導(dǎo)語：職工醫(yī)療保險醫(yī)療費補助政策實施方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為了進一步健全完善職工基本醫(yī)療保險制度，保障患有慢性疾病和特殊疾病參保職工的門診醫(yī)療需求，依據(jù)《市職工基本醫(yī)療保險制度實施意見（修訂）》（政發(fā)〔2015〕119號）和市醫(yī)療保障局《關(guān)于進一步完善職工基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病醫(yī)療費補助的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕133號）文件精神，結(jié)合我市實際，制定本實施方案。

一、補助原則

職工基本醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費補助，按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、統(tǒng)一程序、統(tǒng)一待遇的要求實施。

1．堅持以收定支、適度保障的原則；

2．堅持統(tǒng)一政策、規(guī)范管理的原則；

3．堅持分級實施、各負其責的原則；

4．堅持分病種、按比例和定額補助相結(jié)合的原則。

二、補助范圍

職工基本醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費補助范圍為參加了職工基本醫(yī)療保險且實際繳費滿一年以上的人員。高齡醫(yī)療補貼是指參加了我市職工基本醫(yī)療保險且沒有享受門診慢特病醫(yī)療費補助的80周歲及以上人員。

三、補助病種和標準

（一）補助病種職工基本醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費補助病種為四大類50—2—種。I類(6)種：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）、再生障礙性貧血、重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤放化療期、白血病、器官移植抗排異治療。II類（16）種：慢性腎臟病并發(fā)腎功能不全、膜性腎病、惡性腫瘤免疫治療、乳腺癌內(nèi)分泌治療、乳腺癌靶向治療、肝硬化（失代償期）、慢性活動性肝炎抗干擾素治療（含乙、丙型肝炎的抗肝素治療）、重性精神病（分裂情感性障礙、偏執(zhí)型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、精神分裂癥）、焦慮性抑郁癥、耐藥性結(jié)核病、結(jié)締組織病并肺間質(zhì)纖維化、心臟瓣膜置換抗凝治療、強直性脊柱炎、股骨頭壞死、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合征。III（19）種：腦出血及腦梗死后遺癥、顱內(nèi)外血管狹窄血管內(nèi)治療術(shù)后、顱內(nèi)外動脈血管中重度狹窄、癲癇、重癥帕金森氏病和帕金森綜合征、老年癡呆癥、血管性癡呆、高血壓病（II級及以上）伴并發(fā)癥、心臟病并發(fā)心功能不全、冠心病、冠心病冠脈介入治療術(shù)后、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、頸椎病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、血友病、糖尿病伴并發(fā)癥、紫癜。IV（9種）：痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、布魯氏菌病、黑熱病、包蟲病、砷中毒、普通肺結(jié)核、支氣管哮喘、甲亢。

（二）補助標準職工基本醫(yī)療保險慢特病在相應(yīng)確定的病種年度補助限額內(nèi)按照一定比例計算報銷。其中：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）報銷比例為90%，其它病—3—種報銷比例為80%，超過年度限額醫(yī)保基金不予報銷。各病種年度最高報銷補助限額：I類疾病尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段）患者每人年度累計補償封頂線為100000元，器官移植抗排異治療患者每人年度累計補償封頂線為60000元，其它疾病每人年度累計補償封頂線為20000元。Ⅱ類疾病每人年度累計補償封頂線為10000元。Ⅲ類疾病每人年度累計補償封頂線為3000元。Ⅳ類疾病每人年度累計補償封頂線為2000元。經(jīng)鑒定患有兩個及以上規(guī)定病種的參保職工，在單一病種年度最高限額的基礎(chǔ)上，可在其它病種中選擇一個病種增加限額，其中，I、Ⅱ類病種年度限額增加2000元；Ⅲ、Ⅳ類病種年度限額增加1000元。

（三）高齡醫(yī)療補貼高齡醫(yī)療補貼每人每年度補助3000元。

（四）待遇享受期限職工基本醫(yī)療保險慢特病門診醫(yī)療費補助待遇享受期限為三年，期滿后重新報備并復(fù)檢。不申報的，待遇自動終止。對年齡在65周歲（含65周歲）以上的，通過申報、鑒定，符合享受特殊疾病門診醫(yī)療費補助的人員，可連續(xù)享受待遇不再復(fù)檢。

四、申報程序

（一）在市參保的職工慢特病門診補助可隨報隨備。原則上由本人或近親屬持社保卡復(fù)印件和二級及以上醫(yī)院主治醫(yī)師開具的診斷證明或住院病歷資料，填報《市職工基本—4—醫(yī)療保險慢性特殊疾病門診醫(yī)療費補助申報表》（附件1），向市民中心醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口報備。

（二）高齡醫(yī)療補貼。高齡醫(yī)療補貼免個人或單位申報程序，由市醫(yī)療保障局于每年11月從職工現(xiàn)運行信息系統(tǒng)提取符合條件數(shù)據(jù)并由工作人員核查生存狀態(tài)及繳費信息，符合條件的可直接發(fā)放。高齡醫(yī)療補貼與門診慢特病醫(yī)療費補助不得重復(fù)享受。

五、準入原則和鑒定程序

對提交申報的診斷證明或住院病歷資料，市醫(yī)療保障局聘請二級以上醫(yī)院責任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)精良的副主任及以上醫(yī)師組成鑒定小組，鑒定小組每月集中時間對申報人員提供的申報資料依照《市職工基本醫(yī)療保險慢特病鑒定標準》進行鑒定，并在《市職工基本醫(yī)療保險慢性特殊疾病門診醫(yī)療費補助申報表》中簽署鑒定意見。醫(yī)學(xué)鑒定專家組一般為3-5人，鑒定結(jié)果須科學(xué)真實，專家獨立簽字確認，并負有鑒定責任。鑒定結(jié)果以短信或電話方式告知申報聯(lián)系人。

六、就醫(yī)管理和費用結(jié)算

1．當年鑒定符合的從鑒定符合之日起開始享受待遇。

2．鑒定為I類和Ⅱ類疾病的，其在門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人墊付，于當年11月1日至12月5日前持就醫(yī)購藥檢查治療等費用發(fā)票及病情診斷和處方，統(tǒng)一到市民中心醫(yī)療保障局服務(wù)窗口審核報銷。所提供發(fā)票須為定點醫(yī)療機構(gòu)出具的由稅務(wù)部門監(jiān)制的統(tǒng)一機打發(fā)票，非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)票不予報銷。

3．鑒定患有Ⅲ類、Ⅳ類病種的人員，每人每年按照病種定—5—額補助4000元、3000元，于每年11月11日至11月30日由市醫(yī)療保障局通過職工醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算信息平臺一次性劃入?yún)⒈Ｂ毠€人賬戶。

4．患有多種特殊疾病的參保人員，須帶病歷資料或者診斷證明提交醫(yī)保局，經(jīng)鑒定符合后增加病種并增加補助限額，其中，I、Ⅱ類病種年度限額增加2000元；Ⅲ、Ⅳ類病種年度限額增加1000元。）

5．慢特病醫(yī)療費補助范圍為確定補助病種治療相關(guān)的藥品、檢查、治療和相關(guān)材料費用。

6．享受門診慢特病醫(yī)療費補助的人員，未達到年度最高限額的，次年不累加。出現(xiàn)以下情形的終止享受資格：未足額繳費、中斷參保的；死亡的；其他不應(yīng)享受慢特病醫(yī)療費補助情形的。

7．鑒定為享受職工基本醫(yī)療保險慢特病醫(yī)療費補助的人員，期間變更備案病種的，需重新申報備案。

七、工作要求和責任追究

1．申請?zhí)厥饧膊￠T診醫(yī)療費用補助的參保人員，必須如實提供相關(guān)的病歷資料。凡偽造病歷，騙取醫(yī)療費的，取消待遇享受資格，三年內(nèi)不得申報，已享受待遇的追回補助資金。

2．醫(yī)學(xué)鑒定專家小組的醫(yī)務(wù)人員在填寫專家組審核意見及建議時，應(yīng)結(jié)合參保人的醫(yī)治經(jīng)歷，做到認真負責，實事求是。凡弄虛作假，將不符合條件的人員列為享受對象而騙取醫(yī)保基金的，按照有關(guān)規(guī)定追究責任。

3．治療享受特殊疾病門診醫(yī)療補助的人員，治療處方或者所購藥品須與確定的補助病種相符，購藥量與藥品所規(guī)定使用—6—劑量相符，且一次購藥量最長不超過3個月的劑量；凡在治療中弄虛作假的，一經(jīng)查實，基金一律不予支付，且嚴肅追究醫(yī)療機構(gòu)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員責任。

4．市醫(yī)療保障局要認真審核處方和藥品目錄，不得將不符合治療病種的藥品等費用進行結(jié)算。

5、各單位應(yīng)積極宣傳職工醫(yī)療保險門診慢特病醫(yī)療費補助政策，尤其是要向退休職工宣傳解釋好醫(yī)保政策，確保政策宣傳落實到位。

八、其他事項

本方案自下發(fā)之日起開始執(zhí)行。原《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補助政策實施方案的通知》（政辦發(fā)〔2018〕295號）同時廢止。已按照《市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)市職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診醫(yī)療費補助政策實施方案的通知》（政辦發(fā)〔2018〕295號）享受門診醫(yī)療費補助的人員，享受起止日期按原確定的期限享受，患有多個病種的，按照本方案規(guī)定申報增加病種。