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（公民提起民事訴訟用）

原告：

被告：

案由：

訴訟請求：

事實與理由：

證據和證據來源，證人姓名和住址：

此致

人民法院

起訴人：

年月日

附：本訴狀副本份

用于公民提起經濟訴訟