【摘要】目的探討降低肱骨干骨折術(shù)后不愈合的方法。

方法回顧77例肱骨干骨折治療，分別采用加壓鋼板內(nèi)固定一期自體髂骨植骨32例和加壓鋼板內(nèi)固定未一期植骨45例，隨訪總結(jié)。結(jié)果加壓鋼板內(nèi)固定一期自體植骨32例全部愈合，未植骨45例中延遲愈合3例，骨折愈合5例。結(jié)論加壓鋼板內(nèi)固定常規(guī)一期自體植骨治療肱骨干骨折可有效降低不愈合發(fā)生率，是一種值得推廣的方法。

【關(guān)鍵詞】加壓鋼板一期植骨肱骨骨折肱骨干骨折一般是指肱骨外科頸以下2cm至肱骨髁上2cm之間的骨折，約占全身骨折的1.31％［1］。治療方法很多，骨折不愈合及內(nèi)固定失敗屢有報(bào)道。筆者自2003年5月至2007年5月共治療新鮮肱骨干骨折77例，分別采用加壓鋼板內(nèi)固定一期自體髂骨植骨和加壓鋼板內(nèi)固定未一期植骨，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組77例，男48例，女29例；年齡16～67歲，平均35歲。32例粉碎及不穩(wěn)定骨折(按AO分型為B型和C型)采用加壓鋼板內(nèi)固定一期自體髂骨植骨，45例肱骨干A型骨折采用加壓鋼板內(nèi)固定未一期植骨。1.2手術(shù)方法肱骨上1/3骨折者，取前外側(cè)入路；肱骨下2/3骨折者，取后方入路，復(fù)位后用寬4.5mm的限制接觸動(dòng)力加壓鋼板固定。加壓鋼板內(nèi)固定一期自體髂骨植骨者，復(fù)位加壓鋼板固定后，自體髂骨部常規(guī)消毒鋪單，1％利多卡因局部浸潤麻醉，取適量半側(cè)髂骨板，剪成火柴棒樣環(huán)形鋪繞骨折端，鋼板對(duì)側(cè)要鋪雙層疊加植骨棒。術(shù)后引流。2結(jié)果32例粉碎及不穩(wěn)定骨折經(jīng)采用加壓鋼板內(nèi)固定一期自體髂骨植骨全部愈合，愈合率100％。45例A型骨折采用加壓鋼板內(nèi)固定未行一期植骨，正常愈合37例，延遲愈合3例(經(jīng)外展支架固定、磁療等保守治療后骨性愈合)，不愈合5例，愈合率88.9％，不愈合率11.1％。3討論筆者根據(jù)教程，肱骨干骨折采用寬4.5mm動(dòng)力加壓鋼板固定，骨折遠(yuǎn)近端至少有3枚螺釘固定，并對(duì)粉碎性骨折采用自體松質(zhì)骨植骨［2］，全部愈合，結(jié)果達(dá)到預(yù)期目的。肱骨干粉碎性不穩(wěn)定骨折遠(yuǎn)比肱骨A型骨折的微循環(huán)破壞程度重，從骨折愈合機(jī)理來看，A型骨折應(yīng)該愈合率高，而上述結(jié)果恰恰相反，經(jīng)植骨的粉碎性骨折組愈合率高于未植骨A型骨折組，究其原因?yàn)锳型骨折組未一期自體植骨。一期自體髂骨松質(zhì)骨植骨在骨折愈合中起到了至關(guān)重要的作用。一期自體髂骨松質(zhì)骨植骨的重要意義在于：a)穩(wěn)定骨折斷端，爬行替代重建骨組織。被移植的骨骼并不像金屬或其他內(nèi)固定物那樣，僅起一種連接作用和支撐作用，而是經(jīng)過一定時(shí)間后，通過爬行替代及誘導(dǎo)成骨作用，與受區(qū)的骨骼堅(jiān)固地融合為一體，牢不可分地形成一種新的重建骨組織。松質(zhì)骨骨質(zhì)疏松，像海綿一樣有許多小空隙，所以又有海綿骨之稱，松質(zhì)骨的結(jié)構(gòu)有利于營養(yǎng)物質(zhì)的彌散及受區(qū)肉芽組織的長入，因而爬行替代的作用也易于完成［3］；b)激活體內(nèi)生長因子，促進(jìn)骨骼愈合。通過手術(shù)植骨，患者體內(nèi)的轉(zhuǎn)化生長因子TGF1表達(dá)被激活，而TGF1在骨骼愈合中起著關(guān)鍵作用，術(shù)后TGF1的表達(dá)水平直接影響著骨不連患者的愈合［4］；c)一期植骨，對(duì)肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定來說，難度不大，手術(shù)程序也不太復(fù)雜，易于完成；d)自體髂骨成骨活性優(yōu)于同種異體骨，在骨移植治療長骨干骨折不愈合的病例中，自體骨移植的成功率比同種異體骨移植高約18％［3］；e)自體髂骨取材方便，易于獲得；f)免疫相容，無排斥；g)避免交叉?zhèn)魅静?，如艾滋病、肝炎等；h)費(fèi)用低，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。綜上所述，在肱骨干骨折中，無論是穩(wěn)定骨折還是非穩(wěn)定骨折，只要皮膚條件好，適合做鋼板內(nèi)固定，都應(yīng)一期取自體髂骨松質(zhì)骨植骨［5］，特別是對(duì)位欠佳者要果斷足量植骨，以此提高肱骨干骨折術(shù)后愈合率，降低手術(shù)失敗率。

【參考文獻(xiàn)】［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：553.〖1〗［2］榮國威，翟桂華，劉沂，等.骨科內(nèi)固定［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：307.〖1〗［3］邱貴興，戴鮨戎.骨科手術(shù)學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：40；42.〖1〗［4］許世宏，孫占勝，周東生，等.骨折延遲愈合患者血轉(zhuǎn)化生長因子β1的改變［J］.實(shí)用骨科雜志，2007，13(1)：3033.〖1〗［5］楊凡儒，閆凱，張鶴宇.肱骨干骨折手術(shù)失敗原因及再處理［J］.中醫(yī)正骨，2002，14(9)：5859.

【摘要】目的探討肱骨干骨折簡(jiǎn)單有效的固定方式。方法1998～2006年對(duì)186例肱骨干骨折分別使用外固定支架、鋼板、帶鎖髓內(nèi)釘固定，觀察其術(shù)后并發(fā)癥及療效。結(jié)果隨訪6～18個(gè)月，從優(yōu)良率、骨折愈合率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后不愈合率等方面評(píng)價(jià)，外固定支架優(yōu)于帶鎖髓內(nèi)釘固定，帶鎖髓內(nèi)釘優(yōu)于鋼板固定。結(jié)論外固定支架是目前基層醫(yī)院治療肱骨干骨折較為理想的方法。醫(yī)學(xué)論文網(wǎng)【關(guān)鍵詞】肱骨干骨折；外固定支架；內(nèi)固定肱骨干骨折是臨床常見的骨折之一，約占全身骨折總數(shù)的1.3％［1］，其中骨折不愈合率約占20％［2］。大多數(shù)可進(jìn)行保守治療［3］，但對(duì)于骨折移位明顯、有軟組織嵌入或伴有神經(jīng)血管損傷者，主張做血管神經(jīng)探查的同時(shí)行內(nèi)固定治療。1資料臨床1.1一般資料我們自1998～2006年先后對(duì)186例肱骨干骨折進(jìn)行手術(shù)治療，其中外固定支架治療106例，鋼板固定64例，帶鎖髓內(nèi)釘治療16例。1.2手術(shù)方法1.2.1外固定支架組本組106例，男63例，女43例；最大年齡84歲，最小5歲。閉合復(fù)位16例，神經(jīng)探查8例。本組均采用國產(chǎn)單側(cè)多功能外固定支架，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。閉合性骨折在X線透視下復(fù)位，開放性骨折合并血管神經(jīng)損傷者，切開探查血管神經(jīng)，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位。對(duì)于復(fù)位困難或骨折斷端有軟組織嵌入者，行有限小切口復(fù)位。近端2枚螺紋釘在上臂外側(cè)進(jìn)釘，以免損傷腋神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)；遠(yuǎn)端2枚螺紋釘在上臂外側(cè)肱骨外上髁上方5cm以內(nèi)進(jìn)釘，以免損傷橈神經(jīng)及臂部肌皮神經(jīng)。皮膚戳口，骨折近端鉆2孔，螺釘垂直于肱骨干擰入，透視下穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)1～2個(gè)螺紋。鉆孔及擰入螺紋釘時(shí)，必須用軟組織專用保護(hù)套筒，也可作3～5cm小切口在直視下置釘，以防血管神經(jīng)損傷。外固定器距離皮膚1cm，過低則可能壓迫皮膚，過高則減弱固定強(qiáng)度。對(duì)于橫斷骨折可加壓固定；斜行和粉碎骨折不能加壓，加1枚螺紋釘固定保持骨折端穩(wěn)定；對(duì)小斜型骨折使用加壓器，出現(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)采用交叉克氏針固定留于皮下，5～8周后拔除；對(duì)粉碎性骨折片利用可吸收線捆綁固定。1.2.2鋼板固定組本組64例，男26例，女38例；最大年齡83歲，最小年齡16歲。采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。鋼板采用限制性接觸鋼板24例，加壓鋼板40例。采用后外側(cè)切口顯露橈神經(jīng)，對(duì)粉碎性骨折采用鋼絲捆扎，術(shù)后石膏固定6～8周。1.2.3帶鎖髓內(nèi)釘組本組16例，男10例，女6例；最大年齡68歲，最小年齡21歲。采用臂叢阻滯麻醉或全身麻醉。閉合性穿釘5例，切開復(fù)位11例。均采用外側(cè)切口。肱骨大結(jié)節(jié)處進(jìn)釘、擴(kuò)髓、C型臂X線機(jī)透視下上遠(yuǎn)端鎖釘；對(duì)粉碎性骨折片采用鋼絲捆扎。1.2.4統(tǒng)計(jì)三個(gè)不同手術(shù)方法組的計(jì)量資料采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件中單因素方差分析，以P＜0.05認(rèn)為有顯著性差異。3結(jié)果肱骨干骨折三種固定方法術(shù)中術(shù)后資料見表1，肱骨干骨折三種固定方法術(shù)后并發(fā)癥資料見表2。表1肱骨干骨折三種固定方法術(shù)中術(shù)后資料表2肱骨干骨折三種固定方法術(shù)后并發(fā)癥資料從表1可以看出外固定支架的手術(shù)時(shí)間(P＜0.01)、術(shù)中出血(P＜0.05)、出院時(shí)間(P＜0.01)、骨折愈合時(shí)間(P＜0.05)等各項(xiàng)指標(biāo)最好，帶鎖髓內(nèi)釘次之，鋼板最差。從表2看出鋼板固定并發(fā)癥最多，帶鎖髓內(nèi)釘次之，外固定支架并發(fā)癥最少。3討論隨著生活節(jié)奏加快，交通事故增多，肱骨干骨折病人也隨之增加，病人對(duì)骨折對(duì)位要求逐漸增高。帶鎖髓內(nèi)釘價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)端2枚鎖釘需在X線透視引導(dǎo)下鎖入，對(duì)肱骨干遠(yuǎn)端骨折有一定的局限性。取出時(shí)因?yàn)榍懊嬗醒苌窠?jīng)影響，需擴(kuò)大切口方可取出鎖釘。帶鎖髓內(nèi)釘還有肩關(guān)節(jié)疼痛、骨不連、感染等較多并發(fā)癥［4］。鋼板固定對(duì)骨折兩端肱骨干剝離較多，影響血液循環(huán)，進(jìn)而造成骨不連，如不適當(dāng)活動(dòng)易造成鋼板螺釘斷裂，而且手術(shù)過程中及術(shù)后取鋼板時(shí)易造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。由于目前醫(yī)患關(guān)系不和諧，對(duì)鋼板及髓內(nèi)釘斷裂往往引起醫(yī)療糾紛，對(duì)基層醫(yī)院及醫(yī)生均造成較大壓力，對(duì)患者亦造成精神及經(jīng)濟(jì)方面損失。外固定支架固定范圍廣，幾乎肱骨干全程均可使用，對(duì)于粉碎性骨折、斜型骨折、開放性骨折及伴有神經(jīng)、血管損傷的骨折均適用，且切口小、骨膜剝離少、骨折端血運(yùn)干擾少，符合BO固定要求［5］；費(fèi)用低，門診即可拔釘；對(duì)于釘?shù)栏腥?，使?5％的酒精局部涂抹即可治愈；雖然對(duì)病人生活、穿衣帶來不便，但對(duì)于第二次取釘?shù)耐纯嗉敖?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)病人完全可以接受。螺紋釘松動(dòng)是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可導(dǎo)致骨折移位，發(fā)生骨折延遲愈合或骨不連。單臂外固定器固定期間，應(yīng)注意觀察螺紋釘有無松動(dòng)，必要時(shí)更換螺紋釘。骨折臨床愈合前禁忌持重。綜上所述，對(duì)基層醫(yī)院來說，肱骨干骨折采用外固定支架是較為理想的固定方法，它不僅對(duì)病人有諸多好處，同時(shí)由于并發(fā)癥較少，避免了不必要的醫(yī)療糾紛，很大程度上緩解了醫(yī)患矛盾。【參考文獻(xiàn)】［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：553.［2］FoulkDA，SzaboRM.Diaphysealhumerusfractures：naturalhistoryandoccurrenceofnonunion［J］.Orthopedics，1995，18(4)：333335.［3］鮑磊，周雪峰，馬華松，等.肱骨干骨折的外固定治療［J］.中國骨傷雜志，2006，19(1)：4142.［4］洪標(biāo)輝，昌耘冰，廖穗祥.帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨干骨折的并發(fā)癥及防治［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(7)：570571.［5］王亦璁.BO與AO的不同之處［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(1)：35.

【摘要】目的探討鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折的方法及療效。方法自2005年2月至2006年10月，使用鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折37例。結(jié)果所有患者獲得平均17.3個(gè)月(12～26個(gè)月)的隨訪，骨折全部愈合，愈合時(shí)間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)21例，良13例，可3例，優(yōu)良率達(dá)91.89％；以Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)18例，良15例，可4例，優(yōu)良率達(dá)89.19％。無繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂。3例術(shù)后出現(xiàn)一過性橈神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后癥狀完全消退。結(jié)論鎖定加壓鋼板治療肱骨干粉碎骨折可以提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，有助于早期功能鍛煉，是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內(nèi)固定物?！娟P(guān)鍵詞】肱骨干粉碎骨折鎖定加壓鋼板骨折內(nèi)固定術(shù)肱骨干粉碎骨折治療比較困難，傳統(tǒng)的鋼板很難適應(yīng)骨干形狀，并且需做廣泛骨膜剝離，創(chuàng)傷大，破壞骨塊的血運(yùn)，易造成骨折不愈合。近年來由于新型內(nèi)固定材料在臨床的使用，手術(shù)技術(shù)的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥大大減少。自2005年2月至2006年10月，我科應(yīng)用鎖定加壓鋼板(LockingCompressionPlate，LCP)內(nèi)固定治療37例肱骨粉碎性骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組37例，男24例，女13例；年齡16～67歲，平均年齡為43歲。左側(cè)18例，右側(cè)19例。致傷原因：車禍傷21例，摔傷14例，砸傷2例。骨折分型：B1型15例，B2型10例，C1型7例，C3型5例。其中6例為開放性骨折(GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型2例)，11例同時(shí)合并其他部位骨折(同側(cè)股骨骨折2例，同側(cè)脛骨骨折3例，同側(cè)尺橈骨骨折3例，同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折2例，顱骨骨折1例)。所有病例術(shù)前均無橈神經(jīng)損傷，手術(shù)時(shí)間為受傷后平均7.3d(5～10d)。1.2手術(shù)方法患者仰臥，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，先行手法間接復(fù)位。手法復(fù)位困難者采用有限切開復(fù)位，切口長度以能暴露骨折塊的遠(yuǎn)近端為度，游離并保護(hù)橈神經(jīng)。復(fù)位時(shí)盡量不游離骨塊，將較大骨塊用克氏針臨時(shí)固定或用螺釘固定于主骨上，將碎骨塊大體復(fù)位。透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，于肩峰前下5cm處作長約6cm的縱向切口，沿三角肌、頭靜脈外側(cè)、肱二頭肌內(nèi)側(cè)分離至骨膜外，于鋼板遠(yuǎn)端大致位置作長約5cm的切口向近側(cè)延伸，識(shí)別前臂外側(cè)皮神經(jīng)及肌皮神經(jīng)并加以保護(hù)后，將肱肌遠(yuǎn)端1/3縱向劈開顯露肱骨，在兩切口間用骨膜剝離器于肱肌下做一骨膜外隧道，將合適長度LCP插入該骨膜外隧道。透視確認(rèn)LCP位于肱骨前方后，將其通過兩根細(xì)的克氏針臨時(shí)固定，然后在導(dǎo)向裝置引導(dǎo)下固定鎖定螺釘。所有固定完成后經(jīng)透視確認(rèn)骨折復(fù)位和LCP位置滿意后，閉合切口，常規(guī)留置引流。1.3術(shù)后處理所有患者均未使用石膏托外固定，在患者全身情況允許后盡早進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2、6、12、16周常規(guī)隨訪進(jìn)行攝片及臨床體檢，根據(jù)X線及臨床體檢判定骨折愈合時(shí)間，末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分系統(tǒng)［1］及Jupiter［2］肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肩肘關(guān)節(jié)功能。2結(jié)果所有患者獲得平均17.3個(gè)月(12～26個(gè)月)的隨訪。37例患者骨折全部愈合，骨折愈合時(shí)間平均10.2周(9～15周)。末次隨訪根據(jù)Neer評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，優(yōu)21例，良13例，可3例，優(yōu)良率達(dá)91.89％；根據(jù)Jupiter肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)18例，良15例，可4例，優(yōu)良率達(dá)89.19％。所有患者患肢力線均良好，無畸形愈合及內(nèi)固定物失效或斷裂。3例術(shù)后出現(xiàn)一過性橈神經(jīng)麻痹，3個(gè)月后癥狀完全消退。3討論肱骨干粉碎骨折治療方法的選擇一直存在爭(zhēng)議，隨著骨折粉碎程度的增加，預(yù)后越差。由于解剖、生物力學(xué)及技術(shù)上的原因，髓內(nèi)釘技術(shù)至今未普遍應(yīng)用于肱骨干骨折的治療。文獻(xiàn)報(bào)道髓內(nèi)釘治療肱骨干粉碎骨折的臨床結(jié)果有很大差異，骨不連、畸形愈合、鎖釘所致的橈神經(jīng)麻痹及肩肘關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高［3］。傳統(tǒng)的DCP和LCDCP在治療粉碎骨折時(shí)，由于螺釘把持力較差，容易出現(xiàn)固定不牢或失效。近年來，隨著骨科內(nèi)固定器材的不斷改進(jìn)，骨折內(nèi)固定觀念也逐漸發(fā)生改變，在微創(chuàng)原則基礎(chǔ)上發(fā)展起來的生物學(xué)固定技術(shù)逐漸在肱骨干粉碎性骨折中得到應(yīng)用。鎖定鋼板的設(shè)計(jì)完全遵循了生物學(xué)內(nèi)固定的原則，通過間接方法實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，將鋼板通過肌下隧道插入，橋接固定骨折端，可以避免大面積的軟組織切開及骨膜剝離，有效地保護(hù)了骨折端血供，即使是骨折粉碎嚴(yán)重的患者同樣固定可靠，這對(duì)于骨折愈合非常重要［4］。LCP作為一個(gè)內(nèi)支架，可以保持骨與鋼板間存在一定的間隙，因而保護(hù)了骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境，這使得LCP更適合于肱骨干粉碎骨折的治療［5］。在本組研究中，由于LCP提供了可靠的固定，所有患者未發(fā)生畸形愈合，均獲得骨性愈合，無繼發(fā)移位及植入物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意療效。在手術(shù)操作中由于LCP復(fù)位作用有限，因此骨折的間接復(fù)位最好在鋼板插入前完成。我們的經(jīng)驗(yàn)是先行手法間接復(fù)位，手法復(fù)位困難者采用有限切開復(fù)位，游離并保護(hù)橈神經(jīng)，復(fù)位時(shí)盡量不游離骨塊。B型骨折用克氏針臨時(shí)固定骨塊與兩端主骨，C型骨折先將較大骨塊用克氏針臨時(shí)固定于兩端主骨上，將碎骨塊大體復(fù)位，然后再插入LCP。雖然進(jìn)行了成功的手術(shù)治療，但術(shù)后肩、肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)仍將受到一定影響［6］。因此對(duì)肱骨干粉碎骨折的治療，在強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定固定的同時(shí)還應(yīng)盡早指導(dǎo)患者對(duì)鄰近關(guān)節(jié)進(jìn)行功能鍛煉。雖然本組研究表明，LCP是治療肱骨干粉碎骨折較為理想的內(nèi)固定物，但由于我們使用這種方法時(shí)間不長，病例數(shù)有限，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。【參考文獻(xiàn)】［1］NeerCS.Displacedproximalhumeralfracture.IClassificationandevaluation［J］.JBoneJointSurg(Am)，1970，52(6)：10771089.〖1〗［2］JupiterJB，NeffU，HolzachP，etal.Intercondylarfractureofthehumerus：anoperativeapproach［J］.JBoneJointSurg(Am)，1985，67(2)：226239.〖1〗［3］匡勇，侯春林.交鎖髓內(nèi)釘在治療肱骨干骨折中對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(2)：102103.〖1〗［4］羅從風(fēng)，姜銳，胡承方，等.鎖定加壓鋼板微創(chuàng)固定治療肱骨干骨折的初步報(bào)告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(11)：10051009.〖1〗［5］RingD，KloenP，KadzielskiJ，eta1.Lockingcompressionplatesforosteoporoticnonunionsofthediaphysealhumerus［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(425)：50.〖1〗［6］彭海洲，劉明禮，羅睿，等.髓內(nèi)釘與鋼板治療肱骨干骨折79例療效比較［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(12)：795797

【關(guān)鍵詞】克氏針不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折我院自1998年5月至2007年5月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折18例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料18例患者中，男10例，女8例；年齡13～60歲，平均45歲。致傷原因：墜落傷12例，車禍傷4例，重物砸傷2例。按AO分型［1］，A3.2型14例，A3.3型4例。傷后至手術(shù)時(shí)間：48h內(nèi)7例，1周內(nèi)11例。1.2治療方法臂叢麻醉下患者仰臥位，患肩置于手術(shù)床外。復(fù)位時(shí)，上臂置于內(nèi)收、前屈及輕度內(nèi)旋位，放松胸大肌，牽引并將肱骨干壓向后方，必要時(shí)加大前屈以糾正向前成角，骨折復(fù)位后維持此位置，患肢逐步外展約20°，進(jìn)行穿針固定。選用直徑2.5mm的克氏針，其入點(diǎn)在三角肌止點(diǎn)以上。選擇肱骨干前外側(cè)進(jìn)針，克氏針在冠狀面上與肱骨干成45°，在矢狀面上與肱骨干成30°，透視下向肱骨頭中心點(diǎn)進(jìn)針，至肱骨頭下0.5～1cm處，位置滿意后在其旁邊再穿入2枚克氏針，若固定欠牢固，可于大結(jié)節(jié)進(jìn)針，由外上向內(nèi)下進(jìn)針穿入1枚克氏針，穿針過程中注意保護(hù)軟組織，避免損傷腋神經(jīng)。透視下證實(shí)固定牢固后，將針尾盡量剪短并埋于皮下。1.3術(shù)后處理手術(shù)后用頸腕帶懸吊傷肢，5～7d開始進(jìn)行輕度的擺動(dòng)練習(xí)，術(shù)后3～4周根據(jù)情況開始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4～6周根據(jù)愈合情況停止懸吊保護(hù)，并開始力量練習(xí)，同時(shí)可在局麻下去除固定的克氏針。2治療結(jié)果本組18例術(shù)后X線片復(fù)查，解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位13例，功能復(fù)位5例。術(shù)后3～4周有骨痂生長，4～8周骨折基本愈合。隨訪6個(gè)月～3年，平均1年，骨折均愈合。按骨折療效標(biāo)準(zhǔn)草案評(píng)定［2］，優(yōu)12例，良5例，差1例。3討論肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，為松質(zhì)與密質(zhì)骨相交處，常易發(fā)生骨折［3］。肱骨外科頸骨折是近關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛，骨折后局部血腫機(jī)化使周圍軟組織易發(fā)生粘連。骨折移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，使肱二頭肌長頭腱發(fā)生粘連。如長期固定可導(dǎo)致肌肉萎縮，甚至嚴(yán)重地影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。尤其是老年人的肩關(guān)節(jié)，經(jīng)過固定后，往往并發(fā)凍結(jié)肩。對(duì)無移位的肱骨外科頸骨折，不需復(fù)位，用三角巾將患肢懸吊于胸前3周即可，早期進(jìn)行功能鍛煉，但對(duì)于不穩(wěn)定性肱骨外科頸骨折治療比較困難，因?yàn)樗梢鸲喾N并發(fā)癥而導(dǎo)致肩部功能障礙。如采用閉合復(fù)位石膏或夾板外固定治療，因骨折不穩(wěn)定，可在治療過程中再發(fā)生移位，且外固定不能消除疼痛，病人因疼痛不愿早期功能鍛煉，同時(shí)外固定限制了肩部的活動(dòng)范圍不利于早期功能鍛煉。如采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，需切斷三角肌起始部，打開關(guān)節(jié)囊，剝離肱骨頭周圍的軟組織，這不但增加創(chuàng)傷，也影響血運(yùn)；兒童還可損傷骺板，日后導(dǎo)致生長畸形；老年患者可引起肱骨頭無菌性壞死，術(shù)后關(guān)節(jié)周圍粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮，影響肩關(guān)節(jié)的功能。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵直在全身大關(guān)節(jié)中發(fā)病率最高，主要是由于術(shù)后患肢未能及早進(jìn)行功能鍛煉，關(guān)節(jié)周圍發(fā)生粘連所致。經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是間接復(fù)位和最小限度穩(wěn)定固定的極好范例，可加速骨折愈合及功能恢復(fù)，它可以保留肱骨頭脆弱的血供［4］。此法采用閉合復(fù)位，對(duì)肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及周圍軟組織無侵襲，減少了手術(shù)切開復(fù)位的創(chuàng)傷，避免了對(duì)肱骨頭血供的進(jìn)一步破壞和對(duì)肩周圍軟組織的剝離，減少了關(guān)節(jié)周圍粘連的發(fā)生。應(yīng)用數(shù)枚克氏針經(jīng)皮固定，可在一定范圍內(nèi)維持骨折的穩(wěn)定，避免了單純外固定因不穩(wěn)定而發(fā)生移位。因骨折得以固定，患肢疼痛明顯減輕，肩部又無外固定的約束，患者可以早期鍛煉，有利于肩部功能的恢復(fù)。但本方法也有一定的適應(yīng)證，最常用于二部分骨折，病人必須意識(shí)清晰合作。操作過程中進(jìn)針要定位準(zhǔn)確，避免損傷腋神經(jīng)及旋肱后動(dòng)脈。術(shù)后醫(yī)生要認(rèn)真指導(dǎo)功能鍛煉，患者要積極配合，只有早期正確的功能鍛煉，肩部才能恢復(fù)滿意的功能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］王滿宜，楊慶銘.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：4557.〖1〗［2］尚天裕，顧云武.中西醫(yī)結(jié)合治療骨折臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1984：335339.〖1〗［3］裘法祖，孟承偉.外科學(xué)［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986：745749.〖1〗［4］范華，孟賓鈞.骨折［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1933.

摘要：目的探討B(tài)超指導(dǎo)下牽引治療兒童股骨干骨折、肱骨干骨折的方法和效果。方法閉合性骨折直接行皮牽引或骨牽，開放性骨折須清創(chuàng)后再行皮牽引或骨牽引，然后定期行B超監(jiān)測(cè)。結(jié)果23例兒童股骨干骨折、肱骨干骨折在B超指導(dǎo)下行牽引復(fù)位治療，隨訪3～36個(gè)月，肢體功能無一例障礙。結(jié)論兒童股骨干骨折、肱骨干骨折牽引治療是最簡(jiǎn)單有效的方法，B超檢查是簡(jiǎn)便、可靠、無創(chuàng)的觀察手段。

關(guān)鍵詞：兒童股骨干骨折肱骨干骨折牽引B超

近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，B超對(duì)骨與關(guān)節(jié)疾病的診斷范圍也逐漸擴(kuò)大和深入。自2006年6月至2009年6月，我們對(duì)23例兒童股骨干骨折、肱骨干骨折在B超指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)下行牽引治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組23例，男性15例，女性8例；年齡4～12歲，平均年齡8.5歲。股骨上1/3骨折2例，中1/3骨折11例，下1/3骨折2例。肱骨干骨折8例。閉合性骨折20例，開放性骨折3例。骨牽引19例，皮牽引4例。

1.2儀器采用的儀器為ALOKASSC218型超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz，重量為8kg，灰階度為16級(jí)。

摘要：本文通過兩例原發(fā)外傷未直接損傷骨骺及一例骨骺粉碎骨折的案例，來綜合分析兒童和青少年四肢長骨兩端位置骨折的傷殘等級(jí)鑒定，其中包括兒童和青少年四肢長骨骨折線雖未到達(dá)骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的內(nèi)固定物經(jīng)過骺板的傷殘鑒定、小兒骨骺尚未出現(xiàn)時(shí)四肢長骨骨折線累及骨骺始發(fā)部位以及骨骺粉碎性骨折的傷殘鑒定分析。

關(guān)鍵詞：骨骺損傷；始發(fā)部位；粉碎骨折；傷殘等級(jí)

一、案例一

（一）案情介紹及傷者損傷情況。申某，女，2008年5月31日出生，于2019年1月24日，因交通事故致全身多處外傷，傷后行DR檢查示：左側(cè)肱骨近端骨折，斷端錯(cuò)位明顯。后入院治療，入院檢查：雙側(cè)上肢活動(dòng)受限，左側(cè)為著，左上臂上段畸形，腫脹明顯，觸痛明顯。入院后經(jīng)醫(yī)院行“左側(cè)肱骨近端骨折切開復(fù)位外固定架固定術(shù)”等相關(guān)治療。出院診斷：左側(cè)肱骨近端骨折。（二）法醫(yī)學(xué)檢查。左上臂上段前側(cè)見瘢痕，大小分別為1．2cm×（0．4-0．6）cm、1．1cm×（0．4-0．6）cm、1．2cm×（0．3-0．6）cm、0．4cm×0．2cm、0．6cm×0．6cm。左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無受限。余查體未見明顯異常。（三）閱送檢影像學(xué)片示。X線片示：2019-1-24，左側(cè)肱骨近端骨折，分離錯(cuò)位；CT片示：2019-1-28，左側(cè)肱骨近端骨折，分離錯(cuò)位；X線片示：2019-5-8，左肱骨近端骨折術(shù)后，外固定架在位，固定架穿過肱骨近端骨骺，骨折端對(duì)位良好；X線片示：2019-7-22，左肱骨近端骨折術(shù)后復(fù)查，骨折愈合后改變，骨折端對(duì)位良好，外固定架取出。（四）分析說明及鑒定意見被鑒定人申某于2019年1月24日，因交通事故致左上肢外傷，傷后行影像學(xué)檢查，明確損傷為左側(cè)肱骨近端骨折，后經(jīng)醫(yī)院行“左側(cè)肱骨近端骨折切開復(fù)位外固定架固定術(shù)”等相關(guān)治療。目前損傷情況基本穩(wěn)定，符合傷殘?jiān)u定條件。被鑒定人申某傷時(shí)10歲8個(gè)月，未成年，其肱骨近端骨骺尚未閉合，其肱骨近端骨折，骨折線未累及骨骺，但因治療需要，手術(shù)使用的固定物穿過骨骺，可視為骨折累及骨骺。故此，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》之第5．10．6．7條規(guī)定，被鑒定人申某目前情況的傷殘程度屬十級(jí)；另被鑒定人申某隨著年齡增長，可能會(huì)出現(xiàn)左上肢短縮畸形等情況，必要時(shí)可行補(bǔ)充鑒定。

二、案例二

（一）案情介紹及傷者損傷情況。張某某，男，2012年10月12日出生，于2018年3月12日在游樂園意外摔傷左肘部，傷后立即到醫(yī)院就診，先后兩次行DR片檢查，DR片顯示：左肱骨外髁骨折，經(jīng)醫(yī)院行石膏外固定治療。（二）法醫(yī)學(xué)檢查。查體：左肘部外觀（-），局部壓痛（-），左肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直0-10度（健側(cè)0-10度），屈曲0-140度（健側(cè)0-145度），旋前0-85度（健側(cè)0-85度），旋后0-80度（健側(cè)0-85度）。左上肢肌力、肌張力正常，腱反射正常，無明顯感覺異常。余查體未見明顯異常。（三）閱送檢影像學(xué)片示。X線片示：2018年3月12日，左肱骨外髁骨折，斷端無明顯錯(cuò)位，左肘關(guān)節(jié)未見明顯脫位；2018年4月28日，左上肢石膏外固定術(shù)后，左肱骨外上髁處見骨痂生長；2019年7月6日，左肱骨外髁骨折愈合后改變。（四）分析說明及鑒定意見被鑒定人張某某于2018年3月12日受到損傷。傷后到醫(yī)院行DR片檢查，明確損傷為：左肱骨外髁骨折。經(jīng)醫(yī)院行相關(guān)治療，目前損傷情況基本穩(wěn)定，符合傷殘?jiān)u定條件。兒童肱骨外上髁骨骺（骨化中心）出現(xiàn)年齡一般為8-12歲，被鑒定人張某某骨折發(fā)生時(shí)年齡為5歲5個(gè)月，肱骨外上髁骨骺尚未出現(xiàn)［1］，但考慮骨折線累及骨骺始發(fā)部位，可視為骨折累及骨骺。故此，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》之第5．10．6．7條規(guī)定，被鑒定人張某某目前情況的傷殘程度屬十級(jí)；另被鑒定人張某某隨著年齡增長，可能會(huì)出現(xiàn)左上肢短縮畸形等情況，必要時(shí)可行補(bǔ)充鑒定。

【關(guān)鍵詞】肱骨近端骨折

肱骨近端骨折是臨床常見骨折，大多數(shù)是輕度移位或無移位的穩(wěn)定骨折，可采用非手術(shù)治療取得滿意療效，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折采用非手術(shù)治療，存在治療時(shí)間長且有肩關(guān)節(jié)功能障礙的后遺癥。近年來，手術(shù)治療方法很多，各家報(bào)道的臨床療效不盡相同。2003年5月至2007年5月，本院采用肱骨近端解剖鋼板手術(shù)治療肱骨近端骨折22例，取得良好療效。報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組22例，其中男13例，女9例，年齡19～74歲(平均46.5歲)；高處墜落傷8例，車禍6例，平地摔傷5例，重物砸傷3例。合并肩關(guān)節(jié)脫位3例。骨折按Neer分類［1］，2處骨折9例，3處骨折10例，4處骨折3例。全部病例均采用肱骨近端解剖鋼板內(nèi)固定。

1.2手術(shù)方法

【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復(fù)位肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果35例均獲得隨訪(9～14個(gè)月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時(shí)間為2.8個(gè)月。無一例內(nèi)固定松動(dòng)或肱骨頭壞死。按Neer評(píng)分：優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。結(jié)論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，效果滿意。【關(guān)鍵詞】肱骨骨折鋼板內(nèi)固定肱骨近端骨折是一種常見損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大旋轉(zhuǎn)和移位，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，通常需作內(nèi)固定。傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿意，報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關(guān)節(jié)脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據(jù)Neer分類［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復(fù)位LPHP內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時(shí)間2～18d，平均6.5d。1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進(jìn)行手術(shù)。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護(hù)頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關(guān)節(jié)脫位者予復(fù)位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護(hù)關(guān)節(jié)囊及肩袖組織血運(yùn)，復(fù)位骨折后以克氏針臨時(shí)固定。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm，結(jié)節(jié)間溝后1cm處，鋼板近端安裝導(dǎo)向器，在其引導(dǎo)下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中情況，可使用拉力螺釘進(jìn)行骨折的間接復(fù)位或使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術(shù)中情況以自體骨或人工骨植骨，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號(hào)絲線固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好后放置引流，關(guān)閉切口。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3d，12～14d拆線。術(shù)后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術(shù)后第1天即開始肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)鍛煉，2周行肩關(guān)節(jié)上舉鍛煉。術(shù)后4周起，視骨痂生長情況逐步開始主動(dòng)功能鍛煉，加強(qiáng)前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收鍛煉。術(shù)后每月攝片復(fù)查，直至骨折愈合。2結(jié)果本組35例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間9～14個(gè)月，平均11.5個(gè)月。全部病例均一期愈合，無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內(nèi)愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時(shí)愈合，平均愈合時(shí)間2.8個(gè)月。采用Neer評(píng)分［3］，優(yōu)21例，良12例，可2例，優(yōu)良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質(zhì)骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發(fā)生較大移位和旋轉(zhuǎn)，加上廣泛的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，若保守治療則必定延遲肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、長期疼痛、繼發(fā)性腋神經(jīng)損害、廢用性骨質(zhì)疏松、廢用性肌萎縮等并發(fā)癥，尤其是中老年人，保守治療對(duì)功能的完全恢復(fù)較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術(shù)治療已成為共識(shí)。由于肩關(guān)節(jié)粘連是肱骨近端骨折治療最易發(fā)生的并發(fā)癥，所以肩關(guān)節(jié)術(shù)后的早期功能鍛煉對(duì)于治療的預(yù)后至關(guān)重要。因此，手術(shù)治療肱骨近端骨折的目的是爭(zhēng)取骨折的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，以期肩關(guān)節(jié)早期活動(dòng)，從而最大程度的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。肱骨近端骨折治療內(nèi)固定方法較多，以往常用的內(nèi)固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等缺點(diǎn)，這主要與內(nèi)固定強(qiáng)度差、手術(shù)損傷大、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定位置不當(dāng)、內(nèi)固定不牢靠、術(shù)后關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間過長等有關(guān)［4］。LPHP的出現(xiàn)改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無合適內(nèi)固定物的局面。LPHP的優(yōu)點(diǎn)主要有：a)改變了接骨板的生物力學(xué)特征，通過鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘一體化，實(shí)際上可理解成是一個(gè)內(nèi)固定支架［5，6］。通過鋼板與螺釘?shù)逆i定使鋼板螺釘形成一個(gè)整體，可防止螺釘退出、內(nèi)固定松動(dòng)；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側(cè)骨皮質(zhì)具有穩(wěn)定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設(shè)計(jì)，提高了內(nèi)固定物抗拔出力，對(duì)骨折端產(chǎn)生了良好的穩(wěn)定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴(yán)重和骨質(zhì)疏松患者。b)LPHP改變了傳統(tǒng)鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血液供應(yīng)［7］。c)根據(jù)術(shù)中需要，可以使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘完成動(dòng)力加壓固定，或使用鎖定螺釘達(dá)到穩(wěn)定的成角固定；術(shù)中還可以使用拉力螺釘技術(shù)進(jìn)行骨折的間接復(fù)位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷修復(fù)。e)由于其內(nèi)固定可靠，肩關(guān)節(jié)可進(jìn)行早期主動(dòng)功能鍛煉，使肌肉骨骼復(fù)合體得到應(yīng)有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、運(yùn)動(dòng)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中及術(shù)后需注意的一些問題：a)正確使用導(dǎo)向器，確保螺釘鎖定準(zhǔn)確無誤，才能充分發(fā)揮接骨板與螺釘鎖定結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，否則鎖定結(jié)構(gòu)作用失效，可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)；b)接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5cm、結(jié)節(jié)間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發(fā)生；c)伴有大、小結(jié)節(jié)骨折者，一定要將其復(fù)位固定。對(duì)有關(guān)節(jié)囊或肩袖損傷者，需妥善修復(fù)，才能維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，有利于早期功能鍛煉；d)對(duì)于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質(zhì)疏松患者局部有骨缺損，術(shù)中需適當(dāng)植骨，以增強(qiáng)螺釘?shù)陌殉至Γ籩)術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面；f)術(shù)后放置負(fù)壓引流，避免因關(guān)節(jié)腔積血、感染而致關(guān)節(jié)粘連、僵硬；g)術(shù)后最重要的問題是肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。由于LPHP具有堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，使肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉成為可能。因此，術(shù)后督促病人進(jìn)行早期的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉和按時(shí)的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環(huán)節(jié)。總之，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡(jiǎn)單，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，可早期行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴(yán)重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：283286.

[關(guān)鍵詞]骨不連健康網(wǎng)訊:

隨著現(xiàn)代工農(nóng)業(yè)和交通事業(yè)的發(fā)展，意外災(zāi)害事故增多，復(fù)雜的四肢長骨骨折，包括多發(fā)、粉碎及多段骨折，特別是開放骨折的發(fā)生率增高，治療比較困難。自20世紀(jì)60年代AO組織提出解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定及早期無痛性肌肉和關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)

的治療骨折原則以來，內(nèi)固定的廣泛使用使許多復(fù)雜骨折的治療收到了較好的效果，但也從某些方面造成了骨不連的發(fā)生，如使骨折端血運(yùn)受到干擾，增加軟組織的損傷;骨折復(fù)位固定不完善、術(shù)后功能活動(dòng)和負(fù)重不當(dāng)也會(huì)造成骨不連。長骨骨不連的基本病理變化包括骨端的吸收硬化、骨質(zhì)疏松及骨與軟組織萎縮，并伴有關(guān)節(jié)僵硬。因此骨不連的手術(shù)治療要從多方面著手，包括骨結(jié)構(gòu)的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復(fù)骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內(nèi)固定的把持力;為骨愈合提供良好的生物誘導(dǎo)和牢固穩(wěn)定的力學(xué)條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎(chǔ)上，做僵硬關(guān)節(jié)的粘連手法松解或手術(shù)松解，盡快恢復(fù)肢體和關(guān)節(jié)的功能。骨不連的手術(shù)治療原則［1］包括以穩(wěn)固的復(fù)位和固定減少斷端活動(dòng)，依適應(yīng)證選用堅(jiān)固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質(zhì)-松質(zhì)骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉(zhuǎn)移，對(duì)骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過斷端骨皮質(zhì)表層切剝法和松質(zhì)骨植骨法或顯微外科的復(fù)合性組織游離移植和血管修復(fù)以重建斷端血運(yùn)。骨外固定器，鎳鈦記憶合金內(nèi)固定器及骨膜瓣移位術(shù)是近年來骨不連手術(shù)治療的重要進(jìn)展，現(xiàn)就上述三方面的進(jìn)展作一綜述。

1骨外固定器

骨外穿針外固定架原是治療新鮮骨折的一種好方法，后來使用范圍逐漸擴(kuò)大，不僅用于骨折固定，還可延伸骨折并對(duì)骨折端進(jìn)行加壓，因此亦可用于治療骨不連。應(yīng)用骨外固定器治療長骨干骨不連是近年來骨不連治療的重要進(jìn)展，這種方法侵襲較少，一般不用植骨。采用骨折端加壓，另端截骨延長的方式，在外固定器的堅(jiān)強(qiáng)固定下，同時(shí)達(dá)到骨不連愈合和骨延長的目的。此方法已為國內(nèi)外學(xué)者所公認(rèn)。骨外固定器能保持骨折端的對(duì)位，將骨折端牢固地固定;能牽開骨折兩端以延長肢體;利用加壓作用，促進(jìn)骨折愈合;可以糾正早期成角與旋轉(zhuǎn)畸形。其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在加壓應(yīng)力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩(wěn)的彈性固定及固定剛度的可調(diào)性，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小;可遠(yuǎn)端感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早期負(fù)重及功能鍛煉，產(chǎn)生骨折間斷性應(yīng)力刺激，使骨折易于愈合。許建中等［2］應(yīng)用半環(huán)槽式外固定器治療21例外傷后感染性脛骨骨不連，行骨斷端加壓固定，在平均5.5個(gè)月均達(dá)到骨性愈合。黃俊曉等［3］采用Ilizarov外固定架治療脛骨骨不連，取得滿意療效。韓一生等［4］研制旋轉(zhuǎn)加壓外固定架并應(yīng)用于臨床生物力學(xué)測(cè)試，表明其承受平均最大破壞載荷優(yōu)于加壓鋼板，用于治療脛腓骨骨折和骨不連效果滿意。目前骨外固定器主要適用于治療脛骨干骨不連及骨缺損。臨床應(yīng)用要選擇可靠的骨外固定器，以雙臂式（Ilizarov架、李起鴻架、AO/ASIF架和夏和桃組合式骨外固定器等）為宜，其缺點(diǎn)為術(shù)后管理較復(fù)雜、針孔感染較多見，嚴(yán)重的感染將被迫拔針而終止治療。

2鎳鈦記憶合金內(nèi)固定器

[論文關(guān)鍵詞]肱骨髁上骨折；閉合復(fù)位；克氏針內(nèi)固定；石膏外固定

[論文摘要]目的：探討閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折的臨床療效。方法：在C臂X機(jī)透視下，采用手法閉合復(fù)位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折160例。結(jié)果：臨床愈合時(shí)間3.5～5.0周，平均1個(gè)月。隨訪3～24個(gè)月，骨折全部愈合，無針孔感染，無肘內(nèi)翻畸形，無Volkmann攣縮，無術(shù)后再移位。按照J(rèn)upiter等肘關(guān)節(jié)平分系統(tǒng)評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)130例，良26例，可4例，優(yōu)良率為97%。結(jié)論：閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針石膏外固定治療兒童肱骨髁上骨折，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，方法操作簡(jiǎn)單，適合臨床開展。

肱骨髁上骨折為兒童肘部常見骨折，發(fā)生率占肘部骨折之首，臨床上占兒童骨折的3%[1]。多發(fā)生于10歲以下兒童。都有外傷史和肘部癥狀，診斷并不困難，只是難以有效的固定，易再移位而留下后遺癥。我院于2005年采用C臂X光機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針，克氏針內(nèi)固定石膏外固定的方法治療160例兒童肱骨髁上骨折，效果滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

患者160例，其中，男103例，女57例，年齡3～15歲。受傷原因：摔傷130例、車禍30例。伸直型135例、屈曲型25例；尺偏124例、橈偏36例；橈神經(jīng)損傷4例，正中神經(jīng)損傷2例，無血管損傷。傷后至就診時(shí)間為1h～1周。