各管理單位：

為完善我鎮退休養人員醫療費報銷辦法，保障退休養人員的基本生活，根據府發（）4號文件精神，結合本鎮實際情況，對本鎮退休養人員門診大病、住院自負醫療費影響其基本生活的實施醫療費減負，制定本辦法：

一、適用對象

各管理單位的退休養人員。

二、適用范圍

當年門診大病、住院自負醫療費累計超過其當年養老生活費20％以上的退休養人員。

2012年，隨著我市老工傷人員醫療費用的納入，享受工傷保險待遇人數迅速增加，尤其是享受職業病醫療費的人數更為明顯。據統計，僅2012年4月，享受工傷保險待遇的就有2017人次，其中職業病1027人次，占享受工傷保險待遇總人次的50.9%。工作量的不斷攀升，給待遇審核支付帶來了很大的壓力。因此，改進職業病醫療費管理模式，提升工傷保險經辦水平和工作效能，是當務之急。

一、基本情況

1、職業病醫療費管理模式

目前，我市職業病醫療費結算采取兩種形式：一是與協議醫療機構直接結算醫療費；二是由用人單位申報醫療費。中心通過入院審批、治療期間監督和費用審核等形式對職業病人員就醫進行管理。對發生的職業病醫療費按實際發生的費用進行結算，實報實銷。

2、職業病人員就醫分布和就診情況

（1）發生職業病醫療費人數占享受工傷保險待遇人數比重較大。2012年4月，享受職業病醫療費人數已占享受工傷保險待遇（定期待遇除外）總人數的51%。

【摘要】本文對工傷保險醫療費中自費部分的承擔機制進行了探討，簡要的介紹了兩個案例，說明目前我國在工傷保險醫療費中自費部分的承擔上存在的爭議，闡述了爭議存在主要原因，并給出了相關的改進策略，提出了合理的建議。

【關鍵詞】工傷保險；醫療費；自費；承擔機制

隨著社會的發展和時代的進步，工傷保險已經納入了我國的保險體系，隨之引出了工傷保險醫療費中的自費部分應該由誰來承擔這一問題。因為沒有明確的法律規定，導致人們對這一問題的看法各不相同，在實際的解決過程中往往也有著不同的處理方法。

一、案例分析

案例一：小朱今年25歲，安徽人。他在浙江的一家公司工作，公司按照相關規定為小朱繳納了工傷保險。2011年4月，小朱在工作的過程中不幸受了重傷。通過相關部門的鑒定，小朱的屬于因公受傷，且完全喪失勞動能力和自理能力，日后的生活需要依靠護理。2012年8月，經當地勞動局調解，公司向小朱支付了5.2萬元的工資及相關賠償費用。但是因為小朱一直都沒有從昏迷中醒來，在支付賠償費用后又產生了醫療費用。小朱的妻子認為丈夫是因公受傷，公司應該按照法律的規定支付相關費用，于是以小朱的名義將該公司告上法庭，要求該公司支付小朱后續的治療費用5.5萬元。在案件審理的過程中，被告公司認為這筆費用不應該由公司出，因為公司在小朱工作期間為其購買了工傷保險，小朱的治療費用大部分都由工傷保險基金支付了，而且之前公司已經支付過5.2萬元的費用，其中包括工傷保險待遇，因此，醫療費用送的自費部分應該由小朱的家屬自己進行支付。在本案中，法院在審理后，判決被告支付原告部分后續治療費用總計3.9萬元，駁回原告其他訴訟請求。案例二：小肖是一家建筑公司的員工，該公司并未為小肖繳納工傷保險。小肖在工作的過程中遭受了意外傷害，判定為工傷，在治療中花費了4.1萬元，小肖認為自己應該獲得相應的賠償，于是將公司告上法庭，要求公司全額賠付醫療費。最終，法院判決小肖在工傷治療中產生的費用由被告公司全額支付。從上述兩個案例中我們可以發現：相似的勞動糾紛案件，但是法院的判決結果卻是不同的。這充分說明了我國在工傷保險醫療費中自費部分的承擔上依舊存在著爭議。

二、爭議原因

各鄉、鎮、辦事處黨委，各鄉、鎮人民政府、街道辦事處，市人武部黨委，市委各部委，市級國家機關各委辦局，各人民團體：

離休干部在中國革命和社會主義建設的各個時期都做出了巨大的貢獻，是黨和國家的寶貴財富。為了切實保障離休干部的醫療待遇，解決他們的就醫問題，經市委、市政府同意，現就做好年度全市離休干部醫療費統籌保障工作有關事項通知如下：

一、根據近年來我市醫療統籌費用運行實際，確定年度我市離休干部醫療費統籌標準為每人每年8000元。

二、按照“單位盡責，社會統籌，財政支持，加強管理”的原則，離休干部醫療統籌費用由市財政和離休干部所在單位共同承擔。

三、各級各部門要高度重視離休干部醫療費統籌保障工作，離休干部所在單位要積極籌措資金，于年7月31日前為離休干部辦理醫療費統籌手續。

組織、老干、財政、勞動和社會保障、衛生等相關部門要認真履行職責，密切配合，相互支持，確保全市離休干部醫療費統籌保障機制正常運轉。

為了進一步健全完善職工基本醫療保險制度，保障患有慢性疾病和特殊疾病參保職工的門診醫療需求，依據《市職工基本醫療保險制度實施意見（修訂）》（政發〔2015〕119號）和市醫療保障局《關于進一步完善職工基本醫療保險門診慢性特殊疾病醫療費補助的通知》（醫保發〔2020〕133號）文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、補助原則

職工基本醫療保險門診慢特病醫療費補助，按照統一政策、統一標準、統一程序、統一待遇的要求實施。

1．堅持以收定支、適度保障的原則；

2．堅持統一政策、規范管理的原則；

3．堅持分級實施、各負其責的原則；

離休干部作為一個特殊群體，中央和省委都有明確的要求，必須無條件確保離休干部的“兩費”，不拖不欠，足額落實到位。但是，隨著企業的改制、改組、關閉、破產，經濟體制和利益分配的多元化，醫療費用的提升，離休干部的“兩費”，特別是醫療費的落實，已成為當前和今后一個時期落實離休干部生活待遇的一個突出問題。如何在不斷變化的形勢面前及時調整對策，真正確保離休干部醫療保障水平不降，實現老有所醫，安度晚年，已成為擺在各級老干部部門面前一項亟待解決的議題。

幾年來，我們根據中央、省委關于落實離休干部“兩費”精神的基本要求，緊密結合濟源實際，深入調研，積極探索，按照“不輕易放棄企業的責任，不額外增加財政負擔，不降低醫療水平”的基本原則，堅持“超前、脫鉤、嚴管、兜底”的八字方針，確保多年來全市離休干部醫療費不拖不欠，穩定了老干部隊伍，深受老同志們贊揚。

一、超前

“凡事預則立，不預則廢”是各項事業永遠立于不敗之地的基本方法，預即預測，預測的核心是超前，只有對事物的發展趨勢進行超前的預測，及時地根據事物的發展變化和未來走勢，找出相應的對策，才能保證工作永遠處于主動地位，也才能在根本上實現運籌帷幄，應對自如。因此，我們在解決離休干部醫療費的落實上，始終堅持“不等不靠、面對現實、超前調研、超前建議、超前解決、超前應對”的工作方針，不是等問題出來了，被動應付，而是在問題還未發生時，就及時拿出對策，實現了在解決離休干部醫療費上的與時俱進。如我們在個別企業經營困難無力支付離休干部的大額醫療費時，在2000年就在全省率先實現全市離休干部醫療費統籌，降低了企業風險，確保了離休干部大額醫療費的報銷。在省里沒有明確提出解決企業離休干部護理費時，我們按企業和行政離休干部享受同等待遇的基本原則，在2001年執行行政離休干部護理費時，企業離休干部同步執行。隨著市場競爭的日趨激烈，企業的改制、改組、破產，我們及時出臺財政預留困難企業離休干部醫療費統籌金，對特困企業實行減一補一、困難企業減半征繳、破產企業收歸財政等一系列政策。五年來，一年一個調研報告，一年一個問題和建議，一年一個會議紀要，對離休干部醫療費的統籌和落實提供了堅強的政策支持。

二、脫鉤

離休干部作為一個群體分布在各個單位、各個企業，各個單位、各個企業的經濟狀況、重視程度等方面又千差萬別，離休干部個體的素質、修養也不盡相同，各定點醫院的責任、醫生的醫德醫風也不盡一致，離休干部醫療費的征繳與支出受到離休干部所在單位、就診醫院、醫生等方方面面的因素影響。要實現落實離休干部醫療費的剛性要求、無條件無理由要求，必須在工作機制和監管對象上由直接面對離休干部改為面對部門和單位，把對離休干部的約束改為對部門、單位的約束，變離休干部的壓力為部門單位的壓力。具體工作中，我們始終堅持三個“脫鉤”：一是實行離休干部醫療費報銷與單位繳付統籌金脫鉤。實施全市醫療費統籌后，離休干部的醫療費報銷不準與原單位的交費掛鉤，無論單位交錢不交錢，交錢及時與否，都必須保障離休干部的藥費按月報銷，不準以任何借口拖欠醫藥費。幾年來因企業原因欠交離休干部統籌金累計達40多萬元，但離休干部的醫療費至今未拖欠一分錢；二是實行離休干部醫療費報銷與離休干部本人是否遵守有關報銷規定脫鉤，只要離休干部報銷的藥費屬于定點醫院，藥品屬于報銷范圍，市醫保部門均予核實報銷，如發現有違規用藥、張冠李戴的，追究定點醫院責任，由定點醫院進行補償。三是實行離休干部醫藥費總量支出與財政年初預算脫鉤。在現行財政剛性預算的前提下，要確保受多種不確定因素制約老干部醫療費的落實，必須按照特事特辦的原則，打破離休干部醫療費科目下的剛性預算，實行彈性開支。即年初財政有初步預算，年底組織審計，節余部分轉入下年度使用，不足部分由財政補齊。

摘要：如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費，提高醫療費用開支的成效,消除職工對于參加社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。為此，找出一種科學有效的方法，建立相應的模型，具有非常重要的現實意義。

關鍵詞:醫療補助;優化分配;非線性規劃

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度,推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約,職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險,加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體,代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上,不少醫療費資源寬裕的單位,在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利,來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性

摘要：如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的研究熱點和難點問題。有必要在不降低職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費，提高醫療費用開支的成效,消除職工對于參加社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。為此，找出一種科學有效的方法，建立相應的模型，具有非常重要的現實意義。

關鍵詞:醫療補助;優化分配;非線性規劃

Abstract:Howtoimprovesocialmedicareefficiencyandcontrolthecostisahottopicinthelastseveralyears.Itisnecessarytosupportandperfectthesocialmedicarewithoutloweringthemedicallevel,throughemployees′selfstimulationandregulationsystemandreducingunnecessaryexpendituresandimprovingtheefficiency.Thispaperstudiestheproblemsofoptimizingspecialsubsidytostaffininstitutionswhiletheemployeesparticipateinsocialmedicare,andmadeupamodelofnonelinearprogramming.

Keywords:medicalsubsidy;optimizingdistribution;nonelinearprogramming

我國1998年開始實施職工社會醫療保險制度,推行個人醫保賬戶和社會醫保賬戶相結合的醫療費用管理與控制辦法。由于受到醫療保險費籌集的制約,職工社會醫療保險具有低保障水平的特征,基本體現在個人醫保賬戶的低額度和社會醫保賬戶用藥目錄、劑量、開支金額的嚴格控制。正因為如此,不少原先醫療費用報銷寬松的單位抵制參加職工社會醫療保險,加劇了醫療保險費籌集的困難。如何提高醫療保險制度的效率，有效控制成本,是近幾年來的一個研究熱點和難點問題。北京師范大學醫療保險課題組提出由政府作為醫療籌資的主體,代表患者向醫療機構購買醫療服務(顧昕,2007)。也有研究嘗試建立模擬社會醫療保險體系運轉的系統動力學模型,對各種費用控制的改革方案進行了模擬和比較分析(王曉燕,2007)。研究基本上都是圍繞進入職工社會醫療保險制度以內的醫療保障展開的。事實上,不少醫療費資源寬裕的單位,在職工社會醫療保險制度之外仍然保留了相當程度的醫療費用報銷福利,來補償社會醫療保險的低保障水平。其中不少單位存在著醫療費用開支的不合理或浪費現象。本文針對這些單位提出一種科學方法,在不降低其職工醫療保障水平的前提下,通過形成職工自身利益的激勵約束機制,依靠減少不合理或浪費來改進醫療費用開支的成效,消除對于參加職工社會醫療保險的抵制傾向,支持醫療保險制度的建立和逐步完善。

一、單位參加醫療保險后職工醫療補助優化問題的現實性

依據《國務院關于堅持城鎮職工基本醫療保險準則的決定》（國發[]44號）和《省人民縣政府關于堅持城鎮職工基本醫療保險準則總體規劃》（政發[]27號）要求，我市決定在施行城鎮職工基本醫療保險的基本上，對超越基本醫療保險統籌基金最高付出限額以上的大、重、特病執行大額醫療費用津貼。結合我市參保人員數目、工資程度、住院發生醫療費用的實踐狀況，現制訂本方法。

一、堅持大額醫療費用津貼治理方法的準則

大額醫療費用津貼的程度要與用人單位和職工小我擔負才能相順應，保證超越基本醫療保險統籌基金最高付出限額以上的大、重、特病的醫療費用獲得處理。

要堅持“以收定支，進出均衡，略有節余”的準則。

經市縣政府同意，大額醫療保險費可以依據基金運轉狀況，合時調整繳費規范和付出待遇。

二、參與大額醫療費用津貼保險的范圍

根據《**市外來從業人員綜合保險暫行辦法》、《**市勞動和社會保障局關于貫徹〈**市外來從業人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及**市人力資源和社會保障局、**市醫療保險辦公室《關于本市外來從業人員綜合保險住院醫療有關事項的通知》，制定本操作細則。

一、外來從業人員住院醫療費用結算的經辦管理

外來從業人員住院醫療費的審核、結算經辦業務由各區縣醫保事務中心（以下簡稱區縣醫保中心）具體辦理。

二、外來從業人員住院醫療待遇范圍及結算規定

㈠住院醫療待遇范圍

1、在本市醫保定點醫療機構發生的符合規定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫療費用，納入綜合保險住院醫療待遇范圍。