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急性左心衰竭是常見的內科急危重癥，病情進展快，死亡率高，近年來隨著機械通氣治療在急性左心衰竭中的應用，搶救成功率有所上升。現將我們2008年2月~2011年1月使用機械通氣治療的37例急性左心衰竭患者報告如下。

1資料與方法

1．1病例選擇

37例重癥監護治療患者，均符合急性左心衰竭的診斷標準，男23例，女性14例，年齡43～87歲，平均年齡(63．59±10．oo)歲。原發疾病：高血壓性心臟病l1例，冠心病13例(其中急性心肌梗死6例)，風濕性心瓣膜病6例，擴張性心肌病4例，先天性心臟病1例，腎功能不全尿毒癥2例。誘發因素：呼吸道感染、自行停藥、勞累、情緒激動等。同時選取本院2005年1月～2008年4月的34例急性左心衰竭患者作為歷史對照，對比兩組病人的住院死亡率。

1．2急性左心衰竭診斷依據

①急劇出現呼吸困難。②紫紺、端坐呼吸，雙肺可聞及散在分布的哮鳴音；雙側肺底可聞及大中水泡音，雙側對稱性分布；心尖部可聞及舒張期奔馬律。③床邊胸片示雙肺透亮度降低，雙下肺紋理明顯增多、增粗，雙側肋膈角外緣可見Kilay-A線、B線，肺門影增濃，出現蝶影。④排除肺源性及神經源性呼吸困難。

1．3治療方法

1．3．1所有患者人院后立即予利尿、強心、擴血管及無創機械通氣治療。

1．3．2患者病情加重出現以下情況進行氣管插管：①患者出現意識障礙。②呼吸肌疲勞、呼吸不規則。③治療后PCO上升。④治療后SaOz、PO2仍明顯降低。

1．3．3呼吸機模式CPAP+PSV、SIMV+PsV、PEEP：5～16mmHg；FiO2起始時100％，之后依據血氣分析結果逐漸調整至4O左右，以保證患者血氧分壓在60mmHg以上。

1．3．4有創機械通氣治療期間常規給予鎮靜及鎮痛治療(異丙酚、咪達唑侖、嗎啡、芬太尼等)，并實施每日喚醒。

1．4撤機指征

無創機械通氣患者病情穩定后，直接撤機。氣管插管患者拔管指征[2]：①神志清楚。②咳嗽反射增強，排痰有力。③血氣分析指標正常。④雙肺哆音基本消失。⑤循環功能穩定。拔管后有7例患者給予無創機械通氣序貫治療。

1．5觀察指標

①臨床表現：發紺情況及肺部噦音。②患者機械通氣前及通氣后1、6、12、48小時血氣分析、平均動脈壓、心率、自主呼吸頻率。③患者住院7日病死率。

1．6統計學處理

采用SPSS17．0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用±s表示，組間比較采用￡檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用。檢驗；檢驗水準：口=0．05。

2結果

2．1入選病人37例，入院后全部給予機械通氣治療，其中3例在入院后2小時內死亡。5例患者在入院時即有氣管插管指征，即刻行氣管插管；11例患者在人院后經無創機械通氣治療后病情加重，行氣管插管。經機械通氣治療2小時后，多數患者肺部噦音明顯減少，生命體征、血氣分析指標明顯改善。

，2．2與34例既往入住本院的急性左心衰竭未進行機械通氣治療的患者作對照(與機械通氣組在年齡、性別、入院時心率、呼吸、平均動脈壓、血氣分析、A—PACHEⅢ評分無差異)，機械通氣治療組患者住院死亡率明顯下降，見表2。

3討論

急性左心衰竭指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征[]。急性左心衰竭時，心輸出量減少或舒張功能下降，致心室舒張末壓增高，肺靜脈血回流障礙，肺毛細血管內壓力過高致毛細血管通透性增高，液體外滲至肺組織間質和肺泡內，形成肺水腫，導致氣體彌散功能障礙而通氣血流比例失調，導致低氧血癥和(或)二氧化碳潴留，而此時藥物治療往往難以迅速緩解，如不及時處理可導致全身器官的不可逆損害。有研究表明[5]，機械通氣不僅可以改善氣體交換，而且還可以直接改善心功能，產生有益的血流動力學效應，能夠迅速改善急性心源性肺水腫患者的心肺功能和臨床癥狀。主要是因為正壓通氣增加肺泡內壓，減少肺水腫時液體外滲，改善氧彌散：另外，機械通氣時形成胸腔內正壓，靜脈回心血量減少，前負荷降低從而也減少肺淤血。機械通氣開始時，呼吸機參數設置應遵循高吸氧濃度、低潮氣量、高呼吸頻率原則，然后根據監測情況進行調整，尤其是吸氧濃度應盡早、盡量控制在6O9／6以下，以免引起氧中毒。目前國內臨床較多使用容量控制模式為主。近年來，不少學者推薦應用定壓型通氣，認為該模式可增加入機協調性，有利于氣體在肺內更合理的分布，并降低氣道峰壓和平臺壓，有利于防止氣壓一容量傷。呼氣末正壓通氣(PEEP)增加平均氣道壓(Paw)和胸膜腔內壓，導致回心血量的減少，減小前負荷，改善心功能[7]。而急性左心衰竭患者在PEEP調整過程中，應特別關注血流動力學變化兼顧肺參數的變化，并結合藥物干預，正確解決氧合問題(最佳通氣／血流比例)，準確使用PEEP，仔細調整呼吸機參數以避免氣體鉗夾(PEEPi)，選擇適當容量，采用壓力及自主通氣模式，恰當地解決左，右心室相互作用，提高機械通氣搶救成功率引。PEEP過高可能造成靜脈回心血量過度減少、心輸出量減少、血壓下降、肺氣壓傷的危險性增大。無創機械通氣操作簡單、快捷，避免了氣管插管的風險，無需鎮痛、鎮靜治療，對循環的影響小，呼吸機相關性肺炎發生率低，對于無創機械通氣仍不能緩解者要及時氣管插管行有創機械通氣。機械通氣最常見的并發癥是氣壓傷，而本組患者無一例發生氣壓傷，原因主要有兩點：①選擇壓力控制模式，使氣道峰壓及平臺壓得到良好控制。②通過與無創機械通氣患者的有效溝通及對有創機械通氣患者實施良好的鎮靜、鎮痛治療，使人機對抗明顯減少，氣道壓力降低。由于實施每日喚醒，提高了撤機成功率，患者呼吸機使用時間有所減少，住院期間僅1例發生呼吸機相關性肺炎。本組病例病死率199／6，與本院ICU成立前未使用呼吸機治療的急性左心衰竭患者的死亡率35明顯降低。因此，機械通氣在搶救急性左心衰竭時療效是肯定的，合理選擇通氣方式、合理調節呼吸機參數，能有效改善低氧血癥、改善心功能。

4結論

急性左心衰竭發作時，及時有效地進行機械通氣治療，能迅速糾正缺氧，縮短危險期，為進一步尋找病因和治療原發病贏得了時間，改善患者預后，降低病死率。隨著低氧血癥的緩解，心肌收縮力增強，心臟循環功能得到改善。作為搶救急性左心衰竭的一種安全、有效的方法，值得臨床推廣應用。