反映,科學(xué)的觀察和實(shí)驗(yàn)是獲得知識(shí)的最可靠的途徑。這一理念在19世紀(jì)實(shí)證主義產(chǎn)生后獲得了進(jìn)一步的繼承和發(fā)展。實(shí)證主義的代表人物孔德指出:只有“可證實(shí)的”知識(shí)才能算是真正的知識(shí),而唯有科學(xué)知識(shí)才是“可證實(shí)的”,因此,只有科學(xué)知識(shí)才能堪稱真正的知識(shí)。在實(shí)證主義的推動(dòng)下,人們逐漸將科學(xué)知識(shí)看成是唯一可靠的知識(shí),并將科學(xué)知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)“客觀性”與“可證實(shí)性”作為衡量知識(shí)的普遍標(biāo)準(zhǔn)。

比較這兩種知識(shí)觀,盡管二者在知識(shí)的來源上存在根本區(qū)別,但都體現(xiàn)出知識(shí)的“絕對(duì)性”、“客觀性”、“科學(xué)性”等特點(diǎn)。因此,我們將之稱為“科學(xué)取向”知識(shí)觀。

2.建構(gòu)主義――創(chuàng)生取向知識(shí)觀

20世紀(jì)以來,以皮亞杰、布魯納為代表的建構(gòu)主義知識(shí)觀逐漸發(fā)展。它認(rèn)為,知識(shí)不是外界客體的簡(jiǎn)單摹本,也不是主體內(nèi)部預(yù)先形式結(jié)構(gòu)的展開,而是主體基于自己的經(jīng)驗(yàn)以及所處的社會(huì)文化歷史背景,通過與外部世界的不斷作用而逐步建構(gòu)的結(jié)果。學(xué)習(xí)過程是學(xué)習(xí)者通過自己積極主動(dòng)的活動(dòng)建構(gòu)起自身的智力基本模式和思維形式,進(jìn)而內(nèi)化和獲得知識(shí)的過程。建構(gòu)主義知識(shí)觀強(qiáng)調(diào)主體能動(dòng)性,主張知識(shí)創(chuàng)生理念,因而我們稱之為“創(chuàng)生”取向知識(shí)觀。

3.后現(xiàn)代主義――文化取向知識(shí)觀

后現(xiàn)代主義知識(shí)觀興起于20世紀(jì)60年代,它是對(duì)現(xiàn)代知識(shí)觀的質(zhì)疑、反思和批判。福柯從知識(shí)考古學(xué)的視角提出了知識(shí)的“不連續(xù)性”、“知識(shí)與權(quán)力的關(guān)系”、“知識(shí)與話語(yǔ)實(shí)踐的關(guān)系”,使對(duì)知識(shí)問題的考察從純粹認(rèn)識(shí)論的視角轉(zhuǎn)換到社會(huì)的、文化的生活背景之中。后現(xiàn)代主義知識(shí)觀認(rèn)為,任何人類的知識(shí)都不過是一定歷史時(shí)期的人們?cè)谝欢ǖ奈幕w系中認(rèn)識(shí)的結(jié)果,“與一定文化體系中的價(jià)值觀念、生活方式、語(yǔ)言符號(hào)乃至人生信仰都不可分割,因而就其本性而言是文化的而非客觀的,是文化涉入的而非是文化無涉的,是有一定的文化限域而非跨文化的或超文化的”。因此,可以說,后現(xiàn)代主義知識(shí)觀其實(shí)就是一種“文化取向”知識(shí)觀。

綜而觀之,從知識(shí)觀的發(fā)展歷程上看,它經(jīng)歷了理性主義、經(jīng)驗(yàn)主義、建構(gòu)主義、后現(xiàn)代主義等幾個(gè)階段,并在不同時(shí)期表現(xiàn)出不同的取向特征。科學(xué)取向知識(shí)觀倡導(dǎo)理性權(quán)威和絕對(duì)主義;創(chuàng)生取向和文化取向知識(shí)觀倡導(dǎo)批判和反思?；谶@種差別,許多學(xué)者將之分別定義為傳統(tǒng)的權(quán)威型知識(shí)觀和新的批判型知識(shí)觀。

二、教學(xué)改革的知識(shí)觀透視

有什么樣的知識(shí)觀就有什么樣的教學(xué)觀,對(duì)知識(shí)的不同理解會(huì)產(chǎn)生不同的教學(xué)觀點(diǎn)?；趯?duì)知識(shí)觀歷史演變的闡釋,教學(xué)改革要認(rèn)真對(duì)待和處理下述問題。

1.重視學(xué)生的主體地位

傳統(tǒng)知識(shí)觀認(rèn)為,知識(shí)是外在于主體的客觀存在,教師是知識(shí)的擁有者和傳遞者,學(xué)生則是知識(shí)的缺乏者和接收者。新的知識(shí)觀認(rèn)為,知識(shí)具有內(nèi)在性、開放性與生成性,必須在具體情境中通過交往活動(dòng)才能建構(gòu)個(gè)人知識(shí)。即要求教學(xué)改革應(yīng)以學(xué)生為本,重視學(xué)生的主體地位,建立和形成發(fā)揮學(xué)生主體性的多樣化的學(xué)習(xí)方式,使學(xué)生主動(dòng)地、富有個(gè)性地學(xué)習(xí)。

2.追求教學(xué)過程的動(dòng)態(tài)生成

傳統(tǒng)教學(xué)以掌握、理解、運(yùn)用知識(shí)為目標(biāo),教學(xué)的全部活動(dòng)就都?xì)w結(jié)為呈現(xiàn)知識(shí)、接受知識(shí)和測(cè)量知識(shí)。教學(xué)過程呈靜止和封閉的狀態(tài),教師機(jī)械地教、學(xué)生盲目地學(xué),教學(xué)失去了應(yīng)有的生機(jī)與活力。知識(shí)本身也成了目的,它控制了教學(xué)、控制了人。實(shí)際上,教學(xué)是很難傳遞整個(gè)社會(huì)的全部經(jīng)驗(yàn)的,作為一種組織傳播,教學(xué)傳遞的通常是對(duì)那個(gè)社會(huì)的發(fā)展來說最有價(jià)值且難以在日常生活中積累的經(jīng)驗(yàn)。在新的知識(shí)觀下,教學(xué)過程必須實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)生成。即要求教學(xué)由單向的知識(shí)“灌輸”走向師生間的“對(duì)話”,從實(shí)現(xiàn)“知識(shí)的遷移應(yīng)用”的過程,走向“創(chuàng)造生產(chǎn)”新知識(shí)、新能力的過程。因此,教學(xué)應(yīng)關(guān)注學(xué)生的主動(dòng)參與,讓學(xué)生在觀察、質(zhì)疑、討論、操作、探究和在情感的體驗(yàn)中學(xué)習(xí)知識(shí),完善人格,讓教學(xué)過程成為師生人生中一段重要的生命經(jīng)歷。

3.體現(xiàn)教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)在意義

傳統(tǒng)的教學(xué)評(píng)價(jià)由于受傳統(tǒng)知識(shí)觀“外在性”、“客觀性”、“確定性”的影響,無視教學(xué)的性質(zhì)和特點(diǎn)以及學(xué)生個(gè)性化條件要求,過度強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)的外在意義。即強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)的甄別與選拔功能,通常采用標(biāo)準(zhǔn)答案的“標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試”。而新知識(shí)觀強(qiáng)調(diào),知識(shí)的獲得與個(gè)體的內(nèi)化、生成與合作建構(gòu)過程是分不開的,學(xué)生個(gè)體總是帶著各自特有的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、視角與期望走進(jìn)教學(xué),他們對(duì)教學(xué)的解讀和領(lǐng)會(huì)不盡相同。因此,教學(xué)評(píng)價(jià)除了具有共同的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)以外,還應(yīng)關(guān)照學(xué)生的個(gè)體差異,實(shí)施多元化評(píng)價(jià),體現(xiàn)教學(xué)評(píng)價(jià)的內(nèi)在意義――促進(jìn)人的和諧發(fā)展。在評(píng)價(jià)目標(biāo)上,使教學(xué)從關(guān)注結(jié)果的實(shí)效性,進(jìn)而關(guān)注過程的合理性,重在從生成、批判反思和發(fā)展的視角來考察學(xué)生的變化。在評(píng)價(jià)內(nèi)容上,知識(shí)的多樣性、價(jià)值性與人之存在的個(gè)體性、情境性要求尊重學(xué)生對(duì)知識(shí)的個(gè)體化理解和意義賦予。在評(píng)價(jià)方式上,各類知識(shí)性質(zhì)、價(jià)值的差異與知識(shí)建構(gòu)的個(gè)性化訴求,書面的、口頭的、實(shí)踐的、操作的、體驗(yàn)的評(píng)價(jià)方式應(yīng)相互補(bǔ)充、相得益彰,以發(fā)揮評(píng)價(jià)促進(jìn)學(xué)生不斷成長(zhǎng)、教師不斷提高、教學(xué)不斷改進(jìn)的功能。

參考文獻(xiàn):

[1]翟葆奎.教育學(xué)文集•智育[C].北京:人民教育出版社,1993.62.

[2]游潔.知識(shí)觀的嚴(yán)禁與課程模式的選擇[J].教育探索與實(shí)踐,2007,(2).

篇5

龍鳳呈祥，孿生兄弟與孿生姐妹結(jié)成雙星演唱組合

這對(duì)雙胞胎兄弟，哥哥李端倪，小名和藝名叫阿健，弟弟李康倪，小名和藝名叫阿康。其中哥哥娶了雙胞胎姐妹中的姐姐林三湘，弟弟娶了妹妹林四湘，如今，他們共同生活在北京。

李端倪、李康倪孿生兄弟1979年出生在湖北省京山縣一戶小康之家，小哥倆對(duì)音樂情有獨(dú)鐘，讀書時(shí)就成為校園的明星，后來他們報(bào)考了武漢音樂學(xué)院，專攻作詞、作曲和樂器演奏。1996年，一家歌舞團(tuán)招演員，兄弟倆即興表演了一段小品和一首自己創(chuàng)作的歌曲，很快被錄取了，后來成為歌舞團(tuán)的臺(tái)柱子。

孿生姐妹林三湘、林四湘1980年3月11日出生在湖南會(huì)同縣金子巖鄉(xiāng)，侗族人。三湘、四湘從小就天生麗質(zhì)、活潑可愛，對(duì)音樂和表演表現(xiàn)出極大的興趣。會(huì)同縣文化局局長(zhǎng)看了她們的表演后覺得她們極具發(fā)展前途，當(dāng)即推薦她倆去縣里的一個(gè)聲樂培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。兩年后，三湘、四湘被老師推薦到江蘇一家歌舞團(tuán)。兩姐妹憑著甜美的歌喉和扎實(shí)的功底，成為團(tuán)里的主角。

1998年，阿健、阿康兄弟倆隨團(tuán)到杭州演出，這時(shí)另一個(gè)歌舞團(tuán)的一對(duì)雙胞胎姐妹也在杭州演出，反響很好，阿健阿康所在的歌舞團(tuán)團(tuán)長(zhǎng)就授意兄弟倆去把那對(duì)雙胞胎姐妹挖過來。

當(dāng)兄弟倆趕到紹興劇院時(shí)，姐妹倆正在舞臺(tái)上演出，他們坐在觀眾席上認(rèn)真觀看。他們被姐妹倆的表演深深吸引住了：姐妹倆身材嬌小，嫵媚動(dòng)人，一頭秀發(fā)在勁歌勁舞中飄灑自如，丹唇微啟，那兩對(duì)小酒窩簡(jiǎn)直令人心醉。哥哥對(duì)個(gè)頭高一點(diǎn)的女孩有好感，心想她可能是姐姐。弟弟則對(duì)個(gè)矮一點(diǎn)的女孩有了愛心，估計(jì)她是妹妹。

第二天下午，林三湘、林四湘姐妹倆正在浙江紹興劇院作演出前的準(zhǔn)備，門口一個(gè)保安跑來問：“這里有一對(duì)叫三湘、四湘的雙胞胎演員嗎?外面有一對(duì)雙胞胎找你們?！苯忝脗z奇怪道：“誰(shuí)找我們啊?”到門口一看，見這雙胞胎兄弟比她們這雙胞胎姐妹還相像?？粗矍暗慕忝脗z，兩兄弟說：“我們也喜歡唱歌、也會(huì)玩樂器，想找個(gè)團(tuán)參加演出?！苯忝脗z隨即帶兄弟倆去見團(tuán)長(zhǎng)。談了一會(huì)后，團(tuán)長(zhǎng)建議：“你們四人一起演個(gè)節(jié)目看看吧?”團(tuán)長(zhǎng)問兄弟倆會(huì)唱什么歌?兄弟倆說《愛情鳥》。旁邊姐妹倆心里一驚：《愛情鳥》?跟我們以前唱的一樣啊。團(tuán)長(zhǎng)說：“好，你們四個(gè)一起上?！?/p>

沒想到，那天一對(duì)雙胞胎兄弟和一對(duì)雙胞胎姐妹的演出效果出奇地好，一曲末了，掌聲如潮。演出后，三湘、四湘說：“其實(shí)我們有很大的理想，總希望有一天能自己唱出去?！眱尚值芤宦?，一下激動(dòng)起來：“你們有這種想法?我們也有啊!我們奮斗到今天，心里也一直是這么想的?！蓖请p胞胎的兩兄弟和兩姐妹都互道各自的追求和理想，短短一個(gè)小時(shí)內(nèi)，四個(gè)人一拍即合，做出了一個(gè)大膽的決定：雙方離開各自的歌舞團(tuán)，四人一起組建一個(gè)以兩對(duì)雙胞胎為賣點(diǎn)的歌舞組合。

經(jīng)朋友的引薦，兩對(duì)雙胞胎以“龍鳳四雙星演唱組合”的形式，開始在全國(guó)各地巡回演出。在四人中。李端倪是大哥，在外闖蕩的時(shí)間最長(zhǎng)，自然成了演唱組的“頭頭”。在排練演出的過程中，李端倪和林四湘、李康倪和林三湘不約而同地結(jié)成對(duì)子，互相幫助，唱歌跳舞，切磋演技，配合得極為默契。兄弟倆早就對(duì)姐妹倆情有獨(dú)鐘，常借演出之機(jī)頻頻發(fā)動(dòng)攻勢(shì)。不久，愛情的種子在他們心中悄悄地生根開花了。

每到一個(gè)地方演出，李端倪就和四湘爭(zhēng)著洗衣服，整理道具，做出一個(gè)大哥哥的樣子來，處處關(guān)愛她。他知道四湘不愛吃甜食，演出到深夜就滿街尋找別的食物。有一年冬天，他們演出完后已是三更半夜，李端倪硬是頭頂著大風(fēng)雪，找遍城里的大街小巷，才買到了四湘愛吃的鹵雞腿。他的細(xì)心呵護(hù)也贏得了四湘的芳心。

李康倪在唱歌跳舞之余愛好詩(shī)歌和畫畫。為了表達(dá)愛慕之情，他認(rèn)真地畫了一幅三湘的肖像，還配上了一首愛情詩(shī)，常常睹畫思人。誰(shuí)知，那幅詩(shī)配畫被別人無意中撕掉了。他誤以為是三湘拒絕了他的愛情，便躲在寢室里灰心喪氣，幾天茶飯不思不理三湘。善解人意的三湘知道后，默默地買來筆記本，把康倪創(chuàng)作的愛情詩(shī)全部抄好了送給他。李康倪手捧著筆記本，心里一陣狂喜，渴望的愛神終于降臨了。

雙胞胎相愛的消息傳到了湖南老家，姐妹倆的母親不是高興而是焦慮：三湘是姐姐卻愛上了弟弟，四湘是妹妹竟愛上了哥哥，這不符合本地農(nóng)村的習(xí)俗啊!三湘、四湘的母親聽說后，非要親自看看未來的女婿怎么樣。到了北京，李端倪兄弟倆晚上演出，白天就給未來的岳母端茶遞水，問寒問暖，還陪她逛大街，游公園，最后，老媽媽感到滿意了，卻提出一個(gè)條件：要兄弟姐妹調(diào)換過來，哥哥李端倪娶三湘，李康倪娶妹妹四湘。聽了媽媽的話，他們都孝順地默默點(diǎn)頭。也許是雙胞胎真的有心靈感應(yīng)，他們的關(guān)系本來就親密無間，經(jīng)過一段時(shí)間的調(diào)整，不久就適應(yīng)了。

喜結(jié)良緣，全國(guó)婦聯(lián)主席親自為雙龍雙鳳證婚

隨著“雙子組合”事業(yè)的發(fā)展，雙胞胎兄弟和雙胞胎姐妹的感情愈來愈深。一天，李端倪在翻閱《中國(guó)青年報(bào)》時(shí)，看到了全國(guó)婦聯(lián)將在2000年元旦舉辦有2000對(duì)新人參加的“世紀(jì)緣大型集體婚禮”的啟事。他當(dāng)即把這個(gè)好消息告訴了弟弟和林三湘姐妹倆，兩對(duì)相戀3年而無暇舉行婚禮的有情人，感到由全國(guó)婦聯(lián)為他們證婚太幸福了。

2000年1月1日，他們四人和其他來自全國(guó)各地參加這一盛大婚禮的夫婦一起，在200名警察的護(hù)送下，從人山人海中穿過。他們還榮幸地代表2000對(duì)新人向人民英雄紀(jì)念碑獻(xiàn)上第一個(gè)花環(huán)。在北京奧運(yùn)體育館舉辦的世紀(jì)婚禮上，2000對(duì)新人共同創(chuàng)造了吉尼斯世界紀(jì)錄，而雙子組合自然成了國(guó)內(nèi)備受關(guān)注的焦點(diǎn)人物。原全國(guó)婦聯(lián)主席陳慕華、彭佩云還為端倪和三湘，康倪和四湘親自主婚，并頒發(fā)了世紀(jì)婚禮證書，成為中國(guó)吉尼斯記錄創(chuàng)造者。

婚禮結(jié)束后，他們作為2000余對(duì)新人的代表，參加了“世紀(jì)緣大型文藝晚會(huì)”的演出，與全國(guó)著名演員同臺(tái)獻(xiàn)藝?；楹?，成雙成對(duì)的生活，讓阿健、阿康兄弟和三湘、四湘姐妹過得幸?？鞓?，每每走在街上，他們都會(huì)引來眾人羨慕的目光。

一天晚上，四個(gè)人與朋友一起去吃自助餐，回來的路上，四湘

走得有點(diǎn)累，就喊走在前面的阿康道：“你慢點(diǎn)，等等我。”隨即跑上前去牽住他的手，一直走了幾百米后，抬頭一看一聲驚呼：“完了!完了!錯(cuò)了!”原來她剛才挽著的是哥哥阿健的手。四湘跑到前面對(duì)阿康說：“哎呀，剛才差點(diǎn)出大事。我把你老兄的手挽著走了好遠(yuǎn)呢?！卑⒖嫡f：“這有什么，又不是外人。”原來阿健開始也以為剛才挽著自己的是妻子三湘的手，但走了幾步后，他發(fā)現(xiàn)不是自己的妻子三湘，因?yàn)槿婷看瓮焖氖謺r(shí)，手都要抖一抖，但他為了不讓四湘尷尬，沒有點(diǎn)破。

他們同父母小住的日子里，也經(jīng)常被父母認(rèn)錯(cuò)，把這兩對(duì)年輕夫妻逗得捧腹大笑。

一次，兩女婿隨妻子回娘家過節(jié)?？粗┲y(tǒng)一，長(zhǎng)相英俊的兩女婿，丈母娘的臉笑得像一朵花般燦爛。阿健、阿康不但會(huì)討老婆的歡心，更會(huì)巴結(jié)丈母娘。他們一起來到廚房幫她做飯，打下手。阿健有模有樣地幫丈母娘將一條大草魚剖開，一絲不茍地清理魚鱗；阿康則幫著丈母娘揀四季豆?？粗鴥膳黾饶苌蠌d堂又能下廚房，丈母娘暗自為女兒們獨(dú)到的眼光叫好，滿臉幸福地做起飯來。

“阿健，快把你揀好的四季豆遞過來。”機(jī)靈的阿康一聽感覺不對(duì)勁，肯定是岳母把哥哥當(dāng)成他了，立即不動(dòng)聲色地將揀好的四季豆遞給岳母。

“阿康，把你洗好的魚遞給我，今天我給你們做……”阿健正把魚遞向岳母時(shí)，姐妹倆笑得前俯后仰。見女兒們捂著肚子越笑越開心，母親立即放下手中的勺子，雙手叉腰仔細(xì)辨認(rèn)了幾分鐘，還是沒有辨別出誰(shuí)是哥哥，誰(shuí)是弟弟。兩個(gè)人不細(xì)看，真的像是復(fù)制的一般，難以辨認(rèn)，最后母親在女兒們傳授了絕技后，辨別的水準(zhǔn)越來越高，但偶爾還是會(huì)認(rèn)錯(cuò)。

婆婆對(duì)這對(duì)漂亮的兒媳更是疼愛有加，每次兒子從外地演出帶她們回家，婆婆像過年一般張羅著做她們最愛吃的菜?？伤彩墙?jīng)常把兩個(gè)兒媳認(rèn)錯(cuò)，整個(gè)家里處處充滿著歡樂的笑聲。

一展歌喉，用天籟之音征服華夏

同在一個(gè)屋檐下，哪有勺子不碰鍋沿的，矛盾肯定是有的。阿康說：“我和阿健從小就誰(shuí)也不服誰(shuí)，都想做得好一點(diǎn)，從小就吵架拌嘴，長(zhǎng)大在一起合作演出后，也常爭(zhēng)吵。比如寫一首歌，為了一個(gè)詞，我要用這個(gè)，他要用那個(gè)，爭(zhēng)論不休。后來，為了減少矛盾，我們四個(gè)人做了分工，阿健做音樂，我就不參與，只負(fù)責(zé)演出和公司的電腦制作等工作；而四湘性格外向、活潑、可愛，負(fù)責(zé)外事聯(lián)絡(luò)；三湘細(xì)心穩(wěn)重，負(fù)責(zé)我們的衣食住行。這樣，矛盾就少了。”

阿康還說：“現(xiàn)在，我們四個(gè)人住在公司為我們提供的一套兩居室里，同吃同住同演出，在婚后的這些年中，我們?cè)珠_居住過，但在一起習(xí)慣了，分開還真不習(xí)慣，我們四個(gè)人少一個(gè)也不行?！?/p>

每個(gè)人都充分發(fā)揮自己的優(yōu)勢(shì)，分工明確：哥哥阿健彈吉它，弟弟阿康演奏貝司；姐姐三湘負(fù)責(zé)打鼓，妹妹四湘敲打鍵盤。他們就這樣組成了中國(guó)第一個(gè)“兩對(duì)雙胞胎夫妻”演唱組合。

三湘、四湘姐妹倆來自湖南的少數(shù)民族(侗族)，阿健、阿康兄弟倆來自湖北。他們的原創(chuàng)音樂展現(xiàn)的是民族情結(jié)和現(xiàn)代的天籟之音，他們細(xì)如流水或激情澎湃的和聲和高亢激昂的獨(dú)唱，能穿透聽眾的耳朵和心扉。他們創(chuàng)作的主打歌《父愛如山》和姊妹篇《母愛如?！飞钋榧?xì)膩，大氣、回腸的創(chuàng)作和深情空靈的演唱，能把眾人心靈深處的情感融化。他們的愛情歌曲也是激情如火，溫馨感人!

他們創(chuàng)造了四個(gè)中國(guó)第一：他們是中國(guó)第一個(gè)“兩對(duì)雙胞胎夫妻”演唱組合；他們是中國(guó)第一對(duì)由雙胞胎男孩和雙胞胎女孩組成的四人演唱組合；他們是中國(guó)第一對(duì)既有偶像外型又有優(yōu)秀創(chuàng)作才華的雙胞胎組合；他們是中國(guó)第一對(duì)集能唱能跳，能演奏電聲樂器，能作詞作曲的組合。

2007年3月1日，《雙子專場(chǎng)音樂會(huì)》由中國(guó)著名指揮家譚利華先生執(zhí)棒指揮，北京交響樂團(tuán)現(xiàn)場(chǎng)演奏，中央電視臺(tái)著名主持人陳鐸主持，著名春晚導(dǎo)演任衛(wèi)新撰稿，中國(guó)唱片總公司策劃制作的一臺(tái)高雅的藝術(shù)盛會(huì)。

在音樂會(huì)上作為他們的代表作品，無論《父愛如山》《母愛如海》還是《天生兩對(duì)》《天長(zhǎng)地久》．及“祝你平安、祝我也平安”的《平安是?！?，他們演繹的時(shí)而激情如火，時(shí)而溫情如水。他們?yōu)榈诙枢l(xiāng)創(chuàng)作并演唱了《故鄉(xiāng)》《侗鄉(xiāng)黎平我的家》《侗鄉(xiāng)情歌》等歌曲。在音樂會(huì)現(xiàn)場(chǎng)雙子四人以自彈自唱的形式獻(xiàn)上感人肺腑的《感謝你媽媽》和歡快的《嘿籮籮》等歌曲作品，幾乎都是這兩對(duì)雙胞胎夫妻自己的原創(chuàng)。

兄弟阿健、阿康和姐妹三湘、四湘集中展現(xiàn)的是民族和通俗相結(jié)合的演唱風(fēng)格。他們演唱的作品在質(zhì)樸中以情貫穿，不僅有親情和愛情，同時(shí)也有鄉(xiāng)情和友情，其中還有人類與自然和諧相處的環(huán)保篇《拯救地球》和愛心公益姊妹篇《愛的呼喚》《愛心傳遞》，在音樂會(huì)上的最高亮點(diǎn)是他們作為侗族文化形象大使，他們穿著華麗的侗族盛裝，演唱了這首具有民族特色的、原生態(tài)的、被列為世界文化遺產(chǎn)的侗族大歌《布谷催春》。侗族大歌是當(dāng)今世上唯一無文字、無樂譜、無指揮、無伴奏的多聲部自然和聲。同時(shí)還把兩首經(jīng)典老歌《北京的金山上》《打起手鼓唱起歌》獻(xiàn)給現(xiàn)場(chǎng)的觀眾，在音樂會(huì)上受到熱烈歡迎和各界人士的贊賞。

音樂會(huì)在音樂雙子充滿情感的演唱中，通過主持人的介紹穿插有關(guān)這兩對(duì)孿生夫妻之間很多妙趣橫生的故事，以及獨(dú)具特色的侗族風(fēng)情服飾表演，使這臺(tái)音樂會(huì)既高雅又增添了許多繽紛的色彩。

篇6

[中圖分類號(hào)] R62[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2008）04（a）-029-03

年齡的增長(zhǎng)使得皮膚的各層組織結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生退行性改變，使得該處不僅出現(xiàn)松弛下垂，而且布滿皺紋，即所謂的老化征象，尤其在面部最為明顯。隨著人民生活水平的提升，越來越多的患者選擇手術(shù)的方法進(jìn)行根治，統(tǒng)稱為顏面部除皺術(shù)。對(duì)面部相關(guān)解剖學(xué)研究的不斷深入，體現(xiàn)在術(shù)式上的日臻完善[1]。

一般認(rèn)為，除皺手術(shù)可以大致劃分為3個(gè)階段：

1第一代除皺術(shù)

這一階段人們對(duì)面部老化的理解還僅僅局限于對(duì)局部皺紋的認(rèn)識(shí)[1]。早期的面部除皺術(shù)包括3種方式:①局部皮膚切除縫合：Miller[2]（1906年），Kolle[3]（1908年）較精細(xì)地在皺紋局部設(shè)計(jì)新月形或橢圓形的切口，直接切除皮膚，不行皮下剝離。Bettman [4]進(jìn)行了一些改進(jìn)，他將切口設(shè)計(jì)在隱蔽部位(如頭皮內(nèi)) 或順皮紋方向，手術(shù)必須雙側(cè)對(duì)稱進(jìn)行。其缺點(diǎn)是術(shù)后改善不是十分明顯，且維持時(shí)間極短。② 局部皮膚切除，皮下剝離后縫合：包括Bames[5]（1927年）與Burian[6]（1930年），他們?cè)谇谐つw后，于皮下潛行剝離一段距離，拉緊皮膚，將多余的皮膚切除縫合，并強(qiáng)調(diào)剝離時(shí)必須保留4 mm厚度的皮下脂肪層，其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后效果有所改善，手術(shù)切口隱蔽，但維持時(shí)間仍較短[7]。③廣泛皮下剝離的全顏面除皺術(shù)， 包括Mayer [8]及Lewis[9]等，前者認(rèn)為面部除皺術(shù)必須施行皮下的廣泛剝離，并指出術(shù)中剝離越廣，效果越好，維持時(shí)間越長(zhǎng)。后者還提出，在此基礎(chǔ)上還須減弱額肌，皺眉肌，眼輪匝肌，頸闊肌等表情肌的功能。

20世紀(jì)60 年代，面頸部皮下分離的全顏面除皺術(shù)成為西方國(guó)家非常流行的美容手術(shù)，而我國(guó)早期開展的除皺術(shù)，也多屬于此類[1]。這一時(shí)期的除皺術(shù)被稱為第一代除皺術(shù)。但階段該的手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后反應(yīng)輕、對(duì)鼻唇溝的近期療效也比較可靠[10]。

2第二代除皺術(shù)

此期最重要的是SMAS概念的認(rèn)識(shí)。其中，Skoog[11]最早提出了面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）的概念。1974年他發(fā)現(xiàn)，面、頸部組織是一個(gè)復(fù)合形態(tài)單位，除皺時(shí)必須將其提緊，并且首次實(shí)施了雙層組織(面、頸部) 提緊復(fù)位的除皺術(shù)，他創(chuàng)新了除皺的方法：從耳前及頸后切口向前行皮下剝離，然后在下頜緣下2 cm水平于頸闊肌下分離（頸闊肌和皮下組織不分離，作為一個(gè)整體單位），向后上方推移拉緊， 將頸闊肌后緣與乳突區(qū)縫合固定，去除多余皮膚、肌肉，術(shù)后頜頸角的輪廓得到了一定程度的改善，而且手術(shù)效果較持久。但由于頰脂肪沒有得到復(fù)位，頸部多余的脂肪、肌肉也沒有得到足夠減少，因此該方法沒有得到推廣[12]。

Skoog的觀點(diǎn)在1976年得到了Mitz和Peyronie[13] 的證實(shí)，他們并且進(jìn)一步認(rèn)為在面部皮下脂肪層的深面，存在一個(gè)由肌肉、筋膜、腱膜組織排列構(gòu)成的連續(xù)的解剖結(jié)構(gòu)，定義為表淺肌肉腱膜系統(tǒng)，即Superficial Musculoaponeurotic System，簡(jiǎn)稱SMAS。并將其分為3種區(qū)域：①肌性區(qū)域；②腱性區(qū)域；③混合區(qū)域。其中肌性區(qū)域包括額肌、眼輪匝肌、顴大肌、顴小肌、頸闊肌所占據(jù)的范圍。腱膜性區(qū)域包括胸鎖乳突肌區(qū)（即胸鎖乳突肌淺面的頸淺筋膜）、耳前區(qū)、顳區(qū)（即顳淺筋膜）。以上各腱膜區(qū)的SMAS致密堅(jiān)韌，耐牽拉?；旌蠀^(qū)域位于顴肌下半附近的頰脂墊淺面，通常為包括顴大肌下1/2外緣在內(nèi)的1.6 cm寬的帶狀范圍。其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是：薄的纖維膜連結(jié)著縱形、橫行肌束，膜的淺、深面有多量脂肪[14]。

基于解剖學(xué)研究，Mitz和Peyronie[13]設(shè)計(jì)了SMAS除皺術(shù)，他們的方法是額顳部分別在帽狀腱膜、額肌、顳淺筋膜下分離，頰、頸部在廣泛皮下分離的基礎(chǔ)上，于顴弓下1 cm處 將SMAS掀起形成SMAS-頸闊肌瓣，向上懸吊于顴弓骨膜和耳前。此種手術(shù)方法術(shù)后效果較前明顯改善，尤其面下部組織復(fù)位良好，而鼻唇溝附近的SMAS由于較薄弱，所以頰部SMAS 的提升對(duì)其形態(tài)的改善并不持久[15]。

SMAS概念提出后的20多年中，大量的實(shí)驗(yàn)室及臨床研究在確保了該方式的安全性的同時(shí)，術(shù)后效果也顯著改善。多數(shù)學(xué)者對(duì)Mitz 的觀點(diǎn)表示贊同并有所補(bǔ)充[16]，但仍有不同觀點(diǎn)，包括Jost[17]認(rèn)為，面部存在著一個(gè)筋膜脂肪層，它是原始頸闊肌的延續(xù)，但不包括眼輪匝肌和口輪匝肌。Thaller[18] 則提出，SMAS與腮腺筋膜雖連接緊密，但實(shí)際上是分開的，而且與顳淺筋膜不連續(xù)。Lenmon[19]認(rèn)為，SMAS 只是組織學(xué)上的結(jié)構(gòu)，沿SMAS下分離平面太淺，所形成的是純脂肪瓣，而腮腺筋膜下的深層分離才符合真正的解剖學(xué)特征，并保證了原始頸闊肌瓣的堅(jiān)固性和面神經(jīng)分支的安全。

3第三代除皺術(shù)

Hamra[20]認(rèn)為，面部老化的機(jī)制是，眼輪匝肌、顴脂肪墊和頸闊肌的松弛及下垂。眼輪匝肌松弛產(chǎn)生顴部弦月征，（瞼袋表現(xiàn)之一）；顴脂肪松垂造成鼻唇溝的加深；頸闊肌松垂破壞了下頜、頦、頸部的正常輪廓線。發(fā)生這些變化時(shí)，皮膚與其深面的這三種成分的解剖關(guān)系其實(shí)并沒有改變，因此如果只做皮下組織的分離提升僅能解決皮膚松垂問題，并不能解決深層解剖結(jié)構(gòu)的變化?；谏鲜隹捶?，Hamra于1986年首次提出深層除皺的概念：要點(diǎn)是將皮膚相連的頰脂肪從顴肌上分離，連同下方的頸闊肌及皮瓣一起向上重新定位。這三種解剖成分在同一復(fù)合瓣中被掀起，并在術(shù)中獲得均等的提升和復(fù)位，保持它們固有的解剖關(guān)系。該方法由于重新定位了顴脂肪，從而能夠很好地解決鼻唇溝加深的問題[21]。

1992年，Hamra又進(jìn)一步提出了復(fù)合除皺的概念[22]，即將眼輪匝肌從眶外緣的骨膜上分離，同皮膚瓣一同掀起，從而形成一完整的復(fù)合肌皮瓣。該瓣蒂部是下面部的頸闊肌及面動(dòng)脈、上面部的眼輪匝肌及眶下血管。復(fù)合瓣豐富的血供允許存在過大的張力，這是皮膚瓣無法比擬的[23]。

Gryskiewicz， Joe M. M.D.這種術(shù)式使面中部老化得到了較好的矯正，被稱為第三代除皺術(shù)。

Bahman[24]認(rèn)為Hamra 的方法對(duì)改善面中份老化的效果也不完善，他提出了多層次除皺術(shù)，其要點(diǎn)是在皮下和SMAS下均廣泛剝離， 且超過鼻唇溝， 形成獨(dú)立的皮瓣和SMAS-頸闊肌瓣，分別向上提緊這兩個(gè)獨(dú)立的組織瓣，能夠去除更多的松弛皮膚，同時(shí)能更加有效地改善鼻唇溝和頰部軟組織松垂，術(shù)后效果維持時(shí)間更長(zhǎng)[25]。

Furnas[26]最早觀察并報(bào)道了面部的支持韌帶，后者包括包括顴弓韌帶、下頜骨韌帶、頸闊肌耳韌帶、頸闊肌皮膚前韌帶等。顴弓韌帶是一束或幾束強(qiáng)韌的結(jié)締組織束，位于耳屏前4.5 cm處，起于顴弓前端下緣，止于顴部的真皮。下頜骨韌帶是雙排叢狀結(jié)締組織小帶，起于下頜體前1/3的骨面，呈條狀分散止于下頜體下緣之上1 cm的帶狀區(qū)域。頸闊肌耳韌帶是一較薄的筋膜片，從頸闊肌后上緣延伸，緊密附著在耳周圍皮膚。頸闊肌皮膚前韌帶起于頸闊肌前上緣，斜向前上止于皮膚的真皮。Stuzin[27]于1994年報(bào)道了咬肌皮膚韌帶，又稱顴頰韌帶，起于咬肌前緣，是由咬肌筋膜、SMAS緊密結(jié)合形成的結(jié)締組織束帶，止于顴部真皮。對(duì)于這些面部支持帶，F(xiàn)urnas認(rèn)為他們起到支持、固定其相應(yīng)區(qū)域面部的皮膚、皮下組織的作用，使面部皮膚能保持正常的解剖位置。當(dāng)面部老化時(shí)，面部支持帶變薄、松弛，將導(dǎo)致面部軟組織位置下移，除皺術(shù)中必需離斷和重建某些韌帶，達(dá)到最大程度的提緊效果[28]。

Stuzin [29] 和Mendelson[30]提出了再造的概念。他們認(rèn)為，面部除皺術(shù)的本質(zhì)是一種再造手術(shù)，即再造年輕狀態(tài)下面部各層組織間的解剖關(guān)系和位置。他們也強(qiáng)調(diào)皮下有限的剝離，SMAS 下擴(kuò)大性的廣泛剝離、松解，保持皮膚和SMAS 間的聯(lián)系，同時(shí)必須將SMAS 縫合固定于顴弓表面的骨膜上，SMAS 上提固定后，將有效矯正鼻唇溝和下頜垂肉，也將減輕皮膚切口的張力，減輕術(shù)后切口瘢痕。

1982 年Tessier[31]將顱面外科技術(shù)應(yīng)用于美容外科，提出面上1/3 骨膜下剝離除皺術(shù)，他在眶外緣和上緣處進(jìn)行骨膜下分離，使眉及軟組織向上提升，術(shù)后取得更好的眉上提效果。Psillakism[32]在解剖中發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為隨年齡的增長(zhǎng)，骨骼由于脫鈣體積變小，皮下脂肪變薄，肌肉的體積和張力變小，皮膚真皮變薄彈性變小，骨、肌肉、脂肪、皮膚的平衡破壞，松垂的軟組織懸吊在體積變小的骨骼上，因此在治療面部老化時(shí)必須將軟組織提升，以重建他們與骨骼的平衡關(guān)系。并且他還發(fā)現(xiàn)，在眶上緣，帽狀腱膜與骨膜間有致密的附著，在鼻根部，帽狀腱膜與降眉肌、皺眉肌密不可分，在眶外緣，顳淺筋膜與顳深筋膜及骨膜緊密相連。因此，他將Tessier的原則應(yīng)用到面中三分之一，建立了骨膜下除皺術(shù)的理論。他將顴大肌、顴小肌、提上唇肌、提口角肌表 面的SMAS與肌肉、顴骨相連，只有在骨膜下將上述諸肌從眶下緣、顴骨上分離，使得SMAS上提。此種骨膜下除皺取得了另人鼓舞的美容效果，使眉毛、外眥、頰部和下頜組織有較好的上提，鼻唇溝變淺[21]。為避免損傷面神經(jīng)顳支，他將骨膜下的剝離局限在顴弓內(nèi)側(cè)三分之一。

Ramirez [33]根據(jù)進(jìn)一步的解剖研究指出，Psillakism的骨膜下剝離仍存在損傷面神經(jīng)顳支的可能，并且由于剝離范圍仍小，不能獲得滿意的眉及面部上提效果，他提出了擴(kuò)大的骨膜下剝離技術(shù)。主要有以下改進(jìn)：①眶骨骨膜剝離可進(jìn)入眶內(nèi)1~2 cm，增大眉上提效果；②面中部分離通過顳淺筋膜顴弓上3 cm切口進(jìn)入，到達(dá)顴弓后上緣切開骨膜向前方分離整個(gè)顴弓，既擴(kuò)大了分離范圍又減少了神經(jīng)損傷；③顴弓下在咬肌筋膜下向下分離1~2 cm；④上頜骨前面分離到梨狀孔、齒齦溝，使提上唇肌、提口角肌附著點(diǎn)掀起。同時(shí)結(jié)合小范圍的皮下和SMAS 下分離，增強(qiáng)手術(shù)效果。Ramirez認(rèn)為擴(kuò)大的骨膜下分離使面中部有更大的上提幅度，對(duì)鼻唇溝有更好的矯正。而且因?yàn)樯咸崃孙E大、小肌附著點(diǎn)，使下垂的口角得以矯正。術(shù)中用顳深筋膜固定上提的軟組織，比用纖維脂肪性質(zhì)的顳淺筋膜固定更加牢靠。耳前可切除更多皮膚，張力不大，所以瘢痕較小。在顳深筋膜下進(jìn)入顴弓，減少了對(duì)面神經(jīng)顳支的損傷。

對(duì)于骨膜下除皺的分離，Michael[34]認(rèn)為，額部的骨膜下分離應(yīng)從眶上緣 2 cm開始，聯(lián)合應(yīng)用唇齦溝切口， 在外眥下2 cm用一直針穿過皮瓣全層（即顴脂肪墊外上極）作定點(diǎn)標(biāo)志，經(jīng)口內(nèi)切口在此點(diǎn)作8字縫線向上懸吊于顳深筋膜，此縫線內(nèi)側(cè)2 cm做同樣的懸吊。

針對(duì)東方人種，許多學(xué)者都提出了自己的看法，其中包括，孫家明[35]按Harmaz 方法行骨膜下除皺時(shí)發(fā)現(xiàn)，由于耳前顳深筋膜及骨膜結(jié)合緊密，限制了上提幅度，使鼻唇溝及下頜區(qū)上提仍顯不足。他在顴弓后部骨膜及咬肌筋膜前面分離，并將分離的筋膜骨膜縱行切開， 形成一顳深筋膜-骨膜三角瓣，變傳統(tǒng)袋狀上提為片狀上提，對(duì)消除加深的鼻唇溝及松垂的下頜有明顯效果。高景恒等[1]認(rèn)為，顴弓、顴骨體、上頜骨表面的骨膜分離后，面中部的軟組織仍未能充分松解，需切斷耳前及顳下頜關(guān)節(jié)的纖維附著。同時(shí)認(rèn)為咬肌筋膜很薄，分離平面必須在咬肌內(nèi)，要精細(xì)操作，防止損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管。

Yoonho Lee[36]的看法是，咬肌筋膜下的剝離可向下進(jìn)入面下三分之一，并游離咬肌皮膚前韌帶。同時(shí)認(rèn)為骨膜位于深層，在東方老年患者中，單純的骨膜復(fù)位將導(dǎo)致鼻唇溝加深，因此建議加上廣泛的SMAS下分離，以矯正這種缺點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)的王佳琦等[37]認(rèn)為，面部老化是由于皮膚、皮下組織、肌層及骨骼多層次蛻變、萎縮、松垂的結(jié)果，從解剖學(xué)角度考慮，于骨膜下層、SMAS下層和皮下淺筋膜層同時(shí)分層剝離，將面部整體組織拉緊上提，能夠獲得更有效，更持久的面部年輕化效果。同時(shí)指出，面部除皺最嚴(yán)重的并發(fā)癥是面神經(jīng)損傷。面神經(jīng)位于SMAS下層，從耳前到鼻唇處，越向前走行越表淺，因此SMAS下的剝離應(yīng)在安全范圍內(nèi)。另外，因?yàn)槭侨龑觿冸x，所以每層剝離范圍均不必太大，特別是SMAS下和皮下淺筋膜層，便可達(dá)到滿意效果，而不易損傷面神經(jīng)。雖然術(shù)后深層腫脹較明顯，但恢復(fù)也較快，且皮膚腫脹青紫不明顯。術(shù)中剝離層次清楚，術(shù)后包扎牢固，可大大減輕腫脹程度。

4內(nèi)窺鏡骨膜下除皺術(shù)

經(jīng)頭皮冠狀切口具有創(chuàng)傷大、頭皮感覺異常、脫發(fā)等缺點(diǎn)[15]。為適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)的潮流并且減少并發(fā)癥，Aiache[38]，Daniel[39]將微創(chuàng)的內(nèi)窺鏡技術(shù)用于額部除皺和眉上提中。在額部頭皮內(nèi)分別作3個(gè)1.5 cm左右的縱形切口，在內(nèi)窺鏡下行骨膜下剝離至眉弓下，剝離松解眶上神經(jīng)，滑車上神經(jīng)血管束，處理皺眉肌、降眉肌，并將已剝離松解的額部組織向上提緊縫合固定。經(jīng)臨床實(shí)踐和跟蹤觀察，該方法不僅手術(shù)效果與冠狀切口相同，而且能減少冠狀切口引起的并發(fā)癥，損傷小、恢復(fù)快[12]。

Ramirez[40]將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于面上2/3骨膜下除皺術(shù)，面中部組織上提效果更可靠。Abramo[41]、Bostwick[42]將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于全顏面除皺術(shù)，均取得良好效果。但由于內(nèi)窺鏡除皺技術(shù)不能切除多余皮膚組織，所以僅適用于皮膚不是很松弛的患者[14]。

我們知道，應(yīng)用解剖的深入與具體術(shù)式的改進(jìn)是有機(jī)統(tǒng)一的，目前的除皺技術(shù)還存在許多問題尚待解決，還需要進(jìn)一步廣泛地研究，深入探討。

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篇7

【關(guān)鍵詞】藥品價(jià)格 專利藥品 通用名藥品 價(jià)格管制。

藥品價(jià)格管制一直以來都是國(guó)內(nèi)外各方關(guān)注的焦點(diǎn)。 目前高企的藥品價(jià)格已經(jīng)被社會(huì)各方詬病為造成我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用超常規(guī)增長(zhǎng)、 藥品營(yíng)銷體系混亂的主要原因。 為了有效降低藥價(jià)、解決百姓“看病難、看病貴”

等問題，有必要從藥品價(jià)格管制原則和實(shí)務(wù)操作入手，尋找到改進(jìn)我國(guó)藥品價(jià)格管制的有效措施。

一、英國(guó)的藥品價(jià)格管制方式。

英國(guó)對(duì)藥品價(jià)格的管制主要采用了對(duì)制藥企業(yè)利潤(rùn)進(jìn)行控制、對(duì)藥品實(shí)施最高限價(jià)或補(bǔ)償?shù)却胧Ｓ?guó)的藥品定價(jià)分為三種類型：第一類，通過有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)獲得最低藥品價(jià)格；第二類，對(duì)原研藥，允許制藥企業(yè)按照市場(chǎng)已有的原研藥價(jià)格制定藥品價(jià)格；第三類，由制藥企業(yè)先提出藥品價(jià)格申請(qǐng)， 政府通過對(duì)制藥企業(yè)直接成本、間接成本及供貨成本進(jìn)行分析，并根據(jù)制藥企業(yè)向 NHS（英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)）銷售的其他藥品利潤(rùn)幅度來確定該藥品的價(jià)格。

一是原研藥。 NHS 主要通過控制制藥企業(yè)的利潤(rùn)來控制其藥品價(jià)格。英國(guó)政府規(guī)定：制藥企業(yè)的凈收益為其投資總額的 17%～22%，最高利潤(rùn)不得超過其投資總額的 25%。 在 25%范圍內(nèi)，制藥企業(yè)可以根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)的具體情況自行決定藥品價(jià)格。 如果制藥企業(yè)的凈收益超過了投資總額的 40%， 政府將要求制藥企業(yè)通過降低產(chǎn)品的價(jià)格（可以是一種，也可以是幾種藥品的組合）來降低制藥企業(yè)的凈收益，或者將制藥企業(yè)超過 25%的凈收益部分收繳政府財(cái)政。 如果制藥企業(yè)因其產(chǎn)品的市場(chǎng)價(jià)格過低導(dǎo)致凈收益過低進(jìn)而影響企業(yè)持續(xù)經(jīng)營(yíng)，則可以向 NHS 提出藥品價(jià)格申請(qǐng)。 NHS 每年都會(huì)對(duì)制藥企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)進(jìn)行綜合調(diào)研和評(píng)估，以確定藥品研發(fā)和市場(chǎng)營(yíng)銷的費(fèi)用比例。

二是通用名處方藥。 從 2000 年 8 月開始，英國(guó)政府采用了最高限價(jià)管制措施。英國(guó)政府規(guī)定：政府將參照藥品價(jià)格調(diào)整方案、藥品歷史價(jià)格和各方關(guān)系（制藥企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者等），對(duì)銷售給社區(qū)藥房的處方藥實(shí)施最高限價(jià)政策。 最高限價(jià)以藥品補(bǔ)償目錄中的藥品平均價(jià)格計(jì)算， 補(bǔ)償價(jià)格則由制藥企業(yè)根據(jù)每個(gè)產(chǎn)品有效含量、包裝規(guī)格等不同因素自行確定。

英國(guó)藥品價(jià)格管制特點(diǎn)是：（1）注重宏觀管理。 英國(guó)藥品價(jià)格管制主要以制定宏觀管理政策為主，例如：

以控制制藥企業(yè)凈收益為切入點(diǎn)， 通過控制制藥企業(yè)的利潤(rùn)，達(dá)到控制藥品價(jià)格的目的。從 1999 年開始，英國(guó)政府連續(xù)要求制藥企業(yè)降低藥品價(jià)格， 使得英國(guó)藥品價(jià)格年均下降 4.5%，截止到 2002 年底，該項(xiàng)降價(jià)措施讓英國(guó)民眾的健康服務(wù)資金少支出了 8 億英鎊。（2）按藥品類型，分類對(duì)待。對(duì)原研藥和通用名處方藥采用了不同的定價(jià)辦法。 為了調(diào)動(dòng)制藥企業(yè)研發(fā)新藥的積極性，英國(guó)政府通過適當(dāng)壓低通用名處方藥價(jià)格，迫使制藥企業(yè)為追求高回報(bào)率而積極投身新藥研發(fā)。（3）激勵(lì)與監(jiān)督共存。 英國(guó)藥品價(jià)格調(diào)控政策有很大的靈活性，制藥企業(yè)在藥品定價(jià)中占據(jù)了主動(dòng)地位，一方面提高了制藥行業(yè)的生產(chǎn)率， 以激勵(lì)制藥企業(yè)積極參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，另一方面，通過最高凈利潤(rùn)限制方式來防止制藥企業(yè)獲得超常規(guī)的經(jīng)濟(jì)利益。

當(dāng)然， 英國(guó)的藥品利潤(rùn)控制政策對(duì)醫(yī)師臨床合理用藥并沒有起到任何牽制作用， 因而不能保證藥品的適度、合理使用，這是其藥品管制措施的一個(gè)缺陷。

二、德國(guó)的藥品價(jià)格管制方式。

德國(guó)對(duì)藥品價(jià)格的管制主要采用了參考定價(jià)制度，除此之外，德國(guó)還采用了藥品價(jià)格消減政策及強(qiáng)行降價(jià)措施等方法來控制藥品價(jià)格。通常情況下，德國(guó)制藥企業(yè)可以自由制定藥品價(jià)格， 并不需要介入任何正式程序。 德國(guó)對(duì)藥品也實(shí)行了分類價(jià)格管制措施：

一是對(duì)于專利保護(hù)期內(nèi)的藥品， 制藥企業(yè)一般將其價(jià)格定得很高；對(duì)于仿制藥，制藥企業(yè)會(huì)主動(dòng)根據(jù)市場(chǎng)供求狀況，動(dòng)態(tài)調(diào)整藥品價(jià)格（降價(jià)或者采取組合促銷方式）。

二是政府通過法律形式規(guī)定了藥品批發(fā)及藥品零售環(huán)節(jié)的加價(jià)率，具體做法是：藥品批發(fā)商可在藥品出廠價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià) 15%， 不同價(jià)格藥品可以有不同的加價(jià)率； 藥品零售商可以在藥品批發(fā)價(jià)基礎(chǔ)上再加上15%的零售藥店稅收及給醫(yī)療保險(xiǎn)部門的 5%返利，最終形成終端藥品零售價(jià)。 德國(guó)實(shí)行藥店全國(guó)統(tǒng)一零售價(jià)格，以避免不同制藥企業(yè)同種藥品出現(xiàn)不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)。

1989 年，德國(guó)引入了藥品參考定價(jià)制度。 嚴(yán)格意義上講，藥品參考定價(jià)并不是一個(gè)定價(jià)系統(tǒng)，而是一種關(guān)于藥品的補(bǔ)償機(jī)制，它對(duì)每組藥品都定出參考價(jià)格，該價(jià)格就是醫(yī)療保險(xiǎn)允許償付的藥品價(jià)格。 超過參考價(jià)格的部分則需要患者個(gè)人承擔(dān)。 納入?yún)⒖级▋r(jià)制度的藥品主要有：具有相同有效成分的藥品、具有相似有效成分的藥品和具有相似藥理學(xué)作用和治療作用的藥品。1989 年確定了 1400 種固定補(bǔ)償額藥品，1991 年又確定了 6400 種固定補(bǔ)償額藥品， 原定 1993 年將全部藥品的 80%都納入固定補(bǔ)償額制度， 但該議案因遭到制藥企業(yè)的集體反對(duì)而最終擱淺。 參考價(jià)格具體計(jì)算方法為：

1.由醫(yī)生和醫(yī)療保險(xiǎn)基金聯(lián)邦委員會(huì)對(duì)藥品進(jìn)行歸類， 確定每個(gè)參考價(jià)格組的藥品構(gòu)成并公布每一個(gè)有效成分藥品的（推薦）平均日劑量；2.由制藥企業(yè)協(xié)會(huì)和藥師協(xié)會(huì)代表在聽證會(huì)上陳述意見；3.確定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格。 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格一般選用大多數(shù)制藥企業(yè)或進(jìn)口商提供的劑量和類型， 如果供給的各種藥品規(guī)格所占比例大致相同， 則根據(jù)藥品的市場(chǎng)占有率予以確定；4.除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格藥品外，所有其他規(guī)格藥品的零售價(jià)格都可以用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格藥品價(jià)格的函數(shù)來表達(dá)， 公式為：參考價(jià)格=x×（劑量）y×（包裝大小）z，其中 x、y、z 為影響因子，劑量單位以毫克計(jì)，包裝單位以片數(shù)計(jì)。

自引入?yún)⒖純r(jià)格后， 納入?yún)⒖純r(jià)格制度的藥品價(jià)格均有所下降， 大多數(shù)制藥企業(yè)也主動(dòng)選擇將藥品出廠價(jià)格降低到補(bǔ)償線 （可以理解為醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷最低線）。1991 年～1992 年，受參考價(jià)格影響，德國(guó)的藥品價(jià)格下降了 31.5%， 原來低于參考價(jià)格的藥品價(jià)格則上升了 34.1%。

三、日本的藥品價(jià)格管制方式。

日本的藥品定價(jià)體系由分類管理、 價(jià)格管理和定期檢查調(diào)整價(jià)格三種機(jī)制組成。首先，日本將本國(guó)的醫(yī)療用藥分為處方藥和可在藥店隨意購(gòu)買的藥品。 對(duì)處方藥，日本實(shí)施了全民醫(yī)保，對(duì)在藥店可隨意購(gòu)買的藥品，政府并不干涉其價(jià)格。 此外，日本允許醫(yī)生或患者以個(gè)人名義從境外購(gòu)買藥品，且不干涉其價(jià)格，但是禁止這類藥品有償轉(zhuǎn)讓。

日本把處方藥分為了三類：原研藥、仿制藥和已收錄藥品，并且對(duì)這三類藥品實(shí)施了不同的價(jià)格規(guī)制措施。

一是原研藥藥品價(jià)格管制。對(duì)新上市藥品，日本采用“成本核算法”和“類似藥效比較法”來制定其價(jià)格。政府價(jià)格管理部門依據(jù)藥品制造過程中的原材料成本、銷售費(fèi)用、管理費(fèi)用、稅收等因素來核定原研新藥的價(jià)格。若已有類似的收錄目錄藥品，則采用類似藥效比較法來核定該新藥的藥品價(jià)格。

二是仿制藥藥品價(jià)格管制。日本法律規(guī)定：第一次進(jìn)入目錄的仿制藥， 其價(jià)格按照同類藥效原研藥藥價(jià)的 70%確定；相同仿制藥第二次進(jìn)入目錄時(shí)，其價(jià)格以目錄中已有的同類仿制藥中最低的藥品價(jià)格確定；如果一種仿制藥在目錄中數(shù)量超過 20 種，此時(shí)如果有新的仿制藥想進(jìn)入目錄， 其價(jià)格按照目錄中該類仿制藥中最低價(jià)格的 90%確定。 為了配合原研藥每?jī)赡陮?shí)施一次下調(diào)的政策，對(duì)仿制藥實(shí)施了每年度下調(diào) 4%～6%的政策。

三是目錄藥品價(jià)格管制。每?jī)赡?，日本醫(yī)藥品協(xié)會(huì)將對(duì)所有藥品批發(fā)商和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)流通藥品價(jià)格實(shí)施一次調(diào)查，調(diào)查期限 1 個(gè)月。 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，日本醫(yī)藥品協(xié)會(huì)將從每類藥品中最低價(jià)格開始累計(jì)，加權(quán)平均至交易量 90%所對(duì)應(yīng)的藥品價(jià)格， 以便為新藥品提供參考價(jià)格。 調(diào)整公式為：調(diào)整后的價(jià)格=參考價(jià)格×（1+消費(fèi)稅）+當(dāng)前價(jià)格×2%。 制藥企業(yè)需向厚生省提出新的價(jià)格申請(qǐng)，厚生省根據(jù)上述參考價(jià)格，待舉行聽證會(huì)后形成最終價(jià)格并報(bào)厚生省醫(yī)療保險(xiǎn)部門批準(zhǔn)。

自 20 世紀(jì) 70 年代日本實(shí)行藥品價(jià)格管制措施以來，日本藥品價(jià)格總體下降了 60%，到 90 年代末期，日本的藥品價(jià)格又有進(jìn)一步下降。在之后的近 20 年時(shí)間里，日本不斷調(diào)低法定藥價(jià)，2004 年，日本藥品平均進(jìn)銷差價(jià)率下降到 6.3%。 同期日本政府負(fù)擔(dān)的醫(yī)療公共藥品費(fèi)用支出比例也由 20 世紀(jì) 90 年代中期的 30%下降到 20%。

日本藥品價(jià)格管制措施的特點(diǎn)：（1）同時(shí)降低了患者和政府醫(yī)藥費(fèi)用支出。 日本對(duì)藥品價(jià)格的管制措施不僅使患者的負(fù)擔(dān)大幅下降， 而且讓日本政府的醫(yī)療補(bǔ)償負(fù)擔(dān)大幅減輕， 其藥品支出、 醫(yī)療費(fèi)用支出占GDP 的比重分別為 1.2%和 7.8%， 這在發(fā)達(dá)國(guó)家中都是最低的。 2003 年，日本國(guó)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)支出 32 萬(wàn)億日元，其中政府承擔(dān) 11 萬(wàn)億日元，保險(xiǎn)公司支付 16萬(wàn)億日元， 患者負(fù)擔(dān) 5 萬(wàn)億日元， 患者負(fù)擔(dān)比例為16%；（2）日本藥品價(jià)格管制采取了嚴(yán)格的低價(jià)政策和定期價(jià)格下調(diào)機(jī)制， 使得日本的醫(yī)藥市場(chǎng)成長(zhǎng)率非常低， 挫傷了日本制藥企業(yè)積極性。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，1994 年～2004 年，日本醫(yī)藥市場(chǎng)在世界醫(yī)藥市場(chǎng)中的占比下降了 50%（2004 年該水平為 12%），同期美國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)在世界醫(yī)藥市場(chǎng)中的占比卻不斷上升，達(dá)到了 48%。

四、英、德、日藥品價(jià)格管制經(jīng)驗(yàn)。

一是對(duì)原研藥和通用名藥品價(jià)格進(jìn)行了分類管理。 英、德、日三國(guó)對(duì)原研藥和通用名藥品價(jià)格都提出了分類管理的措施， 英國(guó)以控制原研藥企業(yè)利潤(rùn)上限為手段，德國(guó)雖不強(qiáng)制限定原研藥企業(yè)的藥品價(jià)格，但引入了參考定價(jià)法來限制原研藥藥價(jià)，日本則采用“成本計(jì)算法”與“類似藥效比較法”相結(jié)合的方法來對(duì)原研藥企業(yè)藥價(jià)進(jìn)行有效管制。

二是切實(shí)保障各方的利益平衡。 在醫(yī)療服務(wù)保障體系中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、制藥企業(yè)、藥品流通企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是五個(gè)利益相互關(guān)聯(lián)的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)體。 其中任何一個(gè)經(jīng)濟(jì)體利益受到影響都會(huì)直接或間接地影響或損害到其他經(jīng)濟(jì)體利益。 英、德、日三國(guó)不約而同地采用了政府宏觀調(diào)控措施， 且其調(diào)控措施均兼顧到了各方的利益平衡。 例如： 英國(guó)采用限制制藥企業(yè)總利潤(rùn)、 要求藥企降低藥品價(jià)格等措施， 控制制藥企業(yè)利潤(rùn)，不僅讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者得到了實(shí)惠，也激發(fā)了制藥企業(yè)加大新藥研發(fā)的積極性； 德國(guó)采用參考定價(jià)法，使得納入?yún)⒖純r(jià)格制度的藥品價(jià)格均有所下降，大多數(shù)藥企也主動(dòng)選擇將藥品出廠價(jià)格降低到補(bǔ)償線，而那些原定低于參考價(jià)格的藥品價(jià)格則得到了合理上調(diào)；日本采用“成本核算法”和“類似藥效比較法”控制新藥價(jià)格，通過定期價(jià)格調(diào)整，讓納入醫(yī)保保險(xiǎn)目錄的藥品價(jià)格逐年降低， 但同時(shí)又保證制藥企業(yè)能夠獲得合理利潤(rùn)。

三是對(duì)仿制藥價(jià)格進(jìn)行了管制。 仿制藥是在原研藥專利失效后產(chǎn)生的，依照國(guó)際慣例，仿制藥的價(jià)格應(yīng)該根據(jù)原研藥的價(jià)格來制定。在這個(gè)方面，英、德、日三國(guó)的管制措施不盡相同， 但各國(guó)政府均依據(jù)原研藥價(jià)格給仿制藥規(guī)定了一個(gè)最高限價(jià)，如日本政府規(guī)定，第一次進(jìn)入醫(yī)保目錄的仿制藥藥品價(jià)格為原研藥價(jià)格的70%， 從而讓生產(chǎn)仿制藥的制藥企業(yè)能夠自如地根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況進(jìn)行生產(chǎn)并制定其藥品價(jià)格。

五、對(duì)我國(guó)藥品價(jià)格管制的啟示。

一是政府應(yīng)實(shí)施更有效的價(jià)格管制措施。 從英國(guó)和日本的藥品價(jià)格管制經(jīng)驗(yàn)來看，從源頭（藥品生產(chǎn)成本控制）控制藥品價(jià)格虛高，壓縮藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的不合理利潤(rùn)，可以有效減輕患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。 目前，我國(guó)的藥品價(jià)格大體由生產(chǎn)成本、流通費(fèi)用、國(guó)家稅金和企業(yè)利潤(rùn)四部分組成。其中，生產(chǎn)成本是指生產(chǎn)一定數(shù)量的某種藥品所耗費(fèi)的物質(zhì)資料價(jià)值 （包括原料、輔料、包裝材料、燃料動(dòng)力消耗費(fèi)用支出；企業(yè)廠房和機(jī)械設(shè)備等固定資產(chǎn)折舊等）和支付給員工的工資等；流通費(fèi)用是指藥品在消費(fèi)領(lǐng)域轉(zhuǎn)移過程中所發(fā)生的費(fèi)用，包括推廣促進(jìn)費(fèi)用（廣告宣傳、技術(shù)推廣費(fèi)用）、銷售費(fèi)用（銷售人員工資、培訓(xùn)費(fèi)等）、市場(chǎng)推廣費(fèi)（市場(chǎng)調(diào)查費(fèi)）、醫(yī)學(xué)費(fèi)用（藥品注冊(cè)費(fèi)、臨床實(shí)驗(yàn)費(fèi)）和倉(cāng)儲(chǔ)運(yùn)輸費(fèi)用。國(guó)家稅金是指制藥企業(yè)的增值稅和所得稅，其中增值稅可以被制藥企業(yè)轉(zhuǎn)嫁到藥品中； 企業(yè)利潤(rùn)是指制藥企業(yè)銷售額減去生產(chǎn)成本和國(guó)家稅金后，企業(yè)預(yù)期能夠獲得的利潤(rùn)。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 2011 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，門診患者藥費(fèi)占到門診醫(yī)藥費(fèi)的 50.5%，而住院病人出院人均藥費(fèi)占到醫(yī)藥費(fèi)的 41.8%。 藥品定價(jià)環(huán)節(jié)不透明和藥品流通過程中的多層級(jí)， 讓終端藥價(jià)比出廠藥價(jià)高出了幾倍甚至是十幾倍。目前，我國(guó)藥品定價(jià)基本采用成本加成定價(jià)、目標(biāo)利潤(rùn)定價(jià)、盈虧平衡定價(jià)和變動(dòng)成本定價(jià)等四種定價(jià)方法。成本加成定價(jià)，即產(chǎn)品價(jià)格=成本+加成價(jià)格；目標(biāo)利潤(rùn)定價(jià)，即產(chǎn)品價(jià)格=總成本與總利潤(rùn)目標(biāo)之和/銷售數(shù)量； 盈虧平衡定價(jià)，即產(chǎn)品價(jià)格=固定成本/銷售數(shù)量+變動(dòng)成本；變動(dòng)成本定價(jià)，即邊際收益=產(chǎn)品價(jià)格-變動(dòng)成本。

由于我國(guó)特殊的藥品定價(jià)特點(diǎn)和法律環(huán)境， 我國(guó)更需要借鑒英國(guó)和日本從源頭對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行嚴(yán)格核算和管制的方法。例如，我國(guó)價(jià)格管理部門可以采用目標(biāo)利潤(rùn)定價(jià)法， 將企業(yè)利潤(rùn)目標(biāo)定在一個(gè)比較合理的水平，防止類似“天價(jià)蘆筍片”的藥品在市場(chǎng)上出現(xiàn)。

二是采取政府定價(jià)與市場(chǎng)定價(jià)相結(jié)合的方法。 片面強(qiáng)調(diào)政府統(tǒng)一定價(jià)或完全由市場(chǎng)來確定藥品價(jià)格，不僅不能正確體現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)值， 還會(huì)造成權(quán)力尋租、企業(yè)濫用市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)地位實(shí)行壟斷經(jīng)營(yíng)等現(xiàn)象。

實(shí)施醫(yī)療改革之前， 我國(guó)藥品價(jià)格管制實(shí)行統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷政策，結(jié)果造成制藥企業(yè)生產(chǎn)效率低下，醫(yī)藥工業(yè)長(zhǎng)時(shí)間在低水平徘徊不前；醫(yī)改后，我國(guó)的藥品價(jià)格又完全由市場(chǎng)決定， 造成同一種藥品換個(gè)包裝就能進(jìn)行銷售且價(jià)格比原來藥價(jià)高出幾倍甚至十幾倍的藥品市場(chǎng)亂象。 有鑒于此，我國(guó)應(yīng)借鑒日本藥價(jià)管制措施中“類似藥效比較法”與“成本核算控制法”相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，采取政府定價(jià)與市場(chǎng)定價(jià)相結(jié)合方法， 這樣不但可以從藥品生產(chǎn)源頭控制藥品價(jià)格， 還可以在核算步驟上對(duì)藥品的創(chuàng)新性、適用性等因素進(jìn)行各種加權(quán)處理，有助于提高制藥企業(yè)研發(fā)新藥的積極性。 通過藥品價(jià)格對(duì)資源的調(diào)配作用，引導(dǎo)市場(chǎng)創(chuàng)新發(fā)展，增強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)綜合競(jìng)爭(zhēng)力， 這種方法對(duì)調(diào)控當(dāng)前我國(guó)藥品價(jià)格虛高具有實(shí)際指導(dǎo)意義。

三是實(shí)行藥品價(jià)格分類管制措施。目前，我國(guó)在制定藥品價(jià)格時(shí)主要實(shí)施了統(tǒng)一定價(jià)、 單獨(dú)定價(jià)和差比定價(jià)三種定價(jià)方法。國(guó)家發(fā)改委定期對(duì)幾類藥品（如抗血栓、抗血液凝結(jié)和排異反應(yīng)等藥品）實(shí)施統(tǒng)一的價(jià)格下調(diào)；對(duì)原研藥，目前的《藥品價(jià)格法》規(guī)定由制藥企業(yè)根據(jù)企業(yè)自身實(shí)際情況進(jìn)行價(jià)格申報(bào)并獲得批復(fù)，而對(duì)因包裝、劑量不同的同類藥品，則采用差比定價(jià)方法來確定藥品價(jià)格。 由于我國(guó)制藥企業(yè)、 藥品種類眾多（截止到 2012 年底， 我國(guó)共有制藥企業(yè) 3000 多家、藥品 8000 多種）， 現(xiàn)階段這種簡(jiǎn)單的統(tǒng)一定價(jià)模式已經(jīng)無法滿足市場(chǎng)藥品定價(jià)需求。 建議（1）借鑒英、德、日的藥品分類價(jià)格管制方法。 如限制專利藥最高利潤(rùn)率不得超過 40%， 仿制藥按照第一次進(jìn)入醫(yī)保目錄同類原研藥價(jià)格的 70%定價(jià)， 第二次進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品按照目錄中同類仿制藥最低價(jià)格的 90%定價(jià)等；（2）除了按照專利藥、仿制藥區(qū)別定價(jià)外，借鑒德國(guó)參考定價(jià)管制方法，結(jié)合藥品療效與醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制確定藥品價(jià)格。

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篇8

抬頭，青蔥的樹葉，密密麻麻，只有陽(yáng)光可以透過。低頭，除了影子還是影子。

從黑發(fā)到白發(fā)，這樣，人生是否預(yù)示著終點(diǎn)的降臨。我有太多的感慨，可是那種復(fù)雜的感覺只有心臟的跳動(dòng)可以理解。少時(shí)我的心血澎湃，失敗的結(jié)局，讓我淚眼模糊。人生，其實(shí)不過是個(gè)虛假的表演，只不過我們要演得栩栩如生而已，不允許有一絲的懈怠。

我們有太多的傷心過客，回頭，那些錯(cuò)過的，拋棄的，遺憾的，慚愧的······愛恨是什么，可為它哭得那么多?？刹豢梢圆灰f起下輩子，這輩子的遺憾，就讓它視為云煙吧。緣分是什么，上天卻要如此的安排。不要用下輩子安慰誰(shuí)，我們只求這輩子幸福快樂。

篇9

關(guān)鍵詞：知識(shí)管理；企業(yè)培訓(xùn)；模式

在傳統(tǒng)的企業(yè)發(fā)展中，進(jìn)行企業(yè)培訓(xùn)的時(shí)候，主要就是要培養(yǎng)員工的勞動(dòng)技能，引導(dǎo)員工創(chuàng)造出更多的生產(chǎn)價(jià)值。因此，在企業(yè)的發(fā)展中，員工勞動(dòng)的技能、對(duì)企業(yè)業(yè)務(wù)的熟悉程度，成為員工的重要素質(zhì)。但是隨著社會(huì)發(fā)展，信息時(shí)代與知識(shí)時(shí)代的到來，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與科學(xué)技術(shù)的發(fā)展讓企業(yè)的信息得到迅速的擴(kuò)張，人們對(duì)知識(shí)的重要價(jià)值有了重新的認(rèn)識(shí)。因此，在企業(yè)自身的發(fā)展過程中，要對(duì)知識(shí)信息進(jìn)行充分的整合，逐漸提升企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力。在這樣的背景下，企業(yè)的培訓(xùn)必須做出相應(yīng)的改革，適應(yīng)現(xiàn)代企業(yè)管理的需要，提升企業(yè)的整體管理水平。

一、知識(shí)管理與企業(yè)培訓(xùn)相互整合的模式

在當(dāng)前企業(yè)的發(fā)展中，知識(shí)管理與企業(yè)模式一直處于相互分離的狀態(tài)。知識(shí)管理的狀態(tài)，并沒有對(duì)企業(yè)的培訓(xùn)工作帶來改變與創(chuàng)新。在知識(shí)管理的理念下，企業(yè)的培訓(xùn)觀念、制度、結(jié)構(gòu)等方面探討知識(shí)管理與企業(yè)培訓(xùn)模式的整合。在現(xiàn)代的企業(yè)管理中，企業(yè)需要圍繞自己的核心任務(wù)進(jìn)行研究與探討，傳統(tǒng)模式下的直接制的管理模式已經(jīng)不適應(yīng)社會(huì)的發(fā)展需要，企業(yè)的組織模式必須進(jìn)行變革，要建立多元化、網(wǎng)絡(luò)化、溝通化的管理機(jī)制，加強(qiáng)各個(gè)部門、上下級(jí)、員工之間的溝通，促進(jìn)各種信息資源的流動(dòng)，提高對(duì)企業(yè)發(fā)展與變化的適應(yīng)能力。為了適應(yīng)這些新的變化，就要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)內(nèi)部工作人員的培訓(xùn)，在企業(yè)內(nèi)部建立學(xué)習(xí)型的組織，構(gòu)建以知識(shí)為核心的企業(yè)文化，營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，促進(jìn)員工自助學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)，拓展員工的視野與思維。建立學(xué)習(xí)管理機(jī)制與知識(shí)激勵(lì)機(jī)制，針對(duì)每個(gè)員工的個(gè)性特點(diǎn)、工作內(nèi)容、工作量、工作方法、工作能力來進(jìn)行培訓(xùn)模式的構(gòu)建，傳統(tǒng)模式下統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的職位晉升機(jī)制已經(jīng)沒有生存的空間，必須針對(duì)每個(gè)員工的個(gè)性特點(diǎn)進(jìn)行分析。企業(yè)的培訓(xùn)還要與企業(yè)自身發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)的戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，企業(yè)的培訓(xùn)部門應(yīng)該著重培養(yǎng)員工獲得有利于企業(yè)戰(zhàn)略的知識(shí)與技能，從工作的人才培訓(xùn)與企業(yè)的戰(zhàn)略發(fā)展以及社會(huì)需要的角度設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)與培訓(xùn)內(nèi)容，逐漸提升員工的綜合素質(zhì)，促進(jìn)企業(yè)的核心發(fā)展。

二、知識(shí)管理下企業(yè)培訓(xùn)模式的具體實(shí)施

在知識(shí)管理的弄濕下，企業(yè)需要充分利用知識(shí)管理系統(tǒng)中的知識(shí)內(nèi)容、知識(shí)系統(tǒng)、知識(shí)信息來建立企業(yè)培訓(xùn)的資源庫(kù)，更好地將企業(yè)內(nèi)部與外部環(huán)境結(jié)合起來，利用現(xiàn)代信息技術(shù)等手段，建立信息資源的共享庫(kù)，針對(duì)企業(yè)自身的發(fā)展需要，對(duì)相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行整合，提升企業(yè)發(fā)展的整體效果。

1.在企業(yè)的培訓(xùn)體系中，納入非正式學(xué)習(xí)的理論。知識(shí)管理的模式下，信息的獲取方式逐漸增多，面對(duì)大量的信息，企業(yè)培訓(xùn)的時(shí)候難以滿足知識(shí)的增長(zhǎng)速度，在這樣的背景下，非正式學(xué)習(xí)的理論就滿足了員工的學(xué)習(xí)需要。非正式學(xué)習(xí)就是員工利用自己身邊合適的條件學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)的時(shí)候也是具有明確的目的，不斷調(diào)整自己的學(xué)習(xí)活動(dòng)，滿足自己的學(xué)習(xí)需要，提升自己的能力與水平。加強(qiáng)員工的非正式學(xué)習(xí)，要融入到企業(yè)日常的生產(chǎn)、管理、研發(fā)等工作中，加強(qiáng)員工之間的相互合作，在工作效率與學(xué)習(xí)效率上實(shí)現(xiàn)雙贏。大量的教育調(diào)查研究顯示，只有人意識(shí)到自己所學(xué)的知識(shí)是有用處的、是會(huì)運(yùn)用到實(shí)踐中的，學(xué)習(xí)效果才是最好的。非正式學(xué)習(xí)就是結(jié)合人們的這種心理，企業(yè)培訓(xùn)的時(shí)候，要將非正式學(xué)習(xí)納入到員工的工作情境中去，對(duì)員工實(shí)施有效的影響，逐漸將知識(shí)內(nèi)化且自身的知識(shí)，同時(shí)，員工學(xué)習(xí)的自主性與主動(dòng)性得到提升，學(xué)習(xí)再也不受時(shí)間與空間的限制，根據(jù)自己的需要進(jìn)行有效的學(xué)習(xí)。因此，企業(yè)需要為員工的非正式學(xué)習(xí)創(chuàng)設(shè)良好的氛圍，搭建學(xué)習(xí)的平臺(tái)，注重信息的共享，逐漸提升員工的學(xué)習(xí)能力，促進(jìn)正式培訓(xùn)與非正式學(xué)習(xí)之間的相互整合，逐漸調(diào)動(dòng)員工工作與學(xué)習(xí)的熱情，促進(jìn)企業(yè)培訓(xùn)工作的實(shí)效性逐漸的提升，提升員工的工作能力，更好的為企業(yè)的發(fā)展服務(wù)，

2.轉(zhuǎn)變培訓(xùn)方式，創(chuàng)新培訓(xùn)手段。在知識(shí)經(jīng)濟(jì)與知識(shí)管理的模式下，企業(yè)培訓(xùn)的范圍逐漸的擴(kuò)大，員工知識(shí)體系的重新構(gòu)建與學(xué)習(xí)能力的提升成為必然的要求。在知識(shí)更新日益加快的情況下，單純的培訓(xùn)方式已經(jīng)沒有辦法滿足員工的整體需要，因此，必須結(jié)合新的技術(shù)手段，促進(jìn)培訓(xùn)方式不斷升級(jí)，提升員工的學(xué)習(xí)能力。隨著信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，以網(wǎng)絡(luò)為媒介的培訓(xùn)方式逐漸的受到企業(yè)的重視，新技術(shù)的運(yùn)用，有利于加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部與外部之間的聯(lián)系，有利于促進(jìn)企業(yè)知識(shí)的不斷更新，有利于加強(qiáng)員工在基建的合作，實(shí)現(xiàn)資源的共享，因此，隨之而興起的實(shí)踐社區(qū)、試聽培訓(xùn)、E- learning、虛擬現(xiàn)實(shí)、虛擬教室技術(shù)等培訓(xùn)方式相比于傳統(tǒng)培訓(xùn)更好地滿足培訓(xùn)需求的個(gè)性化和培訓(xùn)內(nèi)容的多樣化需求，完成了培訓(xùn)部門由提供知識(shí)產(chǎn)品向提供學(xué)習(xí)服務(wù)的職能轉(zhuǎn)變。

3.加強(qiáng)培訓(xùn)部門的重視，提升培訓(xùn)部門在企業(yè)中的地位。當(dāng)前很多公司還沒有建立起專門的知識(shí)管理中心或者是培訓(xùn)部門，大部分的培訓(xùn)部門屬于人力資源部門。在知識(shí)管理的模式下，培訓(xùn)中心的設(shè)立非常重要，企業(yè)需要對(duì)建設(shè)培訓(xùn)部門加強(qiáng)重視，建立有效的溝通機(jī)制，在企業(yè)的戰(zhàn)略決策、執(zhí)行部門、培訓(xùn)中心之間進(jìn)行有效的溝通，提升培訓(xùn)工作的實(shí)效性。在很多先進(jìn)的企業(yè)管理模式下，已經(jīng)建立了企業(yè)大學(xué)的培訓(xùn)模式，運(yùn)功集體學(xué)習(xí)、知識(shí)交流并且加強(qiáng)教育培訓(xùn)，從企業(yè)的核心競(jìng)爭(zhēng)力出發(fā)，推廣企業(yè)特色的思想、文化、價(jià)值，營(yíng)造良好的企業(yè)環(huán)境，加強(qiáng)員工學(xué)習(xí)的溝通，提升員工解決問題的能力，促進(jìn)企業(yè)發(fā)展、個(gè)人發(fā)展、培訓(xùn)工作相互統(tǒng)一，逐漸提升企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。

總而言之，在知識(shí)管理的時(shí)代背景下，轉(zhuǎn)變企業(yè)的培訓(xùn)模式，改變員工的知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升員工的綜合素質(zhì)具有重要的意義。知識(shí)管理下的企業(yè)培訓(xùn)，應(yīng)該注重員工創(chuàng)新能力、實(shí)踐能力、工作動(dòng)力的提升，構(gòu)建知識(shí)體系、實(shí)現(xiàn)資源共享，一步步的改變員工原有的知識(shí)與技能，逐漸提升其工作能力，為企業(yè)的發(fā)揮在那服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 高維佳，仲偉林.知識(shí)型員工培訓(xùn)策略[J].論壇，2009，（1）：42-26.

篇10

原文：

《宴徐氏樓》朝代:明    作者:管訥

高宴徐家池上樓，座中賓客總風(fēng)流。

東城美酒休辭醉，南國(guó)佳人自解愁。