導語：如何才能寫好一篇商業保險論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業醫療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規定的。通常規定在基本醫療保險用藥范圍內賠付?；颊咴诔鲈汉筠k理理賠時,都被要求復印醫囑單,保險公司一旦發現有基本醫療保險規定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知轉

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規定,有國產材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫療常規的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫生一定要根據患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

篇2

在早期階段，商業保險的制度還不夠完善，在承擔一定社會職責的同時，商業保險需要讓位于社會保險，隨著社會保險的不斷發展和推廣，我國經濟體制的不斷改革，使商業保險的發展空間得到增大，部分人士通過商業保險可以獲得一些人身保障，從而推動商業保險不斷發展。隨著我國市場經濟的不斷發展，社會保險工作得到進一步開展，使新的職工基本養老保險制度、職工基本醫療保險制度、城鄉居民社會養老保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、生育保險制度、新型農村合作醫療制度、工傷保險制度、失業保險制度等得到不斷完善和推廣，同時，社會保險的范圍得到快速增大，使商業保險的需求量有所降低，商業保險的發展空間變得越來越小，給商業保險的發展帶來一定影響。

二、社會保險深化改革給商業保險的帶來發展空間

現代化建設中，我國社會保險制度已經得到有效改革和完善，使新的社會保障體系得到構建，很好的滿足了社會發展需求。但是，在公平性、可持續和運行效率三個方面，我國社會保險仍然存在一些問題，必須采取有效解決措施，才能真正提高社會保險服務水平。根據我國經濟發展情況和人們的消費水平來看，社會保險的深化改革需要從確立多層次社會保障體系的建設思路和合理界定政府的責任、確定適度的保障水平兩個方面進行。因此，社會保險的覆蓋面積在不斷推廣中，對低水平消費人員給以了合適的標準，從而使社會保險向著多層次方向發展。隨著我國社會保障體系的不斷完善，社會保險深化改革給商業保險帶來的發展空間主要有如下幾個方面：一是，機關事業單位社會養老保障制度改革與職業年金的發展。從我國不同性質的單位和企業來看，職業年金的不斷發展，將是商業保險不斷發展的新空間；二是，城鄉居民社會醫療保障制度整合與補充性醫療保險的發展。城鎮建設，我國社會主義現代化建設的重要組成部分和基礎保證，因此，在國家機關、事業單位和部分效益較好的企業中,補充性醫療保險得到了逐步推廣，需求量在快速增長中，給商業保險提供一定發展空間；三是，農民職業傷害保障水平提高與人身意外傷害保險的發展。我國市場經濟體制下，新農村建設成為提高農民生活水平的重要政策，因此，政府補貼、支持并委托商業保險公司進行社會保險辦理的方法，給商業保險提供一定發展空間；四是，人口老齡化、高齡化與護理保險的發展。隨著人們生活水平不斷提高，保健意識不斷增強，商業性護理保險業務與公辦或民辦養老機構和城鄉社區居家養老服務機構的不斷合作，給商業保險提供了更多發展空間；五是，社會責任的落實與責任保險的發展。各種意外事故的頻繁發生、商業糾紛的出現，使醫療執業責任保險、環境污染責任保險、建筑工程責任保險、和境內外旅游責任保險等得到發展，從而擴大商業保險的發展空間。因此，在未來的發展中，為了更好的推動社會發展，商業保險必須根據實際情況，針對不同人群和團體，合理定位、不斷開放新的險種、優化商業保險環境、注重合作與促進，才能更好的適應社會發展，促進社會保險管理水平不斷提高，使我國社會保險保障體系和商業風險保障更加完善。

三、結束語

篇3

[關鍵詞]社會保險商業保險

一、從社會經濟的角度看社會保險與商業保險的關系

1.共性

(1)兩者都是分攤損失的一種財務安排，同以概率論與大數法則作為制定費率的數理基礎，同以建立保險基金作為提供經濟保障的物質基礎。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。

2.區別

(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業保險則根據投保人的能力，以更高層次的保障來實現他們的需求。(2)經營機制不同。社會保險由政府或指定的機構經營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業保險是在市場條件下自主經營、自負盈虧的企業行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業和政府共同負擔，由國家負總責；商業保險的保費由投保人負擔，保費中包括公司的營業和管理費用;(4)業務范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業保險不僅保障人而且還保障財產與相關利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。

3.互補

從雙方的關系看，兩者具備了互補的基礎。

(1)社會保險對商業保險的補充。商業保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業或個人，而社會保險對保險標的不具有選擇性。被商業保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。

(2)商業保險對社會保險的補充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業保險保障其養老、疾病、意外、財產等方面的需要。

二、深化社會保險制度改革對商業保險的影響

由于兩者存在聯系，社會保險的改革就會對商業保險的發展產生影響。

1.有利影響

(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強調權利義務對等，使受益與個人繳費相關。在效率優先原則的指導下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉向保障更高的商業保險品種。

(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導的強制性社會保險；第二支柱是政府指導，企業實行的企業補充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業補充（養老、醫療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業保險公司投保，這就給商業保險的發展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業保險的一塊大市場。

2.不利影響

(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業、民營企業和外資企業拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補充”的競爭關系。

(2)企業效益方面。我國企業普遍效益較差，許多企業無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業補充保險，也就談不上將保險基金投保商業保險，并提供發展資金了。即使效益好的企業開辦了補充保險，也由于政府和勞動部門關系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經營，保險公司在競爭中還處于劣勢。

三、商業保險的發展方向

1.企業補充保險領域

商業保險要積極參與這一領域。各企業購買保險公司的團體年金或醫療保險后，保險公司要為企業提供方案設計、賬戶管理、投資管理、待遇發放等全方位的金融服務。2.個人儲蓄保險領域

在傳統的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎上，從規避通貨膨脹的風險和適應人們理財多元化的需要出發，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產品或家庭綜合保障計劃。另外，發展分紅、儲蓄、返還相結合的家庭財產保險，讓財產保險更多地融入社會保障體系。

3.健康保險領域

國務院規定，超過基本醫療保險最高支付額的費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決，這就為商業保險提供了機會，公司應根據不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術保險、住院保險、大病保險、意外醫療保險等，滿足不同層次群眾的需要。

篇4

目前，保險業在部分農村地區已經得到了廣泛開展。煙臺作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經濟、金融的快速增長，農村保險市場也得到較快的發展。2006年，煙臺市保險費收入411570萬元，其中所調查的9個縣市合計保費收入接近煙臺市總量的一半。全市人均交納保費633.Z元，同比增加71.2元，保險密度居全省第一，但在保險總量快速增長的同時，農業保險業務發展緩慢。

(一)機構網點快速增加，營銷隊伍不斷壯大

近年來，隨著區域經濟優勢的凸現，眾多的保險公司落戶煙臺，并在縣域大量增設分支機構，直接向廣大農村地區輻射，帶動農村保險市場快速發展。目前，煙臺市有28家市級保險機構，其中財產保險13家、人壽保險9家，共轄設320個分支機構，其中在9個縣市共有縣級保險機構94家，均設在縣城所在地。有的保險機構如中國人壽還在縣以下鄉鎮設有保險代辦處，據初步統計，9個縣市共有保險網點120多個。隨著機構的擴展，全市保險從業人員已達到2.3萬人，其中，營銷人員達2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊伍。

(二)保險產品種類較多，市場份額相對集中

各保險公司在業務發展中，堅持以市場為導向，適時推出了多樣化、個性化的保險新產品，不斷滿足城鄉居民全方位、多層次的保險需求。據統計，目前，縣域保險機構累計開辦保險產品110個，其中財產險60個，人身險50個，城鄉之間在產品種類上相差無幾。從保險產品的市場份額看，人身保險占據絕對多數，人身保險保費收入一般是財產保險的3—4倍，農村市場份額差距略低o-人身保險市場以壽險和分紅險占比較大，2006年，煙臺市該兩類保險保費收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財產保險中機動車險占有較大的比重，2006年，該險種保費收入占財產險保費收入的80.46%。

(三)縣域人身保險發展較快，財產保險發展相對遲緩，農業保險幾乎空白

近年來，隨著保險知識普及和保險營銷力度的加大，農村保險市場得到廣泛拓展。據對煙臺9個縣市區的180戶農民問卷調查，有127戶辦理過保險業務，另有35戶有辦理保險的愿望，分別占調查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險種類以人身(壽)保險和農村社會養老保險居多，辦有該兩種保險的分別占全部調查農戶的45.7%和43.3%，而財產保險則不足15%。由此可見，在現有的保險品種中，農民對人身健康、養老保險情有獨鐘。從煙臺市保費收入的區域結構，也可以看出縣域人壽險業務呈較快的增長趨勢。2006年，9個縣市全部保險費收入占煙臺市的比重為51.8%，同比提高4.6個百分點，其中人身保險占比提高4.7個百分點，財產險占比下降7.1個百分點。在財產保險業務中，農業保險占比微乎其微，全轄只有1個縣(市)辦理了農作物火災險，其他各縣市均未辦理農業保險業務。

二、制約農村商業保險發展的障礙因素

(一)農業保險業務萎縮，難以滿足農業發展的有效需

上世紀90年代中前期，人民保險公司的各分支機構專門設有農業保險科，開辦的保險品種涉及麥收、特色養殖、水果蔬菜等，但隨著保險公司的商業化改革，已不再單設農業保險科，并相繼取消了麥收、特色養殖、水果蔬菜等險種，目前煙臺開辦的僅有農作物火災、冰雹保險和家庭財產責任保險等幾個險種，在眾多的近60個財險種類中，涉農險種占比不足10%，品種少、份額低。農業保險萎縮的主要原因是，農業災害多、風險大，出險后勘查難、賠付率高，與保險公司的商業化經營目標明顯沖突，基于此，諸多保險機構都紛紛退出了農業保險市場。

(二)保險產品設計上的缺陷，與農民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險公司將產品定位于城鎮市場，產品設計趨同性較強，普遍缺乏對農村保險市場的研究和開發，少有推出適合農民和農村特點的保險新品種。而農民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據調查，2005年，煙臺市各縣市區農民人均收入較城鎮居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險產品向農村延伸，必然超出農民的消費能力。在所調查的180個農戶中，有53人未辦理過保險，占調查農戶的29%，其中因保險價格偏高而缺乏一定經濟能力的有31人，占比為58.5%。產品設計上的偏差，降低了農民的投保意愿。

摘要：我國農村地區保險市場需求旺盛。近年來，盡管農村商業保險得到一定程度的發展，但仍存在一些梗阻，影響到新農村建設的進展。本文建設通過建立適合農村特點的農業保險體系，規范營銷服務機制，健全監管機制等措施，進一步完善農村保險市場。

關鍵詞：農村，保險，發展

保險具有風險疏散、經濟補償和社會保障的功能。長期以來，我國農業、農民和農村一直處于弱勢地位，如何有效發揮保險的救濟和保障作用，加快推動社會主義新農村建設，應成為當前深入研究的重要課題。為此，筆者以保險業相對發達的煙臺市為例，深入剖析農村保險市場發展的現狀、存在的問題和障礙，并就農村保險體系再造問題探討對策思路。

一、目前農村商業保險市場發展的主要特點

目前，保險業在部分農村地區已經得到了廣泛開展。煙臺作為全國首批沿海開放城市之一，近年來隨著經濟、金融的快速增長，農村保險市場也得到較快的發展。2006年，煙臺市保險費收入411570萬元，其中所調查的9個縣市合計保費收入接近煙臺市總量的一半。全市人均交納保費633.Z元，同比增加71.2元，保險密度居全省第一，但在保險總量快速增長的同時，農業保險業務發展緩慢。

(一)機構網點快速增加，營銷隊伍不斷壯大

近年來，隨著區域經濟優勢的凸現，眾多的保險公司落戶煙臺，并在縣域大量增設分支機構，直接向廣大農村地區輻射，帶動農村保險市場快速發展。目前，煙臺市有28家市級保險機構，其中財產保險13家、人壽保險9家，共轄設320個分支機構，其中在9個縣市共有縣級保險機構94家，均設在縣城所在地。有的保險機構如中國人壽還在縣以下鄉鎮設有保險代辦處，據初步統計，9個縣市共有保險網點120多個。隨著機構的擴展，全市保險從業人員已達到2.3萬人，其中，營銷人員達2萬多人，形成了一支龐大的營銷隊伍。

(二)保險產品種類較多，市場份額相對集中

各保險公司在業務發展中，堅持以市場為導向，適時推出了多樣化、個性化的保險新產品，不斷滿足城鄉居民全方位、多層次的保險需求。據統計，目前，縣域保險機構累計開辦保險產品110個，其中財產險60個，人身險50個，城鄉之間在產品種類上相差無幾。從保險產品的市場份額看，人身保險占據絕對多數，人身保險保費收入一般是財產保險的3—4倍，農村市場份額差距略低o-人身保險市場以壽險和分紅險占比較大，2006年，煙臺市該兩類保險保費收入分別為100736萬元和107373萬元，占比為31.81%和33.9%；財產保險中機動車險占有較大的比重，2006年，該險種保費收入占財產險保費收入的80.46%。

(三)縣域人身保險發展較快，財產保險發展相對遲緩，農業保險幾乎空白

近年來，隨著保險知識普及和保險營銷力度的加大，農村保險市場得到廣泛拓展。據對煙臺9個縣市區的180戶農民問卷調查，有127戶辦理過保險業務，另有35戶有辦理保險的愿望，分別占調查樣本的70.6%和19.4%；所辦理的保險種類以人身(壽)保險和農村社會養老保險居多，辦有該兩種保險的分別占全部調查農戶的45.7%和43.3%，而財產保險則不足15%。由此可見，在現有的保險品種中，農民對人身健康、養老保險情有獨鐘。從煙臺市保費收入的區域結構，也可以看出縣域人壽險業務呈較快的增長趨勢。2006年，9個縣市全部保險費收入占煙臺市的比重為51.8%，同比提高4.6個百分點，其中人身保險占比提高4.7個百分點，財產險占比下降7.1個百分點。在財產保險業務中，農業保險占比微乎其微，全轄只有1個縣(市)辦理了農作物火災險，其他各縣市均未辦理農業保險業務。

二、制約農村商業保險發展的障礙因素

(一)農業保險業務萎縮，難以滿足農業發展的有效需

上世紀90年代中前期，人民保險公司的各分支機構專門設有農業保險科，開辦的保險品種涉及麥收、特色養殖、水果蔬菜等，但隨著保險公司的商業化改革，已不再單設農業保險科，并相繼取消了麥收、特色養殖、水果蔬菜等險種，目前煙臺開辦的僅有農作物火災、冰雹保險和家庭財產責任保險等幾個險種，在眾多的近60個財險種類中，涉農險種占比不足10%，品種少、份額低。農業保險萎縮的主要原因是，農業災害多、風險大，出險后勘查難、賠付率高，與保險公司的商業化經營目標明顯沖突，基于此，諸多保險機構都紛紛退出了農業保險市場。

(二)保險產品設計上的缺陷，與農民的支付能力形成較大的差距

目前大部分保險公司將產品定位于城鎮市場，產品設計趨同性較強，普遍缺乏對農村保險市場的研究和開發，少有推出適合農民和農村特點的保險新品種。而農民與城市居民在收入水平上存在明顯的差異，據調查，2005年，煙臺市各縣市區農民人均收入較城鎮居民普遍要低一半以上，平均收入額要少5000-6000元，將適用城市的保險產品向農村延伸，必然超出農民的消費能力。在所調查的180個農戶中，有53人未辦理過保險，占調查農戶的29%，其中因保險價格偏高而缺乏一定經濟能力的有31人，占比為58.5%。產品設計上的偏差，降低了農民的投保意愿。

(三)業務發展不夠平衡，市場監管存在盲區

目前，商業保險公司在業務發展中存在三個方面的不平衡：一是地區間機構設置存有偏差。煙臺市全轄共有保險分支機構超過300家，其中占全市人口總數80%以上的9個縣市卻僅擁有三分之一的保險機構。同時，縣域間的機構分布也不平衡，經濟發達的龍口市現有保險機構17家，另外還有多家保險公司擬在此設立營銷服務部；而人口相當、經濟發展相對落后的另一縣(市)只有保險公司6家，該市2005年人均保費收入僅為38元，較煙臺市平均水平低524元。保險業務發展狀況雖然取決于多方面因素，但機構布局上的不合理，進一步加劇了發展狀況的失衡。二是展業、理賠質量態度相差迥異。調查反映，保險公司普遍存在重展業、輕理賠的問題，對客戶投保和繳費服務熱情、不厭其煩，而出險后理賠時則手續繁瑣、條件苛刻，個別甚至存在故意刁難的問題。在對保險公司服務滿意度調查中，對保險理賠存有意見的占有較大的比重。三是保險業務發展與市場監管不相對稱。當前，部分地區保險業務發展勢頭已接近于銀行業，但在市場秩序管理上則與銀行業差距較遠。目前，保險監管機構設至省級或較大城市，地級以下只有保險業協會，市場監管力量明顯不足。而諸多保險公司都實行營銷機制，營銷人員良莠不齊，為了提高業績而進行不實宣傳甚至相互詆毀的現象時有發生，不同程度地破壞了正常的競爭秩序，導致出現大面積的退保問題。2006年，煙臺市人身保險退保率為10.81%，同比提高1.94個百分點。

三、完善農村保險市場的政策建議

當前，我國農村的自然、地理和經濟發展環境，決定了其在農業、醫療、養老等方面潛在巨大的保險需求，迫切需要政策的、商業的保險產品為“三農”發展提供服務和保障。為此，就完善農村保險市場、推進農村保險業務發展提出如下對策建議：

(一)建立適合農村特點的農業保險體系。

鑒于農業生產的風險性和商業保險公司的盈利性特點，建議盡快成立政策性農業保險公司，推出農、林、牧、漁業各具特色的保險品種。在目前情況下，為提高農民和保險公司辦理農業保險的積極性，增強農業的保障功能，可采取政府扶持與商業運作相結合的農業保險模式，在兩個環節發揮政府的扶持作用：人保環節，按照保費的一定比例對農戶予以補貼；出險后的理賠環節，按照賠付額的一定比例對保險公司直接補貼。通過適度扶持，降低保險公司虧損，提高農業防災、減災和救助保障能力。

(二)規范商業保險公司對農村市場的營銷服務機制

加強社會主義新農村建設，為保險業提供了新的機遇，開辟了廣闊的市場空間。針對目前農村保險市場的現狀，各保險公司應從三個方面轉換經營理念，規范和完善保險營銷服務。一是加快農村保險產品研發。結合農村實際，有重點地改造現有保險產品，開發推廣新產品，滿足農民低保費、低保障、廣覆蓋的保險需求。二是加強農村保險機構網絡建設。合理調整農村保險機構的布局，在網點設置上應適度向偏遠農村地區傾斜，增強對農村保險市場的輻射和帶動作用。三是強化營銷隊伍培訓和管理。營銷人員是體現保險公司形象、開展對外宣傳的窗口，對其培訓，既要具備精良的展業技巧，更要具備過硬的職業操守；對其考核，既要注重保費收入增量，還要考慮保戶資源的穩定性。通過把好營銷關口，提高保險經營績效，消除社會各界對保險行業的偏見。

(三)健全農村保險市場監管機制

首先，引入同業競爭監督機制。在目前的監管體制下，監管機構應加大引導力度，鼓勵各保險公司逐步向農村延伸觸角，增加農村保險市場主體，通過適度的同業競爭，達到相互監督、相互規范的目的。其次，健全保險協會網絡體系，重視發揮保險業協會的監督作用，督促各保險機構嚴格遵守保險同業自律公約，對違法違紀行為按職能范圍及時做出處理，切實維護公平的市場競爭秩序。再次，加強行業監管力度，建議在地市級城市設立保險監管分支機構，加強對縣域保險市場的監督管理，促進保險業的健康穩定發展。

篇5

建筑施工企業在施工過程中，涉及人員、物料、機具及工程本身等多方面的風險，可根據項目面臨的實際風險、投保財產的范圍、合同或業主的要求等因素，合理選擇所需投保的險種。由于不同險種的保險責任范圍不同，故在實務應用中還需對各險種的保障范圍有所了解?！敖ㄖこ桃磺须U”保障的是工程項目物質標的因自然災害或意外事故導致的滅失或損壞，而“第三者責任險”保障的是施工過程中的意外事故導致的第三者的財產損失或人身傷亡而依法應由被保險人承擔的經濟賠償責任，兩者在實務中可歸于同一個險種下，業主一般強制要求購買并承擔保費。“建筑施工人員人身意外傷害保險”保障的是建筑施工人員在從事工程建設期間的人身意外傷害，《中華人民共和國建筑法》規定，自2011年7月1日起，該險種不再強制投保，而調整為“鼓勵”投保，但從在一些部門規章或地方性規定中，該險種仍屬于強制性要求。此外，在工程項目中，可能涉及的險種還包括“國內水路、陸路貨物運輸險”、“船舶保險”、“施工機具險”、“設計/監理責任險”、“雇主責任險”等，可根據實際需要進行選擇。

二、了解項目所在地法律法規及地方行業規范，合法合規投保

隨著全球經濟的高速發展，建筑施工企業的施工項目遍布世界各地，項目的管理者可能面對的是不同國家、不同地區的保險、安全相關法律法規和行業規則。如：在沙特，該國法律要求工程項目應在當地投保；在我國湖南省，當地保險協會的文件要求選擇當地保險公司；在甘肅省，保險協會文件（甘保協發【2009】89號）對于保險公司非車險報價的最低費率、最低免賠、擴展條款等均有相關限制性約束；在云南省，云南省建設廳的《關于在全省統一實施建筑施工人員人身意外傷害保險的通知》（云建發【2006】715號）對于費率、每人最低保額等均作了強制要求。此外，根據保險監管要求，各保險公司均在保監會報備了各險種的格式條款，需要相關人員收集了解并制定符合法律法規的投保方案。保險管理人員在實務操作中經常會遇到保險專業知識不足，無法進行專業判斷的情況。在這種情況下，可以考慮適時引入保險經紀人提供專業指導和服務。根據《保險法》規定，保險經紀人是基于投保人的利益，為投保人與保險人訂立保險合同提供中介服務，并依法收取傭金的機構。相當于企業的專業保險顧問，可協助企業合理制定保險方案。

三、在項目前期做好保險相關基礎工作

在項目投標階段，招標合同中一般約定工程一切險及第三者責任險保費由施工方投標時計入工程量清單，而不同項目類型之間的保險費率差異較大，從一般費率水平來看，“地下工程”>“鐵路、公路工程”>“市政工程”，對于具體工程類型，其費率水平還受到自然災害、地質條件、工程內容、工程規模等因素影響，需要投標報價人員對項目實際風險予以充分考慮、合理報價。在實際保險安排工作中，當地政府、業主、合作單位等對于保險方案往往還會提出較為苛刻的限制性條件，如指定經紀公司、指定保險公司等，也需要相關經辦人員了解實際情況，合理分析、據理力爭施工方的保險安排主動權，為后續獲得全面的保險保障做好鋪墊。

四、制定權責清晰、關鍵風險保障明確的保險保障方案

一份好的保險合同是成功索賠的起點。在保險工作中，首先需要認清投保的目的是通過保險條款來實現轉移風險、彌補損失，這就要求相關人員在起草保險方案前，對保險條款尤其是其中的保險責任、責任免除等條款予以充分理解，并在保險方案中明確保險雙方的權責義務。只有理解了保險條款的真實含義，才能更清楚地知道哪些屬于保險責任、哪些不屬于保險責任，在保險事故發生后的理賠過程中，才能做到心中有數，不盲從、不偏信，對于保險公司所拒賠的事項和理由，也可以理性地加以分析和判斷，有理有據地爭取維護應得的保險利益，如，是否屬于免責范圍，具體適用那個條款等。在從事保險相關工作時，相關人員還需要注意到，工程險賠付是嚴格按照工程量清單的單價和數量來計算的，而一般施工單位報價的工程量清單中臨時設施、周轉材料部分的價格并不是資產的全部價值，一般為市場價值的50%以內。一旦臨時設施與周轉材料出險全損，投保人只能按清單價獲得賠付。所以實際操作中，可以增加臨時設施、周轉材料發生全損時按重置價值賠付的特別約定。此外，工程項目所面臨的關鍵風險各不相同，如港航項目主要面臨的是臺風、洪水、暴風雨等自然災害；市政工程主要面臨的是施工區域周邊的第三者責任；云貴川地區主要面臨是地質災害。管理者應根據項目部的實際風險偏重類型，確定保險責任的范圍，在擴展風險保障增加保費和自留風險減少保費兩者之間加以均衡，并重點關注免賠額（率）、賠償限額等關鍵點。對于索賠所需提供的資料清單也應認真審核及時溝通，對于無法提供的資料，應于保險合同簽訂前協商調整，避免索賠時出現爭議，延長結案時間甚至因資料不齊遭到保險公司拒賠，為企業帶來不必要的損失。

五、多險種合理組合，保障范圍覆蓋合理，利用規模優勢獲得成本優惠

隨著承接項目的規模不斷擴大，施工企業也可以考慮將公司或企業內所有項目統一投保，形成規模效益。具體方案可以因地制宜多樣化，比如單個項目的所有險種統一投保，保障范圍合理銜接；或者集團公司單個險種統一投保，簡化投保流程、規范合同條款；或者集團公司所有險種統一投保，在保險公司形成規模采購優勢，便于長期戰略合作。投保方案設計過程中需要注意的是，由于不同險種的保障責任范圍不同，擬定方案時考慮不同險種保障范圍的銜接合理性對施工企業成本管控、風險管理也具有同樣重要的影響。如，工程一切險條款一般保障施工紅線內，有可能擴展至項目所在地市內運輸途中的財產或工地外存儲的財產，項目部和運輸方簽訂運輸合同或者投保運輸險的過程中，應考慮到工程險涵蓋的運輸范圍，合理銜接。

六、做好保險合同的日常維護工作，及時辦理各項變更申請、保留第一手資料

商業保險合同不是簽訂了就束之高閣，等到出險了才想起來翻看，在整個施工過程中，需要相關人員始終具有保險意識，出現合同約定的被保險人義務相關的事項，應及時向經紀公司或保險公司辦理報備手續。比如合同額超過10%的增減、施工進度計劃重大調整、設計方案的變更、人員的變動等。另外，定期及時收集事故易發地段的照片也是十分必要的，一旦發生有爭議的事故時，出險前后的照片對比是強有力的證據。

七、出險后積極施救、科學索賠

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投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被?；颊卟v的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投?；颊邽榱双@得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業醫療保險投?；颊?一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規定的。通常規定在基本醫療保險用藥范圍內賠付。患者在出院后辦理理賠時,都被要求復印醫囑單,保險公司一旦發現有基本醫療保險規定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規定,有國產材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫療常規的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫生一定要根據患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

7及時提供病歷

現在保險公司已更改以往抽查住院病歷的做法,而要求每位被保人在理賠時首先提供自己住院病歷的復印件及出院錄。因此患者在出院時醫務人員不僅需要為其書寫出院錄,還應按照病歷書寫規范及病案管理規定的要求,及時完成住院病歷的書寫,盡早送至病案室,供患者復印。

作為基本醫療保險的有利補充,商業醫療保險在老百姓醫療保障中的地位日趨重要,被保人與保險公司的理賠糾紛及由此產生的醫患矛盾也逐日增多。作為臨床工作人員,有必要熟悉商業醫療保險有關知識,減少醫療糾紛,為患者提供優質服務,維護其合法權益

。

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商業醫療保險在經濟發達國家是最普及的險種之一，主要內容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫療費用，使個人減少高額的醫療費用支出。

據分析，我國正在進行的社會醫療制度改革催發了人們對商業醫療保險的需要。

我國由于開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用，如平安保險公司推出的“個人住院安心保險”，10到19歲的個人每年交納保費223元，就可以獲得住院日額保險、癌癥住院日額保險、器官移植保險和手術醫療全部四項保險，最高可獲得20．9萬元的醫療費用補償。

目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。統計數據表明，自1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24％，1997年，全國職工醫療總費用高達773．7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718．3元，個人平均支出375．57元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。

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1基本情況楚雄州共有職業病危害企業483家，占企業總數的39.69%。其中簽訂勞動合同的企業398家，占840%。398家企業中，勞動合同涉及職業病危害內容的企業254家，占63.82%；合同終止或解除后進行備案的企業238家，占59.80%；簽訂集體合同的企業157家，占39.45%。483家企業中，參加工傷保險的企業391家，占80.95%；實際參保人數34358人，參保率為96.18%。

2不同地區比較從地區分布情況來看，楚雄市、武定縣、姚安縣、牟定縣、南華縣和雙柏縣的職業病危害企業均簽訂了勞動合同，而祿豐縣只有66.02%（136/206）的職業病危害企業簽訂了勞動合同；實際簽訂人數33227人，簽訂率為88.68%。不同地區勞動合同簽訂率比較，差異有統計學意義（χ2=2637.07，P＜0.01）；其中牟定縣簽訂率最高，為99.12%，元謀縣簽訂率最低，為590%。楚雄市、武定縣、南華縣和雙柏縣所有的職業病危害企業均參加了工傷保險，而永仁縣只有61.54%（16/26）的職業病危害企業參加了工傷保險；不同地區工傷保險參保率比較，差異有統計學意義（χ2=2154.05，P＜0.01），其中楚雄市參保率最高，為99.97%，元謀縣參保率最低，為80.60%。

3不同規模企業比較從企業規模分布情況來看，不同規模企業勞動合同簽訂率比較，差異有統計學意義（χ2=1407.15，P＜0.01）；不同規模企業工傷保險參保率比較，差異亦有統計學意義（χ2=334.04，P＜0.01）。其中小型企業勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均為最低。

4不同經濟類型企業比較從經濟類型分布情況來看，不同經濟類型企業勞動合同簽訂率比較，差異有統計學意義（χ2=2531.07，P＜0.01）；不同經濟類型企業工傷保險參保率比較，差異亦有統計學意義（χ2=615.87，P＜0.01）。其中私營企業勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均最低，中外及內地和港、臺合資企業勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均為最高。

5不同行業比較從行業分布情況來看，勞動合同簽訂率最低的行業是建材行業，為80.76%，簽訂率最高的行業是煙草行業，為99.16%。工傷保險參保率最低的行業是其他行業，為89.59%，參保率最高的行業是煙草行業，為98.84%。不同行業勞動合同簽訂率比較，差異有統計學意義（χ2=845.76，P＜0.01）；不同行業工傷保險參保率比較，差異亦有統計學意義（χ2=416.77，P＜0.01）。

二.討論

本次調查結果顯示，楚雄州簽訂勞動合同的職業病危害企業占840%，工人勞動合同簽訂率為88.68%，在勞動合同中有職業病危害內容的企業只占63.82%，參加工傷保險的職業病危害企業占80.95%，工人工傷保險參保率為96.18%，低于國家有關要求。與國內部分城市相比，楚雄州勞動合同簽訂率、工傷保險參保率高于廊坊市2011年勞動合同簽訂率（73.9%）和工傷保險參保率（73%），但低于2009年南京市勞動合同簽訂率（99.4%），以及甘肅省天水市職業病危害企業勞動合同簽訂率（90.6%）和工傷保險參保率（96.3%），仍存在不少差距。其主要原因有：

（1）部分企業的法律意識和責任意識不強，特別是小型私營企業，在用工時不與勞動者簽訂勞動合同，即使是簽訂了也沒有職業病危害的相關內容，也不為工人購買工傷保險；有的國有企業，將存在職業病危害的崗位承包給勞務公司后，采用農民工、季節工、臨時工等用工方式，將職業病危害的責任進行轉移；有的企業在合同中明確規定，發生工傷事故由勞動者負責，借此推卸企業的責任；有的企業為了節省開支，不給工人購買工傷保險，一旦發生工傷事故或職業病后，企業就會千方百計阻擋職工申報工傷，以逃避應承擔的工傷賠償責任；有些企業參加工傷保險意識不強，認為工傷保險不重要，欠繳少繳工傷保險費的現象較為普遍；也有的企業認為不如將這些保險費省下來，作為福利發給職工。以上這些做法都不符合相關法律的要求。

（2）勞動者的文化水平較低，對勞動合同和工傷保險的重要性認識不足。由于大多數勞動者都來自農村，為了盡快找到工作，在沒有簽訂勞動合同和購買工傷保險的前提下，直接從事接觸有毒有害的工作。有的企業雖然為工人簽訂了勞動合同和購買了工傷保險，但沒有涉及職業病危害、勞動保護等相關內容。

（3）勞動保障及相關部門執法力度不夠，對企業的相關工作監督檢查不到位。有的地方政府規定到企業監督檢查，必須先提出書面申請，經批準方可實施，極大地影響了正常監督執法。

（4）工會組織未能充分發揮維護勞動者權益、維護社會穩定方面的重要作用，有的企業雖然簽訂了集體合同，但沒有通過工會組織發揮應有的效力，甚至有些企業連工會組織都沒有。這些問題給勞動者的維權帶來了很大困難，應引起當地有關部門的高度重視。楚雄州不同縣（市）職業病危害企業勞動合同簽訂率和工傷保險參保率存在差異，可能與各地的經濟社會和工業發展不平衡有關。從企業規模和經濟類型來看，小型私營企業勞動合同簽訂率和工傷保險參保率最低，主要與小型私營企業法律意識淡薄、生產水平低下、管理不規范、工人文化水平較低且流動性大等因素有關。而大型企業和合資企業各方面的管理均比較規范，簽訂率和參保率均較好，尤其是合資企業，兩者都達到了100%。不同行業勞動合同簽訂率和工傷保險參保率存在差異，可能與行業內部的管理水平、勞動者的積極性和流動性、政府職能部門的監管力度等因素有關。如，煙草行業是楚雄州的經濟支柱產業，其內部實施標準化管理體系建設，職工勞動合同簽訂率和工傷保險參保率均最高；而建材行業及其他行業幾乎都是私營企業，其規模較小，勞動者的流動性也較大，導致勞動合同簽訂率和工傷保險參保率低。

三.建議：

（1）勞動保障及相關部門應加大對職業病危害企業尤其是小型私營企業的監管力度，督促企業為工人簽訂合法的勞動合同和購買工傷保險，特別是在勞動合同簽訂率和工傷保險參保率較低的地區，更應該加大監管的力度，早日實現“只要存在勞動關系，就必須簽訂勞動合同”的目標。對于那些不遵守的企業，應給予最嚴厲的處罰。對于小型私營企業，由于工人流動性較大，勞動監察部門應定期或不定期地進行檢查。負責工傷保險的政府部門應該按照規定，徹底清查用人單位的雇用工人數，并進行工傷保險統計，強制用人單位參加工傷保險。

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關鍵詞：商業健康保險；保險政策；經營模式；醫療風險；保險產品；產品監管；發展對策

在許多國家的國民醫療保障體系中，商業健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業健康保險在健全我國多層次醫療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經濟發展和社會穩定等方面都發揮出越來越重要的作用。同時，作為商業保險中的一類重要業務，健康保險也越來越受到國內各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業健康保險的市場潛力巨大。為此，根據我國現階段的基本國情和商業健康保險的發展規律，筆者對中國商業健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業健康保險應采取的經營和發展戰略，期望這些分析和建議能對我國商業健康保險事業的持續、穩定和健康發展產生積極的影響。

一、我國商業健康保險的發展現狀

我國商業健康保險開始于上世紀80年代初國內保險業復業時期，經過二十多年的努力，已經取得了一定成果，其主要表現在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業務規模迅速增長

據統計，2001年，商業健康保險承保數量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發生以來，健康保險保費收入持續增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。

（二）經營主體不斷增加，產品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產險公司經營健康保險，提供的險種已經超過300種。除了傳統的費用補償型和住院津貼型產品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領域。

（三）服務領域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業保險公司提供的健康保險已經覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業在內的各大行業，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發生的非典疫情面前，保險業快速行動，采取加快理賠、加快產品開發、加快銷售創新等特殊服務，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內購買商業保險，其中預期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業務中占居第一位。

二、目前我國商業健康保險發展的障礙

（一）政策和法律等外部環境還不夠完善

商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括醫療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監會專門下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》，提出了加快發展健康保險業務，加強健康保險專業化經營和管理，建立適應我國國情的健康保險發展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經具備了一定的法律基礎，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業健康保險方面的發展，其主要表現在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫療服務定價及對醫療衛生資源的有效利用實施監控的權利；二是社會醫療保險和商業醫療保險具體的業務界限還不夠清晰，存在社會保障機構開辦商業醫療保險，與商業醫療保險爭奪業務的情況；三是對涉及醫療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業健康保險的進一步發展面臨困難。

（二）商業健康保險經營模式的風險控制存在缺陷

我國現在采用的健康保險經營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫療服務提供者那里接受醫療服務，醫療服務工作者按照提供的醫療服務收費，而后被保險人付費后用付費憑據到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫療服務提供者的服務進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫療服務費用，是補償性按服務付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫療服務和保險服務，保險公司僅僅參加了保險服務，無法控制醫療服務，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協調好保險人和醫療服務提供者兩者之間的利益機制，導致保險公司和醫院之間缺乏共同的經濟利益，進而得不到醫院配合，造成核保調查和理賠查勘困難重重，影響商業健康保險的發展。

（三）保險公司的商業健康保險產品缺乏，不能滿足市場的需要

根據我國健康保險發展的現狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產品主要包括基本住院醫療費用保險、住院醫療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產品，不論是產品設計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產品銷售上，各個層面的產品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫療費用保險和住院醫療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結果導致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業健康保險發展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創新的缺陷；同時開辦的住院醫療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業健康保險的基礎設施不夠堅實

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務。迫切需要一支高素質的人才隊伍，包括醫學技術人才、精算人才等。專業化的人才資源和計算機系統是商業健康保險的軟硬件基礎，我國保險公司在這兩方面的基礎建設比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫學醫療又懂保險業務的復合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫療保險管理人員；因為健康保險涉及醫學、保險和管理等多個領域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業營銷人員。

在系統設備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業務的專業信息系統設備。現有的健康保險業務大多依靠壽險業務系統進行管理，相關的數據也按照壽險業務的標準進行記錄和管理。這樣導致保險公司無法實現健康保險業務的專業核保理賠功能，也無法記錄統計健康保險業務迫切需要的各項醫療資料。沒有健康保險的專業電腦平臺，健康保險的專業化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業信息系統建設不容忽視。

（五）健康保險的產品監管政策不到位

我國已經加入世貿組織，保險業在挑戰和機遇面前，保監會應適時地調整和完善保險監管，以使我國保險業在得到一定程度的保護下得到發展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產品的條款和費率都由總公司報保監會統一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經濟形式都不相同，各種疾病的發生率和醫療費用水平不同，相應的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統一備案的條款到達地方后很難完全適應當地的情況，不易得到市場的認同?，F行的統一備案制使健康保險產品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設計和調整健康保險產品條款，抑制了商業健康保險的市場拓展。

三、商業健康保險的發展對策

（一）爭取政策支持，創造有利于健康保險發展的外部環境

隨著醫療保障制度改革的進一步深化，我國對商業健康保險的地位和作用也做出了明確的規定，還出臺了一系列有利于商業健康保險發展的相關政策。例如：保監會將繼續加強與財政部、稅務總局的聯系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業健康保險，加快健康保險專業化進程；同時，明確商業健康保險地位，準確界定與基本醫療保險的界限，規范市場經營環境。因此，目前中國商業健康保險的發展有著非常有利的外部環境，但是商業健康保險的發展還受到來自經營環境中的諸多因素特別是醫療服務方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫療機構的行為和醫療服務過程，特別是醫療服務成本的變化對商業健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫療風險控制體系，推進醫療機構和保險公司形成合作機制

如何建立對醫療風險的控制體系，是發展健康保險必須認真考慮的問題。商業健康保險的發展離不開衛生醫療系統的支持，并且，商業健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛生醫療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發，商業健康保險的發展和衛生醫療系統的發展有著共同的目標，應當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業健康保險與醫療服務系統的合作模式，完善醫療風險控制體系，從而實現商業健康保險發展和衛生醫療改革的雙贏。此外，協調有關政策，鼓勵保險公司投資、參股醫院，或與醫院建立合同、契約關系等，探索與醫院有效合作的各種方式；與財政部協商，在財務報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設計合理的商業健康保險產品，完善健康保險產品體系

產品是市場競爭中最重要的工具。根據健康保險的市場需求情況，制定正確的產品開發戰略是經營成功的基礎。目前社會醫療保險的覆蓋范圍很窄，據統計2001年的覆蓋人數不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫療保險、重大疾病保險和住院醫療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。同時結合國家醫改動向，開發能長期適應醫療改革進展的商業醫療保險產品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農村醫療保險市場的產品開發，滿足農民的醫療保險需求，使商業健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業化的信息管理系統，加快健康保險專業人才的培養

信息管理系統是實現健康保險專業化運作的基礎平臺，對健康保險的風險控制和長期發展至關重要。各保險公司應充分重視信息管理系統的開發，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的理賠管理系統和統計分析系統。

人才培養是健康保險專業化發展的關鍵。各保險公司應制定健康保險專業人才的培養規劃，加快健康保險專業人才的培養。采取多種途徑培養健康險專業人才，特別是要重點培養高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業人才，并充分發揮其作用。

（五）加強商業健康保險產品監管，創造良好的監管環境

保監會應抓緊出臺健康保險產品管理辦法，形成相配套的技術標準體系和風險管理體系，健全監管措施，為商業健康保險的發展創造良好的法制和監管環境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業單位積極開展合作，進行商業健康保險試點，健全服務方式和經營模式，為健康保險的進一步發展積累經驗。同時，還鼓勵保險公司結合當地市場特點，與有關部門、地方政府及醫療服務機構進行溝通協調，積極探索，因地制宜地發展多種形式的商業健康保險，制定出適合當地實際情況的產品，在不斷的探索中加快商業保險發展的步伐。

參考文獻

[1]曾卓，李良軍。商業健康保險的定義及分類研究[J].保險研究，2003，（4）。

[2]李瓊。論商業健康保險的發展[J].保險研究，2002，（4）。

[3]馮乃憲。論商業健康保險的發展[J].保險研究，2002，（1）。

[4]來建。大力發展商業健康保險業務[J].保險研究，2001，（8）。

[5]萬聲宇。論健康產品組合的設計[J].保險研究，2000，（7）。

[6]鄧建華。從我國社會醫療保障制度發展看商業健康保險市場[J].中國衛生事業管理，1999，（12）。

[7]許謹良。對開拓我國商業健康保險市場的幾點看法[J].保險研究，1999，（3）。

[8]郭頌平。關于發展我國健康保險市場的思考[J].華南金融研究，1998，（2）。

篇10

摘要：本文在對澳大利亞醫療保障體系分析的基礎上，通過運用實證研究的方法對澳大利亞政府促進商業健康保險發展的三次政策調整做了深入研究。在此基礎上提出我國全民醫保背景下商業健康保險的定位與發展思路。

關鍵詞：醫療保險商業健康保險全民醫保

澳大利亞是世界上實行社會福利制度最早、最好的國家之一，1910年開始建立社會福利制度。目前一個相當完善的社會福利網絡已覆蓋全國各地，社會福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫療福利方面，澳大利亞實行全民醫療保健制度，所有公民都必須參加醫療保險。并可免費在公立醫療機構獲得基本醫療服務。這樣高的醫療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業健康保險的發展，有44，9％的澳大利亞人購買了商業健康保險。當前我國正在建立覆蓋全體公民的醫療保障體系，即“全民醫?！?，在這樣的背景下，如何對我國商業健康保險進行定位并促進其健康發展?澳大利亞的經驗值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫療保障制度簡介

澳大利亞的醫療系統是由聯邦政府健康保險委員會、衛生和老齡部、州和地方政府醫療衛生部門，以及私立健康機構和私人醫療衛生從業者共同組成。

澳大利亞實行的是全民醫療保險制度．1973年頒布的《健康保險法》規定，每個公民都有享受同等機會的醫療保險．每個居民都必須參加醫療保險，所有居民均可免費在公立醫院得到基本醫療服務。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險制度(Medicare)，通過全民健康保險制度和各州的醫療衛生計戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫院的免費醫療服務和全科醫生服務。全民健康保險基金一部分來源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來源于．政府的撥款。目前個人收入稅比例為：年收入在5萬元澳幣以內為1．5％；年收入在5萬元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險者)；收入低于一定標準者免征健康保險收入稅?；镜闹笇枷胧恰案徽叨喑觥焙汀氨M力而為”。國家為病人支付的費用包括：在公立醫院的看病費、手術費、住院(包括藥品和飲食)費，不包括的費用有：牙科、理療和按摩治療、救護車服務等等。結賬方式通常情況是，開業醫生和醫院與政府管理的全民保險基金統一結賬。參加全民健康保險的公民可以獲得一張保險證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現金。根據澳大利亞有關法律規定．醫院和診所不能向病人賣藥，因此，同時實行“藥品補貼計劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領取社會救濟者(包括子女)在購PBS范圍內藥品時，不管藥品實際價格多少，每張處方付費2．6澳元．當年支出超過135．2澳元時，可領取一張免費卡，憑卡在當年免費購藥。對其余人(包括不參加醫療保險的人)每處方付費16澳元，不足16澳元按實際藥價支付，當年藥費支出超過312．3澳元時可申請優惠卡，當年購藥時每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險還擔負著在醫院外進行治療的大部分醫療費用，如看全科醫生和專家門診。全民健康保險負責負擔這些費用的85％。

私人健康保險是全民健康保險的重要補充。雖然澳大利亞實行全民醫療保險，但由于《健康保險法》明文規定，在公立醫院就診時病人無權選擇醫生和病房，也不享受優先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時購買私人醫療保險。私人保險形式有兩種：一是單人保險；一是家庭保險。私人醫療保險只提供醫院服務，既可去私立醫院看病，也可到公立醫院以自費病人身份就醫，但可選擇醫生和優先住院，政府負責支付75％的費用。其余由私人健康保險負責。澳大利亞私立醫院的床位約占所有醫院床位的四分之一。私立醫院的開業醫生為患者提供大多數無須住院的治療，他們與領薪醫生一道，為患者提供多種醫療服務。參加商業健康保險的澳大利亞人除了可以報銷投保人在公立醫院和私立醫院的醫療費，還償付投保人接受的一系列非醫療服務的費用，如進行理療、看牙科以及購買眼鏡的費用等全民健康保險不予報銷的項目。如一年未使用私立健康保險基金者，還可獲得獎勵。聯邦政府鼓勵人們在使用醫療保健作為主要保障的同時也參加私人醫療保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。

二、澳大利亞商業健康保險的發展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫療保健政策的逐步完善，與之相適應的商業健康保險制度也正逐步得到發展。作為全民醫療保健政策的必要補充，其輔助作用也日益得到體現。澳大利亞的商業健康保險起步于上個世紀九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業健康保險經歷了三個主要發展階段：私人健康保險激勵方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡稱PHIIS)、私人健康保險激勵法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡稱PHIIA)和終生健康保險計劃(LifeTime]tealthCover，以下簡稱LTHC)。改革之前，參加商業健康保險的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業健康保險。政策改革提高了商業保險的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數增加了400萬，參保率達到了45％。在這三個改革階段的實施過程中，政府的作用無疑是促進商業健康保險發展的主要原因。政策采取了一系列相應的激勵措施與政策，并根據實施情況即時進行政策調整，促進了澳大利亞商業健康保險的發展。

在第一個改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實施的私人健康保險激勵方案(PHIIS)，國家制定了三項具體的激勵措施。該政策針對不同的收入群體分別采取不同的規定：人均年收入在3．5萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以下的個人，政府會每年給予25～125澳元不等的補貼，用以支付私人健康保險費用；人均年收入在3．55萬澳元或者家庭年收入在7萬澳元以上的個人，政府不再給予補貼；人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在l0萬澳元以上的個人，如果不參加商業健康保險則對其征收1％的醫療附加稅。

在第二個改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實施的私人健康保險激勵法案(PHIIA)，國家制定了兩項具體的激勵措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補貼來支付私人健康保險費用；對高收人群體，即人均年收入在5萬澳元以上或者家庭年收入在10萬澳元以上的個人，國家仍然收取1％的醫療附加稅。

在第三個改革階段，即2000年7月份開始實施的終生健康保險計劃(LTHC)，用來提高私人健康保險的參保率。為了改善風險曲線，確保成員參保的連續性，國家制定了四項具體的激勵措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業健康保險的個人，政府終生給予低額健康保險津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個人國家每年補貼2％的保費，直到補貼至保費的70％這個最高值為止；個人一旦參加了終生健康保險計劃(LTHC)，將有24個月的停交醫療附加稅期，24個月之后該人之前交納的醫療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫療附加稅，政府還增加了對澳大利亞老年人的保費補貼：65歲以上的老人可獲得35％補貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險激勵法案(PHIIA)的人仍然按照原有規定實施。

通過以上三個階段的改革措施與相關的政策扶持，澳大利亞的商業健康保險取得了較大的發展，具體表現在參加私人健康保險的人數、比例的增加以及年齡結構與性別比例的優化。

首先，參加私人健康保險的人數、比例有了明顯增加。據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的數據，在改革之前的1997年約有776萬人參加商業健康保險，約占總人口的29．7％，到2001年這一數字達到1176萬人，占總人口比例約為45％，增長了15．3％。在政策實施的短短四年時間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結構與性別比例得到了優化。根據澳大利亞私人健康保險管理委員會(PHIAC)和澳大利亞統計局(ABS)的不完全統計，55歲以下的參保人數占總人口比例增長了16．6％；55—64歲男性女性均增長了14％；65—74歲男性增長了7％，女性增長了5％；75歲及以上男性增長了1．4％，女性增長了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險的原因：一是政府給補貼，提高了個人繳費的使用效率，激勵個人繳費；二是認為參加了健康保險更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔醫療費用的應急成本會很高；三是認為參加了健康保險可以自由選擇醫生、避免等候期、服務質量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認為參加健康保險的費用高；二是認為制度沒有統一，改革頻繁，沒有信譽保證；三是認為已經有公共醫療保障，沒必要參加私人健康保險；四是有很少一部分人認為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫?！北尘跋碌纳虡I健康保險定位

澳大利亞的全民醫療保障制度將所有人納入一個體系中，在這個體系內沒有城市居民與鄉村居民之分，沒有公務人員與非公務人員之分，更沒有公務人員之間的等級之分。在這個體系外，也沒有一個由國家公共醫療資源建立的，為特殊群體服務的醫療保障體系。全體人民都在同一個醫療保障制度體系內，享受統一標準的醫療服務及同等的醫療保障待遇。在經歷兩年多的反復研討和論證后，我國的新醫改方案即將浮出水面。盡管醫改方案的設計達十個版本之多，但在醫療保障制度構建上有一項基本原則是達成共識的，即政府須加大財政投入力度，努力打造覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系。在此指導思想下，截至2007年末，城鎮職工基本醫療保險已經覆蓋1．7億人，7．3億多農民參加了新型農村合作醫療，針對城鎮非從業人員的居民基本醫療保險的試點也從今年開始在317個城市全面鋪開。澳大利亞與我國國情及經濟基礎不一樣，因此所實施的醫保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經濟基礎好，實行的是全民統一的健康保險，而我國人口眾多，經濟還不富裕，實行的是針對不同群體分別設計的醫療保險，但是也基本實現了全覆蓋，所以全民醫保是我們改革的價值取向。在這個意義上說，我國和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險制度下的商業健康保險定位和政策對我們全民醫保模式下的商業健康保險政策設計具有借鑒意義。

在一個成熟的保險市場，商業健康保險保費收入占人身保險保費收入的比例一般為30％左右。2006年我國的這一占比為8．81％；2005年我國醫療費用支出7400多億元，同年商業保險支出僅18多億元，個人負擔的醫療費用約5800億元，醫療費用缺口為78．37％；同年商業健康保險提供的醫療費用支出僅占全國醫療費用支出的3％，個人自付部分的6％?，F實表明，我國商業健康保險的發展嚴重滯后于經濟和社會發展的需要，大力發展商業健康保險是構建和諧社會的必然選擇，全面推進商業健康保險制度創新是大力發展商業健康保險的必由之路。

我國商業健康保險的發展存在著一系列的障礙。首先，在整個醫療保障體中，商業健康保險的定位長期以來處于輔助、附屬的地位，從制度層面來看，商業健康保險只是作為社會基本醫療保險的補充，沒有成為國家醫療保障體系的組成部分。在推行全民醫保之前，我國商業健康保險的定位是作為城鎮職工醫療保險的補充來設計的，但是新型農村合作醫療制度的推行和城鎮居民醫療保險的建立，使得商業健康保險的空間逐步縮小。其次，政府未能統籌考慮社會醫療保險和商業健康保險的協調發展，城鎮職工基本醫療社會保險和商業健康保險的定位不清，導致的直接結果是商業健康保險可操作的市場空間小，難以充分滿足保險經營大數法則的要求，從城鎮職工基本醫療保險參保對象看，它基本囊括了城市居民中最優質的投保人資源，他們有相當的固定收入，年齡結構也比較理想，而商業保險公司只能做一些補充險或是面向沒有固定工作的人群，風險明顯偏高。第三，社保機構強制推出企業大額補充醫療保險，商業保險失去了在健全多層次醫療保障體系中本應由商業健康保險來經營的補充醫療保險。

因此，需要借鑒澳大利亞的經驗，對我國商業健康保險進行重新定位。國務院《關于促進保險業改革發展的若干意見》明確了商業保險是社會保障體系的重要組成部分，這是我們對商業健康保險定位的基礎。作為醫療保障制度重要組成部分的商業健康保險應當在和諧社會建設中發揮應有的作用。這是我們對商業健康保險的基本定位。為此，．整合管理醫療保障制度，最大化發揮醫療保障制度的積極保護作用，最大化改善全體國民身心健康狀況，提高全體國民的生活質量和整個社會的福利水平，在這樣一個分析框架下來尋求促進商業健康保險發展的政策思路。

四、促進我國商業健康保險發展的政策措施

澳大利亞在社會醫療保險全覆蓋的基礎上，商業健康保險也得到了很好的發展，這主要得益于政府對商業健康保險的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險的同時，為商業健康保險的發展留出了足夠的空間。同時，及時進行改革和政策調整，通過政策激勵，使商業健康保險得到了快速發展，參保率不斷上高。政府鼓勵人們在使用社會醫療保險作為主要保障的同時也參加商業健康保險，以更好地平衡公立醫院和私立醫院在整個衛生系統中的作用。我國可以借鑒澳大利亞的經驗，采取以下商業健康保險發展的政策措施：

1．在現有醫院體系框架內建立差異化的醫療服務層級。需求方面差異化的醫療保險和保障體系必須同時反映在供給方。政府可以考慮加大初級醫療體系建設的投入力度，重新分配目前醫院財政補貼的流向。商業健康保險覆蓋的中高收入人群的醫療需求可以在相當程度上由市場力量解決，政府應該調整干預方向，保證現有的醫院能夠為受保障人群提供充足的醫療服務的同時，發展高水平的私立醫院。公立醫院主要負責基本醫療，費用由社會醫療保險資金支付。私立醫院的費用由商業健康保險支付。

2．促進社會醫療保險與商業健康保險的協調發展，有效處理公平與效率問題。國家提供的社會醫療保險要與經濟發展水平、財政負擔能力相適應，主要為中低收入群體提供基本的醫療保障需求，重點體現社會公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫療保障?；踞t療保障以外的需求，應當充分發揮市場機制的作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決，充分體現不同經濟收入水平參保者的權利與義務對等的效率問題。政府可以將大額醫療保險強制從社保機構剝離，交給商業健康保險公司來經營，同時發揮商業健康保險對基本醫療保險拾遺補缺的作用，理論上講，可以用商業健康保險報銷基本醫療保險起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個人負擔的比例。但是為了避免基本醫療保險的共付機制遭到破壞，對于基本醫療保險中需要個人負擔的部分，商業健康保險應當在合理的范圍內提供額外保障。