導(dǎo)語：如何才能寫好一篇醫(yī)療保險制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；制度；改革

[中圖分類號]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）03（b）-122-02

隨著我國改革開放30年的深入進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、物質(zhì)和精神文明的不斷提升，尤其是人們對健康的迫切需求，以及國家的2020年“健康中國”計劃[1-2]的層層推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革勢在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、提高全民健康水平，國家發(fā)改委、中科院、北京大學(xué)、北京師范大學(xué)、中國人民大學(xué)和麥肯錫等知名大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)和公司先后提供10個版本的醫(yī)改方案，其各有特色和利弊。縱觀中國歷史，醫(yī)改沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，只能是邊進(jìn)行邊摸索，但可以通過橫向比較，從國外醫(yī)保制度中學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗，避免失敗之處。

1國外的醫(yī)療保險制度

國外的醫(yī)療保險制度，其形式各種各樣，無論哪一種醫(yī)保模式都與其國家的社會制度、經(jīng)濟(jì)政策、科學(xué)和文化發(fā)展水平分不開，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景。事實上，正是由于醫(yī)療保障制度所依賴的社會經(jīng)濟(jì)背景的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險制度本身才會隨著這些發(fā)展而不斷變化。

1.1 美國

自費醫(yī)療保險[3]。美國是沒有全民保險制度的國家，其醫(yī)療制度，無論是財源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營為主。個人醫(yī)療保險，除個人單獨購買的保險外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險。

1.2 加拿大

全民醫(yī)療保險[4]。在加拿大，國民可以參加醫(yī)療保險計劃。保險計劃包括各項醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費用，但不包括藥費。如果需要住院，不論手術(shù)大小及一切化驗，全部由醫(yī)療保險計劃負(fù)責(zé)。

1.3 英國

全民免費醫(yī)療服務(wù)[5]。政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療經(jīng)費80%以上來自政府的稅收，其余來自私人醫(yī)療保險。

1.4 德國

社會保險提供平等待遇[6]。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳費，保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

1.5 日本

公費負(fù)擔(dān)國民全體保險[7]。日本通過社會保險制度的醫(yī)療保險和基于國家財政的公費負(fù)擔(dān)這兩個途徑，對國民實施醫(yī)療保險。

2 對我國醫(yī)療保險制度改革的建議

中國的醫(yī)療保險制度與日本的醫(yī)保制度形式比較相似，因此，中國的醫(yī)療保險制度改革可以借鑒日本醫(yī)療保險制度：

2.1 醫(yī)療費應(yīng)由國家、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)

我國是吸取日本及其他國家的經(jīng)驗教訓(xùn)，建立起由國家、用人單位和職工個人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險費的機(jī)制。長期以來，國家和單位對職工醫(yī)療費用包攬過多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費用，缺乏自我保護(hù)意識，財政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險由用人單位和職工個人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫(yī)療費用缺乏合理的籌措機(jī)制和穩(wěn)定來源的問題，使職工基本醫(yī)療待遇更有保障。更重要的是，通過建立這一機(jī)制，可以增強(qiáng)職工個人的自我保障和節(jié)約意識。

2.2 建立醫(yī)療保險個人賬戶

作為發(fā)展中國家，如果現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險基金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險基金必然會出現(xiàn)支付困難的狀況。因此，應(yīng)建立起醫(yī)療保險個人賬戶，建立自我約束和儲蓄積累機(jī)制。個人賬戶歸個人所有，可促使職工個人節(jié)約醫(yī)療費用，促進(jìn)職工年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療保險基金。

2.3 控制醫(yī)療費用的過度增長

我國面臨著醫(yī)療費用增長過快的問題。1978年全國職工醫(yī)療費用為27億元，1997年增加到774億元，增長了28倍，年增長率為19％；而同期的財政收入只增長了6．6倍，年增長率為11％。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費用開支占總開支的20％～30％。因此，必須建立有效的費用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費用的過快增長，杜絕浪費[8]。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方，是控制醫(yī)療費用的源頭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接決定醫(yī)療費用的增減。要對我國的醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革，必須配套改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①要實行醫(yī)、藥分開核算，分別管理，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題，控制藥品費用；②實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法；③明確醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費用，不在基本醫(yī)療保險的支付之列。

2.5 對“一老一小” 給予適當(dāng)?shù)恼疹?/p>

對“一老一小” 即老人、兒童的醫(yī)療保險待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹櫋?yīng)借鑒日本的經(jīng)驗，在醫(yī)療保險制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。

3 討論

醫(yī)療保障增多，群眾看病的擔(dān)憂就會減少。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是醫(yī)改最重要的內(nèi)容，抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費用虛高不下的癥結(jié)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達(dá)1.94億人，新農(nóng)合制度已覆蓋全國農(nóng)村地區(qū)90％以上的人口[1]，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點也已在200多個城市推行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索、建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的逐步確定和實施，受惠的必將是廣大的人們?nèi)罕姟Ｈ巳讼碛谢踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，使居民個人基本醫(yī)療衛(wèi)生費用負(fù)擔(dān)明顯減輕，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃奕祥,曾益新,匡莉,等.“健康中國2020”衛(wèi)生籌資總體方案階段性目標(biāo)預(yù)測與政策選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(5):9-12.

[2]匡莉,任娜,黃奕祥,等.“健康中國2020”衛(wèi)生籌資總體方案的循證研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2008,27(5):5-8.

[3]張群.美國的醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀及引發(fā)的思考[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2007,26(6):79-80.

[4]李國鴻.加拿大醫(yī)療保險模式及其發(fā)展評析[J].國外醫(yī)學(xué):衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,2005,22(1):5-11.

[5]劉海燕,石大璞.英國的醫(yī)療保險制度[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1992,12(10):46-48.

[6]于廣軍,喬薈,馬強(qiáng),等.德國醫(yī)療保險制度改革及趨勢分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003,3:45-47.

[7]李艷芳.日本的醫(yī)療保險制度[J].中華老年心腦血管病雜志,2008,10(7):517.

篇2

一、我國醫(yī)保的難點

自解放初期的實行公費醫(yī)療到現(xiàn)在國家出臺的新醫(yī)保政策，我國的醫(yī)療保險主要有兩大難題：

（一）醫(yī)保費用難控制。據(jù)有關(guān)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫(yī)療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統(tǒng)籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強(qiáng)。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮(zhèn)江市）試點看：九江市直行政事業(yè)單位的醫(yī)保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴(yán)峻。“兩江”四年醫(yī)改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮(zhèn)江共超支5，000多萬元。全國40個擴(kuò)大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務(wù)院的(1998)44號文件出臺后，對醫(yī)保費用的合理、有效控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業(yè)背上了沉重的債務(wù)包袱。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。具體表現(xiàn)在：

1、公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)保水平不平衡，醫(yī)療效果不佳。有些行業(yè)和單位（如銀行系統(tǒng)等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫(yī)療補(bǔ)貼，而有些財政困難的基層行政事業(yè)單位和困難企業(yè)，每月十幾元甚至幾元的醫(yī)保費用進(jìn)行包干，包干費用完后全由患者個人負(fù)擔(dān)。尤其是有些小企業(yè)職工如患大病，因企業(yè)無力支付高額醫(yī)療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的醫(yī)療效果也不理想，許多為了多創(chuàng)收，只要知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療，本來只需一次門診非讓患者跑

二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，各醫(yī)院的濫開藥、濫檢查現(xiàn)象普遍嚴(yán)重，這樣不僅導(dǎo)致醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，同時也造成了醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金的嚴(yán)重超支，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長期大量拖欠醫(yī)院的醫(yī)保費用，導(dǎo)致醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系惡化，醫(yī)院拒絕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，醫(yī)院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴(yán)重，這又進(jìn)一步加劇醫(yī)院的醫(yī)保費用的拖欠，這種惡性循環(huán)到一定的程度，有的醫(yī)院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規(guī)定交了保費，卻完全得不到醫(yī)療保障，這種醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量就不言而喻了。

3、按國務(wù)院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作從99年初啟動，應(yīng)于99年底基本完成。而相關(guān)資料顯示，此項工作進(jìn)展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議》上，國務(wù)院又不得不把基本建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據(jù)有的地方醫(yī)保部門反映：一是擔(dān)心執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負(fù)。因為按新規(guī)定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內(nèi)的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內(nèi)按比例的個人付費（特檢特治和轉(zhuǎn)外地還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補(bǔ)充保險費的困難企業(yè)職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫(yī)療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫(yī)療保險藥品、診療、設(shè)施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫(yī)保政策對控制醫(yī)院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規(guī)行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執(zhí)行新的醫(yī)保政策后，能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失缺泛信心。

二、醫(yī)保難點的原因

（一）醫(yī)保費用控制難的主要原因有三：

1、醫(yī)院用的是別人（醫(yī)保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫(yī)院的收益越大。過去公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用病人和財政或企業(yè)的錢。實行醫(yī)療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫(yī)改政策，都是醫(yī)院用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益多少是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費用支出的多少成正比，用得越多醫(yī)院的收益越大。這就必然導(dǎo)致：

一、醫(yī)生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；

二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；

三、醫(yī)院管理人員為了醫(yī)院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導(dǎo)致醫(yī)院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫(yī)患利益趨同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫(yī)院利益是一致的：如當(dāng)病人正在用統(tǒng)籌金時，當(dāng)病人是費用全免對象時，當(dāng)“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫(yī)院可多創(chuàng)收，醫(yī)生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫(yī)保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多上患者是無辜的，如醫(yī)院的醫(yī)藥亂收費、亂定價，醫(yī)生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結(jié)果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都?xì)w結(jié)在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負(fù)擔(dān)，這種作法既不公平，對控制醫(yī)保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫(yī)院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫(yī)院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現(xiàn)象患者有什么責(zé)任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內(nèi)的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉(zhuǎn)外地治療也作較大幅度的上調(diào)，但醫(yī)保費用仍然照漲不誤。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難的原因主要有二：

1、醫(yī)保費用的嚴(yán)重浪費和超支，導(dǎo)致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫(yī)保基金收支的嚴(yán)重失衡；

2、現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制上的嚴(yán)重缺陷。因為現(xiàn)在許多醫(yī)保（或公費、勞保醫(yī)療）定點醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當(dāng)業(yè)務(wù)收入。醫(yī)院為了生存和發(fā)展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當(dāng)?shù)尼t(yī)保行為。如果醫(yī)院嚴(yán)重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫(yī)保水平和質(zhì)量這是絕對不可能的。而現(xiàn)行醫(yī)療保險運(yùn)作機(jī)制對這樣的醫(yī)院基本上沒有約束力。

三、醫(yī)保難點的主要對策（即“413”醫(yī)保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫(yī)保費用又能提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量呢？主要對策有三：

1、對醫(yī)院實行醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干。要想實行包干就必須對醫(yī)院實行四定：第

一、定就診醫(yī)院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫(yī)院（或醫(yī)院集團(tuán)）作為定點就診醫(yī)院，當(dāng)醫(yī)院條件有限，經(jīng)醫(yī)院同意，患者可以轉(zhuǎn)診，費用由定點醫(yī)院結(jié)算。第

二、定醫(yī)保費用標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)以收定支的原則，參照前幾年全市實際發(fā)生醫(yī)療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫(yī)保費用包干標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照各定點醫(yī)院的實際定點人數(shù)定期撥付，節(jié)余歸醫(yī)院，超支也由醫(yī)院自己承擔(dān)。第

三、定醫(yī)保水平和質(zhì)量。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與各定點醫(yī)院簽訂醫(yī)保協(xié)議，協(xié)議中要明確各定點醫(yī)院的醫(yī)保范圍、質(zhì)量要求及獎罰辦法。第

四、定醫(yī)院定點人數(shù)規(guī)模。為確保定點醫(yī)院抗風(fēng)險能力，定點醫(yī)院的參保定點人數(shù)必須達(dá)到一定規(guī)模，達(dá)不到一定規(guī)模取消當(dāng)年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫(yī)保費用總量。

2、如職工對當(dāng)前醫(yī)院的醫(yī)保質(zhì)量不滿意，可以在規(guī)定的間隔期滿后自由退出另選醫(yī)院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進(jìn)行干涉。為便于操作，重新選擇醫(yī)院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫(yī)保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫(yī)院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫(yī)院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫(yī)院之間競爭，進(jìn)而提高職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據(jù)當(dāng)?shù)禺?dāng)時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫(yī)院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導(dǎo)致退休、離休職工醫(yī)保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現(xiàn)象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫(yī)院提出過分要求，以緩解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)院的管理難度，避免造成新的醫(yī)療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫(yī)保模式。為了與國務(wù)院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫(yī)保模式的機(jī)制（即“413”醫(yī)保費用與質(zhì)量雙控法），先對住院進(jìn)行控制，如運(yùn)作良好，經(jīng)醫(yī)保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負(fù)擔(dān)。

四、“413”醫(yī)保模式的優(yōu)勢

“413”醫(yī)保模式（以下簡稱“413”）的優(yōu)勢在于能促進(jìn)“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革。這體現(xiàn)在：

第

一、因“413”的作法是將職工的醫(yī)保費用連同醫(yī)保責(zé)任按人頭包干給，這從根本上打破了多年來醫(yī)院用別人（患者和醫(yī)保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫(yī)院用別人的錢為用自己的錢，大大增強(qiáng)了醫(yī)院的費用節(jié)約意識，促使醫(yī)院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現(xiàn)象嚴(yán)加控制，從而最大限度地減少醫(yī)保基金的浪費和流失，遏制醫(yī)保費用的過快增長，進(jìn)而為較大幅度減輕職工、和財政的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保水平提供條件。

第

二、因“413”規(guī)定職工個人有選擇醫(yī)院定點的自由，所以雖然醫(yī)院用的是自己的錢，不該花的錢醫(yī)院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫(yī)院定點，醫(yī)院必須不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量，那么醫(yī)院該花的錢也必須得花。這樣，醫(yī)院只有在不斷提高醫(yī)保水平和質(zhì)量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與。也只有通過醫(yī)院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

第

三、因企業(yè)、財政、職工個人負(fù)擔(dān)減輕了，職工的醫(yī)保水平和質(zhì)量提高了，就可激發(fā)廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫(yī)保擴(kuò)面工作的難度。

這里需要說明的是，現(xiàn)在國家和不少地方出臺了“醫(yī)藥分開”和“患者選擇醫(yī)生”的醫(yī)改新舉措，也許有人覺得現(xiàn)在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現(xiàn)已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫(yī)保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費的醫(yī)保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫(yī)藥分開，把藥房從醫(yī)院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫(yī)生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫(yī)生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯(lián)系，這對于遏制完全自費的非醫(yī)保人群的醫(yī)療費用是明顯有效的，而對于醫(yī)保人群的效果則大不一樣：由于醫(yī)保人群的醫(yī)療費用主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）支付，醫(yī)、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫(yī)保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫(yī)生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創(chuàng)收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），這樣，醫(yī)保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫(yī)生”，醫(yī)生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，那么醫(yī)療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫(yī)保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費醫(yī)保人群并非就是如此：患者會根據(jù)各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫(yī)療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫(yī)生覺得這反正又不是用醫(yī)院的錢，拿別人（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫(yī)生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認(rèn)為，唯有采用“413”，變醫(yī)院用別人的錢為用醫(yī)院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫(yī)藥分開”和“患者選醫(yī)生”，醫(yī)保人群的醫(yī)保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革。

由于“413”是讓醫(yī)院用自己的錢，徹底改變了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫(yī)院的自由，這會在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這間建立一種公平、合理的優(yōu)勝劣汰良性競爭機(jī)制。

現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險定點醫(yī)院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫(yī)院是我國多年來實行的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，職工看病由單位或企業(yè)固定在一家醫(yī)院或職工醫(yī)院，不管醫(yī)療質(zhì)量是否滿意，患者別無選擇。醫(yī)療費用則一般都由市財政或企業(yè)按實際發(fā)生的金額往定點醫(yī)院如數(shù)撥付。這種定點醫(yī)院無需與其它醫(yī)院競爭，那么這種醫(yī)院的浪費行為和醫(yī)保質(zhì)量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴(yán)重的非正當(dāng)競爭行為。這種類型包括大病統(tǒng)籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療的定點醫(yī)院。盡管職工可選擇多家定點醫(yī)院就醫(yī)，但因這些醫(yī)保模式在許多情況下主要是由第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）付費，當(dāng)就醫(yī)者為非正當(dāng)醫(yī)保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫(yī)藥用品），此時首選的醫(yī)院并非是醫(yī)療水平高、管理嚴(yán)格、操作規(guī)范的醫(yī)院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當(dāng)醫(yī)保行為大開方便之門的醫(yī)院。那么，醫(yī)院為了爭取更多的此類就醫(yī)者，以便從醫(yī)保機(jī)構(gòu)哪里獲得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規(guī)的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫(yī)的定點醫(yī)院越多,造成的不良后果也就越嚴(yán)重。這種不正常的競爭行為還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優(yōu)勝劣汰競爭機(jī)制。這就是“413”醫(yī)保模式中的定點醫(yī)院。由于醫(yī)保費用和責(zé)任是按人頭包干，同時給予職工對醫(yī)保質(zhì)量不滿意可定期重新選擇醫(yī)院定點的自由。這樣，促使醫(yī)院之間展開激烈的良性競爭：醫(yī)院一方面必須加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制醫(yī)保費用的浪費和向非醫(yī)保對象流失，以降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的利潤率，降低虧損風(fēng)險；另一方面必須提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的職工選擇自己醫(yī)院定點，以爭取更多的醫(yī)保基金，不斷增強(qiáng)自己的實力，避免因選擇定點的職工人數(shù)過少而被醫(yī)保機(jī)構(gòu)取消醫(yī)院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫(yī)院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革。

“413”能加速醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，主要體現(xiàn)在能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“優(yōu)化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須一方面要嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫(yī)保質(zhì)量。在這兩方面做得好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費用低、質(zhì)量好，愿來定點的人就會越來越多，收益也會越來越豐厚，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會越來越興旺發(fā)達(dá)；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優(yōu)勝劣汰的競爭結(jié)果：通過收購、兼并、聯(lián)合等方式在一個城市和地區(qū)形成幾個有相當(dāng)競爭實力的醫(yī)院集團(tuán)；許多沒有競爭實力的弱、小醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有的成為醫(yī)院集團(tuán)在當(dāng)?shù)氐呐沙鰴C(jī)構(gòu)，有的成為社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有的轉(zhuǎn)向市郊和，有的則被關(guān)、停。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在激烈的競爭中求得生存和發(fā)展，必然會自覺地對自身的機(jī)構(gòu)和人員進(jìn)行精簡，以降低醫(yī)療成本；同時加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，健全各項管理制度，提高工作效率，增強(qiáng)競爭實力。這種通過市場優(yōu)勝劣汰的競爭行為遠(yuǎn)比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。

隨著醫(yī)院集團(tuán)的出現(xiàn)和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫(yī)院定點，可能使患者感到轉(zhuǎn)院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復(fù)存在。因為一家醫(yī)院集團(tuán)一般都是由多家不同專業(yè)、不同規(guī)模、不同等級的、不同區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成，參保人在一家醫(yī)院集團(tuán)定點就等于在若干家普通醫(yī)院定點。

（三）“413”能促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通體制改革。

由于“413”是將醫(yī)保費用按人頭包干給醫(yī)院，所以患者醫(yī)藥費用絕大部分是由醫(yī)院承擔(dān)（除少量應(yīng)由患者個人負(fù)擔(dān)的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫(yī)保定點醫(yī)院必然會發(fā)生根本性的變化：

第

一、會徹底打破現(xiàn)有的醫(yī)院藥品進(jìn)價越高醫(yī)院獲利越多的利益格局，醫(yī)院的藥品的高進(jìn)價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫(yī)院藥品的進(jìn)價越高，醫(yī)院的醫(yī)療成本越大，獲利越小，過高的藥品進(jìn)價必然導(dǎo)致醫(yī)院虧損甚至。因此醫(yī)院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現(xiàn)在舍低就高的作法，只有這樣醫(yī)院才能得以生存和發(fā)展。

第

二、醫(yī)院藥品的虛高定價對于醫(yī)保人群沒有多少實際價值，因為醫(yī)院的藥價定得再高，大多數(shù)錢還是醫(yī)院自己掏。明智的作法應(yīng)該是醫(yī)院根據(jù)藥品的合理進(jìn)價和實際質(zhì)量實實在在定價。

第

三、如果醫(yī)院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫(yī)院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫(yī)院包干，醫(yī)院及有關(guān)人員所得的回扣，不再是像現(xiàn)在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫(yī)院全體員工的利益，甚至嚴(yán)重威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展，那么，為了自身的利益，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括所有員工必然會明顯加強(qiáng)對有關(guān)人員回扣行為的監(jiān)督和控制力度。

第四，由于在醫(yī)保費用與醫(yī)保責(zé)任包干的同時讓職工有自由選擇醫(yī)院定點的權(quán)利，這就迫使醫(yī)院在節(jié)約費用的同時必須注重醫(yī)療質(zhì)量，而要做到這一點至關(guān)重要的就是要提高藥品的療效，那么醫(yī)院購進(jìn)的藥品就必須是質(zhì)優(yōu)價廉的，如再購進(jìn)的是療效不穩(wěn)、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應(yīng)，同時醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)包括醫(yī)院的所有員工都不會答應(yīng)。

只要醫(yī)院這個關(guān)鍵環(huán)節(jié)的機(jī)制轉(zhuǎn)變了，藥品生產(chǎn)流通中的其它環(huán)節(jié)（如藥品生產(chǎn)廠家和醫(yī)藥公司）的不正當(dāng)行為也必然會得到有效的遏制。

篇3

    1988年,中國政府開始對機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年,中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。

    中國的基本醫(yī)療保險制度實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險基金原則上實行地市級統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工;所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。目前,用人單位的繳費比例為工資總額的6%左右,個人繳費比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個人賬戶;個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費用,統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額;個人賬戶主要用于支付一般門診費用。

    為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費用的過快增長,中國政府加強(qiáng)了對醫(yī)療服務(wù)的管理,制定了基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn),對提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險制度改革,國家同時推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場運(yùn)行機(jī)制,努力實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

    在基本醫(yī)療保險之外,各地還普遍建立了大額醫(yī)療費用互助制度,以解決社會統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。國家還將逐步建立社會醫(yī)療救助制度,為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

    中國的基本醫(yī)療保險制度改革正穩(wěn)步推進(jìn),基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底,全國97%的地市啟動了基本醫(yī)療保險改革,參加基本醫(yī)療保險的職工達(dá)7629萬人。此外,公費醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口,中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險制度中。

篇4

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險制度；醫(yī)院管理體系

隨著計劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)變、《勞動法》的普遍實施、國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，對醫(yī)院的經(jīng)營管理提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。病人選擇醫(yī)院、醫(yī)藥分開、全新的醫(yī)保政策，都將醫(yī)院推入了市場競爭。目前城鎮(zhèn)醫(yī)院的就醫(yī)患者仍以公費醫(yī)療為主，且私立醫(yī)院的不斷擴(kuò)張，已使醫(yī)療市場面臨供大于求的局面。能否適應(yīng)醫(yī)療市場的變化，加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，將決定醫(yī)院的生死存亡，每位醫(yī)院管理者都應(yīng)有清醒的認(rèn)識。

1當(dāng)前醫(yī)院管理與醫(yī)療保險之間的關(guān)系

舊的公費醫(yī)療制度已不能適應(yīng)市場發(fā)展的規(guī)律，以前是賣方市場，醫(yī)療費用由國家承擔(dān)，醫(yī)院可以通過擴(kuò)大規(guī)模來滿足自身的發(fā)展要求。患者與醫(yī)院間的關(guān)系是“求醫(yī)”與“被求”的關(guān)系，醫(yī)院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務(wù)院出臺了一系列新的醫(yī)保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫(yī)患間的關(guān)系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，對醫(yī)院的限制也越來越嚴(yán)格，這就要求醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變立場，重新定論，加強(qiáng)自身管理以適應(yīng)市場。加強(qiáng)醫(yī)院管理，主要在于管理好人才、服務(wù)質(zhì)量、降低管理成本3個方面，培養(yǎng)和吸引高級人才是醫(yī)院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫(yī)院能否提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數(shù)的醫(yī)院提供的是普通醫(yī)療服務(wù)，同樣是闌尾炎，很難區(qū)分出不同醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫(yī)院做的遠(yuǎn)不如企業(yè)，這也是由行業(yè)特性決定的，而隨著醫(yī)改的普遍推行就迫使醫(yī)院進(jìn)行改革，以適應(yīng)市場，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在通過提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引病人的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該提供不同層次的醫(yī)療保障服務(wù)。根據(jù)國務(wù)院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫(yī)保政策和實施細(xì)則。在城市享受醫(yī)保政策的職工人數(shù)在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫(yī)療市場上就占有了主導(dǎo)地位。于是醫(yī)保定點就診醫(yī)院的確定及適宜于醫(yī)保政策的管理模式就成了各醫(yī)院的競爭與改革的方向。

2醫(yī)療保險對醫(yī)院管理體系

提出了新的要求醫(yī)保對醫(yī)院的信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)提出了很高的要求，醫(yī)保實施中，給付和匯總核查工作需要醫(yī)院的配合，做大量的工作。對于門診病人來說，各地就診基本都采用了IC卡，這就要求醫(yī)院門診起碼要擁有IC卡讀寫設(shè)備。比較理想的方案應(yīng)該包括醫(yī)院給醫(yī)保部門上報就診病人的費用細(xì)目，以供審查和匯總分析使用。這樣，醫(yī)院就需要建設(shè)功能比較完整的門診收費系統(tǒng)和培養(yǎng)一批熟練使用計算機(jī)收費的操作人員。目前，全國很多省市建設(shè)了醫(yī)院與醫(yī)保中心實時聯(lián)網(wǎng)的收費系統(tǒng)，起到了實時反饋參保患者費用的作用。因為脫機(jī)處理不能及時了解患者保險費交納情況、就診資格、費用超支情況，可能還有假冒用戶就診。但是，我國城市通訊公網(wǎng)的質(zhì)量、服務(wù)、價格普遍不能令人滿意，價格高、速度慢、服務(wù)質(zhì)量差，安全和可靠性不高，在此基礎(chǔ)上建設(shè)大型實時網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險度極高，尤其是大型城市。IC卡付費系統(tǒng)與醫(yī)院門診收費系統(tǒng)互聯(lián)有一個十分突出的技術(shù)問題，就是IC卡寫卡權(quán)利是否可以向醫(yī)院計算機(jī)部門開放。如果不開放，醫(yī)院很難將門診收費系統(tǒng)和IC卡讀卡機(jī)互連，造成門診收費雙重操作；如果開放，眾多人員擁有寫卡權(quán)利，很難保證密碼不被泄露，不能保證系統(tǒng)安全。如果由醫(yī)保部門統(tǒng)一配備門診系統(tǒng)，很難滿足不同醫(yī)院的不同需求，與門診和醫(yī)院信息系統(tǒng)其他模塊互連又成為難題。因此，需要很好地研究解決的方法。對于住院病人，醫(yī)院需要分別計算自費部分和醫(yī)保費用，向醫(yī)保部門上報病人費用細(xì)目。病人在住院處建立計算機(jī)病案首頁，病房護(hù)士每天將病人的全部醫(yī)囑輸入計算機(jī)，由計算機(jī)系統(tǒng)自動劃價收費，病人出院時由計算機(jī)結(jié)算并打印費用細(xì)目。患者持費用清單到相應(yīng)的醫(yī)保管理部門報審。這種模式的優(yōu)點是費用計算準(zhǔn)確及時，同時強(qiáng)化了住院病人費用管理，堵塞了大量因管理不善造成的藥品丟失和浪費、檢驗檢查的漏費和搭車開藥等問題。這種模式可以很容易地與醫(yī)保部門連機(jī)，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。

篇5

【摘要】醫(yī)療保險制度的推行，對于醫(yī)院的發(fā)展來說既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。新的社會條件要求醫(yī)院管理者對醫(yī)院的發(fā)展要有新的認(rèn)識，采取新的策略才能讓醫(yī)院在醫(yī)療保險制度下實現(xiàn)良性發(fā)展。本文將從醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)、服務(wù)意識的增強(qiáng)、把握醫(yī)療需求等方面探索在醫(yī)療保險制度下的醫(yī)院發(fā)展策略。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院；醫(yī)療保險制度；醫(yī)院發(fā)展；策略

隨著社會經(jīng)濟(jì)水平的進(jìn)一步提高，國家在改善醫(yī)療方面的投入越來越大，這種投入不僅僅是資金的投資，還有相關(guān)政策的推行，醫(yī)療保險制度就是國家改善社會醫(yī)療水平的一大舉措。這項政策的施行在一定程度上可以保證基本醫(yī)療服務(wù)能夠得到充足的供應(yīng)，也可以改善醫(yī)療質(zhì)量，對于整個社會來說，是一項利民事業(yè)。但是作為醫(yī)療服務(wù)者的醫(yī)院卻在新的政策環(huán)境下面臨著新的挑戰(zhàn)［1］，在醫(yī)療保險制度下的醫(yī)院必須積極地進(jìn)行改革，以適應(yīng)新環(huán)境，并在新環(huán)境下取得長足的發(fā)展。

一 醫(yī)療保險制度對醫(yī)院發(fā)展的影響分析

（一）積極影響：醫(yī)療保險制度有利于醫(yī)院的發(fā)展：首先，醫(yī)療保險制度能夠強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部的管理，因為病人可以自選醫(yī)院看病，這實際上就是將醫(yī)院直接推入到市場競爭中。外部環(huán)境的惡化將會促使醫(yī)院管理者加強(qiáng)醫(yī)院的管理，以實現(xiàn)更好的競爭效率。同時，醫(yī)院的工作人員都將會主動地遵守醫(yī)保的相關(guān)規(guī)定，盡量為醫(yī)院降低費用。

其次，醫(yī)保的實行將會規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，從而強(qiáng)化醫(yī)院整體的質(zhì)量管理水平。中國的醫(yī)療一直問題多多，突出表現(xiàn)在醫(yī)患之間的關(guān)系，而醫(yī)療保險制度能從外部對醫(yī)院實行壓力［2］，促使他們提高服務(wù)質(zhì)量，處理好“保、醫(yī)、患”之間的關(guān)系。

第三，醫(yī)療保險制度要求加快服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)， 這有利于提高醫(yī)院的工作效率。醫(yī)保要求各個醫(yī)院都需要建設(shè)信息網(wǎng)絡(luò)以便加強(qiáng)與國家醫(yī)保中心的網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行連接，因此，一般醫(yī)院都會加大對醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，客觀上就加強(qiáng)了醫(yī)院各部門之間的聯(lián)系和溝通，提升了醫(yī)療效率。

（二）消極影響：可能降低醫(yī)院的收入，令醫(yī)院的正常運(yùn)行出現(xiàn)問題：醫(yī)療保險制度歸根結(jié)底是一項民生事業(yè)，因此，在實行的初期將不可避免地各醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生不利影響，其中突出的表現(xiàn)就在于醫(yī)院的收入將會有所下降。與醫(yī)療保險制度相配套的還有各種政策［3］，比如慢性病門診補(bǔ)助、放療門診納入到統(tǒng)籌基金內(nèi)等等，這些都會讓患者的醫(yī)療消費行為變少，住院人數(shù)也會減少，醫(yī)院的收入自然會降低。同時，醫(yī)保定點藥房的普及也會讓“小病”患者減少去醫(yī)院的次數(shù)，類似于感冒發(fā)燒這種小病去買藥即可；同時醫(yī)保中心也會加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)控，在藥價、手術(shù)費等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，一旦發(fā)現(xiàn)不合理的收費情況甚至?xí)︶t(yī)院進(jìn)行經(jīng)濟(jì)罰款，因此，醫(yī)院以往的“灰色創(chuàng)收”途徑也會在一定程度上得以遏制。總而言之，醫(yī)保制度及其配套政策的施行將會對醫(yī)院的收入產(chǎn)生不可避免的影響，醫(yī)院處于不利地位。

二 醫(yī)療保險制度下的醫(yī)院發(fā)展策略探析

上文分析了醫(yī)療保險制度下的醫(yī)院發(fā)展既面臨著巨大的挑戰(zhàn)，同時也暗含著機(jī)遇，對于醫(yī)院管理者來說，必須具有改革意識，找到適合醫(yī)院發(fā)展的“新路子”，從各個角度來提升醫(yī)院的發(fā)展水平。筆者認(rèn)為，醫(yī)院可以從以下幾個方面努力：

從改善服務(wù)態(tài)度著手，著力提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療保險制度下患者自主選擇就診醫(yī)院的空間更大，這就使得醫(yī)院作為市場主體需要參與激烈的市場競爭［4］。在競爭中，服務(wù)質(zhì)量將是醫(yī)院的最大競爭力。服務(wù)質(zhì)量不僅僅體現(xiàn)在醫(yī)院提供的醫(yī)療技能服務(wù)上，還表現(xiàn)在情緒服務(wù)上，病人一般情緒不佳，因而其對情緒服務(wù)的質(zhì)量的要求也很高。通過督促各級人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)的職業(yè)守則、行醫(yī)規(guī)范，杜絕收“紅包”現(xiàn)象將會有利于提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，從而提高病人的滿意度，提升醫(yī)院形象的同時也能增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力。

加強(qiáng)優(yōu)秀人才的培養(yǎng)，提升醫(yī)院的整體技術(shù)水平。醫(yī)院要取得長遠(yuǎn)的發(fā)展，最為關(guān)鍵的還是醫(yī)療人才。醫(yī)院要盡力地創(chuàng)造出以利于醫(yī)療人才發(fā)展的環(huán)境和氛圍，這樣才能吸引和留住人才。具體來說，醫(yī)院需要制定出實實在在的人才考核辦法，應(yīng)該按照全面提高與個別突出培養(yǎng)相結(jié)合的原則，將本院的醫(yī)務(wù)人員打造成技術(shù)精湛、作風(fēng)扎實的優(yōu)秀人員，這才是新時代背景下的醫(yī)院應(yīng)該走的發(fā)展之路。如果像一些民營醫(yī)院一樣單純地依靠廣告轟炸，只能贏得一時的風(fēng)光，沒有過硬的人才支撐，這無異于自取滅亡。

（3）及時地把握醫(yī)療服務(wù)需求，開展特色服務(wù)，培養(yǎng)醫(yī)院的突出優(yōu)勢。要對大眾的醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行及時的把握，需要時刻注意與衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的各種信息，并能對未來的需求走向有明確的預(yù)測。這就要求醫(yī)院平時要注意進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查研究，收集相關(guān)的市場數(shù)據(jù)，并在此基礎(chǔ)上適時地調(diào)整醫(yī)院的資源分配，確定人、財、物資的投入重點，實現(xiàn)醫(yī)院資源的優(yōu)化配置。同時，隨著醫(yī)院的數(shù)量越來越多，其提供的服務(wù)呈現(xiàn)出同質(zhì)化的趨勢，在這種背景下，開展特色服務(wù)在某種程度上來說可以取得競爭先機(jī)。尤其是現(xiàn)代社會，隨著人們健康觀、生命觀等各種相關(guān)觀念的不斷更新，醫(yī)療服務(wù)的概念也有所擴(kuò)展，大眾對相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)的需求也在不斷更新和提高。比如，隨著女性對容貌越來越重視，醫(yī)療美容瞬間紅火起來，如果醫(yī)院能夠在其普及初期就大力投入，無疑將走在別人的前面。開展特色服務(wù)其實是在競爭中取得優(yōu)勢的重要渠道之一，所謂“人無我有，人有我優(yōu)”，做到這一點，那么醫(yī)院的發(fā)展前景將會很樂觀。

三 結(jié)語

醫(yī)療保險制度的推行對于醫(yī)院的短期的發(fā)展是一項巨大的挑戰(zhàn)，但面對著這樣一種不可抗拒的外部變革因素，醫(yī)院應(yīng)該采取積極的態(tài)度應(yīng)對，主動地深化內(nèi)部改革，強(qiáng)化醫(yī)院的經(jīng)營意識以及服務(wù)意識，樹立“以病人為一切中心”的服務(wù)理念，提升醫(yī)院的滿意度。而且必須意識到的是，從長遠(yuǎn)來看，醫(yī)療保險制度對于醫(yī)院的發(fā)展是起著積極作用的，他有利于醫(yī)院內(nèi)部的機(jī)制改革，有利于改善“醫(yī)患關(guān)系”。同時，從宏觀方面看，醫(yī)保制度也能夠推動國家醫(yī)療改革的進(jìn)程，給醫(yī)院的長期發(fā)展創(chuàng)造良好的氛圍。

參考文獻(xiàn)

［1］ 邵兵捷, 牟向梅. 醫(yī)療保險制度下醫(yī)院生存與發(fā)展的思考［J］. 實用醫(yī)技雜志,2006(23):4190

［2］ 吳忠紅. 加強(qiáng)定點醫(yī)院醫(yī)保管理的思考［J］. 社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2007(12):12

［3］ 唐麗萍.定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理的探討［J］. 中國醫(yī)院管理,2006, (10): 65

篇6

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療保險制度； 醫(yī)院； 利弊分析

醫(yī)療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫(yī)院不滿意，政府不滿意；看病難、看病貴成為十分嚴(yán)重的社會問題，報告對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”［1］。距“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的改革目標(biāo)還有一定差距，存在的問題亟待解決。

1 公費醫(yī)療藥品報銷范圍不夠合理

現(xiàn)行的《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）是醫(yī)保用藥報銷的依據(jù)，很大程度上影響著個人參保后自負(fù)金額的多寡。

1.1 個人自付比例較低的甲類藥品范圍較窄。報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類、乙類藥品都是劃卡內(nèi)的金額，實際上也還是用參保人員自己賬戶的錢。列入《藥品目錄》的甲、乙類藥共1395個品種，其中甲類藥349個，乙類藥1046個，甲類藥品比例僅占25%。如果把非常用藥和滋補(bǔ)保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

1.2 甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、乙酰螺旋霉素等是醫(yī)生最常用的常規(guī)退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

1.3 《藥品目錄》中少數(shù)品種偏離實際。如青霉素甲類藥中的凱蘭欣、優(yōu)普林并不是大多數(shù)醫(yī)生的常規(guī)用藥，有的醫(yī)生對此藥還聞所未聞。相反，醫(yī)生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，患者也樂用這類常規(guī)藥。價格便宜、純屬國產(chǎn)的也分出了甲、乙類，不利于醫(yī)生因人施藥，及時治療。

改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)［2］。因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)，以滿足全體公民的基本健康需要。

2 具體操作有諸多不便

2.1 結(jié)賬程序不便于快捷操作。現(xiàn)有的醫(yī)保出院費結(jié)算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據(jù)調(diào)查，每個患者結(jié)賬最快的要40 min，復(fù)雜點的要半天時間。

2.2 對特殊病種患者的處理缺乏靈活性。一是要求申請者到醫(yī)保中心見面；二是要求提供近期切片檢查報告。第一點尚可理解。第二點對癌癥恢復(fù)期患者來說，則很難做到。因為不可能為提供一個報告又去開一刀，因此，有的患者只好作罷。

為全體社會成員的基本醫(yī)療保障提供制度安排，需要調(diào)整醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體的關(guān)系，鑒于醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)患四個方面利益主體價值目標(biāo)的差異，通過調(diào)整利益關(guān)系來整合主體價值目標(biāo)，是醫(yī)療保障制度設(shè)計的一個重要原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫(yī)患也就是患者，必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”，更不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)，其目的是最大限度地提供基本的醫(yī)療保障，并確保收支平衡。醫(yī)療保障制度設(shè)計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標(biāo)之間尋找利益的平衡點。

3 醫(yī)療單位、醫(yī)保機(jī)構(gòu)、患者之間產(chǎn)生摩擦

3.1 醫(yī)保機(jī)構(gòu)下達(dá)的費用控制定額，醫(yī)療單位（醫(yī)院）執(zhí)行起來有難度。醫(yī)保機(jī)構(gòu)以收定支，對參保醫(yī)院分別下達(dá)了床位周轉(zhuǎn)率和住院人均費用金額兩個指標(biāo)。為確保完成任務(wù)，醫(yī)院將指標(biāo)分解到各科室，但從執(zhí)行情況看，難以達(dá)標(biāo)。其原因主要是近幾年住院的危重患者比例呈上升趨勢，費用飚升，難以控制。僅以費用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個月就需4800元左右。

3.2 醫(yī)院對醫(yī)保機(jī)構(gòu)扣結(jié)算預(yù)留金意見較大。醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)賬，需扣10%的結(jié)算預(yù)留金，視該單位醫(yī)保工作業(yè)績好壞、年終評比結(jié)果再考慮返還。醫(yī)院普遍認(rèn)為，此種做法嚴(yán)重影響其流動資金周轉(zhuǎn)和正常業(yè)務(wù)工作的開展。

3.3 醫(yī)護(hù)人員與患者矛盾增加。由于醫(yī)保宣傳力度不夠，一些患者對醫(yī)保政策、醫(yī)保用藥不甚了解，醫(yī)務(wù)人員的解釋工作不到位，醫(yī)護(hù)人員與患者之間的糾紛時有發(fā)生。

從各個利益主體之間的關(guān)系來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)患之間的關(guān)系是一種供需關(guān)系、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系［3］。在醫(yī)療保險制度設(shè)計中，“提供基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的工作來實現(xiàn)。這就是說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系中的一個主體要素與醫(yī)患之間基本目標(biāo)是一致的，即一方的工作是為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保障，另一方的目標(biāo)是得到基本醫(yī)療保障。

我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導(dǎo)逐利行為，醫(yī)患想獲得良好的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)想獲得更大的效益，醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)想投入經(jīng)濟(jì)。在信息不對稱的前提下，供方誘導(dǎo)需求成為一個普遍現(xiàn)象。誘導(dǎo)需求是指醫(yī)療服務(wù)提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導(dǎo)，甚至強(qiáng)制）患者進(jìn)行不必要的消費。供方過度服務(wù)的表現(xiàn)形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用等。因此，要優(yōu)先保證基本的醫(yī)療保障的投入，同時采用低成本的醫(yī)療技術(shù)，從而使我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫(yī)療需求。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 國務(wù)院發(fā)展研究中心.中國醫(yī)療體制改革總體上不成功［J］.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考，2005,（14）：4-8.

篇7

中國雖然初步形成覆蓋城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度體系，但城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度差異較大[2]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險三種醫(yī)療保險制度的差異主要體現(xiàn)在籌資機(jī)制、管理制度等方面。就籌資機(jī)制而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險明確規(guī)定繳費主體是用人單位和職工，單位負(fù)擔(dān)工資的8%，個人負(fù)擔(dān)工資的2%，而城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都是以政府財政補(bǔ)助為輔以個人繳費為主。其中，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險根據(jù)不同的人群政府有不同的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助在不斷上升，各地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)也不一，2013年要求各級政府補(bǔ)助不得低于280元。從醫(yī)療保險的基金賬戶來看，城鎮(zhèn)職工采取“統(tǒng)賬結(jié)合”，個人賬戶主要支付門診或小病醫(yī)療費，統(tǒng)籌賬戶基金支付住院或大病醫(yī)療費，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合則不設(shè)立個人賬戶。就管理機(jī)制而言，三種醫(yī)療保險的基金管理機(jī)構(gòu)、統(tǒng)籌層次均不相同。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基本為地市級以上，并納入單獨的社會保障基金財政專戶，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般實行縣(市)統(tǒng)籌，基金在國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶，農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報合作醫(yī)療基金收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督權(quán)力。顯然，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比就存在一定的基金風(fēng)險。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由勞動和社會保障部管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理。由于上述制度安排的差異，三種醫(yī)療保險保障水平也相差很大。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院報銷比例約在70%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的住院報銷比例約50%，新農(nóng)合的報銷比例約75%。報銷比例還只是名義保障水平，而實際補(bǔ)償比例則更能體現(xiàn)真實保障水平[3]。根據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實際補(bǔ)償比例52.28%，新農(nóng)合實際補(bǔ)償比例49.20%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實際報銷比例僅44.87%。與此相關(guān)的醫(yī)療救濟(jì)社會福利水平也存在較大差異（表2）。雖然醫(yī)療救濟(jì)金額在不斷上升且農(nóng)村的醫(yī)療救濟(jì)支出始終大于城市地區(qū)，但人均醫(yī)療救濟(jì)金額農(nóng)村地區(qū)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)地區(qū)。顯然，雖然按照人群分別設(shè)計的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度有其歷史原因，但如果長期并行，既違背社會公平原則，也必然導(dǎo)致待遇攀比與群體矛盾，給醫(yī)療管理工作增加難度，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費。整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度勢在必行。那么，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的內(nèi)涵和目標(biāo)是什么？筆者認(rèn)為，所謂城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合，就是要將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度“合三為一”：建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。具體包括參保原則、保障范圍、繳費主體、籌資機(jī)制、醫(yī)療保險基金管理、繳費時效、統(tǒng)籌層次、管理部門等方面趨同和統(tǒng)一。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的總目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是：中國城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保險參保權(quán)利、公共醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。也就是要從城鄉(xiāng)分割的三元制度變成城鄉(xiāng)融合的二元制度基礎(chǔ)上，逐步建立由區(qū)域性統(tǒng)一而全國統(tǒng)一的國民醫(yī)療保險制度，確保人人享有比較充分的基本醫(yī)療保障。

二、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的主要約束

將城鄉(xiāng)三種醫(yī)療保險制度整合為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)全民社會基本醫(yī)療保險均等化是一個巨大的系統(tǒng)工程。由于中國經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，三種醫(yī)療保險制度整合無疑存在一系列制約因素。筆者現(xiàn)進(jìn)行可能存在的主要制約因素予以分析，以有助于制定有針對性的政策措施。

（1）經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財政約束。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，根據(jù)不同人群，不同地區(qū)地方政府給予不同比例補(bǔ)助，新農(nóng)合中地方政府也給予不同比例的補(bǔ)助。當(dāng)前，各地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所需的經(jīng)費主要來源于地方財政，上級政府的撥款金額相對較少。這導(dǎo)致各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政收入狀況決定了當(dāng)?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實際供給水平，尤其給經(jīng)濟(jì)貧困地區(qū)地方財政帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。財政轉(zhuǎn)移支付制度的不完善使得城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)實力存在著顯著差距，經(jīng)濟(jì)實力強(qiáng)的省份和地區(qū)能夠有更多的財力投入到醫(yī)保領(lǐng)域中，而經(jīng)濟(jì)相對貧困的西部地區(qū)、民族貧困地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)，沒有足夠的財政資金投入醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)。所以，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合過程在一定程度上受經(jīng)濟(jì)貧困地方政府的財政約束。

（2）經(jīng)濟(jì)困難群體個人保險費問題。中國現(xiàn)有的三種城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度都需要個人繳納一定比例的醫(yī)療保險費用。個別地方根據(jù)參保人所繳納的不同繳費檔次，實行不同的財政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并且個人繳費檔次越高，政府財政補(bǔ)貼越多。這在一定程度上忽視了經(jīng)濟(jì)困難群體的個人醫(yī)療保險繳費能力，甚至有些家庭經(jīng)濟(jì)條件特別困難的人，他們甚至連基本的溫飽問題都不能得以解決，更談及不到繳納醫(yī)療保險。經(jīng)濟(jì)困難的群體由于營養(yǎng)狀況差，生活條件惡劣，衛(wèi)生醫(yī)療知識缺乏，所以患病的可能性增大。這些人一旦生病，由于負(fù)擔(dān)不起醫(yī)療保險費用，不能得到及時治療，容易將小病拖大病，最后花費高額的醫(yī)療費用，從而導(dǎo)致在困難群眾中因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象不斷發(fā)生。所以，在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險整合中如何根據(jù)經(jīng)濟(jì)困難群體的貧困程度制定個人保險費用的繳納比例，財政補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)如何界定都是必須面對的現(xiàn)實問題。

（3）戶籍制度的阻礙。由于歷史原因，長期以來形成的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，一元是由市民構(gòu)成的城市社會，另一元是由農(nóng)民構(gòu)成的農(nóng)村社會[4]。這種二元社會結(jié)構(gòu)是以二元戶籍制度為核心，包括就業(yè)制度、二元福利保障制度、二元醫(yī)療衛(wèi)生制度和二元公共事業(yè)投入制度等在內(nèi)的一系列社會制度體系。醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割不利于公民基本健康權(quán)利的實現(xiàn)，由于戶籍制度引起的身份差異，在城市打工的農(nóng)民由于戶籍制度問題不能享受和城市居民同等的醫(yī)保待遇。目前以戶口性質(zhì)和就業(yè)來最終確定居民參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險還是新農(nóng)合的做法，容易造成許多矛盾，促成制度的不公平。隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的不斷加快及就業(yè)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化升級，使得城鄉(xiāng)居民的身份界定日漸模糊，但如何真正打破城鄉(xiāng)二元戶籍制度對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的阻礙，真正實現(xiàn)全民社會醫(yī)療保險制度，也成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的重要問題。

三、城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合路徑與策略

鄭功成認(rèn)為應(yīng)從整合城鄉(xiāng)制度入手建立公平普惠的全民醫(yī)療保險[5]；申曙光認(rèn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城職醫(yī)療保險制度整合應(yīng)走一條漸進(jìn)式的改革與發(fā)展之路，應(yīng)根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度差異所導(dǎo)致問題的影響程度以及問題的輕重緩急，優(yōu)先解決眼前急需解決的問題，再逐步實現(xiàn)制度的完全統(tǒng)一[6]；王紅漫認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同地區(qū)，應(yīng)將三種醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一制度下的三種醫(yī)療保障水平，允許居民自由選擇，建立開放型醫(yī)療保險可提高百姓滿意度[7]；秦立建、蔣中一認(rèn)為將新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險進(jìn)行合并是實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌的基礎(chǔ)[8]。《中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報告》一書中對如何整合三大醫(yī)療保險制度提出了兩大思路。一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，再與職工醫(yī)療保險整合為全民醫(yī)療保險制度；二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險制度。報告也指出，這種整合路徑必須正視城鄉(xiāng)之間的差距，“整合進(jìn)度不能操之過急”，采用“分步走”的戰(zhàn)略整合醫(yī)療保險管理體制，是現(xiàn)實和有效的途徑。因此，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的整合將是一個循序漸進(jìn)的過程。

1.建立貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政資金轉(zhuǎn)移

支付和經(jīng)濟(jì)困難群體醫(yī)療保險資助機(jī)制短時間要改變受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平程度的影響而產(chǎn)生的各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)供給不均衡現(xiàn)狀，不能單存依靠貧困地區(qū)自身經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的緩慢提升，必須加大中央政府對貧困地區(qū)政府財政轉(zhuǎn)移支付力度，逐漸增強(qiáng)貧困地區(qū)政府財力與事權(quán)的匹配度。根據(jù)中央與地方政府財政收入水平確定貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移支付資金的負(fù)擔(dān)比例。合理劃分貧困地區(qū)地方政府在基本醫(yī)療保障方面的財政職責(zé)。同時，對貧困地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險財政轉(zhuǎn)移支付必須依靠制度化的程序才能得以規(guī)范實現(xiàn)，透明、高效的財政轉(zhuǎn)移支付程序是防范財政轉(zhuǎn)移支付過程中權(quán)力濫用和資源浪費的重要保障。此外，對于經(jīng)濟(jì)困難群眾來說，建立困難群體醫(yī)療保險資助機(jī)制，保障困難群眾能夠享受到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。政府應(yīng)安排專項救助資金，對城鄉(xiāng)困難群眾的醫(yī)療保險費用給予補(bǔ)助。各地區(qū)充分動員和發(fā)動社會各界力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集醫(yī)療救助資金。財政部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的監(jiān)督與檢查，落實安排救助資金，確保救助資金的利用效率。

2．成立城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合專門機(jī)構(gòu)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在參保政策、籌資政策、保障水平等方面都與其他兩種醫(yī)療保險制度存在很大差異，所以很少有地區(qū)將三種醫(yī)療保險制度完全并軌，必須正視城鄉(xiāng)之間客觀存在的差距，采取循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行整合，整合醫(yī)療保險管理體制是現(xiàn)實和有效的途徑。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險都是由勞動和社會保障部進(jìn)行管理，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要是由衛(wèi)生部管理，在制度的并軌中必然會遇到誰來管理的問題，因此為使三種制度順利合并，需要成立一個機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)三種醫(yī)療保障制度的并軌工作，這個工作可以由勞動與社會保障部專門成立一個專門部門來管理，主要負(fù)責(zé)制定三種醫(yī)療保險制度的整體并軌規(guī)劃，解決在并軌過程中遇到的各種問題，監(jiān)督并軌工作的順利進(jìn)行[9]。在并軌規(guī)劃中，主要任務(wù)是要計劃出具體的時間段需要完成的工作，如第1～3年之內(nèi)，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合的合并工作，在第1～4年內(nèi)，完成城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與其他兩種醫(yī)療保險的的合并工作，逐漸實現(xiàn)縣級、市級、省級的醫(yī)療保險統(tǒng)籌，最終實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，建立全民社會基本醫(yī)療保險制度。

3．整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度信息系統(tǒng)

現(xiàn)存三種醫(yī)療保險制度是按城鄉(xiāng)、就業(yè)與非就業(yè)劃分的，因此在并軌后要一視同仁即不分身份差異，例如近幾年熱議的取消戶籍制度，取消城鄉(xiāng)間的身份差異，雖然在一些大城市開始試點，但在全國實施還需要一定的過程。因此，可以借鑒美國社會保障改革的經(jīng)驗，建立完善統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，采用社會保障號，參保人可以根據(jù)自己的參保號及有身份信息在全國任何地區(qū)都可以使用，每個參保人都擁有一張參保卡，作用相當(dāng)于身份證一樣，看病就醫(yī)時可以刷卡。所以城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息制度整合主要從兩個方面著手：一方面，為實現(xiàn)社會保障卡的通用，必須運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)，借助現(xiàn)代信息化技術(shù)的優(yōu)勢，將并軌后的各級醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)全部聯(lián)網(wǎng)，這樣才能使參保人走到任何地方，只要采取刷社會保障卡或輸入社會保障號就可以查到就醫(yī)、報銷等個人全部醫(yī)療保險信息；另一方面，加快醫(yī)療保險信息化建設(shè)步伐，逐漸建立覆蓋全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，逐步實現(xiàn)與電子病歷系統(tǒng)、居民健康檔案等對接，實行醫(yī)療救助和商業(yè)保險經(jīng)辦一站式服務(wù)，逐步推進(jìn)醫(yī)療保險異地結(jié)算制度，方便群眾就近就醫(yī)。

4．合理分配醫(yī)療衛(wèi)生資源

中國現(xiàn)存看病難、大醫(yī)院掛號難、排隊難等現(xiàn)象不是因為缺乏醫(yī)療資源的匱乏引起的，而是醫(yī)療資源分配的不合理、不平等造成的。受政府投入及體制等因素的制約，城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量少、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平低、醫(yī)療設(shè)備陳舊使得農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)得不到滿足，而縣級以上的醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源則相對集中。因此，必須合理分配城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理流動。首先，政府應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的宏觀調(diào)控和監(jiān)管職能，不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，改變城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置不均衡狀態(tài)。其次，完善城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員資源配置機(jī)制，促進(jìn)城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員數(shù)量的均衡，鼓勵一些業(yè)務(wù)水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學(xué)生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作[10]。此外，城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮其擁有的優(yōu)質(zhì)資源的作用，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、技術(shù)逐漸指導(dǎo)的城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口關(guān)系。最后，加大對農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配力度，加強(qiáng)對農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人員的待遇水平，提升基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，有利于促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整理，建立全國統(tǒng)一醫(yī)療保險制度。

5．引入多元化補(bǔ)充醫(yī)療保險體系

篇8

【關(guān)鍵詞】社會醫(yī)療保險制度；市場經(jīng)濟(jì)體制；城鎮(zhèn)職工

社會醫(yī)療保險制度與諸多因素有關(guān)，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關(guān)系。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度從最初的社會保險發(fā)展到企業(yè)保險，隨后又歷經(jīng)了一系列變遷，形成與市場經(jīng)濟(jì)體制相符合的新社會醫(yī)療保險制度。但是在人口老齡化與醫(yī)療費用激增等問題的影響下，社會醫(yī)療保險制度還需要進(jìn)一步完善，這是目前非常重要的工作。

一、社會醫(yī)療保險制度的變遷過程

第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動保險條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內(nèi)容。1957年我國全面實施《勞動保險條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數(shù)顯著增加，并且擴(kuò)大了社會保險制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會中的一些企業(yè)與單位逐漸開始控制醫(yī)療費用改革，從1985年開始地方政府部門發(fā)揮帶頭作用開展醫(yī)療制度改革。以費用控制為基礎(chǔ)，利用社會統(tǒng)籌提高制度應(yīng)用效率。1998年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始全面實施針對城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開始我國大部分城市都已經(jīng)實施了醫(yī)療保險制度，參保人數(shù)急劇增加，截止到2018年我國參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋范圍達(dá)到95%。

二、社會醫(yī)療保險制度優(yōu)化建議

（一）健全分級診療制度。在全面實施醫(yī)療保險制度的前提下，基層醫(yī)院首診制度得到重視，其作用在于節(jié)約醫(yī)療資源與節(jié)約醫(yī)療成本。為了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險覆蓋面，我國擬在2020年達(dá)到構(gòu)建完善基層首診機(jī)制，并且在此基礎(chǔ)上提出以雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實施效果，需要加強(qiáng)群眾對于基層醫(yī)務(wù)人員的信任度，優(yōu)化薪資待遇制度，將更多優(yōu)質(zhì)資源在基層中予以應(yīng)用，做好基層醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)工作，從而有效提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（二）通過醫(yī)藥分離制度節(jié)省成本。通過分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，一直以來我國醫(yī)療體系中，群眾最為關(guān)注的便是藥價與藥費支出。住院患者人均藥費在總費用中占比超過40%，檢查費占比只有10%左右，可見藥費支出是群眾的壓力來源之一[2]。實現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，難免會面臨一定的道德風(fēng)險，建議進(jìn)一步實施醫(yī)藥分離。因為醫(yī)院同時負(fù)責(zé)開具處方、銷售藥品，這就可能會形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，是患者醫(yī)療壓力的主要來源，并且浪費政府部門的財政補(bǔ)貼。為了規(guī)避供方誘致需求，建議發(fā)揮醫(yī)藥分離制度優(yōu)勢，降低患者就醫(yī)方面的壓力，期間也可以利用商業(yè)保險規(guī)避疾病風(fēng)險，優(yōu)化社會醫(yī)療保險制度。（三）給予財政資源支持。推進(jìn)全民免費醫(yī)療的過程中，會引發(fā)醫(yī)療資源浪費、收支失衡等問題，由于我國在實現(xiàn)全民免費醫(yī)療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫(yī)療資源補(bǔ)給方面需要進(jìn)一步優(yōu)化，所以直接加重了群眾就診經(jīng)濟(jì)壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財政支持非常必要，通過財政支持加強(qiáng)衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療資源建設(shè)，提高城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎(chǔ)上拓展醫(yī)保目錄，以免出現(xiàn)基金過度支出的現(xiàn)象。因為疾病與就診人群發(fā)病特征存在差異，所以在確定醫(yī)保目錄時，要以保險精算、臨床醫(yī)學(xué)實際情況為依據(jù)，保證醫(yī)保目錄內(nèi)容的完善性。

三、社會醫(yī)療保險制度發(fā)展趨勢

篇9

關(guān)鍵詞：大學(xué)生；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險；對策研究

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

收錄日期：2014年9月22日

一、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險概述

大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是個人和國家公共事業(yè)共同籌資的項目，它不同于商業(yè)保險和公費醫(yī)療。它主要是指由被保險人繳納保險費形成保險基金，當(dāng)被保險人遇到法定的需要幫助的情形時，即可用此保險基金進(jìn)行補(bǔ)償?shù)纳鐣Ｕ现贫取?/p>

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號）有關(guān)精神，按照國務(wù)院關(guān)于加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系和開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的總體要求，堅持自愿原則，將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍，并繼續(xù)做好日常醫(yī)療工作；大學(xué)生住院和門診大病醫(yī)療，按照屬地原則通過參加學(xué)校所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險解決，大學(xué)生按照當(dāng)?shù)匾?guī)定繳費并享受相應(yīng)待遇，待遇水平不低于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民。鼓勵大學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按自愿原則，通過參加商業(yè)醫(yī)療保險等多種途徑，提高醫(yī)療保障水平。

湖北省根據(jù)國家的要求制定了相關(guān)規(guī)定：為方便各地大學(xué)生參保，簡化參保繳費辦法，將湖北省大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費（個人繳費部分）納入學(xué)校代收費管理。從2010年秋季開學(xué)起，由各高校負(fù)責(zé)組織代收代繳參保學(xué)生醫(yī)保費。醫(yī)保費按年收取，每年在秋季入學(xué)時，高校按照學(xué)校所在地政府規(guī)定的程序和標(biāo)準(zhǔn)，對參保大學(xué)生進(jìn)行參保、登記、核定，并代收基本醫(yī)療保險費。十堰市在具體實施此項制度時依據(jù)湖北省規(guī)定為指南，結(jié)合十堰市市情做出相關(guān)實施措施。大學(xué)生參加居民基本醫(yī)療保險實行住院及特殊慢性病門診統(tǒng)籌和普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合的“雙統(tǒng)籌”保障方式。大學(xué)生參加基本醫(yī)療保險籌集的資金，納入十堰市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶管理，統(tǒng)一運(yùn)作，單獨核算。各高校于每年學(xué)生秋季入學(xué)時，在開學(xué)一個月內(nèi)集體組織本校學(xué)生進(jìn)行參保、登記，代收基本醫(yī)療保險費，報醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定，辦理醫(yī)療保險證卡，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)繳費等參保事宜。大學(xué)生醫(yī)療保險年度為當(dāng)年9月1日至次年8月31日。

二、調(diào)查問卷分析

（一）調(diào)查問卷的對象及方法。本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，回收問卷447份，其中有效問卷447份。調(diào)查問卷的發(fā)放涉及到十堰市四所高校，分別是湖北汽車工業(yè)學(xué)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院、十堰職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄖陽師范專科學(xué)校，其中各年級人數(shù)構(gòu)成情況為：大一年級74人，占16.56%；大二年級150人，占33.56%；大三年級175人，占39.15%；大四年級48人，占10.73%。調(diào)查的對象具有一定的普遍性、典型性。

（二）調(diào)查問卷的結(jié)果及分析

1、大學(xué)生每學(xué)期在醫(yī)療方面的消費額。每學(xué)期花銷達(dá)到40元的有44人，占總?cè)藬?shù)的9.84%；40～100元的有169人，占37.81%；100～300元的有153人，占34.23%；300元以上的有81人，占18.12%。

2、大學(xué)生對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度了解程度。有44%的同學(xué)對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度還只是停留在略有了解的階段，有45%的人只是聽說過，更有10%的同學(xué)是完全不知道。

3、大學(xué)生認(rèn)為加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的必要性。69.57%的同學(xué)認(rèn)為有必要參加保險，僅有7.60%的同學(xué)認(rèn)為不必要。保險市場是復(fù)雜的，根據(jù)節(jié)約決策成本理論，并基于大學(xué)生健康狀況基本相同的情況，由政府統(tǒng)一制定出合適的保險計劃就會節(jié)省相當(dāng)大的一筆決策成本。

4、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的原因。66.83%的同學(xué)是因為學(xué)校響應(yīng)政府的號召統(tǒng)一購買，13.31%是因為參保費用低而購買的，17.09%是因為家庭的原因。在校生家長在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下考慮得比較長遠(yuǎn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是一項預(yù)防風(fēng)險的投資。只有2.77%的同學(xué)看到其他同學(xué)購買自己也就隨大流購買了。

5、大學(xué)生不參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的原因。對于那些沒有購買城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的同學(xué)，已經(jīng)參加其他保險是造成他們不購買的最大原因達(dá)到33%；而有11%的同學(xué)認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的報銷流程復(fù)雜，所以不愿購買。

6、大學(xué)生對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷范圍和報銷比例了解程度。僅有126名同學(xué)對保險報銷范圍和報銷比例非常了解，有147名同學(xué)只是聽說過，還有43人表示完全不知道。

7、大學(xué)生對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的滿意度。對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度比較滿意的僅有66人，一般滿意的有149人，發(fā)生時才會想到有163人，不滿意的有70人。

8、大學(xué)生對改進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建議。其中，位居首位的建議是加大宣傳，占30%，其次是簡化流程占23%，再次是提高重視度，占18%，拓寬保險范圍和完善制度則分別占到17%和12%。

（三）調(diào)研結(jié)論。根據(jù)上述調(diào)查問卷，得出大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及問題結(jié)論有以下六點：

第一，大學(xué)生城鎮(zhèn)居民保險制度具有很強(qiáng)的普遍性，但是在試行階段該項制度的滲透力不盡如人意。通過十堰市四所高校大學(xué)生對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的了解程度來看，也反映出職能部門應(yīng)及時調(diào)整相關(guān)政策確保滲透力。

第二，大學(xué)生對該項制度的參與率較高，被調(diào)查的447名大學(xué)生參與率高達(dá)89%，這說明大學(xué)生對于為自己的健康投保比較重視。

第三，大學(xué)生積極參加該項制度的原因多樣化。從大學(xué)生個體來說是為了保證自身的身體健康，從社會角度來說則是國家和社會對大學(xué)生的關(guān)懷，為此政府部門應(yīng)該通過努力轉(zhuǎn)變工作方式，將大學(xué)生參保由被動參與變?yōu)橹鲃訁⑴c。

第四，該項制度初步實行中存在較多問題。最突出問題是宣傳工作不到位和醫(yī)療報銷手續(xù)繁瑣。這兩項原因成為大學(xué)生不購買或者是不信任該項保險的致命原因。

第五，該項制度的優(yōu)惠力度不夠徹底。該制度在制定時雖提及分層補(bǔ)助，對特殊人群予以優(yōu)待，但是在具體的實施操作中卻未深入開展，更重要的是政府學(xué)校各職能部門之間缺乏溝通，信息不能有效暢通。

第六，各種保險制度相互交織，形成較為混亂的報銷局面。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有個別大學(xué)生可能會同時參加商業(yè)保險、農(nóng)村信用合作醫(yī)療保險、大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等各種保險，或參保其中的一兩項，一旦出險需要報銷時，各種報銷手續(xù)交雜，這種行為看似為自己增加了更多保障，但是在后期的報銷中增加了麻煩。

三、提升大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險水平的對策

（一）重視制度融通，加大公共財政投入。做好各類醫(yī)保制度之間的政策銜接，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度都是按各自的人群為覆蓋對象，但制度和政策之間需要必要的融合和銜接，避免運(yùn)行中出現(xiàn)“空檔”和“交叉”，防止制度間的交叉帶來的損失。合理的公共財政安排，適當(dāng)?shù)呢斦度耄粌H反映出各級政府對民生的關(guān)注度，也決定了制度的生命力和吸引力。隨著經(jīng)濟(jì)和社會的發(fā)展，大學(xué)生對醫(yī)療保險的需求也逐漸增加，加上醫(yī)療技術(shù)水平的提高，醫(yī)療費用的增長成為必然。因此，切實加大公共財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的投入，建立與當(dāng)?shù)刎斦惺苣芰ο噙m應(yīng)、與群眾需求相配套、與個人繳費相掛鉤的財政投入機(jī)制刻不容緩。

（二）加大宣傳力度，簡化醫(yī)療保險報銷流程。相關(guān)部門要結(jié)合實際，制定切實可行的宣傳方案，組織開展相對集中的大型政策宣傳解讀活動，并利用廣播、電視、網(wǎng)站、大屏幕等形式，廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的目的、意義、扶持政策、保障水平等相關(guān)內(nèi)容，讓廣大學(xué)生充分了解中央政策，知曉參保好處。由于醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多層次的復(fù)雜系統(tǒng)，這就需要大學(xué)生了解門診、住院（本地、外地）等多種類型的報銷程序，其運(yùn)作需要產(chǎn)生大量信息，只有做到簡化醫(yī)療保險的報銷流程才能使醫(yī)療保險工作正常運(yùn)行，實現(xiàn)科學(xué)管理。在具體的辦理過程中，使用流程圖標(biāo)注報銷全過程，專人引導(dǎo)提示如何辦理等方式可以提高辦事效率。

（三）強(qiáng)化管理，完善醫(yī)療保險給付機(jī)制。為了強(qiáng)化管理，各職能部門需要做到“五個強(qiáng)化”，即：強(qiáng)化思想，強(qiáng)化宣傳，強(qiáng)化責(zé)任，強(qiáng)化督辦，強(qiáng)化獎懲。在今后的工作中要把醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理規(guī)范化、制度化，全面提高醫(yī)療保險管理水平，保證醫(yī)療保險制度運(yùn)行的質(zhì)量。在業(yè)務(wù)經(jīng)辦的各個環(huán)節(jié)，為參保者著想，提供簡捷、方便、高效的服務(wù)。政府應(yīng)適當(dāng)提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障基金給付水平，擴(kuò)大醫(yī)保報銷比例和范圍，將一些在門診就醫(yī)的大病納入保險范疇，降低各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院門檻費用。對于家庭確實貧困者，除了在費用上減少或者免除，也可與醫(yī)療救助部門協(xié)作給予更多的物質(zhì)幫助。

四、結(jié)束語

通過對湖北汽車工業(yè)學(xué)院、湖北醫(yī)藥學(xué)院、十堰職業(yè)技術(shù)學(xué)院、鄖陽師范專科學(xué)校收回的447份有效調(diào)查問卷的相關(guān)分析論證，以及在查閱資料相關(guān)信息探索中，我們可以清晰地認(rèn)識到大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的優(yōu)越性以及該制度的發(fā)展空間。由于大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度還存在執(zhí)行力弱、宣傳力度低等問題，該項制度需要不斷完善加強(qiáng)。這需要各職能部門特別是醫(yī)保部門做好各項服務(wù)工作，強(qiáng)化管理，政府部門也需要加大公共財政投入，進(jìn)而提高大學(xué)生參保意識，達(dá)到完善制度的目的。

主要參考文獻(xiàn)：

[1]黃麗媛.我國現(xiàn)行大學(xué)生醫(yī)療保險制度存在的問題與完善建議[J].學(xué)術(shù)論叢，2009.2.

篇10

企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險是指企業(yè)根據(jù)自身效益和實力自主舉辦的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險形式。主要通過社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、商業(yè)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、大型企業(yè)集團(tuán)自主經(jīng)辦等形式進(jìn)行保障。1998年國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)【1998】44號)》，之后相繼出臺了《關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知（財社【2002】18號）》、《財政部國家稅務(wù)總局關(guān)于補(bǔ)充養(yǎng)老保險費補(bǔ)充醫(yī)療保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策問題的通知（財稅【2009】27號）》，目前，對企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險政策的主要依據(jù)是上述三大文件。海南省1995年頒布《海南經(jīng)濟(jì)特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險條例》，2001年頒布《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》。《條例》分總則、基本醫(yī)療保險費征繳、基本醫(yī)療保險基金管理、基本醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督、法律責(zé)任、附則7章60條。2001年7月1日并施行《海南省社會補(bǔ)充醫(yī)療保險辦法》，主要明確了社會補(bǔ)充醫(yī)療保險覆蓋范圍、費用征收金額、征收方式、所享受的待遇、管理辦法及其它特殊行業(yè)交費標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行時間等。2007年7月，海南省政府《海南省人民政府關(guān)于調(diào)整省本級社會補(bǔ)充醫(yī)療保險費征收標(biāo)準(zhǔn)的通知（瓊府〔2007〕51號）》。

二、海南省國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀及問題分析

（一）海南企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

海南省目前主要采取的是政府強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險，其它社會補(bǔ)充醫(yī)療保險作為輔助醫(yī)療保險制度。各公司在實施時有自己不同的詮釋和操作方式：投保自愿、選擇自由、形式多樣；基金籌集來源為單位、個人或共同投保；服務(wù)項目和承保范圍可以是基本醫(yī)療，也可以是特殊醫(yī)療，個別病種等；投保對象是未參加基本醫(yī)療保險的或已參加職工基本醫(yī)療保險的人；經(jīng)營目的和管理形式為商業(yè)保險形式、職工福利保障形式、與關(guān)聯(lián)單位采取相互合作、儲蓄積累等；費用報銷給付補(bǔ)償方式可以一次性支付，也可以其它形式給付。

（二）海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險

的實施情況1．公司基本情況海南D公司是一家國有電網(wǎng)資產(chǎn)公司。公司業(yè)務(wù)涉及全海南島各個市縣，總部位于海口市，目前全公司員工約為12000人，資產(chǎn)總額約人民幣150億元。自2009年12月公司通過《海南D公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險實施辦法（試行）》后，2010年1月1日開始為已在公司社保部參加海南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的職工和退休人員建立了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，并將有償解除勞動合同人員也納入享受企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇范圍。2．基金籌集使用方式海南D公司在參照國家關(guān)于企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金管理相關(guān)規(guī)定以及我國電力行業(yè)對補(bǔ)充醫(yī)療保險基金籌集做法后，規(guī)定補(bǔ)充醫(yī)療保險基金于每月由公司財務(wù)部門在參保人員的工資總額中按2%提取。3．醫(yī)療費用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)對年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的于最高限額內(nèi)的個人支付部分補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為退休人員補(bǔ)助90%，在職人員補(bǔ)助80%；對年度內(nèi)超過大額醫(yī)療救助保險最高支付限額以上部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險按照80%給予補(bǔ)助。對于部分重大或特殊疾病，其門診及住院在起付線以內(nèi)的個人自付部分按90%給予補(bǔ)助。參保人員一次住院使用的一次性醫(yī)用材料在基本醫(yī)療保險支付限額以上個人負(fù)擔(dān)部分，由企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險按70%給予補(bǔ)助4．管理監(jiān)督與制度運(yùn)行現(xiàn)狀分析（1）管理監(jiān)督方面：D公司成立了由公司社保部帶頭、其它各部門負(fù)責(zé)人及職工代表組成的補(bǔ)充醫(yī)療保險管理委員會。委員會主要職責(zé)是制定企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險各政策及實施管理辦法、審核監(jiān)督各制度執(zhí)行及保險資金使用情況、協(xié)調(diào)各部門對保險運(yùn)行及各特殊重大事項的研究決定工作等。（2）制度運(yùn)行情況：海南D公司從2010年起開始建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，所有參保人員費用從工資總額的2%進(jìn)行扣繳。截止2012年12月31日，公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險基金共收繳了5218.34萬元，其中補(bǔ)助支出2348.25萬元，結(jié)余2870.09萬元。海南D公司2010年至2012年基金收支情況表見表1：從表1可以看出：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費用支出不高，資金余額高，2010年度（此為保險實施第一年）的結(jié)余比例達(dá)62.5%，這說明公司的保障待遇水平可能不高；其它兩年結(jié)余比例在50%左右，這說明D公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險適合大多數(shù)基金保險管理條例，在企業(yè)內(nèi)部實行有效。海南D公司2012年醫(yī)療補(bǔ)助費用情況如表2：如上表2可以看出海南D公司參保人員的補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇保障水平不足，個人承擔(dān)費用仍然很高，平均支付費率為30%以上，也就是說個人最終負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的壓力仍然很大。

（三）海南國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的問題分析

以海南D公司實施現(xiàn)狀分析，海南國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度在實施中主要存在以下幾個方面的問題。1．國家或地方對國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的相關(guān)法律、法規(guī)和政策尚不健全，實施參保人員對象、范圍不合理。2．目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r與企業(yè)職工收入水平不協(xié)調(diào)，嚴(yán)重影響了補(bǔ)充醫(yī)療保險的發(fā)展與普及，全國各地國有企業(yè)對補(bǔ)充醫(yī)療保險費用征繳辦法、交費標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定均不統(tǒng)一，完全由企業(yè)自己制訂，因此各企業(yè)操作各不相同。3．企業(yè)社會補(bǔ)充醫(yī)療保險實施限制條件太多，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)范圍有限。隨著物價、醫(yī)療費用的不斷上漲，公司承保范圍小，醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)低，員工就醫(yī)仍然困難。4．由于相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療、醫(yī)藥體制不太配套，企業(yè)在實施補(bǔ)充醫(yī)療保險時增加了風(fēng)險和難度；另外，各省、市縣地區(qū)的制度不統(tǒng)一，出現(xiàn)異動就醫(yī)難、補(bǔ)助爭議等情況。5．政府權(quán)力機(jī)構(gòu)在實施發(fā)展過程中所扮演的角色不夠清晰，國有企業(yè)內(nèi)部管理機(jī)制不夠完善，企業(yè)對基金費用的合理使用性缺乏有效的管理監(jiān)督。

（四）完善海南省國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的對策建議

1．完善海南省國有企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的建議（1）必須符合國家法律法規(guī)政策。嚴(yán)格遵守國家、地方政府法律法規(guī)及其政策規(guī)定。制度所配套的資金需集中的使用和管理，不能隨意進(jìn)行調(diào)整。（2）必須切合企業(yè)實際情況。企業(yè)在實施過程中可以結(jié)合自身經(jīng)營情況確定比例，以不超過工資總額5%為上限。（3）堅持員工福利的基本原則。國有企業(yè)在制定補(bǔ)充醫(yī)療保險制度時，應(yīng)當(dāng)考慮全局，公平與效率有效地結(jié)合。（4）保證資金使用效益最大化。要科學(xué)利用好基金，就應(yīng)反復(fù)測算，還要進(jìn)行充分論證，才能使基金盡可能發(fā)揮作用，提高資金使用效益。

2．完善海南省國有企業(yè)實施補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的主要措施（1）規(guī)范保險人員實施范圍。企業(yè)在具體執(zhí)行時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)定人員適用范圍，避免出現(xiàn)人情關(guān)系，影響公司員工的心態(tài)及情緒穩(wěn)定。（2）確定保險基金籌集。按照上一個年度工資總額的適當(dāng)比例或當(dāng)年執(zhí)行的社會保險繳費基數(shù)來計算和提取。（3）調(diào)整保障范圍標(biāo)準(zhǔn)水平。完善及擴(kuò)大疾病醫(yī)療保險范圍；相關(guān)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與參數(shù)需結(jié)合自身和同行水平等因素，經(jīng)過調(diào)研、論證及測算之后確定。（4）提高特殊人員補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在完善補(bǔ)充醫(yī)療保險制度時，重點應(yīng)考慮一些特殊群體，如家庭困難的、有特殊貢獻(xiàn)的退離休老干部、老工人等，需要加大力度核實討論，盡可能加大對其補(bǔ)助力度。（5）加強(qiáng)管理監(jiān)督、健全相關(guān)制度。制定相關(guān)配套的管理制度與人員責(zé)任約束機(jī)制，對經(jīng)辦的相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、監(jiān)督及審核。

三、結(jié)論