摘要：目的：探討哮喘兒童的社區(qū)管理內容。方法：對980例哮喘兒童建立社區(qū)管理方法,包括建立和確定治療目標,進行哮喘知識教育、藥物介紹和其他方法的使用、患者規(guī)范化管理和個體化治療。結果：80.6%以上患兒半年內未發(fā)作，給予降級治療。結論：護士在兒童哮喘社區(qū)管理中起著重要作用。

關鍵詞：哮喘；社區(qū)管理；護士；兒童

支氣管哮喘是一種嚴重危害人們健康的慢性呼吸道疾病，也是危害兒童身心健康的常見病、多發(fā)病。哮喘病患者除了急性發(fā)作期到醫(yī)院短期治療外，更重要的是患者緩解期在家中進行主動的吸入治療而控制病情。因此，社區(qū)管理就顯示其重要性。為了對患者實行規(guī)范化管理，到達控制哮喘預期目的［1］。我們于1999年4月～2006年10月，遵照世界衛(wèi)生組織關于“哮喘管理和預防的全球策略”及“兒童哮喘防治常規(guī)”對我院哮喘防治中心980例患兒實行規(guī)范化管理，取得良好效果。現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

980例哮喘患兒均來自我院哮喘防治中心，符合1998年全國兒童哮喘防治協作組制定的標準［2］，其中男性732例，女性248例，病史最長者14年，最短者1個月。其中嬰幼兒哮喘300例，兒童及青少年哮喘680例。根據臨床癥狀、體征和肺功能、峰流速儀測定，將980例患兒分成輕度465例，中度420例，重度95例。

扶正固本，宣上納下，佐以化痰和絡

哮喘是呼吸系一種常見病，圖治頗為棘手。中醫(yī)將其分為哮病、喘證。丹溪承前人之學，把“哮”作為一個獨立的病名，并以發(fā)作性的特點而區(qū)別于喘證。所謂“喘以氣息言，哮以聲響言”，而哮必兼喘，喘未必兼哮。哮的宿根是痰濁，故“專主于痰”;喘為短氣，不能接續(xù)，以氣為病，治以納氣。因為肺主氣，腎主納氣，即使喘見于多種急、慢性疾病過程中，但應屬肺、腎二臟病變。不過在轉歸中，如新感宿邪相引，痰氣相擊，哮鳴有聲，即由喘而發(fā)為哮。如張景岳“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。徐老析之，認為兩者存有內在演變，久喘即傷肺氣，又可影響脾肺功能，而至脾虛生痰，腎不納氣，由實轉虛。哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程可分為四個階段，即肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛→陰陽兩虛，是由陽虛日久，陽損及陰，導致陰陽俱虛的病理過程。治療分急性發(fā)作和緩解期，發(fā)作以治其標，緩解圖之其本，雖所用方藥頗多，能獲一效則難以尋求。徐老認為，應抓住緩解期，立足于本，主以三臟同治，宣上納下，化痰和絡，扶正固本的治則，可收良效。

案例一：周某，女，29歲。2002年11月19日初診。哮喘病史數年，每遇風寒或刺激物則發(fā)作，今又復起，喉中痰鳴，痰多色黃，五心煩熱，舌紅苔薄，脈來弦數，此乃痰濁壅塞、肺失肅降之征，擬以清化痰濁、肅肺平喘為先，方藥：南沙參12g，杏仁10g，炙桔梗10g，瓜蔞皮15g，葶藶子15g，蘇子10g，萊菔子10g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙麻黃3g，車前草15g，粉甘草5g，7劑。二診：自進藥后癥狀緩解，熱痰已除，轉偏寒象，大便偏稀，舌淡苔薄，脈象緩滑，仿甘桔二陳加味為用：炙桔梗10g，光橘紅10g，姜半夏10g，炙五味10g，炙麻黃5g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，金沸草10g，車前草12g，粉甘草5g，10劑。三診：經診兩次，服藥10余劑，咳喘已平，夜能平臥入寐，飲食、二便如常，擬方以圖其中，扶土瀉木，方藥：生黃芪25g，關防風10g，焦白術15g，廣橘紅10g，炙桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃3g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙五味10g，粉甘草5g，10劑，病已緩解，注意生活起居，避免風寒及刺激性事物，如有不適，再藥投之。

益氣養(yǎng)陰，納氣平喘，佐以通利

邵新甫曰：“喘癥之因，在肺為實，在腎為虛。大凡實而寒者，必挾凝痰宿飲，上干阻氣;實而熱者，不外乎蘊伏之邪，蒸痰化火。虛者，有精傷氣脫之分，填精以濃厚之劑，必兼鎮(zhèn)攝。”喘證，臨床表現為呼吸迫促，氣不接續(xù)，可出現在多種急慢性疾病過程中。徐老析之，其病機多屬肺、腎二臟病變，治療須辨虛實。實者一般易于見效，虛者因精氣虧損難以驟復，治之較難，只有嚴密辨證，守方治療，才有望收效。同時，要注意攝生，改變和增強體質。喘之虛證，易累及于心，常以益氣養(yǎng)陰，納氣平喘，佐以通利之劑，方能奏效。

案例二：王某，女，72歲。2000年9月5日初診。年逾七旬，咳喘多時，近日加重，動則喘促不已，語不成聲，面浮肢腫，診脈虛數，舌淡紅少津，口干欲飲，此系氣陰兩虛，化源失濟，肺不主氣，腎失攝納之象。擬用益氣養(yǎng)陰、納氣平喘，佐以通利為先，方藥：南北沙參各12g，川貝母10g，杭麥冬12g，炙五味10g，炙遠志10g，酸棗仁25g，生赭石15g，淡竹茹10g，車前子10g(布包)，絲瓜絡20g，蘆根20g，生甘草6g，5劑。二診：藥后咳喘得平，浮腫消退，他癥亦隨之而減，并無他變，故守原方稍事增減，囑其繼服一周，如持于平穩(wěn)，可暫停藥觀察，但需避風寒、節(jié)飲食，以防誘發(fā)。

哮喘是最常見的慢性疾病之一，世界范圍內約有3億哮喘患者。由于哮喘這一疾病氣道炎癥的慢性持續(xù)性和反復發(fā)作性以及部分患者的致殘性，對政府、衛(wèi)生保健系統、家庭及患者產生嚴重的負擔［1］。2003和2004年，世界哮喘日的主題均為“哮喘的全球負擔”(globalburdenofasthma)。國外有關支氣管哮喘的經濟負擔的研究資料較多見，歐洲、美洲等國家和地區(qū)的資料對于不同年齡段的成人、兒童及其不同嚴重程度的哮喘的醫(yī)療花費均有報道［2］。在我國關于哮喘的經濟負擔的資料較少，普通人群的整體抽樣調查的資料更少，山東省目前尚沒有這方面的資料。研究哮喘的經濟負擔，對于醫(yī)療資源的合理分配使用，為醫(yī)改提供有益的信息，對提高人民的健康水平具有重要意義。因此本研究總結了2009年山東省濟南市整群隨機抽樣13419人關于哮喘的流行病學調查中152名哮喘患者的經濟負擔情況及其相關因素，旨在獲得濟南地區(qū)哮喘患者經濟負擔資料，并對其影響因素作出分析。

1資料與方法

1．1研究設計

本調查在2009年7月16日到8月16日1個月內完成。在濟南地區(qū)采用多階段分層整群隨機抽樣的方法進行問卷調查。根據政府提供的居民信息和行政區(qū)域劃分，第一步:把濟南市所有街道和鄉(xiāng)鎮(zhèn)分成城市和農村兩層，按放回的與抽樣單位規(guī)模大小成比例的概率抽樣方法(propor-tionaltopopulationsizesampling，PPS)分別抽取12個街道辦事處和8個鄉(xiāng)鎮(zhèn);第二步:按PPS抽樣方法，在每一個被抽中的街道辦事處/鄉(xiāng)鎮(zhèn)中分別再抽取5個社區(qū)居委會或村;第三步:按照簡單隨機抽樣的方法，在每一個被抽到的社區(qū)居委會或村中，抽取40戶。被抽到的每一戶(家庭)中，全部在冊戶口居住6個月以上的居民均作為調查對象。采取面對面調查的方式，調查員入戶訪問并填寫問卷。問卷內容包括:一般情況、呼吸道癥狀描述、疾病診療情況、疾病經濟負擔及相關因素。

1．2哮喘診斷

對問卷的問題“您曾經有過哮喘嗎”或(和)“您曾經被醫(yī)生診斷為哮喘嗎”回答“是”，并且對問題“在過去的任何時間里，是否有反復發(fā)作(3次以上)的如下癥狀中的一個或多個:發(fā)作性憋氣、喘息或哮喘、咳嗽、胸悶，或出氣時胸部有鳴笛樣的‘哮鳴音’或發(fā)出‘嘶嘶’的聲音”，回答“是”則診斷為哮喘。

【摘要】小兒素體肺脾腎不足,易受外感、接觸異物等因素影響而誘發(fā)哮喘。中醫(yī)體質學說認為體質有可調性。在哮喘冬病夏治過程中，依據患兒體質特點，進行辨質論治，可有針對性的改善患兒體質，減少或消除哮喘的發(fā)作。

【關鍵詞】哮喘;兒童;辨質論治;冬病夏治

哮喘是兒科常見病，有一定的家族遺傳性。哮喘緩解期的治療臨床意義重大，也容易被家長所忽視。中醫(yī)冬病夏治在防治哮喘方面效果確切，也積累了豐富的經驗。依據中醫(yī)體質學說“辨質論治”思想，本文對患兒哮喘的冬病夏治做以下綜述。

1冬病夏治研究概況

1.1中醫(yī)理論研究冬病夏治始于《內經·四氣調神大論》“圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”，是對中醫(yī)陰陽、五行、氣候、體質［1］等理論的具體應用。

中醫(yī)的陰陽學說認為隨著二十四節(jié)氣的交替，陰陽變化循環(huán)往復；“冬至”與“夏至”，是其變化的轉折點。冬至陽始生，夏至陰始生。哮喘多在冬季發(fā)病。冬至時節(jié)患者體內及自然界的陰氣均上升到頂點，陽氣消退趨于盡頭，易于發(fā)病。因寒邪太過，患者到夏至陽氣仍未能上升至頂點，而借助自然界上升到頂點的陽氣克制患者上升到頂點的陰氣，即可恢復臟器的陰陽平衡，達到治療目的。

【摘要】目的研究天灸療法對支氣管哮喘患者肺功能的影響。方法對43例哮喘行天灸治療，測定治療前后肺功能的變化。結果天灸治療后,第一秒用力呼氣量(FEV1)，FEV1／最大肺活量(FVC)及FEV1／預計值較治療前均有不同程度提高，天灸治療前后肺功能有顯著性差異（P<0．05）。結論天灸療法治療支氣管哮喘療效非常顯著，可以改善肺功能，減輕臨床癥狀，達到治療效果。

【關鍵詞】天灸；肺功能；哮喘；肺俞穴;穴位敷貼

哮喘是呼吸系統的常見病和多發(fā)病，屬中醫(yī)“哮證”范疇。其臨床表現主要為發(fā)作性氣急、咳嗽、咯痰，以及肺內哮鳴音。天灸療法是祖國傳統醫(yī)學灸法中非火熱性灸法的一種。近年來，天灸療法在治療哮喘，尤其在治本方面取得了令人滿意的效果，但國內外文獻報道較少。我們觀察天灸對哮喘肺功能的影響，旨在探討天灸在治療呼吸系統相關疾病中的可能機制，為天灸療法提供科學依據。

1對象與方法

1.1對象2007年1～12月，本院呼吸科門診哮喘43例，均符合中華醫(yī)學會2003年制定的支氣管哮喘防治指南［1］診斷標準。其中男性24例，女性19例，年齡（38.2±7.6）歲,平均病程3.65年。43例均在我院中醫(yī)科門診行天灸治療。

1.2治療方法

【論文關鍵詞】支氣管哮喘；肺氣腫；可逆性；支氣管舒張試驗

【論文摘要】目的探討支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的可逆性情況，為哮喘臨床診治及預后估計提供理論依據。方法對RV/TLC(殘氣占肺總量百分比)40%者進行支氣管舒張試驗，并分別計算RV、RV/TLC的改善率。結果25%的患者肺氣腫轉為正常；60%肺氣腫程度轉輕；15%改變不明顯，總體改善率達85%。結論支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的可逆性是確切存在的，只是依病情的差異可逆的程度不同，并且它完全不同于慢性阻塞性肺疾患所致的肺氣腫。

支氣管哮喘是一種以嗜酸性細胞浸潤、肥大細胞反應等多種細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種炎性反應可導致氣道反應性增高，并可引起不同程度的、廣泛的、可逆性氣道通氣障礙的臨床癥狀，表現為突然的、反復發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶和咳嗽，這些癥狀可自行緩解[1]。說明炎性反應是支氣管哮喘的本質，而氣道高反應性和氣道通氣障礙是其發(fā)病的主要原因，長期發(fā)展的結果必然導致肺氣腫、肺源性心臟病，危及患者的生命。2年來我科共接診哮喘并發(fā)肺氣腫患者20例，并對其肺氣腫的可逆程度進行了比較分析，現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料20例均為本院門診或住院的哮喘患者，年齡20~61歲，平均40．15歲，男9例，女11例，為了解其氣道阻塞的可逆程度申請支氣管舒張試驗。

1．2儀器美國森迪斯公司生產的“SENSORMEDICS-6200”型全自動人體體積描記儀。

隨著城市化進程的加快以及人們生活環(huán)境和生活方式的不斷改變，過敏性哮喘的發(fā)病率日益增加。舌下特異性免疫治療(sublingualimmunotherapy，SLIT)簡稱舌下脫敏，是可以阻斷過敏性疾病自然進程的一種新型的免疫療法[1-2]。但由于舌下脫敏的治療時間一般是3~5年[3]，相對較長，起效的過程相對平緩，患者在家自行用藥，以及對舌下脫敏了解不足等原因，患者容易出現治療依從性差、療程不足等情況，從而影響療效，浪費醫(yī)療資源[4]。因此，探索提高患者SLIT依從性的方法具有重要的臨床意義。本文旨在評估規(guī)范化管理對接受舌下脫敏治療的過敏性哮喘患兒的依從性的影響，以構建良好的醫(yī)患關系，更好地控制和管理過敏性疾病，提高治療效果。現將結果報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料。選取2015年1月至2016年1月在海南省人民醫(yī)院南沙門診就診并接受舌下脫敏治療的240例塵螨致敏哮喘患兒作為研究對象。患兒年齡4~14歲，平均(9.37±2.72)歲，其中男性132例，女性108例，所有患兒均符合中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組2016年哮喘診斷標準；血清特異IgE過敏原檢測粉塵螨陽性(≥3級)或皮膚點刺試驗粉塵螨陽性(≥++)；所有患兒的一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣峰流速(PEF)在預計值80%以上。按隨機數表法分為對照組和干預組各120例。兩組患兒的性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。1.2舌下脫敏治療。采用粉塵螨滴劑(浙江我武生物科技股份有限公司，國藥準字S20060012)對患者進行SLIT治療。遞增期第1、2、3周分別使用暢迪1號(蛋白濃度1μg/mL)、2號(蛋白濃度10μg/mL)、3號(蛋白濃度100μg/mL)作為遞增劑量，均按1、2、3、4、6、8、10滴依次遞增服用；從第4周開始服用滴劑4號(蛋白濃度333μg/mL)作為維持劑量長期服用，每次3滴。患者將滴劑滴于舌下，含服1~3min后吞咽，1次/d，服藥后15min內不再飲水進食。1.3方法。1.3.1對照組該組患兒按照診療常規(guī)僅由門診醫(yī)師和分診護士在首診時按照說明書給予用藥指導，以及交待SLIT費用等問題，并叮囑其按期復診。1.3.2干預組該組患兒參照國外SLIT治療管理經驗實施規(guī)范化管理。①患者教育：SLIT治療前由醫(yī)生及個案專科護士進行詳細的患者教育。內容包括發(fā)放SLIT健康宣傳冊，介紹過敏性哮喘的性質、SLIT治療的優(yōu)勢、總體費用、療程、注意事項及可能出現的不耐受反應及處理方法等。②環(huán)境控制：注意維護環(huán)境清潔，對居室的所有地方都應定期洗塵，最好使用除螨吸塵器；將相對濕度降低到45%以下，天晴時將居室門窗打開通風，并晾曬床墊以保持干燥；勤換被褥，被褥衣物等要用55℃以上熱水浸洗，或用防螨布包裹被褥、床墊、枕頭等；將地毯換成木質地板，不用填充式家具；毛絨玩具不要放在床上，可將它放入密閉的塑料袋內冷凍來殺死塵螨，然后清洗干凈；減少室內掛飾，厚重的窗簾換成較易清洗材質；切勿讓寵物進入臥室；定期清洗空調濾網[5]。③建立患者檔案：給每位患兒建立舌下脫敏檔案，并發(fā)放粉塵螨滴劑(暢迪)脫敏治療隨診卡片及日記卡。為避免遺漏用藥，患兒及家屬在每天服用完藥后在日記卡的用藥劑量時間表上打鉤，并將用藥情況登記在脫敏治療隨診卡上，同時記錄哮喘日記，如實記錄每日患兒的哮喘癥狀及用藥情況。④定期隨訪：負責SLIT治療的專科護士則根據脫敏檔案在治療1、3、6、12個月時定期進行電話隨訪，回訪內容包括患兒舌下滴劑使用情況、癥狀情況、不良反應等，并記錄隨訪情況，督促其規(guī)范完成療程。⑤健康教育講座：科室定期舉行患者健康教育講座，對患兒遇到的共性問題集中進行解答。1.4觀察指標。(1)兩組患兒的脫落率及脫落原因，SLIT治療而未滿1年者視為脫落，記錄脫落原因；(2)記錄兩組過敏性哮喘患兒在SLIT治療期間哮喘急性發(fā)作的次數。1.5統計學方法。應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例(%)表示，組間比較比較采用χ2檢驗，計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒治療依從性比較。對照組在1年SLIT治療中有64例(53.33%)完全依從，而干預組有105例(87.50%)完成1年療程，兩組比較，干預組依從性顯著高于對照組，差異具有顯著統計學意義(χ2=33.62，P<0.01)。2.2兩組患兒的脫落原因比較。對照組患兒中因病情好轉、療程太長、療效不佳、不良反應、經濟問題而脫落的例數分別是21例、12例、9例、7例、4例，干預組分別為3例、5例、3例、1例、2例。兩組患兒僅在病情好轉方面比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。2.3兩組患兒用藥觀察期內累積哮喘急性發(fā)作次數比較。觀察期內兩組比較，干預組累積哮喘急性發(fā)作次數為(1.82±1.07)次，明顯低于對照組的(2.76±1.09)次，差異有統計學意義(t=2.13，P<0.05)。

3討論

摘要：徐經世老中醫(yī)認為，哮喘的發(fā)生、發(fā)展可分為四個階段：肺氣虛、脾陽虛、腎陽虛和陰陽兩虛，治療應抓住緩解期，立足治本，肺脾腎三臟同治，以宣上納下、化痰和絡、扶正固本為治則。喘證病機多屬肺、腎二臟病變，須辨虛實，實證易治，虛證易累及于心，應益氣養(yǎng)陰、納氣平喘，佐以通利之劑。若病久耗氣傷陰，易生瘀滯，故在補腎納氣治本之中，常寓活血通絡。

關鍵詞：徐經世名醫(yī)經驗哮喘驗案

徐經世，男，號筱甫，安徽巢湖人，1933年出生于中醫(yī)世家。安徽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。全國第二、三、四批名老中醫(yī)藥專家學術經驗指導老師，安徽省首屆名中醫(yī)，先后榮獲全國首屆“中醫(yī)繼承特別貢獻獎”、“全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作優(yōu)秀指導老師”。現為中華中醫(yī)藥學會內科肝膽病專業(yè)委員會委員、安徽中醫(yī)藥學會顧問、肝膽病專業(yè)委員會主任。擅長治療內科疑難雜癥。徐經世老中醫(yī)在長期臨證過程中，在理論和實踐上對治療哮喘病積累了豐富經驗，對于臨床具有現實指導意義。

扶正固本，宣上納下，佐以化痰和絡

哮喘是呼吸系一種常見病，圖治頗為棘手。中醫(yī)將其分為哮病、喘證。丹溪承前人之學，把“哮”作為一個獨立的病名，并以發(fā)作性的特點而區(qū)別于喘證。所謂“喘以氣息言，哮以聲響言”，而哮必兼喘，喘未必兼哮。哮的宿根是痰濁，故“專主于痰”;喘為短氣，不能接續(xù)，以氣為病，治以納氣。因為肺主氣，腎主納氣，即使喘見于多種急、慢性疾病過程中，但應屬肺、腎二臟病變。不過在轉歸中，如新感宿邪相引，痰氣相擊，哮鳴有聲，即由喘而發(fā)為哮。如張景岳“喘有宿根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘”。徐老析之，認為兩者存有內在演變，久喘即傷肺氣，又可影響脾肺功能，而至脾虛生痰，腎不納氣，由實轉虛。哮喘的發(fā)生、發(fā)展過程可分為四個階段，即肺氣虛→脾陽虛→腎陽虛→陰陽兩虛，是由陽虛日久，陽損及陰，導致陰陽俱虛的病理過程。治療分急性發(fā)作和緩解期，發(fā)作以治其標，緩解圖之其本，雖所用方藥頗多，能獲一效則難以尋求。徐老認為，應抓住緩解期，立足于本，主以三臟同治，宣上納下，化痰和絡，扶正固本的治則，可收良效。

案例一：周某，女，29歲。2002年11月19日初診。哮喘病史數年，每遇風寒或刺激物則發(fā)作，今又復起，喉中痰鳴，痰多色黃，五心煩熱，舌紅苔薄，脈來弦數，此乃痰濁壅塞、肺失肅降之征，擬以清化痰濁、肅肺平喘為先，方藥：南沙參12g，杏仁10g，炙桔梗10g，瓜蔞皮15g，葶藶子15g，蘇子10g，萊菔子10g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙麻黃3g，車前草15g，粉甘草5g，7劑。二診：自進藥后癥狀緩解，熱痰已除，轉偏寒象，大便偏稀，舌淡苔薄，脈象緩滑，仿甘桔二陳加味為用：炙桔梗10g，光橘紅10g，姜半夏10g，炙五味10g，炙麻黃5g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，金沸草10g，車前草12g，粉甘草5g，10劑。三診：經診兩次，服藥10余劑，咳喘已平，夜能平臥入寐，飲食、二便如常，擬方以圖其中，扶土瀉木，方藥：生黃芪25g，關防風10g，焦白術15g，廣橘紅10g，炙桔梗10g，杏仁10g，炙麻黃3g，川干姜3g，蟬蛻6g，夜交藤25g，炙五味10g，粉甘草5g，10劑，病已緩解，注意生活起居，避免風寒及刺激性事物，如有不適，再藥投之。

摘要:針對病毒肺炎(COVID-19)疫情，為積極防控疫情，阻斷病毒傳播，全國各地采取了多種防控隔離措施。哮喘為常見的慢性疾病，藥師應對哮喘患者給予關注，在疫情期間加強與患者的溝通，預防嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)感染的同時做好哮喘的疾病控制。對于感染SARS-CoV-2的哮喘患者，藥師應予以特殊的藥學監(jiān)護。本文結合COVID-19的防控形勢，總結了特殊時期哮喘疾病的管理及藥學服務策略。

關鍵詞:病毒肺炎;哮喘;藥學服務策略

世界衛(wèi)生組織將病毒肺炎命名為“COVID-19”，國際病毒分類委員會將該病毒命名為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2型(severeacuterespiratorysyndromecoronavirus2，SARS-CoV-2)［1］。SARS-CoV-2傳播迅速。自2020年1月22日，國家衛(wèi)生健康委員會迅速組織專家了COVID-19診療方案，目前已更新至第七版。根據《病毒肺炎診療方案(試行第七版)》所述，目前可試用抗病毒治療藥物，包括α干擾素、洛匹那韋/利托那韋和利巴韋林，增加了對磷酸氯喹、阿比多爾的推薦［2］。SARS-CoV-2感染患者年齡集中在30～79歲，占比為86.6%(全國數據)。經過全國醫(yī)護人員的積極合理救治，COVID-19治療狀況好轉，目前全國病死率為3.53%［3］，其中未報告合并癥患者的粗病死率約為0.9%，合并慢性呼吸道疾病為6.3%，僅次于合并心血管疾病、糖尿病的患者［4］。慢性呼吸道疾病包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病等常見疾病。流行病學調查結果顯示，我國哮喘患者約有3000萬例，且哮喘患病率逐步升高［5-6］。2017年，我國城市門診患者哮喘控制水平的調查結果顯示，哮喘癥狀控制率僅為28.5%，總體控制水平欠佳［7］。為阻斷SARS-CoV-2病毒傳播，我國采取了鼓勵群眾居家隔離的有效措施。2020年2月，國家衛(wèi)生健康委員會提出各醫(yī)療機構要采取加強門急診管理，引導患者錯峰就診、無緊急情況暫不就診的措施。哮喘患者本身患有呼吸系統疾病，疫情期間更應減少不必要的外出。患者居家隔離期間，藥師應對哮喘患者進行疾病管理，并提供相應的藥學服務。

1疫情期間藥師對哮喘疾病的管理

1.1以多種方式開展哮喘患者藥學服務。1.1.1藥師提供無接觸藥學咨詢服務:哮喘是慢性氣道炎癥性疾病，在醫(yī)師或藥師指導下堅持長期治療是非常必要的。疫情期間，藥師可根據患者需求采取個體和遠程哮喘教育，通過微信或電話進行問診，了解患者哮喘的控制情況，提供咨詢服務，減少患者來院就診次數。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院(以下簡稱“我院”)自行開發(fā)了“藥的問題，碼上解決”手機小程序，患者通過掃碼可進行藥物咨詢。小程序中集合了哮喘患者的聯系方式，藥師建立哮喘患者聯系群，可傳播哮喘自我管理健康教育及防止SARS-CoV-2傳播的相關資訊。1.1.2藥師指導患者進行自我管理:哮喘患者癥狀長期控制不佳，可能與哮喘發(fā)病機制復雜及缺乏規(guī)范化治療有關，患者治療依從性差和自我管理能力有限是另一值得注意的重要因素［8］。疫情期間，藥師更要關注患者，加強患者教育，指導患者加強呼吸流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)的檢測和哮喘日記的記錄。家中有呼氣峰流速儀的患者，推薦起始治療期間每日早晚各做1次PEF測定并進行記錄，同時記錄包括附加癥狀和用藥情況的哮喘日記。PEF檢測與哮喘日記是哮喘患者自我管理的重要內容，可以為哮喘患者自我管理和就醫(yī)提供正確詳盡的依據［8］。1.1.3互聯網醫(yī)院藥師門診:為減少人群聚集，我院互聯網醫(yī)院在線咨詢服務上線，該平臺借助互聯網技術特點，充分利用5G時代信息化建設成果，發(fā)揮遠程醫(yī)療優(yōu)勢，在疫情期間對患者進行分類，篩查出輕癥慢病患者，減少就診次數，減輕門診壓力［9-10］。藥師利用網絡醫(yī)院平臺，在互聯網醫(yī)院開設藥師門診，為哮喘患者進行藥物重整，指導哮喘患者居家的自我管理和心理疏導，并提供藥學咨詢，解答患者藥物治療相關問題。1.2對哮喘患者實施分層次管理。1.2.1穩(wěn)定期哮喘患者的管理:哮喘在起始治療后，通常每2～4周需要復診。若患者哮喘控制良好，病情穩(wěn)定，疫情期間可不必頻繁來醫(yī)院復診。COVID-19疫情發(fā)生以來，多地衛(wèi)生健康委員會為應對和解決慢病患者不能來醫(yī)院及時就診的問題，發(fā)文規(guī)定“慢性病、老年病患者，經醫(yī)師評估病情穩(wěn)定且控制良好，可延長處方用量至2～3個月”［11］。穩(wěn)定期哮喘患者可以延長處方，待2～3個月后疫情結束再進行復診。對于長處方的哮喘患者，藥師尤其是關注慢病管理和呼吸系統疾病的臨床藥師應給予更多關注，患者居家擁有大量藥品，藥物安全性是穩(wěn)定期哮喘患者特殊時期居家管理的重點，包括貯存、濫用錯用和兒童的可及性等。藥師應主動通過電話、微信等多種手段對患者就藥品的貯存條件，包括溫度、濕度和光照等進行了解和說明;大量藥品也會引起患者不同藥品的濫用和混用，如哮喘的控制藥物和緩解藥物;應確保藥品遠離兒童，避免藥品對居家兒童造成危害，尤其哮喘患者所用藥品多含特殊裝置，應避免兒童因好奇而試用藥物，造成藥物暴露。1.2.2輕中度哮喘急性發(fā)作患者的管理:輕中度哮喘急性發(fā)作的患者，可在家中自行調整用藥。選用短效β2受體激動劑，如每次吸入沙丁胺醇100～200μg或特布他林250～500μg，必要時每20min重復1次，直到癥狀緩解。但同時應該增加控制藥物如吸入糖皮質激素的劑量，增加的吸入糖皮質激素劑量至少是基礎劑量的2倍。若初始治療和增加控制治療2～3d后患者癥狀仍未緩解，或者癥狀迅速加重，應口服激素治療，建議給予潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他口服激素治療5～7d［5］。家中有霧化裝置的患者可考慮霧化吸入治療，霧化激素可迅速改善PEF，比使用全身激素起效更快，患者容易耐受且不良反應發(fā)生率低，中重度哮喘急性發(fā)作的患者可優(yōu)先選用［12］。經上述處理后，若病情好轉，患者可以在家繼續(xù)治療，疫情過后再來醫(yī)院復診。藥師應定期與患者取得聯系，教育患者留存藥師聯系方式，在哮喘發(fā)作時咨詢藥師，得到藥師的專業(yè)用藥指導，保證用藥安全。1.2.3中重度哮喘發(fā)作患者的管理:中重度急性發(fā)作患者，應首先采取上述自我處理措施緩解癥狀，并盡快到醫(yī)院就診［5］。雖然疫情期間建議哮喘患者進行居家活動，盡量減少外出，但哮喘急性發(fā)作，應該按照藥師給予的教育內容，及時到醫(yī)院尋求醫(yī)師的專業(yè)救治，不可因為COVID-19耽誤治療，甚至危及生命。疫情期間，中重度哮喘發(fā)作患者來醫(yī)院就診，應務必明確自己是否有發(fā)熱的狀況，明確就診路線。如無發(fā)熱，選擇普通急診就診。疫情期間，患者根據自身喘息情況，盡量佩戴口罩出行，避免交叉感染。另外，時值冬季，哮喘患者由于自身過敏體質等諸多原因，應注意保護自己，避免上呼吸道感染，引起發(fā)熱，給哮喘就診帶來諸多影響。

2疫情期間藥師對哮喘患者的藥學監(jiān)護策略

1、茶堿類

茶堿是常用的平喘藥物，應用已經有50余年。茶堿是屬于黃膘類衍生物，近年來許多研究表明，除了直接舒張平滑肌外，還具有抗炎作用，具體表現為：首先，抑制IgE介導的肥大細胞釋放組胺，通過提高人體內嗜酸粒細胞和肥大細胞內環(huán)磷腺苷（cAMP)的濃度而抑制其釋放；其次，能降低支氣管哮喘患難者呼吸道中白細胞介素4（IL-4）和白細胞介素5（IL-5）的含量來影響花生四烯酸的代謝，從而使嗜酸粒細胞釋放白三烯減少約61％；第三，茶堿可明顯抑制中性粒細胞粘附毛細血管壁，進一步抑制其游出毛細血管而發(fā)揮吞噬作用，同時能加強單核-巨噬細胞的趨化作用，由于平喘效果顯著，是臨床上首選藥之一，目前使用的有氨茶堿、喘定、定喘止咳片及茶堿緩釋片、控釋片等，今后主要是小劑量，長效控釋制劑為其發(fā)展方向。

2、B2腎上腺素受體興奮劑（B2-AG）

B2腎上腺素受體興奮劑也是常用藥物之一，起效快，全身副作用少，主要是擴張支氣管，它刺激B2-AG受體可使收縮的支氣管平滑肌舒張，最近研究表明，它對免疫系統、炎癥介質具有廣泛的調控作用，能過TH1細胞膜上的特異性受體抑制TH細胞因子分泌，間接促進TH2細胞因子分泌，還有抑制嗜酸粒細胞粘膜附和生物活性物質的釋放，但根據循證醫(yī)學調查發(fā)現，長期吸入可使癥狀加重，氣管反應性增高，病死率升高，病死率升高。目前臨床上使用的有舒喘靈，氯喘片、博利康尼，阿斯美等藥物，中藥麻黃也含有其成分，因此一些平喘中成藥中基本上含有此成分。

3、糖皮質激素

糖皮質激素是目前治療中最為有效的藥物，主要作用于靶細胞，它能夠能過抑制氣管炎癥而有效地控制支氣管哮喘癥狀。研究發(fā)現，使用糖皮質激素可明顯抑制IL-4和IL-5面IL-4與呼吸道重塑結構有關，長期使用糖皮質激素的患者撤藥過快，可能導致急性的支氣管哮喘發(fā)作和呼吸道炎癥的復發(fā)，就慢性支氣管哮喘者來就，即使長期給予糖皮質激素也難以降低其持續(xù)的呼吸道高反應性，臨床上除了地塞米松，強的松外，最常用的是倍他米松的氣霧劑。