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[關鍵詞]現代醫院價值鏈服務利潤鏈營銷戰略

一、現代醫院價值鏈管理

價值鏈概念最早由美國學者邁克爾·波特提出。每個企業都是采購、生產、營銷，以及對產品起輔助作用的各種作業的集合，所有這些作業都可以用價值鏈表現出來。企業每完成一項作業都要消耗一定量的資源，而作業的產出又形成一定的價值，轉移給下一個作業，按此逐步推移，直至最終把產品提供給企業外部的顧客。最終產品作為企業內部一系列作業的總產出，凝集了在各個作業上形成而最終轉移給顧客的價值。

醫院作為服務行業，其服務的目的是治療疾病、產出健康，其價值主要體現在醫學知識的擁有和使用，以及社會、病人對醫院醫療服務的認可上。醫院價值鏈，即醫院運營的各種作業的集合，包括基本作業和輔助作業。

基本作業主要有：內向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時將其運送到各部門和科室；運營，即利用各種資源為患者提供診療救護；外向物流，即提供合理的交通、運送方式，便于患者到醫院就診；營銷與銷售；服務，主要指延續，如傳統的隨訪工作。

輔助作業主要包括：采購、技術發展、人力資源管理、基礎結構建立等。

在醫院管理中可以運用價值鏈管理重組醫療服務流程，具體實踐策略如下：

第一，強化可以增加醫療服務價值的增值作業，同時減少或者消除不能增加醫療服務價值的非增值作業。減少各種物資在各部門之間的運輸時間、病人待診流程中的等待時間、病人的手術準備時間、檢驗科對標本的復核流程等。如減少“退藥”作業這一非增值作業環節，醫院可以通過加強醫生和藥房之間的溝通來降低處方的失誤率以解決這一問題。

第二，簡化和壓縮非增值作業。如對門診實行預約掛號制，或取消掛號制，實行病人持卡就診制，對門診就診流程實行網絡化管理，以減少病人排隊和待診時間。

第三，整合作業流程。英國倫敦的Hillingdon醫院在醫療服務流程重組中，將血液檢查從原來由中心檢驗室進行改為在患者所在的臨床科室進行，使等待血液檢查結果的時間大大縮短。瑞典的Stockholm醫院在手術流程重組中，通過建立手術準備室，在手術準備室為病人適時進行預麻醉，成功解決了原有手術流程中，由于病人在手術室內所導致的上一個手術結束到下一個手術開始之間平均需要59分鐘的問題；通過對各手術室功能的整合，改變了過去一個手術室只進行某些種類手術的做法，不但解決了手術室的瓶頸問題，而且在增加手術數量的同時將其16個手術室關閉了4個。

第四，將醫院的物資流、藥品流、資金流和服務流統一起來，最終形成資源、作業、成本及價值的有機結合，獲取競爭優勢。

二、現代醫院的服務利潤鏈管理

1994年，由美國哈佛大學商學院教授赫斯凱特(JamesL.Heskett）、薩塞（W.EarlSasser）、施萊辛格（LeonardA.Schlesinger）、瓊斯（ThomasO.Jones）等提出了“服務利潤鏈”這一服務管理模型，如圖所示：

顧客所獲價值是服務利潤鏈的核心，是指顧客所獲得的服務過程與服務結果質量同顧客總成本之比，它連接著企業的內部員工管理和外部的市場經營；顧客所獲價值決定著顧客滿意度，顧客滿意度決定顧客忠誠度，顧客忠誠度決定企業獲利能力，企業獲利能力最后決定企業內部服務質量和員工滿意度。

對于醫院服務利潤鏈而言，臨床一線人員的滿意度取決于醫院對他們的服務和行管、后勤人員對他們的支持。一線人員的滿意度直接決定了他們的忠誠度和工作效率；他們的忠誠度和工作效率決定了他們在工作中確保患者的利益和價值：診斷明確和診療有效，對患者心理、社會因素的關注，以及為患者就醫提供方便，對醫療費用的解釋,以及大處方、濫檢查的相對減少等；只有患者獲得他們期望的價值，才會對技術、服務、收費等多個方面滿意，才能保證患者的滿意度；滿意的患者很大部分會成為醫院的忠誠患者，忠誠患者在有新的醫療服務需求的時候，會再次到醫院就醫，會向其他患者稱贊醫院、推薦醫院；忠誠患者的長期價值會使得醫院業務量增加，醫院經營成本降低，醫院品牌形象改善，醫院競爭力增強，并最終確保醫院核心競爭力的提升；醫院的經營和競爭能力將會進一步提升醫院對員工的服務質量和員工的滿意度、忠誠度情況。

現代醫院管理可以根據服務利潤鏈模型調整相應的管理策略:

第一，更好地實施員工關系管理，包括從制度上、組織上、經費上等方面建立開展員工關系管理的保證機制；完善溝通渠道，如建立一系列有利于內部溝通的制度，了解員工的愿望和需求，開展一些例行性的溝通活動；關愛員工，幫助員工平衡工作與生活，關注員工生活中的熱點和難點，解決員工思想上的包袱；完善對員工的激勵和約束機制，完善對員工的績效考核機制，并將績效考核結果體現在薪酬、晉升、培訓發展、職位變動等方面上。

第二，更好地實施患者關系管理，培育滿意患者、忠誠患者。成立患者關系管理部門，建立患者數據庫，廣泛收集和儲存有價值的患者信息，并進行有效的定期更新。

第三，開展關系營銷，建立和保持顧客關系。成立電話咨詢中心，隨時為患者解答疑問；加大院內院外的宣傳，利用患者數據庫實施相關的銷售，如定期給患者打電話了解他們的病情并告知其注意事項，利用患者口碑開展患者推薦活動，長期忠誠患者的口碑宣傳效應會發揮很大的作用，間接地幫助醫院創造效益。

三、基于SWOT分析的現代醫院戰略規劃

SWOT分析代表組織的優勢(S）、劣勢(W)、機會(O)和威脅(T)的分析，實際上是對組織內外部條件的各方面內容進行歸納和概括，進而分析組織的優劣、面臨的機會和威脅的一種方法。其中優勢的分析主要是著眼于組織自身的實力及其與競爭對手的比較，而機會和威脅分析將注意力放在外部環境變化對企業的可能影響方面。

1.現代醫院優勢分析

(1)機制靈活，與市場結合緊密，市場營銷運作能力和應變能力強。利用各種媒體，進行強勢宣傳，高薪聘用專家，突出專科特色，打造品牌，吸引病人就診；對于已就診的患者,強化其對醫院忠誠度,以如何幫助預約復診等方式,讓其逐步成為忠誠客戶。

(2)逐漸建立價格優勢。醫院根據實際服務成本和市場供求情況自主定價，根據具體實際打造“平價醫院”、“老百姓看得起病的醫院”，符合市場規律。

(3)提供溫馨的服務。導醫為患者提供全程就診服務，賓館式的服務待遇讓看病成為一種享受。逐漸推行人性化、個性化服務,尊重病人的隱私；針對前來就診的每位患者建立健全病歷檔案，定期以電話或短信的形式發送祝福健康語；前來就診住院患者實行免費接送,加強醫后、術后跟蹤回訪服務，將病人的關心延伸到院外，有效改善醫患關系。

2.現代醫院劣勢分析

國家對待國有醫院與民營醫院政策上不能一視同仁。對民營醫院缺乏必要的政策支持和指導,如醫務人員的身份轉換困難、職稱評定、醫院項目設置、人事、政府監督者等方面。

3.現代醫院機會分析

面對激烈市場競爭的醫療市場，面對醫療市場秩序的不夠完善，要吸引患者，必須增強緊迫感、危機感，充分利用現代醫院經營管理上的靈活性，自主確定醫療服務項目和自主定價，只要看準市場機會，很快能調整戰略思路。

4.現代醫院威脅分析

(1)醫療市場份額有限，各種不同類型的醫院都將面對強大的競爭對手,搶占市場份額的意識和行動是保證醫院生存和發展的先決條件。

(2)部分從業者虛假廣告，形成了對現代醫院信任危機的考驗。

(3)有些醫療糾紛處理不妥,后果嚴重。

因此，現代醫院只有發揮優勢、克服劣勢、利用機會、化解威脅,才能找到發展的空間和成長的機會,并在激烈的醫療市場中立于不敗之地:

(1)轉變經營理念,不斷創新。現代醫院要發展,必須應用現代經營管理模式，走出關系式經營管理模式。

(2)嚴把質量關。質量是現代醫院的生命線:一是人才引進嚴格把關,人才決定醫療水平和醫療質量的高低;二是引進高水平的管理人才,尤其是要引進既懂業務、又懂管理的綜合型人才。

(3)打造信譽、權威。聘政府或專家學者顧問團,與著名高校聯合打造博士后培養基地等。

四、現代醫院市場營銷戰略

現代醫院營銷戰略是以擴大醫療市場份額為目標戰略,不斷擴大自己的形象,樹立誠信、廉潔的奉獻精神,開展獨樹一幟的核心技術,提供患者預期的、貼心的、超前的服務,不斷創造需求,吸引病人,占領更多的醫療市場。

1.現代醫院營銷戰略的4Ps

(1)產品，即服務，服務范圍很廣，并有所側重，如“微笑活動”、“家庭病床”等。

(2)地點，即醫院為使病人接近和得到其服務而進行的各種活動。

(3)促銷，醫院將其服務類型或技術告知患者并說服其來院診治而進行的各種活動。

(4)價格，不同的診療方法有不同的價格,通過病人選擇不同的服務方式,而合法進行不同的收費。

2.現代醫院營銷戰略的4Cs

(1)顧客問題解決，醫院通過精益求精的醫療技術幫助有醫療需要的人們解決問題。

(2)顧客的成本，病人就診所需的花費,醫護人員技術高,信譽好,價格合理。

(3)便利，看病或就診時方便、快捷程度。

(4)溝通，在醫院的顧客大部分是病人,他們不僅是來看病,也希望與醫務人員進行交流和溝通。

因此，現代醫院綜合運用以下的各類營銷戰略：

第一，品牌戰略。醫務人員的技術水平、醫療設備的先進水平、醫院的管理水平、醫務人員的醫德醫風狀況乃至醫院的環境和醫院的總體形象都會成為患者選擇就診的條件之一,所以樹立品牌意識,打造名醫名牌是市場經營觀念在醫院管理中的重要體現。醫院的品牌,除了醫療服務作為特殊產品所固有的技術含量、質量和價格三大要素外,還應有專家知名度、專科特色、高精尖儀器、技術水平及優質服務等要素形成的無形資產。

第二，服務戰略。重視服務流通的各個環節，增強醫務人員的責任心，嚴格操作程序，提高醫療質量，確保醫療安全，處處體現人文關懷，用優質服務贏得社會公眾的信任，提高患者滿意度。從患者需求出發，提供能基本滿足患者的無形服務。如給以細致入微的護理，深入淺出的解釋，合理有效的檢查，精湛高超的診治技能，舒適安全的病房條件，和藹可親的服務質量等。

第三，價格戰略。醫療服務的價格要根據國家的有關政策規定，并結合醫療市場需求確定醫療服務項目的價格。非營利性醫療機構實行政府指導價，營利性醫療機構實行市場調節價；在不增加社會醫藥費，確實減少藥品收入的情況下，提高醫療服務價格；在醫療服務價格內部,降低大型儀器設備檢查價格，增加勞務服務如診療費、護理費、搶救費、手術費的價格；基本醫療服務項目的價格應嚴格執行政府指導價，非基本醫院服務項目的價格可以實行市場調節價，但在實施時要增加透明度，實行明碼標價，讓就醫患者自愿選擇。

參考文獻：

[1]賀楊楊:淺析價值鏈在醫院管理中的應用.財會通訊，2007年第6期，19～20

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醫療事故糾紛的處理多年來一直是社會各界關注的熱點問題之一，同時，醫療事故糾紛也一直是人民法院受理人身損害賠償案件中的難點，分清理順醫療損害賠償糾紛民事責任的承擔將有利于正確處理醫療糾紛，依法平等保護醫患雙方的合法權益，實現社會的公平與正義。本文對如何處理醫療損害賠償糾紛的幾個問題進行了分析和探討，提出了筆者的一點看法和觀點，為實現社會的公平和正義盡一份力。

醫療糾紛民事責任的構成，也就是該責任的構成要件，包括：必須有損害的事實、必須有違法行為或技術上的失誤、損害事實與違法行為之間必須有因果關系和必須有過錯。另外，本文還論述了醫療侵權損害賠償糾紛中的舉證責任的倒置適用。

一、醫療糾紛民事責任的構成

絕大多數的醫療糾紛案件屬于侵權的民事糾紛，要確定是否承擔民事責任，前提是確定醫務人員所造成的傷、殘亡等損害后果是否符合民法規定的承擔民事責任的構成要件。所謂構成要件，是指構成侵權，應當承擔民事賠償責任必要條件，這些所須的各項條件必須同時具備才承擔賠償責任。因此，我們講醫療糾紛的民事責任，首先要掌握該責任的構成要件。也就是承擔該民事責任必要條件。

（一）必須有損害事實

損害事實是指某種行為致使受害人財產權或人身權受到損害，造成財產或非財產減損失客觀事實。既包括物質上的損失，也包括精神上的損失，具體表現為受害人死亡、殘廢、增加病痛、延長治療時間等所造成的財產上的減損以及由上述情況導致的受害者及家屬精神上的焦慮、憂愁、苦惱等實際損害。目前，對醫療糾紛中的精神損害是否賠償，各種有關法律法規尚無明文規定，但司法實踐中已出現對精神損害進行賠償的案例，而且，從發展趨勢上看，精神損害將日益受到重視。

作為侵權民事責任認構成要件的損害事實，應具有以下特征：

1、被損權益的合法性

即侵權行為人所侵害的是他人受法律保護的合法權益。對法律不予保護的“權益”，即使“侵犯”并造成一定后果，也不是應承擔民事賠償責任的損害事實。例如對愛滋病患者實行的強制隔離和治療，雖然有可能導致病人減少收入和暫時增加痛苦等后果，但此時法律已不保護他們在社會上自由活動的權利，雖然被損害，卻是法律允許的，因此這種“損害事實”就不是應當承擔責任的損害事實。

2、損害行為的補救性

一、是補救的必要性，既損害結果對受害人造成了較大的影響，卻有必要進行補救，不補救將損及民法中的某些基本原則如公平原則等。因此，民法通則和醫療事故處理辦法均規定，醫療事件引發較大財產損失和嚴重人身傷亡的，應當予以補救。而對于極少的財產損失或輕微得人身傷害，就沒有補救的必要。例如，某護士給患兒輸液時，經反復多次才扎入靜脈，造成患兒局部淤血，哭鬧多時，家長要求賠償患兒疼痛損失，對此，衛生行政部門和法院均未予支持。二、是補救的可能性。即必須是法律允許補救的損失方能補救，超出法律規定范圍的損失，即使真的有，也不能補救。例如，因醫療事故造成的誤工收入，傷殘者生活補助費、死者喪葬費等，是法律明文規定可予補救的，反之，“受氣費”、“疼痛費”、“青春損失費”等，法律沒有規定其補救范圍和補救方式，因此，雖然有侵害行為存在，也不能也為損害賠償關系中的損害事實。

3、損害行為的補救性

一切構成醫療糾紛民事責任的損害事實，必須是已經發生的、確實存在的。而臆想的、捏造的、沒有科學根據的結果都損害事實。在醫療糾紛案件中，有時患者僅出現一些癥狀，而無相應的體檢出，輔助檢查也無陽性改變，這種情況在大多數軀體損害案例中應視為無損害后果，僅在少數精神損害案件中成為損害后果。例如，病員楊女，20歲，未婚。因雙眼斜視行矯正術。術后矯正指標及視力均正常。一年后訴頭痛，經多項檢查均未查處器質性病變。后經精神科專家鑒定，該病員所謂頭痛，實際是一種“疑病癥”，根本不是眼矯正術的后果。

損害事實是損害賠償法律關系賴依存在的基礎和依據，沒有損害事實，就沒有賠償的民事責任。這于刑事責任有很大的不同，刑法對未遂行為（即未造成損害后果）也要處罰，比如，某醫生在給一個于自己有恩怨的女病員做闌尾切除術時，準備借此機會將病員的輸卵管結扎使其不能生育，操作中被助手發現，陰謀未能得逞。雖然沒有損害結果發生，但已具有了社會危害性，屬于未遂犯罪，應當承擔刑事責任。損害賠償則沒有未遂損害的民事賠償責任。企圖損害或雖有過失加害行為，但事實上未造成損害結果，就不夠成損害賠償責任。在醫療糾紛的侵權損害賠償責任方面，只要沒有損害事實，就無須承擔民事責任。

（二）必須有違法行為或技術上的失誤

1、違法行為

在醫療糾紛案件中，違法一詞應作廣義理解，即不僅違反國家的法律法規，更重要的是違反衛生行政部門和醫療單位制定的規章和技術操作規程。實際上，早實踐中，因醫療事件而承擔民事責任。絕大多數情況下是由于醫務人員違反規章制度或技術操作規程，而不是違反國家的法律法規。例如，某3歲病兒因被開水燙傷到鄉衛生院就診，甲醫生借口鄉衛生院不具備治療燙傷的條件而拒治，病兒家長只好又找乙醫生，乙醫生用紫草油治療有效，囑家屬隔日再來復診。第三日復診時恰遇甲醫療值班，家屬告知其用紫草油治療有效后，甲醫生順手從藥柜里拿出一瓶藥，看也沒有看就涂在病兒的傷處沒等傷面涂完病兒就開始凄厲的哭叫，家屬提醒說：“是不是用錯藥了”。甲醫生不但不去核對，還叫家屬按住病兒，在傷面鋪上紗布，將剩下的100毫升藥液全部到出。然后揚長而去。幾分鐘后，病兒口唇發紺，繼而休克，經搶救無效死亡。原來是甲醫生誤將“來蘇”當作紫草油了。本例甲醫生違反了用藥前的核對制度，就屬于違法行為。反之，如果醫務人員的行為是合法的就是說沒有違反法律，規章制度和技術規程，就無須承擔賠償責任。比如給腎癌病人切除病變腎臟，雖然造成了病人的臟器缺失。但可以延長病人的生命，此時沒有違反法律和制度的規定，也就不存在承擔民事責任問題。

違法行為包括作為和不作為兩種形式。作為是指行為人積極地實施了法律或規章制度禁止的行為。比如前例的甲醫生既是以作為的形式表現的違法行為，因為按醫院的規章制度，給病人用藥前必須經過核對，禁止不經核對草率用藥。甲醫生的行為即屬于以積極方式實施的違反規章制度的行為。屬于作為的違法行為還有打錯針、輸錯血、開錯刀等等。

不作為是指行為人消極地不實施法律或規章制度要求必須實施的行為。比如，一交通肇事腿部骨折的病人，就診時已因失血過多處于中度休克狀態，但接診醫生既未給予包扎，止血，更未采取輸血，給氧等搶救措施，以本院沒有骨科為由，強令危重病人轉院，結果病人死于轉院途中。這種對病人不負責任，推諉拒治，不盡職盡責的行為就是不作為的違反規章制度的行為。因為衛生行政規定有“首診負責制”即最先接診的醫院及醫生，無論所接病員是否屬于本院或本科治療對象，也無論自己是否有治好的條件，都應盡最大的可能采取必要的措施，不得以任何理由不作任何處理便將病人轉院或轉科。本例接診醫生即違反了首診負責制，本來應對病員采取包扎，止血等應急措施（這在任何醫院都是能做到的），他卻消極地沒有采取。這就是不作為形式的違法行為。屬于不作為的違法行為還有擅離職守，以病人報告的病情不予理睬，忘記執行醫囑，不按護理計劃按時觀察病人等等。

不作為違法作為的構成前提，是行為人負有法律所要求的某種特定義務，不履行這種義務即為違法。這種特定義務可以是法律直接規定的，如監護人對被監護人有特定的監護職責，不履行職責即屬于違法行為。也可能是特定職務或業務所要求的，如上班時的警察對違法行為必須制止，不制止就屬于不作為的違法行為。醫生的不作為違法行為即屬此類，即醫生的職業決定他有搶救病人的特定義務，消極地不去搶救就是不作為的違法行為。應當注意的是：特定職務決定的特定義務，必須是義務人在崗當班時間才存在，業余時間里不存在這種義務。比如，某醫生在旅游度假時遇一心臟病突發病人，該醫生本來有心臟按摩等徒手復蘇的技能，卻未予搶救，這僅屬于未盡道德上的義務，不構成法律上的不作為違法；如果該醫生是隨團保健醫，對病人不予救治，就是不作為違法行為，因為此時該醫生負有特定的法律義務。

實踐中，有些行為從表面上看是違法的，但事質上不但不違法，還應該提倡。這在理論上稱之為阻卻違法行為，通俗的講，就是由于某些因素的存在，隔斷了該行為的違法性，該行為不能認定為違法。屬于這類的行為有：①職務授權行為。某些負有特殊職責得人，為了保護社會公共利益和公民的合法權益，法律允許其執行職務是“損害”他人的財產和人身，對因此而造成的損害不符賠償責任。醫生即屬于此類負有特殊職責得人。比如，某大腿刺傷病人急診于某醫院，經查股動脈斷裂，病人處于失血性休克狀態，生命垂危。該醫院無吻合血管條件，結扎等止血措施均難以控制大量出血，附近又無上級醫院。接診醫生當機立斷，給病人做了截肢手術，結果保住了病人生命。此例雖然造成了病人肢體殘缺的“損害”，但執行職務的醫生有權采取這一措施，法律上認為是認為合法的，類似的事例還有：消防隊員為防止火災蔓延而將鄰近的房屋拆毀；公安干警開槍打傷可能逃脫的罪犯等。應當注意的是，職務授權行期的行為人必須是依法負有這種職責的，并且損害后果是無法用其它避免方法或減輕的，同時又為執行職務所必須的。②受害人承諾的行為。即受害人允許他人侵害自己的權益。受害人承諾屬于契約性質，只要不違反法律法規，就可以使醫務人員的行為不再具有違法性。但應注意的是，合法的受害人承諾是有著嚴格的條件限制的，首先，承諾允許他人侵害的，只能是自己可以處分的權益，如自愿獻血，捐獻器官等。本人沒有處分權的不能承諾，比如父母不能承諾醫生將自己的呆傻兒子處死，因為父母沒有權利處分兒子的生命權。其次，承諾的內容不得是法律禁止的，比如，可以認可手術可能出現的并發癥，后遺癥，可以允許他人對自己造成輕微傷害等均屬于正當的意思表示，而囑托他人幫助自己自殺，承諾他人將自己殺死或重傷等，則違背刑法的禁止性規定，這種意思表示不能生效。

2、技術上的失誤

醫療事故承擔民事責任的行為要件中，有一與其他民事責任的行為要件不同之處，那就是，在技術事幫的場合，當事醫生只要存在技術上的失誤，比如，手術醫生因對臟器認識不清而誤摘，此時，即使醫生沒有違法行為，即他是完全按照規章制度和技術操作規程操作的，也仍要承擔民事賠償責任。這是由醫生這一特殊職業所決定的。醫生是直接與人的生命健康相關的專業技術人員，因此，國家對醫生的執業資格規定了嚴格的條件，醫生執業時，不公必須具備的資格，還必須對自己的診療行為給予超乎其他職業的特別注意。只有對醫生的行為提出這樣的高要求，才能充分保障人的生命健康安全。如果對應盡的特別注意沒有盡到，并由此產生技術上的失誤，醫生就要對此負責，所以，醫生承擔民事責任并非必須有違法行為，技術失誤與違法行為是并列的承擔賠償責任的行為要件。

（三）損害事實與違法行為之間必須有因果關系

因果關系是一個哲學概念，簡單地說，引起某一現象的現象，稱之為原因：而由該現象引起的某一現象，稱之為結果。客觀現象之間這種引起和被引起的關系，就是事物的因果關系。因果關系是確定醫療糾紛民事責任的必要條件之一，如果醫生的違法行為與病員的損害事實之間沒有因果關系，那么，不管其他條件是否具備，醫生和醫院都不承擔責任。比如，病員陳女，68歲，因橈骨遠端骨折就診，經治醫生施行手法復位，因病員不能耐受疼痛而復位不夠理想，后改用夾板復位。數日后復診，醫生發現病人已自行拆除固定用的夾板，骨折端嚴重錯位，于是現次在X光機下進行復位，但病人仍因不能忍受疼痛而不予配合，醫生建議病人到大醫院治療，病人未去，結果骨折畸形愈合，影響了手腕部的功能。本例在治療過程中，經治醫生始終沒有記病歷。根據衛生部的有關規定，未記病歷屬于違反規章制度的行為，實際上也給后來的技術鑒定造成了困難，對此，經治醫生和醫院是負有責任的。但是，從因果關系角度分析，病人骨折畸形愈合并不是未記病歷直接造成的，即醫生的違法行為與病人的損害后果之間沒有因果關系，醫院不承擔損害賠償責任。

因果關系問題作為認定醫務人員民事責任的必要條件，是處理醫療糾紛必須明確認定，而在實踐中又是認定起來相當困難的問題。這就要求糾紛的處理者和糾紛的當事人，既掌握因果關系的基本知識，又要了解因果關系在實踐中的各種類型以及應當注意的問題。這樣才能保證處理者公平合理地解決糾紛；保證當事人能有效地保護自己的合法權益。

（四）必須有過錯

過錯，是行為人對自己行為引起的危害結果所抱的主觀心理態度。一般法律概念里，過錯包括故意和過失兩種形式，但在醫療糾紛中，醫務人員的過錯只有過失一種形式，因為故意造成病人損害后果的，就構成刑法里的故意傷害或故意殺人罪，不再屬于醫療糾紛的范疇。醫療糾紛中的過失，也包括疏忽大意的過失和過于自信的過失兩種，例如：病員康男，30歲。因腹痛，腹脹，惡心嘔吐，不排氣排便等癥狀就診。醫生在查體時只讓病人把褲子退到下腹部，隨便在腹部聽，叩了幾下，沒有進行全身性全面查體，便診斷為“急性完全性腸梗阻”，并通知手術室手術。術中才發現病人患的是右側腹股斜疝，小腸已進入疝囊不能還納，形成絞窄。由于原來按腸梗阻的診斷切口取的左臍旁，距疝囊較遠，只行重新再開一刀，進行了疝氣修補手術，給病人造成不應有的損害。如果本例接診醫生能認真負責，按規定進行全面查體，這起誤診是完全可以避免的。本例即屬于疏忽大意的過失。由于具有主觀上的過失，所以當事醫院應對本案承擔民事責任

。

二、醫療侵權損害賠償糾紛中舉證責任倒置的適用

對于醫療糾紛民事責任的歸責原則，國內外都存在著截然不同的兩種主張，一種是過錯責任原則，即認定醫療事件的當事人應當承擔民事責任必須以存在過錯為基礎。有過錯才承擔責任；沒有過錯就不承擔責任。另一種是無過錯責任原則，即只要有損害事實發生，就不問當事醫生是否存在過錯便直接確定民事責任。持這種看法的人將醫療服務類比高度危險作業，認為醫療服務的對象是人的生命健康，由人的生命健康的極端珍貴性決定，醫療服務是高風險的職業，這種職業性質本身就決定了從業者應負有特別注意義務。因此，只要違背這項義務，給病員造成損失，不管其存在過錯與否，都要承擔責任。

目前，國外持無過錯責任原則看法的人呈逐漸上升趨勢，在的國家在解決醫療糾紛的實踐中也對過錯責任原則作了變通性規定，如“事實本身證明”原則，雖然沒有完全取代過錯責任原則，但已承認在某些情況下有例外。在我國，仍是持過錯責任原則看法的人占多數，處理醫療糾紛的司法實踐也實行過錯責任原則。其法律依據是《民法通則》第一百零六條：“公民，法人違反合同或者不履行其它義務的，應當承擔民事責任（第一款）。公民，法人由于過錯侵害國家，集體的財產，侵害他人財產，人身的，應當承擔民事責任（第二款）。，沒有過錯，但法律規定應當承擔民事責任，應當承擔民事責任（第三款）。”本條前兩款規定了承擔民事責任的過錯責任原則，第三款規定了無過錯責任。醫療糾紛屬于侵權損害賠償糾紛，侵害的是上述第二款規定的他人“人身”，因此應當適用過錯責任原則，依第三款的規定，只有法律有明確規定的才存在無過錯責任，《民法通則》只規定了“高度危險”“環境損害”等適用無過錯責任，其中不包括“醫療侵權損害賠償”，據此，認定此類糾紛的民事責任時，不能適用無遠錯責任的歸責原則。

歸責原則與舉證責任是緊密相聯的。實行過錯責任原則，其實質是由受害者——患者一方負舉證責任，即提供證據證明加害方一醫院有過錯，如果舉不出加害方有過錯的證據，加害方就不承擔民事責任。實行無過錯責任原則，其實質是有加害方負舉證責任，即所謂“舉證責任倒置”。就是說，此時受害人無須再首先提供證據證明加害人有過錯，而是反過來，由加害人首先提出來證據證明自己無過錯。只要受害人提出了死亡，傷殘，功能障礙等事實，不需要證明該事實是由醫務人員的過錯造成的，便可推定醫務人員是有過錯的，醫務人員要免除自己的責任，就要證明自己的行為符合規章制度，技術規程和醫療原則，或者證明病人的損害后果是病人自身的原因或其他意外事件造成的。如果證據不足無法證明，就要承擔民事責任。可見據證責任問題對當事的糾紛雙方是何等重要。

我國民事訴訟法確立了“誰主張，誰舉證”的舉證責任制度，就是說，在民事訴訟過程中，一方說自己享有某項權利，如賠償請求權，就要提供證據論證自己確實享有該享權利的充分理由；另一方要否定對方的主張，就要用證據證明對方不應該享有該項權利。可以說訴訟的過程，就是一方用證據“立論”，另一方用相反的證據“駁論”，循環往復，直到把事實弄清的過程。但醫療損害賠償案件自身的特殊性卻使主張權利的病員一方在舉證上存在較大障礙。首先，醫療服務具有專業性強，技術性高的特點，在通常情況下，病員及家屬不可能具備足夠的醫學知識，對醫療單位的規章制度及診療護理常規等也難有較細了解。因此無法提出證據證明醫務人員在診療護理中的過失行為。其次，診療護理都有病歷記載，病歷是認定醫療過失的重要依據。但是根據衛生部的有關規定，病員及家屬無權調閱病歷材料。再次，病員在已死的情況下，無法舉證，即使沒死，處于昏迷不醒，病情危重狀態的病員也無法舉證，而家屬又不可能參加治療的全過程，由家屬舉證也是不切實際的。

基于受害人舉證上的這些障礙，我認為，醫療糾紛損害賠償案件也應當實行“舉證責任倒置原則”，即只要受害的患者有死亡，傷殘等損害事實，并由此提出損害賠償的請求，當事的醫院就應當首先舉證證明自己無過錯，或證明該損害是由病員自己的原因或無法防止的外因（如醫療意外，疾病的自然轉歸）造成的不能證明即應承擔損害賠償責任。這樣確定舉證責任對當事醫院并無不公，因為證據有他們掌握，他們又是專業人員，如果確實無過錯，證明起來是不難的，并不是他們增加不應該有的負擔。以往實踐中沒實行舉證責任倒置原則，事實上醫方也要舉證證明自己無過錯。對受害患方來說，則無須勉為其難的舉證，只須坐等醫方證明其有無過錯報告。在醫方證明自己無過錯后，患方才需要舉證證明醫方證據的虛假。這樣才能真正的保護患方的合法權益，體現民法通則的公平原則。

參考資料

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篇3

關鍵詞：薪酬管理平均主義福利

一、薪酬管理基本理論解析

（一）薪酬的概念和內容

薪酬是指員工在從事勞動、履行職責并完成任務之后所獲得的經濟上的酬勞或回報。狹義來說，它是指直接獲得的報酬，例如工資、獎金、津貼、股權等。廣義來說，薪酬還包括間接獲得的報酬，例如福利。

（二）薪酬管理的含義和內容

企業的薪酬管理，就是企業管理者對本企業員工報酬的支付標準、發放水平、要素結構進行確定、分配和調整的過程。在這一過程中，企業必須就薪酬水平、薪酬體系、薪酬結構、薪酬形勢以及特殊員工群體的薪酬做出決策。同時，作為一種持續的組織過程，企業還要持續不斷地制訂薪酬計劃、擬定薪酬預算、就薪酬管理問題與員工進行溝通，同時對薪酬系統本身的有效性做出評價而后不斷予以完善。企業薪酬管理主要包括確定薪酬管理目標、選擇薪酬政策、制定薪酬計劃、調整薪酬結構四個方面的內容。

第一，確定薪酬管理目標

根據企業的人力資源戰略規劃，薪酬管理目標具體地講包括以下三個方面:①建立穩定的員工隊伍，吸引高素質的人才；②激發員工的工作熱情，創造高績效；③努力實現組織目標和員工個人發展目標的協調。

第二，選擇薪酬政策

薪酬政策，就是企業管理者對企業薪酬管理運行的目標、任務和手段的選擇與組合，是企業在員工薪酬上所采取的方針策略。薪酬政策具體的講包括以下三個方面：①企業薪酬成本投入政策；②根據企業的自身情況選擇企業合理的工資制度；③確定企業的工資結構以及工資水平。

第三，制定薪酬計劃

薪酬計劃，就是企業預計要實施的員工薪酬支付水平、支付結構及薪酬管理重點等內容，是企業薪酬政策的具體化。企業在制定薪酬計劃時要堅持以下兩個原則：①與企業目標管理相協調的原則；②以增強企業競爭力為原則。

第四，調整薪酬結構

薪酬結構，就是企業員工之間的各種薪酬比例及其構成。薪酬結構具體的講包括以下三個方面的內容:①企業工資成本在不同員工之間的分配；②職務和崗位工資率的確定；③員工基本、輔助和浮動工資的比例以及基本工資及獎勵工資的調整等。對薪酬結構的確定和調整要堅持給予員工最大激勵的原則。

（三）薪酬管理的影響因素

第一，外在環境因素(externalenvironmentfactors)。包括政府政令，經濟，社會，工會，勞動市場，生活水平等。

第二，組織內在因素(organizationinternalfactors)。包括財務能力，預算控制，薪酬政策，企業規模，企業文化，比較工作價值，競爭力，公平因素。

第三，個人因素(individualfactors)。包括年資，績效，經驗，教育程度，發展潛力，個人能力等。

二、我國企業薪酬管理現狀及存在的問題

20世紀90年代以來，人才競爭呈咄咄逼人之態，我國企業在人才競爭中處于劣勢，人才外流相當嚴重。一方面是跨國公司進入中國，充分利用其雄厚的資金實力和優厚的待遇，從各方面登陸搶灘，網羅優秀人才，使中國企業尤其是高新技術企業面臨著嚴峻的人才競爭和挑戰。當前，我國企業薪酬管理問題比較突出，甚至成為企業發展的桎梏，較低的工資與福利水平使企業薪酬缺乏市場競爭力，無法爭取和留住優秀人才，并導致人力資源重置成本的增加。

（一）政府對企業的薪酬管理干預過多

我國企業特別是國有企業的分配主體地位還沒有根本確立起來。雖然企業已經擁有較大的內部分配自，但為了實現社會公平大多國有企業的工資總額決定權仍由政府有關部門掌握，政府通過行政手段對企業實行工效掛鉤或工資總額包干辦法。非國有制企業大都實行工資總額包干或直接由政府有關部門核定工資總額的辦法。有的地方政府，不僅控制企業的工資總額，而且直接干預企業內部工資比例等具體管理決策。這使企業的薪酬管理自難以落實，嚴重影響了內部分配制度改革的質量。

（二）平均主義傾向嚴重

改革開放以來，在分配方式上我國打破了計劃經濟體制下吃“大鍋飯”的局面，堅持“按勞分配，效率優先[論文之家]，兼顧公平”的原則，然而許多企業在薪酬分配上的平均主義仍很嚴重，主要體現在以下幾個方面。

第一，企業經營者收入普遍存在平均主義傾向。一方面經營者收入與員工收入水平平均化問題嚴重。據調查，在企業經營者與本企業員工的年收入比較方面，有半數以上的企業經營者年收入在本企業員工收入的2倍以下的占57%，有1/3為員工收入的2-5倍，年收入在員工5倍以上的比例較低，為9.7%；另一方面，企業之間，經營者的收入差距不大。在我國企業中，一方面業績優秀的企業經營者不一定獲得高收入，不少業績很差企業的經營者卻獲得及不相稱的等同收入。

第二，企業員工之間薪酬水平平均。企業內部技術管理人員的工資收入與一般員工工資收入差距不大，關鍵的技術、管理崗位人員的工資水平相當于普通崗位人員的工資水平不到2倍。薪酬決定因素中，代表身份的工齡和資歷占重要地位，而與受教育程度關系不大。企業員工工資外收入基本是以補貼和獎金的形式平均發放，項目多、分配復雜。

第三，企業經營管理者激勵與約束機制不健全。一方面企業經營管理者的報酬收入水平偏低，另一方面對企業家的報酬激勵方式比較單一，大多仍為基本工資加獎金、年度獎金獎勵等構成。對企業經營管理者考核監控力度薄弱，考核指標體系單一，

（三）福利設計缺乏彈性

我國企業員工的福利還停留在計劃經濟體制下的傳統福利，如醫療保險、住房補貼、加班費、洗理補貼、子女入托補助等等，缺乏一些在西方國家開展的諸如顧問服務、教育培訓福利計劃、家庭關愛福利、家屬福利等人性化的福利項目。此外，我國企業提供的福利都是固定的，福利設計并沒有真正讓員工參與進來，缺乏靈活性。

三、我國企業薪酬管理產生的原因

薪酬管理是一個時期組織內外環境因素共同起作用的產物，隨著改革開放的不斷深入，我國企業薪酬管理水平有了很大提高，由于傳統思想的束縛，加上企業內部原因，我國企業薪酬管理與國外企業仍存在著很大差距。

（一）企業尚未成為自主分配的主體

在長期計劃經濟體制下，企業只是整個社會計劃生產和分配的一部分，一切按照計劃進行，所有資源都是有計劃實現的。企業享有分配自成為分配主體的過程是一個非常復雜的過程，需要經過長時間的改革才能達到目的。

（二）薪酬管理上技術上的失誤

一方面，我國企業內部機構重疊，崗位職責不清，人浮于事的現象仍較為普遺，人員能進不能出，崗位能上不能下的問題仍然突出。這一問題嚴重制約著分配制度改革的進行。另一方面，企業在進行薪酬設計時不以崗位分析為前提，不考慮崗位之間的差異，使薪酬本身缺乏激勵作用。雖然有些企業已認識到薪酬管理的重要作用，但缺乏令現代薪酬管理理念得以運行的方法、技術和人才，企業薪酬管理難以實施。

（三）薪酬管理配套措施建設滯后

外部[論文之家]環境對企業薪酬管理影響很大，隨著經濟持續高速度的增長，企業薪酬管理外部環境有了一定改善，但是仍然存在著一些不足，一是國有企業所有者“虛置”，缺乏一個對經營者強有力的考核激勵約束主體。二是國家至今未出臺統一的成熟的年薪制和期權期股的相關規定，各地各企業的做法不一，差距很大，很不平衡。三是目前中國資本市場很不健全.在股票市場的表現是缺乏一個成熟、穩健、法制化的股市，期權、期股實行的基礎不穩固。四是企業經營者與黨政領導干部界限不清，二者的福利待遇沒有明確規定。

四、我國企業加強薪酬管理的對策

21世紀是一個充滿機遇與挑戰的時代，是一個優勝劣汰、適者生存的時代，是人力資源競爭的時代。在這樣一個時代，薪酬管理面臨著嚴峻的挑戰，傳統的薪酬策略和薪酬實踐己經越來越不適應新的環境，如何利用好薪酬這個激勵杠桿，調動員工的積極性，令其獲得經濟上和心理上的滿足是企業發展必須考慮的問題，我國企業要結合企業自身實施進行科學合理的薪酬管理政策。

（一）轉變政府職能為企業提供良好的外部環境

企業薪酬管理中存在的問題不是企業本身可以完全解決的，首先需要外部有良好的環境。國家要繼續為企業提供政策支持，摒除附著在企業上的政治，社會功能，使其真正成為可以自主經營、自負盈虧的市場經濟主體。給與企業在用人、薪酬管理方面的完全自，這樣企業才能根據市場競爭狀況與市場薪酬水平自主決定薪酬結構與薪酬水平。

（二）打破平均主義，科學規劃薪酬制度體系

管理人員、技術人員占企業總人數的比例雖然很小，但是他們卻對整個企業的發展起著不可估量的作用。他們的成就感、事業感、爭取較高的社會地位等因素是推動他們發揮聰明才智的動力，但較豐厚的薪金報酬也是至關重要的因素，他們的工資可以采取結構工資制。結構工資制的合理性和科學性很大程度上取決于結構內容的選擇及具體的分等定級，其構成如下:工資=基本工資+崗位工資+學歷工資十績效工資+福利。對企業經營管理者給與適當的薪酬激勵，實行年薪制、股票期權制。

（三）建立科學的考核體系，完善健全的增資機制

企業在[論文]具體確定工資總額和工資增長率時，要講求操作的規范性和科學性。首先，進行薪酬調查，取得相關行業企業的薪酬結構和薪酬水平的資料，以及社會發展的狀況和勞動能力的分析；其次，嚴格實行全面考核，不僅考核職工的技術業務水平和實際工作能力，以正確區分勞動差別；最后，綜合以上的情況，對工資結構、工資標準、工資形式，以及工資晉升條件等十項進行決策，決策前應征求企業工會職代會及全體職工的意見。

（四）促進福利政策設計的人本化

企業要留住人才，不僅要提供給員工有市場競爭力的薪資，優厚的福利也是必不可少的。福利政策應該是公司整體競爭優勢戰略的一個有機組成部分。福利項目包括優厚的資金、法定福利、衣食住房補貼、完備的員工培訓、購房購車無息貸款、補充性養老保險、有薪假期、特殊福利、員工俱樂部活動等.加入WTO后，面對激烈的人才競爭，我國企業應將西方國家人性化的福利項目與我國的實際結合，不斷推出多元化的符合中國特點的福利項目，尤其是那些滿足員工豐富需要，促進組織目標實現的福利項目，如教育福利等，為員工提供一個自我發展、自我實現的優良環境。同時，企業還可以借鑒在西方國家大行其道的“彈利計劃”，由員工在企業規定的時間和金額范圍內，按照自己的意愿搭建自己的福利項目組合，滿足員工對福利靈活機動的要求，提高員工的滿意度。

參考文獻

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篇4

論文摘要：我國流浪乞討群體于當代形成的原因，主要包括：貧困及資源配置失衡；流動失范造成生存狀況惡劣；邊緣地位遭受多重剝奪，邊緣人格強化了乞討心理；家庭貧困成員無法維持基本生活，保障政策救助機制不完善。解決大量充斥社會生活中的流浪乞討現象，應先從建立和完善政策制度的層面入手，即：確立身份認定標準，向流浪乞討群體提供分類分層救助；整合全社會的力量，科學區分救助政策相關者的救助責任。

自2003年8月1日起，我國開始實施《城市生活無著的流浪乞討人員救助管理辦法》（以下簡稱《救助管理辦法》），同時廢止了1982年頒發的《城市流浪乞討人員收容遣送辦法》。這一轉變，表明了救助方式從管制發展成了管理，提倡的是對弱勢人群的服務；也表明了現代救助規范逐步形成從遣送發展到救助，提倡的是對弱勢人群的幫助與扶持。這以后，收容遣送站改變為救助管理站，流動人口中的街頭流浪者將被當作需要救助的群體，對這一群體的社會控制轉向了社會治理。無疑這是“以人為本”思想的貫徹落實，也為我國最終將要形成的流浪乞討人員的社會救助制度和政策體系準備了條件。

一、當代中國流浪乞討群體的形成原因

當代中國流浪乞討群體的成因復雜而多元，貧困、資源配置失衡是造成流浪乞討的原生原因；流動失范是造成流動過程中生存狀況惡化并逐步趨向流浪乞討的重要原因；而農民人口流動政策、農民工社會保障政策、流落街頭的弱勢人口社會救助政策不完善，是加速流浪乞討群體形成的客觀原因。這些綜合性原因決定了當代中國流浪乞討群體構成的多層級，而這一群體的形成原因主要包括以下方面：

（一）貧困及資源配置失衡

據研究資料顯示，收入低下、土地資源及多種經濟成分匱乏造成的貧困，是流浪乞討群體大范圍產生的根本原因。這個群體的特征主要表現在：

1.低收入和絕對收入低。按照中國扶貧基金會的看法，2003年農村未解決溫飽的人口與低收入人口兩者相加為9000萬，占農村總人口的11%。截止到2004年，我國有2610萬人生活在絕對貧困線以下（2004年農村絕對貧困標準由人均純收入637元調整為668元，低收入標準由882元調整為924元），當年人均純收入在600元以下的絕對貧困人口占50.2%。入不敷出的生活水平必然促使相當一部分人加入向外流動并行乞的隊伍。2.土地資源匱乏，非農產業低下。在我國，人多地少、人均土地資源稀缺一直都是影響農村人口生活水平提高的難題。土地資源相對匱乏的地區，通常又都是以單一的農業經濟為主，從事其他生產活動比例較低的地區。農民純收入低下，生活相對貧困，這是導致人口大量外流的重要原因。3.工商業薄弱，剩余勞動力外流。外流人口多的地區，通常也是流浪乞討人口輸出數量多的地區，原因就在于城市工商業和城鄉民營企業不發達，第三產業薄弱，無法吸納更多的農村剩余勞動力。這些剩余勞動力由于自身素質等原因往往不能適應發達城市工作與生活的要求，成為向城市流動過程中的貧困者。流浪乞討群體的產生和這種社會流動存在著高度相關的關系。4.勞動力能力狀況不足。農村勞動力能力狀況包括勞動力狀態、人力資源狀態、勞動力資源配置狀況、生產工具狀況四個方面。中西部地區在這四個方面遠遠落后于東部，具體表現為：家庭成員勞動力嚴重缺乏；人力資源開發程度低，半文盲、文盲比例高；勞動力資源配置單一，主要以農林牧漁業為主；缺乏先進的勞動工具，生產力落后。5.外部、內部發展條件惡劣的雙重擠壓。即：城鄉貧富差距日益擴大導致貧困人口產生強烈的外流動機；不顧個人年齡、身體、技能等情況的盲目外流很容易使他們陷入赤貧狀態；人地矛盾加劇了貧困人口的貧困現象；勞動力價值沒有保障，人力資本投資嚴重不足使他們失去了發展的前途和基礎，進一步陷入貧困的惡性循環而無力自拔。于是，流浪乞討就成為最簡單的維持生活的方式。

（二）流動失范造成生存狀況惡劣

農民在流向城市尋找工作的過程中，陷入貧困狀態甚至成為流浪乞討者，部分是因流動失范造成的。法國社會學家迪爾凱姆將傳統與新價值觀沖突中產生的社會問題稱為“失范”。“失范”理論對社會、心理、文化研究都產生了重大影響，其中的文化結構理論從目標與手段的角度，提出在社會與文化結構中有兩個重要因素：一是社會認可的目標；一是達到目標所運用的符合社會規范的手段。如果目標與手段在社會結構中不被認可，失范便產生了。具體到關于農民的“流動失范”問題上，其含義是指農民在向城市流動的過程中，個人素質、個人能力、城市生活能力、城市生活信息、城市生活支持系統均有不足，從而使“生活目標”與“實現目標手段”之間出現不平衡，導致找不到工作、失業、生活資源缺乏、生存狀態惡劣、信仰迷茫、越軌行為等，屬于“常態流動”秩序的“失范”。

（三）邊緣地位遭受多重剝奪，邊緣人格強化了乞討心理

“邊緣”問題涉及兩個方面：一是“邊緣地位”；一是“邊緣人格”。形成流浪乞討群體邊緣化的問題可以從以下這兩個方面去理解：首先，流浪乞討人員的生成群體，如農村貧困人口、身患重病人口、部分處于流動地位的弱勢地位的農民工就是處于邊緣地位。特別是流動中的農民工，無論職業穩定性、經濟收入還是基本生活保障，都處在“被城市生活忽視”的邊緣地位，往往得不到公正的待遇，收入不高、克扣工資、無疾病勞動保障、找不到工作、失業等如影隨形。那些生存能力更弱的人被拋離城市生活的軌道之外，乞討常被他們當作一種非正規的職業而采納。目前很多大城市中的乞丐增長較快，原因是他們認為這是一種很穩定的賺錢“職業”。其次，由于流浪乞討群體屬于絕對被剝奪群體，他們毫無社會地位可言，內心充滿著矛盾、沖突、無奈甚至扭曲，向往過好日子卻常常遭遇唾棄，不甘心底層生活又無法從邊緣向上回流，對美好生活憧憬而整天灰頭土臉，沒有錢卻對比他有錢的人不屑一顧，想過體面生活而對一切約束懷有敵意，這就導致當代流浪乞討群體經常表現出一種并不反社會，但也不健康并伴有詭異、無序遷徙、無視社會規則、越軌等邊緣人格特征。流浪乞討人員的這種邊緣人格的發生機制與其生成人群長期被遠離、被排斥、被忽視、被遺忘有關。

（四）家庭貧困成員無法維持基本生活，保障政策救助機制不完善

因家庭生活困難而導致的流浪乞討現象，既有客觀原因，如人口撫養負擔沉重、經濟狀況低下、承擔家庭變化的能力脆弱等；也有主觀原因，如家長教育不當，青少年出走甚至流浪街頭；還有的屬于主客觀原因兼有，如家庭矛盾導致出走，浪跡天涯或者乞討度日。但在我國，目前與流浪乞討現象相關的保障政策救助機制還遠未完善，具體可以歸結為：農村人口流動政策、農民工社會保障政策不完善，導致許多農村流動人口因流動而貧困，無業和無生存保障的流動人口成為職業流浪乞討的生成源；現有的救助站模式不足以解決流浪乞討問題；救助政策體現了救急救難，沒有體現“救窮”，難以從根源上解決流浪乞討現象；對流浪乞討人員界定的涵蓋面不夠寬泛，使許多職業流浪者成為無法救助，也無法管理的人群。救助政策不完善，對流浪乞討人員的管理不力，那么流浪乞討群體在現代大量生成也就成為不可避免的社會現象。

二、完善當代中國流浪乞討群體社會救助制度的建議

在中國慈善文化歷史的演變中，個體貧困論和社會推恩論始終受到普遍的認同并流傳至今：個人無顏向政府訴求，社會往往將救助區分大小，大則救，小則棄；重則急救，輕則緩救，乃至不救，逐漸演繹為臨時性為主、定期定量為輔的社會救助特征。在這種救助文化下，處于特殊地位的流浪乞討人員基本難以獲得物質幫助。而解決大量充斥社會生活中的流浪乞討現象，無疑要先從建立和完善政策制度的層面入手。在我國，完善當代流浪乞討群體社會救助制度主要應從如下方面入手：

（一）確立身份認定標準，向流浪乞討群體提供分類分層救助

流浪乞討人員是社會弱勢群體，屬于社會救助對象。但是不能給予籠統式救助，要鎖定不同對象，提供不同救助項目，特別應該依照這一思路設計出分類分層的救助項目：

1.補救性救助。補救性救助是指為貧困、疾病流浪乞討者、短期流浪乞討者、部分反復流浪乞討者提供小額救助金等資金援助。救助金額要區分為兩種情況：一種是針對“被偷盜騙”、“投親不遇”等原因的被救助者，提供免費食宿和往返路費；另一種是針對貧病流浪乞討者、短期流浪乞討者、部分反復流浪乞討者，提供小額救助金等資金援助形式，促使他們積累最基本的生存資金、資本，救其危機，解其困難。2.開發式救助。開發式救助指為除疾病流浪者外的其他人員提供勞動、學習機會等，通過心理、行為、能力、勞動態度的適應性調整，達到人力資源再開發。3.有限救助，是指對自覺選擇并執意流浪乞討生活的反復流浪乞討者、越軌流浪乞討者實行維持基本生存的低救助，同時提供心理輔導和行為干預，對乞討行為進行一定限制，促使其承擔行為責任。4.安置勞動救助，即對部分越軌流浪乞討人員提供集中安置，讓他們參加勞動。這既是一種有目的的勞動力遷移方法，又是一種行為干預方法。通過勞動讓他們積累資金，也促使他們形成新的行為模式，緩解他們對流浪乞討生活的依賴。5.全面收養，這是針對精神疾病、流浪兒童的一項救助內容。關于精神疾病流浪者的收容，關鍵是要建立精神疾病醫院、社區醫療站、家庭三者之間的聯系制度，以及爭取政府資金援助。對于流浪兒童要實行收養與教養相結合。6.治安管理，即要將救助和社會治安管理結合起來，對挾持兒童和其他人進行乞討的丐幫頭目實施打擊，縮小打擊面，增強打擊力度，對那些跟隨者起到懲戒作用，以阻止他們向違法行乞方向發展。

（二）整合全社會的力量，科學區分救助政策相關者的救助責任

流浪乞討人員救助政策的有效實施，依賴于政策利益相關者的參與，但不同政策相關者在整個救助體系中的責任應各有側重：

1.政府提供政策支持和物質救助。建立和完善社會救助政策是政府最應該做也是最能做好的事。針對流浪乞討現象的社會政策需要全面規劃，如流浪乞討救助原則、小額救助金政策、乞丐權利與義務的規定、治安管理和執法裁量并重政策、職業乞丐集中教養政策等。在政府救助中，流出地和流入地政府工作應各有側重：流出地政府側重扶貧、資金援助與早期干預等；流入地政府側重制訂全面的救助計劃——詳細而全面的救助計劃是對分類、分層救助的細化，以防止流浪乞討現象深度蔓延。2.機構提供照顧性、預防性救助管理。“照顧”是指直接的物質支持和生活服務，“預防”是通過管理、勸導等方法預防流浪乞討現象蔓延。目前救助管理站提供的是普遍的過渡性初級管理和診斷。“普遍救助”是指救助不能設標準，為入站的人提供衣食住行等“初級照顧”，體現每一個公民遭遇困難時都有權利享受物質幫助的國家福利原則。但當流浪乞討人員不愿接受救助站的救助時，政府也應該提供街頭照顧，避免“強行收容”現象再現。民政部及下設各省市民政部門要建立聯合管理機構，將救助站、財政、公安、城管、衛生等相關機構聯合起來，常設機構放在救助管理站，對城市救助管理工作進行政策支持、問題綜合分析和協調管理。3.社區提供整合資源的支持性救助。在我國，社區組織一直比較獨特，兼有“民間自治”和“官方角色”兩種背景，這一組織特征決定了社區在救助工作中的最大功能是將政府、市場、機構、企業、市民各種資源進行鏈接整合，形成功能各異的救助網絡體系，比如社區勸導系統、救助信息采集系統、志愿者服務系統、生存保護系統等。信息采集和集中提供生存物質照顧，是最適合社區做的工作。社區志愿者對行乞方式、集中地點、特殊行為、團體活動等案例進行信息收集管理，將為決策和管理提供第一手資料。國際救助工作的良性發展，往往是從社區專業社會工作者介入開始的，他們的支持對喚起乞丐的社會情感、自我認知、行為自覺都必不可少。如果僅僅依靠政府發送救濟物資與提供社會福利服務，只會造成更深的“依賴文化”。4.公民接納并參與救助。任何救助制度的實施，都需要公眾的接納、善待，并提供合適的、理性的救助。流入地市民的救助態度可直接或間接地改變流浪乞討者的生活，要倡導良好的救助價值觀，如生命關懷、真情撫慰、勸告引導等。公民良好的接納態度，能喚起人的道德感，也是救助制度完善的表現。

注釋：