【論文關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；DHS;療效

【論文摘要】目的分析應(yīng)用動力髖螺釘(DynamicHipScrew,DHS)治療股骨粗隆間骨折的療效。方法對我院自2004年至2007年間應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間Ⅰ至Ⅳ型骨折60例患者的療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果隨訪6至24個月，除1例髖內(nèi)翻并低毒感染，1例斷釘外，余58例均骨性愈合。結(jié)論DHS是治療股骨粗隆間骨折較好的內(nèi)固定方法。。

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，老年股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐漸上升。隨著交通事故的增多，該病具有年輕化趨勢。治療不當(dāng)常遺留髖內(nèi)翻。過去保守治療臥床時間長，并發(fā)癥多，由于內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，目前國內(nèi)外學(xué)者都主張采用手術(shù)治療以提高療效。動力髖螺釘是近年來用于該類骨折較好的內(nèi)固定器械。通過髓內(nèi)拉力螺絲釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔茫构钦鄱吮３址€(wěn)定，有利于骨折愈合和早期下床活動。我院自2004年8月至2007年12月對60例股骨粗隆間骨折患者，行動力髖螺釘骨固定治療，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料60例中男35例，女25例，年齡45~88歲，平均67．5歲。致傷原因：車禍28例，跌倒30例，重物壓傷2例，左側(cè)21例，右側(cè)39例。傷后手術(shù)時間：最短7d，最長13d。骨折按Evan分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型19例，Ⅲ型11例，Ⅳ型6例。

1．2方法持硬或全麻，平臥位臀部墊高，在股骨粗隆部做一股外側(cè)直切口，依側(cè)方鋼板長度,切口一般為15~20cm。患者仰臥位，適當(dāng)墊高患臀，做牽引復(fù)位，透視示復(fù)位滿意后，在股骨粗隆做切口，顯露股骨大粗隆及股骨干上端，在粗隆下2~3cm處，按135°方向經(jīng)鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針應(yīng)在股骨頭頸正中央或正位偏下，位置準(zhǔn)確后測量其深度，選取合適粗紋螺絲釘，攻絲后緩慢擰入，釘頭離股骨頭軟骨面約1~1．5cm，選取合適長度的套筒鋼板，保持鋼板與股骨干皮質(zhì)相貼，固定后擰上尾加壓螺絲釘，逐層關(guān)閉傷口。術(shù)區(qū)內(nèi)置負(fù)壓引流管。術(shù)后24~48h拔除，術(shù)前半小時常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。次日即可坐起活動患肢，1周后可坐在床邊伸屈膝關(guān)節(jié)鍛煉股四頭肌，對骨折不穩(wěn)定及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，可延長至8周后可扶雙拐下地負(fù)重行走。

[論文關(guān)鍵詞]加壓滑動鵝頭釘；股骨粗隆間骨折

[論文摘要]目的：探討加壓滑動鵝頭釘（Richard釘）治療老年股骨粗隆間骨折的效果。方法：應(yīng)用加壓滑動鵝頭釘（Richard釘）手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折81例。結(jié)果：平均隨訪1.5年，優(yōu)良84％，尚好11％，差5％。多數(shù)患者恢復(fù)生活自理能力。結(jié)論：Richard釘治療老年股骨粗隆間骨折具有止痛有效、患者離床早、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前較好的治療粗隆間骨折的內(nèi)固定釘。

我科自1993年以來用加壓滑動鵝頭釘治療股骨粗隆間骨折老年患者81例，全部得到隨訪，現(xiàn)報道如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組股骨粗隆間骨折老年患者81例，其中，男34例，女47例。年齡60~81歲，平均72歲。左側(cè)50例，右側(cè)31例。合并疾病：慢性支氣管炎7例，糖尿病8例，心電圖提示有心律失常、傳導(dǎo)阻滯、T波改變及心肌缺血者28例，壓瘡者2例。

摘要：目的：探討老年股骨粗隆間骨折治療方法的選擇。方法：分別采用牽引治療、DHS手術(shù)內(nèi)固定術(shù)和人工雙極股骨頭假體置換術(shù)。結(jié)果：三種治療方法均有效，牽引治療23例中2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸型；DHS治療患者59例中3例出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動略受限；人工雙極股骨頭置換患者4例無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：可根據(jù)患者年齡、有無內(nèi)科合并癥等選擇治療方法。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折；老年；治療

股骨粗隆間骨折是老年患者常見的骨折類型之一。老年患者由于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，尤其是老年絕經(jīng)后女性患者，發(fā)病率女性較男性為高，生活中不慎跌傷及交通肇事傷均可致股骨粗隆間骨折。傷后髖部腫脹、疼痛、肢體呈外旋外展短縮畸型，再行相關(guān)影像學(xué)檢查，即可明確診斷。股骨粗隆部位血運(yùn)豐富，發(fā)生骨不連機(jī)會少，但治療不當(dāng)易發(fā)生髖內(nèi)翻畸型。骨折臥床后的并發(fā)癥發(fā)生，如墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系感染等，如處理不當(dāng)，將影響治療效果，甚至造成災(zāi)難性的后果。我院2001－2007年共收治股骨粗隆間骨折患者153例，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

收治的153例股骨粗隆間骨折患者中，男68例。女85例，年齡55－91歲。骨折類型：順粗隆骨折141例，逆粗隆骨折12例。其中，順粗隆骨折按Evan標(biāo)準(zhǔn)分型，I型15例，Ⅱ型31例，ⅢA型45例，ⅢB型39例，Ⅳ型11例。主要合并疾病有：高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、腦血栓或腦出血及腦血管病后遺有傷肢活動不靈患者。有并存病者69例，占45.1％。

【摘要目的摘要：比較不同內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效,并發(fā)癥發(fā)生原因并猜測手術(shù)危險的高危因素.方法摘要：199503/200106收治60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者168例.行手術(shù)內(nèi)固定治療136例，83例獲得12~75（平均37.8）mo的隨訪，通過病歷分析獲得年齡、性別、骨折類型、手術(shù)方式、手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、是否輸血以及輸血量、傷前生活自理能力、傷前身體狀況、術(shù)前血紅蛋白（Hb）水平、功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況，分別按手術(shù)方式、骨折類型以及年齡分組比較其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況，通過計算發(fā)生并發(fā)癥（尤其是術(shù)后早期并發(fā)癥）患者的平均年齡和手術(shù)危險性猜測綜合指數(shù)W值，猜測手術(shù)危險的高危因素.結(jié)果摘要：本組83例，術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良67例，可9例，差7例；優(yōu)良率80.7%.術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，平均年齡為82歲，發(fā)生率12.0%，術(shù)后早期誘發(fā)原有合并癥3例,平均年齡為92歲.動力髖內(nèi)固定組的手術(shù)時間比其他兩組明顯延長（P＜0.05）；術(shù)中出血以及輸血量比其他兩組明顯增多；髓內(nèi)釘內(nèi)固定組住院天數(shù)比其他兩組明顯縮短；年齡大于70歲組功能恢復(fù)較差；以上比較均有統(tǒng)計學(xué)意義.各組并發(fā)癥發(fā)生比較無顯著性差異.早期誘發(fā)原有合并癥的3例患者，手術(shù)危險性猜測綜合指數(shù)W值分別為6,7和8.結(jié)論摘要：老年股骨粗隆間骨折應(yīng)合理選擇內(nèi)固定方式，DHS、髓內(nèi)釘、多枚釘可滿足各種不同類型和年齡的骨折，尤其是髓內(nèi)釘適用范圍較廣；年齡可能是老年股骨粗隆間骨折手術(shù)危險的高危因素.

【髖骨折；老年人；內(nèi)固定；手術(shù)后并發(fā)癥；危險因素

0引言

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一，占全身骨折的1.4%［1，2］，隨著社會的老齡化，其發(fā)病數(shù)量逐漸增加，手術(shù)治療已成為國內(nèi)外公認(rèn)的首選治療方法［3］.如何選擇內(nèi)固定方式及猜測手術(shù)危險，是臨床醫(yī)生所關(guān)心的新問題.我們對60歲以上老年股骨粗隆間骨折患者采用手術(shù)內(nèi)固定治療,觀察了其療效和并發(fā)癥發(fā)生情況.并對手術(shù)危險性進(jìn)行了猜測.

1對象和方法

1.1對象

【摘要】目的通過回顧性分析2000年1月至2007年4月動力髖螺釘內(nèi)固定治療156例股骨粗隆間骨折病例，探討31例動力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效的原因。方法利用股骨粗隆間骨折Evans分型，從尖頂距值和骨質(zhì)疏松等方面對內(nèi)固定失效結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果Evans分型Ⅰ型無失效病例，V型失效比例最大，為44.4％；尖頂距值在25mm以下時，無內(nèi)固定失效病例，若尖頂距值大于45mm時，內(nèi)固定失效比例達(dá)80.6％；在不穩(wěn)定型骨折中，骨質(zhì)疏松組內(nèi)固定失效比例最大，為39.3％。結(jié)論動力髖螺釘內(nèi)固定要選擇合適的適應(yīng)證；深刻理解熟練掌握動力髖螺釘應(yīng)用技術(shù)；動力髖螺釘內(nèi)固定失效同骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度有關(guān)。【關(guān)鍵詞】動力髖螺釘；內(nèi)固定；失效TheStudyofFailureofIntertrochantericFractureTreatedbyDynamicHipScrewQUZhengrong，ZHOUJinbin，MAFinchang(DepartmentofOrthopedics，PuchengCountyHeapital，Pacheng715500，China)Abstract：ObjectiveToinvestigatefailuresofintertrochantericfracturestreatedbydynamichipscrew(DHS)fixation.Methods156casestreatedbyDHSfixationwerestudiedbetweenJanuary2000andApril2007.Evans′classificationandTAD′svaulewereusedtoevaluatetheeffectoftheDHSfixation.Results20casesshowedradiographicfailureswas44.4％inEvansVfailuregroup.DHSfixationfailureratewas80.6％whenTADvaluewasmorethan45mm.Unstablefractureswithosteoporosishadafailurerateof39.3％.ConculsionToavoidtheDHSfixtionfailure，selectingtheappropriatepatients，positioningthescrewproperlyshouldbedone.OsteoporosisisalsorelatedwiththeeffectoftheDHSfixation.Keywords：dynaiwichipscrew；internalfixation；failure股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折，在老年患者較為常見［1，2］。動力髖螺釘(dynamichipscrew，DHS)具有骨折斷端滑動加壓的優(yōu)點，在臨床得到廣泛應(yīng)用。隨著手術(shù)量的增多，臨床中出現(xiàn)的失效病例也隨之增多，尤其是老年患者，失效率高，再處理困難，已越來越受到關(guān)注。本文目的是通過對股骨粗隆間骨折DHS固定失效的患者進(jìn)行分析，就利用DHS固定的適應(yīng)證、骨質(zhì)疏松和手術(shù)操作技術(shù)等進(jìn)行分析，為應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折提供臨床經(jīng)驗。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2000年1月至2007年4月收治的DHS內(nèi)固定治療單側(cè)股骨粗隆間骨折病例156例。其中男性80例；女性76例，平均年齡69歲(45～87歲)，148例為跌倒傷等低能量損傷，8例為車禍傷等高能量損傷。1.2手術(shù)方法收集術(shù)前、術(shù)后和隨訪X線片資料，骨折按Evans分型分類。手術(shù)采用骨科牽引手術(shù)臺或普通手術(shù)臺，仰臥位，C型臂X線機(jī)監(jiān)視下外側(cè)入路切開復(fù)位。術(shù)后患者可坐起，平均6～8周后開始部分負(fù)重。1.3內(nèi)固定失效的評價標(biāo)準(zhǔn)螺釘松動或金屬物斷裂，骨折不愈合，復(fù)位不良，加壓螺釘穿出股骨頭，髖內(nèi)翻大于100°，加壓釘滑動加壓超過2cm。1.4DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的效果評定主要從骨折類型、內(nèi)固定物材料的置放位置和骨骼質(zhì)量等方面進(jìn)行分析討論。骨折類型按Evans分型分類，內(nèi)固定材料置放位置采用頭釘?shù)募忭斁?tipapexdisteence，TAD)表示，骨質(zhì)疏松采用對側(cè)股骨近端骨小梁結(jié)構(gòu)Singhs指數(shù)進(jìn)行分級［3］。1.5TAD值＝［正位片尖頂距×(真實直徑/正位片直徑)］＋［側(cè)位片尖頂距×(真實直徑/側(cè)位片直徑)］［4］，其中真實直徑指頭釘?shù)恼鎸嵵睆?見圖1)。2結(jié)果2.1骨折分型與內(nèi)固定失效的關(guān)系(見表1)在156名DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者中，31例內(nèi)固定失效，占20％。從表1中看，Ⅰ型無失效病例，Ⅴ型失效比例最大，為44.4％。Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型內(nèi)固定失效固定失效比例分別為3.7％、11.5％、20％。Ⅳ、Ⅴ型與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組相互比較P＜0.01，均有顯著性差異。表1Evans分型和內(nèi)固定失效比例關(guān)系2.2內(nèi)固定物材料的置放位置與內(nèi)固定失效的關(guān)系(見表2)表2TAD值與內(nèi)固定失效關(guān)系從表2中看，TAD值在25mm以下時，無內(nèi)固定失效病例，若TAD值大于45mm時，內(nèi)固定失效比例達(dá)80.6％。TAD值在26～45mm時，內(nèi)固定失效比例14.3％。TAD值(26～45mm)組和(＞45m)組與TAD值(0～25mm)組比較有極顯著性差異(P＜0.001)。2.3骨骼質(zhì)量與內(nèi)固定失效的關(guān)系(見表3)表3骨質(zhì)疏松同內(nèi)固定失效的關(guān)系從表3中看，在不穩(wěn)定型骨折中，骨質(zhì)疏松組內(nèi)固定失效比例最大，為39.3％，穩(wěn)定型骨折無骨質(zhì)疏松組中，無內(nèi)固定失效病。穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型中骨質(zhì)疏松組與無骨質(zhì)疏松組比較，有顯著性差異(P＜0.01)。3討論股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一。近年來，隨著社會人口老齡化，社會活動增加，城市交通的迅速發(fā)展，老年人粗隆間骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢且復(fù)雜性粗隆間骨折病例逐年增加，而且復(fù)雜類型及合并癥多，治療較困難［1，2，5］。隨著內(nèi)固定和圍手術(shù)期治療技術(shù)的提高，國內(nèi)外學(xué)者更主張早期手術(shù)治療。早期手術(shù)有助于早期離床、恢復(fù)生活及活動能力，減少骨折長期并發(fā)癥。DHS具有骨折斷端滑動加壓的優(yōu)點，得到廣泛應(yīng)用，隨著手術(shù)量的增加，失效病例也逐漸增多［6，7］。手術(shù)的根本目的是復(fù)位后對于股骨粗隆間骨折進(jìn)行牢固的固定，而DHS固定是否牢固取決于以下因素：a)骨折類型，即DHS進(jìn)行內(nèi)固定的適應(yīng)證；b)內(nèi)固定物材料的置放位置，這取決于手術(shù)者的操作技術(shù)和對該項技術(shù)的認(rèn)知程度；c)骨骼質(zhì)量，主要是骨質(zhì)疏松問題。本文通過對156例DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折分析，從這三方面討論內(nèi)固定失效的原因，以期提供臨床經(jīng)驗降低內(nèi)固定失效的發(fā)病率。DHS是目前公認(rèn)治療股骨粗隆部骨折的有效方法，具有良好的生物力學(xué)性能，有效地解決了股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定問題。DHS適應(yīng)大多數(shù)粗隆間骨折，通過動力髖螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤蛡?cè)方DHS鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，并具有加壓和滑動雙重功能，能有效防止髖內(nèi)翻。然而臨床實踐證明對于DHS并不是適宜所有股骨粗隆間骨折，對于較嚴(yán)重的不穩(wěn)定型骨折，由于DHS防止骨折近端旋轉(zhuǎn)移位較差，同時，骨折斷端粉碎可使得拉力螺釘向遠(yuǎn)端拉出，引起骨折固定不穩(wěn)，易導(dǎo)致股骨頸的短縮或髖內(nèi)翻的發(fā)生［8］。從本文研究結(jié)果來看，對于EvansⅣ型失效率為20％，明顯高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型組，這是由于EvansⅣ型不穩(wěn)定骨折常伴有股骨頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，螺釘切割疏松股骨頭，最終導(dǎo)致內(nèi)固定失效。對于EvansⅤ型骨折(又稱R型，逆粗隆間骨折)，DHS外側(cè)缺乏有效應(yīng)力阻擋和保護(hù)，易導(dǎo)致動力髖螺釘松動和鋼板螺釘松動拔出，甚至斷裂發(fā)生。因此，在該型病例中，內(nèi)固定失效高達(dá)44.4％，說明DHS不適合于該類骨折的治療。因此在利用DHS內(nèi)固定進(jìn)行股骨粗隆間骨折治療時，應(yīng)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，對于Ⅳ型的患者應(yīng)慎用，而對于Ⅴ型的患者應(yīng)禁用。DHS內(nèi)固定失效最常見的原因是近段骨折塊內(nèi)翻致頭釘切出。Baumgaertner等［4］認(rèn)為TAD值(頭釘?shù)募忭斁?是可以獨(dú)立預(yù)測頭釘切出的最重要因素。本試驗結(jié)果來看，TAD值小于等于25mm時，無頭釘切出，TAD值大于45mm時，頭釘切出率增加至80.6％。因此，如果術(shù)中導(dǎo)針置入后TAD大于25mm，需要考慮復(fù)位或改變導(dǎo)針位置。因此，股骨頭螺釘?shù)奈恢貌患岩讓?dǎo)致螺釘在疏松的股骨頭頸骨質(zhì)中切割及頂出股骨頭。本文認(rèn)為術(shù)前有效骨牽引和術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位以及動力髖螺釘入點準(zhǔn)確定位是手術(shù)的關(guān)鍵。具體到手術(shù)操作上，術(shù)中適當(dāng)墊高患側(cè)臀部，調(diào)節(jié)股骨頸至水平位，以抵消股骨頸前傾角，這樣可水平位進(jìn)釘。并且正位應(yīng)沿著股骨距方向鉆入，以使股骨頸內(nèi)側(cè)獲得可靠固定，頸干角在135°左右，防止[1][2]髖內(nèi)翻畸形，側(cè)位則保持螺釘位于股骨頸中軸線。反之，如位于內(nèi)上方和后下方時，均不利于骨折斷端穩(wěn)定。EvansⅢ～Ⅳ型易發(fā)生移位和髖內(nèi)翻畸形［2］。本文認(rèn)為術(shù)中最大程度恢復(fù)骨折結(jié)構(gòu)連續(xù)性和轉(zhuǎn)子部功能完整性，尤其是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性，必要時取自體髂骨充分植骨也是很有效的。對于特別不穩(wěn)定或骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重骨折可在DHS內(nèi)固定基礎(chǔ)上平行股骨頭釘再加1枚防旋螺釘，以增強(qiáng)支撐防止切割和旋轉(zhuǎn)。為了使髖內(nèi)拉力螺釘有足夠穩(wěn)定性和把持力，髖內(nèi)拉力螺釘應(yīng)有足夠的長度，釘頭必須穿至股骨頭軟骨面下約0.5cm；同時其釘尾用固定尾釘加壓，以增加經(jīng)股骨頸部骨折段的固定。本研究中，在不穩(wěn)定型骨折中，骨質(zhì)疏松組內(nèi)固定失效比例最大，為39.3％，穩(wěn)定性骨折無骨質(zhì)疏松組中，無內(nèi)固定失效病例。因此，在進(jìn)行臨床治療時，不僅要考慮骨折分型，還要考慮骨骼質(zhì)量［7，9］。究其原因，疏松骨質(zhì)對螺釘?shù)陌殉至τ邢蓿约奥葆數(shù)幕瑒蛹訅禾攸c，更易導(dǎo)致穿出或切割。再加上術(shù)后無科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，如長時間臥床，更加重了骨質(zhì)疏松，術(shù)后過早下床負(fù)重，螺釘?shù)那懈詈退蓜樱罱K導(dǎo)致內(nèi)固定失效。術(shù)后早期有效的功能鍛煉可增加肌肉張力及血管彈性，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防深靜脈栓塞，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松，但必須要因人而異，應(yīng)積極正確指導(dǎo)術(shù)后功能鍛煉，嚴(yán)格定期隨訪及指導(dǎo)，避免過早的不正確的負(fù)重。決不能輕信內(nèi)固定物的強(qiáng)度而忽視復(fù)查保護(hù)，根據(jù)骨折穩(wěn)定性及骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，制定科學(xué)的康復(fù)計劃。對于Evans分型中Ⅰ、Ⅱ型的穩(wěn)定型骨折，無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，術(shù)后第1天開始進(jìn)行床上肌肉主動收縮訓(xùn)練，2周后借助習(xí)步架進(jìn)行不負(fù)重行走練習(xí)：對于EvansⅢ～Ⅴ型骨折復(fù)雜及所有骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者，一般在2周后開始床上肌肉及關(guān)節(jié)功能活動，4周后床邊活動，8周后根據(jù)X線片骨折愈合情況，有骨痂形成及內(nèi)側(cè)骨折線模糊者借助習(xí)步架行走練習(xí)，患肢部分負(fù)重。綜上所述，DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效的原因很多，本文僅從臨床上出現(xiàn)的常見原因進(jìn)行了總結(jié)。從上述病例可以看出，DHS內(nèi)固定失效與術(shù)者手術(shù)適應(yīng)證的選擇不當(dāng)、術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)掌握程度不夠及患者的骨質(zhì)疏松程度有關(guān)。內(nèi)固定失效也同時是上述三個原因共同作用的結(jié)果。對于DHS內(nèi)固定失效病例進(jìn)一步治療方案，目前多主張采用股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定，使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，防止髖內(nèi)翻畸形，外側(cè)又能有效應(yīng)力阻擋和保護(hù)，骨缺損較多者同時取髂骨植骨，促進(jìn)骨折愈合，臨床效果佳，本文不再贅述。本文旨在提醒同道注意，在DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的治療過程中，應(yīng)根據(jù)病人骨折的具體類型制定適宜的治療方案，以減少DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失效的發(fā)生率。【參考文獻(xiàn)】［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：677678.［2］榮國威.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：908909.［3］KootVC，KesselaerSM，CleversGL，etal.EvaluationoftheSinghindexformeasuringosteoporosis［J］.JBoneJointSurg(Br)，1996，78(5)：831834.［4］BaumgaertnerMR，CurtinS，LindskogD，etal.ThevalueoftheTipApexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip［J］.JBoneJointSurg(Am)，1995，77(7)：10581064.［5］HarringtonP，NihalA，SinghaninAK，etal.Intramedullaryhipscrewversusslidinghipscrewforunstableintertrochantericfemoralfracturesintheelderly［J］.Injury，2002，33(1)：2328.［6］KimWY，HanCH，ParkJI，etal.Failureofintertrochantericfracturefixationwithadynamichipscrewinrelationtopreoperativefracturestabilityandosteoporosis［J］.IntOrthop，2001，25(6)：360362.［7］ParkerMJ.Failureoffemoralheadfixation：acadavericanalysisoflagscrewcutoutwiththegammalockingnailandtheAOdynamichipscrew［J］.Injury，1998，29(7)：569.［8］SteinbergGG，DesaiSS，KornwitzNA，etal.Theintertrochantericfractre.Aretrospectiveanalysis［J］.Orthopaedics，1988，11(2)：265273.［9］HaynesRC，PollRG，MilesAW，etal.Failureoffemoralheadfixation：a：cadavericanalysisoflagscrewcutoutwiththegammalocking，nailandAOdynamichipscrew［J］.Injury，1997，28(56)：337341.[1][2]

【關(guān)鍵詞】骨折隨著人口的老齡化，老年人應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，自我保護(hù)能力差，再加上骨量的減少，骨質(zhì)疏松性骨折逐年增加，股骨粗隆間骨折也成為老年常見的損傷之一，保守治療各種并發(fā)癥及病死率均高，故近年來國內(nèi)傾向于手術(shù)內(nèi)固定治療。在1996年7月到2007年8月間，筆者應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折98例，分析了兩種治療方法的優(yōu)缺點，現(xiàn)報告如下。1臨床資料本組98例中男63例，女35例；年齡65～85歲，平均71.5歲。伴有內(nèi)科疾病74例，占75.5％；伴有精神疾病，如精神分裂癥、精神發(fā)育遲緩的12例。骨折按照Evan分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型5例，Ⅴ型5例。其中采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定39例，采用動力髖螺釘固定59例。2手術(shù)方法2.1閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在X線透視下，用Whitman法使骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位。局部麻醉，在X線引導(dǎo)下于大轉(zhuǎn)子下方6～8cm處向股骨頭方向鉆入直徑為3.5mm的骨圓針3～4枚，使針尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm，緊貼皮膚剪除皮外的鋼針，針尾埋于闊筋膜下，無菌敷料包扎。平均時間為30min(30～40min)，平均出血30mL。術(shù)后患肢外展輕度內(nèi)旋位皮牽引或穿防旋“丁”字鞋1個月，術(shù)后次日開始練習(xí)股四頭肌收縮及稍屈膝屈髖活動，1.5個月扶雙拐下床患足不負(fù)重練習(xí)，根據(jù)骨折愈合情況6個月后逐漸負(fù)重行走，10～16個月骨折堅強(qiáng)愈合后去除鋼針。2.2動力髖螺釘內(nèi)固定平臥位，采用硬膜外麻醉，患側(cè)墊高，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，暴露股骨基底部及肌骨干上部，先牽引下肢，直視下復(fù)位后再依次打入導(dǎo)針擴(kuò)孔置入135°動力髖螺釘及鋼板，使鋼板和股骨緊密相貼，再上緊螺釘，小粗隆盡量復(fù)位，必要時可用拉力螺釘復(fù)位并固定。平均手術(shù)時間為60min(45～90min)，平均出血250mL(150～600mL)，有5例病人輸血400mL，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后待手術(shù)反應(yīng)消失后即可在床上作患側(cè)膝髖關(guān)節(jié)伸屈活動，并作增強(qiáng)肌力練習(xí)，3周后可扶雙拐行走，每月攝片，根據(jù)骨折的愈合情況逐步負(fù)重行走，對于不穩(wěn)定的類型需避免過度活動，在愈合后方可負(fù)重行走。3治療結(jié)果術(shù)后隨訪6個月～2年，根據(jù)病人的功能恢復(fù)與自主癥狀情況，療效可分為優(yōu)、良、可、差4級［1］。優(yōu)：骨折愈合，髖部無疼痛，骨關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合髖部偶有疼痛，骨關(guān)節(jié)活動大部分恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，有輕度的髖內(nèi)翻，骨關(guān)節(jié)活動受限，有時疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髖部疼痛不能下床活動。依此標(biāo)準(zhǔn)對上述兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行比較，見表1。表1兩種手術(shù)方法療效比較(例)手術(shù)方法優(yōu)良可差療效優(yōu)良率(％)動力髖螺釘5044191.5多枚斯氏針2962289.74討論4.1老年人股骨粗隆間骨折的治療中老年患者隨著年齡的增長，骨密度逐漸下降，骨吸收超過骨形成，骨脆性增加，骨皮質(zhì)變薄應(yīng)力下降，在輕度外力作用下極易發(fā)生骨折。采用保守治療，因長期臥床而發(fā)生的肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥極易危及患者的生命。現(xiàn)多主張對有條件的股骨粗隆間骨折患者盡早采取手術(shù)內(nèi)固定治療［2］。4.2手術(shù)的特點老年人常伴有一種或多種內(nèi)科疾病，合并癥涉及心血管、神經(jīng)、呼吸、泌尿等多個系統(tǒng)。所以，術(shù)前必須充分估計患者對各種術(shù)式和固定的耐受性，務(wù)必做到創(chuàng)傷小、固定牢、手術(shù)時間短，早期進(jìn)行功能鍛煉及離床活動。這樣可以使患者盡快達(dá)到自理，降低并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。4.3兩種內(nèi)固定的特點與內(nèi)固定的選擇從表1可以看出，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和動力髖螺釘相比，動力髖螺釘內(nèi)固定的患者術(shù)后的功能恢復(fù)效果相對較好。胥少汀等［4］采用閉合經(jīng)皮多枚斯氏針內(nèi)固定治療本病，無一例發(fā)生髖內(nèi)翻。何晉杰等［5］應(yīng)用此法治療該病41例，均達(dá)到骨性愈合，其中3例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。多枚斯氏針具有手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，減少感染概率，且內(nèi)固定操作簡單，不需要太多的設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用相對較低，使少數(shù)貧困患者有治療的機(jī)會，在X線機(jī)下能靈活的安排鋼針，對股骨頸的損傷較小，固定相對較牢固，符合BO原則［6］。骨折愈合后在門診局麻下即可拔除內(nèi)固定，免除了二次手術(shù)痛苦，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但它要求股骨大粗隆外側(cè)皮質(zhì)2/3以上完整才能使用，主要適用于全身情況差，不能耐受較大手術(shù)的Ⅰ、Ⅱ型骨折的老年患者，并且為閉合復(fù)位滿意者。多枚斯氏針的缺點是手術(shù)中不能加壓，骨折愈合相對較慢，固定沒有動力髖牢靠，臥床的時間相對較長，固定針向外脫出松動或釘穿出關(guān)節(jié)進(jìn)入盆腔，對骨質(zhì)疏松的病人往往失敗，建議臨床使用時要注意這些缺點。雖然它是一種比較老的治療方法，但因其手術(shù)簡單、療效確實、醫(yī)療費(fèi)用小、住院時間短，對農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)更易為患者接受，可作為老年股骨粗髖間骨折的一種補(bǔ)充治療措施。動力髖螺釘是AO/ASIF組織專門為股骨轉(zhuǎn)子間骨折而設(shè)計的一種內(nèi)固定物［7］。近端為松質(zhì)骨螺紋釘，遠(yuǎn)端有滑動槽，通過髖內(nèi)拉力螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔煤陀袀?cè)方套筒鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，能有效的防止髖內(nèi)翻，并使粗隆間骨折具有可靠的支架。此釘有加壓和滑動的雙重功能，避免了釘尖冒出股骨頭的風(fēng)險。汪利合等［8］采用動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折36例，經(jīng)臨床驗證認(rèn)為，其閉合復(fù)位、有限切開內(nèi)固定的治療方法在牢固內(nèi)固定的同時，盡可能減少了對骨折部位血循環(huán)的破壞，有利于骨折愈合，其釘板結(jié)構(gòu)符合髖部生物力學(xué)的要求，具有動力加壓、靜力加壓和張力加壓作用，達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定的目的，并可避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于動力髖螺釘放置于股骨的外側(cè)，它對大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)的相對完整性有較高的要求，若粗隆外側(cè)皮質(zhì)的進(jìn)針點粉碎(Ⅳ型)，我們認(rèn)為不適宜用動力髖螺釘。其缺點主要有：材料價格較貴；釘?shù)闹萌虢嵌缺仨毰c鋼板套筒一致，否則復(fù)位或固定不良；有大粗隆處骨折的不能使用；除非技術(shù)熟練否則應(yīng)有放射監(jiān)護(hù)；愈合后的粗隆間骨折取出內(nèi)固定后易發(fā)生自發(fā)性非創(chuàng)性股骨頸骨折；手術(shù)須廣泛剝離，創(chuàng)傷大，失血量多，操作比較復(fù)雜，時間長，年老病人不易接受。老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定治療中，首先要考慮的是骨折端的穩(wěn)定性與固定方式及材料的選擇，同時也要考慮病人狀態(tài)及手術(shù)創(chuàng)傷對病人的影響，能用簡單手術(shù)達(dá)到治療目的的就不要選用復(fù)雜手術(shù)。在基層醫(yī)院還要考慮到技術(shù)條件、手術(shù)條件及病人經(jīng)濟(jì)條件等問題才能做出最終的手術(shù)方案。通過本組資料分析我們認(rèn)為，兩種內(nèi)固定各有其特點，只要選擇得當(dāng)，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對老年股骨粗隆間骨折，早期進(jìn)行閉合經(jīng)皮穿針內(nèi)固定和動力髖螺釘治療均能達(dá)到滿意療效。【參考文獻(xiàn)】［1］董紀(jì)元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析［J］.中華骨科雜志，2000，20(8)：476479.［2］KitamuraS，HasegawaY，SuzukiS，etal.FunctiongaloutcomeafterhipfractureinJapan［J］.ClinOrthopRelatRes，1998，(348)：2936.［3］KenzoraJE，McCarthyRE，LowellJD，etal.Hipfracturemortality：Relationtoage，treatment，preoperativeillness，timeofsurgery，andcomplication［J］.ClinOrthopRelatRes，1984，(186)：4546.［4］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：677.［5］何晉杰，孫兆長，丁絢呂，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療老年髖部骨折438例報告［J］.中醫(yī)正骨，1999，11(1)：42.［6］王亦璁.BO與AO的不同之處［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(1)：35.［7］ReguzzoniP，WinquistR.Thedynamichipscrewimplantsystem［M］.Newyork：Berlinheideberg，1885：297.［8］汪利合，張殿英，李慧英.動力髖治療轉(zhuǎn)子間骨折臨床觀察［J］.中醫(yī)正骨，2002，14(1)：1920.

【摘要】探討動力加壓髖螺釘(DHS)在股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用，以提高治療效果，減少并發(fā)癥。［方法］2002年5月～2006年2月，應(yīng)用DHS并按“尖頂距”原理置放頭釘位置治療股骨粗隆間骨折36例。［結(jié)果］36例經(jīng)12～30個月，平均15個月隨訪，按Sanders髖關(guān)節(jié)臨床功能評分：優(yōu)23例，良9例，可3例，差1例。優(yōu)良率88.9％。［結(jié)論］應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折，并按“尖頂距”原理置放頭釘，固定可靠，若病例選擇及操作得當(dāng)，能有效減少頭釘切出等并發(fā)癥，可以達(dá)到理想效果。

【關(guān)鍵詞】老年人股骨粗隆間骨折髖螺釘尖頂距內(nèi)固定

股骨粗隆部骨折目前大多數(shù)學(xué)者都首選手術(shù)治療，但對于不穩(wěn)定骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，再加上骨折復(fù)位不良等會增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。本院自2002年5月～2006年2月對36例股骨粗隆間骨折采用動力加壓髖螺釘(DHS)治療，療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

本組36例中，男22例，女14例，年齡60～84歲，平均72歲。其中左側(cè)25例，右側(cè)11例，均為閉合性骨折。骨折按AO的Müller分類法［2］分型：31Al型2例，31A2型25例，31A3型9例。27例伴有內(nèi)科并存癥，其中高血壓病19例，冠心病15例，慢性阻塞性肺疾病16例，糖尿病7例。全部病例均在傷后1周內(nèi)手術(shù)。

【摘要】目的探討Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折的療效。方法自2003年6月至2007年6月手術(shù)治療老年股骨粗隆下骨折47例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。所有患者均行Hybrid外固定架治療，記錄手術(shù)情況、骨折愈合時間、外固定拆除時間，并采用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能。結(jié)果47例患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年(平均20個月)。47例患者平均手術(shù)時間為(1±0.3)h，出血(80±16)mL，術(shù)后12個月隨訪時Harris評分(73.78±5.60)分，所有患者均獲穩(wěn)定骨折愈合，平均骨折愈合時間12周(10～19)周，平均外固定時間20周(16～32)周。47例患者術(shù)后優(yōu)35例，良8例，差4例，優(yōu)良率為91.5％。并發(fā)癥情況：皮膚過敏2例，針道滲出1例，髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例。未出現(xiàn)外固定螺釘松動、斷裂病例。結(jié)論Hybrid外固定是一種治療老年性股骨粗隆下骨折的有效方法，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)【關(guān)鍵詞】Hybrid外固定架；老年；粗隆下骨折股骨粗隆下骨折(subtrochantericfractures，SFs)臨床較為多見，治療比較困難，具有較高的內(nèi)固定失敗率。對于身體狀況較好的青壯年患者可采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，一般療效較好［1］；對于合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾患的老年患者，內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥較多。近年來隨著股骨近端解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)特點的深入研究以及外固定技術(shù)的進(jìn)步，外固定治療SFs取得一定進(jìn)展［2］。自2003年6月至2007年6月采用Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折47例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。1材料和方法1.1一般資料本組47例，男28例，女19例；年齡58～84歲，平均63.8歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、CT檢查，其中左側(cè)16例，右側(cè)31例。按照Seinsheimer分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型16例(其中ⅡA6例，ⅡB8例，ⅡC2例)，Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，Ⅴ型12例。本組病例均合并有其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，其中合并糖尿病12例，心血管疾患25例，腎功能不良8例，慢性呼吸系統(tǒng)疾患16例。按照美國麻醉師協(xié)會根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類，其中Ⅱ級22例，Ⅲ級18例，Ⅳ級7例。1.2Hybrid外固定手術(shù)方法1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后給予患肢持續(xù)皮牽引，糾正肢體縮短和旋轉(zhuǎn)移位，同時請麻醉科和其他相關(guān)科室協(xié)助處理內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，病情穩(wěn)定后可行手術(shù)治療。47例患者平均術(shù)前住院10d，術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)者仔細(xì)閱讀X線片，設(shè)計Hybrid外固定方法。1.2.2術(shù)中操作一般采用硬膜外麻醉或局部麻醉，安置牽引床維持骨折復(fù)位。常規(guī)消毒鋪單，確定股骨大轉(zhuǎn)子及近端骨折部位，C型臂X線機(jī)透視下于大轉(zhuǎn)子下2～3cm處按照AO推薦的股骨頸內(nèi)穿釘方法打入3枚直徑4mm的外固定半針，針尾輕度散開呈“”形。外固定針頭距股骨頭關(guān)節(jié)面約0.5～1cm，注意避免穿透股骨頭。然后安裝Hybrid外固定直桿，使股骨頸內(nèi)3枚半針構(gòu)成一整體框架。直桿遠(yuǎn)端采用2枚直徑5mm外固定半針，自股骨干外側(cè)穿透雙側(cè)皮質(zhì)固定。靠近直干遠(yuǎn)、近尾端各安置弧形Hybrid外固定桿，并于大腿前部穿透股四頭肌打入1枚5mm半針固定，隨后緊固固定夾和連接桿。典型病例為男性，64歲，SeinsheimerⅢ型骨折，采用Hybrid骨外固定治療股骨粗隆下骨折(見圖1～4)。活動患肢觀察髖關(guān)節(jié)活動以及外固定架穩(wěn)定情況，無異常后采用碘伏紗布覆蓋針道外口。1.2.3術(shù)后處理靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，待局部消腫、疼痛消減輕后開始膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉。手術(shù)3d后每天采用碘伏擦拭針孔，檢查釘?shù)啦⒆⒁庥袩o感染及滲出，加強(qiáng)針道護(hù)理。術(shù)后第1天既可以開始膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以及股四頭肌等長收縮等功能鍛煉，術(shù)后第2天鼓勵患者進(jìn)行扶拐下地活動。一般術(shù)后2周患者即可出院。出院后6個月內(nèi)患者每2周門診復(fù)查一次，指導(dǎo)患者功能鍛煉并進(jìn)行X線檢查確骨折愈合情況。骨折愈合后可拆除外固定架，拆除前需完全負(fù)重2～4周，拆除外固定當(dāng)天一定要進(jìn)行放松外固定后的適應(yīng)性功能鍛煉，一般為1d左右，如果患者無任何不適拆除外固定架。1.3評價標(biāo)準(zhǔn)隨訪觀察患者髖關(guān)節(jié)功能，療效評價參照黃公怡等［3］提出的標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻及外旋畸形，行走無痛，下蹲達(dá)到或接近正常范圍，功能恢復(fù)至骨折前狀態(tài)；良：骨折愈合良好，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，患肢縮短在2cm以內(nèi)，行走無痛，需或不需手杖支持，功能恢復(fù)接近正常；差：骨折愈合差，有重度髖內(nèi)翻及外旋畸形，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限，不能負(fù)重或行走。2結(jié)果47例患者均獲隨訪，隨訪時間8個月～4年(平均20個月)。按照黃公怡等［3］提出的標(biāo)準(zhǔn)，47例患者手術(shù)效果為優(yōu)35例，良18例，差4例，優(yōu)良率91.5％。47例患者平均手術(shù)時間(1±0.3)h，出血(80±16)mL，術(shù)后12個月隨訪時Harris評分(73.78±5.60)分，所有患者均獲穩(wěn)定骨折愈合，平均骨折愈合時間12周(10～19)周，平均骨外固定時間20周(16～32)周。并發(fā)癥情況：皮膚過敏2例，給予口服抗過敏藥物后緩解；針道滲出1例，局部加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定期換藥后緩解；髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形3例，對髖關(guān)節(jié)功能影響不大，未予特殊處理。本組未出現(xiàn)外固定螺釘松動、斷裂病例。3討論股骨粗隆下骨折是指發(fā)生在小粗隆下緣以遠(yuǎn)5cm內(nèi)的骨折，約占所有髖部骨折的10％～15％。其發(fā)病存在兩個高峰：1/3為高能損傷的年輕患者，2/3為低能損傷的老年骨質(zhì)疏松患者［4］。此外SFs近端骨折端在臀中肌、髂腰肌、外旋肌作用下外展、屈曲、外旋移位；遠(yuǎn)端骨折端在內(nèi)收肌、股二頭肌以及自身重力作用下向內(nèi)側(cè)移位，同時伴有肢體短縮和外旋畸形。任何固定在骨折愈合之前如果不能有效抵抗股骨近端的高應(yīng)力和肌肉的牽拉作用，固定物很可能疲勞斷裂。盡管目前SFs的治療取得一定進(jìn)展，但此類骨折的臨床治療仍然是棘手問題。保守治療方法包括骨牽引、長期臥床等，但保守治療很難達(dá)到并維持骨折的良好復(fù)位，同時對老年患者的保守治療需要經(jīng)受骨折自身以及全身各系統(tǒng)的相關(guān)并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、靜脈血栓形成等，因而臨床多傾向于手術(shù)治療［5］。SFs手術(shù)目的包括：恢復(fù)頸干角、恢復(fù)肢體長度和旋轉(zhuǎn)角度、骨折愈合并避免髖外展肌群的萎縮，臨床可選用包括髓外鋼板、髓內(nèi)針、外固定架在內(nèi)的多種方法。1980年Kaufer指出骨折內(nèi)固定結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度取決于五個因素：骨的質(zhì)量、骨折特點、內(nèi)固定物的選擇、骨折復(fù)位程度以及內(nèi)固定的位置。臨床醫(yī)生所能控制的只有內(nèi)固定物的選擇、骨折復(fù)位程度以及內(nèi)固定位置三個因素。因此選擇合適的固定對SFs的治療至關(guān)重要，應(yīng)該認(rèn)真考慮患者全身情況、局部創(chuàng)傷情況，包括骨折類型、局部軟組織損傷、創(chuàng)傷前肢體功能情況等，術(shù)者一定要根據(jù)骨折類型、進(jìn)針點以及固定后穩(wěn)定程度等因素綜合考慮［6］。根據(jù)骨折X線表現(xiàn)以及與小粗隆的關(guān)系，目前SFs臨床最常見的分型為Seinsheimer分型［6］：Ⅰ型骨折無移位或移位小于2mm；Ⅱ型是兩部分骨折，包括ⅡA型小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)的橫行骨折，ⅡB型小轉(zhuǎn)子以遠(yuǎn)的斜行骨折，ⅡC型起于小轉(zhuǎn)子下的斜形骨折向外側(cè)通過粗隆下區(qū)域；Ⅲ型骨折是三部分骨折；Ⅳ型骨折具有4塊或更多的骨折單位；Ⅴ型骨折波及股骨粗隆間。Seinsheimer分型把骨折分為若干骨折單位，有助于術(shù)者選擇合適的內(nèi)固定物，同時該分型具有一定的預(yù)后指導(dǎo)作用。對于老年股骨粗隆下骨折患者往往伴有較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾患，此類患者治療最根本的目的是保存生命，同時還要考慮患者的生存質(zhì)量，不能忽視骨折本身的治療，治療的關(guān)鍵是防止畸形愈合、遲延愈合和不愈合［7］。采用切開復(fù)位內(nèi)固定，無論是髓外內(nèi)固定如動力髖、動力髁、Medoff鋼板等，或是髓內(nèi)夾板如Gamma釘、PFN等，手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，時間[1][2]長，失血量多，手術(shù)風(fēng)險較大，年老病人不易接受［8］。同時由于老年患者往往伴有骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定容易出現(xiàn)固定釘松脫拔出或穿透關(guān)節(jié)，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Hybrid外固定架治療老年股骨粗隆下骨折有以下優(yōu)點：a)近端骨折單位采用3枚半針固定，形成穩(wěn)定的空間框架結(jié)構(gòu)，不易松動或穿入髖臼，同時顯著降低骨質(zhì)疏松的股骨頸和股骨頭的切割概率；b)整個外固定結(jié)構(gòu)形成一高強(qiáng)度鋼架結(jié)構(gòu)，固定牢固，能夠有效抵抗髖關(guān)節(jié)和股骨近端承受的內(nèi)翻應(yīng)力。Hybrid骨外固定治療股骨粗隆下骨折模擬圖(見圖5～6)；c)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，顯著減少麻醉和手術(shù)時間，適合高齡或內(nèi)科基礎(chǔ)疾患較多的患者；d)促進(jìn)骨折愈合：外固定對骨折周圍骨膜、肌肉等組織幾乎不干擾，有效地減少了術(shù)后感染、組織壞死的發(fā)生，并且可以提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；e)外固定器固定可靠，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，減少長期臥床相關(guān)并發(fā)癥，骨折愈合后外固定拆除簡單，無需二次麻醉手術(shù)［8］。并發(fā)癥的處理：外固定架早期容易出現(xiàn)針道長期滲液，多繼發(fā)于針道出血的后期，一般為組織滲出液，全針或者半針是針道良好的引流物，經(jīng)過消毒擦拭等簡單處理后一般在3～5d內(nèi)緩解，很少出現(xiàn)長期滲液或感染。長期滲液實際上是針道周圍無菌性炎癥反應(yīng)，多數(shù)是由于外固定針壓迫周圍軟組織所致，其次采用電鉆鉆入固定針時降溫不當(dāng)或轉(zhuǎn)速過高導(dǎo)致針骨界面的骨組織熱損傷也是重要原因［9］。針道感染是骨外固定較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是由于針道護(hù)理不當(dāng)所致：a)未按要求每天用碘伏擦拭針眼，局部滲出物堆積堵塞針道；b)出現(xiàn)釘眼異常反應(yīng)后未及時治療。出現(xiàn)此并發(fā)癥的患者應(yīng)減少活動、注意休息、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持針眼清潔干燥，每天采用棉簽蘸碘伏擦拭針道口即可，每日3次，鋼針起到引流作用，細(xì)菌不易逆行感染。濕疹性皮炎是由于患者對金屬過敏所致，口服H1受體阻滯劑一般可緩解，重癥過敏患者應(yīng)用激素治療后均可緩解。總之，對于老年股骨粗隆下骨折采用Hybrid外固定架治療，可以顯著降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險，Hybrid外固定架手術(shù)操作存在一定的學(xué)習(xí)曲線，只要熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，充分了解外固定的特點，詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計，密切的術(shù)后隨訪，加強(qiáng)護(hù)理，一般可獲得滿意效果。【參考文獻(xiàn)】［1］MiedelR，PonzerS，TornkvistH，etal.ThestandardGammanailortheMedoffslidingplateforunstabletrochantericandsubtrochantericfractures.Arandomised，controlledtrial［J］.JBoneJointSurg(Br)，2005，87(1)：6875.［2］ChristodoulouN，SdreniasC，SalagiannisG，etal.Fixationoftrochantericorsubtrochantericfracturesusingdynamicexternalfixators［J］.RevChirOrthopReparatriceApparMot，2007，93(3)：264268.［3］黃公怡，王富權(quán).鵝頭釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析［J］.中華骨科雜志，1984，4(6)：350.［4］BediA，ToanLeT.Subtrochantericfemurfractures［J］.OrthopClinNorthAm，2004，35(4)：473483.［5］AharonoffGB，ImmermanIB，ZuckermanJD.OutcomesAfterHipFractureintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：229234.［6］ToniMM，ErickaAL.TreatmentModalitiesforSubtrochantericFracturesintheElderly［J］.TechniquesinOrthopaedics，2004，19(3)：197213.［7］夏數(shù)數(shù)，鄒季.單邊三連桿組件型外固定器治療股骨粗隆下骨折［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15(5)：4344.［8］孫永青，葉建軍，范磊，等.內(nèi)固定加外固定治療復(fù)雜股骨粗隆下骨折療效分析［J］.實用骨科雜志，2005，11(4)：374375.［9］AndersonJT，LucasGL，plicationsoftreatingdistalradiusfractureswithexternalfixation：acommunityexperience［J］.IowaOrthopJ，2004，24：5359.

【摘要】目的：介紹青壯年、改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內(nèi)固定治療青壯年不穩(wěn)定型、陳舊性股骨頸骨折的臨床經(jīng)驗及研究改變張應(yīng)力及剪應(yīng)力為純壓縮力，恢復(fù)股骨頭正常負(fù)重面積的治療手段。方法：在青壯年組中，采用改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣血管蒂一直，用多枚克氏針或螺釘內(nèi)固定，改變原張應(yīng)力及剪應(yīng)力為純壓縮力的方法，治療不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折22例。結(jié)果：22例患者術(shù)后平均4.6周可扶雙拐離床不負(fù)重活動，15.4周可棄拐室內(nèi)行走。經(jīng)平均6年以上隨訪，均獲骨折愈合，療效顯著。結(jié)論：在青壯年組中，對不穩(wěn)定型陳舊性股骨頸骨折的切開復(fù)位治療，可選擇本方法。

【關(guān)鍵詞】陳舊性股骨頸骨折；張應(yīng)力；剪應(yīng)力；純壓縮應(yīng)力；“榫頭式”髂骨瓣；骨膜瓣；血管蒂；移植；

【Abstract】Objective：Inintroducedtheyoungadults,theimprovement“thetenonhairstyle”thebonepetalbloodvesselpeduncletransplantsfixedlytreatstheyoungadultsSteadystereotypia,theobsoletethighboneneckbonefractureclinicalexperienceandtheresearchchangetensilestressandtheshearingstressisnotthepureforceofcompression,restoresthestockbonenormallytocarryaheavyloadtheareatreatmentmethod.Method:Intheyoungadultsgroup,usestheimprovement“thetenonhairstyle”thebonepetal,theperiosteumpetalbloodvesselpedunclecontinuously,isfixedwithinmanyClevelandneedleorthebolt,changestheoriginaltensilestressandtheshearingstressforthepureforceofcompressionmethod,doesnottreatSteadystereotypiatheobsoletethighboneneckbonefracture22examples.Result:After22examplespatientstechniquetheaverage4.6weeksmayholddoubleturngetoutofbednottocarryaheavyloadtheactivity,15.4weeksmayabandonedturnintheroomtowalk.Makesafollow-upvisitaftertheaverage6yearsabove,attainsthebonefracturetoheal,thecurativeeffectisremarkable.Conclusion:Intheyoungadultsgroup,toSteadystereotypiatheobsoletethighboneneckbonefractureincisionreplacementtreatment,cannotchoosethismethod.

【Keywords】Obsoletethighboneneckbonefracture;Tensilestress;Shearingstress;Pureelasticstrain;“Tenonhairstyle”bonepetal;Periosteumpetal;Bloodvesselpeduncle;Transplant;Inisfixed我院于1986年1月份開始應(yīng)用改良“榫頭式”髂骨瓣血管蒂移植內(nèi)固定。在青壯年組中，對陳舊性股骨頸骨折進(jìn)行手術(shù)治療。現(xiàn)將資料較完整的22例進(jìn)行回顧性分析。

1資料與方法

本組22例，男12例，女10例，左側(cè)15例，右側(cè)7例。年齡17~22歲6例，37~48歲11例，51~53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術(shù)時間為28~96天，平均54.3天。

摘要：目的：研究分析對骨科住院手術(shù)的患者實施圍手術(shù)期全程健康教育的應(yīng)用效果。方法：隨機(jī)抽取2017年10月-2018年10月期間在我院骨科住院實施手術(shù)治療的106名股骨粗隆骨折患者，根據(jù)實施護(hù)理方式的不同，將研究對象隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和圍手術(shù)期健康教育組，每組53例，分別給予常規(guī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的圍手術(shù)期全程健康教育干預(yù)，統(tǒng)計分析兩組研究對象術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、以及患者對住院期間護(hù)理服務(wù)的滿意度，以反映圍手術(shù)期全程健康教育的應(yīng)用效果。結(jié)果：常規(guī)護(hù)理組研究對象術(shù)后8人發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)到15.09%，圍手術(shù)期健康教育組研究對象術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為2例，發(fā)生率為3.77%，低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。圍手術(shù)期健康教育組研究對象對于護(hù)理服務(wù)的滿意程度好于常規(guī)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對住院實施手術(shù)的骨折患者實施圍手術(shù)期全程健康教育干預(yù)能較大程度上減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更能獲得患者認(rèn)可，可予以推廣。

關(guān)鍵詞：骨折；圍手術(shù)期健康教育；術(shù)后并發(fā)癥；滿意度

骨科住院并實施手術(shù)的患者以骨折患者為主，股骨粗隆骨折患者住院期間會因為肢體長期制動，骨折部位疼痛等原因情緒煩躁，不利于配合治療[1,2]。此外，手術(shù)切口護(hù)理不當(dāng)容易出現(xiàn)感染情況，患者長期臥床，容易導(dǎo)致褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究隨機(jī)抽取在我院骨科住院實施手術(shù)治療的106名股骨粗隆骨折患者為研究對象，隨機(jī)分組后，分別給予常規(guī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的圍手術(shù)期全程健康教育干預(yù)，統(tǒng)計分析兩組研究對象術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、以及患者對住院期間護(hù)理服務(wù)的滿意度，以反映圍手術(shù)期全程健康教育的應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1研究對象基本資料。隨機(jī)抽取2017年10月-2018年10月期間在我院骨科住院實施手術(shù)治療的106名股骨粗隆骨折患者，根據(jù)實施護(hù)理方式的不同，將研究對象隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和圍手術(shù)期健康教育組，每組53例，分別給予常規(guī)護(hù)理和常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上的圍手術(shù)期全程健康教育干預(yù)。兩組研究對象資本資料如表1所示。兩組研究對象性別構(gòu)成比、平均年齡等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。這排除了兩組研究對象因性別、年齡等基本資料不同對研究結(jié)果產(chǎn)生的干擾，保證了本研究的結(jié)果的可信性。1.2研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究所有納入研究對象均經(jīng)檢查被診斷為股骨粗隆骨折患者，且均接受手術(shù)治療，經(jīng)檢查均排除嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、語言障礙等可能影響研究進(jìn)展和研究結(jié)果的情況。此外，所有被納入研究對象均了解本研究目的，且愿意配合研究的開展。1.3護(hù)理方法。常規(guī)護(hù)理方法：常規(guī)護(hù)理組研究對象給予常規(guī)護(hù)理，主要是護(hù)理人員注意監(jiān)測研究對象血壓、脈搏等生命體征，按照醫(yī)囑實施輸液等護(hù)理操作。圍手術(shù)期全程健康教育干預(yù)方法：圍手術(shù)期健康教育組研究對象除給予常規(guī)護(hù)理之外，術(shù)前通過溝通談心消除患者對于手術(shù)的恐懼，向陪護(hù)人員發(fā)放骨折患者護(hù)理手冊，教會陪護(hù)人員為患者翻身、按摩等相關(guān)陪護(hù)注意事項，術(shù)中擺放手術(shù)器械，手術(shù)人員走動時注意保持安靜的手術(shù)環(huán)境，以使得患者安心，術(shù)后向患者及其家屬講解相關(guān)傷口護(hù)理注意事項，密切觀察滲血情況等。1.4評價指標(biāo)。本研究評價指標(biāo)有術(shù)后并發(fā)癥以及患者對住院期間護(hù)理服務(wù)的滿意度共2個指標(biāo)。1.5統(tǒng)計學(xué)方法。本研究中性別構(gòu)成比、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、對住院期間護(hù)理服務(wù)的滿意度等計數(shù)資料的比較分析運(yùn)用χ2檢驗；平均年齡等計量資料的比較分析運(yùn)用兩獨(dú)立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05。

2結(jié)果