［摘要］目的探討口服藥發(fā)放流程在皮膚科患者用藥安全護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法選取180例皮膚科住院患者將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組患者實(shí)施按醫(yī)囑常規(guī)給藥，實(shí)驗(yàn)組患者在常規(guī)給藥的基礎(chǔ)上采取口服藥發(fā)放流程管理模式，對(duì)比2組的服藥方式的正確率、藥物知識(shí)掌握情況、藥物錯(cuò)服率、漏服率、擅自停藥率以及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者服藥方式的正確率由83．3%提高到96．7%，藥物知識(shí)掌握由90%提高到98．9%，患者滿意度由81．1%提高到98．9%，高于對(duì)照組;藥物錯(cuò)服率由20．0%降到2．2%、漏服率由13．4%降到2．2%，均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論在皮膚科實(shí)施口服藥發(fā)放流程，能提高患者服藥的正確率、患者的滿意度，降低了藥物的錯(cuò)服率、漏服率及口服藥發(fā)放差錯(cuò)事故的發(fā)生。

［關(guān)鍵詞］皮膚科;口服藥發(fā)放流程;用藥安全護(hù)理管理

口服藥物是患者在住院期間接受治療和護(hù)理過程的重要組成部分［1］，正確使用口服藥物至關(guān)重要［2］，口服藥物具有品種多、服藥次數(shù)及時(shí)間段不相同、不良反應(yīng)復(fù)雜等特點(diǎn)［3］。皮膚科病種繁多，表現(xiàn)以疼痛、瘙癢為主，口服藥物以抗組胺類、糖皮質(zhì)激素類、鎮(zhèn)靜止痛類等為主，藥物不良反應(yīng)大多有嗜睡、乏力、頭暈、惡心等癥狀，不合理及不正確服藥會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體功能損害，同時(shí)影響治療效果，引起不良反應(yīng)及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。為了提高口服藥物治療的安全性，對(duì)住院患者按發(fā)放流程發(fā)放口服藥，并對(duì)口服給藥的流程加以管理以降低藥物的誤服率及漏服率，提高了護(hù)理工作安全質(zhì)量，也提高了患者的滿意度。

1資料與方法

1．1一般資料:選取2018年11月－2019年11月入住我科的患者180例，其中男性104例，女性76例;年齡42～81歲，中位年齡61．5歲。患者多合并多種慢性疾病，包括冠心病、糖尿病、高血壓等均需要口服藥物治療。將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組90例。實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的口服藥給藥管理制度及口服藥發(fā)放流程執(zhí)行，2組性別、年齡、皮膚病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。1．2干預(yù)方法1．2．1藥物發(fā)放:對(duì)照組患者采用按醫(yī)囑發(fā)放的常規(guī)給藥方式，實(shí)驗(yàn)組患者在按醫(yī)囑發(fā)放的常規(guī)給藥方式基礎(chǔ)上采取口服藥物發(fā)放流程管理模式，組成口服藥流程護(hù)理安全管理小組，參與人數(shù)為全體皮膚科護(hù)理成員。根據(jù)問題制訂流程，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)流程的督導(dǎo)和臨床措施稽查工作，責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)流程的培訓(xùn)和綜合評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)口服藥物發(fā)放流程的具體實(shí)施，并搜集患者的臨床資料。1．2．2嚴(yán)格執(zhí)行口服藥物發(fā)放流程:①?gòu)乃幏咳』厮幬铮委熥o(hù)士與責(zé)任護(hù)士?jī)扇撕藢?duì)。②攜帶藥物口服藥單、藥物及PDA至患者床旁。③核對(duì)身份并PDA掃碼確認(rèn)，詢問過敏史，告知藥物的服藥方法及注意事項(xiàng)。④對(duì)整盒或整瓶藥物首次發(fā)放時(shí)，向患者或家屬詳細(xì)講解藥物的目的、用法等，將剩余藥物交給患者或家屬保管。⑤單劑量頓發(fā)藥物，指導(dǎo)患者服藥到口。⑥根據(jù)藥物作用，觀察患者用藥后的效果及不良反應(yīng)。⑦特殊藥物，如安定、地高新等，做好記錄。1．2．3嚴(yán)格落實(shí)口服給藥管理制度:①患者在住院期間口服藥物無(wú)論是長(zhǎng)期、臨時(shí)，還是自帶或外購(gòu)者均應(yīng)有醫(yī)囑，并在口服藥醫(yī)囑備注欄注明“自備藥”，寫明給藥途徑、劑量、濃度和次數(shù)。②發(fā)藥前嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度，并進(jìn)行PDA掃碼身份確認(rèn)執(zhí)行。③從醫(yī)院藥房取回的口服藥，藥療護(hù)士與責(zé)任護(hù)士?jī)扇诉M(jìn)行核對(duì)后，如為單劑量頓發(fā)藥物須放置治療室管理;如為整瓶、整盒口服藥，由責(zé)任護(hù)士帶至病房交由患者家屬管理，并與患者家屬雙方核對(duì)、簽字。④由患者家屬管理的口服藥物，責(zé)任護(hù)士交由患者或家屬時(shí)，應(yīng)詳細(xì)講解服藥目的、用法等，并根據(jù)所服藥物時(shí)間，按時(shí)按頓到患者床旁指導(dǎo)服藥到口。⑤特殊藥物如安定、強(qiáng)心苷類、地高辛、抗心律失常藥、利尿藥、激素、抗生素等，嚴(yán)格按醫(yī)囑指導(dǎo)患者服藥到口，并記錄。⑥指導(dǎo)服藥后，密切觀察藥物的療效及副反應(yīng)。⑦如有特殊用藥不能補(bǔ)服者，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄。1．2．4管理措施:①加強(qiáng)專科用藥培訓(xùn)，科室建立藥物使用說明書存放夾，主管藥療護(hù)士按計(jì)劃每周三晨交班時(shí)利用30min學(xué)習(xí)專科新藥、作用相似藥物的知識(shí)，使護(hù)理人員掌握常見、重點(diǎn)及專科藥物的通用名和商品名以及藥物作用、常規(guī)用量、用法、禁忌、不良反應(yīng)與觀察要點(diǎn)等，例如皮膚科常用抗組胺藥物服用后有嗜睡、乏力、頭暈等副作用，不宜做精細(xì)工作及開車、高架工作等，激素類藥物不宜隨便增減等。為防止藥物使用過程中發(fā)生差錯(cuò)，應(yīng)多與患者溝通，做好口服用藥健康指導(dǎo)。②在使用外購(gòu)藥或藥物劑量、次數(shù)、時(shí)間發(fā)生變化時(shí)，護(hù)士應(yīng)提前向患者做好宣教，指導(dǎo)其不可自行服用外購(gòu)藥物，緊急情況時(shí)須與主管醫(yī)生溝通。③加強(qiáng)口服藥物發(fā)放流程的培訓(xùn)，提高護(hù)士的重視程度，使護(hù)士意識(shí)到口服藥物發(fā)放錯(cuò)誤給患者造成的嚴(yán)重危害，從而嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)放流程。④管理小組要做好質(zhì)量控制工作，責(zé)任組長(zhǎng)要對(duì)護(hù)士嚴(yán)格考核，考核合格后上崗，并全程追蹤。確保每位護(hù)士都能按流程發(fā)藥，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行不定期抽查，制訂獎(jiǎng)懲制度，抽查結(jié)果與本人當(dāng)月績(jī)效掛鉤，從而提高護(hù)士的工作態(tài)度及責(zé)任心。1．3觀察指標(biāo):①對(duì)比2組患者對(duì)藥物知識(shí)掌握情況，用藥方式正確程度。②對(duì)比2組患者服錯(cuò)藥、漏服藥、擅自停用藥的發(fā)生情況。③對(duì)比2組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，采用我科自制問卷進(jìn)行調(diào)查，分為非常滿意(護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)、態(tài)度好、發(fā)藥到手、送藥入口)、滿意(護(hù)士態(tài)度一般，發(fā)藥到手)、不滿意(護(hù)士態(tài)度差，送藥至床頭柜上)。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】目的：探討皮膚科門診患者在診治過程中的各種護(hù)理方式。方法：針對(duì)不同年齡階段及不同病種的門診患者，給予特殊的心理及機(jī)體有效的護(hù)理。結(jié)果：就診患者通過我們的指導(dǎo)和護(hù)理，解除了焦慮、恐懼的心理，增強(qiáng)了治病和防病的意識(shí)。結(jié)論：宣傳、指導(dǎo)和護(hù)理是對(duì)門診患者提高自我保健、正確面對(duì)疾病、積極配合醫(yī)生治療的有效護(hù)理方法。

【關(guān)鍵詞】皮膚科門診；全方位；個(gè)體化護(hù)理

皮膚病都是發(fā)生于內(nèi)而形于外，和機(jī)體內(nèi)部臟器在功能上常存在著密切的相關(guān)性，特別是有些病變廣泛而又嚴(yán)重的皮膚病，以及病程慢而目前尚缺乏有良好治療手段的疾病。這樣就給許多皮膚病患者不僅造成身體上的損害，而且造成心理上的壓抑和精神上的痛苦。這就需求皮膚科醫(yī)護(hù)人員要用合理的治療方法以及心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行具體分析和合理的護(hù)理。

1對(duì)皮膚科門診患者的觀察

隨著我院診療水平和護(hù)理質(zhì)量的提高，門診患者越來越多，但我們依舊以精湛的醫(yī)療水平和熟練的專科護(hù)理技術(shù)吸引著無(wú)數(shù)患者。皮膚科門診患者的流動(dòng)性很大，層次、來源也各有不同，有急性期的也有慢性期的。犯病后的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、采取的態(tài)度以及要求都不一樣，所以也就給診治和護(hù)理帶來了很大的困難。因皮膚科的疾病病種繁多復(fù)雜，而皮膚又覆于身體表面，與外界直接接觸，特別是面部的病變致使患者的心理壓力變得很大，對(duì)診病的要求亦隨之增高，這樣便難免造成角色的沖突。所以在患者來我科診病的全過程中必須認(rèn)真地對(duì)待，不能放過每一個(gè)細(xì)節(jié)。

2對(duì)皮膚科門診患者的護(hù)理

銀屑病(psoriasis)俗稱牛皮癬，是一種常見的慢性皮膚病。國(guó)內(nèi)：70年代初

期起陸續(xù)有各地區(qū)的銀屑病調(diào)查報(bào)告。上海(1974)調(diào)查454005人，其患病率為0．

217％；南京(1974)以函調(diào)方式調(diào)查102849人，患病率為0．28％；河南(1980)調(diào)查

105545人，為0．37％；黑龍江(1977)調(diào)查17806人。為0．84％，一般北方高于南

方。國(guó)外報(bào)告：美國(guó)患病率為0．51．5％之間，英國(guó)為1．6％。

銀屑病的病因迄今尚未完全明了。大量研究結(jié)果表明，它可能與遺傳、感染、

一、本量利分析的概念

本量利分析是成本—產(chǎn)量（或銷售量）—利潤(rùn)依存關(guān)系分析的簡(jiǎn)稱，也稱為CVP分析（Cost-Volime-Profotanalyses），是指在變動(dòng)成本計(jì)算模式的基礎(chǔ)上，以數(shù)字化的會(huì)計(jì)模型與圖文來揭示固定成本、變動(dòng)成本、銷售量、單價(jià)、銷售額、利潤(rùn)等變量之間的內(nèi)在規(guī)律性的聯(lián)系，為會(huì)計(jì)預(yù)測(cè)決算和規(guī)劃提供必要的財(cái)務(wù)信息的一種定量分析方法。本量利分析方法應(yīng)用于醫(yī)院全成本核算中，主要對(duì)醫(yī)院收入、成本、工作量、單位收費(fèi)水平以及結(jié)余進(jìn)行分析和目標(biāo)預(yù)測(cè)，從而揭示各相關(guān)指標(biāo)的內(nèi)在聯(lián)系。

二、本量利分析的前提條件

在實(shí)際經(jīng)濟(jì)工作中，成本、業(yè)務(wù)量、收費(fèi)水平和結(jié)余之間關(guān)系非常復(fù)雜，成本與業(yè)務(wù)量之間可能呈線性關(guān)系也可能呈非線性關(guān)系，收入和結(jié)余也不一定是線性關(guān)系。因此，本量利分析必須是符合基本假設(shè)情況下進(jìn)行的。由于本量利分析是在成本性態(tài)分析的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，所以成本性態(tài)分析的基本假設(shè)也就成為本量利分析的基本假設(shè)，也就是在相關(guān)范圍內(nèi)，固定成本總額保持不變，變動(dòng)成本總額隨業(yè)務(wù)量變化成正比例變化。前者用數(shù)字模型表示就是y=a，后者用數(shù)字模型來表示就是y=bx。所以總成本與業(yè)務(wù)量成線性關(guān)系即y=a+bx（a為固定成本，b為變動(dòng)成本，x為業(yè)務(wù)量）。相應(yīng)的，假設(shè)單位收費(fèi)水平也在相關(guān)范圍內(nèi)保持不變，這樣收入與業(yè)務(wù)量之間也呈線性關(guān)系，用數(shù)學(xué)模型來表示就是一收費(fèi)水平為斜率的直線y=px（p為銷售單價(jià)）。這樣，在相關(guān)范圍內(nèi)，成本與收入均表示為直線。

三、本量利分析方法在全成本核算中的作用

本量利分析方法是現(xiàn)代成本管理的重要組成部分，利用本量利分析方法一是可以預(yù)測(cè)保本點(diǎn)即在某一工作量下不至于發(fā)生損虧；二是可以預(yù)測(cè)經(jīng)營(yíng)成本即預(yù)測(cè)一定工作量所獲得的經(jīng)營(yíng)成本；三是可以確定目標(biāo)值即為獲得一定的經(jīng)營(yíng)成本所必須完成的工作量，如收治病人人數(shù)，開展手術(shù)臺(tái)數(shù)等。本量利分析方法是在對(duì)成本按形態(tài)劃分的基礎(chǔ)上就成本、業(yè)務(wù)量、利潤(rùn)三者之間的依存關(guān)系所進(jìn)行的分析，其核心是成本和效益分析法。運(yùn)用本量利分析方法不僅可為醫(yī)院在完成保本、保利條件下應(yīng)實(shí)現(xiàn)的工作量或收入進(jìn)行預(yù)測(cè)，而且若將其與風(fēng)險(xiǎn)分析相聯(lián)系，可為醫(yī)院提供化解經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的方法和手段，以保證醫(yī)院既定目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，本量利分析方法可以成為編制預(yù)算和控制成本的基礎(chǔ)。

摘要：中醫(yī)皮膚病學(xué)是一門專科性、實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，在教學(xué)過程中既突出中醫(yī)特色，又強(qiáng)化皮膚病理論基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，還增加臨床知識(shí)的積累，是中醫(yī)皮膚病學(xué)教師不斷追求的教學(xué)目標(biāo)。當(dāng)今時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，多媒體技術(shù)與教育教學(xué)工作相結(jié)合，使之成為教學(xué)工作中的有力輔助手段。多媒體教學(xué)的開展，不但能增加知識(shí)量的積累，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，還能培養(yǎng)學(xué)生自主發(fā)現(xiàn)及解決問題的能力，尤其在中醫(yī)皮膚病學(xué)的應(yīng)用，促進(jìn)中醫(yī)思維形成，提高皮膚病學(xué)教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：多媒體技術(shù)；中醫(yī)皮膚病學(xué)；教學(xué)

皮膚病在臨床各科室均較常見，然皮膚病專科性較強(qiáng)，疾病種類復(fù)雜，臨床癥狀多變，治療棘手，皮膚病學(xué)的學(xué)習(xí)在本科階段就是一大挑戰(zhàn)，同時(shí)掌握常見皮膚病臨床知識(shí)又是臨床醫(yī)生必備的基本技能，高校教學(xué)時(shí)長(zhǎng)有限，限制對(duì)皮膚病學(xué)較為全面的學(xué)習(xí)。長(zhǎng)期以來，皮膚科教師以突出形象直觀教學(xué)和提高學(xué)生臨床知識(shí)水平為目標(biāo)，多媒體技術(shù)運(yùn)用于中醫(yī)皮膚病的教學(xué)［1］，教師充分利用圖片、聲音、視頻、動(dòng)畫、鏈接等多媒體手段，將抽象、難于理解的知識(shí)轉(zhuǎn)化成清晰明朗簡(jiǎn)潔的多媒體課件，配合生動(dòng)幽默的敘述，使枯燥乏味的理論學(xué)習(xí)變得生動(dòng)形象有趣，不僅加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解記憶，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，還能提高教學(xué)質(zhì)量，營(yíng)造輕松好學(xué)的教學(xué)環(huán)境，進(jìn)一步為社會(huì)培養(yǎng)皮膚科專業(yè)人才［2］。

1多媒體技術(shù)與中醫(yī)皮膚病學(xué)的聯(lián)系

皮膚類疾病以形態(tài)直觀為特征，《內(nèi)經(jīng)》記載：有諸內(nèi)必形諸外。中醫(yī)象思維［3］在中醫(yī)皮膚病學(xué)科中運(yùn)用典型，皮膚病辨治思路往往是通過皮損形態(tài)和分布來決定選方用藥，為治療皮膚病提供新思路。當(dāng)前，治療中醫(yī)皮膚病，具有諸多中醫(yī)外治法優(yōu)勢(shì)，例如治療痤瘡常在耳尖及大椎處放血，治療銀屑病常用中藥封包治療及中藥藥浴、中藥塌漬等，治療濕疹常采用中藥塌漬，治療丹毒、帶狀皰疹采用針灸配合刺絡(luò)拔罐，治療蕁麻疹常采用刮痧等方法。這些特色中醫(yī)療法操作簡(jiǎn)單方便，臨床療效好，但是學(xué)生沒有實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，不能理解其操作及方法，教師在授課時(shí)可以提前錄制這些中醫(yī)外治法操作視頻，視頻中將操作要點(diǎn)難點(diǎn)突出，在課堂中展示出來，易于學(xué)生加深疾病診斷及治療的學(xué)習(xí)，且對(duì)一些具有中醫(yī)特色的中醫(yī)外治法產(chǎn)生興趣，有利于中醫(yī)特色的繼承與發(fā)揚(yáng)。中醫(yī)診斷疾病，重視四診合參、脈證并治，中醫(yī)皮膚病各證型抽象，難以辨別，描述相近，如濕瘡的濕熱蘊(yùn)膚證可見皮疹潮紅，有丘皰疹，伴有劇烈瘙癢，皮溫升高，搔抓后易破潰流水；濕瘡脾虛濕蘊(yùn)證可見皮損紅，丘疹較多，上覆鱗屑，瘙癢難忍，抓后糜爛滲液，膚溫一般；濕瘡的血虛風(fēng)燥證可見皮損暗紅，皮膚粗糙肥厚，瘙癢難耐，遇熱加重，多見搔痕結(jié)痂，伴有色素沉著。各證型相近，描述抽象，學(xué)生理論知識(shí)欠缺，臨床經(jīng)驗(yàn)薄弱，教師在授課時(shí)添加圖片、視頻、動(dòng)畫、鏈接，有助于學(xué)生分辨不同時(shí)期的癥狀，通過皮損辨病辨證是中醫(yī)皮膚科的特征，也是用方用藥的依據(jù)。本科階段重視三基學(xué)習(xí)［4］，即對(duì)皮膚病學(xué)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的學(xué)習(xí)，為以后臨床工作鋪墊堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2多媒體教學(xué)在中醫(yī)皮膚病學(xué)中存在的一些問題

【關(guān)鍵詞】奧深軟膏

原發(fā)性皮膚淀粉樣變（primarycutaneousamyloidosis，PCA）是一種常見的代謝障礙性皮膚病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為與遺傳、代謝紊亂和免疫反應(yīng)均有一定關(guān)系［1］。本病目前尚無(wú)特效治療方法，我科近期用奧深軟膏治療PCA取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇自2007年1月-2008年2月到我科門診就診的PCA患者67例，男39例，女28例；年齡最大78歲，最小35歲，平均52±7.1歲；病程最長(zhǎng)28年，最短半年，平均10±3.3年。均具典型皮疹，斑疹型29例，主要表現(xiàn)為肩胛間區(qū)的棕色波紋狀斑點(diǎn)，苔蘚型38例，主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙下肢脛前部的苔蘚樣丘疹，部分泛發(fā)于腰背部、大腿，混合型11例，包括以上兩種表現(xiàn)；將67例患者隨機(jī)分為兩組，治療組36例，對(duì)照組31例，兩組年齡、病程、皮疹類型差異均無(wú)顯著性，具可比性。所有患者均在治療前1個(gè)月未用外用藥治療，治療前3個(gè)月未進(jìn)行系統(tǒng)性治療。

1.2治療方法治療組每日早晚外用奧深軟膏（復(fù)方氟米松軟膏，香港澳美制藥廠生產(chǎn)15g/支）2次，輕輕揉搓3min，療程4周；對(duì)照組每日早晚外用恩膚霜（0.05%丙酸氯倍他索霜，廣東順德制藥有限公司生產(chǎn)，10g/支）2次，輕輕揉搓3min，對(duì)四肢皮損肥厚者晚上涂藥后用保鮮膜封包，晨起取掉，療程4周。分別于治療前、治療2周、治療4周進(jìn)行臨床評(píng)分，計(jì)算療效指數(shù)，并記錄發(fā)生的不良反應(yīng)。治療期間不合用其他藥物。

1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者皮損部位的角化程度、皮疹形態(tài)、顏色及瘙癢程度評(píng)分，每項(xiàng)按無(wú)、輕、中、重評(píng)為0、1、2、3分，將4項(xiàng)得分相加，即患者的臨床評(píng)分。根據(jù)患者臨床評(píng)分的下降指數(shù)判定療效，療效指數(shù)（%）=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：療效指數(shù)為61%～94%；有效：療效指數(shù)為21%～60%；無(wú)效：療效指數(shù)≤20%。總有效率（%）=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

結(jié)核病防治知識(shí)

皮膚結(jié)核并不多見，但此病雖發(fā)生在皮膚上，然而與結(jié)核菌的全身感染卻密切相關(guān)，在皮膚上的損害與其他皮膚病的皮膚損害較難區(qū)分。皮膚結(jié)核的發(fā)病率并不高，過去也有人統(tǒng)計(jì)過，大概200位有肺結(jié)核或其他臟器結(jié)核的病人可以有一位出現(xiàn)皮膚結(jié)核。而在皮膚科的門診病人中就更少，大概在500個(gè)皮膚科門診病人中可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)是皮膚結(jié)核，而且近年來，人們對(duì)結(jié)核病的知識(shí)增多，抗癆藥的正確使用，使皮膚結(jié)核的發(fā)病率更趨下降。

皮膚結(jié)核病，從名字上理解，是結(jié)核菌感染皮膚而引起的，且大部分是人型結(jié)核菌引起少部分由牛型結(jié)核菌引起，此病常常是全身結(jié)核病的一種皮膚上的表現(xiàn)，其中肺結(jié)核占多數(shù)。它發(fā)病的誘發(fā)因素是人體抵抗力下降，全身狀況差，結(jié)核菌通過血流和淋巴回流感染皮膚而發(fā)生。

皮膚結(jié)核可以有兩種傳染的方式：一是外感染，二是內(nèi)感染。所謂外感染是在皮膚損傷或其他外傷以后，結(jié)核菌直接感染傷口而發(fā)生皮膚結(jié)核病。所謂內(nèi)感染，即是病人本來存在的組織器官結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過血液運(yùn)行，淋巴系統(tǒng)的淋巴液回流，或者臨近組織器官結(jié)核病灶的結(jié)核菌直接蔓延到皮膚組織，有的甚至通過人體的自然腔道，如消化道，帶到了周圍皮膚所致，如腸結(jié)核病人的結(jié)核菌通過糞便而使肛門周圍的皮膚發(fā)生感染。

皮膚結(jié)核的皮膚損害是多樣性的，可以分為局限型和血源型兩個(gè)類型。而總的說來皮膚的損害可以看到，可以通過皮膚科專業(yè)醫(yī)生的觀察診斷確定為何種類型的皮膚結(jié)核，我們最最常見的可以有以下幾種：尋常狼瘡：是皮膚結(jié)核中最常見的一種，它是由于結(jié)核桿菌由外界侵入皮膚而感染。疣狀皮膚結(jié)核：是皮膚破損感染結(jié)核發(fā)生的增生性疣狀皮膚病損害。瘰疬性皮膚結(jié)核：是由淋巴結(jié)或骨關(guān)節(jié)結(jié)核侵入皮膚而繼發(fā)的皮膚結(jié)核。硬紅斑：是一種常常發(fā)生在小腿屈側(cè)的皮下結(jié)節(jié)性皮膚損害，位置深，摸觸硬，女青年病人較多，常常兼有肺結(jié)核和其他結(jié)核病灶，一般認(rèn)為是由血液播散而繼發(fā)的皮膚結(jié)核。其他：如腔道、口腔結(jié)核性潰瘍、丘疹壞死性皮膚結(jié)核、面部播散性粟粒性狼瘡、播散性粟粒性皮膚結(jié)核等等。

由于皮膚結(jié)核的皮損表現(xiàn)是多樣性的，有形成小結(jié)節(jié)的，有似疣狀的，有的可形成潰瘍，有的是硬的結(jié)節(jié)，且皮損的部位也各有不同的部公務(wù)員之家，全國(guó)公務(wù)員共同的天地位，所以，一開始可能給診斷帶來一定的困難，大部分皮膚結(jié)核無(wú)癢感。所以我們?cè)谂龅接械钠つw損害結(jié)核病的病人時(shí)，至少要考慮是否是皮膚結(jié)核？但是，如果是局限型的皮膚結(jié)核，那么在皮膚損害局部查找結(jié)核菌應(yīng)該是陽(yáng)性，這樣就完全可以肯定診斷了。如果是血源型的，那么查找到結(jié)核菌的機(jī)會(huì)就少些，但不等于找不到結(jié)核菌就認(rèn)為不是皮膚結(jié)核，應(yīng)該采取綜合分析的辦法來進(jìn)行診斷。

摘要：本文首先介紹了皮膚病的病理，引用了許多中醫(yī)的論著，然后介紹了皮膚病的中醫(yī)治療思路。

關(guān)鍵字：皮膚病中醫(yī)治療

一、皮膚病的生理病理學(xué)說

有關(guān)皮膚疾病的論述，早在《內(nèi)經(jīng)》中有不少記載。《素問·痹論》中指出了人體衛(wèi)氣“其性漂疾，不能入于脈也，故循于皮膚之中，分肉之間”。說明衛(wèi)氣作用在皮膚腠理，其功能正如(靈樞·本臟篇》所述。衛(wèi)氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司開闔者也……，衛(wèi)氣和，則……皮膚調(diào)柔，腠理致密矣。強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)氣功能正常，皮膚腠理才能健康縝密，有似于非特異性免疫中的皮膚粘膜屏障作用。衛(wèi)氣靠肺氣的正常宣發(fā)才能散布到皮膚，發(fā)揮衛(wèi)氣作用，故謂肺合皮毛。《素問·皮部論》亦提出了十二皮部是十二經(jīng)功能活動(dòng)在體表皮膚的反映區(qū)。

在《諸病源侯論》中，對(duì)各種皮膚病的病因、病理過程及癥狀也作了論述，指出與風(fēng)、濕、熱等因素有關(guān)。如：風(fēng)瘙身體隱軫誤(注:瘙癢癥、尋麻疹之類)，邪氣客于皮膚，復(fù)蓬風(fēng)寒相折，則起風(fēng)瘙隱軫。頭面身體諸瘡誤，夫風(fēng)熱外虛，為風(fēng)濕所乘則生瘡。對(duì)各類經(jīng)久不愈的慢性頑固性皮膚病常認(rèn)為存在氣血虛或膚腠虛的因素。對(duì)變態(tài)反應(yīng)性皮膚病也注意到存在過敏素質(zhì)，指出人有稟性畏漆，但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也。對(duì)物理因素引起的皮膚病也有凍爛腫瘡誤、湯火瘡誤等記載。如：“對(duì)傳染性皮膚病，如疥瘡已了解到好發(fā)部位及其接觸性傳染的病因指出并皆有蟲，人往往以針頭挑得”。

對(duì)皮膚病的診治，中醫(yī)認(rèn)為把局部改變同整體經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血、津液的改變聯(lián)系起來，既重內(nèi)治，又重外治。《外科精要》一書中指出原夫瘡瘍之生，皆陰陽(yáng)不和，氣血凝滯。認(rèn)為外癥雖生于肌表，而其根源則與臟腑氣血改變有關(guān)，診治應(yīng)結(jié)合全身辨證，用藥根據(jù)經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，不可拘泥于熱毒之說而過用寒涼克伐之劑。《太平圣惠方》對(duì)于癰疽，不僅注意它的局部癥狀，而且結(jié)合全身辨證，提出“五善七惡”的觀察方法。《外科全生集》把外癥分為陰陽(yáng)兩類，主張用“陽(yáng)和瞬理、溫補(bǔ)氣血”的原則治療陽(yáng)癥，彼有獨(dú)道之處。目前用陽(yáng)和湯治療結(jié)核性膿瘍、硬皮病等有一定療效。《外科正宗》主張內(nèi)治與外治并重。外治除外用藥外，善用腐蝕藥或刀針放膿去腐;內(nèi)治總結(jié)各醫(yī)家及自身經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用“消、托、補(bǔ)”三法的辨證施治，使治療原則與方法日趨完善。《理論驕文》中把辨證論治原則應(yīng)用于外治法，使外治理論得到發(fā)展，他注意到外治比內(nèi)治副作用小，費(fèi)用低廉，有“殊途同歸之妙”。他主要用膏藥外治，也用類似水療、熱療、泥療、蠟療及局部發(fā)鮑等療法。強(qiáng)調(diào)外用藥物要分辨陰陽(yáng)，辨證選藥，提出了外用藥與內(nèi)服藥存在不同的特點(diǎn)。

PBL是一種在解決問題中學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)及解決問題的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)學(xué)生為學(xué)習(xí)的主體，教師起引導(dǎo)的作用，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的綜合能力[1]。傳統(tǒng)的教學(xué)法以教師為主體，學(xué)生通常被動(dòng)地獲取知識(shí)，注重的是學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握，學(xué)生多方面的潛能不能充分發(fā)揮，可能導(dǎo)致學(xué)生高分低能[2]。多媒體技術(shù)是教師利用多媒體軟件進(jìn)行教學(xué)，特點(diǎn)是形象、具體、生動(dòng)。皮膚性病學(xué)注重皮損、直觀、多病種，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，與內(nèi)、外、婦、兒等多學(xué)科聯(lián)系緊密，討論性強(qiáng)。已有學(xué)者將PBL及多媒體技術(shù)應(yīng)用于教學(xué)，取得了效果[3-6]。因此，本研究通過應(yīng)用PBL聯(lián)合多媒體技術(shù)及傳統(tǒng)教學(xué)法于皮膚性病科相關(guān)章節(jié)，探索PBL聯(lián)合多媒體技術(shù)在皮膚性病學(xué)見習(xí)中的作用，報(bào)告如下。

1研究設(shè)計(jì)

1.1研究對(duì)象。選擇昆明醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生52人，隨機(jī)分成兩組。其中觀察組26人，男12人，女14人，平均年齡21.5歲；對(duì)照組26人，男13人，女13人，平均年齡21.7歲。學(xué)生的年齡、性別、入學(xué)成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有教師都具有講師以上教學(xué)職稱，統(tǒng)一教案，統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握傳統(tǒng)教學(xué)方法、PBL和多媒體技術(shù)。1.2研究方法。觀察組采用PBL結(jié)合多媒體技術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。1.2.1PBL結(jié)合多媒體技術(shù)。①根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和目標(biāo)，教師課前給出典型病例、提出問題；②學(xué)生利用各種條件設(shè)施（圖書館、網(wǎng)絡(luò)、書籍等）查找問題答案；③學(xué)生采集病史、體格檢查、書寫病歷；④課堂上組織小組討論；⑤教師點(diǎn)評(píng)，借助多媒體進(jìn)行重點(diǎn)、難點(diǎn)講解。1.2.2傳統(tǒng)教學(xué)法。教師課堂授課，講解的內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)組大致相同。之后學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問和專科檢查，書寫病歷，接受理論考核。1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)。臨床教學(xué)結(jié)束后，采用理論考試、基本臨床技能考核、病例分析考核，分別占總分（100分）的30%、20%及50%，評(píng)價(jià)兩種教學(xué)法效果。理論考試由皮膚科教研室統(tǒng)一進(jìn)行命題、閉卷考試及閱卷。病例分析考核要求學(xué)生回答診斷和診斷依據(jù)、主要的鑒別診斷、治療原則。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SAS9.1統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組在總成績(jī)、臨床技能和病例分析方面較對(duì)照組成績(jī)更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），理論成績(jī)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本次研究中，觀察組在考核中總分明顯高于對(duì)照組，其中理論考試成績(jī)?cè)趦山M中無(wú)顯著區(qū)別，但在臨床技能測(cè)試和病例分析題中PBL觀察組分?jǐn)?shù)明顯高于對(duì)照組，提示觀察組比對(duì)照組知識(shí)更廣和更深。PBL教學(xué)給學(xué)生們營(yíng)造了一個(gè)自學(xué)氛圍，在查找問題答案的過程中不但學(xué)習(xí)了知識(shí)本身，還學(xué)習(xí)到獲取知識(shí)的方法。在課堂討論中學(xué)生暢所欲言，同時(shí)獲得來自其他同學(xué)和老師的信息，并將其與自己獲取的信息對(duì)比，知識(shí)掌握得更加牢固[7]。同時(shí)，可以暴露自己的缺陷，在討論中得到糾正，加深對(duì)正確理論的理解。這鍛煉了學(xué)生多方面的能力，如查閱資料、文獻(xiàn)檢索的能力，歸納總結(jié)的能力，語(yǔ)言組織能力等，這些將有益于學(xué)生以后的臨床工作。本次研究由于時(shí)間所限，所采取的樣本量比較少，不一定能真實(shí)地反映實(shí)際情況，目前已與大理醫(yī)學(xué)院皮膚性病學(xué)教研室進(jìn)行交流，應(yīng)用于該學(xué)院皮膚性病學(xué)見習(xí)中，具體應(yīng)用結(jié)果有待進(jìn)一步研究與分析。

3討論

都是一次新的挑戰(zhàn)，俗語(yǔ)說“書到用時(shí)方恨少”現(xiàn)在才真正明白這句話的道理所在每一天的上班實(shí)習(xí)。需要掌握的知識(shí)實(shí)在太多了只有孜孜不倦的學(xué)習(xí)，才可以成為一名真正的醫(yī)生。同時(shí)也需要溫故而知新，有什么忘記了東西要及時(shí)翻書查找。皮膚科的實(shí)習(xí)已經(jīng)過去了一半，但是知識(shí)時(shí)無(wú)窮無(wú)盡的要以老師們?yōu)榘駱樱粫r(shí)空虛自己，做一名為人民服務(wù)的好醫(yī)生。

老師開始給我動(dòng)手刮去皮屑標(biāo)本。第一次刮標(biāo)本的時(shí)候十分緊張，皮膚性病室醫(yī)生實(shí)習(xí)體會(huì)感悟推薦閱讀：這個(gè)星期開始。有沒有消毒完全？有沒有刮取成功？壓片的效果怎樣？這一切一切的問題都關(guān)系著結(jié)果的檢出率。帶教老師的指導(dǎo)下，掌握到刮去標(biāo)本的要

記得那天下小雨，月日。老師和同學(xué)們祝福下，汽車緩緩地駛出了校園的大門，直奔市第一人民醫(yī)院，懷著興奮而忐忑的心情，開始了為期一年的實(shí)習(xí)生活。

第一個(gè)科室是皮膚性病實(shí)驗(yàn)室。這個(gè)兩個(gè)多星期中，根據(jù)實(shí)習(xí)布置。從一來到科室的彷徨、一無(wú)所知，現(xiàn)在基本上能跟上科室的工作節(jié)拍，這一切將會(huì)是人生經(jīng)歷的一個(gè)寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

培養(yǎng)，皮膚科的實(shí)驗(yàn)室主要是處置有關(guān)皮膚皮屑的直接鏡檢。梅毒、單純皰疹、hiv試驗(yàn)，和性病檢查試驗(yàn)。儀器比較少，基本上都是手工操作為主。一開始，老師布置我負(fù)責(zé)支原體衣原體的標(biāo)本接收和接種，白帶常規(guī)的涂片與染色。原本以為在校見習(xí)的時(shí)候操作過，這份工作會(huì)得心應(yīng)手，但是并不然。這里面對(duì)的不單只是標(biāo)本，而且是病人，當(dāng)接收每一份標(biāo)本的時(shí)候，都要詳細(xì)的跟病人交代，什么時(shí)候那結(jié)果，哪里那結(jié)果。與病人家屬的溝通，醫(yī)院是一門重要的學(xué)問，這需要更多的細(xì)心和耐性。

所以，由于以前在學(xué)校并沒有過多的實(shí)物標(biāo)本給我聯(lián)系。當(dāng)看白帶標(biāo)本的時(shí)候基本重頭開始。對(duì)于白帶的清潔度各個(gè)方面的判斷實(shí)際上不可以套用書本上的理論，更多的感官。一開始的時(shí)候，每一張白帶的片子我都要琢磨很久才可以下一個(gè)不是很肯定的結(jié)果，幸好帶教的老師本文來自轉(zhuǎn)載請(qǐng)保管此標(biāo)記。非常熱心的跟我講解要領(lǐng)，而且片子看多了掌握到其中的要點(diǎn)，現(xiàn)在白帶常規(guī)結(jié)果的判斷是越來越熟練，看到自己下的結(jié)果在老師核對(duì)之后越來越少更改，心中是無(wú)比的高興。