目前，一些常見的胸外科手術大多采用單肺通氣，如食道癌根治術、左或右全肺及肺葉切除術、肺大皰切除術以及支氣管灌洗術等。隨著醫(yī)學的發(fā)展，電視胸腔鏡手術、肺移植術均要求實施有效的單肺通氣。過去曾采用支氣管堵塞器和單腔支氣管導管來達到雙肺分離的目的，但這些導管由于技術上的缺陷，現(xiàn)在已很少使用；目前各大醫(yī)院廣泛使用雙腔支氣管導管，這些導管有固定的彎曲，沒有脊鉤，避免了氣管撕裂，也降低了氣管扭曲的發(fā)生，其中首選的是一次性使用的聚氯乙烯Robertshaw雙腔支氣管導管（DLT），分為35～41F幾種型號。一般成年男性患者選用39F雙腔支氣管導管，女性選用37F的雙腔管。我科2006～2009年對223例患者進行了單肺通氣麻醉，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

223例患者中，男182例，女41例；年齡18～81歲；其中食道癌103例，氣胸51例，肺大皰12例，肺癌38例，外傷性血氣胸和縱隔腫瘤19例。術前長期吸煙者152例，占68％，有心血管和慢性呼吸系統(tǒng)疾病者93例，占42％。左側插管161例，右側插管62例。

1.2麻醉方法

所有患者術前30min肌注阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg、苯巴比妥鈉0.10g。全麻誘導為：依次靜推咪唑安定2mg，丙泊酚0.5～1.0mg/kg，芬太尼0.2～0.3mg，維庫溴銨0.08～0.10mg/kg，加壓給氧去氮3min后，經(jīng)口明視下插入Robertshaw雙腔支氣管導管。根據(jù)患者情況用鉗夾分隔聽診法或纖支鏡定位來調(diào)整導管位置及雙肺分隔情況。術中以小流量吸入異氟醚或靜推芬太尼以及靜推維庫溴銨維待麻醉。單肺通氣時，潮氣量控制在10～12ml/kg，呼吸頻率在12～16次/min。特殊患者根據(jù)情況作一定的調(diào)整。

【摘要】機械通氣是臨床治療重癥患者的重要手段之一，但持續(xù)機械通氣的患者易發(fā)生呼吸機相關性肺炎，膿痰及痰痂易聚集并堵塞支氣管管腔，嚴重影響患者的通氣功能，加重呼吸衰竭，甚至引起繼發(fā)性肺不張。吸痰的目的是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，從而改善肺通氣和換氣功能。但同時也能引起肺泡塌陷，降低肺順應性，影響血氣交換，導致低氧血癥。吸痰時由于機械通氣中斷，同時又因負壓抽吸將肺內(nèi)口高氧氣體吸出，可引起低氧血癥，加重器官損害。不必要的頻繁吸痰和常規(guī)的按時吸痰增加了氣道分泌物的產(chǎn)生，易造成患者的氣道損傷，加重低氧血癥和急性左心衰，此外，如吸痰不及時又可造成呼吸道不暢，通氣量降低，窒息甚至心律失常。所以適時吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣治療效果的關鍵。

【關鍵詞】適時吸痰；吸痰法

一、吸痰的指征和時機

適時吸痰能減少吸痰次數(shù)，降低對氣管粘膜的機械刺激。臨床上常用吸痰指征為；呼吸機管道內(nèi)壓力升高，患者呼吸時與呼吸機有對抗，聽診有痰鳴音，痰液堵塞SPO2下降。吸痰前要注意觀察肺部體征和臨床癥狀，不應以痰的性質(zhì)、量、來片面評價吸痰效果，決定吸痰時間。有研究將吸痰指征分為客觀情況、患者、護士3方面。客觀情況包括氣道壓力報警，SPO2下降等出現(xiàn)高壓報警。出現(xiàn)高壓報警時，多為痰液堵塞氣道使管腔變窄，致氣道壓力升高，但也不精確。氣道壓力的變化直接反映呼吸道阻力和肺順應性的變化，在排除患者咳嗽、管道扭曲、人機對抗等原因后，可判斷為痰液阻塞，作為吸痰指征。還有造成SPO2下降的原因很復雜，可能由于呼吸機管路意外斷開，打折，呼吸機模式、參數(shù)不能適應病情，也可能是病情變化導致，而痰阻氣道只是眾多原因之一，這就要求護士能夠分析和排除可能導致SPO2下降的因素，正確判斷吸痰時機。患者方面包括患者主動要求，如患者主動要求吸痰時，此時痰液已經(jīng)很多了，此時并不是最佳吸痰時機。護士應該更早觀察，發(fā)現(xiàn)患者的吸痰指征。對于神志清楚咳嗽反射好的患者可適當刺激患者自行將氣道深部的痰液咳到人工氣道，再進行吸痰，避免深部吸痰導致的不適。護士方面包括無理由、覺得應該吸了、遵醫(yī)囑、按時間。還要根據(jù)疾病的特征確定吸痰時機，如ARDS患者一般予PEEP5-15CMH2O以維持良好氧合，負壓吸引時使肺容積下降、肺泡內(nèi)壓下降、復張的肺泡迅速塌陷、反復吸引組織經(jīng)常處于缺氧狀態(tài)，ARDS患者應在低氧狀態(tài)糾正理想時進行吸痰，而顱高壓患者應在顱內(nèi)壓得到控制時進行吸痰。

二、吸痰前協(xié)助排痰

可采用深呼吸、有效咳嗽、叩擊、振動、體位引流和機械吸引等物理手段，促使呼吸道分泌物排出來，機械通氣患者1-2小時翻身一次，可以仰臥位、左側臥位45°，仰臥位、右側臥位45°，交替翻身，同時用手掌掌面叩拍患者兩肺部，自下而上，振動排痰機促使深部小支氣管部位痰液的排出，減少羅音，縮短脫機時間更好改善機械通氣患者的呼吸。

急性左心衰竭是常見的內(nèi)科急危重癥，病情進展快，死亡率高，近年來隨著機械通氣治療在急性左心衰竭中的應用，搶救成功率有所上升。現(xiàn)將我們2008年2月~2011年1月使用機械通氣治療的37例急性左心衰竭患者報告如下。

1資料與方法

1．1病例選擇

37例重癥監(jiān)護治療患者，均符合急性左心衰竭的診斷標準，男23例，女性14例，年齡43～87歲，平均年齡(63．59±10．oo)歲。原發(fā)疾病：高血壓性心臟病l1例，冠心病13例(其中急性心肌梗死6例)，風濕性心瓣膜病6例，擴張性心肌病4例，先天性心臟病1例，腎功能不全尿毒癥2例。誘發(fā)因素：呼吸道感染、自行停藥、勞累、情緒激動等。同時選取本院2005年1月～2008年4月的34例急性左心衰竭患者作為歷史對照，對比兩組病人的住院死亡率。

1．2急性左心衰竭診斷依據(jù)

①急劇出現(xiàn)呼吸困難。②紫紺、端坐呼吸，雙肺可聞及散在分布的哮鳴音；雙側肺底可聞及大中水泡音，雙側對稱性分布；心尖部可聞及舒張期奔馬律。③床邊胸片示雙肺透亮度降低，雙下肺紋理明顯增多、增粗，雙側肋膈角外緣可見Kilay-A線、B線，肺門影增濃，出現(xiàn)蝶影。④排除肺源性及神經(jīng)源性呼吸困難。

摘要：我國的交通運輸行業(yè)日益發(fā)達，這也意味著交通很容易受到各種災害性天氣的影響，影響交通安全，使人民的財產(chǎn)安全蒙受巨大的損失。本文主要探討了災害性天氣對交通的影響，并提出提高交通氣象服務質(zhì)量的對策。

關鍵詞：災害天氣；影響；交通氣象服務

近些年來，中國的交通事業(yè)日益發(fā)達，汽車已經(jīng)走進了千家萬戶，滿足了人們的出行需求，也正是基于此，各種交通事故的發(fā)生率逐漸增大。這就需要通過準確的交通氣象服務減少因惡劣天氣造成的交通事故，減少人們的生命與財產(chǎn)損失。由此可見，加強災害性天氣影響下交通氣象服務的重要性。

1災害性天氣對交通的影響

1.1沙塵天氣和大風天氣

在災害性天氣中，沙塵、大風天氣雖然發(fā)生頻率較低，但是一旦發(fā)生，就很容易影響到正常行車，因為沙塵天氣會降低能見度，使人無法正常開車，這樣必然會分散注意力，影響行車的安全。大風天氣則容易因風力過大使車輛無法正常行駛，阻力和負載大，這樣必然會影響行車的安全。由于大風天氣造成的各種交通事故、指示牌被吹翻等現(xiàn)象屢見不鮮。

機械通氣（mechanicalventilation,MV）是目前醫(yī)療工作者救治呼吸衰竭的重要輔助工具之一，目前已廣泛應用于呼吸功能嚴重受損的患者。但部分患者在MV最后階段，即呼吸機的撤離階段，出現(xiàn)撤機困難，使患者不能如期脫機甚至長期不能脫機，造成MV并發(fā)癥的多發(fā)及患者經(jīng)濟上的負擔，故醫(yī)療工作者對于撤機時機把握、撤機參數(shù)的調(diào)整及其他綜合因素的分析處理對于行MV的患者至關重要。本文將2001年4月～2005年12月于我院急救科住院行機械通氣治療的57例患者，其中17例出現(xiàn)撤機困難，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料17例脫機困難的患者中，男10例，女7例，年齡28～78歲，平均年齡54.6歲，其中，慢性阻塞性肺部疾病、肺性腦病、Ⅱ型呼吸衰竭患者11例，重癥胰腺炎、藥物中毒各2例，腦血管意外、一側肺切除術后各1例。上機時間為48h～44天。

1.2方法（1）脫機指標［1］：①引起上機的原因已去除，無酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；②感染基本控制，體溫低于37℃；③血Hb大于100g/L；④FiO2小于0.40，血PaO2大于9.3kPa，SpO2大于95%，自主呼吸頻率低于30次/min。（2）撤機成功標準：在停機24～48h，患者主觀上無不適，無窘迫呼吸，循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析檢查無酸中毒加重和低氧血癥的發(fā)生。（3）撤離呼吸機方法選擇：①持續(xù)正壓通氣（CPAP）；②同步間歇指令通氣（SIMV）；③壓力支持通氣（PSV）；④SIMV+PSV；⑤直接撤機（多用于麻醉恢復期）。

2結果

17例MV患者中，其中最后脫機成功15例，其中，合并呼吸機并發(fā)癥9例，上機時間較無明顯并發(fā)癥發(fā)生患者時間明顯延長；合并低蛋白血癥，營養(yǎng)狀態(tài)差3例，心理因素導致撤機困難2例；因醫(yī)源性撤機時機把握不佳導致上機時間延長1例。而17例患者中有2例因嚴重的并發(fā)癥死亡。

【關鍵詞】中毒

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒（AOPP）患者多病情兇險，進展迅速，呼吸衰竭是AOPP的主要死亡原因，而機械通氣則是搶救AOPP所致呼吸衰竭的重要措施。我院ICU2001年5月～2004年12月采用機械通氣搶救AOPP并發(fā)呼吸衰竭患者37例，除2例因服毒量大、中毒時間長引起多臟器功能衰竭死亡之外，余均脫機成功痊愈出院，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料37例中男8例，女29例，年齡16～69歲，平均37歲，全部為發(fā)生糾紛服毒。其中樂果9例，敵敵畏25例，甲基10653例，服毒量30～300ml，就診時間為服毒后20min～5h。按《職業(yè)性急性有機磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》［1］分級，所有病例均為急性重度中毒，全血膽堿酯酶活力（試紙法測定）均<30%，臨床及實驗室檢查均符合呼吸衰竭的診斷標準［2］。

1.2方法所有患者均在急診科經(jīng)洗胃處理，轉入ICU后以微量泵持續(xù)泵入阿托品，速度據(jù)患者達到阿托品化為準。出現(xiàn)呼吸衰竭立即行氣管插管，機械通氣治療。機械通氣時間26～141h。平均機械通氣時間42h。

1.3結果37例病人除2例因服毒量大，中毒時間長引起多臟器功能衰竭而死亡外，余均成功脫機痊愈出院。

[摘要]目的了解ICU護士對機械通氣患兒的氣道護理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前氣道護理中存在的問題，分析原因，提出建議，幫助降低由氣道護理不當而引發(fā)的院內(nèi)呼吸道感染發(fā)生率。方法走訪上海市2家醫(yī)院兒科ICU，觀察并記錄機械通氣患兒的氣道護理操作情況，調(diào)查樣本40例，對護理人員的氣道護理過程及患兒在氣道護理前后的監(jiān)測數(shù)據(jù)進行記錄和統(tǒng)計。結果患兒在氣道護理前后血氧飽和度、心率、氣道壓力值比較有顯著差異，調(diào)查發(fā)現(xiàn)2家醫(yī)院ICU機械通氣患兒的護理中，對氣道護理規(guī)范的依從性、按需吸痰、1次氣道護理時間、吸痰后及時記錄與醫(yī)囑的一致性等方面存在一些共性問題。結論本次調(diào)查顯示，合理的氣道護理頻率應是必要時進行，醫(yī)囑為按需吸痰，建議標準里寫進根據(jù)Sa02.,凸率和患兒氣道分泌物量的實際情況確定吸痰次數(shù)，護理記錄按實際次數(shù)，補充制訂吸痰管插入深度標準。

[關鍵詞]機械通氣；患兒；護理

隨著人民生活水平的日趨提高，送醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）救治的危重患兒人數(shù)不斷上升，ICU一直是醫(yī)院內(nèi)感染高發(fā)區(qū)。占院內(nèi)感染的21.00%-22.89%，而在院內(nèi)感染中呼吸道感染居第1位，其中大部分為機械通氣患者，有研究表明，醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）使患者住ICU的時間增加了6.1d，住院時間增加了10.5d。由于患兒年齡小，體質(zhì)弱，病情變化較成人迅速，對于外界抵抗力較成人差，院內(nèi)感染的易感性較成人高，對于實施機械通氣的患兒，吸痰是有效維持人工氣道通暢的關鍵措施，是預防呼吸道感染的重要環(huán)節(jié)，但作為一項侵入性操作。執(zhí)行的規(guī)范程度不高，也是引起院內(nèi)感染高發(fā)生的主要途徑。因此本研究調(diào)查ICU內(nèi)機械通氣患兒的氣道護理現(xiàn)狀，了解臨床護士執(zhí)行氣道護理規(guī)范的依從性，分析其原因，對降低院內(nèi)感染的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，制訂相應對策具有重要意義，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料。2007年1月采用方便抽樣法選擇在上海市2家醫(yī)院兒科ICU內(nèi)行機械通氣患兒40例，甲醫(yī)院加例，患兒均為經(jīng)口插管，乙醫(yī)院15例患兒（75％）為經(jīng)口插管，5例患兒（25％）為經(jīng)鼻插管。另選擇為患兒實施氣道護理操作的護理人員40例。甲醫(yī)院的護士平均年齡29.8歲，平均ICU工作時間4.55年，平均工齡9.80年，其中護師占45％，護士占55％；乙醫(yī)院的護士平均年齡30.3歲，平均ICU工作時間5.10年，平均工齡10.05年，其中主管護師占5％，護師占55％，護士占40％。

2.方法。采用方便抽樣觀察氣道護理操作加例。研究前獲得醫(yī)院科室醫(yī)生、護士及患兒家屬的準許。研究設計“兒科ICU置管患兒氣道護理觀察記錄表”，并經(jīng)3位臨床兒科護理專家評價并修改，其觀察內(nèi)容完整，全面涵蓋氣道護理所要求的項目，研究者本人手持該觀察記錄表跟隨ICU護士，觀察記錄護士執(zhí)行氣道護理操作過程，記錄每例患兒氣道護理前一后監(jiān)測數(shù)據(jù)j氣道護理操作的依從性，參照標準為醫(yī)院自行制訂的氣道護理標準。

【關鍵詞】小兒；安全無通氣；預給氧；全麻

小兒不是縮小的成人。與成人相比，小兒的氧儲備少，而代謝率高。同時，小兒由于舌體大，頭大，頸短，聲門位置高，導致小兒氣管插管時聲門暴露困難，有時需要較長時間進行操作，因此小兒全麻誘導期間容易發(fā)生缺氧。有上呼吸道感染的小兒無通氣時血紅蛋白去飽和的速度則更快［1］。全麻誘導時通氣困難和缺氧分別是小兒麻醉中心跳驟停的主要原因和主要機制［2］。因此小兒全麻誘導時的安全無通氣值得我們關注。

1小兒全麻誘導時充分給氧去氮所需時間

已有研究表明，預給氧時可以把呼氣末氧分數(shù)（FeO2）達到0.90看作是預給氧有價值的結束點，此時呼出氣中90%為O2，5%為CO2，剩下的5%為氮氣，肺功能殘氣量(FRC)中的空氣大約有95％被氧氣所取代［3，4］。全麻誘導時持續(xù)監(jiān)測FeO2比監(jiān)測SpO2更有效，因為SpO2達到100%并不能說明已經(jīng)充分給氧去氮。

成人面罩下平靜呼吸純氧預給氧，充分給氧去氮平均需時154s［4］，小兒因其單位體重的FRC比成人小，充分給氧去氮所需時間也相應的比成人短。面罩下平靜呼吸6L/min的純氧預給氧，Butler等［5］在1～12歲的小兒中觀察到，80s內(nèi)所有小兒的FeO2都可以達到0.90，且年齡越小的小兒，F(xiàn)eO2達到0.90所需的時間越短，小于5歲的小兒平均只需40s，而大于5歲的小兒平均需要70s［6］，其原因為年齡越小的小兒，單位體重的FRC越小，呼吸頻率越快，肺泡通氣量相對增大有關。Chiron等［7］在6～12歲的小兒中觀察到面罩下呼吸高流量純氧預給氧，效率由高到低依次為平靜呼吸3min、8次深呼吸和4次深呼吸，可分別使79%、68%和11%的小兒的FeO2達到0.90，平靜呼吸時使FeO2達到0.90所需時間平均為（79±33）s。延長預給氧時間從2min到3min并不能使安全無通氣時間延長［8］。總之，小兒平靜呼吸純氧充分預給氧所需時間與年齡有關，年齡越大，所需時間越長，2min的預給氧對所有小兒來說已經(jīng)足夠。

2小兒全麻誘導時安全無通氣時限

〔摘要〕目的探討護理管理干預對機械通氣危重患者護理質(zhì)量的影響。方法選擇2014年2月至2017年3月的機械通氣危重患者200例，隨機分為對照組和觀察組，每組100例。觀察組接受護理管理干預，對照組采取常規(guī)護理。比較兩組呼吸機相關并發(fā)癥發(fā)生情況及護士技能考試成績。結果觀察組呼吸機相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組護士技能考試成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論通過護理管理干預可以減少機械通氣危重患者呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高護士護理質(zhì)量。

〔關鍵詞〕護理管理;機械通氣;危重;護理質(zhì)量

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月至2017年3月我院機械通氣危重患者200例，患者基礎疾病為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、呼吸衰竭、左心衰竭、高血壓、肺源性心臟病等。隨機將患者分為對照組和觀察組，每組100例。觀察組男47例，女53例;平均年齡(43.69±12.47)歲。對照組男41例，女59例;平均年齡(44.72±13.14)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

隨著急救醫(yī)學的迅速發(fā)展，機械通氣在臨床應用越來越廣泛。機械通氣中的科學管理是危重患者搶救成功的關鍵。護士長作為管理者應重點掌握以下幾方面的護理與管理工作，總結分析如下。

1臨床資料

總結2005年10月～2008年5月78例行人工氣道機械通氣患者，其中氣管插管35例，氣管切開53例，包括氣管插管后改行氣管切開10例。

2術前準備

2.1環(huán)境管理病室內(nèi)應光線充足、安靜，經(jīng)過有效的空氣消毒，室內(nèi)濕度要求18℃～22℃，相對濕度60%～70%。床邊備有搶救包、氣管切開包、氧氣、監(jiān)護儀、呼吸機、吸痰器、鹽水、皮膚消毒用品、無菌手套、紗布、搶救車及急救藥品等。

2.2病人準備按常規(guī)和醫(yī)囑做術前準備工作。對于神志清醒的患者在術前2～3min進行簡要的講解，向患者介紹手術的目的和必要性，讓病人了解建立人工氣道的基本知識，幫助病人建立一個清晰、能實現(xiàn)的目的體系，讓病人樹立高度的信念，避免有害意念和防止意外拔管。