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【摘要】目的探討鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床療效。方法2003年1月至2006年6月采用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折35例，骨折按Neer分類：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復位肱骨近端鎖定鋼板內固定。結果35例均獲得隨訪(9～14個月)，所有病例均一期愈合，平均骨折愈合時間為2.8個月。無一例內固定松動或肱骨頭壞死。按Neer評分：優21例，良12例，可2例，優良率94.2％。結論肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，操作簡單，內固定堅強，效果滿意?！娟P鍵詞】肱骨骨折鋼板內固定肱骨近端骨折是一種常見損傷，占全身骨折的4％～5％［1］。Neer一部分及二部分骨折患者一般考慮保守治療；Neer三部分及四部分骨折患者因肱骨頭多與軟組織分離，且多發生較大旋轉和移位，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，通常需作內固定。傳統的內固定方法較多，如螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但效果均不甚滿意。自2003年1月至2006年6月，筆者采用肱骨近端鎖定鋼板(lockingproximalhumeralplate，LPHP)治療肱骨近端骨折35例，效果滿意，報告如下。1臨床資料1.1一般資料本組35例，男性22例，女性13例；年齡18～76歲，平均52.4歲。致傷原因：車禍傷21例，墜落傷9例，壓砸傷5例。合并肩關節脫位5例。均為閉合性骨折。骨折根據Neer分類［2］：三部分骨折24例，四部分骨折11例。均采用切開復位LPHP內固定。受傷至手術時間2～18d，平均6.5d。1.2手術方法患者取仰臥位，患肩墊高，在臂叢或全麻下進行手術。由三角肌與胸大肌間溝入路，保護頭靜脈，三角肌的前部纖維可酌情于鎖骨下1.5cm處切斷增加顯露。有肩關節脫位者予復位，骨折近端的組織盡量不做剝離，顯露肱骨近端，注意保護關節囊及肩袖組織血運，復位骨折后以克氏針臨時固定。經C型臂X線機透視骨折復位滿意后，將LPHP安放于肱骨大結節頂點下0.5cm，結節間溝后1cm處，鋼板近端安裝導向器，在其引導下向肱骨頭擰入2～4枚鎖定螺釘。根據術中情況，可使用拉力螺釘進行骨折的間接復位或使用標準螺釘完成動力加壓固定。用鎖定螺釘將LPHP固定于肱骨干，視術中情況以自體骨或人工骨植骨，修復關節囊及肩袖，岡上肌、肩胛下肌的肌腱用10號絲線固定于鋼板近端的縫合孔上，檢查肩關節活動良好后放置引流，關閉切口。1.3術后處理術后常規應用抗生素3d，12～14d拆線。術后前臂屈肘90°三角巾懸吊3d，術后第1天即開始肩關節擺動鍛煉，2周行肩關節上舉鍛煉。術后4周起，視骨痂生長情況逐步開始主動功能鍛煉，加強前屈、外旋、內旋、內收鍛煉。術后每月攝片復查，直至骨折愈合。2結果本組35例均獲得隨訪，隨訪時間9～14個月，平均11.5個月。全部病例均一期愈合，無畸形愈合、感染、肱骨頭壞死、內固定松動折斷等。26例在8～12周骨折愈合，7例在12～18周內愈合，2例陳舊性骨折在24周攝片時愈合，平均愈合時間2.8個月。采用Neer評分［3］，優21例，良12例，可2例，優良率94.2％。3討論由于肱骨近端骨骼為松質骨，Neer一部分及二部分骨折病人骨折部位少、移位小、粉碎輕、骨折后愈合快，可早期進行肩關節功能鍛煉，所以Neer一部分及二部分骨折病人可考慮保守治療。Neer三部分和四部分骨折病人肱骨頭多與軟組織分離，且多發生較大移位和旋轉，加上廣泛的肩關節周圍軟組織損傷，若保守治療則必定延遲肩關節的功能鍛煉，而導致肩關節僵硬、長期疼痛、繼發性腋神經損害、廢用性骨質疏松、廢用性肌萎縮等并發癥，尤其是中老年人，保守治療對功能的完全恢復較困難。因此，Neer三部分及四部分骨折病人需手術治療已成為共識。由于肩關節粘連是肱骨近端骨折治療最易發生的并發癥，所以肩關節術后的早期功能鍛煉對于治療的預后至關重要。因此，手術治療肱骨近端骨折的目的是爭取骨折的解剖復位和堅強的內固定，以期肩關節早期活動，從而最大程度的恢復肩關節功能。肱骨近端骨折治療內固定方法較多，以往常用的內固定物有螺釘、克氏針、張力帶、“T”形鋼板、三葉草鋼板等，但均不同程度存在退釘、斷釘、感染、肩峰撞擊、疼痛、肌萎縮、肱骨頭壞死、肩關節活動受限等缺點，這主要與內固定強度差、手術損傷大、復位欠佳、內固定位置不當、內固定不牢靠、術后關節制動時間過長等有關［4］。LPHP的出現改變了肱骨近端Neer三部分及四部分骨折無合適內固定物的局面。LPHP的優點主要有：a)改變了接骨板的生物力學特征，通過鋼板與螺釘的鎖定使鋼板螺釘一體化，實際上可理解成是一個內固定支架［5，6］。通過鋼板與螺釘的鎖定使鋼板螺釘形成一個整體，可防止螺釘退出、內固定松動；螺釘具有較好的錨合力和抗拉力，釘板本身和單側骨皮質具有穩定性；肱骨頭固定螺釘方向呈放射狀設計，提高了內固定物抗拔出力，對骨折端產生了良好的穩定作用，特別適合于肱骨近端粉碎嚴重和骨質疏松患者。b)LPHP改變了傳統鋼板與骨骼間以摩擦力為基礎的固定模式，允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙，最大限度的保護了骨膜和骨的血液供應［7］。c)根據術中需要，可以使用標準螺釘完成動力加壓固定，或使用鎖定螺釘達到穩定的成角固定；術中還可以使用拉力螺釘技術進行骨折的間接復位。d)接骨板近端有縫合孔，可用于關節囊及肩袖損傷修復。e)由于其內固定可靠，肩關節可進行早期主動功能鍛煉，使肌肉骨骼復合體得到應有的生理刺激，大大提高了骨折的愈合能力，防止了關節腫脹、僵硬、運動功能障礙等并發癥的發生。術中及術后需注意的一些問題：a)正確使用導向器，確保螺釘鎖定準確無誤，才能充分發揮接骨板與螺釘鎖定結構的優勢，否則鎖定結構作用失效，可能出現螺釘松動；b)接骨板放置于肱骨大結節頂點下0.5cm、結節間溝后1cm處，以防止肩峰下撞擊的發生；c)伴有大、小結節骨折者，一定要將其復位固定。對有關節囊或肩袖損傷者，需妥善修復，才能維持肩關節的穩定性，有利于早期功能鍛煉；d)對于粉碎性骨折患者骨折壓縮明顯，老年骨質疏松患者局部有骨缺損，術中需適當植骨，以增強螺釘的把持力；e)術中應用C型臂X線機透視觀察，避免螺釘突出肱骨頭關節面；f)術后放置負壓引流，避免因關節腔積血、感染而致關節粘連、僵硬；g)術后最重要的問題是肩關節的功能鍛煉，早期的功能鍛煉對肩關節功能的恢復起著至關重要的作用。由于LPHP具有堅強穩定的結構，使肩關節的早期功能鍛煉成為可能。因此，術后督促病人進行早期的肩關節功能鍛煉和按時的隨訪是治療肱骨近端骨折的重要環節。總之，肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端三部分和四部分骨折，操作簡單，內固定堅強，可早期行肩關節功能鍛煉，療效滿意?！緟⒖嘉墨I】［1］McKoyBE，BensenCV，HartsockLA.Fracturesabouttheshoulder：conservativemanagement［J］.OrthopClinNorthAm，2000，31(2)：205216.〖1〗［2］王亦璁.骨與關節損傷［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2001：487496.〖1〗［3］程飚，林建平，陳崢嶸，等.肱骨近端鎖定接骨板治療42例嚴重粉碎性肱骨近端骨折［J］.復旦學報(醫學版)，2005，32(1)：9294.〖1〗［4］張磊，楊海濤，曹前來，等.鎖定鋼板與常規手術治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(10)：728731.〖1〗［5］HaukeC，MeisserA，PerrenSM.MethodologyofclinicaltrialsfocusingonthePCFixclinicaltrials［J］.Injury，2001，32(2)：2637.〖1〗［6］EijerH，HaukeC，ArensS，eta1.PCFixandlocalinfectionresistanceinfluenceofimplantdesignonpostoperativeinfectiondevelopment，clinicalandexperimentalresults［J］.Injury，2001，32(2)：3843.〖1〗［7］王滿宜.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：283286.