導語：如何才能寫好一篇商業健康險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

于鶯預估隨著保險的加強，“客流量仍會持續上升”，這不是空穴來風。中國商業健康保險似乎正在迎來一個高速成長期。

波士頓咨詢公司2016年中的報告顯示，中國商業健康保險2010-2015年復合成長率高達29%；按這一速度成長，中國商業健康險市場到2020年或將接近萬億元規模。

隨著北上廣地區大型公立醫院高端服務部門逐漸發展起來，民營醫院在全科和部分專科優勢較為明顯，部分高收入階層的全科到專科高端消費流程已經打通，一些新款的商業健康險應運而生，但在現有醫療體系下，能否發展壯大，還待觀察。

健康新險種盯住高端客戶

鄭是美中宜和國際保險部副經理，是公司2015年從保險公司挖來的專業人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯合平安保險公司，推出了一個新的高端保險計劃。

這是一款面向兒童的醫療保險產品。家長繳納8000多元年度保費，獲得一個美中宜和全科醫生初診服務的服務包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險公司接受一筆固定診療費用，就是所謂按人頭付費。即使患者一年之內沒在醫院就診，保險公司依然給付這筆費用。

此前，高端醫療保險的簽約醫院主要采用按項目服務，服務量越大收入越高。按項目付費下，醫院有動力做大服務量，從保險公司多獲得費用賠付。而且，很大一部分高端醫療險是個人投保。有些投保者等到疾病風險較高的時候才去投保，出險概率高，這提高了保險公司的賠付成本。

為了保證利潤，高端保險公司選擇持續上漲保費。這導致中國高端醫療保險保費近年水漲船高，三五萬元的保費，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數少，使一些保險公司干脆選擇部分放棄市場，不再接受個人投保高端醫療保險，而專注于公司團體市場。

和睦家W絡管理總監司偉塔表示，根據醫院與保險公司長期合作的情況來看，中國高端醫療保險實際上并沒有開拓出太多的新客戶。

合理控制保費價格和診療費用，高端醫療保險應該能夠在中國中高收入階層中吸引更多客戶。

2015年，和睦家聯合永安保險推出針對成人、兒童共同投保的家庭保險。這一保險計劃過去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國內消費者。

上述兩種新保險產品的特點是，由保險公司和醫療機構聯合開發，共同管控患者就醫流程；保險公司適當降低保費，吸引更多客戶投保；醫院適當控制費用，犧牲單價，獲得更多患者；患者投保成本適當降低，而且有一家固定機構專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機構進行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機構聯系預約轉診到大型公立醫院就診。

這跟已有的主流高端醫療保險產品不一樣。在過去相當長一段時間，投保患者在高端民營醫院和公立醫院高端病房看病，由保險公司與醫院結算。患者選擇范圍比較寬，只要是保險公司認可的機構就能去，高端醫療保險公司甚至以服務網點眾多來吸引客戶。

新產品的前景還待觀察。哈佛大學衛生經濟學博士后李明強指出，消費者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過去的就醫模式相比可能會不適應。當然，合理轉診和健康管理也許會讓消費者耳目一新。

不過，重要的是，這種模式下可以使保費維持在一個合理的區間，起始保費在1萬元左右。

鄭認為新保險產品“在商業邏輯上是通的”。類似新型保險產品借鑒的是美國管理式醫療的理念。早年間，美國保險公司向醫療機構采購醫療服務，也是按項目支付。隨著費用不斷上漲，保險公司和患者不勝其擾，出現不同形式的管理式醫療。在管理式醫療模式下，保險公司甚至直接投資醫院，參與到醫療流程中；保險公司適當限制患者就醫，強化預約轉診流程控制，引入按人頭付費等結算方式，從而控制保費和就醫費用失序增長。

這樣的探索并不是毫無風險。早年間，部分保險公司曾經聯合高端牙科診所探索管理式醫療模式，但是最終因為無法拓展市場而黯然退出。

時機很重要，中國的高端醫療保險市場2015年規模約在30億元左右，在保險市場走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險種的試水，很有可能會把一部分中端消費者也吸引進來。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會給自己購買高端保險，但是在公立醫院兒科就醫難背景下，他們可能會給孩子在一定時間內購買合適的中高端醫療保險產品。

社保缺口正是商險機會

2015年中國衛生總費用超過4萬億元，全社會個人衛生支出更是超過1.2萬億元；而商業健康保險保費收入規模僅有0.24萬億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統計數據還未正式公布，2016年中國商業健康保險保費收入應該能夠超過4000億元，增速超過70%。“我自己承保的業務增加了230%。”保險經紀李杰說，從業15年第一次見到這樣的景象。

市面上，部分保險產品的銷售提成已高達10%到40%。這意味著，包括李杰在內的整個保險行業的從業者，2016年的個人收入應該非常不錯。

中國商業健康險市場可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。

篇2

專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業化組織架構

專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。

事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。

三、培養專業化人才隊伍

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。

四、制定專業化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。

二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。

四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。

五、建立專業化信息系統

專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

六、進行專業化產品設計

目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。

車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。

七、提供專業化客戶服務

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。

專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。

[參考文獻]

篇3

關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營

中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。

國內商業健康保險的現狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：

產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。

健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。

大力發展商業健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。

國家要給予商業健康保險更多的優惠政策

根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。

要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。

加強行業自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。

積極進行商業健康保險專業化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。

隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。

參考資料：

1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003

2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003

3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003

4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004

5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004

6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004

篇4

    一、各種商業健康保險經營形式的比較

    世界各國商業健康保險的經營形式通常有幾種類型:就業務經營種類上看,一是人身保險公司,在辦理人壽保險與年金保險以外,也辦理健康保險業務;二是財產及責任保險公司,在辦理財產及責任保險的同時,也提供健康保險服務;三是專門的健康及意外傷害保險公司,專門辦理健康保險及意外傷害保險業務。從組織形式上看,按所有權的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協會等。以上形式共同存在,不斷發展,功能上互相補充,從而形成了專業化和多樣化的健康保險經營形式體系[1][2].

    (一)由人壽保險或財產保險公司經營健康保險的形式

    1.附加壽險(產險)形式。即將健康保險業務附加于壽險或產險業務上進行經營的形式。這種經營形式的優勢在于:經營初期成本較低,可以有效地利用保險公司的共享資源,如營銷網絡、管理人員、技術開發數據等。其不足為:此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產險的輔助和從屬地位上,而壽險業務的內在特征和經營規律都與健康保險業務完全不同,產險業務的保險標的性質與法規適用也不同于健康保險,因此,兩種業務經營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業務的專業化經營和管理,且由于業務的開展要分拆到壽險(產險)公司的各職能部門,有關業務部門之間的協調性較差,因此,業務規模難以擴大,質量不易控制。

    2.保險公司事業部形式。即保險公司設立專門的健康保險部來經營健康保險的形式。健康保險事業部一般充分享有產品的開發權、業務拓展權、市場推動權和利益分配權,與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關系,構成公司相對獨立的業務體系,是公司健康保險的實際經營者和管理者。其優勢在于:具有相對獨立性,可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業化經營,有利于產品的設計、開發、推廣和風險控制,以及專業人員的培訓和指導,從而有助于業務經營規模的擴大和利潤的實現。同時,又可以共享保險公司的資源如銷售網絡、技術優勢等。其不足為:健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務部門的協調與配合,因此,業務的開展會受制于其他部門的發展水平和投入規模,不利于業務規模的最大化,且與公司其他業務的沖突會降低健康保險的經營效率。

    3.保險公司子公司形式。即保險公司以設立子公司的形式來專門經營健康保險。其優勢為:由于已經具備了相當獨立的組織體系,且實行內部的子公司化管理,因此,能夠充分調動經營者的積極性和主動性,有利于健康保險的專業化經營。同時,可以充分共享保險公司的現有資源;子公司在設立上前期投入較小,一般無需另行申報、獲取執照,業務的開展可迅速達成。其不足表現在:子公司的組建需要一定的技術、人才、資金條件,有一定難度,同時,需要與母公司協調關系,因此在經營觀念上存在矛盾。

    (二)專業健康保險公司形式

    由保險公司專門進行健康保險經營的形式的優勢在于:經營者的積極性較高,可以使公司專心圍繞健康保險業務進行經營決策,徹底改變健康保險業務依附、從屬于壽險或產險業務的狀況,充分實現健康險業務的專業化經營,容易擴大業務規模,提高業務經營質量。而劣勢在于:無法分享其他保險公司的資源,籌建成本較高,且經營初期成本較大。依所有權形式的不同,健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

    依股份有限公司形式建立的健康保險公司,其優勢在于:其一,公司的所有權與經營權分離,能夠建立起有效的激勵和約束機制,有利于提高經營管理效率,并且由于同業競爭激烈,更能開發新險種,并采用相適應的新方法和新技術。其二,容易籌集巨額資金。健康保險公司業務的拓展是以償付能力即自有資本為基礎的,必須保證有足夠的資本來源以支撐業務規模的不斷擴大。其三,股份有限公司的大規模經營,降低了企業的經營風險,且能夠通過上市進一步實行風險的轉移和分散,符合健康保險的經營需要。其四,資金實力雄厚,便于網羅和培養人才,滿足健康保險經營的技術需要,如產品設計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五,采取確定保費制,使投保人保費負擔確定,符合現代保險的特征和投保人的需要,為業務的開展提供了便利。其劣勢在于:其一,業務經營的利潤壓力大,因此,容易導致公司經營的短視和短期行為,加大經營風險。其二,以盈利為目的,因此在承保限制上較多,不利于保護投保人利益。其三,不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發的業務,據美國GAO的報告,健康保險賠付金額的10%是保險欺詐,而在我國,有關政府部門估計這一比例至少為30%.

    依相互保險公司形式建立的健康保險公司,其優勢在于:其一,相互保險公司的投保人同時為保險人,社員的利益也即被保險人的利益,因此可以有效避免保險中保險人的不當經營和被保險人的欺詐行為,比較適用于健康保險這種道德風險較大的業務。其二,保險費內不包括預期利潤,所有資產和盈余皆用于被保險人的福利和保障,保險成本相對較低,保險費低廉,為經濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三,投保人可以參與公司盈余部分的分配,有利于鼓勵投保人關心保險經營。其四,由于社員具有穩定性的特征,因此公司較為注重長遠利益,不易出現短期行為。其劣勢在于:其一,資金籌集不易,利用資本市場的能力有限。因此,在市場競爭中,與股份有限公司相比常處于不利地位。其二,保費采用課賦制,如遇經營不善,無法獲得足額的賠償。

    (三)合作性質的健康保險組織

    依合作社的形式建立的健康保險組織,一般表現為生產者合作社,即由醫療機構或醫療服務人員組織起來,為大眾提供醫療與健康保險服務。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式,如社區團體組織發起,由參保成員選出代表,組成理事會進行管理,自辦醫院,雇傭醫生;由醫療保險公司組織發起;由醫療服務提供者即醫生或醫院發起和管理。由于保險人直接介入醫療服務過程,故使得傳統的商業健康險業務經營中的保險公司、被保人、醫療服務提供者之間的三角關系轉變為醫療機構(保險公司)與被保人的雙向關系,使單純的事后賠付改變為包括預防保健、健康教育在內的綜合經營機制。其優勢在于:其一,合作社屬于社團法人,是非營利機構,故保費較為低廉,能解決低收入階層的健康保險保障問題,另外,在經營中產生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫療服務,有助于政府全民保健社會目標的實現;其二,可以有效地防范供方風險,有利于控制醫療費用,提高利潤;其三,有助于減少逆選擇行為帶來的損失,防止道德風險的發生,確保大多數被保險人的正常利益;其四,投保人無需尋找醫療服務的提供者,且能夠獲得優質醫療服務。其劣勢在于:對被保險人而言,醫療服務受限,選擇面變小;籌資能力弱,發展受到一定程度的限制。

    二、我國健康保險經營形式的選擇

    (一)我國現行健康保險經營形式的分析[3][4]

    目前,我國人壽保險公司全部開展了健康保險業務,其經營形式主要有兩種類型:一是附加壽險形式,這是健康保險發展初期各家壽險公司普遍采用的經營形式。這種經營形式下,保險公司并沒有明確的健康險經營目標,開展健康險主要是為了配合壽險業務的發展,險種多為壽險業務的附加險,條款責任簡單,契約操作容易,風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業部形式。以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機,我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立,此后,中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部,組建了專業化的健康保險人才隊伍,初步實現了健康保險業務的獨立運作和專業化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統一,健康險盡管設立了健康保險部,但不配備專業管理人員,不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現象屢有發生,因此一些公司的健康險發展狀況不容樂觀。

    由于以上兩種經營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位,以管理壽險的方式來管理健康險,忽視了健康保險的內在特征,違背了其經營規律,因此,都難以實現健康險業務的健康持久發展。

    (二)我國商業健康保險經營形式的選擇[5]

    由于各種健康保險的經營形式各具特點,有利有弊,沒有普遍適用的健康保險經營形式,因此我國健康保險經營形式的選擇應注意:一方面,在不同的發展階段上,應當根據健康保險所面臨的內外部條件選擇相應的最佳經營形式;另一方面,各種經營形式并非一成不變,它們之間可以相互轉化以適應健康保險的發展需要。目前,我國健康保險經營形式的選擇應采取的具體措施為:

    1.進一步促進現有保險公司健康保險的專業化經營

    根據《保險法》修正案,財產保險公司也可以進入商業健康保險領域,因此,我國以后會存在人壽保險公司以及財產保險公司共同經營健康保險的狀況。由于健康保險業務獨特的專業性、技術性和復雜性,因此要求進行專業化的管理,即在數據的搜集和累積、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及醫院合作與管理、銷售方式等方面都應該建立相應的經營手段和風險管理方式,而這又必須以獨立的組織架構和專業化的管理體系作保證。

篇5

[關鍵詞] 健康保險道德風險風險控制

2006年9月1日施行的《健康保險管理辦法》規定：健康保險涵蓋了疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。國務院發展研究中心2003年底在全國50個城市開展的一項調查顯示，我國城市居民對健康保險的預期需求高達76%，為人身保險類產品的首選險種。目前，我國健康保險市場的潛在需求正在快速釋放，急驟上漲的醫療費用已給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，部分人甚至因病致貧。然而，在經營健康險的保險公司中，80%以上公司的賠付率超過80%，這直接導致很多保險公司都不愿涉足商業健康保險。我國商業健康保險市場的現狀是：居民的消費需求高漲，但卻無法獲得一份切實的醫療保障；保險公司投資踴躍但卻難以從中獲利；而國家則面臨著醫療改革后的重大疾病無保障的難題。我國商業健康保險市場所面臨的困境，其原因可以歸結為健康保險本身的復雜性、健康信息不對稱、醫療信息不對稱、資金運作方式、供需脫節、醫院網絡建設落后等因素。其中，因信息不對稱而產生的道德風險問題發生頻率最高，分布最廣，造成的損失最大，又最難以有效地規避，是導致商業健康保險市場風險巨大的主要原因。如何從制度安排上建立起道德風險行為的約束機制，將道德風險控制在一個較為合理的水平是擺在健康保險公司面前的一道難題。

一、商業健康保險領域中“道德風險”的經濟學分析

道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”，它可定義為：從事經濟活動的人，在最大限度地增進自身效用時，做出不利于他人的行動。近年來，這個術語已經引伸到現實經濟生活中的諸多領域，成為微觀經濟分析的一個重要概念，并且它已與道德本身沒有多大關系，泛指市場交易中的一方難以觀測或監督另一方的行動而導致的風險。道德風險源于人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機會主義傾向指人們借助不正當的手段謀取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”與“事后”之分，事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為“道德風險”。

從本質上說，道德風險是經濟外在性的表現形式。按照經濟學的解釋，未被市場交易包括在內的額外成本及收益，統稱為外在性，即市場交易價格沒有完全包含額外成本(如搜尋成本、談判成本、履約成本等)和額外收益(如廠商排污造成水及空氣污染，卻并沒有為此付出成本而受益)。外在性有消極與積極之分，負的外在性會導致市場失靈，即破壞了市場均衡或導致市場均衡的低效率。從經濟學的角度，道德風險是指由于合同的不完全性，使得負有責任的一方當事人并不承擔其經濟行為帶來的不利后果，同時亦不享受其行為帶來的收益。合同的不完全性，直接導致了雙方當事人的效用沖突，從而發生道德風險，即享受利益的一方并沒有為此付出成本，而付出成本方在某種程度上并未享受應得利益，此時交易價格非均衡，產生了消極外在性。在保險領域，投保人投保后，認為已將保險標的面臨的風險轉嫁給保險人，這種“高枕無憂”的心理放松了對標的物可能遭受風險的防范，從而引發了道德風險，增加了保險人的賠償機會和賠償數額。如果沒有保險人的介人，被保險人或投保人作為標的物風險的承擔者，則一定會支付部分費用用于風險的防范與化解，這無疑會降低風險事件發生的概率和損失程度。此時，從全社會的角度來看，用于防災的邊際費用恰恰等于保險標的邊際損失的降低幅度，道德風險也就不存在了。對于以上兩種情形(即被保險人為防范風險付一定成本和不付成本)損失概率及損失程度的差額部分，保險人為此多支付了成本費用，該費用并沒有在保險商品價格――保費中予以體現；而被保險人或投保人卻能夠白搭保險人付成本之“便車”，從而產生了消極的外在性。在全額投保的情形之下，保險人更是無法評價投保人的防范措施與效果，缺乏激勵機制的均衡保費無法反映出投保人為防范風險所做出的努力,也不利于投保人強化預防風險的動機。在健康保險市場上，保險公司在患者健康信息和醫療信息掌握上處于明顯的劣勢，患者和醫療機構出于自身的利益而“醫患共謀”損害保險公司的利益。這種道德風險導致了對醫療資源的過度消耗，即醫療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本，使醫療保險費用脫離它所提供的醫療保障水平而不受約束地節節攀升，社會有關方面將承擔巨額的與所維持的健康水平不相稱的醫療費用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

二、商業健康保險道德風險的表現和影響

從需方角度，健康保險中的道德風險有兩種表現形式，其一，被保險者不再積極預防疾病。良好的生活習慣、合理的飲食結構和自我保健行為可以預防疾病的發生，減輕疾病造成的危害。但由于購買保險減少了個人防范風險的動力，從而改變疾病發生的概率，這稱作“事前道德風險”。其二，被保險者的過度消費。疾病發生后人們往往選擇昂貴的治療方案，這稱為“事后道德風險”。

從供方角度，醫療保險中的道德風險主要表現為醫療機構的誘導需求，誘導需求指醫療服務提供方利用其信息優勢誘導患者接受過度醫療服務的現象。醫療機構具有誘導需求的內在動力，因為他們的收入與醫療費用的高低成正相關關系；醫生又具有誘導需求的能力，因為醫療服務中存在著嚴重的信息不對稱，醫療服務是一種專家服務，具有供方信息壟斷風險，醫生對疾病嚴重程度、治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解。而被保險人由于缺乏醫學知識和對疾病的恐懼心理對醫生往往持服從態度，而保險機構不直接參與診療過程，對醫療機構的行為更缺乏了解。在這種情況下，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫療機構就可以很方便地實施誘導需求。

除此之外，一些商業保險公司也存在道德風險，如升高參保門檻，以挑選患病概率較低的參保者；或是規定嚴格的賠付條件，來增加參保者索賠的難度。這此都是為了降低賠付概率，增加盈余。不過，相對來說健康保險中的道德風險主要存在于供方和需方。

在市場經濟條件下，商業健康保險的各參與主體都從各自的利益出發，采取相應的行為達到頂期的目的。由于道德風險的存在，使得對醫療商品的需求扭曲，造成資源的浪費和醫療費用的過快增長以及社會福利的損失。此外，道德風險降低了社會誠信水平，惡化了醫患關系，增加了人際交往與社會運作的總成本。

三、商業健康保險道德風險的控制

1.加強需方道德風險控制

需方的道德風險會產生額外的醫療服務，造成醫療資源的浪費。

(1)設置起付線

設置起付線即投保人在患病時先自付一定的費用，當費用超出一定標準時，超過部分由保險公司支付。從醫療費用的分布上看，一年內發生小額醫療費用的個人占較大比例，僅有較少比例的人花費較高的醫療費。自付小額醫療費，對于個人而言并沒有增加很大的經濟負擔，但累積起來對保險公司卻是一筆不小的支出。因此，設置起付線可使保險公司支付醫療費用的成本減少，降低賠付審核時的管理費用；另一方面可以抑制一部分被保險人的醫療服務需求，從而降低健康保險的支付。

(2)設置共保條款

共保條款要求投保人按一定比例支付醫療費用，超過比例部分才由保險公司賠付。共保條款使得被保險人和保險公司都承擔了一定比例的醫療費用，在共保條款下，額外醫療服務不再是免費的午餐，被保險人要承擔額外醫療服務的部分成本。所以，被保險人有減少額外醫療保健服務的激勵。

(3)實施保單限額

由于一些疾病治療費用非常高，而且很難估測該疾病最終的花費，為了降低道德風險，醫療保險保單通常采取規定上限來限定保險的總額。該辦法是對被保險人的醫療費用或服務量設立封頂線，限額以內的由保險公司支付，限額以外的部分由被保險人自己支付。這樣做雖然可以降低投保人的道德風險，但不適合大病和重病患者。

2.加強供方道德風險控制

商業健康保險中的道德風險不僅和患者(需方)的消費行為有關，還和醫院及醫療機構(供方)的行為有關。醫生掌握著疾病和治療方面的專業知識，多數情況下，病人將醫生作為醫學權威而完全遵從醫生的決定，醫生對醫療保健費用的影響力遠遠強于患者，且患者過度消費也必須通過醫生的配合才能實現。因此，從這個意義上來講，通過醫療機構和醫生的行為來控制道德風險更為關鍵。

(1)改革保險費用支付方式

目前，保險公司與醫療機構之間的費用結算主要還是采用按服務項目收費制，這種付費方式使得醫療機構的收入與提供的服務量直接相關，不滿足激勵相容約束下健康保險公司的效用最大化，極易誘導醫療機構向被保險人提供過度的醫療保健服務。要防范醫療機構的道德風險，必須改變醫療費用的償付方式。而預付制的費用支付方式可以切斷醫院收入與其提供的服務量之間的直接聯系，促進醫院從自身利益出發主動進行費用控制，促使其更有效地利用醫療資源，能在一定程度上遏制醫療供方道德風險的發生和蔓延。

(2)建立對醫療機構和醫生的監督與評估機制。首先，注重患者對醫療機構和醫生的評價，因為患者是醫療服務的直接對象，對醫療服務質量、價格和行為表現最有發言權。其次，接受社會監督。建立醫療服務內容、價格公開制度；衛生行政部門設立醫療服務監督電話，定期向社會公布各醫療機構服務質量，服務效率和價格信息。保險人應建立醫療機構和執業醫生信息庫，選擇信譽級別高、服務優良的醫療機構和醫生簽訂服務合同。

3.提高保險公司業務內控水平

健康保險道德風險存在于保險經營的各個環節，因此，除了加強對需方、供方道德風險控制之外，保險公司必須從自身的技術和管理上加強對健康保險道德風險的防范。

(1)信息管理系統的建立是健康險內部控制必不可少的重要手段。建立信息管理系統不僅要能處理全部健康險保單的核保、核賠管理，同時還要具備強大的統計分析功能，通過信息技術平臺建立疾病、手術、藥品和檢查等收費標準數據庫，并對所擁有的被保險人的醫療數據進行實時監控和統計分析。通過信息管理系統，保險公司可以了解健康保險業務運行的全過程，從而能夠有針對性地采取預防措施，防范被保險人和醫療機構的道德風險。

(2)健康保險的市場定位、風險評估、保險類型的設計和保障范圍的確定均是專業性很強的經營項目，建立一支由掌握保險、醫學、法律等知識的復合型人才組成的專業隊伍，是提高健康險業務內控水平、控制道德風險的關鍵所在。

篇6

關鍵詞 商業健康保險 產品需求 對數多元回歸

一、引言

改革開放以來，中國經濟社會持續快速發展，隨之而來的人口老齡化、城鎮化、市民生活方式的改變，使得民眾個性化和多樣化的健康需求快速增長。但是，與之對應的商業健康保險發展相對滯后，與國際成熟保險市場相比，我國商業健康產業正處于初級階段。相關統計數據顯示，我國商業健康保險保費在總保費的占比中不足7%，而成熟市場一般在20%-30%。商業健康保險作為社會經濟發展的重要組成部分，伴隨著老齡化、城鎮化、中產和富裕階層的產生、國家政策的支持、醫保覆蓋范圍不足等客觀因素，將會很快迎來快速發展的黃金機遇期。從國內研究的情形來看，如王磊（2006）運用含滯后項的自然對數多元線性回歸研究了北京市壽險的需求狀況，發現各因素對壽險需求的影響方式和影響程度的大小；張連勤（2008）通過對數多元回歸以及聚類分析，對青島市人身保險需求作出了實證分析。然而，筆者認為學者的研究中還存在著有待改進的地方。一是人身保險包括健康保險、意外傷害保險和壽險，三者需求狀況模式存在著較大差異，混為一個獨立群體研究，使得分析的結果缺乏針對性；二是指標的選取方面缺乏一個統一的思路，指標選取帶有隨機性。本文將以北京市商業健康保險的需求現狀為例，通過PEST分析影響商業健康保險需求的系列因素，并基于對數多元回歸模型的實證檢驗作出相應的政策建議。

二、PEST分析影響北京市健康保險產品需求的因素

保險需求是指在特定的歷史時期內，社會組織和個人對保險經濟保障的需要量。顧名思義，本文所研究的商業健康保險的產品需求是指近十年里，社會組織和個人對商業健康保險的需要量。筆者使用PEST分析方法對影響北京市商業健康保險產品需求的因素進行定性分析。

（一）政策

從2002年保監會的《關于加快健康保險發展的指導意見》，到2014年《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》再到2015年聯合財政部的《關于實施商業健康保險個人所得稅政策試點的通知》，我國健康保險法律法規從無到有，從逐步規范到逐漸完善，涵蓋領域逐步推廣，監管主體逐步增多。相應政策的日益完善規范了商業健康保險市場的良性發展，對激發健康保險產品需求有著明顯的正外部效應。

（二）經濟

一是居民人均可支配收入水平。構成健康保險有效需求的基本條件是具有足夠的支付能力，而居民可支配收入水平是商業健康保險潛在需要形成現實需求的決定因素；二是利率水平。利率水平越低，對商業保險產品的需求越大。2015年央行五次降低貸款和存款基準利率，五次降低存款準備金率，試圖通過降低利率水平擴大內需，促進消費；三是通貨膨脹，即CPI來表示。一般硭擔通貨膨脹水平越高，對商業保險產品的需求越小；四是保險公司的發展水平。保險組織形式、保險公司數目、保險資金運用渠道均向市場化發展。保險市場的結構實現從寡頭市場向壟斷競爭市場轉變的趨勢，在北京地區尤為明顯。

（三）社會

一是社會保險的發展程度。一方面，社會保險的發展程度對健康保險產品有一定的替代效應；另一方面，社會保障對健康保險需求產生一定的收入效應。二是家庭結構。從社會發展來看，我國人口老齡化進程加快，社會的撫養率升高，二孩政策全面放開，家庭結構發生變化，養老和醫療保障不足的矛盾凸顯，商業保險在社會保障體系中的作用不斷提升，對商業保險特別是健康保險的需求理應顯著增大。

（四）技術

互聯網幾乎滲入保險公司各個階段，從承保端的產品開發推廣上市到投資端的資金收發，都有互聯網技術的身影，極大降低了保險公司的運營成本，完善了保險公司的經營模式。

三、對數多元線性回歸模型的實證檢驗

（一）變量選擇與模型假設

通過前面的分析，影響健康保險需求的因素有很多，但是由于無法量化或者數據無法取得，并不是所有的影響因素均作為模型的解釋變量進行分析。為了便于操作，在實證分析中，筆者選取了重要的、易于獲得數據、易于量化的因素作為模型的解釋變量，具體如下。

被解釋變量Y：健康保險保費收入替代有效需求

解釋變量X：居民可支配收入（元）用X1表示；常住人口家庭規模（人/戶）用X2表示；居民消費者價格指數（以上年價格為100）用X3表示；社保指標城鎮職工基本醫療保險基金參保人員（萬人）用X4表示；保險市場結構指標用X5表示，即保險產品供給市場的集中度CR3來表示；政策指標用X6表示，作為虛擬變量，反映政策紅利這個定性因素所帶來的保險需求變化。X6=1，表示存在政策利好；X6=0，反映不存在政策利好。

（二）數據及模型選取

使用2006～2015共10年的數據，數據來源于《中國保險年鑒》以及《北京統計年鑒》。自然對數多元線性回歸模型被廣泛應用于健康險需求函數的估計，不僅可以將估計系數解釋彈性，而且對各變量取對數可以消除趨勢變化的影響及各變量的量綱問題。

（三）模型搭建

篇7

 

關鍵詞：商業健康保險　社會保障　中國

人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發展健康險的一些建議。

    一、我國商業健康保險存在的問題

    近年來，我國的保險業發展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業健康保險業從建國到醫療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態，在醫療改革之后，才開始緩慢發展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求。總的來說，我國的商業健康保險業主要存在以下幾個問題:

1.健康保險品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國保險監督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業務范圍作出了明確的規定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。

    用工制度改革后，公費醫療面日益窄小，個人支付醫療費用的群體范圍擴大，同時對醫院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫療費用，使商業保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發展前景非常好，但要發展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業內人士認為在現階段中國發展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8 . 9 % ; 2000年我國衛生總費用4764億元，商業保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛生總費用支出的0. 2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。

    2.沒有專門經營健康保險業務的保險公司

    首先，從法律規定上看，沒有明確界定健康保險業務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業務和人身保險業務;但是，經營財產保險業務的保險公司經保險監督管理機構核定，可以經營短期健康保險業務和意外傷害保險業務。”這一規定改變了原來健康保險業務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業務與人身保險業務的差異。但是保險法第九十二條第一款又規定:“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業務，保險業務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業務，但實際上，健康保險區別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。

    其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業務的公司，大都是經營壽險業務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫院的合作和管理方面更是缺乏創新。從發達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業經營，有的國家將健康保險劃為保險業的第三產業，在經營中與壽險和財險都區別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。

    3.缺乏有效的風險管控體系

    長期以來，由于公費醫療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。

    另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業知識和醫療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫生所提供的醫療服務，而作為理性經濟人的醫生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現，而且，由于醫療服務在我國已有多年的發展歷史，醫療服務提供者在機構和技術上的發展相對于商業保險來講遠遠超前，醫院有對醫療消費抉擇的壟斷權，而商業醫療保險公司很難介入到醫療服務當中，對醫療費用加以監督和限制。

    4.商業健康保險在社會醫療保障中的地位不明確，社會大眾對商業健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。

篇8

[關鍵詞]商業健康保險，企業制度安排，生產要素，產業價值鏈，組織職能

一、健康保險企業的生產要素

健康保險企業是一個特殊的金融服務機構，其生產要素不同于其他行業，生產要素中的資本、勞動力和生產工具的內涵具有自己的特點。

(一)資本

資本是所有企業最重要的生產要素，特別是在金融企業，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規定，保險企業的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實繳貨幣資本”。

(二)勞動力

勞動力是企業生產要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業技術的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務、計算機等專業技術人員，他們為了企業的生產目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負責銷售服務人員，主要有人、經紀人、公估人和其他中介服務人員(審計、法律、財務、稅務等)，他們主要負責企業的銷售和服務工作。

(三)生產工具

生產工具在健康保險企業中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結合起來，為健康保險業務提供重要的技術支持平臺和作業保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統、各種數據庫、編碼程序、保單(保險產品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業技術和作業流程，包括產品設計、精算統計、核保核賠、風險控制、醫務管理、健康管理、投資操作等。

現代企業的目的是進行生產經營創造價值，要達到這個目的，就要對企業的生產要素進行合理的組合，也就是進行資源配置。同樣，健康保險企業的資源配置就是對生產要素進行合理的組合，組合的標準是企業價值最大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優，達到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達到資源配置的“帕雷托最優”，當企業達到這種狀態時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結構表現出一種滿足狀態或滿意狀態，也就是達到了制度均衡狀態。那么，就健康保險企業內部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現交易成本最小、凈效益最大，從而達到制度均衡。

健康保險是專業技術密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業的資本、勞動力和生產工具三大要素歸納為五大類：資本、專業技術管理人員、經紀銷售服務人員、計算機信息支持平臺(包括數據庫)、專業技術作業流程。

健康保險公司是金融企業，資本是最重要的要素，這與其他金融行業的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業性很強的服務性行業，特別是產品精算、風險控制和醫療服務方面，是個專業知識和技術密集型的企業。

根據德國著名保險專家d.法尼在《保險企業管理學》的分析，保險產品作為經過要素投入和要素組合過程產生的經濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產要素，如員工的勞動和信息，專業人員的技術和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險產品和服務的特殊性，健康保險公司的生產要素中，專業技術管理人員、專業技術風險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業價值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險企業的價值鏈分析

(一)健康保險的價值鏈分析

與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現在兩方面：

1.疾病發生率(morbidity)

健康保險產品的風險是根據“疾病發生率”確定的，而不是根據人身保險的“死亡發生率”(morbidity)確定的。當保險公司實際的風險發生率低于預計的風險發生率，即實際疾病發生人數比預定疾病發生人數少時就會產生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區別于其他行業利潤來源特質。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內可以保持相對的穩定，而健康保險的疾病發生率缺乏足夠的經驗數據，同時疾病發生率往往受到現代醫療技術發展和人們的生活、飲食習慣的很大影響。

2.管理服務收益

通過延伸管理服務、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫療(managed care)和健康管理經驗，對醫療服務的過程進行必要的監測，改革醫療服務的補償方式，建立與醫療提供方風險共擔、利潤共享的機制，建立廣泛的醫療提供方網絡，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風險。通過以上新型的管理服務和實踐，控制風險，降低成本，增加價值。

(二)健康保險的價值鏈延伸

健康保險的創新之處在于借鑒國際成功的健康管理經驗，通過對醫療提供方的管理，為客戶提供新的服務，一方面有效控制風險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務的內容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。

1.采用新型的風險控制模式

健康保險業務的風險控制是個國際性的難題，運用傳統人身保險的核保核賠技術流程已經不足以控制風險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調查、產品定價、理賠服務(包括金額、頻度)、風險控制(包括事前、事中、事后)、醫療提供方的管理(約束誘導需求、控制醫療過度消費)、客戶的道德風險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統風險控制和服務流程的方式，在醫務管理和健康管理方面積累了很多有效的經驗。例如在醫療服務控制過程方面，采用醫療服務使用檢測和審查、第二外科醫生手術意見；在醫療服務費的補償方式上，采用按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關分類付費等；與醫療提供方建立無賠款優惠和利潤分享機制；特別是管理式醫療，大大降低了醫療風險和費用，通過建立選擇性的醫療網絡、主管醫師的“看門人”制度、病例管理、網絡化的信息管理、醫療代碼制度對醫療服務提供者的考評等，取得了很好的效果。

2.創造健康保險的“三贏”局面

中國的健康保險行業也要借鑒國際上比較先進有效的健康保險的管理經驗，更多地為客戶提供持續的新型的健康管理和服務，創造新的價值鏈。只有實施執行這些必要環節的風險控制措施，才有可能抑制醫療提供方的誘導需求，避免過度醫療和醫療不足，達到醫療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。

三、健康保險企業組織制度安排

(一)組織職能與現存的制度形式

根據中國保險監督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應當具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業務；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數據管理制度；配備具備相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業的價值最大化，達到組織制度安排的最優配置。

根據以上職能配置，現存的商業健康保險企業的組織制度形式形成了以專業健康保險公司為主體，壽(產)險公司健康保險專業部門為輔，壽（產)險公司其他職能部門附屬的健康險業務為補充的多種形式：

獨立法人專業公司：這是中國健康保險專業化發展的方向和主流。專業公司具有完整的健康保險發展的戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募和財務核算，調動各種資源統籌支持健康保險主營業務。

事業部或利潤中心：指在壽(產)險公司中獨立的機構，獨立核算，自主經營，自負盈虧，專業經營健康保險業務，是健康保險業務的重要組成部分。

專業職能部門：指在壽(產)險公司中相對獨立的職能部門，專門經營健康保險業務，是目前開展和經營健康保險業務的主要組織制度形式和發展力量。

附屬的業務形式：指依附在壽(產)險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業務，該業務形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產保險公司中的意外健康保險業務，是健康保險業務的重要補充。(見表1)

(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排

健康保險企業的制度安排是由企業內部要素資源配置和價值創造決定的，是企業內部要素配置的外在表現，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結果，組織形式的復雜程度和資源配置的復雜程度呈現出正相關的關系。同時，健康保險企業組織制度安排和要素配置的復雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現出正相關的關系。

我們知道，要素永遠是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業的組織形式追求要素配置最優、價值最大，從而達到企業制度均衡。根據這個原則和現實的企業制度安排，我們可以把健康保險企業組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)

說明：

1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；

2.銷售服務：指銷售和服務等第三方人員；

3.專業管理：指專業技術管理人員；

4.信息系統：指計算機支持平臺和數據庫、保單等信息系統；

5.風險控制：指進行風險控制的專業技術、作業流程和控制手段。包括傳統的核保核賠技術和事前事中事后風險控制的手段；

6.管理服務：國際通行有效的新型的風險控制手段，包括醫務管理和健康管理。

7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能。√／#兩個符號同時出現，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專業的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業務職能和利潤最大化的目標導向。健康保險是核心業務，圍繞這個核心業務，組織具備所有生產要素，可以統籌調配各種資源，進行最佳配置，發揮最大效用，通常可以達到協同效應和規模效應。在控制風險方面，除了采用傳統的風險控制手段之外，還探索性地采用新型的風險控制手段，包括管理式醫療和健康管理，達到價值最大化，實現公司的利潤目標。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標設定和價值創造達到了統一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：

首先是費差、利差價值(參見上文，略)；

其次是風險控制盈虧價值，通過傳統的核保核賠以及事前事中事后風險控制手段降低風險所帶來的盈余；

第三是管理服務盈余。專業公司除了采取傳統的風險控制方式之外，還創造性地引用了國際通行有效的醫務管理和健康管理的新型風險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務所帶來的附加價值貢獻，這是其他組織制度安排所不具備的優勢；

第四是組織內部資源的合理配置，一方面減少了組織內部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協同效應可以得到充分的發揮；

第五是開展業務的規模效應所帶來的規模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業務形式、專業職能部門和事業部或利潤中心形式。

首先是附屬的業務組織形式，只具備單純的業務銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業務，作為公司主營業務的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產品系列和組織共用。企業組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創造只取決于部分費差的獲得。

其次是專業職能部門形式，具備業務銷售與風險控制部分環節(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產品前期調研、部分醫務管理職能)。銷售的產品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業務為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業務范圍可以是個人、團體和中介業務，也可能是集中在其中的部分范圍。在風險控制方面，主要是通過核保、核賠環節進行，有單獨的專業人員和作業流程，也會涉及到市場的調研和定點醫院管理等部分職能，計算機信息系統通常與公司的主營業務系統共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業技術人員和專業作業流程，以及部分計算機信息系統。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創造、部分的風險控制盈虧價值創造(其中的核保核賠、產品開發的參與)。

第三是事業部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務目標導向型：具備相對獨立完整的健康保險業務的銷售、風險控制和產品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統的支持平臺；同時，以獨立核算、自負盈虧的財務要求為目標。在這種制度安排下，組織有比較明確的發展戰略和市場策略，可以在其職能范圍內，運用各種資源支持健康保險業務的順利開展。由于財務指標考評，組織盡可能最優化地配置資源，降低業務的交易成本，發揮要素的最大效用，特別是在風險控制全過程中，把風險的預測、防范、轉移、化解等環節貫穿起來，達到降低風險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業務的全過程，同時由于財務目標的約束，一方面使企業更多地關注風險控制的各個方面，把風險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創造，包括費差、風險控制盈虧和部分利差(資金使用權的轉讓費用)。

四、組織制度安排的現實選擇

(一)企業發展的宏觀戰略決定了企業的組織制度安排

首先是健康險企業組織形式專業化發展的趨勢。中國保險業控股集團化的發展趨勢，提出了建立專業子公司(包括健康保險公司)的內在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業公司)。專業健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業未來的發展趨勢。各個領域專業子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業組織和市場進一步專業分工細密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業公司誕生的制度基礎。

其次是企業發展的專業化戰略和相機抉擇策略的選擇。具體表現就是健康保險的最主要組織形式：事業部或利潤中心、職能部門制以及輔助業務形式的經營模式，這些模式的選擇既是現實的也是合理的。一方面，以往的中國企業追求大而全的經驗教訓，使中國保險業堅信專業化發展的企業戰略。中國保險市場上的絕大多數主體，特別是股份制企業和合資企業，提出了在集中精力發展自身主營業務的同時，積極發揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業務的發展，這也是健康保險“敲門磚”理論產生的基礎。另一方面，企業的管理者密切關注健康保險市場的變化，特別是專業健康保險公司的發展情況，采取“進退自如”的相機抉擇策略，“進”可以模仿專業公司的制度安排，減少制度轉換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業務的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現實的選擇。

(二)企業內部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。

其次是專業技術人才不足。健康保險行業的專業技術人才也是制約行業發展的瓶頸。與保險的其他領域相比，健康保險行業的專業技術要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業技術和實踐經驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險計算機系統的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結論

就企業的組織制度安排與生產要素配置、價值創造和組織職能之間的關系，我們可以得出以下結論：

(一)健康保險企業組織制度的均衡條件

當制度的供給與制度的需求達到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業組織制度處于均衡狀態；健康保險企業組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優、交易成本最小的前提下達到價值最大化。

(二)健康保險企業組織制度的合理與現實選擇

篇9

我國商業健康保險已有了30余年的發展歷史，然而其仍舊處于發展初級階段。多年以來，健康保險業充分支持我國多層次醫療保障體系的建設發展工作，有然而商業健康保險在醫保體系中的作用未得到全面的發揮，還待于進一步得到強化[1]。

1.我國商業健康保險發展現狀

1.1業務規模不大，賠付率高

現階段，我國我國健康保險發展仍舊處于初級階段，健康保險相對于總體保險行業發展速率較為滯后。結合健康險保費收入和增幅相關數據可知，我國健康保險賠款金額及其增幅明顯高于保險行業整體賠款金額及其增幅，即表示健康保險相關保險產品的推出、保險費用的核定及風險控制等存在諸多不足問題，使得形成賠付率高的局面，對健康保險發展構成不利影響。

1.2存在行業壟斷現象

在改革開發逐步深入的背景下，現階段我國有數以百計的各種類型的保險公司，構建起了各式各樣組織形式、所有制形式一并發展、公平競爭的保險行業機制。當前健康保險業務大多由我國壽險公司，壽險公司通過采取自身壽險經營模式對健康保險展開經營，而少量專業的健康保險公司并未很好的發揮自身應發揮的功效，健康保險發展存在行業壟斷現象。

1.3保險深度密度有待提升

長時間以來，國外健康保險行業健康保險費用收入遠遠超過我國健康保險保費收入，國內健康保險保險深度、密度在保險行業整體水平中顯得微不足道，與保險行業急速發展的情況相背離，市場沒有獲取全面的開發，對健康保險保障作用發揮構成不利影響。近些年，醫藥衛生體改開展得到愈來愈多大眾的熱點關注，且人們對于自身的健康狀況也愈來愈重視，這便使得我國健康保險被提出了愈來愈多嚴格、個性的需求，健康保險勢必會成為我國保險業一個有著巨大發展潛力的保險市場。

1.4仍有較大發展空間

以歐洲國家德國、法國為例，其近些年政府支付醫療費用支出為78.3%、79.1%，商業健康保險費用支出為13.1%、13.3%，這兩個國家都是推行的主導型醫療保障模式，有著十分高的保障水平，它們商業健康保險費用支出所占整體醫療費用支出的份額均遠遠超過我國，由此可見我國商業講課保險市場有著十分大的發展空間[2]。

2.保證我國商業健康保險發展的因素

2.1宏觀因素

2.1.1政府加大政策支持

相關政府稅務機關應當頒布一系列政策法規，協助健康保險發展，適時減免保險企業開展健康保險業務相應的營業稅收，同時提升企業購置商業健康保險的相關保險費用指出稅前列支份額，強化政府扶持力度，既人壽保險、財產保險之后將商業健康保險作為又一重要險種進行培育。

2.1.2建立獨立監管與經營體系

保監會應當設立一個獨立監管商業健康保險運行的監管機構，彰顯保監會工作職能，第一時間對各類數據信息進行公布，避重就輕，提升對商業健康保險指導、監管力度，配置數據信息共享渠道，構建特定的信息數據管理機制。同時，保監會要全面提升商業健康保險專業經營水平，構建科學規范健康保險主體資格審核規則，形成利益一同分享、風險一并承擔的利益聯合體系，強化市場核心競爭力。

2.2市場因素

2.2.1建立健全信用體系

政府應當出臺相應的法規政策，規范市場行業信息體系，就每一公民誠信記錄展開留存檔案，推行誠信層階管理。好比，可考慮將居民個人身份證中植入自身的誠信信息數據，設立日常工作、生活于信用層階向關聯的體系。

2.2.2形成健康文化環境

在當前市場經濟大背景下，我國應強化核心價值觀培育建設力度，以構建起與經濟體制相匹配的健康文化環境，傳承優良傳統文化，摒棄落后殘余理念，培育社會大眾理性價值觀，促進社會大眾價值觀成熟[3]。

2.3保險公司因素

2.3.1積極產品創新，增加產品供給

保險公司要對目標市場展開深入分析，設計出滿足各式各樣類型消費群體對于保險產品所存在的不同需求，針對不同市場消費群體開展細分工作。并且，保險公司還應當講究保險產品的差異性，增加產品供給，提升團體醫療保障力度，基于疾病、醫療費用補償內容，制定實施長時間護理、傷殘收入等保障措施。

2.3.2健全理賠體系，提升理賠服務

保險公司應當遵循“標準化業務、規模化業務及效益化業務”原則，總公司與分公司相互間進行明確分工，就各類健康保險業務給予針對的理賠服務；提升保險理賠專業人員培訓力度，強化理賠人員專業素養，設立高效低成本的組織架構，提供給消費者人性化的服務，搭建自由便捷服務平臺[4]。

2.3.3強化醫療風險控制，降低系統風險

Ⅰ.構建完善醫療服務機構合作體系，加強與醫療機構的互動關系，盡可能得到醫療機構的幫助，協調相互間利益取向，降低利益矛盾計劃。Ⅱ.提升與政府部門的合作力度，得到政府的大力支持，強化醫療風險控制，參與到規范醫療機構不合理醫療行為的工作之中。Ⅲ.提升與社區服務機構的力度，消除商業健康保險過度覆蓋大中規模醫院的局面，以消費者為中心，對商業健康保險服務理念與社區服務機構需求進行匹配，開拓農村市場。

2.3.4改善產品銷售方式，打通各銷售渠道

保險公司應當改善產品銷售方式，構建起一支高素質、穩定的健康保險銷售團隊，調動消費者深層次、多元性的需求；實行團體核保手段，降低核保成本，系統開展異常信息、理賠報告分析工作；打通各銷售渠道，與金融機構加強互動，充分開拓金融機構客戶的健康保險需求；提升互聯網銷售、電話銷售力度，設立企業公司電子商務網店，優化互聯網銷售環境，強化電話擾民行為嚴懲力度[5]。

篇10

[關鍵詞]產品特性，配套資源，影響因素，營銷平臺

當前國內財產保險公司經營的專業化程度不高，主要是“大而全”和“小而全”的經營模式所致，表現在兩個方面，一是從經營鏈來看，從展業、承保、再保、防災防損、查勘、定損、理賠、追償到產品設計和資金運用無所不包；二是從所經營的產品承保的標的來看，既包括了有形的財產也包括了無形的責任、保證、信用，以及雖有形但難以估量價值的人的生命和身體。

根據中國保監會對財產保險公司經營險種的分類，包括了法定強制保險、機動車輛保險、投資型保險、企業財產保險、家庭財產保險、工程保險、責任保險、信用保險、保證保險、船舶保險、貨物運輸保險、特殊風險保險、健康保險、農業保險、意外傷害保險、其他等16類產品，雖然針對較為特殊的農業險和健康險業務已經批準了一些專業公司經營，包括車險也批準了一家專業公司經營，但絕大多數產品新公司、老公司一般都在經營。這就導致了經營和管理資源的分散，難以集中形成經營特色，從而使得產品難以得到有效的深入發展——技術含量高的產品難以突破，而傳統的企業財產險、貨運險、意外傷害保險產品的競爭日趨激烈。

縱觀整個市場，保險資源的分布不合理、不均衡，產品的供需矛盾突出。

一、影響產品營銷的原因

(一)綜合因素

現有產品的數量多而績效不理想的原因是多方面的，一是沿用了多年的一批老產品的保險保障功能已滯后于市場實際需要，亟待更新改造；二是1994年由人民銀行統頒的一批財產險的費率距今已12年時間，需要根據經營數據重新厘定，此外，如高科技新興產業的風險等級歸屬需要確立，以便于明確其對應的費率；三是新產品開發的創新體系未能得以建立，創新的有效性受到影響，在監管機構報批或備案的數量龐大的產品中有相當數量的產品雷同；四是不同的產品所需要的資源和能力不匹配。

(二)產品的專業特性導致經營所需資源的差異性

保險人必須關注自己的產品結構，將適合自己經營的主打產品逐漸突出，形成經營的特色。這首先需要經營者正確地認識各類保險產品的專業屬性和經營所需要的資源特性。

1.產品的專業特性

財產保險公司所經營的產品承保的標的既涉及了固定的和移動的有形財產，也涉及到了無形的責任、保證、信用以及雖有形但難以估量價值的人的生命和身體。按照承保方式和賠償方式劃分，財產保險又可劃分為第一損失保險和賠償方式、不定值保險和比例賠償方式、定值保險和賠償方式以及重置價值保險和賠償方式。如企業財產保險、機動車輛保險屬于“不定值保險”，而貨物運輸保險則屬于“定值保險”；家庭財產保險適用于“第一危險賠償方式”，責任保險有“期內發生式”和“期內索賠式”兩種確定責任保險的責任事故有效期間的方式，賠償限額分為每次事故賠償限額和累計賠償限額；對于意外傷害保險來說，人的生命和身體是無價的，發生事故時是以保險金額為給付限額，采用的是“定額保險合同形式”，不適用于財產險的補償性原則，也就不存在代位追償、重復投保、超額投保和不足額投保的問題；而信用保險則又是唯一不適用于“大數法則”，而是以被保險人的信息為承保基礎的特殊產品。從保險合同訂立的期限來看，雖然財產保險公司經營的多數是合同期為一年的保險產品，但也有超過一年期的工程保險：甚至時間更長的“長尾巴”的產品責任險，同時也有少于一年期的貨物運輸保險、旅游險，甚至是以小時為保險期限的航空人意險。從理賠來看，有的涉及到代位求償，有的要沖減有效保額(如企業財產保險)，有的由于不足額投保需按比例賠償，有的要扣除免賠，有的僅包括不超過保額的施救費，而船舶保險還包括了共同海損、救助費用、施救費用，責任險一般還包括法律訴訟費……。由此可見，財產險公司所經營的保險產品不同種類之間存在著較大的差異。

2.產品的配套資源

目前有些產品如責任險、保證險、信用險、健康險在各家財產險公司的業務中占比過低，其原因是多方面的，既有來自社會大環境的，如責任險有賴于與民事責任相關的法律的制定、保證保險有賴于全社會誠信的提高和信用體系的建立、健康險有賴于醫療體制的改革與醫療行為的規范以及客戶的誠信，同時也有來自保險人的原因，例如：缺乏經營管理經驗、缺乏專業人才、缺乏數據和信息技術支持等等。從產品經營的側重點劃分，筆者將其大致劃分為四類：拓展型、管理型、服務型、混合型，其所需要的配套資源各有側重。

(1)拓展型。如家庭財產保險、意外傷害保險、企業財產保險，投保標的多，風險分散，“大數法則”可以得到最好的應用，關鍵在于銷售方式的創新，要在拓展方式上下功夫。

(2)管理型。如機動車輛保險、短期健康險，共同的特點是保源豐富，需求廣泛，關鍵是能否通過有效的管理實現盈虧平衡進而盈利；企業財產保險的日常出險率低，不必像出險頻繁的車險需配置數量眾多的售后服務人員及資源，但其標的的多樣性和復雜性需要的是專業的保前查勘和理賠查勘定損；衛星、橋梁、地鐵等特殊風險保險還有賴于承保公司的品牌和再保險的分保支持；健康險產品需要具有臨床醫務經驗的專業核保核賠人員以及管理水平好的定點合作醫院；信用險是唯一不適用于“大數法則”的，它是以被保險人的信息為承保基礎的，需要保險公司具備能夠做出專業風險評價的人才、信息、經驗以及IT系統。

(3)服務型。如以旅行者為目標的含意外傷害保險、財產保險和責任保險在內的旅行綜合保險，其產品的經營和管理并不復雜，關鍵是能否有配套的服務及時響應。

(4)混合型。機動車輛保險的經營重點在于核保核賠的管控，經營服務網絡、零配件報價系統以及快速便捷的服務等。既是管理型的產品，更是服務型的產品；進出口貨運險既要積極拓展，又需要加強風險管控，不僅要建立一支了解國際貿易知識、進出口貨運險特性、海商法的展業和核保核賠隊伍，還需要在境外建立廣泛的理賠檢驗機構，以做好在境外受損貨物的損失查驗工作；投資型保險產品既要選擇好銷售渠道，積極拓展客戶，同時更要有賴于資金運用的成效。通過以上從不同角度對保險各類產品專業屬性的分析可以看出，不同的產品在實際經營過程中需要不同的資源和能力來加以支持，否則是難以深入的。由于上述產品要求經營者具備不同的資源和能力加以支持，但資源和能力具有有限性，因此，對于目前財產險公司經營的主要產品按類分析，有利于認清產品各自的專業屬性和對特定資源的要求，避免盲目經營。

二、產品營銷平臺的建立

保險這一無形產品比有形產品更為復雜，涉及到條款、定價、渠道、單證、IT、宣傳、服務、風險管控、銷售策略、公司品牌以及企業文化等要素。產品創新的過程實質上是公司多種資源和能力整合的過程，也正因為如此，一個新產品所涉及的要素越多，防止新產品被復制的能力就越強。而與此同時，產品的構成要素中出現的不配套或錯位又恰恰是影響產品績效的環節，需要在實際營銷過程中加以關注，根據實踐，筆者提出影響產品營銷的10個主要因素：

(一)目標客戶

在確立了經營戰略之后，就要對所提供的產品進行準確定位。“定位”(pos沁on)一詞是由兩位廣告經理艾爾·列斯和杰克·特羅首先提出來的。他們認為定位是對產品的一種創造性工作，定位的對象不是產品，而是針對潛在客戶的思想，是對潛在客戶心智所下的功夫。也就是說，要為新產品在潛在客戶的大腦中確定一個合適的位置。定位是首先從市場出發，從探求客戶的心理著手，去了解他們的需求，之后再動手設計產品。保險保障功能是保險產品的核心價值所在，客戶之所以投保就是因為其產品存在所能夠承保的風險，通過保費的支出獲得一旦在保險期內發生保險事故即可得約定的經濟賠償或給付的承諾。實際經營中，產品缺乏細分，目標客戶不清晰，甚至是目標客戶與所推出的產品之間錯位，無疑會對產品的經營績效產生較大影響。為此，保險公司在有了一個好的產品創意之后，要明確產品所指向的目標客戶，之后要通過科學的市場調研方法掌握客戶的需求，形成產品概念，之后再逐步深入細化，與公司的營銷資源相配套，使之成為形象清晰、定位準確的產品。

(二)費率厘定

面對今天這樣一個競爭日趨激烈的保險市場，保險產品的定價不僅要考慮由純損失率構成的費率，以及由經營成本構成的費率，預定承保利潤率構成的費率，連同為防止費率橢定而設定的費率浮動因子，還應根據目標客戶的消費特性和心理特點分析該產品的價格彈性，再決定營銷過程中應采取的價格調整策略一維持、下調、上浮。該上浮時卻下調，或反之，都會導致產品價格的錯位，影響銷售業績和產品的盈利。

(三)渠道選擇

不同的產品具有不同的目標客戶，需要差異化的銷售渠道，例如：復雜的產品需要業務員與客戶進行面對面的溝通，直銷較為適宜。而功能簡單，繳費便宜，一目了然的家財險、個人人身意外傷害保險、旅游保險等產品則適合通過網絡和電話銷售，否則，將因為相對于保費過高的投保成本而抑制潛在客戶的投保動機。理財型的保險產品通過銀行銷售為宜。

(四)交易系統

要根據產品所投放的渠道開發配套的出單交易系統，例如，通過銀行銷售的就要考慮到產品能夠在銀行窗口快速核保或免核保出單，網上銷售產品的出單系統又有其所特有的要求和特點。

(五)產品宣傳

要通過有效的宣傳向目標市場說明自己能夠提供給消費者的價值，以及與市場同類產品客觀相比所具有的獨特價值。不同的產品定位就決定了對應的廣告的訴求點、形式、傳播途徑、投放量的不同。如機動車輛保險新產品的宣傳應當選擇在車輛銷售場所、辦理車輛和駕駛證有關手續的場所、長途客運車站和車廂也是很好的宣傳場所。要注意所選擇的媒體和新產品的目標客戶一致性的程度。值得提示的是產品宣傳的投放量要服從銷售目標，而并非越多越好，過量投放不僅浪費企業有限的資源，而且易導致消費者心理逆反，邊際效益遞減，同時還可能使服務與管理跟不上業務規模的發展，形成廣告的負效應。

(六)產品包裝

原本設計的是一款針對高端客戶的保險產品，具有保障功能多，保障程度高的特點，但卻為客戶提供了一份沒有高端感覺的與一般產品無異的普通的保險合同，產品形式沒有與核心產品相匹配，降低了產品在客戶心目中應有的分量。

(七)客戶服務

該提供配套附加服務的卻沒有提供服務，例如，出國旅游人員在境外由于對語言、環境等的不熟悉，對產品附加的緊急救助等服務的需求加大，此類產品如果沒有相應的境外服務為配套，產品必然是不完整的，客戶所購買的產品就無法發揮其應有的作用。

(八)產品名稱

保險產品是客戶正常情況下不需要，而一旦發生意外又最需要的轉嫁風險的特殊商品，如果將產品所保障的風險直接列為產品的名稱，是非常影響客戶的消費心理的。因此，對于保險產品更要充分考慮到推廣地區目標客戶的消費心理，例如：有的壽險產品起名“紅利來”、“老來福”，不僅朗朗上口便于記憶，更是喜慶吉祥，迎合了目標客戶的心理需求，與產品本身的特點相吻合，起到了畫龍點睛的作用。因此，產品名稱需在符合保險監管機構對產品名稱規定的基礎之上，針對目標客戶的心理特征精心加以策劃。

(九)銷售時機

不同的產品由于特定的目標客戶和保障功能，需要選擇適合的時機推向市場。還以上述的旅游保險為例，就應當緊密結合中國的傳統節日和黃金周，選擇在元旦、春節、“5.廣、“10.1”等旅游黃金周前推出，會起到事半功倍的效果。

(十)專業銷售隊伍的培育